PREFEITURA MUNICIPAL DE BLUMENAU

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

NÚCLEO DE ATENÇÃO EM DIABETES

Protocolo de Atendimento e Fluxo de

Funcionamento do Núcleo de Atenção
em Diabetes - NAD

Equipe de Elaboração
Thyara Becker – Coordenação Política de Saúde do Adulto
Maytê Alves de Andrade Possamai – Enfermeira Coordenadora - NAD
Fúlvio Clemo Santos Thomazelli – Médico Endocrinologista – NAD
Luiz Carlos Pereira Junior - Médico Endocrinologista – NAD
Jean Carlos Sievert - Médico Endocrinopedriatra – NAD
Leticia Furlani Bodanese – Psicóloga – NAD
Monique Neis – Nutricionista – NAD
Olizangela dos Santos - Técnica de Enfermagem – NAD
Luiza Nayara Bruno – Assistente Administrativa – NAD

Revisado em 22/03/2016

Blumenau, 2016
 O Núcleo de Atenção em Diabetes – NAD tem como objetivo disponibilizar
atendimento interdisciplinar especializado ao portador de Diabetes Mellitus descompensado.
O usuário será encaminhado por sua unidade de saúde de referência, de acordo com
fluxograma e protocolos definidos pela equipe do NAD. A equipe proporcionara assistência
médica, psicológica, de enfermagem e nutricional, buscando com isto, diminuir
significativamente o desenvolvimento de patologias e complicações decorrentes do diabetes e
conseqüentes internações hospitalares. Desta forma objetivasse uma melhoria na qualidade de
vida desses indivíduos e uma utilização racional de recursos da saúde pública.
Para a dinamização e perfeito funcionamento dos atendimentos diários, constituímos o
presente Fluxograma:

1. FLUXO DE ATENDIMENTO INCIAL

1.1 Recepção dos usuários conforme agendamento prévio pelo SISREG;

1.2 Conferência da documentação necessária solicitada via SISREG para atendimento em
consulta especializada;
1.2.1 Consulta médica - conforme protocolo de agendamento médico;
1.2.2 Consulta nutricional – conforme protocolo de agendamento nutricional;
1.2.3 Consulta psicóloga - conforme protocolo de agendamento psicológico;
1.2.4 Consulta de enfermagem - conforme protocolo de agendamento enfermagem;
1.3 Preenchimento do Prontuário - Unidade de Saúde pertencente, Cartão Nacional do SUS,
Nome completo, Data de nascimento, Nome da Mãe, Endereço, Números de telefones,
Raça, Sexo;
1.4 Triagem pré-consulta - Verificação de peso, altura, circunferência abdominal, pressão
arterial, idade e HGT;
1.5 Encaminhar para consulta agendada.

2. CONSULTA MÉDICA

A consulta médica será agendada via SISREG, e tem por objetivo avaliar o quadro
clinico atual do paciente diabético, monitorar o screening das complicações crônicas,
interpretar os exames complementares relacionados e definir condutas para cada caso.

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 Dentre o agendamento estabelecido devem ser avaliados os seguintes itens (conforme
recomendação da SBD para análise dos indicadores de qualidade de atendimento do paciente
diabético – www.diabetes.org.br.sitqual2.0).

2.1 MEDIDAS DE PROCESSOS

Avaliam se o ato de atendimento do paciente e sua abordagem de tratamento e rastreamento

de complicações crônicas estão adequados.

1. Medida da Pressão Arterial sistólica e diastólica;

2. Medida da circunferência abdominal;
3. Determinação da HbA1c;
4. Determinação do LDL;
5. Realização de pelo menos um exame de Fundo de Olho por ano;
6. Realização de pelo menos um exame de função renal no último ano;
7. Realização de pelo menos uma avaliação de função renal no último ano;
8. Realização de atividades educacionais relacionadas ao fumo;
9. Prescrição do uso de AAS;
10. Prescrição do uso de IECAs - Inibidor da enzima de conversão da angiotensina – anti-
hipertensivos.

2.2 MEDIDAS DE DESFECHO

Avaliam a objetividade das medidas terapêuticas no controle da patologia.

1. O valor da última medida de HbA1c encontrada no prontuário;

2. O valor mais recente da Pressão Arterial;
3. O valor mais recente de LDL;
4. Realização de atividades educativas gerais;
5. Realização de atividades educativas nutricionais;
6. Realização de programa de atividade física (opcional);
7. Realização do auto-monitoramento glicêmico;
8. Indicadores de satisfação dos usuários em relação ao Sistema (opcional).

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2.3 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO MÉDICO

1. Exames necessários (últimos 3 meses) - HbA1c, glicemia;

2. Exames necessários (últimos 6 meses) TGO, TGP, creatinina CT, HDL, triglicerídeos,
acido úrico, TSH, microalbuminuria amostra, urocultura, TSA;
3. Idade mínima 18 anos, Valores de HbA1c > 8,5%;
4. Idade abaixo de 18 anos, sem valore limite para HbA1c;
5. Avaliação de fundo de olho (Se possuir);
6. Listagem das medicações em uso;
7. História médica sucinta, constando tempo de doença;
8. Relatório impresso do controle de glicemia capilar através do software, dos últimos três
meses anteriores à data da consulta no formato dos gráficos ou Glicosímetro.
9. Encaminhamento de médico para médico.

2.4 CRITERIOS DE PRIORIDADE (definir P1, P2, P3)

P1)

• Pé diabético com infecção aguda;

• Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise;

• Em protocolo de transplante renal ou de pâncreas;

• DM Gestacional.

P2)

• HbA1c > 10;

• Retinopatia grave;

• Internação por complicação relacionada ao DM nos últimos 30 dias.

P3)

• Em insulinoterapia;

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 • Hx pregressa de amputações de MMII;

• Hx pregressa de angina, IAM, AVC ou AIT.

2.5 ENCAMINHAMENTOS PARA OUTRAS ESPECIALIDADES

Dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado para outros especialistas

da rede (cirurgia vascular, cardiologia, neurologia, nefrologia, oftalmologia, psiquiatria,
Psicologia, Enfermagem e Nutrição no NAD, entre outros). Tais encaminhamentos serão
agendados pela própria Equipe do NAD, visto a necessidade de informações detalhadas do
atendimento que gerou o encaminhamento.

2.6 FALTA A CONSULTA MÉDICA NÃO JUSTIFICADA

Quando o paciente não comparecer a consulta sem justificativa plausível, deverá

procurar a unidade de saúde para reavaliar a necessidade de remarcar com o especialista e o
clinico geral poderá renovar a receita se necessidade.

3. CONSULTA NUTRICIONAL

3.1 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO NUTRICIONISTA

1. Exames necessários (últimos 3 meses) - HbA1c, glicemia;

2. Relatório impresso do controle de glicemia capilar através do software, dos últimos três
meses anteriores à data da consulta no formato dos gráficos ou Glicosímetro.
3. Encaminhamento de médico ou enfermeiro.

3.2 CRITÉRIOS DE PRIORIDADE

Para crianças de 0 a 18 anos não serão estabelecidos critérios, porém todas deverão vir
acompanhadas dos pais e/ou cuidador legal.
Para os demais ficam estabelecidos os seguintes critérios:

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P1)
• HbA1c > 10
• DM Gestacional

P2)
• Pacientes insulinizados

P3)
• Pacientes com desnutrição ou obesidade DM

4. CONSULTA PSICOLÓGICA

4.1 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO PSICOLÓGICO

1. Pacientes sem demência ou acidente vascular cerebral limitantes, que possam dificultar a
capacidade de comunicação e diálogo;
2. Pacientes com dificuldade de aceitação da doença, que de algum modo negam a existência
ou risco que a mesma lhe possa causar;
3. Pacientes com complicações crônicas instaladas ou em potencial. (retinopatia, pé
diabético, doença renal, amputações, infecções ou necroses);
4. Diabetes de difícil controle, ou seja, pacientes com adesão ao tratamento medicamentoso,
com adesão ao estilo de vida saudável, mas com dificuldades no controle metabólico.
5. Encaminhamento de médico ou enfermeiro.

4.2 CRITÉRIOS DE PRIORIDADE

Para crianças de 0 a 18 anos não serão estabelecidos critérios, porém todas deverão vir
acompanhadas dos pais e/ou cuidador legal.
Para os demais ficam estabelecidos os seguintes critérios:

P1)
• Pacientes com idéias e/ou pensamento suicida decorrente das dificuldades em relação à
doença;

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• Pacientes que abandonaram o tratamento não fazendo mais o uso de medicamentos e/ou
insumos.

P2)
• Pacientes em risco social, ou seja, incapazes de autocuidado e/ou com ausência de rede de
apoio familiar ou social. Pacientes que moram sozinhos.

P3)
• Pacientes com diabetes de difícil controle

5 CONSULTA DE ENFERMAGEM

5.1 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO ENFERMEIRO

1. Pacientes em risco com o pé Diabético (Avaliação dos pés/lesões);

2. Pacientes com dificuldade no processo da utilização da insulina (Orientação/reavaliação
do uso de insulina).
3. Encaminhamento de médico ou enfermeiro.

O agendamento de consulta será através de ligação telefônica ou pelo e-mail

nad@blumenau.sc.gov.br em agenda local. O enfermeiro do NAD fará a avaliação da
necessidade dos retornos.

6 CAPACIDADE DE ATENDIMENTO

A capacidade de atendimento de cada profissional varia em função das cargas horárias,

peculiaridade de cada membro da equipe (dinâmica de atendimento), atividades de educação,
reuniões técnicas-administrativas e atividades de matriciamento em que está envolvido, fluxo
interno de consultas da própria equipe NAD.
Para todos os atendimentos será necessário o encaminhamento mediante formulário de
referência e contra referência, o qual será devolvido pelo usuário para a Unidade de referência
com o campo contra referência preenchido.
Os retornos serão agendados pelo NAD.

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 Encaminhamentos para os profissionais: Psicólogo, Nutricionista e Enfermeiro não
necessita ser encaminhado pelo Médico.

7 APOIO MATRICIAL

7.1 APOIO MATRICIAL REGIONAL (CONFORME DEMANDA)

Será realizado com grande grupo de toda a região com:

• Apresentação do Serviço
• Discussões casos clínicos
• Capacitações específicas (DM) aos profissionais de saúde da rede municipal de
Blumenau (palestras, seminários e outros).

7.2 APOIO MATRICIAL LOCAL

Atenção especial para as equipes conforme solicitação das Equipes das Unidades
de Saúde, as solicitações para participação de matriciamento nas unidades devem ser
solicitadas com 60 dias de antecedência devido à agenda de atendimento dos profissionais.

7.3 APOIO MATRICIAL ON-LINE

O profissional da atenção básica pode enviar e-mail para

matriciamento.endocrino@blumenau.sc.gov.br, como apoio quando estiver com
alguma dúvida na terapêutica a utilizar.

7.4 REUNIÃO TÉCNICA DA REFERÊNCIA – NAD

Para discussão de casos clínicos e dinâmica do serviço, com possibilidade de

participação de profissionais da Atenção básica e outros profissionais, mediante
agendamento prévio.

7.5 CONTATOS DA EQUIPE

Psicóloga - matriciamento.psi.nad@blumenau.sc.gov.br

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 Nutricionista - matriciamento.nutri.nad@blumenau.sc.gov.br
Enfermeiro -matriciamento.enf.nad@blumenau.sc.gov.br

8 PARTICIPAÇÃO DOS USUÁRIOS NAS ATIVIDADES EDUCATIVAS

Conforme Lei Federal 11.347, de 27 de setembro de 2006 e Portaria Ministerial 2583

de 10 de outubro de 2007, a participação nas atividades educativas oferecidas pelas Unidades
de Saúde é critério indispensável para o fornecimento de insumos para controle da Glicemia
Capilar aos insulinodependentes.
O NAD oferece horários de atividades educativas, para possibilitar a participação dos
usuários que não conseguem participar na sua Unidade de Saúde de referência ou como apoio
para aquelas Unidades de saúde que ainda não disponibilizam atividades educativas aos
pacientes diabéticos.
A participação é voluntária para o usuário com DM, e será permitido a
representatividade somente para aqueles com comprovada necessidade de cuidadores.

9 PADRONIZAÇÃO DAS ATIVIDADES EDUCATIVAS

A Equipe do NAD estará disponível através do matriciamento e no fornecimento de

materiais para preparação das atividades educativas pelas Unidades de Saúde.

10 CADASTRO DE PACIENTES INSULINODEPENDENTES PARA

FORNECIMENTO DE INSUMOS

O controle dos Processos de cadastrados no Programa de insulinodependentes é de

responsabilidade do NAD, portanto, os novos cadastros, controle de acompanhamentos,
transferências e alterações devem ser encaminhados ao NAD. A retirada do Glicosímetro e
demais insumos devem ser retirados no mesmo local, por um responsável da unidade de
saúde.
Todo paciente que inicia a insulinização tem direito a receber um Glicosímetro e
insumos mensais para controle de sua glicemia capilar, para esta aquisição deve ser entregue
pela unidade em mãos no NAD os seguintes documentos:

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 • 1 Folha de rosto “Cadastro para solicitação de Glicosímetro e fitas de glicemia”
• 1 fotocópia da identidade
• 1 fotocópia do CPF
• 1 fotocópia do Cartão SUS
• 1 fotocópia do comprovante de residência no nome atualizado
• 1 fotocópia da receita de insulina
• 1 fotocópia do Atestado médico recente, (clínico geral ou especialista do SUS),
especificando que o usuário é insulinodependente, justificando a necessidade do
paciente medir diariamente a glicemia e a quantidade de vezes ao dia que este
procedimento deve ser realizado.

A Folha de rosto “Cadastro para solicitação de Glicosímetro e fitas de glicemia”

devera ser preenchida pela unidade de saúde, e no ato da conferência do processo no NAD já
será entregue o Glicosímetro e os insumos.
A renovação das receitas médicas de prescrição de insulina e tiras de glicemia devem
ser enviadas a cada um ano ao NAD, para atualização do cadastro do usuário, anexadas a uma
ficha de alteração/suspensão.

FICHA DE ALTERAÇÃO/SUSPENSÃO DE TIRAS

Se por algum motivo acontecer do paciente (mudar de cidade, mudar de unidade de

saúde, desistir do tratamento, alterar quantidade de fitas solicitada, ou falecer), essa ficha deve
ser preenchida e encaminhada ao NAD para que possamos atualizar nossos dados e suspender
a entrega dos insumos.
Trazer para o NAD juntamente com a ficha de alteração/suspensão o aparelho que
estava de posse do paciente para devolução.
Observação: Quando for transferência de unidade de saúde por mudança de endereço
do paciente, deve-se encaminhar através do malote uma ficha de transferência preenchida para
a nova unidade de destino do paciente e a outra para o NAD.

TABELA CONSOLIDADA

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 Esta tabela tem o objetivo de registrar o real estoque das unidades para que em cima
destes números realizarmos a compra mensal de insumos do município, deve ser atualizada
mensalmente e enviada ao NAD no período entre 25 a 30 de cada mês. Mesmo que a unidade
não for solicitar insumos no mês, deve enviar a tabela com o estoque e a relação de pacientes
atualizada mensalmente. É extremamente importante que seja respeitada esta data, pois a
compra e previsão de gastos são feitas mensalmente baseadas neste consolidado.
A Unidade de Saúde ira receber os insumos até dia 10 de cada mês, por isso pedimos
que os grupos sejam agendados para depois desta data.
Solicitamos que as entregas de tiras se concentrem entre os dias 15 a 25 de cada mês,
assim as tiras chegam em tempo habil ate a unidade , para posterior envio da planilha com o
estoque real.

TERMO DE COMODATO

Documento que deve ser assinado pelo paciente ou responsável no ato do recebimento
do glicosímetro, este documento deve ser arquivado na unidade de saúde para controle da
coordenação deste serviço.

ENTREGA DE INSUMOS PARA O PACIENTE

Na retirada dos insumos, o paciente deverá entregar seu glicosímetro para que o
profissional da sua Unidade de Saúde de Referencia descarregue os dados no software e
observe a quantidade de tiras utilizada. O usuário só receberá a quantidade de tiras utilizadas
registradas pelo aparelho.
A Secretaria está disponibilizando mensalmente 05 unidades de lanceta usuário ao mês.

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