HIV

Retrovírus – Vírus de RNA linfotrópico (TCD4) c/ Transmissão: sexual (↑risco sexo H-H), parentérica e
transcriptase reversa vertical (++ parto, mas também na amamentação e in útero)
HIV-1 e HIV-2 (↓transmissão, ++ África) Não são infeciosos: Saliva, secreções nasais e expetoração,
suor e lágrimas, vómitos, fezes e urina
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO
Síndrome Mononucleose-like FASE LATENTE
Febre, fadiga, adenopatias não dolorosas- vs dolorosas no O síndrome retroviral agudo ++ Assintomático
CMV, diarreia (≠ mononucleose), odinofagia, rash começa a resolver-se após a
generalizado que poupa plantas e palmas, mialgias, Durante esta fase começa a ↓TCD4 (200-500/mm3) e ↑carga viral
seroconversão: surgimento de
artralgias, cefaleias e úlceras mucocutâneas dolorosas anticorpos detetáveis Pode apresentar adenopatias generalizadas persistentes, febre,
Neuropatia do HIV é completa, afeta tudo exceto força! perda de peso, diarreia crónica, pneumonia c/bacteriémia,
Cerca de 6M após a infeção
Excluir FR, DM, dar gabapentina e tx HIV. Anemia normo tuberculose pulmonar ativa, candidíase oral e vaginal, leucoplasia
ocorre o estabelecimento de set
oral, dermatite seborreica
Teste heterofílico negativo point viral: virémia estabiliza
Long Term Non Progressors  TCD4 normal e carga vírica baixa
O quadro dura dias a 3 semanas Este set point é um preditor
sem TARV
Aqui deve-se dosear a carga viral (RNA) e CD4 variáveis significativo da taxa de
progressão Elite Controllers à Carga vírica muito baixa (< 50 cópias/ml)
Pox disseminda, psoríase severa e súbita, dermatite seborreica
MENINGITE ASSÉTICA AGUDA
PL: pleocitose e VIH detetável no LCR
Drogas IV + perda de peso, depressão e/ou SIDA – estadiamento com sintomas (DDS) e CD4
demência à Testar para HIV
CD4 < 200 ou Doenças definidoras de SIDA
WBlot não se usa! Sintomas inespecíficos podem anteceder S a M as infeções
oportunistas: febre, anorexia, perda de peso, diarreia e suores
noturnos
A tarv não se aumenta a dose é sempre na dose max sempre

Quem repete o teste no caso do 1º teste não ser reativo?

Resultado HIV indeterminado, parceiro c/estatuto HIV desconhecido e de ↑risco,
parceiro HIV +, trabalhadores do sexo, drogados, homens que têm sexo c/homens ou
transexuais, após violação ou após exposição profissional
Carga viral (Virémia)  Medida da resposta/ adesão à terapêutica
↓virémia indica boa resposta ao tx  Marcador prognóstico!
Contagem de CD4  Correlaciona-se c/ a função imune  ↑ em reposta ao
tx, mas o melhor é Carga Viral. Estadiamento!
Após as 12 semanas de TARV o anticorpo contra o HIV pode negativar.
O teste de discriminação do HIV é confirmatório e Rácio CD4-CD8. Doente c/ HIV há MT tempo e não recupera cd4 =
apenas diz se é 1 ou 2. NÃO DE RASTREIO! incumprimento terapêutico
 Otimização da TARV (medida mais eficaz)
Vacinação – Respostas são melhores se contagens CD4 ↑; Se CD4 < 200  NÃO dar vacinas vivas atenuadas (VASPR, Varicela, Febre amarela, BCG)
Pneumococo – todos (- 500++)!  1 dose de Prevnar 13  ≥ 8S depois  1 dose de Pneumovax 23  5A depois  1 dose de Pneumovax 23
Influenza (formulação inativada) – todos, anualmente. Zoster se não cd 200! MENINGOCOCOS TB (a cada 5 anos). Tétano a cada 10A.
VHA (se drogas IV/HSH/dç hepática) e VHB – todos os não imunizados; HPV – até aos 26 anos. Testar para varicela zoster, hepatites, CMV, toxo.
Suposta/ MAV já não faz profilaxia com
Prevenção
azitro
Pneumocistis- se Cd4 abaixos 200 ou se HP
infx pneumocistis ou candidíase orofaríngea NÃO IMUNOCOMPROMETIDOS
Toxo com igG + e menos de 100
≥ 65A saudável ou < 65A c/dç crónica
Varicela zoster- ig em não imunes se
(DM/DPOC): Prevnar 13 à 1A depois
exposição – MEDIR os títulos e se baixos à Pneumovax 23
vacinar
 Tuberculose – Fase precoce do HIV e repetido anual/ – através do teste da Tuberculina  Se > 5mm: Tb activa – RIPE 6M; Tb latente - Isoniazida 9M
Sífilis – regularmente - através de teste treponémico (DGS)  Penicilina. Hepatites virais (A, B, C) – regularmente – através das serologias 
Antivirais. Toxoplasmose – avaliar necessidade de profilaxia através do CD4 e serologias  Cotrimoxazol
Rastreio Cancro do Colo do Útero – 2 testes de papanicolau com 6M de intervalo  Se normal – faz repetição anual; Se atipia – colposcopia
Cancro do Reto – rastreio regular sem recomendação formal. LNH é definidor de sida
Doentes com HIV não têm células T logo podem não ter Reaçãos de HST4 das quais fazem parte o PPD e outros teste de ag cut
DOENÇAS ASSOCIADAS AO HIV – HPV é DDSida
Patologia CD4 Clínica Diagnóstico Tratamento
RxT: ADNP hilares, infiltrados nos lobos médio e inferior,
Quadro prolongado de febre, tosse e
padrão miliar, derrame pleural e sinais reativação
Tuberculose Pulmonar perda peso Tb activa – RIPE 6M; Tb latente -
> 500 Dx Colheita de expetoração p/ baciloscopia e cultura
DDS Meses vs semanas na aspiração e tosse + Isoniazida 9M
Linfocitose (e não neutrofilia)
produtiva de manha (inicialmente seca)
Reativação no lobo sup vs pneumonia aspiração
S. Pneumoniae, H. Influenzae
Pneumonia Bacteriana RxT - Infiltrados localizados ou lobares
< 500 Podem ter início abrupto e incluir febre, Amoxicilina + Azitromicina
Recorrente DDS Culta de secreções e Hemoculturas
tosse produtiva e dor torácica
Cotrimoxazol se hipoxemia (-92%
Hipoxemia ( PaO2 inf 70, A-a + 35; sat 92%) + ↑ beta-D- a ar ambiente, gradiente A-a +
Pneumocystis jirovecii (fungo) glucano. Ldh alta 35%, Po2 – 70mmHg) dar IV +
Pneumocistose
Quadro indolente semanas (não meses) RxT: Infiltrados intersticiais bilaterais perihilares- em vidro esteroides. Se falha
DDS
de febre (pode ser alta), dispneia, perda despolido . TC se rx normal- pneumatocelos, reticulonodulares atova/dapsona. Se CI – clinda IV +
Infx oportunistica +
mnbn< ponderal + TOSSE SECA!! Dx definitivo: Lavado bronco-alveolar c/ microscopia prata- primaquina oral. Fluconazol não
comum na HIV -
200 APENAS PULMÃO! discoide- NÃO O BDglucano pq + fungos têm. Ele não pode ser funciona. Pentamidina IV.
+indolente,
cultivado logo tem de ser visto nas secreções resp. Não se faz Profilaxia primária: Cotrimoxazol se
imunossupressão - +
Pode dar lesões na pele nodular no PCR para isto. CD4 < 200 (se CI Dapsona ou
agudo e forte
meato acústico ext Atovaquona)
Cripto tb dá pneumonia mas pneumocists e este não cavitam! Doentes IC por imunossupressores tb
devem fazer profilaxia
Lab: Pancitopenia
Histoplasma capsulatum (fungo) - +
RxT: Infiltrados reticulo-nodulares ou intersticiais – infiltrados
subagudo - grutas
com adenos HILARES, e mediastinicas
Fadiga, febre, perda ponderal, tosse SECA
Histoplasmose Dx: Antigénio do Histoplasma no soro ou urina (ag Anfotericina B (2 sem)
e dispneia, lesões muco-cutâneas
Disseminada polisacarideo) + Serologia, Cultura (fungo dimórfico com hifas (sem flucitocina)
< 200 (pápulas, nódulos), hepato-
DDS septadas- granulomas) - aspergilose é cronica (HIV, DPOC) e ↓
esplenomegália, eritema nodoso,
(pássaros e morcego) apenas afeta o pulmão e é UNILAT (nódulos e infiltrados)- Itraconazol (1 ano) + TARV
adenopatias, artralgias
causa + comum de pneumonia na neutropenia! Candida não
Sintomas tipo tb ou sarcoidose e é mal
dá pneumonia – clamídea sim!
diagnosticada- dás cct e pimba
Granulomas caseosos ou não caseosos
Coccidiomicose < 200 Febre, tosse, dor torácica ≈ Pneumonia RxT: normal ou infiltrado UNILATERAL / linfadenopatia / Anfotericina B + Itraconazol
Disseminada + meningite + artralgias e eritema derrame pleural Profilaxia 1º com fluconazol
 KOH ou cultura (secreções, exsudato de ferida, derrame
DDS nodoso/multiforme articular)  esférulas com endósporos
Blastomicose- lesões lítica osso + sint TB + ulceras pele
Mycobacterium Avium Febre (> 39º C), suores noturnos Hepatoesplenomegalia + adenopatias generalizada Azito/Claritromicina + Etambutol
Complex (MAI) < 50 Dor abdominal, diarreia aquosa (ou Lab: Anemia, ↑FA- , ↑LDH. Cultura de gg ou hemocultura Profilaxia primária: Azitro se CD4 < 50
Disseminada DDS esteatorreia), perda ponderal, PULMAO Macrófagos pas + na bpx = whipple mas acido álcool resistente questionavel

Diagnóstico- todos: culturas, ovos e parasitas; clostridum;

Patologia CD4 Clínica Tratamento
gram e acido alcool
Diarreia MT AQUOSA + Febre ↓ e ↓ peso
Criptosporidium DDS < 180 Apenas GI! Quistos acido álcool resistentes nas fezes Antiparasitário (Nitazoxanide)
Contacto c/ animais
Isospora (= Diarreia AQUOSA + Dor abdominal e
< 100 - Cotrimoxazol
Microsporidium) DDS perda de peso – sem febre
CMV viremia não presta – BPX
COLITE: - Diarreia de pequeno volume BEST
- HEMATOQUÉZIA + DOR ABDOMINAL Não dá pneumonias nos HIV (+++ nos transplantados ou Ganciclovir oral ligeiro ou IV se
CMV - alt da provas hepáticas, pancitopenia irradiados – RALAS!!), linfocitose atípica, com ulceras no grave (encefalite, pneumonia..)
DDS - Febre e perda de peso, DIesquerdo colon OBRIGA A EXAME OCULAR
< 50
(colite, retinite, Pode causar retinite e encefalite – Biópsia: Inclusões intranucleares basofílicas/esosin - corpos de Não se faz profilaxia 1º (só nos
esofagite) subaguda, com AMS,
Num menos
doente comde HIV50 e sem
com Cowdry (”olhos
Cd4 normais os oportunistas de coruja”)
não comuns. dx colonospocia
Se pneumonia lobar transplantados aqui não! – fazem
DNF (microcalcificações com realce dos Pode complicar com
com todos os stx o + provável é o strep q é o normal- capsulado ++ risco megacolon TMP + Valganciclovir)
ventrículos e não em anel) Só tratatamos dps de confirmar
pq a terapia é toxica
Candidíase oral apenas não é definidora de SIDA – suspeitar se tiver disfagia ou odinofagia! Exsudato branco tipo queijo facilmente destacável (pseudomembranosa) e mucosa
eritematosa na faringe posterior (atrófica); Candidíase esofágica é definidora de SIDA e tem CD4 Inferior a 100. Herpes não da colite.
Leucoplasia oral Cabeluda- NÃO é definidora de SIDA - Provável EBV - Lesões brancas em placa, tipo veludo, indolor, sobretudo nos bordos laterais da língua que não sai ao raspar - NÃO
é considerada lesão PRÉ-MALIGNA ≠ diferente de leucoplasia oral- do tabaco e álcool! Herpes Simplex - definidora de SIDA se úlceras crónicas (> 1M) ou bronquite, pneumonite ou esofagite

Abcesso Cerebral - ++ Staph

ou Strepto
Febre + cefaleias + défices
neurológicos + convulsões
TAC c/contraste: lesão focal
intraparenquimatosa c/área
central hipodensa (necrótica)
e realce periférico em anel
 Patologia CD4 Clínica Diagnóstico Tratamento
Doença desmielinizante por reativação do RM-CE – Múltiplas lesões na substância branca assimétricas
Leucoencefalopatia vírus JC. NÃO DÁ HIC! (vs EM que são simétricas) SEM REALCE EM ANEL/ contraste
Tx suporte e otimização da TARV
Multifocal Progressiva < 200 Défices neurológicos focais (hemiparesia), DESMIELINIZANTES OU EFEITO DE MASSA
↑↑ mortalidade
DDS convulsões, ↓ acuidade visual e demência LCE: PCR p/ vírus JC
progressiva. Défices rápidos! Não são difusas e vai ter DNF vs demência do HIV!
Cryptococcus neoformans (fungo)
LCE: (menos 50 cel) ↓leucócitos, predomínio de Tx indução: Anfotericina B IV +
Insidiosa 1-2S: febre, mal-estar,
Meningite mononucleares (linfócitos), ↓glicose, ↑proteínas; Título de Flucitosina oral
Cefaleia, clínica de HIC, sintomas típicos de
Criptocócica antigénio polissacarídeo criptocócico ↑e coloração com ↓
< 100 meningite geralm. Ausentes- rigidez da nuca,
DDS Tinta da china- bicho redondo. PODES FAZER PL APESAR DE Tx manutenção: Fluconazol
fotobia!! Dissemina para a pele e dá lesões
São bolas na MO Cultura de sabourad; – faz dx definitivo indefinidamente ou cd4 + 100
umbilicadas semelhantes ao molusco
TAC sem massas, só hidrocefalia. (não há 1º)
contagioso/papulas!
Clinica aguda de meningite aguda + Clínica de s. viral aguda: Febre, fadiga, adenopatias não dolorosas, diarreia (≠ mononucleose),
Meningite assética Na infx adenopatias e rash macular generalizado odinofagia, rash generalizado que poupa plantas e palmas, mialgias, artralgias, cefaleias e úlceras
aguda aguda (como o enterovirus o rash). Jovens mucocutâneas dolorosas. Pl de meningite vírica.
sexua/ativos Dx dif: Cripto glucose baixa e insidiosa o mesmo com tb
Por reativação de infeção prévia  IgG+ serica! p/ Toxo
Toxoplasmose
TC/RM-CE – MÚLTIPLAS lesões redondas c/ realce em anel
Cerebral
(++gg base e córtex- já na junção cinzenta/branca). Faz DDx Tx empiricamente todos c/ base
DDS
c/ Linfoma cerebral. TEM PL DE MENINGITE ASSETICA – no dx presuntivo: Sulfadiazina +
(reativação) Febre, cefaleia, alt. consciência, convulsões,
poucas células, e outros valores borderline! Pirimetamina + Ácido folínico +
Neurocistercose é défices neurológicos focais (DNF vs cripto)
< 100 Dx dif com abcessos bacterianos- UNICOS! (staph/strepA) do levocurina
ténia! (c/s contraste e Torna-se menos provável se disser que faz
SNC – tb captam contraste- drenar se + 1semana ou +2,5cm Profilaxia primária: Cotrimoxazol se
calcificação) quisto. profilaxia com TMP-SMX
Nocardia – tb dá único abcesso captante de contraste e no CD4+ <100 e IgG+. 2ºlTMP-smx
Porco. Convulsões em TARV em 2s
pulmão; pele- gram + filamentoso parcialmente acido álcool
adultos e HIC, s/ sitx
(actinomices é anaeróbio, não é AARestistente e dá
sistémicos. alvendazol
grânulos sufuricos) resistente (vs TB) – tx TMP-SMX
TC/RM-CE – Lesão ÚNICA GRANDES - 4 cm c/ realce em anel
fraco (++ periventricular, corpo caloso) irregular e não
Associado ao EBV!
Linfoma Primário do homogénea- Metotrexato em alta dose ± RT
Sem febre geralm., défices neurológicos
SNC < 50 LCE: EBV positivo! crânio
focais, sinais de HTA intracraniana,
DDS Biópsia: confirma o dx – ORBIGATÓRIA. Glioblastoma/MTX Tx 1º toxo
convulsões
capta constaste mas nos HIV todos os outros são +
prováveis
Demência do HIV < 200 APATIA + ATENÇÃO + MOTOR (+ do q memória) PL: LCR geralmente não tem Tx suporte e otimização da TARV
(= Encefalopatia do E idade Deterioração lentamente progressiva (M-A) insidiosa da capacidade alterações
HIV) NÃO é infx cognitiva. Doentes vao ser jovens para alzheimer (menos 65ª) TC-CE: Atrofia com alargamento dos Sífilis tb pode dar manifs
DDS oportunista, Défice de concentração e memória, raciocínio lentificado, disfunção sulcos e ventrículos e aumento neurológicas nestes doentes
EM DOENTES NÃO mas é motora (ataxia progressiva) e alt do comportamento (apatia e intensidade Subst Branca difusa com ataxia, cefaleias, meningite,
 definidora isolamento social); AFASIA, APRAXIA E AGNOSIA são incomuns (não se correlacionam com os
TRATADO etc
de SIDA Parece + uma fronto temporal- rm distingue! défices cognitivos)
CMV Raro. Confusão letargia e paresias Realce periventricular
Patologia CD4 Clínica Diagnóstico Tratamento
HHV-8, +++HSH. Outras infx podem
Clinica nas mucosas, pele e GI, pulmao - ++ face e Se sistémico – INF-α
Sarcoma de Kaposi exarcerbar
MI/genitais Se local – excisão local
DDS < 500 Múltiplos NÓDULOS VASCULARES
Multiplas lesões, tb placas, castanhas/rosa/roxo (ultimo) QT tb usada
É na HIV não na IC Sem sintomas sistémicos (≠Angiomatose
Biópsia – células fusiformes, angiogénese TARV!!!
bacilar) mas com PP. Dá LINFEDEMA
Bartonella henselae
Lesões cutâneas vasculares
Angiomatose Bacilar Vermelha viva(vs rosa/roxo do Kaposi), sempre exofitica e
pecunculadas/papulares, endocardite
Não é DDS? < 100 friavel Doxiciclina ou Eritromicina
hepatoesplenomegalia, SNC e osso
Gatos/sem abrigo Biópsia da lesão
Sintomas sistémicos: febre, suores noturnos,
fadiga. Aparece mesmo com TARV
1. Perda de peso > 10%
Tem múltiplas causas  ex: diarreia por infeção Otimizar nutrição
Síndrome de Wasting 2. Febre intermitente ou constante
Variável Se hipotensão ortostática + hipercalemia  INSUFICIÊNCIA Prevenção de NeV
DDS 3. Diarreia crónica ou fadiga > 1M
ADRENAL por CMV Tratar infeções
4. Sem outra causa p/ além do HIV
Sintomas B (num doente controlado com TARV) + adenopatias generalizadas (dx dif com síndromes
EBV mononucleosideos mas aqui vao ter adenos supra claviculares, epitrocleares e mediastínicas- alarag/ silhueta
Linfoma não Hodkin
Não CMV cardicaca que são ++ especificas para cancro que para mono e aqui as adenos vao ser indolores e na mono
dolorosas!). A bartonela pode dar epitrocleares e supra mas não dá mediastinicas
Herpes – traqueobronquite, esofagite, pneumonia, hepatite mas sme colite

Patologia CD4 Clínica Diagnóstico Tratamento

Sem afeção na acuidade visual/moscas Fundoscopia: manchas algodonosas, microaneurismas e Tende a resolver
Retinopatia HIV Variável
Não doloroso poucas hemorragias retinianas espontaneamente sem progressão
Não doloroso, + unilat, subagudo Fundoscopia: ++ hemorragias, opacidades brancas
1º Visão não é afetada  c/descolamento perivasculares  manchas algodonosas maiores que na
Valganciclovir oral +/- tópico
+ em doentes que não fazem TARV. retinopatia HIV
Retinite por CMV < 50 injetavel se mt perto do DO ou
da retina há afeção da visão (central, Hemorragias + manchas algodonosas  Fatias de Pizza
fóvea + iniciar TARV
escotomas e moscas/fotopsias) Descolamento da retina. Olhos de coruja.
(NÃO DA QUERATITE/conj) Pode ter realce periventricular
Cataratas Halos e perda acuidade visual Opacificação da lente, perda relxo olho cx
Herpes simples e DOLOROSAS, UNILAT Retinite necrosante bilat (HSV), periférica (pálida) e necrose
zoster Queratite/conjuntivite/retinite central
Sífilis Com stx de meningite siflitica Uveíte + diminuição Acuidade visual
Toxo DOLOROSO + alt visão Lesões não relacionadas com vasos
Candida Sepsis + endoftalmite
Uveitie hiv Olho vermelho doloroso Miose, hipopion
CUIDADO QUE SE INFX ATIVA ADIAR O INICIO DA TARV 2 semanas para evitar o síndrome de reconstituição imune!

Indicações Profilaxia
Para indivíduos sem HIV que têm ↑risco de adquirir HIV
- Relações sexuais desprotegidas com parceiros sexuais com VIH
desconhecido ou IST nos últimos 6M
- Parceiro com VIH sem acompanhamento médico ou sem TARV Tenofovir + Emtricitabina: 2cp ANTES da exposição potencial  1 cp às 24 e 48h depois
Profilaxia Pré-Exposição ou sem supressão virológica e s/preservativo Alternativa: monoterapia c/ Tenofovir
- Substâncias psicoativas durante as relações sexuais
- Drogados IV
- Parceiros serodiscordantes que querem engravidar
Rastear HIV na fonte e o indivíduo exposto (p.e. profissional de saúde) Testar para outras infeções
Exposição ocupacional: transmissíveis. Rastrear o exposto: ELISA 4ªG basal FAZ SEMPRE LOGO (saber se tinha HIV=!! 
- Lesão percutânea (picada de agulha) Repetir às 6S  Repetir aos 4M. não esperar por Nada (nem por analises de resistência)
Profilaxia Pós-Exposição - Contacto c/ mucosas ou pele não intacta Iniciar TARV o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 4 horas (até 72h), enquanto
Exposição não ocupacional: aguardamos os resultados: Tenofovir + Emtricitabina + Inibidor da integrase (Dolutegravir
- Sexual - Drogas IV ou com qq fluido com sg ou Raltegravir) durante 4S. Pode ser descontinuado se fonte HIV neg

Grávida HIV + sempre independentemente da contagem (mesmo na não gravida)

Durante o parto +++, in útero e na amamentação
Transmissão
O risco depende da carga viral da mãe
Indicada em todas as grávidas HIV+, independentemente dos CD4  Supressão da carga viral sobretudo no 3ºT e no parto
TARV na grávida Se não fazia TARV antes da gravidez  Iniciar TARV independentemente da idade gestacional
Se já fazia TARV antes de engravidar  Manter TARV (exceto se fármaco CI na gravidez como a Estavudina, Didanosina ou 3 ITRN)
Carga viral > 1000 cópias antes das 38 semanas?
 Se sim: Cesariana às 38 sem
Parto
 Caso contrário: parto vaginal
Zidovudina IV intraparto se carga viral ≥ 1000 ou desconhecida
Zidovudina em TODOS os recém-nascidos, iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 4-12h, durante 4S
Se mãe > 1000 cópias  o RN faz Zidovudina + Nevirapina
Profilaxia Pós-Exposição do RN
Dx no RN: PCR até aos 18 meses (<48h, 6sem, 4meses)
Suspeitar de HIV em crianças c/ má progressão estato-ponderal, linfadenopatia difusa, diarreia e candidíase oral  mãe de ↑risco
Amamentação NÃO
Poós transplante podes fazer profilaxia para pneumocystis e para CMV com TMP-SMX e
ganciclovir apenas. CI vacinas vivas. Lipodistrofia e Lipoatrofia
Acumulação de gordura ABDOMINAL E CERVICAL + Perda de
Men apenas nos IC de asplenia ou défice de complemento não pós transplanteb gordura na FACE E EXTREMIDADES
Abacavir tem de se excluir HLA B*5701 pois dá um síndrome mortal. É uma consequência de alguns agentes ANTIRETROVÍRICOS
Profilaxia 2º no HSV. Neurocisterose- lesões captantes de contraste no hiv – tenia! DNF e tem associação com aumento do risco cardiovascular
convulsão.

Suspeitar de HIV se psoríase súbita e grave, pox disseminado/+1cm, zooster recorrente,

dermatite seborreica severa