QUESTIONÁRIO PARA RONCO

Favor marcar com um (x) as alternativas que correspondem ao ronco de seu

marido (ou esposa). O preenchimento deste questionário deve ser realizado
levando-se em consideração o ronco apresentado por seu familiar nos últimos
três meses (antes de iniciar o tratamento fonoaudiológico), sem utilização de
qualquer aparelho durante o sono (CPAP ou aparelho intraoral).

1.Seu marido (esposa) ronca?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
2. Intensidade do ronco
( ) Tão alto quanto a respiração (1)
( ) Tão alto quanto falar (2)
( ) Mais alto que falar (3)
( ) Muito alto, ouve-se do outro quarto (4)
3. Frequência do ronco:
( ) Nunca ou quase nunca (0)
( ) 1 a 2 vezes por mês (1)
( ) 1 a 2 vezes por semana (2)
( ) 3 a 4 vezes por semana (3)
( ) Quase todos os dias (4)
4. O ronco incomoda outras pessoas ?
( ) Sim ( ) Não
5. O ronco incomoda quanto?
( ) Nada ( ) Muitíssimo
( ) Pouco
( ) Muito
6. Incomoda com qual frequência?
( ) Praticamente todos os dias
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou praticamente nunca
7. Você acorda com o ronco?
( ) 3 ou mais vezes por noite
( ) 1 ou 2 vezes por noite
( ) Nenhuma (Obs.: eu tenho sonho pesado)
8. O ronco é:
( ) Altíssimo ( )intermediário ( ) Baixo
( ) Alto ( ) Não sei
9. O ronco é:
( ) constante (o tempo todo)
( ) Intermitente
( ) Não sei
10. O ronco é mais frequente:
( ) No início da noite
( ) Durante a madrugada
( ) No início da manhã
( ) Durante todo o período de sonolência
( ) Não sei
11. O ronco é mais frequente quando está na posição:
( ) Supina
( ) Lateral
( ) Não sei
12. O ronco é mais frequente quando a boca está:
( ) Aberta
( ) Fechada
( ) Ambas
( ) Não sei
13. O ronco é mais intenso quando a boca está
( ) Aberta
( ) Fechada
( ) Ambas
( ) Não sei
14. Há paradas respiratórias enquanto dorme?
( ) Praticamente todos os dias
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou praticamente nunca
( ) Nunca observei
15. Nome e grau de parentesco: