Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

Patologias associadas:_____________________________________________________________

Diagnostico Clinico: ______________________________________________________________

Desportista: Não ( )/ Sim ( ) Qual?_____________________________ Frequência:__________

Medico responsável: ______________________________________________________________

Dominância: ( ) Destro ( ) Canhoto Profissão:______________________________________

ANAMNESE
Queixa principal: ________________________________________________________________

HMA ( ) Trauma ( ) Direto ( ) Indireto ( ) Sem Trauma ( ) Não sabe informar

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Tratamento até o momento: _____________________________________________________

Apresentou melhoras: ( )Sim ____________________________________________ ( )Não

Exames complementares:
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Local(is) de dor:
História da Dor: ( ) Aguda ( ) Insidiosa ( ) Crônica ( ) Outra: ____________

Freqüência da Dor: ( ) Constante ( ) Esporádica

Intensidade da Dor: ( ) Leve - 1 a 3 ( ) Moderada - 4 a 6 ( ) Forte - 7 a 10

Irradiação: ( ) Ausente ( ) Presente – Local: ____________________________________

Tipo de Dor: ( )Pontada ( )Queimação ( )Latejante ( )Agulhada ( )Outro

Fatores que agravam a dor:

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Fatores que aliviam a dor:

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EXAME FISICO
Inspeção geral

1 – Trofismo:( )normotrofia ( )hipotrofia ( )atrofia ( )hipertrofia

2 – Coloração: ( )normal ( )alterada ____________________________________

3 – Edema ( ) ausente ( )Presente – leve, moderado, acentuado

4 – Cicatriz: __________________________________________________________

5- Deformidade: _________________________

Palpação:
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Reflexos: Normal, Arreflexia, Hiperreflexia ou Hiporreflexia

REFLEXOS D E

Testes especiais

Teste Realizado Positivo Negativo

 Goniometria

Movimento(s)
Segmento(s)/ cm
de referencia

Perimetria
Referência(s) da Mensuração:
Segmento(s)/cm
de referencia

Desempenho Muscular

Graus de força Descrição

5 – Normal Mobilidade completa contra resistência máxima e contra ação da gravidade
4 – Bom Mobilidade completa contra resistência mínima e contra ação da gravidade
3 – Regular Mobilidade completa contra ação da gravidade
2 – Fraco Mobilidade completa sem ação da gravidade
1 – Traço Apenas esboço de contração
0 – Ausente Sem contração muscular
Musculatura Direita Esquerda
 Marcha / Equilíbrio
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CONDUTA DE TRATAMENTO
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FISIOTERAPEUTA