Recolha de dados

1. Dados de identificação pessoal

Nome: ________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/_______/_________Idade: __________ Sexo: F  M 
Escolaridade: _______________________ Telefone: ___________________________
Residência: ______________________________________________________________
Naturalidade: ________________________
Estado civil: Solteiro  Descendência:
Casado  Filhos _______________________________
Divorciado  Netos ________________________________
Viúvo 
Agregado familiar: ________________________________________________________
Profissão: ____________________________________ Ainda exerce? Sim  Não 
Horário de trabalho: ________________________________________________________
Disponibilidade para vir à Terapia da Fala:_____________________________________

2. Dados Clínicos

Encaminhamento
Motivo do encaminhamento
Acompanhamento (que profissionais)
Engasgo Regurgitação nasal
Tosse Refluxo
Infeções respiratórias Perda de peso
Escape oral de saliva Mudanças de voz
Queixas de Perturbação da Odinofagia Pigarro
Deglutição
Outra(s): Necessita de
deglutir mais que uma vez?

Gradual (desde )
Tipo de apresentação das
Súbita ( / / )
queixas/Aparecimento das
queixas Associada a ( / / ):

1
 Exames prévios
Quimioterapia
Saúde Geral (clínica e cirúrgica) Radioterapia
Internamentos prolongados (colocação Sonda nasogástrica ( )
de sonda nasogástrica) Pneumonia de aspiração ( )

Medicação

Linguagem Compreensão: adequada ( ) prejudicada ( )

Expressão: adequada ( ) prejudicada ( )
Via de alimentação atual Qual?
Via alternativa Oral
Tipo de alimentação atual
Normal Com restrições:
Consistência, volume e temperatura em
que geralmente ingere os alimentos
Tempo médio necessário para efetuar Até 30 minutos ( )
De 30 a 40 minutos ( )
uma refeição
Mais de 40 minutos ( )
Audição/Visão/Paladar/Olfato
Sensibilidade global- Plégia/Parésia/Espasticidade/Défice de
Perturbação sensorial
coordenação/Tremores/Ataxia
Estado de alerta ( )
Sinais de fadiga extrema ( )
Perfil de consiência
Sonolento ( )
Estado Nutricional e de hidratação
Nível de independência alimentar
Alimentos preferidos
Maiores dificuldades na alimentação/o
que incomoda mais
Quais as expectativas em relação à
Terapia da Fala

Observações