QUESTIONÁRIO DE BERLIM PARA RONCO

(apenas parte do questionário)

Questionário: (realizando com esposo ou esposa, mãe ou algum familiar)

1. Você ronca?
Sim () Não ( ) Não sabe ( )
Esposa(o) ( ) Sim ( ) Não ( )

2. Intensidade do ronco:
1 = Tão alto quanto a respiração ( )
2 = Tão alto quanto falar ( )
3 = Mais alto que falar ( )
4 = Muito alto, ouve-se do quarto ( )

3. Freqüência do ronco:
0 = nunca ou quase nunca ( )
1 = 1 a 2 vezes por mês ( )
2 = 1 a 2 vezes por semana ( )
3 = 3 a 4 vezes por semana ( )
4 = quase todo dia ( )

4. O seu ronco incomoda outras pessoas?

Sim ( ) Não ( )

Resultado para intensidade de 1 a 3:

1 = tão alto quanto à respiração
2 = tão alto quanto falar
3 = muito alto, ouve-se do outro quarto

Resultado para freqüência de 1 a 4:

0 = nunca ou quase nunca
1 = 1 a 2 vezes por mês
2 = 1 a 2 vezes por semana
3 = 3 a 4 vezes por semana
4 = quase todo dia
 ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
(Qualifica grau de sonolência)

0 - nenhuma chance de cochilar

1 - pequena chance de cochilar
2 - moderada chance de cochilar
3 – alta chance de cochilar

SITUAÇÃO
Sentado ou lendo 0 1 2 3
Assistindo TV 0 1 2 3
Sentado em lugar público (cinema, igreja, sala de espera) 0 1 2 3
Como passageiro de trem, carro ou ônibus, andando uma hora 0 1 2 3
sem parar
Deitando para descansar à tarde, quando as circunstâncias 0 1 2 3
permitem
Sentado e conversando com alguém 0 1 2 3
Sentado calmamente após o almoço (sem álcool) 0 1 2 3
Dirigindo um carro, enquanto pára por alguns minutos ao pegar 0 1 2 3
trânsito intenso

Resultados:
Até 10 = normal
> 10 = sonolência excessiva diurna
 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURG
(questionário de qualidade de sono)

Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono apenas

no último mês:

1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria das vezes?
______________________________________________________________________
2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no
sono?

3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?
______________________________________________________________________

4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser
diferente do número de horas que você ficou na cama)
______________________________________________________________________

5. Para cada uma das questões seguintes, escolha uma única resposta, que você ache
mais correta. Por favor, responda a todas as questões. Durante o mês passado,
quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:
a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono:
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
c. Levantar-se para ir ao banheiro
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
d. Ter dificuldade para respirar
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
e. Tossir ou roncar muito alto
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
 ( ) três vezes por semana ou mais
f. Sentir muito frio
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
g. Sentir muito calor
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
h. Ter sonhos ruins ou pesadelos
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
i. Sentir dores
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais

j. Outras razões (por favor descreva)

___________________________________________________________________

Quantas vezes você teve problemas pra dormir por esta razão, durante o mês
passado?
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?
( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
7. Durante o mês passado você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo
médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou
mesmo por sua conta?
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto
estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra
atividade social, quantas vezes isto aconteceu?
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para
realizar suas atividades diárias?
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana
( ) uma ou duas vezes por semana
( ) três vezes por semana ou mais
10. Para você o sono é
( ) um prazer ( ) uma necessidade
Outro – qual?
_________________________________________________________________

11. Você cochila?

( ) sim ( ) não
Caso sim – você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar?
( ) sim ( ) não
12. Para você cochilar é:
( ) um prazer ( ) uma necessidade
Outro – qual?
___________________________________________________________________

Resultados:
pontuação global superior a cinco pontos é indicativa de sono de má qualidade
 Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica para SAOS

A- Dados Gerais: Data:

§ Nome:_____________________________________
§ R.G:______________________________________
§ Idade:________anos e ________meses
Data de nascimento:_______________________
§ Sexo: M ( ) F ( ) Raça: B ( ) N ( ) A ( ) P ( )
§ Escolaridade 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )
Estado Civil:_____________________________
§ Telefone:________________________________
§ Profissão:_______________________________
§ Comorbidades:___________________________
§ Medicações:______________________________
§ Fuma: 0 = ( ) não 1 = ( ) sim
§ Disfunção tireoideana: 0 = ( ) não 1 = ( ) sim
§ Hipertensão Arterial Sistêmica: 0 = ( ) não 1 = ( ) sim
§ Diabetes Mellitus: 0 = ( )não 1 = ( ) sim

Face:
I – Olhos:
§ Simétricos: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
II – Nariz:
§ Narinas: 1 = ( ) simétricas 2 = ( ) assimétricas
III -Lábios:
§ 1 = ( ) ocluídos 2 = ( ) entreabertos
§ Ressecados: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
IV - Bochechas:
§ Marcas internas: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
V – Mandíbolas:
§ Lateralidade: 1 = ( ) boa 2 = ( ) com dificuldade
§ Abertura: 1 = ( ) boa 2 = ( ) com dificuldade
VI – Língua:
§ Frênulo: 1 = ( ) normal 2 = ( ) curto
§ Ponta da língua: 1 = ( ) alta 2 = ( ) baixa
§ Dorso da língua: 1 = ( ) alto 2 = ( ) baixo
§ Espessura: 1 = ( ) normal 2 = ( ) aumentada
§ Musculatura supra-hióidea: 1 = ( ) flácida 2 = ( ) rígida
VII Palato:
§ Úvula: 1 = ( ) curta 2 = ( ) longa
§ Normal: 1 = ( ) normal 2 = ( ) edemaciada (alargada)
§ Palato mole: 1 = ( ) alto 2 = ( ) alongado
§ Mobilidade (usar a x ã): 1 = ( ) boa 2 = ( ) ruim
Funções Neurovegetativas:
VIII – Respiração:
§ 1 = ( ) nasal 2 = ( ) oronasal 3 = ( ) oral
IX - Mastigação:
Solicitar que mastigue de forma habitual e observar:
§ Muito rápido: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
§ Bilateral alternada: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
§ Por esmagamento: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
§ Unilateral: 1 = ( ) direita 2 = ( ) esquerda
X – Deglutição:
§ Com projeção de língua anterior: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
§ Com movimentação de cabeça: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
§ Com dificuldade: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não
XI - Fala:
§ 1 = ( ) normal 2 = ( ) alterada

Obs.: qual alteração:_____________________________________