18/08/23

Bianca Oliveira
Abordagem inicial ao doente grave
Professora: Ranna Pessoa

Introdução

● Diagnóstico rápido
○ Sistema de triagem
■ Portaria número 2048/2002 do ministério da saúde:
Profissional da saúde de nível superior faz um atendimento
de forma protocolar para classificar a ordem de prioridade de
atendimento.
● Diagnóstico sindrômico
○ Choque
○ Anafilaxia
○ Sepse
○ Coma
○ Insuficiencia respiratoria
○ PCR
○ Dor torácica
○ Abdome agudo
○ Hemorragia
○ Trauma
● Início precoce da terapia

Entender o global para estabilizar o paciente

Escala de Manchester/ ESI

● Vermelho: Atendimento imediato

○ Parada, choque severo
○ Risco de vida
○ Perfuração e hemorragias
○ PCR
● Laranja: Menor ou igual 15 minutos
○ Taquicardia acentuada
○ Dor precordial ou cardíaca
○ Alteração do estado de consciência
○ Incapacidade de formular frases completas
● Amarelo: Menor ou igual 30 minutos
○ Crise asmática
○ Dor de cabeça intensa
○ Dor abdominal com náuseas e vômitos
 ○ Ferimentos menores
○ Estado de pânico
● Verde: Menor ou igual 60 minutos
○ Pequenas lesões e fraturas fechadas
○ Dor abdominal sem alteração dos sinais vitais
○ Vômitos e diarreia com desidratação
○ Idosos, gestantes e deficientes físicos
● Azul: Menor ou igual 120 minutos
○ Poderia ser atendido em UBS
○ Dor leve, escoriações
○ Contusões, distensões
○ Curativos
○ Receitas médicas

Baseado em clínica, sinais vitais e escala de dor

Abordagem Inicial

● Testar responsividade do paciente

○ Estímulo tátil, verbal de forma vigorosa
○ Não responde e não tem pulso
■ Chamar ajuda e delegar tarefas
■ Iniciar RCP o mais rápido possível (ACLS)
○ Responde e tem pulso
■ MOV + ABCDE
● Pedir HGT
● Monitorização
○ Pressão arterial não invasiva
■ PANI em pacientes muito hipotensos, arrítmicos, muito
obesos, em pacientes com necessidade de coleta de
gasometria arterial frequente, nesses casos é necessário
pegar a pressão arterial invasiva pela demora no tempo de
resposta para saber se as intervenções feitas estão
funcionando.
○ Oximetria
■ Oximetria de pulso em pacientes mal perfundidos não é
muito confiável.
■ É necessário avaliar a curva
○ Temperatura axilar
○ Cardioscopia
■ FR que aparece no monitor não é muito confiável, é
necessário contar no olho.
■ Monitorizar para tirar informações e fornecer condutas
○ Glicemia
○ Eletrocardiograma
 ■ Dor torácica, taquicardia ou equivalentes anginosos
● Dispneia, palpitação
○ Outros parâmetros:
■ Capnografia: O ideal é colocar o capnógrafo em todos os
pacientes que são intubados, a fim de medir a fração expirada
de CO2
● CO2 < 10 (Massagem não adequada)
● CO2 > 10 (Massagem eficaz)
● CO2 > 20 (Voltou circulação espontânea)

🔥 Monitorizar serve para intervir:

● Quando e como suplementar O2?

○ < 92 (Entre 90-94)
○ Lembrar que pacientes com DPOC tem uma saturação basal menor
○ Cateter Nasal
■ So2 na entrada > 85%
■ Cada L/min aumenta em 3-4% a FiO2
■ Suporta até máximo 5L/min
● 1L: 24%
● 2L: 27%
● 3L: 30%
● 4L: 33%
● 5L: 36%
○ Máscara não reinalante
■ Saturação inicial < 85%
● Boa para pacientes com trauma ou pacientes que são
respiradores bucais e costuma ser mais confortável que
o cateter nasal
● Desvantagem: Não é possível desmamar o fluxo de
oxigênio
■ Fornece FiO2 de até 100% (12-15L/min)
○ Máscara de Venturi
■ Mistura ar-oxigênio
■ Fio2 definida de acordo com a cor
● Azul: 24%
● Amarela: 28%
 ● Branco: 31%
● Verde: 35%
● Rosa: 40%
● Laranja: 50%
○ Ventilação não invasiva:
■ O paciente precisa respirar sozinho, mas é preciso uma
pressão positiva para manter o alvéolo aberto.
■ CPAP
● Ex: Paciente com edema de pulmão, precisa de uma
PIP para que o alvéolo não fique fechado
■ BIPAP
● Pacientes DPOC com acidose respiratória (pCo2 > 45
mmHg ou pH < 7,3)
■ Pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica
● Se o paciente está com fadiga, eu faço a IOT, mas antes
posso tentar a VNI
■ Pós extubação de alto risco
● Uso do VNI já que o paciente tem certa fraqueza
muscular, posso deixar a VNI por períodos até o
paciente ir melhorando
○ Ventilação invasiva
■ Rebaixamento do nível de consciência
■ Trauma com previsão de piora respiratória por instabilidade
da via aérea
■ Falha de oxigenação por métodos não invasivos

ABCDE

Forma sistematizada de atender o paciente de acordo com a monitorização.

● A
○ Via aérea
○ Checar perviedade
■ Obstrução visível?
■ Sinais de obstrução: Hipersalivação, estridor laríngeo, guincho
ou disfonia
○ Checar capacidade de proteção da via aérea
■ Nível de consciência
■ Capacidade de deglutir e eficácia da tosse
● B
○ Checar respiração
■ Avaliar taquipneia, dispneia, bradipneia (mais tardio - sinal de
fadiga)
■ Hipoxemia
 ■ Movimentos respiratórios assimétricos (pneumotórax,
derrame pleural)
○ Exame físico:
■ Ausculta: Sibilos, estertores
■ Percussão: Hipertimpanismo, macicez
■ Uso de USG POC pode complementar
○ Insuficiencia respiratoria hipoxemica (PaO2 <= 60 mmHg)
■ Ventilação preservada; oxigenação prejudicada
● TEP
■ Alteração da relação ventilação perfusão (V/Q):
● Efeito shunt (perfunde, mas não ventila)
● Espaço morto (ventila, mas não perfunde)
○ Insuficiência respiratória hipercapnica (Paco2 >= 45)
■ Espaço morto (DPOC)
● C
○ Exame físico:
■ Palidez cutânea, pulsos periféricos, TEC, ECG, FC, PA
■ Sinais de gravidade:
● FC < 35
● Pele fria, pele úmida, cianose
● Pulso filiforme
● TEC > 4s
● Motling
● Débito urinário < 0,5 mL/kg/h
● Alteração do estado mental
● D
○ Neurológico
○ Avaliar consciência, orientação e nível de consciência (agitação,
sonolência ou coma)
○ Coma:
■ Diferenciar de PCR, hipoglicemia, intoxicação exógena e pós
ictal se houver acompanhantes.
○ Avaliar se possui resposta motora simétrica ou assimétrica
○ Glasgow
■ Não deve ser usado como fator isolado para decisão sobre via
aérea avançada
■ A alteração de
pupila no
glasgow é
validada no
trauma, mas é
importante
descrever ela no
prontuário.
 ● Puntiforme: intoxicação por opióides ou lesão pontina
● Médio-fixas: lesão de mesencéfalo
● Midriáticas: intoxicação por anfetaminas, cocaínas ou
acometimento do nervo oculomotor
○ Fundoscopia:
■ Edema de papila
■ POCUS - Aumento da PIC se nervo óptico > 5 mm
○ DDX que devem ser descartados:
■ Hiperglicemia/Hipo - HGT
■ Uremia: Cr/Ur
■ Hipo/hipernatremia, hipercalcemia
■ Encefalopatia hepática
■ Intoxicação exógena
■ Sepse
■ Hipercapnia (Gasometria)
■ Tireotoxicose (função tireoidiana)
○ Na suspeita de AVC:
■ TC e/ou RNM
■ Achados: HSA, hematoma subdural, hematoma extradural,
AVCi, tumor, hidrocefalia
■ DDX: Hipoglicemia, intoxicação, uremia e estado pós
ictal/convulsão
○ Lembrar do LCR
■ Suspeita de infecção do SNC
■ HSA - Descartar HIC na TC (pelo risco de herniação)
● E
○ Exposição
○ Despir procurando lesões
○ Aquecer se necessário
○ Afastar irritantes que justifiquem alergias
○ Buscar possíveis sinais de intoxicação
 Hipoglicemia
○ Bolus de glicose 50%
○ Tiamina 100mg precedendo se etilista ou desnutrido (profilaxia de
encefalopatia de wernicke)