Afasia - Como Intervir?: Resumo

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AFASIA COMO INTERVIR?
Pedro Miguel Lopes de Sousa

Enfermeiro nos Hospitais da Universidade de Coimbra.
Mestrando em Psicologia Pedaggica, na Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao
da Universidade de Coimbra.
Contactos do autor:
Tel: (+351) 934618213
pierre_pedrosky@portugalmail.com
RESUMO
A afasia traduz-se numa alterao da comunicao verbal associada a leses cerebrais. Pode
manifestar-se verbal, gestual, visual ou graficamente (Goyatton, Mauchamp & Saillant, 1992). O
grande desenvolvimento do estudo da afasia ocorreu com Paul Broca e Carl Wernicke que
descreveram, respectivamente, a existncia de uma afasia motora e uma afasia de compreenso.
O principal objectivo deste artigo analisar o modo como se pode intervir no domnio da
afasiologia. Para tal, feita uma resenha histrica do estudo da afasia (salientando a abordagem
clssica, os contributos da Neuropsicologia e os contributos dos mecanismos neurodinmicos),
analisada a problemtica da avaliao (baterias de testes) e, ento, so descritas medidas de
interveno (medidas gerais e abordagens teraputicas baseadas na psicolingustica, pragmtica,
na leitura letra-a-letra e na reeducao). Por ltimo, so apontados alguns estudos realizados
nesta rea, procurando expor as tendncias actuais das investigaes cientficas neste domnio.
Palavras-chave: Afasia; Interveno; Avaliao; Estudos; Resenha histrica.
Pedro Miguel Lopes de Sousa 1

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A afasia uma alterao da comunicao verbal ligada a uma leso cerebral. As

manifestaes podem ser de ordem verbal, gestual, visual ou grfica. (Goyatton, Mauchamp &
Saillant, 1992, p.24). Este distrbio parece ser causado por leses nas reas cerebrais da
linguagem, geralmente devido a acidentes vasculares cerebrais, mas tambm devido a leses
ceflicas, tumores cerebrais ou outras leses que afectem o crebro.
O nmero de afsicos nos EUA rondar o 1 milho e, de acordo com Liechty e Garber
(2004), caracterizam-se por manifestar dificuldade em traduzir os pensamentos em palavras
(afasia expressiva) e/ou perceber as palavras dos outros (afasia receptiva). Todavia importante
clarificar que esta patologia no diminui o intelecto do indivduo, apenas condiciona e prejudica
a sua capacidade de comunicar. Todavia, os nmeros so assustadores: Cerca de 1 em cada 5
das 400,000 pessoas nos EUA que sofrem enfartes por ano ficam afsicas. Cerca de 1 em cada 3
pessoas com leses da cabea graves so afsicas. (Liechty & Garber, 2004, p.3).
tambm importante referir que a afasia no um conceito unidimensional. Existem vrias

classificaes possveis consoante os vrios autores (umas que valorizam as manifestaes,
outras a etiologia, etc.), contudo destacam-se duas classificaes.
A primeira aponta trs categorias essenciais de afasias: no-fluente, fluente e global. Os

indivduos portadores de afasia no fluente (afasia de Broca) tero sofrido leses no lobo cerebral
frontal e caracterizam-se por um discurso marcado por frases curtas mas com sentido. A sua
produo requer imenso esforo, contudo eles conseguem perceber o discurso das outras pessoas
bastante bem. J os indivduos com afasia fluente (afasia de Wernicke) tero sofrido uma leso
no lobo temporal posterior do crebro, manifestando grande dificuldade em compreender o
discurso dos outros, falando em frases longas e sem sentido, utilizando palavras desnecessrias
ou, inclusivamente, inventando novas palavras. Quanto aos sujeitos com afasia global, estes sero
portadores de leses extensas do crebro. Apresentam dificuldades graves, nomeadamente a sua
capacidade de falar encontra-se muito limitada, tal como a capacidade de compreender a
linguagem dos outros (Liechty & Garber, 2004).
A segunda classificao, e talvez seja a mais frequente, destaca dois tipos de afasia: afasia de
Broca (caracterizada pela reduo quase completa da linguagem, compreenso muito limitada,
conscincia aguda e dramtica da situao e geralmente pela existncia de uma hemiplegia direita
associada) e afasia de Wernicke (aqui a linguagem abundante mas incompreensvel, a
compreenso muito limitada e a conscincia dos problemas vinculados reduzida) (Goyatton,
Mauchamp & Saillant, 1992; Zurif, 2003).

De facto, a afasia parece alterar bastante o quotidiano do indivduo. Liechty e Garber (2004)
do um bom exemplo disso mesmo, quando referem a impossibilidade de acompanhar o sermo
do padre durante a missa. Por vezes a depresso e fria instalam-se devido frustrao sentida
nas vrias tentativas falhadas de comunicao. A luta constante em fazerem-se entender e em
enviar e descodificar mensagens requer um enorme dispndio de energia. Para alguns afsicos, a
presso muita e deixam-se vencer pela depresso e at tentativas de suicdio. (Liechty &
Garber, 2004, p.3).
Actualmente j existem vrios grupos de ajuda e sistemas de apoio tanto para os indivduos
como para as famlias, onde os profissionais de sade procuram maximizar os seus recursos,
ampliar as capacidades diminudas e minimizar o impacto psicossocial da perturbao da
linguagem. O software de reconhecimento da voz tambm se assume com um importante auxiliar
da comunicao, isto para quem a leitura e a escrita se revela mais difcil que falar e compreender
as mensagens orais. Outro aspecto importante a considerar reporta-se comunicao no-verbal,
como a linguagem corporal, as expresses verbais e a entoao vocal, que contribuem para o
aumento da compreenso da linguagem.
Diagnosticar a afasia, contudo, deve obedecer a determinados parmetros, sendo que j

existem a nvel internacional vrias baterias de testes aferidas e validadas na avaliao desta
perturbao da linguagem. No entanto, a nvel nacional verifica-se uma grande dificuldade em
validar culturalmente para portugus estas vrias baterias, destacando-se a bateria de testes
BAAL de Lisboa.
Quanto s tcnicas teraputicas, estas variam consoante o enquadramento terico defendido,

sendo que umas valorizam sobretudo os aspectos cognitivos, outras incidem sobretudo na
pragmtica, outras na psicolingustica e outras ainda em aspectos meramente funcionais.
Todavia, a terapia da afasia no linear e os resultados podem no ser imediatos, podendo
demorar semanas, meses, anos ou nunca chegar a aparecer. O prognstico depender, assim, de
diversos factores: factores associados leso (origem, topografia, extenso), factores ligados s
caractersticas da afasia (cronologia da evoluo, tipo de afasia, sintomas) e factores propensos
doena afsica (idade, perturbaes acessrias) (Demonet, Puel & Cardebat, 1992).
O presente trabalho visa analisar, embora de modo sucinto, toda esta realidade, isto , o modo
como se pode intervir no domnio da afasiologia. Para tal, foi estruturado em cinco partes
principais.
Inicialmente, feita uma pequena resenha histrica do estudo da afasia, sendo descritos os
principais contributos neste mbito, nomeadamente os estudos de Broca e Wernicke. Foram
tambm salientados trs perodos importantes que marcaram a evoluo da afasiologia:

abordagem clssica, contributos da Neuropsicologia e contributos dos mecanismos

neurodinmicos.
Num segundo captulo, abordar-se- a problemtica da avaliao, fazendo uma breve resenha
das principais baterias de testes utilizadas a nvel internacional e, posteriormente, destacando a
realidade do contexto portugus.
posteriori, impe-se uma anlise de algumas medidas de interveno, pelo que o terceiro
captulo procurar expor esta questo, referindo-se a medidas gerais como a reactivao, a
reorganizao e a substituio, bem como a abordagens teraputicas baseadas na aplicao da
psicolingustica, da pragmtica, no tratamento por leitura letra-a-letra e na reeducao modelo
interventivo de Anne Tissot.
No quarto captulo ir-se-o analisar alguns estudos realizados nesta rea, procurando expor as
tendncias actuais das investigaes cientficas no domnio da afasia.
Por ltimo, ir-se- concluir este trabalho com uma sntese final, uma smula de tudo o que foi
referido, salientando os aspectos mais pertinentes.
1. ENQUADRAMENTO HISTRICO DO ESTUDO DA AFASIA
O campo da afasiologia clnica sofreu um desenvolvimento vertiginoso com base nos estudos
de caso iniciados com Paul Broca em 1965 quando descreveu um homem que foi chamado de
Tan-Tan devido sua pronunciao estereotipada. Posteriormente, os casos publicados foram
florescendo, contribuindo incomensuravelmente para o conhecimento do complexo mundo da
afasia. Simultaneamente, foram sendo feitas tentativas individuais de tratamento que, ao longo
dos anos, edificaram o actual conhecimento que se possui sobre os mtodos de reabilitao da
afasia (Helm-Estabrooks & Holland, 1998).
De um modo geral, possvel distinguir trs perodos importantes que marcaram a histria do
estudo da afasiologia: abordagem clssica, contributos da Neuropsicologia e contributos dos
mecanismos neurodinmicos.
1.1. Abordagem clssica

Segundo Kristensen, Almeida e Gomes (2001), a histria da afasia remonta Antiguidade,

havendo referncia a documentos antigos que atestam o conhecimento da relao entre
transtornos da linguagem e leses cerebrais. Por exemplo, na Antiguidade, os mdicos
hipocrticos estavam cientes da inervao contra-lateral e da associao entre dfice motor no
hemicorpo direito e transtorno da linguagem. referido que Galeno defendia que uma leso na
cabea poderia levar perda da memria das palavras. Mdicos renascentistas levantaram a
hiptese, diante de um caso de afasia aps leso cerebral, que o transtorno era provocado por
fragmentos da calote craniana que penetrariam no crebro.
O trabalho Amnsia da Palavra do mdico alemo Johann Gesner (1738-1801) foi um

impressionante documento antigo encontrado por Benton (1971 in Kristensen, Almeida &
Gomes, 2001), onde referida a distino entre a ideao e a memria das palavras. A ideao
seria evocada pela percepo dos objectos fsicos e pela aco dos nervos sensoriais, enquanto
que a evocao das palavras seguiria a ideao que para ser produzida requereria uma energia
nervosa ou aco nervosa adicional. Desta forma seria compreensvel que certas patologias
cerebrais afectassem a memria verbal, deixando intacta a ideao.
No final do sculo XVIII j se teria acumulado um razovel conhecimento sobre a afasia. Na

Rssia, num trabalho datado de 1789, Bolotov descrevera um caso de transtorno orgnico da
linguagem, considerando-o como uma consequncia da perda de memria (Glozman, 1996 in
Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). No entanto, o interesse pela investigao das bases
neurolgicas da doena era escasso. Coube a Franz Joseph Gall (1758-1828) reverter a situao,
colocando a relao entre afasia e crebro em primeiro plano, tornando-se assim um importante
precursor da neuropsicologia.
Gall, um dos marcos da frenologia, era um anatomista e um conhecedor da fisiologia

cerebral, um mdico com experincia no atendimento de pacientes afsicos, e um seguidor da
escola de psicologia escocesa das faculdades mentais. Sua ontologia materialista levava-o a
encarar o crebro como o substrato essencial para o exerccio das faculdades, defendendo a
relao entre leso frontal e transtornos afsicos. Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881), um dos
mais fervorosos defensores das suas ideias, procurou demonstrar, atravs de provas antomo-
clnicas, como diferentes tipos de afasias estavam relacionados a distintas reas no crebro,
especialmente na sua dimenso antero-posterior.
Um estudo antomo-clnico publicado em 1861, por Pierre Paul Broca (1824-1880), um

aluno de Bouillaud, mostrou a relao entre o lobo frontal esquerdo e a linguagem. Em 1865,
Broca associou o hemisfrio esquerdo produo da fala e ideia de dominncia manual
(Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). Inicialmente Broca ter descrito o sndroma da afasia
motora como resultante de leses nas partes posteriores da terceira circunvoluo frontal

esquerda, supondo que essa rea seria o () centro das imagens motoras das palavras (Luria,
1977, p.61).
Em 1874, no mesmo ano em que Wundt publicava Princpios da Psicologia Fisiolgica, o

neurologista alemo Carl Wernicke (1848-1905) descrevia a relao causal entre a leso na
primeira circunvoluo temporal esquerda e uma das formas clnicas da afasia, a afasia sensorial.
O nome afasia sensorial foi escolhido por Wernicke para contrastar com o conceito de afasia
motora descrito anteriormente por Broca. Na afasia motora os sujeitos falariam pouco, mas
compreenderiam a linguagem, enquanto que na afasia sensorial a fala est preservada, mas a sua
linguagem inapropriada e a compreenso da linguagem dos outros est prejudicada (Kristensen,
Almeida & Gomes, 2001; Luria, 1977). Wernicke considerou ainda a possibilidade de uma leso
afectar as fibras associativas que conectam a primeira circunvoluo temporal terceira
circunvoluo frontal no hemisfrio esquerdo, postulando, assim, a existncia de um tipo de
afasia no qual o paciente compreenderia a linguagem de outros e teria capacidade de produo,
apesar do distrbio severo na repetio (afasia de conduo).
Assim, a noo de reas separadas do discurso no hemisfrio esquerdo poderem ser centros
de funes complexas do discurso foi sendo amplamente difundida e aceite, tornando-se uma das
ideias bases da neurologia clssica (Luria, 1977). Num curto espao de tempo foram descobertos
vrios desses centros (teriam por base uma leso numa rea cortical circunscrita) originando
novos tipos de afasia: afasia amnsica (resultante de leses no lobo temporal), afasia de conduo
(incapacidade de repetir palavras associada com discurso espontneo preservado) e afasia
transcortical (perturbao no discurso espontneo ou na compreenso do discurso, associada com
a preservao da repetio e do reconhecimento de palavras).
Todo um conjunto de formas de afasias, esquemas de leses neurolgicas e o respectivo

papel que desempenham na linguagem foi descrito at 1880, permanecendo imutvel durante um
sculo e sendo ainda hoje utilizado por alguns neurologistas, apesar dos conflitos entre a
realidade clnica e as ideias bases da cincia contempornea. De facto, o tipo de afasia descrita
como de conduo um dos que levanta muitas reservas, visto que nunca foi encontrado um
nico paciente que fosse incapaz de repetir palavras, mas mantivesse o discurso espontneo. De
igual forma, parece dbia a presuno de que a afasia motora tem sempre por base uma leso na
rea de Broca, tendo-se verificado casos em que a autpsia revelou que esta zona estava intacta
(Luria, 1977).
1.2. Contributos da Neuropsicologia

O objectivo da neuropsicologia moderna consiste em ultrapassar este paradoxo que consiste

em, apesar de provas contrrias, haver grandes resistncias ao abandono dos tais esquemas das
formas bsicas de afasia. Tm sido feitas tentativas de destacar factores subjacentes aos
distrbios do discurso e de descrever formas de afasia resultantes de tais factores. A primeira
tarefa da neuropsicologia consistiu em descrever cuidadosamente os distrbios de discurso
associados a leses cerebrais locais e em enumerar os sintomas e factores presentes. Esta
abordagem assemelha-se s () tentativas anteriores dos neurologistas franceses em
compreender os distrbios de discurso em termos de defeitos gnsticos num grupo de casos e de
defeitos prxicos noutro grupo de casos. (Luria, 1977, p.63). Assim, foram surgindo vrias
publicaes onde eram descritas certas formas bsicas de afasia:
Afasia sensorial clssica resultante da desintegrao da audio fonemtica associada

a leses nas reas superiores do lobo temporal esquerdo, ou resultante da instabilidade
dos traos acsticos no caso de leso nas partes mdias do lobo temporal esquerdo.
Afasia motora emerge da falncia dos esquemas aferentes cinestsicos associada a

leses das reas inferiores do crtex retrocentral esquerdo, ou resultante da falncia da
integrao em srie das melodias cinticas associadas com leses nas reas inferiores na
zona premotora esquerda.
Afasia semntica deriva da falncia das snteses simultneas associada a leses da

rea temporo-parieto-occipital terciria.
Afasia dinmica resultante da falha dos programas de discurso associada a leses das
pores inferiores do crtex frontal esquerdo.
Em 1880, o neurologista americano Charles Mills descreveu o tratamento de um paciente

afsico que, aps alguns anos de acompanhamento, foi capaz de comunicar sem dificuldade tanto
atravs da escrita como do discurso. Mills ter concludo que a recuperao da afasia dependeria
muito da reeducao metdica. Defendeu ainda que:
se a destruio dos centros do discurso for incompleta, parte da rea afectada pode aprender a
fazer o trabalho do todo;
se os centros de um dos lados for destrudo, regies correspondentes do outro hemisfrio

podero superar essa funo;
se os canais de comunicao forem cortados ou bloqueados formar-se-o novos caminhos

(Helm-Estabrooks & Holland, 1998).

Um outro caso apresentado por Mills em 1904 referia-se a um homem de 45 anos,

hemiplgico e afsico. O seu discurso consistia no uso de nomes, verbos e, ocasionalmente,
pronomes, sem a presena de verbos auxiliares (afasia agramtica). Foi ento institudo um
programa de tratamento progressivo e sistemtico que inicialmente consistia no uso da repetio
guiada pelo alfabeto fisiolgico de Wyllie (formao dos sons do discurso). Posteriormente
recorreram a um leitor fontico onde se ensinavam os sons das letras e associaes, atravs da
combinao com objectos. Seguiu-se o trabalho com o dicionrio e um livro de gramtica,
verificando-se uma resposta positiva ao tratamento. No entanto, levantaram-se algumas vozes
cpticas que afirmaram ser difcil avaliar se os resultados se deveram educao, se ao curso
natural dos acontecimentos (Helm-Estabrooks & Holland, 1998).
Assim, a abordagem da neuropsicologia trouxe importantes modificaes na abordagem

bsica aos problemas da afasia. Em vez da descrio fenomenolgica dos sintomas, tornou-se
possvel destacar algumas unidades lingusticas bsicas que so afectadas selectivamente pelos
diferentes tipos de afasia. Desta forma, o foco de ateno passam a ser os defeitos dos fonemas
e articulemas, esquemas sequenciais e espaciais, bem como os programas que tm subjacentes
processos de discurso (abandonou-se a descrio fenomenolgica dos sndromas complexos,
passando a uma anlise dos factores subjacentes a tais distrbios do discurso). O contributo foi de
tal forma importante que Luria referiu que () a anlise neuropsicolgica da afasia e dos seus
sintomas pode ser avaliada como um dos mais importantes acontecimentos na neurologia
moderna () (1977, p.64).
1.3. Contributos dos mecanismos neurodinmicos
Como ficou patente, a anlise dos factores bsicos inerentes aos diferentes tipos de distrbios
do discurso constitui um avano fulcral para o desenvolvimento cientfico da afasiologia,
contudo dever ser encarada como o incio da anlise dos mecanismos neurodinmicos
responsveis por tais distrbios.
A posio globalista, contrria s ideias localizacionistas e associacionistas, defendia que a

linguagem seria um processo dinmico oriundo da integrao funcional do crebro (Hcaen &
Albert, 1978 in Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). Durante a primeira metade do sculo XX,
a pesquisa sobre afasia foi influenciada pelos trabalhos do neurologista ingls Hughlings Jackson
(1835-1911) e Sigmund Freud (1856-1939), mas, sobretudo pelas contribuies de Pierre Marie
(1853-1940). Na posio deste autor, a afasia era concebida como uma perturbao de natureza
intelectual bem como uma perturbao unitria, e no como um distrbio primrio da linguagem.

Assim, ele no reconhecia a existncia de diferentes reas cerebrais relacionadas tanto

linguagem, como a outras funes cognitivas, abandonando a noo de centros.
Esta perspectiva era defendida por dois dos mais proeminentes neurologistas da poca:
Constantin von Monakow, que oferecia argumentos antomo-fisiolgicos e Kurt Goldstein
(1878-1965), que, influenciado pela teoria Gestalt, defendia a aco unitria do organismo na
direco de sua actualizao (Luria, 1966 in Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). Alajouanine
(neurologista), num esforo de pesquisa conjunta com Andr Ombredane (psiclogo) e
Marguerite Durand (linguista), publicam em 1939 Le Syndrome de Dsintgration Phontique
dans l'Aphasie, inaugurando o campo da neurolingustica e da neuropsicologia.
Paralelamente, na Rssia, outro captulo fundamental da neuropsicologia estava sendo

escrito. As experincias de Pavlov mostraram que o crtex patolgico pode mudar os seus
estados normais e alternar para uma das designadas fases inibitrias tpicas de um aparato
nervoso degenerado. Nestas fases, estmulos fortes ou importante comeam por evocar reaces
da mesma fora que os estmulos fracos ou sem importncia (fase de equalizao) e () at
estmulos fracos ou os seus traos comeam por evocar reaces mais fortes do que os que so
fortes ou importantes. (Luria, 1977, p.64).
Ainda fortemente influenciado pela tradio fisiolgica de Sechenov (1829-1905) e Ivan P.

Pavlov (1849-1936), Lev Vygotsky (1896-1934) procurou uma alternativa s posies
localizacionistas e globalistas. Vygotsky considerou as funes corticais superiores em trs
princpios centrais: a) relacionamentos interfuncionais, plsticos e modificveis; b) sistemas
funcionais dinmicos como resultantes da integrao de funes elementares; e, c) a reflexo da
realidade sobre a mente humana. A obra de Alexander Romanovich Luria (1902-1977),
profundamente influenciada por Vygotsky, comeou a destacar-se a partir da dcada de 20. O
principal enfoque de Luria era a associao entre o hemisfrio dominante (esquerdo) e as afasias.
Mas nos anos 60, a neuropsicologia comea a questionar a dominncia absoluta do hemisfrio
esquerdo para a linguagem, produzindo trabalhos em populaes especiais, como canhotos,
bilingues, crianas e analfabetos. O foco passou ento a busca de factores biolgicos (como
dominncia manual, desenvolvimento e sexo) e factores sociais (como aquisio de uma segunda
lngua, aquisio da escrita e tipo de escrita) que poderiam determinar a dominncia do
hemisfrio esquerdo para a linguagem e, consequentemente, a organizao cerebral das demais
funes cognitivas (Kristensen, Almeida & Gomes, 2001).
Desta forma, parece que estas alteraes bsicas na regulao neurodinmica resultam numa
mudana patolgica nos processos comportamentais bsicos e, consequentemente, nenhuma
organizao selectiva dos processos mentais relevantes (como os processos lingusticos) se torna
possvel. Cada palavra evoca uma complexidade de associaes: parcialmente fonticas,
parcialmente morfolgicas, parcialmente semnticas. No indivduo normal a escolha da

associao mais apropriada no constitui qualquer dificuldade, uma vez que os traos dominantes
so encontrados facilmente e as associaes adicionais so suprimidas. Nos estados patolgicos
isto j no ocorrer, verificando-se que todas as associaes que formam esta matriz
multidimensional so evocadas com igual probabilidade, dificultando ou impedindo a escolha
(Luria, 1977). Isto parece explicar o porqu dos indivduos com patologias nas reas corticais do
discurso comeam por sentir dificuldades em encontrar palavras, podendo observar-se parafasias
(sries de palavras extra) que bloqueiem a palavra necessria.
Outra alterao neurodinmica importante reporta-se perda da plasticidade neural normal e

ao aparecimento da inrcia patolgica. Nos estados patolgicos verifica-se que os efeitos de uma
excitao persistem por perodos anormalmente longos e tornam-se impossveis alteraes
plsticas nas matrizes excitatrias. A preserverao patolgica pode ser observada em
praticamente todas as formas de afasia, especialmente em casos de leso das partes anteriores das
do discurso. Presume-se que tal perturbao possa resultar em distrbios severos no discurso
espontneo (Luria, 1977).
2. AVALIAO
A avaliao de um indivduo afsico constitui um instrumento indispensvel para o

diagnstico, prognstico e interveno teraputica, requerendo treino, especializao e bom
senso. Uma avaliao adequada dir-nos- o que um doente consegue e no consegue fazer
(Leal, 2003, p.130).
Perante um caso clnico onde estejam presentes sintomas de afasia comum que o terapeuta
da fala administre testes formais padronizados com o intuito de avaliar o distrbio da linguagem.
Essa avaliao pode visar somente a classificao do tipo de perturbao, mas tambm a aferio
do desempenho nas diferentes provas (para posterior avaliao da evoluo) e a determinao da
teraputica mais adequada. Esta avaliao formal deve ser complementada com uma avaliao
informal, recolhendo informaes de outras fontes como a famlia e outros tcnicos sobre a vida
do doente, antes e depois da doena. Devem ter-se em considerao as condies em que
decorrem as avaliaes, visto que o desempenho pode variar consoante a altura do dia, se antes
ou depois de tratamentos, entre outros. Outro aspecto importante a reter que em casos de
acidentes vasculares cerebrais e de traumatismos crneo-enceflicos, a avaliao no se deve
efectuar no perodo agudo, visto que a afasia mais dinmica que esttica, sendo somente
aconselhada cerca dos oito a dez dias, quando os sintomas estiverem estveis (Leal, 2003).

A primeira bateria formal de testes para a avaliao da afasia foi construda por Weisenburg e
Mcbride, sendo a primeira tentativa de construo de baterias psicomtricas que recorriam a
procedimentos padronizados e de comparao com indivduos normais. Depois da segunda
Guerra Mundial, foram surgindo diversas baterias semelhantes, sendo as mais importantes The
language Modalities Test for Aphasia do psiclogo Wepman e Minesota Test for the
Differential Diagnosis of Aphasia do terapeuta da fala Shuell (Leal, 2003).
No final da dcada de 60 e nos anos 70 e 80, apareceram outras baterias de testes, sendo que
algumas ainda hoje so utilizadas. Destas destacam-se a bateria de Porch, de 1967 (Porch Index
of Communicative Ability - PICA), a de Goodglass e Kaplan, de 1983 (Boston Diagnostic
Aphasia Examination BDAE), a de Kertesz, de 1982 (Western Aphasia Battery WAB), a de
Huber, Poeck, Weniger e Wilmes, de 1983 (Aachen Aphasia Test AAT) e a de Damsio, de
1973 (Bateria de Avaliao da Afasia de Lisboa BAAL).
Todas estas baterias partilham determinadas caractersticas: 1 - comparam e diferenciam o

desempenho lingustico em diferentes domnios, como expresso e compreenso; 2 - os
resultados permitem um diagnstico sindromtico, pondo cada doente numa categoria
diagnstica exclusiva. (Leal, 2003, p.131).
Baterias tradicionais de avaliao da linguagem:
1. MTDDA reflecte a crena de que a afasia implica a perda unitria da capacidade da

linguagem, podendo variar em gravidade consoante o envolvimento sensorial, funo
motora ou outras sequelas cerebrais. Defende que as capacidades lingusticas baseiam-se
sobretudo na discriminao, reconhecimento e evocao de padres aprendidos
auditivamente e atravs de feedback auditivo. Esta bateria distingue 5 grupos de afasia e
duas sndromas afsicas minor, de gravidade varivel. Engloba seis parmetros:
avaliao de perturbaes auditivas, leitura, fala e linguagem, perturbaes visuais e da
escrita, testes de esquema corporal e perturbaes dos nmeros e do clculo (Schuell,
1965, 1973 in Leal, 2003).
2. PICA a afasia aqui considerada como uma capacidade reduzida de armazenamento,

percepo e registo de informao. Porch defendia que a informao entra no sistema
atravs de 3 modalidades de input (auditivo, visual e tctil), sendo cada uma delas sujeitas
a 3 nveis de processamento (recepo, percepo e associao) antes do estdio da
integrao, onde a informao combinada, processada e armazenada. Esta bateria
composta por 18 sub-testes, recorrendo a 10 objectos do quotidiano e requerendo
respostas faladas, escritas e gestuais. A sua concepo permite a avaliao sistemtica da
melhoria das capacidades lingusticas (Porch, 1967 in Leal, 2003).

3. BDAE o foco principal reside nas diferenas qualitativas entre os vrios tipos de afasia
resultantes de leses em reas distintas do hemisfrio dominante para a linguagem: afasia
global, de Broca, de Wernicke, de conduo, anmica e afasias transcorticais (mista,
sensorial e motora). Esta bateria de testes visa ainda a descrio da natureza de cada
sndroma conforme o nvel de defeito lingustico. Est dividida em 5 partes, sendo as
pontuaes de cada sub-teste transformadas em percentis, obtendo-se um grfico com o
perfil do desempenho. atribuda uma grande importncia anlise do discurso:
prosdia, agilidade articulatria, construo gramatical (Goodglass & Kaplan, 1972,
1983).
4. WAB esta bateria segue a perspectiva localizacionista, classificando as afasias em 8

tipos diferentes: global, de Broca, de Wernicke, de conduo, anmica, transcortical mista
ou isolamento, transcortical sensorial e transcortical motora. Engloba 4 sub-testes de
linguagem (discurso espontneo, compreenso, repetio e nomeao) e 3 sub-testes de
desempenho (leitura, escrita e clculo). So ainda avaliadas as capacidades no verbais
como o desenho, as praxias e o pensamento abstracto (Kertesz, 1982 in Leal, 2003).
5. AAT esta bateria de testes visa a identificao da afasia e a obteno de um perfil

detalhado do processo lingustico nas diferentes categorias (expresso, compreenso,
escrita e leitura) e nveis lingusticos (morfolgico, fonolgico, semntico e sintctico).
Engloba 5 sub-testes: Token-test, repetio, nomeao, linguagem escrita e compreenso
oral e escrita. tambm avaliado o discurso espontneo segundo a transmisso da
informao, a articulao, a produo de erros semnticos, a produo de erros
fonolgicos e a produo sintctica (Huber e col., 1983 in Leal, 2003).
6. BAAL esta bateria do Laboratrio de Estudos de Linguagem uma verso modificada e

revista do Multilingual Aphasia Examination, que avaliava 8 reas da linguagem:
nomeao, repetio, fluncia, compreenso, escrita, leitura, uma escala de avaliao do
discurso espontneo e uma verso do Token test. Esta bateria inclui diversos sub-testes
(uns originais outros adaptados de outras baterias de afasia) e segue critrios taxonmicos
que possibilitam a classificao dos tipos de afasia clssicos (Damsio, 1973; Castro
Caldas, 1979; Ferro, 1986 in Leal, 2003).
Em suma, existem vrios testes ou baterias de testes que diferem no tipo de resposta
fornecida: uns representam o perfil do desempenho do indivduo no domnio da comunicao,
outros procuram classificar o indivduo segundo o tipo de afasia.

No entanto, a avaliao psicolingustica algo que tambm tem vindo a merecer ateno por
parte dos investigadores, destacando-se a bateria de testes PALPA (Psycholinguistic Assessments
of Language Processing in Aphasia) de Kay e colaboradores (1992, in Leal, 2003). Esta bateria
defende que o sistema lingustico organiza-se em mdulos independentes de processamento que
podem ser selectivamente perturbados por leses cerebrais. Fornece bases tericas para a
avaliao dos dfices do indivduo e para a programao do tratamento. Utiliza principalmente
tarefas de leitura como o reconhecimento e compreenso de palavras escritas e a leitura em voz
alta.
Outro aspecto que tambm importa salientar refere-se avaliao funcional, onde se
determinam sobretudo os aspectos pragmticos da comunicao. Apesar de relativamente
recente, a avaliao funcional abraa j um nmero elevado de baterias de testes (Leal, Fonseca
& Farrajota, 2002, p.163-164):
Functional Communicational Profile (FCP), Sarno (1969)
Edinburgh Functional Communication Profile (EFCP), Skinner et al. (1994)
Everyday Language Test (ELT), Blomert et al. (1987)
Communicative Effectiveness Index (CEI), Lomas (1989)
Functional Communication for Adults (FCA), Lomas e colaboradoras (1989)
Amsterdam-Nijmegen Everyday Language test (ANELT), Blomert e colaboradores

(1990)
O teste mais utilizado parece ser o FCP, concebido para testar o comportamento
comunicativo afsico em meios informais. Sendo de administrao fcil e rpida, permite que o
indivduo utilize o gesto ou outras estratgias compensatrias, consistindo em 45 itens sobre
comportamentos de comunicao especficos que permitem avaliar a evoluo da competncia
lingustica nos afsicos (Leal, 2003).
Um outro teste tambm bastante divulgado o CADL (Communicative Abilities for Dailing
Living) datado de 1980, da autoria de Holland. Consiste na simulao de situaes sendo
pontuado o acto comunicativo, tanto a nvel verbal como no verbal. No entanto, as tentativas de
uniformizar a avaliao funcional tm fracassado, particularmente a adaptao do CADL para a
populao portuguesa que se tem revelado muito difcil (Leal, 2003; Leal, Fonseca & Farrajota,
2002).

Por ltimo, de referir tambm a avaliao motora, visto que perturbaes motoras como a
apraxia do discurso e a disartria frequentemente coexistem com a afasia. Os testes mais usados
para avaliar a presena de apraxia do discurso consistem nas () provas de diadococinsia,
pesquisa de apraxia buco-facial, repetio de palavras polissilbicas, movimentos alternados
rpidos (dos articuladores), leitura em voz alta e descrio de imagens. (Leal, 2003, p.136).
Quanto avaliao da disartria, esta baseia-se em testes de articulao e testes motores dos
rgos fono-articulatrios (lngua, lbios, maxilares, laringe, etc).
2.1. Contexto portugus
A grande dificuldade em traduzir e validar estes testes deve-se, principalmente, s diferenas

culturais. Por exemplo, um dos primeiros itens do CADL indica o andar ao ascensorista?!!!
(Leal, 2003, p.136).
De facto, mesmo no prprio pas, e sendo Portugal um pas pequeno, existem grandes
diferenas culturais entre interior e litoral, centros urbanos e rurais. Desta forma torna-se difcil a
elaborao de uma bateria de testes universal, devido enorme dificuldade que os especialistas
sentem em uniformizar comportamentos mensurveis por um nico instrumento (Leal, Fonseca
& Farrajota, 2002).
Contudo, como j foi referido, em Portugal existe uma bateria de afasia aferida para a
populao portuguesa (BAAL), pelo que merece um olhar mais pormenorizado.
Antes da aplicao das provas necessrio estabelecer uma conversa com o indivduo a fim
de se proceder a uma apreciao subjectiva da gravidade da afasia, segundo a Escala de
Gravidade de Afasia (varia do 0 impossibilidade total de comunicao, ao 5 defeitos mnimos
do discurso).
Seguidamente a avaliao inicia-se pelo registo gravado do discurso espontneo, sendo

classificado em fluente e no fluente. O discurso no fluente lento, laborioso e produzido com
esforo, com emisso, sobretudo, de palavras com significado: nomes e verbos de aco. As
frases so curtas e h defeitos de articulao, alteraes do ritmo e da melodia. (Leal, 2003,
p.137). Este tipo de discurso possui vrios graus de defeito: mutismo, emisso de um estereotipo,
produo de palavras ocasionalmente correctas, frases telegrficas e erros de articulao.
Quanto ao discurso fluente, as frases so de comprimento normal, a melodia e ritmo so

normais, no h esforo articulatrio e por vezes ocorrem parafasias. Muitas vezes os discursos

so vazios, isto , as palavras produzidas no veiculam qualquer informao praticamente no

contm palavras com significado. H erros na estrutura gramatical tempos verbais incorrectos,
uso inapropriado de palavras. (Leal, 2003, p.137-138). Inclui vrios tipos: discurso
jargonafsico ou jargo (emisso de neologismos ou parafasias semnticas), discurso com
predomnio de parafasias, circunlquio (rodeia o assunto para suprir a falta dos nomes),
predomnio de pausas anmicas e ocorrncia de parafasias ou pausas anmicas.
A etapa seguinte consiste na avaliao da nomeao, isto porque Todos os doentes com
afasia fazem erros de nomeao () (Leal, 2003, p.138). Esta anomia pode ser completa ou
parcial, exprimindo-se por uma fraco. Para se testar basta mostrar ao indivduo alguns objectos
ou imagens e pedir-lhe que as nomeie, anotando-se os erros e o comportamento durante a prova.
Podem tambm ser especificados diversos tipos de defeitos anmicos e correlacion-los neuro-
anatomicamente.
A capacidade de repetio tambm relativamente fcil de testar. Inicia-se com tarefas

simples como a repetio de monosslabos, depois com palavras comuns de tamanho crescente,
frases de tamanho e complexidade crescente, dgitos isolados e sries de dgitos, podendo at
serem repetidas pseudopalavras.
J a capacidade de compreenso da linguagem oral mais difcil de avaliar, por ser muito
varivel. Tradicionalmente comea por se avaliar pela identificao de objectos e posteriormente
pedido que execute ordens progressivamente mais complexas e responda a questes de sim ou
no. Deve ter-se em considerao que as ajudas so de evitar e que a presena de apraxias pode
influenciar a respostas obtidas. Frequentemente verifica-se que estes indivduos compreendem
mais facilmente o discurso coloquial que as ordens. Um instrumento muito utilizado para avaliar
esta capacidade o Token test () um teste muito sensvel construdo para detectar ligeiros
defeitos afsicos. Usa 20 peas que diferem em trs dimenses cor, forma e tamanho. As
ordens vo sendo progressivamente mais compridas () e testa tambm vrias estruturas
gramaticais () (Leal, 2003, p. 139).
Quanto capacidade de leitura, pode recorrer-se a testes padronizados e aferidos para a

escolaridade dos indivduos, sendo importante avaliar esta capacidade em voz alta, bem como a
capacidade de compreenso de material escrito. considerada alexia quando no compreendem
aquilo que lem. de ter em considerao que muitos afsicos no-fluentes at podem
compreender o que est escrito mas no conseguem ler alto, enquanto que os afsicos fluentes
podem at conseguir ler alto mas no compreender.
Virtualmente todos os afsicos tm dificuldades de escrita. Da avaliao deve constar: a

escrita do nome, a escrita por cpia e por ditado de letras, palavras e frases e a escrita
espontnea. (Leal, 2003, p.140).

Em suma, todos estes parmetros so obrigatoriamente testados por esta bateria de testes do
Laboratrio de Estudos de Linguagem, podem tambm avaliar-se: () a caracterizao do
discurso coloquial; a avaliao do discurso automtico e linguagem serial; nomeao de
categorias semnticas; emparceiramento palavra-objecto; testes de praxias buo-facial, dos
membros, para gestos simblicos e para uso de objectos; estudo das praxias construtivas bi- e
tridimensional e um teste de reconhecimento de gestos. (Leal, 2003, p.140).
3. MEDIDAS DE INTERVENO
Aps a correcta e minuciosa avaliao dos indivduos afsicos, impe-se a necessidade de se

estabelecer um programa teraputico, delineando as estratgias mais adequadas situao e
apontando medidas de interveno que promovam as capacidades comunicativas do sujeito.
Contudo, a dvida principal consiste em saber em que estdio se deve iniciar a interveno activa
por parte do terapeuta, dado que esperado um nvel indeterminado de recuperao espontnea
dentro de algumas semanas ou at meses aps as leses cerebrais (Lesser & Milroy, 1993).
Os primeiros esforos, nasceram da necessidade de tratar um grande nmero de indivduos

jovens que sofreram traumatismos cerebrais durante a I e a II Guerras Mundiais. (Castro-Caldas,
Leal, Farrajota & Fonseca, 1995, p.14). De facto as sequelas a nvel motor e as alteraes
afsicas seriam as mais limitadoras da reintegrao dos soldados da sociedade, impondo-se a
necessidade de intervir. Assim, foram sendo criados centros de recuperao nos EUA e na
Europa do Norte que progressivamente se foram disseminando. Inicialmente os modelos
orientadores eram pouco sofisticados e dirigiam-se mais linguagem oral, mas a
Neuropsicologia veio trazer importantes contributos.
Em 1935, Weisenburg e McBride publicariam provavelmente o primeiro artigo a divulgar

reflexes detalhadas sobre tcnicas de reabilitao. Uma das propostas apresentadas foi a de
treinar os indivduos a escrever com a mo esquerda, de modo a estimular a emergncia da
linguagem no hemisfrio direito. Estas propostas vieram trazer uma nova viso sobre o
tratamento da afasia, pelo que em 1987 Howard e Hatfield apresentam 8 mtodos de teraputica
da afasia (Castro-Caldas, Leal, Farrajota & Fonseca, 1995):
1. Mtodo didctico a linguagem reensinada com base em mtodos prticos

fundamentados no senso comum, na intuio clnica e nos padres tradicionais do ensino
da leitura, escrita e gramtica nas escolas.

2. Mtodo de modificao do comportamento baseia-se tambm na reaprendizagem da

linguagem e influenciado pelo Behaviorismo.
3. Mtodo da estimulao desenvolvido nos EUA nos anos 40-50 por Wepman e Schuell.
O foco de ateno reside na criao de uma estimulao adequada que permita ao afsico
aceder novamente s capacidades lingusticas que manteria intactas. Segundo Schuell, et
al. (1955 in Leal, Fonseca & Farrajota, 2002), este mtodo defende que em todos os
afsicos comum a perturbao da compreenso auditiva e da capacidade de evocao.
Insiste sobretudo em 3 parmetros: estimulao, facilitao e motivao.
4. Mtodo de reorganizao funcional fundamenta-se nos modelos de Luria, defendendo

que as faculdades cognitivas dependem de certas unidades semi-independentes que so
desorganizadas por uma leso cerebral, perdendo a sua funo ou a ligao funcional.
Assim, o mtodo pretendia utilizar os sub-sistemas intactos de modo a favorecer a sua
associao e o estabelecimento de anastomoses entre os sistemas lesados.
5. Mtodo pragmtico defende que o tratamento deve basear-se na criao de alternativas

de comunicao. Destaca-se aqui o mtodo PACE (Promoting Aphasics Communicative
Effectiveness) que, segundo Davis e Wilcox (1985 in Leal, Fonseca & Farrajota, 2002),
reala o facto de qualquer afsico pode comunicar de outra forma, pelo que se deve
apostar num tratamento que reflicta os objectivos e a estrutura da comunicao natural.
6. Mtodo neo-clssico baseia-se na utilizao das capacidades preservadas para aceder s

capacidades lingusticas alteradas e inacessveis. Um dos mtodos que aqui se destaca o
mtodo da entoao meldica de Albert, que presume que o hemisfrio direito se mantm
intacto no afsico e que responsvel pela produo meldica. Desta forma defende-se
que uma capacidade de linguagem funcional seria desenvolvida se se ensinar a associao
entre o ritmo e a melodia. Aps vrias etapas meticulosas, as frases sero cantadas ou
entoadas e s depois sero ditas.
7. Mtodo neurolingustico segue o modelo descritivo das perturbaes gramaticais da

afasia, sobretudo os aspectos lexicais e sintcticos.
8. Mtodo da Neuropsicologia Cognitiva centram-se nos desempenhos dos afsicos,

interessando-se mais pelo caso individual que pelo estudo das casusticas extensas.
Por outro lado, verifica-se a tendncia de abandono dos modelos desenhados no papel,
assistindo-se a uma nova gerao marcada pelos computadores. Actualmente existem programas
de simulao de produo de discurso e das respectivas alteraes que muito auxiliam a prtica
clnica. Os microprocessadores tm a vantagem de serem versteis e precisos no
desenvolvimento de tarefas que envolvam monitorizao do tempo, permitem obter rapidamente

o resultado do comportamento apresentado nas diversas tarefas e parecem motivar os doentes

devido interaco que estabelecem com o programa e ao facto de lhes permitir a auto-avaliao.
As limitaes que lhes so apontadas referem-se ao uso da linguagem oral, visto que h
dificuldade na descodificao da linguagem produzida pelo afsico, e ao facto de poder haver
alguma dificuldade de adaptao do doente ao computador (Castro-Caldas, Leal, Farrajota &
Fonseca, 1995).
Por seu turno, Liechty e Garber (2004) referem trs regras simples sobre como lidar com
indivduos afsicos:
Fechar a porta o indivduo afsico necessita de toda a ateno, no devendo haver

precipitaes. necessrio saber ouvir e esperar pela resposta. No h consenso sobre se
benfico ou no preencher a palavra que o afsico quer dizer mas no consegue, pois
isso pode interferir com a fase expressiva em que o indivduo pra para decifrar o que foi
dito.
Desligar a televiso fulcral que o afsico se concentre na conversao, visto que tentar
descodificar vrias mensagens simultaneamente pode tornar a tarefa ainda mais difcil.
Elogiar as palavras proferidas para muitos afsicos uma vitria dizer uma s palavra,
pelo que o elogio pode preencher os espaos que parecem uma eternidade no conflito
interno do sujeito que se quer expressar.
Todavia, o papel do terapeuta da afasia ter de ser bipartido, visto que alm de ser necessrio
identificar os distrbios particulares do paciente e monitorizar a evoluo dos seus sintomas,
imprescindvel o apoio e aconselhamento famlia e outros cuidadores do indivduo.
3.1. Medidas gerais
As trs principais abordagens terapia directa podem ser caracterizadas como sendo
direccionadas para a reactivao, reorganizao e substituio. (Lesser, 1985 in Lesser &
Milroy, 1993, p.15). A reactivao estaria relacionada com a recuperao assistida das estruturas
anatmicas cerebrais; a reorganizao relacionar-se-ia com a adopo de novos algoritmos pela
compensao de reas cerebrais; a substituio consistiria no alcance dos objectivos anteriores
atravs de meios diferentes.

3.1.1. Reactivao
A reactivao de uma funo baseia-se na premissa de que o desenvolvimento neuronal

ocorre atravs da estimulao, havendo expectativa de que o comportamento original pode ser
restaurado na sua forma original. Recuperao atravs de reactivao e talvez melhor explicada
pela noo de redundncia dos neurnios num sistema cerebral, de modo que pequenas leses
possam ser compensadas por neurnios intactos dentro do mesmo sistema. (Lesser & Milroy,
1993, p.15). A expectativa que a funo recuperada seja idntica quela que foi perdida, algo
que difcil ocorrer quando a destruio cerebral extensa.
A reactivao o modo de recuperao mais indicado para os aspectos lingusticos

amplamente representados no crtex cerebral como a semntica lexical, uma vez que mesmo uma
leso substancial do hemisfrio esquerdo pode deixar tecido neuronal suficiente para
proporcionar a recuperao da funo original. Um dos primeiros programas sistemticos de
terapia assentava na premissa de que a repetio intensiva de estmulos auditivos seria a base da
recuperao Mtodo da estimulao.
Os estudos relativos reactivao remontam s dcadas de 60-70, verificando-se que as

dificuldades dos indivduos afsicos eram acompanhadas por uma grande ansiedade, que uma
vez superada revelaria um melhor funcionamento da linguagem. Foram tambm utilizadas
tcnicas operantes condicionadas em que eram dadas instrues aos sujeitos para melhorarem o
seu discurso, acompanhadas de feedback dos resultados, obtendo-se o sucesso desejado (Lesser
& Milroy, 1993). Ou seja, as funes lingusticas estavam retidas e puderam ser novamente
utilizadas atravs do uso de incentivos apropriados que reduzam os factores no-lingusticos.
Outra forma de tratamento marcada pela reactivao a farmacoterapia, uma vez que vrios
estudos sugeriram que certas drogas auxiliam a iniciao do discurso, particularmente, da
actividade sub-cortical.
3.1.2. Reorganizao
Este conceito implica que certas reas cerebrais tenham de assumir funes lingusticas com
as quais no estavam previamente envolvidas de modo activo. Nestes casos, verifica-se que nos
adultos a funo recuperada pode no ser totalmente idntica que foi perdida (Lesser & Milroy,
1993). Assim, novas associaes neuronais, incluindo as suas sinapses latentes, podem localizar-
se em reas diferentes do hemisfrio esquerdo.
Esta noo tem sido aplicada em programas que recorrem a exerccios sintcticos para
pacientes com restries a longo prazo nos outputs sintcticos, baseando-se na presuno de que
o substrato neural da produo sintctica da linguagem localizado no hemisfrio esquerdo

(exemplo: programa HELPSS, programas de estimulao sintctica para pacientes com discurso
agramtico no fluente).
Outro tipo de reorganizao () a adopo pelo hemisfrio direito das funes

lingusticas para as quais o hemisfrio esquerdo era previamente dominante. (Lesser & Milroy,
1993, p.18). Isto ser possivelmente a base para a maioria da recuperao ocorrida nas crianas
mais novas, compensando inclusivamente situaes como a remoo do hemicortex esquerdo.
Estes autores descrevem tambm os principais contributos de alguns estudos realizados neste
domnio:
O substrato de determinadas facetas da linguagem parece ser partilhado por ambos os

hemisfrios em crebros normais;
O hemisfrio direito pode ser dominante em determinadas caractersticas lingusticas (ex.:

prosdia, compreenso do sentido metafrico, processamento do lxico semntico,
entoao, aspectos sociais, no-literais e afectivos da linguagem) e o hemisfrio esquerdo
noutras (semntica das palavras abstractas, sintaxe, fonologia e ritmo);
Verificou-se a supresso da actividade metablica do hemisfrio direito aps afasia

devida a leso do hemisfrio esquerdo, pelo que observou-se um malfuncionamento de
ambos os hemisfrios (contudo a recuperao precoce ocorreria sobretudo devido
reactivao das funes do hemisfrio direito);
Assim, Lesser e Milroy (1993, p.19) referem que () alguns sistemas de terapia so
direccionados para a estimulao do hemisfrio direito numa tentativa de acelerar o processo de
reorganizao.. Salientam, assim, trs programas: Terapia do funcionamento cerebral (de
Buffery e Burton), Terapia de Entoao Meldica e Sistemas de terapia visuais e gestuais.
Desta forma, a reorganizao parece ser um bom candidato ao eficaz processo de recuperao
da afasia, quer de modo espontneo quer assistido.
3.1.3. Substituio
Esta terceira abordagem teraputica baseia-se na noo de substituio, defendendo uma

perspectiva marcada por expectativas menos optimistas face capacidade de recuperao da
funo original do crebro. A teoria assenta no pressuposto de que a capacidade original no
pode ser restaurada na sua forma inicial, mas que podem ser encontradas formas alternativas para
alcanar a meta comunicativa, recorrendo a estruturas cerebrais intactas que servem outros
propsitos (Lesser & Milroy, 1993). Como exemplos desta abordagem teraputica encontram-se:

leitura labial (para os surdos), re-ensino da leitura (para os que se tornaram alxicos sem agrafia),
escrita (pode ser um modo alternativo leitura) e leitura letra a letra.
Behrmann, et al. (1990, in Lesser & Milroy, 1993) apresentam um caso clnico em que a
recuperao foi pautada mais pelo aumento da eficincia no processamento das letras, do que
pela recuperao da automatizao do acesso semntica. Por seu turno, Beauvois e Derouesn
(1982 in Lesser & Milroy, 1993) descreveram um processo de substituio cognitiva baseado no
ensino de um cdigo gestual distinto das formas das letras que, posteriormente, foi associado aos
nomes visuais das letras.
Outra estratgia que referida o ensino de estratgias mnemnicas para auxiliar a recordar
palavras e listas de frases. Os computadores tambm tm vindo a ser um parceiro muito
importante no que concerne a estas estratgias teraputicas.
3.2. Aplicao da psicolingustica
Segundo Lesser e Milroy a () psicolingustica preocupa-se com a linguagem como um

processo mental () enquanto que a pragmtica inquieta-se () com o uso e interpretao de
frases especficas pelos emissores e receptores em contextos situacionais particulares. (1993,
p.29). Estes autores referem que a sua aplicao afasiologia no totalmente dissociada, pelo
que o estudo da afasia beneficiaria de uma abordagem conjunta destes aspectos. Particularmente
destacam o facto das abordagens observacionais e naturalistas das estruturas da conversao
contrastarem com os vrios procedimentos (como o controlo de variveis, codificao e
quantificao) que caracterizam a psicolingustica.
Na dcada de 1980, j haveria uma prtica bem estabelecida na pesquisa da afasia usando
modelos psicolingusticos para interpretar os efeitos das leses cerebrais na linguagem. Para tal
recorreu-se performance lingustica de indivduos afsicos para testar esses modelos. O
cruzamento entre os modelos psicolingusticos funcionais e os dfices de linguagem contriburam
significativamente para o conhecimento e compreenso dos componentes cognitivos do sistema
de linguagem (Martin, Laine & Harley, 2002).
As abordagens lingusticas no tratamento da afasia partem da premissa que os problemas do

indivduo so meramente do domnio da linguagem, algo que foi bastante contestado por alguns
afasiologistas que defenderam que a linguagem no podia ser isolada de outros aspectos
cognitivos (Helm-Estabrooks, 1998). Assim, os indivduos com perturbao das capacidades

cognitivas bsicas deveriam ser tratados no-verbalmente de modo a criar alicerces suficientes a
um tratamento orientador da linguagem e estratgias comunicacionais.
No domnio da lingustica destaca-se a influncia de Chomsky e das suas teorias linguistas

racionalistas no modelo de construo da psicolingustica, que diferem da gramtica de Quirk
que proporcionou uma base para muito do trabalho descritivo na sintaxe afsica. A influncia de
Chomsky no domnio da afasiologia fez-se sentir desde 1960. () possui uma orientao
psicolgica conceptualizando uma gramtica como uma especificao detalhada do
conhecimento abstracto que o sujeito falante tem da sua linguagem () (Lesser & Milroy,
1993, p.33).
Hatfield (1972 in Lesser & Milroy, 1993) refere que a lingustica contrasta com as
abordagens psicolgicas da linguagem, uma vez que os linguistas encaram a linguagem como um
sistema de relaes, enquanto que os psiclogos a encaram como um agregado de fenmenos
discretos que so dissecados e experimentados.
Ainda o mesmo autor revelou () como a recuperao da capacidade do paciente em

produzir sons do discurso suportava o conflito lingustico de Jakobson que deve seguir a
aquisio de contrastes fonmicos pelas crianas. (Hatfield, 1972 in Lesser & Milroy, 1993,
p.31). Foram tambm apresentados casos de outros dois pacientes, um com um distrbio
morfolgico e o outro com um distrbio de mbito sintctico, algo que para Jakobson seriam
perturbaes paradigmticas e sintagmticas.
Sete anos mais tarde, Ulatowska (1979 in Lesser & Milroy, 1993) defendia que os terapeutas
da fala tinham frequentemente expectativas irrealistas sobre as capacidades lingusticas dos
indivduos. Isso levou-a a propor que a contribuio da lingustica no tratamento da afasia seria
apenas indirecta, atravs do aumento da compreenso da estrutura e funcionamento da linguagem
por parte do terapeuta. Destacou, assim, trs aspectos:
A perturbao da linguagem na afasia um fenmeno regulado por regras com tipos de

erros e de direces de erros sistemticos;
H limitaes biolgicas na perturbao da linguagem;
A linguagem afsica est num contnuo com a linguagem normal.
De facto, as capacidades cognitivas parecem ser cruciais na reabilitao de indivduos

afsicos, isto porque a terapia requer capacidades como ateno, concentrao, memria e uma
percepo visual integra, bem como capacidades executivas para que o sujeito desenvolva e
implemente formas de comunicao (Helm-Estabrooks, 1998).

Os modelos cognitivos das teorias da linguagem tm servido bem como enquadramento

terico para a avaliao da aquisio de perturbaes da linguagem. (Martin, Laine & Harley,
2002, p.375). Isto porque as leses cerebrais conduzem a padres sistemticos de perturbaes
comportamentais que revelam a existncia de determinadas regras e regularidades da linguagem.
Martin, Laine e Harley (2002) apontam a existncia de duas classes de modelos

psicolingusticos que caracterizam aspectos particulares do sistema lingustico: modelos
funcionais (desenvolvidos desde a dcada de 50; procuram identificar os componentes mentais
do sistemas lingusticos unidades de processamento de informao , bem como os seus papeis
funcionais na codificao e decodificao da linguagem) e modelos conexionistas (caracterizam
os aspectos dinmicos do processamento da linguagem e o seu potencial papel no
desenvolvimento de teorias de reabilitao). Estes ltimos modelos so mais recentes e o seu uso
tem vindo a aumentar nas ltimas duas dcadas.
Enquanto que os modelos funcionais visam responder adequadamente questo de qual o

dfice a ser tratado, proporcionando uma orientao quanto aos tipos de materiais e actividades a
usar para dfices especficos, os modelos conexionistas preocupam-se com outras questes como:
Como que o sistema lingustico afectado se auto-repara?, Como que as tcnicas
teraputicas afectam os processos normais e afectados?, Como se promove a generalizao dos
itens treinados para os no treinados? (Martin, Laine & Harley, 2002, p.386-392).
Contudo, a aplicao de modelos psicolingusticos na terapia da afasia tem sido alvo de

algumas crticas, entre as quais as de Basso (1989 in Lesser & Milroy, 1993) que defende que: a
reabilitao psicolingustica bem fundamentada apenas se o modelo subjacente estiver correcto;
os dados colhidos sobre a recuperao no proporcionam qualquer indcio da organizao
modular da linguagem; as estratgias de reabilitao associadas a estes modelos so apenas
adequadas a indivduos que tenham perturbaes especficas e essas so raras; adoptando
modelos psicolinguistas da afasia, os terapeutas esto a recuar, visto que estariam a ignorar os
aspectos pragmticos.
Estas crticas foram ento contra-argumentadas por Lesser e Milroy (1993). Segundo eles os
modelos psicolinguistas aplicados foram alvo de estudos experimentais, pelo que se presume
serem vlidos independentemente dos dados clnicos. Alm disso, assumem que podem haver
reservas sobre a sua cabal adequao, contudo haver evidncias de ser o modelo mais vantajoso
e os pacientes necessitam de uma resposta imediata e no podem esperar eternamente pelo
modelo perfeito. Quanto segunda crtica, os autores contrapem o facto de os estudos em que
Basso se baseou no terem como objectivo inicial comprovar a organizao modular da
linguagem, pelo que os resultados obtidos no podem ser considerados para este aspecto. Por
outro lado, respondendo terceira crtica, defendem que os estudos realizados tm incidido no
apenas em fenmenos raros mas tambm em vrios aspectos associados que no so ignorados e

so de vria ordem. Por ltimo, refutam a quarta crtica de Basso, defendendo que a terapia
pragmtica indirecta e que a terapia psicolingustica contribui para a compreenso da natureza
dos problemas que ocorrem na conversao do dia-a-dia.
Assim sendo, apesar de discutveis alguns aspectos da psicolingustica que sofreu algumas
crticas, parece bvio que muitos dos seus contributos podem e devem ser tidos em considerao
no que concerne recuperao e tratamento de indivduos afsicos.
3.3. Aplicao da pragmtica
O cenrio em que emergiram as abordagens pragmticas no tratamento da afasia na dcada de

1960-70 foi marcado pela reaco explicao behaviorista da linguagem. Assim, a Teoria da
comunicao social, etnometodologia, anlise conversasional e o desenvolvimento da nfase na
comunicao funcional, convergiram num foco filosfico da linguagem, e estes enquadramentos
tericos foram aplicados na terapia da afasia. (Holland & Hinckley, 2002, p.413). Estes autores
referem ainda que as abordagens cognitivas neuropsicolgicas da terapia da afasia resultam da
confluncia paralela da psicologia cognitiva, lingustica e cincia dos computadores.
No domnio da interveno das abordagens pragmticas no tratamento da afasia, salientam-se

as estratgias marcadas pela adaptao aberta do comportamento do discurso direccionada para o
aumento da eficincia comunicativa e da aceitabilidade social. A base destas estratgias reside na
observao dos pacientes que so bons comunicadores, apesar da afasia, identificando os factores
que podem facilitar a comunicao. Todavia, nem todas as estratgias compensatrias adoptadas
so facilitadoras, uma vez que distrbios lingusticos no mbito gramatical, lexical ou semntico
podem inibir a efectivao das estratgias compensatrias (Lesser & Milroy, 1993).
Segundo Holland e Hinckley (2002) os modelos pragmticos explicam o uso da linguagem

pelo indivduo, inserido num contexto social, de modo a alcanar determinadas metas e
objectivos. Nesse mbito, Penn (1984 in Lesser & Milroy, 1993) descreve uma taxonomia para
as estratgias compensatrias composta por 5 categorias:
1. Simplificao ou condensao da mensagem os doentes encurtam as conversas de modo

a promover a comunicao, mudando a ordem das palavras de modo a colocar os aspectos
importantes da mensagem prximo do incio da frase.

2. Uso de vrios tipos de elaborao, desenvolvidos a partir da dificuldade em encontrar as

palavras, como as estratgias de circunlocuo, eliminao, ps-modificao e co-
ordinao ou aglutinao de oraes.
3. Repetio das produes prprias do sujeito, de advrbios ou adjectivos como alternativa

s construes frsicas com intensificadores (como o muito e o extremamente), ou
mesmo repetio de partes ou totalidade da frase proferida pelo investigador..
4. Uso de pedaos estereotipados da linguagem para manter a fluncia durante a pesquisa

lexical, como tu sabes o que quero dizer, bem, ou deixa-me ver.
5. Estratgias relacionadas com a sensibilidade para as exigncias sociolingusticas da

situao, como as auto-correces, requisitos de clarificao, pausas e mudanas de
tpico.
Ensinar estratgias produtivas tornou-se a base duma abordagem funcional na terapia da

afasia, conhecida como comunicao total. (Lesser & Milroy, 1993, p.293). Defende o uso de
materiais que sejam relevantes para a vida quotidiana e interesses do paciente, bem como a
ligao da terapia do discurso com actividades da terapia ocupacional. Um dos defensores desta
ideia foi Wepman que em 1976 sugeriu a terapia indirecta de provocao do pensamento.
Destinava-se a incrementar o pensamento dos indivduos sobre outros aspectos alm de como se
exprimirem no discurso, incidindo no significado, na estimulao cognitiva, memria,
pensamento divergente e avaliativo (Chapey, 1981, 1986 in Lesser & Milroy, 1993). Por sua vez
Green (1982 in Lesser & Milroy, 1993) descreveu 4 estratgias de compreenso e 7 de expresso.
As expressivas incidem: usar sistemas alternativos de comunicao (ex. apontar e desenhar); dar
pistas ao receptor sobre as palavras que procuram (ex. rodeios); proferir uma palavra associada;
evitar silncios; tentar uma pronncia da palavra aproximada (se no tiver a representao total);
pedir ajuda e usar algo que preencha os vazios e prenda a ateno. Como estratgias de
compreenso sugere: pedir repeties, dizer que no percebeu, clarificar o que foi dito repetindo
e colocar questes.
No mbito da terapia indirecta, como a interveno mediada pela alterao do ambiente

comunicacional do paciente, os procedimentos usados na anlise da conversao so
particularmente relevantes. Estes facilitam a compreenso detalhada da extenso da perturbao
afsica, aferindo se esta se constitui como uma deficincia comunicativa. Neste mbito so
usados diversos tipos de procedimentos de avaliao como os calendrios de observao, que
podem ser usados pelos familiares ou requerer a anlise de um perito (Lesser & Milroy, 1993).

Desta forma, fica patente que o domnio da pragmtica engloba importantes contributos que
podem ser muito profcuos na cabal e adequada interveno junto de indivduos portadores de
afasia.
3.4. Tratamento por leitura letra-a-letra
Os adultos literados lem palavras familiares de uma maneira holstica. (Beeson, 1998,
p.153). Isto ocorre porque reconhecem facilmente a palavra inteira como uma unidade nica.
Contudo, quando esta capacidade est afectada devido a leses cerebrais pode ser necessrio
recorrer identificao sequencial das letras (estratgia de leitura letra-a-letra observada em
indivduos com alexia sem agrafia). Desta forma, este tipo de leitura pode constituir-se como
uma estratgia compensatria da alexia pura, contudo vulgarmente resulta numa dolorosa e lenta
cadncia de leitura.
No processo de leitura normal, a anlise da forma das letras permite aceder forma visual da
palavra, activando a sua representao semntica. Uma desconexo entre estes sistemas resulta
numa falha no reconhecimento da palavra visualmente percepcionada. A leitura letra-a-letra
conseguida por um tipo alternativo de processamento individual onde as letras so nomeadas e
transmitidas em srie para o sistema da forma das palavras (Beeson, 1998).
A natureza precisa da perturbao do processamento na alexia sem agrafia e a estratgia de

leitura letra-a-letra ainda est por clarificar. (Beeson, 1998, p. 157). Contudo possvel apontar
algumas caractersticas deste tipo de estratgia:
O reconhecimento das palavras ocorre atravs da identificao sequencial das letras;
O ritmo de leitura lento (aumento proporcional ao tamanho da palavra) e a exactido

menor;
No se verificam vantagens quando as palavras so mais frequentes, representam termos

concretos ou para qualquer parte especfica da frase;
Certas perturbaes esto associadas a esta estratgia de leitura: dfices na identificao

das letras, hemianopia homnima direita, dfices na nomeao das cores e dificuldade em
encontrar palavras;

Por outro lado, verifica-se concomitantemente com capacidades intactas de leitura de

nmeros, de produo de discurso e de escrita;
Esta estratgia est associada a leses: no lobo occipital e corpo caloso, na matria branca
isolada do gyrus angular esquerdo e outras leses corticais e sub-corticais.
Desta forma, constata-se que a leitura letra-a-letra assume-se como uma estratgia vlida e
que, em determinados casos e contextos, pode ser bastante profcua para indivduos afsicos.
3.5. Reeducao da afasia Modelo interventivo de Anne Tissot
Os distrbios afsicos parecem resultar da alterao dos mecanismos psicofisiolgicos,

devido a leses cerebrais hemisfricas focais. Desta forma, qualquer reeducao passar pela
adaptao a um processo patolgico especfico, que visa a reconstruo do que estiver alterado e
a compensao do que foi perdido, recorrendo s estruturas conservadas. Isto porque, na opinio
de Lhermitte (1986), a reeducao de uma afasia em grande medida marcada pela adaptao ao
prprio paciente, aos seus hbitos profissionais e culturais, sua famlia, ao meio em que est
inserido, sua personalidade e idade. Convm recordar que estes indivduos vivem
habitualmente com grandes handicaps, de enorme repercusso social, como a hemiplegia.
A reeducao da linguagem parece recorrer a meios pedaggicos e mtodos de aprendizagem

prprios aquisio de uma lngua, que devem ser adaptados ao paciente e ao distrbio afsico.
Contudo Lhermite (1986) levanta uma questo premente: ser a recuperao explicada pela mera
regresso das leses cerebrais, ser a linguagem de um afsico o resto mais ou menos alterado
da lngua original, ou ter havido construo de um novo cdigo lingustico, cujos elementos so
os da lngua original? Esta questo parece no ter ainda uma resposta cabal, ficando o convite
para futuras investigaes que possam trazer alguma luz a este problema.
Consideramos que a obteno da confiana do paciente e de seu meio uma condio sine
qua non de qualquer teraputica fonoaudiolgica.. S ento ser possvel partir para um
processo de reeducao, com o objectivo de () restituir ao paciente sua linguagem de adulto
tal como era anteriormente, com suas singularidades e sua riqueza individual, sem querer corrigir
suas imperfeies, nem preencher as lacunas pr-exixtentes. (Tissot, 1986, p.5).
Apesar de ser raro um indivduo afsico recusar-se a trabalhar com um determinado material,
embora possa parecer infantil ou antiquado, podem registar-se atitudes de oposio quando se

tenta utilizar vocabulrio ou construes frsicas que no pertenam sua linguagem prvia, quer
por excesso quer por defeito (Tissot, 1986).
Material utilizado na reeducao do afsico
Esta autora, na sua obra, faz uma resenha de alguns materiais que podem ser utilizados na
reeducao de indivduos afsicos, salientando Les images du Pre Castor, agrupados sobre
diferentes critrios, o que permitir uma excelente correspondncia entre imagens e palavras.
Outro instrumento de trabalho que referido o Vocabulaire en images, de Christine Le
Bouef, que permite trabalhar atravs de imagens verbos passivos e activos, adjectivos, sinnimos,
antnimos, noes de espao e tempo, conceitos concretos e abstractos. Tissot (1986) aponta
ainda a utilizao de manuais escolares de classes primrias (como fonte rica em exerccios de
vocabulrio, gramtica, leitura, ditado e aritmtica), histrias, jogos educativos (loto, jogos de
sequncia lgica e de associao de ideias), quebra-cabeas e muitos outros objectos. Esta
fonoaudiloga desenvolveu tambm um caderno de exerccios pensado para os pacientes e suas
famlias, composto por 5 captulos: textos para completar, sintaxe, verbos, lxico e definies,
provrbios e expresses.
Relativamente aos mtodos audiovisuais, estes parecem ser um auxlio fundamental, contudo
requerem alguma adaptao. Por exemplo, a projeco de imagens deve permanecer diante dos
olhos do paciente o tempo suficiente para serem apreendidas e o texto deve ser relido duas ou
trs vezes, lentamente. Tissot (1986, p. 7) salienta o facto de () o material pronto, disponvel
no comercio, no pode ser utilizado como encontrado e que, para tornar-se rentvel, ele exige
dos fonoaudiolgos um trabalho de adaptao muito importante. Situao semelhante ocorrer
no que se refere ao uso do gravador com cassetes individuais. Isto , apesar de teis e at
indispensveis, os mtodos audiovisuais de reeducao afsica () no podem ser utilizados
em pacientes incapazes de repetir ou que apresentem jargo anosognsico. Frequentemente,
mostram-se insuficientes para vencer uma falta de incitao voluntria acentuada. () Alm
disso, eles pressupem que o paciente disponha de um local onde possa praticar exerccios
sozinho, em voz alta, pois nenhum deles suportaria o uso de fones. (Tissot, 1986, p. 8).
Assim sendo, ir-se- abordar a descrio de alguns exerccios indicados para quatro formas
distintas de afasia: afasia total, afasia com distrbios de articulao (afasia de Broca), afasia com
distrbios fonticos predominantes (afasias de Wernicke), afasia com distrbios semnticos
predominantes - afasias de Wernicke (Tissot, 1986).

3.5.1. Reeducao da afasia total
O conceito de afasia total implica o comprometimento de todas as modalidades da linguagem,

abrangendo tanto a emisso como a recepo. Verifica-se que os esteretipos verbais so
anosognsicos e que no dispem de qualquer valor comunicacional, sendo impossvel a
realizao de qualquer troca lingustica (Tissot, 1986). Este tipo de afasia , geralmente,
acompanhado de outras perturbaes como hemiplegia, hemianopsia, apraxias e estereotipias
motoras.
Devido natureza grave desta patologia, a reeducao torna-se uma tarefa muito difcil e
deve iniciar-se em funo da () idade do paciente, nvel de viglia que revela ateno quando
desperto, reaco positiva voz, ao gesto, mmica e ao meio, que deve ser estimulada e
rapidamente desenvolvida. (Tissot, 1986, p. 11). Antes que se possa iniciar a etapa da
reeducao, ser necessrio o treino das actividades quotidianas elementares, como a alimentao
e a higiene.
Posteriormente, e ainda antes de qualquer tentativa de comunicao lingustica,

fundamental que se procure obter a ateno calma e silenciosa do paciente, despertando nele
sentimentos de confiana e desejo de colaborao. Para tal, parece ser necessrio () reduzir os
esteretipos motores ou verbais e superar os aspectos mais acentuados das apraxias. Os primeiros
exerccios referem-se manipulao adequada dos objectos usuais e sano dos esteretipos.
(Tissot, 1986, p. 12). Geralmente essencial que se crie um tipo de reflexo condicionado para
que o paciente tome conscincia disso e, ento, posteriori os corrija.
Quanto aos exerccios de manipulao de objectos, os gestos, inicialmente, devero ser

executados por imitao pelo paciente, ou at serem apenas observados. importante que estes
sejam acompanhados de algumas informaes verbais, mas restringindo-se apenas s palavras
principais que devem ser proferidas lentamente. Quando j conseguir manipular os objectos de
forma correcta e espontnea, podem ser iniciados os exerccios de agrupamento e associao,
procurando reestruturar o campo semntico. Com a obteno de xito em alguns resultados,
poder abordar-se a decodificao do signo restaurao da associao entre significante e
significado. Nesse sentido, podem utilizar-se exerccios simples como a nomeao de objectos (a
princpio, devero ser dissociados) e, depois, ordens simples.
A ateno mantida durante aproximadamente 15 minutos, a possibilidade de vencer as

estereotipias, uma designao possvel de objectos e de imagens, um potencial de classificao
reactivado que testemunha a capacidade de se servir da funo simblica, a execuo correcta de

ordens simples () evidenciam que a afasia total foi superada e que poder-se- abordar a
expresso oral de modo vlido (Tissot, 1986, p. 14).
3.5.2. Reeducao da afasia com distrbios de articulao (afasia de Broca)
Os doentes com afasia de Broca podem apresentar diferentes graus: distrbios de articulao
(sndrome de desintegrao fontica), considervel reduo da linguagem (falta de incitao
voluntria), expresses estereotipadas (com um valor de informao), uma compreenso melhor
conservada (permitindo designao correcta, execuo de ordens simples e discriminao
auditiva dos fonemas isolados) e dificuldades concomitantes de leitura, escrita e clculo (Tissot,
1986).
A reeducao destes indivduos passar, inicialmente ( semelhana do que foi referido para a
afasia total), pela inibio das estereotipias motoras e, posteriori, sero trabalhadas tanto a
linguagem como a articulao.
Quanto linguagem, Tissot (1986) defende que devem ser pesquisados os meios de
facilitao mais eficazes de modo a promover o retorno de uma expresso verbal adequada.
Podem ser destacados alguns desses meios: esboo oral (pode ser silencioso ou vocalizado),
gravador, contexto (com ou sem esboo oral; permite, sobretudo, obter as palavras situadas no
fim da frase) e palavra escrita (quando a leitura est relativamente bem conservada; pode ser
acompanhada do esboo oral e do contexto).
Os primeiros exerccios de linguagem reportam-se ao recurso a frmulas automticas da vida

quotidiana (boa noite, obrigado, at logo, ) com base numa lista mimeografada.
Concomitantemente, procura-se fazer renascer o vocabulrio usual recorrendo a imagens
isoladas, que podem ser agrupadas por campo semntico ou por fonemas. Tissot (1986) aponta
tambm algumas regras fundamentais:
Todas as palavras trabalhadas devem ser integradas em frases curtas (para facilitao do
contexto e reestruturao da sintaxe);
As imagens dos verbos permitem executar exerccios de fcil conjugao;
As imagens dos adjectivos, sempre que possvel, devem ser concedidas aos pares (bom-
mau, rpido-lento);
Embora no incio possam vigorar apenas exerccios orais e bucofonatrios, logo que
possvel devem ser associadas outras tarefas leitura e escrita;

A leitura, a princpio, deve ser exercitada de modo global e s depois se passar

decomposio em letras isoladas;
No mbito da escrita devem distinguir-se a grafia, da linguagem escrita (comea-se pela

cpia das palavras trabalhadas para, sequencialmente, se passar escrita sob a forma de
ditados.
Da denominao de palavras isoladas, passa-se construo de frases elaboradas pelo

prprio paciente. Inicialmente, este trabalho realizado a partir de duas palavras simples ou,
preferencialmente, de duas imagens que tenham um vnculo entre si. (Tissot, 1986, p. 18).
Esta autora refere que, com a melhoria da linguagem, necessrio proceder a uma fase de
reeducao exaustiva que pode levar meses ou anos. Progressivamente vo-se acrescentando aos
exerccios do caderno mimeografado: exerccios de livros de gramtica tradicional, exerccios
mais intensos de conjugao, exerccios de treino com base em livros audiovisuais da lngua e no
gravador, leitura de textos progressivamente mais longos, escrita sob ditado, conversao e
escrita espontnea.
Durante todos estes exerccios, a articulao deve ser trabalhada incessantemente. Neste
mbito, Anne Tissot preconizou uma srie de exerccios correspondentes ao trabalho de cada
fonema, que descreveu detalhadamente na sua obra. Todavia, o trabalho sistemtico de todos os
pontos de articulao de cada som s far sentido se for integrado em frases e palavras.
Desta forma, Tissot (1986) descreve determinados exerccios preliminares que devem ser
executados de forma exagerada diante de um espelho, como a insuflao das bochechas, o abrir e
fechar a boca, o contrair e esticar os lbios, diversos exerccios de estimulao da lngua e da
respirao, bem como o exercitar de rudos, da mmica e da voz.
De entre esta estimulao vocal preconizada por Anne Tissot, encontram-se diversas tcnicas
de pronunciao de vogais vogais simples, grupos voclicos e semivogais (ex. a lngua deve
estar afastada do palato, nem que seja por 1 mm) , consoantes (ex. a lngua toca sempre num
ponto do palato, ou ponto de articulao varivel de acordo com a consoante), e encontros
consonantais - PL ou PR (ex. deve tentar-se dar palavras em que o encontro consonantal
estudado esteja, no incio, no meio e no fim).
Em suma, o objectivo primordial visa o restabelecimento de uma comunicao verbal

suficiente para que o indivduo afsico se faa compreender, devendo evitar-se perfeccionismos e
o acumular de dificuldades. Quando se tiver alcanado um nvel satisfatrio de articulao, ser
indispensvel o exerccio da prosdia. Estes devero ser executados de maneira relaxada, sendo

til o exagero da cano da linguagem, emitindo a frase em curtas sentenas, de modo a

melhorar a elocuo verbal. Um ptimo exerccio consistir no recurso a um pequeno poema,
() onde os versos j esto divididos em sentenas, indicando, por meio de uma curva
sinuside, as modulaes da voz. Tambm pode-se ler um dilogo, acentuando-se a prosdia das
perguntas e respostas. (Tissot, 1986, p. 47).
3.5.3. Reeducao da afasia com distrbios fonticos predominantes (afasias de Wernicke)
Nestes tipos de afasias, a linguagem caracterizada pela presena de palavras deformadas ou

parafasias. As regras da sndrome de desintegrao fontica parecem seguir os distrbios de
articulao das afasias de Broca, contudo esta desintegrao no to sistemtica e pode ser de
difcil apreenso. Tal alterao pode consistir na mera substituio de um fonema ou at na
criao de neologismos. Diante de seu distrbio, o paciente ou nosognsico, com reduo da
linguagem, o que nos faz lembrar a falta de incitao voluntria, ou anosognsico, com uma
logorria mais ou menos importante podendo at constituir um jargo. (Tissot, 1986, p. 49).
Todavia, quer o cdigo fontico esteja reduzido, quer seja utilizado com uma frequncia de
apario e fluncia igual para todos os fonemas, estes indivduos aparentam ter perdido o
controle da manipulao dos traos pertinentes dos fonemas e do seu uso implcito em ordens e
sries. Da resulta um discurso que denota uma certa desinibio, interferncia radiofnica e
perda do controle da emisso verbal. Aparentemente ter-se- perdido o valor dos traos
distintivos dos fonemas, impedindo a diferenciao dos significantes entre si (ex. lua-rua-sua).
De acordo com Anne Tissot, o fio condutor da reeducao residir nesse aspecto: procurar
restabelecer a correspondncia entre os sons que o paciente emite sem dificuldade e as formas
vocais correspondentes com seus respectivos smbolos grficos.
Contudo, os exerccios de carcter abstracto (procurando reestruturar o sistema fonolgico

independentemente da semntica) s seriam trabalhados na ltima fase da reeducao.
Inicialmente, Tissot (1986) preconiza que se procure o apoio em monemas a fim de se
reestruturarem os fonemas que os compem. Isto, claro, depois da etapa inicial de obteno da
ateno silenciosa, reduo da eventual logorreia e estereotipias, bem como da superao da
anosognosia.
Feito isto, podem ento utilizar-se exerccios dos dois eixos do discurso: eixo vertical ou
paradigmtico (escolha electiva de um fonema) e concatenao, eixo horizontal ou sintagmtico
(encadeamento correcto de cada fonema relativamente aos outros).
Outro aspecto tambm a trabalhar refere-se s noes de tempo e espao, pelo que,
previamente, deve ser avaliada a sua conservao. Estas podem ser exercitadas recorrendo a

objectos para as noes espaciais e a histrias com imagens sequenciais para as noes
temporais. O objectivo aqui, mais que a prpria seriao, consiste na tomada de conscincia da
sucesso lgica de acontecimentos inter-ligados.
Por sua vez, () a tomada de conscincia do carcter discreto dos fonemas, decorrente de
seus diferentes traos pertinentes (ou oposio fonolgica), ser treinada atravs de exerccios de
seleco e discriminao auditivo-verbal. (Tissot, 1986, p. 51). Estes podem partir da
apresentao de diferentes quadros concebidos em funo das oposies fonolgicas, onde os
fonemas so representados pelos smbolos grficos em caracteres grandes, podem ser associados
do desenho das posies bucolinguais respectivas. Podem, ainda, utilizar-se, concomitantemente,
os gestos desenvolvidos para cada fonema por Borel-Maisonny e a percepo tctil das vibraes
larngeas ou nasais.
Aps o reconhecimento selectivo dos fonemas, podem promover-se exerccios que

desenvolvam o seu encadeamento correcto eixo horizontal. Desta forma, os fonemas isolados
sero integrados nos significantes, utilizando-se, inicialmente, palavras monossilbicas cuja
diferena resida apenas num fonema (ex. mo po co). O recurso a imagens permitir
tambm exercitar a percepo e designao.
Posteriormente, inicia-se a importante etapa da repetio, que permitir ao indivduo

readquirir o autocontrole das produes verbais e eliminar progressivamente as parafasias.
Contrariamente s afasias de Broca, nestes distrbios ser conveniente insistir na repetio,
visando uma exactido cada vez maior. Das palavras monossilbicas, gradualmente, passar-se-o
aos polisslabos, sendo profcua a sua ciso e posterior correspondncia de um significado a cada
slaba. Uma vez superadas as parafasias orais, podem persistir paralexias e paragrafias, pelo que
se deve exercitar a leitura em voz alta e a escrita sob ditado, progressivamente mais complexas.
A derradeira etapa corresponder narrao, onde se podem trabalhar descries de aces

que impliquem uma ordem obrigatria (ex. mudar um pneu), incentivando a narrao de factos
quotidianos, vivncias e notcias de revistas e jornais. Podem ser retomados fragmentos da
narrao a fim de corrigir determinados aspectos, recorrendo-se aos exerccios mais adequados
de acordo com a situao.
Em suma, na rea da interveno muito j foi analisado e investigado, contudo muito ainda
haver para descobrir e aprofundar de modo a que os indivduos afsicos possam desenvolver as
suas capacidades e ter a melhor qualidade de vida possvel. Procuraram aqui destacar-se os
principais modelos interventivos encontrados, com particular relevo para o modelo de Tissot e o
papel fulcral da pragmtica e da psicolingustica neste mbito.

4. ESTUDOS REALIZADOS
Como j foi referido no captulo inicial deste trabalho, o estudo da afasia j percorreu um
longo trilho, marcado por contributos interdisciplinares importantes e por investigadores notveis
que dedicaram muito do seu trabalho pesquisa cientfica no domnio da afasiologia.
Zurif, no seu artigo, faz uma breve resenha de alguns estudos neurolingusticos recentes sobre
o processamento ao nvel da frase. Os resultados parecem confirmar o papel do crtex frontal
inferior esquerdo na () construo das dependncias sintcticas, no devido a um
compromisso funcional com o conhecimento sintctico, mas porque sustenta o processamento
que permite que este conhecimento seja implementado em tempo real. (2003, p.13). J o crtex
posterior esquerdo no parece estar envolvido nesta efmera e precoce etapa do tratamento
sintctico, desempenhando um papel funcional que no partilha com o crtex frontal esquerdo.
uma pea fulcral na composio ao nvel da frase, implicando operaes semnticas obrigatrias,
sem reflexes morfo-sintcticas.
Actualmente, assiste-se proliferao de estudos sobre novas tcnicas que permitam

identificar as substncias neuronais da linguagem e dos distrbios lingusticos. Hillis (2002)
refere, no entanto, que persistem vrias incertezas devido diversidade de metodologias usadas
que conduzem a resultados divergentes. Todavia, so apontadas algumas abordagens tericas
possveis, como a correlao entre a leso e o dfice. Os estudos imagiolgicos funcionais (como
o PET e o MRI magnetic ressonance imaging) trouxeram alguns contributos a este problema,
revelando que certas zonas cerebrais apresentavam aumento da actividade neuronal durante o
reconhecimento de palavras escritas, podendo ser influenciada por factores externos.
Todavia Hillis refere que A esperana no descrever uma metodologia sem falhas, mas
descrever mtodos adicionais que possam complementar os existentes. Ou seja, no h um
instrumento perfeito para identificar as relaes crebro/linguagem. (2002, p.856). Desta forma,
assiste-se ao recurso a estudos das leses crnicas, ressonncias magnticas, perfuso de
contraste dinmico e tcnicas mais recentes como o PET, o DTI, o MRI, a estimulao cortical e
a gravao cortical. A MRI avanada das variaes na perfuso ou no fluxo cerebral, pode
revelar leses funcionais e demonstrar que os dfices da linguagem podem responder a reas de
baixa perfuso.
Um outro estudo de Holland, et al. (2002) visou investigar a relao entre a perfuso cerebral,
a difuso e a gravidade da afasia aps enfarte. Os seus resultados revelaram uma correlao
significativa entre a gravidade da afasia e a hipoperfuso no enfarte agudo, sugerindo que o

hemisfrio esquerdo est relacionado que a gravidade desta patologia. Por outro lado, a
diminuio do desempenho no processamento das palavras parece correlacionada tanto com o
volume da hipoperfuso cerebral, como com a gravidade da hipoperfuso na rea de Wernicke.
Os investigadores, contudo, no obtiveram uma associao significativa entre a gravidade da
afasia e o tamanho da leso, mas ressalvaram o facto de os resultados obtidos serem
condicionados pelas limitaes impostas pelas tcnicas utilizadas.
Um estudo similar foi realizado por Love, Swinney, Wong e Buxton, cujo objectivo consistiu
em comprovar () que o uso da imagiologia de perfuso revela as bases neuroatmicas do
demonstrado dfice cognitivo comportamental que no revelado pela via normal das tcnicas
de imagens neuroradiolgicas. (2002, p.873).
Ainda neste domnio Hillis e Heidler (2002) decidiram investigar se a recuperao precoce da
compreenso da linguagem oral se deve reperfuso da rea de Wernicke. Os resultados
revelaram que a recuperao tecidular permitiu a recuperao da afasia nos primeiros dias aps o
enfarte, assumindo que numa fase posterior pode haver influncia de outros mecanismos como a
reorganizao das relaes estruturais e a aprendizagem de estratgias compensatrias.
Uma tcnica diferente foi utilizada por Crone e Hao (2002), que investigaram os padres
espaciais e temporais da activao cortical humana durante diferentes tarefas de produo de
palavras. Concluram que a avaliao electromagntica da actividade neuronal possui uma
resoluo temporal suficiente para estudar o processamento dinmico neocortical associado com
a linguagem e outros aspectos da cognio humana. Estes autores referem ainda a existncia de
estudos das leses cerebrais que demonstram que o processamento lingustico da informao
espacio-visual est mais relacionado com o hemisfrio esquerdo, enquanto que o seu
processamento no-linguistico estaria mais associado ao hemisfrio direito.
Crone e Hao referem tambm que: Em todos os nveis lingusticos (fonologia, morfologia e
sintaxe) os signos da linguagem baseiam-se nas caractersticas espacio-visuais organizadas da
forma da mo, movimento e localizao. A produo de palavras nos signos da linguagem requer
contudo a integrao da representao lingustica com as representaes espacio-visuais
organizadas dos seus gestos simblicos e dos programas motores para estes gestos. (2002,
p.918).
Este estudo demonstrou a utilidade das radiaes alfa e gama no mapeamento da

anatomia funcional da linguagem, verificando-se, todavia, contrastes entre a produo da palavra
falada e da sinalizada, bem como entre a lngua e a motricidade de mo.
Em suma, a investigao no domnio da afasia j percorreu um longo caminho, mas resta

um outro igual para percorrer. Apesar de muito j se ter descoberto necessrio continuar a

incrementar a investigao, apostando em estudos que abranjam todas as reas, desde a etiologia,
ao tratamento, passando pelas manifestaes, taxonomias e critrios de diagnstico.
5. CONCLUSO
As perturbaes afsicas so alteraes da comunicao verbal associadas a leses cerebrais.

Podem manifestar-se verbal, gestual, visual ou graficamente (Goyatton, Mauchamp & Saillant,
1992).
O seu lugar na histria parece remontar Antiguidade, havendo indcios de que os mdicos
hipocrticos estavam cientes da inervao contra-lateral e da associao entre dfice motor no
hemicorpo direito e transtorno da linguagem (Kristensen, Almeida & Gomes, 2001).
Todavia o grande desenvolvimento do estudo da afasia ocorreu quando em 1861 Pierre Paul
Broca mostrou a relao entre o lobo frontal esquerdo e a linguagem, e em 1865 associou o
hemisfrio esquerdo produo da fala e dominncia manual (Kristensen, Almeida & Gomes,
2001). Nessa altura Broca ter descrito o sndroma da afasia motora como consequncia de
leses na parte posterior da terceira circunvoluo frontal esquerda - centro das imagens motoras
das palavras (Luria, 1977).
Em 1874, Carl Wernicke viria a descrever a relao causal entre a leso na primeira
circunvoluo temporal esquerda e a afasia sensorial, contrastando com a afasia motora de Broca,
onde os sujeitos falam pouco, mas compreenderiam a linguagem, enquanto que na afasia
sensorial a fala est preservada, mas a sua linguagem inapropriada e a compreenso desta est
prejudicada (Kristensen, Almeida & Gomes, 2001; Luria, 1977). Wernicke postulou ainda a
existncia de um tipo de afasia no qual o paciente compreenderia a linguagem de outros e teria
capacidade de produo, apesar dum distrbio severo na repetio (afasia de conduo).
Mais tarde, a abordagem da neuropsicologia traria importantes modificaes na abordagem

bsica aos problemas da afasia, visto que em vez da descrio fenomenolgica dos sintomas,
procurava destacar algumas unidades lingusticas bsicas que so afectadas selectivamente pelos
diferentes tipos de afasia (fonemas e articulemas, esquemas sequenciais e espaciais). Luria
(1977) considerou mesmo que a anlise neuropsicolgica da afasia foi um dos acontecimentos
fundamentais na neurologia moderna.
Um outro contributo tambm de importncia fulcral resultou do estudo dos mecanismos

neurodinmicos subjacentes afasia. Verificou-se que ocorre uma mudana patolgica nos

processos comportamentais bsicos e, consequentemente, nenhuma organizao selectiva dos

processos mentais relevantes (como os processos lingusticos) se torna possvel. Outra alterao
neurodinmica importante refere-se perda da plasticidade neural e ao aparecimento da inrcia
patolgica, assistindo-se preserverao patolgica que pode ser observada em praticamente
todas as formas de afasia (Luria, 1977).
No entanto, importante saber como distinguir, avaliar e diagnosticar as perturbaes

afsicas. Para tal, torna-se crucial a administrao de testes formais padronizados, avaliao essa
que pode visar somente a classificao do tipo de perturbao, mas tambm a aferio do
desempenho nas diferentes provas (para posterior avaliao da evoluo) e a determinao da
teraputica mais adequada. De entre as baterias tradicionais de avaliao da linguagem
encontram-se as seguintes: MTDDA, PICA, BDAE, WAB e AAT (Leal, 2003). Contudo,
destaca-se a BAAL, por ser uma bateria de afasia aferida para a populao portuguesa. Consiste
na avaliao de diversos parmetros entre os quais: apreciao subjectiva da gravidade da afasia,
registo gravado do discurso espontneo, avaliao da nomeao, da capacidade de repetio, da
capacidade de compreenso da linguagem oral e da capacidade de leitura.
A etapa seguinte, aps a correcta e rigorosa avaliao da situao, consiste na implementao

de um plano teraputico. Para tal, necessrio deter uma noo holstica da dimenso do
problema para que se escolha o modelo ou estratgia teraputica mais adequado. De entre os
mais comuns destacam-se: mtodo didctico, mtodo de modificao do comportamento, mtodo
da estimulao, mtodo de reorganizao funcional, mtodo pragmtico, mtodo neo-clssico,
mtodo neurolingustico e mtodo da Neuropsicologia Cognitiva (Castro-Caldas, Leal, Farrajota
& Fonseca, 1995). No domnio da reeducao da afasia, destaca-se tambm o contributo de
Tissot (1986), que descreveu um conjunto de exerccios prticos e sistemticos que permitem
trabalhar os aspectos deficitros.
No final deste trabalho foram referidas algumas das actuais tendncias da pesquisa cientfica
no domnio da afasia. Como ficou patente, procuram-se incessantemente novas tcnicas de
diagnstico que sejam cada vez mais rigorosas e objectivas, recorrendo a exames imagiolgicos
inovadores que perscrutam os confins do crebro. Outra linha de investigao que foi sendo
referida ao longo de todo o trabalho refere-se reabilitao. De facto, assiste-se a um esforo
constante em encontrar e melhorar as tcnicas teraputicas de forma a maximizar a qualidade de
vida dos indivduos afsicos. O grande desafio que se impe na actualidade (olvidando o
objectivo utpico da erradicao da afasia) reside em descobrir a melhor forma de auxiliar os
indivduos afsicos a viver com esta patologia, superando as suas dificuldades e ajudando-os a
transpor os obstculos com que se deparam.

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Afasia - Como Intervir?: Resumo

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AFASIA COMO INTERVIR?

Pedro Miguel Lopes de Sousa

Palavras-chave: Afasia; Interveno; Avaliao; Estudos; Resenha histrica.

Pedro Miguel Lopes de Sousa 1

A afasia uma alterao da comunicao verbal ligada a uma leso cerebral. As

tambm importante referir que a afasia no um conceito unidimensional. Existem vrias

A primeira aponta trs categorias essenciais de afasias: no-fluente, fluente e global. Os

Pedro Miguel Lopes de Sousa 2

Diagnosticar a afasia, contudo, deve obedecer a determinados parmetros, sendo que j

Quanto s tcnicas teraputicas, estas variam consoante o enquadramento terico defendido,

Pedro Miguel Lopes de Sousa 3

abordagem clssica, contributos da Neuropsicologia e contributos dos mecanismos

1. ENQUADRAMENTO HISTRICO DO ESTUDO DA AFASIA

1.1. Abordagem clssica

Pedro Miguel Lopes de Sousa 4

Segundo Kristensen, Almeida e Gomes (2001), a histria da afasia remonta Antiguidade,

O trabalho Amnsia da Palavra do mdico alemo Johann Gesner (1738-1801) foi um

No final do sculo XVIII j se teria acumulado um razovel conhecimento sobre a afasia. Na

Gall, um dos marcos da frenologia, era um anatomista e um conhecedor da fisiologia

Um estudo antomo-clnico publicado em 1861, por Pierre Paul Broca (1824-1880), um

Pedro Miguel Lopes de Sousa 5

Em 1874, no mesmo ano em que Wundt publicava Princpios da Psicologia Fisiolgica, o

Todo um conjunto de formas de afasias, esquemas de leses neurolgicas e o respectivo

1.2. Contributos da Neuropsicologia

Pedro Miguel Lopes de Sousa 6

O objectivo da neuropsicologia moderna consiste em ultrapassar este paradoxo que consiste

Afasia sensorial clssica resultante da desintegrao da audio fonemtica associada

Afasia motora emerge da falncia dos esquemas aferentes cinestsicos associada a

Afasia semntica deriva da falncia das snteses simultneas associada a leses da

Em 1880, o neurologista americano Charles Mills descreveu o tratamento de um paciente

se os centros de um dos lados for destrudo, regies correspondentes do outro hemisfrio

se os canais de comunicao forem cortados ou bloqueados formar-se-o novos caminhos

Pedro Miguel Lopes de Sousa 7

Um outro caso apresentado por Mills em 1904 referia-se a um homem de 45 anos,

Assim, a abordagem da neuropsicologia trouxe importantes modificaes na abordagem

1.3. Contributos dos mecanismos neurodinmicos

A posio globalista, contrria s ideias localizacionistas e associacionistas, defendia que a

Pedro Miguel Lopes de Sousa 8

Assim, ele no reconhecia a existncia de diferentes reas cerebrais relacionadas tanto

Paralelamente, na Rssia, outro captulo fundamental da neuropsicologia estava sendo

Ainda fortemente influenciado pela tradio fisiolgica de Sechenov (1829-1905) e Ivan P.

Pedro Miguel Lopes de Sousa 9

Outra alterao neurodinmica importante reporta-se perda da plasticidade neural normal e

A avaliao de um indivduo afsico constitui um instrumento indispensvel para o

Pedro Miguel Lopes de Sousa 10

Todas estas baterias partilham determinadas caractersticas: 1 - comparam e diferenciam o

Baterias tradicionais de avaliao da linguagem:

1. MTDDA reflecte a crena de que a afasia implica a perda unitria da capacidade da

2. PICA a afasia aqui considerada como uma capacidade reduzida de armazenamento,

Pedro Miguel Lopes de Sousa 11

4. WAB esta bateria segue a perspectiva localizacionista, classificando as afasias em 8

5. AAT esta bateria de testes visa a identificao da afasia e a obteno de um perfil

6. BAAL esta bateria do Laboratrio de Estudos de Linguagem uma verso modificada e

Pedro Miguel Lopes de Sousa 12

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Functional Communication for Adults (FCA), Lomas e colaboradoras (1989)

Amsterdam-Nijmegen Everyday Language test (ANELT), Blomert e colaboradores

Pedro Miguel Lopes de Sousa 13

2.1. Contexto portugus