Prontuário - 30/05

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO

NOME:
IDADE:

ESTADO CIVIL:
NATURALIDADE:

PROCEDÊNCIA:
ESCOLARIDADE:
PROFISSÃO:

GÊNERO:
RELIGIÃO:
RAÇA:

QUEIXA E DURAÇÃO
COMO O PACIENTE FALA

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL

LINGUAGEM MÉDICA

INTENSIDADE:
LOCALIZAÇÃO:

CARACTERÍSTICA:
IRRADIAÇÃO:

SINTOMAS ASSOCIADOS:

FATORES DE MELHORA:

FATORES DE PIORA:
FREQUÊNCIA:

DURAÇÃO:

FORMA DE INÍCIO:

Prontuário - 30/05 1
 ANTECEDENTES PESSOAIS
CIRURGIAS:

INTERNAÇÕES:

DOENÇAS PRÉVIAS:

ALERGIAS:
MEDICAÇÕES EM USO:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (gravidez, aborto, DUM):

VACINAÇÃO:
ACOMPANHAMENTO MÉDICO:

HÁBITOS DE VIDA

TABAGISMO:

ÁLCOOL:
DROGAS:

ATIVIDADE SEXUAL (sexualmente ativo, parceiros fios, uso de preservativos,

métodos contraceptivos, exames de rotina):

ALIMENTAÇÃO(hidratação):

SONO:

ATIVIDADE FÍSICA:

LAZER:
ANTECEDENTES FAMILIARES

DOENÇAS FAMILIARES:

PAIS (vivos, doenças e se óbito, qual a causa, qual a idade):

CONDIÇÕES SOCIAIS

MORADIA (tipos, saneamento, pessoas)

RENDA

EXAME FÍSICO

SINAIS VITAIS

PA:

FR:

Prontuário - 30/05 2
 FC:

TEMPERATURA:

EXAME QUALITATIVO

BEG(bom estado geral)

CHAAAE (corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril e eupneico):

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

PESO:
ALTURA:

IMC:

CA:

LINFONODOS

Linfonodos não palpáveis, não doloridos

Ex: localização, consistência (fibroelástica, endurecida); móvel ou aderido;

doloroso ou não

Occipitais; Pré e pós auriculares; Tonsilares; Submandibulares; Submentonianos;

Cervicais superficiais; Cervicais profundos e Supra claviculares

TIREOIDE

PALPAÇÃO

DEGLUTIÇÃO

PULMONAR
INSPEÇÃO: Tórax simétrico, sem anormalidades

PALPAÇÃO: Sensibilidade (nega dor à palpação); Elasticidade (manobra de lasegue

sem alterações); Expansibilidade (manobra de ruault com expansibilidade simétrica
e bilateral em ápices e bases); Frêmito Tóraco Vocal 33 (FTV) (simétrico em ápices
e bases

PERCUSSÃO: Sons claros pulmonares

AUSCULTA: Murmúrio vesiculares sem ruídos adventícios (MV s/RA); Broncofonia
normal

CARDÍACO
INSPEÇÃO: Tórax sem abaulamento; Ictus não visível

Prontuário - 30/05 3
 PALPAÇÃO: Frêmito sem sopros; Ictus palpável no 5º EIE na linha hemiclavicular
AUSCULTA: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros (BRNF em
2T s/sopros)

Focos: Aórtico; Pulmonar; Aórtico acessório; Tricúspide e Mitral

ABDOMINAL
INSPEÇÃO: Abdômem plano sem hérnias ou cicatrizes

AUSCULTA: Ruídos hidroaéreos presentes (RHA+) nos 4 quadrantes

PERCUSSÃO: Sons timpânicos em 4 quadrantes; Hepatimetria: fígado com 10cm e
bordos hepáticos percutíveis até 1cm abaixo do rebordo costal; Baço: espaço de
traube livre

PALPAÇÃO: Superficial sem massas ou dor; Profunda sem massas ou dor; Fígado
com bordas hepáticas palpáveis à 2cm do rebordo costal e Baço não palpável à
manobra de Schuster

PLANO DE CUIDADO

Prontuário - 30/05 4