FORMULÁRIO DE PRESCRIÇÃO

CADEIRA DE RODAS
Cliente:__________________________________________________
Diagnóstico:__________________________________________________
Data da avaliação:____________________________________________

A-Largura do assento: ________

As medidas de largura do assento (A) são de escala de 2m (ex: 50cm, 52cm.)

B- Profundidade do assento:________
A profundidade do assento (B) deve ser entre o mínimo de 36cm e o máximo de 48cm.

C- Altura do encosto:__________
A altura do encosto (C) deve ser entre o mínimo de 30cm e o máximo de 50cm.

D- Altura do apoio para braço:__________

A altura do apoio para braço (D) deve ser entre o mínimo de 22cm e o máximo de
28cm.

E- Altura do assento ao apoio de pés:__________

A altura do assento ao apoio de pés (E) deve ser entre o mínimo de 25cm e o máximo de
47cm.

Observações: