Avaliação Psicológica – Cirurgia de Vasectomia

01- Dados de identificação da paciente

Nome: ______________________________________________________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: ________________
Grau de instrução: _____________________________________________
Endereço: ____________________________________________________
Telefone: ____________________________________________________
E-mail: ______________________________________________________
Parceiro(a) Fixo(a): __________________ Estado Civil:
___________________
Filhos: ________________________ Quantidade: ___________________

02 – Informações para esterilização

- Motivação para a cirurgia: _____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Comorbidades de risco às futuras gestações ou à saúde da mulher? Se
sim, quais: ___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Autor(es) da decisão: _________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Pessoas que influenciaram a decisão: _____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Em que momento/data foi tomada tal decisão? _____________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Expectativas com a cirurgia: ____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Temores: ___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Fontes em que obteve informações sobre a cirurgia: _________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Ciente dos riscos e consequências? _______________________________
____________________________________________________________
- Conhece as vantagens e desvantagens da cirurgia? __________________
____________________________________________________________
- Conhece outros métodos contraceptivos? Se sim, quais: ______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Dúvidas: ___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

03 – Estado emocional e psicológico

- Como tem se sentido emocionalmente e mentalmente atualmente?
___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Está sob efeito de álcool e drogas? _______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

04- História Clínica

-Doença crônica:______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
-Uso de medicamentos. Quais: ___________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
-Casos de internação: ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
-Enfrentamento:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
-Tratamentos anteriores (psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

05- História Familiar

-Composição Familiar: _________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
-Dinâmica Familiar: ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Como é o relacionamento com o(a) parceiro(a):
_________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
- Como é a relação com os filhos: _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
-Rede de Apoio:_______________________________________________
____________________________________________________________
06- História Social
- Vida Social: ________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Hábitos de lazer:______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Inserção em Grupos: __________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
- Condição de vida atual:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

07- Atividades da vida diária

- Alimentação: ________________________________________________
____________________________________________________________
- Sono: ______________________________________________________
____________________________________________________________
- Sexualidade: ________________________________________________
____________________________________________________________
- Vícios: _____________________________________________________
____________________________________________________________

Data: ________________________

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Paciente:

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Raquel Silva Furlan
Psicóloga Clínica
CRP/SP 100908

Av. Pres. Getúlio Vargas, 148 – Santa Cecília – 13140-000 – Paulínia/SP

Fone/Whatzap: (19) 99327-1341