ANAMNESE ADULTO

INDENTIFICAÇÃO

NOME: SIGLA:
GÊNERO
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: : F M

ESTADO CIVIL:

FILHOS: ( )NÃO ( )SIM, QUANTOS? NATURALIDADE:

ENDEREÇO:

ESCOLARIDADE: RELIGIÃO:

PROFISSÃO:

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME IDADE PROFISSÃO INTRUÇÃO PARENTESCO

MOTIVO DA BUSCA DE ATENDIMETO E OBJETIVO

QUEIXA INICIAL

HISTORICO DE SAÚDE
Gravidez (saúde da mãe, medicamentos, acidentes, gravidez indesejada, etc)

Parto:

tipo: tempo:

local:

peso: comprimento:

Doença na infância:

Acidentes:

Tratamento na infância (medico, psicológico, neorológico, etc)

Uso de medicamentos (quais, desde quando, prescrições, etc):

Problemas fisiológicos: (inclusive dores de cabeças, intestinais, alergias, deficiências visuais, auditivas e
outras):

Desenvolvimento fisiológico:

quando andou:

quando sentou:

quando falou:
Deficiências sensoriais (quando foram detectadas, como, por quem, qual foi o tratamento):

HISTÓRIA DE SONO E VIGILIA

Horário de dormir: Horário de acordar:
Dorme com facilidade?
Hábitos de dormir (presença de alguém, luz etc.):

Problemas durante o sono (fala, interrompe, levanta, enurese, pesadelos, etc):

Medicamentos para dormir (tipo, frequência, ocasião, etc):

Medos noturnos:

ROTINA DIARIA

Atividades preferidas:

Atividades que não gosta:

:
ALIMENTAÇÃO
Apetite e preferencias:

Refeições (como faz, com quem faz, o que come, etc):

RELAÇÕES AFETIVO-FAMILIARES
Relação com pai:

Relação com a mãe:

Relação com irmãos:

Relação com outros parentes e/ou moradores da mesma residência?

Casa tranquila ou agitada?

Qual o clima da casa:

Sente-se protegido ou protetor?

A família costuma realizar reuniões familiares?

RELAÇÕES DE AMIZADE
Tem amigos ou amigas? Muitos(as) ou alguns(mas) especiais?

Gosta de se divertir com os colegas, vizinhos e irmãos?

Outras pessoas (adultos e crianças) apreciam sua amizade?

Tem facilidade de fazer novos amigos?

Quais as idades dos amigos?

Os pais aprovam (ou aprovavam) suas amizades?

E as amizades na escola (quantidade, tipos e preferências)?

HISTORICO EDUCACIONAL
Início da escolarização (como, quando e onde):

Gostava (ou gosta) de ir à escola (como era ou é a preparação para sair de casa)?

Número de escolas pelas quais passou e respectivos estágios ou séries?

Em caso de repetência, quais os motivos admitidos e quais suas repercussões na vida escolar e afetivo-
familiar?

Concentrava-se ou concentra-se facilmente ou é dispersivo nos estudos, de modo geral?

Desempenho acadêmico:

Motivação para estudos:

Pretensão profissional:

VIDA PROFISSIONAL
Quais profissões e/ou empregos exercidos (quando, onde):

Grau de satisfação nestas atividades (vocações e motivações inclusive financeiras):

Projetos profissionais (realizados e por realizar):

O trabalho interfere na vida afetivo-familiar?

Como eram e ainda são as relações sociais com os colegas se trabalho?

LAZER
O que geralmente faz no tempo livre?

Tipos de diversão (leitura, jogos, TV, brincadeiras, filmes, teatro, esportes que aprecia):

Quais atividades gostaria de praticar e não prática?

VIDA SEXUAL
Tem vida sexual ativa? Se sim, desde que idade?
Como iniciou? (voluntariamente)

Frequência e mudança de parceiros:

Preferências (tipos de parceiro e atividade):

Dificuldades:

Grau de satisfação:

Aversões:

Educação sexual (como foi, como a família de origem encara(va) o sexo):

VIDA AFETIVA
Relacionamento:

VIDA RELIGIOSA
Frequenta igreja? Qual?
Desde quando? Por influência ou espontâneo?
Como se sente?

Como é a interação com os demais frequentadores?

VISÃO DE SI MESMO
Introversão vs. Extroversão:

Timidez vs. Agressividade:

Inteligência:

Cultura e educação:

Ambições (financeiras, estilo de vida etc.):

Avaliação do próprio passado:

Expectativas quanto ao futuro:

O que mais gosta em si próprio e o que menos gosta:

Emotividade (como se sente geralmente e alterações do humor):

EXAME PSÍQUICO
Aparência:

Comportamento:

Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
Orientação:
( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial
Atenção:

Memória:

Inteligência:

Sensopercepção:
( ) normal ( ) alucinações ( ) delírios
PENSAMENTO
acelerado retardado

fuga bloqueio

prolixo repetição

Conteúdo:
obsessões hipocondrias

fobias delírios

prolixo repetição

grandeza ciúme

reivindicação místico (de missão salvadora)

erótico ciúmes

Ideias fantásticas Capacidade física

beleza prejuízo

perseguição possessão

autoacusação culpa

negação tendencia suicida

LINGUAGEM
disartrias (má articulação) afasias (repetição de palavras)

parafasia (emprego inapropriado de palavras neologismo

com sentidos parecidos
mussitação (voz murmurada em tom baixo) logorréia (fluxo incessante e incoercível de
palavras)
para-respostas (responde a uma indagação
com algo que não tem nada a ver com o que
foi perguntado
HUMOR
normal exaltado

humor rebaixado Quebra súbita de humor

OBSERVAÇÕES
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