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Alergia à proteína do leite de vaca e

seus desafios

Aline Brito Oliveira Guimarães

Ana Paula Vicente Techentin

Beatriz Gomes de Castro

Camila de Paiva Marcotti

Izabelle Martins Silva

Letycia Santos Rodrigues

Luara Fernanda Fernandes Quaresma

Fernanda Fontes Prado Reis

Jany Daiane Vieira de Azevedo Brito

Laise Rottenfusser

10.37885/210404160
 RESUMO

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais comum na popu-
lação pediátrica, com manifestação frequente no primeiro ano de vida. A APLV é uma
reação anormal do sistema de defesa contra os componentes protéicos do leite de vaca.
Objetivo: Esclarecer as características e manejo adequado da APLV. Método: Realização
de uma revisão sistemática da literatura acerca do tema, através de artigos científicos
publicados nas plataformas Scielo e PubMed. Resultado: Após contato com o alérgeno
através da dieta ou do leite materno, ocorre a hipersensibilização em crianças geneti-
camente predispostas. A resposta alérgica pode ou não ser mediada por imunoglobuli-
nas, tendo como divergências o tempo de exposição e a sintomatologia. Nos primeiros
meses de vida o mecanismo envolvido é a imaturidade do sistema imunológico celular
do intestino, com manifestação de sintomas gastrointestinais. Quando a reação imunoló-
gica é mediada por IgE, possui maior associação com sintomas de pele e respiratórios,
provocando urticária, dermatite e em casos graves a anafilaxia. Conclusão: Devido à
fisiopatologia múltipla e variedade sintomática, a APLV exige um exame clínico com
histórico alimentar detalhado. É importante a definição do diagnóstico para adequado
manejo da doença, evitando déficit nutricional e atraso no desenvolvimento da criança.

Palavras-chave: Alergia Alimentar, APLV, Alergia e Complicações.

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 INTRODUÇÃO

O termo alergia alimentar é usado para se referir às reações adversas decorrentes da

sensibilidade de um indivíduo a proteínas alimentares. Como as proteínas do leite são os
primeiros antígenos alimentares introduzidos na dieta do recém nascido, a alergia a proteí-
nas do leite de vaca (APLV) constitui a alergia alimentar mais comum em crianças menores
de 3 anos de idade. Trata-se de um conjunto de reações imunológicas contra as proteínas
do leite, principalmente a alfa-lactoalbumina e a caseína, e deve ser visto como um assunto
de grande importância devido às repercussões nutricionais e gastrointestinais acarretadas
nestas crianças.

DESENVOLVIMENTO

Epidemiologia

O leite de vaca faz parte do grupo dos oito alergênicos alimentares, classificado como
“The big-8”, que também inclui o ovo, a soja, o trigo, o amendoim, os frutos secos, o peixe
e o marisco. A esse respeito, no Brasil, os dados sobre a APLV são escassos, de acordo
com estudos observacionais de pediatras gastroenterologistas a prevalência é de 5,4% e a
incidência de 2,2%. Em termos mundiais, a APLV é mais comum na população pediátrica
e a prevalência gira em torno de 6% em menores de três anos, com indícios de que vem
aumentando nas últimas décadas. Já na população adulta a prevalência é menor, estimando
ser de 3,5%. (CAIRA S et al,2012) (VIEIRA MC et al,2010) (Solé D ET al, 2018).

Etiopatogenia

Ao analisar as causas da APLV, que é muito comum, entre o primeiro e o terceiro ano
de vida, determina-se que o principal fator para seu desenvolvimento é a iniciação do con-
sumo precoce do leite de vaca na dieta de crianças lactantes - principalmente antes dos seis
meses de vida, visto que o organismo infantil é ainda imaturo. Além disso, a predisposição
genética também é um fator de grande relevância como causa de desenvolvimento de tal
quadro. (SAMPAIO, R.C.S. & SOUSA, J.H.M., 2017).
Por se tratar de uma desordem imunológica anormal, a APLV pode acometer crianças
devido a causas mais complexas e até mesmo abrangentes, uma vez que a alergia pode
se manifestar por uma ou mais proteínas encontradas no leite de vaca. (SAMPAIO, R.C.S.
& SOUSA, J.H.M., 2017).

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
Manifestação clínica

A APLV pode se apresentar com uma ampla variedade sintomática incluindo sintomas
IgE mediados, não IgE mediados e mistos. Estes dependem das características próprias do
indivíduo, da fração proteica e do mecanismo fisiopatológico envolvidos.
A APLV mediada pela IgE caracteriza-se pela rápida manifestação clínica após a
exposição ao alérgeno, geralmente em até duas horas. Podem ser cutâneas (urticária e
angioedema), gastrointestinais (dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia), respiratórias
(obstrução nasal, coriza, sibilância e dispneia, podendo estar associado a sintomas ocu-
lares tais quais hiperemia e lacrimejamento) e até anafilaxia. O choque anafilático evolui
rapidamente com acometimento cutâneo, respiratório, queda da pressão arterial, hipotonia,
síncope, sintomas gastrintestinais e choque, sendo potencialmente fatal, o que necessita
de um diagnóstico rápido e preciso.
A APLV não mediada pela IgE são reações tardias que podem demorar horas ou dias
após exposição ao alérgeno para se tornarem evidentes, sendo a maioria manifestações
gastrointestinais. Dentre estas destacam-se doença do refluxo gastroesofágico, esofagite ou
gastrite eosinofílica, enterocolite, enteropatia perdedora de proteína, proctocolite ou proctite
e constipação, com manifestações clínicas variadas como náuseas, vômitos, dor abdomi-
nal, diarreia, má-absorção e perda ponderal. A enterocolite desenvolve-se geralmente em
pacientes no primeiro ano de vida e se manifesta em até 3 horas da exposição com vômitos
incoercíveis, hipotonia, diarreia com muco e sangue, acidose metabólica e hipotensão. Nos
casos mais graves, pode ser indistinguível de sepse. A enteropatia perdedora de proteína
geralmente apresenta-se nos primeiros meses de vida com diarreia, esteatorreia leve a mo-
derada, baixo ganho ponderal e, ocasionalmente, hipoproteinemia e perda de sangue nas
fezes. A proctocolite ou proctite trata-se de alergia às proteínas alimentares ingeridas pela
mãe e presentes no leite materno, ocorre nos primeiros meses de vida e é caracterizada por
ser uma doença benigna com muco e sangue nas fezes e, ocasionalmente, diarreia leve,
contudo há ganho ponderal adequado.
A APLV mista possui tanto mecanismos IgE mediados quanto não IgE mediados,
podendo se apresentar como sintomas agudos e/ou crônicos. Dentre eles temos a derma-
tite atópica que é um processo inflamatório crônico da pele, em que as reações agudas
são caracterizadas por pápulas eritematosas intensamente pruriginosas, escoriações e
exsudato seroso, enquanto as lesões crônicas apresentam-se com liquenificação, pápulas
e escoriações. Ademais, temos a Esofagite eosinofílica que é uma doença caracterizada
por infiltração eosinofílica (acima de 15 por campo) exclusivamente no esôfago e sintomas
que incluem vômitos intermitentes, irritabilidade, dores abdominais, regurgitação, disfagia
e déficit de crescimento.
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
Diagnóstico

O diagnóstico da APLV pode ser feito por várias etapas, contudo conhecer a história
clínica da criança é de fundamental importância nesse processo e direcionamento dos exa-
mes solicitados. A natureza dos sintomas, descrição detalhada das reações, quantidade de
alimento e o tempo de ingestão para o aparecimento dos sintomas são uns dos questiona-
mentos necessários na anamnese. Após colher a história clínica, os exames laboratoriais
serão indicados. (Scalco, M. F, et al, 2014)
A história clínica detalhada, complementada por teste cutâneo de hipersensibilidade
imediata por punctura (prick test), e a interpretação adequada da IgE sérica específica
permitem chegar ao diagnóstico na maioria dos casos. Em casos selecionados pode ser
necessário o teste de provocação oral. Quando a reação é mediada por IgE, deve-se sem-
pre começar pelo prick test. Um prick test negativo praticamente exclui APLV mediada por
IgE, enquanto um resultado positivo apenas sugere a possibilidade de APLV, a qual deve
ser confirmada. A dosagem sérica de anticorpos IgE específicos para a proteína do leite de
vaca também pode auxiliar no diagnóstico. Esse exame deve ser solicitado apenas quando
o prick test não permitiu confirmar ou afastar o diagnóstico. A IgE específica para a proteína
do leite de vaca acima de 15 KU/L em maiores de dois anos e acima de 5 KU/L em menores
de dois anos confirma o diagnóstico em 95% dos casos. Embora a IgE específica para a
proteína do leite de vaca e o prick test tenham boa correlação clínica, eles não correlacionam
ou não predizem a gravidade da reação alérgica. (Scalco, M. F, et al, 2014).
A dieta de exclusão do leite de vaca também pode ser útil no diagnóstico de APLV. Se a
exclusão, por pelo menos duas semanas, levar ao desaparecimento dos sintomas, o diag-
nóstico é muito provável. Contudo, o Teste de Provocação Oral segue sendo o principal,
consiste na oferta aos poucos do alimento suspeito ou placebo, em intervalos regulares, sob
supervisão médica para monitoramento de possíveis reações clínicas, após um período de
exclusão dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos. Para a realização, os
pacientes devem estar em restrição do leite de vaca por pelo menos duas semanas. O diag-
nóstico da APLV é confirmado se a criança apresentar reação alérgica após a reintrodução
do leite. A dieta de exclusão deverá ser mantida por 6 a 12 meses na dependência da idade
e da gravidade das manifestações. (Scalco, M. F, et al, 2014) (Solé D ET al, 2018)
Atualmente, o Atopy Pach Teste está em fase de estudo para ser indicado no caso
das reações não mediadas por IgE. Não tem uma padronização de procedimento e inter-
pretação, portanto, este teste ainda não é recomendado na prática clínica diária. Esse tipo
de exame consiste na deposição dos alimentos (geralmente em pó) no dorso (costas) do
paciente, por 38-96 horas.

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial mais importante a se considerar é a intolerância à lactose.

Outros diagnósticos diferenciais incluem doença celíaca, gastroenterite aguda e retocolite
ulcerativa inespecífica. Quando apresentados sintomas de náusea ou vômito, também, pode-
-se pensar em anomalia estrutural, refluxo gastroesofágico, hérnia hiatal e estenose pilórica.
Quando a APLV é a principal suspeita, é importante caracterizar se a reação induzida pelo
leite de vaca é ou não mediada por IgE. Nos últimos anos, houve avanços importantes nos
testes de alergia alimentar mediada por IgE. Todavia, outros grupos podem abranger os
sinais e sintomas da APLV além dos já citados. Tais como: agentes infecciosos e farmaco-
lógicos, ou até mesmo, causa psicológica. (Scalco, M. F, et al, 2014) (Solé D ET al, 2018).

Tratamento

Por mais simples e óbvio que pareça, o tratamento preconizado nos casos de crianças
diagnosticadas com APLV é o de exclusão total do leite de vaca da dieta, em qualquer de
suas formas. Assim sendo, por ser um alimento muito comum na nossa dieta como um todo,
vale ressaltar a necessidade de esclarecimento correto e minucioso aos pais da criança com
APLV, uma vez que, muitos alimentos do nosso cotidiano possuem derivados de leite de vaca
em sua composição. Para isso, faz-se necessária a orientação detalhada no que diz respeito
a fazer rotineiramente uma leitura correta dos rótulos de produtos, já que muitos podem sofrer
mudanças ou acréscimos na sua composição periodicamente. É importante destacar que
muitos dos casos de transgressão à dieta de exclusão ocorrem de maneira não intencional,
mas que podem ter um custo muito grande a vida do lactente. (Solé D ET al, 2018).
Como visto, as alergias IgE mediadas são as que mais geram risco ao paciente e, con-
sequentemente, necessitam de mais atenção à transgressão da dieta, visto que os quadros
mais graves tendem a ser mais comuns , como a anafilaxia. (Solé D ET al, 2018).
Para tanto, em complemento ao tratamento exclusivo, torna-se preciso a utilização das
fórmulas hipoalergênicas substitutivas ao leite de vaca. Atualmente, as principais fórmulas
disponíveis, que devem ser ajustadas a necessidade de cada lactente, são: a) fórmulas a
base de proteína extensamente hidrolisadas; b) fórmulas a base de aminoácidos; c) fórmu-
las a base da proteína isolada da soja; d) fórmulas a base da proteína hidrolisada do arroz.
Todas essas fórmulas devem ser adaptadas e ajustadas à necessidade de cada lactente,
considerando sua idade, imunoterapia, agressividade da alergia e também as condições eco-
nômicas da família. Ademais, é importante ainda a monitoração do quadro de cada lactente,
analisando os casos de melhora ou piora dos sintomas, a fim de ajustar constantemente o
tipo de fórmula que melhor se adequa às mudanças clínicas do paciente (Solé D ET al, 2018).
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 CONCLUSÃO

Dentre as alergias alimentares mais comuns, encontra-se a alergia à proteína do leite

de vaca (APLV). Este fato ocorre devido a essas proteínas estarem entre os primeiros antí-
genos alimentares em que os lactentes tem interação. Possui maior incidência em crianças
de até 3 anos de idade, pode também ser ocasionada pelo consumo do leite materno devido
a dieta materna, em alguns casos pode prevalecer até a idade adulta.
Essa reação imunológica pode ser classificada em IgE mediada, não IgE mediada e
mistas. O tipo de reação que acarreta mais riscos é a IgE mediada. Atualmente os dados
referentes a essa patologia no Brasil são escassos, é de indispensável importância que os
profissionais da área da saúde, principalmente os pediatras, se mantenham informados sobre
suas atualizações e desenvolvam estudos para analisar a real prevalência em nosso meio.
O médico deve se atentar aos detalhes da história clínica e ao exame físico contando
com a ajuda de exames complementares para realizar o diagnóstico preciso, com fim de
evitar tratamento inadequado, que pode ter como consequência o déficit nutricional e atraso
no desenvolvimento do paciente. Por fim, a principal forma de tratamento é a exclusão do
leite de vaca da dieta, então, deve-se ressaltar que cabe ao profissional explicar de maneira
clara aos pais ou responsáveis a importância de ler o rótulo de todos os produtos, já que
produtos lácteos estão presentes em diversos alimentos.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos, especialmente, às orientadoras deste capítulo Dra. Jany Daiane Vieira

de Azevedo Brito e à Dra. Laise Rottenfusser. Nosso agradecimento também à Associação
Acadêmica de Pediatria (AAP) pela oportunidade.

REFERÊNCIAS
1. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de Alimentação e
Nutrição. Guia prático da APLV mediada pela IgE. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 35. N°
6, 2012.

2. Caira S, Pizzano R, Picariello G, Pinto G, Cuollo M, Chianese L, et al. Allergenicity of milk

proteins. In: Hurley W, editor. Milk protein. Rijeka: InTech; 2012.

3. Rocha WF, Scalco MF , Pinto JA. Alergia à proteína do leite de vaca. Rev Med Minas Gerais
2014; 24(3): 374-380.

4. Sampaio RCS, Sousa JHM, intolerância a lactose vs. alergia a proteína do leite de vaca: a
importância dos sinais e sintomas. Revista Nutrição Brasil 2017;16(2):111-16.
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
5. Solé D ET al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 - Diagnóstico, tra-
tamento e prevenção. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):39-82.

6. Vieira MC, Morais MB, Spolidoro JVN, Toporovski MS, Cardoso AL, Araulo GTB, et al. A sur-
vey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow’s Milk allergy.
BMC Pediatrics 2010.

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