MODELO SOAP v3.

Comorbidades: Nega.
MUC: Nega.
Alergias: Nega.
CHV: Nega tabagismo, nega etilismo. Estilo de vida sedentário. Alimentação balanceada.
HMP: Nega cirurgias ou internamentos.
HMF: Nega histórico familiar de doença.

S:

O:
Bom Estado Geral, Consciente, GCS 15. Corada, Hidratada, Acianótica, Anictérica, Afebril.
Dados Vitais: Estáveis.

C/P: Sem linfonodomegalias palpáveis, sem sopro carotídeo ou tireoidiano, sem ingurgitamento jugular.
PC: Bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros, em 2 tempos.
Tórax: Eupneico, Expansividade bilateral, frêmito toracovocal simétrico, som claro atimpânico à percussão,
MV+, sem ruídos adventícios.
Abdome: Plano e flácido. Indolor à palpação superficial e profunda, normotimpânico, RHA+. Sem massas
palpáveis. Giordano -, Murphy -, sem sinais de peritonite.
MMII: Pulsos palpáveis bilateralmente, sem edema. Sem sinais de empastamento.

Osteoarticular: Mobilidade ativa e passiva preservada, sem dor, sinais flogísticos ou crepitações.
Neurológico: Tônus preservado, Força Grau 5. Reflexos presentes sem alterações (++/4). Pares visuais
preservados. Campimetria por confrontação sem alterações. Ausência de disdiadococinesia, disartria,
dismetria, ataxia ou tremores às manobras de coordenação. Ausência de miofasciculações. Babinski ausente.
Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória preservada em pés. Ausência de sinais de irritação meníngea.

Exames Complementares:

A:

P:
Prescrevo
Renovo
Solicito
Reforço medidas de estilo de vida e atividade física.
Oriento sinais de alarme e retorno em pronto atendimento se necessário.
Esclareço dúvidas.
Retorno em