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Maria do Cu Antunes Martins Professora-adjunta ESALD, Dezembro 2005

A Promoo da sade: percursos e paradigma

"Assim como existe uma forma saudvel de definir e viver a doena, existe um desafio constante para manter e representar positivamente o estado de sade (Marilnyn Frank- Stromborg et al,:37)

Maria do Cu Antunes Martins Professora-adjunta ESALD, Dezembro 2005

Resumo

A sade e a sua promoo parecem ter ocupado um lugar preponderante em mltiplos sectores da vida social, muito particularmente nos da educao e da sade. Este artigo versa sobre promoo da sade. Baseia-se numa reviso de literatura sobre a temtica e pretende ser apenas uma reflexo que sintetize as principais bases conceptuais que esto subjacentes ao tema. Assim, aborda-se o conceito de sade numa perspectiva evolutiva, salientam-se os principais marcos histricos inerentes promoo da sade e reflecte-se sobre o paradigma que sustenta a promoo da sade.

Palavras-Chave: homem, ambiente, sade, promoo da sade.

Nota Introdutria

A introduo e desenvolvimento do esprito cientfico nas mltiplas reas do conhecimento humano e a compreenso dos fenmenos sociais e sua influncia no bem-estar das populaes, veio determinar a evoluo do conceito de sade. As actuais definies de sade, valorizam o homem, no como um elemento isolado mas como um ser social que vive em sociedade, influenciando-a e fazendo parte dela ao mesmo tempo que dela recebe as suas influncias e a ela se adapta. Actualmente a sade entendida como uma situao de equilbrio entre o nvel fsico, psquico e scio-ambiental. Mais do que prevenir a doena, importa hoje prevenir a sade. A promoo da sade uma das chaves deste grande objectivo. Comeou a ser equacionada com a Declarao da Alma-Ata, tendo o seu desenvolvimento na Carta de Ottawa para a Promoo da Sade. Esta carta, constituiu uma fonte de inspirao e de orientao para posteriores aces. Mais do que uma actividade, a promoo da sade considerada uma estratgia que urge incorporar em todas as dimenses da vida (individual, social e ambiental). Est inserida numa estratgia global de proteco sade que visa o desenvolvimento da sade nos vrios sectores: sade ocupacional, sade ambiental, sade alimentar, sade oral, entre outros. O conceito de promoo da sade assente, no paradigma salutognico, valoriza os factores que interferem positivamente na sade. A aco sobre aqueles factores, tem que ser multidireccional e multidimensional e deve fazer apelo ao contributo de diferentes disciplinas e sectores.

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1 - EVOLUO HISTRICA DO CONCEITO DE SADE

O homem primitivo atribua o processo de sade/doena punio ou recompensa de entidades sobrenaturais. Esta interpretao, limitada ao conceito teolgico, ainda prevalece actualmente. Da interpretao sobrenatural evolui-se nas civilizaes antigas (grega, romana, egpcia), para uma interpretao natural, isto fsica. Nesta perspectiva as causas que determinam o processo de sade/doena tem origem no corpo; da que, a sade seja definida por um bem-estar fsico. Pertence a Hipcrates, 460 anos antes de Cristo, a primeira interpretao natural do binmio sade/doena, substituindo a causalidade divina pela causalidade fsica. Hipcrates, explica as origens da doena a partir de um desequilbrio entre as foras da natureza que esto dentro e fora da pessoa. Durante longo perodo de tempo e at meados de sculo XVI, dominaram estas duas interpretaes. Com o evoluir dos tempos, foram-se identificando factores ambientais como causa de doena. Surgiu a teoria dos Miasmas, a qual atribua o aparecimento da doena ao efeito do meio ambiente. Esta teoria foi aceite pelos pensadores e cientistas da poca e mais tarde confirmada, especialmente a partir do sculo XVII, devido ao aparecimento de meios que permitiram a identificao de microorganismos causadores de doena. Foi neste perodo, que se deu incio ao conhecimento cientfico sobre a sade. Passou a considerar-se que toda a doena corresponderia a uma causa, presumivelmente aco de um organismo j conhecido ou a descobrir. Foi j no sculo XIX, com o desenvolvimento das cincias bacteriolgicas, que se conheceu a natureza das doenas transmissveis. No sculo XX o conceito de sade modificouse e com o passar dos anos foi adquirindo um significado mais amplo e completo. O conhecimento dos mltiplos factores que influenciam a sade do homem trouxe-nos uma nova perspectiva de sade. A medicina, foi analisando os fenmenos ligados ao mal-estar humano e determinando as suas causas o que permitiu o reconhecimento de mltiplos factores intervenientes no processo de sade/doena. A par dos factores de natureza fisiolgica e anatmica, estudados tradicionalmente, passaram tambm a considerar-se como causadores de doena, factores socioeconmicos, culturais e ecolgicos. nos EUA que surge, em meados dos anos 60, um novo modelo etiolgico ou teoria explicativa da sade/doena, o lifestyle-risk factor (Human Population Laboratory, 1966; Belloc, 1972; Berkam, 1983),citado por (GRAA 1999: 135)

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Trata-se de uma nova variante do paradigma epidemiolgico segundo o qual certos comportamentos individuais ou estilos de vida constituem factores de risco (por ex., o tabagismo, o sedentarismo e os maus hbitos alimentares) e so decisivos para o desenvolvimento de doenas crnicas, de elevada mortalidade (por ex., cancro do pulmo, doenas cardiovasculares e diabetes ). Os modernos pontos de vista sobre a sade, comearam a considerar a pessoa como um todo e a relacionar os seus estados com as caractersticas da sociedade e o meio em que se integra. Na actual definio de sade, reconhecida universalmente, que considera a sade um completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade (OMS), esto implcitos mltiplos factores que se interligam e que influenciam a sade do homem. Nesta perspectiva, a sade entendida como pleno desenvolvimento das potencialidades fsicas, mentais e sociais do homem, tendo em conta, como principais factores, a carga gentica e a procura permanente do equilbrio com o ambiente. pois luz desta percepo positiva e multidimensional, que a sade entendida actualmente. O entendimento da sade j no passa apenas pelos nveis preveno primria (evitar os riscos profissionais, a doena e o acidente, ou seja, a incapacidade), secundria (tratar a doena ou reparar a incapacidade), e terciria (atenuar os seus efeitos). Vai mais alm, colocando questes como que o indivduo realiza as suas potencialidades de sade e como responde positivamente s exigncias (fsicas, biolgicas, psicolgicas e sociais) dum ambiente (laboral e extra-laboral) em constante mutao.

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2. MARCOS HISTRICOS RELEVANTES PARA A PROMOO DA SADE

Aps a criao da Organizao Mundial de Sade (OMS) (1945), a sade passou a ser considerada um dos direitos fundamentais de todo o ser humano sem distino de raa, religio, opinies polticas e condies econmicas e sociais e foi aceite o princpio da ajuda mtua entre os pases. Daqui para a frente, as preocupaes com a sade dos povos foram sendo cada vez mais sentidas, reunindo sucessivamente responsveis pela sade de vrios pases, no sentido de reflectirem sobre a sade, os factores que a determinam e a forma de os controlar. Uma das principais reunies para a sade, ocorreu em Alma-Ata (1977). A Declarao de Alma-Ata constituiu um marco importante no movimento da "Sade para Todos". Baseada no reconhecimento de que a sade um objectivo social de primeira importncia, a Declarao instituiu uma nova orientao para a poltica de sade, conferindo especial nfase ao envolvimento das pessoas, cooperao entre os vrios sectores da sociedade, bem como criao dos Cuidados de Sade Primrios (CSP). A sade passou a ser entendida num sentido positivo, como um recurso da maior importncia para o desenvolvimento social, devendo constituir um direito humano fundamental. O esprito de Alma-Ata teve o seu desenvolvimento na Carta de promoo da sade, que foi adoptada em Ottawa, em 1986. A carta lanou um desafio dirigido a uma nova sade pblica, afirmando a justia social e a equidade, como pr-requisitos para a sade, e a advocacia e a mediao, como processos para a atingir. a partir daqui que a promoo da sade comeou teoricamente a ser equacionada, debatida e verdadeiramente valorizada. Os encontros e conferncias internacionais, que se seguiram, permitiram precisar o sentido e a pertinncia das principais estratgias enunciadas na Carta, nomeadamente: - Estabelecer Polticas Pblicas Saudveis A Conferncia de Adelaide, na Austrlia, em 1988; - Criar Meios Favorveis Sade - A Conferncia de Sndsvall, na Sucia, em 1991. Seguiu-se a Declarao de Jacarta sobre a Promoo da Sade, em 1997, com vista a Responder aos desafios da Promoo da Sade no sculo XXI e por ltimo a 5 Conferncia Global sobre a Promoo da Sade, subordinada ao tema: Rumo a uma Maior Equidade

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realizada na Cidade do Mxico, em 2000 donde resultou a Declarao ministerial do Mxico para a promoo da sade. Das aces recomendadas destacam-se as seguintes: Colocar a promoo da sade como prioridade fundamental das polticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais; Assumir um papel de liderana para assegurar a participao activa de todos os sectores e da sociedade civil, na implementao das aces de promoo da sade que fortaleam e ampliem as parcerias na rea da sade; Apoiar a preparao de planos de aco nacionais para promoo da sade, se preciso utilizando a capacidade tcnica da OMS e dos seus parceiros nessa rea. Esses planos variam de acordo com o contexto nacional, mas seguiro uma estrutura bsica estabelecida de comum acordo durante a Quinta Conferncia Global sobre Promoo da Sade, podendo, incluir, entre outros; - Identificao das prioridades de sade e estabelecer polticas e programas pblicos para as implantar. - Apoio a pesquisas que ampliem o conhecimento sobre as reas prioritrias. Estabelecer ou fortalecer redes nacionais e internacionais que promovam a sade.

De uma forma ou de outra as polticas governamentais dos pases em geral, incluindo Portugal, tm sido norteadas pelos valores e princpios decorrentes destas conferncias. Pelo menos teoricamente, tem-se procurado concretizar as recomendaes que delas partem. Na prtica, o conceito no parece totalmente assimilado, resumindo-se, quanto muito, quer para o pblico em geral e para os profissionais de sade em particular a actividades pontuais e desligadas com vista educao para a sade e a adopo de estilos de vida saudveis. A promoo da sade muito mais do que isso. Mais do que uma actividade uma estratgia bem definida que, atravs de programas educacionais visa a melhoria dos estilos de vida individuais, influenciando
escolhas pessoais realizadas num contexto social (FRANK-STROMBORG, M et al: 1998). A

promoo da sade uma interveno conjunta e integrada sobre o indivduo e o meio envolvente em que em nasce, cresce, vive, respira, trabalha, consome e se relaciona (GRAA, 2000: 77). Na verdade, esta ideia faz todo o sentido pois est provado, que a melhoria do estado de sade das populaes comeou um sculo antes da medicina ter meios eficazes de interveno no combate s doenas, sendo esse salto atribudo, em grande medida, aos progressos da envolvente socioeconmica (alimentao, habitao, saneamento bsico, higiene

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ambiental e pessoal, nvel de instruo e de informao, servios de sade pblica, etc.). Assim, torna-se uma evidncia inquestionvel que, para atingir o grau mais alto nvel de sade, tm que estar implicados, alm do sector da sade, todos os sectores e aspectos conexos do desenvolvimento nacional e comunitrio (agricultura, alimentao, indstria, educao, habitao, obras pblicas, comunicaes) e requer os esforos coordenados de todos estes sectores. GREEN (1991) tambm corrobora esta ideia, ao afirmar que a promoo da sade consiste, fundamentalmente, na combinao de apoios educativos e ambientais e aces e condies de vida que conduzem sade e influenciam os factores determinantes desta (NUNES, 1997). S levando prtica estas concepes, que apesar derivarem de diferentes tericos, expressam uma ideia nica, esta abrangente estratgia conseguir alcanar o seu objectivo: permitir ao indivduo adquirir maior domnio sobre os factores da sua prpria sade.

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3. A SALUTOGNESE O PARADIGMA DA PROMOO DA SADE

A preocupao com os problemas de sade das populaes, no recente e est, naturalmente, relacionada com a evoluo do conceito de sade ao longo dos tempos. Com vimos, esta preocupao, durante sculos, esteve centrada em torno da doena, e limitouse a uma atitude de aceitao passiva, j que a sade era encarada numa perspectiva teolgica. As medidas implementadas para preservar a sade limitaram-se durante sculos represso, segregao e abandono dos doentes. O desconhecimento sobre a etiologia da doena humana conduziu durante longos anos ausncia de uma conscincia colectiva da sade e da doena. Como vimos atrs, s no sculo XX foi posta em evidncia a etiologia multi-factorial das doenas crnicas, como o cancro, a diabetes, as doenas cardiovasculares etc, e a influncia que neste tipo de doenas tm os factores ambientais e comportamentais e no apenas biolgicos. Daqui decorreu um investimento na preveno da doena. Actualmente a sade, considerada o bem mais precioso, um capital humano que preciso aprender a gerir e em que necessrio investir. Nesta altura j no h dvidas, de que, tanto como prevenir a doena igualmente importante investir na sade e valorizar positivamente os factores que a determinam. Passou-se do investimento na preveno da doena para o investimento na preveno da sade. Ao modelo patognico que valoriza a causa especfica da doena ou leso, e a aculturao mdica vem-se a acrescentar o modelo salutognico que valoriza a rede de factores que determinam positivamente a sade e a cultura do desenvolvimento individual e organizacional. GRAA, 2000). A promoo da sade, tem origem no paradigma salutognico2.

Note-se, que a valorizao da rede de factores que determinam positivamente a sade, confinada ao paradigma Salutognico, por oposio ao paradigma patognico, biomdico, organicista, orientado para a causa especfica da doena, no , uma construo intelectual dos nossos tempos. No sculo IV aC, Hipcrates evidenciava o papel da alimentao na proteco da sade. Dele ficou conhecida a clebre frase, deixa o teu alimento ser o teu medicamento. Lus Graa, tambm refere que Na Europa Ocidental, o modelo salutognico tem pelo menos 2500 anos e est igualmente presente nos provrbios e outros lugares da vida portuguesa().Entre muitos dos citados pelo autor, refiram-se os seguintes: "Mais que curar o

O paradigma salutognico foi desenvolvido por Antonovsky em 1987 (NUNES, 1997)

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mal, a arte deve prevenir" (Escola de Salerno3); "Deitar cedo e cedo erguer d sade e faz crescer"; "Vinho, mulheres e tabaco pem o home fraco"; "Come para viver, pois no vives para comer" Quem bem urina, escusa medicina, casa onde no entra o sol entra o mdico() (GRAA, 2000: 77). interessante e oportuno apresentar as diferenas conceptuais entre a preveno da doena e a promoo da sade, evidenciadas por aquele autor.

Quadro 1 Diferenas conceptuais entre a preveno da doena e a promoo da sade


Prevenir a Doena Promover a Sade

Paradigma

Patognese (a causa especfica da doena ou leso) Aculturao mdica

Salutognese (por ex., a rede de factores que determinam positivamente a sade) Cultura do desenvolvimento individual e organizacional

Questo Principal

Como evitar os riscos (a doena e o acidente, ou seja, a incapacidade) (preveno primria ou controlo da incidncia) Como tratar a doena ou reparar a incapacidade (preveno secundria ou controlo da durao da doena ou da gravidade do acidente, ou seja, controlo da prevalncia) Como atenuar os seus efeitos (preveno terciria ou controlo de futuras sequelas) Quantitativa (hard) (por ex., dados clnicos e epidemiolgicos)

Como que o indivduo realiza as suas potencialidades de sade e responde positivamente s exigncias (fsicas, biolgicas, psicolgicas e sociais) dum ambiente (laboral e extra-laboral) em constante mutao

Tipo de Informao Predominante

Qualitativa (soft) (por ex., conhecimentos, valores, atitudes, preferncias, necessidades, comportamentos, polticas) nfase no processo e nas "boas prticas"

Tipo de Avaliao

nfase nos resultados (imediatos)

Estratgia de Aco

Unidireccional, baseada numa disciplina dominante Profissionais de sade

Multidireccional e multissectorial, fazendo apelo ao contributo de diferentes disciplinas e sectores Administrao/Direco Trabalhadores e seus representantes Profissionais de sade Outros (por ex., agncias pblicas, consultores externos)

Actores / Protagonismo

Papel Funcional Predominante Conceito de Sade

Especialista

Todos: Promotor, prestador, especialista, decisor, agente de mudana, participante

Negativo Redutor

Positivo Multidimensional

Escola mdica, cuja origem remonta Alta Idade Mdia (Sc. IX-X), que baseia o seu programa de sade em estilos de vida saudveis (Regime de Sade da Escola de Salerno)

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Modelo de Interveno

Primordialmente mdico ou clnico Mais orientado para o indivduo, do que para grupos e comunidade

Participativo Orientado para o indivduo, grupos e comunidade

Origem Etimolgica

Prevenir: do latim, prae-venire, ir frente de, chegar antes, antecipar-se a, preceder, evitar

Promover: do latim, pro-movere, ir mais alm, ir para a frente, avanar, dar impulso, apoiar, propor, fazer-por (alguma coisa) mas tambm fazer-com (algum) e atravs-de (o grupo, a organizao) Todos no contexto do seu dia-a-dia profissional e extraprofissional Estratgico, sequencial, "passo a passo", centrado mais no(s) problema(s) do que na(s) soluo(es) nfase na negociao e obteno de consensos

Populao

Grupos de risco (por ex., trabalhadores expostos ao amianto, grvidas, menores) Racionalista, sinptico, centrado mais na(s) soluo(es) do que no(s) problema(s) nfase na informao

Modelo de Deciso

Resultados Esperados

Eliminao ou reduo do risco e/ou dos factores de risco especficos Imediata ou a curto prazo Cumprimento da legislao

Mudanas operadas a nvel do indivduo (sade, bemestar, satisfao, conheci-mentos, competncias) e do seu ambiente fsico e psicossocial de trabalho Longo prazo Anlise de custo/benefcio e custo/efectidade

Fonte: GRAA, L. (1999) - Promoo da Sade no Trabalho: A Nova Sade Ocupacional ? Lisboa: Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho (C/ACadernos Avulsos; 1) (Adaptado)

Como se verifica, cada um dos paradigmas evidencia, questes, abordagens, estratgias, aces e resultados diferentes. Cada um deles valoriza conceitos diferentes. Tal no significa que um modelo deva anular o outro. A aceitao do paradigma salutognico no implica a rejeio ou abandono do patognico. Os benefcios do modelo patognico so visveis e importante que a investigao continue nesse sentido. Ambas as perspectivas contribuem para o seu crescimento recproco, e, como duas faces da mesma moeda, complementam-se na compreenso do ser humano. A perspectiva salutognica veio sim acrescentar mais um saber sobre a sade num sentido positivo. Contudo, pelos motivos falados anteriormente, e como ficou salientado, os grandes ganhos em sade conseguem-se essencialmente custa da valorizao deste modelo. A sua grande vantagem, em meu entender, parece-me ser a de o tornar praticvel por todo o cidado em geral. No exige formao em sade, especializada, mas to somente prticas saudveis em todos os domnios da nossa vida. Este o grande trabalho dos profissionais de sade, e o primeiro desafio dos enfermeiros.

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Bibliografia
FRANK-STROMBORG. M., Sade, Doena e Cuidados de Sade in BOLANDIER, Verolyn Era (1998) Enfermagem Fundamental Abordagem Psicofisiolgica, 1 edio em Portugus, Lisboa: Lusodidata. GRAA:a, L. (1999): A Promoo da Sade no Trabalho: A Nova Sade Ocupacional, O Contexto Terico e Societal Norte-Americano da PST in Textos sobre sade e trabalho): 135 http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos135.html#2.6.2.%20O%20novo%20modelo%20etiolgico%20de%20sade/doena 18/02/2005 GRAA, L. (1999) - Promoo da Sade no Trabalho: A Nova Sade Ocupacional ? Lisboa: Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho (C/A- Cadernos Avulsos; 1) GRAA, L (2000) - Representaes Sociais da Sade, da Doena e dos Praticantes da Arte Mdica nos Provrbios em Lngua Portuguesa: 77 http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos77.html (Consultado em 19/01/2005) GRAA, L (2000) - Estilos de vida e sade nos Provrbios em Lngua Portuguesa, in Textos sobre sade e trabalho": 21 http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos21.html (Consultado em 19/01/2005) GRAA, L. (2000) O Progresso das Cincias e Tcnicas Biomdicas na II Metade do Sc. XIX in Textos sobre sade e trabalho: 104. www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos104.html (Consultado:21/02/05). Green Laurence; Kreuter, Marshall W. Health Promotion planning. (1991) An educational and environmental approach, 2 ed, Mayfield Publishing Company. Mountain View,. NUNES, Lus ngelo Saboga, (1997) - O sentido da coerncia como conceito operacionalizador do paradigma salutognico. Apresentado no IV Congresso Portugus de Sociologia http://www.aps.pt/ivcong-actas/Acta199.PDF 20/03/2005 e http://www.angelfire.com/ok/soc/mono.html (Consultado:21/02/05). STANHOPE, Marcia; LANCASTER, Jeanelf (1999) - Enfermagem de Sade Comunitria, 4 edio, Lisboa: Lusocincia http://www.min-saude.pt Consultado em