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RELATÓRIO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

1. Solicitante:

2. Finalidade: Avaliação Psicológica Pré-Operatória

3. Autor/Relator: Andreia Ribeiro Mello Rodrigues CRP 01/16656

OBS: a avaliação foi realizada incluindo observações, testes psicológicos, entrevistas semidirigidas e
entrevista devolutiva. (Se for o caso. De acordo com os instrumentos utilizados)

4. Identificação:

Nome: xxxxxx

Data de Nascimento: 18/06/1979 Idade: 38 anos

Estado Civil: Casado Escolaridade:

CPF: xxxxxxx

5. Descrição da Demanda: Avaliação Psicológica prévia para Tratamento Cirúrgico da Obesidade

6. Método / Conclusão

XXXXX XXXXX buscou atendimento tendo em vista a avaliação psicológica para a realização de
tratamento cirúrgico para a obesidade.
No momento, demonstra estar determinada a participar ativamente do seu tratamento bariátrico,
comprometendo-se em seguir as orientações da equipe interdisciplinar sendo que, sob ponto de vista
psicológico apresenta condições favoráveis para isto.
Preencher o relatório com a coleta de dados específicos de cada paciente.
É importante ressaltar que o sofrimento emocional, bem como as limitações físicas (e/ou pessoais,
profissionais, sociais, etc) que a obesidade tem propiciado em XXXXX, justificam e intensificam a importância
da cirurgia bariátrica neste momento.

Apresenta-se bem orientada e com expectativas adequadas em relação à Cirurgia Bariátrica.

Nega tabagismo, uso de drogas e bebida alcoólica.

Dado que o pós-operatório deste procedimento é um momento de reestruturação emocional e

comportamental, o paciente recebeu orientações sobre a importância do acompanhamento psicológico
neste período.
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Ciente (assinatura do paciente)

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Andreia Ribeiro Mello Rodrigues

Psicóloga - CRP 01/16656