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Escola Superior de Enfermagem do Porto

CLE – Introdução à Prática Clínica II

DPOC
1ªapresentação

Turma D23
2018/2019
CENÁRIO CLÍNICO

O Sr. Álvaro Silva tem 70 anos e antecedentes de DPOC diagnosticada


há 10 anos. Deu hoje entrada no SU com um quadro de pneumonia
respiratória e compromisso da consciência. Chegou agora ao
serviço de medicina.
DPOC
Enfisema Asma Bronquiectasia
• Dilatação irreversível dos espaços • Doença inflamatória crónica das vias • Destruição do músculo liso
aéreos, envolvidos nas trocas respiratórias, geralmente causada por e do tecido elástico
gasosas; uma reação imunológica; associada à persistência de
infeções graves;
• Paredes dos bronquíolos • Ocorre broncoconstrição episódica;
respiratórios, ductos alveolares e • Dilatação permanente dos
alvéolos tornam-se perfuradas e • Inflamação das paredes brônquicas e brônquios e bronquíolos;
ocorre a obstrução do seu lúmen; aumento da secreção mucosa;
• Tosse, escarro purulento e
• Dispneia. • Episódios de sibilos, tosse e dispneia. febre.
Bronquite Crónica DPOC
ETIOLOGIA:
exposição a substâncias nocivas ou irritativas inaladas

danifica as células de revestimento das vias aéreas superiores

inflamação crónica interfere na ação ciliar do


epitélio respiratório

evita a eliminação do
muco

aumentando o risco
de infeção
Bronquite Crónica DPOC
SINAIS:

hipersecreção de muco

hipertrofia das glândulas aumento importante das


submucosas (hiperplasia) na células caliciformes
traqueia e nos brônquios
secreção da mucina

DISPNEIA
inflamação de longa duração

fibrose nas vias aéreas de pequeno calibre (pequenos


brônquios e bronquíolos, menores que 2 a 3 mm de diâmetro)

contração dos músculos do tecido pulmonar

dificulta ainda mais o fluxo de ar.


EVOLUÇÃO

DISPNEIA EXACERBAÇÃO
2009 2019

Sintomas que o levou ao


Serviço de Urgência

Prova de Espirometria
Raio X
Exames permitiram
chegar ao Dx de DPOC Oximetria de Pulso
Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC -
Prova de espirometria

1º teste para o diagnóstico da DPOC e para o


monitoramento do progresso da doença.

 Os pacientes com DPOC têm um padrão diferente do da espirometria, com


redução no VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e na
razão de VEF1/CVF (capacidade vital forçada). A presença de limitação do
fluxo aéreo é definida pelos critérios da Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) como um VEF1/CVF de pós-broncodilatador
<0.70.

Imagem 1 – Critérios da GOLD para avaliar a gravidade da DPOC.


Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC
Prova de espirometria
As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC
combinada para agrupar pacientes de acordo com os sintomas e
história pregressa de exacerbações.

Os sintomas são avaliados usando a escala do Modified


British Medical Research Council (mMRC) ou do Teste de
Avaliação da DPOC:

 Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de


hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)

 Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de


hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)

 Grupo C: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais


exacerbações com necessidade de hospitalização) e menos sintomas
(mMRC 0-1 ou CAT <10)

 Grupo D: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais


exacerbações com necessidade de hospitalização) e mais sintomas
(mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC –
Radiografia ao Tórax
Exame de diagnóstico ou de avaliação da resposta aos
tratamentos em várias patologias como por exemplo no
caso da pneumonia, tuberculose, doença pulmonar
obstrutiva crónica (DPOC), fraturas, etc.

Por sua vez, encontra-se indicado em situações Estequeexame está indicado:


apresentem os seguintes sinais e sintomas respiratórios: tosse,
dificuldade respiratória (dispneia), dor torácica, mas também
 tosse, no caso
dificuldade de trauma,
respiratória estudos pré-operatórios.
(dispneia),
 dor torácica,
 no caso de trauma,
 estudos pré-operatórios.

Características deste exame:


 Rápido e indolor,
 Realizado em pé, normalmente,
 A pessoa deve permanecer imóvel no momento do disparo
 Realizar uma inspiração profunda e suster a respiração
até o fim do mesmo.
Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC –
Radiografia ao Tórax
Raio X normal:

Pulmões  Pulmões preenchidos por ar, apresentando uma cor mais escura
 Mediastino (que incluiu as estruturas constituintes como o
coração e os grandes vasos) e o esqueleto da caixa torácica,
surgem a branco na radiografia

Parte óssea
Num raio x com DPOC pode-se observar:
1) diafragma rebaixado ou retificado, abaixo do sexto espaço
intercostal, anterior, na inspiração máxima;

2) aumento do espaço claro retreosternal (maior que 3 cm),


persistência do aumento do espaço claro retroesternal na
expiração;

3) coração alongado e verticalizado, com o diâmetro transverso, na


sua maior extensão, inferior a 11,5 cm, permanecendo afilado mesmo
com aumento do ventrículo direito;

4) presença de bolhas é inferida pela identificação de área de maior


radiotransparência, avascular, podendo ou não estar delimitada por
fina linha branca (pulmões hipertransparentes).
Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC –
Radiografia ao Tórax

Hipersecreção de muco, o tamponamento causado pelo muco e o broncoespasmo

redução da retração elástica pulmonar e para a “retenção de ar “

Expansão do tórax

Hiperinsuflação pulmonar
Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC –
Radiografia ao Tórax

Maior
quantidade de Maior expansão
Peito em barril
ar retido no do toráx
pulmão

Um raio x apresenta inespecificidade a nível dos


resultados uma vez que através deste exame não é possível
identificar as diferentes formas de hiperinsuflação pulmonar
ocorridas na DPOC, podendo apenas ajudar para excluir outros
possíveis diagnósticos.
Exames permitiram chegar ao Dx de DPOC -
Oximetria de pulso

Características deste exame:


 Medição contínua da saturação do oxigénio da hemoglobina arteriolar (SpO2),
 Método não invasivo,
 Zona de medição periférica (pé, dedo do pé ou dedo da mão)

Este exame é utilizado para vigiar doentes que se encontram


em risco de desenvolver hipoxemia. A monitorização contínua
da SpO2 fornece informação acerca dos sistemas cardíaco e
respiratório e dados sobre o transporte do oxigénio no
organismo.

Intervalo de valores normais para doentes


com DPOC: 88% a 90%.
DPOC AO LONGO 10 ANOS…
DPOC
Relação direta entre a perceção da DISPNEIA e a diminuição gradual das atividades desenvolvidas

- diminuição da força
oxigenação alveolar - massa muscular
funções cerebrais podem ser
gravemente afetadas + fadiga

Trocas gasosas menos eficazes


alterações da consciência limitação funcional,
social e pior saúde mental
produção de energia ATP (Carneiro, et al., 2010)

+ comorbilidades Menos disponibilidade energética para o Afeta autocuidado e


+ morbilidade desempenho das diferentes atividades atividades de vida diária

+ mortalidade
REGIME MEDICAMENTOSO EM CASA…

Aminofilina 240mg em 100ml de NaCl 0,9% IV de 8/8h


(Xantinas)

 Indicada para: Prevenção de crises e tratamento de ataques agudos de asma e


para obstruções
Prevenção de crises e tratamento de ataques agudos dereversíveis
asma; das vias respiratórias devido a asma ou DPOC.
Obstruções reversíveis das vias respiratórias devido a asma ou DPOC.
Este medicamento esta contra indicado para doentes que apresentem cor pulmonale.
Utiliza-se este medicamento para:
Asma brônquica,

Furosemida (20mg IV de 12/12h)


(Aparelho cardiovascular- Anti-hipertensores; Diuréticos- Diuréticos de ansa)

 Indicada para: Tratamento de edemas devido a cardiopatias e


hepatopatias (ascite) e Insuficiência cardíaca aguda, especialmente no
edema pulmonar.
ATUALIDADE

EXACERBAÇÃO 1º MOMENTO 2º MOMENTO


2019 1 junho 2019 4 junho 2019

Pneumonia na comunidade Entrada no Preparação para a


por aspiração Serviço Medicina Alta
[Turno da tarde] [Turno da manhã]

Entrada no
Serviço de Urgência
às 8h
PNEUMONIA

• O que é a pneumonia?
A pneumonia consiste num distúrbio inflamatório que ocorre no
parênquima pulmonar, que normalmente são preenchidos por ar e
passam a ser preenchidos por líquido.
(Freed& Cunha, 2009)

O líquido que se acumula nos alvéolos


pulmonares é constituído por leucócitos,
hemácias e fibrina que aumentam o peso
pulmonar, levando à redução da
elasticidade do pulmão. (Freed& Cunha, 2009)
PNEUMONIA
O que se traduz numa dificuldade respiratória, havendo necessidade da utilização dos músculos acessórios
durante a ventilação.

 A pneumonia pode-se classificar em aguda, subaguda e crónica


relativamente à velocidade de instalação da mesma (Freed& Cunha, 2009). Foco: DISPNEIA

Pneumonia
aguda

Adquirida na Adquirida em Adquirida em


comunidade asilos hospitais

Associada à Não associada


Típica Atípica ventilação à ventilação
mecânica mecânica
Pneumonia Adquirida na
aguda comunidade Típica
SINTOMAS
• início súbito de febre
• tosse produtiva com escarro
purulento
• dor torácica pleurítica
Foco: • sinais de consolidação
Foco:
TEMPERATURA pulmonar
Dor (Freed& Cunha, 2009)
CORPORAL

Foco:
Limpeza das vias
aéreas
(Freed& Cunha, 2009)
AGENTE CAUSAL

 A infeção pode ser de origem bacteriana, viral, fúngica ou parasitária (Pinto, 2013).

Uma vez que estes são os


agentes mais comuns em
indivíduos idosos e com
uma doença pulmonar
crónica

Haemophilus influenzae
(Freed& Cunha, 2009) Há vacinação. É a causa mais comum de
exacerbação bacteriana aguda de DPOC.
(Cordeiro & Bom, 2013)
FORMAS DE ADQUIRIR UMA PNEUMONIA

Pneumonia por inalação


Pneumonia por aspiração
de gotículas infetadas

 Pode resultar do encerramento  Provenientes de outros doentes.


alterado da glote.

 Uma vez passada a glote as bactérias


conseguem alcançar os alvéolos.

(Freed& Cunha, 2009)


FORMAS DE ADQUIRIR UMA PNEUMONIA

Os agentes patogénicos colonizam a Inicia-se o primeiro mecanismo de Quando este não é capaz de deter o
via aérea superior através da adesão defesa, o mecânico, inicia-se nas agente infecioso, tornam-se
dos organismos às superfícies narinas que impedem, através dos importantes outros meios, incluindo
epiteliais. cílios e do turbilhonamento aéreo, a filtração e o transporte mucociliar
a passagem de micro-organismos, em direção à orofaringe.
seguidos do encerramento da glote.

(Cordeiro & Bom, 2013)


FORMAS DE ADQUIRIR UMA PNEUMONIA

Pessoas com DPOC apresentam


• limitação do transporte mucociliar
• o aumento das secreções causadas por
hiperplasia (multiplicação do número) de
células calciformes
• obstrução brônquica
Sendo o trato respiratório
inferior normalmente estéril,
existem também mecanismos de
defesa que são responsáveis
pela expulsão do agente
infecioso: facilitam a colonização bacteriana e infeção, por este
• Tosse motivo pneumonias em doentes com DPOC têm uma
• Reflexo de espirrar gravidade maior do que em doentes sem patologia
• Assoar prévia.
• Fungar (Cordeiro & Bom, 2013)
RESPOSTAS COMUNS À TERAPÊUTICA

Doentes A maioria necessita de 3-7 dias para


hospitalizados estabilidade clínica

Quando clinicamente estável, a


deterioração é rara

Até 70% dos pacientes com


PAC grave desenvolvem
complicações:
insuficiência respiratória
insuficiência cardíaca
infarto do miocárdio
insuficiência renal
arritmia e choque

(Freed& Cunha, 2009)


CONSCIÊNCIA
Resposta mental a impressões resultantes de uma combinação de sentidos, mantendo a mente alerta e sensível
ao ambiente exterior. Reconhecimento de si e do ambiente envolvente, sendo um estado dinâmico sujeito a
mudança.

Componentes da consciência:

• Vigilidade- clareza e lucidez da consciência


• Capacidade de vigilância
• Orientação
• Cognição
• Intencionalidade
• Atenção seletiva

The Academy of Neuroscience for Architecture


CONSCIÊNCIA
Nível de consciência: grau de alerta comportamental, reação ao despertar (percetividade e reatividade a
estímulos)

Conteúdo da consciência: funções cognitivas, emocionais e psíquicas (orientação, atenção, memória, raciocínio,
aprendizagem, pensamento, linguagem, humor)

Atenção seletiva
Alterações quantitativas da consciência: Alterações qualitativas da consciência:

• Coma • Delirium tremens (alcoolismo)


• Estados oniroides (Esquizofrenia, epilepsia, intoxicações)
• Estupor
• Estados confusionais
• Lipotimia • Estados crepusculares
• Sonolência

• Obnubilação
SONOLÊNCIA
Estado de diminuição do nível de consciência em que o paciente consegue ser acordado com estímulos brandos.

caracterizada por

• Torpor pernicioso (letargia), adormecimento não natural


• Adormece, se deixado só
• Apático, lentificado e sonolento
• Com movimentos de controlo de postura e defesa
• Sem espontaneidade
• Tónus muito diminuído
• Reflexos intactos, mas diminuição dos reflexos da tosse e
deglutição

https://www.opas.org.br/sonolencia-em-excesso-motivos-e-causas/
CONFUSÃO
Pensamentos desordenado. Memória perturbada com desorientação em relação à pessoa, lugar ou espaço.
Alteração da consciência, função cognitiva ou perceção, que tem aparecimento súbito e curso flutuante. Quanto
mais debilitado estiver a pessoa, maior é o risco de desenvolver um quadro de confusão.

Atenção seletivacaracterizada por

• Desorientação, tanto no tempo como no espaço


• Sonolento e com discurso letárgico
• Perda na capacidade de concentração
• Não consegue manter uma conversa
• Alterações da memória recente
• Podem haver alucinações visuais e/ou auditivas, simples ou complexas
https://ticianacalipe.me/confusao-mental-como-se-livrar-dela/
COMPROMISSO DA CONSCIÊNCIA

Componentes da consciência:
Capacidade de vigilância
Orientação
Cognição Internamento
Cognição
Intencionalidade
Atenção seletiva
ENTRADA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
 Gasimetria arterial : 80% 9:50h: Aspiração das secreções para a
 Oxímetro de pulso: 95% realização do teste do escarro
Quadro
PA: 140/90
clinico nammHg
ambulância:
Electrocardiograma apresentava arritmias 10:20h: Amoxicilina 1g + Ácido Clavulânico
 dispneia
Ruídos na auscultação pulmonar
 Mascara simples a
200mg IV de 6/6h e Prednisolona (25mg IV de 8/8h).
 Febre
24% a 39.2ºC
Consciência comprometida
Pupilas dilatadas
 Febre a 39ºC
Dispneia
 Glicemia a 94 mg/dl

8:20h: Oxigenoterapia por ventimask a 31% 6L/min e Brometo de Ipratrópio


0,52 mg/2,5 ml + Salbutamol 3 mg/2,5ml - inalação por nebulizador de 6/6h e
Paracetamol (1g IV 6/6h SOS).

9:00h: hemograma completo – Leucócitos altos (14000/mm³)


9:20h: Raio X
REGIME MEDICAMENTOSO PRESCRITO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

Oxigenoterapia por ventimask a 31% 6L/min


 Indicada quando SaO2 < 88% durante a deambulação,
exercício ou sono em portadores de doenças
cardiorrespiratórias.

Paracetamol 1g IV 6/6h SOS


(Analgésico e antipirético)

 Indicado no tratamento, de curta duração, da dor e da


febre.
Brometo de Ipratrópio + 0,52 mg/2,5 ml + Salbutamol 3
mg/2,5ml - inalação por nebulizador de 6/6h
(Antagonistas colinérgicos)
Interação
 Utilizado para facilitar a respiração do cliente em situação demedicamentosa:
broncospasmo reversível quando associado a DPOC. Xantinas
Este medicamento está indicado a pessoas que necessitam mais do que
um broncodilatador.

-Brometo de ipratrópio: provoca


Amoxicilina 1g + Ácido Clavulânico 200mg (IV de 6/6h) a broncodilatação no pulmão
(Associações de penicilinas com inibidores das lactamases beta) -Salbutamol: provoca um
relaxamento do músculo liso das
 A Amoxicilina + Ácido Clavulânico funciona como um vias respiratórias, desde a
antibiótico capaz de eliminar as bactérias resultantes de uma traqueia até aos brônquios
terminais.
infeção bacteriana, impedindo o seu crescimento.
 Indicado para o tratamento: de sinusite bacteriana aguda, A junção destes dois fármacos faz
pneumonia adquirida na comunidade, otite média aguda, com que o efeito broncodilatador
exacerbações agudas da bronquite crónica, etc. seja maior do que quando
Este medicamento não deve ser utilizado para o tratamento de aplicados isoladamente.
S. pneumoniae penicilino-resistente.
Prednisolona 25mg IV de 8/8h
(Anti-inflamatório Esteroide)
MAS,
 É indicado no tratamento de doenças que envolvam dor e inflamação. O Sr.Álvaro encontra-se
 Indicações: Doenças endócrinas, respiratórias, oftálmicas, etc. em jejum
 Este medicamento deve ser administrado de acordo com as refeições e
lanches para prevenir a irritação gástrica.

Esomeprazol 40mg IV/dia


(Inibidores da “bomba de protões”)
 O Esomeprazol é um medicamento que inibe a secreção de
ácido gástrico.
 Indicações: Doença do Refluxo gastroesofágico, tratamento
ou prevenção de úlceras de estômago que tenham sido
provocados pelos AINE.
ATITUDES TERAPÊUTICAS
(1)- diminuição do tónus, e diminuição dos
Alterações reflexos da tosse e deglutição.
•Sonolência (1)
do estado de (2)- confusão caracteriza-se por
•Confusão (2)
consciência pensamentos desorientados e memória
perturbada. Foco: Aspiração

Agudização dos
Pneumonia sintomas da Foco: Limpeza das
bronquite vias aéreas

ASSIM,
Aquando a realização do protocolo ABCDE foi possível verificar que a limpeza
das vias aéreas (parâmetro A) poderia estar comprometida devido o doente ter JEJUM
alteração do estado de consciência e pneumonia. Por esta razão adotaram-se
medidas preventivas, uma vez que, devido ao seu estado de consciência
(sonolência e confusão mental), o Sr. Álvaro, corre risco de aspirar alimentos.
Soro Glicosado a 5% em NaCl
a 0,9% 1000ml 12/12h
ATITUDES TERAPÊUTICAS
A outra atitude terapêutica adotada é a Nebulização com NaCl 0,9% em SOS consiste numa forma de
tratar afecções pulmonares por meio de substâncias especiais associadas ao O2 ou ar comprimido.

FINALIDADE

 Aliviar processos inflamatórios, congestivos e


obstrutivos;
 Fluidificar para facilitar a remoção de secreções;

A nebulização atua levando a solução


 No caso do Sr. Álvaro, este procedimento justifica-se pela
administrada ao trato respiratório.
Como, frequentemente, essa solução sua ação rápida e pela menor ocorrência de efeitos adversos,
inclui medicamentos, como corticoides e comparativamente a medicações de mesmos grupos
broncodilatadores, permite-se melhor administradas por via oral ou injetável.
controle de problemas respiratórios
diretamente no sistema acometido.
(Dr. Marcelo Vivolo Aun)
ENTRADA NO SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA

14h20 Nova administração de Paracetamol (1g IV 6/6h SOS),oxigenoterapia por ventimask a 31%
6L/min e Brometo de Ipratrópio 0,52 mg/2,5 ml + Salbutamol 3 mg/2,5ml - inalação por nebulizador de
6/6h.

Gasometria arterial: paCO₂: >45mmHg


16h20 Administração paO₂:de90-100mmHg
Amoxicilina 1g + Ácido Clavulânico 200mg IV de 6/6h e Prednisolona
(25mg IV de
Oximetria de 8/8h)
pulso: 88% e os 90%
PA: 140/90 mmHg e os 135/90 mmHg
22h20
Febre: 37,8°CNova
e osadministração
39,2°C de Paracetamol (1g IV 6/6h SOS), oxigenoterapia por ventimask a 31%
Consciência comprometida
6L/min e Brometo de Ipratrópio 0,52 mg/2,5 ml + Salbutamol 3 mg/2,5ml - inalação por nebulizador de
6/6h.

Gasometria arterial: paCO₂: >45mmHg


paO₂: 90-100mmHg
Oximetria de pulso: 88% e os 90%
PA: 140/90 mmHg e os 135/90 mmHg
Febre: 37,8°C e os 39,2°C
Consciência comprometida
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Artmed.
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https://www.indice.eu/pt/medicamentos/DCI/aminofilina/informacao-geral
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https://www.indice.eu/pt/medicamentos/DCI/esomeprazol/informacao-geral
ÍNDICE. Índice Nacional Terapêutico 2019. [Em linha] 2019. [Consultado a 14 de Fevereiro de 2019]. Disponível
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https://www.indice.eu/pt/medicamentos/DCI/paracetamol/informacao-geral
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