1. Que evento (s) real (is) ou 1. Que pensamento (s) e/ou imagem 1. Que emoção (ões) você 1. Qual (is) distorção (ões) recordação (ôes) levaram à passou pela sua cabeça? sentiu no momento? cognitiva (s) você cometeu? emoção desagradável? 2. Quanto você acreditou em cada 2. Quão intensa (0 a 100%) 2. Qual (se houver) sensação um no momento? foi a emoção para você? aflitiva você teve?
Adaptado de: Beck, Judith S. Terapia Cognitiva: teoria e prática, ARTMED:1997.