Avaliação psicológica para a realização de Vasectomia

___________________________________, estado civil:_____________,

_______anos foi submetido a uma avaliação psicológica e a partir de
hoje______/______/____ encontra-se apto a submeter-se à Vasectomia.

Foram realizados________atendimentos com:

________________________________ e _____________________________que
puderam falar sobre o que pensam a respeito desse método contraceptivo e o
quanto esta decisão pode determinar a vida familiar, estando assim cientes de que:

 A Vasectomia deve ser uma opção do casal no sentido de não ter

mais filhos, sendo uma decisão pessoal que compete unicamente
a eles;
 É necessário que o casal pense, reflita e converse entre si;
 O homem, como indivíduo e como parte de uma família deve
decidir se isso é mesmo que deseja;
 O homem deve buscar a concordância da companheira, sendo
essencial para que sua consciência fique tranqüila e para que não
abale o relacionamento do casal.

_______________________________________________procurou a
orientação de especialistas e obteve os detalhes técnicos e orientações acerca da
cirurgia, para assim preparar-se emocionalmente.

__________________________e_____________________demonstram ter
certeza amadurecida da decisão que acabam de tomar e encontram-se satisfeitos
com o número de filhos que possuem, mantendo um bom relacionamento entre si e
com os filhos.

Segundo eles depois de refletir muito o assunto, juntamente com o psicólogo

chegaram à conclusão de que a laqueadura é o melhor método anticoncepcional a
ser usado.

Ciente:_________________________________________

Ciente: ________________________________________

Psicólogo:________________________________________________ _