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ATESTADO PSICOLGICO

face Avaliao Psicolgica realizada


INTERESSADO(A)
Nome completo:
CPF:
Cdigo ANAC (CANAC):
Local (cidade) da avaliao psicolgica conduzida:
Data(s) da avaliao psicolgica conduzida:
/
/
PSICLOGO(A)
Nome completo:
N de inscrio no CRP e regio do CRP:
Endereo:
Telefone:
E-mail:
FINALIDADE DA AVALIAO

Emisso de pareceres especficos para atuao na funo de <piloto de


linha area, piloto comercial, piloto privado, comissrio, operador de
equipamentos especiais, mecnico de voo ou piloto de aeronave leve> ,
para a qual se requer um Certificado Mdico Aeronutico (CMA) de <1, 2,
4> classe vlido, documento que atesta a aptido psicofsica para compor
a tripulao de aeronaves brasileiras, em conformidade com os requisitos
aplicveis do Regulamento Brasileiro de Aviao Civil n 67 (RBAC 67), em
relao ao qual declaro conhecer seus requisitos mentais e
comportamentais presentes nas sees 67.75, 67.115, ou 67.195, de forma
a ter realizado a presente avaliao psicolgica considerando tais requisitos.
Tendo sido previamente julgado desfavoravelmente ao exerccio da atividade
area acima mencionada, o(a) candidato(a) em tela solicitou meus servios
profissionais visando a conduo de nova avaliao psicolgica com o
objetivo de fundamentar pedido de recurso junto ANAC Agncia Nacional
de Aviao Civil, autoridade de aviao civil brasileira responsvel pela
concesso do referido CMA. Visando este objetivo, conduzi os seguintes
procedimentos e fiz uso dos seguintes instrumentos para alcanar os
resultados informados a seguir.
1) PERSONALIDADE:
a. Teste(s) psicolgico(s) utilizado(s):
i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de
publicao>, ou preencher com um trao horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um trao
horizontal>
c. PARECER: <favorvel ou desfavorvel>
2) ATENO:

Verso 1.0 maio/junho de 2015

a. Teste(s) psicolgico(s) utilizado(s):


i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de
publicao>, ou preencher com um trao horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um trao
horizontal>
c. PARECER: <favorvel ou desfavorvel>
3) MEMRIA:
a. Teste(s) psicolgico(s) utilizado(s):
i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de
publicao>, ou preencher com um trao horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um trao
horizontal>
c. PARECER: <favorvel ou desfavorvel>
4) RACIOCNIO:
a. Teste(s) psicolgico(s) utilizado(s):
i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de
publicao>, ou preencher com um trao horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um trao
horizontal>
c. PARECER: <favorvel ou desfavorvel>
5) RESULTADO DA AVALIAO PSICOLGICA:
Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido
os pareceres parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliao
psicolgica conduzida, visando a possibilidade de que o interessado
possa submeter-se a novo exame de sade pericial em grau de recurso
:
a. PARECER FINAL: <favorvel ou desfavorvel>
Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatrio/Laudo previamente emitido por mim,
correspondente ao processo de avaliao psicolgica realizado e que o laudo/relatrio emitido ser
mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mnimo de 5 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resoluo CFP n 007/2003.

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Assinatura do(a) psiclogo(a)
<identificao ou carimbo>

<Cidade>, <data>

Verso 1.0 maio/junho de 2015