Disciplina Avaliação e Manejo Clínico de doente adulto com HIV-SIDA N° da Aula 30

Tópico Tratamento da infecção por HIV Tipo Teórica

Conteúdos Reacções adversas a medicação Duração 3h

Objectivos de Aprendizagem
Até ao final da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Identificar as reacções adversas mais comuns no doente HIV positivo ao TARV, CTZ e
tratamento de TB
2. Conhecer a classificação em graus das reacções adversas
3. Gerir as reacções adversas ao TARV, CTZ e tratamento para TB

Estrutura da Aula

Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração

1 Introdução à aula.

2 Definição e características das reacções

adversas

3 Diagnóstico diferencial: como reconhecer as

reacções adversas; Uso das tabelas de
reacções adversas

4 Actividade: Caso clínico para uso das tabelas

5 Graus de gravidade das reacções adversas

6 Descrição das reacções adversas mais

comuns

7 Actividade: Casos clínicos

8 Pontos-Chave

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

Versão 2.0 1
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:

Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:

Bibliografia
 Forna, F et al. Toxicidade clínica de Highly Active Anti-Retroviral Therapy em um Programa de
Assistência Home-Based AIDS em Uganda Rural. Jornal de Acquired Immune Deficiency
Syndrome 2007;44:456-62.
 Bartlett,g 7 Gallant,J. Tratamento médico de HIV. 2006.
 MISAU – PNCTL. Manual Clínico de Tuberculose. 2006.
 MISAU. Guia de tratamento anti-retroviral e infecções oportunistas no adulto, adolescente e
grávida. 2010.

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

Versão 2.0 2
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
1.1 Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem
1.2 Apresentação da estrutura da aula
1.3 Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos

BLOCO (2-8): DESENVOLVIMENTO DA AULA

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Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

Versão 2.0 4
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Instruções para Docente:

• Quando é que começou
a tomar o medicamento
ou os medicamentos?
• O possível efeito adverso
(clínico ou laboratorial)
começou antes ou depois
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de iniciar o
medicamento? (Qual foi
a altura exacta?)
• O possível efeito adverso
começou no momento
esperado (cedo ou
tarde)?

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

Versão 2.0 5
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Instruções para o Docente:

Peça aos formandos para
consultarem as tabelas 1 e 2 em
anexo na Unidade 10.5 de
Reacções Adversas no Manual
de Referência.
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Conceda uns minutos para uma

leitura individual.
Depois pergunte aos formandos
como funcionam as tabelas 1 e 2

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

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Instruções para o Docente:

• Peça aos formandos
para consultarem a folha
de exercícios da unidade
10.5 “Uso das tabelas de
RAM” do Caderno de
Exercícios.
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• Consulte as instruções
na Folha de Exercícios a
seguir para realizar a
actividade.

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

Versão 2.0 7
 Folha de Exercícios – Uso das tabelas RAM

Objectivos da Actividade: O TMG deve ser capaz de utilizar as tabelas de reacções adversas a
medicamentos para a resolução de casos clínicos no seu dia-a-dia.

Tempo de Duração: 30 minutos

Instruções para o Docente:

• Peça aos formandos para consultarem a Folha de Exercício “Uso das tabelas RAM”, do
Caderno de Exercício.
• Divida os formandos em grupos
• Dê 10 minutos para que os grupos resolvam o exercício.
• Explique aos formandos que deverão utilizar as tabelas em anexo da unidade RAM para
resolver as questões.
• Peça aos grupos para analisarem ou apresentarem os exercícios em plenária.

Caso:
Um paciente que iniciou o TARV com d4T + 3TC + NVP) chega à consulta (três semanas após inicio do
TARV) e refere os seguintes sintomas: Dor abdominal (desconforto e não dor intensa) e náuseas. O
paciente já tomava Cotrimoxazol há mais de um ano e nunca teve problemas.

Pergunta 1: Que fármacos podem causar estes sintomas?

Resposta 1. Na tabela 1, temos que consultar os sintomas náusea e dor abdominal e alistar os
medicamentos (todos) os que podem produzir os sintomas. Note que o sintoma “hepatite” também inclui
náusea e dor abdominal.
O segundo passo consiste em seleccionar da lista aqueles fármacos que o paciente toma (neste caso,
são a Nevirapina, Estavudina e Cotrimoxazol). Podemos eliminar o Cotrimoxazol da lista, pois o
paciente já o tomava há mais de um ano sem problemas. Portanto ficamos com Nevirapina e
Estavudina.

Pergunta 2: Qual é a conduta a seguir neste caso?

Resposta 2: Agora o técnico deve consultar a tabela 2 como apoio para a resolução do caso. Esta
tabela vai sugerir a reacção adversa responsável dos sinais e sintomas e a conduta para fazer o
diagnóstico e também vai dar a proposta de tratamento para cada um dos fármacos

Nevirapina. Hepatotoxicidade: Sintomas de hepatite: náuseas, vómitos, fadiga, mal-estar, dor

abdominal, icterícia, febre, confusão (se grave).

Estavudina. Pancreatite: Sintomas de pancreatite: Dor abdominal (muitas vezes dor epigástrica com
radiação nas costas, náuseas, e vómitos)
Exame físico: Procure icterícia. Examine o abdómen; procure dor e hepatomegalia.
Peça testes de laboratório: transaminases, bilirrubina, amilase ou lipase.
• Se for hepatotoxicidade: verificar o grau:
• Grau 1 e 2; Controlar
• Grau 3 e 4: Suspender Nevirapina
• Se for pancreatite, e se for sintomático, suspender d4T e substituir ZDV ou outro (consulte o
médico). Se houver elevação assintomática de amílase ou lípase, suspender d4T (e substituir por
outro anti-retroviral) se >= 2x ALN.

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

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Informação para o Docente:

Peça aos formandos para
consultarem os anexos da Unidade
sobre Reacções Adversas do
Manual de Referência, onde irão
encontrar as tabelas que
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classificam a gravidade das

reacções adversas (clínicas na
tabela XI; laboratoriais na tabela X)
Fonte:
Guia de Bolso. Tratamento anti-
retroviral e infecções oportunistas
do adulto e adolescente. MISAU.
Páginas 29 e 30.

Informação para o Docente:

Peça aos formandos para
consultarem os anexos da Unidade
sobre Reacções Adversas do
Manual de Referência, onde irão
encontrar as tabelas que
classificam a gravidade das
reacções adversas (clínicas na
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tabela XI; laboratoriais na tabela X)

Fonte:
Guia de Bolso. Tratamento anti-
retroviral e infecções oportunistas
do adulto e adolescente. MISAU.

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Informações adicionais:
A suspensão sequencial dos ARVs
tem como objectivo evitar a
aparição de resistências ao
tratamento (a vida média da
Nevirapina é muito mais longa).
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Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

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 Instruções para o Docente:
• Peça aos formandos para
consultarem a folha de
exercícios da unidade 10.5
“Casos clínicos sobre
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Reacções Adversas aos

Fármacos” do Caderno de
Exercícios
• Consulte as instruções na
folha de exercícios a seguir
para realizar a actividade

Folha de Exercício – Casos Clínicos sobre Reacções Adversas a

Fármacos

Objectivo da Actividade: O TMG deve ser capaz de aplicar as tabelas de reacções adversas a
medicamentos para a resolução de casos clínicos no seu dia-a-dia.

Tempo de Duração: 30 minutos

Instruções para o Docente:

 Peça aos formandos para consultarem a Folha de Exercício “Casos Clínicos sobre
Reacções Adversas a Fármacos”, do Caderno de Exercício.
 Divida os formandos em quatro grupos, para que cada grupo trabalhe com um caso clínico.
 Dê 10 minutos para que os grupos resolvam o exercício.
 Explique aos formandos que deverão utilizar as tabelas para resolver as questões.
 Peça aos grupos para analisarem ou apresentarem os exercícios em plenária.

Caso 1:
Doente de 45 anos, HIV+, no estadio IV por Sarcoma de Kaposi. Inicia TARV com d4T + 3TC + NVP. O
doente toma Cotrimoxazol há três meses, sem nenhum problema. Três semanas após o início do TARV
(uma semana com Nevirapina, o que constitui a dose completa), o paciente marca consulta com o
TMG. Ele diz que há alguns dias que não se sente bem. Diz que sente cansaço intenso e a falta de
apetite. Nega ter diarreia mas diz que sente náuseas e, quando come, sente-se pesado. Refere
também uma ligeira comichão, mas diz que não lhe incomoda e não tem notado erupção ou borbulhas.
No exame físico constata-se:
 Temperatura: 38o C. Sem icterícia. Sem edemas. Ligeira palidez
 Auscultação cardíaca e pulmonar sem anomalias
 Abdómen: mole, dor na apalpação na região do fígado sem massas nem megalias.

Pergunta 1: Quais são os fármacos que o paciente toma?

Resposta: Cotrimoxazol, Nevirapina, Estavudina, Lamivudina

Pergunta 2: Quais destes fármacos iniciou recentemente?

Resposta: Nevirapina, Estavudina, Lamivudina

Pergunta 3: Mencione os sintomas/sinais que o paciente apresenta

Resposta: Prurido, astenia, anorexia, náuseas, distensão abdominal

Pergunta 4: Quais são as possíveis reacções adversas que este paciente apresenta?
Resposta: Hepatite, prurido - erupção cutânea

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

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Pergunta 5: Qual é o provável fármaco implicado?
Resposta: Nevirapina

Pergunta 6: Quais são as provas que o TMG deve solicitar para apoiar no diagnóstico da reacção
adversa?

Resposta: Bioquímica (transamínases)

Pergunta 7: Como usou as tabelas sobre Reacções Adversas?

Resposta livre

Caso 2:
Paciente de 24 anos, HIV positiva em seguimento. Os últimos CD4 da paciente são de 203 cels/mm 3. O
TMG decide iniciar o TARV na paciente. Ela queixa-se de dor e dormência em ambos os pés desde há
muitos meses, pelo que o TMG decide iniciar o TARV com AZT+3TC+NVP. A doente tem hemograma e
bioquímica normais no início do tratamento. Ela já tomava Cotrimoxazol há mais de um ano sem
problemas.
Um mês após o início, a paciente chega à consulta referindo cansaço intenso e falta de ar com os
esforços físicos (não consegue subir as escadas ou carregar água). Nega febre ou outra clínica
associada.
No exame físico destaca:
 Temperatura 36,5o C
 Palidez cutâneo-mucosa intensa. Taquipneia
 Auscultação cardio-pulmonar: Taquicardia. O resto do exame é normal
 Abdómen: normal

Pergunta 1: Mencione os fármacos que a paciente toma.

Resposta: Cotrimoxazol, Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina

Pergunta 2: Quais destes fármacos iniciou recentemente?

Resposta: Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina

Pergunta 3: Mencione os sintomas/sinais que o paciente apresenta

Resposta: Astenia, dispneia de esforços, palidez intensa, taquicardia, taquipneia. Também apresenta
dormência e dor em ambos pés.

Pergunta 4: Quais são as possíveis reacções adversas que este paciente apresenta?
Resposta: Anemia. A clínica de neuropatia que apresenta não deve ser considerada uma reacção
adversa (já tinha antes de iniciar o TARV)

Pergunta 5: Qual é o provável fármaco implicado?

Resposta: Zidovudina

Pergunta 6: Quais são as provas que o TMG deve solicitar para apoiar o diagnóstico de reacção
adversa?
Resposta: Hemograma ou hemoglobina

Pergunta 7: Como usou as tabelas sobre Reacções Adversas?

Resposta livre

Caso 3:
Uma paciente de 32 anos, HIV+ e em seguimento foi testada num internamento por malária grave, que
requereu tratamento com Quinina endovenosa. Os seus CD4 iniciais foram de 158 cels/mm 3. O TMG
decidiu iniciar o TARV. A doente vive longe da Unidade Sanitária, pelo que o TMG decidiu iniciar no
mesmo dia o CTZ e o TARV com d4T+3TC+NVP.

Avaliação e Manejo de doentes adultos com HIV/SIDA

Versão 2.0 15
A paciente aparece à consulta uma semana após o início do tratamento por apresentar uma erupção
cutânea em todo o corpo que iniciou três dias atrás, mas que está a piorar cada vez mais. A paciente
tem febre e grandes vesículas têm aparecido em todo o corpo, bem como na boca e nos órgãos
genitais.
No exame físico destaca:
 Temperatura 39oC. Sem icterícia nem palidez. Desidratação moderada
 Auscultação cardio-pulmonar e abdómen normais
 Erupção vesiculosa com grandes vesículas no tórax e costas, nos braços e pernas e também na
boca e faringe.

Pergunta 1: Mencione os fármacos que o paciente toma.

Resposta: Cotrimoxazol, Estavudina, Lamivudina, Nevirapina

Pergunta 2: Quais destes fármacos iniciou recentemente?

Resposta: Cotrimoxazol, Estavudina, Lamivudina, Nevirapina

Pergunta 3: Quais são as possíveis reacções adversas que este paciente apresenta?
Resposta: Síndrome de Stevens-Johnson

Pergunta 4: Qual é o provável fármaco implicado?

Resposta: Nevirapina ou Cotrimoxazol. Não podemos saber. Ambos foram iniciados no mesmo dia.

Pergunta 5: Qual foi o erro cometido pelo Técnico de Medicina?

Resposta: Iniciar em simultâneo dois fármacos que podem produzir o mesmo efeito adverso.
Pergunta 6: Como usou as tabelas sobre Reacções Adversas?
Resposta livre

Caso 4:
Paciente de 36 anos HIV+ em seguimento. O paciente iniciou o TARV 7 meses atrás (CD4 de 120
cels/mm3) com Triomune 30 (Estavudina + Lamivudina + Nevirapina). Nos primeiros três meses,
melhorou das suas queixas, recuperou peso e sentia-se bem. Há dois meses que se queixa de dor
abdominal difusa, debilidade e mal-estar, náusea e vómitos não constantes, dispneia, perda de peso.
No exame físico só constata-se:
 Apirético, corado
 Perda de peso de 5 kg em dois meses
 Resto do exame normal.

Pergunta 1: Há quanto tempo o paciente faz o tratamento anti-retroviral?

Resposta: 7 meses

Pergunta 2: Mencione os sintomas e sinais que o paciente apresenta

Resposta: Dor abdominal difusa, debilidade e mal-estar, náusea e vómitos, dispneia, perda de peso.

Pergunta 3: Qual é a possível reacção adversa que este paciente apresenta?

Resposta: o paciente pode apresentar acidose láctica

Pergunta 4: Qual é o provável fármaco implicado?

Resposta: Estavudina.

Pergunta 5: Quais são as provas que o TMG deve solicitar para apoiar no diagnóstico de reacção
adversa?
Resposta: Não existem provas complementares para apoiar a suspeita. O TMG deve encaminhar o
paciente ao médico

Pergunta 6: Como usou as tabelas sobre Reacções Adversas?

Resposta livre

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