UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ

UNIOESTE - CAMPUS CASCAVEL

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA

DETERMINANTES SOCIAIS
Drª Thais Fernanda Tortorelli Zarili

novembro 2021
 Quais são os objetivos da aula?
• Discutir os fatores que influenciam no processo saúde-
doença individual e das coletividades;
• Apresentar o processo histórico das principais teorias
sobre a determinação social;
• Conhecer os modelos;
• Discutir as possibilidades de intervenções políticas para
o combate das iniquidades de saúde.
 O QUE DETERMINA A
SAÚDE DAS PESSOAS E DA
POPULAÇÃO?
QUAL É A RELAÇÃO
ENTRE O MEIO
AMBIENTE E OS
DETERMINANTES
SOCIAIS DA SAÚDE?
DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
CONDIÇÕES EM QUE UMA PESSOA VIVE E TRABALHA

Fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e

comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de
saúde e fatores de risco à população, tais como moradia, alimentação,
escolaridade, renda e emprego etc.
INIQUIDADES EM SAÚDE
 INIQUIDADES EM SAÚDE
• Desigualdades de saúde que além de sistemáticas e
relevantes
• São injustas, evitáveis através da ação de políticas, dinâmicas
sociais
QUANDO COMEÇAMOS A PENSAR EM DSS?

• SÉCULO XIX diversos paradigmas explicativos para os

problemas de saúde
Teoria miasmática - processos de urbanização e
industrialização
• Estudos sobre a contaminação da água e dos alimentos,
assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram importante
reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde
pública
Século XIX autores como Villermé (1782-1863) na França, Chadwick (1800-
1890) e Engels (1820-1895) na Inglaterra observaram uma clara
associação entre alta mortalidade e pobreza

Virchow - Medicina Social

Entendia que a “ciência médica é intrínseca e essencialmente uma

ciência social”, que as condições econômicas e sociais exercem
um efeito importante sobre a saúde e a doença
“PARADIGMA BACTERIOLÓGICO”

• FIM DO SÉCULO XIX

Trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um

novo paradigma para a explicação do processo saúde-doença.

• Criação da primeira escola de saúde pública nos Estados

Unidos, na Universidade Johns Hopkins
 “PARADIGMA BACTERIOLÓGICO”
• INÍCIO DO SÉCULO XX

Fundação Rockefeller incentiva a formação dos profissionais em

saúde pública - Johns Hopkins

Estudo de doenças específicas, como um ramo especializado da

medicina, baseando-se fundamentalmente na microbiologia e nos
sucessos da teoria dos germes

predomínio do conceito da saúde pública orientada ao controle

de doenças específicas
“PARADIGMA BACTERIOLÓGICO”

• PREJUÍZO da abordagem em questões políticas, reformas

sociais e sanitárias de caráter mais amplo

• Brasil - Fundação Rockefeller apoiou o estabelecimento de

escolas de saúde pública no Brasil (Faculdade de Higiene e
Saúde Pública de São Paulo)
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
• CONFLITO
enfoque centrado em aspectos
biológicos, individuais e
x fatores políticos, sociais
e ambientais
tecnológicos

Constituição da OMS (1948) - definição de saúde como um estado

de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a
ausência de doença ou enfermidade

MAS... ênfase nas campanhas de combate a doenças específicas,

com a aplicação de tecnologias de prevenção ou cura.
 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
• Declaração de Alma-Ata
12 de setembro de 1978 - Conferência Internacional sobre Cuidados Primários
de Saúde
“Saúde para todos no ano 2000”

SAÚDE - estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não

simplesmente a ausência de doença ou enfermidade
cuidados primários de saúde promovem o desenvolvimento social
 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

• BRASIL

Princípios fundamentais - universalidade, equidade e integralidade -

expressos na Reforma Sanitária e na Constituição Brasileira de 1988 -
Sistema Único de Saúde

saúde torna-se “um direito de todos e um dever do Estado”

 PARADIGMAS
• Na década de 80

Enfoque da saúde como um bem privado desloca novamente o

pêndulo para uma concepção centrada na assistência médica
individual

• Na década de 90

Debate sobre as Metas do Milênio – RETORNA a ênfase nos

determinantes sociais que se afirma com a criação da Comissão
sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde (CDSS-OMS)
• Criada em 2005, cujo relatório foi divulgado em 2008
• Retomada do tema dos Determinantes Sociais da Saúde na
agenda global da saúde e desenvolveu seus estudos em três
áreas de trabalho
1. Atuação com os Estados Membros da OMS;
2. Participação social;
3. Redes globais de conhecimento.
INIQUIDADES EM SAÚDE

Três gerações de estudos sobre as iniquidades em saúde

• 1ª geração - descrever as relações entre pobreza e saúde;

• 2ª geração - descrever os gradientes de saúde de acordo com vários

critérios de estratificação socioeconômica;

• 3ª geração - estudos dos mecanismos de produção das iniquidades

dedicada a responder à pergunta: como a estratificação econômico-
social consegue “entrar” no corpo humano?
 DEBATE-SE
A saúde passa de um objeto médico para um objeto ético,
político e social

Saúde como um fenômeno social – saúde como justiça social

EQUIDADE em saúde é um DIREITO HUMANO e portanto está

dentro dos objetivos adotados pelos Carta Universal dos
Direitos Humanos

Direitos humanos, não de um ponto de vista individual, mas

dos direitos garantidores do completo bem estar de grupos
humanos
VÁRIAS ABORDAGENS PARA O ESTUDO DOS
MECANISMOS ATRAVÉS DOS QUAIS OS DSS
PROVOCAM AS INIQUIDADES DE SAÚDE
1. “aspectos físico-materiais” - diferenças de renda
influenciam a saúde pela escassez de recursos dos
indivíduos e pela ausência de investimentos em
infraestrutura comunitária (educação, transporte,
saneamento, habitação, serviços de saúde etc.), decorrentes
de processos econômicos e de decisões políticas.
2. “fatores psicossociais” - explorando as relações entre
percepções de desigualdades sociais, mecanismos
psicobiológicos e situação de saúde, com base no conceito de
que as percepções e as experiências de pessoas em sociedades
desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde - abordagens
individuais e grupais, sociais e biológicas numa perspectiva
dinâmica, histórica e ecológica.
3. desgaste do chamado “capital social” (relações de
solidariedade e confiança entre pessoas e grupos) - as
iniquidades de renda impactam negativamente a situação de
saúde

Esses estudos também procuram mostrar por que não são as

sociedades mais ricas as que possuem melhores níveis de
saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão
social.

• EX. JAPÃO
Abordagens psicossociais – seleção ou mobilidade
social

Abordagem político-econômica da saúde –

causalidade social

Abordagens ecológicas – em perspespectiva ecosocial

da saúde – perspectivas do curso da vida

Posição social como determinante principal

MODELO DE DAHLGREN E WHITEHEAD

• Inclui os DSS dispostos em diferentes camadas

• Camada mais próxima dos determinantes individuais até

uma camada distal, onde se situam os
macrodeterminantes.

• O modelo não pretende explicar com detalhes as relações e

mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades.
Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e
Whitehead
DSS - características individuais

IDADE
SEXO
FATORES GENÉTICOS
DSS – comportamento e estilo de vida
situada no limiar entre os fatores
individuais e os DSS
Responsabilidade individual
MAS também ser considerados
parte dos DSS
condicionadas por determinantes
sociais - como informações,
propaganda, possibilidades de
acesso a alimentos saudáveis e
espaços de lazer etc.
DSS - redes comunitárias e de apoio

Maior ou menor riqueza expressa o

nível de coesão social

relações de solidariedade e
confiança entre pessoas e
grupos são fundamentais para a
promoção e proteção da saúde
individual e coletiva
DSS – condições de vida e de trabalho
disponibilidade de alimentos e
acesso a ambientes e serviços
essenciais, como saúde e
educação, indicando que as
pessoas em desvantagem social
correm um risco diferenciado,
criado por condições habitacionais
mais humildes, exposição a
condições mais perigosas ou
estressantes de trabalho e acesso
menor aos serviços
DSS – condições econômicas,
culturais e ambientais da sociedade
grande influência sobre as demais
camadas
causam mais estratificação social
Poluição da água e do ar, a
biodiversidade, o aquecimento global, a
destruição da camada de ozônio, as
condições das habitações, a qualidade
dos transportes, a segurança alimentar, a
gestão de resíduos, a política energética,
o ambiente urbano.
Desempenho econômico do país,
rendimento, situação de emprego,
ocupação, habitação.
Cultura, estilos de vida, gênero, etnia,
grau de inclusão social, educação
O modelo dos DSS da CSDH-WHO
• Reuniu todos os modelos anteriores e buscou uma síntese
estrutural e dos mecanismos pelos quais os DSS geram as
desigualdades em saúde
• Determinantes estruturais – contextos políticos e econômicos, a
cultura que molda os valores sociais
• Determinantes intermediários – condições de trabalho,
habitação, acesso a alimentos, sistema de saúde, fatores
comportamentais e biológicos, fatores psicossociais.
O modelo dos DSS da CSDH-WHO
COMO INTERVIR EM
CADA PONTO?
DSS – comportamento e estilo de vida
são necessárias políticas de
abrangência populacional que
promovam mudanças de
comportamento
programas educativos, comunicação
social, acesso facilitado a alimentos
saudáveis, criação de espaços
públicos para a prática de esportes e
exercícios físicos, bem como proibição
à propaganda do tabaco/álcool/drogas
DSS - redes comunitárias e de apoio

políticas que busquem estabelecer redes

de apoio e fortalecer a organização e
participação das pessoas e das
comunidades, especialmente dos grupos
vulneráveis, em ações coletivas para a
melhoria de suas condições de saúde e
bem-estar, e para que se constituam em
atores sociais e participantes ativos
DSS – condições de vida e de trabalho
acesso à água limpa, esgoto,
habitação adequada, alimentos
saudáveis e nutritivos, emprego
seguro e realizador, ambientes de
trabalho saudáveis, serviços de
saúde e de educação de qualidade e
outros

ação integrada entre os diferentes

setores da sociedade
DSS – condições econômicas,
culturais e ambientais da sociedade
políticas macroeconômicas e de
mercado de trabalho, de proteção
ambiental e de promoção de uma
cultura de paz e solidariedade que
visem a promover um
desenvolvimento sustentável,
reduzindo as desigualdades sociais
e econômicas, as violências, a
degradação ambiental e seus
efeitos sobre a sociedade
• Políticas que diminuam as diferenças sociais, como as
relacionadas ao mercado de trabalho, educação e seguridade
social, além de um sistemático acompanhamento de políticas
econômicas e sociais para avaliar seu impacto e diminuir seus
efeitos sobre a estratificação social.

GLOBALIZAÇÃO eliminação de fronteiras e facilidade de circulação

de pessoas e mercadorias, tem sido criticado por aproximar
economias e culturas desiguais AGRAVANDO OS DSS não só entre
diferentes países, mas também dentro destes
• Intervenção no sistema de saúde busca reduzir os diferenciais de
consequências ocasionadas pela doença
- Melhoria da qualidade dos serviços a toda a população
- Mecanismos de financiamento equitativos, que impeçam o
empobrecimento adicional causado pela doença
OU SEJA
• Intervenções sobre níveis macro, intermediário ou micro de DSS →
diminuir as iniquidades relacionadas à estratificação social
• Ampliar o “capital social” das comunidades vulneráveis, e promover a
participação social no desenho e implementação de políticas e
programas
 Criada em março de 2006

• Grupo de Trabalho Intersetorial, integrado por diversos ministérios relacionados com os DSS,

além dos Conselhos Nacionais de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde (CONASS e

CONASEMS)

• Compromissos

1. Recomendações concretas de políticas, programas e intervenções para o combate às

iniquidades de saúde geradas pelos DSS;

2. Compromisso com a promoção da equidade para assegurar o direito universal à saúde;

3. Evidências científicas para conhecer e para intervir para combatê-las.

• Vários documentos foram elaborados para relatar como as
iniquidades em saúde com base na ação sobre os DSS estavam
sendo enfrentados e que ganharam destaque no contexto científico.

• CSDH-WHO cria a recomendação política intersetorial “Health in

all Policies”
O coeficiente de Gini mensura o grau de desigualdade de distribuição de renda
variando entre zero (menor desigualdade) e um (maior concentração de renda)
 REFERÊNCIAS
• BUSS, P. M.; PELLEGRINI, A. F. A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, 17(1):77-93, 2007 Disponível em http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a06.pdf
• MORITA,I. A questão do trabalho: análise conceitual de uma variável fundamental na reprodução social.
Ciências Sociais Unisinos, São Leopoldo/RS, v. 41, n. 2, p. 82-88,2005.
file:///C:/Documents%20and%20Settings/user/Meus%20documentos/Downloads/6256-19050-1-SM.pdf
• PEREIRA, Aline de Souza et al. Análise da Produção Científica Sobre os Determinantes Sociais da Saúde.
Cadernos ESP, v. 7, n. 2, p. 40-52, jul./dez. 2013. Disponível em: https://docplayer.com.br/23909276-Artigo-
de-revisao-analise-da-producao-cientifica-sobre-os-determinantes-sociais-da-saude.html
• PUTTINI, Rodolfo Franco; PEREIRA JUNIOR, Alfredo; OLIVEIRA, Luiz Roberto de. Modelos explicativos em
saúde coletiva: abordagem biopsicossocial e auto-organização. Physis [online]. 2010, vol.20, n.3 pp. 753-767
. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312010000300004
• Site: Determinantes Sociais da Saúde: portal e observatório sobre iniquidades em saúde. Disponível em:
http://dssbr.org/site/.
• UNA-SUS. Especialização em Saúde da Família: unidade de casos complexos. Disponível em:
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/172