OS DETERMINANTES DA SAÚde

Eles começaram a falar sobre os grandes determinantes da saúde de

indivíduos e populações, a partir do estudo apresentado por Marc
Lalonde em 19741. Lalonde era um advogado e político que atuava
como Ministro da Saúde Pública do Canadá e encomendou um
Estudo um grupo de epidemiologistas para estudar, em uma amostra
representativa, as grandes causas de morte e doença dos
canadenses. No final do estudo, Lalonde apresentou um relatório
chamado: “Novas perspectivas sobre a saúde dos canadenses”, que
marcou um dos marcos importantes da saúde pública, como
disciplina norteadora dos serviços de saúde responsáveis por garantir
a saúde da população.

Os determinantes da saúde são chamados de conjunto de fatores

pessoais, sociais, econômicos e ambientais que determinam o estado
de saúde de indivíduos ou populações. Esses determinantes da saúde
podem ser divididos em dois grandes grupos:

• Aqueles que são de responsabilidade multissetorial do estado e

são os determinantes econômicos, sociais e políticos

• E os responsáveis pelo setor Saúde, nas ações do Estado em

benefício da saúde da população, em termos de vigilância e
controle em alguns casos e de promoção e ação direta em outros.
Esses determinantes da saúde são:

- Aqueles relacionados ao estilo de vida.

- Os chamados fatores ambientais.

- Os fatores relacionados aos aspectos genéticos e biológicos da

população.
- E, finalmente, aqueles relacionados aos cuidados de saúde ou
aqueles relacionados aos serviços de saúde prestados às populações.

DETERMINANTES ECONÔMICOS, SOCIAIS E POLÍTICOS.

Isso nos levaria a uma melhor compreensão desses determinantes

sobre a saúde da população, fazendo uma revisão histórica dos
eventos e das pessoas que influenciaram para que a humanidade
entendesse, a importância de fatores econômicos, sociais e políticos,
na saúde das pessoas. a povoação.

Nos séculos XVIII e XIX, ocorreu uma série de eventos que

influenciaram os estados modernos a entender a importância desses
fatores na saúde da população.

população, nascendo também, como resultado do estudo desses

eventos, a disciplina científica de Saúde Pública2,3.

Os eventos mais importantes foram:

• O trabalho de um médico brilhante e renomado em toda a Europa,

onde trabalhou como assistente médico, como professor das Escolas
de Medicina, foi Johann Peter Frank, que escreveu no início do
século XIX, um tratado de 6 volumes2: "Um sistema completo de
polícia médica", onde ele apresentou o papel que os estados devem
desempenhar na contribuição para a saúde de suas populações. Ele
considerou que "a miséria era a mãe das doenças", sendo uma das
primeiras da era moderna a considerar aspectos econômicos e
sociais importantes para a saúde da população, razão pela qual
também é considerada , um dos primeiros médicos que contribuíram
para o nascimento da saúde pública.

• Esses eventos ocorreram no meio da Revolução Industrial na

Europa e América do Norte, por exemplo, em 1830, em Londres,
houve um desenvolvimento maciço de fábricas, que produziram
grande poluição ambiental, onde houve uma grande exploração dos
trabalhadores, para quem Eles pagavam salários baixos, os faziam
trabalhar em média mais de 12 horas por dia. Devido a essas
condições de trabalho, os trabalhadores e suas famílias viviam em
condições muito desfavoráveis, em favelas, com superlotação, sem
água potável e drenagem, o que os favoreceu vítimas de doenças
infecciosas como cólera, malária, tuberculose, o último produziu
4.000 mortes anuais por milhão de habitantes na Inglaterra e no País
de Gales; Na Filadélfia, a febre tifóide teve uma incidência de 800
casos por 100.000 habitantes

Diante dessa situação, os empresários reclamaram com o governo,

porque os trabalhadores eram fracos por desnutrição e doenças, e
também morreram aos 22 anos em média, tendo que contratar
filhos (os trabalhadores tinham mais filhos trabalhar). Como
conseqüência dessa situação, foi nomeada uma comissão para
estudar esse problema, sendo o advogado Edwin Chadwick, que
possuía grande sensibilidade social, encarregado de realizá-lo,
chegando à conclusão e ao mesmo tempo recomendação que4:
“Enquanto os habitantes lugares abandonados e sujos nas cidades
são incapazes de se defender e obter casas saudáveis com ar e luz
suficientes, com suprimentos de água potável e drenagem, sua saúde
e força física serão prejudicadas e suas vidas encurtadas por
influências negativas do ambiente externo ”(Inglaterra, 1842).

• Na mesma época, na Alemanha, o proeminente médico RUDOLF

VIRCHOW também apontou que os trabalhadores precisavam de
melhores condições de vida e que isso era responsabilidade dos
governos, então concluiu: “Os médicos são advogados naturais dos
pobres e dos problemas queda social principalmente sob sua
jurisdição. A medicina é uma ciência social e a política nada mais é
que medicamentos em larga escala ”5
• Na América do Norte também houve uma reação a esse respeito,
tanto que em Boston, Massachusetts, uma comissão liderada por um
estatístico e professor, LEMUEL SHATTUCK em 1850, chamou a
atenção para as más condições sanitárias da cidade e recomendou
melhores condições de vida. vida, saneamento ambiental, controle
de doenças infecciosas, melhores escolas de medicina e
enfermagem, onde ênfase deve ser enfatizada no ensino de higiene e
medicina preventiva e na criação de conselhos locais e estaduais de
inspetores de saúde e polícia Sanitários 6.

Como resultado desses e de outros relatórios e recomendações, os

governos dos países da Europa e América do Norte entenderam a
importância de fatores sociais e econômicos para que a população
desfrutasse de boas condições de vida e trabalho e, assim,
desfrutasse de boa saúde. e poder contribuir com seu trabalho, não
apenas no desenvolvimento pessoal, mas em toda a população. Por
esses motivos, estabeleceram pela primeira vez serviços públicos de
saúde, que na época receberam a designação de "HIGIENE PÚBLICA E
DE SAÚDE", cujo objetivo era exclusivamente proteger a saúde da
população, por meio de ações governamentais voltadas ao meio
ambiente e à comunidade. . A importância do fator político como
determinante da saúde da população também foi entendida.

Isso resultou na melhoria gradual da saúde da população,

diminuindo significativamente as doenças infecciosas que as
acometiam, de modo que, em 1940, Tuberculose e Febre Tifóide,
casos dos exemplos mencionados acima, já apresentavam baixa
morbimortalidade, Embora antibióticos e quimioterapias ainda não
tivessem sido descobertos.

A Saúde Pública também nasceu como disciplina científica, cujo

objetivo era orientar as ações de saúde, servir a população. Em 1920,
CE Winslow, nos Estados Unidos, redigiu a primeira definição de
Saúde Pública: “Saúde pública é a ciência e arte de prevenir doenças,
prolongando a vida, promovendo a saúde e a eficiência física e
mental, através do esforço organizado de a comunidade para:
saneamento ambiental, controle de doenças transmissíveis,
educação em saúde e organização de serviços médicos e de
enfermagem. Assim como o desenvolvimento de mecanismos sociais
que garantam • o indivíduo e a comunidade um padrão de vida
adequado para a preservação de sua saúde ”7

Mais tarde. Henry Sigerist, em 1948, argumentou que "a saúde é

promovida pelo fornecimento de condições de vida decentes, boas
condições de trabalho, educação, cultura física e formas de
recreação e descanso" e chamou a PROMOÇÃO DA SAÚDE para a
tarefa de alcançar o acesso da população a ela ”8.

Em 1978, foi produzida a Declaração de Alma Ata9, onde foi

promovida a participação da comunidade no planejamento e
aplicação de seus cuidados de saúde, nascendo o conceito de
Atenção Primária à Saúde, como estratégia para buscar “Saúde para
todos no ano”. 2000 ”, adotando a prevenção e promoção da saúde
como ações primárias.

Em 1986, ocorreu a Primeira Conferência Internacional sobre

Promoção da Saúde no Canadá e foi assinada a Carta de Ottawa10,
que definia a promoção da saúde como “o processo de fornecer às
pessoas os meios necessários para melhorar sua saúde e exercícios.
maior controle sobre ele. " Afirmou-se que a promoção transcende a
idéia de estilos de vida saudáveis para incluir “as condições e
requisitos de saúde que são: paz, moradia, educação, alimentação,
renda, um ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e
equidade ”.
OS DETERMINANTES DA SAÚDE DO PONTO DE VISTA DO SETOR DE
SAÚDE

Em 1974, foi publicado o RELATÓRIO LALONDE, onde foi exposto,

após um estudo epidemiológico das causas de morte e doença dos
canadenses, que quatro principais determinantes da saúde haviam
sido determinados, o que marcou um marco importante para os
cuidados de saúde. indivíduo como coletivo. Esses determinantes
são:

• MEIO AMBIENTE: relacionado à poluição física, biológica,

atmosférica, química, do solo, da água e do ar e a fatores
socioculturais e psicossociais relacionados à vida em comum,

• ESTILO DE VIDA: Relacionado a hábitos pessoais e de grupo de

alimentação, atividade física, vícios, comportamento perigoso ou
imprudente, atividade sexual, uso de serviços de saúde, etc.

• BIOLOGIA HUMANA, relacionada a aspectos genéticos e idade das

pessoas.

• CUIDADOS DE SAÚDE: relacionados à qualidade, acessibilidade e

financiamento dos serviços de saúde que atendem indivíduos e
populações.

IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento de doenças, as

ações de prevenção são as mais ativas para alcançar uma vida
saudável e digna.

Nos últimos anos, dada a situação de saúde da população, que é

insatisfatória, o sistema de saúde sofreu importantes modificações
destinadas a fortalecer a Atenção Integral à Saúde, com base na
necessidade de fortalecer a atenção no nível primário. de atenção,
localizado próximo à população, que passou a mudar o objetivo da
atenção à saúde nesse nível, transferindo a prioridade da atenção à
promoção da saúde e prevenção de doenças.

Na prestação de serviços de saúde do primeiro nível de atenção, as

ações voltadas à prevenção (que incluem também as de promoção
da saúde) devem ocupar um lugar preponderante, pois permitem
aumentar os níveis de saúde da população, prevenir doenças, a um
custo menor, em comparação com os altos custos gerados pelos
serviços de saúde em recuperação.

A prevenção da doença é uma das cinco funções básicas da Saúde

Pública, que juntas constituem as etapas do processo de INTEGRAL
SAÚDE.

As cinco funções básicas da assistência à saúde da população, de

acordo com a doutrina de Saúde Pública, são:

• PROMOÇÃO DA SAÚDE, que para o setor da saúde significa realizar

ações de saúde destinadas a proporcionar à população os meios para
exercer maior controle sobre sua saúde para melhorá-la.

Em uma visão mais ampla, é responsabilidade dos governos proteger

as condições de vida e de trabalho da população, para que
desfrutem de melhor saúde, conforme expresso na Carta de
Ottawa10.

• PROTEÇÃO DA SAÚDE: São ações de saúde voltadas para o

Controle Sanitário do Meio Ambiente, que para o setor saúde são
reduzidas a:

- Vigilância e Controle da poluição da água, do ar e do solo (Controle

Sanitário do Meio Ambiente ou Saneamento Ambiental).
- Vigilância e Controle da Poluição de Alimentos (Controle Sanitário
de Alimentos ou Higiene Alimentar).

Em seu sentido mais amplo, as atividades de combate à poluição

ambiental e à higiene alimentar correspondem aos respectivos
setores do governo central e aos governos regionais e locais.

• PREVENÇÃO DA DOENÇA, São as “Medidas elaboradas não apenas

para prevenir o aparecimento da doença, como a redução dos
fatores de risco, mas também para interromper seu progresso e
mitigar suas conseqüências, uma vez estabelecidas. (OMS, 1998 ”)
11. Na prática, são atividades de serviços de saúde voltadas à
prevenção de doenças nos indivíduos e na comunidade, por meio de
ações específicas, como imunizações, educação em saúde, exames
de rastreamento, etc.

• RESTAURAÇÃO DA SAÚDE As ações dos Serviços de Saúde, por

meio da Assistência à Saúde, voltadas à recuperação da saúde das
pessoas que a perderam, realizadas em dois níveis:

- Nível primário: é que o atendimento é realizado na comunidade,

por meio de estabelecimentos de saúde, como postos de saúde e
centros de saúde, onde os pacientes têm o primeiro contato com o
sistema de saúde e onde é realizado o atendimento de recuperação.
e principalmente para promoção da saúde e prevenção de doenças,
bem como monitoramento e controle de fatores ambientais que
podem afetar a saúde.

- Nível Hospitalar: é o atendimento prestado para recuperar a saúde

das pessoas que o perderam, é realizado em estabelecimentos de
diferentes complexidades.

  Os estabelecimentos de saúde dos diferentes níveis compõem as

Redes de Atenção à Saúde, para uma melhor coordenação das ações.
• REABILITAÇÃO: São ações de saúde destinadas a ajudar as pessoas
a alcançar o potencial físico, psicológico, social mais completo,
compatível com sua deficiência fisiológica ou anatômica e limitações
ambientais.

CUIDADOS DE SAÚDE INTEGRAL E HISTÓRIA NATURAL DO PROCESSO

DE SAÚDE DAS DOENÇAS

O conjunto de ações ou funções de Saúde Pública, prestadas como

um todo à população, no processo saúde-doença, constitui o
CUIDADO INTEGRAL DE SAÚDE, o que significa que o cuidado em
saúde deve ser prestado em todas as etapas da saúde. a história
natural do processo de saúde da doença, ou seja, os cuidados de
saúde de todas as pessoas, devem começar a partir do momento em
que a gravidez ocorre, porque nessa fase os fatores de risco ou
mesmo algumas causas da doença podem começar a agir e Então
continue ao longo da vida.

Para entender como essas etapas do processo de saúde da doença

são incardinadas, com as funções de Saúde Pública, usaremos o
conceito e a teoria da História Natural da Doença, desenvolvida em
1953, pelos médicos eméritos Hugh Rodman Leavell e E. Gurney
Clark12. , modificado de acordo com a moderna doutrina da saúde
pública (na época de Leavell e Clark, predominava o conceito
ecológico de causalidade da doença, com o de agente, hospedeiro e
ambiente), enquanto agora a causalidade tem a ver com "causas
suficientes e necessárias" e o conceito de fatores de risco. Com esse
modelo, pode-se explicar como esse processo é desenvolvido e como
as funções de Saúde Pública são incardinadas com ele, como pode
ser visto na tabela apresentada no final deste artigo.

O estado de saúde ou doença de um ser humano é o resultado de

um processo dinâmico, o que significa que ele está
permanentemente se movendo de um nível para outro de saúde ou
doença, razão pela qual é um processo de saúde-doença.

Para entender as cinco funções da Saúde Pública no processo de

atenção integral, é necessário colocá-la na história natural da
doença.

Toda doença em um ser humano é gestada em um período pré-

patogênico que pode ser muito curto ou muito longo, tanto quanto
começou na fase em que essa pessoa está em gestação e se
apresenta quatro ou cinco décadas depois.

Nesta fase pré-patogênica, o ser humano entra em contato com o

agente que o adoecerá ou por causas de outra natureza,
denominadas FATORES DE RISCO e que são: Determinadas variáveis
associadas à probabilidade de desenvolvimento de uma doença, mas
que não são suficientes para causá-los, aqueles que em um
determinado momento da vida produzem alterações orgânicas que
produzem um estímulo que leva à doença ou o organismo entra em
contato com uma causa suficiente ou necessária, que é adicionada
aos demais e Produz a doença.

Nesse estágio, o objetivo é que o ser humano desfrute de um ótimo

estado de saúde, que lhe permita estar em condições de lidar melhor
com a influência de fatores de risco ou que sejam muito escassos ou
nulos, devido a hábitos e condições. da vida que ele tem, pelo qual
goza de boa saúde e não é afetado pela doença. Esse deve ser o
objetivo de todos os serviços de saúde e é o que constitui o objetivo
da primeira função da saúde pública, a PROMOÇÃO DA SAÚDE, que
como atividades que o setor de saúde deve realizar, é fornecer aos
usuários , as ferramentas conceituais e metodológicas que lhes
permitem controlar adequadamente sua saúde
e mantê-lo ideal ou melhorá-lo, caso apresente algumas alterações

Nesse mesmo estágio pré-patogênico, o setor de saúde também atua

monitorando e controlando as condições ambientais do ar, solo e
água, que não apresentam contaminantes ou características
desfavoráveis à saúde, monitorando e controlando a higiene dos
alimentos em todas as suas etapas de produção e marketing. Estas
são atividades de saúde dentro da função de saúde pública
denominadas: PROTEÇÃO DA SAÚDE. Em resposta às constatações
desfavoráveis do meio ambiente e das condições alimentares, outras
instituições dependentes de outros setores que se preocupam com o
cuidado com o meio ambiente devem agir, como aquelas que têm a
ver com a purificação da água e da água. Descarte de águas residuais
ou governos locais que precisam monitorar a disponibilidade de
alimentos e as boas condições destes.

Também nesta etapa pré-patogênica e prolongando suas ações para

a etapa patogênica, são realizadas ações de saúde voltadas à
PREVENÇÃO DE DOENÇAS e podem ser de PREVENÇÃO PRIMÁRIA, o
que significa “Evitar o surgimento e consolidação de padrões de vida
social e econômico e conhecimento cultural que é conhecido por
contribuir para aumentar o risco de adoecer em geral de maneira
ampla ”, ou PREVENÇÃO PRIMÁRIA, cujo objetivo: é limitar a
incidência de doenças, controlando suas causas e fatores de risco.
Naturalmente, refere-se a doenças específicas nas quais, de acordo
com sua história natural, há possibilidades de agir nesse sentido.

Já no estágio patogênico, no subestágio da patogênese primária,

onde apenas estão presentes as primeiras alterações que a doença
está produzindo, é possível agir precocemente e impedir que a
doença progrida é o que se chama PREVENÇÃO SECUNDÁRIA, cujo
objetivo é curar pacientes e a redução das consequências mais
graves da doença através do diagnóstico precoce e tratamento
oportuno. A fim de reduzir a prevalência da doença. Geralmente se
aplica a doenças cuja história natural inclui um período inicial em
que são fáceis de diagnosticar e tratar, e sua progressão para um
estágio mais sério pode ser interrompida.

Um pouco mais tarde, nesse mesmo estágio patogênico, está a

PREVENÇÃO TERCIÁRIA, cujo objetivo é reduzir o progresso ou as
complicações de uma doença já estabelecida e é um aspecto
importante da medicina terapêutica e da reabilitação.

Por fim, há as ações de RESTAURAÇÃO DA SAÚDE, que são ações dos

Serviços de Saúde, por meio da Assistência à Saúde, voltadas à
recuperação da saúde das pessoas que a perderam e da
REABILITAÇÃO: ações de saúde que visam ajudar as pessoas atingem
o mais completo potencial físico, psicológico, social, compatível com
sua deficiência fisiológica ou anatômica e limitações ambientais.