Acta Urológica 2003, 20; 3: 51-55 51

Microlitiase testicular:
apresentação de 3 casos clínicos
e revisão da literatura

José Pedro Cadilhe, M. Ramos, F. Marcelo, A. Pimenta

Serviço de Urologia – Hospital Geral de Santo António – Porto – Portugal

Correspondência: José Pedro Cadilhe

Rua Dr. Manuel Monteiro, nº9, 4490 PÓVOA DE VARZIM
Tel. 252 617 083 – Tlm. 919 877 171– E-mail: jpcadilhe@oninet.pt

Resumo

Introdução: A microlitíase testicular (MT) é uma patologia pouco comum que atinge
geralmente os dois testículos e é caracterizada por pequenas calcificações no lumen
dos tubulos seminiferos. Trata-se na maioria das vezes de um achado incidental no
decurso de uma ultrassonografia escrotal uma vez que é por norma assintomática e
pode ocorrer em testículos normais. Sabe-se que 90 a 95% dos tumores testiculares
são carcinomas de células germinativas (CCG) e que o carcinoma in situ (CIS) é o
percursor desses tumores. Portanto o diagnóstico no estadio pré invásivo de CIS
seria óptimo, mas difícil devido a este ser assintomático. O facto do CIS estar asso-
ciado a um determinado número de patologias pode ajudar a detectar a neoplasia, e
a microlitíase testicular é uma dessas patologias.
Método: Revisão da literatura e apresentação de três casos clínicos.
Resultados e Conclusão: A microlitíase testicular é uma patologia benigna (?), mas
está associada a patologia testicular maligna pelo que sugerimos um “follow up”
regular a estes doentes. No caso de existir MT em US sem quaisquer sinais de neo-
plasia, nós acreditamos poder limitar as biópsias aos doentes com risco aumentado
de cancro testicular, como sejam os criptorquidicos, os testículos pequenos e atró-
ficos, e aqueles que progrediram na MT entre dois exames de US. Os doentes com
tumor num testiculo e MT no testiculo contralateral também devem ser submetidos a
biopsia.

Palavras-chave: Microlitíase testicular; Carcinoma in situ.

Introdução tumores no adulto com excepção do seminoma es-

permatocítico [1]. Portanto o diagnóstico no estadio
A grande maioria dos carcinomas testiculares são pré invásivo de CIS seria óptimo, é contudo difícil de-
CCG e o carcinoma in situ (CIS) é o percursor desses vido a este ser assintomático. No entanto o CIS pode
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estar associado a determinados achados que podem
remeter para o seu diagnóstico, como é o caso da
microlitíase. Mas as “microcalcificações” testiculares
nem sempre estão associadas a condições malignas
e nem sempre o diagnóstico ecografico consegue
ser confirmado histologicamente [2]. Os dados bi-
bliográficos sugerem que 40% a 50% dos adultos
com CIS acabam por desenvolver carcinoma invasi-
vo num período de 3 ou 5 anos respectivamente após
o diagnóstico [3]. No entanto, em alguns doentes o
período de latência até crescimento invasivo pode ir
além dos 15 anos, não havendo ainda confirmação
de que todos os casos de CIS progridam para cancro
[2]. O CIS é mais frequente nos países Escandinavos
e menos frequente na Ásia, a sua prevalência é quase
nula na 6ª década e está aumentada nos doentes
com história de testículos não descidos (2 a 3%),
genitais ambíguos, feminização testicular (25%), des-
genesia gonadal (25 a 45%). O diagnóstico de CIS é
feito por biópsia cirurgica de 3 x 3 x 3 mm com supor-
te imunoistoquimico (CIS-PLAP - placental like alka-
line phosphatase). A procura de processos não inva-
sivos, sobretudo usando amostras de sémen com
hibridização in situ para hiperploidia do cromossoma
1 ou a presença de um isocromossoma do cromos-
soma 12 têm ainda resultados pouco específicos
apesar de promissores [2]. Isto tem por base o facto
de todas as células dos tumores terminativos, semi-
nomatosos e não seminomatosos, assim como do
CIS serem aneuploides, e apresentarem como única
anomalia cromossómica consistente o ganho de
braços curtos do cromossoma 12 sobretudo á custa
da formação de um isocromossoma 12 [4]. Por en-
quanto a ultrassonografia é o método não invasivo
com considerável valor no diagnóstico do CIS uma
vez que detecta calcificações até 0,3 mm, e estas po-
dem estar associadas a qualquer forma de Ca testi-
cular, variando esta associação consoante as séries.
Estão publicadas séries com 30% [5] e com 46% [6]
de associação microlitiase versus Ca testicular. O
risco relativo de tumor testicular na presença de MT é
de 13,2 [5]. Histologicamente os micrólitos são agre-
gados calcificados no interior dos túbulos seminí-
feros e evidenciam-se pela coloração de Von Kossa
para o fosfato de cálcio. A patogénese das microcal-
cificações é obscura e a sua relação com o desenvol-
vimento de Ca testicular permanece inexplicável [2 e
7]. A associação entre MT e patologia testicular ma-
ligna também parece ser válida para a população
José Pedro Cadilhe, M. Ramos, F. Marcelo, A. Pimenta
Escore Padrão Prevalência
1 Regular 68%
2 Ligeira/ irregular
3 Moderada/ irregular 25%
4 Mto irreg., incluindo ecos 4%
brilhantes ou Microcalcif.
5 Suspeita Tumor 0.7%
Quadro I - Prevalência dos padrões ecográficos descritos
por Lenz na população geral.
infantil [8] embora os microlitos sejam extremamente
raros nos testículos prepuberes normais [9]. A preva-
lência de MT numa população mista de doentes uro-
lógicos ronda os 2%, não sendo significativa a dife-
rença em relação à encontrada num grupo voluntário
de homens saudáveis [10, 11].
Métodos
A ultrassonografia (US) é uma extraordinária
ferramenta clinica para o rastreio e a avaliação do
escroto. Lens e col. em 1987 propuseram 5 padrões
ecograficos testiculares, aos quais atribuíram um
“score” (fig. 1 e fig. 2) e depois encontraram a pre-
valência desses “scores” na população geral (quadro
1) [12]. Num estudo, 78 doentes orquiectomizados
por tumor unilateral foram submetidos a ecografia e
biopsia do testiculo contralateral: 36 doentes apre-
sentaram ecograficamente “score” 4 de Lens e des-
tes 8 tinham CIS; 1 doente com ecografia mais regu-
lar tinha CIS (foi o único caso em que se detectou CIS
e a eco não apresentava score 4 ou padrão irregular)
[13]. Noutro estudo realizado em Viena, de 16 doen-
tes com MT, 7 apresentavam Ca testicular (44%)[14].
Backus et al, em 1994 em 42 doentes com MT detec-
taram 40% neoplasia testicular primária e defendem
que a MT não pode continuar a ser considerado um
achado benigno [15]. O departamento de Urologia
do Hospital Militar Central de Utrecht na Holanda fez
um estudo retrospectivo das ecografias testiculares
realizadas a 1535 doentes num período de 6 anos e
efectuou “follow up” aos 63 (4%) doentes que apre-
sentaram MT (idades compreendidas entre os 19 e
74 anos); em 29 destes doentes (46%) foi-lhes diag-
nosticada uma neoplasia testicular concomitante. Há
uma correlação estatisticamente significativa entre
MT e Ca testicular [6]. Bennett e colaboradores (col)
Microlitiase testicular: apresentação de 3 casos clínicos e revisão da literatura
Fig. 1 - Padrões ecográficos testiculares propostos por
Lens e respectiva classificação (score):
a) score 1: padrão regular;
b) score 2: padrão ligeiramente irregular;
c) score 3:padrão moderadamente irregular;
d) score 4:padrão muito irregular incluindo ecos brilhantes
ou microcalcificações;
Fig. 2 - Score 5: suspeita de tumor.
destinguem MT clássica (MTC) e MT limitada (MTL)
para quando existem 5 ou mais microlitos por ima-
gem US ou menos de 5 microlitos respectivamente, e
referem nesse estudo publicado no Radiology de
2001 que MTL nunca progrediu para MTC e que os
doentes com MTL têm menor prevalência de malig-
nidade associada [16]. Em contrapartida, Middleton
e col. no seu estudo realizado em 1079 doentes refe-
renciados para US escrotal entre 1996 e 1999 não
encontraram diferença significativa entre MTC, MTL e
a coexistência de tumor [17].
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Holm e col. propõem como gerir um doente com
MT em US (eco Score 4 ou microlitiase): idade 50-60
anos, incidência CIS mínima, portanto não havendo
sinais de tumor pode-se omitir biopsia; nos jovens é
recomendada biopsia testicular bilateral se testículos
pequenos ou não descidos; doentes com tumor uni-
lateral é recomendada biopsia contralateral aquando
orquiectomia; e se não houver qualquer sinal de CIS
numa biopsia viável, não é necessário mais biopsias
de controlo [2 e 18]. A frequência de biopsias falso
negativas para CIS é só de 0.5% [19], sendo a maioria
devido à distribuição não randomizada do CIS no tes-
ticulo e em alguns casos devido a problemas técni-
cos. Daí Dieckmann referir que nos casos de alto
risco a biópsia em dois sítios provavelmente aumen-
taria a capacidade desta [19]. Jacques Ganen no
Curr. Opin In Urol de Março 2000 defende a realiza-
ção de biopsia testicular aos doentes com MT focal,
MT unilateral, MT com antecedentes de tumor ipsi-
lateral, e MT com história de infertilidade associada a
criptorquidia ou atrofia testicular.
O tratamento por excelência para o CIS testicular
é a radioterapia (RT) local até 18 Gy [20], e uma vez
que esta pode causar infertilidade o doente deve ser
convenientemente orientado antes de iniciar o trata-
mento (criopreservação de esperma). Quimioterapia
(QT) à base de Cisplatinum mostrou ser capaz de
erradicar o CIS [20], no entanto a resposta é impre-
visível com risco cumulativo de desenvolver CIS após
QT aos 5 e 10 anos de 21% e 42% respectivamente
[21]. Portanto a QT não é recomendada em doentes
com CIS no testículo contralateral, a menos que esta
seja planeada como tratamento adjuvante do tumor
primário.
Caso clínico 1
Jovem de 23 anos, solteiro, realizou US escrotal
na sequência de moedeira escrotal esporádica, que
revelou testículos de normais dimensões com MT bi-
lateral (fig. 3). O exame físico nomeadamente escro-
tal foi normal. Dado o doente não ter nenhum factor
de risco acrescido optou-se pela vigilância clínica e
ecografica que se mantém sobreponivel com 3 anos
de evolução.
Caso clínico 2
Jovem de 24 anos, casado, pai desde os 17 anos,
recorreu ao serviço de urgência por dor testicular es-
querda com dois dias de evolução após traumatismo.
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Fig. 3 - US com MT clássica.
O exame físico revela testículo dir. nodular e irregular.
A ecografia confirmou tumor testicular esq. e MT bila-
teral (fig. 4). Marcadores tumorais normais. O doente
fez criopreservação de esperma e foi submetido a
orquidectomia radical esq. e biópsia testicular contra-
lateral. O estudo anatomopatológico revelou carci-
noma embrionário limitado ao testículo esq. (pT1) e
CIS na biopsia do testículo direito. A TAC toraco-
abdominal de estadiamento foi normal (N0, M0). O
doente foi submetido a RT local (14Gy) no testículo
dir. encontrando-se em “follow-up” apertado desde à
9 meses (Jan.2003) livre de doença.
Caso clínico 3
Jovem de 25 anos de idade, que refere tumefac-
ção testicular esq. com 2 meses de evolução. A US
escrotal mostrou tratar-se de uma neoformação tes-
ticular esq. acompanhada de microlitíase bilateral.
Marcadores tumorais: aFeto 44.7 ng/ml e hCG 409
IU/l. O doente fez criopreservação de esperma e foi
submetido a orquidectomia radical esq. e biopsia
testicular contralateral. O estudo anatomopatológico
revelou carcinoma embrionário com permeação peri-
vascular no testículo dir. (pT2) e CIS na biopsia do
José Pedro Cadilhe, M. Ramos, F. Marcelo, A. Pimenta
testículo esquerdo. A TAC toraco-abdominal revelou
micronodulos subpleurais (N0, M1a). O doente foi
referenciado para realizar QT com 3 ciclos de BEP
conseguindo-se normalização dos marcadores tu-
morais e regressão das metástases. O doente man-
tém-se livre de doença e em “follow-up” desde Julho
de 2003. Optou-se por não efectuar RT no testículo
esq. uma vez que o doente fez BEP, o qual mostrou
ser capaz de erradicar o CIS. No entanto, devemos
ter presente que o risco cumulativo de desenvolver
CIS aos 5 e aos 10 anos após QT à base de Cispla-
tinum é respectivamente de 21% e 42% segundo um
estudo publicado por Christensen em 1998 [21].
Conclusão
Microcalcificações no testiculo são com frequên-
cia associadas a neoplasia testicular. O “score” US
introduzido por Lenz parece ser uma forma de ras-
treio útil.
A MT é um diagnóstico ecográfico que não é
específica do CIS, e pode mesmo esporadicamente
ser observada sem patologia testicular.
Portanto no caso de MT sem quaisquer sinais US
de neoplasia, nós acreditamos poder limitar as bióp-
sias aos doentes com risco aumentado de cancro
testicular, como sejam os criptorquidicos, os testí-
culos pequenos e atróficos, os doentes com tumor no
testiculo contralateral, e aqueles que progrediram na
MT entre dois exames de US. Se não houver qualquer
sinal de malignidade ou de CIS numa biopsia viável,
não é necessário mais biópsias de controlo. No caso
de não estar indicada biópsia, nós recomendamos
um “follow up” com exame clínico e US anual, segui-
dos de maior investigação de acordo com as neces-
sidades. Estes doentes devem ser incentivados a
realizar auto palpação testicular regular.
Fig. 4 - US revela
neoformação
testicular com MT
bilateral.
Microlitiase testicular: apresentação de 3 casos clínicos e revisão da literatura
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