AUTODECLARAÇÃO DE SAÚDE - BARREIRA ADMINISTRATIVA

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Data de Nascimento:
Email pessoal: Tel.:
Endereço:
Bairro: Cidade:
CEP: Embarcação:
Data prevista embarque:
Indicar uma pessoa para contato (nome e grau de parentesco)
Nome: Tel:
1. Informar seu estado atual
Febre ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Tosse (novo desenvolvimento ou agravamento de quadro crônico) ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Falta de ar ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Dor de Garganta ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Outros Sintomas

Calafrio ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Perda súbita de olfato ou paladar ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Mialgia (dor muscular) ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Rinorréia (nariz escorrendo) ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Congestão nasal (nariz entupido) ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Náusea ou vômito ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Dor de cabeça ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Dor abdominal (dor de barriga) ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Diarreia (>3x /24h) ☐ Sim ☐ Não Data início:___/___/___

Outros, qual:

2. Informar se teve/tem contato domiciliar* com caso suspeito ou confirmado por médico de COVID-19 nos últimos 14 dias?

☐ Não ☐ Sim Informar grau parentesco: _____________________________________________ Data do contato: ___/___/___

3. Dados de Atendimento Médico
Tem Atestado Médico? ☐Não ☐Sim Data e quantidade de dias: ___/___/___ _____dias

Atestado Médico relacionado ao COVID-19: ☐Não ☐Sim

Realizou algum exame relacionado a COVID-19? ☐Não ☐Sim Data:

Informar o tipo de exame: ☐Swab nasal/orofaringe (PCR-RT) ☐ Teste rápido COVID-19
Informar o resultado: ☐ POSITIVO ☐Negativo ☐ Pendente
Tem idade igual ou superior a 60 anos? ☐Sim ☐Não

Assinatura: Data: