Medicina preventiva

Aula nº2 – Determinantes da saúde

Saúde – definição
A definição do conceito de saúde tem vindo a evoluir ao longo dos tempos, sendo de extrema
importância que se estabeleça uma definição universalmente aceite do mesmo, nomeadamente
no que diz respeito à área da medicina preventiva.
No passado, a saúde correspondia à perfeição morfológica, acompanhada da harmonia
funcional, da integridade dos órgãos e aparelhos, do bom desempenho das funções vitais; o
vigor físico e o equilíbrio mental, eram apenas considerados em termos do indivíduo e ao nível
da pessoa humana.
Hoje, ela passou a ser considerada sob outro plano ou dimensão; saiu do indivíduo para ser vista,
também, como uma relação do indivíduo com o trabalho e com a comunidade.
Em 1948 a OMS estabeleceu que:
“A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas
a ausência de doença ou enfermidade”
- A saúde passou a ser um valor da comunidade mais do que do indivíduo.
- Um direito fundamental da pessoa que deve ser assegurado sem distinção de raça, de
religião, ideologia política ou condição socioeconómica.
*** Ribeiro Sanches no seu livro “Tratado da conservação da saúde dos pobres” dedicado aos
agentes públicos afirmou que a saúde é um bem coletivo e que deve ser assegurado pelo
governo. Foi um dos primeiros tratados sobre saúde publica no mundo.
Limites da definição estabelecida pela OMS
- Carácter utópico – atualmente é quase impossível ser perfeitamente saudável;
- Praticamente todos estamos doentes;
- Pouco dinâmica, a saúde é um processo em mudança constante;
- Reflete pouco a funcionalidade individual, familiar, social e económica.
O conceito de saúde deve incluir:
• Percurso biográfico;
• Valores próprios – Axiologia;
• Conceitos de felicidade e realização ao longo da vida;
• Dimensão ambiental e interpessoal.
Os indicadores usados para avaliar o estado de saúde de uma população, são no geral
negativos.
Determinantes da saúde
A saúde e a doença são multifatoriais – não apresentam uma única causa/origem. Resultam da
junção de vários fatores.
Alguns fatores são internos ao organismo outros são externos. A sua interação pode ser
promotora da saúde ou deletéria. A classe social é um exemplo de um determinante social da
saúde.
Determinantes comuns
• Biológicos (genéticos e outros)
• Sexo e idade
• Ambientais
• Estilo de vida (Comportamental e sociocultural)
• Condições socioeconómicas (Educação, ocupação, rendimento)
• Serviços de saúde (Vacinação, cuidados de saúde, bem-estar familiar, nutrição...)
Outros determinantes
• Alimentação e agricultura
• Ciência e tecnologia
• Padrões de vida
• Justiça social, equidade, direitos humanos
• Políticas governamentais para melhorar o padrão de vida
• Contribuições intersociais
• Disseminação da informação (literacia)

As condições socioeconómicas, culturais e

ambientais são a macroestrutura em que tudo se
desenvolve.
Na segunda camada, encontram-se por exemplo
as condições agroalimentares.
***A disponibilidade agroalimentar de batata e
de milho influenciou a saúde na europa.
Determinantes ambientais

• Ar, água e solo

• Plantas, animais, microorganismos
• Profissão
• Contaminação alimentar
• Ambiente sociocultural, crenças, tradições
Revolução agrícola
O avanço tecnológico e científico aumentou a disponibilidade de alimentos, tornando alguns
mais rentáveis para o ser humano.
Há determinantes de saúde modificáveis e não modificáveis. Os determinantes biológicos são
atualmente ainda não modificáveis.

Determinantes biológicos
• Geneticamente determinados
• Permanentes e inalteráveis (futuro?)
 • Transmitidos hereditariamente
• Sem tratamento (futuro?)
• Em muitos casos o seu impacto pode ser prevenido (estilos de vida)
• Epigenética (?)
Sexo e idade

• Não modificáveis
• Risco diferentes não só para doenças específicas de cada sexo
• As mulheres pré-menopausicas têm um risco menor de doença cardiovascular
• A idade aumenta a generalidade dos riscos de doença
• As mulheres pós-menopausicas têm um risco próximo do dos homens de terem doença
cardiovascular
• Desigualdade de género
• Gap na esperança de vida à nascença (as mulheres têm uma esperança de vida superior)
• Violência
• Estatuto social
• Independência económica
• Idade reprodutiva
• Envelhecimento

Estilos de vida (comportamental e socio-cultural)

• Estatuto económico (Riqueza e pobreza)

• Valores sociais (Estatuto da mulher)
• Hábitos pessoais (Tabaco, álcool, etc)
• Padrões comportamentais (Comportamentos de alto risco)
Os estilos de vida e comportamentos no ambiente sociocultural são desde cedo aprendidos por
observação – pais, professores, grupos de pares, media... incluindo padrões culturais, valor
social e comportamento...
O modo como as pessoas pensam e vivem é influenciado pelo processo de socialização e
interação social (estilos de vida tradicionais). Em contextos sociais diferentes pessoas adquirem
hábitos diferentes e têm comportamentos diferentes.
Cultivar estilos de vida saudáveis como alimentação adequada, sono, exercício, evitação do
consumo de drogas.
Pessoas associadas a determinadas religiões têm redes de suporte social muito fortes, o que se
pode refletir ao nível da resposta a doenças tanto físicas como mentais.
Consequências dos estilos de vida

• Malnutrição
• Problemas de saúde mental
• Reprodução e saúde infantil
• Cancro
• Diabetes
• Doenças cardiovasculares
• SIDA e DST
• Poluição ambiental
Apesar do estilo de vida e ambiente não serem determinantes biológicos de saúde,
determinados grupos sociais apresentam maior predisposição para o desenvolvimento de
determinadas patologias, pois tal como já foi referido o ambiente em que se insere um individuo
afeta o seu estilo de vida, que por sua vez afeta a sua saúde e bem estar, tanto físico como
psicológico.
Ex.: pessoas que apesar de não fumarem passam muito tempo em discotecas onde se
encontram pessoas a fumar constantemente, ficando assim expostas aos malefícios do tabaco.
Pessoas que vivem em locais afetados por elevados níveis de poluição.
Condições socioeconómicas
• Rendimento
• Literacia
• Ocupação
• Capacidade de compra
• Habitação
• Apoio social
• Produto interno bruto (PIB) per capita – determina o nível de educação, de literacia, de
rendimento, a qualidade das escolas e serviços de saúde, etc.
• PIB direcionado para os cuidados de saúde
• Compromisso político – direito à saúde
• Liderança eficiente
Rendimento e literacia
Determina a qualidade de vida:
• Emprego, habitação, nutrição
• Trabalho promotor da saúde
• Determina o estado de saúde
A literacia tem um papel importante ao nível da manutenção da saúde pois permite, entre
outros, fazer escolhas mais saudáveis ao nível da alimentação.
“A pobreza é hereditária, sem políticas publicas de combate à pobreza não se consegue eliminar
este fator”
Cuidados de saúde – não só dependem do orçamento de estado para os cuidados de saúde, mas
dependem também da sua organização.
• Disponibilidade e utilização dos serviços de saúde
• Devem promover a saúde e prevenir a doença
• Deverão incluir serviços abrangentes
• Cobertura das necessidades essenciais
• Devem chegar às periferias sociais
• Equitativos
• Custos acessíveis
• Aceitação social
Segurança em Portugal como um determinante da saúde dos seus habitantes. Quais são as
principais preocupações dos portugueses na área da saúde?
Aula nº3 - História Natural da Doença e Níveis de Prevenção
História Natural da Doença – refere-se à componente biológica e social da doença
- Leavell & Clark, 1976
.... As inter-relações do agente, da pessoa suscetível e do meio ambiente que afetam o processo
global e o seu desenvolvimento, desde que as primeiras forças que criam o estímulo ao processo
patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar; passando pela resposta do homem
ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte”.
- Tríade ecológica da saúde: o agente, a pessoa suscetível e o meio ambiente.
Fatores determinantes da doença – são as variáveis associadas a determinada doença, tanto
como fatores de risco como fatores protetores.
Ex.: obesidade – inatividade física (fator de risco); dieta equilibrada (fator protetor)
Endógenos: inerentes ao organismo- estabelecem a predisposição do indivíduo:
• Herança genética- sistema imunitário
• Anatomia e fisiologia do organismo humano (ex.: malformações congénitas)
• Estilos de vida (prática de atividade física, dieta, consumo de drogas…)
Exógenos: fatores que dizem respeito ao meio ambiente
• Ambiente biológico: determinantes biológicos (vírus, bactérias, fungos…)
• Ambiente físico: determinantes físico-químicos
• Ambiente social: determinantes socioculturais.

Fatores envolvidos na História Natural da Doença

Se pessoas doentes não receberem cuidados de saúde adequados à sua condição, doenças que
por vezes não são consideradas muito graves podem deixar sequelas graves nos indivíduos.

Fatores associados com o aumento do risco de doença humana

Tríade ecológica da saúde

A tríade ecológica é um dos modelos tradicionais, desenvolvidos por cientistas, para estudar
condições relacionadas à saúde.
Anteriormente, a tríade epidemiológica explicava apenas os elementos que influenciavam a
contração e a disseminação de doenças infeciosas. No entanto, agora este modelo também é
aplicável a doenças não infeciosas.
A tríade ecológica representa a interação entre três elementos envolvidos em uma doença: o
agente causador, o hospedeiro ou indivíduo afetado e o meio ambiente.

Agente
A princípio, o termo “agente” se referia ao microrganismo (vírus ou bactéria, por exemplo) que
causava uma doença. No entanto, com a expansão do objetivo da epidemiologia, o termo agora
também inclui compostos químicos e físicos que podem gerar uma doença.
Em doenças não infeciosas, os agentes podem ser comportamentos que ameaçam a saúde, prá-
ticas inadequadas ou exposição a situações ou substâncias perigosas. Nesse sentido, os agentes
podem ser classificados em:

• Biológicos, como bactérias, vírus, alguns fungos e protozoários (parasitas).

• Produtos químicos, como veneno.
• Físico, como traumas produzidos em um acidente de carro.
• Nutricional, como desnutrição, anorexia e bulimia.
• Energia, como energia térmica.

Para que a doença ocorra, a combinação do que é conhecido como “fatores suficientes” deve
estar presente, incluindo o hospedeiro e as condições ambientais.

Hospedeiro
O hospedeiro é o organismo, geralmente humano ou animal, que pode contrair a doença. Da
mesma forma, o termo “hospedeiro” também se refere a vetores, organismos nos quais um
agente vive e que funcionam como intermediários para transmitir a doença a outros organismos.

Ambiente
O ambiente refere-se a todos os elementos externos ao hospedeiro. Os fatores ambientais afe-
tam agentes e hospedeiros e podem aumentar ou diminuir a chance de contrair a doença. Po-
dem ser de diferentes tipos:
1. Físico: estações do ano, condições climáticas, temperatura, precipitação, entre
outras.
2. Localização: áreas rurais e urbanas.
3. Biológico: presença ou ausência de animais.
4. Socioeconômico: acesso ao sistema de saúde, saúde, limpeza urbana, entre
outros.
5. Poluição: de água, ar, solo.
Vetores
Alguns autores incluem vetores, organismos que transmitem a doença, mas que não sofrem
necessariamente dela, como um elemento fora da tríade, mas que influencia cada um dos ele-
mentos do triângulo, sendo influenciado por eles.

Vetores da doença incluem:

• Insetos – mosquitos e disseminação da malária
• Araquenídeos – carraças e doença de Lyme
• Mamíferos – ratos e leptospirose
- O conceito de vetor pode ser alargado incluindo grupos humanos como os vendedores de
heroína, cocaína entre outros.
- Também elementos inanimados podem ser veículo de transmissão - seringas contaminadas
contendo HIV, vírus das hepatites.
- Para ser um transmissor efetivo da doença, o vetor tem de ter uma relação especifica com o
agente, ambiente e hospedeiro.
- vendedores/fornecedores de droga podem ser considerados vetores.
História natural da doença
Modelo de Leavel e Clark (1976)
A prevenção primária está associada ao período da pré
patogénese, em que há uma perturbação nos elementos
da tríade ecológica da saúde.
Período de patogénese está associado ao ocludir da
doença.
Período de incubação de uma doença transmissível é o
período desde que a pessoa é infetada até ao momento
em que a pessoa reconhece os sintomas de doença.
Período de latência é o período compreendido entre o
memento da infeção da pessoa e a altura em que começa
a contaminar outras.
Fatores biológicos e comportamentais (Beings)
Fatores biológicos:

• Idade, peso, densidade óssea, outros.

Fatores comportamentais:
• Tabagismo
• Excesso de peso e obesidade
• Inatividade física
• Dieta não saudável
• Diabetes tipo 2
• HIV/SIDA
Fatores ambientais (Beings) – o impacto do ambiente na saúde
• Doença do legionário
• Doença de Lyme
• Síndrome do edifício doente
Níveis de prevenção – rastreios

Níveis de prevenção da doença

• Prevenção primordial – criar as condições económicas, sociais e culturais no sentido de

evitar o aparecimento dos fatores de risco.
• Prevenção primária – remoção de todos os fatores de risco.
• Prevenção secundária – diagnostico precoce e tratamento adequado das doenças.
Realça a importância dos rastreios!!
• Prevenção terciária – reabilitação das pessoas e respetiva reinserção social.
• Prevenção quaternária – excesso terapêutico em determinados doentes.
Prevenção primária
Promoção da saúde:
• Educação para a saúde- literacia
• Modificações ambientais
• Intervenções ambientais
• Estilo de vida/alteração comportamentos.
Proteção específica:
• Vacinação- Plano Nacional vacinação
• Quimioprofilaxia- tuberculose, meningite
• Uso de nutrientes específicos- iodo
• Proteção contra os perigos no local de trabalho
• Segurança alimentar
• Controlo dos perigos ambientais, ex. poluição do ar.

Rastreios – definição
Segundo a OMS:” rastreio consiste em identificar positivamente, com a ajuda de testes, exames
ou outras técnicas suscetíveis de aplicação rápida, os indivíduos portadores de uma doença ou
de uma anomalia, que passou até então oculta (sem sintomas). Os testes de rastreio devem
permitir fazer a distinção entre as pessoas aparentemente de boa saúde, mas que estão
provavelmente doentes e aquelas que não são portadoras da doença. Eles são efetuados com o
objetivo de orientar um diagnóstico. Os resultados positivos ou duvidosos devem ser enviados
ao médico assistente para verificação do diagnóstico, e se necessário, tratamento”.
Os rastreios são frequentemente apontados com interesse para:

• Algumas neoplasias: ex: colo do útero, mama. colon; pele, pulmão;

• Problemas do desenvolvimento físico e somático: ex.: fenilcetonúria; criptorquidia;
associados ao cariotipo; perturbações da visão e audição, outras;
• Determinadas doenças infeciosas, em grupos de risco:
• Ex.: tuberculose, sida, outras.
• Doenças crónicas: ex.: diabetes, hipertensão, outras.
Teste de diagnóstico e teste de rastreio
- Um teste de diagnóstico é usado para determinar a presença ou ausência de doença quando
um indivíduo mostra sinais ou sintomas de doença.
- Um teste de rastreio identifica indivíduos assintomáticos que podem ter a doença.
- Um teste de diagnóstico é efetuado após teste de rastreio.
Rastreio de problemas associados ao cariotipo
- Amniocentese
- Síndrome de Down/ trissomia 21
- Trissomia 13 (síndrome de Patau)
- Trissomia 18 (Síndrome de Edwards)
Rastreio de problemas do desenvolvimento físico e somático
- Teste do pezinho
Rastreios

Falsos positivos ou sensibilidade = 1-

falsos negativos
Um teste é tanto mais sensível quanto
menos falsos negativos tiver
Verdadeiros negativos ou especificidade =
1 – falsos positivos
Quanto menos falso positivos um teste
tiver mais específico é
Características diagnósticas de um teste
Verdadeiros positivos: são doentes e
apresentam teste positivo.
Verdadeiros negativos: não são doen-
tes e apresentam teste negativo.
Em termos globais as características
mais importantes do teste são a sen-
sibilidade, especificidade e precisão.

A sensibilidade define-se como a proporção de doentes que têm um teste positivo.

Um teste muito sensível raramente falha a pessoa com doença.
A especificidade define‐se como a proporção de pessoas sem doença que apresentam
um teste negativo. Um teste muito específico raramente é positivo em pessoas sem doença.
➔ Nos rastreios combinam-se os dois tipos de testes. Normalmente faz-se inicialmente um
teste muito sensível e se der positivo faz-se depois um muito especifico.

Os valores preditivos positivos, ao contrário da sensi-

bilidade dependem da prevalência da doença, ou seja,
do nº de doentes na amostra que estamos a estudar.
Em condições de elevada prevalência da doença con-
firma-se com muita certeza a doença, e em situações
de baixa prevalência confirma-se muito bem a ausên-
cia de doença.

Sensibilidade Especificidade
P(teste positivo | doente) P(teste negativo | saudável)
VPP VPN
P(doente | teste positivo) P(saudável | teste negativo)

→ A grande maioria dos testes para rastreio usados em cuidados primários foram desenvolvidos
em cuidados secundários e terciários, e em meio hospitalar, pelo que por vezes é difícil avaliar
o ser rigor e aplicabilidade ao nível dos cuidados primários.
Dimensões do teste de rastreio. Cálculo e efeito de prevalência elevada.

Epidemia
É o número elevado de casos de uma doença infeciosa e transmissível que ocorre numa
comunidade ou região e que não eram esperados de acordo com os registos habituais e que se
pode se espalhar rapidamente entre as pessoas de outras regiões, originando um surto
epidémico/pandemia. Caracteriza-se pela incidência, em curto período, de grande número de
casos de uma doença, ou seja, elevado número de casos novos e elevada velocidade de
transmissão.
Com o tempo e um ambiente estável a ocorrência de doença
passa de epidémica para endémica e depois para esporádica.
OBS: Surto é uma ocorrência epidémica restrita a um espaço
extremamente delimitado. Ex: colégio, fábrica.
Exemplo de doença que se iniciou com um surto epidémico:
gripe aviária.

Endemia
É uma doença localizada num espaço ou região limitados.
Traduz-se pelo aparecimento de menor número de casos ao
longo do tempo, porém com uma duração continua. Assim, o
que define o caráter endémico de uma doença é o fato de ser a
mesma peculiar a um povo, país ou região, isto é, ocorre apenas
em um determinado local, não atingindo nem se espalhando
para outros.
Exemplo de áreas endémicas:
• Febre amarela comum Amazónia;
• Febre das montanhas rochosas.
• Paludismo em África
Pandemia
É uma epidemia que atinge grandes proporções, podendo
espalhar-se por um ou mais continentes ou por todo o
mundo, causando inúmeras mortes ou destruindo cidades e
regiões inteiras. Os critérios de definição de uma pandemia
são que a doença ou condição que além de se espalhar ou
matar um grande número de pessoas, deve ser infeciosa.
O cancro (responsável por inúmeras mortes) não é
considerado uma pandemia porque não uma é doença
infeciosa, ou seja, não é transmissível.
Exemplo de pandemias: SIDA, tuberculose, gripe espanhola,
peste.

The Basic Reproductive Number - R0

- R0 is defined as "the average number of secondary cases caused
by an infectious individual in a totally susceptible population".
- As such R0 tells us about the initial rate of increase of the disease
over a generation:
- When R0 is greater than 1, the disease can enter a totally
susceptible population and the number of cases will increase,
whereas when R0 is less than 1, the disease will always fail to
spread.
- Permite perceber se as medidas impostas para o combate à doença são ou não eficazes.
Fatores que influenciam a transmissão de doenças
Aula nº4 - Prevenção Primária

“Confesso que ao pensar numa doença nunca tive a intenção de encontrar um remédio para a
curar, mas, pelo contrário, de encontrar um método capaz de a prevenir” – Pasteur

Prevenção

A promoção, a preservação e o restabelecimento da saúde quando está alterada;

A redução do sofrimento e ansiedade.

Ações que previnem a ocorrência de doença;

Ações com o objetivo de erradicar, eliminar ou minimizar o impacto da doença e, no caso de tal
não ser possível, atrasar a progressão da doença ou morbilidade.

Definição de prevenção

- Evitar que algo aconteça, como doença ou lesão.

Inclui ações para:

1. Prevenir a ocorrência da doença

2. Parar o seu progresso/evolução
3. Reduzir as suas consequências

Paradoxo da Prevenção (Teorema de Rose)

“Uma medida preventiva que traz significativo benefício à população, oferece pouco a cada
indivíduo participante.” – esta afirmação não desvaloriza a componente individual da
prevenção, mas sim, nos leva a pensar muito para alem do individuo.

“Uma pequena melhoria no nível médio de um fator de risco numa população, tem
probabilidade de prevenir mais doença que uma grande mudança no fator de risco entre os
indivíduos em risco.” – a prevenção deve ser focada nos indivíduos, no entanto, é importante
realçar os benefícios da prevenção a nível global.

“A maioria dos casos de doença ocorrem em pessoas que não seriam identificados como de alto
risco para a doença, como tal as estratégias populacionais de prevenção devem ser
privilegiadas.”

Níveis de prevenção

• Prevenção primordial
• Prevenção primária
• Prevenção secundária
• Prevenção terciária
• Prevenção quaternária
• Prevenção quinquenária
PREVENÇÃO PRIMORDIAL

OBJETIVO: evitar o aparecimento de padrões / estilos de vida (sociais, económicos, culturais)

que contribuem para um elevado risco de doença.

- Atua nas condições que podem levar ao aparecimento dos fatores de risco;

PROCEDIMENTO: Ações dirigidas à população e/ou grupos selecionados saudáveis.

CONSEQUÊNCIAS

• Efeitos múltiplos em várias doenças

• Grande impacto na saúde pública

EXEMPLOS

- Políticas de nutrição (sector agrícola, indústria alimentar, sector importador-exportador

alimentar); políticas integradas de desencorajamento do tabagismo e do alcoolismo (aspeto
fiscal e legislativo); programas de prevenção da HTA; programas de promoção da atividade física
regular (construção de recintos desportivos).

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

OBJETIVO: reduzir a incidência da doença e de outras perturbações do estado de saúde,

controlando os fatores de risco, causas ou determinantes de doença.

PROCEDIMENTO: Atividades dirigidas à população total, grupos selecionados e indivíduos

saudáveis.

- Proteção da saúde por meio de intervenções pessoais e comunitárias (manutenção de bom

estado nutricional, imunização contra determinadas doenças transmissíveis)

CONSEQUÊNCIAS

• Diminuição da incidência da doença

• Diminuição do risco de ocorrência da doença na população
Inclui:

- PROMOÇÃO DA SAÚDE (que engloba a

educação para a saúde)

ex. promoção do aleitamento materno,

vigilância pré-natal

- PROTECÇÃO ESPECÍFICA

ex. vacinas, flúor

EXEMPLOS

- Prevenção primária da infeção pelo VIH

• uso do preservativo
• sistema de troca de agulhas em toxicodependentes
• programas de informação/educação para a saúde sobre infeção pelo VIH (modo de
transmissão, medidas de prevenção da sua difusão)

- Prevenção primária da hepatite B

• uso do preservativo
• sistema de troca de agulhas em toxicodependentes
• programas de informação/educação para a saúde sobre infeção pelo vírus da hepatite
B
• imunização

Imunização

- Ativa: vacinação

- Passiva: durante o parto o feto é imunizado pela mãe, não implicando qualquer ação do mesmo
Âmbito da prevenção

- A prevenção primária visa reduzir a incidência da doença e outras perturbações do estado de

saúde.

- A prevenção secundária visa reduzir a prevalência da doença, sobretudo pela redução da

duração.

- A prevenção terciária visa evitar ou reduzir as complicações, incluindo as sequelas e

incapacidades e a morte precoce.

Declaração de Alma-Ata

1. Reafirma o conceito de Saúde e apela à ação intersectorial para aumentar os níveis de Saúde;
2. Enfatiza o direito e o dever de participar, individual e colectivamente, na Saúde;
3. Responsabiliza os governos, as organizações internacionais e a comunidade mundial pela
Saúde dos povos;
4. Assume os Cuidados de Saúde Primários (CSP) como eixo central do Sistema de Saúde.
a) Educação sanitária
b) Promoção de boas condições alimentares e nutricionais
c) Aprovisionamento de água potável
d) Proteção materna e infantil, e planeamento familiar
e) Vacinação contra doenças infeciosas
f) Prevenção e controle das doenças endémicas
g) Tratamento das doenças mais comuns e traumatismos
h) Fornecimento de medicamentos essenciais

Carta de Ottawa

Promoção da saúde – conceito

- É um processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e das comunidades para
controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar.
 - Para atingir um estado de bem-estar físico, mental e social, o indivíduo ou o grupo devem
estar aptos a:

• identificar e realizar as suas aspirações

• satisfazer as suas necessidades
• modificar ou adaptar-se ao meio

- Processo de estimular indivíduos e comunidades a aumentar o controlo sobre os

determinantes da sua saúde, bem como a melhorá-la.

- Conceito vasto que inclui estilos de vida e outros fatores sociais, económicos, ambientais e
pessoais conducentes à saúde.

Pré-requisitos para a saúde:

Advogar, capacitar, mediar

Intervir em promoção da saúde significa:

1. construir políticas saudáveis

2. criar ambientes favoráveis
3. reforçar a ação comunitária
4. desenvolver competências individuais
5. reorientar os Serviços de Saúde

Educação para a Saúde (EpS)

A EpS tenta encurtar a distância entre as práticas de saúde ótimas e o que é presentemente
realizado.

A EpS é qualquer combinação planeada de experiências de aprendizagem, realizada de forma a

predispor, capacitar e reforçar o comportamento voluntário que promove a saúde dos
indivíduos, grupos e comunidades.

Promoção da saúde: uma abordagem estratégica e ética

- A Promoção de Saúde não é neutra, dado que se propõe fazer mudanças, envolvendo as
componentes afetiva, cognitiva e de motivação.

- A Promoção de Saúde desenvolve-se em torno dos conceitos de saúde ou de bem-estar bio-

psico-social, colocando a tónica no aumento das capacidades e resistências dos indivíduos e dos
grupos para lidar de forma positiva com os fatores adversos da vida.
Princípios básicos da Promoção da Saúde – Ashton (1988)

- A Promoção da Saúde envolve a população como um todo no contexto do seu quotidiano, mais
do que focalizar-se em pessoas em risco de doenças específicas.

- A Promoção da Saúde é dirigida para a ação sobre as causas ou determinantes da saúde.

- A Promoção da Saúde combina diversos, mas complementares, métodos ou abordagens,

incluindo comunicação, educação, legislação, medidas fiscais, mudança organizacional,
desenvolvimento comunitário, e atividades locais espontâneas contra perigos para a saúde.

- A Promoção da Saúde visa em particular a participação efetiva concreta das pessoas.

- A Promoção de Saúde é basicamente uma atividade nos domínios social e da saúde e não um
serviço médico; os profissionais de saúde, particularmente nos cuidados de saúde primários,
têm um importante papel no seu desenvolvimento.

Uma abordagem integrada da Promoção de Saúde inclui a capacitação, o empowerment, a

resiliência e a qualidade de vida.

Capacitação

A capacitação usa-se para descrever o processo de desenvolvimento de competências pessoais,

sociais, e de sistema para produzirem mudanças positivas, fortalecendo as suas capacidades
para resolver problemas com efetividade.

Empowerment

Empowerment é um processo de ação social que promove a participação das pessoas,

organizações e comunidades no aumento do controlo individual e comunitário, da eficácia da
política, da melhoria da qualidade de vida, e da justiça social.

Diagrama organizativo da Promoção de Saúde

1. Serviços de prevenção, por exemplo: vacinação, citologia do colo do

útero, rastreio da hipertensão, vigilância da saúde infantil

2. Educação para a saúde na perspetiva da prevenção, por exemplo:

informação e aconselhamento sobre cessação tabágica

3. Proteção preventiva em saúde, por exemplo: fluoretação das águas

4. Educação para a saúde para a proteção da saúde na perspetiva

preventiva, por exemplo: argumentação da importância da obrigatoriedade do uso de cinto de
segurança

5. Educação para a saúde positiva, por exemplo: desenvolvimento junto dos jovens de
competências para a vida

6. Proteção positiva da saúde, por exemplo: políticas sobre o tabagismo nos locais de trabalho

7. Educação para a saúde para uma proteção positiva, por exemplo: argumentos explicativos da
proibição da publicidade ao tabaco
Práticas em Promoção da Saúde ao longo do ciclo de vida:

- saúde materna e infantil

- saúde dos adolescentes

- saúde dos adultos

- envelhecer saudável

Promoção da Saúde

A Promoção de Saúde nos diferentes settings (exemplo: escola, local de trabalho)

A escolha mais saudável deve tornar-se a escolha mais fácil

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

OBJETIVO: promover a deteção precoce do processo patológico em doentes assintomáticos e

posterior correção do desvio da normalidade (retorno ao estado normal)

A prevenção secundária trata de doenças latentes e tenta evitar que uma doença assintomática
progrida para doença sintomática. Certas doenças podem ser classificadas como primárias ou
secundárias. Isso depende das definições do que constitui uma doença, no entanto, em geral, a
prevenção primária aborda a raiz de uma doença ou lesão enquanto a prevenção secundária
visa detetar e tratar uma doença no início.

A prevenção secundária consiste no "diagnóstico precoce e tratamento imediato" para conter a

doença e prevenir, no caso das doenças transmissíveis, a sua disseminação para outros
indivíduos e limitação dos danos para prevenir futuras complicações e incapacidades.

PROCEDIMENTO: rastreios

EXEMPLO

O diagnóstico precoce e o tratamento imediato para um paciente com sífilis incluem o uso de
antibióticos para destruir o agente patogénico e triagem e tratamento de qualquer criança
nascida de mães doentes. A limitação de incapacidade para pacientes sifilíticos inclui exames
contínuos no coração, líquido cefalorraquidiano e sistema nervoso central dos pacientes para
reduzir quaisquer efeitos prejudiciais, como cegueira ou paralisia.

• Identificação de contactos (ex. difteria)

• Rastreios (ex. cancro do colo do útero)
• Diagnóstico precoce (ex. VIH)
• Tratamento precoce (ex. VIH)
• Vacinação pós-exposição (ex. sarampo)

CONSEQUÊNCIA:

• Diminuição da prevalência (diminuição da duração);

• Diminuição da mortalidade e da morbilidade.
Rastreios

Rastreio, Rastreamento ou Screening é a utilização de exames para detetar uma doença em

pessoas assintomáticas. A premissa do rastreamento é que a doença seja identificada antes dos
sintomas (fase pré-clínica), possibilitando começar o tratamento nas fases iniciais da doença
com objetivo de aumentar as chances de cura.
Se uma pessoa tem queixas/sintomas qualquer teste/exame já não se trata de um rastreio mas
sim diagnostico.
Embora o rastreamento pode levar ao diagnóstico precoce, nem todos os exames de rastrea-
mento são benéficos. Sobrediagnóstico e falsos-positivos são possíveis efeitos adversos do ras-
treamento.
Rastreio ≠ teste de rastreio
Rastreios e diagnóstico precoce

- Todos os rastreios têm por objetivo o diagnóstico precoce

- Nem todos os diagnósticos precoces são rastreios

Benefícios e riscos dos rastreios

Benefícios

o Diminuição da morbilidade
o Diminuição da mortalidade

Riscos

o Despesa + incómodo
o Taxa de falsos positivos
o Sobrediagnóstico + sobretratamento.

Princípios do rastreio - OMS 2008

• O rastreio tem de ser útil.

• O programa de rastreamento deve responder a uma necessidade reconhecida;
• Os objetivos do rastreamento devem ser definidos no início;
• Deve existir uma população alvo definida;
• Deve existir evidência científica da eficácia do programa de rastreamento;
• O programa deve integrar educação, teste, serviços clínicos e o gerenciamento do pro-
grama;
• Deve existir garantia de qualidade, com mecanismos para minimizar os riscos potenci-
ais do rastreio;
• O programa deve garantir escolha informada, confidencialidade e respeito pela auto-
nomia;
• O programa deve promover a igualdade e acesso ao rastreamento a toda população
alvo.
• A avaliação do programa deve ser planeada desde o início.
• Os benefícios do rastreamento devem superar os danos.
Efetividade de um rastreio

É determinada pela:

➢ sensibilidade de uma dada série de testes aplicada à população;

➢ prevalência da doença;
➢ efetividade do tratamento oferecido aos indivíduos identificados como tendo a doença.

EXEMPLO

Não se fazem rastreios do cancro do pulmão, para a população em geral, pois os testes não
suficientemente sensíveis para detetar a doença de forma prematura e o tratamento proposto
não seriam efetivos.

CRITÉRIOS PARA RASTREIO

➢ Relacionados com a doença

➢ Relacionados com o teste
➢ Relacionados com o tratamento
➢ Relacionados com o programa

Existe prevenção secundária efetiva em termos de:

• Eficácia
• Adesão dos doentes
• O tratamento precoce é mais efetivo que tratar mais tarde

CRITÉRIOS RELACIONADOS COM A DOENÇA

- É um importante problema de saúde?

- Qual é o peso do sofrimento causado pela doença em termos de:

• Morte
• Desconforto
• Incapacidade
• Insatisfação

- A epidemiologia e história natural são conhecidas?

- Existe uma intervenção primária altamente efetiva? (ex.: no cancro a intervenção primária seria
não fumar pelo que é nessa que se deve apostar. É mais barato do que tratar o cancro em si e
menos doloroso parar de fumar do que ter cancro do pulmão)

- Já foram implementadas tanto quanto possível todas as medidas de prevenção primária

efetivas? Só depois de esgotar todas as hipóteses de prevenção primária é que se segue para a
implementação de rastreio.
CRITÉRIOS RELACIONADOS COM O TESTE

Quão bom é o teste de rastreio, em termos de:

• Sensibilidade
• Especificidade
• Simplicidade
• Custo
• Segurança (ex.: colonoscopia é uma técnica que implica alguns problemas de segurança,
podendo resultar na morte de pacientes, apesar de ser muito raro. No caso da
mamografia, apesar de ser desconfortável, tendo em conta o possível benefício justifica-
se que seja uma técnica usada para rastreio)
• Aceitabilidade (este parâmetro é afetado por questões sociais, culturais e religiosas)

- O teste deve ser simples, seguro, preciso e validado

- A distribuição dos valores do teste na população alvo devem ser conhecidos e deve existir um
nível de decisão (“cut-off”) definido e acordado

- Deve haver uma política de investigação diagnóstica subsequente para os indivíduos com o
teste positivo

CRITÉRIOS RELACIONADOS COM O TRATAMENTO

- Deve existir um tratamento ou intervenção efetivos para os doentes identificados

precocemente e existir evidência de que o tratamento precoce leva a melhores resultados que
um tratamento mais tardio. EXEMPLO: no caso da próstata são frequentes os casos de pessoas
que apesar de terem cancro na próstata acabam por morrer devido a causas que não estão
relacionadas com essa patologia. Para alem disso o tratamento deste cancro pode causar a
morte dos pacientes especialmente quando são mais velhos.

- O tratamento deve ser aceite pelos doentes;

- A gestão da doença e dos doentes identificados deve ser otimizada pelos cuidados de saúde
relativamente ao período anterior ao rastreio;

- Deve haver uma política de investigação diagnostica subsequente para os indivíduos com o
teste positivo. Ou seja, a sequencia diagnostica após o teste de rastreio tem de estar bem
protocolada.

CRITÉRIOS RELACIONADOS COM O PROGRAMA

- Deve existir evidência resultante de Ensaios Controlados e Aleatorizados de que o rastreio é

efetivo e reduz a mortalidade ou a morbilidade;

- Deve existir evidência de que todo o programa de rastreio (teste, procedimentos de

diagnóstico, tratamento ou intervenção) é clínica, social e eticamente aceitável pelos
profissionais e pelo público;

- O benefício do teste deve ser comparado com o desconforto físico e psicológico causado pelo
rastreio;
- O custo/oportunidade do rastreio deve ser economicamente balanceado com as despesas dos
cuidados de saúde no seu todo;

- Deve existir um plano para a gestão e monitorização do programa;

- Deve ser garantida previamente a disponibilidade de técnicos e equipamentos para garantir a

realização do programa de rastreio. Se não há possibilidade de tratar não vale a pena fazer
rastreio. Isto, pois, o rastreio apenas aumentaria o sofrimento do paciente.

- Todas as outras alternativas para a gestão da doença devem ter sido consideradas.

Tipos de rastreio

• rastreios de massa: rastreio de toda a população;

• rastreios múltiplos: emprego de um certo número de diferentes testes de rastreio,
aplicados ao mesmo tempo;
• rastreios multifásicos: emprego de um certo número de diferentes testes de rastreio,
aplicados por fases;
• rastreio oportunístico: aplicação do rastreio quando o doente acorre a um serviço de
saúde por outra razão;
• rastreio dirigido: rastreio de um grupo específico definido pelo acréscimo de risco. Ex.:
grávidas, recém-nascidos…

VIEZES NOS RASTREIOS (não foi falado em aula)

➢ Viés de antecipação
➢ Viés de duração
➢ Viés de adesão

VIÉS DE ANTECIPAÇÃO

Sobrestimação do tempo sobrevivência, devido à deslocação cronológica retrógrada do ponto

de partida para medição da sobrevivência, quando as doenças são detetadas mais
precocemente do que é habitual, por métodos de rastreio apropriados, sem alteração do
momento do óbito em relação ao momento habitual do diagnóstico.

Ou seja, por vezes por os rastreios detetarem doenças muito precocemente podem dar a ilusão
que que o tempo de vida estimado após o diagnóstico é mais logo do que na realidade é.

A doença foi detetada precocemente, mas devido

à inexistência de um tratamento eficaz o individuo
viverá os mesmos anos que viveria se não tivesse
feito um rastreio.

A doença foi detetada precocemente e como

existe um tratamento eficaz o individuo vive mais
anos do que viveria se não tivesse feito um
rastreio.
Ao diagnosticar casos de doença “numa ronda de rastreios”
diminuímos muito a prevalência pelo que cada vez é pior a
confirmação de positivos e cada vez é melhor a confirmação de
negativos.

Com o passar do tempo surgem novos casos de doentes que não

foram detetados na intervenção inicial → cancros incidentes/de
novo.

Independentemente da abordagem há sempre o mesmo efeito.

VIÉS DE DURAÇÃO

Erro sistemático devido à seleção de um número desproporcionado de casos com longa duração.

Aplicação: quanto mais lento é um tumor menos importante se torna o rastreio. Os tumores
indolentes são os que estão disponíveis para serem detetados durante mais tempo.

VIÉS DE ADESÃO

Os doentes com melhor adesão tendem a ter melhores resultados nos rastreios.

O rastreio não tem valor intrínseco → o seu valor depende do parâmetro que pretendemos
avaliar.

O rastreio vem acompanhado do risco de sobre-diagnostico. Por vezes no âmbito de rastreios

p.e. do cancro são encontradas células tumorais (tumores localizados) de outra forma não
seriam detetadas pois nunca chegariam a ser patológicas, pelo que o tratamento apesar de ser
aplicado pode em certos casos ser aplicado em vão.
Um novo modelo de rastreio - proposta:

Selecionar as populações segundo o seu risco de base

Ser conservador em cuidados primários (e agressivo nos secundários!)
Identificar biomarcadores eficazes de cancro, doenças cardiovasculares, etc.
Construir um sistema avançado de comunicação entre o SNS e os pacientes
Financiar o que vale a pena!!

Aula nº6 - Prevenção Terciária: Princípios e Práticas

O foco da maioria dos agentes da saúde é a promoção e
disponibilização de recursos para que a saúde dos cidadãos
seja mantida e garantida. No caso específico da prevenção
terciária dá-se um enfase à recuperação e reabilitação.

Doenças | “Teoria do Iceberg”

Prevenção terciária

OBJETIVO: limitar a progressão da doença e evitar as suas complicações.

Promover a adaptação às sequelas e a reintegração no meio. Prevenir
recorrências.

Intervenções desenhadas para:

• Controlar as suas consequências negativas;

• Reduzir incapacidade e deficiência;
• Minimizar sofrimento causado p/quebras no estado de saúde;
• Promover o ajustamento do doente a condições irremediáveis.

Uma vez que a intervenção ocorre após o aparecimento de sintomas, o principal objetivo da
prevenção terciária é “minimizar as consequências” tentar ao máximo reabilitar. Assim, estende
o conceito de prevenção para o campo da medicina clínica e reabilitação.
- Após a instalação da doença e o seu tratamento na fase clínica aguda, visa aligeirar o impacto
causado pela doença na função (física, psicológica, emocional), longevidade e qualidade de
vida do doente.

- Ao contrário da prevenção primária e secundária, a prevenção terciária envolve efetivo

tratamento da doença e é levada a cabo por profissionais de saúde, ao invés de agências de
saúde pública.

- As medidas de prevenção terciária demonstram que é possível abrandar a progressão natural

de algumas doenças progressivas e prevenir ou atrasar muitas das complicações associadas a
doenças crónicas como artrite, asma, doença cardíaca ou diabetes.

PROCEDIMENTO: associar as medicinas curativas e preventiva.

CONSEQUÊNCIA:

• Aumento da capacidade funcional do individuo;

• Reintegração (familiar/social);
• Melhor gestão dos estados de doença.

Da Doença à Deficiência

Categorias de Incapacidade

Temporária (parcial, total) → permanente (parcial, total) → morte

Prevenção Terciária vs. Tratamento

Partilham métodos, mas divergem nos “motivos” e “objetivos”.

“Prevenção Secundária” que é terciária

Por vezes o termo prevenção secundária é usado erradamente em referência.

EXEMPLO: prevenir um 2º AVC num doente que já foi vítima do 1º trata-se de prevenção
terciária, uma vez que a intervenção é feita ao nível prevenir dano adicional no sistema nervoso.

Diferentes Prognósticos

É importante atentar no papel das medidas de prevenção terciária no

panorama global das patologias e naquilo que possa ser a sua
prevalência.

Relativamente a patologias reversíveis, se existirem medidas que

reduzam a sua prevalência a sua patologia acaba por ser também
reduzida, sendo benéfico em termos globais.

No entanto, no caso de doenças irreversíveis ou incuráveis, ao

aumentarmos a sobrevida dos doentes, aumenta também a
prevalência da doença.

Esta é uma situação aparentemente paradoxal, mas na verdade é bastante simples uma vez que
se aumenta o tempo e qualidade de vida dos doentes.

Prevenção Terciária – Categorias

Quando a limitação de incapacidades não é totalmente eficaz é que se parte para a

reabilitação, tentando encontrar alternativas para a função que ficou afetada.

LIMITAÇÃO DE INCAPACIDADES

TERAPÊUTICA e MEDIDAS para parar ou limitar a progressão da doença (prevenção dirigida aos
sintomas).

• Modificação de comportamentos (dieta, ambiente)

• Screening de complicações incipientes
• Tratamento de complicações identificadas

Limitação de Incapacidades

- Doença Cardiovascular

Objetivo imediato: prevenir a morte e dano definitivo.

Objetivo adicional: abrandar, parar ou reverter a progressão da doença.

Modificação de fatores de risco: Tabaco, Diabetes, Hipertensão arterial, Sedentarismo, Excesso
de peso/Obesidade, Dislipidémia…

Tratamento: Depende o estadio da doença. Deve articular com outras medidas de prevenção.

Prevenção: dirigida aos sintomas e redução do risco de eventos cardíacos adversos. Retardar
progressão de aterosclerose.

Deve haver uma modificação dos comportamentos do doente em causa e modulação de

fatores de risco. Os fatores de risco devem ser identificados, analisados de acordo com
parâmetros estandardizados e devem sem implementadas mudanças de comportamento e
medidas que visem a eliminar estes fatores de modo a prevenir disfunção adicional.

- Diabetes

Estudos apontam que em 2050 1/3 dos adultos terá diabetes pelo que é essencial a
implementação de medidas preventivas que retardem este cenário.

Objetivo: Prevenir lesão de órgãos (micro e macrovascular)

Medidas preventivas

• Vigilância clínica regular

• Manter glicémia controlada
• Modificação de estilos de vida
• Fármacos

Ao controlar a diabetes estamos a prevenir as suas consequências

REABILITAÇÃO

Objetivo: Reduzir a incapacidade social decorrente de determinado nível de limitação funcional.

– Previne a desintegração do individuo enquanto membro da sociedade

Utilização combinada e coordenada de medidas médicas, sociais, educacionais e vocacionais

para treino do indivíduo para atingir o nível máximo possível de capacidade funcional.

Deve ser incorporada no plano de cuidados desde o primeiro momento após o diagnóstico.
Aumenta a probabilidade de recuperação funcional e aumenta a cooperação de doentes e
familiares.
Cancro Coloretal

Hepatite C

Síndrome Metabólica

Outros exemplos:

o Diabetes tipo 1
o Osteoporose pós-menopausa
o Violência contra mulheres
o Doença de Alzheimer
o Carcinoma hepatocelular
Intensidade de ações preventivas

Dependendo da intensidade com que são aplicadas as ações de prevenção, encontramos

diferentes termos que visam a caracterizar variados graus de intensidade da ação preventiva,
sendo: CONTROLE e ERRADICAÇÃO.

NIVEIS D EPREVENÇÃO – RESUMO

Prevenção quaternária

A prevenção quaternária é o conjunto de ações que visam evitar danos associada às interven-
ções médicas e de outros profissionais da saúde como excesso de medicação ou cirurgias des-
necessárias (iatrogenias). Assim, quando o tratamento for considerado pior do que a doença,
devem ser exploradas alternativas a esse tratamento.
A prevenção quaternária deve prevalecer em qualquer outra opção preventiva, diagnóstico e
terapêutica, segundo o princípio hipocrático: primun non nocere (em primeiro lugar, não pre-
judicar [o paciente])
OBJETIVOS: diminuir a incidência da iatrogenia.

APLICAÇÃO: Durante todo o episódio de prestação de cuidados (período pré-clínico e clínico).

TIPOS DE INTERVENÇÃO:
Os profissionais de saúde devem estar conscientes das consequências das suas decisões, e in-
cluir intervenções de prevenção quaternária na sua prática diária com cada paciente.
• Prevenir efeito cascata:
- Prevenir a cascata diagnóstica
- Prevenir a cascata terapêutica
• Prevenir a promoção de doenças
• Prevenir a medicalização
Aula nº 7 - Princípios e práticas de prevenção em Infeções sexualmente transmissíveis

Infeções sexualmente transmissíveis – são das infeções mais frequentes que se observam nos
seres humanos. Ocorrem cerca de 500 milhões novos casos em cada ano por:

• Sífilis
• Gonorreia
• Tricomoníase
• Infeção genital por Chlamydia trachomatis

Estas infeções para alem dos seus efeitos diretos também aumentam o risco de infeção por
outras doenças, nomeadamente do VIH.

A maioria destas infeções incide sobre África, ásia e américa do sul. Contudo observa-se uma
incidência crescente de IST na europa e américa do norte.

Ressurgência da sífilis

A sífilis atingiu o seu pico na segunda guerra mundial, seguido de uma inversão desse padrão.

Resistência crescente aos antimicrobianos na gonorreia

A RAM na gonorreia tem vindo a aumentar nos últimos anos, começando a haver resistência a
fármacos de primeira linha.

Quais são as ISTs de declaração obrigatória em Portugal?

• Gonorreia
• Sífilis
• Hepatite C
• Hepatite B
• Clamídia
• IVH

O SINAVE é um sistema de vigilância epidemiológica que permite a notificação dos utentes

através do seu nº de utente de saúde.

O SINAVE permite:
 • recolha de variáveis epidemiológicas que antes não eram notificadas (forma provável
de transmissão, responsabilização por avisar e orientar o parceiro, etc);
• identificar dificuldades no controlo das IST em alguns grupos com comportamentos de
risco;
• estes dados têm sido sobretudo usados em projetos de investigação e teses na área de
saúde pública.

SINAVE em 2022 – impacto da pandemia Covid-19

Devido à pandemia causada pelo Covid-19 houve um atraso na recolha de dados relativos às
IST.

- Na infeção pelo VIH só há ainda dados de 2019.

- Nas outras IST só há dados publicados de 2016, embora através do EDC se possa encontrar
dados de 2018 para algumas destas infeções.

Gonorreia: ECDC,2018

À semelhança de outras IST, a gonorreia pode ser assintomática ou minimamente sintomática,

pelo que a ida ao médico para exames periódicos é fundamental para a sua deteção precoce.

Os casos de gonorreia tiveram uma queda durante o período de isolamento em 2020/2021,

voltando a apresentar padrões crescentes em 2022.

A incidência de gonorreia é maior em homens do que em mulheres, sendo ainda mais elevada
em homens que praticam sexo com homens.
Clamídia

A Clamídia (Chlamydia trachomatis) é uma infeção bacteriana que pode afetar o pénis, a vagina,
o colo do útero, o ânus, a uretra, a garganta ou os olhos. É das IST mais comuns, transmitindo-
se por via sexual e também de mãe para filho. É uma doença de Declaração Obrigatória (DDO)

• A C. trachomatis é um parasita intracelular obrigatório que possui algumas semelhanças

com vírus e bactérias.

Diagnóstico por exame PCR, para deteção do material genético exclusivo da bactéria (DNA), de
amostra uretral, cervical, vaginal, anal ou faríngea. Para alguns tipos de testes, pode também,
ser usada uma amostra de urina. Normalmente, devido aos leves sintomas é subdiagnosticada.

A incidência da gonorreia tem-se

mantido relativamente estável ao
longo dos anos na europa.

Ao contrário da gonorreia, a clamídia

afeta mais mulheres do que homens.

• Afeta, sobretudo, as faixas

etárias mais jovens.
• Atinge predominantemente
mulheres com ≤ 24 anos.

Existem mais casos reportados

na zona de lisboa e vale do tejo.

Sífilis → é uma doença sistêmica causada por Treponema pallidum, caracterizada por 3 fases
clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por períodos de infeção latente assintomática.
• Número de casos é maior nos homens e
superior em homens que fazem sexo com homens.
• Número de casos a aumentar nos HSH.
• Infeção detetada maioritariamente nas fases
iniciais de doença.
• Houve um pico de casos durante a guerra
colonial (1965) e um pico em 1980.
• Atualmente os valores encontram-se mais
elevados do que alguma vez registado pela DGS.

Mais casos relatados na zona de LVT e

no porto → locais onde há mais
laboratórios de testagem.
VIH

O VIH (Vírus da Imunodeciência Humana) é um vírus que ataca e destrói o sistema imunitário do
nosso organismo, isto é, destrói os mecanismos de defesa que nos protegem das doenças.

Uma pessoa infetada pelo VIH revela-se progressivamente débil e frágil, podendo contrair ou
desenvolver infeções muito variadas e/ou mesmo certos tipos de cancro.

Este vírus pode permanecer “adormecido” no organismo durante muito tempo, sem manifestar
sinais e sintomas. Durante este período, a pessoa portadora do VIH é designada de seropositiva
e pode infetar outras pessoas se tiver comportamentos de risco.

→por norma, quanto mais tarde é feito o diagnóstico da doença mais grave tende a ser a
evolução da mesma.

→em 2021 houve uma queda de 10% do nº de casos de IVH registados nos serviços de urgência
dos HSM.

Prevenção de IST:
- Abstinência sexual;
- Redução do nº de parceiros sexuais;
- Monogamia mútua;
- Vacinação;
- Uso do preservativo.
Estratégias para prevenção e controlo das IST

Intervenções estruturais
Intervenções biomédicas

Intervenções comportamentais

Importância do rastreio
Permite detetar casos de infeção assintomática, muito comuns em mulheres.
Que doenças/infeções rastrear?
Doenças transmissíveis

Agentes patogénicos

- Bactérias, vírus, parasitas, fungos, priões

• Manifestações clínicas (ou não)

• Também chamadas doenças infeciosas.

Sinais e Sintomas

• Inflamação

- Dor, inchaço, ruborização, aumento de temperatura e perda de função

• Febre
• Outros sinais e sintomas comuns

Fim das doenças infecciosas?

• ”Because infectious diseases have been largely controlled in the United States, we can
now close the book on infectious diseases” William Stewart, MD U.S. Surgeon General,
1967
• Bom controlo de várias doenças infecciosas
- Varíola tinha sido erradicada
- Vacinas e antibióticos
• Saneamento
• Água potável, segurança alimenta

Exemplos de doenças transmissíveis

• HIV / SIDA
• West Nile
• SARS
• Tuberculose e malaria
• Resistência aos Antibióticos
• Bioterrorismo
• Gripe aviária
• Ebola
• Zika
• COVID-19

Taxa de mortalidade por doenças transmissíveis (Portugal)

• Pneumonia - 6,3%
• HIV/SIDA - 0,44%
• Tuberculose - 0,2%
• Doença Gastrointestinal - 0,14%
• Meningite - 0,04%
Prioridades para a OMS

o Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF)

o Ebola Viral Disease and Marburg Viral Disease
o Lassa Fever
o Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) and Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS)
o Nipah and henipaviral diseases
o Rift Valley Fever (RVF)
o Zika disease
o Disease X

Surtos recentes em Portugal

• Sarampo
• Doença dos Legionários
• Hepatite A
• COVID-19

Carga de doença infeciosa

DALY (Anos de vida ajustados a incapacidade)

• Mundial 26,3%
• Portugal 5,7%

Óbitos

• Mundial 18,0%
• Portugal 8,3%

Razões para a (re)emergência de doenças infeciosas:

o Aumento da população
o Facilidade e velocidade das viagens
o Alterações climáticas
o Aumento do uso de antibióticos em humanos e animais
o Guerra e conflitos sociais
o Envelhecimento da população
o Proximidade entre humanos e animais

Cadeia de infeção
Tipos de agentes infeciosos

Bactérias

o Tétano, Tuberculose, Cólera

Virus

o HIV, Hepatite, Influenza

Parasitas

o Malária, Giardia

Fungos

o Candidíase

Priões

o Doença de Creutzfeldt–Jakob

Reservatório

• Humano - HIV
• Animal (zoonoses) - Salmonella spp
• Solo - Clostridium tetani
• Água - Legionella pneumophila

Porta de saída

o Vias respiratórias - Nariz / boca

o Pele e mucosas - Feridas / Injecções
o Gastrointestinal - Ânus
o Tracto urinário - Uretra / colo
o Placenta

Vias de Transmissão

Transmissão Direta Transmissão Indireta

Contacto alimentar
sexual hídrica
gotículas vetores
aérea

Indivíduo susceptível

• Sem imunidade → Dose infeciosa alta demais

• Imunossupressão
«Quebrar a cadeia»

Passos no controlo de infecão:

• Identificar os elos mais fracos na cadeia

• Desenvolver intervenções direcionadas para esses elos mais fracos
• Parar/limitar transmissão da infeção

Medidas de controlo específicas para cada doença!

Programa Nacional de Vacinação

o Criado em 1965
o Gratuito e acessível a toda a população
o 13 doenças (2017)
- Mais 2 a partir de Out 2020
o Elevada taxa de cobertura
- Bolsas de não vacinados

Razões para ter programas nacionais de vacinação

• Proteção individual
• Redução da incidência da doença
• Manter uma doença fora do país
• Erradicação de uma doença
• Poupança de recursos

Imunidade de grupo

A partir de uma certa taxa de cobertura vacinal não ocorre transmissão da doença deixando de
existir casos de doença.

Objetivo último da vacinação

 • Erradicação de doença: A extinção completa do agente que causa a doença
- Enquanto apenas uma cópia do agente existir em circulação, a doença não foi
erradicada.

Melhoria de taxa de vacinação?

✓ Chamada telefónica
✓ Vacinação em escolas
✓ Visitas domiciliárias
✓ Lembrete eletrónico
✓ Registo de vacinas administradas fora do SNS
o X Sanções monetárias
o X Boletim em papel

Resistência antibiótica

o Bactérias e vírus desenvolvem mecanismos de resistência à terapêutica.

o Simplesmente o resultado da «sobrevivência do mais forte» → O clone melhor
adaptado ao ambiente em causa terá tendência para se tornar preponderante.
o Ameaça em crescimento
- MRSA
- Muito difícil e dispendioso tratar e evitar a transmissão em contexto de cuidados de
saúde.

Fases da doença e indicadores de saúde

Doenças de Declaração Obrigatória

Diretor Geral da Saúde, 1926: “obrigatória a declaração, por parte dos clínicos, da varíola,
escarlatina, difteria, febre tifóide, tifo exantémico, meningite epidémica, peste, cólera e febre
amarela”

o Lei 2036 de 9 de Agosto de 1949

o Portaria 13031 de 5 de Janeiro de 1950

The European Surveillance System (TESSy)

o “highly flexible metadata-driven system for collection, validation, cleaning, analysis and
dissemination of data”
o Substituiu os sistemas das Dedicated Surveillance Networks (DSNs) concentrando toda
informação

“Epidemic Intelligence”

Definição: Recolha e organização sistemática de informação de várias fontes, normalmente em

tempo real, que é verificada e analisada, despoletando, se necessário, uma resposta

Objetivo: Acelerar a deteção de potenciais ameaças á saúde pública, permitindo uma resposta
em tempo útil.

• Vigilância baseada em eventos

• Vigilância epidemiológica convencional baseada em notificação e indicadores;
• Alternativa, complementar à convencional:
- baseada em eventos relacionados com a saúde
- possibilitada pelos avanços significativos nas tecnologias de informação e comunicação
- pesquisa exaustiva e sistemática da comunicação social e da Internet.
• Análise constante: deteção muito mais precoce de problemas de saúde, mesmo antes
de os sistemas convencionais os terem detetado

Vigilância Sindrómica

• Vigilância em tempo real (ou quase)

• com recolha, análise, interpretação e comunicação de dados de saúde,
• rápida identificação do impacto de ameaças de saúde pública
 • intervenção imediata
• baseada em indicadores não específicos (sindromes) mas também em proxies
(absentismo, venda de medicamentos
• Assente em sistemas já existentes

Conclusão

As doenças infeciosas «estão para durar»

Ainda temos de procurar intensamente:

• Vacinar
• Manter a vigilância epidemiológica
• Fortalecer a cooperação internacional
• Desenvolver medicamentos e vacinas
• Implementar medidas de prevenção
- nível populacional e individual
O ciclo da vida – da conceção até à morte

O Novo ser Humano, resulta da fusão de duas células (fecundação):

➔ célula reprodutora masculina (espermatozoide)

➔ célula reprodutora feminina (óvulo ou ovócito)

Depois da Fecundação (zigoto) segue-se a Nidação ou Implantação na parede uterina (embrião).

No processo da implantação (adesão e invasão) desencadeia uma casata de inúmeros

acontecimentos que envolve o equilíbrio bioquímico, da imunidade e da vascularização do
endométrio (trofoblasto - mãe), permitindo a invasão do trofoblasto até á formação da
membrana de Nitabuch (equilíbrio materno -fetal) e a placenta.

+ A pré-eclâmpsia é uma complicação grave da gravidez que parece ocorrer devido a problemas
no desenvolvimento e fixação dos vasos sanguíneos da placenta, levando a espasmos desses
vasos, alterações na capacidade de coagulação do sangue e diminuição da circulação sanguínea.

Fatores que influenciam o desenvolvimento

embrionário

O desenvolvimento e crescimento humano podem ser

afetados por diversos fatores e/ou condições. Podendo
ocorrer tanto no período pré quanto pós-natal e são
oriundos de fatores internos e externos. Entre os fatores
internos estão as influências genéticas e as condições
maternais do ambiente pré-natal. Já entre os fatores
externos, a alimentação, o álcool, o tabagismo e as
drogas ganham destaque, pois apesar de o feto estar
protegido pela placenta, certas substâncias podem
penetrá-la e causar reações negativas como
deformidades físicas e disfunções comportamentais.
Apesar da componente genética desempenhar um papel importante para o desenvolvimento
do embrião, o ambiente acaba por em todos os sentidos influenciar e modular o seu
desenvolvimento.

Transmissão epigenética transgeracional

A herança epigenética transgeracional consiste em algumas modificações ocasionais ocorrerem

na atividade do gene em células germinativas, e estas serem transferidas para a próxima
geração. Essa herança epigenética envolve a transmissão transgeracional de variação fenotípica
por outros meios do que a transmissão de variações da sequência do DNA

Fatores protetores - Sistema imunitário

As componentes protetoras do organismo são a imunidade inata e adquirida.

Dentro da imunidade inata, a primeira linha de defesa humana é a pele e a membrana das
mucosas (barreira física). Recentemente começou-se a considerar o microbioma como
constituinte da imunidade inata. Para além disso apresenta ainda uma componente
celular/química que inclui a imunidade celular e humoral.
Realça-se ainda a importância da imunidade adquirida, que desempenha um papel
importantíssimo na defesa do organismo.

IMPORTÂNCIA: No ser humano, ao longo da vida ocorrem mudanças ao nível do microbioma e

quando ocorrem mudanças com perda/alteração de função podem ter consequências bastante
negativas na saúde, uma vez que o microbioma possui um importante papel defesa imunitária.

O Microbioma Humano, é o genoma de trihliões de microorganismos (microbiota) que

colonizam o corpo humano (vaginal, oral, uretral, pénis, intestino e outros.)

MICROBIOMA VAGINAL

Microbioma vaginal consiste num predomínio de espécies de Lactobacillus que têm a

capacidade de eliminar outros microorganismos e criando um ecosistema equilibrado (PH).

Existem mais de 20 espécies de lactobacillus.

Classificação dos lactobacillus ou “community state types” (CSTs):

CSTs I = Lactobacillus Crispatus

CSTs II = Lactobacillus Gasseri

CSTs III = Lactobacillus I ners

CSTs IV = Lactobacillus Sneathia annii e Fusobacterium estão associado à Vaginose

Bacteriana(BV), outros microrganismos, ás lesões preneoplásicas e ao carcinoma do colo do
útero. → facilitadores para o desenvolvimento de microorganismos responsáveis por doenças
como HPV e clamídia.

CSTs V = Lactobacillus Jensenii

Predomina 4 espécies mais importantes para o equilíbrio do ecossistema da vagina: L.gasseri (II)
L.crispatus (I), L.jensenii (V) e L.iners (III).

O Ecossistema Vaginal pode ser modulado pelo Factor Ambiental e Hormonal

- Os estrogénios apresentam uma relação íntima com o microbioma vaginal:

Estrogénios aumentam as espécies de lactobacilos → produtores de ácido láctico →

responsáveis pelo meio ácido, (PH<4,5). Os estrogénios ativam a fermentação do glicogénio em
glicose. Os Lactobacillus fermentam a glicose em ácido láctico.

Nas 20 espécies de Lactobacillius, apenas predomina 4 espécies importantes para o Ecossistema

Vaginal:

o L.crispatus,
o L.gasseri,
o L.iners,
o L.jensenii.

Lactobacillus são produtores de Peróxido de Hidrogénio (H2O2). O peroxido de hidrogénio

conduz à apoptose quando ocorre infeção. Mas se estiver em excesso pode causar a destruição
de células normais. Assim, a ação de Peroxidase (MPO) na Produção de Hipocloríto (HOCL)
torna-se essecial para proteger a mucosa. O Hipocloríto tem então uma importante ação
antisséptico e anti tumoral.

A vagina constitui um meio ácido, sendo muitas vezes uma das causas da infertilidade. De modo
a manter a integridade dos espermatozoides, estes encontram-se envolvidos por um fluido de
pH alcalino – o líquido seminal. Para alem disso constitui um importante meio de disseminação
dos espermatozoides, permitindo o seu movimento no interior do útero e vagina e posterior
entrada nas trompas de Falópio, onde ocorre a fecundação.

→ Quando o equilíbrio entre estes

fatores falha deve recorrer-se a
vacinação, p.e. vacina do HPV.

Doenças não transmissíveis, mas influenciadas pelo ambiente…

Ciclo genital da mulher
Doenças não transmissíveis:
- Em idade reprodutora:
o Diabetes gestacional
o Hipertensão gestacional
o Atraso de Crescimento
o Parto Prematuro
- Perimenopausa:
o Cancro da mama
o Depressão
o Obesidade
o Hipertensão Arterial
o Osteoporose
o Cancro do Intestino
Ciclo de vida do homem
Doenças não Transmissíveis
EX: S. Metabólico, Cancro da Prostata, Ateroesclerose…
PREVENÇÃO É ESSENCIAL!!!
Doenças Transmissíveis
Ex: HCV, HIV, HPV, Siflis…
Infeções Sexualmente Transmitidas (meio Ambiente):
➔ AGENTES (PAMPs)

Papiloma vírus
O vírus do papiloma humano (HPV) é responsável por um elevado número de infeções que, na
maioria, das vezes não apresentam sintomas e são de regressão espontânea. Esta é uma das
infeções de transmissão sexual mais comuns a nível mundial. As infeções genitais por HPV são,
geralmente, transmitidas por via sexual, através do contacto com a pele ou a mucosa. Menos
frequentemente, o vírus é transmitido durante o parto.
Qualquer tipo de investigação cientifica envolve trabalho multidisciplinar e em equipa.
Há sempre objetivos comuns:
• Diminuir a incidência do cancro
• aumentar sensibilidade de diagnóstico
• fiável
• diminuir os custos
• rápido
• comodo para a paciente
• diminuir o stress da paciente
X vacina do colo do útero X → vacina do HPV
Medicina Preventiva: questões éticas
Alguns aspetos éticos associados a grandes temas da medicina preventiva
1. Promoção da saúde
2. Controlo fatores de risco
3. Vida saudável (ex: contraceção eficaz e segura)
4. Rastreios (obrigatórios)
5. Vacinações (diferentes PNV,obrigatórias ?)
Em que difere o RESPEITO PELA AUTONOMIA NA MEDICINA PREVENTIVA ? Proteger o cidadão
contra a sua vontade?
O doente tem de ser detentor de todas as informações relativas a determinado
procedimento/teste/rastreio para que depois possa tomar uma decisão e fazer uma escolha
informada.
O doente tem o direito à autonomia, contudo, este direito não é absoluto uma vez que o
conceito de justiça deve ser também considerado. O individuo encontra-se inserido na
sociedade, interagindo com ela, pelo que por vezes certas escolhas têm de ser ponderadas
tendo em conta a sociedade e não só o individuo.
Penalizam-se cidadãos que:

• Faltem a rastreios (obrigatórios?)?

• Não tomem regularmente medicação em doenças crónicas?
• Não façam análises/vacinas solicitadas?
• Não façam confinamentos em pandemia?
• Não usem máscaras?
• Estado totalitário?
Bio-populismo: danos na Saúde Pública
Indivíduos que de uma forma populista negam as vantagens da saúde publica, medicina
preventiva e alguns tratamentos hospitalares (parto hospitalar, internamento prolongado,
vacinação…)
o Recusa de vacinas: regresso do sarampo, novas pandemias
 o Recusa do parto hospitalar
o Recusa do internamento compulsivo e involuntário
→Má informação: negacionistas
→ Medo
→Cepticismo
→Auto-governação
→Mentalidade anti-científica –> os indivíduos desconfiam da ciência desrespeitando e
desprezando quaisquer medidas/regras baseadas nelas.

Responsabilizar os cidadãos pelos seus comportamentos de risco

Sedentarismo: controlar o nº de passos por dia
Controlar consumo de medicamentos prescritos (compliance)
50% dos medicamentos prescritos em doenças crónicas não são consumidos
➔ Os doentes devem ser responsáveis pela promoção da própria saúde.
A não toma de medicamentos, e a toma desmedida destes fármacos pode levar ao
desenvolvimento de RAM. Por um lado esta leva a uma diminuição na eficácia dos tratamentos
quando realmente necessários e por outro pode levar a que o doente desenvolva septicémia.
Co-responsabilizar o doente pelo seu estado de saúde?
Informar quanto custa:
o Fármaco
o Dispositivo médico
o Cirurgia
o Transplante de órgão
Em casos de obesidade, alcoolismo, tabagismo… antes que os doentes sejam sujeitos a
intervenções devem ser capazes de provar que estão a fazer esforços para deixar os hábitos
pouco saudáveis que os conduziram à situação patológica em questão, pelo que são eticamente
responsabilizados pela promoção da própria saúde.
➔ Cirurgia cardio-vascular em fumadores: 8 semanas prévias de abstinência tabágica.
➔ Cirurgia bariátrica em IMC > 40 Kg/m²: ↓15% em 9 meses.
➔ Cirurgia bariátrica em IMC 30-40 Kg/m²: ↓ 10% em 9 meses.
Isto levanta algumas questões, nomeadamente:
o Promoção “à força” de um estilo de vida saudável,
o Discriminação contra quem não pode recorrer ao sector privado;
o Adiar a cirurgia, sendo que alguns doentes podem piorar entretanto.
Procriação medicamente assistida (PMA)
A autoconservação ovocitária é uma solução (nem sempre muito fiável) para o problema do
adiamento da maternidade. Por iniciativa própria as mulheres podem preservar artificialmente
os seus oócitos de modo que estes se mantenham viáveis ao longo dos anos, permitindo-lhes
ter filhos saudáveis numa fase mais avançada da sua vida. Por este assunto ter muitas vezes
implicações relacionadas com o mercado de trabalho, algumas empresas pagam o
procedimento.
Medicina de precisão
Com o avançar do conhecimento cientifico tecnológico e cientifico torna-se possível prever
doenças (diagnósticos, prognósticos) com base em teste/rastreios genéticos, colocando-se a
possibilidade de criar tratamentos adaptados especificamente ao cada paciente, com base no
seu genoma.
RESPONSABILIZAÇÃO
Propõe-se a adoção de uma nova perspetiva sobre a medicina preventiva, em que todos os
agentes de saúde devem ser responsabilizados. Tanto profissionais de saúde, como gestores da
saúde, Indústria farmacêutica e doentes.
Investigação na Medicina Preventiva
QUANDO É QUE A CONFIDENCIALIDADE ESTÁ SALVAGUARDADA?
o Ficheiros em Base de dados
o Ficheiros Manuais (acesso à totalidade da história clínica)
o Registos eletrónicos de saúde BIG DATA
O armazenamento de ficheiros médicos com dados de pacientes deve ser confidencial e de
acesso limitado.

Conclusão
Conciliar a liberdade individual e autonomia com o bem publico e justiça. Nunca haverá uma
solução ideal, mas sim um meio termo. Devemos ser muito cautelosos a estabelecer nexos de
causalidade.
Nunca se deve decidir “a quente”, deve-se sempre ponderar, comunicar e esclarecer.
Todas as decisões são tomadas com base em estudos, em incidências, em prevalências e
recursos relativos a cada país.
Erro médico
A prática médica é muito caótica, é um sistema onde tudo é possível que trata seres diferentes
com inúmeras possibilidades de patologia abrangindo muitas especialidades diferentes.
Os médicos lidam com a vida humana pelo que o erro por vezes pode custar a vida de um
paciente.
Erro humano

Método do check-list (aviação)

• Pré
• Durante
• Após
• Tempo
• Não demasiado complexa
• Clara no grafismo
• Duas pessoas
• Comunicação
Uso de simulações e modelos artificiais para praticar procedimentos revela-se muito eficiente
no aperfeiçoamento de técnicas medicas sem colocar em risco a segurança dos pacientes.
Treinos em simulação permitem a deteção e correção de aspetos comportamentais (explora a
gestão do erro, stress, carga de trabalho, confusão, conflito, liderança e trabalho em equipa)
tanto em ambiente normal como de emergência.
A comunicação entre colegas e supervisores é extremamente importante para a eliminação de
erros. A realização de briefings é uma boa estratégia para incentivar a comunicação.
Briefings
• Pré
• Durante
• Após
• Tempo determinado, tempo para terminar
• Comunicação clara e curta
• Dados em ação
• Cultura não punitiva
• Gestão de conflitos
A comunicação deve ser aberta e sem juízos de valor, com o objetivo de melhor e não de
castigar/punir, errar é humano e o objetivo comum deve ser o de eliminar o erro.