TCE GRAVE

Dra Luciana Barcellos

 Hospital de Pronto Socorro de POA

Fotos da apresentação são de arquivo pessoal e autorizadas pelas famílias

INTRODUÇÃO
● O TCE é uma das principais causas de morbimortalidade em emergências e UTIs
● Injúria primária- prevenção
● Morbidade - controle da injúria secundária às alterações fisiológicas
● Incidência anual em EUA 224000- 7,8% de 0-17 anos. 61000 mortes

● No Brasil:
○ 3 a 5% das vítimas morrem no local de acidente
○ 2% morrem durante a internação hospitalar
TCE grave mortalidade 34%
 TCE- UTI trauma Pediátrico HPS Mar 2018- Jun 2023

EGC chegada 6
PIC 31%
Mortalidade
11,5%

52 (15%) 69% meninos

1126 internações 349 (31%) TCE
TCE grave Mediana de 72 meses
31% acidente
automobilistico
30%atropelamento
LESÃO PRIMÁRIA

Lui A, Kumar KK, Grant GA. doi:

10.3389/ftox.2022.910972.
LESÃO SECUNDÁRIA

Lui A, Kumar KK, Grant GA. doi:

10.3389/ftox.2022.910972.
Inclui 22 recomendações, 9 são novas ou revisadas:
- Neuroimagem
- Terapia hiperosmolar
- Analgésicos e sedativos
- Profilaxia convulsiva
- Controle de temperatura/hipotermia
- Nutrição
 Terapias de
Primeiro Nível
A rápida progressão da
gravidade da doença pode
levar à progressão de todo o
primeiro nível de terapia em
questão de horas.
Da mesma forma, podem
ser encontrados cenários
complexos que cruzam as vias
de tratamento.
Manejo Inicial
A principal questão é reconhecer quando a
herniação cerebral aguda é iminente ou em
andamento.
AGENTES OSMOLARES
- Manitol (0,5-1 g/kg) durante 10 min
- SSH 3% (1-3 mL/kg), até dose máx. de 250mL
- SSH 23,4%, 0,5 mL/kg, dosE máx. de 30mL
** No cenário de hérnia, a eficácia do manitol X solução
salina hipertônica não foi comparada e, para fins de
comparação, 0,5 g/kg de manitol fornece a mesma dose
osmolar de ~ 2,5mL/kg de solução salina a 3%.
Manejo Inicial

Os cuidados iniciais devem ser alcançados independentemente de

já ter ocorrido hipertensão intracraniana.
Recomendações de Cuidados de base

● Terapias de ventilação - Nível III

1. Hiperventilação PaCo2 <30 mmHg nas primeiras 48 horas DEVE SER EVITADA - ISQUEMIA

2. Se hipertensão intracraniana refratária em uso de HIPERVENTILAÇÃO sugere-se o

neuromonitoramento avançado para avaliação de isquemia cerebral.

● Controle de temperatura / hipotermia - Nível II

Hipotermia moderada profilática (32–33°C) não é recomendada - EVITAR HIPERTERMIA

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:269–279

Recomendações
de Monitoramento

● Neuroimagem - Nível III

1. Não podemos excluir HIC com base na TC de crânio inicial normal

(0-6h após a lesão)

2. TC de controle > 24 horas após a admissão não é sugerida.

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:269–279

Recomendações
de Monitoramento
● Monitoramento da pressão intracraniana - Nível III
PPC= PAM -PIC
PIC > 20mmhg por 5 min

● Monitoramento PPC
PPC > 40 mmHg O monitoramento não afeta os resultados
diretamente; mas pode ser usado para
● Monitoramento PbtO2 direcionar as decisões de tratamento.

PbtO2 > 10mmHg

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:269–279

MMM - MONITORIZACAO MULTIMODAL
Neurocrit Care (2021) 35:3–15

PIC,PPC,EtCO2,PbtO2, Individualização da terapêutica:

cEEG, Doppler SSH, barbitúrico,
Transcraniano , PRx reposicionamento corporal ,
craniotomia descompressiva
148 observações- diâmetro da bainha do nervo óptico de 0,4 mm -sensibilidad de 98% e
especificidade de 75% para pressão intracraniana elevada,
índice de pulsatilidade artéria cerebral média de 0,51 - 89% de sensibilidade e 10% de
especificidade fluxo
valor de índice resistivo de 0,40 em a pressão intracraniana elevada foi de
88%sensibilidade e 11%especificidade

Doppler transcraniano índices de fluxo da artéria cerebral média,

bainha do nervo óptico guiada por eco tem uma boa precisão
diagnóstica em para PIC>20mmHg
Terapias de Primeiro Nível
Intervenção terapêutica inicial:

● Drenagem do LCR pela DVE - Nível III

● Bolus e/ou infusão de solução salina hipertônica -

Nível II

● Analgesia e/ou sedação adicionais devem ser

consideradas, juntamente com o início potencial
de bloqueio neuromuscular - Nível III

Alvo PIC <20 mmHg em todas as faixas

etárias. Intervenção se PIC > 20 mmHg por
Monitorização contínua: PAM, pelo menos 5 min - Nível III
temperatura e CO2.
Monitorar em série: gasometria,
eletrólitos, osmolaridade, ureia,
creatinina e hemoglobina.
Recomendações de segurança

Na 140 mEq/l

⨯ Evitar elevação sustentada Na > 160 mEq/L- TVP

⨯ Evitar Na (>72h) > 170 mEq/L - trombocitopenia e anemia
⨯ Contraindicações SSH :Plaq <100mil, INR > 1,4 ou aumento da Cr >2x o
valor basal.
*Bolus de manitol pode ser considerada como alternativa.

- Manitol: nenhum estudo atendeu aos critérios de inclusão do guideline.

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:269–279

Terapias de Primeiro Nível

Mesmo com PIC aumentada, a PPC ainda pode ser mantida

○ Alvo PPC > 40 a 50 mmHg - Nível III PPC= PAM -PIC

○ A meta de PAM é alcançada garantindo a normovolemia (bolus de

volume) e uso de vasopressores (norepinefrina).

Uma abordagem que se enfoca exclusivamente na PPC é

inaceitável, uma vez que a hérnia pode ocorrer com a PPC
mantida se PIC elevada.
Terapias de Primeiro Nível
Neuro Monitoramento avançado com monitor de Po2 no
parênquima cerebral (PbO2) - Nível III
● Alvo mínimo de 10 mmHg

● Intervenções que podem aumentar especificamente o PbrO2:

- Aumento do FiO2
- Aumento da PAM com vasopressores
- Aumento do PCo2 para aumentar o fluxo sanguíneo
cerebral
- Otimização da hemoglobina
 Terapias de
Segundo Nível

A ordem de uso de terapias de segundo nível

está no critério do médico e frequentemente
varia de centro para centro.

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:269–279

★ 2507 - 402( 16%) Craniotomia
descompressiva
★ Grupo com maior mortalidade predita - +
grave
★ Maior desfecho favorável e menor
mortalidade nos pacientes AIS 5
Tratamento de TCE pediátrico grave sem monitoramento
Obrigada!

lbarcellos@hcpa.edu.br