HABILIDADES PRÁTICAS III- PEDIATRIA

PROFESSOR: LUCAS FERRAZ

ANAMNESE PEDIÁTRICA

CONSULTA DE RETORNO

Data: __/__/__
Horário:

- ACADÊMICO: SE APRESENTA, PERGUNTA O NOME DOS ACOMPANHANETES, EXPLICA

O CONTEXTO DA CONSULTA E A PARTIR DESSE MOMENTO CHAMAR TODOS PELO
NOME OU COMO GOSTAM DE SER CHAMADOS

I- IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Naturalidade:
Procedência:

→ ACOMPANHANTE:
→ GRAU DE INFORMAÇÃO:

II- ÚLTIMA CONSULTA DIA ___/___/__

DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
→ FISIOLÓGICOS:
1- CRESCIMENTO:
2- ESTADO NUTRICIONAL:
3- VACINAÇÃO:
4- ALIMENTAÇÃO:
5- DNPM:
6- AMBIENTE FÍSICO E EMOCIONAL:

→ PATOLÓGICOS:
1-

→ MEDICAÇÕES EM USO (NOME E DOSAGEM):

1-

→ EXAMES COMPLEMENTARES

- LABORATORIAIS
__/__/__:
- IMAGEM
NOME DO EXAME __/__/__:

III- QUEIXA PRINCIPAL

IV- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

V- ANTEDECENTES

1- VACINAIS

VI- DIÁRIO ALIMENTAR

→ REFEIÇÕES E HORÁRIOS
- CAFÉ (__H):

- LANCHE DA MANHÃ (__H):

- ALMOÇO (__H):

- LANCHE (__H):

- JANTAR (__H):

- CEIA (__H):
OBS RELEVANTES:

VII- HÁBITOS FISIOLÓGICOS

→ Desenvolvimento físico
• Diurese:
• Dejeções (hábito intestinal e a consistência):
• Dentição (HIGIENE BUCAL):
• Frequenta creche/escola:
• Aproveitamento escolar:

VIII- HÁBITOS DE VIDA

- Atividade física (tipo, frequência, duração, tempo de prática):
- Uso de telas e o tempo de permanência (h):
- Qualidade do Sono:
- Uso de drogas lícitas e ilícitas:
- Animais domésticos:

IX- INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

- Geral:
- Pele:
- Cabeça e pescoço: Olhos: Ouvidos: Nariz: Boca e orofaringe:
- Tórax:
- Respiratório:
- Cardiovascular:
- Gastrointestinal:
- Geniturinário:
- Linfático:
- Nervoso:
- Locomotor:

EXAME FÍSICO

I- ECTOSCOPIA: Menor em bom estado geral, ativo, reativo, eupnéico, anictérico,

acianótico, corado, hidratado; fácies atípica

II- SINAIS VITAIS: FR: FC: TEMPERATURA (AXILAR):

PRESSÃO ARTERIAL:

SATURAÇÃO DE O2:

III- DADOS ANTROPOMÉTRICOS

P CEFÁLICO: CM (Z__/ P__)
P ABDOMINAL: CM (Z__/ P__)
ESTATURA POR IDADE: CM (Z__/ P__)
PESO: Kg (Z__/ P
IMC: (Z__/P__)

IV- PELE E FÂNEROS turgor e elasticidade preservados, sem manchas ou lesões de

continuidade. Fâneros bem implantados, ausência de alopécia. Ausência de lesões
em unhas.

V- CABEÇA: → Crânio: conformação habitual, fontanela anterior normotensa

(medindo __cm) fontanela posterior fechada

→ Olhos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntiva normocrômica, ausência de estrabismo,

ausência de nistagmo, ausência de secreção ocular.

→ Orelhas: implantação normal, sem alteração em pavilhão auricular, ausência de corpo

estranho;

→ Otoscopia
1- Orelha E: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia
ou abaulamento. CAE sem alterações
2- Orelha D: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia
ou abaulamento. CAE sem alterações

→ Nariz: ausência de deformidades, não visualizo secreções, cornetos inferiores de tamanho

habitual, sem palidez de mucosa

→ Orofaringe/ Oroscopia: mucosa hidratada, ausência de lesões em palato, lábios, gengiva,

língua. Dentes com bom aspecto, sem cáries visíveis. Ausência de hiperemia, hipertrofia ou
exsudato em amígdalas.
→ Pescoço: sem deformidades, ausência de linfonodos palpáveis. → Tireóide: Inspeção estática,
dinâmica, palpação. Ausência de rigidez de nuca.

VI- APARELHO RESPIRATÓRIO

1- TÓRAX (INSPEÇÃO): simétrico, expansibilidade preservada, ausência de

retrações, abaulamentos, cicatrizes ou outras alterações.
2- PERCUSSÃO: som claro pulmonar,
3- AUSCULTA: murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. Padrão
respiratório: Sem sinais de esforço respiratório.
4- FRÊMITO TORACO-VOCAL: sem alterações.

VII- APARELHO CARDIOVASCULAR

1- INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: Ictus não visível, palpável em anatomia habitual.

2- AUSCULTA: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou
desdobramentos.

VIII- APARELHO DIGESTÓRIO: abdome, flácido, indolor à palpação superficial e

profunda, ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos, ausência de sopros, sem
visceromegalias ou massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal

IX- APARELHO GENITO-URINÁRIO

Genitália típica masculina, com testículos tópicos e ausência de aderência balano-

prepucial ou lesões.

OU

Genitália típica feminina, ausência de aderência de pequenos lábios ou lesões.

--》Estágio de Tanner:

X- EXTREMIDADES: bem perfundidas, aquecidas, sem edemas, pulsos periféricos e

centrais presentes e simétricos.
- TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR:

XI- EXAME NEUROLÓGICO:

-- Inspeção estática e dinâmica
-- Força e tônus muscular: Preservados
– Reflexos: Preservados
-- Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de irritação meníngea.

XII- SISTEMA OSTEOMUSCULAR: articulações livres, amplitude de movimento

preservada, sem limitação funcional
  DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
→ FISIOLÓGICOS
1- CRESCIMENTO:
2- ESTADO NUTRICIONAL:
3- VACINAÇÃO:
4- ALIMENTAÇÃO:
5- DNPM:

→ PATOLÓGICOS
1-

 CONDUTAS DIAGNÓSTICAS
1-

 CONDUTAS TERAPÊUTICAS
1-

- ATENDIDO POR:
1- NOME DOS ALUNOS

UNI-FTC- AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA

DR. LUCAS FERRAZ
PEDIATRA
CRM-BA: 28901/ RQE: 18931