Formulário de Auxílio à Coleta da História

Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2010). Conceitualização de casos colaborativa . Porto Alere, Artmed.

APOIO PARA CONHECER VOCÊ MELHOR

 propsito deste *uestion+rio % obter algumas in"ormaç&es sobre seu passado *ue possam nos
a,udar a entender o conte!to mais amplo de sua situação atual. Teremos oportunidade de discutir as
suas di"iculdades em detalhes mas poderemos não ter tempo para discutir todos os aspectos de sua
histria e momento de vida atual. ste "ormul+rio lhe d+ a oportunidade de nos "ornecer um *uadro
mais completo e de "a$er isso no seu prprio ritmo. Algumas *uest&es são bem "actuais en*uanto
*ue outras tm uma nature$a mais sub,etiva. /e voc achar di"0cil alguma parte do "ormul+rio por
"avor dei!e em branco e poderemos discutir na sua entrevista. n*uanto isso se voc tiver algum
 problema em preencher alguma das seç&es por "avor não hesite em nos contatar. Todas as
informações que você fornecer neste formulário são confidenciais.

SEUS DADOS PESSOAS

 1ome stado civil

2ata de nascimento 3eligião
/e!o ndereço
cupação Tele"one

SUAS D!"U#DADES E O$%ET&OS

4or "avor liste resumidamente as trs di"iculdades principais *ue o levaram a buscar a,uda.
5.

6.

7.

4or "avor diga o *ue voc dese,a alcançar com a terapia.

t erapia.
5.

&O"' E SUA !A()#A

5. 8ual seu local de nascimento9:::::::::::::::::

nascimento9::::::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::
:::::::::::::::
::::
6. 4or "avor d alguns detalhes sobre seu PA (se souber)
•8ual a idade dele atualmente9 ::::::::::::::::
•/e ele ,+ não est+ vivo com *ue idade morreu9 :::::::::
::::::::::::::::
:::::::
•8ue idade voc tinha *uando ele morreu9 ::::::::::::::::
::::::::::::::::
•8ual % ou era a ocupação
o cupação dele9 ::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::
4or "avor conte alguma coisa sobre seu pai seu car+ter ou personalidade e o seu relacionamento
com ele.
Faça deste material um meio de divulgação do seu trabalho. Associe-se ao maior portal de Terapia Cognitiva do Brasil
(www.tccparatodos.com
www.tccparatodos.com)
) bai!e este instrumento em "ormato #ord e p ersonali$e esse rodap% com seus dados e in"ormaç&es de contato'
7. 4or "avor d alguns detalhes sobre sua (*E (se souber)
• 8ual a idade dela atualmente9 ::::::::::::::::
• /e ela ,+ não est+ viva com *ue idade morreu9 ::::::::::::::::
• 8ue idade voc tinha *uando ela morreu9 ::::::::::::::::
• 8ual % ou era a ocupação dela9 :::::::::::::::::::::::

4or "avor conte alguma coisa sobre sua mãe seu car+ter ou personalidade e o seu relacionamento
com ela.

;. /e e!istiram<e!istem problemas no seu relacionamento com seus pais por "avor descreva-o(s)
mais importante(s).

 *uanto isso o incomoda atualmente9 (por "avor circule)

-ão ,oderia
Em a+soluto Um ,ouco (oderadamente (uito
ser ,ior

Seus irmãos e irmãs  (se souber).

=. 8uantos "ilhos incluindo voc h+ na sua "am0lia9 :::::::::::::::::::::::::::

4or "avor d seus nomes e outros detalhes listados abai!o. >nclua voc e por "avor comece pelo
mais velho. >nclua tamb%m meio-irmãos "ilhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas
 por seus pais e indi*ue *uem são elas.
-ome Ocu,ação dade Seo "omentários
?<F
?<F
?<F
?<F
?<F
?<F
@. 4or "avor descreva as relaç&es importantes com seus irmãos se são ben%"icas ou problem+ticas
 para voc.

. Como era o clima geral na sua casa9

. ouve alteraç&es importantes por e!emplo mudanças ou outro evento signi"icativo durante a
sua in"Dncia ou adolescncia9 >nclua alguma separação da "am0lia. 4or "avor d as idades
apro!imadas e detalhes.

E. ouve mais algu%m *ue tenha sido importante para voc durante a sua in"Dncia (p. e!. avs
tias<tios amigo da "am0lia etc.)9 em caso a"irmativo voc poderia nos contar alguma coisa sobre
ele9

5. Algu%m na sua "am0lia ,+ recebeu tratamento psi*ui+trico9 /im 1ão 1ão tenho certe$a
55. Algu%m na sua "am0lia tem histria de doença mental /im 1ão 1ão tenho certe$a
+lcool ou abuso de drogas9

m caso a"irmativo por "avor preenchaG

(em+ro da fam/lia #ista de ,ro+lemas ,siquiátricos es,ec/ficos0
a+uso de álcool ou dro1as
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5.

6.

7.

;.

56. Algum membro da sua "am0lia ,+ teve uma tentativa de suic0dio9 / < 1
m caso a"irmativo *ual seu grau de parentesco com essa pessoa9:::::::::::::::::

57. Algum membro da sua "am0lia ,+ morreu por suic0dio9 / < 1

SUA EDU"A2*O

5. (a) 4or "avor conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educação.

(b) Hoc gostava de escola9 ouve algum sucesso ou di"iculdade em particular9 8uais "oram os
mais importantes9

 *uanto isso o incomoda9 (por "avor circule)

-ão ,oderia
Em a+soluto Um ,ouco (oderadamente (uito
ser ,ior

SUA 3ST45A #A$O5A# 6 P5O!SSO-A#

5. 8ue atividade ou papel principal voc desempenha atualmente9

6. 4or "avor conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada incluindo os empregos e os
cursos < "ormaç&es < treinamentos *ue reali$ou.

7. ouve di"iculdades particulares9 8uais "oram as mais importantes9

E7PE5'-"A DE A"O-TE"(E-TOS PE5TU5$ADO5ES

5. Is ve$es acontecem coisas Js pessoas *ue são e!tremamente perturbadoras K coisas como estar
em uma situação de ameaça J vida como um desastre importante um acidente muito grave ou um
incndioL ser agredido "isicamente ou estupradoL ou ver uma pessoa ser morta muito "erida ou "icar
sabendo de algo terr0vel *ue aconteceu a algu%m pr!imo a voc. m algum momento durante sua
vida algum deste tipo de coisas aconteceu com voc9

(a) m caso negativo por "avor mar*ue a*ui. :::

(b) m caso a"irmativo por "avor liste os eventos traum+ticos.

Descrição +reve Data 8mês6ano9 dade

5.
6.
7.

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;.
=.
@.

Caso voc tenha listado algum eventoG Is ve$es coisas "icam voltando em Sim -ão
 pesadelos  flashbacks (lembras indese,adas) ou pensamentos dos *uais voc não
consegue se livrar. >sso ,+ aconteceu com voc9
m caso negativoG  *uanto a "icar muito perturbado *uando voc esteve em uma Sim -ão
situação *ue lhe "e$ lembrar de uma dessas coisas terr0veis9

5. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso "0sico Sim -ão -ão ten:o certe;a
*uando criança9
6. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso "0sico Sim -ão -ão ten:o certe;a
*uando adulto9
7. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso se!ual Sim -ão -ão ten:o certe;a
*uando criança9
;. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de violncia Sim -ão -ão ten:o certe;a
se!ual incluindo encontros amorosos ou con,ugais9
=. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso Sim -ão -ão ten:o certe;a
emocional ou verbal *uando criança9
6. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim -ão -ão ten:o certe;a
emocional ou verbal quando adulto?

SEU PA5"E5O E SUA !A(#A ATUA#

5. /obre o(s) seu(s) ,arceiro8s9

(a) 4or "avor descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s) em ordem
cronolgica. >nclua o tempo *ue durou e por*ue voc acha *ue o(s) relacionamento(s)
terminavam.

(b) Hoc tem algum parceiro atualmente9 m caso positivo

8ual a idade dele<dela9:::::
8ual a ocupação dele<dela9 ::::::::::::::::::::
+ *uanto tempo vocs estão ,untos9 ::::::

(c) 4or "avor conte-nos alguma coisa sobre seu<sua parceiro(a) seu car+ter ou personalidade e
o seu relacionamento com ele<ela.  *ue voc gosta nessa relação9

(d) /e houver problemas no relacionamento com o seu<sua parceiro(a) por "avor descreva o(s)
mais importante(s).

 *uanto isso o(a) incomoda atualmente9 (por "avor circule)

-ão ,oderia
Em a+soluto Um ,ouco (oderadamente (uito
ser ,ior

6. Como % a sua vida se!ual9 Hoc tem alguma di"iculdade em sua vida se!ual9 m caso positivo
 por "avor tente descrev-la.

 *uanto isso o(a) incomoda atualmente9 (por "avor circule)

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 ser ,ior

7. /obre seus fil:os (se souber)

(a) /e voc tiver "ilhos liste-os por ordem de idade. 4or "avor indi*ue algum "ilho de casamento(s)
anterior(es) e "ilho(s) adotado(s)L indi*ue *uem eles são.
-ome Ocu,ação dade Seo "omentários
?<F
?<F
?<F
?<F
?<F
?<F

(b) 4or "avor descreva seu relacionamento com seu(s) "ilho(s). /e houver alguma di"iculdade com
seus "ilhos por "avor descreva a(s) mais importante(s).

 *uanto isso o(a) incomoda atualmente9 (por "avor circule)

-ão ,oderia
Em a+soluto Um ,ouco (oderadamente (uito
ser ,ior

SUA 3ST45A PS<U=T5"A

5. Hoc ,+ "oi hospitali$ado por algum motivo emocional ou psi*ui+trico9 / < 1

m caso a"irmativo *uantas ve$es voc "oi hospitali$ado9 :::::::
Data -ome do :os,ital 5a;ão ,ara :os,itali;ação !oi >til?
/<1
/<1
/<1

6. Hoc ,+ recebeu tratamento psi*ui+trico ou psicolgico ambulatorial9 / < 1

m caso a"irmativo preencha o seguinteG
Data -ome do :os,ital (otivo do Tratamento !oi >til?
/<1
/<1
/<1

7. Hoc est+ tomando alguma medicação por motivos psi*ui+tricos9 / < 1

m caso a"irmativo preencha o seguinteG
(edicação Dosa1em !requência (@dico que ,rescreveu Es,ecialidade

Hoc ,+ tentou suic0dio9 / < 1

m caso a"irmativo *uantas ve$es voc tentou suic0dio9::::::

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 Data a,roimada O que eatamente você fe; na tentativa de tirar a &ocê foi
,r,ria vida? :os,itali;ado?
/<1
/<1
/<1
/<1

SUA 3ST45A (BD"A

5. Hoc tem um m%dico de re"erncia *ue voc visita para reali$ação de revis&es de rotina9
 1ome
specialidade
ndereço
Tele"ones

6. 8uando "oi a ultima ve$ *ue voc "e$ um check-up9 ::::::::::::::::

7. Hoc "oi tratado pelo seu cl0nico geral ou "oi hospitali$ado neste Mltimo ano9 / < 1
m caso a"irmativo por "avor especi"i*ue. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

;. ouve alguma mudança na sua saMde geral neste Mltimo ano9 / < 1
m caso a"irmativo por "avor especi"i*ue. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

=. 1o momento voc est+ tomando alguma medicação por ra$&es não-psi*ui+tricas9 / < 1
(edicação Dosa1em !reqCência 5a;ão
5.
6.
7.
;.

@. Hoc ,+ teve ou tem uma histria de (mar*ue todos os *ue se aplicam)G

 2errame  Febre reum+tica  Ata*ue card0aco

 Asma  /opro card0aco  Angina
 Tuberculose  Anemia  4roblemas de tireide
 Nlcera  iper ou hipotensão
 2iabete  Cirurgia card0aca

. Hoc est+ gr+vida ou acha *ue pode estar9 Sim -ão

. Hoc ,+ teve ata*ue acessos convuls&es ou epilepsia9 Sim -ão
E. Hoc tem prtese de v+lvula card0aca9 Sim -ão
5. Hoc tem alguma condição m%dica atual9 m caso positivo especi"i*ueG Sim -ão

3ST45A DE USO DE =#"OO# E D5OAS

5.  seu uso de +lcool ,+ lhe causou algum problema9 Sim -ão

6. Algu%m ,+ lhe disse *ue o +lcool lhe causava algum problema ou reclamou Sim -ão
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sobre seu comportamento de beber9
7.  seu uso de drogas ,+ lhe causou algum problema9 Sim -ão
;. Algu%m ,+ lhe disse *ue as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou
Sim -ão
sobre o seu uso delas9
=. Hoc ,+ "icou OviciadoP em alguma medicação prescrita ou ,+ tomou mais do
Sim -ão
*ue deveria9 m caso a"irmativo por "avor liste essas medicaç&esG
@. Hoc ,+ "oi hospitali$ado entrou em programa de desinto!icação ou esteve em
algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou +lcool9 m Sim -ão
caso a"irmativo *uando e onde voc "oi hospitali$ado9

SUAS PE5SPE"T&AS <UA-TO AO !UTU5O

5. 4or "avor mencione alguma satis"ação particular *ue voc obt%m com a sua "am0lia
com sua vida laboral ou com outras +reas *ue são importantes para voc.

6. Hoc poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos suas esperanças e suas
e!pectativas para o "uturo9

7. 4or "avor poderia nos contar como se sentiu preenchendo este *uestion+rio9

OBRIGADO

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