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PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (modelo simplificado)

Usuário (a)/paciente índice: ____________________________________________________________ Prontuário da família:___________


IDENTIFICAÇÃO

ACS:________________________________________________________________________________ Data da construção: ____/____/____


1ª Reavaliação: ____/_____/____
2ª Reavaliação: ____/_____/____
3ª Reavaliação: ____/_____/____

(Nota: O resumo do caso, assim como o genograma e o ecomapa podem ser construídos em documento a ser anexado junto com o PTS ao prontuário do usuário ou
SAÚDE/GENOGRAMA
RESUMO DO CASO/
NECESSIDADES DE

usuária. Nesse caso, apontar neste campo que os documentos se encontram anexos).
/ECOMAPA

FATORES DE RISCO FATORES DE PROTEÇÃO


(Inserir as fragilidades do caso) (Inserir as potencialidades do caso)
AVALIAÇÃO DE VULNERABILIDADE
AÇÕES RESPONSÁVEIS PRAZO
(Indicar, preferencialmente, um responsável por (Indicar, preferencialmente, um prazo
ação) específico por ação)
1.

PREVENTIVO
2.
3.
4.
PLANO DE ATIVIDADES

(...)
1.
ASSISTENCIAL

2.
3.
4.
(...)
1.
2.
GESTÃO

3.
4.
(...)
AÇÕES PACTUADAS COM
USUÁRIO/FAMÍLIA
INFORMAÇÕES:
OUTRAS

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