Rosely Santana Y SANTA

EL
PSICÓLOGA CLÍNICA - CRP 20/0853

NA
S
• RO

• PSICO
CA
NI
Ficha de Anamnese GIA CLÍ
LO

Dados Pessoais
Nome: Idade:

Sexo: Escolaridade

Estado civil: Ocupação:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Dados Familiares
Pai: Idade: Escolaridade:
Ocupação:

Mãe: Idade: Escolaridade:

Ocupação:

Cônjuge: Idade: Ocupação:

Filhos:

Queixa Principal

Início: ( ) súbito ( ) progressivo

Ocorreram mudanças no período (extressores externos): ( ) sim ( ) não - Quais?

Sintomas e sinais:
 História Pregressa

Houve algum acontecimento marcante durante a sua infância/adolescência (separações, acidentes, doenças graves)?

Como você classificaria o relacionamento com seus familiares?

Outras observações:

Histórico Médico

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?

Possui alguma doença?
Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de doença mental?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?

Observações:

Cidade Data

Psicóloga (nome e crp)