IDENTIFICAÇÃO: Nome, Raça, idade, sexo, naturalidade, procedência, profissão, religião, filhos, escolaridade.

QP: Nas palavras do paciente.

HMA: Tempo de evolução, frequência, periodicidade, localização/irradiação, intensidade, fatores de piora ou melhora,
como é a dor (aperto, cólica, pontada, queimação).

HP: Cirurgias previas, comorbidades, medicamentos, alergias.

HF: Câncer, Artrite reumatoide, Lúpus eritematoso sistêmico,Tireoidite de Hashimoto, Diabetes mellitus tipo 1,
Doença de Graves.
HABITOS E MORADIA: Fuma? (tempo de abstinência e carga tabágica), Alcool? (tempo de uso e quantidade),
saneamento básico? Viajou recentemente para algum local endêmico.
HABITOS ALIMENTARES: Gordura? Açúcar? Fast-Food?

EF: 1. Sinais Vitais (Temperatura, PA, FC, SatO2), Altura, Peso, IMC
2. Mucosas
3. Linfonodos
4. Tireoide
5. Ausculta Cardíaca (5 focos)
6. Ausculta pulmonar bilateral
7. Exame físico das extremidades: Verificar edema, panturrilhas perfusão periférica, baqueteamento digital.

EF ABDOME:
1. Inspeção= Verificar forma, presença ou não de cicatriz, retrações, abaulamentos, herniações (VASALVA), lesões
de pele ou estrias, pilificação, movimentos peristálticos e pulsações.
2. AUSCULTA: Verificar presença de RHA e se tem sopros ou não.
3. SINAIS DE ABDOME AGUDO: (Jobert, Murphy, Blumberg)
4. HEPATIMETRIA (normal de 6 a 12 cm)
5. PECUSSÃO GERAL (verificar timpanismo ou macicez)
6. PERCUSSÃO E PALPAÇÃO TRAUBE
7. POSIÇÃO SCHUSTER ( verificar baço)
8. SINAIS DE ASCITE (Piparote, Macicez Móvel, Skoda)

MODELO DE DESCRIÇÂO:

EF GERAL:

BEG, LOC, MUC, Fácies Atípicas, Acianótico, Afebril, Anictérico, Hidratado, Normocorado, Perfundido, Nutrido, Sem
linfonodomegalias, Pulsos presentes.
Peso:
Altura:
IMC:
PA:
FC:
SatO2:
Ausculta Cardíaca: Bulhas cardíacas rítmicas, normofoneticas em 2t, sem sopros
Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios
Tireoide: Móvel, Lisa, Indolor, Temperatura normal, Ausência de Frêmito.

EF ABDOME:

INSPEÇÃO= Abdome plano; sem cicatriz, retrações, abaulamentos, herniações, Lesões de pele ou estrias. Pilificação
compatível com idade e sexo. Sem movimentos peristálticos visíveis, sem pulsações.
AUSCULTA= RHA presentes e normais. Ausência de sopros.
PERCUSSÃO= Abdome timpânico, Traube Livre.
PALPAÇÃO= Abdome normotenso e indolor, Ausência de Massas Palpáveis, Fígado Palpável a 1cm do rebordo costal
direito(RCD) com superfície lisa, borda fina, consistência macia e indolor. Baço não palpável. Ausência de Ascite