DOR TORÁCICA E DISPNEIA

Cardiologia - Aula 1

SABER!
Dispneia: saber as características da dispneia da ICC, principalmente aos esforços, alterações no exame físico
ICC: ortopneia e paroxística noturna
Dor torácica: lembrar da classificação da dor, sendo a A a mais grave.

↪ Anamnese geral:
○ Sexo (homem tem maior risco para doença cardiovascular), idade, raça (algumas patologias mais
prevalentes em negros)
○ Estilo de vida: ocupação, atividade física, alimentação, estresse, cuidado médico, consumo tabaco
(importante modificador de mortalidade, junto com obesidade visceral e HAS), álcool
○ Doenças prévias e comorbidades: tempo de início, acompanhamento médico, medicações em uso contínuo
(interações medicamentosas), internações, procedimentos cirúrgicos
○ Queixa principal (direcionar anamnese para raciocínio clínico adequado)
○ História da doença atual

DOR TORÁCICA
↪ Múltiplas etiologias possíveis
↪ Causas potencialmente fatais x benignas
↪ Características:
○ Local, irradiação, tipo, intensidade (especialmente na abertura, se já começou forte ou começou fraca e foi
intensificando), duração, fatores de melhora e agravamento, sintomas associados (eventos coronarianos
normalmente vem com sintomas como sudorese, náuseas…)
↪ Causas de dor torácica:
○ Lesões nas costelas, lesões nervos sensitivos (herpes zoster), costocondrite, fibromialgia, síndromes
radiculares, dores musculares inespecíficas
○ Cardíacas: isquemia miocárdica, pericardite, dissecção aorta, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica
○ Causas gastroesofágicas: refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlcera péptica, ruptura esôfago,
pancreatite, colecistite
○ Causas pulmonares: pneumotórax, embolia pulmonar, pneumonia, pleurite, hipertensão pulmonar
○ Causas psiquiátricas: transtorno de pânico, ansiedade, depressão (sempre diagnóstico de exclusão)
○ Potencialmente fatais (diagnóstico tem que ser rápido e não pode deixar passar): SCA, perimiocardite
(infecção viral geralmente), pneumotórax hipertensivo (trauma geralmente), síndrome aórtica aguda, TEP,
mediastinite (rotura esofágica, raro).

Dor torácica de origem cardíaca

↪ Isquemia miocárdica:
○ Dor tipicamente anginosa
○ Tipo aperto, queimação
○ Precordial, retroesternal
○ Irradiação ombro, braço esquerdo, pescoço ou mandíbula
○ Desencadeada por estresse emocional, atividade física
○ Alívio ao repouso ou com nitrato
○ Duração 10 a 20 minutos, contínua
○ Associada a diaforese (transpiração excessiva), palpitações, náuseas, vômitos, dispnéia e/ou palidez
cutânea.
○ Dor vai piorando com o tempo
○ Paciente que não tem dor em repouso e tem no exercício físico
○ Classificar a dor: é só segundo os sintomas, não tem relação com as características do paciente como a
idade - PRECISA SABER
■ Tipo A: definitivamente anginosa. Dor retroesternal/precordial, precipitada pelo esforço, irradiação
típica, aliviada pelo repouso ou nitrato.
● Precisa ir para emergência
 ■ Tipo B: provavelmente anginosa, necessita de exames e avaliação complementares. Não fecha critério
para tipo A mas é um dos principais diagnósticos diferenciais
■ Tipo C: possivelmente anginosa. Angina não é a hipótese principal, mas necessita avaliação
complementar para exclusão
■ Tipo D: definitivamente não anginosa. Que angina não é uma das hipóteses diagnósticas

↪ Fatores de risco para DAC: PRECISA SABER!

○ Sexo masculino (até 65 anos, depois fica parecido com a mulher)
○ Dislipidemia (colesterol total >200 LDL - se doença coronariana antes já é alto risco, menos que 50.
○ HAS (duração, descompensado), DM (é um dos fatores de risco isolado que tem mais peso)
○ Tabagismo
○ Sedentarismo (menos de 150 minutos por semana)
○ Obesidade
○ Histórico Familiar de DAC (homens 55 e mulheres 65, parentes de primeiro grau)
○ Frio depois de uma alimentação pesada é fator de risco para DAC
○ Obs → Diabetes e tabagismo são os mais importantes - já são de risco maior (lesão aterosclerótica difusa)
○ Sinal de Levi: mão espalmada no peito, sinal clássico
↪ Pericardites e miopericardites (resposta imunológica exacerbada a um agressor (ex: vírus), resposta
inflamatória):
○ Dor torácica
○ Pleurítica: aguda e de caráter contínuo (dor tem muito a ver com a posição)
■ Dor constante, que piora quando inspira
○ Retroesternal ou hemitórax esquerdo (assim como a dor coronariana)
○ Piora inspiração (membranas do pericárdio roçam uma na outra), deitar ou deglutir
○ Melhora posição sentada ou inclinação para frente
■ Atitude/prece maometana melhora os sintomas.
○ Sintomas associados: febre, mialgia, rash cutâneo, artralgia, dispneia
○ Sintomas associados a depender da etiologia (uremia, doenças reumatológicas, neoplasias, infecções)
○ Alterações de marcadores inflamatórios
○ Às vezes pode ter só a dor sozinha
○ Maioria é paciente jovem com infecção viral
↪ Dissecção aguda de aorta: (hipertensão é um fator de risco)
○ Início súbito
○ Forte intensidade desde o início (começa mto forte)
○ Inquieto, agitado (paciente não consegue ficar parado devido à dor de forte intensidade)
○ PA elevada, diferença de pressão nos dois braços ou pernas, pulsos díspares
○ Dor tipo migratória ou todo tórax
○ Sinais autonômicos: palidez cutânea e diaforese profunda (sudorese), síncope, náusea
○ Nada melhora a dor (dor pode ter característica tipo A e dor vai migrando pelo tórax acompanhando a
linha de dissecção).
○ Pode ter sintoma neurológico, infarto, perda de força dos MMII associados
○ Não pode deixar passar porque é fatal
○ O tto da doença coronariana piora a dissecção! Fazer diagnóstico correto é extremamente importante!
↪ Outras causas:
○ Estenose aórtica: estreitamento mecânico
○ Miocardiopatia hipertrófica
○ Ambas são relacionadas a sobrecarga do músculo cardíaco (pós carga) → hipertrofia → dificuldade de
irrigação

Casos clínicos:
1. Maria, 50 anos, dor torácica. Casada, dois filhos adultos, bancária. Estresse no trabalho, atividade física
irregular (menos de 150/min/semana). HAS controlada (losartana há 5 anos) sem lesões em órgão, nega
internações e cirurgias, HF de DAC (pai com IAM aos 50 anos).

Resposta:
 - Fazer anamnese: história pregressa, familiar, gestação e antecedentes, menopausa, atividade física,
medicamentos, etc.
- Investigar/se atentar a lesão em órgãos alvos da HAS: rim, coração, olhos e cérebro.

Resposta da paciente: Dor retroesternal, em opressão, média intensidade, início a duas semanas, não
relacionada aos esforços, associada à parestesia do MSE, sem outros sintomas associados, intermitente,
duração de poucos minutos.

Resposta: Pelos sintomas, seria uma dor tipo B.

- No caso dela, considerar a dor por conta dos fatores de risco
- Precisa investigar se não é uma doença coronariana. Não necessita ir para emergência.
- Paciente precisa de complemento para investigar essa dor.
- Se tiver um eletro e exame físico normal, o tratamento pode ser ambulatorial (na teoria). Na
prática, ia pedir pra ela se a dor voltar e mudar a característica, ir para emergência

2. João, 76 anos, dor torácica. Casado, 3 filhos adultos, aposentado, ex vendedor comércio. Caminha 30min
todo dia. DM2 insulino dependente há 20 anos, tabagista ativo, etilista (3 a 4 doses destilado/dia). Nega HF
de DAC. Internações prévias por descompensação do DM ao diagnóstico, colecistectomia há 10 anos e
pneumonia há 5 anos

Resposta:
- Perguntar sobre a dor. Local, irradiação, tipo, intensidade (especialmente na abertura, se já
começou forte ou começou fraca e foi intensificando), duração, fatores de melhora e agravamento,
sintomas associados (eventos coronarianos normalmente vem com sintomas como sudorese,
náuseas…)

3. Dor precordial, queimação. Iniciou a 2 horas. Relacionada aos esforços (durante a caminhada), irradiada para
mandíbula, associada a náuseas e diaforese. Contínua.

Resposta:
- Dor classificada como tipo A → emergência
- Precisa fazer exames complementares, paciente de alto risco, se não estiver na emergência, tem
que ir para emergência.
- Fazer eletrocardiograma.
- Tabagismo: fator de risco importante
- DM: também é um fator importante

4. Dor torácica/epigástrica, em peso, iniciou há 2 horas, após alimentação, irradiada para o dorso, associada a
náuseas e vômitos, contínua, relativamente intensa 7-8/10.

Resposta:
- Classificaria tipo C (não pensando nas características do João, se fosse considerar o paciente como
um todo, não pensamos em doença coronariana-o que exclui tipo A, mas também não excluímos-
não é tipo D. Também, não pensamos em primeira opção que seria um problema cardíaco, por isso
é tipo C).
Precisa fazer eletro. Pode ser uma pancreatite.
- Diabetes pode fazer com que a dor faça características atípicas

5. Maria, 30 anos, dor torácica. Casada, sem filhos, cabeleireira. Sedentária, sobrepeso. Sem internação e
cirurgia prévia. Nega HF de cardiopatia. Uso de ACO. Sem outras características.

- Resposta: Perguntar sobre a dor. Local, irradiação, tipo, intensidade (especialmente na abertura, se já
começou forte ou começou fraca e foi intensificando), duração, fatores de melhora e agravamento,
sintomas associados (eventos coronarianos normalmente vem com sintomas como sudorese,
náuseas…)
 Resposta da paciente: Dor retroesternal. Opressão, Iniciou há 30 dias, sem relação com esforço, não
irradia, não tem sintomas associados, intermitente, duração de horas, piora com a palpação local.

- Resposta: :Classificação da dor tipo D

- Não existe doença coronariana que tem dor à palpação
- não precisa encaminhar para emergência.

6. Maria, 30 anos, veio com uma dor diferente. Dor retroesternal, opressão, iniciou há 20 dias, iniciada em
repouso, irradiada para MSE, associada a dispneia, contínua e piora aos esforços

- Resposta:
- Classificaria com dor tipo A → tem que fazer eletro já. Se ele for normal, mesmo assim precisa
mandar para emergência. Porém é uma paciente de baixo risco.
- Pensar primeiro em TEP pelo uso de ACO também
- Dor em opressão retroesternal. iniciada ao repouso, irradiou, tem sintomas associados e é
contínuo.

Parte 2:

DISPNEIA
↪ Sensação de falta de fôlego e reação dos pacientes a tal sensação → paciente diz que tem
↪ Sensação subjetiva de desconforto respiratório.
↪ Paciente pode estar taquipneico mas sem dispneia se o paciente não relata que tem falta de ar
↪ Causas:
○ Congestão - insuficiência cardíaca (mais importante)
○ Valvulopatias, miopericardites, arritmia
○ Embolia pulmonar
○ Pneumonia
○ DPOC/asma
○ Neoplasias
○ Anafilaxia
○ Doenças intersticiais pulmonares
○ Psiquiátricas (crise de pânico/ansiedade)
↪ Classificação MRC:
○ 0 - Dispneia em esforços extremos como correr e subir escadas íngremes
○ 1 - Dispneia ao andar depressa ou subidas leves
○ 2 - Dispneia ao caminhar normalmente
○ 3 - Dispneia ao caminhar menos de 100 metros
○ 4 - Dispneia para atividades habituais - tomar banho e lavar a louça
↪ Insuficiência cardíaca - congestão pulmonar:
○ Estado de inadequação da capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas
periféricas, ou quando esse fornecimento é ainda realizado mas às custas de pressões de enchimento
aumentadas → pode ter insuficiência de forma assintomática
○ IC causando dispneia → Dispneia em esforços, Dispnéia paroxística noturna, Ortopnéia
○ Dispneia - tende a ser progressiva, ficando cada vez mais limitado até nem conseguir fazer AVD e podendo
ter dispneia ao repouso
○ Exame clínico é primordial
○ Doença neuroendócrina, de retenção de líquido e sódio. Aumenta o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, tto é bloquear esse sistema
○ Na ICC a dispneia se origina de hipertensão venocapilar pulmonar (vascularização mais ingurgitada, com
mais líquido → extravasa e para nos alvéolos, causando congestão e edema agudo do pulmão)
○ Doença de falha de bomba mas também na falha de regulação hormonal do organismo
■ Sistema renina angiotensina aldosterona → hiperestimulação → edema de membros, venocapilar,
congestão pulmonar
○ Ortopneia: dispneia em decúbito horizontal
○ Dispneia paroxística noturna: início de 2 a 4 horas após deitar, melhora de 20 a 30 minutos após posição
sentada ou em pé
 ■ Bem específico mas pouco sensível
↪ Causas de IC:
○ Doença coronariana, a principal causa
○ HAS
○ Cardiomiopatias/valvulopatias
○ Drogas
○ Toxinas
○ Endócrinas
○ Infiltrativas (ex.: sarcoidose)
○ Outras: periparto, chagas, HIV
○ Se o paciente tem alguma dessas doenças, pensar em IC

↪ Classificação da NYHA: classifica extensão da ICC → ICC já diagnosticada e com dispneia. SABER!
○ I - Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas
○ II - Sintomas leves durante as atividades cotidianas
○ III - Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforços
○ IV - Sintomas aos mínimos esforços ou em repouso

↪ Anamnese para ICC:

○ Início - sintomas mais insidiosos
○ Duração - crônica após 8 semanas
○ Grau de limitação (o que consegue e não consegue fazer)
○ Presença ou não de ortopneia e DPN (dispnéia paroxística noturna)
○ Fatores de melhora e piora (principalmente relacionados ao esforço físico)
○ Sintomas associados: febre, tosse, expectoração, dor torácica, hemoptise, dor abdominal, sintomas urinários
(principalmente infecciosa). Pesquisar para guiar o diagnóstico.
○ Fator precipitante
○ Dispneia paroxística noturna só ICC dá!

↪ Casos clínicos:
1. João, 68 anos, dispneia. Motorista aposentado. Sedentário, obeso, sem cuidado com alimentação. Nega HF de
cardiopatia, internação por IAM prévio há 2 anos. HAS em uso de HCTZ, DM2 em uso de metformina, IAM
prévio com angioplastia há 2 anos, em uso de AAS e estatina. Sem acompanhamento médico regular.

Resposta:
- Perguntar sobre a dor, se foi súbita, se tem fator de melhora ou piora, quando essa falta de ar acontece
(esforço?), sintomas associados (se estão associados desde o início ou apareceram depois). Grau da
atividade diária que consegue fazer. Se tem fator precipitante. Se tem dispneia noturna ou quando deita.

Resposta do paciente: Dispneia progressiva, início há 3 meses, piora aos esforços, no momento com falta
de ar para atividades rotineiras (tomar banho, varrer a casa), nega tosse, febre ou dor torácica, piora ao
deitar, acordado a noite pela falta de ar que melhora após sentar-se, dormindo com 3 travesseiros.

- Reposta:
- Provavelmente a dispneia é por conta da IC (apresentação clássica)
- Exame clínico ajuda a diferenciar o quadro (pesquisar edema e outros sintomas de ICC)
- O paciente pode ser tratado ambulatorial quando tem ICC (só vira emergência se tiver dessaturando ou
instável com falta de ar - dispneia).
- Normalmente se inicia com diuréticos (furosemida) e pede-se exames para acompanhar (ecocardiograma
deve ser solicitado para fazer o diagnóstico por meio da fração de ejeção e avaliação cardíaca)
- IC principalmente causada pelo infarto, também pela HAS.
- Classificação MRC tipo 3 (não tem dispneia ao repouso).

2. Mesmo João do caso anterior: mas com outra queixa de dispneia. Dispneia de início há 3 meses. Intermitente,
períodos de melhora ou piora. Piora aos esforços. No momento com limitações a subir escada, andar rápido.
Associada a tosse produtiva com escarro hialino, nega febre. Piora com exposição ao frio, não piora ao deitar.
Melhora com uso da bombinha. Relata chiado no peito.
 Resposta:
- A falta de ar parece ser asma, essas exacerbações de frio, calor está geralmente relacionada à asma
- Consegue-se excluir ICC com esses sintomas? E pq? O exame clínico ajuda, como ele tem chiado no
peito , limitações com esforços e pode-se confundir com asma. Como são sintomas que podem ser
confundidos, sugere-se fazer um eletrocardiograma para investigação.
- MRC 2 (só saber que a escala existe, não precisa saber classificar)

3. Maria, 30 anos, dispneia. Casada, sem filhos, cabeleireira. Sedentária, sobrepeso. Uso de ACO. Sem outras
comorbidades. Cirurgia no joelho esquerdo há 3 semanas. Início há 15 dias, súbita, associada a dor torácica
tipo C nos primeiros 3 dias. Constante, no momento com limitação para atividades como subir escadas e
caminhar rápido. Sem fator de melhora ou piora. Nega ortopneia e DPN.

Resposta:
- IC não é a hipótese principal.
- Perguntar sobre a dispneia: se é dispneia progressiva, ligada aos esforços.
- Cirurgia no joelho e usuária de ACO → pensar em TEP (como diagnóstico diferencial)
- Geralmente a dispnéia relacionada a ICC é progressiva, relacionada aos esforços, mais crônica, pode ter
dispneia paroxística associada, ortopneia.

4. Mesma Maria, com outras queixas. Início há 3 semanas. Piora progressiva. Piora aos esforços. Com limitação
importante, falta de ar para tomar banho e se vestir. Relata ortopneia e DPN. Dor retroesternal contínua no
início do quadro (primeira semana, agora sem dor). Quadro de infecção viral há 1 mês.

Resposta:
- Parece ICC NYHA tipo 33(se for ICC)
- Dispneia aguda (três semanas)
- Súbita: está em repouso e do nada começa com dispneia (ex. TEP)
- Aguda: até 8 semanas
- Crônica: mais de 8 semanas

Paciente relata: lembrou que teve uma infecção viral há 1 mês:

- Diagnóstico mudou para provável miocardite → IC. Geralmente tem evolução benigna, paciente jovem.
- Se fosse bacteriana ou fúngica seria endocardite