Transcrição aula 3.

2 - Dependência ao tabaco: física,

psicológica comportamental; Avaliação da pessoa
tabagista e organização do cuidado.

O objetivo deste vídeo é apresentar sugestões de como realizar a avaliação da

pessoa tabagista e organização do cuidado, apresentando o Projeto Terapêutico
Singular (PTS) e as estratégias para cessação do tabagismo.

Começamos com duas questões: Como realizar a avaliação da pessoa

tabagista e organização do cuidado? Quais são as estratégias para
cessação do tabagismo?

O Brasil é considerado referência mundial no controle do tabaco, para tal foram

adotadas ações educativas e de tratamento, juntamente com medidas legislativas,
econômicas e publicitárias; Com o intuito de reduzir a prevalência de fumantes e sua
morbimortalidade incentivos foram criados pelo Ministério da Saúde pautados no
Programa Nacional de Controle ao Tabagismo (PNCT).
Assim, as ações promovidas pela atenção básica têm impacto importante uma vez
que ao proporcionar o acolhimento ao usuário tabagista, assim como sua avaliação
poderá organizar um plano de cuidados singular contribuindo para o controle do
tabagismo.

De acordo com Cargnelutti (2014) ao acessar o serviço de atenção básica, o usuário

tabagista necessita de um acolhimento adequado e avaliação atenta, incluindo
investigação das principais doenças e fatores de risco a sua saúde: grau de
dependência do tabaco, motivação para cessação do ato de fumar e preferencias para
tratamento. Além disso, O profissional de saúde deverá incentivar o paciente a pensar
sobre seu consumo de cigarro. As perguntas abaixo podem nortear o diálogo: você
fuma? ; quantos cigarros por dia?; alguma vez já tentou parar de fumar?
Ao realizar esta abordagem inicial pode-se classificar os usuários fumantes em dois
tipos: os que não desejam parar de fumar, em que a abordagem profissional será
direcionada a orientar malefícios do tabagismo, tipos de tratamento disponíveis para
cessação do mesmo e redução de danos reduzindo os cigarros fumados, porem
atentando que esta atitude não reduz o risco de doenças relacionadas ao tabaco, mas
poderá ser proposta como estratégia para cessação definitiva.
E os que estão dispostos a parar, cuja abordagem contará com o esclarecimento dos
tipos de tratamentos, motivação dos mesmos e participação nas atividades oferecidas
pela unidade de cuidado.
Salienta-se que a avaliação individual é indispensável, possibilitando identificar grau de
dependência, motivação e história prévia do usuário, situando o tabagismo na
integralidade do sujeito.

Avaliação do usuário tabagista

O questionário de tolerância de Fagerström é considerado como o principal

instrumento de avaliação da pessoa tabagista. Trata-se de um questionário fácil e de
aplicação rápida, auxiliando o profissional a provocar reflexão do usuário acerca da sua
dependência e possibilidade de procurar tratamento.

O instrumento fornece medidas quantitativas de 0 a 10 pontos as quais avaliam o grau

de dependência física à nicotina, incluindo processo de tolerância e compulsão: quanto
maior o escore, maior o grau de dependência física.

Avaliação qualitativa – escala de razões para fumar

A avaliação qualitativa pretende identificar quais são as situações em que o fumante

utiliza o cigarro, abordando assim a dependência física, psicológica e seu
condicionamento;
O instrumento agrupa nove fatores principais: dependência, prazer de fumar, redução
da tensão, estimulação, automatismo, manuseio, tabagismo social, controle de peso e
associação estreita.
 • A motivação do usuário em processo de cessação do tabagismo consiste em um
fator essencial para o sucesso do mesmo, visto isso, Prochaska, DiClemente e
Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de Avaliação do Grau de
Motivação para a Mudança, que identifica no discurso do paciente, etapas
deste processo, avalia a sua vontade de mudança de hábitos e seus planos de
busca de tratamento.
• O instrumento trata de seis estágios sendo eles: Pré contemplação, onde não
considera a possibilidade de mudanças; Contemplação, admite o problema e
pensa em mudar; Preparação, onde planeja e inicia mudanças; Ação,
implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe na mudança;
Manutenção, dá continuidade para manter o conquistado e prevenir recaídas;
Recaída, onde há falha na manutenção e retomada de comportamento
anterior.
• A identificação do estágio motivacional permite que estratégias de
intervenções sejam elaboradas para o usuário. Cabe ao profissional identifica-
las e auxiliar na motivação da cessação do tabaco, o sucesso do tratamento
está estreitamente ligado à interação que se estabelece entre o usuário, a
equipe profissional e o apoio sociofamiliar.

Estratégias para cessação do tabagismo

• Dentre as estratégias mais utilizadas para cessação do tabagismo estão as

intervenções psicossociais – aconselhamento, autoajuda e abordagem
cognitivo-comportamentais - e o tratamento medicamentoso – auxiliando no
processo aumentando significativamente as chances da cessação completa do
tabagismo.
• A partir destas premissas abordagens importantes podem ser desenvolvidas,
tais como entrevista motivacional e abordagem centrada na pessoa.
• A entrevista motivacional é uma entrevista clínica com o intuito de desenvolver
e aumentar a motivação do usuário para que mudanças de comportamento
sejam realizadas e o tratamento tenha adesão. Esta interação entre profissional
e usuário respeitará sua autonomia e assumirá um espirito colaborativo.
 • Para Miller at. al (2009) a entrevista motivacional tem caráter colaborativo
sendo centrada na pessoa, permitindo fortalece-la e motiva-la para sua
mudança.

O método clínico centrado na pessoa

Este método difere-se dos outros, pois propõem um novo modelo de

relacionamento profissional-paciente, diferentemente daqueles centrados no
médico (ou demais profissionais de saúde) ou na doença;

Ao se perceber o usuário como pessoa singular e integral, surgem inúmeras

possibilidades de intervenções com a finalidade de propor tratamentos mais
adequados nos quais o próprio paciente poderá participar das escolhas ;
A metodologia centrada na pessoa propõe ao usuário tabagista que nenhum
fumante é igual ao outro, ele é visto de forma integral, com estreitamento de
relações, cada pessoa tem seu próprio contexto e sua rede de apoio social. A
adesão a cessação do tabagismo é inviável se acontecer de modo vertical e
impositiva pelo profissional de saúde, tornando essencial um planejamento
singular ao usuário, respeitando cada etapa de seu processo e suas
especificidades.

Projeto Terapêutico Singular

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas

terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da
discussão realizada em equipe, esta por sua vez, interdisciplinar.

Este projeto contem quatro momentos:

• Diagnóstico: que consiste na avaliação orgânica, psicológica e social do usuário,

que permita conhecer suas vulnerabilidades e riscos, assim como seus
 interesses, rede social, enfretamento de doenças, sua cultura. “Tentar
entender o que o sujeito faz de tudo que fizeram dele”.
• Definição de metas: após realizado o diagnostico, a equipe elabora metas a
curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o sujeito doente pelo
membro da equipe que tiver o melhor vínculo
• Divisão de responsabilidades: definir as tarefas de cada um com clareza.
• Reavaliação: momento de discutir a evolução e realizar as devidas correções
de rumo.

Alguns aspectos devem ser observados para realização do Projeto Terapêutico

Singular:

• Escolha do caso do PTS: escolher usuários ou famílias em situações mais graves

ou difíceis
• Reuniões para discussão de PTS: o vínculo dos membros da equipe com o
usuário e a família é essencial para que cada membro da equipe leve para
reunião aspectos diferentes. Conforme a intensidade do vinculo com cada
profissional, elegem-se os que teram mais responsabilidade pela coordenação
do PTS. Pode-se reservar um tempo fixo semanal ou quinzenal para discussão
do PTS.
• Tempo de um PTS: Em estabelecimentos que realizam seguimento longitudinal
ao paciente crônico, terão mais tempo para formulação e acompanhamento do
PST, diferentemente de serviços de tempo de permanência menores. O
atendimento integral e o vínculo com o usuário se fazem ao longo do tempo,
onde informações essenciais irão surgir.
• PTS e Mudança: quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma
doença, vê-se que o investimento da equipe de saúde faz diferença no
resultado. O encorajamento e o apoio podem contribuir para evitar uma
atitude passiva por parte do usuário.
E a relação do Projeto Terapêutico Singular e o tabagismo?
Após o acolhimento e a criação de vínculo do profissional com o usuário tabagista que
procura o serviço, é possível realizar o diagnóstico da situação de maneira
interdisciplinar e traçar as metas para seu tratamento, dentre as possibilidades estão:
informar os malefícios do tabagismo, entrevista motivacional, abordagens mínimas,
básicas ou intensivas, grupos para cessação do tabagismo e uso de medicamentos
nicotínicos e não nicotínicos.

Na abordagem cognitivo comportamental, o acompanhamento do usuário em

processo de cessação do tabagismo combina intervenções cognitivas e
comportamentais, destacando-se na abordagem a detecção de recaídas e incremento
de estratégias de enfrentamento.

A dependência à nicotina provoca alterações cognitivas (crenças, ideias,

valores, expectativas), comportamentais, emocionais, sociais, biológicas,
fisiológicas e culturais. Portanto para que haja mudanças inicialmente deve-se
identificar as crenças do usuário e pensamentos disfuncionais.
Fumantes frequentemente sofrem de ansiedade e o tabaco é utilizado como
minimizador deste sentimento, quando a nicotina é reduzida, a ansiedade
retorna paulatinamente levando-o a fumar o próximo cigarro, retornando ao
ciclo.

Dentre as estratégias para prevenção e identificação de recaídas estão:

ABORDAGEM MÍNIMA OU BREVE: objetivando questionar, avaliar e aconselhar

o usuário ao parar de fumar sem acompanhar todo processo de cessação.
Realizada em consultas rápidas de 3 a 10 minutos
ABORDAGEM BÁSICA: questionar, avaliar, aconselhar, preparar e realizar o
acompanhamento do usuário para interrupção de tabagismo. Realizada com
duração de 3 a 10 minutos em cada consulta, prevendo o retorno;
ABORDAGEM INTENSIVA ESPECÍFICA: questionar, avaliar, aconselhar, preparar
e acompanhar sistematicamente o usuário em interrupção do tabagismo.
 Dentre as vantagens encontra-se o acompanhamento intensivo e sequencial,
aumentando a taxa de abstinência. A abordagem com duração a partir de 90
minutos não agrega aumento adicional na taxa de abandono. Incluem
abordagens individuais e em grupo, com apoio medicamentoso ou não.
GRUPOS DE PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO: organizadas em quatro sessões
(a avaliar) com periodicidade semanal, avaliadas pelo profissional e equipe.

Voltando às questões iniciais: Como realizar a avaliação da pessoa

tabagista e organização do cuidado (PTS)? Quais são as estratégias para
cessação do tabagismo?

Para avaliação da pessoa tabagista podem ser utilizados: questionário de

tolerância de Fagerström e a escala de razões para fumar.
Dentre as estratégias mais utilizadas para cessação do tabagismo estão as
intervenções psicossociais e o tratamento medicamentoso. Para realizar o PTS após o
acolhimento e a criação de vínculo do profissional com o usuário tabagista que procura
o serviço, é possível realizar o diagnóstico da situação de maneira interdisciplinar e
traçar as metas para seu tratamento.

Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política
Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico
singular / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da
Política Nacional de Humanização – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 60 p.,2008.
Disponível em :
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_
2008

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado
da pessoa tabagista. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab40.
Acesso em: jul. 2017.
CARGNELUTTI, T. Estratégias motivacionais e o profissional da saúde na cessação do
tabagismo. Trabalho de Conclusão de Curso. UNICAMP.Piracicaba, SP, 2014.
Disponível em: http://www.bibliotecadigital.unicamp.br/document/?code=000922505

MILLER, W.R.; ROLLNICK, S. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2009, 37, 129–
140 Printed in the United Kingdom First published online 6 February 2009. Disponível
em: https://orca.cf.ac.uk/30246/1/Miller%202009