Elaborada por Inaldo José Rosário, estudante do curso de TMG, do IPOBEN

HISTÓRIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

IDENTIFICAÇÃO

Menor de nome GS de 15 meses de vida, raça negra, natural do distrito de Erati, posto administrativo
de Alua, província de Nampula. Residente em Jacoco.

História fornecida pelo pai da criança e colhida por mim Inaldo Jose Rosário, estudante do curso de
Técnico de Medicina Geral, do Instituto Politécnico Boa Esperança de Nampula, IV Semestre, no dia
27.02.2023 pelas 08H30min no CS de Alua.

Enfermaria de Pediatria, cama No 07

Data de internamento: 21.02.2023

QUEIXA PRINCIPAL

"Inchaço das pernas"

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)

Menor trazido de casa acompanhado pelo seu pai com história de edema bilateral dos membros
inferiores de início gradual, lento e progressivo há ± 1 mês evolução, antecedido de edema facial.
Segundo o pai desconhece as circunstancias em que apareceu, sem factores agravantes e aliviantes,
acompanhado de descamação da pele no tórax anterior e posterior, na região cervical e nos membros
superiores, associado a diarreia aquosa há + ou – 2 dias sem hematoquesia com 5 dejecções diárias,
anorexia e perda de peso nas últimas duas semanas. Segundo o pai não refere a toma de medicamentos
hospitalares, assim como tradicionais.

REVISÃO POR SISTEMAS

 Sistema Cardiorrespiratório

Segundo o pai refere tosse, cansaço fácil, rinorreia.

Segundo o pai não refere dor torácica, dispneia, palpitações, dispneia paroxística nocturna, hemoptise,
suores nocturnos.

 Sistema Gastrointestinal

Segundo o pai refere distencao abdominal,

 Elaborada por Inaldo José Rosário, estudante do curso de TMG, do IPOBEN

Segundo o pai não refere anorexia, náuseas, vômitos.

 Sistema Geniturinário

Segundo o pai não refere dor genital, corrimento uretral, anuria, hematúria, polaquiuria, oliguria, urina
espumosa, incontinência urinaria.

 Sistema Musculoesquelético

Segundo o pai refere fraqueza muscular, não refere mialgia, artralgia e astenia.

 Sistema endócrino

Segundo o pai refere retardo psicomotor, não refere polifagia, polidipsia, poliúria.

 Sistema Hemolinfopoietico

Segundo o pai não refere astenia, febre, icterícia, linfadenopatias, hemorragias.

 Sistema Nervoso

Segundo não refere cefaleia, convulsões, vertigem, sincope, distúrbios visuais, vomito em jacto.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Segundo o pai não refere o mesmo quadro anteriormente, internamentos anteriores, intervenções
cirúrgicas, transfusões, contacto com Tuberculose.

HISTÓRIA PRÉ-NATAL, DO PARTO, E PERIODO NEONATAL

Segundo o refere que a mãe faleceu no dia 21 de Janeiro de 2023. E o local do parto foi a caminho da
maternidade, que foi um parto normal no dia 03 de Novembro de 2021 com peso de 2550g, não chorou
logo a nascença.

HISTÓRIA ALIMENTAR/NUTRICIONAL

Segundo o pai refere que os primeiros 6 meses foram de Aleitamento Materno Exclusivo, seguido de
papas de farinha enriquecida com amendoim. A partir dos 8 meses começou a receber alimentação
solida como Xima de farinha-de-milho e Xima-de-mandioca com duas refeições diárias.

Foi desmamada pela morte da mãe.

 Elaborada por Inaldo José Rosário, estudante do curso de TMG, do IPOBEN

HISTÓRIA DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Segundo o pai refere que a criança não está em bom desenvolvimento psicomotor: desconhece
quando teve controlo cervical, quando começou sentar sem apoio, quando começou a gatinhar.

Refere ainda que a criança não começou a andar.

CURVA DE PESO

P/C < -3DP

HISTORIA PESSOAL E SOCIAL

Segundo o pai refere que a criança vive com os avós maternos, onde são um agregado familiar de 6
pessoas.

Os avos vivem em uma casa de construção precária, coberta de capim, sem energia, com casa-de-
banho fora tradicional fora. Beneficia-se da agua do rio para o consumo, sendo esta não tratada.

Os avos são camponeses assim como o pai, com uma renda familiar baixa, que impossibilita a
aquisição de alimentos nutritivos..

HISTÓRIA FAMILIAR

Segundo o pai refere que a mae da criança faleceu em casa por causa de abdominalgia e cefaleia. O
pai encontra-se em bom estado de saúde.

Não refere doenças de tendência familiar como Asma, Epilepsia, Diabetes Mellitus.

HISTÓRIA VACINAL/IMUNIZAÇÃO

Segundo o cartão de saúde da criança, temos:

 BCG e Polio: a nascença

 DPT+HepB+Hib: aos 2 meses
 PCV10: aos 2 e 3 meses.
 IPV: aos 4 meses.

Não fez a suplementação com vitamina A e nem desparasitou.

 Elaborada por Inaldo José Rosário, estudante do curso de TMG, do IPOBEN

EXAME FÍSICO

Exame geral

Estado geral moderado, consciente, anictérico, acianótico, pele não elástica, prega cutânea que regride
lentamente, com lesões na pele, mucosas conjuntivais hipocoradas, nadegas em aspecto de calcas
caídas.

Dados antropométricos

Peso: 6,5 Kg

Comprimento: 73,5 Cm

Desvio Padrão: P/C < -3DP

PB: 10,5 Cm

Dados vitais

Temperatura axilar: 36,3o C

Frequência respiratória: 60 Cr/min

Pulso: 148 p/min

Frequência cardíaca: 148 b/min

EXAME FÍSICO REGIONAL

Cabeça

Inspecção: normocefalica, cabelo castanho e despigmentado, fontanela anterior deprimida e não

consolidada, fontanela posterior consolidada.

Palpação: pulso temporal palpável, sem pontos dolorosos e sem lesões.

Olhos

Inspecçao: simétricos, com edema periorbital, encovados, sem secreções conjuntivais.

Nariz

Inspecçao: com rinorreia, sem adejo nasal, e sem desvio do septo nasal.

Palpação: Sem pontos dolorosos e sem tumorações

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Boca

Inspecção: Mucosa labial húmida sem lesões, com dentes decíduos, língua húmida sem placas
esbranquiçadas aderidas, palato mole e duro sem lesoes nem fendas.

Ouvidos

Inspecção: simétricos, sem otorreia, sem presença de corpo estranho e sem lesoes.

Palpação: sem pontos dolorosos e sem adenopatias pre e retro-auriculares.

Pescoço

Inspecção: mobilidade activa preservada, PVJ invisível, sem massas.

Palpação: traqueia centralizada, pulso carotídeo palpável, sem pontos dolorosos, sem massas, e sem
adenopatias cervicais.

EXAME DO TÓRAX

Inspecção: simétrico, costelas visiveis com lesões descamativas no tórax superior.

Palpação: sem pontos dolorosos, sem massas e sem crepitações ósseas.

APARELHO CARDIOVASCULAR

Inspecção: choque de ponta invisível.

Palpação: choque de ponta palpável no 4o espeço intercostal esquerdo na linha média clavicular.

Auscultação: S1 e S2 audíveis, normofoneticos, rítmicos sem sopros cardíacos.

APARELHO RESPIRATÓRIO

Inspecção: Movimentos respiratórios eupneicos, sem tiragem intercostal.

Palpação: Expansibilidade torácica preservada e simétrica, frêmito toraco-vocal mantido.

Percussão: não executada.

Auscultação: MV bilateralmente mantidos com crepitações.

EXAME DO ABDOMEN

Inspecção: distendido, sem circulação venosa colateral com a pele em prega e uma herniação na região
umbilical.
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Auscultação: RH aumentados.

Palpação: - Superficial: sem pontos dolorosos.

- Profunda: sem visceromegalia.

Percussão: som claro timpânico (estomago e intestino).

EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

Inspecção: sexo masculino, orifício uretral normoconfigurado, sem lesões genitais e sem massas na
bolsa escrotal.

EXAME RECTAL

Inspecção: orifício anal normoconfigurado sem lesões.

EXAME DA COLUNA

Inspecção: normoconfigurada, com mobilidade preservada e sem deformidades.

Palpação: sem pontos dolorosos e sem massas.

EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES

Inspecção: moveis, com edema e descamação no lado esquerdo.

Palpação: com edema no lado esquerdo, mole, frio, indolor.

EXAME DOS MEMBROS INFERIORES

Inspecção: com edema bilateral

Palpação: com edema bilateral que se extende desde os pés até a região pre-tibial (++), mole, frio,
indolor, com pele fina na região.

EXAME NEUROLOGICO

Consciente, sem sinais meníngeos.

RESUMO DE HISTORIA

Menor GS de 15 meses de vida, sexo masculino, reca negra, residente em Jacoco, trazido de casa
acompanhado pelo seu pai com história de edema bilateral dos membros inferiores de início gradual,
lento e progressivo há ± 1 mês evolução, antecedido de edema facial. Segundo o pai desconhece as
circunstancias em que apareceu, sem factores agravantes e aliviantes, acompanhado de descamação da
 Elaborada por Inaldo José Rosário, estudante do curso de TMG, do IPOBEN

pele no tórax anterior e posterior, na região cervical e nos membros superiores, associado a diarreia
aquosa há + ou – 2 dias sem hematoquesia com 5 dejecções diárias, anorexia e perda de peso nas
últimas duas semanas. Segundo o pai não refere a toma de medicamentos hospitalares, assim como
tradicionais.. Refere ainda tosse, rinorreia, distencao abdominal, diarreia, fraqueza muscular e ADP.

Segundo o pai refere que o parto foi a caminho da maternidade e que não chorou logo ao nascer. A
partir dos 8 meses começou a ingerir xima de farinha-de-mandioca e de milho com 2 refeições diárias.

Refere ainda que a criança não começou a andar e que vive com avós maternos que são camponeses e
vive em condições precárias, bebe agua do rio não tratada e nem fervida.

Segundo o pai a criança é órfã de mãe desde 21/01/23.

Não fez a suplementação com vitamina A e nem desparasitou.

Exame Objectivo

MEG, com prega cutânea que regride lentamente, com lesões descamativas na pele, mucosas
hipocoradas.

Dados vitais: To: 36,3oC FR: 60 cr/min Pulso: 148 p/min FC: 148 b/min

Dados antropométricos: P: 6,5 Kg Comprimento: 73,5 Cm PB: 10,5 Cm Desvio Padrão:

P/C < - 3DP

AP: MV com crepitações

AC: S1 e S2 audíveis sem sopros

AB: distendido, RH aumentados sem visceromegalia

MS: com edema e descamação no lado esquerdo

MI: com edema bilateral, mole, frio e indolor.

Diagnostico Sindrômico

1. Síndrome edematoso, porque tem edema.

 DAG: kwashiorkor-marasmatico
 Síndrome nefrotica
 ICC
2. Síndrome Parenquimatoso Pulmonar, porque tem tosse, crepitações
 BPN/PN?
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 TB?
 Pseudoasma cardíaca
3. Sindrome diarreico, porque tem diarreia
 Cólera
 Malária
 Intoxicação alimentar
4. Parasitose intestinal, porque tem distensão abdominal, astenia, palidez, diarreia
 Ascaridíase
 Giardíase
 Oxiuriase
5. Síndrome Anêmico, porque tem palidez
 Anemia por deficiência de ferro
 Anemia por deficiência da vitamina B12 e ácido fólico
 Anemia hemolítica
 Anemia aplasica

Exames Complementares de Diagnostico

 Hemograma completo ( Hgb: 7,8g/dl; VCM: 60 fl; CHCM: 27g/dl)

 HTZ: Nse
 Exame parasitológico de fezes: observou-se ovos de Ascaris lumbricoides
 ATS do pai: não reactivo
 Urina II: não feito pela dificil colheita
 Raio-x do Torax: infiltrados

Diagnóstico definitivo

 DAG: Kwashiorkor-marasmatico
 Pneumonia
 Ascaridíase
 Anemia ferropenica
 Desidratação grave
 ADP
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Proposta terapêutica

F75 (100ml/kg/dia) 81,25ml 3/3h V.O

Ampicilina (200mg/kg/dia) 325mg (3,25ml) 6/6h EV
Gentamicina (5mg/kg/dia) 16,25mg (0,4ml) 12/12h EV
Albendazol 200mg 1Cp/d 3d V.O
ReSoMal 30ml por cada dejecção liquida
Furosemida (1,5mg/kg) 9,75mg (0,9ml) 12/12h EV
Amilorido 5mg 1/2Cp 12/12h V.O
Sulfato ferroso + Ácido fólico 90+1mg 1Cp/d V.O

Prognostico

Reservado

Recomendações

 Dieta rica em ferro;

 Dieta rica em proteínas;
 Restringir a ingestão hídrica e de potássio;
 Continuar o seguimento na CCR;
 Suplementação com Vitamina A
 Interconsulta com Psicólogo

FIM!
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ANEXO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO EDEMA BILATERAL

A presença de edema bilateral deve ter a sua causa investigada pois, a desnutrição não é a única causa
de edema bilateral. Gravidez, proteinúria severa (síndrome nefrótica), nefrite, filariose aguda (em que
os membros estão quentes e doridos), insuficiência cardíaca, edema de origem hepática, edema de
origem venosa, Beri-Beri, edema de origem inflamatória, edema de origem alérgica, etc., podem
também causar edema bilateral. Este diagnóstico diferencial pode ser feito através da história clínica,
exame físico e análise de urina.

Edema da gravidez

O edema é também bilateral, normalmente aparece nos últimos estágios da gravidez, desaparece após
o parto (mas pode se prolongar por algumas semanas), e está muitas vezes associado a pré- eclâmpsia.

Síndrome nefrótica (proteinúria severa)

O edema é bilateral e tem rápida progressão; quase sempre inicia na região periorbital e perimaleolar
(em volta dos tornozelos); a pele da área edematosa é brilhante; a presença de sintomas de doença
renal (anúria, poliúria, etc.,) excluem definitivamente a origem nutricional do edema.

Insuficiência cardíaca

O edema é bilateral, inicia-se nos membros inferiores, é flutuante (tem tendência a aumentar com a
progressão do dia - mais intenso no final do dia do que nas manhãs) e está associado a dispnéia e a
sintomas cardíacos.

Edema de origem hepática

Edema bilateral, geralmente não afecta regiões acima do fígado, à palpação há presença de um fígado
de superficie irregular, a asciste precede o edema bilateral e a ictericia está presente nas fases
avançadas. Há um risco aumentado em pacientes com história de alcoolismo e/ou residentes numa área
endêmica para shistosomíase.

Edema de origem venosa

O edema pode ser bilateral ou unilateral (dependendo da área afectada), a pele que cobre o edema pode
ser pálida ou cianótica (azulada); há aumento progressivo do edema com a marcha, por vezes associado
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a dor que alivia com a elevação do membro; veias dos membros inferiores podem estar distendidas e
visiveís.

Edema do Béri-Béri (deficiência de tiamina)

Edema associado a oligúria, sinais de hipercirculação (membros quentes, pulso típico, etc.,),
neuropatia e história de alcoolismo prolongado.

Edema de origem inflamatória

Raramente bilateral, aparece em qualquer localização; presença de eritema localizado, dor, focos
infeciosos e aumento ganglionar podem estar presentes.

Edema de origem alérgica

Pode não ser bilateral; aparece subitamente após exposição a um alérgeno; áreas afetadas apresentam-
se avermelhadas e quentes; é comum na face.