Clínica de Psicologia

Juliana Carvalho Azevedo – Psicóloga CRP 06/99954

CID 10 / F31 – Questionário de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)

Nome:_________________________________________Data de Nascimento:__________

Apresenta estados de humor oscilantes?_________Desde que idade?_________________

Como esse quadro começou? Associa a que?_____________________________________

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De quanto em quanto tempo o humor se altera?___________________________________

Quanto tempo em média, dura cada período:_____________________________________

Depressão:_________ Euforia:_____________

Essas oscilações lhe trazem prejuízos familiares? _______Como?____________________

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Essas oscilações lhe trazem prejuízos sociais?_______Como?_______________________

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Essas oscilações lhe trazem prejuízos profissionais?_______Como?__________________

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Possui manias? _________Quais?________________________________________

Elas lhe afetam em algo?_____________________________________________________

Passou ou está passando por um período de luto?_______ Há quanto tempo?___________

Luto 1: Qual nome?_________________________________________________________

Passou ou está passando por um período de luto?_______ Há quanto tempo?___________

Luto 2: Qual nome?_________________________________________________________

Come demais ou pouco?_____________________________________________________

Possui dores no corpo? ______________________________________________________

Qual foi a última vez que foi ao médico? ________________________________________

Como anda sua saúde de forma geral?__________________________________________

Fez exame de hipertireoidismo?_______________________________________________

Comportamentos explosivos?_________________________________________________

Como se mantém financeiramente?_____________________________________________

Faz ou já fez uso de drogas ou bebidas?________________________________________

Disturbio Psicomotor? Agitação ou lentidão cognitiva e motora ______________________

Euforia e/ou Estado de Mania

Você sente alegria e energia intensas, como se estivesse nas nuvens?__________________

Realiza mais atividades do que o normal?_______________________________________

Fala rapidamente e com intensidade?___________________________________________

Muda de assunto com muita rapidez e facilidade?_________________________________

Pensamentos rápidos? _______Impulsividade?_______Em relação a que? ____________

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Quando está Eufórica como reage? ____________________________________________

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Como estão as finanças?_____________________________________________________

Gasta dinheiro com coisas desnecessárias? _________________Tem dívidas?__________

Quanto à frequencia de práticas sexuais:________________________________________

Sexo de risco?_____________________________________________________________

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Outros___________________________________________________________________
Como a euforia afeta seu apetite? _____________________________________________

Como a euforia afeta seu sono?_______________________________________________

Faz coisas arriscadas?______________________________________________________

É inquieta?________________________________________________________________

Depressão

Demonstra agitação, irritação ou extrema sensibilidade em relação às pessoas?________e

como reage?_______________________________________________________________

Quando está deprimida o que faz?_____________________________________________

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Quando está deprimida, o que pensa? __________________________________________

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Já pensou em se matar?_________Como?_______________________________________

Já tentou suicídio? ________Como? ___________________________________________

Como a depressão afeta seu apetite?___________________________________________

Como a depressão afeta seu sono?_____________________________________________

Possui problemas de concentração?____________________________________________

Sente Culpa por algo?_______________________________________________________

Sente-se triste sem motivos?__________________________________________________

Perde interesse em atividades divertidas?________________________________________

E-mail: azevedo.julianacarvalho@yahoo.com.br / Tel: (12) 98231-2212