Protocolo – Entrega de Laudo Psicológico 1

Eu, (nome do responsável), CPF xxxxxxxxxxxx para os devidos fins, que recebi de( nome do
profissional), CRP xxxxxxxx, o Laudo Psicológico/Neuropsicológico de ( nome do paciente),
CPF xxxxxxxxxxx.

O documento em questão foi solicitado para fins de diagnóstico diferencial por solicitação
( especificar se foi for solicitação médica, escolar, equipe multidisciplinar).

Declaro que recebi uma cópia deste documento e me responsabilizo, a partir da presente data,
pelo uso e sigilo das informações contidas neste documento.

A consulta de devolutiva do documento foi realizada no modelo remoto/online.

Vila Velha, xx de xxxx de 202x.

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Nome do responsável