ANEXO 1

PCRS-R-BR – PROTOCOLO DE APLICAÇÃO PARA O PACIENTE

PERGUNTAS Não Muito Faz com Razoavelmente Faz com Não se
consegu difícil alguma fácil facilidade aplica
e dificuldade
1)Quanta dificuldade você para preparar suas
refeições?
2) quanta dificuldade você tem em cuidar das suas
finanças?
3) Quanta dificuldade você tem em comparecer a
compromissos sem atrasos?
4) Quanta dificuldade você tem em iniciar
conversas em um grupo?
5) Quanta dificuldade você tem em se manter
envolvido(a) em atividades obrigatórias que tem
que terminar mesmo quando está sentido
cansado(a) ou entediado(a)?
6) Quanta dificuldade você tem para lembrar o que
você comeu no jantar ontem?
7) Quanta dificuldade você tem em lembrar o nome
das pessoas que você vê frequentemente?
8) Quanta dificuldade você tem em lembrar o dos
seus horários e compromissos do dia?
9) Quanta dificuldade você tem em pedir ajuda
quando está confuso(a) para resolver um problema
ou quando não entende alguma coisa?
10) Quanta dificuldade você tem em se ajustar a
mudanças que acontecem uma hora para outra? Por
exemplo, você está se organizando para uma
atividade e de repente acontecem mudanças de
planos. Quanta dificuldade você tem para lidar com
isso?
11) Quanta dificuldade você tem em defender o seu
ponto de vista quando está conversando com as
pessoas?
12) Quanta dificuldade você tem em agir de modo
esperado quando está entre amigos? Por exemplo,
cuidando para não fazer coisas que as pessoas não
gostam?
13) Quanta dificuldade você tem em perceber que
algo que disse ou fez chateou outra pessoa?
14) Quanta dificuldade você tem em planejar as
suas atividades diárias?
15) quanta dificuldade você tem em entender e
aprender novas tarefas?
16) Quanta dificuldade você tem em cumprir de
maneira efetiva as suas responsabilidades diárias?
17) Quanta dificuldade você tem em se manter
concentrado(a) em uma atividade ou tarefa? Por
exemplo, quando quer ver um capítulo de novela
até o final ou assistir um programa de televisão até
o final?
 ANEXO 2

PCRS-R-BR – PROTOCOLO DE APLICAÇÃO PARA O INFORMANTE OU CLÍNICO

O questionário abaixo pede que você avalie a capacidade do seu(s) familiar, amigo(a) ou cliente de fazer algumas
coisas no dia a da. As perguntas são relacionadas ao funcionamento dele(a) no dia a dia após a lesão cerebral. Em cada
pergunta, você deve julgar o quanto de dificuldade ele(a) tem para realizar uma atividade e marcar a resposta que
explica melhor sua opinião.
PERGUNTAS Não Muito Faz com Razoavelmente Faz com Não se
consegu difícil alguma fácil facilidade aplica
e dificuldade
1)Quanta dificuldade ele(a) tem para preparar suas
refeições?
2) Quanta dificuldade ele(a) tem em cuidar das
próprias finanças?
3) Quanta dificuldade ele(a) tem em comparecer a
compromissos sem atrasos?
4) Quanta dificuldade ele(a) tem em iniciar
conversas em um grupo?
5) Quanta dificuldade ele(a) tem em se manter
envolvido(a) em atividades obrigatórias que tem
que terminar mesmo quando está sentido
cansado(a) ou entediado(a)?
6) Quanta dificuldade ele(a) tem para lembrar o que
ele(a) comeu no jantar ontem?
7) Quanta dificuldade ele(a) tem em lembrar o
nome das pessoas que ele(a) vê frequentemente?
8) Quanta dificuldade ele(a) tem em lembrar o dos
seus horários e compromissos do dia?
9) Quanta dificuldade ele(a) tem em pedir ajuda
quando está confuso(a) para resolver um problema
ou quando não entende alguma coisa?
10) Quanta dificuldade ele(a) tem em se ajustar a
mudanças que acontecem uma hora para outra? Por
exemplo, ele(a) está se organizando para uma
atividade e de repente acontecem mudanças de
planos. Quanta dificuldade ele(a) tem para lidar
com isso?
11) Quanta dificuldade ele(a) tem em defender o
seu ponto de vista quando está conversando com as
pessoas?
12) Quanta dificuldade ele(a) tem em agir de modo
esperado quando está entre amigos? Por exemplo,
cuidando para não fazer coisas que as pessoas não
gostam?
13) Quanta dificuldade ele(a) tem em perceber que
algo que disse ou fez chateou outra pessoa?
14) Quanta dificuldade ele(a) tem em planejar as
suas atividades diárias?
15) Quanta dificuldade ele(a) tem em entender e
aprender novas tarefas?
16) Quanta dificuldade ele(a) tem em cumprir de
maneira efetiva as responsabilidades diárias?
17) Quanta dificuldade ele(a) tem em se manter
concentrado(a) em uma atividade ou tarefa? Por
exemplo, quando quer ver um capítulo de novela
até o final ou assistir um programa de televisão até
o final?
 ANEXO 3

PCRS-R-BR – PROTOCOLO ILUSTRATIVO

PERGUNTAS
1)Quanta dificuldade você para preparar suas refeições?

2) quanta dificuldade você tem em cuidar das suas finanças?

3) Quanta dificuldade você tem em comparecer a compromissos sem atrasos?

4) Quanta dificuldade você tem em iniciar conversas em um grupo?

5) Quanta dificuldade você tem em se manter envolvido(a) em atividades obrigatórias que tem que terminar mesmo
quando está sentido cansado(a) ou entediado(a)?

6) Quanta dificuldade você tem para lembrar o que você comeu no jantar ontem?

7) Quanta dificuldade você tem em lembrar o nome das pessoas que você vê frequentemente?

8) Quanta dificuldade você tem em lembrar o dos seus horários e compromissos do dia?

9) Quanta dificuldade você tem em pedir ajuda quando está confuso(a) para resolver um problema ou quando não
entende alguma coisa?

10) Quanta dificuldade você tem em se ajustar a mudanças que acontecem uma hora para outra? Por exemplo, você
está se organizando para uma atividade e de repente acontecem mudanças de planos. Quanta dificuldade você tem para
lidar com isso?

11) Quanta dificuldade você tem em defender o seu ponto de vista quando está conversando com as pessoas?

12) Quanta dificuldade você tem em agir de modo esperado quando está entre amigos? Por exemplo, cuidando para
não fazer coisas que as pessoas não gostam?

13) Quanta dificuldade você tem em perceber que algo que disse ou fez chateou outra pessoa?

14) Quanta dificuldade você tem em planejar as suas atividades diárias?

15) quanta dificuldade você tem em entender e aprender novas tarefas?

16) Quanta dificuldade você tem em cumprir de maneira efetiva as suas responsabilidades diárias?

17) Quanta dificuldade você tem em se manter concentrado(a) em uma atividade ou tarefa? Por exemplo, quando quer
ver um capítulo de novela até o final ou assistir um programa de televisão até o final?
 ANEXO 4

PCRS-R-BR – FOLHA DE OPÇÕES DE RESPOSTA

NÃO MUITO FAZ COM RAZOAVELMENTE FAZ COM NÃO SE

CONSEGUE DIFÍCIL ALGUMA FÁCIL FACILIDADE APLICA
DIFICULDADE
 ANEXO 5

PCRS-R-BR – PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO

QUESTÕES ESCORE PACIENTE – ESCORE DISCREPÂNCIA

(EP) INFORMANTE (EF) ENTRE ESCORES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
Número de itens discrepantes: _____/17 Percentagem de itens discrepantes: _____%