HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

TÓPICOS DE ABORDAGEM:
Fisiopatologia
Conceitos de Tratamento
Diagnóstico não invasivo
Medidas de 1ª linha
Medidas de 2ª linha
Medidas de 3ª linha ou refratárias
Evidências científicas
 FISIOPATOLOGIA
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
 FISIOPATOLOGIA
COMPLACÊNCIA/ELASTÂNCIA CEREBRAL
 CONCEITOS DO TRATAMENTO DE HIC

Usar a camada mais baixa de tratamento:

possível efeitos colaterais

Sem preferência específica dentro de cada

camada/linha de tratamento

Sempre garantir as medidas básicas antes

de evoluir o tratamento

Considerar repetir TC e avaliar conduta

cirúrgica
 CONCEITOS DO TRATAMENTO DE HIC

Não tratar isoladamente um valor de PIC

Considerar carga de PIC

Considerar timing de intervenções

DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO DE HIC
DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO DE HIC
DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO DE HIC
TC DE CRÂNIO
Apagamento de sulcos corticais

Apagamento de ventrículos

Desvio de linha media

Colapso de cisterna da base

(quadrigeminal)

Perda de diferenciação substância

branca-cinzenta
 MEDIDAS DE 1ª LINHA

Sedativo de escolha: Propofol

• Mais titulável, permite despertar mais

rápido
Sedação profunda
• Cautela com dose máxima 5mg/kg/h
Alvo de RASS -4 / -5 e tempo de infusão

Outra opção: Midazolam

Analgesia: Fentanil
Opção: Quetamina
 MEDIDAS DE 1ª LINHA

PPC <40mmHg: risco de isquemia

PPC >70mmHg: risco de complicações

Pressão de Perfusão Cerebral SDRA

Objetivo: PPC 60-70 mmHg • Nivelar PAI junto com PIC/DVE no

tragus: medir a pressão a partir do
mesmo ponto
PPC= PAM - PIC
• Sem PIC: meta PAM 80-90 mmHg
com PAS >110 mmHg
 MEDIDAS DE 1ª LINHA AVANÇADA

DRENAGEM DE LCR - SE EM USO DVE

De maneira geral, PIC/DVE sempre fechada
para monitorização

Se escape sustentado e já otimizadas

medidas básicas:

•Abertura intermitente em valores 15-20

mmHg

•Abertura contínua em casos de

refratariedade
 MEDIDAS DE 1ª LINHA
Mecanismo ação:

• Agente osmótico à retira água do cérebro para

o meio extracelular

Terapia Hiperosmolar: • Efeito potencial sobre PAM, diminuição

viscosidade do sangue e potencial da
membrana celular
Salina Hipertônica
Diferentes concentrações: no Brasil: 20%
Apresentação: NaCl 20% ampolas 20mL
Dose: NaCl 20% 0,5-1,0 mL/kg • Realizar preferencialmente em CVC
• Não realizar em bolus - efeito colateral:
hipotensão

Terapia Hiperosmolar:
Salina Hipertônica
Apresentação: NaCl 20% ampolas 20mL
Dose: NaCl 20% 0,5-1,0 mL/kg
MEDIDAS DE 1ª LINHA
Em menores concentrações - cuidado com
hipervolemia
Se escape de PIC/neuroworsening - precisa ser
rápido
Lembrar de outros soluções hipertônicas com
sódio:
BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% à boa alternativa
se acidose metabólica associada
Dose 1-2mL/kg
• Outros ânions: lactato/acetato
 MEDIDAS DE 1ª LINHA
Mecanismo ação:

• Diurético com ação osmótica

• Coeficiente de reflexão = 0,9
• Menor potência em pressão osmótica em
comparação com HTS 1,0
Terapia Hiperosmolar: • Diminuição da viscosidade sanguínea

Manitol Realizar via AVP ou CVC

• Efeito colateral - diurese abundante

Apresentação: Manitol 20% frascos 250mL • Se hipovolemia importante - hipotensão - cuidado
Dose:0,25 – 1g/kg com instabilidade hemodinâmica e traumas
associados
• Confundidor - será que é DI?
 MEDIDAS DE 1ª LINHA

Terapia Hiperosmolar: Salina hipertônica ou manitol?

• Qualidade de evidência baixa para recomendar tratamento, ou superioridade de alguma solução

• Sugerem melhor controle de PIC com HTS, sem diferença de desfecho clínico

MAIS RECENTES:

• Mangat, 2015: RCT 73 pctes HTS x manitol : melhor controle de PIC com HTS, sem diferença de mortalidade

• Cottenceau, 2011: RCT 47 pctes HTS x manitol : melhor controle de PIC com HTS, sem diferença GOS 6m

• Ichai, 2009: RCT 34 pctes Lactato de sódio x manitol: melhor controle de PIC com LactNa e melhor GOS em 1
ano
 MEDIDAS DE 1ª LINHA

NÃO FAZER!!!

Infusão contínua ou de horário (a cada 4-6h) não é recomendada

Mais rebote de HIC quando infusão continua é suspendida
Objetivo é o controle de PIC
 MEDIDAS DE 1ª LINHA

NÃO FAZER!!!

Evitar soluções hipotônicas no paciente com TCE

Preferencialmente soro fisiológico / NaCl 0,9%
 MEDIDAS DE 1ª LINHA
Subgrupo TCE : menor mortalidade no grupo SF
Cuidado com o “soro de manutenção”
 MEDIDAS DE 2ª LINHA

• Se disponível → Capnógrafo contínuo

• Efeito é mediado por pH do LCR
• Monitorização simultânea da oximetria / PBtO2 é um
HIPERVENTILAÇÃO LEVE critério de segurança
PaCO2 32-35 mmHg • Hiperventilação prolongada não deve ser realizada:
risco de isquemia cerebral

Bloqueio neuromuscular se dificuldade de atingir apesar

de sedação adequada
 MEDIDAS DE 2ª LINHA
Capacidade da vasculatura cerebral de manter fluxo
sanguíneo cerebral constante em diferentes faixas de
pressão arterial

Autorregulação cerebral
 DESAFIO DE MANIPULAÇÃO HEMODINÂMICA

Avaliar autorregulação cerebral e guiar escolha de alvos de PAM e PPC

individualizados.

COMO FAZER:

Iniciar / titular vasopressor / inotrópico para aumentar PAM 5-10mmHg

por 20 minutos

Observar respostas na PIC / PPC / PBtO2 e definir melhor alvo

Se não houver resposta ou piora, retorno ao alvo padrão

 MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS

Muitos efeitos colaterais, pouca /

COMA BARBITÚRICO nenhuma evidência de benefício

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Decisão individualizada: sempre levar em

(≠ controle de temperatura)
conta timing das intervenções, contra-
indicações, faixa etária, desfechos
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA funcionais e não só mortalidade
 MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS
COMA BARBITÚRICO
Ideal ter PIC - efeitos hemodinâmicos e próprio efeito na PIC
Teto: surto-supressão no EEG

Tiopental
Objetivo: supressão metabólica

Dose: bolus 250mg

Manutenção 250-4000mg/dia

USO ENCORAJADO
DESENCORAJADO

Tiopental
Objetivo: supressão metabólica
Dose: bolus 250mg
Manutenção 250-4000mg/dia
MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS
COMA BARBITÚRICO
Efeitos colaterais graves:
•Distúrbios do potássio: HipoK no bolus/início
e hiperK no desmame/suspensão
•Hipotensão: mais da metade dos pacientes -
maior limitante para uso clínico
•Arritmias
•Aumento do risco de infecção
 MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

Eurotherm3235 RCT hipotermia como 2ª linha

Pior GOSE 6m com hipotermia

Polar RCT hipotermia 33-35º profilática precoce

Sem diferença GOSE 6m

Cuidado com infecção, coagulopatia e shivering

 MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

Alvo normotermia – evitar hipertermia (alvo 35-36ºC nos casos graves)

Resfriamento ativo com colchão térmico e medida de temperatura central

Lembrar: aquecimento de extremidades se controle de temperatura + opioides + MgSO4

+ Bloqueio neuromuscular apenas em casos selecionados (rever alvo de temperatura)

Antipiréticos: sem efeito clínico importante

RCT Paracetamol 6g IV – sem diferença de temperatura

 MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
DECRA
• RCT craniectomia bifrontotemporoparietal precoce para refratariedade
• PIC >20mmHg após 1ª linha
• Diminui PIC e LOS UTI, mas pior GOSE em 6m
 MEDIDAS DE 3ª LINHA OU REFRATÁRIAS
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA

RESCUEicp

• RCT craniectomia (bifrontal ou

unilateral) para refratariedade a 1ª e
2ª linha com PIC >25mmHg

• Diminuiu mortalidade, com GOSE

bom semelhante em 6m