TCE E HIC

Perguntas e Respostas
QUANDO PEDIR TC DE
CRÂNIO NO TRAUMA?
QUANDO PEDIR TC DE CRÂNIO NO TRAUMA?
● ECG < 15 após duas horas da injúria;
● Fratura de crânio aberta ou com afundamento;
● Sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, hemotímpano, sinal do
guaxinim, otorreia ou rinorreia de líquor);
● 3 ou mais episódios de vômitos;
● > 65 anos;
● Perda da consciência por mais do que 5 minutos;
● Amnésia retrógrada por mais do que 30 minutos do trauma;
● Mecanismo perigoso de trauma (ejeção do veículo, atropelamento, queda de uma
altura superior a cinco degraus de uma escada ou de 0,9 metros)
● * Uso de anticoagulante
Fonte: ATLS 10ª edição
COMO CLASSIFICAR O
TCE?
COMO CLASSIFICAR O TCE?

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Leve: 13 a 15
Moderado: 9 a 12
Grave: ≤ 8
COMO CLASSIFICAR O TCE?

CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA DE MARSHALL

QUAIS PACIENTES PRECISAM
MONITORIZAR A PIC?
QUAIS PACIENTES PRECISAM MONITORIZAR A PIC?

● ECG ≤ 8 e TC alterada (hematoma, contusão, edema, herniação ou

cisternas da base comprimidas)
ou
● ECG ≤ 8 e tomografia de crânio normal com 2 dos seguintes
fatores: idade > 40 anos, pressão sistólica < 90 mmHg ou postura
motora anormal (Glasgow motor ≤ 3).
COMO MONITORIZAR A PIC?
QUAL O MELHOR MÉTODO?
COMO MONITORIZAR A PIC? QUAL O MELHOR MÉTODO?
COMO INTERPRETAR A CURVA
DA PIC E QUAIS SEUS
VALORES DE REFERÊNCIA?
COMO INTERPRETAR A CURVA DA PIC E QUAIS SEUS VALORES DE REFERÊNCIA?

PIC normal: ≤ 15 mmHg

HIC: PIC ≥ 20-22 mmHg

(por > 5-10 min)
PPC (PAM - PIC): 60-70 mmHg

A hipertensão geralmente só deve ser

tratada quando a PPC > 120 mmHg e a PIC
> 20 mmHg. - UpToDate
QUANDO REPETIR A TC
COM URGÊNCIA?
QUANDO REPETIR A TC COM URGÊNCIA?

● Elevação de PIC outrora normal

● HIC refratária às medidas de 1ª e 2ª linhas
COMO MANEJAR A HIC?
COMO MANEJAR A HIC? - SUPORTE GERAL (NÍVEL ZERO)
● Cabeceira elevada a 30º, com cabeça em posição neutra e centralizada
○ Evitar punção jugular e subclávia
● Evitar hipotensão
● Evitar hipoxemia (SpO2 > 92%) e hiperóxia
● Normocapnia (pCO2 35-40 mmHg)
● Normotermia (36-37ºC)
● Controle glicêmico (140-180 mg/dL)
● Evitar hiponatremia (145-150 mEq/L)
○ NaCl 0,9% é o fluido de escolha
● Profilaxia de crise convulsiva (fenitoína ataque 15-20 mg/kg + manutenção 100
mg 8/8h por 7 dias)
○ ECG < 10, contusão cortical, hematomas subdural/epidural/intraparenquimatoso, trauma
penetrante, fratura com afundamento do crânio e crise epiléptica nas primeiras 24h do
TCE
COMO MANEJAR A HIC? - NÍVEL 1

● Sedoanalgesia (objetivo: RASS -5)

○ Analgésico de escolha: Fentanil (25-100 mcg/h → 2,5 - 10 ml/h na diluição
padrão do HJXXIII)
○ Sedativo de escolha: Propofol (3-5 mg/kg/h → paciente de 70 kg, até 35 ml/h)
■ Alternativa: Midazolam 0,05-2 mg/kg/h
● Garantir o alvo pressórico (PPC 60-70 mmHg)
● Garantir funcionamento de DVE (drenar 5-10 ml de LCR para
elevações agudas da PIC)
COMO MANEJAR A HIC? - NÍVEL 2

● Bolus de sedação
○ Considerar bloqueador neuromuscular se suspeita de tremores - estratégia não
deve ser utilizada de rotina (cisatracúrio: bolus 0,15 mg/kg e infusão contínua de
0,5-1,0 mg/kg/h)
● Terapia hiperosmolar: NaCl 20% 0,5 ml/kg em 10 min
○ Alternativa: Manitol 20% 1 g/kg - maior chance de hipovolemia
● Hiperventilação transitória
○ Meta de pCO2 entre 30-35 mmHg ou em situações selecionadas entre 25-30
mmHg - risco de isquemia cerebral!
COMO MANEJAR A HIC? - MEDIDAS DE RESGATE (NÍVEL 3)

● Craniectomia descompressiva
○ "É medida efetiva para redução de PIC, levando à sobrevivência de mais pacientes,
mas com desfechos neurológicos piores, devendo a decisão ser individualizada e
preferencialmente avaliando os valores do paciente e da família. Quando
realizada, parece mais adequada após refratariedade a medidas de segunda linha,
mas não tardia a ponto de os efeitos deletérios da HIC prolongada não poderem
ser evitados."
● Coma barbitúrico

Obs.: Hipotermia terapêutica não tem evidência de melhores desfechos.

 COMO AVALIAR O
PROGNÓSTICO
NEUROLÓGICO PÓS TCE?
COMO AVALIAR O PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO PÓS TCE?

http://crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html