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Melhores Artigos
de 2023
Uma seleção dos artigos de maior destaque
de 2023 selecionados pela equipe TdC
Melhores Artigos de 2023
Índice
li ue aqui e veja o vídeo completo dos melhores artigos de 2023

C q
Semaglutida para Prevenção Cardiovascular Secundária 1
Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool 4
Piperacilina-Tazobactam e Cefepima: Uso Empírico e Riscos Associados 8
Eventos Adversos Durante Internações Hospitalares 11
Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade 14
Manobras para Tratamento de Vertigem Posicional Paroxística Benigna 19
Videolaringoscopia versus Laringoscopia Direta no Paciente Crítico 22
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1 Melhores artigos de 2023
CARDIOLOGIA · ENDOCRINOLOGIA · MSF E AMBULATÓRIO

Semaglutida para Prevenção Cardiovascular Secundária
Criado em: 04 de Dezembro de 2023
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Autor: João Mendes Vasconcelos
A semaglutida reduz eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes. Será que

essa droga é capaz de reduzir esses desfechos em pacientes de alto risco sem
diabetes, porém com obesidade ou sobrepeso? Essa foi a pergunta que o estudo
SELECT, publicado no New England Journal of Medicine em novembro, tentou
responder. Esse tópico revisa o que existe para prevenção secundária e traz os
resultados do estudo.
Definição de alto risco cardiovascular

A população de pacientes que já teve um evento cardiovascular inclui aqueles com
infarto, AVC ou doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Nesse grupo estão também
pacientes que já tiveram um ataque isquêmico transitório, que possuem angina estável ou
claudicação intermitente de causa vascular. Independente de comorbidades ou outros
fatores de risco, todas essas pessoas têm muito alto risco cardiovascular.
Em pacientes que não tiveram evento, a definição de alto risco e muito alto risco
cardiovascular depende da probabilidade de um evento ocorrer nos próximos dez anos.
Para definir muito alto risco, algumas diretrizes estipulam uma probabilidade de mais de
20% nos próximos dez anos, enquanto alto risco é definido por uma probabilidade
entre 7,5% e 20%. Os dois links a seguir tem calculadoras para estimar o risco:
calculadora para estratificação de risco cardiovascular SBC e ASCVD risk estimator.
Apesar de certas limitações, alguns aplicam as recomendações de prevenção

cardiovascular secundária aos pacientes que nunca tiveram evento e que têm alto risco,
especialmente os de muito alto risco. O argumento é que o elevado risco torna mais fácil
reproduzir os benefícios encontrados na prevenção secundária.
Prevenção secundária de eventos cardiovasculares

A prevenção secundária de eventos cardiovasculares pode ser dividida em medidas
farmacológicas e modificações do estilo de vida.
Entre as mudanças do estilo de vida, recomenda-se:
@
6 Cessação do tabagismo.@
6 Dieta saudável. Uma das dietas com mais evidência de redução de eventos é a dieta
mediterrânea.

2 Melhores artigos de 2023 - Semaglutida para Prevenção Cardiovascular Secundária
: Atividade física. Pelo menos 150 minutos/semana de moderada intensidade ou 75

minutos/semana de alta intensidade.3
: Limitar o consumo de álcool.
Entre as estratégias farmacológicas, deve-se controlar três comorbidades: hipertensão

arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e dislipidemia. Além disso, todo
paciente com doença cardiovascular estabelecida deve utilizar ácido acetilsalicílico
(AAS). Naqueles que não toleram AAS, uma opção é o clopidogrel.
O estudo SELECT
A obesidade tem impacto indireto na incidência de doenças cardiovasculares ao
aumentar o risco de HAS, DM e dislipidemia. Porém, existe também um efeito direto da
obesidade no aumento do risco cardiovascular, independente das comorbidades. Havia
dúvida se a semaglutida seria capaz de atuar nessa via, a despeito das comorbidades.
O SELECT foi um ensaio clínico randomizado que comparou a semaglutida contra placebo
na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. O estudo foi duplo cego e guiado
por eventos. O estudo foi patrocinado pela Novo Nordisk, fabricante da semaglutida.
Os pacientes precisavam ter mais de 45 anos, IMC de 27 ou mais e doença

cardiovascular estabelecida para serem incluídos no estudo. Doença cardiovascular foi
definida como infarto prévio, AVC ou DAOP. Pessoas com diabetes eram excluídas do
estudo. Os pacientes eram randomizados para semaglutida, objetivando uma dose de 2,4
mg, ou placebo. O desfecho primário foi uma composição de morte cardiovascular, infarto
não fatal e AVC - eventos considerados como eventos cardiovasculares maiores ou
MACE.
O estudo incluiu ao todo 17.600 pacientes com média de idade de 61 anos. A média de
IMC foi de 33. Mais de 3/4 dos pacientes tiveram infarto prévio e 1/4 tinha insuficiência
cardíaca. A maioria estava em uso de estatina (90%) e antiagregante plaquetário (86%). A
pressão sistólica média no início do estudo era de 130 mmHg e o colesterol LDL de 78
mg/dl.
O que o estudo encontrou?

Houve diferença significativa no desfecho primário favorecendo o grupo semaglutida.
Em um acompanhamento médio de 40 meses, a incidência do desfecho primário no
grupo semaglutida foi de 6,5% contra 8,0% no placebo. Estes resultados resultam em um
NNT de 67. Considerando os desfechos individuais, o que a semaglutida mais influenciou
foi infarto não fatal.
Mais pacientes do grupo semaglutida suspenderam a droga por eventos adversos (16%
vs 8%). Essa diferença se deu por eventos gastrointestinais. Mais pacientes no grupo
semaglutida tiveram doenças biliares, o que já havia sido percebido em estudos
anteriores.

3 Melhores artigos de 2023 - Semaglutida para Prevenção Cardiovascular Secundária
A redução na incidência de MACE começa antes de perda de peso significativa,

sugerindo um mecanismo além da perda de peso.
O estudo é um avanço na prevenção secundária cardiovascular e deve motivar novas

recomendações. Apesar dos bons resultados, o acesso à medicação é um limitante
significativo. Ainda não temos a formulação de 2,4 mg no Brasil e o preço da formulação
atual já não é acessível para a maioria da população.
Essa nova evidência é bem recebida, porém não deve retirar o foco de fazer o básico bem
feito. Promover modificações do estilo de vida e controlar HAS, DM e dislipidemia são
pilares da prevenção cardiovascular.

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MSF E AMBULATÓRIO · PSIQUIATRIA

Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool
Criado em: 06 de Fevereiro de 2023
Autor: Raphael Coelho
A Cochrane publicou uma revisão em janeiro de 2023 sobre um novo propósito para o
baclofeno: tratamento do transtorno por uso de álcool [1]. Essa droga entra no restrito
grupo de medicamentos com evidência de eficácia para essa condição que afeta
milhões de pessoas no mundo.
Transtorno por uso de álcool: o que é e como suspeitar?

Estima-se que 3,8% das mortes em todo o mundo são decorrentes do uso de álcool. A
mortalidade de pessoas com transtorno por uso de álcool é três vezes maior do que a de
pessoas sem o problema.
A maioria dos pacientes desenvolve o quadro até o fim da terceira década de vida. Dentre
os fatores de risco estão:
à
» Questões culturaisà
» Disponibilidade e preço do álcoolà
» Experiências pessoaisà
» Níveis de estresseà
» Fatores genéticos contribuem fortemente para o risco de desenvolvimento da doença,
além de comorbidades como depressão, insônia, ansiedade, transtorno bipolar e
esquizofrenia.
Ingerir diariamente bebidas alcoólicas em pequenas doses não caracteriza por si só o

diagnóstico. Devem haver consequências que resultam em sofrimento significativo e
repetido ou funcionamento prejudicado.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), documento da

Associação Americana de Psiquiatria, teve sua última atualização em 2013, o DSM-V. Em
relação ao DSM-IV, houve uma mudança de terminologia e critérios. No DSM-IV havia o
diagnóstico de abuso e dependência por álcool, enquanto o DSM-V unificou os critérios,
chamando de “transtorno por uso de álcool” (veja a próxima tabela).

5 Melhores artigos de 2023 - Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool
Quais são os tratamentos com evidência para transtorno por uso de

álcool?
Os dois medicamentos de primeira linha são a naltrexona e o acamprosato. Ambos têm
resultados semelhantes em reduzir o risco de retorno ao uso (número necessário para
tratar de 12 a 20) e o número total de dias de consumo de álcool.
A naltrexona deve ser prescrita inicialmente na dose de 50 mg por dia via oral, até uma
dose máxima de 100 mg. Pode ser iniciada em pacientes que ainda estão em uso de
álcool. O acamprosato que não está disponível no Brasil é usado apenas quando o
paciente está em abstinência. Naltrexona e acamprosato podem ser associados. Outras
drogas com evidências de benefício estão na segunda tabela.
A maior parte dos estudos incluiu pacientes com dependência por álcool pelo DSM-IV, um
diagnóstico que é melhor representado pelos quadros moderados ou graves de
transtorno por uso de álcool pelo DSM-V.

O que o estudo da Cochrane acrescenta na prática?

A revisão e metanálise da Cochrane avaliou a eficácia e segurança do baclofeno para
transtorno do uso de álcool. Foram incluídos 17 ensaios clínicos randomizados
controlados em um total de 1818 pacientes, com intervenções que duraram de 3 meses a
1 ano. A maior parte dos estudos durou menos de 12 semanas e teve menos de 100
participantes. Os trabalhos utilizaram o DSM-IV ou CID-10 e incluíram pacientes com
diagnóstico de dependência por álcool. A idade média foi de 46 anos, sendo 70%
homens.
Em comparação com placebo, o baclofeno reduziu o risco de recaída e aumentou a

taxa de dias abstinentes em pacientes que estavam há pelo menos 3 dias sem
consumir álcool. Esse efeito não foi visto no subgrupo de pacientes que permaneceram
bebendo. Também não houve redução na taxa de dias de consumo pesado, número de
doses por dia, fissura por álcool, ansiedade ou depressão.
A redução do risco de recaída foi de aproximadamente 13%. Isso significa que de cada
100 pacientes, 13 pessoas a mais não voltaram a consumir álcool pelo efeito do
baclofeno. Além disso, houve aumento do tempo de abstinência em torno de 3 dias por
mês.

Apesar de bem tolerado, alguns efeitos adversos ocorreram como fadiga, vertigem,
sonolência, boca seca, parestesias e espasmos musculares.
O baclofeno é um agonista do receptor GABA inicialmente aprovado para espasticidade

por doenças neurológicas. A hipótese é de que o baclofeno reduza os efeitos de
recompensa e adicção induzidos pelo álcool ao suprimir a liberação de dopamina no
sistema mesolímbico.
A maior parte dos estudos iniciou com 5 mg/dia, subindo 5 mg a cada 3 dias até doses
alvo de 30 mg até 80 mg/dia. No Brasil, a apresentação é de 10 mg por comprimido. A
meia vida é curta, necessitando de 3 a 4 tomadas diárias. O medicamento pode ser
usado em pacientes com hepatopatia, mas deve-se ter cautela naqueles com doença
renal crônica. Há relatos de intoxicação e tentativas de suicído por overdose, o que fez a
França não permitir doses diárias maiores do que 80 mg.
Essa revisão não tirou conclusões sobre comparações com outras drogas, porque há
poucos estudos. Também não foi possível avaliar os possíveis malefícios do uso
concomitante de baclofeno com sedativos, como benzodiazepínicos ou o próprio álcool.


INFECTOLOGIA · MEDICINA HOSPITALAR · NEFROLOGIA · NEUROLOGIA
Piperacilina-Tazobactam e Cefepima: Uso Empírico e

Riscos Associados
Criado em: 20 de Novembro de 2023
Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno
Piperacilina-tazobactam e cefepima são as principais opções quando há risco de

infecção por bacilos gram-negativos resistentes, incluindo Pseudomonas. Existem
discussões sobre a nefrotoxicidade relacionada à piperacilina-tazobactam e a
neurotoxicidade do cefepima. O estudo ACORN, apresentado na IDWeek e publicado no
Journal of the American Medical Association (JAMA) em outubro de 2023, avaliou esses
riscos. Este tópico analisa as evidências prévias e os resultados do ACORN.
Piperacilina-tazobactam e lesão renal aguda

A piperacilina é uma penicilina com ação contra Pseudomonas usada junto ao
tazobactam, um inibidor de betalactamase. Além da cobertura para Pseudomonas, este
antibiótico é eficaz contra enterobactérias, enterococos, estreptococos, estafilococos
sensíveis à meticilina e anaeróbios. As recomendações em geral orientam evitar
piperacilina-tazobactam para tratamento de germes com mecanismo de resistência por
AmpC ou betalactamases de espectro estendido (ESBL). O papel desse antibiótico
nessas infecções é debatido, com estudos conflitantes. O tratamento de bactérias
produtoras de AmpC foi discutido nesse tópico.
O uso de piperacilina-tazobactam em pacientes com lesão renal aguda é controverso.

Alguns estudos apontam para um aumento na incidência de lesão renal quando este
antibiótico é combinado à vancomicina. Já outros trabalhos destacam a ação da
piperacilina-tazobactam de inibir a secreção tubular de creatinina, defendendo que a
maior ocorrência de lesão renal é na verdade um aumento de creatinina sem dano renal
de fato. Esse último argumento é reforçado por uma revisão sistemática que não
encontrou maior necessidade de diálise ou aumento de mortalidade, apesar do aumento
da creatinina.
O debate foi retomado nos últimos anos. Uma coorte de julho de 2022 mostrou aumento
da creatinina sem alteração na cistatina C, um outro marcador de lesão renal aguda que
não sofre influência da piperacilina. Já um estudo retrospectivo publicado em 2023
encontrou um aumento nas taxas de diálise com a combinação de piperacilina-
tazobactam e vancomicina.

9 Melhores artigos de 2023 - Piperacilina-Tazobactam e Cefepima:
Uso Empírico e Riscos Associados
Cefepima e neurotoxicidade
O cefepima é uma cefalosporina de quarta geração que possui ação contra
enterobactérias, pseudomonas, estreptococos e estafilococos sensíveis à meticilina. Ele
difere da piperacilina-tazobactam, pois não tem atividade contra anaeróbios ou
enterococos.
O cefepima penetra a barreira hematoencefálica e tem sido associado a maiores taxas
de neurotoxicidade, ocasionando delirium, coma e convulsões. Uma revisão sistemática
encontrou que esses efeitos adversos ocorrem principalmente em idosos e/ou pacientes
com disfunção renal. Esse estudo identificou alterações no eletroencefalograma dos
pacientes com neurotoxicidade, incluindo status epilepticus não convulsivo. A maioria dos
pacientes melhorou do quadro em média dois dias após uma das três seguintes
intervenções: suspensão da droga, início de um anticonvulsivante ou início de diálise.
A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos emitiu um alerta em 2012
sobre a necessidade de ajustar a dose do cefepima em pacientes com taxa de filtração
glomerular abaixo de 60 ml/min. Ver esquema de correção de dose do cefepima
recomendado na tabela 1.
Análise do estudo ACORN
O ACORN foi um ensaio clínico randomizado que avaliou a influência de piperacilina-
tazobactam e cefepima na incidência de nefrotoxicidade e neurotoxicidade [1]. O estudo
não comparou a eficácia dos antibióticos. Os antibióticos eram escolhidos
empiricamente, ou seja, no momento da escolha não estavam disponíveis as culturas da
infecção atual.
Os pacientes eram randomizados para receber piperacilina-tazobactam ou cefepima. O
médico assistente poderia acrescentar outros antibióticos para diferentes coberturas,
como metronidazol ou vancomicina.
O desfecho primário foi a presença de lesão renal aguda ou óbito. A análise da
neurotoxicidade foi através dos desfechos secundários, analisando presença de delirium
ou coma nos dois grupos.

10 Melhores artigos de 2023 - Piperacilina-Tazobactam e Cefepima:
Uso Empírico e Riscos Associados
Com 2511 pacientes, o principal local de recrutamento foi a sala de emergência (95%) e o
principal motivo para início do antibiótico foi sepse (54%). O estudo não mostrou
diferença significativa no desfecho primário de lesão renal aguda entre os grupos.
Entretanto, houve maior incidência de delirium ou coma no grupo cefepima, em
comparação à piperacilina-tazobactam (20,8% versus 17,3%).
O não-cegamento dos médicos é uma crítica ao estudo. Isso pode influenciar na
avaliação de escalas que possuem subjetividade, como o CAM-ICU utilizado para
detectar delirium e o RASS para detectar coma. Outra crítica é o curto período de
exposição às drogas. A mediana do uso das drogas estudadas foi de três dias e da
vancomicina foi de dois dias. Sub-análises não mostraram diferença quando eram
selecionados apenas pacientes expostos por períodos maiores aos antibióticos.

INTENSIVA E EMERGÊNCIA · MEDICINA HOSPITALAR
Eventos Adversos Durante Internações Hospitalares

Criado em: 23 de Janeiro de 2023
Autor: João Mendes Vasconcelos
Segurança do paciente é um tema central na qualidade da assistência hospitalar. Em

janeiro de 2023, o New England Journal of Medicine (NEJM) publicou o estudo SafeCare
avaliando eventos adversos em internações hospitalares. Vamos ver os achados e
revisar o tema.
O que já sabíamos?
Um dos principais estudos de eventos adversos de internações é o Harvard Medical
Practice Study (HMPS). Avaliando mais de 30 mil registros de internações no estado de
Nova York em 1984, os pesquisadores encontraram uma incidência de 3,7% de eventos
adversos. Aproximadamente um quarto dos eventos ocorreu por negligência e 13%
levaram ao óbito. Pacientes mais idosos tinham maior incidência desses eventos.
Várias iniciativas foram criadas para minimizar essas ocorrências. O projeto Keystone,
com intervenções para reduzir infecções relacionadas a cateteres, e os checklists de
cirurgia segura são exemplos.
Alguns marcos foram conquistados, como a redução de certas infecções hospitalares.

Por outro lado, muita coisa mudou desde o HMPS e não sabemos ao certo o quanto
avançamos na prevenção de eventos adversos dentro do hospital.
O que o estudo procurou?

O estudo SafeCare foi uma coorte retrospectiva que avaliou a incidência de eventos
adversos em 11 hospitais de Massachusetts. Utilizando uma amostra aleatória de 2800
admissões do ano de 2018, enfermeiros revisaram os prontuários em busca de possíveis
eventos adversos e em seguida médicos validaram os achados.
Os eventos adversos eram divididos nas seguintes categorias:

m Reação a transfusão
m Infecção associada aos cuidados de saúde
m Evento adversos por medicamentos
m Evento associado a gravidez e período perinatal
m Evento relacionado a cirurgia ou outro procedimento
m Evento relacionado ao cuidado (que eram eventos relacionados aos cuidados de
enfermagem, como quedas e úlceras por pressão)

12 Melhores artigos de 2023 - Eventos Adversos Durante Internações Hospitalares
Resultados do estudo
Pelo menos um evento adverso foi encontrado em 23,6% das 2800 admissões.
Um evento adverso prevenível ocorreu em 6,8% das admissões e um evento adverso

prevenível grave em 1% das admissões. Ocorreram 7 óbitos, um dos quais foi julgado
como prevenível.
Eventos adversos por medicamentos foram os mais comuns, respondendo por 39% de
todos os eventos. Em seguida vieram os eventos relacionados a cirurgias (30%), eventos
relacionados ao cuidado (15%) e infecções associadas aos cuidados de saúde (12%).
Entre os eventos adversos por medicamentos, os mais comuns foram: hipotensão,

alteração do estado mental e lesão renal aguda. A tabela 1 discrimina os eventos mais
comuns de outros tipos.
Eventos adversos por medicamentos e eventos relacionados ao cuidado tinham maior

probabilidade de serem preveníveis do que os outros. Eventos relacionados a cirurgias
foram mais comumente ameaçadores à vida e infecções associadas aos cuidados de
saúde foram o tipo de evento adverso mais comumente fatal.
A média de tempo de internação das admissões com eventos adversos foi mais que o
dobro das admissões sem eventos: 9,3 dias versus 4,2 dias.

13 Melhores artigos de 2023 - Eventos Adversos Durante Internações Hospitalares
Perspectivas
Não é possível comparar diretamente os resultados do SafeCare com o HMPS. O
método de busca do SafeCare encontraria mais eventos naturalmente e a definição de
evento adverso do SafeCare foi mais ampla. Contudo, a alta incidência de eventos
adversos mostra que ainda há muito progresso a ser feito.
Quanto mais se procura por eventos adversos, mais eles são encontrados. Os relatos
voluntários ajudam muito pouco. Iniciativas de melhoria de qualidade devem buscar
ativamente os eventos adversos dentro de cada instituição.
Julgar se um evento é prevenível também é algo discutível. Idealmente, todo evento

adverso deve ser encarado como prevenível em potencial.
Investimento constante na coleta de dados confiáveis pode melhorar a monitorização,

podendo levar a redução de eventos adversos e desenvolvimento de novas estratégias
de melhoria de qualidade.


INFECTOLOGIA · INTENSIVA E EMERGÊNCIA · MEDICINA HOSPITALAR
Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade

Criado em: 17 de Abril de 2023
Autor: Kaue Malpighi
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é responsável por mais de 600 mil

internações anuais no Brasil. A estratificação de risco ajuda a guiar o tratamento.
Atualmente, o uso de corticoides como medida terapêutica em PAC grave é controverso.
Em março de 2023, o estudo CAPE COD [1], publicado no New England Journal of
Medicine (NEJM), analisou o uso de corticoides na PAC grave e aproveitamos para
revisar o assunto.
Como fazer estratificação de risco na PAC e o que é PAC grave?

Todo paciente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) deve ter seu risco de
desfechos desfavoráveis avaliado. A avaliação deve levar em conta julgamento clínico,
calculadoras prognósticas e condições de vulnerabilidade psicossocial. Isso ajuda a
determinar o local de tratamento mais adequado, seja em ambiente hospitalar ou
ambulatorial.
A ferramenta recomendada pela diretriz da Infectious Diseases Society of America/

American Thoracic Association (IDSA/ATS) de 2019 é o Índice de Gravidade de
Pneumonia (Pneumonia Severity Index, PSI) (confira a tabela 1). Desenvolvida para
pacientes imunocompetentes com PAC, ela é eficaz na previsão da mortalidade em 30
dias e possivelmente superior a outros modelos preditivos, como o CURB-65. Pacientes
com PSI I ou II podem ser tratados ambulatorialmente, enquanto aqueles com PSI III
devem ter sua decisão individualizada. Para PSI maior que III, o tratamento deve ser
hospitalar.
Fatores sociais como acesso aos serviços de saúde, funcionalidade e capacidade de uso
de medicamentos orais devem ser considerados na decisão de indicar ou não internação
hospitalar.
Após a internação, deve-se decidir qual é o cenário hospitalar mais adequado: enfermaria
ou unidade de terapia intensiva (UTI). Pacientes com sepse, choque séptico ou
insuficiência respiratória devem sempre ser admitidos na UTI.
O PSI não é apropriado para identificar pacientes que precisam ser internados em UTI.
Outros modelos prognósticos (IDSA/ATS 2007, SMART-COP e SCAP) podem ser utilizados
para avaliar a necessidade de internação na UTI. Os critérios IDSA/ATS de 2007 são os
mais utilizados (veja a tabela 2) e, se preenchidos, considera-se que o paciente tem uma
PAC grave (confira o fluxograma 1).

15 Melhores artigos de 2023 - Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade


Quais são as evidências do uso de corticoide na PAC?

A diretriz IDSA/ATS de 2019 não recomenda o uso de corticoides em pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade (PAC), independentemente da gravidade. O uso é
restrito a pacientes com sinais de sepse e choque séptico, conforme a orientação do
Surviving Sepsis de 2021 (consulte o tópico sobre droga vasoativa e corticoide no
choque séptico). Em contraste, uma diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM)
e da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) de 2017 recomenda o uso em
pacientes com PAC hospitalizados.
As evidências para o uso de corticoides na PAC são inconsistentes. O ensaio clínico

randomizado mais recente, de 2022, não encontrou diferença na mortalidade em 60 dias
ao comparar metilprednisolona 40 mg e placebo em pacientes com PAC grave. No
entanto, o estudo teve baixo recrutamento e uso tardio de corticoides, o que pode ter
reduzido seu efeito anti-inflamatório. Outros ensaios randomizados menores
apresentaram alto risco de viés, critérios de inclusão variados e resultados variáveis em
relação à mortalidade.
Com relação às revisões sistemáticas disponíveis, os resultados também são

conflitantes. A dificuldade de padronizar os critérios de inclusão e a qualidade dos
estudos avaliados colocam em dúvida o benefício de mortalidade encontrado em
algumas destas revisões. Em uma destas, o benefício encontrado foi principalmente no
subgrupo de pacientes com PAC grave.
Além da dúvida dos potenciais benefícios, o uso de corticoides pode causar efeitos
adversos, como hiperglicemia e infecções secundárias.

O estudo CAPE COD foi realizado para avaliar a eficácia da hidrocortisona em pacientes
com pneumonia grave. Foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e de
fase 3, realizado em 31 hospitais franceses.
O estudo focou em pacientes com pneumonia grave, conforme critérios específicos, para
reduzir as discrepâncias dos estudos anteriores. Os pacientes foram incluídos se
apresentassem pelo menos um dos seguintes critérios:
G
; Início de ventilação invasiva ou não-invasiva com PEEP ≥ 5 cmH2OG
; Uso de cateter nasal de alto fluxo com FiO2 > 0.5 e relação pO2/FiO2 < 300G
; Máscara não reinalante com estimativa de pO2/FiO2 < 300G
; Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) > 130
Alguns critérios de exclusão foram: choque séptico, pneumonia aspirativa, diagnóstico de

influenza, pneumonia hospitalar e uso de corticoides por outra condição.
A intervenção consistiu no uso de hidrocortisona 200 mg por 4 a 8 dias, com desmame

até 8 a 14 dias no total (consulte o protocolo na Tabela 3), comparado ao placebo. O
desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. Um total de 800 pacientes foram
randomizados.
O estudo mostrou benefício no grupo intervenção quanto ao desfecho primário

(redução absoluta de -5,6%; -9,6% a -1,7%, IC 95%; p = 0,006). Desfechos secundários,
como necessidade de intubação orotraqueal, tempo de intubação e uso de
vasopressores, também apresentaram benefícios.
Não houve diferença em infecções secundárias ou sangramento gastrointestinal, mas o

grupo intervenção precisou de doses maiores de insulina por dia.
Este trabalho fortalece a indicação de corticoides em pacientes com pneumonia grave,

principalmente levando em consideração a definição de PAC grave dos critérios de
inclusão. Algumas situações comuns estavam nos critérios de exclusão, e o uso deve ser
evitado nestes casos (exceto quando o critério de exclusão era uma situação com
benefício consolidado de corticoides). Além disso, é necessário estar atento aos eventos
adversos, como hiperglicemia.


NEUROLOGIA · OTORRINOLARINGOLOGIA
Manobras para Tratamento de Vertigem Posicional

Paroxística Benigna
Criado em: 17 de Julho de 2023
Autor: João Urbano
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é o distúrbio vestibular periférico

mais comum. O tratamento é feito com manobras de reposicionamento. Em junho de
2023, um estudo do Journal of the American Medical Association - Neurology (JAMA
Neurology) comparou duas manobras para o tratamento da doença [1]. Este tópico
revisa a doença e traz detalhes do estudo.
Como reconhecer a VPPB?

A vertigem transitória provocada por mudanças posicionais da cabeça é típica de
VPPB. O sintoma dura segundos. O deslocamento de otólitos do utrículo para os canais
semicirculares do labirinto estimula as cúpulas e é a causa da doença. O canal posterior é
acometido em 85 a 90% das vezes (figura 1).
A manobra diagnóstica mais conhecida é a de Dix-Hallpike. Nela, rotaciona-se a cabeça

do paciente em 45º para a direção testada e deita-se o paciente de maneira rápida,
deixando sua cabeça pendente em 30º.
A manobra diagnóstica de Semont é uma alternativa. A cabeça do paciente é rotacionada

em 45º para o lado contrário ao testado e o paciente é deitado de maneira rápida para o
lado contralateral.

20 Melhores artigos de 2023 - Manobras para Tratamento de Vertigem Posicional Paroxística
Benigna
As manobras são positivas quando provocam vertigem e nistagmo típico. Os critérios
diagnósticos de VPPB de canal posterior e nistagmo típico estão detalhados na tabela 1.
Como realizar o tratamento da VPPB?
O tratamento da VPPB é feito com manobras de reposicionamento. O objetivo das
manobras é devolver os otólitos ao utrículo e evitar estímulos inapropriados das cúpulas
dos canais semicirculares.
As manobras de Epley e de Semont são as mais usadas para reposicionamento da
VPPB de canal posterior.
A manobra de Epley é mais fácil de ser realizada em pessoas obesas, enquanto a
manobra de Semont é mais apropriada para pacientes com problemas de mobilidade de
ombro e pescoço.
Medicações sintomáticas podem ser usadas enquanto o reposicionamento dos otólitos
não é realizado. Devem ser prescritas por um período curto, para reduzir náuseas e
vômitos. A escolha nesse cenário são os anti-histamínicos como o dimenidrinato.
O que o artigo traz de novo?
-
A manobra de Semont Plus foi desenvolvida para aumentar a movimentação dos otólitos.
A modificação ocorre na primeira etapa do processo, quando o paciente se deita em um
ângulo de 150º. Ou seja, a cabeça deve ficar pendente em 60º. Essa adaptação teve
melhor desempenho em comparação à manobra de Semont tradicional no tratamento
da VPPB do canal posterior.
-
A manobra de Semont Plus foi comparada à manobra de Epley no estudo publicado pelo
JAMA Neurology. Foram incluídos 195 pacientes com diagnóstico de VPPB de canal
posterior, randomizados para uma das manobras de reposicionamento. O desfecho
primário foi medido em número de dias até resolução do quadro, definida como não haver
vertigem induzida por manobra.
No início do tratamento, o paciente era submetido a uma das manobras e recebia

orientações verbais para realizá-la em casa nove vezes ao dia - três vezes de manhã, de
tarde e de noite.

21 Melhores artigos de 2023 - Manobras para Tratamento de Vertigem Posicional Paroxística
Benigna
O tempo para recuperação do quadro de vertigem foi menor no grupo submetido à
manobra de Semont-Plus em comparação à manobra de Epley (mediana de 2 vs. 3,3
dias). Reforçando os benefícios da manobra de Semont-Plus no tratamento da VPPB, o
estudo traz a necessidade de incorporar essa manobra na prática clínica.

INTENSIVA E EMERGÊNCIA
Videolaringoscopia versus Laringoscopia Direta no

Paciente Crítico
Criado em: 10 de Julho de 2023
Autor: Kaue Malpighi
O videolaringoscópio (VL) é reconhecido como uma ferramenta para otimizar a

visualização durante a intubação. Sua capacidade de reduzir falhas na primeira tentativa
de intubação ainda é uma dúvida. Em junho de 2023, foi publicado o estudo DEVICE
no New England Journal of Medicine, avaliando o uso do VL na intubação [1]. Este tópico
revisa a técnica de videolaringoscopia e traz detalhes do estudo.
Tipos de videolaringoscópio
Existem algumas empresas que produzem videolaringoscópios, sendo as principais
marcas o C-MAC (da Karl Storz™) e o GlideScope (da Verathon™). Os VL devem ser
classificados de acordo com o formato da lâmina (veja figura 1) e a técnica de
laringoscopia varia de acordo com essa classificação:
Á
¥ Lâmina com geometria padrão - como a lâmina Macintosh dos laringoscópios diretos
(lâmina curva padrão)Á
¥ Lâmina hiperangulada - presença de uma angulação (por volta de 60º) na ponta da
lâmina, criada para otimizar a visão laríngea

23 Melhores artigos de 2023 - Videolaringoscopia versus Laringoscopia Direta no Paciente
Crítico
Além disso, as lâminas curvas podem ter presença de um canal para guiar a passagem do
tubo orotraqueal.
Os potenciais benefícios da videolaringoscopia são'
+ Otimização da visualização laríngeaP
+ Visualização da via aérea por profissionais auxiliaresP
+ Documentação para uso acadêmicoP
+ Potencial benefício no sucesso na primeira tentativa de intubação
O VL é empregado principalmente em pacientes com preditores de via aérea difícil e sua
taxa de sucesso depende do treinamento do operador. A técnica de videolaringoscopia
difere da laringoscopia direta (LD).
O que muda na técnica de videolaringoscopia?
Ser treinado no uso da laringoscopia direta não garante sucesso no uso do VL.
Características técnicas da videolaringoscopia devem ser reconhecidas especialmente de
acordo com a lâmina utilizada (padrão ou hiperangulada).
Algumas particularidades da videolaringoscopia são comuns para as lâminas padrão e
hiperanguladas:
} A lâmina deve ser introduzida pela linha média da língua, permitindo o
reconhecimento adequado das estruturas no vídeo (úvula, base da língua, epiglote e
laringe). Essa posição otimiza a centralização da ponta do laringoscópio na valécula,
ajudando no engajamento do ligamento hioepiglótico (veja figura 2).P
} O fio guia deve ser moldado para respeitar a curvatura da lâmina, principalmente nas
hiperanguladas. Caso contrário, a passagem do tubo pode ser difícil, já que a língua
não é lateralizada na técnica de videolaringoscopia.

Crítico
Lâminas com geometria padrão
Em geral, os passos para laringoscopia e a passagem do tubo tendem a seguir os
padrões da laringoscopia direta. A lâmina pode ser introduzida na linha média da língua
ou conforme técnica de laringoscopia direta.
Pelo trajeto mais retilíneo da lâmina, o fio guia pode ser usado no formato tradicional
straight-to-cuff (ponta angulada 25º com corpo reto) ou com angulação semelhante à
lâmina.
O uso do bougie também é padrão (retilíneo ou com extremidade distal curvada em até
60º), tomando cuidado com deflexões na lâmina e com sua impactação nos anéis
traqueais que podem impedir sua progressão.
Lâminas hiperanguladas
A lâmina deve ser introduzida na linha média da língua, reconhecendo os marcos
anatômicos pelo vídeo (úvula e pilares amigdalianos) ao avançar. A lateralização da língua
como na laringoscopia direta pode dificultar esse reconhecimento.
A lâmina deve ser avançada até a visualização da epiglote, com objetivo de
reconhecimento da valécula e engajamento do ligamento hioepiglótico para a elevação da
epiglote.
Ao elevar a epiglote, a visualização da via aérea (laringe e pregas vocais) deve ser
mantida na metade superior da tela do vídeo. Essa é a visualização ideal por não
prejudicar a passagem do tubo (veja figura 3). Manter a via aérea mais próxima ou na
parte inferior do vídeo, reduz o ângulo entre a lâmina e traqueia , dificultando a passagem
do tubo (veja esse vídeo exemplificando a visualização ideal).

Crítico
O fio guia rígido deve ser moldado com o tubo para se adaptar à curvatura da lâmina.
Aconselha-se lubrificar o fio guia para facilitar sua retirada do tubo. Ao atingir as pregas
vocais, o tubo pode ficar impactado na traqueia anterior devido sua angulação. Neste
momento, o fio guia deve ser gradualmente retirado por um assistente enquanto o
operador introduz o tubo.
Com a lâmina hiperangulada, o uso do bougie pode ser dificultado por deflexões
associadas à curvatura da lâmina (veja esse vídeo sobre o uso do bougie com o VL do dr.
George Kovacs, minuto 13:06).
Veja também esse vídeo do Dr. Richard Levitan sobre a videolaringoscopia completa
usando uma lâmina hiperangulada.
O estudo DEVICE foi um estudo controlado randomizado, multicêntrico em hospitais
americanos, não cego, que comparou o uso do VL com a laringoscopia direta em
pacientes adultos críticos.
O modelo do VL e tipo de lâmina eram determinados pelo operador. Fio guia ou bougie
eram recomendados nos dois grupos.
O desfecho primário avaliado foi sucesso na primeira tentativa de intubação.
Complicações graves foram avaliadas como desfechos secundários (hipoxemia < 80%,
hipotensão com pressão sistólica < 65 mmHg, uso de vasopressor, parada cardíaca ou
morte).
O estudo foi interrompido precocemente na primeira análise interina pré-especificada
(1000 pacientes randomizados), pois a taxa de sucesso na primeira tentativa foi
significativamente maior com o uso de VL (85,1% vs. 70,8%, diferença absoluta do risco
9,9 - 18,7, IC 95%, p < 0,001). A visualização das pregas vocais também foi melhor com o
VL (grau 1 da classificação de Cormack-Lehane). Não houve diferença significativa do
desfecho secundário.
A maioria dos operadores tinha alguma experiência com uso de VL, muitos deles
médicos em formação, como residentes e fellows. Isso indica um aumento na
disponibilidade do VL e uma maior ênfase em treinamentos para seu uso em certos
centros nos Estados Unidos.
A incidência de falha na primeira tentativa associada a erro de passagem do bougie ou fio
guia foi semelhante entre VL e laringoscopia direta (7,0% vs 7,2%). Isso também pode ser
explicado pela familiaridade crescente com o uso de VL. Em estudos prévios, dificuldades
na passagem do tubo com fio guia ou passagem do bougie podem ter reduzido o impacto
da VL no sucesso na primeira tentativa.

Crítico
Este estudo cria um novo paradigma - com operadores treinados, usar VL parece
otimizar o sucesso na primeira tentativa de intubação, o que sabidamente reduz
eventos adversos associados ao procedimento. Apesar do VL ter limitações de
disponibilidade, locais com esse recurso devem ter programas de treinamento e o uso
deve ser considerado em primeira tentativa, mesmo fora do contexto de via aérea difícil.

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de neurotoxicidade, ocasionando delirium, coma e convulsões. Uma revisão sistemática

com disfunção renal. Esse estudo identificou alterações no eletroencefalograma dos

intervenções: suspensão da droga, início de um anticonvulsivante ou início de diálise.

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