Inventário Multimodal* da História de Vida

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com
os problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa
que possa, você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita se que você responda a
estas quest!es de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu "orário de consulta #por favor,
sinta se $ vontade para usar fol"as e%tras caso precise de espa&o adicional para as respostas'.
( compreens)vel que você se sinta preocupado com o que será feito com suas
informa&!es, por serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.

INFORMAÇÕES GERAIS ata! """""""""""""""""""

*ome+
Endere&o+
*-meros de telefone+ ia *oite
/dade+ 0rofissão+ Se%o+ ata de *ascimento+
1ocal do *ascimento+ Religião+
2ltura+ 0eso+ Seu peso varia3 Sim *ão 4aso sim, em quanto3
5ocê tem um médico da fam)lia3 Sim *ão *ome do médico da fam)lia+
*6 do telefone+ 0or quem você foi encamin"ado3
Estado civil #marque um'+ Solteiro *oivo 4asado Separado ivorciado 5i-vo
5ive com alguém3 4asou de novo+ 7uantas ve8es3
5ocê mora em+ 4asa 7uarto 2partamento Outro+ 4om quem você mora3
#9arque todos que se apliquem'+ So8in"o 0ais 4olega de quarto :il"o#s'
2migo#s' Outros #especifique'
7ue tipo de trabal"o fa8 atualmente3 Seu trabal"o atual o satisfa83 Sim *ão Se
não, por favor e%plique+ 7ue tipos de emprego você já teve3

5ocê já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda

profissional para os seus problemas3 Sim *ão
5ocê já esteve algum dia "ospitali8ado por problemas psicol;gicos<psiquiátricos3 Sim *ão
4aso sim, onde e quando3
5ocê já tentou suic)dio3 Sim*ão
2lgum membro da sua fam)lia sofre de =problemas mentais= ou =emocionais=3 Sim *ão
2lgum parente tentou ou cometeu suic)dio3 Sim *ão

> Segunda edi&ão, ?@@?

0rimeira Edi&ão, ?@AB, publicado em 9ultimodal 1ife CistorD 7uestionnaire
4opDrig"t, ?@@? bD 2rnold 2. 1a8arus and 4lifford *. 1a8arus
1
 HIS#$RI%O &ESSOA' E SO%IA'
0ai+ *ome+ /dade+
0rofissão+ Sa-de+
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte+
7ue idade você tin"a na ocasião3 4ausa da morte+
9ãe+ *ome+ /dade+
0rofissão+ Sa-de+
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte+

7ue idade você tin"a na ocasião3 4ausa da morte+

/rmãos+ /dade#s' do#s' irmão#s' /dade#s' da#s' irmã#s' 7uaisquer detal"es
significativos sobre os irmãos+ Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e
entre que anos3

escreva a personalidade do seu pai #ou pai substituto' e a atitude dele para
com você #passada e presente'+

escreva a personalidade da sua mãe #ou mãe substituta' e a atitude dela para
com você #passada e presente'+
e que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais3

ê uma impressão do clima em sua casa #i.é, a casa em que você cresceu'.
9encione o estado de compatibilidade entre os pais e entre os fil"os+

2
 5ocê podia contar seus segredos ou ter conversas )ntimas com seus pais3
Sim *ão 5ocê se sentia amado e respeitado por seus pais3 Sim *ão
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se
casou de novo+ 2lguém #pais, parentes, amigos' já interferiu em seu casamento, profissão, etc3
Sim *ão 4aso sim, descreva resumidamente+

Em que você era #ou é' forte na escola3

Em que você era #ou é' fraco na escola3
7ual a -ltima série completada #ou a mais adiantada'3
9arque todos os itens a seguir, que se apliquem $ sua inf ncia < adolescência+
/nf ncia feli8 0oucos amigos :ortemente tirani8ado
/nf ncia infeli8 0roblemas na escola ou incomodado com
0roblemas emocionais0roblemas financeiros go8a&!es
0roblemas legais :ortes convic&!es religiosas 0roblemas de apetite
9orte na fam)lia Fso de drogas ou de comportamento

0roblemas médicosFso de álcool Outros+

/gnorado Severamente punido

ES%RIÇ(O OS &RO)'EMAS A# AIS

iga com suas pr;prias palavras, a nature8a dos seus principais problemas+

*a escala abai%o, fa&a uma estimativa da gravidade do#s' seu#s'

problema#s'+ /ncomoda levemente /ncomoda moderadamente 9uito grave
E%tremamente grave Gotalmente incapacitante
7uando seus problemas come&aram3
7uando parece que seus problemas pioraram3
O que você já tentou que ten"a sido -til3

O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente3

3
 Gotalmente insatisfeito ?H I J K L M 9uito satisfeito
4omo você avaliaria o seu n)vel geral de tensão durante o
mês passado3 Rela%ado ? H I J K L M Genso

E+&E%#A#IVAS EM RE'AÇ(O , #ERA&IA

Em poucas palavras, o que você ac"a que acontece na terapia3

7uanto tempo você ac"a que a sua terapia deve durar3

7ue qualidades pessoais você ac"a que o terapeuta ideal deve ter3

AN-'ISE E MO A'I A ES OS &RO)'EMAS A# AIS

2 se&ão a seguir destina se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores
detal"es e a identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. /sto
nos possibilitará estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá lo $s suas
necessidades espec)ficas. 2 se&ão a seguir está organi8ada de acordo com as sete
modalidades de 4omportamentos, Sentimentos, Sensa&!es :)sicas, /magens, 0ensamentos,
Rela&!es /nterpessoais e :atores Niol;gicos.
%OM&OR#AMEN#OS
9arque os comportamentos que com freq ência se aplicam a você+
4omer demais 0erda do controle Evita&ão f;bica E%plos!es de c;lera
Fso de drogas Gentativas de 4"oro 4omportamento
suic)dio agressivo
Sem assertividade 4ompuls!es Pasta din"eiro E%plos!es de c;lera
4omportamento :uma *ão consegue Outros+
estran"o manter um emprego
Nebe demais /ntrovertido /nsQnia
Grabal"a demais Giques nervosos 2rrisca se muito
0rocrastina&ão ificuldade de 0regui&oso
concentra&ão
Rea&!es impulsivas ist-rbio do sono 0roblemas de apetite

4ite algumas "abilidades ou talentos especiais dos quais você se orgul"a+ O que
você gostaria de come&ar a fa8er3 O que você gostaria de parar de fa8er3

4
4omo você gasta seu tempo livre3

7ue tipo de "obbD ou atividades de la8er você curte ou considera rela%antes3

5ocê tem dificuldade de rela%ar ou curtir os finais de semana e férias3 Sim *ão
4aso positivo, por favor e%plique+

Se você pudesse reali8ar dois desejos quaisquer, quais seriam eles3

SEN#IMEN#OS
9arque os sentimentos que com freq ência se aplicam a você+
angado /nvejoso /nquieto E%citado
/rritado 4ulpado Rela%ado Otimista
Griste :eli8 4iumento Outros+
eprimido esamparado /nfeli8
2nsioso Envergon"ado 4"ateado
2temori8ado 2rrependido Genso
Em conflito Sem esperan&a Solitário

4"eio de energia Esperan&oso Satisfeito

1iste seus principais medos+

4ite alguns dos sentimentos positivos que você tem e%perimentado recentemente3

7uando você ac"a que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos3

escreva as situa&!es que fa8em você se sentir calmo ou rela%ado+

5
SENSAÇÕES F.SI%AS
9arque as sensa&!es f)sicas que freq entemente se aplicam a você+
or abdominal 0roblemas se%uais or nas costas 2rdência ou coceira
na pele
or ou queima&ão 0roblemas Gremores Natimentos card)a
ao urinar intestinais cos acelerados
ificuldades umbido Ouvir coisas *ão gosta de
menstruais ser tocado
ores de cabe&a Entorpecimento 4orrimento lacrimal
Suor e%cessivo
Gonteiras 0roblemas de Ondas de calor ist-rbios visuais
estQmago
0alpita&!es Giques *áusea 0roblemas
de audi&ão
Espasmos :adiga 0roblemas de pele Outros+
musculares
2pagamento 4ãibras Noca seca

7ue sensa&!es são+

2gradáveis para você3
esagradáveis para você3

IMAGENS
9arque as imagens que se aplicam a você+
Eu imagino a mim mesmo:
Sendo feli8 0erdendo o controle :erindo os outros 7ue estão falando
de mim
*ão adaptado#a' Sendo seguido#a' 7ue estão rindo de Estando
mim desamparado#a'
Nem sucedido#a' Sendo enganado#a' :racassando Sendo prom)scuo#a'
0erdendo o controle Sendo agressivo#a' Sendo responsabi Outros+
li8ado#a'
Eu ten"o+
/magens se%uais pra8erosas /magens de solidão
/magens desagradáveis da inf ncia /magens de sedu&ão
/magens corporais negativas /magens sendo amado
/magens se%uais desagradáveis Outras+

escreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável+

escreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável+

6
 escreva sua imagem de um =lugar completamente seguro=+

escreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempen"o
diário+

4om que freq ência você tem pesadelos3

&ENSAMEN#OS
9arque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo+

/nteligente Fm oão *inguém ificuldades de /ndigno de

concentra&ão confian&a
4onfiante /n-til 0roblemas de esonesto
mem;ria
5ale a pena 9au 2traente :eio
2mbicioso 1ouco *ão consegue tomar 0erseverante
decis!es
Sens)vel /ngênuo /déias suicidas Nom senso de
"umor
/nadequado 4onfuso 0regui&oso Grabal"o duro
Est-pido igno de confian&a *ão atraente 0ensamentos
"orr)veis
9oralmente Sem valor /ndigno de amor 0roblemático
degenerado
1eal 4om desvios Conesto 4"eio de remorsos
/ncompetente /ndesejável Outros+

O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca3

5ocê é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando3 Sim *ão 4aso a resposta seja
sim, quais são esses pensamentos3

7
7ue preocupa&!es você tem que podem afetar negativamente seu "umor ou comportamento3

Em rela&ão aos itens a seguir, fa&a um c)rculo em tomo do n-mero que mais
precisamente reflete suas opini!es+
iscordo iscordo *eutro 4oncordo 4oncordo
fortemente fortemente
Eunãopossocometerros. ? H I J K
Euten"oqueserbomemtudoquefa&o. ? H I J K
7uandoeunãoseialgumacoisa,finjoquesei. ? H I J K
*ão devo dar informa&!es pessoais. ? H I J K
Soumav)timadascircunst ncias. ? H I J K
9in"avidaécontroladaporfor&ase%ternas. ? H I J K
2soutraspessoassãomaisfeli8esdoqueeu. ? H I J K
(muitoimportanteagradarasoutraspessoas. ? H I J K
2jacomcuidado+nãocorranen"umrisco. ? H I J K
*ão mere&o ser feli8. ? H I J K
Seeuignorarmeusproblemas,elesvãodesaparecer. ? H I J K
(min"aresponsabilidadefa8erosoutrosfeli8es. ? H I J K
Gen"oquelutarpelaperfei&ão. ? H I J K
Nasicamente e%istem dois modos de fa8er as coisas+ o ? H I J K
modo certo e o modo errado.
*unca devo ficar 8angado. ? H I J K

RE'AÇ$ES IN#ER&ESSOAIS
Amizades
5ocê fa8 amigos com facilidade3 Sim *ão
5ocê mantém essas ami8ades3 Sim *ão
5ocê tin"a muitos namoros na escola3 Sim *ão *a faculdade3 Sim *ão
5ocê já foi gravemente intimidada ou sofria go8a&!es3 Sim
*ão escreva quais rela&!es davam a você+

2legria+

Sofrimento+

9arque o quanto você em geral se sente rela%ado#a' ou confortável nas situa&!es

sociais+ 9uito rela%ado#a' ? H I J K L M 9uito ansioso#a'
5ocê tem um#a' ou mais amigos#as' com quem você se sente $ vontade
para dividir seus pensamentos mais )ntimos3 Sim *ão
8
 Casamento (ou uma relação de compromisso)
Cá quanto tempo você con"ecia seu cQnjuge antes de se unirem3
urante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem3
Cá quanto tempo está casado#a'3
7ual é a idade do seu esposo#a'3 7ual a profissão dele#a'3
escreva a 0ersonalidade do seu esposo#a'+

o que você mais gosta no seu esposo#a'3

o que você menos gosta no seu esposo#a'3 7ue fatores prejudicam a sua satisfa&ão conjugal3

*a escala abai%o, por favor indique o quão satisfeito#a' você está com o seu casamento+

9uito insatisfeito#a' ? H I J K L M 9uito satisfeito#a' O

quanto você se entende com os amigos e a fam)lia do seu
esposo#a'3 9uitomal ? H I J K L M 9uitobem 7uantos fil"os você
tem3
0or favor dê seus nomes e idades+

2lgum de seus fil"os apresenta problemas especiais3 Sim *ão

4aso a resposta seja sim, por favor descreva+

Cá quaisquer detal"es significativos a respeito do#s' seu#s' casamento#s' anterior#es'3

Relações sexuais
escreva a atitude dos seus pais em rela&ão a se%o. O se%o era discutido em
sua casa3 7uando e como você obteve os primeiros con"ecimentos sobre se%o3

9
 7uando você teve consciência pela primeira ve8 dos seus pr;prios impulsos se%uais3

5ocê já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de se%o ou masturba&ão3 Sim *ão 4aso a
resposta seja afirmativa, por favor e%plique+

escreva quaisquer detal"es relevantes a respeito de sua primeira e%periência se

%ual ou das subseq entes3

Sua vida se%ual atual é satisfat;ria3 Sim *ão

Se não, por favor e%plique+

ê as informa&!es a respeito de quaisquer relacionamentos ou rea&!es "omosse%uais significativas+

0or favor, escreva quaisquer quest!es se%uais não descritas acima+

Outros relacionamentos
E%istem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabal"o3 Sim *ão
4aso afirmativo, por favor descreva+

0or favor complete o seguinte+

Fma das maneiras de as pessoas me magoarem é+

0osso c"ocar você por+

9eu esposo#a' #ou namorado<namorada' me descreveria como+

9eu mel"or amigo#a' ac"a que eu sou+

10
 0essoas que não gostam de mim+

5ocê está atualmente perturbado#a' por quaisquer rejei&!es passadas ou

perda de uma rela&ão amorosa3 Sim *ão
4aso a resposta seja sim, por favor e%plique+

FA#ORES )IO'$GI%OS
5ocê tem quaisquer preocupa&!es atuais com a sua sa-de f)sica3 Sim *ão
4aso afirmativo, por favor especifique+

0or favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente+

5ocê fa8 três refei&!es bem balanceadas por dia3 Sim

*ão 5ocê fa8 e%erc)cios f)sicos regularmente3 Sim *ão
4aso afirmativo, de que tipo e com qual freq ência3 0or favor liste quaisquer
problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua fam)lia+ 0or favor descreva
quaisquer cirurgias que você ten"a feito #dando as datas'+ 0or favor descreva quaisquer
deficiências f)sicas que você ten"a+

Histórico menstrual
/dade da primeira menstrua&ão+ 5ocê estava informada3 Sim
*ão 5ocê se assustou3 Sim *ão Seus ciclos são regulares3 Sim
*ão ura&ão 5ocê tem c;licas3 Sim *ão
11
Seu per)odo de menstrua&ão afeta o seu "umor3 Sim *ão
ata da -ltima menstrua&ão+

9arque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você+

*unca Raramente Ocasionalmente :req entemente iariamente

:raque8a muscular
Granq ili8antes

iuréticos
0)lulas dietéticas
9acon"a
CormQnios
0)lulas para dormir
2spirina
4oca)na
2nalgésicos
*arc;ticos
Estimulantes
2lucin;genos #e%+ 1S '
1a%ativos
4igarros
Gabaco #especifique'
4afé
Tlcool
0)lulas anticoncepcionais
5itaminas
4omer de menos
4omer demais
4omer bobagens
iarréia
0risão de 5entre
Pases
/ndigestão
*áuseas
5Qmitos
28ia
Gonteiras
12
0alpita&!es
:adiga
2lergias
0ressão alta
or no peito
Respira&ão curta
/nsQnia
orme demais
Sono intermitente
2corda cedo demais
ores de ouvido
ores de cabe&a
ores nas costas
:a8 "ematomas ou
sangra facilmente
0roblemas de peso
Outros+

&ERFI' ES#R # RA'

/nstru&!es+ ê notas a você mesmo nas seguintes dimens!es, em uma escala de
sete pontos, sendo =?= a mais bai%a e =M= a mais alta.
4O90ORG29E*GOS 2lgumas pessoas podem ser descritas ?HIJKLM
como =reali8adoras= elas são orientadas
para a a&ão, gostam de se ocupar, querem
ter as coisas feitas, entram em vários
projetos. O quanto você é um
=reali8ador=3
SE*G/9E*GOS 2lgumas pessoas são muito emocionais e ?HIJKLM
podem ou não e%pressar isso. 7uão
emocional é você3 7uão profundamente
você sente as coisas3 7uão passional é
você3
SE*S2UVES :WS/42S 2lgumas pessoas dão grande valor $s ?HIJKLM
e%periências sensoriais, tais como+ se%o,
alimenta&ão, m-sica, arte, e outros
Xpra8eres sensoriaisY. Outras são muito
conscientes das menores dores e
desconfortos. 7uão =ligado= é você em
suas sensa&!es3
/92PE*S 9E*G2/S O quanto você entra em fantasias e no ?HIJKLM
=son"ar acordado=3 /sto é diferente de
pensar ou fa8er planos. /sto é um Xpensar
13
 com imagensY, visuali8ando e%periências
reais ou imaginárias, dei%ando sua mente
fluir. 7uanto você pratica a forma&ão de
imagens3
0E*S29E*GOS 2lgumas pessoas são muito anal)ticas e ?HIJKLM
gostam de planejar as coisas. Elas gostam
de racionali8ar as coisas. O quanto você é
XpensadorY e XplanejadorY3
RE12UVES /*GER0ESSO2/S 7uão importantes são as outras pessoas ?HIJKLM
para você3 Esta é a sua auto avalia&ão
como um ser social. 7uão importantes
são para você as grandes ami8ades, a
tendência de procurar as pessoas, o
desejo de intimidade3 O oposto é ser um
=solitário=.
:2GORES N/O1ZP/4OS 5ocê é sadio e consciente da sua sa-de3 ?HIJKLM
5ocê evita os maus "ábitos como fumar,
beber demais, tomar muito café, comer
demais, etc3 5ocê se e%ercita
regularmente, dorme o suficiente, evita
comer bobagens e cuida do seu corpo em
geral3
0or favor descreva quaisquer lembran&as ou e%periências significativas da sua
inf ncia, que você ac"e que seu terapeuta deve ser informado+

14
15