FICHA 

DE AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO FACIAL

DADOS PESSOAIS
Nome do avaliador ________________________________
Data da 1ª avaliação   __/__/___
Nome___________________________________________
Telefone _________________________________________ 
Endereço_________________________________________ 
Cidade___________________________________________ 
Profissão_________________________________________ 
E-mail___________________________________________ 
Data de nascimento________________________________

Condições atuais e histórico

Queixa principal (Questiona-se o motivo da consulta, ou seja, o profissional entende

o que o paciente busca com os seus serviços).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________

História da afecção atual (Registra-se tudo que se relaciona com

a queixa supracitada: sintomatologia, início, história da evolução, entre outros)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________

Antecedentes pessoais (Histórico de saúde do paciente, mesmo das condições que não

estejam relacionadas diretamente com a afecção que será tratada). 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________

Histórico familiar (Buscar relações de hereditariedade que podem de alguma forma

interferir no plano de tratamento).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________
 Condições e hábitos de vida (Informação sobre as atividades diárias, levando em
consideração a alimentação, a prática de atividades, o uso de medicamentos e até
mesmo suas potenciais exposições a fatores de risco para desenvolvimento de
alterações fisiológicas)
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Faz uso de medicamentos a base de: 

( ) corticóides, ( ) antihistamínico, 
( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides, ( ) outros 
 Faz uso de filtro solar: _________________
Apresenta algum tipo de disfunção hormonal:  _________________
 Menarca:  _________________
 Menopausa: ( ) sim, ( ) não 
 Transtorno circulatório e/ou de cicatrização:  _________________
 Propensão a quelóides:  _________________
 Tratamentos anteriores:  _________________
 Funcionamento intestinal:  _________________

TIPO DE PELE
Classificação do tipo de pele segundo Fitzpatrick__________________
1. Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol; 
2. Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol; 
3. Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) –
sensibilidade normal ao sol; 
4. Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade normal
ao Sol; 
5. Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao sol;
6. Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol

Observações:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
 
MAPA FACIAL 

 
Observações:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__

LÂMPADA DE WOOD

Laranja: oleosidade excessiva;

Arroxeada: desidratação;

Branco: camada epitelial mais grossa, descamação, ceratose actínica sujidades

Azul: normal e saúdavel

Marron: hipercromias

Azul brilhante : hipocromias

Amarelo claro: pontos e focos de acne;

Hipocromias: Branco

AVALIÇÃO DE DISCROMIA
Tipo de discromia: ______________________________________
Localização anatômica:___________________________________
Observações:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
_
 Observações:_________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___

AVALIAÇÃO DA ACNE E SUAS ALTERAÇÕES CICATRICIAIS

 Classificação da acne:____________________________________ 
 Localização anatômica: ____________________________________
 
Acne não-inflamatória -Acne grau I  Comedogênica

Acne inflamatória -Acne grau II  Pápulo-pustulosa 

-Acne grau III  Nódulo-cística 

-Acne grau IV  Conglobata 

-Acne grau V Fulminans

Acne grau I
- (Acne Comedogênica): possui comedões abertos e fechados (cravos pretos e brancos) 
sem sinais inflamatórios; 
Acne grau II - (Acne Pápulo-
pustulosa): possui comedões, pápulas vermelhas e inflamadas e pústulas com pus. 
Acne grau III - (Acne Nódulo-cística): apresenta o aparecimento de cistos,
que são lesões mais profundas, dolorosas e inflamadas. 
Acne grau IV
- (Acne Conglobata): nódulos, abcessos e cistos purulentos, muito inflamados e interco
municantes. 
Acne grau V - (Acne Fulminante): Forma rara
que possui surgimento súbito provocando lesões graves e cistos que deixam cicatrizes.
Essa lesão vem acompanhada de dor no corpo e febre

AVALIAÇÃO DA ROSÁCEA

Subtipo de rosácea:____________________________________
Grau de severidade:___________________________________
Localização anatômica:_________________________________
   

Observações:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
_

AVALIAÇÃO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

 
 Observações:__________________________________________________________
_____________________________________________

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

Analisador Digital de Pele
Hidratação:_________________
Oleosidade:_________________

1. Nível de Hidratação: desejáveis acima de 40% e ideais acima de 50%.

2. Nível de oleosidade: deve estar sempre abaixo de 32%. A absorção da hidratação da
pele é extremamente prejudicada quando o nível é acima de 33%.

TRATAMENTO_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______
 FICHA DE AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome do avaliador _______________________________

Data da 1ª avaliação   __/__/___
Nome___________________________________________ 
Telefone _________________________________________ 
Endereço_________________________________________ 
Cidade___________________________________________ 
Profissão_________________________________________ 
E-mail___________________________________________ 
Data de nascimento________________________________

Condições atuais e histórico

Queixa principal (Questiona-se o motivo da consulta, ou seja, o profissional entende
o que o paciente busca com os seus serviços).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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História da afecção atual (Registra-se tudo que se relaciona com

a queixa supracitada: sintomatologia, início, história da evolução, entre outros)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Antecedentes pessoais (Histórico de saúde do paciente, mesmo das condições que não

estejam relacionadas diretamente com a afecção que será tratada). 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Histórico familiar (Buscar relações de hereditariedade que

podem de alguma forma interferir no plano de tratamento).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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Condições e hábitos de vida(Informação sobre as atividades diárias, levando em
consideração a alimentação, a prática de atividades, o uso de medicamentos e até
mesmo suas potenciais exposições a fatores de risco para desenvolvimento de
alterações fisiológicas)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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BIOTIPO CORPORAL

Observações__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__

Mapa coporal
  

Observações__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

Peso_________ Altura_________ IMC_________

ADIPOMETRIA
 

PERIMETRIA
Inicio Meio Fim
  Data / / /
Busto
Braço esquerdo
Braço direito
umbigo
5cm acima do umbigo
10 cm acima do umbigo
5 cm abaixo do umbigo
Quadril
Culote
Coxa esquerda
Coxa direita
Panturrilha diretia
Panturrilha esquerda

TERMOGRAFIA APLICADA AO TECIDO ADIPOSO

  OBS: Realizar a avaliação com termografia e registrar a temperatura na região a
ser tratada. O tecido adiposo confere uma camada isolante térmica, portanto, quanto
maior a camada adiposa, menor será a liberação de calor (temperaturas baixas).

Local____________________ Temperatura _____________
Local____________________ Temperatura _____________
Local____________________ Temperatura _____________

AVALIAÇÃO DA CELULITE
 

Local____________________ Grau ____________________ 
Local____________________ Grau ____________________ 
Local____________________ Grau ____________________ 

TERMOGRAFIA APLICADA À CELULITE 

Área Corporal ____________________Temperatura______
Área Corporal ____________________Temperatura______
Área Corporal ____________________Temperatura______
Área Corporal ____________________Temperatura______

Observações__________________________________________________________
____________________________

AVALIAÇÃO DE ESTRIAS DE PELE

Rubras ( ) Albas ( )
 

TESTE DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL

 
Tipos de Diástase

 
Observações__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_

ESCALA DE PERCEPÇÃO DA IMAGEM CORPORAL

ESCALA DE STUNKARD: 
 Indique qual número corresponde à sua aparência atualmente (    )
 Indique qual número corresponde à aparência que gostaria de ter (    )

Hipotonia tissular corporal

Teste de pinçamento ___________________________________________________

Avaliação postural

Na Avaliação postural Estática observamos assimetrias e compensações estruturadas,

mas não conseguimos identificar o comportamento motor ao realizar o movimento.

Coluna:  Escoliose(        )    Hipercifose torácica(        )   Hiperlordose lombar(        )

Retificação da cifose torácica(        )  Retificação da lordose lombar (          )

Ombros: Anteriorização (        ) Hiperextensão (        ) 

Quadril: Anteversão (        )    Retrovesão  (        )

Joelhos: genovalgo (       )    genovaro  (        )

Nível da costela normal (      )     alteração (      )

Avaliação dinâmica em vídeo

Disfunções posturais que ocorrem durante o movimento:
sim ( ) não ( ).
Observações____________________________________________________

Edema
Presente (     )            Ausente (     )
Localização ____________________
Sinal de Godet (    )
Balança de bioimpedância (2h ou após alimentação) contraindicado para gestante e
portador de marca-passo:

Peso_____________________
IMC______________________
Gordura corporal___________
Metabolismo basal__________
Idade corporal
Massa muscular____________

Gordual visceral____________

Análise dos parâmetros: Baixo, normal, alto ou muito alto.

Percentual de gordura:

Gênero Idade baixo 0 (normal) + (alto) ++ (muito alto)

Mulher 20 – 39 < 21,0 21,0 – 32,9 33,8 – 38,9 >=39,0

40 – 59 < 23,0 23,0 – 33,0 34,0 – 39,9 >=40,0
60 – 79 < 24,0 24,0 – 35,9 36,0 – 41,9 >=42,0
20 – 39 < 8,0 8,0 – 19,9 20,0 – 24,9 >=25,0
Homem 40 – 59 < 11,0 11,0 – 21,9 22,0 – 27,9 >=28,0
60 – 79 < 13,0 13,0 – 24,9 25,0 – 29,9 >=30,0
Percentual de Musculo esquelético
Gênero Idade baixo 0 (normal) + (alto) ++ (muito alto)

Mulher 18 – 39 < 24,3 24,3 – 30,3 30,4 – 35,9 >=35,4

40 – 59 < 24,1 24,1 – 30,1 30,2 – 35,1 >=35,2
60 – 80 < 23,9 23,9 – 29,9 30,0 – 34,9 >=35,0
18 – 39 < 33,3 33,3 – 39,3 39,4 – 44,9 >=44,1
Homem 40 – 59 < 33,1 33,1 – 39,1 39,2 – 44,0 >=43,9
60 – 80 < 32,9 32,9 – 38,9 39,0 – 43,6 >=43,7
Gordura Visceral
 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a9 10 a 12 >12
Nível Nível Nível Nível Nível Risco para saúde
Ideal Normal Médio Alto Muito
alto

Metabolismo em Repouso _________

Idade Biológica __________________

Fotografia
Posição, distância, enquadramento, ângulo fundo

PLANO DE TRATAMENTO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___

Reavaliação

Data da reavaliação:_____________Peso:_____________

Reavaliar: adipometria, perimetria, grau de celulite, estrias, escala de percepção

corporal, termografia, balança de bioimpedância.