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Health promotion and quality of life

Paulo Marchiori Buss 1

1 Departamento
de Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz. Rua
Leopoldo Bulhes 1.480,
3o andar, 21041-210
Rio de Janeiro, RJ
buss@ensp.fiocruz.br

Abstract Several scientific evidences show the


contribution of health to the quality of life of either individuals or populations. Similarly,
many of the social life components that contribute to quality in life are also essential for individuals and populations to attain an adequate health standard. For individuals and
populations to achieve appropriate health standards it is necessary not only access to quality
medical-health services. Health determinants
must be considered widely, thus requiring
healthy public policies (concerned with its impacts on health), an effective intersectoral articulation, and the populations engagement. In
this paper, the author reviews the emergency
and development of health promotion by focusing his analysis on the above strategies, which
according to the health sectors propositions
would be the most promising strategies to improve the quality of life, especially in social formations where social-public health inequities
are so many, as in Brazil. These strategies are
materialized in the bases and practices of the
healthy towns movement, which are strictly associated with public management innovations
for the integral and sustainable local development, as well as with the local Agenda 21.
Key words Health Promotion; Quality of Life

Resumo Existem evidncias cientficas abundantes que mostram a contribuio da sade


para a qualidade de vida de indivduos ou populaes. Da mesma forma, sabido que muitos componentes da vida social que contribuem
para uma vida com qualidade so tambm
fundamentais para que indivduos e populaes
alcancem um perfil elevado de sade. necessrio mais do que o acesso a servios mdico-assistenciais de qualidade, preciso enfrentar os
determinantes da sade em toda a sua amplitude, o que requer polticas pblicas saudveis,
uma efetiva articulao intersetorial do poder
pblico e a mobilizao da populao. No presente artigo, o autor faz uma reviso da emergncia e desenvolvimento da promoo da sade, centrando sua anlise justamente nas estratgias promocionais acima apontadas, que seriam aquelas que, a partir de proposies do setor sade, apresentam-se como mais promissoras para o incremento da qualidade de vida, sobretudo em formaes sociais com alta desigualdade scio-sanitria, como o caso do Brasil. no movimento dos municpios saudveis
que tais estratgias se concretizam, atravs de
seus prprios fundamentos e prticas, que esto
estreitamente relacionados com as inovaes na
gesto pblica para o desenvolvimento local integrado e sustentvel e as Agendas 21 locais.
Palavras-chave Promoo da Sade; Qualidade de Vida

ARTIGO ARTICLE

Promoo da sade e qualidade de vida

Buss, P. M.

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Introduo
As condies de vida e sade tm melhorado
de forma contnua e sustentada na maioria dos
pases, no ltimo sculo, graas aos progressos polticos, econmicos, sociais e ambientais, assim como aos avanos na sade pblica e na medicina. Estudos de diferentes autores e os relatrios sobre a sade mundial
(WHO, 1998) e da regio das Amricas (OPAS,
1998) so conclusivos a respeito. Na Amrica
Latina, por exemplo, a expectativa de vida cresceu de 50 anos, depois da II Guerra Mundial,
para 67 anos, em 1990, e para 69 anos, em
1995. Entretanto, as mesmas organizaes so
taxativas ao informar que ainda que tal melhoria seja incontestvel, tambm o a permanncia de profundas desigualdades nas condies de vida e sade entre os pases e, dentro deles, entre regies e grupos sociais.
De outro lado, ao examinar as condies
de morbi-mortalidade prevalentes, verificase, em alguns setores, a permanncia de problemas que j esto resolvidos em muitos lugares e para diversas populaes (como o caso
de certas doenas infectoparasitrias e condies ligadas infra-estrutura urbana bsica,
por exemplo); o crescimento de outros problemas (as doenas crnicas no-infecciosas,
tais como o cncer e as doenas cardio e cerebrovasculares); e o aparecimento de novos problemas (como a AIDS) e de questes antes no
identificadas ou consideradas importantes (como o uso de drogas e a violncia, ao lado dos
fatores comportamentais) ou, sequer, como
questes de sade (o estresse, por exemplo).
A principal resposta social a tais problemas de sade tm sido investimentos crescentes em assistncia mdica curativa e individual, ainda que se identifique, de forma clara, que medidas preventivas e a promoo da
sade, assim como a melhoria das condies
de vida em geral, tenham sido, de fato, as razes fundamentais para os avanos antes mencionados.
Este artigo pretende discutir a contribuio da promoo da sade, como campo de
conhecimento e de prtica, para a qualidade
de vida. Para tanto, apresentaremos os conceitos que aproximam promoo da sade e qualidade de vida, bem como algumas estratgias
e iniciativas capazes de operacionalizar sua interao: as polticas pblicas saudveis que
exigem a ao intersetorial, e uma nova institucionalidade social que vem se materializan-

do com as propostas dos municpios saudveis, da Agenda 21 e do desenvolvimento local integrado e sustentvel.

Sade e qualidade de vida


O tema da influncia da sade sobre as condies e a qualidade de vida, e vice-versa, tem
ocupado polticos e pensadores ao longo da
histria. J no sculo XVIII, quando ocupava
as funes de diretor geral de sade pblica
da Lombardia austraca e professor da Faculdade de Medicina, Johann Peter Frank escreveu, no seu clebre A misria do povo, me das
enfermidades, que a pobreza e as ms condies de vida, trabalho, nutrio etc. eram as
principais causas das doenas, preconizando,
mais do que reformas sanitrias, amplas reformas sociais e econmicas (Sigerist, 1956).
Chadwick, na primeira metade do sculo passado, referindo-se situao de sade dos ingleses, afirmava que a sade era afetada para melhor ou para pior pelo estado dos ambientes social e fsico, reconhecendo, ainda,
que a pobreza era muitas vezes a conseqncia de doenas pelas quais os indivduos no
podiam ser responsabilizados e que a doena
era um fator importante no aumento do nmero de pobres (Rosen, 1979). Segundo Sigerist (1956), Chadwick no queria apenas aliviar os efeitos das ms condies de vida e sade dos pobres ingleses, mas sim transformar
suas causas econmicas, sociais e fsicas.
Da mesma forma, h muito tempo tem sido questionado o papel da medicina, da sade
pblica e, num sentido mais genrico, do setor sade no enfrentamento do que seriam as
causas mais amplas e gerais dos problemas de
sade, aquelas que fugiriam ao objeto propriamente mdico da questo sade. Virchow, na
Alemanha, por exemplo, nos anos que precederam a revoluo de 1848, liderou um poderoso movimento de reforma mdica, atravs
do qual defendia que a medicina uma cincia social e a poltica no mais do que a medicina em grande escala (Sigerist, 1956).
Em um livro j clssico, McKeown & Lowe
(1989) afirmam que as melhorias na nutrio
e no saneamento (aspectos relativos ao meio
ambiente) e as modificaes nas condutas da
reproduo humana (sobretudo a diminuio
no nmero de filhos por famlia) foram os fatores responsveis pela reduo da mortalidade na Inglaterra e no Pas de Gales, no sculo

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til, o incremento na esperana de vida, o acesso gua e ao saneamento bsico, o gasto em


sade, a fecundidade global e o incremento na
alfabetizao de adultos foram funo direta
do Produto Nacional Bruto dos pases.
Entretanto, demonstrar que a qualidade/
condies de vida afeta a sade e que esta influencia fortemente a qualidade de vida no
o nico desafio. Embora sobejamente demonstradas, restam muitas questes a serem resolvidas e respondidas neste campo de investigao, inclusive no que diz respeito s intervenes que, a partir do setor sade, possam, mais
eficazmente, influenciar de forma favorvel a
qualidade de vida.
Nessa articulao entre sade e condies/
qualidade de vida, pode-se identificar mais recentemente com flagrante inspirao nos
pensadores e nos movimentos pioneiros da
sade pblica e da medicina social j mencionados o desenvolvimento da promoo da
sade como campo conceitual e de prtica que
busca explicaes e respostas pretensamente
integradoras para esta questo. o que discutiremos a seguir.

Promoo da sade
A promoo da sade, como vem sendo entendida nos ltimos 20-25 anos, representa
uma estratgia promissora para enfrentar os
mltiplos problemas de sade que afetam as
populaes humanas e seus entornos neste final de sculo. Partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a mobilizao de recursos
institucionais e comunitrios, pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo.
Decorridos pouco mais de dez anos da divulgao da Carta de Ottawa (WHO, 1986),
um dos documentos fundadores da promoo
da sade atual, este termo est associado a um
conjunto de valores: qualidade de vida, sade,
solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria,
entre outros. Refere-se tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do
sistema de sade (reorientao do sistema de
sade) e de parcerias intersetoriais. Isto , trabalha com a idia de responsabilizao ml-

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XIX e na primeira metade do sculo XX. As intervenes mdicas eficazes, como as imunizaes e a antibioticoterapia, tiveram influncia tardia e de menor importncia relativa.
No panorama mundial, estudos clssicos,
como o Black Report ingls, alm de uma notvel tradio de estudos canadenses, norteamericanos e europeus, so prdigos em mostrar as relaes entre sade e qualidade/condies de vida.
O debate sobre qualidade (condies) de
vida e sade tem tambm razovel tradio
tanto no Brasil quanto na Amrica Latina.
Paim (1997) publicou um excelente artigo de
reviso sobre estudos que relacionam condies de vida e sade desenvolvidos nas ltimas dcadas, no mbito das correntes da medicina e da epidemiologia social. Nesse artigo
ele destaca os trabalhos pioneiros de Josu de
Castro, Samuel Pessoa, Hugo Bemh (Chile), e
outros mais recentes, como os de Breilh e Gandra, no Equador; Laurell, no Mxico; e Monteiro, Possas, Arouca e o prprio autor, no Brasil, todos de cunho terico-conceitual ou que
demonstram as mencionadas relaes atravs
de trabalhos empricos.
A Associao Brasileira de Sade Coletiva
(Abrasco) realizou, no faz muito tempo, um
seminrio sobre condies de vida e situao
de sade em que vrios autores latino-americanos discutem, de diversos ngulos, o tema
da sade e qualidade de vida. Os congressos
brasileiros de sade coletiva, epidemiologia, e
cincias sociais e sade promovidos pela mesma entidade nos ltimos anos tm sido prdigos em trabalhos que, em diferentes conjunturas, discutem o mesmo tema. Duas revises
recentes, publicadas simultaneamente (Minayo, 1995; Monteiro, 1995), exploram diversas
dimenses do tema sade e qualidade de vida
no Brasil.
Particularmente em pases como o Brasil
e outros da Amrica Latina, a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo
grau de escolaridade, assim como as condies
precrias de habitao e ambiente tm um papel muito importante nas condies de vida e
sade. Em um amplo estudo sobre as tendncias da situao de sade na Regio das Amricas recentemente publicado, a OPAS (1998)
mostra, de forma inequvoca, que os diferenciais econmicos entre os pases so determinantes para as variaes nas tendncias dos
indicadores bsicos de sade e desenvolvimento humanos. A reduo na mortalidade infan-

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tipla, seja pelos problemas, seja pelas solues


propostas para os mesmos.
A promoo da sade vem sendo interpretada, de um lado, como reao acentuada
medicalizao da vida social e, de outro, como uma resposta setorial articuladora de diversos recursos tcnicos e posies ideolgicas. Embora o termo tenha sido usado a princpio para caracterizar um nvel de ateno da
medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976),
seu significado foi mudando, passando a representar, mais recentemente, um enfoque poltico e tcnico em torno do processo sadedoena-cuidado.
O conceito moderno de promoo da sade (e a prtica conseqente) surgiu e se desenvolveu, de forma mais vigorosa nos ltimos
vinte anos, nos pases em desenvolvimento,
particularmente no Canad, Estados Unidos
e pases da Europa Ocidental. Quatro importantes Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade, realizadas nos ltimos 12
anos em Ottawa (WHO, 1986), Adelaide
(WHO, 1988), Sundsvall (WHO, 1991) e Jacarta (WHO, 1997) , desenvolveram as bases
conceituais e polticas da promoo da sade.
Na Amrica Latina, em 1992, realizou-se a Conferncia Internacional de Promoo da Sade
(OPAS, 1992), trazendo formalmente o tema
para o contexto sub-regional.
Sigerist (1946, apud Rosen, 1979) foi um
dos primeiros autores a referir o termo, quando definiu as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo da sade, a preveno das
doenas, a recuperao dos enfermos e a reabilitao, e afirmou que a sade se promove
proporcionando condies de vida decentes, boas
condies de trabalho, educao, cultura fsica
e formas de lazer e descanso, para o que pediu o
esforo coordenado de polticos, setores sindicais e empresariais, educadores e mdicos.
A estes, como especialistas em sade, caberia
definir normas e fixar padres.
Leavell & Clark (1976) utilizam o conceito
de promoo da sade ao desenvolverem o
modelo da histria natural da doena, que
comportaria trs nveis de preveno. Dentro
dessas trs fases de preveno existiriam pelo
menos cinco nveis distintos, nos quais poderse-iam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria
natural de cada doena.
A preveno primria, a ser desenvolvida
no perodo de pr-patognese, consta de medidas destinadas a desenvolver uma sade ge-

ral melhor, pela proteo especfica do homem


contra agentes patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio
ambiente. A educao em sade elemento
importante para esse objetivo. Afirmam os autores que os procedimentos para a promoo
da sade incluem um bom padro de nutrio, ajustado s vrias fases do desenvolvimento humano; o atendimento das necessidades
para o desenvolvimento timo da personalidade, incluindo o aconselhamento e educao adequados dos pais, em atividades individuais ou de grupos; educao sexual e aconselhamento pr-nupcial; moradia adequada;
recreao e condies agradveis no lar e no
trabalho. A orientao sanitria nos exames
de sade peridicos e o aconselhamento para
a sade em qualquer oportunidade de contato entre o mdico e o paciente, com extenso
ao resto da famlia, esto entre os componentes da promoo.
Trata-se, portanto, de um enfoque da promoo da sade centrado no indivduo, com
uma projeo para a famlia ou grupos, dentro de certos limites. De outro lado, verificouse que a extenso dos conceitos de Leavell &
Clark inapropriada para o caso das doenas
crnicas no-transmissveis. De fato, com a
segunda revoluo epidemiolgica (Terris,
1992) o movimento de preveno das doenas crnicas , a promoo da sade passou a
associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente fsico e sobre os estilos de vida, e no
mais voltadas exclusivamente para indivduos
e famlias.
As diversas conceituaes disponveis para a promoo da sade podem ser reunidas
em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton,
1992). No primeiro deles, a promoo da sade consiste nas atividades dirigidas transformao dos comportamentos dos indivduos,
focando nos seus estilos de vida e localizandoos no seio das famlias e, no mximo, no ambiente das culturas da comunidade em que se
encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoo da sade tendem a concentrar-se em componentes educativos, primariamente relacionados com riscos comportamentais passveis de mudanas, que estariam, pelo
menos em parte, sob o controle dos prprios
indivduos. Por exemplo, o hbito de fumar, a
dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa
no trnsito. Nessa abordagem, fugiriam do mbito da promoo da sade todos os fatores
que estivessem fora do controle dos indivduos.

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mais apropriado realidade latino-americana, agrega-se ao papel da comunidade a responsabilidade indelegvel do Estado na promoo da sade de indivduos e populaes.
Na realidade, o conceito de promoo da
sade vem sendo elaborado por diferentes atores tcnicos e sociais, em diferentes conjunturas e formaes sociais, ao longo dos ltimos
25 anos. Inmeros eventos internacionais, publicaes de carter conceitual e resultados de
pesquisa tm contribudo para aproximaes
a conceitos e prticas mais precisas para este
campo. Nos Quadros 1 e 2 encontra-se uma
breve (e certamente incompleta) cronologia
do desenvolvimento do campo da promoo
da sade no mundo e no Brasil, conforme Buss
(1998).
O moderno movimento de promoo da
sade surgiu formalmente no Canad, em
maio de 1974, com a divulgao do documento A New Perspective on the Health of Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde (1974). Lalonde era ento ministro da
Sade daquele pas. A motivao central do
documento parece ter sido poltica, tcnica e
econmica, pois visava enfrentar os custos
crescentes da assistncia mdica, ao mesmo
tempo em que apoiava-se no questionamento da abordagem exclusivamente mdica para
as doenas crnicas, pelos resultados pouco
significativos que aquela apresentava.
Os fundamentos do Informe Lalonde encontram-se no conceito de campo da sade,
que rene os chamados determinantes da sade. Esse conceito contempla a decomposio
do campo da sade em quatro amplos componentes: biologia humana, ambiente, estilo
de vida e organizao da assistncia sade,
dentro dos quais se distribuem inmeros fatores que influenciam a sade.
O documento concluiu que quase todos os
esforos da sociedade canadense destinados a
melhorar a sade, bem como a maior parte
dos gastos diretos em matria de sade, concentravam-se na organizao da assistncia
mdica. No entanto, as causas principais das
enfermidades e mortes tinham suas origens
nos outros trs componentes: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida.
Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) convocou, em colaborao com o
Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(UNICEF), a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, que se realizou em Alma-Ata. A conferncia trouxe um

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O que, entretanto, vem caracterizar a promoo da sade, modernamente, a constatao do papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, em torno da qual se renem os conceitos do segundo
grupo. Este sustenta-se no entendimento que
a sade produto de um amplo espectro de
fatores relacionados com a qualidade de vida,
incluindo um padro adequado de alimentao e nutrio, e de habitao e saneamento;
boas condies de trabalho; oportunidades de
educao ao longo de toda a vida; ambiente
fsico limpo; apoio social para famlias e indivduos; estilo de vida responsvel; e um espectro adequado de cuidados de sade. Suas atividades estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de
polticas pblicas e de condies favorveis ao
desenvolvimento da sade (as escolhas saudveis sero as mais fceis) e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das
comunidades.
Nesse sentido, como j afirmamos atrs, a
promoo da sade moderna vai resgatar, ainda que com qualidade distinta, as proposies
de sanitaristas do sculo XIX, como Villerm,
na Frana; Chadwick, na Inglaterra e Virchow
e Neumann, na Alemanha, para quem as causas das epidemias eram tanto sociais e econmicas como fsicas, e os remdios para as mesmas eram prosperidade, educao e liberdade
(Terris, 1992).
A Carta de Ottawa define promoo da
sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (WHO, 1986).
Inscreve-se, desta forma, no grupo de conceitos mais amplos, reforando a responsabilidade e os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria sade.
Para Gutierrez (1994, apud Gutierrez, M.
et al., 1997), promoo da sade o conjunto
de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania,
orientados a propiciar a melhoria das condies
de bem-estar e acesso a bens e servios sociais,
que favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis
ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas condies de vida,
a nveis individual e coletivo. Neste conceito,

Buss, P. M.

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Quadro 1
Promoo da Sade: uma breve cronologia.
1974 Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Sade dos Canadenses/
A New Perspective on the Health of Canadians
1976 Preveno e Sade: Interesse para Todos, DHSS (Gr-Bretanha)
1977 Sade para Todos no Ano 2000 30a Assemblia Mundial de Sade
1978 Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade Declarao de Alma-Ata
1979 Populao Saudvel/Healthy People: The Surgeon Generals Report on Health Promotion
and Disease Prevention, US-DHEW (EUA)
1980 Relatrio Black sobre as Desigualdades em Sade/Black Report on Inequities in Health,
DHSS (Gr-Bretanha)
1984 Toronto Saudvel 2000 Campanha lanada no Canad
1985 Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade: 38 Metas para a Sade
na Regio Europia
1986 Alcanando Sade para Todos: Um Marco de Referncia para a Promoo da Sade/
Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion Informe do Ministrio
da Sade do Canad, Min. Jack Epp
Carta de Ottawa sobre Promoo da Sade I Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade (Canad)
1987 Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis
1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis II Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Austrlia)
De Alma-Ata ao ano 2000: Reflexes no Meio do Caminho Reunio Internacional
promovida pela OMS em Riga (URSS)
1989 Uma Chamada para a Ao/A Call for Action Documento da OMS sobre promoo
da sade em pases em desenvolvimento
1990 Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova York)
1991 Declarao de Sundsvall sobre Ambientes Favorveis Sade III Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Sucia)
1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
Declarao de Santa F de Bogot Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade
na Regio das Amricas (Colmbia)
1993 Carta do Caribe para a Promoo da Sade I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe
(Trinidad e Tobago)
Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena)
1994 Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo)
1995 Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
1996 Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul)
Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma)
1997 Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no Sculo XXI em diante IV Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade (Indonsia)
Fonte: Buss PM (1998)

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Dcada de 1970
Crticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistncia mdico-hospitalar.
Medicina social. Cincias sociais em sade
Tese O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca
Surgimento dos primeiros projetos de ateno primria/medicina comunitria
(Montes Claros/MG, Papucaia/RJ e Niteri/RJ)
Surgimento do movimento sanitrio
Conferncia Internacional sobre Ateno Primria e Declarao de Alma-Ata
Dcada de 1980
Movimento de redemocratizao do pas
Protagonismo poltico do movimento sanitrio
Preparao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao social (1985)
VIII Conferncia Nacional de Sade, com afirmao de princpios da promoo da sade (sem este
rtulo): determinao social e intersetorialidade. No Canad, aparece a Carta de Ottawa (1986)
Processo constituinte, com grande participao do movimento sanitrio (1986-1988)
Constituio Federal, com caractersticas de promoo da sade (1988)
Dcada de 1990
Lei Orgnica da Sade, reafirmando os princpios promocionais da Constituio (1990)
Organizao dos Conselhos de Sade em todo os nveis: participao social, composio paritria,
representao intersetorial (1991)
RIO 92, Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992)
Plano Nacional de Sade e Ambiente: elaborado, no sai do papel (1995)
(a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Bsico); Pesquisa Nacional de Opinio
sobre Sade; Debates sobre Municpios Saudveis
Surgimento da revista Promoo da Sade (Ministrio da Sade) e anncio do I Frum Nacional
sobre Promoo da Sade (1999)

Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000

Quadro 2
Promoo da Sade no Brasil: breve cronologia.

Buss, P. M.

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novo enfoque para o campo da sade, colocando a meta de sade para todos no ano
2000 e recomendando a adoo de um conjunto de oito elementos essenciais: educao
dirigida aos problemas de sade prevalentes e
mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; ateno maternoinfantil, incluindo o planejamento familiar;
imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento apropriado de doenas
comuns e acidentes; e distribuio de medicamentos bsicos.
Talvez o que tenha ficado como a marca da
conferncia tenha sido a proposta da ateno
primria de sade. Mas outros componentes
muito importantes e menos divulgados devem
ser ressaltados: a reafirmao da sade como
direito humano fundamental; que as desigualdades so inaceitveis; que os governos tm a
responsabilidade pela sade dos cidados; e
que a populao tem o direito de participar das
decises no campo da sade.
As concluses e recomendaes de AlmaAta trouxeram um importante reforo para os
defensores da estratgia da promoo da sade, que culminou com a realizao da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em Ottawa, Canad, em 1986.

As Conferncias Internacionais
sobre Promoo da Sade
Contando com participantes de cerca de 38
pases, principalmente do mundo industrializado, a I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade teve como principal produto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que
tornou-se, desde ento, um termo de referncia bsico e fundamental no desenvolvimento das idias de promoo da sade em todo o
mundo.
A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade
de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Subjacente a
este conceito, o documento assume que a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida. A sade entendida, assim, no como um objetivo

em si, seno como um recurso fundamental


para a vida cotidiana.
O documento aponta para os determinantes mltiplos da sade e para a intersetorialidade, ao afirmar que dado que o conceito de
sade como bem-estar transcende a idia de formas sadias de vida, a promoo da sade transcende o setor sade. E completa, afirmando que
as condies e requisitos para a sade so: paz,
educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade.
Defesa da sade, capacitao e mediao
so, segundo a Carta de Ottawa, as trs estratgias fundamentais da promoo da sade.
A defesa da sade consiste em lutar para
que os fatores polticos, econmicos, sociais,
culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos, bem como os mencionados pr-requisitos, sejam cada vez mais favorveis sade.
A promoo da sade visa assegurar a
igualdade de oportunidades e proporcionar
os meios (capacitao) que permitam a todas
as pessoas realizar completamente seu potencial de sade. Os indivduos e as comunidades
devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade.
Ambientes favorveis, acesso informao,
habilidades para viver melhor, bem como
oportunidades para fazer escolhas mais saudveis, esto entre os principais elementos capacitantes.
Os profissionais e grupos sociais, assim como o pessoal de sade, tm a responsabilidade de contribuir para a mediao entre os diferentes interesses, em relao sade, existentes na sociedade.
A Carta de Ottawa prope cinco campos
centrais de ao:
Elaborao e implementao de polticas
pblicas saudveis
Criao de ambientes favorveis sade
Reforo da ao comunitria
Desenvolvimento de habilidades pessoais
Reorientao do sistema de sade
As decises em qualquer campo das polticas pblicas, em todos os nveis de governo,
tm influncias favorveis ou desfavorveis sobre a sade da populao. A promoo da sade propugna a formulao e implementao
de polticas pblicas saudveis, o que implica a construo da prioridade para a sade entre polticos e dirigentes de todos os setores e
em todos os nveis, com responsabilizao pelas conseqncias das polticas sobre a sade

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a como fenmeno individual e na assistncia


mdica curativa desenvolvida nos estabelecimentos mdico-assistenciais como foco essencial da interveno. O resultado so transformaes profundas na organizao e financiamento dos sistemas e servios de sade, assim
como nas prticas e na formao dos profissionais.
A Conferncia de Adelaide, realizada em
1988, elegeu como seu tema central as polticas pblicas saudveis que se caracterizam pelo interesse e preocupao explcitos de todas as
reas das polticas pblicas em relao sade
e eqidade e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao
(WHO, 1988).
Nesse conceito pode-se identificar nitidamente a questo da intersetorialidade, que tem
marcado desde ento o discurso da promoo
da sade, bem como a idia de responsabilizao do setor pblico, no s pelas polticas
sociais que formula e implementa (ou pelas
conseqncias quando deixa de faz-lo), como tambm pelas polticas econmicas e seu
impacto sobre a situao de sade e do sistema
de sade.
Em Adelaide tambm se afirma a viso global e a responsabilidade internacionalista da
promoo da sade, quando se estabelece que,
devido ao grande fosso existente entre os pases quanto ao nvel de sade, os pases desenvolvidos teriam a obrigao de assegurar que
suas prprias polticas pblicas resultassem
em impactos positivos na sade das naes em
desenvolvimento.
A III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Sundsvall, na
Sucia, em 1991, foi a primeira conferncia
global a focar diretamente a interdependncia entre sade e ambiente em todos os seus
aspectos (WHO, 1991). Ocorreu na efervescncia prvia primeira das grandes conferncias das Naes Unidas previstas para preparar o mundo para o sculo XXI: a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e
Desenvolvimento, a Rio-92. Ampliava-se, ento, a conscincia internacional de indivduos,
movimentos sociais e governos sobre os riscos
de um colapso do planeta diante das inmeras
e profundas agresses ao meio ambiente.
O evento trouxe, com notvel potncia, o
tema do ambiente para a arena da sade, no
restrito apenas dimenso fsica ou natural,
mas tambm enfatizando as dimenses social,
econmica, poltica e cultural. Assim, refere-

Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000

da populao. As polticas pblicas saudveis


se materializam atravs de diversos mecanismos complementares, que incluem legislao,
medidas fiscais, taxaes e mudanas organizacionais, entre outras, e por aes intersetoriais coordenadas que apontem para a eqidade em sade, distribuio mais eqitativa
da renda e polticas sociais. Esse conceito vem
em oposio orientao prvia Conferncia, que identificava a promoo da sade primordialmente com a correo de comportamentos individuais, que seriam os principais,
seno os nicos, responsveis pela sade.
A criao de ambientes favorveis sade implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre diversos setores. A proteo do meio ambiente e a conservao dos
recursos naturais, o acompanhamento sistemtico do impacto que as mudanas no meio
ambiente produzem sobre a sade, bem como
a conquista de ambientes que facilitem e favoream a sade, como o trabalho, o lazer, o lar,
a escola e a prpria cidade, passam a compor
centralmente a agenda da sade.
O incremento do poder tcnico e poltico
das comunidades (empowerment) na fixao
de prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para
alcanar um melhor nvel de sade, essencial nas iniciativas de promoo da sade. Isto acarreta o acesso contnuo informao e
s oportunidades de aprendizagem sobre as
questes de sade por parte da populao.
O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favorveis sade em todas as
etapas da vida encontra-se entre os campos de
ao da promoo da sade. Para tanto, imprescindvel a divulgao de informaes sobre a educao para a sade, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em muitos
outros espaos coletivos. Diversas organizaes devem se responsabilizar por tais aes.
Esse componente da Carta de Ottawa resgata a
dimenso da educao em sade, embora aqui
tambm avance com a idia de empowerment,
ou seja, o processo de capacitao (aquisio
de conhecimentos) e de poder poltico por parte dos indivduos e da comunidade.
A reorientao dos servios de sade na
direo da concepo da promoo da sade,
alm do provimento de servios assistenciais,
est entre as medidas preconizadas na Carta
de Ottawa. Fica claramente proposta a superao do modelo biomdico, centrado na doen-

Buss, P. M.

172

se aos espaos em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de
lazer e engloba tambm as estruturas que determinam o acesso aos recursos para viver e as
oportunidades para ter maior poder de deciso,
vale dizer, as estruturas econmicas e polticas.
A conferncia sublinha quatro aspectos
para um ambiente favorvel e promotor da
sade:
1) A dimenso social, que inclui a maneira
pela qual normas, costumes e processos sociais
afetam a sade, alertando para as mudanas
que esto ocorrendo nas relaes sociais tradicionais e que podem ameaar a sade, como o crescente isolamento social e a perda de
valores tradicionais e da herana cultural em
muitas sociedades.
2) A dimenso poltica, que requer dos governos a garantia da participao democrtica nos processos de deciso e a descentralizao dos recursos e das responsabilidades.
3) A dimenso econmica, que requer o
reescalonamento dos recursos para setores sociais, incluindo a sade e o desenvolvimento
sustentvel.
4) A utilizao da capacidade e conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive o poltico e o econmico.
O documento insiste na viabilidade da
criao de ambientes favorveis, fazendo meno s inmeras experincias oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente
no nvel local, que cobrem as reas reunidas
como cenrios para a ao na denominada pirmide dos ambientes favorveis de Sundsvall:
educao, alimentao e nutrio, moradia e
vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho
e transporte. As experincias referentes a esses campos, relatadas em Sundsvall, foram reunidas e revisadas em um informe publicado
pela OMS (Hanglund et al., 1996).
A Conferncia de Jacarta (WHO, 1997)
foi a primeira a se realizar num pas em desenvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu
subttulo (novos atores para uma nova era),
pretendeu ser uma atualizao da discusso
sobre uma dos campos de ao definidos em
Ottawa: o reforo da ao comunitria.
A conferncia reconheceu que os mtodos
em promoo da sade baseados no emprego
de combinaes das cinco estratgias de Ottawa so mais eficazes que os centrados em um
nico campo, e que diversos cenrios (cidades, comunidades locais, escolas, lugares de
trabalho etc.) oferecem oportunidades prti-

cas para a execuo de estratgias integrais.


Em Jacarta foram definidas cinco prioridades para o campo da promoo da sade nos
prximos anos:
1) Promover a responsabilidade social com
a sade, atravs de polticas pblicas saudveis e comprometimento do setor privado.
2) Aumentar os investimentos no desenvolvimento da sade, atravs do enfoque multissetorial, com investimentos em sade, e tambm em educao, habitao e outros setores
sociais.
3) Consolidar e expandir parcerias para a
sade entre os diferentes setores e em todos os
nveis de governo e da sociedade.
4) Aumentar a capacidade da comunidade
e fortalecer os indivduos para influir nos fatores determinantes da sade, o que exige educao prtica, capacitao para a liderana e
acesso a recursos.
5) Definir cenrios preferenciais para atuao (escolas, ambientes de trabalho etc.).
A Declarao de Bogot o documento de
lanamento da promoo da sade na Amrica Latina reconhece a relao de mtua determinao entre sade e desenvolvimento,
afirmando que a promoo da sade na Amrica Latina deve buscar a criao de condies
que garantam o bem-estar geral como propsito fundamental do desenvolvimento. Assume
que, assolada pelas desigualdades que se agravam pela prolongada crise econmica e as polticas de ajuste macroeconmico, a Amrica
Latina enfrenta a deteriorao das condies
de vida da maioria da populao, junto com
um aumento dos riscos para a sade e uma reduo dos recursos para enfrent-los. Por conseguinte, o desafio da promoo da sade na
Amrica Latina consiste em transformar as relaes excludentes, conciliando os interesses econmicos e os propsitos sociais de bem-estar para todos, assim como trabalhar pela solidariedade e a eqidade social, condies indispensveis
para a sade e o desenvolvimento (OPAS, 1992).
O documento estabelece cinco princpios
ou premissas:
1) A superao das complexas e profundas
desigualdades de tipos econmico, ambiental,
social, poltico e cultural, como relativas cobertura, acesso e qualidade nos servios de
sade.
2) A necessidade de novas alternativas na
ao de sade pblica, orientadas a combater
simultaneamente as enfermidades causadas
pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supe

173

10) Reconhecer como trabalhadores e agentes de sade as pessoas comprometidas com


os processos de promoo da sade.
11) Estimular a investigao em promoo da sade, para gerar cincia e tecnologia
apropriada e disseminar o conhecimento resultante.

Polticas pblicas saudveis,


intersetorialidade e municpios
saudveis1
No debate sobre promoo da sade e qualidade de vida, um especial destaque deve ser
dado ao tema das polticas pblicas saudveis,
da governabilidade, da gesto social integrada, da intersetorialidade, das estratgias dos
municpios saudveis e do desenvolvimento
local. No nosso entendimento, estes so mecanismos operacionais concretos para a implementao da estratgia da promoo da
sade e da qualidade de vida, com nfase particular no contexto do nvel local.
Na realidade, no novo o reconhecimento da contribuio das polticas pblicas para
a sade das populaes. Remonta aos primrdios do Estado moderno, por volta do sculo
XVII, embora o advento da era microbiolgica, em meados do sculo XIX, tenha restringido o escopo da ao sanitria, despojando-a
de seu carter de interveno social e enfatizando seu carter tcnico e setorial, modelando o paradigma clssico da sade pblica e dos
servios de sade modernos.
Entretanto, de forma curiosa e at paradoxal, a relao entre polticas pblicas e sade volta a ganhar relevo nos ltimos anos,
no tanto pelos benefcios, mas pelos malefcios por elas gerados. So notrios, e por
vezes dramticos, os efeitos das polticas que
impulsionaram a economia urbano-industrial ao longo do sculo XX: desigualdades
sociais, danos ambientais irreparveis em alguns casos, ambientes sociais mrbidos geradores de sociopatias e psicopatias (violncia, drogas etc.).
A idia moderna de polticas pblicas saudveis envolve um duplo compromisso: o compromisso poltico de situar a sade no topo da
agenda pblica, promovendo-a de setor da administrao a critrio de governo, e o compromisso tcnico de enfatizar, como foco de interveno, os fatores determinantes do processo sade-doena.

Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000

derivadas da urbanizao e industrializao.


3) A reafirmao da democracia nas relaes polticas e sociais.
4) A conquista da eqidade ao afirmar que
o papel da promoo da sade consiste no s
em identificar os fatores que favorecem a iniqidade e propor aes para aliviar seus efeitos,
como tambm atuar como agente de transformaes radicais nas atitudes e condutas da populao e seus dirigentes.
5) O desenvolvimento integral e recproco dos seres humanos e das sociedades.
A Declarao de Santa F de Bogot aponta trs estratgias para a promoo da sade
na Amrica Latina:
1) Impulsionar a cultura da sade, modificando valores, crenas, atitudes e relaes.
2) Transformar o setor sade, pondo em
relevo a estratgia de promoo da sade.
3) Convocar, animar e mobilizar um grande compromisso social para assumir a vontade poltica de fazer da sade uma prioridade.
O documento define ainda onze compromissos indispensveis para a implementao
da promoo da sade na Amrica Latina:
1) Impulsionar o conceito de sade condicionada por fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais
e biolgicos, e a promoo da sade como estratgia para modificar esses fatores condicionantes.
2) Convocar as foras sociais para aplicar
a estratgia de promoo da sade.
3) Incentivar polticas pblicas que garantam a eqidade e favoream a criao de ambientes e opes saudveis.
4) Estabelecer mecanismos de concertamento e negociao entre os setores sociais e
institucionais.
5) Reduzir gastos improdutivos, como os
gastos militares, o desvio de fundos pblicos
para a gerao de lucros privados, a profuso
de burocracias excessivamente centralizadas e
outras fontes de ineficincias e desperdcios.
6) Fortalecer a capacidade da populao
para participar nas decises que afetam sua
vida e para optar por estilos de vida saudveis.
7) Eliminar os efeitos diferenciais das desigualdades sobre a mulher.
8) Estimular o dilogo de saberes diversos.
9) Fortalecer a capacidade de convocao
do setor sade para mobilizar recursos na direo da produo social de sade, estabelecendo as responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus efeitos sobre a sade.

Buss, P. M.

174

A perspectiva das polticas pblicas saudveis distingue-se e ultrapassa em abrangncia


as aes ambientais da sade pblica tradicional e, mesmo, as polticas urbanas de expanso de servios e bens de consumo coletivo.
Implica uma abordagem mais complexa, devendo ser compreendida como uma (re)formulao inovadora tanto do conceito de sade quanto do conceito de Estado (e, portanto,
de poltica pblica) e de seu papel perante a
sociedade.
A nova concepo de sade importa uma
viso afirmativa, que a identifica com bem-estar e qualidade de vida, e no simplesmente
com ausncia de doena. A sade deixa de ser
um estado esttico, biologicamente definido,
para ser compreendida como um estado dinmico, socialmente produzido. Nesse marco, a
interveno visa no apenas diminuir o risco
de doenas, mas aumentar as chances de sade e de vida, acarretando uma interveno
multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo sade-enfermidade: eis
a essncia das polticas pblicas saudveis.
Proporcionar sade significa, alm de evitar doenas e prolongar a vida, assegurar meios
e situaes que ampliem a qualidade da vida
vivida, ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de bem-estar que, por sua
vez, so valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas. Nessa perspectiva, a interveno sanitria refere-se no apenas dimenso objetiva dos agravos e dos fatores de risco, mas aos aspectos subjetivos, relativos, portanto, s representaes sociais de
sade e doena.
A nova concepo de Estado, subjacente
proposta das polticas pblicas saudveis,
aquela que (re)estabelece a centralidade de seu
carter pblico e de sua responsabilidade social, isto , seu compromisso com o interesse
pblico e com o bem comum. Numa perspectiva de reforma do Estado, isso implica um esforo (desenho institucional) de superar deficits de eficincia/efetividade (capacidade de
fazer o que deve ser feito) e deficits de representatividade/sensibilidade (capacidade de definir o que precisa ser feito, segundo o interesse e as necessidades da sociedade).
Nesse contexto, possvel superar a idia
de polticas pblicas como iniciativas exclusivas ou monopolsticas do aparelho estatal. Sero sempre fruto de interlocuo e pactuao
entre atores sociais em situao. Elaboradas e
pactuadas em fruns participativos, expressi-

vos da diversidade de interesses e necessidades sociais, as polticas pblicas tendem a ser


comprometidas com a sade, quando tm sua
implementao controlada pela participao
ativa da sociedade. Representam, assim, uma
nova e mais adequada redistribuio de direitos e responsabilidades entre o Estado e a sociedade.
O empowerment da populao organizada,
atravs da difuso ampla das evidncias das
relaes entre sade e seus pr-requisitos, assim como da construo de mecanismos de
atuao eficientes, central na estratgia da
promoo da sade para a reivindicao por
polticas pblicas saudveis. Numa nova distribuio de deveres e direitos entre o Estado
e a sociedade, entre indivduos e coletivos, entre pblico e privado, a questo da participao no deve ser entendida como concesso
ou normatividade burocrtica, mas como prrequisito institucional e poltico para a definio da sade que queremos. No apenas
uma circunstncia desejvel, mas uma condio indispensvel para a viabilidade e efetividade das polticas pblicas.
Um cuidado importante evitar que a defesa necessria de polticas pblicas saudveis
implique uma subordinao de outros setores
governamentais esfera da sade, gerando resistncias e suscitando isolamentos. Tendo na
interdisciplinaridade o seu fundamento cognitivo e na intersetorialidade a sua ferramenta operacional, as polticas saudveis, para no
se limitarem a uma normatividade burocrtica socialmente natimorta, devem suscitar ou
partir de pactos horizontais com parceiros de
outros setores governamentais e de outras comunidades epistmicas, como os urbanistas,
os educadores etc.
A intersetorialidade pode ser definida como o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores (OPAS, 1992).
Do ponto de vista conceitual, a intersetorialidade procura superar a viso isolada e
fragmentada na formulao e implementao
de polticas e na organizao do setor sade.
Significa adotar uma perspectiva global para
a anlise da questo sade, e no somente do
setor sade, incorporando o maior nmero
possvel de conhecimentos sobre outras reas
de polticas pblicas, como, por exemplo, educao, trabalho e renda, meio ambiente, habi-

175

aberta e horizontal, tornando-se imprescindvel, ainda, melhorar a qualidade dos recursos


humanos envolvidos e gerar novas formas de
relaes e comunicao entre os distintos mbitos do aparelho estatal (CEPAL, 1998). As
experincias em desenvolvimento so recentes na Amrica Latina, no dispondo, ainda,
de avaliaes conclusivas deste novo modo de
funcionamento estatal.
Recentemente, no Brasil, uma srie de experincias de gesto pblica e mobilizao social suscitou a implementao organizada de
uma perspectiva de ao intersetorial, sob o
rtulo do desenvolvimento local integrado e
sustentvel (Comunidade Solidria, 1998). Est tambm em curso no pas a proposta da
Agenda 21 (CNUMAD, 1992), entendida no
como uma agenda verde, seno como a construo social de uma agenda de desenvolvimento que toma em conta sua sustentabilidade em
termos ambientais.
A sade pblica latino-americana pode,
mais do que propugnar pela adoo da intersetorialidade e de uma nova institucionalidade social, no contexto do desenvolvimento local e da Agenda 21, contribuir efetivamente para a construo terica e prtica dessas propostas, atravs da estratgia dos municpios
saudveis,2 um modelo de articulao na formulao e implementao de polticas em prol
da sade, assim como da ao intersetorial.
O movimento das cidades saudveis surgiu na Europa, no mesmo ano (1986) em que
se realizou a j mencionada Conferncia de
Ottawa no continente americano. Segundo Ashton (1993), o projeto cidades saudveis visava ao desenvolvimento de planos de ao locais
para a promoo da sade, baseados nos princpios de sade para todos da OMS. Desde ento vem crescendo continuamente, envolvendo hoje mais de 1.800 cidades, em vrias redes
desenvolvidas nos cinco continentes.
Referendado na Declarao de Santa F de
Bogot (OPAS, 1992) pela maioria dos pases
latino-americanos, assim como pela Carta de
Promoo da Sade no Caribe (OPAS, 1993), o
movimento dos municpios saudveis chegou
Amrica Latina no incio da dcada de 1990.
Sua proposta pretende a articulao de polticas pblicas multissetoriais na criao dos ambientes e condies para uma vida sadia com
bem-estar. , em ltima instncia, uma forma
de governar e administrar que requer e propicia a reestruturao dos sistemas de sade e de
sua articulao com outros sistemas, na con-

Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000

tao, transporte, energia, agricultura etc., assim como sobre o contexto social, econmico, poltico, geogrfico e cultural onde atua a
poltica.
Essas reas interagem entre si e com a rea
da sade e, em conjunto, utilizam recursos da
sociedade, influenciando a qualidade de vida e
as demandas sobre os servios de sade. No
processo de ao intersetorial necessrio obter conhecimentos tanto sobre os antecedentes,
ou seja, os valores que levaram formulao
de determinada poltica, como tambm sobre
o impacto que cada poltica setorial tem sobre
a sade da populao.
De outro lado, a adoo da perspectiva global supe tambm conhecer a complexidade
das vinculaes intersetoriais presentes em cada problema, objeto da poltica de sade. Assim, a ao intersetorial pode questionar as
conseqncias das diversas polticas sobre a
sade global da populao ou sobre um determinado problema concreto de sade, considerado em determinado territrio.
Forjar um Estado que opere a lgica da ao
pblica intersetorial supe implementar uma
nova institucionalidade social (CEPAL, 1998),
entendida como o conjunto de organismos estatais encarregados do desenho, coordenao,
execuo e financiamento das polticas sociais,
inclusive a de sade.
Uma nova institucionalidade pblica e estatal depende da configurao de uma autoridade social, ou o conjunto dos responsveis
pelas polticas sociais, que coordene as polticas intersetoriais, ou outros arranjos institucionais em torno de planos de desenvolvimento. Tal autoridade social deve ter posio de
mesmo nvel na estrutura de poder que as autoridades econmicas, com funes de planejamento e execuo claramente definidas, alm
de recursos financeiros garantidos na repartio oramentria. A coordenao social busca
articular programas sociais dispersos entre
instituies responsveis pelos diversos mbitos da poltica social.
Diversos pases no Continente tm procurado desenhos institucionais que articulem
instncias governamentais intra e intersetorialmente com a sociedade civil. No caso de
pases de estrutura federativa, como o Brasil,
torna-se necessria tambm a coordenao entre os diversos nveis administrativos e os subsetores sociais. Um enfoque deste tipo requer
necessariamente a criao de redes interinstitucionais e uma nova cultura organizacional,

Buss, P. M.

176

formao de polticas e programas integrados


de desenvolvimento humano e bem-estar.
Segundo a OPAS (1998), este enfoque centra a ao e a participao da comunidade, assim como a educao sanitria e a comunicao para a sade, em ampliar as atitudes pessoais e a capacidade da comunidade de melhorar as condies fsicas e psicossociais nos espaos onde as pessoas vivem, estudam, trabalham
e se divertem.
Para a OPAS, o movimento dos municpios
saudveis avanou rapidamente na regio das
Amricas, num contexto de ampliao da descentralizao e da participao democrtica
como o que se vem verificando na dcada de
1990, alcanando mais de 500 municpios em
praticamente todos os pases do Continente.
J foram realizados dois Encontros LatinoAmericanos de Secretarias Municipais de Sade em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil
(1996) , cujos objetivos foram consolidar a
iniciativa da rede de municpios saudveis e
trocar experincias concretas desenvolvidas
no Continente.
Sua configurao varia em cada municpio, compreendendo desde programas ainda
unissetoriais e dirigidos promoo de comportamentos individuais saudveis at propostas bastante abrangentes, reunindo poder
pblico e sociedade, com atividades que alcanam diversas dimenses e setores polticos,
sociais e econmicos. Muitos pases esto em
processo de estabelecer redes nacionais para
o intercmbio de experincias e a busca de
vantagens e incentivos nas negociaes com
os demais nveis do poder pblico.
A constituio de um programa de municpios saudveis inclui, em geral, quatro fases:
o incio oficial e a determinao de prioridades; a preparao de um plano de ao; a unificao dos comits organizadores e a execuo de atividades e, por ltimo, a criao de
sistemas de informao para o monitoramento e avaliao do processo.
A articulao de polticas pblicas municipais saudveis, a ao intersetorial e a participao comunitria constituem as bases para o processo de estruturao de um municpio saudvel. Um enorme desafio que ainda
permanece a identificao das melhores formas de institucionalidade social e de novas dinmicas de gesto municipal integrada e participativa, que venham a permitir o alcance dos
objetivos e metas traadas para o processo.

Concluses
Os profissionais de sade, os movimentos sociais e as organizaes populares, polticos e
autoridades pblicas tm responsabilidades
sobre as repercusses positivas ou negativas
que as polticas pblicas tm sobre a situao
de sade e as condies de vida. A estratgia
dos municpios saudveis propicia, atravs de
uma nova institucionalidade social a ser construda em cada momento histrico especfico
em que vivem as diferentes formaes sociais,
a promoo da sade por intermdio da ao
intersetorial, que viabiliza as polticas pblicas saudveis.
No h receitas prontas. A mediao intersetorial e entre populao e poder pblico, assim como a capacitao para o exerccio da cidadania e do controle social so contribuies
inestimveis que a prtica da promoo da
sade, por profissionais e ativistas da sade,
pode trazer ao movimento social.
A mudana da legislao e a introduo de
inovaes nos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia e a
ampliao do piso assistencial bsico podem
ocasionar, no caso brasileiro, um extraordinrio impulso qualidade de vida e s condies
de sade, sob a tica da promoo da sade.
Movimentos como a Agenda 21 local e propostas de desenvolvimento local podem contribuir enormemente para o estabelecimento
de alianas pr-sade e a introduo de inovaes na gesto pblica, em torno de processos como a intersetorialidade e as polticas pblicas saudveis. A defesa da sade e da promoo da sade junto a polticos e movimentos sociais pode conduzir adoo mais rpida, e em maior profundidade, das estratgias
aqui apontadas.

Notas
1 Este texto contm grande parte do artigo de Antnio
Ivo de Carvalho publicado em Buss (1998).
2 Para uma discusso mais abrangente sobre municpios saudveis, ver artigos especficos sobre o tema nesta mesma publicao.

177

Ashton J 1993. Ciudades Sanas. Masson, Barcelona. 236


pp.
Buss PM 1998. Promoo da Sade e Sade Pblica.
ENSP, Rio de Janeiro. 178 pp. (Mimeo).
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Referncias bibliogrficas