CASOS CLÍNICOS DE NUTROLOGIA

PROF. Ms. JOHN

1) H.R.S.S., sexo masculino, 59 anos de idade foi internado com hemiplegia esquerda.

O paciente foi atendido pela primeira vez no Hospital aos 54 anos de idade, em razão de crise
de dispneia intensa e hipertensão arterial.

Recebeu o diagnóstico de hipertensão arterial aos 44 anos de idade, quando apresentou quadro
de dispneia intensa e hipertensão arterial com níveis tensionais de 220/120 mmHg. Procurou
atendimento médico de emergência e foi medicado. Evoluiu com dispneia acompanhada de
sudorese profusa e aperto retroesternal desencadeados por esforços moderados. Fez
tratamento irregular. Na evolução apresentou episódios de ronco intenso durante o sono com
sensação de sufocamento ao despertar. O paciente sabia ser obeso desde a juventude, contudo
houve maior ganho de peso desde a idade de 48 anos.

O exame físico (12 mar 2001) revelou peso 163,8 kg, altura 1,74 m, índice de massa corpórea
de 54,1 kg/m2, pulso de 84 bpm, pressão arterial 200/110 mmHg. A semiologia pulmonar foi
normal. O choque da ponta do coração foi palpado no 6 º espaço intercostal, para fora da linha
hemiclavicular esquerda, e a ausculta não revelou bulhas acessórias. Havia sopro sistólico ++/4+
em área mitral e borda esternal esquerda. O abdome era volumoso, em avental, sem
visceromegalias. Havia edema discreto de membros inferiores e os pulsos nesses membros
estavam diminuídos.

A radiografia de tórax (7 mar 2001) revelou cardiomegalia +++/4+ com aumento global do
coração;

O eletrocardiograma (7 mar 2001) revelou ritmo sinusal, frequência cardíaca 77 bpm, intervalo
PR 172 ms, duração de QRS 96 ms, intervalo QT 372 ms, o eixo de QRS a -30 0 para trás, havia
entalhe inicial com onda QS III e aVF, onda R não progressiva de V1 a V3 e perda de potenciais
em derivações esquerdas (Figura1).
Os exames laboratoriais (8 mar 2001) revelaram 14,4 g/dl de hemoglobina, hematócrito 43%,
ácido úrico 9 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, potássio 4,4 mEq/l, sódio 145 mEq/l, glicemia de jejum
148 mg/dl, colesterol total 121 mg/dl, triglicérides 57 mg/dl; o exame de urina revelou proteinúria
de 0,25 g/l, sem outras alterações. O nível de TSH foi 5,28 U/ml, T4 livre 1,1 ng/dl, leptina 31
ng/ml (normal 3,8±1,8 ng/ml), testosterona 336 ng/ml, FSH 2,6 UI/l, LH 2,0 UI/l, estradiol 40,2
pg/ml, insulina 7,9 Ul/ml, cortisol urinário 261 g/24 h e sulfato de hidroepiandrostenediona 1.457
ng/ml.

O ecocardiograma (26 abr 2001) revelou espessura de septo e de parede posterior de 10 mm,
diâmetro de aorta de 32 mm, de átrio esquerdo de 52 mm, diâmetro diastólico de ventrículo
esquerdo de 70 mm e o sistólico 57 mm, com fração de ejeção de 46%, por hipocinesia difusa
acentuada. Havia insuficiência mitral moderada.

A ultra-sonografia de rins revelou-os de tamanho normal, ambos com 12,1 cm de comprimento;

enquanto que o fígado apresentava esteatose: e havia sinais sugestivos de litíase biliar.

O paciente foi medicado com 40mg de enalapril, 40 mg de furosemida, 25 mg de clortalidona, 5

mg de anlodipina, 500 mg de metildopa, 25 mg de espironolactona, 100 mg de ácido
acetilsalicílico e 1.700 mg de metformina diários, além de recomendação de dieta pobre em sal,
hipocalórica e para diabete. Com essas medidas o paciente perdeu 28 kg de peso, houve
melhora dos sintomas e a pressão arterial reduziu-se para 150/90 mmHg.

Três anos após pesou 149 kg, a pressão arterial foi 180/130 mmHg.

O fundo de olho revelou retina com exsudatos em região temporal, cruzamentos arteriovenosos
anormais com estase venosa e estreitamento do reflexo arterial, compatíveis com retinopatia
hipertensiva

Os exames laboratoriais (fev 2004) revelaram colesterol 172 mg/dl, HDL-colesterol 41 mg/dl,
LDL-colesterol 114 mg/dl, triglicérides 87 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, ureia 29 mg/dl e glicemia
126 mg/dl.

Houve aumento da dose diária de metformina para 2.550 mg e da furosemida para 80 mg/dia e
foi indicada cirurgia bariátrica.

Vinha evoluindo pouco sintomático até que em abril de 2006 apresentou síncope e ficou
internado em hospital próximo à sua residência e recebeu alta com prescrição de 75 mg de
captopril, 40 mg de furosemida, 0,25 mg de digoxina, 100 mg de ácido acetilsalicílico e 5 mg de
warfarina. Uma semana após a alta apresentou confusão mental, disartria, desvio de rima oral
para direita e hemiplegia esquerda e foi trazido ao Hospital para atendimento médico de
emergência (16 mai 2006).

O exame físico revelou paciente sonolento, Glasgow 12/13, pupilas fotorreagentes e sem sinais
de irritação meníngea, a frequência de pulso 100 bpm, a pressão arterial 130/80 mmHg e
hemiplegia esquerda.

O eletrocardiograma revelou fibrilação atrial, frequência cardíaca média de 142 bpm, com
frequentes extrassístoles ventriculares, provável área eletricamente inativa em parede inferior,
diminuição de forças septais e de potenciais esquerdos.

A tomografia de crânio revelou hematoma parietoccipital direito e hemorragia subaracnoidea.

O tempo de protrombina (INR) foi de 12 e foram administradas 5 unidades de plasma fresco
gelado e vitamina K 10 mg . Devido à alteração da coagulação foi indicado tratamento clínico
com prescrição de dexametasona e fenitoína.

Nova tomografia (18 mai) não revelou alteração significativa em relação ao exame prévio.

No terceiro dia da internação (19 mai) houve piora do nível de consciência e o paciente
necessitou intubação orotraqueal para suporte ventilatório. Foi novamente cogitada a
intervenção neurocirúrgica.

Os exames laboratoriais (19 mai) revelaram hemoglobina 11,5 g/dl. Leucócitos 12.000/mm3,
plaquetas 219.000/3, creatinina 0,8 mg/dl, RNI 1,94.

Foi realizada drenagem de hemorragia intraparenquimatosa (20 mai). O paciente evoluiu com
quadro de febre e choque séptico, atribuído a broncopneumonia, pois havia drenagem de
secreção purulenta pela sonda endotraqueal.

Apresentou hipertermia (38,5°C) em 20, 21 e 22 maio e foram administrados 4g de cefepime e 1

g vancomicina diários a partir de 21 set.

Foi isolada Burkholderia cepacia na hemocultura (21 mai 2006), sensível a ceftazidima,
meropenen e sulfametoxazol-trimetoprin. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose e piora
progressiva da função renal (Tabela 1) Apesar do uso de drogas vasoativas e de antibióticos não
houve melhora do quadro. O paciente apresentou parada cardiorrespiratória em assistolia não
responsiva às medidas de ressuscitação, e faleceu (22 mai 2006).
2) P.A.R., sexo feminino, 52 anos, branca, católica, divorciada, procedente e residente de
Lauro de Freitas – BA, secretária, procurou unidade básica de saúde referindo dor de
cabeça há 1 semana.

Queixa principal

Paciente relata cefaleia há 1 semana de caráter pulsátil, subocciptal, que se inicia pela
manhã e melhora ao longo do dia. Refere ter sentido dor similar antes de ser diagnosticada
com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e que a dor prejudica seu desempenho no
trabalho.

História da doença Atual (HDA)

Paciente foi diagnosticada com HAS há 6 meses e DM tipo II há 5 anos. Faz uso de
Losartana (50mg/dia) e Metformina (1.000mg/dia). Nega febre e uso de medicação para dor.

Paciente refere ser sedentária, com alimentação rica em carboidratos. Há um ano se

divorciou do marido com o qual tem uma filha de 18 anos. Relata que consume bebidas
alcoólicas (6 latas) todos os finais de semana, tabagista (1 maço/semana).

Exames

Ao exame físico, paciente apresenta BEG, LOTE, afebril (36,5ºC), acianótica, anictérica,
hidratada, FR = 20 irpm, FC = 83 bpm, PA = 162×100 mmHg, IMC = 33,06, glicemia=
110mg/dL.

Exames Laboratoriais: Htc = 40%, HB = 15g/dL, Leucócitos = 7.000 cél/mm 3, Triglicérides =

380 mg/dL, Colesterol Total = 250 mg/dL, LDL = 180 mg/dL.
3) M.A.C, feminina, 60 anos, parda, professora, católica, natural e procedente de Fortaleza.
Identificou o surgimento de uma “mancha escura ao redor do pescoço” há 3 semanas.
Apresenta queixas de poliúria, polidipsia, hiperpigmentação na região cervical posterior e
infecções urinárias de repetição. Pai faleceu aos 54 anos de idade de Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) e mãe tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus tipo 2
(DM tipo 2). Refere sedentarismo, mas realiza uma dieta balanceada com alimentos
nutritivos e pouco gordurosos. Apresenta alguns exames alterados, os quais são citados
abaixo.

Paciente relata que há cerca de 3 meses começou a apresentar disúria e febre baixa
constante durante 3 dias seguidos, o que a fez procurar assistência médica na emergência
de um hospital de sua cidade. Refere que lá realizou alguns exames, tendo sido
diagnosticada com infecção urinária, de modo que o médico prescreveu ciprofloxacina para
o quadro em questão. Entretanto, relata que mesmo após fazer uso adequado da
medicação, a infecção urinária reicidivou nos 2 meses seguintes. Além disso, afirma que no
último mês vem apresentando um quadro de poliúria e polidipsia. Quando percebeu que
essas alterações estavam começando a prejudicar suas atividades diárias e a trazerem um
certo desconforto, principalmente a noite, já que estava acordando várias vezes para urinar,
começou a observar um sinal importante: a presença de uma área de hiperpigmentação na
região cervical posterior. Tal circunstância fez com que se assustasse e procurasse ajuda na
unidade básica de saúde do seu bairro. Lá, relata que foi atendida por um médico, o qual
não deu muitos detalhes e apenas a encaminhou para o Ambulatório de Endocrinologia do
hospital de referência da rede.

Antecedentes pessoais: Nega doenças crônico degenerativas. Nega alergias. Faz uso de
ciprofloxacina quando apresenta os sintomas de infecção urinária.

Antecedentes familiares: Pai faleceu aos 54 anos de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Mãe
tem Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Irmão faleceu
aos 50 anos de câncer de próstata.

Hábitos de vida: Refere sedentarismo, mas realiza uma dieta balanceada, rica em alimentos
nutritivos. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Exame físico:

Antropometria: Peso: 90 Kg; Alt: 1,60; IMC: 35,1; Circunferência Abdominal: 90 cm; Quadril:
92 cm

Geral: Bom estado geral (BEG), afebril, anictérica, acianótica, eupneica, corada, hidratada,
sem linfadenomegalias. Apresenta área hipergimentada em região cervical posterior

Exame pulmonar: Murmúrio vesicular audível bilateralmente sem ruídos adventícios

Exame cardíaco: ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. FC: 90 bpm PA: 120x80mmHg

Exame neurológico: sem alterações

Exame ginecológico: sem alterações

Exames complementares:

HbA1C: 7,2% (normal < 5,7%); Glicemia de Jejum: 198mg/dia (normal < 100); Creatinina:
1,2 (ClCr: 49.2 ml/min/1.73 m2- CKD-EPI); Ureia: 40mg/dl (normal: 13-43mg/dL); Colesterol
Total: 170 mg/dl (normal < 190); Triglicerídeos: 130 mg/dl (normal: < 150mg/dl); HDL: 51
mg/dl (normal > 40mg/dl); LDL: 100 mg/dl (normal < 70); Hb: 13,7 (normal: 12-16); Ht: 38%
(normal: 35-45%); Leucócitos: 7000 (4000 a 11000); Ac. Urico:3,2 mg/dl (normal: 2,4-5,7);
TSH: 1,27 mU/L (normal: 0,4 a 5,8 uUI/ml); T4 livre: 0,98 ng/dl (normal: 0,7-1,8ng/dl);
Sumário de Urina (Glicose 2+/4+; Proteina 1+/4+; bactérias ausentes).
4) N.M.L., 32 anos, sexo feminino, parda, casada, professora, natural e precedente de
Salvador – BA Informante: Paciente Grau de informação: Bom.

Queixa Principal

Desconforto gastrointestinal há 1 semana.

História da Doença Atual (HDA)

Paciente relata desconforto gastrointestinal, ocorrendo 15-30 minutos após refeições há

cerca de 1 semana. Em associação, queixou-se também de dor abdominal com cólica,
náuseas e rubor facial, não repercutindo em suas atividades diárias, pois melhora após
“descansar” a refeição. Além disso, a paciente relatou episódios de diarreia, fraqueza,
tontura e palpitação após refeições. Paciente refere cirurgia bariátrica há 2 meses e diz que
não apresentava esses sintomas previamente a cirurgia.

História de Vida

Antecedentes Pessoais: Nega HAS e DM. Relata gastrectomia parcial, pela técnica Fobi-
Capella (bypass em Y de Roux), há 2 meses.

Antecedentes Familiares: Pai, 62 anos, portador de HAS. Mãe, 58 anos, DM tipo II. Avós
maternos e paternos falecidos de “causa natural”. Possui apenas um irmão, que também é
obeso.

Hábitos de Vida: Relata que era obesa (IMC = 42,9 Kg/m²) há mais de 10 anos e realizou
gastrectomia parcial há 2 meses. Paciente relata dificuldade em cumprir as recomendações
de alimentação pós-cirurgia bariátrica, comendo doces e frituras com frequência. Não realiza
atividades físicas. Refere consumo de álcool ocasionalmente, cerca de 1 lata de cerveja no
final de semana, e nega tabagismo e outras drogas.

Exame Físico

Geral: Regular estado geral, pálida, acianótica, anictérica, afebril, orientada no tempo e
espaço, hidratada, taquicardia e taquipneia.

Dados Vitais: FC = 112 bpm; FR = 22 ipm; PA = 100 x 60 mmHg; Temperatura = 36,8 ºC.

Dados Antropométricos: Altura = 1,60 cm; Peso = 95 Kg; IMC = 37,1 Kg/m²

Aparelho Respiratório: Som claro pulmonar à percussão, murmúrios vesiculares presentes

e bem distribuídos sem ruídos adventícios. FTV normal.

Aparelho cardiovascular: Taquicardia, bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem

sopros.

Pele e mucosas:Rubor facial e Palidez ++ / 4.

Abdome: Globoso e distendido, cicatriz de gastrectomia, ruídos hidroaéreos presentes,
timpânico, flácido, indolor à palpação e à descompressão, sem visceromegalias palpáveis.
Espaço de Traube livre. Refere alimentação há 30 minutos.

Demais sistemas sem alterações.

Exames Complementares

Hemograma: Hemácias:4,5 x 10^6 mm³ (VR: 4,5 a 5,9 10^6 mm³); Ht: 39% (VR: 37% a
47%%); Hb: 12,9 g/dL (VR: 11,5 a 16,5 g/dL); V.C.M: 90 fL (VR: 80 a 100 fL); H.C.M:28 pg
(26 a 34 pg); RDW: 12,3% (VR: 11 a 14%), Leucócitos: 7000 mm³ (VR: 4.500 a 11.000
mm³). Plaquetas: 250.000 (VR: 150.000 a 400.000)

Teste Oral de Tolerância à Glicose: Variação de 4% no hematócrito e variação de 12 bpm

na pulsação durante avaliação.

Estudos de Esvaziamento Gástrico: Taxa rápida de esvaziamento gástrico.

Seriografia Gastrointestinal Alta: Sem alterações.

EDA: Sem alterações patológicas.