Anamnese para Massagem Terapêutica

Nome:__________________________________ Idade: _______ Gênero: M ( ) F ( )

Contato:_____________ Melhor meio de entrar em contato: ______________________

1) Queixa(s) principal(is):

( ) dores na coluna ( ) dores musculares ( ) dores articulares ( ) insônia ( ) constipação

( ) ansiedade ( ) estresse ( ) tensões musculares ( ) cefaleia tensional ( ) depressão

Outros:_______________________________________________________________________
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2) Se sente dores, quais as características dessas dores:

( ) dores lancinantes ou pontadas ( ) dores migratórias ( ) dores com sensação de peso ( ) dores
em queimação ( ) melhora com pressão ( ) piora com pressão

Outros:_______________________________________________________________________
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3) Possui algum histórico de:

( ) diabetes descompensada ( ) câncer ( ) gravidez ( ) pressão alta ( ) pressão baixa ( ) problemas

cardíacos ( ) problemas circulatórios ( ) problemas de coagulação sanguínea ( ) quadros
trombóticos ou hemorrágicos ( ) fragilidade capilar ( ) varizes ( ) retenção de líquido

Outros:_______________________________________________________________________
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4) Realiza uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual (ais):

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5) Realiza acompanhamento médico? Tem histórico de realização de cirurgias? Se sim, qual

ou quais? ____________________________________________________________________

6) Áreas a serem trabalhadas e protocolo de tratamento:

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Estou ciente da responsabilidade das informações por mim repassadas e me comprometo a

seguir integralmente as recomendações a mim repassadas pelo terapeuta.

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Paciente Terapeuta