Você está na página 1de 284

1 11 11

Polticas de Sade:
organizao e
operacionalizao do
Sistema nico de Sade
2 22 22
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Buss
Vice-Presidente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Jos Rocha Carvalheiro
Coordenador da rea de Fomento e Infra-Estrutura
Win Degrave
Coordenadora do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica
em Sade Pblica (PDTSP)
Mirna Teixeira
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO
Diretor
Andr Malho
Vice-Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Isabel Brasil Pereira
Vice-Diretor de Desenvolvimento Institucional
Sergio Munck
Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a
formao e o trabalho do agente comunitrio de sade
Coordenadora
Mrcia Valria G. C. Morosini
Esta publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz
3 33 33
Polticas de Sade:
organizao e
operacionalizao do
Sistema nico de Sade
Organizadoras
Gustavo Corra Matta
Ana Lcia de Moura Pontes
4 44 44
Projeto Grfico e Editorao Eletrnica
Marcelo Paixo
Capa
Gregrio Galvo de Albuquerque
Diego de Souza Incio
Reviso
Janana de Souza Silva
Soraya de Oliveira Ferreira
Reviso Tcnica
Ana Lcia de Moura Pontes
Anamaria DAndrea Corbo
Gustavo Corra Matta
Mrcia Valria G. C. Morosini
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
M435p Matta, Gustavo Corra.
Polticas de sade: organizao e operacionalizao do sistema nico de
sade. / Organizado por Gustavo Corra Matta e Ana Lcia de Moura
Pontes. Rio de Janeiro: EPSJV / Fiocruz, 2007.
284 p. : il. , graf. ; - (Coleo Educao Profissional e Docncia em
Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, 3).
Coordenadora da coleo Mrcia Valria G. C. Morosini.
ISBN: 978-85-98768-23-6
1. Sistema nico de Sade. 2. Poltica de Sade. 3. Brasil. 4. Avaliao em
Sade. 5. Agente Comunitrio de Sade. 6. Livro Didtico. I. Ttulo. II. Pontes,
Ana Lcia de Moura.
CDD 362.10425
5 55 55
Autores Autores Autores Autores Autores
Ana Lcia Abraho
Enfermeira sanitarista, doutora em Sade Coletiva Sade pela Universi-
dade Estadual de Campinas (Unicamp), professora e pesquisadora da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Arlinda B. Moreno
Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fun-
dao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Carlos Gonalves Serra
Cirurgio-dentista, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e profes-
sor do Mestrado de Sade da Famlia da Universidade Estcio de S.
Cludia Medina Coeli
Mdica, Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculda-
de de Medicina e Instituto de Estudos em Sade Coletiva da Universida-
de Federal do Rio de Janeiro (IESC/Ufrj).
Cristiani Vieira Machado
Mdica sanitarista, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), profes-
sora e pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento
em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Funda-
o Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).
Elaine Silva Miranda
Farmacutica, doutoranda em Sade Pblica na Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), pes-
quisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica do Departamento de
Cincias Biolgicas da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).
6 66 66
EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE
Elizabeth Moreira dos Santos
Ph.D Community Health UI USA, pesquisadora titular do Departamen-
to de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e coordenado-
ra do Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais(Laser-
Ensp/Fiocruz.
Gabriela Costa Chaves
Farmacutica, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e pes-
quisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica do Departamento de
Cincias Biolgicas Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da
Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).
Gustavo Corra Matta
Psiclogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor
pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Funda-
o Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Kenneth Rochel de Camargo Jr.
Mdico, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professor adjunto
do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado Rio de Janeiro
(IMS/Uerj).
Luciana Dias de Lima
Mdica sanitarista, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), profes-
sora e pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento
em Sade Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao
Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).
Marly Marques da Cruz
Psicloga, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pbli-
ca Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e pesquisa-
dora visitante do Departamento de Endemias Samuel Pessoa (Ensp/Fiocruz).
7 77 77
Orenzio Soler
Farmacutico, doutor em Cincias Socioambientais, profissional na-
cional em Assistncia Farmacutica da Organizao Pan-Americana
da Sade (Opas).
Paulo Henrique Rodrigues
Socilogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor do
Mestrado de Sade da Famlia da Universidade Estcio de S.
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e pesquisado-
ra do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Esco-
la Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz
(Ensp/Fiocruz).
Vera Lucia Luiza
Farmacutica, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), pes-
quisadora e coordenadora adjunta do Ncleo de Assistncia Farmacuti-
ca do Departamento de Cincias Biolgicas da Ensp/Fiocruz.
Waldir da Silva Souza
Socilogo, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade P-
blica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), douto-
rando em Sociologia pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de
Janeiro (Iuperj) e professor da Universidade Estcio de S.
8 88 88
EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE
9 99 99
Sumrio Sumrio Sumrio Sumrio Sumrio
Apresentao da Coleo
Apresentao do Livro
Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria
do direito sade
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade
Gustavo Corra Matta
O Legislativo e a Sade no Brasil
Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado
Participao Popular e Controle Social na Sade:
democratizando os espaos sociais e agregando
capital social
Waldir da Silva Souza
Configurao Institucional e o papel dos gestores
no Sistema nico de Sade
Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana
Wargas de Faria Baptista
Notas sobre o Planejamento em Sade
Ana Lcia Abraho
O Financiamento da Sade no Brasil
Carlos Gonalves Serra e Paulo Henrique Rodrigues
11
29
61
81
115
139
163
195
23
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE EDUCAO E SADE
O Medicamento na Poltica de Sade no Brasil:
como os agentes comunitrios de sade podem
contribuir para a promoo do acesso e do uso
racional dos medicamentos?
Vera Lucia Luiza, Gabriela Costa Chaves, Elaine Silva
Miranda e Orenzio Soler
Informao e Avaliao em Sade
Kenneth Rochel de Camargo Jr., Cludia Medina Coeli
e Arlinda B. Moreno
Avaliao de Sade na Ateno Bsica:
perspectivas tericas e desafios metodolgicos
Marly Marques da Cruz e Elizabeth Moreira dos Santos
227
251
267
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Apresentao da Coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade:
a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade
A coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o
trabalho do Agente Comunitrio de Sade, organizada pela Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz),
dirigida aos docentes das instituies responsveis pela formao dos agentes
comunitrios de sade, em particular s Escolas Tcnicas do Sistema nico de
Sade (ETSUS). Estas escolas pblicas da rea da sade, majoritariamente
ligadas s Secretarias de Sade dos estados e municpios, dedicam-se educa-
o profissional dos trabalhadores de nvel mdio e tcnico do SUS, estando
organizadas em mbito nacional, desde 2000, na Rede de Escolas Tcnicas do
SUS (RETSUS), da qual a EPSJV faz parte.
A idia de uma coleo de textos de referncia bibliogrfica para os do-
centes que se dedicam educao dos ACS surge do reconhecimento da ne-
cessidade de sistematizar e socializar os saberes fundamentais formao des-
ses profissionais, saberes estes que transcendem o nvel local e conformam
uma base comum ao trabalho. A coleo buscou tambm contemplar o enten-
dimento de que o ACS realiza um trabalho complexo, cujas bases tcnicas no
podem ser descontextualizadas das relaes sociais e polticas que as atraves-
sam e condicionam. Tal premissa marca a concepo de educao profissional
promovida pela EPSJV/Fiocruz, que entende o trabalho como princpio educativo
e a formao docente como um processo contnuo no qual pesquisa e ensino se
articulam em objetos de trabalho e investigao permanentes.
As discusses abordadas nos livros que compem a coleo emergiram
dos debates realizados com docentes, ACS, gestores e especialistas (repre-
sentantes das coordenaes municipais e estaduais da Sade da Famlia) em
oficinas regionais desenvolvidas em trs escolas da Retsus no Centro de For-
mao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Na-
tal-RN), na Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (Rio Branco-
AC) e na Escola Tcnica de Sade de Blumenau (Blumenau-SC) , contem-
plando as trs macrorregies geoeconmicas do pas, respectivamente, Nor-
deste, Amaznia e Centro-Sul. Nestas oficinas, participaram tambm o Centro
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
de Formao de Pessoal Caetano Munhoz da Costa, do Paran, a Escola de
Formao em Sade de Santa Catarina e o Centro de Formao de Recursos
Humanos da Paraba.
Nesses encontros, almejou-se reconhecer as condies do trabalho dos
ACS, buscando a interlocuo necessria construo da coleo. Esse pro-
cesso se deu no mbito do projeto Material Didtico para os Docentes do
Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na Ateno Bsica, coordenado
pela EPSJV/Fiocruz, realizado em parceria com Escolas Tcnicas do SUS, e
financiado pelo Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sa-
de Pblica: Sistema nico de Sade (PDTSP-SUS) da Fiocruz, edital 2004. A
coleo foi viabilizada, assim, pelo dilogo j constitudo no interior da Rede,
apresentando-se, desta forma, tambm, como uma contribuio ao seu fortale-
cimento e ao processo de colaborao e parceria entre estas escolas.
Para melhor localizarmos a coleo no contexto da formao tcnica dos
ACS, devemos, ento, remetermo-nos, em primeiro lugar, s questes relati-
vas ao seu trabalho e sua profissionalizao e, em segundo lugar, ao projeto
do qual a coleo resulta, incluindo suas concepes sobre trabalho, conheci-
mento e material didtico.
A Formao do ACS e a Relevncia desta Coleo
Em meados de 2004, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educa-
o publicaram o Referencial Curricular do Curso Tcnico de Agente Co-
munitrio de sade, instituindo a formao tcnica deste trabalhador e tra-
zendo uma contribuio fundamental regulamentao desta profisso,
estratgica para a reorganizao da ateno bsica no SUS, por meio da
Sade da Famlia. Entretanto, a operacionalizao da formao em nvel
tcnico dos ACS no constitui tarefa simples. Esta operacionalizao se
depara com as complexidades inerentes prpria configurao da atividade
dos ACS, no que diz respeito natureza inovadora da atividade, fragilida-
de de sua identidade profissional e regulamentao incipiente. Alm dis-
so, a formao dos ACS transcende o setor da sade.
Reconhecidamente o trabalho do agente comunitrio de sade lida com
questes relativas cidadania, poltica, s condies de vida e organizao
dos grupos e suas relaes, incluindo a famlia. Assim, exige o aporte de conhe-
1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematiza-
dos na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a pr-
tica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o
ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um
trabalho com qualidade no campo da sade.
A produo de material didtico no est descolada desta complexidade.
Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desen-
volveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominante-
mente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas
desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao
justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por ou-
tro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso
operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida
por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a
complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade.
O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elabo-
rao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o traba-
lho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindo-
se na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico
construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropria-
o dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a com-
preenso do processo em que se insere.
A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comu-
nitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para
tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sens-
vel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em
ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais dife-
renas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater
a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que
h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h co-
nhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e,
portanto, para o trabalho e a formao do ACS.
Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente pro-
posta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistemati-
zado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
1 4 1 4 1 4 1 4 1 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
nacionais. Segundo, por buscar articular as diretrizes nacionais realidade lo-
cal, atravs da integrao das escolas tcnicas que concebem os planos de
curso orientados pelas diretrizes nacionais e que realizam a formao dos ACS
locais. Terceiro, por visar o docente que participa dessa formao tcnica e que
participar ativamente da elaborao do prprio material, ensejando um duplo
processo de qualificao desse docente: no prprio processo de produo do
material e na sua utilizao posterior.
Concepes Terico-Metodolgicas de Construo
do Material Didtico
Quanto aos referenciais terico-metodolgicos, destacamos a orien-
tao de pautar a produo do material didtico pela considerao dos dife-
rentes discursos em disputa histrica sobre temticas centrais formao
dos agentes comunitrios: trabalho, educao e sade. A concepo aqui
defendida a de que no h forma de tratar tais temticas sem problematizar
as noes, scio-historicamente produzidas, a respeito destas.
A metodologia experimentada no est circunscrita adaptao dos
conhecimentos das tecnologias de base fsica e organizacional para a reali-
dade dos agentes comunitrios de sade. Em certa medida, tal adaptao
poderia significar o reforo da concepo de processo de trabalho como
soma de funes executadas e do agente comunitrio como ltimo nvel na
hierarquia da diviso social e tcnica do conhecimento. Assim, na perspec-
tiva da presente coleo, uma forma de colocar em xeque a diviso social e
tcnica do trabalho colocar os conceitos acima apontados em sua
historicidade via noes em disputa no discurso dos docentes, dos ACS,
dos trabalhadores da sade da famlia, enfim, em todos os sujeitos envolvi-
dos na configurao da formao e do trabalho do ACS. Ou seja, o conhe-
cimento no neutro; o conhecimento se define como tal porque implica
formas de ao e de existncia no caso, dos trabalhadores da sade.
Neste sentido, a diversidade de temas e questes tratadas pela pre-
sente coleo ao longo dos seis volumes no constitui um adendo ou uma
busca de iluminar os docentes atuantes na formao dos ACS. Parte-se
do princpio que a historicidade do conhecimento que passa por analisar
1 5 1 5 1 5 1 5 1 5
suas condies de produo e de disputa est no cerne da compreenso e
da construo do trabalho e da formao do ACS, tanto quanto o conheci-
mento mais imediatamente associvel prtica desse trabalhador.
Note-se tambm que a compreenso de material didtico, construda no
mbito dessa coleo, no se confunde com aquela que concebe este tipo de
texto unicamente como instrumento in loco do processo ensino-aprendizagem.
Ao contrrio, compreende o processo ensino-aprendizagem de forma ampliada,
abrangendo a formao do docente e a concepo do docente como um inves-
tigador. Destarte, nosso material didtico formata-se como textos de refern-
cia que articulam ensino e pesquisa como dimenses indissociveis da educao
profissional, podendo constituir-se em uma biblioteca de consulta.
Est tambm presente em nossa concepo de material didtico a ne-
cessidade de considerar e colocar em confronto a realidade cotidiana dos
servios e o conhecimento socialmente acumulado como ponto de partida da
formao da classe trabalhadora. Entendemos esse confronto entre os signifi-
cados como uma dinmica profcua, na medida em que os contextos diferencia-
dos, quando em interao, estabelecem uma relao no apenas de justaposi-
o ou de indiferena, mas, sobretudo, de interao e conflito. Nesta relao
pode-se estabelecer o dilogo, havendo tantas significaes possveis quantos
os projetos histrico-sociais em disputa.
Neste sentido, a construo do material didtico de apoio aos docentes
atuantes na formao dos agentes comunitrios de sade orienta-se pela idia
de dilogo como condio de linguagem, dilogo entendido aqui como a inexorvel
inscrio de sujeitos e discursos na histria para que se produza sentido,
conhecimento, saber. Logo, o dilogo, na perspectiva aqui adotada, constitutivo
da prpria linguagem e do conhecimento.
No entanto, esta condio de linguagem chamada por ns aqui de dilo-
go se realiza e se manifesta historicamente nas mais diferentes formas, inclu-
sive naquela que busca negar sua prpria existncia: ou seja, aquela que tenta
reprimir, na superfcie do texto, o carter histrico e social dos conceitos. O
resultado disto, no mbito do material didtico, a idia de que o conhecimento
ali apresentado e construdo se confunde com o real.
A presente coleo almeja alcanar o horizonte oposto, buscando incor-
porar a noo de livro didtico como um processo e um texto em que mltiplas
vozes esto representadas e, algumas vezes, em conflito. Alm da prpria for-
1 6 1 6 1 6 1 6 1 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
ma de implementao do projeto de pesquisa do qual este material didtico
emerge, este atravessamento de temticas no trabalho do ACS ganha
materialidade no tratamento editorial da coleo, no qual buscou-se explicitar,
atravs de notas remissivas cruzadas em cada texto, a abordagem de conceitos
e noes tratadas por outros textos tambm publicados na coleo. Esta dire-
o constitui um dos passos para construir os contedos curriculares centrais
formao do agente comunitrio e para colocar como questo o resgate e a
produo de conhecimento envolvidos neste trabalho.
Nesta perspectiva, portanto, entendemos o livro didtico como um
artefato que tambm pode potencializar que os sujeitos-leitores vivenciem
a leitura como um ato que permita a compreenso da dimenso histrica da
produo do conhecimento, abrindo espao para o questionamento e a re-
significao do texto.
Enfim, entendemos o material didtico como uma tecnologia educativa
que pode problematizar a naturalizao de conceitos e noes que atravessam
o trabalho e a formao do ACS, entendendo que estes tambm so fruto de
um processo em que o trabalhador foi subalternizado e expropriado da cria-
o do trabalho. Mais que uma devoluo, no entanto, os textos aqui publica-
dos consistem de um questionamento direto da invisibilidade e da simplicidade
deste trabalho, explicitando sua inevitvel inscrio histrica nas prticas e nos
saberes do trabalho em sade.
Mrcia Valria G. C. Morosini
Carla Macedo Martins
1 7 1 7 1 7 1 7 1 7
Equipe do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico
de ACS: melhoria da qualidade na ateno bsica
Coordenao do Projeto:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini
Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade EPSJV/Fiocruz
Equipe de pesquisa:
Integrantes da equipe no mbito da EPSJV/Fiocruz:
Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade:
Ana Lcia Pontes
Anglica Ferreira Fonseca
Carla Macedo Martins
Gustavo Corra Matta
Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade:
Adriana Ribeiro Rice Geisler
Valria Lagrange
Vice-direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico:
Isabel Brasil Pereira
Secretaria Tcnica da RET-SUS:
Renata Reis
Assessoria da Vice-direo de Ensino e Informao:
Anakeila de Barros Stauffer
Coordenao de Cooperao Internacional:
Anamaria DAndrea Corbo
Integrante do projeto em outra instituio:
Universidade Federal Fluminense Faculdade de Enfermagem
Ana Lcia Abraho
Secretaria administrativa do projeto:
Glucia Martins
1 8 1 8 1 8 1 8 1 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Relao dos colaboradores, participantes das oficinas regionais do proje-
to Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS:
Melhoria da Qualidade na Ateno Bsica, etapa fundamental para a
construo da pauta de temas dos livros da Coleo Educao Profissio-
nal e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comu-
nitrio de sade
1
.
Participantes da Oficina em Blumenau SC:
Alade Maria Correa
Agente Comunitrio de Sade Secretaria Municipal de Sade Blumenau
Arlete Barzenski
Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro Formador
de Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha (CFRH Curitiba) PR.
Cludia Vilela de Souza Lange
Pedagoga Coordenadora Geral Escola Tcnica de Sade de Blumenau (ETS -
Blumenau) SC
Ktia Lcia Brasil Pintarelli
Cirurgi Dentista ETS Blumenau SC
Lorete Margarida Bernardes
Pedagoga Coordenadora Administrativa ETS Blumenau - SC
Luis Carlos Kriewall
Veterinrio SMS Blumenau
Maria de Ftima Campos
Enfermeira Coord. CursoTcnico de Enfermagem ETS Blumenau - SC
Maria de Lourdes dos Santos
Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC
Nanci Aparecida da Silva
Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC
Nuria da Silva Guimares
Pedagoga da ETS Blumenau SC
Nilcia Bastos dos Santos
Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC
Rosana A. Antunes Nunes
Pedagoga Escola de Formao em Sade (EFOS) SC
Rosete de Jesus Rosa Boenner
Assistente social Coordenadora Regio Garcia SMS Blumenau - SC
Sandra Marli Buttei
Assistente Social ETS Blumenau SC
1 9 1 9 1 9 1 9 1 9
Solange Melo de Liz
Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC
Stella Maris Duarte
Enfermeira Gerente PSF/UAS SMS Blumenau SC
Susana Maria Polidrio dos Santos
Pedagoga EFOS SC
Tereza Miranda Rodrigues
Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS CFRH Curitiba PR
Coordenadores da oficina em Blumenau:
Marcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Ana Lcia Abraho; Anamaria D Andra
Corbo; Anakeila de Barros Stauffer; Renata Reis Cornlio (EPSJV/Fiocruz)
Participantes da Oficina em Natal - RN:
Aldeci Padilha Honrio
Pedagoga Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro de Forma-
o de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Cefope) RN
Ana Dilma da Silva
Agente Comunitria Secretaria Municipal de Sade de So Gonalo do Amarante RN
Aura Helena Gomes Dantas de Arajo
Enfermeira Coordenadora pedaggica de Curso de Auxiliar de Enfermagem
CefopeRN
Brbara C. S. Farias Santos
Dentista PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN
Carolene de Ftima O. Estrela
Pedagoga Coordenadora Pedaggica Centro Formador de Recursos Humanos
(Cefor RH) PB
Divaneide Ferreira de Souza
Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de Aux. Enf. Cefope RN
Francisco Djairo Bezerra Alves
Agente Comunitrio de Sade SMS Natal RN
Maria das Graas Teixeira
Sociloga - SMS Natal RN
Ivaneide Medeiros Nelson
Pedagoga Asessora CefopeRN
Jacira Machado Alves Arajo
Dentista Docente do Curso de Formao de ACS Cefor RHPB
Jeovanice Borja da Silva
Agente Comunitria de Sade SMS Natal
2 0 2 0 2 0 2 0 2 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Lda Maria de Medeiros
Dentista Coordenadora do Curso de THD e do Curso Tcnico de ACS CefopeRN
Marco Aurlio Azevedo de Oliveira
Dentista PSF SMS Natal docente CefopeRN
Maria Bernadete Almeida Cavalcanti
Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de formao de ACS CeforPB
Maria da Assuno Rgis
Enfermeira Coordenadora pedaggica dos Cursos de Qualificao do ACS - Cefope-RN
Maria da Conceio Jales de M. Guedes
Enfermeira SMS de So Gonalo do Amarante RN
Maria das Graas Leite Rebouas
Enfermeira Coordenadora do Curso de Aux.Enfermagem CefopeRN
Maria dos Remdios de Oliveira Macedo
Agente comunitria de sade PACS SMS de So Gonalo do Amarante RN
Maria Luciene B. da Costa
Agente comunitria de sade SMS Natal RN
Maria Neusa da Nbrega Almintas
Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Enfermagem e Hemoterapia -
Cefope-RN
Neuma Lucia de Oliveira
Dentista - PSF SMS Natal Docente Cefope-RN
Maria das Graas da Silva Lucas
Historiadora Tcnica do Setor de Desenvolvimento de Pessoal SMS Natal RN
Maria das Neves M. Maia (Nevinha)
Administradora Coordenadora pedaggica da formao do ACS Cefope-RN
Solane Maria Costa
Enfermeira Coordenadora local dos ACS PACS/PSF Secretaria Estadual de
Sade Pblica RN Assessora do COSEMS RN
Uiacy Nascimento de Alencar
Assistente social Coordenadora do PSF/PACS Estado-RN Secretaria Estadual
de Sade Pblica RN
Vera Lucia da Silva Ferreira
Enfermeira Diretora Cefope-RN
Vernica Maria e Silva
Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Aux. Enfermagem Cefope-RN
Coordenadores da oficina em Natal:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anglica Ferreira Fonseca; Anamaria
D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer (EPSJV/Fiocruz)
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
Participantes da oficina em Rio Branco AC:
Analdemira da Costa Moreira
Enfermeira rea Tcnica de Leishmaniose Superviso das U.S.F. SEMSA
Coordenao Local do PROFAEAcre Escola Tcnica de Sade Maria Moreira da
Rocha ETSMMR
Aurlio Fernandes de Lima
Bilogo mediador ETSMMR Secretaria de Estado de Sade do Acre SESACRE
Elza Fernanda Leo de Assis
Biloga/Enfermeira mediadora ETSMMR
rica Fabola Arajo da Silva
Enfermeira rea Tcnica de Tabagismo Supervisora das U.B.S. SEMSA
mediadora ETSMMR
Francisca Lima do Nascimento
Pedagoga Assessora Pedaggica
Francisca Viana de Arajo
ACS PSF Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco SEMSA
Gerncia de Educao Profissional GEPRO Secretaria de Estado de Educao
Glacimar Alves de Nazar
Pedagoga assessora pedaggica ETSMMR
Herleis Maria de Almeida Chagas
Enfermeira coordenadora de Sade Comunitria (PACS/PSF) - SEMSA
Jarderlene Borges de Matos
ACS PACS SEMSA
Joo Batista Francalino da Rocha
Enfermeiro Gerncia de Aes Bsicas de Sade (GABS) SEMSA
Joo Bosco Moreira Martins
Pedagogo Assessor Pedaggico ETSMMR
Ldia Maria Lopes da Silva
Licenciada em Letras mediadora Assessora de Portugus ETSMMR
Maria Estela Livelli Becker
Enfermeira mediadora ETSMMR
Maria Zulnia da Silva Sousa
ACS SEMSA
Marlene Campos dos Reis
Enfermeira rea Tcnica Hipertenso e Diabetes SEMSA mediadora ETSMMR
Marlene da Silva de Oliveira
Pedagoga Coordenadora de Aprendizagem ETSMMR
Mirtes da Silva Andrade Ribeiro
Enfermeira mediadora ETSMMR
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Neidiany Vieira Jovarini
Psicloga mediadora ETSMMR
Patrick Noronha Dantas
Enfermeiro mediador ETSMMR
Raimundo Jesus Pinheiro
Enfermeiro Coordenador Local ETSMMR
Rosa Maria da Silva Costa Rocha
Biloga sanitarista Coordenadora Tcnica do Curso de Agentes Comunitrios de
Sade ETSMMR
Roseane da Silveira Machado
Enfermeiro ETSMMR SESACRE
Rosinei de Queiroz
ACS PSF SEMSA
Silene Ferreira da Silva
ACS PSF SEMSA Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco
Simone Maria de Souza do Nascimento
ACS Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco
Talita Lima do Nascimento
Enfermeira Coordenao Geral ETSMMR
Valria Cristina de Moraes Pereira
Histria Coordenao de Recursos Administrativos ETSMMR
Vnia Maria Lima da Silva
Enfermeira Coordenadora Tcnica da rea de Enfermagem PROFAE Acre
Coordenadores da Oficina em Rio Branco:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anakeila de Barros Stauffer; Carla
Macedo Martins; Gustavo Corra Matta.
1
Os crditos institucionais referem-se situao dos colaboradores poca da realizao das
oficinas.
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
Apresentao do Livro
Sobre o que um livro de polticas de sade deve versar? Que poltica
ou polticas estamos a produzir nesses textos? Apesar da simplicidade das
perguntas, suas respostas apresentam diferentes significados em diferen-
tes contextos. A proposta deste livro discutir de forma integrada o campo
de relaes entre o Estado e a sociedade na construo de polticas pbli-
cas, e a organizao e operacionalizao do setor sade no Brasil. Tem-se o
objetivo de possibilitar uma compreenso das polticas de sade sem dissociar
o processo e a arena poltica dos contedos que informam o desenho da
poltica. Ou seja, no se trata de um manual de orientaes tcnicas e
legais, mas de um conjunto de processos sociais que se materializam em
leis, procedimentos, orientaes, princpios e diretrizes que do forma e
contedo ao sistema de sade brasileiro com suas proposies e contradi-
es, prprias do processo de construo social.
O livro Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Siste-
ma nico de Sade o terceiro volume da coleo Educao Profissional e
Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de
Sade. Os textos que compem este volume enfocam especificamente a
temtica das polticas de sade e o Sistema nico de Sade, e materiali-
zam a consolidao de polticas pblicas fundadas no direito sade e os
desafios, impasses e contradies na efetivao desse direito.
O texto que abre o livro, Histria das polticas de sade no Brasil: a
trajetria do direito sade, de Tatiana Wargas de Faria Baptista, descre-
ve a trajetria das polticas de sade,tomando como eixo de anlise o direi-
to sade no Brasil. Esta perspectiva ao mesmo tempo em que analisa
criticamente os contextos histricos, polticos e as propostas de ateno
sade no pas em cada perodo, expe as contradies e os desafios pre-
sentes no Sistema nico de Sade (SUS), seu fortalecimento e consolida-
o. A autora aponta para o compromisso social de cada trabalhador da
sade, de cada cidado em fazer o SUS avanar na defesa do direito
sade. O texto traz ferramentas e anlises fundamentais para a compreen-
so histrica das mazelas atuais do sistema de sade e para as discusses
presentes em todos os textos que fazem parte deste livro.
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, de Gustavo
Corra Matta, apresenta uma proposta de leitura a partir de uma perspectiva
histrica, poltica e epistemolgica. Argumenta que os princpios do SUS repre-
sentam valores que escolhemos para a organizao do sistema de sade e
mostra os avanos e obstculos do SUS tendo por referncia esses mesmos
valores. O texto apresenta ainda o desafio crtico de seguir defendendo o SUS
ao mesmo tempo em que denunciamos suas imperfeies. O autor se prope a
organizar didaticamente a compreenso sobre os elementos que compem a
base do SUS, tornando o texto um instrumento de uso didtico-poltico para
trabalhadores e cidados que lidam diariamente ou no com a luta pelo direito
sade.
O artigo O legislativo e a sade no Brasil, de Tatiana Wargas de Faria
Baptista e Cristiani Vieira Machado, faz uma importante contribuio para a
compreenso da atuao do poder Legislativo na construo e formulao das
polticas de sade no Brasil, a partir do perodo da redemocratizao do Estado
na dcada de 1980. Em uma primeira parte, as autoras discutem a organizao
dos Poderes no Brasil, o papel do Legislativo e o formato institucional atual,
regras e comisses de trabalho relacionadas sade. Em seguida, discutem
como, no mbito do Legislativo, deu-se a construo do sistema de seguridade
social e ampliao do direito sade. Em uma terceira parte, abordam a legis-
lao em sade aprovada no perodo de 1990 a 2004 e as principais caracters-
ticas e especificidades da relao Executivo-Legislativo na definio da poltica
pblica de sade brasileira.
A partir do conceito de capital social, Waldir da Silva Souza no texto
Participao popular e controle social na sade: democratizando os espaos
sociais e agregando capital social, faz um histrico das noes de participao
popular e controle social, tendo como referncia as polticas pblicas e o Estado
democrtico. O autor afirma que apesar da conquista da participao da comu-
nidade no SUS isso no assegura que o cidado margem dos processos de
representao social e institucional participem da formalidade das instncias de
representao da comunidade no SUS, comprometendo muitas vezes as reivin-
dicaes e posies daqueles que mais necessitam. Entretanto, os esforos
para constituir uma arena de participao nas polticas pblicas trazem um
sentimento de pertencimento e responsabilidade dos diversos atores sociais na
construo da democracia e da cidadania.
2 5 2 5 2 5 2 5 2 5
O texto Configurao Institucional e o papel dos gestores no Sistema
nico de Sade, de Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana
Wargas de Faria Baptista, tem o objetivo de apresentar o papel dos gestores
no SUS a partir da anlise legal e poltica das instncias de pactuao e gesto
nas trs esferas de governo. Ao tomar como ponto de partida o federalismo
poltico brasileiro e a descentralizao da sade no SUS, o artigo aborda as
funes e as contradies do processo poltico de gesto da sade defendida
pela Reforma Sanitria brasileira e a agenda neoliberal em voga nos anos 90.
Dessa forma, as autoras expem de forma clara e didtica os avanos e desa-
fios da complexa gesto poltica e administrativa do sistema de sade brasilei-
ro e suas relaes com o cenrio poltico nacional.
Tomando o planejamento como uma forma de o homem atuar em socie-
dade buscando a soluo de problemas coletivos, o texto Notas sobre o pla-
nejamento em sade, de Ana Lcia Abraho, apresenta as principais teorias e
modelos de interveno que influenciam o planejamento em sade. Enfocando
os desafios da gesto na Estratgia Sade da Famlia e o papel de cada traba-
lhador, em especial o agente comunitrio de sade (ACS), o artigo mostra a
importncia da identificao e formulao de aes que busquem atender s
demandas da populao de forma estratgica e democrtica. A autora ressalta
o papel fundamental do planejamento, em especial do planejamento estratgico
situacional, na busca permanente de dispositivos que ampliem a participao e a
transformao das prticas de sade nas equipes de sade da famlia.
No texto O financiamento da sade no Brasil, de Carlos Gonalves
Serra e Paulo Henrique Rodrigues, considerando o destaque dado s ques-
tes financeiras na explicao dos problemas do sistema de sade brasilei-
ro, os autores fazem uma anlise histrica do financiamento da sade no
Brasil desde o incio do sculo XX, acenando principalmente para a relao
dessa questo com aos fatos sociais, econmicos e polticos ocorridos no
pas. Dessa forma, correlacionam o contexto poltico-econmico com a con-
formao do modelo de financiamento das polticas de sade implementadas
em cada perodo, com destaque para o perodo da construo do SUS. A
partir dessa contextualizao, os autores fazem uma anlise crtica das
normas legais do SUS, das normas operacionais (Noas e Nobs), do financi-
amento de procedimentos de alta complexidade e das fontes de financia-
mento do SUS.
2 6 2 6 2 6 2 6 2 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O artigo O medicamento na poltica de sade no Brasil: como os agen-
tes comunitrios de sade podem contribuir para a promoo do acesso e do
uso racional dos medicamentos?, de Vera Lucia Luiza, Gabriela Costa Chaves,
Elaine Silva Miranda, Orenzio Soler, realiza uma abrangente e profunda discus-
so acerca das questes relacionadas ao uso e polticas de medicamentos. Os
autores destacam questes socioculturais, polticas e econmicas dos interes-
ses envolvidos no uso dos medicamentos. Apresentam tambm questes sobre
os princpios frmaco-qumicos dos mesmos, e o processo de regulamentao
pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Assim, constroem uma
anlise da assistncia farmacutica no Brasil e da Poltica Nacional de Medica-
mentos, destacando questes relacionadas ao acesso, qualidade e uso racional
dos medicamentos. Desse modo, o texto apresenta algumas possibilidades de
contribuies dos ACS para a assistncia farmacutica
A partir do entendimento da avaliao como parte fundamental do pro-
cesso de trabalho das equipes de sade no sentido de consolidar a reestruturao
da ateno bsica, o texto Informao e avaliao em sade, de Kenneth
Rochel de Camargo Jr., Cludia Medina Coeli e Arlinda B. Moreno, discute a
produo e uso dos sistemas de informao. O trabalho correlaciona as ques-
tes relativas coleta, armazenamento e processamento de dados com a difu-
so das informaes. Ademais, os autores realizam uma anlise crtica dos
principais sistemas de informao em sade no Brasil, tais como SIM, SINASC,
SIAB, SINAN, SIH-SUS, APAC, entre outros, assim como detalha os princi-
pais indicadores que constituem esses sistemas. Dessa forma, os autores apre-
sentam questes fundamentais para a discusso sobre o preenchimento de
formulrios desses sistemas e o uso das informaes produzidas no cotidiano
de trabalho dos ACS. necessrio tambm destacar a contribuio dos auto-
res para uma discusso sobre o uso de base de dados e sistemas de informao
para a avaliao do sistema e servios de sade.
Tendo em vista alguns desafios da construo do SUS, tais como a
reorientao do modelo assistencial e a garantia do acesso universal com qua-
lidade na ateno bsica, Marly Marques da Cruz e Elizabeth Moreira dos San-
tos, autoras do texto Avaliao de sade na ateno bsica: perspectivas te-
ricas e desafios metodolgicos, abordam a questo da avaliao em sade. O
texto procura facilitar a tematizao e problematizao sobre as bases conceituais
e metodolgicas da avaliao em sade, considerando que a mesma constitui
2 7 2 7 2 7 2 7 2 7
uma prtica social que auxilia a nortear as prticas de sade e a gesto na
tomada de deciso. So discutidos alguns desenhos e abordagens da avaliao
em sade, com destaque para a avaliao participativa. A questo da
institucionalizao da avaliao na ateno bsica outro ponto de destaque,
sendo que as autoras procuram discutir as possibilidades de pactuao de crit-
rios e padres nesse processo.
Este livro contribui para uma formao crtica e abrangente dos ACS no
Brasil, convidando cada docente, cada trabalhador, a levar para a sua realidade
regional, comunitria, os temas aqui abordados. O convite se desdobra em uma
investigao permanente sobre a organizao e operacionalizao do SUS em
cada estado, em cada municpio, atualizando e reformulando incessantemente
os artigos deste livro e da poltica como processo e participao.
Gustavo Corra Matta
Ana Lcia de Moura Pontes
2 8 2 8 2 8 2 8 2 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
2 9 2 9 2 9 2 9 2 9
Histria das Polticas de Sade no Brasil:
a trajetria do direito sade
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Introduo
Antes de iniciarmos a leitura sobre a histria das polticas de sade no
Brasil, fao um convite reflexo:
Qual a importncia da sade para o indivduo e para a sociedade?
Quem ou deve ser responsvel pela sade dos indivduos e da socie-
dade?
Que direitos e garantias os Estados devem prover a seus cidados?
Os Estados devem atuar na proteo sade das comunidades?
Se entendermos que os Estados tm um papel fundamental na garan-
tia do direito sade, qual deve ser a extenso desse direito?
Os Estados devem proteger todos os indivduos ou apenas aqueles que
contribuem financeiramente para um sistema de ateno? Ou apenas os
mais necessitados?
Qual deve ser a abrangncia da proteo ofertada? O Estado deve
prover todos os tipos de assistncia sade ou somente aes coletivas
de preveno e promoo sade?
Estas questes tm permeado o debate das polticas de sade em todos
os pases desde pelo menos o final do sculo XIX. Desde ento, cada pas bus-
cou solues e modelos de polticas que atendessem a suas necessidades e
respondessem s reivindicaes de cada sociedade, conformando modelos de
proteo social de maior ou menor abrangncia.
No Brasil, a garantia do direito sade
1
e a configurao de uma poltica
de proteo social em sade abrangente (para todos e de forma igualitria) se
configuraram muito recentemente, com a promulgao da Constituio Federal
1
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos
da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
3 0 3 0 3 0 3 0 3 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
de 1988 e a instituio do Sistema nico de Sade (SUS). Contudo, ainda hoje
(2007) as questes anteriormente apontadas se apresentam no debate poltico
e social, tensionando interesses e somando problemas para a consolidao do
modelo de proteo social.
Fato que o SUS legal no ainda uma realidade nacional e muito h
que se fazer para se alcanar a proposta constitucional. Basta dizer que o
gasto pblico em sade no Brasil, no ano de 2006 (gastos do Ministrio da
Sade, dos governos estaduais e municipais), foi menor que o gasto privado
em sade. Neste mesmo ano eram beneficirios de planos de sade 36 mi-
lhes de brasileiros (ANS, 2007).
O que esses dados revelam um paradoxo, pois, apesar da existncia de
um sistema de sade pblico e universal, h uma boa parcela da populao que
optou por outro tipo de sistema de sade, o privado. Tal situao fragiliza o
modelo de proteo definido em 1988 e levanta questionamentos acerca da
extenso dos direitos desde as formas de financiamento do sistema protetor
at quem dever ser protegido pelo Estado.
O objetivo central deste texto apresentar a histria das polticas de
sade no Brasil, tendo como principal eixo de anlise o direito sade conhe-
cer como e por que no se tinha o direito sade at um perodo da nossa
histria e quando isso mudou a fim de avanar em uma compreenso crtica
sobre os desafios e dilemas do SUS na atualidade.
A Formao do Estado Brasileiro e as Primeiras Aes de Sade Pblica
A histria das polticas de sade no Brasil est inserida em um contexto
maior da prpria histria do Brasil como Estado-Nao. As primeiras aes de
sade pblica implementadas pelos governantes foram executadas no perodo
colonial com a vinda da famlia real para o Brasil (1808) e o interesse na manu-
teno de uma mo-de-obra saudvel e capaz de manter os negcios promovi-
dos pela realeza.
Muitas doenas acometiam a populao do pas, doenas tropicais e des-
conhecidas dos mdicos europeus, como a febre amarela e a malria, alm das
doenas trazidas por estes, como a peste bubnica, a clera e a varola. O
conhecimento acerca da forma de transmisso, controle ou tratamento dessas
doenas ainda era frgil, possibilitando diferentes intervenes ou vises sobre
as molstias.
3 1 3 1 3 1 3 1 3 1
O povo brasileiro constitua-se de portugueses, outros imigrantes eu-
ropeus e, principalmente, ndios e negros escravos. Cada um desses grupos
era detentor de uma cultura prpria, costumes e tradies e um conheci-
mento tambm prprio acerca das doenas e da forma de trat-las.
At a chegada da famlia real, o assistir sade era uma prtica sem
qualquer regulamentao e realizada de acordo com os costumes e conhe-
cimento de cada um desses grupos. A populao recorria, em situaes de
doena, ao que fosse vivel financeiramente ou fisicamente.
Existia o barbeiro ou prtico, um conhecedor de algumas tcnicas
utilizadas pelos mdicos europeus, tais como as sangrias, que atendia
populao capaz de remuner-lo. Existiam os curandeiros e pajs, perten-
centes cultura negra e indgena, mais acessveis maioria da populao,
que se utilizavam das plantas, ervas, rezas e feitios para tratar os doen-
tes. Havia tambm os jesutas, que traziam algum conhecimento da prtica
mdica europia utilizando-se principalmente da disciplina e do isolamento
como tcnica para cuidar dos doentes.
A vinda da famlia real para o Brasil possibilitou tambm a chegada
de mais mdicos e o aumento da preocupao com as condies de vida nas
cidades, possibilitando o incio de um projeto de institucionalizao do setor
sade no Brasil e a regulao da prtica mdica profissional. Foi assim que,
no mesmo ano da chegada da famlia ao Brasil (1808), foi inaugurada a
primeira faculdade de medicina, a Escola mdico-cirrgica, localizada em
Salvador Bahia, com vistas institucionalizao de programas de ensino
e normalizao da prtica mdica em conformidade aos moldes europeus.
A regulamentao do ensino e da prtica mdica resultou em um
maior controle das prticas populares e na substituio gradativa dos reli-
giosos das direes dos hospitais gerais, especialmente a partir da Repbli-
ca. Outro resultado da poltica de normalizao mdica foi a constituio de
hospitais pblicos para atender algumas doenas consideradas nocivas
populao e de necessrio controle pelo Estado, como as doenas mentais,
a tuberculose e a hansenase. Assim, em 1852 inaugurado o primeiro
hospital psiquitrico brasileiro no Rio de Janeiro Hospital D.Pedro II
com o objetivo de tratar medicamente os denominados doentes mentais
(Costa, 1989).
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
3 2 3 2 3 2 3 2 3 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Nesse perodo, o interesse pela sade e pela regulamentao da prtica
profissional esteve estritamente relacionado ao interesse poltico e econmico
do Estado de garantir sua sustentabilidade e a produo da riqueza, seguindo
uma velha poltica, j aplicada com sucesso em outros pases da Europa, desde
o incio do sculo XVIII (Costa, 1985; Rosen, 1979), de controle da mo-de-
obra e dos produtos, com aes coletivas para o controle das doenas, discipli-
na e normatizao da prtica profissional (Foucault, 1979).
Assim, as primeiras aes de sade pblica (polticas de sade) que
surgiram no mundo e que tambm passaram a ser implementadas no Brasil
colnia voltaram-se especialmente para:
proteo e saneamento das cidades, principalmente as porturias, res-
ponsveis pela comercializao e circulao dos produtos exportados;
controle e observao das doenas e doentes, inclusive e principal-
mente dos ambientes;
teorizao acerca das doenas e construo de conhecimento para
adoo de prticas mais eficazes no controle das molstias.
A preocupao maior era a sade da cidade e do produto; a assistncia
ao trabalhador era uma conseqncia dessa poltica. Nesse sentido, algumas
campanhas voltadas para os trabalhadores comeavam a ser implementadas,
mas ainda eram pouco resolutivas, como a quarentena afastamento por qua-
renta dias do doente do ambiente que habita e circula , principal estratgia
utilizada para evitar a propagao de doenas entre os trabalhadores, sem
uma preocupao mais efetiva com o tratamento do doente.
A proclamao da Repblica em 1889 inicia um novo ciclo na poltica de
Estado com o fortalecimento e a consolidao econmica da burguesia cafeeira.
As polticas de sade ganham ainda mais espao nesse contexto, assumindo
um papel importante na construo da autoridade estatal sobre o territrio e
na conformao de uma ideologia de nacionalidade, configurando um esforo
civilizatrio (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). A lavoura do caf e toda a base
para armazenamento e exportao do produto, dependentes do trabalho assa-
lariado, necessitava cada vez mais de mo-de-obra, e as epidemias que se
alastravam entre os trabalhadores, devido s pssimas condies de sanea-
mento, prejudicavam o crescimento da economia.
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Comeava a busca por conhecimento e aes na rea da sade pbli-
ca,
2
com a criao, em 1897, da Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP),
o incentivo s pesquisas nas faculdades de medicina e no exterior (no Insti-
tuto Pasteur) e a criao de institutos especficos de pesquisa, como o
Instituto Soroterpico Federal, criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo
Cruz (IOC) um ano depois.
A partir de 1902, com a entrada de Rodrigues Alves na presidncia da
Repblica, ocorreu um conjunto de mudanas significativas na conduo das
polticas de sade pblica. A primeira ao mais concreta levou concepo de
um programa de obras pblicas junto com o prefeito da capital Guanabara,
Pereira Passos, na primeira tentativa mais sistematizada de organizao e sa-
neamento da cidade capital. As aes de saneamento e urbanizao foram
seguidas de aes especficas na sade, especialmente no combate a algumas
doenas epidmicas, como a febre amarela, a peste bubnica e a varola.
A reforma na sade foi implementada a partir de 1903, sob a coordena-
o de Oswaldo Cruz, que assume a diretoria geral de sade pblica. Em 1904,
Oswaldo Cruz prope um cdigo sanitrio que institui a desinfeco, inclusive
domiciliar, o arrasamento de edificaes consideradas nocivas sade pblica,
a notificao permanente dos casos de febre amarela, varola e peste bubnica
e a atuao da polcia sanitria. Ele tambm implementa sua primeira grande
estratgia no combate s doenas: a campanha de vacinao obrigatria. Seus
mtodos tornaram-se alvo de discusso e muita crtica, culminando com um
movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina
(Costa, 1985; COC, 1995).
O cdigo sanitrio foi considerado por alguns como um cdigo de tortu-
ras, dada a extrema rigidez das aes propostas. A polcia sanitria tinha,
entre outras funes, a tarefa de identificar doentes e submet-los quarente-
na e ao tratamento. Se a pessoa identificada como doente no tivesse recurso
2
Durante os sculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicaes para os quadros
de morbidade que acometiam a populao. As pesquisas acerca das doenas baseavam-se na
observao da morbidade com registro contnuo dos quadros de adoecimento e morte (evolu-
o da doena e acompanhamento dos casos) e na busca de causualidade e formas de trans-
misso das doenas (Costa, 1985). Uma referncia interessante o livro de Snow (1967)
publicado em 1849 no qual o autor demonstra o raciocnio e a conduta de investigao de um
cientista para compreender a forma de transmisso do clera. No Brasil, a pesquisa
epidemiolgica (o estudo das doenas) tem incio de forma mais sistemtica no sculo XX,
sendo seu principal executor Oswaldo Cruz (mdico, especialista em microbiologia, formado
pelo Instituto Pasteur na Frana).
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
3 4 3 4 3 4 3 4 3 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
prprio para se isolar em fazendas distantes e pagar mdicos prprios, era
enviada aos hospitais gerais conhecidos no perodo como matadouros ou
simplesmente isolada do convvio social, sem qualquer tratamento especfico, o
que significava a sentena de morte para a grande maioria, uma prtica que
causou revolta e pnico na populao. O isolamento dos doentes e o tratamen-
to oferecido nos hospitais eram o maior temor do perodo. Alm disso, a igno-
rncia da populao sobre o mecanismo de atuao da vacina no organismo
humano associada ao medo de se tornar objeto de experimentao pelos cien-
tistas e atender interesses polticos dos governantes fez com que surgissem
reaes de grupos organizados (Costa, 1985).
3
Em contrapartida, com as aes de Oswaldo Cruz conseguiu-se avanar
bastante no controle e combate de algumas doenas, possibilitando tambm o
conhecimento acerca das mesmas. Em 1907, a febre amarela e outras doenas j
tinham sido erradicadas da cidade do Rio de Janeiro e Belm. Outros cientistas,
como Emlio Ribas, Carlos Chagas, Clementino Fraga, Belisrio Penna, estiveram,
juntos com Oswaldo Cruz, engajados na definio de aes de sade pblica e na
realizao de pesquisas, atuando em outros estados e cidades do pas.
Nas dcadas de 1910 e 1920 tem incio uma segunda fase do movimento
sanitarista com Oswaldo Cruz, e a nfase passou a estar no saneamento rural
e no combate a trs endemias rurais (ancilostomase, malria e mal de Cha-
gas). A partir de expedies pelo pas, os mdicos sanitaristas tiveram um
conhecimento mais amplo da situao de sade no territrio nacional e do
quanto era necessrio desenvolver uma poltica de Estado nesta rea (Hochman
& Fonseca, 1999).
As expedies revelaram um Brasil doente e suscitaram o questionamento
do discurso romntico sobre os sertes como espao saudvel. A repercusso
dos relatrios mdicos sobre as condies de sade nos sertes propiciou inten-
so debate sobre a questo nacional, e a doena generalizada passou a ser
apontada como razo para o atraso nacional (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
As expedies foram acompanhadas por escritores como Euclides da Cunha
que, mais tarde, atravs da sua obra Os Sertes, expressou as mazelas vividas
pelo povo brasileiro nesta regio.
3
interessante como ainda existe no imaginrio social do povo brasileiro o temor em relao
s vacinas e a desconfiana acerca das intenes dos governantes quando instituem uma nova
vacina no calendrio oficial, como ocorreu nos anos 90 no caso da vacina contra a gripe para os
idosos.
3 5 3 5 3 5 3 5 3 5
Durante a Primeira Repblica, o movimento sanitarista trouxe a situao
de sade como uma questo social e poltica o grande obstculo civilizao.
Um dos efeitos polticos do movimento, nesse perodo, foi a expanso da auto-
ridade estatal sobre o territrio, ao mesmo tempo em que se criavam as bases
para a formao da burocracia em sade pblica. Em 1920, criada a Diretoria
Nacional de Sade Pblica (DNSP), reforando o papel do governo central e a
verticalizao das aes (Hochman & Fonseca, 1999).
Mas o fato de as aes de sade pblica estarem voltadas especialmente
para aes coletivas e preventivas deixava ainda desamparada grande parcela
da populao que no possua recursos prprios para custear uma assistncia
sade. O direito sade integral no era uma preocupao dos governantes e
no havia interesse na definio de uma poltica ampla de proteo social.
Cidadania Regulada e Direito Sade
Na dcada de 1920, incio do sculo passado, o Estado brasileiro sofria
mais agudamente a crise do padro exportador capitalista. Os pases importa-
dores tornavam-se cada vez mais exigentes com a qualidade dos produtos e
muitas represlias surgiam com relao aos produtos brasileiros, pois os navios
e portos ainda mantinham nveis de higiene insalubres, exportando doenas.
Novas aes foram implementadas no controle das doenas, tanto na rea da
sade pblica quanto na da assistncia mdica individual (Costa, 1985).
As revoltas populares, os movimentos anarquistas e comunistas pressio-
navam por aes mais efetivas do Estado na ateno sade. Foi a partir
desses movimentos que o chefe de polcia, Eloy Chaves, props, em 1923, uma
lei que regulamentava a formao de Caixas de Aposentadorias e Penses (Caps)
para algumas organizaes trabalhistas mais atuantes poltica e financeiramen-
te, como os ferrovirios e os martimos, ligados produo exportadora (Olivei-
ra & Teixeira, 1985).
As Caps eram organizadas por empresas e administradas e financiadas
por empresas e trabalhadores, em uma espcie de seguro social. Nem toda
empresa oferecia ao trabalhador a possibilidade de formao de uma Caixa
esse era um benefcio mais comum nas empresas de maior porte. O Estado em
nada contribua financeiramente e muito menos tinha responsabilidade na ad-
ministrao dessas Caixas sua atuao restringia-se legalizao de uma
organizao, que j se vinha dando de maneira informal desde a dcada de
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
3 6 3 6 3 6 3 6 3 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
1910, e ao controle a distncia do funcionamento dessas caixas, mediando pos-
sveis conflitos de interesses (Oliveira & Teixeira, 1985).
Os benefcios que os segurados recebiam eram: socorros mdicos (para
o trabalhador e toda a famlia, inclusive amigados), medicamentos, aposenta-
dorias e penses para os herdeiros. Com as Caps, uma pequena parcela dos
trabalhadores do pas passava a contar com uma aposentadoria, penso e as-
sistncia sade. Assim, o direito assistncia sade estava restrito, nesse
perodo, condio de segurado.
Note-se que apesar de o Estado no ter definido um sistema de proteo
abrangente e de se ter mantido parte dessa forma de organizao privada,
restringindo-se a legaliz-la e a control-la a distncia, esse modelo serviu de
base para a constituio de um primeiro esboo de sistema de proteo social
no Estado brasileiro, que se definiu a partir dos anos 30 no contexto do governo
de Getlio Vargas.
4
O Estado assume ativamente, a partir de 30, o papel de regulador da
economia (Fiori, 1995) e define um projeto econmico baseado na industrializa-
o. Investe na rea de energia, siderurgia e transportes, implantando uma
infra-estrutura produtiva, absorvendo a mo-de-obra advinda do campo e
alavancando a economia nacional. Assistia-se a um gradativo fortalecimento do
projeto poltico-ideolgico de construo nacional, acompanhado de medidas
que favoreceram sua implementao (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Duas
mudanas institucionais marcaram a trajetria da poltica de sade e merecem
ser aprofundadas: a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp)
e do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC).
O Mesp trazia para o centro do debate duas polticas sociais importantes
na configurao de qualquer modelo de proteo. No entanto, os primeiros anos
do Mesp foram marcados pela inconstncia e indefinio de projetos e propostas,
enquanto o MTIC reunia proposies claras e bastante especficas de proteo ao
trabalhador, inclusive na rea da sade. Desenvolveu-se de um lado um arcabouo
jurdico e material de assistncia mdica individual previdenciria, a ser garantida
pelo MTIC, e, de outro, a definio de aes de sade pblica de carter preven-
tivo atribudas ao Mesp. Como resumem Lima, Fonseca & Hochman (2005: 41)
4
O governo Vargas tem incio no cerne de uma crise mundial, efeito da quebra da bolsa de Nova
Iorque em 1929, e a partir de uma revoluo poltica interna, Revoluo de 1930, que encerra
a Repblica Velha (1889-1930).
3 7 3 7 3 7 3 7 3 7
muito alm de uma simples diviso e especificao de funes em razo da rea
de atuao de cada rgo, em um contexto de reestruturao e consolidao de
polticas sociais, a separao correspondeu a um formato diferenciado de reconhe-
cimento de direitos sociais.
A poltica de proteo ao trabalhador iniciada no governo Vargas marca
uma trajetria de expanso e consolidao de direitos sociais. Algumas polticas
foram importantes: a obrigatoriedade da carteira profissional para os trabalha-
dores urbanos, a definio da jornada de trabalho de oito horas, o direito a
frias e a lei do salrio-mnimo. Getlio, o pai dos trabalhadores, como passou
a ser conhecido, inicia no Estado brasileiro uma poltica de proteo ao traba-
lhador, garantindo, com isso, uma mo-de-obra aliada ao projeto de Estado,
mantendo sua base decisria na estrutura estatal centralizada e atendendo aos
seus interesses econmicos. nesta fase que so criados os Institutos de Apo-
sentadorias e Penses (Iaps ), ampliando o papel das Caps, constituindo um
primeiro esboo do sistema de proteo social brasileiro.
Os Iaps passam a incluir em um mesmo instituto toda uma categoria
profissional, no mais apenas empresas instituto dos martimos (IAPM), dos
comercirios (IAPC), dos industriais (Iapi) e outros , e a contar com a partici-
pao do Estado na sua administrao, controle e financiamento. Com os Iaps,
inicia-se a montagem de um sistema pblico de previdncia social mantendo
ainda o formato do vnculo contributivo formal do trabalhador para a garantia
do benefcio. O trabalhador que no contribusse com os institutos estava exclu-
do do sistema de proteo. Portanto, estavam excludos: o trabalhador rural,
os profissionais liberais e todo trabalhador que exercesse uma funo no reco-
nhecida pelo Estado. A proteo previdenciria era um privilgio de alguns in-
cludos, o que fazia com que grande parcela da populao, principalmente os
mais carentes, fosse vtima de uma injustia social. Para Santos (1979), essa
forma de organizao do sistema protetor brasileiro reforou um padro de
regulao do Estado que valoriza o trabalhador que exerce funes de interesse
do Estado, atribuindo apenas a estes um status de cidado, uma cidadania
regulada e excludente, pois no garante a todos os mesmos direitos.
Outra caracterstica desse modelo era a discriminao dos benefcios de
acordo com a categoria profissional. Cada IAP organizava e oferecia a seus
contribuintes um rol de benefcios compatvel com a capacidade de contribuio
e organizao de cada categoria, o que fez com que algumas categorias pro-
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
3 8 3 8 3 8 3 8 3 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
fissionais tivessem mais privilgios que outras. As categorias com maior poder
econmico, como os industriais, os bancrios, tinham maior disponibilidade de
verbas, e por isso podiam oferecer a seus contribuintes um leque maior de
benefcios. No que diz respeito sade, tal fato significava um padro melhor
de assistncia mdica e hospitalar, diferenciado por categoria e mantenedor da
desigualdade social mesmo entre os trabalhadores.
Quem no se inseria na medicina previdenciria estava tambm
excludo do direito assistncia sade prestada pelos institutos e
contava com alguns servios ofertados pelo Mesp em reas estratgias
(sade mental, tuberculose, hansenase e outros), alm da caridade e
do assistencialismo dos hospitais e de profissionais de sade. O Mesp
promovia tambm as aes de sade pblica, cuidando do controle e
preveno das doenas transmissveis.
Anos 50: desenvolvimento e sade
A partir da dcada de 1950, mudanas ocorreram no sistema de pro-
teo sade. O processo de acelerada industrializao do Brasil determi-
nou um deslocamento do plo dinmico da economia. At ento, o Brasil
tinha sua economia assentada na agricultura, mas, a partir dessa dcada,
com o processo de industrializao, os grandes centros urbanos passaram a
ser o plo dinmico da economia, o que gerou uma massa operria que
deveria ser atendida pelo sistema de sade (Mendes, 1993). Tal fato levou
a uma expanso progressiva e rpida dos servios de sade, instaurando a
prtica de convnios-empresa para suprir as demandas cada vez mais cres-
centes. Surgem os grandes hospitais, com tecnologias de ltima gerao e
com a incorporao da lgica de especializao dos recursos humanos. A
assistncia torna-se mais cara, e o hospital, o principal ponto de referncia
para a busca de um atendimento em sade.
O modelo de sade que passa a se definir baseado no hospital e na
assistncia cada vez mais especializada tambm seguia uma tendncia mundi-
al, fruto do conhecimento obtido pela cincia mdica no ps-guerra.
5
O conhe-
5
A guerra possibilitou um grande quantitativo de experimentos com humanos utilizados como
cobaias nos campos de concentrao e nos hospitais militares e, conseqentemente, um maior
conhecimento acerca das drogas, tcnicas mdicas e seus efeitos no homem.
3 9 3 9 3 9 3 9 3 9
cimento mais detalhado da fisiologia e da fisiopatologia permitiu o desenvolvi-
mento de drogas modernas
6
e possibilitou uma revoluo na prtica mdica,
bem como o incio de um processo de mudana nos nveis de sade das popula-
es, que passam progressivamente a viver mais (aumenta a expectativa de
vida) e a sofrer de doenas mais complexas (crnicas) ou tpicas da modernidade,
como os acidentes de carro, violncias, entre outras.
7
Nos principais pases desenvolvidos da Europa, constituem-se, no ps-
guerra, os Estados de Bem-Estar Social (tambm conhecidos como Welfare
State) com o objetivo de reerguer as economias afetadas pela guerra e configu-
rar Estados fortes e compromissados com a democracia e a justia social uma
forma de combater o comunismo e manter as economias europias no padro
competitivo mundial (Esping-Andersen, 1995).
Os Estados de Bem-Estar consistem em uma poltica sustentada e pac-
tuada entre a rea econmica e a rea social com o objetivo de garantir o bem-
estar da populao e manter a produo econmica. Os pilares dessa poltica
eram: o pleno emprego, a proviso pblica de servios sociais universais como
sade, educao, saneamento, habitao, lazer, transporte etc. e a assistn-
cia social para aqueles no includos no sistema produtivo (Faria, 1997).
No Brasil, no se configurou nesse perodo (anos 50) uma poltica de
bem-estar social, mas ganhou espao a ideologia desenvolvimentista que apon-
tou a relao pobreza-doena-subdesenvolvimento, indicando a necessidade de
polticas que resultassem em melhora do nvel de sade da populao como
condio para se obter desenvolvimento este foi o primeiro passo para uma
discusso mais aprofundada sobre o direito sade e proteo social como
poltica pblica. O sanitarismo desenvolvimentista, que tinha como represen-
tantes Samuel Pessoa, Carlos Gentile de Melo e Mrio Magalhes, reagia ao
campanhismo da sade pblica, centralizao decisria, fragilidade dos go-
vernos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitrio do pas e propunha a
6
Como exemplos, podemos citar os betabloqueadores, para a preveno das dores cardacas;
os medicamentos contra lcera e Parkinson; a quimioterapia do cncer, os antidepressivos.
7
Fenmeno que se consolidar especialmente nos pases desenvolvidos, em trs dcadas (de
1950 para 1980), e que ser denominado transio demogrfica para explicar a mudana no
perfil populacional, com pessoas mais idosas e maior controle da natalidade e transio
epidemiolgica para explicar a mudana no perfil das doenas, com uma diminuio das
doenas infecciosas e parasitrias e o aumento das doenas degenerativas, crnicas e tpicas
da modernidade. Nos pases em desenvolvimento (ou perifricos), h uma grande variedade de
situaes com transies mais ou menos avanadas, convivendo novas e antigas doenas.
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
4 0 4 0 4 0 4 0 4 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
compreenso das relaes entre sade e doena e sua importncia para a trans-
formao social e poltica do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Foram acontecimentos importantes deste perodo e que marcaram a tra-
jetria da poltica de sade: a criao do Ministrio da Sade em 1953, atribu-
indo um papel poltico especfico para a sade no contexto do Estado brasileiro;
e a reorganizao dos servios nacionais de controle das endemias rurais no
Departamento Nacional de Endemias Rurais (Deneru) em 1956, possibilitando
o incremento nas aes e nos programas de sade voltados para o combate s
doenas endmicas na rea rural.
Na prtica, os anos do desenvolvimentismo mantiveram a lgica de orga-
nizao do modelo poltico em vigor para a sade, com as aes e servios de
sade pblica de um lado e o sistema previdencirio de outro, com polticas
isoladas de sade que atendiam a diferentes objetivos. Uma poltica de sade
pblica universal e com nfase na preveno das doenas transmissveis, e uma
poltica de sade previdenciria, restrita aos contribuintes da previdncia e seus
dependentes, com nfase na assistncia curativa. O direito sade integral
ainda no era um direito do cidado brasileiro.
Mas o desenvolvimentismo gerou riqueza e mobilizou recursos, o que
levou a mudanas concretas nas cidades e novas demandas para o sistema
previdencirio e para a sade pblica. A partir de ento, as polticas de sade
configuram-se em um importante instrumento do Estado, no mais apenas pelo
controle a ser exercido no espao de circulao dos produtos e do trabalhador,
mas principalmente pelo quantitativo de recursos que passou a mobilizar pos-
tos de trabalho, indstrias (de medicamentos, de equipamentos), ensino profis-
sional, hospitais, ambulatrios e tantos outros. Estava constituda a base para
a expanso do sistema de sade e para a consolidao de um complexo produ-
tivo, como veremos no tpico a seguir.
Expanso e Consolidao do Complexo Mdico-Empresarial
O golpe militar, em 1964, e a nova forma de organizao do Estado trou-
xeram mudanas para o sistema sanitrio brasileiro, dentre elas a nfase na
assistncia mdica, o crescimento progressivo do setor privado e a abrangncia
de parcelas sociais no sistema previdencirio.
A primeira ao significativa no sistema previdencirio brasileiro ocorreu
em 1966 com a unificao dos Iaps e a constituio do Instituto Nacional da
4 1 4 1 4 1 4 1 4 1
Previdncia Social (INPS). A criao do INPS permitiu uma uniformizao dos
institutos, principalmente em termos dos benefcios prestados, causando certa
insatisfao naqueles contribuintes com mais benefcios; afinal, com a unifica-
o, a assistncia dos institutos mais ricos podia tambm ser usufruda pelos
contribuintes de outros institutos, que contribuam com valores menores e no
apresentavam uma assistncia de to boa qualidade. Tal fato ocasionou uma
migrao de pacientes de alguns institutos e a superlotao de alguns hospi-
tais, gerando filas, demora no atendimento e outros problemas, o que culminou
em uma insatisfao geral.
Alm disso, a unificao levou centralizao do poder dos Iaps no Esta-
do e ao afastamento dos trabalhadores das decises a serem tomadas. Com
isso, fortaleceu-se a tecnocracia
8
e reforaram-se as relaes clientelistas do
Estado, como a troca de favores, a barganha de interesses e o jogo de benef-
cios para os aliados do poder.
No incio da dcada de 1970, a poltica proposta pelo INPS levou
incluso de novas categorias profissionais no sistema trabalhadores ru-
rais, empregadas domsticas e autnomos , e, a cada nova categoria in-
cluda, aumentava ainda mais a procura por servios e os gastos no setor
sade. O Estado respondeu demanda com a contratao dos servios
privados, permitindo a formao do que ficou conhecido como complexo
mdico-empresarial (Cordeiro, 1984).
Os gastos com a sade dobraram de valor, com uma tendncia clara para
o atendimento hospitalar. A poltica de sade estava subordinada organizao
do INPS, que manteve a estrutura de funcionamento anteriormente proposta
pelos Iaps e oferecia servios apenas para aqueles que comprovavam o vnculo
com o INPS as pessoas levavam suas carteiras de trabalho ou carn de con-
tribuio previdenciria quando procuravam os hospitais ou qualquer outro tipo
de assistncia, a fim de comprovar sua incluso no sistema.
Mesmo com a incluso de novas categorias no sistema de proteo, muitos
ainda no tinham o direito ateno sade. Os ndices de sade mostravam
8
A tecnocracia expressa uma forma de atuar do burocrata que se utiliza do argumento tcnico
no processo de construo de estratgias de ao do Estado. O tecnocrata, assim como o
tcnico, parte da competncia e tem em vista a eficincia. No um especialista, mas um
perito em idias gerais, e com isso acumula um conhecimento global das variveis de ao.
ele quem coordena e reelabora o processo decisrio, com o argumento da legitimidade e
neutralidade da cincia. Outras interpretaes sobre esse conceito so apresentadas no
Dicionrio de Poltica organizado por Bobbio, Matteuci e Pasquino (1995).
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
4 2 4 2 4 2 4 2 4 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
a situao alarmante vivida pelo pas. Apenas para citar alguns dados: a espe-
rana de vida ao nascer na dcada de 1970 era de 52,7 anos, a taxa de morta-
lidade infantil era de 87,9 bebs para 1.000 nascidos-vivos, e as doenas infec-
ciosas e parasitrias constituam uma das principais causas de bito. A transi-
o demogrfica e epidemiolgica ocorrida nos pases desenvolvidos ainda esta-
va longe de ser alcanada na realidade brasileira, mesmo em face de todo de-
senvolvimento econmico obtido pelo pas desde os anos 50 at o milagre econ-
mico do perodo 1968-1974. A principal razo para o quadro de estagnao
social foi o total descaso dos governantes com relao s polticas pblicas
comprometidas com o desenvolvimento social. Durante todo o regime militar
autoritrio, o investimento na rea de sade pblica foi precrio, doenas antes
erradicadas voltaram, doenas controladas apareceram em surtos epidmicos,
o saneamento e as polticas de habitao populares foram desprezados, au-
mentou a pobreza e, principalmente, a desigualdade social.
A partir de meados da dcada de 1970, finalizado o milagre econmico
e em um cenrio de crise poltica, institucional e econmica iminente do gover-
no militar comeam a se definir novas estratgias para a garantia de manuten-
o do governo, dentre elas a definio do II Plano Nacional de Desenvolvimen-
to (II PND) e a poltica de abertura do governo.
O II PND significou a composio de uma poltica de desenvolvimento
que tinha como meta bsica a formulao de estratgias de desenvolvimento
social, buscando a integrao e a interdependncia das polticas estatais um
avano na poltica de Estado, pois selava o compromisso de conjugao da po-
ltica econmica e social. O processo de abertura, em outra medida, possibilitou
a expanso e expresso gradativa dos movimentos sociais, at ento, sob forte
represso e sem espao para vocalizar as demandas.
Para a sade, esse contexto significou a possibilidade de fortalecimento do
movimento sanitrio, que estabelecia sua base de apoio em instituies acad-
micas com forte respaldo terico Universidade de So Paulo (USP), Universida-
de Estadual de Campinas (Unicamp), Instituto de Medicina Social da Universida-
de do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), dentre outras. A
intelectualidade pertencente ao setor sade divulgava estudos sobre as condies
sociais e de sade com crticas contundentes conduo poltica do Estado brasi-
leiro e reinvidicava mudanas efetivas na assistncia sade no Brasil.
4 3 4 3 4 3 4 3 4 3
O movimento sanitrio buscava reverter a lgica da assistncia sade
no pas apresentando quatro proposies para debate:
A sade um direito de todo cidado, independente de contribuio ou
de qualquer outro critrio de discriminao;
As aes de sade devem estar integradas em um nico sistema, ga-
rantindo o acesso de toda populao a todos os servios de sade, seja
de cunho preventivo ou curativo;
A gesto administrativa e financeira das aes de sade deve ser des-
centralizada para estados e municpios;
O Estado deve promover a participao e o controle social das aes
de sade.
O cenrio era de excluso de uma boa parcela da populao do direito
sade, haja vista o fato de que apenas poucos tinham garantido, nesse momen-
to, o direito assistncia mdica prestada pelo INPS, e que os servios de
sade, do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais e municipais, no
absorviam a demanda de ateno gerada pelo restante da populao. No ha-
via de fato se constitudo, at ento, no Brasil, uma poltica de Estado cidad no
sentido mais abrangente; uma cidadania substantiva que desobrigasse qual-
quer espcie de vnculo com o processo produtivo e que reconhecesse o cidado
simplesmente pelo valor que tem como membro daquela comunidade. Prevale-
cia a lgica da cidadania regulada, em que cidado era aquele que se encon-
trava localizado em qualquer uma das ocupaes reconhecidas e definidas por
lei. Portanto, a proposta de reforma do setor sade apresentada pelo movi-
mento sanitrio tambm se inseria em uma lgica maior de reestruturao do
prprio Estado e de afirmao de uma cidadania substantiva para o povo brasi-
leiro (Baptista, 2003).
As presses por reforma na poltica de sade possibilitaram transforma-
es concretas ainda nos anos 70, mudanas que se efetivaram de forma
incipiente e resguardando os interesses do Estado autoritrio.
Dentre as polticas implementadas, destacam-se:
a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em
1974, que distribuiu recursos para o financiamento de programas sociais;
a formao do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), em 1974,
que organizou as aes a serem implementadas pelos diversos ministri-
os da rea social;
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
a instituio do Plano de Pronta Ao (PPA), em 1974, que consistiu em
uma medida para viabilizao da expanso da cobertura em sade e dese-
nhou uma clara tendncia para o projeto de universalizao da sade;
a formao do Sistema Nacional de Sade (SNS), em 1975, primeiro
modelo poltico de sade de mbito nacional, que desenvolveu inedita-
mente um conjunto integrado de aes nos trs nveis de governo;
a promoo do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Sa-
neamento (Piass), em 1976, que estendeu servios de ateno bsica
sade no Nordeste do pas e se configurou como a primeira medida de
universalizao do acesso sade;
a constituio do Sistema Nacional da Previdncia e Assistncia Social
(Sinpas), em 1977, com mecanismos de articulao entre sade, previdn-
cia e assistncia no mbito do Ministrio da Previdncia e Assistncia Soci-
al (MPAS) e a criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Pre-
vidncia Social (Inamps), que passou a ser o rgo coordenador de todas
as aes de sade no nvel mdico-assistencial da previdncia social.
Este conjunto de medidas favoreceu a construo de polticas mais
universalistas na rea da sade priorizando a extenso da oferta de servios
bsicos e fortalecendo a perspectiva de reforma do setor. Foi tambm neste
perodo que o setor mdico-empresarial comeou a se fortalecer
institucionalmente, beneficiando-se igualmente das polticas de investimento
na rea social. O FAS, por exemplo, repassou grande parte dos recursos para
investimento na expanso do setor hospitalar, onde 79,5% dos recursos foram
destinados para o setor privado e 20,5% para o setor pblico. O aumento gradativo
dos convnios com o setor privado significou o desinvestimento progressivo na
criao de servios pblicos, e as medicinas de grupo surgiram tambm como
mais uma opo de ateno populao (Cordeiro, 1984).
A concesso de privilgios ao setor privado e a mercantilizao da medi-
cina sob o comando da previdncia social foram duramente criticados pelo mo-
vimento sanitrio. Os reformistas buscavam a universalizao do direito sa-
de, a unificao dos servios prestados pelo Inamps e Ministrio da Sade em
um mesmo sistema e a integralidade das aes (com a garantia do acesso a
aes de preveno e assistncia mdica). A partir desse momento, ampliava-
se o debate sobre o direito sade no Brasil, a comear pela prpria concepo
de sade.
4 5 4 5 4 5 4 5 4 5
A sade passava a assumir um sentido mais abrangente, sendo re-
sultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a servi-
os de sade, dentre outros fatores. Portanto, o direito sade significava
a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal
e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao,
em todos os nveis, de todos os habitantes do territrio nacional.
Nesse sentido, a proposta de reforma para a sade era tambm uma
proposta de reforma do Estado, Estado este que se havia constitudo sob
uma base fundada no patrimonialismo, poltica de clientela, centralizao
decisria e excluso social modos de fazer poltica que se reproduziam
no s no mbito de organizao do setor sade como em todos os demais
setores, mas que foram explicitados no debate da sade, talvez por ser
este um setor que criticava com muito mais dureza a situao de injustia
social que se havia consolidado (Baptista, 2003).
Os 100 anos de histria do Brasil tinham enraizado uma cultura pol-
tica de Estado enfaticamente concentradora do poder decisrio nas mos
de uma parcela pequena da sociedade (poder oligrquico), ou dos recursos
produzidos no mbito do Estado, mantendo um grande fosso entre grupos
sociais e regies, reproduzindo, dessa forma, uma situao de desigualda-
de. Assim, o processo poltico tambm estava comprometido em uma rede
imbricada de poder institudo na burocracia estatal, na organizao poltica
e partidria e na cultura social.
O ideal da Reforma Sanitria exigia, nesse contexto, uma reviso do
modo de operar do Estado, da lgica burocrtica que concentrava poder e
uma disposio social para repartir a renda (redistribuir) e participar ativa-
mente da construo desse novo Estado, agora de inteno democrtica.
Redemocratizao e Direito Sade
A dcada de 1980 iniciou-se em clima de redemocratizao, crise
poltica, social e institucional do Estado Nacional. A rea social e, em espe-
cial, a previdncia social vivia uma crise profunda, assumindo medidas de
racionalizao e reestruturao do sistema. No mbito da sade, o movi-
mento da Reforma Sanitria indicava propostas de expanso da rea de
assistncia mdica da previdncia, intensificando os conflitos de interesse
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
4 6 4 6 4 6 4 6 4 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
com a previdncia social e envolvendo poder institucional e presses do
setor privado.
Neste contexto, foi realizada a VII Conferncia Nacional de Sade
(1980), que apresentou como proposta a reformulao da poltica de sade
e a formulao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-
Sade). O Prev-Sade consistia em uma proposta de extenso nacional do
Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass),
que havia sido desenvolvido no perodo compreendido entre 1976/79 no
Nordeste do Brasil.
O Piass foi uma experincia bem-sucedida que possibilitou uma
melhoria no nvel de sade da populao da regio Nordeste a partir da
implantao de uma estrutura bsica de sade pblica nas comunidades de
at 20.000 habitantes. O Prev-Sade visava, na mesma medida, dotar o
pas de uma rede de servios bsicos que oferecesse, em quantidade e
qualidade, os cuidados primrios de proteo, promoo e recuperao da
sade, tendo como meta a cobertura de sade para toda a populao at o
ano 2000 (Conferncia Nacional de Sade, 1980).
No entanto, o Prev-Sade acabou no sendo incorporado pelo governo e
muito menos estabelecido na prtica, dadas as resistncias intraburocrticas
assentadas no Inamps, a forte oposio das entidades do segmento mdico-
empresarial e ainda as presses oriundas do campo da medicina liberal e do
setor privado contratado (Cordeiro, 1991). Este conjunto de foras conformou
um sem-nmero de razes para que o Prev-Sade no se concretizasse. Os
conflitos em torno dos encaminhamentos da poltica de sade ganhavam o es-
pao da arena institucional. Em contrapartida, e significativamente, o Prev-
Sade tambm revelou um momento indito de entrada do discurso reformista
na arena de discusso institucional estatal da sade. As idias reformistas de-
fendidas por diversos grupos de discusso comeavam a se integrar em uma
proposta abrangente de definio da poltica de sade. Existiam, contudo, di-
vergncias de postura no encaminhamento das propostas entre os grupos de
reformistas, o que tambm influiu na conduo da poltica de sade.
Em 1980, outros mecanismos de reformulao comearam a ser encami-
nhados. A primeira medida tomada foi a formao, em 1981 na esfera de
atuao do MPAS e do Conselho Consultivo de Administrao da Sade
Previdenciria (Conasp) um grupo de trabalho especfico criado no contexto
4 7 4 7 4 7 4 7 4 7
da crise da previdncia com a inteno de buscar respostas concretas que expli-
cassem as razes da crise do setor.
O diagnstico do Conasp identificou um conjunto de distores no mode-
lo de sade ento vigente, a saber:
servios inadequados realidade;
insuficiente integrao dos diversos prestadores;
recursos financeiros insuficientes e clculo imprevisto;
desprestgio dos servios prprios;
superproduo dos servios contratados.
O diagnstico apontava para uma rede de sade ineficiente, desintegra-
da e complexa, indutora de fraude e de desvio de recursos. A relao do Inamps
rgo responsvel pela assistncia mdica previdenciria com os demais
servios de assistncia promovidos pelo Estado, via estados e municpios, era
opaca e pouco operativa. Os servios oferecidos pelo Ministrio da Sade (se-
cretarias estaduais e municipais, inclusive) funcionavam independente e parale-
lamente aos servios oferecidos pelo MPAS/Inamps, o que formava uma rede
pblica desintegrada sem a prvia programao do sistema. Tal fato conforma-
va uma dificuldade a mais no planejamento dos investimentos e gastos no setor
(Cordeiro, 1991).
A partir deste diagnstico, foram elaboradas propostas operacionais b-
sicas para a reestruturao do setor, mas no para desmontagem do sistema.
Dentre as propostas apresentadas, destacaram-se: o Programa das Aes In-
tegradas de Sade (Pais), a Programao e Oramentao Integrada (POI), o
Programa de Racionalizao Ambulatorial (PRA) e o Sistema de Assistncia
Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS).
O Pais, posteriormente denominado apenas Aes Integradas de Sade
(AIS), revelou-se como a estratgia mais importante para a universalizao do
direito sade e significou uma proposta de integrao e racionalizao dos
servios pblicos de sade e de articulao destes com a rede conveniada e
contratada, o que comporia um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado
para o atendimento.
9
A proposta resumia-se na assinatura de convnios entre o
9
Unificado nas aes propostas pelo Ministrio da Sade, secretarias de sade e pelo Inamps.
Regionalizado, compondo a organizao de um sistema em que municpios se comunicam e
planejam juntos a assistncia sade. Hierarquizado por nvel de ateno, do mais simples ao
mais complexo.
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
4 8 4 8 4 8 4 8 4 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Inamps e os estados e municpios para o repasse de recursos destinados
construo de unidades da rede com o compromisso dos governos de oferecer
assistncia gratuita toda populao e no s para os beneficirios da previ-
dncia. Com essa proposta, as AIS retomavam a estratgia apresentada no
Prev-Sade e conquistavam um avano expressivo na conformao de polticas
que levaria reforma do setor sade, fortalecendo o princpio federativo (coor-
denao de aes entre a unio e os estados) e a incorporao do planejamento
prtica institucional. O programa era executado a partir da gesto tripartite
MS/Inamps/Secretarias Estaduais.
O processo de coordenao interinstitucional e gesto colegiada con-
cretizou-se a partir da Comisso Interministerial de Planejamento (Ciplan),
envolvendo os ministrios da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e
da Educao e Cul tura. Formaram-se tambm as comi sses
interinstitucionais estaduais (CIS), regionais (CRIS), municipais (CIMS) e
locais (Ceaps) respectivamente, construindo um amplo contingente de tc-
nicos nas secretarias estaduais e municipais envolvidos com o projeto de
reforma.
A POI consistiu na criao de mecanismos para programao e
oramentao dos recursos para sade de forma integrada, ou seja, na
concepo de um instrumento integrador da poltica de recursos do Inamps
e dos servios estaduais e municipais. O PRA pretendia estabelecer uma
hierarquia de prioridades assistenciais entre os postos de assistncia mdi-
ca (PAM do Inamps) e o conjunto de consultrios e laboratrios privados e
credenciados. J o SAMHPS visou ao controle de recursos para o setor
privado, a partir da introduo de um instrumento gerencial e de pagamen-
to de contas hospitalares baseado nos procedimentos mdico-cirrgicos a
Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). Com este sistema foi possvel
alcanar uma informatizao inicial do controle das internaes e, conse-
qentemente, maior controle das fraudes. A AIH ainda hoje utilizada,
tendo sido empregada no controle das internaes tambm no setor pbli-
co a partir de 1991.
Dos quatro programas apresentados, apenas o Pais e o SAMHPS
expressaram a conformao dos princpios bsicos para uma poltica de sade
unificada, integrada e descentralizada. Estas propostas avanaram na dis-
cusso sobre o funcionamento do setor previdencirio e sua articulao com
4 9 4 9 4 9 4 9 4 9
a sade e criaram condies para a discusso sobre a democratizao e
universalizao do direito sade, especialmente a partir do governo da
Nova Repblica.
A Poltica de Sade na Nova Repblica
No governo da Nova Repblica, a partir de 1985, a estratgia das AIS foi
retomada, promovendo, junto com uma nova POI, a reformulao do sistema
de sade na lgica de uma rede unificada. Integrantes do movimento sanitrio
passaram a ocupar cargos de expresso no mbito poltico-institucional do Es-
tado (no Ministrio da Sade, no Inamps, na Fiocruz), coordenando as polticas
e negociaes no setor da sade e previdencirio.
No ano de 1986, o Ministrio da Sade convocou tcnicos, gestores de
sade e usurios para uma discusso aberta sobre a reforma do sistema de
sade, realizando, assim, a VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS).
Esta conferncia foi um marco histrico da poltica de sade brasileira, pois,
pela primeira vez, contava-se com a participao da comunidade e dos tcnicos
na discusso de uma poltica setorial.
A conferncia reuniu cerca de 4.000 pessoas nos debates, e aprovou, por
unanimidade, a diretriz da universalizao da sade e o controle social efetivo
com relao s prticas de sade estabelecidas. Aps 20 anos de ditadura,
conquistava-se o direito participao; aps sculos de desassistncia, falava-
se na definio de um modelo protetor com a garantia do direito sade inte-
gral (Faria, 1997).
No relatrio da VIII Conferncia consta:
Sade como Direito em seu sentido mais abrangente, a sade a
resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda,
meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o
resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem
gerar grandes desigualdades nos nveis de vida.
Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas
de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promo-
o, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos
os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno
do ser humano em sua individualidade.
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
5 0 5 0 5 0 5 0 5 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Este relatrio, com todas as afirmaes nele contidas, serviu como ins-
trumento de presso poltica no contexto da Nova Repblica. E mais: serviu de
referncia na discusso da Assemblia Nacional Constituinte em 1987/88,
10
sendo reconhecido como um documento de expresso social.
As propostas da VIII CNS no foram concretizadas de imediato. Aps a
conferncia, por iniciativa do MPAS/Inamps, foi constitudo o Sistema Unifica-
do e Descentralizado de Sade (Suds), que se apresentou como estratgia-
ponte na construo do SUS.
O Suds surgiu como uma proposta poltica formulada no interior da buro-
cracia do Inamps, contando com o apoio dos ministros da Previdncia, da Sade
e da Educao, que assinaram juntos a exposio de motivos para a criao do
Suds, em julho de 1987. O Suds avanou na poltica de descentralizao da
sade e, principalmente, na descentralizao do oramento, permitindo uma
maior autonomia dos estados na programao das atividades no setor; deu
prosseguimento s estratgias de hierarquizao, regionalizao e universalizao
da rede de sade e retirou do Inamps a soma de poder que ele centralizava.
Mas o Suds tambm foi motivo de controvrsias entre os dirigentes e
reformistas dos ministrios da Sade e da Previdncia. Enquanto os reformis-
tas do Ministrio da Sade pressionavam por uma poltica de unificao imedi-
ata da sade com a incorporao do Inamps, os reformistas do MPAS resistiam
na passagem do rgo e definiam estratgias mais graduais para a unificao,
fortalecendo especialmente os estados (Faria, 1997).
Ao mesmo tempo em que o Suds era implementado, ocorria a discusso
da Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88. Nela, o relatrio da VIII CNS
foi tomado como base para a discusso da reforma do setor sade, e o SUS foi
finalmente aprovado.
O debate constituinte foi acirrado e revelou resistncias por parte dos
prestadores de servio privado do setor sade e da medicina autnoma, alm
de conflitos de interesses entre os reformistas atrelados ao Ministrio da Sa-
de e os reformistas da previdncia social. As disputas de interesse no foram
suficientes para barrar a aprovao do SUS e seus princpios, mas impediram a
definio de algumas polticas importantes para o processo de implementao
10
Este frum reuniu parlamentares na definio de uma nova Carta Constitucional para o
Brasil. A nova carta surgia no contexto poltico da redemocratizao e tinha a inteno expl-
cita de afirmar o compromisso com polticas mais justas e igualitrias. A Constituio foi
aprovada em 5 de outubro de 1988 e ganhou a denominao de Constituio Cidad.
5 1 5 1 5 1 5 1 5 1
da reforma, tais como o financiamento, a regulao do setor privado, a estrat-
gia para a descentralizao e unificao do sistema, dentre outras (Faria, 1997).
Aps a legalizao do SUS, em 1988, buscou-se definir em novas leis,
assim como em portarias do Ministrio da Sade, regras para garantir o finan-
ciamento do setor e a regulao do setor privado e demais pontos da poltica.
Hoje, 2007, aps quase 19 anos da Constituio, ainda resta muito a se definir
para a garantia da proposta, e antigos e novos conflitos se apresentam no
processo de negociao da poltica de sade.
Vamos, ento, entender um pouco melhor o SUS e seus princpios
para que possamos avanar na compreenso dos principais desafios que
essa poltica enfrenta.
O Sistema nico de Sade: seus princpios e diretrizes
O SUS insere-se em um contexto mais amplo da poltica pblica a
seguridade social
11
que abrange, alm das polticas de sade, as polticas de
previdncia e assistncia social. A definio do modelo de seguridade social no
Brasil significou a formulao, pela primeira vez na histria do pas, de uma
estrutura de proteo social abrangente (universalidade da cobertura e do
atendimento), justa (uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s
populaes urbanas e rurais), eqnime (eqidade na forma de participao
do custeio) e democrtica (carter democrtico e descentralizado na gesto
administrativa), na qual cabe ao Estado a proviso e o dever de ateno (Bra-
sil, 1988, art. 194). Com esse modelo, rompe-se definitivamente com o padro
poltico anterior excludente e baseado no mrito e afirma-se o compromisso
com a democracia.
O SUS foi pea-chave no processo de luta e construo do modelo pro-
tetor brasileiro. Com a sua instituio, o Estado assumiu a sade como um
direito de todos e um dever do Estado, assegurado mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e uma
poltica setorial de sade capaz de garantir o acesso universal e igualitrio s
aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade da popula-
o (Brasil, 1988, art. 196).
11
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira:
dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
5 2 5 2 5 2 5 2 5 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Com esse enunciado, pelo menos trs inovaes esto presentes:
Uma proposta de reforma que prev o compromisso do Estado na mai-
or integrao entre os diversos setores, com polticas econmicas e soci-
ais que promovam desde condies de habitao, alimentao, educa-
o, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer at acesso a ser-
vios de sade, o que amplia a compreenso do que seja sade e do que
preciso fazer para alcanar uma condio de sade plena.
A proposta de construo de um sistema de sade para todos, igualit-
rio e de responsabilidade do Estado, e a instituio de um novo formato
para a poltica de sade brasileira, at ento fundada em uma lgica
restrita de proteo social que beneficiava apenas alguns grupos sociais,
no sentido de avanar na construo de um modelo que vise a atender a
todos conforme suas necessidades.
A proposta de construo de um sistema de sade nico capaz de
abarcar as diferentes situaes de sade nos seus variados nveis de
complexidade, possibilitando o acesso a aes de promoo e preveno
s doenas at a assistncia mdica de maior complexidade. (Lima &
Baptista, 2003):
PRINCPIO 1 UNIVERSALIZAO DO ACESSO S AES E SERVIOS DE SADE con-
siste na garantia de que todos os cidados, sem privilgios ou barreiras, devem
ter acesso aos servios de sade pblicos e privados conveniados, em todos os
nveis do sistema. O acesso aos servios ser garantido por uma rede de servi-
os hierarquizada (do menor nvel de complexidade para o maior) e com tecnologia
apropriada para cada nvel. Todo o cidado igual perante o SUS e ser aten-
dido conforme suas necessidades at o limite que o sistema pode oferecer para
todos. o princpio fundamental da reforma.
PRINCPIO 2 INTEGRALIDADE DA ATENO diz respeito garantia do acesso a
um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade
do sistema, devendo o sistema de sade proporcionar ao indivduo ou coletivida-
de, as condies de atendimento, de acordo com as suas necessidades.
O princpio da integralidade se apresentou no contexto da reforma como
um contraponto ao contexto institucional da sade que se dividia nas aes
promovidas pela sade pblica e pela medicina previdenciria. Surgiu, portanto,
5 3 5 3 5 3 5 3 5 3
como uma proposta para a integrao dessas aes com o argumento de que
tanto as aes individuais quanto as coletivas eram necessrias e imprescind-
veis para a garantia da sade da populao. Estava posta a a questo da
unicidade do sistema (na composio de um novo Ministrio da Sade, reunin-
do suas antigas funes e as aes do Inamps) e da necessria articulao dos
diferentes nveis de governo (federal, estadual e municipal) e de ateno (pri-
mrio, secundrio e tercirio) para a organizao das polticas de sade. Com
esse princpio, o Estado compromete-se na garantia a todo e qualquer tipo de
ateno sade, do mais simples ao mais complexo (da vacina ao transplante).
PRINCPIO 3 DESCENTRALIZAO, COM DIREO NICA DO SISTEMA apresenta-
se no contexto da Reforma Sanitria brasileira com o propsito de promover
uma maior democratizao do processo decisrio na sade, j que at ento se
estabeleciam prticas centralizadoras de poder no mbito federal de governo.
A descentralizao vista como uma estratgia para o enfrentamento das de-
sigualdades regionais e sociais e prev a transferncia de poder decisrio do
governo federal para as instncias subnacionais de governo, considerando uma
redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre
os vrios nveis de governo (Unio, estados, municpios).
A descentralizao se apresentou como uma estratgia de democratiza-
o porque possibilitaria populao um maior controle e acompanhamento
das aes pblicas. Desse modo, a populao poderia interferir de forma mais
efetiva no processo de formulao da poltica. Por trs dessa concepo h uma
lgica de organizao do sistema de sade que tem como pressuposto que
quanto mais perto o gestor est dos problemas de uma comunidade, mais chance
tem de acertar na resoluo dos mesmos.
O princpio da descentralizao exige um novo formato na conduo e
organizao da poltica. Nesse sentido, apresentam-se as diretrizes do SUS
de regionalizao e hierarquizao dos servios, com a organizao de um
sistema de referncia e contra-referncia, incorporando os diversos nveis de
complexidade do sistema (primrio, secundrio, tercirio).
Regionalizar implica um melhor conhecimento, por parte de estados e
municpios, dos problemas sociais e de sade de suas localidades para que se
possa ento implementar uma poltica de sade condizente. Quem passa a
decidir as prioridades de cada regio o gestor, que leva em considerao as
caractersticas geogrficas, o fluxo da demanda, o perfil epidemiolgico, a ofer-
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
5 4 5 4 5 4 5 4 5 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
ta de servios e as necessidades expressas pelos usurios. Estados e muni-
cpios devem estar mais integrados no processo de planejamento das aes e
servios de sade de modo a atender melhor s necessidades da populao.
A hierarquizao dos servios segue a mesma lgica, organizando a
rede de sade a partir dos diferentes nveis de complexidade dos servios e
de acordo com as realidades local e regional. A referncia e contra-refern-
cia funcionam como os elos de ligao dessa rede. Se um municpio ou um
servio de sade no apresenta condies para atender a um determinado
problema de sade, individual ou coletivo, deve remet-lo a uma outra uni-
dade (referenciada), com capacidade de resoluo do problema apresenta-
do e de garantir seu atendimento. A contra-referncia significa o ato de
encaminhamento de um paciente ao estabelecimento de origem (que o re-
feriu) aps a resoluo da causa responsvel pela referncia. Para a cons-
truo desse sistema, faz-se necessria a identificao das unidades de
prestao de servios de sade por rea, por nvel de complexidade, tipo de
atendimento, especializao e natureza (pblica ou privada), alm de um
compromisso de cada unidade na execuo dos servios definidos, garantindo
o acesso da populao aos diferentes nveis de ateno que cada caso requer.
Com o princpio da descentralizao e as diretrizes de regionalizao
e hierarquizao apresenta-se uma proposta de organizao e gesto do
sistema de sade bastante diferente da prtica adotada durante toda a
histria das polticas de sade no Brasil. A proposta s se concretiza com
sucesso se h solidariedade e cooperao entre governantes (das trs es-
feras de governo), transparncia e democratizao decisria.
PRINCPIO 4 PARTICIPAO POPULAR trata da garantia constitucional
que a populao, por meio de suas entidades representativas, poder parti-
cipar do processo de formulao das polticas e do controle de sua execu-
o. Esse princpio expressa bastante bem o momento poltico de
redemocratizao vivido pelo pas e a capacidade de articulao do movi-
mento social no contexto da sade.
A participao social foi enunciada na Constituio de 1988 e regula-
mentada na lei reguladora do SUS de 1990 (lei 8.142/1990), onde se defi-
nem a configurao dos conselhos de sade (em cada esfera de governo) e
a realizao peridica (a cada quatro anos) das conferncias de sade (tam-
bm em cada esfera de governo).
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Os conselhos tm como funo, dentre outras, exercer papel de for-
mulao, acompanhamento e controle permanente das aes do governo
nos seus trs nveis. O principal avano foi o estabelecimento de um canal
permanente de relao entre o gestor e a populao representada de for-
ma paritria nos conselhos , possibilitando maior transparncia no proces-
so decisrio.
J as conferncias de sade tm por objetivo avaliar a situao de
sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos
nveis correspondentes, podendo ser convocada pelo poder executivo ou,
extraordinariamente, pelo conselho de sade (Brasil, 1990).
SUS: uma reforma em construo e muitos desafios a enfrentar
Os princpios e diretrizes do SUS definem para os gestores da sade
e governantes em geral quais so as bases para a construo das polticas
de sade e aonde se deseja chegar (imagem-objetivo). A Constituio afir-
mou um direito, e cabe ao Estado, na figura de seus governantes,
implement-lo. Entretanto, no simples colocar em prtica uma poltica
to abrangente como a que foi proposta com a seguridade social e o SUS,
menos simples ainda quando existem lacunas importantes no desenho da
proposta, como na questo do financiamento ou da descentralizao fato-
res importantes na sustentao da reforma.
Com a definio do SUS, na Constituio Federal de 1988, iniciaram-
se o debate e as negociaes em torno da lei reguladora do SUS, tambm
conhecida como Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080). A lei visava regula-
mentar o SUS, definir com maior nvel de detalhamento seus objetivos e
atribuies, aprofundar a questo do financiamento, da regulao do setor
privado, da descentralizao, regionalizao e hierarquizao do sistema,
da participao popular, dentre outras, mas o contexto poltico no momen-
to de negociao dessa lei (ltimo ano do governo Sarney e primeiro ano do
governo Collor) no possibilitou agilidade na sua aprovao; foram 390 dias
de tramitao no Congresso Nacional e uma aprovao parcial da lei, que
sofreu vetos presidenciais (Collor) nos aspectos relativos ao financiamento,
participao popular, organizao da estrutura ministerial, da poltica
de cargos e salrios e outras.
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
5 6 5 6 5 6 5 6 5 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Trs meses aps a aprovao da lei 8.080, foi aprovada uma outra
(lei 8.142), complementar a esta, definindo algumas propostas vetadas na
lei original, especialmente no que diz respeito ao financiamento e partici-
pao popular. Contudo, ainda se mantm, nas leis reguladoras do SUS
(8.080 e 8.142), lacunas expressivas para a implementao efetiva da pol-
tica.
No processo de construo e operacionalizao do SUS nesses lti-
mos 14 anos (1990-2002) o que se v um constante processo de negocia-
o e reconstruo da proposta original. Milhares de portarias foram edita-
das pelo Ministrio da Sade, e novas leis foram aprovadas pelo Congresso
Nacional. Cada contexto poltico e de gesto de governo permitiu avanar
ou definir rumos mais consistentes para a reforma; s uma anlise mais
precisa de cada gesto pode dizer o que se alcanou.
Em uma anlise ampliada da poltica e de todas as estratgias
adotadas visando operacionalizao do SUS, possvel identificar alguns
desafios que se apresentam de forma constante, desafios que revelam as
heranas deixadas pelos anos de autoritarismo, centralizao decisria e
prtica clientelista no Brasil e que foram reproduzidas na burocracia
institucional da sade e nas prticas dos servios de sade, qui no imagi-
nrio social.
No princpio da descentralizao, esbarramos no primeiro grande de-
safio na operacionalizao da reforma. O Brasil um pas de grande
heterogeneidade: convivem estados ricos e pobres, municpios de grande e
tambm de pequena extenso territorial, tem secretrio de sade que vira
ministro e secretrio de sade que mal escreve o prprio nome, tem cidade
com mais de 1.000 unidades de sade e cidade sem mdico. Por trs da
disparidade entre regies e at mesmo entre municpios de um mesmo es-
tado est a trajetria de organizao poltica e dos interesses daqueles que
se mantiveram no poder.
A proposta de descentralizao, tal como apresentada no contexto
da reforma da sade, exige um enfrentamento das disparidades, pressupe
uma poltica de solidariedade e cooperao entre Unio, estados e munic-
pios, provoca a reviso de prticas institucionalizadas na forma de condu-
o da poltica, buscando maior transparncia no processo decisrio e o
compromisso com a poltica pblica, o que, em um cenrio de disputa por
5 7 5 7 5 7 5 7 5 7
poder, tem-se mostrado bastante difcil. No toa esse tem sido o princpio
mais discutido no processo de operacionalizao do SUS com normas pr-
prias buscando alavancar o processo.
12
O principal desafio construir uma poltica de descentralizao que for-
talea de fato os gestores estaduais e municipais mantendo o compromisso
destes na garantia do SUS, e a continuidade do governo federal como principal
regulador da poltica capaz de suprir eventuais fragilidades dos estados e muni-
cpios (especialmente com suporte tcnico e financeiro). A descentralizao
no uma poltica uniforme e que se ajuste como uma frma para todo o pas.
H que se definir estratgias diferenciadas de modo a fortalecer aqueles que
precisam de fora e manter os estmulos para aqueles que j garantem a cons-
truo da reforma.
Tambm o princpio da participao popular esbarra no cenrio de
heterogeneidade do pas e especialmente na imaturidade poltica dos diversos
segmentos sociais (prestadores, profissionais e usurios), que tm dificuldade
para se articularem como propositores e controladores da poltica, seja nos
conselhos ou nas conferncias de sade. A imaturidade poltica est diretamen-
te associada compreenso da noo de direito, o que tambm denuncia a
trajetria poltico-institucional do Estado brasileiro.
O processo de construo de nossa cidadania esbarrou em barreiras de
toda ordem no curso da histria: a segmentao dos direitos por classes soci-
ais, etnia e sexo; a valorizao do trabalhador (a cidadania regulada); o estmu-
lo ao corporativismo extremado na briga por interesses de cada categoria
(cooptao do trabalhador, populismo); os perodos de ditadura em momentos-
chave de transformao poltica e social (ditadura populista, ditadura militar); a
manuteno constante das elites no poder.
A cidadania se constituiu assim imagem e semelhana da forma de
funcionamento do Estado, baseada na garantia de um direito primordialmente
individual, revelando-se no dito popular farinha pouca, meu piro primeiro.
12
Como as Normas Operacionais Bsicas da Sade (Nobs) publicadas nos anos de 1991, 1992
(reedio da NOB 91 com pequenos acrscimos), 1993 e 1996, e as Normas Operacionais da
Assistncia Sade (Noas), publicadas em 2001 e 2002. As normas tm exercido, especial-
mente desde a edio de 1993, o papel de orientao do processo de descentralizao,
explicitando as competncias e responsabilidades de cada esfera de governo e estabelecendo
as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir novas posies no
processo de implantao do SUS. Cada norma avanou na definio de regras para a implan-
tao do SUS sobrepondo propostas, mas no necessariamente anulando a poltica anterior.
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
5 8 5 8 5 8 5 8 5 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Quando transportamos essa prtica para os fruns participativos da sade,
encontramos dificuldade para a definio de polticas mais redistributivas e so-
lidrias, e prevalecem os interesses individuais e/ou corporativos.
Por ltimo, o desafio na construo de uma poltica universal e inte-
gral de sade. A trajetria de constituio de dois campos na rea da sade
a sade pblica e a medicina previdenciria constituiu uma lgica de
atuao que no favorece a construo de aes integradas e muito menos
a solidariedade social com o objetivo da universalizao. Um dos principais
embates no processo de discusso da reforma nos anos 70/80 esteve rela-
cionado ao fato de que os trabalhadores que financiavam o sistema
previdencirio no estavam dispostos a repartir seus benefcios com o res-
tante da populao (no contribuinte). A definio da proposta da seguridade
social se deu sob bases frgeis e sem o apoio efetivo dos trabalhadores
vinculados ao sistema previdencirio (Faria, 1997).
Outro aspecto da questo o fato de que os servios, os profissionais de
sade e tambm a populao apreenderam durante anos uma prtica em sade
que no buscava o olhar integral. Com a reforma, necessrio incorporar e
construir uma nova concepo de sade, capaz de compreender o indivduo no
contexto de uma coletividade e dos problemas que dela emana. Esse desafio
remete questo da formao profissional e de novas prticas sociais.
Todos os desafios aqui apresentados exigem uma disposio dos
governantes, tcnicos e da populao para a mudana. O SUS no nasceu da
cabea de alguns poucos; nasceu de um processo poltico complexo e que envol-
veu a sociedade civil, as instituies de ensino e pesquisa e o prprio Estado.
So milhares de indivduos hoje implicados nesse processo com muitos interes-
ses em questo.
Na lei est escrito que todos tm direito sade, independente de raa,
gnero, idade, classe social etc. Na prtica, o que percebemos ainda uma
grande insatisfao/descrena com relao ao SUS. A sade pblica no con-
segue atender a todos, e o setor privado, com regras frouxas, estabelece seus
prprios critrios de excluso. A reforma do sistema de sade brasileiro ainda
est em curso, e certamente s ter um final feliz se Estado e sociedade con-
cordarem que h a necessidade urgente de uma poltica mais justa, solidria e
redistributiva no Brasil.
Durante os anos 90, assistimos a inmeras tentativas de ajuste e estabi-
5 9 5 9 5 9 5 9 5 9
lizao de nossa economia, sacrificamos as classes sociais menos favorecidas e
apostamos nas reformas de governo propostas.
13
Hoje, no incio do terceiro
milnio, mantemos estruturas sociais que correspondem ao modo de vida do
incio do sculo passado. O compromisso com o social, com uma poltica de
sade coletiva dever de qualquer cidado, mas principalmente daquele que
pretende algum dia atuar na rea de sade. O direito sade uma conquista
do movimento social, e o caminho agora a busca para implement-lo.
Referncias
ANS. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Tabnet Distribuio dos
beneficirios. Rio de Janeiro: Agncia Nacional de Sade Suplementar. Dispo-
nvel em: <www.anstabnet.ans.gov.br/tabcgi.exe?dados/TABNET_BR.DEF>.
Acesso em: 8 out. 2007.
BAPTISTA, T. W. F. Polticas de Sade no Ps-Constituinte: um estudo da pol-
tica implementada a partir da produo normativa dos poderes executivo e
legislativo no Brasil, 2003. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de
Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
BOBBIO, N; MATTEUCI, N. & PASQUINO, G. Dicionrio de Poltica. Braslia:
Editora Universidade de Braslia, 1995.
BRASIL. Constituio da Repblica. Artigos 194, 196. Braslia, Senado Fede-
ral, 1988. Disponvel em: <www.senado.gov.br/bdtextual/const88/
Con1988br.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2003.
BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Disponvel em:
<www.senado.gov.br/sf/legislacao/legisla/>. Acesso em: 1 out. 2004.
COC. Casa de Oswaldo Cruz. Guia do Acervo da Casa de Oswaldo Cruz. Rio
de Janeiro: COC, Fiocruz, 1995.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 7. Relatrio Final. Braslia: Minist-
rio da Sade, 1980.
CORDEIRO, H. As Empresas Mdicas. Rio de Janeiro: Graal, 1984.
CORDEIRO, H. O Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri, 1991.
COSTA, J. F. Histria da Psiquiatria no Brasil: um corte ideolgico. Rio de Ja-
neiro: Xenon, 1989.
COSTA, N. R. Lutas Urbanas e Controle Sanitrio: origens das polticas de
sade no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1985.
ESPING-ANDERSEN, G. O futuro do Welfare State na nova ordem mundial.
Revista Lua Nova, 35: 73-111, 1995.
13
Sobre o ajuste estrutural no Estado capitalista, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e
as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta
coleo (N. E.).
HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L HI STRI A DAS POL TI CAS DE SADE NO BRASI L
6 0 6 0 6 0 6 0 6 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
FARIA, T. W. Dilemas e Consensos: a seguridade social brasileira na Assem-
blia Nacional Constituinte de 1987/88 um estudo das micro-relaes polti-
co-institucionais entre sade e previdncia social no Brasil, 1997. Dissertao
de Mestrado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
FIORI, J. L. Em Busca do Dissenso Perdido: ensaios crticos sobre a festejada
crise do Estado. Rio de Janeiro: Insight, 1995.
FOUCAULT, M. Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
HOCHMAN, G. & FONSECA, C. M. O. O que h de novo? Polticas de sade
pblica e previdncia, 1937-45. In: PANDOLFI, D. (Org.) Repensando o Estado
Novo. Rio de Janeiro: FGV, 1999.
LIMA, L. D. & BAPTISTA, T. W. F. Poltica e gesto da sade no Brasil: desafios
para a VISA. Rio de Janeiro: Ensp, Fiocruz, 2003. (Texto didtico para o curso
de atualizao em gesto da vigilncia sanitria para dirigentes municipais do
estado do Rio de Janeiro).
LIMA, N. T.; FONSECA, C. & HOCHMAN, G. A sade na construo do Estado
Nacional no Brasil: Reforma Sanitria em perspectiva. In: LIMA, N. T. (Org.)
Sade e Democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2005.
MENDES, E. V. (Org.) Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das
prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo, Rio de Janeiro:
Hucitec, Abrasco, 1993.
OLIVEIRA, J. A. A. & TEIXEIRA, S. M. (Im)previdncia Social: 60 anos de
histria da previdncia no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1985.
ROSEN, G. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
SANTOS, W. G. Cidadania e Justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio
de Janeiro: Campus, 1979.
SNOW, J. Sobre a Maneira de Transmisso do Clera. Rio de Janeiro:
Usaid, 1967.
6 1 6 1 6 1 6 1 6 1
Princpios e Diretrizes do
Sistema nico de Sade
Gustavo Corra Matta
Introduo
Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) consti-
tuem as bases para o funcionamento e organizao do sistema de sade
em nosso pas, afirmando direitos conquistados historicamente pelo povo
brasileiro e o formato democrtico, humanista e federalista que deve ca-
racterizar sua materializao.
Neste sentido, os princpios e diretrizes do SUS devem ser compre-
endidos a partir de uma perspectiva histrica e epistemolgica, constituin-
do-se como um produto resultante de um processo poltico e que expressa
concepes sobre sade e doena, direitos sociais, gesto, as relaes en-
tre as esferas de governo do pas, entre outros.
Este artigo tem o objetivo de organizar, descrever e colaborar para a
compreenso dos princpios e diretrizes do SUS a partir da anlise dos
contedos disponibilizados pela legislao do SUS e por autores que o apre-
sentam para fins didticos ou analticos. Apresentaremos o tema no ape-
nas de forma descritiva, mas compreendendo seu contexto histrico, polti-
co e epistemolgico.
A base legal do SUS constituda fundamentalmente por trs docu-
mentos que expressam os elementos bsicos que estruturam e organizam o
sistema de sade brasileiro. So eles:
1 - A Constituio Federal de 1988, na qual a sade um dos setores
que estruturam a seguridade social, ao lado da previdncia e da as-
sistncia social (Brasil, 1988).
2 A lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm conhecida como
a Lei Orgnica da Sade e que dispe principalmente sobre a organi-
zao e regulao das aes e servios de sade em todo territrio
nacional (Brasil, 1990a).
6 2 6 2 6 2 6 2 6 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
3 A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o forma-
to da participao popular no SUS e dispe sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Bra-
sil, 1990b).
Alm disso, h diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas
provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e
operacionais do sistema. Mas a estrutura formal do SUS est disposta nesses
trs documentos citados anteriormente.
Princpios e Diretrizes: instrues de uso
Definir e descrever os princpios e diretrizes do sistema de sade brasi-
leiro, o SUS, no tarefa das mais simples, muito menos, breve. As dificulda-
des so vrias e de diversas ordens.
Faamos rapidamente uma apreciao de trechos do texto constitucional
sobre o setor sade e da lei 8.080, a lei orgnica da sade:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
I- descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sempre juzo dos servios assistenciais;
III- participao da comunidade. (Brasil, 1988: 63)
Captulo II Dos Princpios e Diretrizes
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados
contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade
(SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art.
198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e
contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e cole-
tivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de
qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
6 3 6 3 6 3 6 3 6 3
VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade
e a sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao programtica;
VIII - participao da comunidade;
IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada
esfera de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e
saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e huma-
nos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na pres-
tao de servios de assistncia sade da populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assis-
tncia; e
XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de
meios para fins idnticos. (Brasil, 1990a:69)
A primeira dificuldade definir claramente a diferena entre princpio e
diretriz. Aparentemente pode parecer uma tarefa simples, no fosse a prpria
dificuldade apresentada pelos legisladores quando formularam o texto constitu-
cional e a lei orgnica da sade.
Por exemplo, o texto constitucional em nenhum momento menciona o
termo princpios, afirmando que o SUS organizado a partir de diretrizes. J a
lei 8.080 de 1990, afirma que o SUS ser organizado de acordo com as diretri-
zes dispostas no artigo 198 da constituio e tambm por princpios discrimina-
dos no texto.
Apesar de aparentemente haver uma referncia explcita ao texto cons-
titucional, alguns elementos apresentados como princpios na lei 8.080 so exa-
tamente os mesmos que constam como diretrizes do texto constitucional. Veja
a comparao no quadro a seguir:
Quadro 1 Comparao entre a Constituio e a lei 8.080
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
6 4 6 4 6 4 6 4 6 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Percebemos, portanto, que descentralizao, integralidade e participa-
o da comunidade, tomada a legislao em seu conjunto, so apresentados ao
mesmo tempo como princpio e diretriz.
A segunda dificuldade so os diversos atributos do SUS apontados como
princpios e diretrizes. Como podemos observar nas citaes anteriores, a le-
gislao do SUS apresenta diversos elementos que podem ser apresentados
como estruturantes e tambm como organizativos, o que contribui para o esva-
ziamento da diferena entre princpio e diretriz, bem como para a pulverizao
dos atributos que devem constituir o SUS.
Estas dificuldades encontram-se tambm entre alunos, docentes e, prin-
cipalmente, entre os usurios do SUS, que, para defenderem seus direitos,
devem conhecer quais os elementos (princpios e diretrizes) que orientam o
SUS e que marcam historicamente a luta popular pela sade.
O que seriam, ento, os princpios e diretrizes do SUS?
Devemos inicialmente esclarecer o que a lngua portuguesa define como
princpio e diretriz, para posteriormente identificar os usos desses termos como
elementos constituintes do SUS.
O dicionrio Houaiss da lngua portuguesa (Houaiss & Villar, 2001: 2.299)
define princpio como 1. o primeiro momento da existncia (de algo), ou de
uma ao ou processo; comeo, incio (...); 2. o que serve de base a alguma
coisa; causa primeira, raiz, razo (...); 3. ditame moral; regra, lei, preceito.
A definio do dicionrio nos serve de vrias formas. Ao utilizar as defini-
es 2 e 3, podemos pensar os princpios do SUS como aquilo que serve de
base, alicerce, para o sistema de sade brasileiro; em contrapartida e ao mes-
mo tempo, tais princpios representam os valores, os preceitos, as bandeiras de
luta que sustentam o sistema de sade. Ou seja, mencionamos um princpio
que estruturante e ao mesmo tempo princpio moral, ou seja, os valores que
escolhemos para orientar as aes e polticas de sade em nosso pas.
Por exemplo, escolhemos, por uma luta histrica e pactuada na as-
semblia nacional constituinte de 1988, que a sade um direito do cida-
do e um dever do Estado. Portanto, todo cidado brasileiro tem o direito
ateno sade. Esse o princpio da universalidade. uma das razes do
SUS. Ele deve existir para todos e no apenas para aqueles que trabalham
formalmente, ou que contribuam diretamente para algum tipo de seguro
sade. Simplesmente a sade um direto universal para ns brasileiros.
6 5 6 5 6 5 6 5 6 5
Claramente constitui-se como um dos pilares, dos ditames morais do SUS.
Sem esse princpio, o SUS no teria essa cara, no existiria dessa forma. O
sistema de sade deve mover-se no sentido de que todas as aes devem
atender a todos aqueles que dele necessitam.
Diretriz definida pelo Houaiss (Houaiss & Villar, 2001: 1.050) como
1. a linha bsica que determina o traado de uma estrada; 2. esboo, em
linhas gerais, de um plano, projeto etc; 3. norma de procedimento, conduta
etc; diretiva.
Os sentidos apontados nos permitem compreender diretrizes como aqui-
lo que define rumos, dinmicas, estratgias que organizam o SUS. So linhas
gerais, determinam rotas; so estratgicas, pois apontam caminhos e meios
para atingir objetivos. Nesse sentido, as diretrizes seriam meios, normas para
atingir os objetivos
1
do SUS que, em ltima instncia, estariam articuladas com
seus princpios.
Organizar o sistema de sade com direo nica em cada esfera de go-
verno por meio da descentralizao poltica, administrativa e financeira da Unio,
estados e municpios um meio para atingir os objetivos do SUS. Portanto,
descentralizao seria uma diretriz que obedece aos princpios do SUS.
Em contrapartida, a descentralizao tornou-se um trao estruturante
do sistema de sade brasileiro que muitas vezes confunde-se com um princpio,
a ponto de alguns autores apresent-lo dessa forma (Pereira et al., 2004).
Alguns autores, na tentativa de organizar a discusso em torno dos princ-
pios e diretrizes do SUS, propem uma redescrio dessas noes. Ao in-
vs de princpios e diretrizes, o SUS seria organizado a partir de princpios
doutrinrios e princpios organizativos (Cunha & Cunha, 2001).
Os princpios doutrinrios seriam o ncleo comum de valores e concep-
es que servem de base para os SUS. A idia de doutrina, ao mesmo tempo
que identifica um conjunto de elementos comuns que justificam ou embasam
um sistema ou uma teoria, pressupe tambm a idia de que s exista um
nico modo de compreenso desse sistema ou dessa teoria. Se por um lado
1
Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS so: I - a identificao e divulgao dos
fatores condicionantes e determinantes da sade; II - a formulao de poltica de sade
destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do disposto no 1 do art.
2 desta lei; III - a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e
recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades
preventivas (Brasil, 1988: 66).
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
fortalece a concepo de que a partir dessa viso de mundo que todo o
sistema deva ser pensado; por outro, esvazia o carter histrico, poltico e
democrtico, que esses princpios representam. Nesse sentido, os princpios
do SUS so uma escolha e um resultado da luta da sociedade brasileira para
legitimar e garantir esses valores. Valores que se contrapunham aos princpi-
os, por exemplo, liberais, da privatizao da sade; da sade como um bem de
consumo que deve obedecer a uma lgica de mercado.
Os princpios organizativos representam a forma de organizao e
operacionalizao do sistema. Ou seja, a partir dos princpios doutrinrios, os
princpios organizativos definiriam as estratgias, os meios para concretizar os
valores fundamentais do SUS.
Poderamos, conforme a argumentao desenvolvida neste trabalho, tor-
nar equivalentes os significados de princpios e princpios doutrinrios, e dire-
trizes e princpios organizativos. Portanto, a partir deste momento, tomare-
mos a denominao princpios para a base filosfica, cognitiva e ideolgica do
SUS, e diretrizes para a forma, as estratgias e os meios de organizao do
sistema para sua concretizao.
A construo desses sentidos que estamos propondo aqui importante
para pensarmos os usos dessas noes na poltica, na assistncia e na forma-
o de trabalhadores em sade, sob o risco de tratarmos de forma a-histrica
ou despolitizada os valores e as normas que escolhemos e defendemos na
organizao do sistema de sade brasileiro.
Feita esta introduo semntica e retrica sobre princpios e diretrizes,
iniciemos o trabalho de identificao e descrio dos elementos que compem
a base e a organizao do SUS.
Princpios do SUS
Conforme nossa descrio sobre o sentido de princpios, identificamos
trs elementos que compem a base cognitiva, ideativa e filosfica do sistema
brasileiro e que foi inscrita na Constituio Federal de 1988:
Universalidade;
Eqidade;
Integralidade.
Voltemos ao texto constitucional e procuremos realizar um trabalho de
identificao das idias estruturantes e seus sentidos.
6 7 6 7 6 7 6 7 6 7
Princpio da universalidade
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido median-
te polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988: 63)
O artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de
todos e dever do Estado. Isso significa dizer que a sade um direito e
no um servio ao qual se tem acesso por meio de uma contribuio ou
pagamento de qualquer espcie. Todos os cidados brasileiros tm direito
ateno sade.
A noo de direito sade difere completamente da noo de seguro
social que esteve presente no Brasil desde a Lei Eloi Chaves em 1923,
quando trabalhadores e empregadores financiavam as Caixas de Aposenta-
doria e Penses (Caps), e que perdurou at o modelo do Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) em 1990.
Em decorrncia da histria da assistncia sade no Brasil e da
hegemonia da cultura do consumo nas sociedades contemporneas, muitos
associam a noo de universalidade de gratuidade. A universalidade pres-
supe a idia de direito, o que torna completamente inadequado o uso de
qualquer meno idia de pagamento/gratuidade. No Brasil, o direito
sade um direito social, coletivo, e no um direito individual garantido
mediante pagamento e a respectiva cobertura.
Logicamente, os servios de sade necessitam de financiamento para
atender s diversas demandas da populao que se materializam na contratao
e remunerao de trabalhadores, na aquisio de insumos (medicamentos,
equipamentos, entre outros), na construo e manuteno de hospitais, am-
bulatrios, unidades bsicas de sade, veculos e as diversas instalaes para
abrigar, transportar e produzir as aes de sade. Alm da prestao direta de
servios, h a necessidade de organizao da gesto com todas as atividades
de coordenao, planejamento, monitoramento, tratamento e armazenamento
de informaes, comunicao e educao para a sade, que so objeto de
polticas e financiamento por parte do Estado, entre outros.
O financiamento da sade se d por meio da arrecadao de impostos e
outras formas de obteno de recursos que devem ser administrados para aten-
der aos princpios do SUS e s demandas de sade da populao brasileira.
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
6 8 6 8 6 8 6 8 6 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Portanto, quando ressaltamos que inapropriado afirmar que o SUS
gratuito, queremos reforar a noo ou princpio do direito sade. No que-
remos dizer que no financiado, mas que a populao no deve desembolsar
nenhuma espcie de pagamento direto para a obteno de servios de sade
no SUS.
Aqui falamos da noo de direito presente na concepo do Estado de
Bem-estar Social, na qual o Estado tem um papel fundamental na correo das
iniqidades sociais, na reduo dos riscos decorrentes da expanso dos merca-
dos e no estmulo ao crescimento econmico e social.
2
A noo de direito sade expressa na Constituio afirma que as con-
dies de sade da populao so resultantes do contexto econmico e social
brasileiro que no se reduz compreenso biomdica do processo sade/doen-
a. Ou seja, para uma populao atingir padres aceitveis de sade, neces-
srio, alm de aes e servios setoriais, polticas econmicas e sociais que
assegurem a igualdade de condies de acesso aos servios de sade e ao
desenvolvimento social. Nesse sentido, a sade se confunde com o direito
vida (Cunha & Cunha, 2001).
Em decorrncia, o princpio da universalidade, bem como os demais prin-
cpios, atravessado pelo que se convencionou chamar de conceito ampliado de
sade. Sua melhor forma de expresso est descrita na definio de sade da
VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS):
Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio-ambiente, acesso e posse
da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado
das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar
grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)
A universalidade do SUS apresenta-se no apenas como o direito sa-
de garantido mediante polticas pblicas, bem como aponta para a questo do
direito vida e igualdade de acesso sem distino de raa, sexo, religio ou
qualquer outra forma de discriminao do cidado brasileiro.
Nesse sentido, precisamos distinguir dois desafios colocados pelo princ-
pio da universalidade:
2
Sobre a concepo de Estado de Bem-Estar Social, ver Monnerat e Senna, texto A seguridade
social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta
coleo (N. E.).
6 9 6 9 6 9 6 9 6 9
A universalidade do acesso s aes e servios de sade;
A universalidade das condies de vida que possibilitem boas condies
de sade.
Fica claro que a proposta em pauta no marco histrico da constituio do
SUS no um projeto de reformulao apenas do setor sade, mas um projeto
de uma sociedade mais justa, igualitria e democrtica. Esta reflexo nos leva a
discutir um outro princpio do SUS.
Princpio da eqidade
O princpio da eqidade fruto de um dos maiores e histricos problemas
da nao: as iniqidades sociais e econmicas. Essas iniqidades levam a desi-
gualdades no acesso, na gesto e na produo de servios de sade. Portanto,
o princpio da eqidade, para alguns autores, no implica a noo de igualdade,
mas diz respeito a tratar desigualmente o desigual, atentar para as necessida-
des coletivas e individuais, procurando investir onde a iniqidade maior.
A noo de eqidade no est presente nos textos fundacionais do SUS e
apenas algum tempo depois apresenta-se como um norteador das polticas nos
documentos legais e nos textos acadmicos (Escorel, 2001). Apesar da base cons-
titucional que legitima o SUS, a preocupao principal naquele momento da cons-
truo constitucional parecia reforar, produzir a idia de igualdade. Igualdade na
concepo de cidadania, uma vez que todo os brasileiros teriam o direito poltico,
legitimado pelo Estado, de acesso ao sistema de sade, como descrito anterior-
mente. Uma espcie de cidadania sanitria. Mas ao confrontar-se com o que
chamamos de conceito ampliado de sade, o espao da igualdade, do exerccio da
liberdade, no seria suficiente para fazer frente s diferenas entre as diversas
regies, os diversos grupos populacionais, entre outros.
O princpio da eqidade identifica o espao da diferena, no o espa-
o da igualdade. a concepo de um espao regulador das diferenas, no
sentido de reduzir ou atentar para as iniqidades ou diferenas. Isto reco-
nhecer a pluralidade e a diversidade da condio humana nas suas necessi-
dades e na suas potencialidades.
A preocupao da eqidade, no que se refere sade e ao projeto de
sociedade que o SUS expressa, coloca o problema da distribuio de recur-
sos, insumos e servios, que, segundo Escorel, pertence a uma forma dife-
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
7 0 7 0 7 0 7 0 7 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
renciada da noo de igualdade: Assumindo a diversidade da espcie hu-
mana, igualdade e eqidade concentram-se nas regras de distribuio e em
critrios comparativos. Da a igualdade proporcional atribuir partes dife-
rentes a pessoas diferentes, na proporo da diferena (Escorel, 2001: 5).
O problema da eqidade e igualdade est em estabelecer um juzo de
valor para eleger critrios de distribuio, classificando pessoas ou popula-
es e estabelecendo modos de distino.
Alguns autores simplificam a questo da eqidade identificando como
critrio a priorizao de segmentos populacionais com base em indicadores
epidemiolgicos e de distribuio de renda.
A eqidade no acesso s aes e aos servios de sade traduz o
debate atual relativo igualdade, prevista no texto legal, e justifica a
prioridade na oferta de aes e servios aos segmentos populacionais
que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em decorrncia da
desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. (Vasconcelos
& Pasche, 2006: 535)
O problema aqui identificar os processos de eleio dos critrios de
distribuio de aes, servios e insumos em prol da eqidade como estra-
tgias puramente tcnicas, destitudas de sua dimenso poltica. So pro-
cessos de construo forjados em uma arena poltica e social, a partir de
juzos de valor historicamente determinados. Ao discutir o tema, obrigato-
riamente estamos em relao direta com o problema das necessidades de
sade. Este ltimo tambm alvo de grande disputa entre as diversas
racionalidades e interesses que procuram explicar o processo sade/doen-
a, naturalizando tanto o processo de construo do conhecimento como
tambm o ocultamento das estratgias de hegemonia na formulao de
polticas e prioridades em sade (Camargo Jr., 2005).
Portanto, apesar de reconhecermos a iniqidade do sistema de sade e da
distribuio da riqueza no Brasil, o princpio da eqidade tem o desafio da constru-
o de estratgias que reflitam a participao e a emancipao cvica e social,
expressas no texto constitucional e na luta histrica pelo direito sade no pas.
Princpio da integralidade
O princpio da integralidade tem sido revisitado, estudado e debatido nos
ltimos anos (Pinheiro, Mattos & Ferla, 2006; Pinheiro & Mattos, 2005; Giovanella
7 1 7 1 7 1 7 1 7 1
et al., 2002), influenciando os modelos de gesto e participao popular, a for-
mulao de polticas, os saberes e as prticas em sade, bem como, estruturando
a formao de trabalhadores para a sade.
Tentando seguir o caminho aberto por Mattos (2001), importante
identificar os diversos sentidos de integralidade presentes no campo da
sade: 1- No sentido histrico, na idia de construo de um sistema nico
de sade em contraposio dicotomia da gesto da preveno e da assis-
tncia mdica no pas; 2 - No sentido epistemolgico da concepo de sa-
de, na organizao de uma prtica em sade integral; 3 - No sentido do
planejamento em sade, na formulao de polticas pautadas na ateno
integral; 4 - No sentido das relaes entre trabalho, educao e sade, na
formao e gesto do trabalho em sade.
Em um primeiro sentido, presente no texto constitucional, a integralidade
apresenta-se como uma ruptura histrica e institucional partindo da crtica
dicotomia entre aes preventivas e curativas, cindidas historicamente desde a
origem da formalizao das polticas de sade no Brasil at a extino do mode-
lo Inamps. A Constituio afirma que o atendimento integral deve priorizar as
aes preventivas, sem prejuzo das aes de assistncia. Isso significa afirmar
que o usurio do SUS tem o direito a servios que atendam s suas necessida-
des, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento
de aes preventivas. Esta nfase se deve ao quase abandono dessas aes de
cunho coletivo e preventivo em sade durante toda a ditadura militar. Por isso,
a denominao sistema nico de sade. No h dois sistemas, um para pre-
veno e outro para aes curativas. Isso significa dizer que na direo do SUS
em cada esfera de governo devem ser organizados aes e servios que visem
integralidade.
Em um segundo sentido, que expressa uma concepo do processo sa-
de/doena, a noo de ateno integral tambm diz respeito crtica ao
reducionismo biomdico, incorporando o conceito ampliado de sade que men-
cionamos anteriormente. Isto , a compreenso das diversas dimenses que
determinam a produo da sade e da doena, envolvendo o sujeito como um
todo e suas relaes com a sociedade e o meio ambiente, e no apenas sua
descrio biolgica. Nesse sentido, mais uma vez, as aes e servios de sade
devem se organizar para atender diversidade de necessidades das pessoas e
dos grupos sociais. Podemos, no sentido proposto, identificar todo o esforo de
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
7 2 7 2 7 2 7 2 7 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
humanizao das prticas de sade e da poltica nacional de humanizao,
localizando o sujeito como o centro e objetivo privilegiado da ao em sade e
no a doena ou o corpo.
No terceiro sentido proposto, as polticas de sade devem ser formu-
ladas tendo em vista a integralidade, compreendendo a ateno s necessi-
dades de grupos especficos. So exemplos desse tipo de poltica: a aten-
o integral sade da mulher e a poltica de ateno DST/Aids.
No quarto sentido de integralidade, voltamos nosso foco para a for-
mao de trabalhadores e para o processo de trabalho em sade. A forma-
o de trabalhadores da sade deve ser concebida a partir de uma organi-
zao dos conhecimentos e das prticas que viabilizem o reconhecimento
da integralidade como o eixo norteador do processo educativo. Essa pro-
posta guarda relaes com a perspectiva da politecnia, na qual a compre-
enso das bases que fundamentam a prtica profissional possibilita a refle-
xo sobre a produo do conhecimento, o processo de trabalho e a emanci-
pao dos trabalhadores no seu sentido poltico-produtivo. A crtica divi-
so entre trabalho manual e trabalho intelectual, entre a diviso social e
tcnica do trabalho em sade, deve ser superada na articulao entre tra-
balho, educao e sade com base na integralidade, trazendo repercusses
para processo de trabalho em sade (Matta, 2006).
Diretrizes do SUS
A partir da anlise da legislao do SUS e dos textos que tematizam sua
organizao, identificamos trs diretrizes que devem se articular com os princ-
pios do SUS:
Descentralizao;
Regionalizao e hierarquizao;
Participao da comunidade;
por intermdio dessas diretrizes, tendo em vista o alicerce estrutural
dos princpios da universalidade, eqidade e integralidade, que o SUS deve se
organizar. So estes os meios pelos quais escolhemos atingir os objetivos do
sistema de sade brasileiro.
7 3 7 3 7 3 7 3 7 3
Diretriz da descentralizao
O texto constitucional define que o SUS deve se organizar a partir da
descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo (Brasil,
1988: 63).
O debate entre centralizao x descentralizao antigo e no pode ser
tratado separadamente nem no sentido histrico e nem no sentido poltico, sob
o risco de ser reduzido discusso de questes de cunho tcnico ou ideolgico.
Se por um lado a completa centralizao leva organizao de um Estado
totalitrio; por outro, a completa e radical descentralizao levaria dissoluo
da noo de Estado (Bobbio et al., 2004).
Portanto, h necessidade de uma aproximao cuidadosa da diretriz
da descentralizao do SUS, pois ela apresenta-se tanto como uma estra-
tgia de constituio de um Estado federativo como tambm como uma
estratgia de organizao do sistema de sade. O tema da descentralizao
pode ser abordado de diversas formas: descentralizao poltica,
descentralizao administrativa, descentralizao de servios, entre outros.
A descentralizao que trata o SUS coerente com a concepo de um
Estado federativo obediente a princpios constitucionais que devem ser assegu-
rados e exercidos em cada esfera de governo.
No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de
poder poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a esta-
dual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma desconcentrao do poder
da Unio para os estados e municpios, tendo como objetivo a consolidao dos
princpios e diretrizes do SUS.
Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o minist-
rio da sade; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de sade
ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias municipais de sade.
A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem
as atribuies comuns da Unio, distrito federal, estados e municpios, bem
como o papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizao
e operacionalizao do SUS.
A lei 8.080, de 1990, descreve as atribuies e competncias dessas
instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reco-
nhecer as especificidades de cada uma.
7 4 7 4 7 4 7 4 7 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
As NOB-SUS especificam com mais detalhes o processo de descentralizao
do SUS, estabelecendo as condies e estratgias necessrias para que os esta-
dos e municpios possam assumir suas responsabilidades perante o processo de
implantao e consolidao do SUS.
A NOB-96 no s estabelece as funes e responsabilidades de cada
esfera de governo como determina o desenho de reorientao do modelo
assistencial brasileiro.
Ao tempo em que aperfeioa a gesto do SUS, esta NOB aponta para
uma reordenao do modelo de ateno sade, na medida em que
redefine:
a. os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante dire-
o nica;
b. os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o
papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos
papis de gestores do SUS;
c. os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e
continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as
transferncias de carter global, fundo a fundo, com base em programa-
es ascendentes, pactuadas e integradas;
d. a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando
os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios pro-
duzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com
critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade;
e. os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncle-
os familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva
participao e controle social. (Brasil, 1996: 162-163)
importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incor-
pora em cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo
o federalismo poltico expresso na Constituio de 1988. Isso inteiramente
diferente da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal que pre-
coniza a reduo do papel do Estado, a terceirizao de servios e atividades
originalmente estatais para a iniciativa privada, como a sade e a educao, e a
desconcentrao do poder regulatrio do Estado a favor das leis de mercado.
3
Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao
como diretriz do SUS estabelecem instncias de representao, monitoramento
e pactuao poltica e administrativa envolvendo as trs esferas de governo.
3
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
7 5 7 5 7 5 7 5 7 5
Essas instncias so:
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems);
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass);
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) estabelece pactos entre os
municpios com a coordenao da gesto estadual;
Comisso Intergestores Tripartite (CIT) estabelece pactos entre re-
presentantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems.
Muitos autores tm realizado anlises a respeito do processo de
descentralizao e municipalizao do SUS. At o ano 2000, 99% dos municpi-
os haviam aderido ao SUS, consolidando o processo de formalizao da gesto
descentralizada. Apesar de todos os mecanismos de desconcentrao poltica e
administrativa do SUS, o papel da Unio na induo de polticas e organizao
do modelo de ateno, por meio, principalmente, de incentivos financeiros, tem
concentrado poder e deciso nessa esfera de governo. O papel dos estados na
gesto do processo de municipalizao tem-se tornado mais burocrtico que
aglutinador de estratgias de negociao e fortalecimento por meio de pactos e
convnios que fortaleam a rede de aes e servios de seus muncipes.
Diretriz da regionalizao e hierarquizao
A lei 8.080 dispe sobre a necessidade de regionalizao e hierarquizao
da rede de servios. Essa diretriz diz respeito a uma organizao do sistema
que deve focar a noo de territrio, onde se determinam perfis populacionais,
indicadores epidemiolgicos, condies de vida e suporte social, que devem nortear
as aes e servios de sade de uma regio.
Essa concepo aproxima a gesto municipal dos problemas de sade,
das condies de vida e da cultura que esto presentes nos distritos ou regies
que compem o municpio. A lgica proposta : quanto mais perto da popula-
o, maior ser a capacidade de o sistema identificar as necessidades de sade
e melhor ser a forma de gesto do acesso e dos servios para a populao.
A regionalizao deve ser norteada pela hierarquizao dos nveis de
complexidade requerida pelas necessidades de sade das pessoas. A rede de
aes e servios de sade, orientada pelo princpio da integralidade, deve se
organizar desde as aes de promoo e preveno at as aes de maior
complexidade, como recursos diagnsticos, internao e cirurgias. A organiza-
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
7 6 7 6 7 6 7 6 7 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
o do sistema pode ento requerer uma rede de servios que extrapole os
limites do municpio, sendo necessrio o estabelecimento de convnios com
outros municpios para atender s demandas de sade de seus cidados. Nesse
momento a diretriz da descentralizao, atravs de suas instncias de pactuao,
como a CIB, participam na constituio dessa rede e no estabelecimento das
estratgias de referncia e contra-referncia intermunicipais.
Definida como a organizao da rede de servios por nvel de comple-
xidade, a hierarquizao aponta para uma outra dicotomia, presente no
processo de trabalho em sade, entre trabalho simples e trabalho comple-
xo. Nesse sentido, supor, por exemplo, que as atividades que envolvem a
ateno primria sade possuem um nvel de complexidade menor que
outras atividades de mbito hospitalar ou cirrgico reproduzir uma diviso
social e tcnica do conhecimento que obedece racionalidade biomdica e
reproduo da diviso social do trabalho (Matta & Morosini, 2006). Por-
tanto, a hierarquizao no sentido de reconhecer a complexidade do pro-
cesso de trabalho em sade em seus diversos ambientes, estabelece funda-
mentalmente fluxos necessrios de organizao e orientao da rede de
servios presentes no SUS orientadas pelo princpio da integralidade.
Diretriz da participao da comunidade
A participao popular um dos marcos histricos da Reforma Sani-
tria brasileira, quando, no final dos anos 70, sanitaristas, trabalhadores da
sade, movimentos sociais organizados e polticos engajados na luta pela
sade como um direito, propunham um novo sistema de sade tendo como
base a universalidade, a integralidade, a participao da comunidade e os
elementos que atualmente constituem o arcabouo legal e a organizao
do SUS. Ao mesmo tempo, a Reforma Sanitria brasileira lutava pela aber-
tura democrtica e por um projeto de sociedade mais justo, participativo e
equnime, questionando as bases das formas de produo da desigualdade
e da opresso no sistema capitalista.
Desde ento, a participao da comunidade tornou-se uma diretriz da
forma de organizao e operacionalizao do SUS em todas as suas esferas de
gesto, confundindo-se mesmo com um princpio, constando do texto constitu-
cional como uma das marcas identitrias do sistema ao lado da universalidade,
integralidade e descentralizao.
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Na VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao popular apa-
rece como um dos princpios que devem reger o novo sistema nacional de
sade: - Participao da populao, atravs de suas entidades represen-
tativas, na formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execu-
o e avaliao das aes de sade (Brasil, 1986: 10).
A lei 8.142, de 1990, regulamenta as instncias de participao da comu-
nidade no SUS, formalizando e institucionalizando-as como dispositivos perma-
nentes de formulao e acompanhamento das polticas no interior do sistema.
O SUS possui instncias colegiadas de participao popular em cada
esfera de governo. So elas:
Os conselhos de sade;
As conferncias de sade.
Os conselhos de sade esto presentes nos trs nveis de governo,
representados pelo Conselho Nacional de Sade,
4
Conselho Estadual de
Sade e Conselho Municipal de Sade. Essas instncias representativas
so organizadas de forma paritria, composta por metade de representan-
te de usurios e o restante de representantes da gesto, trabalhadores da
sade e prestadores privados.
Os conselhos de sade devem se reunir em carter permanente e
deliberativo com o objetivo de influir na formulao de polticas em suas reas
de atuao, bem como de exercer o controle social sobre a execuo, acompa-
nhamento e avaliao das aes e polticas de sade, inclusive em suas dimen-
ses financeiras e administrativas. Suas decises devem ser homologadas pelo
gestor do SUS em cada esfera de governo.
As conferncias de sade devem se reunir em cada nvel de governo a
cada quatro anos, com a representao dos diversos segmentos sociais, poden-
do ser convocadas pelo poder Executivo ou extraordinariamente pelo pela pr-
pria conferncia ou pelos conselhos. Constituem-se, portanto, as conferncias
municipais de sade, as conferncias estaduais de sade e a Conferncia Naci-
onal de Sade, com o objetivo de avaliar a situao de sade em cada uma de
suas reas de competncia e propor as diretrizes para formulao de polticas.
Essas instncias, que tambm participam da diretriz de descentralizao
da gesto do SUS, reproduzem o modelo federativo proposto pela constituio
4
O Conass e Conasems participam tambm do Conselho Nacional de Sade.
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
7 8 7 8 7 8 7 8 7 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
brasileira e pelo sistema de sade brasileiro. Portanto, a participao da comu-
nidade um poderoso instrumento da sociedade, formalmente reconhecido e
institudo no interior do SUS, para a participao e controle social no campo da
sade e na consolidao e desenvolvimento da democracia em nosso pas.
Consideraes Finais
Nesses quase 20 anos de constituio do SUS, seus princpios e dire-
trizes apesar de reconhecidos legalmente e operando formalmente em qua-
se todo o pas, ainda esto muito distantes de atingir seus objetivos mais
caros para a constituio de um sistema de sade universal, eqnime e
integral. Mas seu reconhecimento legal e seus embates dirios nos servios
de sade, na comunidade, nos conselhos de sade, nas secretarias e nas
instituies de formao so uma motivao permanente para fazer valer a
luta histrica pelo direito sade.
Diversos interesses econmicos, polticos e culturais esto em jogo na
arena sociopoltica brasileira e colocam em disputa projetos sanitrios e
societrios distintos, impedindo muitas vezes o avano do SUS, como em go-
vernos recentes que reduziram o papel do Estado nas polticas sociais e as
influncias de organismos e presses internacionais a favor de sistemas pbli-
cos simplificados e precarizados de sade. O modelo democrtico e civilizatrio
proposto pelo SUS, ao mesmo tempo em que amplia a arena de participao
social na formulao e implantao de polticas, implica tambm o debate e a
coexistncia de estratgias de hegemonia e de contra-hegemonia.
A formao tcnica dos agentes comunitrios de sade (ACS) cons-
titui atualmente um novo desafio para o SUS e para sociedade brasileira.
Os princpios e diretrizes aqui discutidos constituem a base para a forma-
o desses trabalhadores e devem orientar a construo de uma prtica em
sade emancipatria e cidad.
O trabalho dos ACS, e de todos os trabalhadores do SUS, se institui
como o desafio cotidiano de construo permanente, ao defender seus
princpios e repensando as formas de sua materilizao, sempre com base
na participao e discusso coletiva.
A consolidao do SUS depende tambm de um novo projeto
societrio, da superao das histricas iniqidades sociais e econmicas
que persistem em existir no Brasil e na construo de um modelo de Estado
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
que se responsabilize por polticas sociais que possam convergir e
potencializar o iderio da Reforma Sanitria brasileira.
Para finalizar, o trecho a seguir representa muito bem o lugar que
ocupamos como defensores e trabalhadores do SUS e o difcil ofcio de
existir e trabalhar na contradio daquilo que acreditamos e criticamos en-
quanto vivemos.
Os que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao/
oposio. Como defensores do SUS, so por vezes instados a defend-
lo frente a ataques crticos, ao mesmo tempo em que tm o compromisso
de seguir criticando as imperfeies do SUS para super-las. Difcil tarefa
para nossa cultura, na qual nos habituamos a criticar os adversrios mais
do que os aliados ou a ns mesmos. (Mattos, 2001: 43)
Referncias
BOBBIO, N. et al. Dicionrio de Poltica. Braslia: UNB, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de
Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1986.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Fe-
deral, 1988.
BRASIL. Lei no 8.080/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990a.
BRASIL. Lei n. 8.142/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990b.
BRASIL. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade-NOB-SUS 1/
96. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1996.
CAMARGO JR., K. R. Das necessidades de sade demanda socialmente
constituda. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. (Orgs.) Constituio Social da
Demanda. Rio de Janeiro: IMS, Cepesc, Abrasco, 2005.
CUNHA, J. P. P. & CUNHA, R. E. Sistema nico de Sade: princpios. In:
BRASIL. Ministrio da Sade. Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Rio
de Janeiro: Ministrio da Sade, 2001.
ESCOREL, S. Os Dilemas da Eqidade em Sade: aspectos conceituais. Orga-
nizao Pan-Americana da Sade, Braslia. 2001. Disponvel em:
<www.bvseps.epsjv.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=712>. Acesso em:
30 jul. 2007.
GIOVANELLA, L. et al. Sistemas municipais de sade e a diretriz da integralidade
da ateno: critrios para avaliao. Sade em Debate, 26(60): 37-61, jan.-
abr., 2002.
HOUAISS, A. & VILLAR, M. S. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio
de Janeiro: Objetiva, 2001.
PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE PRI NC PI OS E DI RETRI ZES DO SI STEMA NI CO DE SADE
8 0 8 0 8 0 8 0 8 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
MATTA, G. C. A. Construo da integralidade nas estratgias de ateno bsi-
ca em sade. In: EPSJV. (Org.). Estudos de Politecnia e Sade. Rio de Janeiro:
EPSJV, Fiocruz, 2006.
MATTA, G. C. & MOROSINI, M. V. G. Ateno primria sade. In: EPSJV.
(Org.). Dicionrio da Educao Profissional em Sade. Rio de janeiro: EPSJV,
Fiocruz, 2006.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de va-
lores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A (Orgs.)
Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janei-
ro: IMS, Uerj, Abrasco, 2001.
PEREIRA A. L. et al. O SUS no seu Municpio: garantindo sade para todos.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. (Orgs.) Construo Social da Demanda: direi-
to sade, trabalho em equipe e participao e os espaos pblicos. Rio de
Janeiro: IMS, Uerj, Cepesc, Abrasco, 2005.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. & FERLA, A. A. (Orgs.) Gesto em Redes:
tecendo os fios da integralidade em sade.Rio de Janeiro: Educs, Cepesc, IMS,
Uerj, 2006.
VASCONCELOS, C. M. & PASCHE, D. F. O Sistema nico de Sade. In:
CAMPOS, G. W. S. et al. (Orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo, Rio
de Janeiro: Hucitec, Editora Fiocruz, 2006.
8 1 8 1 8 1 8 1 8 1
O Legislativo e a Sade no Brasil
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Cristiani Vieira Machado
Introduo
O que sabemos da atuao do Poder Legislativo no Brasil com relao
poltica de sade? Excetuando o texto constitucional de 1988, seu clebre arti-
go sade, direito de todos, dever do Estado, e as leis da sade (8.080 e 8.142
Brasil, 1990a, 1990b), que regulamentam a Constituio, no comum to-
marmos conhecimento das leis aprovadas pelo Legislativo. Mais raro saber-
mos do processo decisrio que possibilitou a apresentao e aprovao de uma
determinada lei, ou dos mecanismos de fiscalizao e controle que o Legislativo
exerce sob os demais poderes.
O desconhecimento acerca da atuao do Legislativo e do processo de
formulao de polticas para a sade indica uma fragilidade do nosso sistema
poltico. O processo decisrio no Brasil permeado por uma histria de grande
centralizao e supremacia do Executivo (Figueiredo & Limongi, 1999; Pessanha,
2003; Amorim Neto, 2004), no havendo tradio na construo democrtica
de polticas pblicas, com a dificuldade de difuso e debate de propostas e de
incorporao de interesses dos diferentes segmentos sociais.
Este artigo objetiva discutir o papel do Legislativo no Brasil na constru-
o e formulao de propostas polticas para a sade a partir do contexto de
redemocratizao do Estado na dcada de 1980. Este ponto de corte justifica-
se pela possibilidade de anlise de um novo padro poltico na relao entre os
poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) a partir da abertura poltica (final
da dcada de 1970) e da definio da Carta Constitucional de 1988, quando
foram estabelecidas novas regras para o sistema poltico.
O texto est dividido em trs partes. A primeira apresenta e discute a
organizao dos poderes no Brasil, o papel do Legislativo tal como definido na
Constituio Federal de 1988 (CF88 Brasil, 1988) e o formato institucional
atual, regras e comisses de trabalho, em especfico da sade, com o objetivo
de informar e identificar os ns crticos da relao entre poderes no Brasil. A
segunda parte discute a formulao da poltica de proteo social de seguridade
8 2 8 2 8 2 8 2 8 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
social no pas e a ampliao do direito sade no mbito do Legislativo. A
terceira parte aborda a legislao em sade aprovada no perodo 1990-
2004, principais caractersticas e especificidades da relao Executivo-
Legislativo na definio da poltica pblica de sade brasileira.
O Sistema Poltico Brasileiro e a Organizao dos Poderes
A Constituio Brasileira de 1988
1
reafirma a separao de poderes
como princpio estruturante da ordem poltico-institucional e coroa uma tra-
dio de quase dois sculos,
2
atribuindo a tal separao um carter de
imprescindibilidade
3
para a efetivao do Estado Democrtico de Direito
(Moraes, 2001). So poderes da Unio, independentes e harmnicos entre
si, o Legislativo, exercido pelo Congresso Nacional (CN), que se compe da
Cmara dos Deputados (CD) e do Senado Federal (SF bicameral); o
Executivo, exercido pelo presidente da Repblica, auxiliado pelos ministros
de Estado; e o Judicirio, exercido pelos tribunais e juzes federais, dos
estados e Distrito Federal.
No sistema poltico brasileiro, define-se ainda uma outra instituio
de poder, o Ministrio Pblico, que tem por funo a defesa da ordem jur-
dica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais (Brasil,
1988: art. 127). Sua principal atribuio a fiscalizao da aplicao da lei.
1
Sobre o histrico da cidadania no Brasil e a Constituio de 1988, ver Reis, texto Cultura de
direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e
Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
2
O Brasil teve sua primeira Constituio em 1824 no contexto de uma monarquia centralista.
Nessa Carta estabeleceu-se a formao de um sistema poltico dividido em quatro poderes
o Legislativo, o Executivo, o Judicirio e o Moderador ,tendo sido conferido ao Imperador o
exerccio dos poderes Moderador e Executivo, com a prerrogativa de sano e veto parcial dos
atos do Legislativo. Em 1891, no bojo da discusso do governo provisrio, apresenta-se uma
nova Constituio para o pas. Com a nova Constituio, instaura-se o sistema presidencialista
e a Repblica Federativa; assim, foi estabelecida a existncia de trs poderes: o Executivo, o
Legislativo e o Judicirio, harmnicos e independentes entre si. Desde ento, foram editadas
mais seis Constituies no Brasil, todas mantendo a diviso dos trs poderes e com variaes
acerca das prerrogativas de poder do Executivo. Para conhecer a histria das Constituies e
do Legislativo no Brasil, ver o site do SF: <www.senado.gov.br> e para uma discusso crtica
dessa trajetria, ver os trabalhos de Pessanha (1997, 2003). Desde a Constituio de 1824
legitimaram-se os poderes Legislativo (Assemblia Geral composta pelo SF e pela CD, com a
sano do Imperador), Executivo (Imperador e seus ministros), Judicirio (juzes e jurados) e
Moderador (Imperador).
3
Atribuiu-se ao princpio da separao de poderes a condio de clusula ptrea, ou seja,
no passvel de emenda Constituio (Moraes, 2001).
8 3 8 3 8 3 8 3 8 3
Seus membros promotores e procuradores atuam como defensores da
sociedade perante os trs poderes. Ao Ministrio Pblico assegurada
autonomia funcional e administrativa em relao aos trs poderes, e, por
esse motivo, h quem atribua ao Ministrio Pblico o papel de quarto poder.
Figura 1 A organizao do sistema poltico brasileiro
O Legislativo apresenta duas atividades tpicas: legislar e fiscalizar
os demais poderes. E duas atividades atpicas: administrar (uma atividade
tpica do Executivo) e julgar (uma atividade tpica do Judicirio). Dentre
estas funes, a atividade legislativa a que mais sobressai e tambm a
que mais se veicula na mdia em geral. A posio que o parlamentar assume
no processo legislativo medida e controlada pela sociedade; o parlamen-
tar sempre tem uma prestao de contas em relao ao seu eleitorado.
4
Com o processo de democratizao e a possibilidade de constituio de
comisses parlamentares de inqurito (CPI), a funo jurdica do Legislativo
tambm ganhou maior destaque.
4
Publicaes do Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar (Diap, 1988, 1993)
como Quem foi quem na Constituinte ou A Cabea do Congresso mostraram as votaes e
posicionamentos dos parlamentares nas diferentes matrias apresentadas na discusso da
Constituinte e da Reviso Constitucional e funcionam como veculo de divulgao junto
sociedade civil. O Diap divulga suas publicaes, boletins e informaes legislativas e parla-
mentares na internet (www.diap.org.br) e por meio impresso, tendo um canal de comunicao
amplo com os sindicatos e as organizaes no-governamentais.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
8 4 8 4 8 4 8 4 8 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
A CD compe-se de representantes do povo, eleitos, pelo sistema
proporcional, em cada Estado, em cada Territrio e no Distrito Federal,
5
para uma legislatura de quatro anos. E o SF compe-se de representantes
dos Estados e do Distrito Federal, eleitos segundo o princpio majoritrio.
6
Para o exerccio de suas funes, as duas casas do CN (CD e SF) se
organizam em comisses permanentes e temporrias (Brasil, 1988, art. 58).
Na constituio das mesas e comisses assegurado, tanto quanto possvel, a
representao proporcional dos partidos ou dos blocos parlamentares, de acordo
com as regras que definem os regimentos de cada casa.
s comisses cabe (Brasil, 1988, art. 58, inciso 2):
1 discutir e votar projeto de lei que dispense a competncia do Plenrio;
2 realizar audincias pblicas com entidades da sociedade civil;
3 convocar Ministros de Estado para prestar informaes sobre assun-
tos inerentes a suas atribuies;
4 receber peties, reclamaes, representaes ou queixas de qualquer
pessoa contra atos ou omisses das autoridades ou entidades pblicas;
5 solicitar depoimento de qualquer autoridade ou cidado;
6 apreciar programas de obras, planos nacionais, regionais e setoriais
de desenvolvimento e sobre eles emitir parecer.
Desta forma, o Legislativo deveria exercer um importante papel na arti-
culao e defesa dos interesses sociais, na construo e consolidao democr-
tica, sustentando politicamente as decises governamentais, regulando a
implementao de polticas e representando os interesses da sociedade.
O processo legislativo compreende a elaborao de emendas consti-
tucionais, leis complementares, leis ordinrias, leis delegadas, medidas pro-
visrias, decretos legislativos e resolues. Cada tipo de documento apre-
senta uma funo no processo legislativo e expressa, em alguma medida, o
padro de relao estabelecido entre os poderes no sistema poltico. Assim,
existem documentos e tipos de matrias que so prerrogativa apenas do chefe
Executivo, como as medidas provisrias, os decretos e as matrias orament-
5
O nmero total de deputados, bem como a representao por Estado e pelo Distrito Federal,
estabelecido por lei complementar, proporcionalmente populao, procedendo-se aos ajus-
tes necessrios, no ano anterior s eleies, para que nenhuma daquelas unidades da Federa-
o tenha menos de oito ou mais de setenta deputados (Brasil, 1988, art. 45).
6
Cada Estado e o DF elegero trs senadores, com mandato de oito anos. A representao de
cada Estado e do DF renovada de quatro em quatro anos, alternadamente, por um e dois
teros (Brasil, 1988, art. 46).
8 5 8 5 8 5 8 5 8 5
rias, configurando uma relao de desigualdade com os demais poderes.
7
O
Quadro 1 busca sintetizar as principais caractersticas de cada tipo de docu-
mento do Legislativo.
Nesse debate, interessante ressaltar que ocorreu uma mudana signifi-
cativa de regras do sistema poltico com a promulgao da Constituio Federal de
7
Trata-se dos documentos apresentados no mbito do poder Legislativo e que tm como carac-
terstica o poder legal, so legislaes do Estado a serem cumpridas. Existem outros tipos de
documentos que determinam o desenvolvimento das polticas, como, por exemplo, as portarias e
atos administrativos apresentados pelo Executivo. As portarias no tm fora de lei, mas so o
principal instrumento de regulamentao das aes na administrao pblica brasileira. Para
saber mais sobre as portarias no mbito da poltica de sade no perodo de 1990 a 2002, ver
Baptista (2007).
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
8 6 8 6 8 6 8 6 8 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
1988 (CF88), quando o CN recuperou poderes subtrados pelas sucessivas refor-
mas constitucionais impostas pelos governos militares e autoritrios, passando a
contribuir de maneira mais efetiva para a formulao de polticas pblicas.
Dentre as principais conquistas alcanadas na nova Carta esto:
Redefinio da participao do Congresso no processo oramentrio e no
controle das finanas pblicas, com possibilidades de emendas ao oramen-
to e com a nomeao dos membros do Tribunal de Contas da Unio;
Reviso de veto presidencial com maioria absoluta e no mais com
2/3 da casa;
Definio de reas de competncia exclusiva do Legislativo para legis-
lar, como a de radiodifuso e TV;
Aprovao de projetos de lei das comisses permanentes em carter
definitivo sem a submisso do mesmo ao plenrio, permitindo maior
agilidade na tramitao de matrias.
No entanto, como herana da era autoritria, a CF88 ainda manteve
muitos aspectos concentradores de poder no Executivo, conferindo ao chefe
deste poder papel decisivo no processo legislativo. Dentre esses aspectos, es-
to (Figueiredo & Limongi, 1999: 45):
Edio de medidas provisrias com fora de lei;
Prerrogativa para solicitar urgncia numa votao;
Monoplio na apresentao de matrias oramentrias;
Autorizao automtica para efetuar gastos razo de 1/12 ao ms
do oramento enviado, no caso de no-cumprimento dos prazos para
aprovao do oramento;
Iniciativa privativa de iniciar a legislao em determinadas reas.
8
8
Artigo 61 da CF 1988 - So de iniciativa privativa do Presidente da Repblica as leis que: I - fi-
xem ou modifiquem os efetivos das Foras Armadas; II a) disponham sobre criao de cargos,
funes ou empregos pblicos na administrao direta e autrquica ou aumento de sua remune-
rao; b) organizao administrativa e judiciria, matria tributria e oramentria, servios
pblicos e pessoal da administrao dos Territrios; c) servidores pblicos da Unio e Territrios,
seu regime jurdico, provimento de cargos, estabilidade e aposentadoria de civis, reforma e
transferncia de militares para a inatividade; d) organizao do Ministrio Pblico e da Defensoria
Pblica da Unio bem como normas gerais para a organizao do Ministrio Pblico e da
Defensoria Pblica dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios; e) criao, estruturao e
atribuies dos Ministrios e rgos da administrao pblica. No ano de 2001, foi aprovada a
Emenda Constitucional n. 32 que modifica o artigo 61, letra e, determinando que o presidente da
Repblica tem iniciativa privativa de lei para criao e extino de ministrios e rgos da
administrao pblica, e no mais iniciativa privativa na estruturao e atribuio dos mesmos.
8 7 8 7 8 7 8 7 8 7
Alm disso, a denominada Constituio Cidad definiu que o chefe do
Executivo tem a prerrogativa de vetar, parcial ou totalmente, as leis aprovadas
pelo Legislativo, podendo o veto presidencial ser derrubado por uma maioria
absoluta em uma sesso conjunta do Congresso (Amorim Neto, 2004).
Com este arranjo, a CF88 manteve disposio do presidente da Rep-
blica poderes que lhe possibilitam uma influncia incisiva sobre a produo le-
gal, com poder reativo, no caso dos vetos, e poder pr-ativo, no caso da edio
de medidas provisrias com fora de lei.
9
Nesse ltimo aspecto, desde 2001, com a edio da emenda constitucio-
nal 32 (EC32/01) (Brasil, 2001), deu-se uma inflexo importante nas regras
institucionais acerca do poder pr-ativo concedido ao presidente da Repblica.
As medidas provisrias (MP) passaram a ter que ser apreciadas pelo Legislativo
dentro de um prazo estendido de 60 dias, s podendo ser reeditadas uma nica
vez, sendo vedada a edio de MPs relativas a um conjunto expressivo de ma-
trias, dentre elas as relativas nacionalidade, cidadania, direitos polticos,
direito penal, organizao do Judicirio e do Ministrio Pblico, planos plurianuais,
diretrizes oramentrias, oramento e crditos adicionais e suplementares.
Destaque-se que estes quatro ltimos temas foram responsveis por um quan-
titativo significativo de MP no perodo de 1990 a 2001.
Assim, mesmo considerando o inegvel avano da nova Carta para o
processo democrtico, a CF88 garantiu ao presidente da Repblica uma grande
influncia na legislao. Em contrapartida, incluiu muitos mecanismos de inter-
veno no processo legislativo, enfraquecendo-o, seja na sua capacidade de
propor matrias de interesse pblico, seja na sua funo regulatria.
De fato, a independncia e a harmonia entre os poderes Legislativo,
Executivo e Judicirio, previstas no artigo segundo da Constituio, pressu-
pem um processo poltico-institucional maduro, o que, para muitos analistas
polticos, ainda est longe de ser alcanado no Brasil. H sim um longo percurso
pela frente e um tempo concreto de maturao da proposta constitucional no
mbito institucional e na prxis poltica brasileira.
Nossa histria est marcada por um Executivo que no s concentra o
poder decisrio, como relega o Legislativo a uma posio perifrica no sistema
9
O Executivo editou, at setembro de 2001, 6.109 MPs, uma mdia de 40 medidas por ms. Ver
Limongi e Figueiredo (2003).
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
poltico. Conforme diagnostica Diniz (1995), o que predomina uma viso
tecnocrtica da gesto, conferindo todo o poder ao chamado ncleo duro do
Estado, formado, em geral, por economistas que vem a poltica como um
fator perturbador.
Para a autora, uma democracia presidencialista exige um equilbrio entre
os poderes, preservando sua independncia, mas tambm exercendo uma efe-
tiva fiscalizao em relao s aes de cada um deles, o que no foi garantido
com a CF88.
A anlise poltica tambm tem destacado que, em democracias novas,
como a brasileira, esto presentes e combinados pelo menos dois componentes
perversos: um distanciamento entre as normas e a prxis das instituies pol-
ticas; e o particularismo relaes no universalistas , como a patronagem e
o nepotismo, os favores, os jeitinhos e a corrupo.
10.
Uma questo fundamental para compreenso da forma como se susten-
ta essa relao um tanto quanto harmoniosa entre Executivo e Legislativo se-
ria, por um lado, o prprio padro altamente centralizado de organizao no
Congresso; por outro, a forma de organizao do apoio legislativo agenda
executiva em bases partidrias.
Quanto forma de organizao do Congresso, os regimentos internos
da CD e do SF conferem amplos poderes aos lderes partidrios para agir em
nome dos interesses de seus partidos, consagrando um padro decisrio bas-
tante centralizado. O controle exercido pelos lderes partidrios sobre a agenda
dos trabalhos fornece a base para a estruturao das bancadas, garantindo a
disciplina. O Executivo passa a se relacionar diretamente com o Colgio de
Lderes, ao qual tambm interessa, para firmar sua liderana institucional, re-
duzir as incertezas do conflito poltico.
11
H que se considerar que o formato das lideranas partidrias deveria
inibir a atuao de parlamentares com interesses particularistas e favorecer a
maior cooperao e aliana intrapartidria e entre partidos. No entanto, a atu-
ao dos partidos e os jogos polticos que se estabelecem no sistema poltico
10
O que tambm foi apresentado por Nunes (1997) no estudo sobre o padro poltico brasileiro.
11
Para qualquer votao na CD, a probabilidade de um parlamentar qualquer votar com a
liderana de seu partido de 0,894. Esses ndices so suficientes para tornar previsveis as
decises do plenrio. Isto , sabendo-se qual a posio assumida pelos lderes, podemos
prever com acerto o resultado da votao em 93,7% dos casos, relatam Figueiredo e Limongi
(1999: 27).
8 9 8 9 8 9 8 9 8 9
brasileiro esto fundados em trocas de favores, o que no tem fortalecido o
sistema poltico no sentido da democracia.
Assim, deve-se considerar a trajetria de articulao entre os poderes.
O Executivo brasileiro organiza o apoio sua agenda legislativa em bases par-
tidrias, em moldes muito similares aos encontrados em regimes parlamenta-
ristas. O presidente da Repblica distribui as pastas ministeriais com o objetivo
de obter o apoio da maioria dos legisladores; e os partidos que recebem as
pastas so membros do governo e devem se comportar como tal no Congresso,
votando a favor das iniciativas patrocinadas pelo Executivo.
12
O estudo de Abranches aponta para a especificidade do modelo brasilei-
ro no conjunto das democracias, destacando o carter de presidencialismo im-
perial aqui desenvolvido, que alm de combinar a proporcionalidade, o
multipartidarismo (...) organiza o Executivo com base em grandes coalizes
(1988: 21). Abranches denominou presidencialismo de coalizo o caso brasi-
leiro: um presidencialismo baseado na independncia entre os poderes, se no
na hegemonia do Executivo, e que organiza o ministrio como amplas coali-
zes (p. 22).
Segundo o autor, essa forma de organizao dos poderes estaria basea-
da em uma lgica j conhecida da Repblica Velha, sobretudo no que diz respei-
to influncia dos estados no governo federal, pela via da poltica de governa-
dores, ou seja, mantendo dois tipos de coalizo historicamente constitudos: o
regional (estados) e o partidrio. Assim, ministrios e cargos so distribudos
em uma lgica proporcional aos interesses regionais e partidrios, buscando
maior apoio e base governista.
13
12
O jornal O Globo apresentou, no ano 2000, algumas reportagens denunciando o jogo poltico
de favores entre Executivo e Legislativo. Na reportagem do dia 30 de abril de 2000 (O Globo,
2000: 4) foi revelado: O deputado da base governista vota a favor de projetos de interesse do
Governo no Congresso. O secretrio-geral da Presidncia anota a votao, que se transforma
em dvida com o parlamentar. Quando o oramento chega ao Congresso, o deputado faz sua
emenda beneficiando municpios de sua base eleitoral. a fatura da votao. O governo ento
libera a verba. O deputado agrada a sua base e reeleito. Este o sistema bsico do poder de
influncia do presidente sobre o CN, segundo a tese de doutorado do professor Carlos Pereira
New School University of New York.
13
Uma pesquisa de Loureiro e Abrucio (1999) sobre os critrios que influenciam a escolha dos
ministros pelo presidente da Repblica desde a democratizao at o final do primeiro governo
de Fernando Henrique Cardoso sugere um peso importante de critrios partidriose federa-
tivos ou regionais, principalmente na indicao dos titulares das pastas das reas de infra-
estrutura e social.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
9 0 9 0 9 0 9 0 9 0
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Essas so questes fundamentais para avanarmos na especificidade da
anlise sobre o padro de relao entre o Executivo e o Legislativo na sade.
Antes, porm, importante entender quais so os fruns de discusso da sa-
de previstos no mbito do CN.
A sade no contexto do Poder Legislativo
No CN existem, desde a promulgao da CF88, duas comisses perma-
nentes que tratam mais diretamente da discusso setorial da sade. Na CD, a
Comisso de Seguridade Social e da Famlia (CSSF), que trata dos assuntos
relativos sade, previdncia e assistncia social.
14
No SF, a Comisso de As-
suntos Sociais e, de forma mais especfica, a subcomisso permanente de pro-
moo, acompanhamento e defesa da sade (Cassaude).
15
Estas comisses
recepcionam demandas, fiscalizam a execuo da poltica e encaminham proje-
tos de lei relativos rea.
Um importante grupo que ganha institucionalidade no interior do CN
na discusso da sade a Frente Parlamentar da Sade (FPS). Fundada no
ano de 1993, como uma entidade civil sem fins lucrativos e suprapartidria,
com atuao na CD, tem como objetivo atuar de forma coordenada e arti-
culada na discusso da sade. A FPS esteve paralisada durante um perodo
e foi reinstalada no ano de 2003. Em 2005 contava com a adeso de 237
deputados e 23 senadores.
Durante a dcada de 1990 e primeira metade dos anos 2000 quatro
Comisses Parlamentares de Inqurito (CPIs)
16
trataram de temas atinentes
ao setor sade, como resume o Quadro 2.
14
www.camara.gov.br/comissoes/permanentes/cssf.
15
www.senado.gov.br/sf/atividade/Comissoes/comPermanente.asp.
16
A CPI funciona com prazo determinado e tem por objetivo apurar fatos de relevante interesse
para a vida pblica e a ordem constitucional, legal, econmica e social do pas; tem poder de
investigao prprio. No entanto, no cabe a ela julgar, definir culpabilidade ou aplicar punio
de qualquer ordem.
9 1 9 1 9 1 9 1 9 1
Quadro 2 Comisses Parlamentares de Inqurito da Sade realizadas no
perodo de 1990 a 2005
O processo de discusso e investigao dessas CPIs contribuiu para o
desenvolvimento de propostas polticas para o setor, seja pela investigao e
mobilizao social e poltica de cada temtica, seja pelos resultados e proposi-
es finais do debate, com encaminhamentos precisos de legislao comple-
mentar. Nesse sentido, a CPI configura-se como um importante instrumento
de presso poltica e social, tendo sido utilizada como recurso em temas bas-
tante caros ao sistema de sade brasileiro a poltica de sade da mulher
(mortalidade materna e esterilizao) e o segmento privado na sade (medica-
mentos e planos). Contudo, ainda sabe-se pouco sobre esse processo, sendo
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
9 2 9 2 9 2 9 2 9 2
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
necessrio desenvolver um estudo especfico sobre o papel e a dinmica de
funcionamento das CPI da sade.
17
Com esse quadro geral (Figura 2) tem-se um conjunto de possveis en-
tradas e formas de interlocuo com o Legislativo para o encaminhamento de
propostas polticas e demandas de sade. Sabe-se que a relao mediada
pelos interesses de diversos grupos: sociedade civil organizada, parlamentares,
Poder Executivo (gestores das trs esferas), lobbies das indstrias de equipa-
mentos e de medicamentos, dos prestadores de servio da sade, das
corporaes profissionais, dos planos e seguros de sade, dentre outros. As
regras do jogo esto explicitadas nos regimentos institucionais da Cmara (Brasil,
2000) e do Senado (Brasil, 1999), mas os bastidores do processo de negociao
da poltica no.
Figura 2 As Comisses de Sade no Congresso Nacional ps-88 e a relao
com os demais poderes, sociedade civil e grupos de interesse
OBS: Apesar do destaque para os grupos de interesse no boxe que trata a socieda-
de civil, a atuao de interesses tambm se exerce no interior dos poderes e na
relao entre eles.
Assim, o que explica a aprovao de um projeto de lei em um ms quan-
do outro projeto tramita doze anos? O que garante a implementao de uma lei
ou o que faz uma lei nunca ser implementada? Autores que trabalham com a
anlise do processo decisrio ressaltam a importncia de considerar os diferen-
tes momentos de construo de uma poltica constatando que existe um longo
17
O nico trabalho realizado nesse sentido foi o de Garcia (2003) sobre a CPI dos planos de
sade.
9 3 9 3 9 3 9 3 9 3
percurso desde a apresentao de uma demanda, sua incorporao como pro-
blema at a implementao (Hogwood & Gun, 1984; Walt, 1994). Nesse senti-
do, h todo um jogo de foras e poder no processo poltico que se apresenta no
mbito do Legislativo e tambm fora dele que precisa ser explorado, de modo
que se possa compreender melhor as opes polticas processadas.
Nas prximas sees, como um exerccio de anlise acerca da insero
da sade no debate Legislativo, abordaremos o processo poltico que possibili-
tou a definio do texto da sade na Carta Constitucional de 1988 e a constru-
o de leis especficas desta rea no perodo de 1990 a 2004.
A Formulao da Proposta da Seguridade Social
e o Direito Universal Sade
O Poder Legislativo foi um importante aliado no contexto da Reforma
Sanitria brasileira. Ao final dos anos 70 as discusses reformistas no setor
passaram a ocupar espao na esfera estatal de discusso, bem como no
mbito parlamentar.
Em 1979, o Ministrio da Sade convocou a VII Conferncia Nacional de
Sade (VII CNS), que viria a ser realizada no ano de 1980, e iniciou o debate
em torno configurao de um sistema abrangente e universal de sade. No
Legislativo, as discusses para a reforma poltica do Estado ganhavam expres-
so, e os parlamentares pressionavam para um debate mais comprometido
com a abertura democrtica. No mesmo ano foi realizado o I Simpsio sobre
Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados onde se ampliou a base
de apoio ao movimento de reforma do setor sade.
No simpsio os principais tpicos de discusso da agenda reformista da
sade foram apresentados: a descentralizao, a regionalizao, a relao p-
blico-privado, a universalizao, a integrao, a unificao e a hierarquizao.
Como resultado final foi apresentado o documento A questo democrtica da
sade, formulado pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes),
18
inci-
tando a luta poltica pela Reforma Sanitria. A discusso ideolgica da Reforma
do setor sade comeava a ganhar institucionalidade poltica.
18
O Cebes foi criado em 1976 e produziu desde o primeiro ano a revista Sade em Debate, um
importante veculo divulgador da plataforma de luta e um canal de debates do movimento
sanitrio (Escorel, Nascimento & Edler, 2005).
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
9 4 9 4 9 4 9 4 9 4
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Durante a dcada de 1980, especialmente a partir de 1985, no cenrio
do processo de redemocratizao e com a base de um governo de aliana de-
mocrtica (Governo Tancredo-Sarney), configura-se um quadro ainda mais fa-
vorvel ao processo de Reforma Sanitria. Os representantes do movimento
sanitrio passam a ocupar cargos-chave no governo federal: Ministrio da Sade,
Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e Fun-
dao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Com isso, tais representantes formaram um
bloco pr-reforma de grande consistncia no interior do governo.
Os reformistas, no interior do aparelho de Estado e articulados ao
Legislativo, pressionavam por todos os lados na construo de polticas mais
abrangentes. Durante os primeiros anos da dcada de 1980 algumas inicia-
tivas j haviam conquistado espao para o projeto universalista da sade,
como as aes integradas de sade (AIS), mas a partir de 1985 que as
iniciativas se expandem.
Entre os reformistas havia um consenso em torno da proposta do direito
universal e igualitrio sade, mas existiam conflitos no que tange
operacionalizao da poltica, em especial em relao ao processo de
descentralizao. De um lado, os reformistas que lideravam o processo a partir
do Ministrio da Sade, com a defesa de uma reforma imediata da poltica de
sade e a organizao de um novo ministrio, que passaria a incluir desde as
aes de sade exercidas pelo Inamps e Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social (MPAS) at as aes constantes do Ministrio da Sade. De outro, os
reformistas que lideravam o processo via Inamps, propondo a unificao e
descentralizao de forma gradual, considerando as fortes resistncias implan-
tadas no interior do MPAS.
19
As propostas desses grupos passaram por um ampliado processo de
negociao no mbito do Estado nos primeiros anos da Nova Repblica.
Alguns fruns de discusso foram importantes: a VIII Conferncia Nacional
de Sade (1986) e as comisses de trabalho pr-constituintes, em espec-
fico a Comisso Nacional da Reforma Sanitria e a Comisso de Reforma
da Previdncia Social 1986-1987.
O relatrio da VIII CNS e os documentos produzidos pelas comisses de
trabalho serviram como referncia nas discusses da Assemblia Nacional Cons-
19
Essa discusso muito bem desenvolvida nos trabalhos de Faria (1997).
9 5 9 5 9 5 9 5 9 5
tituinte de 1987-1988. A proposta da seguridade social surgiu esboada no do-
cumento da Comisso de Reforma da Previdncia Social, e representava, nes-
se momento, um projeto idealizado por um pequeno grupo de reformistas no
interior da previdncia social, enfrentando resistncias de outros setores do
MPAS, dos trabalhadores e aposentados, alm de no se apresentar como um
modelo sedutor para os grupos reformistas que advinham da sade.
Apesar do baixo consenso que reunia a proposta da seguridade social, foi
esse o projeto poltico de Estado firmado na CF88.
20
Os pactos que possibilita-
ram o acordo em torno da seguridade revelaram dvidas quanto vitria desse
projeto, pois, foi no contexto de rearticulao poltica do governo da Nova Re-
pblica,
21
a partir de uma manobra do Centro na Constituinte e com o apoio
dos principais grupos conservadores, que a proposta da seguridade foi encami-
nhada e aprovada no texto constitucional.
O documento final apresentou um captulo para a sade que manteve a
estrutura de um texto abrangente e sem definies precisas, sofrendo altera-
es nas poucas partes que continham estratgias para a operacionalizao da
reforma. As novas negociaes envolveram a redefinio de algumas propostas
do texto da sade, como: a participao da iniciativa privada como forma com-
plementar ao SUS, a no-definio de um percentual de recursos para a sade,
a no-explicitao dos mecanismos de viabilizao da descentralizao e de
unificao do sistema, dentre outras. Os acordos possibilitaram, ainda, a manu-
teno dos princpios bsicos do sistema proposto: a universalizao, a
integrao, a unificao, a descentralizao e a participao social. Desenhava-
se um grande consenso que no definia, no entanto, pactos substantivos, o que
acabou por criar uma situao de total instabilidade para o setor sade e suas
propostas reformistas.
O jogo de negociao poltica neste perodo apontava um conflito explci-
to entre os grupos de interesse relacionados com os setores sade e
20
O debate constituinte e a definio da proposta da seguridade social foram analisados por
Faria (1997) e Baptista (1998).
21
A Aliana Democrtica, que dava sustentao ao projeto poltico da Nova Repblica, revela-
va sinais de ruptura no ano de 1987. No ano de 1988 a base poltica institucional do governo
sofreu mudanas, e na Constituinte houve uma articulao dos grupos mais conservadores
(constitui-se o Centro) para mudar o rumo das polticas que estavam sendo desenhadas. Todo
esse movimento levou composio de pactos mais ampliados para as polticas e alianas
entre grupos que em um primeiro momento no negociavam, como a aliana entre o Centro
e os grupos reformistas da sade.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
9 6 9 6 9 6 9 6 9 6
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
previdencirio, e um consenso ttico levou configurao da seguridade
social, mas no formao de uma base poltica de sustentao para a
proposta. A contra-estratgia do consenso, para resistir na luta de interes-
ses na qual os conservadores se impunham, escondeu todos os dissensos
da discusso reformista. Assim, os grupos polticos, de uma ou outra faco,
apostaram na luta poltica que estava por vir e na capacidade de negociao de
seus quadros no momento seguinte aprovao do texto constitucional.
Assim, a proposta da seguridade no fazia parte de um consenso ideol-
gico, mas de um consenso estratgico para a sustentao da poltica social e
da poltica de sade. A seguridade social acabou incorporada como proposta
final e foi includa na discusso da sade.
22
Por fim, a proposta exigia um esfor-
o posterior de composio de uma estrutura que organizasse e relacionasse
os interesses dos trs setores sade, previdncia e assistncia; previa a
constituio de um oramento social nico, que deveria repartir, conforme cri-
trios negociados, os recursos para os trs setores; e comprometia o Estado
na definio de bases de custeio e incentivos para a poltica social. Em face de
uma situao de baixo consenso entre aqueles que advogavam a reforma, ha-
via uma grande incerteza na construo dessa poltica.
Com o olhar analtico sobre o processo poltico, identificamos este
como o momento de entrada do tema sade na agenda poltica do Estado,
em um contexto de oportunidade bastante especfico quando prevalece a
discusso do processo de democratizao social e do resgate da cidada-
nia.
23
Deste contexto emerge a formulao de uma proposta poltica com
princpios e diretrizes gerais que buscam afirmar o direito sade e o dever
do Estado. O prximo momento configura-se como aquele de implementao,
no qual se tem o desafio de operacionalizar o modelo sugerido e enfrentar
os conflitos inerentes proposta.
22
Sobre a seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A seguridade social brasi-
leira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
23
Sobre a redemocratizao e as polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade
civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro
Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
9 7 9 7 9 7 9 7 9 7
Da Consolidao do Sistema nico de Sade
ao Encaminhamento de Novas Polticas
Um dos acordos firmados na Assemblia Constituinte foi que toda a
legislao complementar Constituio deveria ser regulamentada no perodo
de seis meses, contados a partir da promulgao da Carta, o que no foi cum-
prido em face da situao do ano eleitoral (1989) e da expectativa/incerteza
quanto ao novo arranjo poltico. As mudanas nas regras do jogo redefinidas na
CF88 no foram capazes de transformar o padro de relao historicamente
estabelecido entre os poderes. A expectativa envolvia a negociao de cargos,
troca de favores e acordos polticos no novo governo.
No que tange negociao da poltica de sade, o ano de 1989 foi atpico,
pois, apesar das resistncias apontadas, foi apresentada ao CN uma mensa-
gem presidencial solicitando o encaminhamento da Lei Orgnica da Sade (LOS).
O movimento reformista e os dirigentes do Ministrio da Sade exerciam forte
presso no sentido da sua aprovao. Contudo, as resistncias foram ainda
maiores, e o projeto de lei acabou arquivado, s retomando a arena de discus-
so legislativa com a posse do novo presidente (Fernando Collor). Outro projeto
de lei da rea da sade apresentado nesse ano e que refletia o momento de
reforma era o projeto Paulo Delgado que tratava da reforma psiquitrica e da
progressiva extino dos manicmios.
Do perodo de 1990 a 2004 possvel identificar, a partir da legislao de
sade aprovada e da anlise da trajetria da poltica de sade, algumas inflexes
no processo de implementao da poltica e no padro de relao Executivo-
Legislativo na sade. Destacam-se pelo menos cinco grandes momentos. O
primeiro de definio da base institucional do SUS (1990-1994); o segundo de
expanso de polticas tcnicas e polticas especficas de sade (1995-1997); o
terceiro de regulao do mercado em sade, definio de algumas polticas
especficas e ampliao, no final do perodo, de aes especficas de sade (1998-
2002); e o quarto de retorno das polticas especficas diretamente atreladas a
um projeto do governo federal (2003-2004).
Tais momentos foram definidos com o intuito de buscar relaes entre a
poltica de Estado para a sade e o encaminhamento de leis no Legislativo.
Outros recortes podem ser elaborados e novas anlises propostas, mas que
no sero abordados neste trabalho.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
9 8 9 8 9 8 9 8 9 8
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Configurao da Base Institucional do Sistema nico de Sade
Os anos Collor (1990-1992) foram crticos para o desenvolvimento da
Reforma Sanitria, e o Legislativo exerceu um papel importante na
interlocuo com os grupos reformistas garantindo a regulamentao da
base institucional do SUS.
Contudo, a aprovao da LOS refletiu pelo menos dois aspectos con-
traditrios do processo de Reforma. Primeiro, a LOS foi encaminhada de
forma independente da discusso da seguridade social. Ou seja, ao invs da
formulao de uma Lei Orgnica da Seguridade Social (Loss) com a defini-
o das especificidades de cada rea (sade, previdncia e assistncia), a
opo poltica foi de leis diferenciadas. Em 1990 foi aprovada a LOS; em
1991, a Loss (com o foco na previdncia social); e em 1993, a Lei Orgnica
da Assistncia Social (Loas). Nenhuma das leis estabeleceu conexes entre
si ou afirmou a preocupao com a conformao de uma base para a polti-
ca de proteo social idealizada no texto constitucional.
Tal processo foi resultado, por um lado, de um rearranjo de foras no
interior do governo Collor, no qual a poltica social no ocupou lugar central
e a proposta da seguridade social foi inviabilizada;
24
e por outro, de uma
reviso dos pactos estabelecidos entre os grupos reformistas, com o
reposicionamento dos reformistas da sade na luta pelo sistema universal,
integral, descentralizado e participativo e independente da seguridade social.
Um segundo aspecto contraditrio refere-se aprovao da LOS com
um quantitativo significativo de vetos (no total de 25 vetos, entre artigos e
incisos) do presidente da Repblica. Os vetos incidiram sobre questes de
extrema importncia para o encaminhamento da poltica, dentre eles os
artigos que versavam sobre o exerccio da participao popular e os meca-
nismos para transferncia regular e automtica dos recursos. A articulao
dos grupos reformistas com o Legislativo possibilitou o arranjo de uma nova
lei recuperando alguns aspectos do projeto original (lei 8.142 Brasil,
1990b), especialmente no que tange participao popular. Contudo, na
questo dos recursos (repasses e contrapartidas financeiras), a lei ficou res-
24
Basta dizer que uma das primeiras aes do governo Collor nessa rea foi a aprovao da lei
8.028 (abril de 1990) determinando a (re)vinculao do Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social ao Ministrio do Trabalho, desfigurando a proposta da seguridade social. Ver tambm
Carbone (1994).
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
trita s determinaes de regras para o recebimento dos recursos, apontando
para uma nova regulamentao.
O financiamento j havia sido um tema crtico na discusso da constituin-
te e novamente ficava em aberto na legislao complementar. Muitos outros
temas no foram resgatados na nova lei, especialmente aqueles que j reuniam
baixo consenso entre os reformistas, como, por exemplo, a isonomia salarial, a
integrao institucional MS-Inamps e a definio de um percentual de recursos
da seguridade para a sade.
Na anlise do processo de formulao da LOS possvel destacar um
aspecto importante da relao entre o Executivo e o Legislativo no Brasil. Na
negociao, a Presidncia da Repblica se imps como personagem principal na
intermediao de interesses da sade, tornando o debate tcnico e jurdico,
desqualificando as propostas de Reforma Sanitria diante de argumentos da
administrao pblica, criando impasses lei de modo a resguardar os interes-
ses do projeto poltico do governo em questo.
25
Com essa estratgia, a Presi-
dncia redefiniu os termos do pacto da seguridade social e pautou as regras
para a organizao do sistema, sem atrel-las discusso reformista. Assim,
desconsiderou o processo poltico em construo e travou um dilogo tcnico
com o Legislativo, questionando aspectos-chave da lei.
Desta forma, a legislao aprovada foi insuficiente para garantir a
implementao da poltica de sade tal como engendrada na CF88, e o Execu-
tivo federal somou poder para a conduo da poltica sem necessariamente
estar amarrado ao projeto reformista, estando este sorte de novos governos
e gestes ministeriais.
No contexto do Ministrio da Sade, aps a edio da lei, foi apre-
sentado um elenco significativo de atos normativos que visavam fixar as
diretrizes da poltica de financiamento e que reforavam uma postura de
centralizao dos recursos na esfera federal, dentre eles a Norma
Operacional Bsica de 1991 (NOB91).
O governo Collor finaliza seu mandato no final do ano de 1992, aps o
processo de impeachment, tendo assumido a Presidncia o ento vice Itamar
Franco. Os quadros ministeriais so renovados e h uma retomada dos cargos
25
A revista Sade em Debate do Cebes foi um importante veculo de divulgao e discusso
sobre os vetos. Ver em especial o nmero 30, para conhecer a exposio de motivos do presidente
e as crticas dos reformistas, e os nmeros 21, 23 e 24 com subsdios discusso da lei.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
100 100 100 100 100
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
da sade por representantes do movimento sanitrio, configurando um novo
momento na conduo da poltica nacional. O debate sobre a descentralizao
recolocado, e uma nova Norma (NOB93) aprovada com o intuito de eliminar
a forma de pagamento por produo, reforada com a NOB91, e de recuperar
a trajetria de reforma prevista na LOS.
As propostas da NOB93 esbarraram em dificuldades para o repasse
automtico de recursos. Apenas em agosto de 1994 foi editado pelo Executivo
e aprovado pelo Legislativo o decreto 1.232, que possibilitava a transferncia
automtica de recursos. Tal demora na aprovao dos mecanismos de regulao
para a transferncia de recursos acabou por retardar o processo de
descentralizao previsto, encontrando um novo cenrio poltico de negociao
a partir de 1995.
No mbito do Congresso, tramitavam projetos de lei que expressam a
efervescncia do debate da sade durante o perodo sade mental, planeja-
mento familiar (como resultado da CPI da esterilizao cirrgica), infeco hos-
pitalar, fumgeros, genricos e drogas. No ano de 1993 apresentada uma
proposta de emenda constitucional (PEC169) buscando resgatar a discusso
sobre o financiamento da sade e a definio de critrios mais previsveis de
recursos para o setor.
Em sntese, no perodo de 1990 a 1994, define-se a base institucional do
SUS (Quadro 3), configurando um momento de afirmao da poltica de sade
mesmo diante das dificuldades para a aprovao da LOS. As leis aprovadas no
perodo foram na sua totalidade de autoria do Executivo.
26
Destaque-se o fato
de que a lei 8.080 (Brasil, 1990a), apesar de aprovada em 1990, foi formulada
no contexto do governo anterior (Sarney gesto de Seigo Tzuki no Ministrio
da Sade), e apresentou-se comprometida com a Reforma. As leis aprovadas a
partir de 1993 tambm foram apresentadas no contexto de um novo governo
(com Itamar na Presidncia e gesto de Jamil Haddad no Ministrio da Sade),
refletindo as propostas de retomada da Reforma pelo Ministrio da Sade.
importante ressaltar o papel do Legislativo nesse perodo na negocia-
o das leis apresentadas pelo Executivo, em especial nos anos Collor. No caso,
em especfico, da lei 8.080, o Legislativo atuou como intermediador dos interes-
ses apresentados pelo movimento reformista e pautou a discusso para a
26
Tanto a lei 8.080 como a lei 8.142 foram apresentadas ao CN por meio de uma mensagem
presidencial e depois transformadas em projeto de lei pelo Legislativo.
101 101 101 101 101
elaborao de uma lei complementar (lei 8.142 Brasil, 1990b) resgatando
aspectos-chave do projeto inicial.
interessante verificar que nesses anos no houve a aprovao de qual-
quer lei de autoria do Legislativo, denotando tambm uma caracterstica do
processo decisrio no Brasil, onde predominam as proposies de autoria do
Executivo em relao aos demais poderes. Historicamente os projetos apresen-
tados pelo Legislativo tendem a ter um processo de negociao mais amplo e
de discusso mais lento, enquanto as propostas do Executivo perpassam agen-
das e muitas vezes so discutidos em regime de urgncia, como as medidas
provisrias e decretos. Nos anos de 1990 a 1994 foram aprovadas 28 medidas
provisrias e 154 decretos, muitos deles com interveno direta na conduo da
poltica de sade, como os decretos que adiaram a realizao da IX Conferncia
Nacional de Sade ou que definiram mudanas na estrutura do Ministrio e
regimento do Conselho Nacional de Sade.
Quadro 3 Produo legislativa em sade
Obs: Outras leis, que indiretamente versavam sobre a sade, foram aprovadas no pero-
do (ao todo 26). No quadro constam apenas aquelas que tratam especificamente da
discusso da sade, com exceo da lei 8.212 que define a LOS da seguridade social.
Legislao tcnica e polticas especficas
O momento seguinte (1995-1997) regulamentao da base institucional
de expresso das polticas tcnicas e polticas especficas
27
no mbito do
27
A denominao poltica tcnica e poltica especfica objetiva clarear a diferena de nfase na
configurao de uma proposta poltica. Uma poltica tcnica configura-se a partir de argumentos
tcnicos bem fundados e irrefutveis, nos quais as aes esto definidas e os resultados so
previsveis, mas no necessariamente se ampara em um conjunto de argumentos polticos ou
configura uma rea de especificidade na sade. J uma poltica especfica expressa um conjunto
de argumentos tcnicos, tericos, normativos e culturais em torno de uma rea especfica da
sade, abrangendo suas diversas dimenses e possibilidades. definida em um espao-tempo
singular (carter poltico) e guarda certa especificidade no contexto da poltica de sade (carter
especfico).
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
102 102 102 102 102
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Legislativo. Os primeiros dois anos do governo FHC, na gesto Adib Jatene,
tambm foram anos de retomada da conduo, pelo Ministrio da Sade, de
um projeto tcnico para a Reforma e de desenvolvimento de reas de ateno
sade que j iniciavam sua trajetria de constituio no governo anterior,
como a Aids.
A reforma tcnica significava o enfrentamento dos dilemas na
operacionalizao do SUS com respostas efetivas e planejadas de sade, bus-
cando inicialmente um diagnstico preciso dos problemas e a maior qualificao
dos gestores. A estratgia de governo para a constituio de uma base para a
Reforma Sanitria foi o traado de trs polticas:
a elaborao de uma nova Norma (NOB96) como uma estratgia para
a descentralizao e a reorientao do modelo assistencial (com a defini-
o de prioridade na ateno bsica e incentivos implantao do Pro-
grama de Agentes Comunitrios de Sade e Programa de Sade da
Famlia);
a formulao e contratao do Projeto de Reforo Reorganizao do
SUS (Reforsus), com a perspectiva de recuperao e adequao da ca-
pacidade operativa da rede;
a reviso da lgica e dos valores das tabelas dos Sistema de Informa-
o Hospitalar (SIH) e Sistema de Informao Ambulatorial (SAI), com
o objetivo de unificar a segmentao por tipo de assistncia, reverter o
padro de iniquidade na alocao dos recursos assistenciais e avanar na
integralidade da ateno sade.
No mbito do Legislativo, o Ministrio da Sade logrou sucesso em trs
leis que tinham como principal argumento a questo tcnica: a lei da iodao do
sal; a lei disciplinando a extrao, utilizao, comercializao e transporte do
asbeto/amianto; e a lei sobre as restries ao uso e propaganda de produtos
fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas.
O estilo de conduo do Ministrio da Sade nos anos Jatene (1995-
1996) se expressou no Legislativo no s por meio das leis de carter tcnico
aprovadas, mas, especialmente, pelas leis que definiram polticas para reas
especficas e pelo debate que travou na definio de fontes de recursos estveis
e suficientes para a sade, de onde surgiu a proposta da vinculao da Contri-
buio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) para a sade. Na
103 103 103 103 103
discusso de polticas especficas, duas leis merecem destaque: a lei de
medicamentos para a Aids e a lei do planejamento familiar.
A lei da Aids contou com uma estreita articulao do movimento so-
cial com o Ministrio da Sade e deste com o Legislativo, possibilitando
uma tramitao mais gil do projeto no mbito do Congresso (um pouco
mais de quatro meses) e sua imediata implementao no Executivo. Nesse
perodo j se avanava na poltica de DST/Aids por conta dos incentivos do
projeto Aids I, com financiamento do Banco Interamericano de Recursos
para o Desenvolvimento (Bird) e dos recursos do Ministrio para assistn-
cia a esse grupo, com uma base institucional que teve incio em 1991.
No caso da lei do planejamento familiar, apesar da estreita articula-
o do movimento das mulheres com o Legislativo e com o Ministrio da
Sade, a tramitao do projeto foi longa (1700 dias). A incorporao da
proposta nas aes do ministrio foi parcial, restringindo-se bem mais a
regular o processo de esterilizao do que a construir uma poltica ampliada
de planejamento familiar. Diferente da poltica de Aids, que constitua sua
institucionalidade nos anos 90, a poltica da mulher contava com uma traje-
tria mais antiga no Ministrio da Sade e enfrentava embates na configu-
rao de um novo modelo no contexto da reforma do sistema. Esses dois
exemplos revelam a complexidade do processo poltico e os diferentes
condicionantes que se apresentam na negociao de uma poltica, exigindo
um estudo minucioso com vistas sua compreenso.
J o debate em torno da CPMF expressou uma outra face do mo-
mento poltico e uma maior clareza acerca da insero da sade no mbito
do projeto de governo federal, revelando conflitos de interesse entre o Mi-
nistrio da Sade e a Presidncia da Repblica nesse perodo. De um lado,
tinha-se o projeto poltico-econmico de ajuste (Fiori, 1997), que levaria
conteno de gastos e restrio oramentria; de outro, o projeto de refor-
ma do setor sade e de configurao de uma poltica de proteo social,
que exigiria o aumento real de recursos pblicos.
Ao final do ano de 1996, aps longo processo de discusso para a
aprovao da lei, o ministro Jatene destitudo do cargo e inicia-se um
novo momento da poltica de sade, sob a gesto do mdico Carlos
Albuquerque e a secretaria-executiva do economista Barjas Negri.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
104 104 104 104 104
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O ano de 1997, intitulado ano da sade, no processou mudanas signi-
ficativas na conduo da poltica de sade ou na relao com o Legislativo, mas
produziu mudanas importantes na organizao do cenrio poltico-institucional
do ministrio. Nesse sentido, foi definida uma mudana da estrutura ministerial
(decreto 2.284/1997) e redefinido o papel das secretarias do ministrio, confi-
gurando uma fragmentao do processo decisrio.
importante ressaltar que no ano de 1997 a reforma administrativa do
Estado, proposta pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (Mare),
estava em curso, tendo como principal argumento a reduo das funes do
Estado e a reviso das modalidades de gerncia dos equipamentos pblicos,
visando ao aumento da eficincia. Outro aspecto muito enfatizado era a ques-
to de recursos humanos, preconizando-se a flexibilizao das relaes de tra-
balho e a adoo de formas diversificadas de contratao nos servios pblicos
(Machado, 1999).
Nesse sentido, curioso verificar que no ano de 1997 h um aumento
significativo no nmero de MPs aprovadas, 41 ao todo, quando a mdia dos
ltimos anos vinha sendo de 10 a 15, com assuntos relativos estruturao
do governo. As MPs trataram de questes relativas organizao da presi-
dncia e ministrios, criao do Programa Nacional de Publicizao, altera-
o na lei 8.212 (seguridade social) e outras relativas a crditos adicionais
para as pastas ministeriais.
Em comparao ao perodo anterior (1990-1994), h um aumento no
quantitativo de leis aprovadas de autoria do Legislativo e que expressam, em
boa parte, interesses de movimentos sociais (Quadro 4). H tambm uma par-
ticipao do Executivo no processo de formulao de algumas leis propostas
pelo Legislativo, como no caso da Aids, da propaganda do fumo e da iodao do
sal. Ressalte-se que o tempo de tramitao das leis de autoria do Executivo, ou
que contaram com a sua participao, bem mais acelerado que o tempo de
tramitao das leis de autoria do Legislativo, com excees daquelas onde o
interesse dos setores externos sade mais atuante. Tal quadro configura
uma forma de relao tambm bastante caracterstica dos poderes, onde o
Executivo atua como o principal interlocutor das demandas.
105 105 105 105 105
Quadro 4 Produo legislativa em sade
Obs: Foram aprovadas 25 leis no perodo, 71 medidas provisrias e 94 decretos.
Da Regulao do Mercado em Sade Aes Especficas
Um novo momento poltico se configura a partir de 1998, com a entrada
do economista Jos Serra na direo do Ministrio da Sade.
A tnica dos anos 1998-2002 de garantia de recursos estveis e regu-
lares para a sade, acompanhada de maior rigor no combate s fraudes e con-
trole na aplicao dos recursos. As polticas desenvolvidas indicam a conforma-
o de pelo menos dois momentos diferenciados na forma de conduo do pro-
cesso poltico. O primeiro se desenvolveu durante os anos de 1998 a 2000,
quando prevaleceu a implementao dos dispositivos normativos contidos na
NOB96 e o fortalecimento da poltica de ateno bsica; o segundo, entre 2001
e 2002, quando a nfase se deslocou para a composio da estratgia de
regionalizao da assistncia sade no contexto das mudanas normativas
apresentadas com a Norma Operacional da Assistncia Sade 2001 (Noas).
No Legislativo, a mudana de cenrio se expressa, em um primeiro mo-
mento (1998-2000), na aprovao de leis que buscam regular o mercado em
sade e, num segundo momento (2001-2002), na configurao de leis que tra-
tam de aes especficas de sade e que at ento eram apenas reguladas pelo
Executivo (Quadro 5).
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
106 106 106 106 106
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Quadro 5 Produo legislativa em sade
Obs: Foram aprovadas 63 leis no perodo, 167 medidas provisrias e 102 decretos.
No pri mei ro per odo (1998-2000) ocorreu um avano na
complementao jurdico-institucional de pontos em aberto desde a CF88,
como na questo dos planos privados de sade e do sistema nacional de
vigilncia sanitria. A criao de agncias reguladoras autnomas Agen-
cia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e Agncia Nacional de Vigiln-
cia Sanitria (Anvisa) reforou tambm uma estratgia de regulao do
mercado prevista pelo governo federal e introduziu no debate do setor uma
mudana de foco: da questo do direito sade para a questo do direito
do consumidor.
Assim, se, de um lado, a criao das agncias reguladoras abriu ca-
nais de comunicao com o cidado, num cenrio de grande abuso das se-
guradoras e planos de sade, possibilitando a constituio de mecanismos
107 107 107 107 107
legais para a exigncia de seus direitos; de outro, enfraqueceu uma postura
proativa da populao na cobrana do direito sade e de controle do Estado.
Outra conseqncia de todo o processo foi a segmentao da funo
de controle e regulao no mbito federal, constituindo rgos independen-
tes e autnomos ao Ministrio da Sade para o controle do setor privado.
No caso dos planos de sade, a constituio de uma agncia autno-
ma significou a definio de princpios prprios/particulares para esse setor
que no se assemelhavam em nada aos princpios enunciados no SUS, ao
contrrio, a regulamentao ainda persiste na atualidade com muitas inco-
erncias e injustias que penalizam o consumidor desses servios. Nesse
contexto, cresce o quantitativo de processos na justia e intervenes do
MP na tentativa de garantir o direito dos associados.
No caso da Anvisa, a autonomia decisria e a agilidade administrati-
va do rgo so avaliadas como pontos positivos no processo de regulao
dessa rea. As crticas que se apresentam so com relao incipiente
construo de uma poltica integrada e sistmica federal, estadual e mu-
nicipal com um projeto de desenvolvimento explcito para o Sistema Naci-
onal de Vigilncia Sanitria (SNVS) (Lucchese, 2001). A capacidade de
uma agncia federal regular essa rea em todo o territrio nacional pe-
quena, e o que se avanou na construo dos sistemas de vigilncia estadu-
al e municipal insuficiente possibilitando que ainda persista uma situao
de descontrole sobre a rea.
Alm de toda a legislao de complementao legal, importante
ressaltar a aprovao, nesses anos, de um conjunto de leis bastante ex-
pressivo e importante para o processo de reforma e que se encontravam
em tramitao h muito tempo, como: a lei que regula o subsistema de
ateno sade indgena; a lei que trata da obrigatoriedade da cirurgia
plstica reparadora da mama nos casos de mutilao do tratamento de
cncer; a lei que dispe sobre a vigilncia sanitria e estabelece o medica-
mento genrico; e a emenda constitucional 29, que altera artigos da CF88
e assegura os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios
pblicos de sade. A atuao do Legislativo na construo dessas leis se
configurou com ampla participao do movimento social em especial da
sade, da mulher e dos ndios , alm da intermediao de interesses junto
ao Executivo Federal e demais esferas de governo.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
108 108 108 108 108
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Nesse sentido, h um espao de atuao do Legislativo e de expresso
do movimento social no processo decisrio em sade nesses anos. Contudo,
ainda desigual o peso do Legislativo em face do Executivo no encaminhamen-
to das demandas, pois apesar do predomnio de leis aprovadas de autoria do
Legislativo, nas poucas leis encaminhadas pelo Executivo o tempo de tramitao
foi consideravelmente menor (em mdia dois meses nas propostas do Executi-
vo, e em mdia 4 anos e 6 meses nas propostas do Legislativo). Ainda h que se
considerar que algumas leis de autoria do Legislativo sofreram forte influncia
do Executivo, tendo sido aprovadas mediante o contexto de apoio do Executivo,
como foi o caso da lei dos planos de sade.
Quanto ao segundo perodo em anlise (2001-2002), interessante veri-
ficar uma mudana no perfil das leis aprovadas, com um quantitativo significati-
vo de leis que tratam de aes especficas de sade e que normalmente vinham
sendo reguladas no mbito do Executivo, como a instituio do programa de
controle do cncer de prstata ou a definio de dias para o combate de
algumas doenas (glaucoma, hipertenso arterial).
interessante destacar que a nica lei de autoria do Executivo tenha
sido a que regulamenta a profisso de agentes comunitrios de sade (ACS),
uma lei imersa em um conflito grande com o MP e com as regulamentaes da
administrao pblica.
28
A lei por si s no logrou garantir os direitos deste
grupo e exige uma complementao legal para sua efetivao. Insere-se ainda
no contexto de uma poltica de sade que enfatiza a reconfigurao do modelo
assistencial pautada na formatao do Programa Sade da Famlia (PSF),
29
com fortes incentivos financeiros e que tem no ACS uma importante fora de
trabalho para sua efetivao.
H tambm no perodo um conjunto menos expressivo numericamente
de leis que refletem vitrias importantes do processo de Reforma, como a lei
que redireciona o modelo em sade mental e a que regulamenta a assistncia
domiciliar no SUS. Contudo, evidente a inflexo do processo decisrio da
sade no perodo e o esvaziamento do Poder Legislativo no encaminhamento
28
Sobre o histrico e regulamentao do trabalho do ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares,
texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade concepes do
trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade,
nesta coleo (N. E.).
29
Sobre o Programa de Sade da Famlia, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo. (N. E.).
109 109 109 109 109
das demandas, considerando que ainda existem lacunas importantes na regulao
do SUS, como, por exemplo, a regulamentao da emenda constitucional 29,
que, apesar de aprovada em 2000, ainda no teve sua definio na totalidade.
Projeto de Governo e Poltica de Sade
O cenrio poltico a partir de 2003, com o incio do governo Lula, configu-
ra por si s um outro momento da poltica de sade, haja vista a definio de um
novo projeto de governo e mudana no quadro ministerial. As primeiras aes
mais contundentes na rea da sade se expressaram na redefinio da estrutu-
ra do Ministrio, com a criao de novas secretarias e o redesenho de funes
das secretarias j existentes.
Nos anos de 2003 e 2004 so aprovadas leis (Quadro 6) que versam
sobre temas especficos de polticas consideradas chave no projeto de governo
e que no necessariamente so demandas prprias da sade, como a definio
do estatuto do idoso e da lei que define a notificao compulsria da violncia
contra a mulher. Outra lei de natureza mais abrangente e que indicada como
uma lei da sade a que institui a renda bsica de cidadania, diretamente
atrelada ao projeto de governo para reduo da desigualdade. H tambm a
aprovao da lei que autoriza o Executivo a criar a empresa pblica de
hemoderivados e biotecnologia, reforando a poltica de Cincia e Tecnologia no
mbito do governo federal.
Quadro 6 Produo legislativa em sade
Obs: Foram aprovadas 23 leis no perodo, 5 medidas provisrias e 41 decretos.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
110 110 110 110 110
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
A curiosidade deste perodo reflete-se em uma produo legal que no
tem a especificidade da sade, mas de um debate mais abrangente de poltica
social no qual a sade est inserida. Na verdade, uma mudana de tom no
encaminhamento das demandas de sade no mbito legislativo e que tambm
se expressa no governo federal, haja vista a discusso sobre o uso dos recursos
da sade para o financiamento do Programa Fome Zero, no primeiro ano de
governo em 2003, e o debate ainda em curso sobre a definio de aes e
servios de sade no mbito da regulamentao da EC29.
Destaque-se ainda a aprovao de alguns decretos que expressam uma
conduo especfica da primeira gesto do Ministrio da Sade deste governo,
com prioridades no necessariamente atreladas trajetria da Reforma Sani-
tria, como o decreto que institui o Servio de Atendimento Mdico de Urgn-
cia (Samu decreto 5.055/2004) e o que institui o programa Farmcia Popular
do Brasil (decreto 5.090/2004).
Esta uma anlise preliminar e merece ser aprofundada luz de uma
reviso dos documentos e estratgias de governo adotadas. O objetivo aqui
apenas identificar inflexes e somar elementos para a anlise da poltica.
Consideraes Finais
Esse texto analisou a participao do Legislativo na construo do iderio
da Reforma Sanitria e na definio do texto constitucional de 1988, e identifi-
cou a produo legislativa em sade aprovada no perodo de 1990 a 2004.
Fica explcita a importante participao do Legislativo na trajetria da
poltica de sade brasileira nesses anos. Primeiro, como articulador e promotor
do debate da sade no contexto do Estado, interagindo com o movimento refor-
mista e introduzindo a proposta de reforma setorial em um cenrio de grande
conflito e instabilidade de poder (final da dcada de 1970), reivindicando um
espao para a sade na agenda de prioridades do Estado. Segundo, como
articulador e defensor dos interesses sociais, garantindo a definio do captulo
da sade na Assemblia Constituinte de 1987/88 Terceiro, no exerccio da
regulamentao da base institucional do SUS nos anos 90 e na articulao e
defesa de novos interesses atrelados ao setor sade, mantendo-se atualizado e
atento s demandas sociais, o que se expressa na aprovao de leis para polti-
cas especficas e outras.
111 111 111 111 111
Em outra perspectiva, a anlise da legislao em sade mostrou que, ape-
sar das mudanas efetuadas a partir da CF88, o Executivo ainda exerce um papel
preponderante e desigual na definio das propostas polticas no mbito legislativo.
A atuao do Executivo na sade se expressou: na tramitao cinco ve-
zes mais acelerada dos seus projetos em comparao aos projetos do Legislativo;
no veto parcial lei orgnica da sade; na edio de medidas provisrias e
decretos com fora de lei, modificando leis (planos de sade), adiando debates
(conferncia nacional) ou transformando a estrutura ministerial (criao de no-
vos rgos e funes), no garantindo a transparncia do processo decisrio.
Assim, se por um lado o Legislativo exerceu a contento sua funo de
articulao e defesa dos interesses sociais; por outro, no logrou maior agilida-
de e poder de interveno na poltica pblica. As demandas encaminhadas pelo
Legislativo seguem trmites mais lentos e esto pautadas pela agenda Execu-
tiva. Ressalte-se que a agenda Executiva que prevalece no necessariamente
a agenda do Ministrio da Sade, mas a agenda da Presidncia da Repblica.
Em alguns momentos fica evidente essa diferena, especialmente quando h
uma divergncia acerca da conduo da poltica de sade, como foi no caso da
CPMF, que acabou por levar destituio do ministro da Sade.
A anlise dos dados nos remete necessidade de estudos mais detalhados
sobre a relao do Legislativo-Executivo na sade de modo a melhor compreender
a dinmica do processo decisrio e definio de prioridades. Daqui podemos extra-
ir que o processo poltico que tem no Legislativo o vocalizador de projetos imprime
mais lentido do que o que o Executivo lidera, refletindo uma forma ainda
desbalanceada e pouco madura das instituies no processo democrtico.
Referncias
ABRANCHES, S. Presidencialismo de coalizo: o dilema institucional brasilei-
ro. Revista Dados, 31(1): 5-34, 1988.
AMORIM NETO, O. O poder Executivo, centro de gravidade do sistema polti-
co brasileiro. In: AVELAR, L. & CINTRA, A. O. (Orgs.) Sistema Poltico Brasi-
leiro: uma introduo. Rio de Janeiro, So Paulo: Fundao Konrad-Adenauer-
Stiftung, Fundao Unesp, 2004.
BAPTISTA, T. W. F. Seguridade social no Brasil. Revista do Servio Pblico,
49(3): 99-118, 1998.
BAPTISTA, T. W. F. Anlise das portarias ministeriais da sade e reflexes
sobre a conduo nacional da poltica de sade. Cadernos de Sade Pblica,
23(3): 615-626, 2007.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
112 112 112 112 112
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: 5 out. 1988. Braslia:
Senado Federal, 2003. Disponvel em: <www.legis.senado.gov.br/con1988/
index.htm>. Acesso em: 15 dez. 2003. (Atualizada at a Emenda Constitucio-
nal n. 40, de 29 maio. 2003)
BRASIL. Lei Orgnica da Sade Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990a.
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade,
a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 20
de setembro de 1990, p.18055. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/
sicon/ExecutaPesquisaLegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005.
BRASIL. Lei n. 8142, de 28 de dezembro de 1990b. Dispe sobre a participao
da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS e sobre as trans-
ferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d
outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 31 de dezembro de 1990, p.25694. Disponvel em: <http://
www6.senado.gov.br/sicon/ExecutaPesquisaLegislacao.action>. Acesso em: 2
fev. 2005.
BRASIL. Senado Federal. Regimento Interno do Senado Federal. Braslia: Se-
nado Federal, 1999.
BRASIL. Cmara dos Deputados. Regimento Interno da Cmara dos Deputa-
dos. 5.ed. Braslia: Cmara dos Deputados, 2000.
BRASIL. Emenda Constitucional n.32. Braslia: Congresso Nacional, 2001.
CARBONE, C. O. Seguridade Social no Brasil: fico ou realidade? So Paulo:
Atlas, 1994.
DIAP. Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar. Quem Foi Quem
na Constituinte: nas questes de interesse dos trabalhadores. So Paulo:
Cortez, Obor, 1988.
DIAP. Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar. A Cabea do
Congresso: quem quem na reviso constitucional. So Paulo: Obor, 1993.
DINIZ, E. Relaes Executivo-Legislativo. Grupo de Conjuntura, 51: 1-6, 1995.
ESCOREL, S.; NASCIMENTO, D. R. & EDLER, F. C. As origens da Reforma
Sanitria e do SUS. In: LIMA, N. T. et al. (Orgs.) Sade e Democracia: histria
e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005.
FARIA, T. W. Dilemas & Consensos: a seguridade social brasileira na Assem-
blia Nacional Constituinte de 1987/1988 um estudo das micro-relaes po-
ltico-institucionais entre sade e previdncia social no Brasil, 1997. Disserta-
o de Mestrado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
FIGUEIREDO, A. C. & LIMONGI, F. Executivo e Legislativo na nova ordem
constitucional. Rio de Janeiro: Fundao Getulio Vargas, 1999.
113 113 113 113 113
FIORI, J. L. Neoliberalismo e polticas pblicas. In: FIORI, J. L. (Org.) Os
Moedeiros Falsos. Petrpolis: Vozes, 1997.
GARCIA, M. A CPI dos Planos de Sade, 2003. Dissertao de Mestrado, Rio
de Janeiro: Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio
de Janeiro. Disponvel em: <http://thesis.cict.fiocruz.br>.
HOGWOOD, B. W. & GUNN, L. A. Policy Analysis for the Real World. Oxford:
Oxford University, 1984.
LIMONGI, F. & FIGUEIREDO, A. C. Medidas Provisrias. In: BENEVIDES, M.
V.; KERCHE, F. & VANNUCHI, P. (Orgs.) Reforma Poltica e Cidadania. So
Paulo: Fundao Perseu Abramo, 2003.
LOUREIRO, M. R. & ABRUCIO, F. L. Poltica e burocracia no presidencialismo
brasileiro: o papel do Ministrio da Fazenda no primeiro governo Fernando Henrique
Cardoso. Revista Brasileira de Cincias Sociais, 14(41): 69-89, out., 1999.
LUCCHESE, G. Globalizao e Regulao Sanitria: os rumos da vigilncia
sanitria no Brasil , 2001. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional
de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.
MACHADO, C. V. Contexto, Atores, Instituies: um estudo exploratrio das
novas modalidades de gerncia nos hospitais pblicos no municpio do Rio de
Janeiro nos anos 90, 1999. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Instituto
de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
MORAES, F. Executivo e Legislativo no Brasil ps-constituinte. So Paulo em
Perspectiva, 4(15): 45-52, 2001.
NUNES, E. A Gramtica Poltica do Brasil: clientelismo e insulamento burocr-
tico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997.
O GLOBO. Poder: levantamento mostra que apoio parlamentar em votaes de
interesse do Executivo foi recompensado. O Globo, Rio de Janeiro, 30 abr.
2000. O Pas, p. 4. Disponvel em: <http://arquivoglobo.globo.com/
ie_index.htm>. Acesso em:30 ago. 2007.
PESSANHA, C. Relaes entre os Poderes Executivo e Legislativo no Brasil:
1946-1994, 1997. Tese de Doutorado, So Paulo: Faculdade de Filosofia e Cin-
cias Humanas, Universidade de So Paulo.
PESSANHA, C. O poder executivo e o processo legislativo nas constituies
brasileiras: teoria e prtica. In: VIANNA, L. W. (Org.) A Democracia e os Trs
Poderes no Brasil. Belo Horizonte, Rio de Janeiro: UFMG, Iuperj, Faperj, 2003.
WALT, G. Health policy: an introduction to process and power. Johannesburg,
London and New Jersey: Witwatersrand University Press, Zed Books, 1994.
O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SL O LEGI SLA AA AATI V TI V TI V TI V TI VO E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BR O E A SADE NO BRASI L ASI L ASI L ASI L ASI L
114 114 114 114 114
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
115 115 115 115 115
Participao Popular e Controle Social na
Sade: democratizando os espaos
sociais e agregando capital social
Waldir da Silva Souza
Introduo
Historicamente podemos remeter a idia de participao poltica expe-
rincia da sociedade grega, na qual os seus cidados apresentam interesse
acerca de tudo que se referia polis (cidade em grego), ou seja, o cidado
grego mostrava-se interessado pela vida coletiva, por suas atividades e por sua
organizao. Desenvolve-se ento a reflexo sobre essas atividades e sobre o
Estado como instituio que as desenvolve atravs de decises polticas que
vo estar referidas capacidade de regulao de determinadas atitudes tanto
dos indivduos quanto dos grupos. Nesse sentido, dentro de uma viso mais
geral, o Estado direcionaria a sua ao para organizar a dimenso coletiva das
diversas demandas ao garantir, para o conjunto da sociedade, o acesso aos
bens produzidos pela mesma. Para alcanar este objetivo, o Estado realiza as
chamadas polticas pblicas. Segundo Moiss (1985), polticas pblicas estaria
relacionado participao do Estado na montagem da infra-estrutura necess-
ria superconcentrao de atividades produtivas nas grandes cidades brasilei-
ras, assim resoluo de necessidades de infra-estrutura para atender s enor-
mes massas de populao.
1
As polticas pblicas so desenvolvidas por meio de aes, programas,
projetos, regulamentaes, leis e normas que o Estado desenvolve para admi-
nistrar os diferentes interesses sociais e atender s necessidades demandadas
pela sociedade em reas diversas, como educao, sade, trabalho, previdn-
cia, saneamento, meio-ambiente etc. Uma das caractersticas essenciais pre-
sentes nas atividades desenvolvidas pelo Estado a funo social e histrica de
mediar conflitos por meio da realizao de polticas pblicas. na relao Esta-
1
Sobre as relaes entre Estado e polticas sociais, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e
as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta
coleo (N. E.).
116 116 116 116 116
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
do/sociedade civil que se pode apontar o processo de construo da noo de
cidadania.
2
H de se registrar que algumas interpretaes assinalam que o Es-
tado, em sua ao de mediador, acaba apresentando uma postura de parciali-
dade, pelo fato de historicamente posicionar-se de forma favorvel a garantir os
interesses das elites dominantes.
em relao formulao e implementao de polticas pblicas visando
atender s mais diversas reas de interesses e necessidades sociais que encon-
tramos hoje no campo da teoria social inmeras tentativas de elaborar uma
teoria analtica sobre as inter-relaes e os processos sociais de participao
poltica, a partir da articulao entre as noes de participao popular, redes
sociais, capital social, cultura cvica e controle social, dentre outras. Uma ampla
gama de abordagens vem discutindo tais noes sob a tica do desenvolvimen-
to, nas sociedades contemporneas, de hbitos democrticos por parte dos
cidados na defesa e representao de seus interesses que produziriam uma
cultura participativa constituindo atitudes cvicas, e conseqentemente a confi-
gurao de certo capital social (Carvalho, Petris & Turini, 2001; Labra & Figueiredo,
2002; Valla, Assis & Carvalho, 1993; Valla, 1998; Emirbayer & Goodwin, 1994;
Coleman, 1990; Fontes, 1999, Putnam, 1996, Abu-El-Haj, 1999).
Na conjuntura democrtica atual, possvel perceber que os atores pol-
ticos, na defesa de seus interesses, apresentam estratgias empricas produto-
ras de transformaes institucionais em algumas esferas propositoras, e de
monitoramento de polticas pblicas, como os conselhos de participao social
em reas diversas como sade, assistncia social, meio-ambiente, educao
etc. Tais estratgias, antes de serem interpretadas como incmodos, na verda-
de, so percebidas como essenciais para o fortalecimento das instituies de-
mocrticas estveis e eficazes. Sendo assim, podemos nos debruar sobre tais
questes no campo da sade atravs da constituio de instituies participativas
representadas pelos conselhos e pelas conferncias de sade, que se mostram
como importantes fruns de valorizao tanto da participao popular como
tambm de exerccio do controle social. Por meio de tais mecanismos de parti-
cipao, pode-se diagnosticar um rico processo, para aproveitar uma expresso
de Crtes (2005), de democratizao da gesto pblica.
2
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos
da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
117 117 117 117 117
De forma simples, para as intenes exploratrias deste artigo, o que
podemos, neste momento inicial, indagar o que vem a ser afinal de contas
participao popular e controle social e como tais noes realmente contribuem
ou no para a constituio e consolidao de uma cultura participativa. tam-
bm ambio deste texto estabelecer, introdutoriamente, a articulao entre o
processo de realizao da participao popular e do controle social com a con-
feco de um sistema de valores democrticos constitutivos daquilo que se
denomina capital social. Ampliar as caractersticas de tais noes e situ-las
luz da realidade brasileira talvez a ambio maior, ento, mos obra.
Problematizando os Olhares sobre Participao
Popular e Controle Social
Segundo Alvarez (2004), freqentemente conceitos elaborados dentro
de uma determinada tradio terica acabam sendo apropriados e at mesmo
reconfigurados por outras tradies, de tal modo que o significado original
modificado, e novas e at inesperadas questes surgem sob a mesma denomi-
nao. Tal perspectiva assinalada pelo autor percebida quanto aos significados
atribudos noo de controle social. Por ser freqentemente utilizada pelos
mais diversos autores e em contextos tericos e metodolgicos bastante hete-
rogneos, pode-se argumentar que a noo de controle social caracteriza-se
como um conceito essencialmente polifnico.
Alvarez (2004) assinala que na tradio dos estudos sociolgicos a idia
de controle social est referida ao estudo do conjunto dos recursos materiais
e simblicos de que uma dada sociedade dispe para assegurar a conformidade
do comportamento de seus membros a um conjunto de regras e princpios pres-
critos e sancionados socialmente.
Ainda no campo dos estudos sociolgicos, a trajetria da noo de con-
trole social apresenta suas razes mais remotas nas discusses desenvolvidas
pelo pensador francs mile Durkheim. Seus estudos se debruam sobre os
processos de integrao social, da questo da ordem e da harmonia, e coeso
social. No pensamento de Durkheim, a noo de controle social est referida
tanto aos mecanismos gerais de manuteno da ordem social quanto aos fen-
menos ou instituies especficas que buscam fortalecer a integrao e reafir-
mar a ordem social quando esta se encontra ameaada. A questo era ento
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
118 118 118 118 118
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
como estabelecer um grau necessrio de organizao e regulao da sociedade
de acordo com determinados princpios morais (Alvarez, 2004).
J a sociologia norte-americana utiliza o termo controle social como
recurso para apreender os mecanismos de cooperao e de coeso volunt-
ria daquela sociedade. Ao invs de pensar a ordem social como regulada
pelo Estado, tal tradio estava mais interessada em encontrar na prpria
sociedade as razes da coeso social. Desejava-se muito mais entender as
razes da ordem e da harmonia social do que as condies de transformao
e da mudana social. Aps a Segunda Guerra Mundial, a noo de controle
social comea a ganhar outra configurao, pois a coeso social no ser
mais vista como resultado da solidariedade e da integrao social, mas sim
como resultado de prticas de dominao organizadas pelo Estado ou pelas
classes dominantes (Alvarez, 2004).
Na realidade, o que se observa em algumas abordagens sobre participa-
o popular, controle social e capital social, o fato de apresentarem, com os
marcos investigativos, estruturas sociais formais relacionadas s experincias
internacionais das chamadas democracias consolidadas, quais sejam, os gran-
des grupos polticos, como os partidos polticos, o Parlamento, os empresrios,
os sindicatos grupos estes que apresentariam aes polticas mais estveis.
H o limite de um modelo internacional, de carter macro e formal pe-
rante nosso padro democrtico. Com isso, acabam no se preocupando com a
presena de outros padres sociais no-formais nas chamadas democracias
emergentes, como associaes voluntrias, associaes de moradores, grupos
de apoio a portadores de patologias. Ou at mesmo, ainda nas democracias
emergentes, quando as pesquisas se voltam para os chamados espaos
institucionais/formais de participao social, acabam no registrando a ascen-
so de novos atores coletivos originrios de espaos participativos locais e at
mesmo microssociais.
Isto acaba implicando a apresentao das anlises explicativas, lacunas,
no que se refere construo de abordagens interpretativas sobre a presena
de controle social em sociedades que apresentam nveis de informalidade bem
acentuados, como o caso da sociedade brasileira. Encontram-se tambm lacu-
nas nas anlises interpretativas acerca do desenvolvimento de aes
participativas e reivindicativas desenvolvidas por outros atores sociais no-tra-
dicionais, que apresentam como caracterstica aglutinadora a defesa de um
119 119 119 119 119
interesse comum. Esses novos atores no vislumbram mais a sua ao poltica,
nas figuras dos atores tradicionais partidos polticos, sindicatos enquanto os
representantes de seus interesses. Pode-se entender que aqueles atores tradi-
cionais ainda apresentam, ou melhor, dizendo, ainda detm o monoplio da
representao, mas no mais o da organizao e da participao popular, ou da
mediao dos interesses de segmentos da sociedade civil perante o Estado.
H que se interrogar tambm como, em sociedades que apresentam
conflitos acerca da escassez de bens a serem ofertados, se produz e se estabe-
lece o chamado interesse comum. Seria este realmente o elemento de agrega-
o de pessoas nos grupos associativos? Ou seriam outros elementos de ordem
identitria, afetiva, de necessidade, que agregam outros vnculos de reconheci-
mento identitrios, tais como classe, crenas, costumes, etnia, patologias etc.
Aqui nesta questo podemos situar o conceito de representao funcional
(Werneck Vianna & Carvalho, 2004; Moreira, 2006), que pode ser compreendi-
do como no se identificando com a representao tradicional via partidos pol-
ticos, sindicatos, parlamento, mas volta-se para outros nichos de interesses
que configuram determinados grupos, atribuindo-lhes, ento, cidadania. Ou seja,
as aes de algumas associaes voluntrias muitas das vezes agem como re-
presentantes funcionais de grupos sociais que esto excludos dos canais
participativos.
Por conseguinte, a busca dos sujeitos cidados por organizaes consti-
tudas informalmente na sociedade, como alternativas preferenciais na resolu-
o de seus problemas e atendimento de suas necessidades, evidencia o afas-
tamento do cidado das instituies polticas convencionais da democracia for-
mal como interlocutores efetivos (Baquero, 2003).
Por certo h que se compreender que iniciativas societais de mobilizao,
participao e organizao acabam por colocar novas alternativas, seno total-
mente novas, mas com toda certeza viabilizam-se outras opes de ao polti-
ca em detrimento das chamadas formas tradicionais de atuao e representa-
o poltica como os partidos polticos, os sindicatos etc. Tal fato motivado
pelo descrdito, por parte da populao, em relao aos representantes no
parlamento nacional. Isto implica desenvolver uma (re)interpretao acerca do
relacionamento entre os grupos associativos e o poder pblico a partir dos n-
veis de mobilizao e de mediao. Isto, pois temos a compreenso de que a
competio entre os diversos grupos acaba sendo rotinizada pela produo de
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
120 120 120 120 120
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
diversas regras para a participao em instncias pblicas de disputa poltica.
Como se d, no caso da sade, com as instncias colegiadas de participao
social, como os conselhos de sade e as conferncias de sade que se realizam
em todos os nveis de ordem poltica do Estado brasileiro.
H na literatura em cincias sociais no Brasil algumas interpretaes
sobre a realidade nacional, que tratam, de forma crtica, a existncia de uma
certa incapacidade organizativa e mobilizadora da sociedade brasileira. Para
essa literatura, os interesses privados presentes na sociedade no conseguem
estabelecer e manter verdadeiras esferas pblicas no-estatais (Neder, 1997).
Porm, podemos perceber que o processo de redemocratizao ocorrido no
pas nas ltimas dcadas apresenta em sua trajetria diversos momentos de
esforos coletivos de mobilizao e de organizao de alguns setores do corpo
social. Mesmo reconhecendo que estes apresentam trajetrias e orientaes
distintas, e que alguns foram essencialmente pontuais, podemos citar como
ilustrao a ao dos grupos ecolgicos, do movimento dos muturios, a expe-
rincia do oramento participativo, o movimento dos sem-terra, e, no campo da
sade, o movimento da Reforma Sanitria brasileira.
Registra-se, ainda, a presena do desenvolvimento de aes polticas de
grupos sociais orientadas pelo esprito voluntrio, em que a energia condutora
a solidariedade, sejam associaes voluntrias, associaes civis, grupos de ajuda
mtua ou at mesmo as chamadas Ongs de chapa branca (que desenvolvem
aes em estreita articulao com Estado, principalmente, em funo dos re-
cursos governamentais).
Carlos Pereira (1997: 88) assinala que, segundo ODonnell: a tarefa
mais importante das novas democracias a de criar canais e incentivos para
que todas as foras polticas possam expressar seus interesses no marco das
instituies representativas.
De uma forma geral, podemos interpretar que tais movimentos apre-
sentam, como essncia central, uma ao poltica na qual difundem a cons-
truo de identidades democrticas no marco de instituies representati-
vas, com a constituio de formas coletivas de solidariedade, que colocam
no dia-a-dia normas e valores do chamado comportamento democrtico.
Comportamento este que vai sendo, cada vez mais, realizado por atores
que vislumbram a defesa de seus interesses para alm das dimenses for-
mais da representao poltica. A sua ao positivada a partir de uma
121 121 121 121 121
efetiva participao em grupos associativos que ressignificam, por exem-
plo, via solidariedade e valores cvicos, a sua condio de sujeito-cidado.
Nesse sentido, pode-se observar a materializao do cidado no processo
poltico, principalmente atravs do fortalecimento de entidades locais, como
as organizaes no-governamentais e as associaes de moradores.
Controle Social em Sade: algumas concepes
Segundo o relatrio da IX Conferncia Nacional de Sade, controle
social seria a capacidade de interveno que a sociedade organizada realiza
nas polticas pblicas, buscando, ao interagir com o Estado, estabelecer e
atender s suas necessidades e interesses na definio das prioridades e
metas dos planos de sade (Brasil, 1992).
No incio do sculo XX, a noo de controle social apresentava um
significado oposto ao que utilizado atualmente (se aproximava do sentido
trabalhado pela viso sociolgica norte-americana) como medidas sanit-
rias de controle do Estado sobre a sociedade (perodo do sanitarismo
campanhista). H de se destacar a presena da dicotomia entre as reas
preventiva e curativa (Carvalho, Petris & Turini, 2001).
Outro termo para designar a participao da populao na rea da
sade foi participao comunitria. Tal termo origina-se no incio do sculo
XX, a partir das experincias de medicina comunitria desenvolvidas nos
centros comunitrios de sade norte-americanos. Nos centros, o trabalho
comunitrio apresentava um carter de assistncia social (dirigido aos mais
pobres, com maiores riscos sociais e sanitrios); de educao (transmisso
de conhecimentos que estimulassem o auto-cuidado, a solidariedade e o
coletivismo; de integralidade (programas de ateno materno-infantil, sa-
de mental, tuberculose etc.) A participao comunitria era percebida como
um passaporte para melhorias sociais (Carvalho, Petris & Turini, 2001).
Ainda segundo Carvalho, Petris e Turini (2001), na dcada de 1980, em
um contexto de crise social h uma intensa mobilizao pela redemocratizao
do pas surge uma terceira forma de participao da populao no Brasil, a
participao popular. Neste momento, a noo de participao popular apre-
senta um sentido de combate ao Estado e representa o aprofundamento da
crtica e a radicalizao das prticas polticas de oposio ao sistema dominan-
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
122 122 122 122 122
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
te. A categoria comunidade substituda agora pela categoria povo, entendido
como parcela da populao excluda do acesso aos bens e servios produzidos
pela sociedade nacional. Em face dos problemas sociais da populao, ocorre
um deslocamento da dimenso tcnica para a dimenso poltica. A concepo
do processo sade-doena passa a enfatizar a dimenso que o meio social exer-
ce no curso das doenas, e o risco sanitrio passa a ser associado dificuldade
de acesso da populao aos bens e servios essenciais, como educao, mora-
dia, sade, lazer.
3
Ainda sobre a noo de participao popular, podemos fazer referncia
definio apresentada por Valla, qual seja:
De forma geral, participao popular compreende as mltiplas aes que
diferentes foras sociais desenvolvem para influenciar as formulao, exe-
cuo, fiscalizao e avaliao das polticas pblicas e/ou servios bsi-
cos na rea social (sade, educao, habitao, transporte, saneamento
bsico, etc.) (Valla, 1998: 9)
Em tal definio, percebe-se o papel da participao popular na confor-
mao de um monitoramento da ao do Estado no atendimento s demandas
sociais. Nesta perspectiva, est implcita a articulao da participao popular
com a realizao do controle social.
Cabe assinalar que, em 1985, com a implantao das Aes Integradas
de Sade (AIS), h um movimento de universalizao do atendimento e da
institucionalizao da participao de algumas parcelas organizadas da popula-
o na gesto das aes de sade. Foram institudos rgos colegiados denomi-
nados Comisses Interinstitucionais de Sade, organizados em nvel estadual
(CIS), regional (Cris) e municipal (CIMS), que contavam com a participao de
gestores, prestadores de servio de sade pblico ou privados representantes
da populao, na maioria das vezes sindicatos e associaes de moradores (Car-
valho, Petris e Turini, 2001). Um ano depois, em 1986, realiza-se a VIII Confe-
rncia Nacional de Sade (VIII CNS), que traz em seu iderio propostas de
reforma do sistema de sade no pas, apontando para a criao de um Sistema
nico de Sade (SUS), descentralizado, e com acesso universal, como estrat-
gias de fortalecimento do sistema pbico de sade.
3
Sobre a construo do conceito de sade e as diferentes situaes de risco identificadas no
mundo contemporneo, ver Batistela, texto Sade, doena e cuidado: complexidade terica e
necessidade histrica, e Gondim, texto Do conceito do risco ao da precauo: entre
determinantes e incertezas, ambos no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta
coleo (N. E.).
123 123 123 123 123
tambm indicada pela VIII CNS a necessidade de garantir constitucio-
nalmente a sade como direito de todo o cidado e dever do Estado, ou seja, a
sade como direito de cidadania e dever do Estado, no mais s direito
previdencirio. Sendo assim, a participao social tida como direito de cidada-
nia, e a sua interao com o Estado orientada pelo objetivo de estabelecer o
seu controle, ou seja, fazer com que o Estado atenda s demandas sociais, e
ainda, com o controle social, exera o esforo de no atuar unicamente em
funo de seus interesses e dos grupos dominantes. Outro marco da realizao
da VIII CNS foi o fato de no ser mais uma reunio s de tcnicos da sade,
mas por tambm contar com a participao de representantes de outros seto-
res da sociedade brasileira. Comea a se configurar, ento, uma maior insero
e participao da comunidade nas questes ligadas ao campo das polticas de
sade no Brasil.
Os Marcos Legais da Participao Social e os Mecanismos
de Controle Social no Sistema nico de Sade
A Constituio Federal de 1988, em relao sade, acabou incorporan-
do as principais propostas da VIII CNS, criando o SUS. Entre as propostas
incorporadas, encontramos aquela que visa assegurar a participao da socie-
dade nas proposies e desenvolvimento das polticas e prticas de sade. Em
1990, a participao de segmentos organizados da sociedade civil no SUS aca-
bou sendo regulamentada por meio da chamada Lei Orgnica da Sade (LOS),
inicialmente representada pela lei n. 8.080/90, e depois complementada pela
lei n. 8.142/90. A lei n. 8.080/90, de modo geral, buscava garantir condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade; organizao e financia-
mento dos servios de sade. A lei 8.142/90 garantia a participao da comuni-
dade na gesto do SUS regulamentada nos conselhos e conferncias de sade.
Regulamenta ainda o Fundo Nacional de Sade (recursos financeiros transferi-
dos de modo intergovernamental), repasses automticos e garantia para muni-
cpios e estados receberem recursos federais.
A lei 8.142/90 teve de ser editada em decorrncia de vetos impostos
primeira lei, principalmente no que se referia participao da comunidade e ao
repasse de recursos. Tais vetos foram percebidos como indevidos em funo da
necessidade de regulamentao da determinao constitucional de participa-
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
124 124 124 124 124
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
o da comunidade e da instituio constitucional de descentralizao da exe-
cuo das aes e dos servios pblicos de sade. Em face da diretriz consti-
tucional de participao da comunidade no SUS, a lei 8.142/90 instituiu
duas instncias colegiadas em cada esfera de governo (federal, estadual e
municipal): as conferncias de sade e os conselhos de sade (Carvalho,
Petri & Turini, 2001).
Os conselhos de sade so rgos de carter permanente, deliberativo e
paritrio, que, depois de institudos, devem funcionar por tempo indeterminado,
reunindo-se regularmente e tm o direito de tomar decises referentes pol-
tica de sade a ser executada; alm disso, devem formular estratgias, contro-
lar e fiscalizar a execuo da poltica de sade em sua esfera governamental.
Outro recurso de fomento participao da comunidade nas questes
relacionadas ao campo das polticas de sade so as conferncias de sade. A
instituio das conferncias nacionais de sade data de 1937, no primeiro go-
verno Getlio Vargas. Neste momento, as conferncias faziam parte de um
processo de extrema centralizao poltico-administrativa no Estado brasileiro
(Brasil, 2003). Desde ento, as conferncias sofreram transformaes em sua
forma e organizao, e hoje constituem-se como importantes fruns de discus-
so e participao social nos debates sobre as questes relacionadas sade
da populao brasileira.
De acordo com o documento elaborado pelo Ministrio da Sade (Brasil,
2003), foram realizadas, at o momento, 11 conferncias de sade. A I Confe-
rncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1941, apresentava em seu iderio
a defesa sanitria da populao, a assistncia social aos indivduos e s famlias,
a proteo da maternidade, da infncia e da adolescncia. Esta conferncia
apresenta uma concepo, no que se refere s aes no campo da sade, de
carter curativo e no preventivo. Em 1950, foi realizada a II CNS, que estabe-
lecia uma legislao relacionada higiene, segurana do trabalho e prestao
de assistncia mdica e sanitria preventiva para trabalhadores e gestantes. A
III CNS (1963) coloca em pauta a proposta inicial de descentralizao na rea
de sade. Para isso, discute a necessidade de definir as atribuies dos gover-
nos federal, estaduais e municipais no desenvolvimento das atividades mdico-
sanitrias, visando, com isso, pr em prtica a descentralizao executiva dos
servios, com a participao efetiva dos municpios no enfrentamento dos pro-
blemas de sade pblica. A IV CNS (1967) tem como tema-base o debate
125 125 125 125 125
sobre os recursos humanos necessrios para atender s demandas de sa-
de da populao. Em 1975, realiza-se a V CNS, cuja proposio era a ela-
borao de uma poltica nacional de sade. J a VI CNS (1977) apresenta
a temtica do controle das grandes endemias e interiorizao dos servios
de sade. A VII CNS, que ocorre em 1980, tem como pontos de discusso
a implantao e o desenvolvimento do Programa Nacional de Servios B-
sicos de Sade (Prev-Sade). Em 1986, realizada a VIII CNS, um marco
na histria das conferncias, que, influenciada pelos preceitos defendidos
pela Reforma Sanitria, prope a concepo do conceito ampliado de sade
promoo, proteo e recuperao. A IX CNS (1992) tem como discusso
bsica a descentralizao e a democratizao do conhecimento. Em 1996
acontece a X CNS, cujo debate gira em torno da construo de um modelo
de ateno sade para a qualidade de vida por meio do SUS. A XI CNS
(2000) apresenta como eixo a efetivao do SUS por meio do acesso, qua-
lidade e humanizao na ateno sade com controle social. Em 2003,
realizada a XII CNS que tem como ponto central o controle social abordado
por meio de temas especficos, como seguridade social,
4
organizao da
ateno em sade; gesto participativa; as trs esferas de governo e a
construo do SUS; cincia e tecnologia e a sade; intersetorialidade; tra-
balho na sade; direito sade; financiamento; comunicao e informao
em sade (Brasil, 2003).
As conferncias de sade devem ser realizadas em todos os nveis de
governo, obedecendo periodicidade para a sua realizao de quatro em
quatro anos. Em sua composio, devem contar com representantes dos
diversos segmentos sociais, visando debater e avaliar a situao da sade
no pas e propor intervenes, mudanas ou estabelecer diretrizes para a
formulao da poltica de sade em cada nvel de governo. As conferncias
so convocadas pelo poder executivo ou, extraordinariamente, tambm po-
dem ser convocadas pelo conselho de sade. A realizao das conferncias
representa um momento de interlocuo ampliada com a sociedade, apre-
sentando carter consultivo, ou seja, permitido o levantamento de ques-
tes e a proposio de solues em relao sade, mas sem possuir um
poder de deciso.
4
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira:
dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
126 126 126 126 126
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Um importante trabalho de anlise a partir dos relatrios das VIII,
IX, X, e XI conferncias acerca da participao da comunidade nas discus-
ses sobre o sistema de sade nacional foi realizado por Guizardi et al.
(2004). Os autores fazem referncia s questes relacionadas participa-
o social, desde a criao do SUS, suas continuidades e os principais des-
locamentos argumentativos realizados, provocando, inclusive, alguns des-
locamentos de sentidos. A ttulo de ilustrao, a respeito do deslocamento
de sentido da noo de participao, os autores assinalam que, no relatrio
da VIII CNS, a participao pensada a partir da sua insero na poltica
de sade, como sujeito determinante e relevante no acompanhamento e
fiscalizao de seu processo, em todos os nveis do sistema. nesta pers-
pectiva que o controle social emerge como efeito dessa participao (Guizardi
et al., 2004). J na XI CNS, a participao desenhada como prtica
decisria e no mais como equivalente existncia dos espaos
institucionalizados no arcabouo jurdico-institucional do SUS. Tal fato tal-
vez indique que as transformaes que comeam a ser esboadas na XI
CNS apontem para a organizao de outros projetos de participao
(Guizardi et al., 2004: 37).
Os conselhos e as conferncias de sade devem ser constitudos por
membros oriundos dos diversos estratos sociais, buscando, com tal diversi-
ficao, ter uma composio mais prxima das expectativas e interesses
dos setores por eles representados. Os membros so agrupados nas cate-
gorias de usurios, prestadores de servios e trabalhadores de sade. A
composio de tais representantes obedece ao princpio da paridade entre
usurios, prestadores e trabalhadores, que participam com direito a voz e
voto. Os usurios podem ser representados por membros de associaes
comunitrias, voluntrias, organizaes sociais, associaes de portadores
de problemas de sade (patologias), organizaes religiosas e outras devi-
damente registradas e legalizadas.
Entre os prestadores esto includos os representantes dos trabalha-
dores da rea de sade (indicados por associaes profissionais ou sindicais
da rea), representantes dos proprietrios ou administradores de institui-
es prestadoras de servios de sade (clnicas, laboratrios, hospitais) e
os gestores do sistema de sade do respectivo nvel de governo (respons-
vel pelo sistema pblico).
127 127 127 127 127
Para os conselhos de sade, recomenda-se que o nmero de conselheiros
fique entre 10 e 20 membros, distribudos da seguinte forma: 50% usurios, 25%
de trabalhadores de sade e 25% de prestadores de servios (pblico e privado).
Os conselheiros so eleitos nas respectivas plenrias das conferncias.
Em relao ao contigente de participantes nas conferncias de sade
no h limite, pois h a expectativa de que quanto mais ampla for a participao
da comunidade, mais chance de alcanar o objetivo de escutar os anseios da
populao sobre as questes e os problemas de sade.
A respeito dos repasses financeiros para os governos estadual ou muni-
cipal, estabelecida a condio de que, para um governo se tornar apto a
receber repasses das verbas federais (NOB 91 e mantida nas NOBs 93 e 96),
deve ter:
um conselho de sade funcionando;
institudo o fundo estadual/municipal de sade, com conta especfica
para receber esse repasse.
Com a NOB-93 compete ao Conselho Municipal de Sade (CMS):
deliberar sobre o Plano Municipal de Sade;
fiscalizar a gesto do Fundo Municipal de Sade (FMS);
aprovar critrios de programao ambulatorial e hospitalar;
aprovar a programao fsico-oramentria;
aprovar o pleito de enquadramento dos municpios condio de ges-
to definida pelo SUS.
Fatores que Limitam o Modelo de Controle Social
no Sistema nico de Sade
Apesar da sua regulamentao e organizao, os conselhos de sade
ainda encontram dificuldades para realizao de suas atividades. Tais dificulda-
des vo desde a falta de sede prpria at problemas relacionados estrutura
fsica, falta de equipamentos, como computadores, escassos recursos ora-
mentrios que dificultam o trabalho dos conselheiros, e falta de transporte
para deslocamentos dos conselheiros em atividades externas, como visitas etc.
Alm dessas dificuldades, encontram-se ainda outras questes, como o
fato da transformao dos conselhos, em alguns momentos, em estruturas
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
128 128 128 128 128
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
meramente consultivas. H ainda o atrelamento dos conselhos s estruturas
das secretarias e departamentos de sade, inclusive com a determinao legal
para que os secretrios de sade sejam os presidentes dos conselhos munici-
pais e estaduais de sade. H tambm as dificuldades de os conselhos institu-
dos estabelecerem objetivos que simbolizem as reais aspiraes da sociedade e
no somente os interesses dos segmentos ali representados, por vezes desen-
volvendo um forte clientelismo poltico expresso na concesso de benefcios de
direito como se fossem favores pessoais (Labra & Figueiredo, 2002). Esbarra-se
tambm na dificuldade de acesso dos conselheiros s informaes em sade.
O Nvel Local da Ao das Polticas Pblicas: algumas notas sobre os
conselhos de sade como locus da produo de capital social
Segundo Borba e Silva (2006), a relevncia de trabalhar com o con-
ceito de capital social baseia-se na sua praticidade em medir, basicamente,
o desempenho institucional, sem enfatizar a questo econmica e o proces-
so de construo democrtica de forma separada e excludente. A noo de
capital social definida por Coleman (1990) como tudo aquilo que favorece
o jogo social; os fundamentos que permitem a estruturao de determina-
dos laos e o favorecimento dos indivduos (famlia, grupos comunitrios
tradicionais, agregao religiosa). Putnam, ao contrrio, entende que o ca-
pital social est posto como adeso a valores cvicos, um componente de
solidarizao no interior de uma comunidade de valores onde o conflito ou a
diferena no se coloca.
Coleman afirma o aspecto relacional do conceito de capital social como
um acordo, fruto de relaes relativamente incertas, cujo dinamismo permite
uma maior variao. A viso de Coleman se aplica a sociedades nas quais a
negociao de capital social se insere em redes primrias de estrutura tradicio-
nal. Se para Putnam o conceito de capital social se situa como um patrimnio
referido a uma cultura organizacional tornando-se quase uma entidade, a dis-
cusso de Coleman vai ao encontro da dimenso da sociabilidade e no da
cultura cvica. A circularidade tocqueviliniana introduzida em Coleman recoloca
o micro em relao com o macro, cujo ponto de partida uma crena individu-
al. Essa crena leva a uma associao, essa associao funda um benefcio no
129 129 129 129 129
plano macro, e, possivelmente porque o resultado positivo, refora o sistema
de crenas. A idia de confiana funda a trama, o enredo da associao.
No Brasil, no marco das transformaes polticas concretizadas pela
Constituio de 1988, diversas instncias colegiadas podem ser tomadas
como experincias empricas de atualizao e produo de capital social na
sua dimenso associativa, coletiva e organizada. O espao de representa-
o ocupado, por exemplo, nos conselhos de sade, como instncias de
inovaes de participao poltica institucional, torna-se um espao onde a
dimenso associativa, dos interesses, no necessariamente se caracteriza
pela harmonia, mas pela proximidade que acaba por ser fonte de conflitos
aguando caractersticas que, ao invs de propiciar relaes harmnicas
demarca diferenas.
Cabe assinalar a importncia dos conselhos de sade como organismo
colegiado que viabiliza, de forma efetiva, a participao de setores da popula-
o na realizao do chamado controle social acompanhando de forma direta
as decises de governo na formulao, implantao e execuo das polticas
pblicas de sade. Este fato acaba por sinalizar um emergente esprito pblico,
de atitudes cvicas promotoras de uma cultura participativa e democrtica.
Contudo, h que se atentar para o fato de que mesmo possibilitando a ampli-
ao da participao de segmentos sociais em esferas decisrias como os con-
selhos de sade, podemos constatar que segmentos sociais ainda assim fica-
ro margem dos processos decisrios, pois o acesso participao norteado
pelos grupos sociais que dispem de maiores recursos econmicos e de poder.
Ou seja, ainda no atingiramos um timo de participao poltica, pois que
ainda existem grupos sociais excludos de tal participao.
Os conselhos de sade apresentam ainda como inovao, no cenrio das
polticas pblicas em sade, a incorporao e atuao de segmentos da socie-
dade que at ento estavam fora do debate, da possibilidade de participar dire-
tamente no processo decisrio sobre a formulao e implementao das polti-
cas pblicas de sade. Pode-se vislumbrar, a partir deste fato, o
empoderamento dos segmentos envolvidos. Como assinala Avritzer (2005), o
empoderamento seria o fortalecimento dos recursos e capacidades das comu-
nidades pobres e excludas, que passariam a ter acesso a uma maior quantida-
de de recursos financeiros e organizacionais, assim como acesso a formas de
controle do poder poltico a mais do que detinham antes do processo participativo.
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
130 130 130 130 130
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Algumas associaes civis
5
acabam por vezes trazendo a representao
de grupos de pessoas que se encontravam fora dos nveis decisrios das polti-
cas pblicas; sendo assim, as associaes reconhecem o espao dos conselhos
como locus da disputa, da constituio de um conflito por meio das posies
contrrias, e da defesa de seus interesses. Elegem-se os conselhos como arena
legal para o debate poltico, para a apresentao de suas reivindicaes, para a
defesa de suas propostas e como local de reconhecimento da legitimidade de
sua ao poltica. Neste ponto, pode-se perceber uma aproximidade ao exposto
por Caldern & Reyna (apud Cunill Grau, 1996) ao examinarem as novas for-
mas de articulao das relaes entre Estado e sociedade civil em que:
verifica-se o aparecimento de uma multiplicidade de novos atores
socioculturais e de movimentos sociais, que, contrariamente aos do pas-
sado, com forte orientao poltico-estatal, visam, em muitos casos,
conquista de identidade cultural e de espao prprio de expresso social,
polticos ou no. So movimentos que buscam xito no apenas na reali-
zao dos direitos de cidadania poltica e social ou participao nos me-
canismos da tomada de deciso, mas que tambm se propem criar um
espao de conflito institucional onde possam expressar e dar vazo a
suas demandas. (apud Cunill Grau, 1996: 115)
Pode-se inferir que os segmentos sociais representados por associaes
participantes em arenas decisrias no campo da sade funcionam como inputs,
para usar um termo sugerido por Claus Offe (1994). Neste sentido, as associ-
aes so produtoras de estmulos, tanto a partir da elaborao de demandas
societais quanto de especialistas. Por conseguinte, acabam constituindo uma
agenda, essencialmente reformadora, dentro de um processo de transforma-
o de uma poltica pblica.
Ao analisar as dimenses da organizao de interesses, Offe se refere
convergncia entre trs elementos bsicos. O primeiro seria o nvel da vontade, da
identidade coletiva e dos valores dos membros participantes do grupo. O segundo
nvel o da estrutura de oportunidade socioeconmica de onde emerge e atua o
grupo de interesse. O terceiro nvel est associado s formas e prticas institucionais
que o sistema poltico coloca disposio do grupo de interesse. Isto acaba confe-
rindo um status poltico-institucional base de operao do grupo. Para Offe, a
forma e o contedo da representao de interesse so resultados do interesse
mais a oportunidade mais o status institucional.
5
Sobre sociedade civil e polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade civil e as
polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade,
Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
131 131 131 131 131
A caracterizao apresentada por Offe nos auxilia, no primeiro momen-
to, na compreenso e distino acerca dos impulsos individuais no que se refe-
re ao desejo associativo dos indivduos. Ou seja, o que faz com que o indivduo
se associe, realize pactos e estabelea interaes entre outros indivduos, como
ele reconhece a legitimidade do grupo a que est se inserindo na representa-
o de seus interesses.
Num segundo momento, a caracterizao de Offe nos indica como a atri-
buio de status pblico tanto em sua forma positiva ou negativa a determina-
dos grupos, por parte do sistema poltico, pode facilitar o acesso ao Estado e
conquista de benefcios diferenciados, ou, quando no, ao reconhecimento do gru-
po como interlocutor em detrimento de outras representaes.
A discusso anterior serve para afirmarmos o espao local como elemen-
to nodal na compreenso do desenvolvimento e implantao das polticas pbli-
cas, particularmente as de sade. Tal espao pode ser representado pela figura
dos conselhos de sade, como arena decisria em que esto inseridos atores
diversos, e distintas formas de organizao da sociedade civil e do assim cha-
mado Terceiro Setor,
6
onde se desenvolvem aes polticas voltadas para defe-
sa de interesses e de negociao de capital social. Ou seja, vislumbra-se neste
trabalho o fato de que a coalizo dos grupos de interesses presentes no campo
da sade traz uma ao poltica que, mesmo reivindicando pelo seu direito soci-
al, transpe a produo de bens e servios, e ancora-se no esforo solidrio de
transformao/consolidao acerca do papel do cidado.
A percepo do espao local como elemento-chave est intimamente
associada ao processo de democratizao do pas, em que se configuram a
compreenso e a constituio das formas administrativas municipais e descen-
tralizadas como espao poltico e institucional das polticas sociais (Draibe, 1990).
nesse sentido que, no campo das polticas pblicas, tem-se como uma das
principais inovaes o elevado grau de participao popular nos diferentes n-
veis de desenvolvimento e implementao das polticas.
6
Sem querer aprofundar em demasia, acerca das distines do conceito Terceiro Setor, pode-
mos nos valer de forma informativa da definio proposta por Csar Fernandes que o considera
como sendo composto de organizaes sem fins lucrativos criadas e mantidas pela nfase na
participao voluntria, num mbito no-governamental, dando continuidade s prticas tradi-
cionais da caridade, da filantropia e do mecenato e expandindo o seu sentido para outros
domnios, graas, sobretudo, incorporao do conceito de cidadania e de suas mltiplas
manifestaes na sociedade civil (Fernandes, 1997: 27). Ainda em relao a este conceito,
Ruth Cardoso o considera como sendo um espao de participao e experimentao de novos
modos de pensar e agir sobre a realidade social (Cardoso, 1997).
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
132 132 132 132 132
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O nvel local valorizado por Barnes (1987) quando pensa as sociedades
complexas e as reas de sombra, movimentos, aes em rede, que so mais
bem apreendidas pela via de matrizes referidas ao nvel micro. O autor reco-
nhece que a poltica como funo pode ser buscada em instituies formaliza-
das, mas tambm em outras redes de relao. A idia de fluidez das institui-
es se liga idia de contexto e de agncia. A dimenso produtiva onde ocorre
a ao denominada contexto. No contexto podem surgir os chamados quase
grupos cuja volatilidade e aproximao se d em situaes especficas cuja
lgica favorece a flexibilidade de tempo e espao.
Retornando ao caso brasileiro no recorte do setor sade, a inovao fica
por conta da constituio dos conselhos municipais e das conferncias de sa-
de. A constituio de rgos colegiados tambm se far em outros campos da
poltica social, como a educao, a assistncia social, o meio ambiente etc.
Com isso, os processos decisrios comeam a apresentar caractersticas
conselhistas, pois, como bem aponta Sonia Draibe,
a intensificao da ao e da participao dos clientes nas polticas de
Welfare parece estar constituindo, em quase todo o mundo, tendncia a
diminuir o grau de passividade com que anteriormente eram aquelas rece-
bidas e, mais do que dinamizar os direitos sociais, rearticulam o espao,
a trama social na qual se processam as polticas. (Draibe, 1990: 36)
Ainda de acordo com Draibe:
Em outras palavras, as associaes de vizinhana, de moradia, os orga-
nismos comunitrios, as organizaes voluntrias de todo o tipo que se
formam nas e para as polticas sociais estariam expressando aquele mo-
vimento social mais profundo de contnua reorganizao do tecido social
(...). (Draibe, 1990: 36)
O reconhecimento e a valorizao do princpio da descentralizao das
polticas sociais se encontram, por conseguinte, com o fortalecimento do espa-
o local, como locus da realizao efetiva da ao governamental no desenvol-
vimento das polticas pblicas. Torna-se premente substituir o carter
hierarquizador e centralizador da conduo da poltica do sistema de sade por
uma lgica fundada no espao local.
neste contexto de deslocamento da esfera da gesto que os municpios
passam a ter a responsabilidade de constituir servios de sade que atendam
demanda real da populao. Neste sentido, a oferta de estruturas assistenciais
em sade passa a considerar elementos locais; o cuidado aos problemas de
133 133 133 133 133
sade deve ser ofertado por uma rede de servios de base territorial. A relevn-
cia territorial desta rede de servios pode ser associada ao fato de, em uma
dimenso ampla, colocar em contato com os vnculos sociais dos sujeitos, mas
tambm com o fato de na sociedade brasileira nos depararmos com uma certa
informalidade, que sustenta, por vezes, uma gama de aes sociais, de solida-
riedade e de resoluo de necessidades. Alguns vo denominar esta informalidade
como o famoso jeitinho brasileiro.
Comentrios e Perspectivas: guisa de consideraes finais
Para finalizar este artigo, mencionamos algumas consideraes a ttulo
de reflexo. A presena de segmentos da sociedade organizados em entidades
representativas e de defesa de interesses acaba por constituir formas inovado-
ras de participao poltica de clientelas, especficas ou no, que se encontra-
vam fora das discusses, formulaes e implementaes das polticas pblicas,
a respeito da oferta de equipamentos produtores de bem pblico. Isto se d,
pois, em um campo largamente dominado pelos atores tradicionais da repre-
sentao poltica partidos e sindicatos. claro que estes ainda so os domi-
nantes, no que se refere representao, mas j no so os nicos da partici-
pao. E aqui destaco a presena de associaes que renem portadores de
patologias e simpatizantes.
A importncia da existncia de associaes civis em sociedades demo-
crticas h muito tempo enfatizada, pelo fato de as mesmas, ao realizarem a
sua ao, acabarem incorporando, reforando e difundindo normas e valores da
comunidade cvica (Putnam, 1996). A nfase em tal fato pode ser encontrada
em uma das obras clssicas da cincia poltica A Democracia na Amrica (1977),
de Alexis de Tocqueville. Nesta obra, Tocqueville atribui grande importncia
propenso dos americanos para formar organizaes civis e polticas das mais
diversas formas e orientaes. Enfatiza que no pas mais democrtico os ho-
mens aperfeioaram a busca em comum do objeto de seus desejos, e at pode-
mos dizer de seus interesses.
Um dos aspectos da relevncia da presena dos mais diversos grupos soci-
ais organizados em associaes civis est no fato de representarem a construo
de identidades democrticas no marco das instituies representativas constituin-
do como fim e no como simples meio formas participativas de sociabilidade, soli-
dariedade e de autonomia perante as instituies participativas tradicionais.
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
134 134 134 134 134
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O protagonismo do cidado, ao participar efetivamente das questes
relacionadas oferta de servios pblicos, de reivindicar a disponibilidade de
recursos para o enfrentamento de suas necessidades de sade, propicia a cons-
truo/consolidao de uma conscincia social que ser mais ativa ou no, a
partir da capacidade organizativa de uma cultura de participao democrtica e
produtora de capital social. Ou seja, em sua atuao, os grupos sociais espec-
ficos no caso as associaes civis, associaes voluntrias, movimentos soci-
ais no acompanhamento e desenvolvimento das polticas sociais, propostas
pelas instncias democrticas, procuram perceber as implicaes de tais aes
vis a vis implementao das polticas. Isto porque, tem-se a compreenso de
que toda a cesta de oferta de servios sociais est vinculada formulao de
polticas pblicas, por conseguinte, s instituies pblicas. Neste caso, o Esta-
do tem na poltica pblica seu territrio, sendo este estendido, como uma are-
na, aos grupos societrios que tero acesso a essa poltica, seja como clientes
individuais ou como grupos de interesse (Souza, 1999, 2001).
Diante do exposto at o momento, pode-se assinalar que a participao
popular e o controle social, apesar de estarem institucionalizados a partir da
constituio de fruns participativos como as conferncias e os conselhos de
sade, contudo, no garantem magicamente a igualdade de oportunidades de
acesso ao espectro social como um todo, pois alguns cidados no alcanam o
circuito da participao social, ou seja, no esto representados e no possuem
organizao para tal fato.
Consideramos ainda que no foram eliminadas as desigualdades de ca-
rter reivindicatrio entre os diversos segmentos sociais que atuam em tais
fruns, pois, ao considerarmos a questo da representao, pelos conselhos e
conferncias, das reais aspiraes da sociedade, deparamo-nos com um campo
de conflitos entre os diversos componentes. Tais conflitos so gerados pelo fato
de termos uma composio de atores com diferentes inseres sociais e aspira-
es e preocupaes distintas, ou seja, os interesses e projetos dos atores nem
sempre so coincidentes. Por exemplo: alguns gestores, ao participarem do
processo, apresentam uma preocupao em criar/garantir legitimidade da ao
governamental; alguns representantes dos trabalhadores de sade por vezes
direcionam suas aes para questes relacionadas ao trabalho, boas condies
de salrio, aperfeioamento profissional; j outros representantes dos usurios
apresentam preocupaes com a resoluo de seus problemas especficos. Tais
135 135 135 135 135
fatos acabam por vezes produzindo uma ao poltica voltada para uma dimen-
so mais particular, e conseqentemente, levando a um afastamento da pers-
pectiva mais coletiva.
Contudo, grosso modo, pode-se dizer que, entre as formas de mobilizao
e organizao societais, identificamos os movimentos sociais e tambm as
chamadas associaes civis ou voluntrias. Tais associaes seriam decorren-
tes de processos interativos e aglutinadores conduzidos por atores sociais pre-
ocupados em alcanar, por meio de esforos estveis, solues organizacionais
para suas carncias, problemas e objetivos. Para isso, vo-se inserir em are-
nas decisrias e de deliberao a respeito da conduo de polticas pblicas. A
fora de sua continuidade encontra-se na eficcia de suas atividades e na con-
secuo de seus objetivos. Desta forma, ao realizarem suas aes com a in-
teno de alcanar seus objetivos, tais grupos amadurecem sentimento de
cidadania; por conseguinte, projetam um sentimento de pertencimento social,
coletivo, na busca por melhor qualidade de vida da populao, e com isso rea-
lizam a construo e o desenvolvimento de prticas participativas democrti-
cas, indutoras de capital social.
Referncias
ABU-EL-HAJ, J. A Mobilizao do Capital Social no Brasil: o caso da reforma
sanitria no Cear. So Paulo: Annablume, 1999.
ALVAREZ, M. C. Controle Social: notas em torno de uma noo polmica. So
Paulo em Perspectiva, 18(1): 168-176, 2004.
AVRITZER, L. A ampliao da participao no Brasil: a dimenso estadual e a
questo do empoderamento. In: LUBAMBO C.; COLHO, D. B. & MELO, M.
A. (Orgs.) Desenho Institucional e Participao Poltica experincias no Brasil
contemporneo. Petrpolis: Vozes, 2005.
BAQUERO, M. Construindo uma outra sociedade: o capital social na estruturao
de uma cultura poltica participativa no Brasil. Revista de Sociologia & Poltica,
21: 83-108, 2003.
BARNES, J. A. Redes sociais e processo poltico. In: FELDMAN-BIANCO, B.
(Org.) Antropologia das Sociedades Contemporneas: mtodos. So Paulo:
Global, 1987.
BORBA, J. & SILVA, L. L. Sociedade civil ou capital social? Um balano terico.
In: BAQUERO, M. & CREMONESE, D. (Orgs.) Capital Social teoria e prti-
ca. Iju: Uniju, 2006.
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
136 136 136 136 136
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da IX Conferncia Nacional de
Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1992.
BRASIL. Ministrio da Sade. Seis dcadas de histria: conferncias nacionais
de sade Coletnea de textos. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
CARDOSO, Ruth C. L. Fortalecimento da sociedade civil. In: IOSCHPE, Evelyn
Berg (org.). Terceiro setor: desenvolvimento social sustentado. So Paulo / Rio
de Janeiro: Gife/Paz e Terra, 1997.
CARVALHO, B. G.; PETRIS, A. J. & TURINI, B. Controle social em sade. In:
ANDRADE, S. M.; SOARES, D. A. & CORDONI JR., L. (Orgs.) Bases da
Sade Coletiva. Londrina: UEL, 2001.
COLEMAN, J. S. Foundations of Social Theory. Cambridge: The Belknap Press
of Harvard University Press, 1990.
CRTES, S. M. V. Fruns participativos e governana: uma sistematizao das
contribuies da literatura. In: LUBAMBO, C.; COLHO, D. B. & MELO, M. A.
(Orgs.) Desenho Institucional e Participao Poltica: experincias no Brasil
contemporneo. Petrpolis: Vozes, 2005.
CUNILL GRAU, N. A rearticulao das relaes Estado-Sociedade: em busca
de novos significados. Revista do Servio Pblico, Ano 47, 120(1):113-140, jan-
abr., 1996.
DRAIBE, S. M. As polticas sociais brasileiras: diagnsticos e perspectivas. In:
Para a Dcada de 90 Prioridades e Perspectivas de Polticas Pblicas. Braslia:
Ipea, Iplan, 1990. (Polticas Sociais e Organizao do Trabalho, v. 4)
EMIRBAYER, M. & GOODWIN, J. Network analysis, culture and agency.
American Journal of Sociology, 99(6): 1411-1454, 1994.
FERNANDES, R. C. O que o Terceiro Setor? In: IOCHPE, E. (Org.) 3 Setor:
desenvolvimento social sustentado. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997.
FONTES, B. A. S. M. Capital social e terceiro setor: sobre a estruturao das
redes sociais e associaes voluntrias. Caderno CRH, 30/31: 239-264, 1999.
GUIZARDI, F. L. et al. Participao da comunidade em espaos pblicos de
sade: uma anlise das conferncias nacionais de sade. Physis, 14 (1): 15-39,
2004. Disponvel em: <www.scielo.br/scielo.php?>.
LABRA, M. E. & FIGUEIREDO, J. St. A. Associativismo, participao e cultura
cvica: o potencial dos conselhos de sade. Cincia & Sade Coletiva, 7(3): 537-
547, 2002.
MOISS, J. A. Contradies urbanas, movimentos sociais e o Estado. In:
MOISS, J. A. (Org.) Cidade, Povo e Poder. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1985.
MOREIRA, M. C. N. A dimenso poltica do associativismo voluntrio: interfaces
entre representao e sociabilidade. In: FONTES, B. & MARTINS, P. H. (Orgs.)
Redes, Prticas Associativas e Gesto Pblica. Recife: UFPE, 2006.
NEDER, R. T. Figuras do Espao Pblico Contemporneo: associaes civis,
fundaes e ONGs no Brasil. Campinas: IFCH, Unicamp, 1997. (Primeira Ver-
so, n. 70)
137 137 137 137 137
OFFE, C. Capitalismo Desorganizado. 2.ed. So Paulo: Brasiliense, 1994.
PEREIRA, C. Em busca de um novo perfil institucional do Estado: uma reviso
crtica da literatura recente. BIB Revista Brasileira de Informao Bibliogrfi-
ca em Cincias Sociais, 44 (2): 81-104, 1997.
PUTNAM, R. D. Comunidade e Democracia: a experincia da Itlia moderna.
Rio de Janeiro: FGV Editora, 1996.
SOUZA, W. da S. Associaes de Usurios e Familiares Frente Implantao
da Poltica de Sade Mental no Municpio do Rio de Janeiro (1991-1997), 1999.
Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: DCS, Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz.
SOUZA, W. da S. Associaes civis em sade mental no Rio de Janeiro: demo-
cratizando os espaos sociais. Cadernos de Sade Pblica, 17(4): 933-939, 2001.
TOCQUEVILLE, A. de. A Democracia na Amrica. Belo Horizonte, So Paulo:
Itatiaia, Edusp, 1977.
VALLA, V. V. Sobre participao popular: uma questo de perspectiva. Cader-
nos de Sade Pblica, 14 (supl. 2): 7-18, 1998.
VALLA, V. V.; ASSIS, M. & CARVALHO, M. Participao Popular e os Servios
de Sade: o controle social como exerccio da cidadania. Rio de Janeiro: Escola
Nacional de Sade Pblica, Fiocruz, 1993.
WERNECK VIANNA, L. & CARVALHO, M. A. R. Experincia brasileira e demo-
cracia. In: CARDOSO, S. (Org.) Retorno ao Republicanismo. Belo Horizonte:
UFMG, 2004.
P PP PPAR AR AR AR ARTI CI P TI CI P TI CI P TI CI P TI CI PAO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPUL AO POPULAR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE AR E CONTROLE SOCI AL NA SADE
138 138 138 138 138
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
139 139 139 139 139
Configurao Institucional e o Papel dos
Gestores no Sistema nico de Sade
Cristiani Vieira Machado
Luciana Dias de Lima
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Introduo
Este artigo discute os principais aspectos referentes configurao
institucional do Sistema nico de Sade (SUS), com destaque para a atuao
das instncias coletivas de negociao da poltica e ao papel dos gestores das
trs esferas de governo na sade.
Com o objetivo de subsidiar a reflexo sobre esses temas, inicialmente
so discutidos alguns conceitos relativos ao sistema poltico federativo e suas
implicaes para a proteo social em sade. A seguir, abordam-se as
especificidades do federalismo brasileiro e do processo de descentralizao em
sade no Brasil ps-1988. A configurao institucional do SUS e as caracters-
ticas das instncias coletivas de negociao e deciso sobre a poltica so obje-
to do terceiro tpico do texto. Por fim, discute-se o papel dos diferentes gestores
do SUS, bem como os principais desafios colocados ao aprimoramento da inter-
veno do Estado na sade nas trs esferas de governo.
Federalismo e Proteo Social em Sade: conceitos bsicos
A principal caracterstica do sistema poltico federativo a difuso de
poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo nacional e os
subnacionais tm poderes nicos e concorrentes para governar sobre o mesmo
territrio e as mesmas pessoas.
Apesar da variedade de abordagens tericas e das controvrsias em re-
lao ao tema,
1
um conceito comumente aceito de federalismo apresentado
1
Almeida (2001) salienta a diversidade de abordagens possveis sobre o federalismo hist-
rica, econmica, jurdica, poltica e faz um balano dos principais autores no mbito da
cincia poltica, destacando o federalismo como um campo temtico ainda em desenvolvimen-
to e a dificuldade de estabelecimento de consensos mnimos.
140 140 140 140 140
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
por Elazar (1987), que define o federalismo como um conjunto de instituies
polticas que do forma combinao de dois princpios: autogoverno e governo
compartilhado (self rule plus shared rule), implicando um compromisso entre
difuso e concentrao de poder poltico em funo da luta poltica e concep-
es predominantes sobre os contornos do Estado nacional e os graus desej-
veis de integrao poltica e eqidade social.
A estrutura federativa tambm pode ser vista como uma resposta ao
problema de como construir e manter um Estado Nacional em contextos mar-
cados por grande heterogeneidade territorial e diversidade de interesses, em
que h presses por autonomia poltica local. Como sinaliza Abrucio (2004), em
pases imensos e heterogneos (do ponto de vista religioso, tnico, lingstico,
cultural, social), uma situao federativa se impe para que seja possvel pre-
servar a idia de Nao. No entanto, uma federao s pode existir efetiva-
mente em condies institucionais democrticas que permitam constituir e pre-
servar governos prprios e independentes.
Em um pas federativo, os entes federados tm seu poder estabelecido
constitucionalmente e no agem por transferncia do poder central. Portanto,
as federaes so estruturas no-centralizadas por definio (Almeida, 2001),
em que se coloca o desafio de uma soberania compartilhada, visto que a exis-
tncia de competncias legislativas concorrentes e de responsabilidades com-
partilhadas na oferta de bens e servios prpria essncia do federalismo.
Portanto, um trao do federalismo a flexibilidade institucional que, se
por um lado torna difcil a definio a priori de um modelo mais adequado de
repartio de responsabilidades, por outro possibilita ajustes ad hoc nos pro-
cessos de formulao de polticas pblicas e de descentralizao (Dente, 1997).
Esse um dos motivos pelos quais Watts (1999) afirma que as definies cons-
titucionais e legais so importantes, mas no so suficientes para a compreen-
so dos arranjos polticos concretos na implantao de polticas pblicas em
sistemas federativos.
Resumidamente, pode-se dizer que o sistema federativo envolve pelo
menos trs idias bsicas: a) a idia de igualdade entre entes federados; b) a
idia de integridade, ou seja, de esferas autnomas; c) a idia de cooperao ou
de pacto entre as esferas de governo.
Considerando os elementos terico-conceituais apontados, quais seriam
as implicaes do sistema poltico federativo para as polticas sociais em geral e
para a poltica de sade em particular, no contexto atual?
141 141 141 141 141
Em primeiro lugar, cabe ressaltar que historicamente os estados nacio-
nais tiveram um papel fundamental na consolidao de sistemas de proteo
social
2
abrangentes como alguns pases europeus e na sua resistncia s
presses por reformas radicais. Mais ainda, a garantia de direitos sociais uni-
versais por meio desses sistemas pode ser considerada uma expresso impor-
tante da democracia em vrios pases desenvolvidos.
Tais sistemas se assentam em concepes avanadas de cidadania e ex-
pressam distintos modelos de solidariedade, sendo os valores igualitrios e os
laos de identidade elementos importantes para a sua sustentao, mesmo em
contextos de restries atuao do Estado Nacional. Nesse sentido, as trans-
formaes mundiais recentes, como a globalizao e os processos de reforma
dos Estados, com nfase na descentralizao, tm reacendido o debate federa-
tivo em novas bases, j que a idia de federao, de certa forma, vem contrapor
o elemento de identidade regional/local ao elemento igualitrio nacional (Sharpe,
1997). Em outras palavras, o arranjo federativo suscita dilemas relacionados
compatibilizao de valores e solidariedade nacional com autonomias e identi-
dades locais.
Isso nos alerta para os desafios dos processos de descentralizao de
polticas pblicas baseadas na idia de cidadania nacional em pases federati-
vos. Abrucio (2004) identifica cinco questes principais que devem ser conside-
radas em qualquer modelo de descentralizao: a) a constituio de um slido
pacto nacional; b) o ataque s desigualdades regionais; c) a criao de um
ambiente contrrio competio predatria entre os entes subnacionais; d) a
montagem de boas estruturas administrativas no plano subnacional; e) a demo-
cratizao dos governos locais. Para o autor, descentralizao e centralizao
devem ser vistas como processos complementares e no antagnicos, visto que
a descentralizao exige um projeto nacional, vrias rodadas de negociao e a
construo de capacidades, tanto dos governos subnacionais quanto do gover-
no nacional.
Nas federaes, as relaes intergovernamentais na implementao das
polticas sociais assumem formas peculiares, caracterizadas tanto pela negoci-
ao entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder, no cerne do qual
2
Entende-se proteo social como ao coletiva de proteger os indivduos contra os riscos
inerentes vida humana e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos histri-
cos e relacionadas com mltiplas situaes de dependncia (Viana & Levcovitz, 2005: 17).
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
142 142 142 142 142
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
est a definio do grau de jurisdio poltica autnoma do governo nacional e
dos governos subnacionais (Almeida, 2001). O fato que a concretizao de
polticas sociais fundadas em princpios igualitrios nacionais e de
operacionalizao descentralizada requer a adoo de estratgias de coorde-
nao federativa.
Segundo estudos comparativos sobre as polticas de sade em pases
federativos, os esforos de enfrentamento dessas questes variam entre as
federaes, mesmo porque o sistema poltico federativo observado em pases
com diferentes modelos de sistema de sade (Banting & Corbett, 2001; France,
2002). No entanto, as peculiaridades do arranjo e das instituies federativas,
as relaes e os mecanismos de coordenao intergovernamental representam
elementos importantes para a dimenso da cidadania social em sade.
Modelo Federativo e Descentralizao em Sade no Brasil
A anlise histrica do federalismo no Brasil aponta que as origens do
pacto federativo brasileiro remontam ao perodo imperial (Dolhnikoff, 2005),
ainda que a instaurao formal de um regime federativo tenha-se dado na Cons-
tituio republicana de 1891. A adoo desse regime no pas esteve relacionada
idia de permitir maior descentralizao e autonomia, face ao descontenta-
mento das elites regionais com a centralizao monrquica, porm tratando de
manter juntos membros que poderiam aspirar existncia como unidades pol-
tico-territoriais independentes. A partir de ento, um trao caracterstico da
histria do federalismo brasileiro a alternncia entre perodos de centraliza-
o e descentralizao, relacionados respectivamente com os regimes autorit-
rios ou com a vigncia da ordem democrtica.
Na dcada de 1980, a associao entre democracia e descentralizao
de polticas se traduz no texto da Constituio de 1988, que redesenha a estru-
tura de Estado em uma lgica de federao descentralizada, com grande nfa-
se no papel dos municpios. Nos anos subseqentes, de forma atrelada demo-
cratizao, descentralizao tributria e de poder, ocorre uma proliferao
acelerada do nmero de municpios no pas, muitos deles de pequeno porte.
3
3
Souza (2002) assinala que entre 1988 e 1997 um total de 1.328 novos municpios foram
criados no Brasil. Segundo dados do IBGE de 2001, mais de 75% dos municpios brasileiros tm
menos de 25.000 habitantes, porm mais de 50% da populao brasileira reside em municpios
com mais de 100.000 habitantes.
143 143 143 143 143
O reconhecimento dos municpios como entes federativos com grande
peso e responsabilidade em vrias reas da poltica pblica representa um trao
peculiar do federalismo brasileiro, que o distingue de todos os outros regimes
federativos no mundo. Alm disso, tal movimento compreende mudanas ex-
pressivas no carter historicamente dual do federalismo brasileiro,
4
fortalecen-
do na arena poltica os atores municipais e trazendo novos dilemas e desafios
para a construo do pacto federativo no pas. Se isso por um lado favorvel
democracia e construo de um sistema efetivamente federativo, por outro
lado, sabe-se que uma grande parcela dos municpios brasileiros no tem arre-
cadao prpria significativa e depende das transferncias fiscais de outras es-
feras de governo, com limitada capacidade de aumentar seu grau de indepen-
dncia poltica e financeira a partir do processo de descentralizao. Alm das
restries no campo da atividade econmica e capacidade financeira, ressalte-
se que muitos desses municpios tm dificuldades de capacidade administrativa,
de formao e de fixao de quadros pblicos qualificados, o que limita as con-
dies para o exerccio do governo local.
5
Em sntese, entre as especificidades do federalismo brasileiro que tm
implicaes para as polticas de sade, pode-se destacar: a) a origem formal h
mais de um sculo, porm o carter ainda em construo do federalismo bra-
sileiro, em face dos longos perodos de autoritarismo centralizador na histria
do pas e das transformaes democrticas a partir dos anos 80; b) o peso dos
estados e dos governadores em alguns momentos da histria poltica nacional,
inclusive a partir dos anos 80 (o que, entretanto, no significa uma atuao
igualmente expressiva da esfera estadual em todas as reas da poltica); c) o
grande peso dos municpios a partir da Constituio de 1988, relacionado ao
seu reconhecimento como entes federativos e descentralizao poltica e
tributria com nfase nos municpios; d) a existncia de milhares de municpios
de pequeno porte no pas, e com limitada capacidade financeira e administra-
tiva para desenvolver todas as responsabilidades sobre as polticas pblicas
que lhes so atribudas; e) as marcantes desigualdades econmicas e sociais
entre regies, estados e principalmente entre municpios do pas.
4
Para uma discusso do peso da esfera estadual e dos governadores em alguns momentos da
histria republicana brasileira, incluindo a dcada de 1980, ver Abrucio (1998).
5
A propsito da dependncia financeira, ver Prado et al. (2003). Para uma discusso das
implicaes desse quadro de dependncia e das dificuldades de capacidade administrativa, ver
Souza (2002).
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
144 144 144 144 144
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
No que diz respeito sade, o movimento sanitrio brasileiro dos
anos 80 logrou inscrever na Constituio de 1988 a sade como direito de
cidadania nacional e, ao mesmo tempo, a descentralizao poltico-admi-
nistrativa como uma das diretrizes do SUS. Cabe ressaltar que, na agenda
da reforma sanitria brasileira, a diretriz de descentralizao vista como
estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais
(Teixeira, 1990) e tambm como elemento fundamental para a construo
de sistema de sade, implicando o estabelecimento de novas relaes entre
nveis de governo, entre instituies e entre servios (Viana, 1995).
6
Dessa forma, o processo de descentralizao em sade predominan-
te no Brasil do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a trans-
ferncia de servios, mas tambm a transferncia de poder, responsabilida-
des e recursos, antes concentrados no nvel federal, para estados e, princi-
palmente, para os municpios. A dcada de 1990 testemunha a passagem
de um sistema extremamente centralizado para um cenrio em que cente-
nas de gestores municipais e estaduais tornam-se atores fundamentais
no campo da sade.
H relativo consenso sobre o fato de terem ocorrido avanos no m-
bito da descentralizao da gesto da poltica de sade. Por outro lado, a
descentralizao a nica diretriz organizativa do SUS que no colide com
algumas idias neoliberais fortalecidas nos anos 90, que vo de encontro
ampliao do papel do Estado e dos direitos na rea da sade. Os ideais de
democratizao e de reduo do tamanho do Estado, ainda que fundados
em bases poltico-ideolgicas diferentes, geraram um certo consenso acer-
ca da descentralizao e favoreceram o avano desse processo (Levcovitz,
Lima & Machado, 2001).
No por acaso que a descentralizao na rea da sade nos anos
90 esbarra em dificuldades financeiras e institucionais, e o prprio avano
do processo evidencia problemas estruturais do sistema de sade, ainda
no equacionados. As caractersticas do sistema descentralizado so hete-
rogneas no territrio nacional, frente s diferentes possibilidades financei-
6
Sobre sociedade civil e polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade civil e as
polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade,
Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
145 145 145 145 145
ras e administrativas e as distintas disposies polticas de governadores e
prefeitos.
Assim, a experincia brasileira de descentralizao revela a comple-
xidade de consolidar uma poltica nacional de sade em um pas imenso,
desigual, com um sistema poltico federativo. Mais do que os indicadores
quantitativos relativos descentralizao, importa compreender as condi-
es em que o processo de descentralizao ocorre, considerando os de-
mais princpios do SUS de universalidade, igualdade, eqidade, integralidade
e participao social.
No que diz respeito conduo do processo de descentralizao em
sade, Arretche (2000) assinala que, em pases heterogneos como o Bra-
sil, necessrio o fortalecimento das capacidades administrativas e
institucionais do governo nacional ou da esfera que ir descentralizar fun-
es. Estratgias de induo eficientemente desenhadas e implementadas
pela esfera de governo interessada em descentralizar, que obtenham a ade-
so das demais esferas, podem compensar obstculos estruturais de esta-
dos e municpios e melhorar a qualidade da ao destes governos, na medi-
da em que tendam a minimizar custos ou ampliar benefcios relacionados
assuno de novas responsabilidades gestoras.
No caso brasileiro, a descentralizao da poltica de sade nos anos
90 contou com uma forte induo da esfera federal, mediante a formulao
e implementao das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares
de portarias editadas a cada ano pelas diversas reas do Ministrio da Sa-
de e demais entidades federais da sade, em geral associadas a mecanis-
mos financeiros de incentivo ou inibio de polticas e prticas pelos gestores
estaduais, municipais e prestadores de servios. No entanto, a forma de
atuao federal predominante no perodo expressa excesso de regulamen-
tao em alguns mbitos e lacunas de atuao em reas estratgicas para
o fortalecimento da poltica pblica de sade (Machado, 2007).
Para a consolidao do SUS, um sistema de sade baseado em uma
concepo avanada de cidadania nacional, as questes relativas coorde-
nao federativa, s relaes intergovernamentais e redefinio dos pa-
pis das trs esferas de governo representam aspectos fundamentais, que
so tratados nos prximos tpicos.
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
146 146 146 146 146
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Configurao Institucional do SUS:
instncias decisrias e estrutura de gesto
O modelo institucional proposto para o SUS ousado no que concerne
tentativa de concretizar um arranjo federativo na rea da sade e fortalecer o
controle social sobre as polticas, de forma coerente com os princpios e diretri-
zes do sistema.
Esse modelo pressupe uma articulao estreita entre a atuao de: a)
gestores do sistema em cada esfera de governo; b) instncias de negociao e
deciso envolvendo a participao dos gestores das diferentes esferas, a Co-
misso Intergestores Tripartite (no mbito nacional) e as Comisses
Intergestores Bipartites (uma por estado); c) conselhos de representao dos
secretrios de sade no mbito nacional (Conass e Conasems) e estadual
(Cosems); d) conselhos de sade de carter participativo no mbito nacional,
estadual e municipal. A Figura 1 sistematiza o arcabouo institucional e decisrio
vigente no SUS.
Figura 1 Estrutura institucional e decisria do SUS
Fonte: Elaborao SAS/MS. Disponvel em: <www.dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/
RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm>. Acesso em: out. 2003.
O arranjo institucional do SUS, portanto, prev uma srie de instncias
de pactuao, que envolvem diferentes nveis gestores do sistema e diversos
segmentos da sociedade. Tal arranjo permite que vrios atores, mesmo os no
diretamente responsveis pelo desempenho de funes tpicas da gesto dos
sistemas, participem do processo decisrio sobre a poltica de sade. O exerc-
147 147 147 147 147
cio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos
entes governamentais e no-governamentais e exige a valorizao e o funcio-
namento adequado dos espaos de representao e articulao dos interesses
da sociedade.
Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a
tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos atores
diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos
objetivos da poltica de sade, bem como propiciar respostas aos desafios ine-
rentes sua implementao.
No presente artigo, so abordados de forma sinttica alguns aspectos
referentes atuao dos gestores do SUS, das comisses intergestores e dos
conselhos de representao dos secretrios de sade.
Os gestores do SUS nas trs esferas de governo
A Lei Orgnica da Sade Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil,
1990) define que a direo do SUS nica em cada esfera de governo e
estabelece como rgos responsveis pelo desenvolvimento das funes de
competncia do Poder Executivo na rea de sade o Ministrio da Sade no
mbito nacional e as secretarias de sade ou rgos equivalentes nos m-
bitos estadual e municipal.
No jargo setorial, o termo gestor do SUS passa a ser amplamente
utilizado em referncia ao ministro e aos secretrios de sade. Mas o que sig-
nifica ser gestor do SUS? Mais do que um administrador, o gestor do SUS a
autoridade sanitria em cada esfera de governo, cuja ao poltica e tcnica
deve estar pautada pelos princpios da reforma sanitria brasileira.
O reconhecimento de duas dimenses indissociveis da atuao dos
gestores da sade a poltica e a tcnica pode ajudar a compreender a com-
plexidade e os dilemas no exerccio dessa funo pblica de autoridade sanit-
ria, a natureza dessa atuao e as possveis tenses relativas direcionalidade
da poltica de sade em um dado governo e ao longo do tempo.
Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretrio
de sade tem significado poltico importante, sendo seu ocupante designado
pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito em cada esfera do governo
(presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor da sade como inte-
grante de uma equipe que tem a responsabilidade por um determinado projeto
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
148 148 148 148 148
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
de governo, que ter de dar respostas ao chefe poltico em cada esfera e
interagir com outros rgos de governo.
Por outro lado, a autoridade sanitria tem a responsabilidade de con-
duzir as polticas de sade segundo as determinaes constitucionais e le-
gais do SUS, que constituem um dado modelo de poltica de Estado para
a sade. A interao projeto de governo poltica de Estado setorial tem
de ser considerada na reflexo sobre a atuao dos gestores do SUS, visto
que muitas vezes pode expressar tenses entre projetos com direcionalidades
e prioridades diferentes que influenciam a possibilidade de continuidade e
consolidao das polticas pblicas de sade.
A atuao poltica do gestor do SUS se expressa em seu relaciona-
mento constante com diversos atores sociais, nos diferentes espaos de
negociao e deciso existentes, formais e informais. O desempenho das
funes do Poder Executivo, em um sistema poltico republicano e demo-
crtico como o Brasil e os objetivos a serem perseguidos na rea da sade
exigem a interao do gestor com os demais rgos de representao e
atuao do governo, dos outros Poderes e da sociedade civil organizada, de
carter setorial ou extra-setorial.
A atuao tcnica do gestor do SUS, permanentemente permeada
por variveis polticas, se consubstancia por meio do exerccio das funes
gestoras na sade, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilida-
des e experincias no campo da gesto pblica e da gesto em sade. Tais
funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e
prticas de gesto necessrios para a conduo de polticas na rea da
sade.
As funes dos gestores da sade nas trs esferas de governo so-
frem mudanas importantes no processo de implantao do SUS a partir
do incio dos anos 90, em grande parte relacionadas ao processo de
descentralizao. Tal discusso ser aprofundada mais adiante no item re-
ferente ao papel dos gestores nas trs esferas de governo.
As comisses intergestores na sade
Face necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo
brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas na rea da sade as comisses
intergestores. A estratgia associada criao destas instncias a de propi-
149 149 149 149 149
ciar o debate e a negociao entre os trs nveis de governo no processo de
formulao e implementao da poltica de sade, devendo submeter-se ao
poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de sade participativos.
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991
no mbito nacional,
7
tem 15 membros, sendo formada paritariamente por re-
presentantes do Ministrio da Sade, representantes dos secretrios estadu-
ais de Sade indicados pelo Conass e representantes dos secretrios munici-
pais de Sade indicados pelo Conasems, segundo representao regional.
Ao longo da dcada de 1990, a CIT

se consolidou como canal fundamen-
tal de debate sobre temas relevantes da poltica nacional de sade, promoven-
do a participao de estados e municpios na formulao desta poltica por
meio dos seus conselhos de representao nacional e incentivando, ainda, a
interao permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo
e unidades da federao. A atuao da CIT se destaca particularmente nas
negociaes e decises tticas relacionadas implementao descentralizada
de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuio
de recursos financeiros federais do SUS.
A CIT foi de fundamental importncia no processo de debate e nego-
ciaes referentes elaborao das normas operacionais do SUS que, por
sua vez, afirmaram o papel das comisses intergestores na formulao e
implementao das polticas de sade. Vale tambm assinalar que co-
mum a formao de grupos tcnicos compostos por representantes das
trs esferas, que atuam como instncias tcnicas de negociao e de
processamento de questes para discusso posterior na CIT. Sua dinmica
tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de demandas, conflitos e
problemas comuns aos trs nveis de governo na implementao das dire-
trizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais
que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da
sade (Lucchese et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que
diversas questes e decises estratgicas para a poltica de sade no pas-
sam pela CIT ou so ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre
7
Instituda por meio da portaria ministerial n. 1.180, de 22 de julho de 1991, em conformidade
com a recomendao do Conselho Nacional de Sade, possuiu funcionamento assistemtico
nos anos de 1991/1992 e vem se reunindo rotineiramente desde 1993. Do incio do ano de 1993
at dezembro de 1994, a CIT reuniu-se quinzenalmente. A partir de 1995, vem-se reunindo
ordinariamente um dia a cada ms (Lucchese et al., 2003).
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
150 150 150 150 150
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
gestores nessa instncia tm carter assimtrico no que tange ao poder de
direcionamento sobre a poltica (Miranda, 2003; Machado, 2007).
As comisses intergestores bipartites (CIBs) foram formalmente cri-
adas pela NOB de 1993. Esta norma estabelece a CIB como instncia
privilegiada para de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais
do SUS (Brasil, 1993), ressaltando os aspectos relacionados ao processo
de descentralizao no mbito estadual. Implantadas a partir de 1993, em
cada estado h uma CIB, formada paritariamente por representantes do
governo estadual indicados pelo Secretrio de Estado de Sade e repre-
sentantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Cosems.
Essas instncias, cujas reunies em geral apresentam periodicidade
mensal, discutem tanto questes relacionadas aos desdobramentos de po-
lticas nacionais nos sistemas estaduais de sade (a questo da distribuio
de recursos federais do SUS um tema freqente) quanto referentes a
agendas e polticas definidas no mbito de cada estado.
8
Atualmente, perce-
be-se uma ampliao gradativa da abrangncia da pauta dessas reunies, en-
volvendo temas relacionados regionalizao e hierarquizao da assistn-
cia, mas tambm da organizao de polticas de promoo e preveno
plano de combate ao dengue, vigilncia sanitria, entre outros. As discus-
ses cada vez mais freqentes sobre os elementos prprios, constitutivos
dos sistemas estaduais e locais de sade, fazem com que as CIBs se esta-
beleam tambm como espaos de formulao da poltica estadual e plane-
jamento de aes.
Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIBs se d por consenso,
visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular o
debate e a negociao entre as partes. A participao nas reunies mensais
geralmente aberta a todos os secretrios municipais e s equipes tcnicas
das secretarias, embora o poder de deciso se limite aos membros formais da
Comisso. Desta forma, muitas vezes as reunies da CIB so momentos de
intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas com a
estadual. As CIBs vm se tornando para os municpios a garantia de informa-
o e atualizao dos instrumentos tcnico-operativos da poltica de sade, de
8
Um estudo de caso da CIB do estado do Rio de Janeiro mostrou uma tendncia da pauta e
tempo de discusso desta instncia ser dominado por questes definidas nacionalmente, com
repercusses nas polticas estaduais (Lima, 2001).
151 151 151 151 151
implementao dos avanos na descentralizao do sistema de sade e de fis-
calizao das aes do estado na defesa de seus interesses, principalmente
com relao distribuio dos recursos transferidos pelo nvel federal.
Em grande parte dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que tambm
se renem mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar
as questes com vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB.
Em outros estados, essas cmaras no existem de forma permanente, mas
comum a formao de grupos tcnicos para a discusso de temas especficos.
As CIBs permitiram uma adaptao das diretrizes nacionais do processo
de descentralizao na dcada de 1990, em nvel estadual, propiciando a forma-
o de acordos sobre a partilha da gesto dos sistemas e servios de sade
entre os diferentes nveis de governo. Estes arranjos relativamente
descentralizantes, mais ou menos organizativos para os sistemas refletem
no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das secretarias estaduais
de sade (SES) e das secretarias municipais de sade (SMS), como tambm o
grau de amadurecimento das discusses e as particularidades locais e regionais
do relacionamento entre as diferentes instncias de governo.
A prerrogativa de deciso da CIB no que concerne transferncia de
responsabilidades de gesto (do sistema e dos servios) entre os entes
federativos levou a uma grande variedade de modelos de gesto de siste-
mas e servios nos diferentes estados e municpios. Assim, mesmo os mu-
nicpios habilitados em uma mesma condio de gesto definida pelas nor-
mas operacionais do SUS possuem caractersticas bastante distintas no
que se refere ao perfil de sua rede de sade, capacidades e autonomia de
gesto. Ou seja, as CIBs, ao adequarem as normas nacionais s condies
especficas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralizao e
possibilitaram ajustes s particularidades locais e regionais do relaciona-
mento entre as instncias de governo.
Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decises da CIT
e da CIB tendem a colidir ou ultrapassar as decises dos conselhos de sade,
pois se percebe que, gradativamente, devido ao seu carter mais especializado
e restrito, as comisses intergestores passam a influenciar a agenda de discus-
so no mbito dos conselhos e a tomada de deciso nestas instncias.
Outro ponto que merece uma reflexo mais aprofundada se as comis-
ses intergestores tm-se tornado, nestes ltimos anos, espaos de delibera-
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
152 152 152 152 152
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
o importante sobre a poltica de sade. As comisses, por seu carter paritrio,
podem colocar em situao de igualdade gestores de diferentes nveis de gover-
no. No mbito nacional, estados e municpios so responsabilizados por interfe-
rir em questes mais amplas que ultrapassam a sua esfera de ao. No mbito
estadual, a representao de municpios se equipara formalmente estadual.
Sabe-se que a Unio e os governos estaduais tm-se respaldado pelas ne-
gociaes e consensos formados no mbito das comisses intergestores
para a formulao e implementao de suas polticas prprias. No entanto,
no se tem clareza ainda do poder de influncia destas instncias sobre a
agenda poltica dos governos e se estas, de fato, podem repercutir na autono-
mia de gesto prpria do Executivo nacional, estaduais e municipais, no siste-
ma federativo brasileiro.
Por outro lado, na rea da sade, tarefa bastante complexa separar de
forma to ntida os espaos territoriais de influncia poltica de cada esfera de
governo. No por acaso, a perspectiva de construo de sistema sempre foi
uma dimenso importante na anlise do processo de descentralizao da ges-
to do sistema de sade, j que as diretrizes de regionalizao, hierarquizao
e integralidade da ateno sade demandam a formao e gesto de redes de
ateno sade no-circunscritas a uma nica unidade poltico-administrativa
da Federao. Isto porque, na maioria das vezes, os fatores que determinam os
problemas de sade no respeitam as fronteiras dos territrios poltico-admi-
nistrativos. Alm disso, como j enfatizado anteriormente, a maior parte dos
municpios brasileiros e muitos estados no possui condies de prover em seu
territrio todas as aes e servios necessrios ateno integral de seus cida-
dos e possui recursos (financeiros, materiais e humanos) bastante diferencia-
dos entre si.
A formulao de polticas voltadas para problemas de sade comuns a
vrios municpios ou estados e a articulao entre servios situados em distin-
tas unidades poltico-administrativas e submetidos ao comando de diferentes
gestores do SUS ressalta a importncia do funcionamento das comisses
intergestores e de outras modalidades de coordenao intergovernamental.
Os conselhos de representao dos secretrios de sade
O Conass, que o conselho de representao nacional dos secretrios
estaduais de sade, foi fundado em 1982. O objetivo era tornar o conjunto das
153 153 153 153 153
secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal mais atuantes no pro-
cesso de reforma da sade em uma conjuntura de abertura poltica e de
redemocratizao do pas.
A lei federal n. 8.142/90 (Brasil, 1990), ao dispor sobre a participao da
sociedade na gesto do SUS, define o Conass como representante dos estados
no Conselho Nacional de Sade. J a NOB SUS 01/93 (Brasil, 1993) estabele-
ce a participao do Conass na CIT, legitimando seu papel na formulao e
implementao da poltica nacional de sade. Mas foi, ao longo da dcada de
1990, na luta por recursos estveis para o sistema de sade brasileiro e para
ampliao do processo de descentralizao da gesto do SUS, que o Conass
progressivamente firmou-se como entidade representativa de gestores.
Entre os rgos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, forma-
da por um presidente e quatro vice-presidentes regionais e assemblia geral. A
assemblia geral o rgo mximo da entidade, com poderes deliberativos e
normativos da qual fazem parte todos os seus membros efetivos. As reunies
da assemblia geral so ordinrias ou extraordinrias, sendo realizadas no m-
nimo seis vezes ao ano. A assemblia geral tem competncia para eleger os
rgos diretivos do Conass, para deliberar e normatizar sobre todos os assun-
tos de interesse do SUS e do conjunto das secretarias de sade dos estados e
do Distrito Federal.
A diretoria do Conass assessorada tecnicamente por uma secretaria
executiva desde novembro de 2002 (antiga secretaria tcnica do Conass), for-
mada por tcnicos, geralmente egressos das secretarias de sade dos estados
e do Distrito Federal. Subordinada secretaria executiva existem as cmaras
tcnicas, como as de Planejamento, Epidemiologia, de Recursos Humanos, de
Assistncia Farmacutica, Informtica e Informao, e de Regulao, Controle
e Avaliao. Alm das atividades de assessoria diretoria, a secretaria execu-
tiva possui outras responsabilidades, tais como: representao e participao
ativa nas negociaes tcnicas com os municpios e o MS e outras instncias
decisrias do SUS; criao de instrumentos de difuso de informao entre as
equipes das SES e outros profissionais de sade; desenvolvimento de pesquisas
e estudos de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta a secre-
tarias de estado de sade, em temas especficos.
A formao do Conasems tambm anterior legislao do SUS. Suas
origens remontam a uma srie de encontros entre secretrios de sade realiza-
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
154 154 154 154 154
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
dos desde o incio da dcada de 1980 e se confundem com o movimento
municipalista que se fortaleceu no contexto de democratizao e desempenhou
um papel importante na Reforma Sanitria brasileira. A primeira diretoria do
Conasems foi empossada em 1988.
Entre os rgos de direo do Conasems destacam-se sua diretoria,
composta por um presidente e um vice-presidente e cinco vice-presidncias
regionais, alm de vrias secretarias extraordinrias formadas sobre temas
especficos. Para melhorar a articulao entre os milhares de gestores munici-
pais no pas, o Conasems realiza encontros nacionais peridicos (no mnimo
anuais) e conta com um conselho de representantes por estados (Conares),
que rene periodicamente os presidentes de todos os Cosems estaduais.
A lei n. 8.142/90 estabelece que o Conasems tem representao no
Conselho Nacional de Sade e NOB n. 01/93 estabelece que esse conselho
deve integrar a Comisso Intergestores Tripartite. Desta forma, o Conasems
representa o canal legtimo e formal de participao dos secretrios municipais
na formulao e implementao da poltica nacional de sade.
Em cada estado existem representaes estaduais dos secretrios muni-
cipais de sade, usualmente denominados Consems. A NOB SUS n. 01/93
tambm estabelece que o rgo de representao dos secretrios municipais
de sade no estado integre a CIB (incluindo a presena do secretrio municipal
da capital como membro nato), o que assegura a participao dos gestores
municipais nas decises sobre a poltica de sade no mbito estadual. Os crit-
rios para seleo da representao dos secretrios municipais na CIB diferem
muito entre os estados.
O Conass, Conasems e os Cosems estaduais so espaos importantes
para a articulao poltica entre os gestores e formao dos pactos horizontais
(ou transversais) nas relaes federativas da sade, envolvendo esferas do
mesmo nvel de governo. So tambm instncias de apoio tcnico s secre-
tarias de sade, especialmente as com piores condies administrativas e as
situadas em municpios de menor porte. A forma de organizao, de articulao
entre os secretrios e de divulgao de informaes por esses conselhos, em
geral, diferem bastante, sendo comuns: a realizao de assemblias gerais e/
ou de encontros regionais, jornais peridicos, mala-direta, internet e e-mail.
Ressalta-se a pouca produo e investigao sobre o modo de funciona-
mento destas instncias, particularmente, seu processo decisrio interno, for-
155 155 155 155 155
mas de representao e articulao dos interesses regionais e locais, poder de
interferncia sobre a poltica nacional e estadual de sade e sobre as decises
tomadas nas instncias decisrias do SUS, como as comisses intergestores.
O Papel das Trs Esferas de Governo na Sade
A atuao do gestor do SUS se consubstancia atravs do exerccio das
funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um
conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a
implementao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de for-
ma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da gesto pblica.
Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de fun-
es ou macrofunes gestoras na sade:
formulao de polticas/planejamento;
financiamento;
regulao, coordenao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos
prestadores, pblicos ou privados);
prestao direta de servios de sade.
Cada uma dessas macrofunes compreende, por sua vez, uma srie de
subfunes e de atribuies dos gestores. Por exemplo, dentro da macrofuno
de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de diag-
nstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao
de aes, entre outras.
A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares edi-
tadas a partir dos anos 90 empreenderam esforos no sentido de definir e dife-
renciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas. No entanto, a anlise
das funes delineadas para a Unio, estados e municpios no terreno das pol-
ticas de sade no mbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se
caracteriza pela existncia de atribuies concorrentes entre as esferas de go-
verno sem que existam padres de autoridade e responsabilidade claramente
delimitados, o que comum em pases federativos. Na maior parte das vezes,
observa-se uma mistura entre a existncia de competncias concorrentes e
competncias especficas de cada esfera.
Compreender as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de
governo requer, portanto, uma reflexo sobre as especificidades da atuao de
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
156 156 156 156 156
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
cada esfera no que diz respeito a essas macrofunes gestoras, de forma coe-
rente com as finalidades de atuao do Estado em cada nvel de governo, com
os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade e para cada campo de
atuao do Estado na sade (assistncia sade, vigilncia sanitria, vigilncia
epidemiolgica, desenvolvimento de insumos para a sade, recursos humanos,
entre outros).
O processo de implantao do SUS, particularmente a descentralizao
poltico-administrativa, reconfigura as funes dos gestores das trs esferas no
sistema de sade, que pode se expressar de forma diversificada, de acordo com
o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos da vigilncia
epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais recen-
tes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios
baseados em uma lgica de repartio por complexidade.
De forma geral, a anlise do perodo de 1990 a 2005 sugere as seguintes
mudanas e tendncias:
Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de pol-
ticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo,
cada uma em sua esfera de atuao, sendo estratgica a ao dos governos
federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De
modo geral, a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os gestores
do SUS, no mbito das Comisses Intergestores e com outros atores sociais,
por meio dos Conselhos de Sade, embora isso no se d de forma homognea
entre os diversos temas da poltica. Em que pese os esforos das esferas esta-
duais e municipais para elaborao de seus Planos de Sade e as iniciativas de
regulamentao deste processo, o contedo dos planos e a abrangncia das
aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. Na esfera fede-
ral, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais
que envolvam uma explicitao clara de prioridades e estratgias, como a Agenda
Nacional de Prioridades (em 2001) e um Plano Nacional de Sade plurianual
(publicado em 2004).
Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da sade, segun-
do a legislao, deve ser compartilhada pelas trs esferas de governo. A defini-
o legal de um Oramento da Seguridade Social, as caractersticas do sistema
tributrio e as desigualdades da federao brasileira destacam a importncia
do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo federal no finan-
157 157 157 157 157
ciamento da sade ainda importante, embora a participao relativa da esfe-
ra federal no gasto pblico em sade tenha diminudo ao longo da dcada de
1990 ao mesmo tempo em que houve um aumento relativo da participao dos
municpios. Observa-se um aumento progressivo das transferncias federais
diretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista o custeio das
aes e servios do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades
sobre a execuo dos recursos de origem federal. Entretanto, grande parte
dessas transferncias condicionada ou vinculada a aes e programas espec-
ficos, restringindo o poder de deciso dos demais gestores sobre os recursos
totais. Os trs gestores so responsveis pela realizao de investimentos que,
em geral, no tm sido suficientes para a reduo das desigualdades em sade.
Regulao, coordenao, controle e avaliao: a responsabilidade de
regulao sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municpios, en-
quanto o Ministrio da Sade tem exercido seu poder regulatrio principalmen-
te sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias
federais, atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a regulao e
coordenao de sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a
coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais nos municpios, a
implantao de estratgias de regulao da ateno, a avaliao do desempe-
nho dos sistemas municipais nos vrios campos e o apoio ao fortalecimento
institucional dos municpios. Aos municpios, atribuem-se as funes relativas
coordenao do sistema em seu mbito, como a organizao das portas de
entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referncia, a integrao da
rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a
regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados situados em seu ter-
ritrio. A regulao sanitria continua sendo uma atribuio federal importan-
te, comandada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com
atribuies progressivamente assumidas por estados e municpios. A regulao
de mercados em sade representa uma rea estratgica de atuao federal,
tendo em vista os fortes interesses econmicos envolvidos no setor sade.
Prestao direta de aes e servios: durante os anos 90 ocorre progres-
siva transferncia de responsabilidades pela execuo direta de aes e servi-
os para os estados e, principalmente, para os municpios, no mbito da assis-
tncia sade, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. Grande parte
dos municpios recebe unidades de sade de outras esferas, expande o quadro
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
158 158 158 158 158
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
de funcionalismo e a rede de servios prprios. Ainda se destaca a importncia
da prestao direta de servios pelo gestor estadual na regio Norte do pas.
Atualmente, o gestor federal executor direto de servios em situaes excep-
cionais (hospitais universitrios e alguns hospitais federais localizados no muni-
cpio do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Braslia e Belm).
O Quadro 1 sistematiza as principais atribuies dos gestores das trs
esferas de governo, organizadas pelas macrofunes descritas.
Quadro 1 Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS
159 159 159 159 159
Apesar dos avanos no mbito da descentralizao, das relaes
intergovernamentais e do exerccio das atribuies dos gestores da sade, per-
sistem lacunas e desafios relativos ao papel do Estado na sade nas trs esfe-
ras de governo.
No que diz respeito autoridade sanitria nacional o Ministrio da
Sade possvel identificar os seguintes grandes desafios: a) a integrao
com outras reas da poltica pblica e a adoo de estratgias de planejamento
integrado e de longo prazo, voltadas para a concretizao da sade como direi-
to de cidadania; b) a garantia de recursos suficientes para o setor e a adoo de
polticas de investimentos abrangentes, orientadas para reduo das desigual-
dades em sade; c) a garantia do desenvolvimento e proviso de insumos estra-
tgicos para a sade no mbito nacional; d) a ordenao das polticas de recur-
sos humanos para o SUS; e) a adoo de um modelo de interveno mais
adequado, com nfase no dilogo e na cooperao intergovernamental, que
combine a responsabilidade pela regulao da poltica nacional (em termos de
busca de resultados mais eqitativos) com o respeito diversidade.
J a esfera estadual foi de certa forma preterida no modelo de
descentralizao predominante no SUS nos anos 90, que enfatizou principal-
mente o papel dos municpios. Assim, vrias secretarias estaduais permanecem
desprovidas de recursos e incentivos adequados s suas novas funes. Os
recursos previstos para o financiamento do SUS continuam fortemente vincula-
dos oferta de servios e no se sabe at que ponto os estados podem superar
suas prprias dificuldades financeiras e administrativas sem que se sintam com-
pelidos a disputar com os municpios os recursos de custeio do sistema.
Quanto aos gestores municipais, conforme mencionado, a imensa diver-
sidade entre os municpios brasileiros faz com que se observem distintas capa-
cidades polticas, institucionais e financeiras de exerccio das responsabilidades
e atribuies de gesto do sistema de sade. Ressalte-se ainda que a
descentralizao de recursos financeiros nem sempre acompanhada pela trans-
ferncia efetiva de poder de deciso sobre as polticas de sade, visto que a
forte induo de polticas pelo Ministrio da Sade, por meio de incentivos
financeiros vinculados a programas especficos, limita a autonomia dos munic-
pios na definio da alocao de recursos de origem federal.
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
160 160 160 160 160
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Consideraes Finais
A anlise da poltica de sade brasileira a partir de 1988 sugere uma
srie de inovaes no sentido de construo de um arcabouo decisrio e
institucional que considere as especificidades do arranjo federativo brasileiro.
Nesse sentido, as comisses intergestores e os conselhos de representao
dos secretrios constituem estratgias importantes de coordenao federativa
na sade.
O processo de descentralizao poltico-administrativa tambm sugere
avanos, embora tenha sido tensionado por restries financeiras e polticas
decorrentes da agenda de Reforma do Estado de carter liberal hegemnica
nos anos 90, que colide com os princpios da Reforma Sanitria brasileira, de
universalidade, integralidade, igualdade e eqidade. A evoluo da
descentralizao, nico ponto comum das duas agendas, ao mesmo tempo
reconfigura o papel dos gestores do SUS e revela problemas estruturais e lacu-
nas da poltica de sade que exigem uma reorientao da atuao do Estado na
sade nas trs esferas de governo, voltada para a consolidao do SUS e para
a reduo das desigualdades em sade no pas.
Referncias
ABRUCIO, F. L. Os Bares da Federao. So Paulo: Hucitec/Departamento
de Cincia Poltica da USP, 1998.
ABRUCIO, F. L. Descentralizao e Coordenao Federativa no Brasil: lies
dos anos FHC. Texto-base apresentado no Seminrio Polticas Pblicas e Pacto
Federativo: a descentralizao no Brasil: Curso de Aperfeioamento para a car-
reira de Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental da Escola
Nacional de Administrao Pblica, Braslia, novembro de 2004. (Mimeo.)
ALMEIDA, M. H. T. Federalismo, democracia e governo no Brasil: idias, hip-
teses e evidncias. Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias
Sociais, BIB, 51: 13-34, 2001.
ARRETCHE, M. T. S. Estado Federativo e Polticas Sociais: determinantes da
descentralizao. Rio de Janeiro, So Paulo: Revan, Fapesp, 2000.
ARRETCHE, M. T. S. Financiamento federal e gesto de polticas sociais: o
difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia (debate). Cin-
cia e Sade Coletiva, 8(2): 331-345, 2003.
BANTING, K. & CORBETT, S. Federalism and Heatlh Care Policy: an introduction.
Texto para discusso apresentado no Health Policy and Federalism Workshop,
realizado em So Paulo, Brasil, 15-16/ 10/ 2001.
161 161 161 161 161
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil:
promulgada em 5 de outubro de 1988. Braslia: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Lei Orgnica da Sade lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade,
a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 20
set 1990, p. 18.055. Disponvel em: http://www6.senado.gov.br/sicon/
ExecutaPesquisaLegislacao.action. Acesso em: 02 fev 2005.
BRASIL, Ministrio da Sade. Descentralizao das Aes e Servios de Sa-
de: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Braslia: Ministrio da Sade,
1993.
DENTE, B. Governare in un contesto federale: quali lezioni per la transizione
italiana? In: DENTE, B. et. al. (Orgs.) Governare con il Federalismo. Torino:
Edizioni della Fondazione Giovanni Agnelli, 1997.
DOLHNIKOFF, M. O Pacto Imperial: origens do federalismo no Brasil do sculo
XIX. So Paulo: Globo, 2005.
ELAZAR, D. J. Exploring Federalism. Tuscaloosa: The Universtity of Alabama
Press, 1987.
FRANCE, G. Federalismo fiscal: experincias internacionais e modelo para a
Itlia. In: NEGRI, B. & VIANA, A. L. d . (Orgs.) O SUS em Dez Anos de
Desafio. So Paulo: Sobravime, Cealag, 2002.
LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos
90: relaes intergovernamentais e papel das normas operacionais bsicas. Ci-
ncia e Sade Coletiva, 6(2): 269-291, 2001.
LIMA, L. D. As comisses intergestores bipartite: a CIB do Rio de Janeiro.
Physis Revista de Sade Coletiva, 1(1): 199-252, 2001.
LUCCHESE, P. T. R. et al. A Gesto Compartilhada do Sistema nico de Sa-
de. O Dilogo na Comisso Intergestores Tripartite. Projeto Descentralizao
On Line 2000-2002. Rio de Janeiro: Escola de Governo, Ensp, Fiocruz, 2003.
MACHADO, C. V. Direito Universal, Poltica Nacional: o papel do Ministrio da
Sade na poltica de sade brasileira de 1990 a 2002. Rio de Janeiro: Editora do
Museu da Repblica, 2007.
MIRANDA, A. S. Anlise Estratgica dos Arranjos Decisrios na Comisso
Intergestores Tripartite do Sistema nico de Sade, 2003. Tese de Doutorado,
Salvador: Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia.
PRADO, S.; QUADROS, W. & CAVALCANTI, C. E. (Coords.) Partilha de Re-
cursos na Federao Brasileira. So Paulo, Braslia: Fapesp e Fundap, Ipea,
2003. (Srie Federalismo no Brasil).
SHARPE, J. Federalismo e decentralizzazione nel moderno stato democratico.
In: DENTE, B. et. al. (Orgs.) Governare con il Federalismo. Torino: Edizioni della
Fondazione Giovanni Agnelli, 1997.
CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GUR CONFI GURAO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O P AO I NSTI TUCI ONAL E O PAPEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES APEL DOS GESTORES
162 162 162 162 162
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de
descentralizao. Cincia e Sade Coletiva, 7(3): 431-441, 2002.
TEIXEIRA, S. M. F. Descentralizao dos servios de sade: dimenses analti-
cas. RAP, 24(2): 78-99, 1990.
VIANA, A. L. dA. Modelos de Interveno do Estado na rea da Sade. Rio de
Janeiro: Instituto de Medicina Social, Uerj, 1995 (Srie Estudos de Sade Co-
letiva, n. 118).
VIANA, A. L. DA. & LEVCOVITZ, E. Proteo social: introduzindo o debate.
In: VIANA, A. L. dA.; ELIAS, P. E. M. & IBAEZ, N. (Orgs.) Proteo Social:
dilemas e desafios. So Paulo: Hucitec, 2005.
WATTS, R. Comparing Federal Systems in the 1990s. Kingston: Queens
University, 1999.
163 163 163 163 163
Notas sobre o Planejamento em Sade
Ana Lcia Abraho
Introduo
Como parte da vida, o ato de planejar um modo de o homem atuar em
sociedade e construir formas de solucionar problemas presentes na sua ao
cotidiana. De maneira geral, o planejamento um meio de estabelecer critrios
para a ao, atividades que organizam os modos e as formas que orientam o
alcance dos objetivos.
O planejamento uma necessidade do homem e da sociedade. Cada
homem um governante de seus atos e a constri e defende sua
liberdade. Porm, cada homem decide tambm, por ao ou omis-
so, consciente ou inconsciente, para que o governo do sistema em
que vive lute por ganhar liberdade de opes ou se entregue s cir-
cunstncias. No sabemos se podemos conduzir o mundo para onde
queremos, mas no podemos renunciar a tent-lo. E essa tentativa
pode ser beneficiada pelo planejamento. (Matus, 1993: 16)
O planejamento se constitui como uma ferramenta indispensvel para a
gesto de sistemas e organizaes, com a pretenso de se tornar um mtodo
de operar sobre a realidade. O ato de planejar no uma questo simples de
ser trabalhada, pois h vises e defesas diferentes sobre como descrever a
realidade a ser planejada.
Caracterizado pela incerteza, o planejamento uma escolha de cami-
nhos para a ao, ou seja, configura uma opo que se adota de forma anteci-
pada. um modo de, no tempo presente, construir o futuro. Ocorre que o
futuro sempre incerto, indeterminado, justamente porque no vivemos e ha-
bitamos sozinhos no mundo. Existem outros, pessoas e grupos, que tm pro-
postas iguais, semelhantes ou totalmente diferentes dos projetos que desenha-
mos. Tais pessoas tambm planejam para obter o que desejam.
A idia do planejamento como um modo racional de apoio viabilizao
de polticas pblicas que articulam na sua estrutura Estado e sociedade
1
,
ainda, fonte de debates orientados principalmente pela possibilidade de o pla-
1
Sobre as relaes entre Estado e polticas sociais no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto
O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
nesta coleo (N. E.).
164 164 164 164 164
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
nejamento ser um instrumento tanto produtor de eficcia e eficncia em rela-
o s polticas pblicas quanto pela democratizao provvel da sociedade
(Gallo et al., 1992).
A sade, como um setor pblico da sociedade, incorpora e emprega a
lgica do planejamento para seus servios e para a organizao do seu
prprio sistema de sade. O planejamento constitui uma possibilidade de apro-
ximao real s necessidades e demandas da populao, uma forma de conju-
gar aquilo que realmente a populao necessita para manuteno de uma vida
equilibrada e autnoma na sade, e aquilo que os servios de sade ofertam.
De outra forma, consiste na criao de espaos de dilogo entre o servio e
a populao, entre o servio e os profissionais, e no interior da prpria
equipe de sade.
2
Podemos reconhecer nesta perspectiva diferentes formas e mtodos
de planejar; todos com o objetivo claro de identificar racionalmente modos
significativos de apoiar a formulao de polticas pblicas de sade articula-
das s questes do Estado e s demandas e problemas da sociedade. Apon-
tar, atualmente, a melhor frmula de planejamento em sade motivo de
discusso entre os tericos da rea. Debate este centrado na avaliao do
planejamento como possibilidade real de dar respostas aos problemas des-
te campo; na sua eficcia e eficincia em relao s polticas que emergem
do arranjo proposto pelo planejamento, bem como da sua aplicao como
forma de democratizao dos espaos sociais.
Entretanto, a adoo do planejamento como uma ferramenta do pro-
cesso de trabalho em sade implica o reconhecimento de que todo profissional
que compe a equipe de sade planeja suas aes, e, neste sentido, opera
com um conjunto de tecnologias capazes de aproximar as necessidades de
sade s ofertas dos servios. So tecnologias que no necessariamente
esto acompanhadas de um mtodo, mas sim empregadas em acordo com
a realidade apresentada.
No contexto da Sade da Famlia, o planejamento torna-se um pro-
cesso dinmico que passa a fazer parte do pensamento e, conseqente-
mente, das aes da equipe. Isso no significa que forosamente se deva
2
Sobre planejamento e modelos de ateno, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
165 165 165 165 165
possuir e seguir um mtodo de planejamento; significa sim pensar estrate-
gicamente e agir democraticamente. Assim, o planejamento deve ser uma
prtica perseguida pelas equipes de Sade da Famlia, como um modo de
pensar aes de sade mais prximas realidade local. Desta forma, um
conjunto de medidas calcadas no discurso da preveno de doenas, da
assistncia e da promoo da sade passa a figurar no cenrio das aes da
Ateno Bsica, com o objetivo claro de possibilitar o desenvolvimento de
hbitos e modos de andar a vida de forma mais autnoma. Medidas estas
que buscam alcanar xito em sua contribuio para o fortalecimento da
qualidade de vida da populao.
As discusses que acompanham o planejamento nesta perspectiva
so potencializadas com a participao dos profissionais de sade e da po-
pulao. Os resultados tero um maior ou menor impacto de acordo com a
aproximao que se faa da realidade. Para tanto, o papel do Agente Co-
munitrio de Sade (ACS) estratgico, pois, dada a sua posio
intercessora entre a equipe e a populao, este ator contribui de forma
mpar em todas as etapas deste processo com destaque na identificao
dos problemas e no acompanhamento e avaliao das intervenes, reque-
rendo uma reflexo sobre o planejamento em sade sem esgotar o tema,
mas alterando o problema trabalhado.
Podemos identificar como modos de planejar, entre outros, os se-
guintes: o planejamento normativo, tambm conhecido como a forma tradi-
cional de planejar; o planejamento estratgico com vrias proposies, mas
que na Amrica Latina assume trs vertentes: a da Escola de Sade Pbli-
ca de Medellin; o pensamento estratgico de Mario Testa e a do Planeja-
mento Estratgico de Carlos Matus. So trs os enfoques de planejamento
proposto por Matus: O Planejamento Estratgico Situacional (PES), que
consiste em um mtodo voltado para as grandes organizaes e problemas
com nvel alto de complexidade; o Zoop, mtodo de mdia complexidade
desenvolvido pelo autor em cooperao com autores alemes e que trata
de projetos orientados para o alcance de objetivos; e, por ltimo, o Mtodo
Altadir de Planejamento Popular (MAPP), que consiste em um mtodo mais
simples de planejar e se destina a trabalhar com organismos de baixa
complexidade (Mendes, 1994).
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
166 166 166 166 166
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
No setor sade, as aes de planejamento no nvel local foram bastante
influenciadas pelo pensamento de Mario Testa e Carlos Matus, com base nas
aproximaes feitas, no caso brasileiro, por Rivera (1992). A proposta de pla-
nejamento no nvel local procura romper com a concepo burocrtica, carac-
terizando-se como um processo social promotor de mudanas na prtica e no
prprio processo de trabalho em sade, e se vincula a uma experincia concre-
ta de planejamento.
O Planejamento e suas Principais Vertentes
As formas e os arranjos de planejar so inmeros, e a eleio de um
deles depende muito dos objetivos a serem alcanados, da prpria filiao ide-
olgica do grupo, de quem planeja, e ainda de seus propsitos.
A forma tradicional de planejar, alicerada na economia de custos e na
regra administrativa tradicional no desenho do plano, utiliza a tcnica de
normatizao do rendimento com o objetivo de aumentar a quantidade de ser-
vios. O elemento tradicional oferecido pela semelhana entre a definio da
melhor combinao de recursos e a proposta taylorista da produo-padro
representada por mtodos e ferramentas que buscam investigar e focar os
movimentos envolvidos nas operaes de trabalho. Podemos observar que tal
proposta de planejamento est centrada em uma ao racional que pretende
dar conta do movimento social, explicando-o e organizando-o global e central-
mente. Segundo Matus (1993), esta lgica de planejar denominada planeja-
mento normativo, que se caracteriza pelo ato de que o sujeito que planeja est
sobre a realidade a ser planejada e, portanto, independente do objeto a ser
planejado e ignora a existncia de outros atores presentes e atuantes. Logo,
sujeito e objeto so independentes, alm de o planejamento normativo se redu-
zir ao campo econmico.
Uma outra caracterstica deste modo de planejar indica que um nico
ator planeja e que as questes polticas no esto presentes nesta pers-
pectiva. A ao racional orienta o plano e, portanto, o poder uma catego-
ria muito presente na concepo do planejamento normativo. Nesta lgica,
possvel prever comportamentos, considerando que os mesmos so est-
veis. Uma ltima particularidade desta forma de planejar estabelece uma
nica trajetria para o plano, no havendo outras alternativas para o alcan-
ce dos objetivos traados.
167 167 167 167 167
Assim, o planejamento normativo se caracteriza por:
Sujeito e objeto so independentes na elaborao do plano, reve-
lando uma certa neutralidade na construo do plano;
Pela existncia de um nico ator que planeja;
As questes polticas so exgenas e no so consideradas no ato
do planejamento, separando o campo poltico do campo tcnico;
O poder no um elemento escasso na construo do plano e
das aes a serem desenvolvidas pelo sujeito, no havendo confli-
to de interesses;
O comportamento dos sujeitos envolvidos no planejamento e na
execuo do plano sempre estvel e previsvel;
Na conduo do plano, h nica trajetria a ser seguida nesta lgi-
ca de planejamento.
O planejamento normativo empregado com bom resultado em situ-
aes em que se conhece bem as variveis presentes e que contornam a
questo a ser planejada, e quando a soluo desenhada pelo planejamento
conhecida e amplamente aceita. Como no caso da identificao de uma
sala de vacina que no apresenta local apropriado para armazenamento da
vacina e a guarda juntamente com outros materiais. O resultado conheci-
do e sua soluo cientificamente aprovada, e consiste em retirar os materi-
ais que se encontram com as vacinas, deixando o refrigerador para
armazenamento somente do material imunobiolgico, de acordo com a re-
comendao do Ministrio da Sade. Neste caso, o planejamento das aes
se d de forma normativa, com a lgica de trajetria nica e com o sujeito
que planeja sobre o objeto planejado, estabelecendo aes que no consi-
deram a questo poltica na construo do plano.
Muitos dos problemas que identificamos nos servios de sade po-
dem ser considerados objeto do planejamento normativo. So casos em
que a sua soluo conhecida e, na maioria deles, h uma regra, uma
norma a ser empregada. So solues prescritas anteriormente e cientifi-
camente aceitas, como as normas empregadas no controle da tuberculose,
em que, quando identificamos um caso, se faz necessrio que se proceda
busca ativa dos comunicantes. Essa uma das aes que cabe, em muitas
das vezes, ao ACS. Dessa forma, possvel identificarmos o uso do plane-
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
168 168 168 168 168
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
jamento tambm como uma ferramenta utilizada no cuidado aos usurios e
que se move em articulao com a gesto do trabalho.
Entretanto, o construto bsico que sustenta a teoria do planejamento
normativo passa a ser questionado, revelando uma verdadeira revoluo na
teoria do planejamento. Esse movimento se d devido ao questionamento de
uma hiptese bsica sobre a qual repousa todo o edifcio terico do planejamen-
to tradicional (normativo). Esta hiptese a seguinte: o ator que planeja est
fora ou sobre a realidade planejada, e nesta realidade ele no coexiste com
outros atores que tambm planejam (Matus, 1993: 72).
Se negamos a (esta) hiptese (...), ento toda teoria do planejamento
normativo vem abaixo e abrem-se as portas para reformular teoricamente o
planejamento e o papel do planejador (Matus, 1993: 76). Tal considerao,
deriva da noo de que impossvel pensar o sujeito que planeja fora da realida-
de, pois no real que atuamos e estamos inseridos, e tambm nele que
sujeitos e objetos se encontram. Logo, a dissociao de sujeito e objeto torna-
se impossvel, pois ambos esto no mesmo plano do real.
Ao refutar tal premissa, o planejamento sofre uma verdadeira revoluo
daquilo que lhe dava concretude e solidez, e abre a possibilidade de se pensar
outras formas de planejar em que sujeito e objeto estejam no mesmo plano. O
planejamento, nesta perspectiva, passa a ser colocado como uma prtica soci-
al, no real, capaz de transformar democraticamente a sociedade, ou seja, a
proposta do planejamento estratgico
parte de uma concepo do processo de produo social onde, numa
situao determinada, h vrios atores que, conflitivamente, planejam,
segundo seus interesses e vises de mundo, e onde a grande maioria das
aes no responde a comportamentos nem leis, necessitando, pois, de
juzo estratgico. (Matus, 1991: 28)
A proposta do planejamento estratgico rompe com a noo de que pla-
nejar uma atividade independente das questes e fatores presentes na reali-
dade. Assim, na busca de identificar formas de anlise e de ao, o ator social
passa a compreender a realidade como um processo de produo social, com
espaos de anlise situacional.
Segundo Ferreira (2000), estratgia a arte de aplicar os meios dispon-
veis ou explorar condies favorveis, com vista a objetivos especficos. O pla-
nejamento estratgico pode ser classificado em planejamento estratgico
169 169 169 169 169
corporativo e planejamento estratgico situacional. O primeiro busca realizar
uma anlise da organizao luz de sua concorrncia, identificando os fatores-
chave de sucesso e as Debilidades, Oportunidades, Fortalezas e Ameaas (Dofa).
Ele tem estreita relao com as modernas tcnicas de marketing, mas no
vamos nos aproximar dessa vertente neste trabalho.
O Planejamento Estratgico Situacional (PES) uma abordagem de pla-
nejamento que incorpora conceitos importantes na lgica da produo social.
Carlos Matus (1993) o autor que se destaca na produo deste pensamento,
em que o planejamento caracterizado pela incerteza por ser uma escolha de
curso de ao, de caminhos, de opes, que se adota antecipadamente.
O uso do planejamento pode ser evidenciado:
como instrumento de gesto nas organizaes com olhar sobre o pro-
cesso de trabalho;
como prtica social transformadora na determinao de novas relaes
sociais alternativas lgica regulamentadora do mercado;
como mtodo de ao governamental na produo de polticas.
A prtica do planejamento no setor sade deve ser empregada no senti-
do de aumentar o grau de responsabilidade com os resultados, sem, contudo,
priorizar o mtodo em detrimento do sujeito, ou seja, na busca de um modo de
atuar sobre a realidade, necessrio considerar o artifcio do planejar sem
desconsiderar as relaes existentes entre os sujeitos. Segundo Merhy (1992),
o planejamento em sade no comporta este efeito. A sua lgica consiste em
criar espao de discusso e declarao de demandas no sentido de identificar
caminhos possveis de mudana na atual forma de produzir sade.
De um modo geral, o planejamento consiste em uma anlise da realidade
para uma pretensa ao, o que
(...) permite dizer que em todas o planejamento tem a pretenso de se
tornar um mtodo de operar sobre a realidade na busca de efeitos previa-
mente colocados; o que permite trat-lo como meio tecnolgico, campo
de saberes e prticas que busca operar finalisticamente sobre prticas
sociais (...). (Merhy, 1995: 119).
Como um meio tecnolgico de operar sobre as prticas sociais, o plane-
jamento em sade pode ser uma ferramenta til na conduo do processo de
trabalho das equipes de sade e como um espao de exerccio democrtico. No
processo de trabalho em sade, e nas inter-relaes que so estabelecidas no
interior da equipe, o uso do planejamento empregado como fio condutor dos
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
170 170 170 170 170
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
diferentes saberes. Como, por exemplo, na construo de estratgias que
viabilizem a consolidao de um grupo educativo, em que podemos identifi-
car diferentes saberes e meios tecnolgicos que os profissionais de sade
portam, e que, quando conjugados, revelam a capacidade de organizao e
conduo desta ao.
Como integrante da equipe, o ACS concentra um saber prprio que con-
siste, entre outros, no conhecimento da comunidade e de seus hbitos, compo-
nente importante na elaborao de um plano de ao para a formao de um
grupo educativo. As estratgias na formao do grupo e a anlise da viabilidade
das aes podem ser potencializadas com a participao e com o conhecimento
situacional do ACS. Logo, o planejamento das aes que sero implementadas
deve ser o mais participativo e democrtico.
Podemos identificar um nmero considervel de exemplos em que o
pl anej amento opera como uma ferramenta democrati zadora e
potencializadora de espaos coletivos. Contudo, a forma de planejar de-
pende muito da proposta e da ideologia adotada pelos atores sociais envol-
vidos no processo de planejamento.
Algumas Caractersticas e Conceitos do Planejamento
Estratgico Situacional
A proposta do planejamento situacional no vlida para qualquer reali-
dade. (...) A problemtica que ela pretende representar a do conflito na
mudana situacional. (...) Em outras palavras, o enfoque utilizvel em
qualquer caso de conduo, em situaes de conflito de graus e tipos
diversos. Ele especialmente pertinente num sistema democrtico onde
um ator nunca tem poder absoluto. (Matus, 1993: 199-202)
A vertente estratgica desta proposta parte da concepo poltica do
processo de produo social. O que significa afirmar a existncia de vrios ato-
res com interesses distintos que planejam e agem segundo a viso de mundo
que lhes pertinente, e onde comportamentos no correspondem a leis restri-
tas, exigindo um clculo estratgico.
O planejamento estratgico toma por base a poltica como elemento
intrnseco ao processo de produo social de uma determinada situao. O
elemento situacional, ou o conceito situacional empregado nesta viso de pla-
nejamento, implica assumir que a explicao da situao, por um determinado
171 171 171 171 171
ator, conformada pela posio que este ator ocupa na situao e pela
inteno (poltica, social, econmica) desse mesmo ator. De acordo com
Rivera, o que fundamenta esse conceito a premissa da existncia de uma
pluralidade explicativa de acordo com o nmero de atores envolvidos (Rivera,
1992: 47). Logo, podemos depreender desta afirmao que h vrias
elucidaes sobre a realidade.
Nesta perspectiva de anlise da situao, a conduta dos atores sobre
o real imprevisvel, podendo haver diferentes caminhos a seguir no clculo
da identificao dos sujeitos no interior do planejamento, em que o poder
um recurso escasso. Diferentemente do planejamento normativo, o plane-
jamento estratgico situacional considera o poder um elemento mpar na
conduo do plano.
O enfoque situacional implica a liberao da capacidade crtica e criativa
do sujeito. O planejamento estratgico toma por base a poltica como elemento
intrnseco ao processo de produo social em uma determinada situao.
No caso do setor sade, as questes polticas se fazem presentes, como
nos demais setores da sociedade. No entanto, a repercusso desse elemento
no processo de trabalho das equipes implica a adio ou subtrao de meios
para a defesa da vida. Tem-se como exemplo o atravessamento da poltica na
contratao de ACS, em que se revela o uso dos recursos da sade como
elemento de barganha de polticos no interior da comunidade. Este fato tem
sido contornado por meio da iniciativa de algumas prefeituras brasileiras, com o
concurso pblico e a seleo pblica para as equipes de sade da famlia.
Testa (1992) advoga que os propsitos do planejamento podem servir
para a conservao ou a mudana do setor sade. O que significa dizer que
empregando o planejamento estaremos necessariamente empregando esta fer-
ramenta na perspectiva democrtica, pois podemos utiliz-lo para a conserva-
o do poder dominante e hegemnico. Podemos usar o planejamento para a
mudana do modelo de ateno, ou seja, criando espaos democrticos de apro-
ximao da realidade e da demanda dos usurios. Ou ainda, podemos criar
planos que conservem os procedimentos j consagrados de oferta de servio,
sem buscar compreender as reais necessidades de sade da populao.
Assim, os pressupostos do planejamento estratgico situacional partem
da idia de uma produo social. Ou seja, que os fatos so produzidos tendo em
vista os arranjos e conjunes que ocorrem na sociedade. Portanto, o planeja-
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
172 172 172 172 172
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
mento e o ato de planejar no esto dissociados desta produo. Assim, pode-
mos identificar algumas caractersticas do PES que so:
O sujeito que planeja est compreendido no objeto planejado;
H vrias explicaes da realidade condicionadas pelas respectivas in-
seres de cada ator;
A conduta social irredutvel a comportamentos previsveis. Em con-
seqncia, o planejamento deve proceder a um clculo interativo e um
juzo crtico;
O poder escasso e limita a viabilidade do deve ser;
Todo plano est impregnado de incertezas;
O plano no monoplio do Estado.
So vrios os conceitos/categorias empregados na lgica do PES.
Entretanto, a categoria central o poder que, para o PES, a capacidade
de ao, de produzir fatos, de mobilizao, de representatividade. Assim, o
poder no restrito ao poder que se origina do cargo que se ocupa, nem ao
poder que emana dos recursos econmicos e do poder que se concentra no
saber, no domnio dos profissionais de sade sobre uma determinada rea
do conhecimento. Dessa forma, o poder, para o PES, consiste em uma
categoria mais ampla e que permite acumular e perder poder, durante o
processo de planejamento. Em contrapartida, a proposta de planejamento
que a princpio se caracteriza pela pouca concentrao de poder pode e
deve ser levada adiante, pois durante o processo podem-se criar estratgi-
as com vistas acumulao de poder pertinente viabilizao do plano.
A forma de proceder ao planejamento estratgico situacional alicera-
se sobre uma segunda categoria: o problema. Um bom planejador, na viso
de Matus, aquele que busca o intercmbio favorvel de problemas
(Matus, 1991: 30), ou seja, atacar e resolver (Matus, 1991: 30) um pro-
blema mais dramtico e se deparar com um novo problema de menor gravi-
dade mais adiante. Dessa forma, o PES um mtodo de planejamento
baseado em problemas.
A soluo do problema no est na sua eliminao, mas sim na sua
mudana. Quando atacamos um problema, na verdade, estamos apenas alte-
rando-o e criando outro com menor ou maior risco. A baixa expectativa de vida
ao nascer constitua um grave problema de sade pblica nas dcadas de 1930
e 1940. As medidas de diferentes ordens implementadas pelo Estado brasilei-
173 173 173 173 173
ro, como as de saneamento bsico, campanhas de imunizao e investimentos
em diferentes setores da sociedade, resultaram na mudana deste problema.
Atualmente, so as doenas crnicas degenerativas no-transmissveis e o
envelhecimento da populao que constituem um grave problema de sade.
Atacamos o problema e produzimos outros.
Para o PES, h vrios tipos de problemas que so classificados como
bem-estruturados, de soluo conhecida e universalmente aceita, e os que so
mal-estruturados ou no possuem uma soluo universalmente aceita e, na
maioria das vezes, so explicados de maneira muito complexa. H problemas
que so denominados problemas finalsticos, porque incidem diretamente sobre
os resultados da equipe de sade, ou seja, envolvem questes ligadas assis-
tncia. H ainda os que no se relacionam diretamente com o ato da produo
com o usurio. So os problemas intermedirios e no incidem diretamente no
ato do cuidado. Na classificao do PES, encontramos os problemas potenciais
que no se configuram como um problema no momento da anlise, mas que
possuem potncia para se conformarem como tal em pouco tempo. Os proble-
mas atuais so os problemas que sero enfrentados.
Nesta lgica, o tipo de problema determina o mtodo de planejamento a
ser empregado. Assim, problemas bem-estruturados costumam ser abordados
e tratados na lgica do planejamento normativo, j que a sua soluo univer-
salmente conhecida. J os problemas mal-estruturados, que exigem uma an-
lise da conjuntura, so foco do PES.
No cotidiano das equipes de sade, os problemas so de diferentes or-
dens. Na maioria das vezes, so problemas mal-estruturados e relacionados
diretamente com a prestao do cuidado. So, portanto, finalsticos e reque-
rem o auxlio de outros setores da sociedade, como nos casos em que a famlia
ou um de seus membros vtima de violncia domstica. Abre-se, nestes ca-
sos, um leque amplo e complexo de problemas que passam a fazer parte da
anlise da situao de sade da famlia, em que cada detalhe por vezes torna-
se um problema. Assim, podemos identificar a violncia domstica como um
problema mal-estruturado e finalstico para as equipes de sade da famlia.
3
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
3
Sobre o processo de trabalho na sade da famlia, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica
do processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho em sade, no
livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
174 174 174 174 174
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Outros problemas, como o uso inadequado do refrigerador que acon-
diciona os imunobilgicos, constituem um srio risco no controle e combate s
doenas, em sua maioria, comuns na infncia. Este um tipo de problema de
ordem intermediria, pois no incide diretamente na produo do cuidado, mas
estabelece uma relao muito prxima com o processo de trabalho em sade
sendo, neste caso, classificado tambm como secundrio. A soluo para esta
questo remete ao cumprimento de uma norma estabelecida pelo Programa
Nacional de Imunizao (PNI). Esta norma reconhecidamente aceita, com-
provada cientificamente e consiste tanto na retirada de qualquer outro produto
do refrigerador quanto na manuteno das vacinas em prateleiras diferenciadas
de acordo com o produto e sua origem. As vacinas virais so acondicionadas em
prateleiras diferentes das vacinas bacterianas, por exemplo.
Percebemos que na identificao e classificao de problemas na lgica
do PES podemos fazer uma combinao dos problemas, pois um mesmo pro-
blema pode ser classificado em tipos diferentes, como finalstico e mal-
estruturado. A classificao do problema implica a melhor opo de planeja-
mento a ser empregado. Assim, podemos identificar os tipos de problemas e
associ-los ao mtodo de planejamento proposto.
Quadro 1 Classificao de problemas de acordo com o tipo de planejamento
Fonte: ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002.
Alm de no ser igual para todas as pessoas, o problema sempre
algo que nos leva a agir, buscando a sua superao e no um mal-estar ou
um vago desconforto impreciso. Por isso, diz-se que, para o planejamento
estratgico, o problema ou a oportunidade sempre referido a algum, ou
melhor, a um ator social.
175 175 175 175 175
Ator social um conceito importante para o PES, pois se refere a um
indivduo, um grupo ou a uma organizao. Na lgica do PES, um ator social
no se restringe a uma pessoa. Considera-se ator social aquele grupo, institui-
o ou indivduo que articule simultaneamente trs critrios. Assim, um ator
social deve possuir:
Projeto poltico;
Controle de algum recurso relevante ou varivel importante para a
soluo do problema que alvo do planejamento;
Capacidade para enfrentar o problema.
O conceito de ator social vlido em diferentes circunstncias no pla-
nejamento, permitindo a anlise da viabilidade de estratgias. Podem ser reali-
zadas leituras do projeto que o ator social defende e avaliaes, tanto dos
recursos que ele possui quanto da capacidade de ele enfrentar o problema. Em
outras palavras, verifica-se se h disposio por parte deste autor de entrar no
jogo. De acordo com estes itens, possvel traarmos um mapeamento da
intencionalidade dos atores envolvidos com o problema.
Recurso um elemento tambm fundamental para o PES. de acordo
com a anlise dos recursos envolvidos na soluo do problema que estabelece-
mos estratgias e planos para a viabilidade do planejamento. Podemos elencar
alguns tipos de recursos trabalhados no PES: a) o cognitivo, relativo ao conhe-
cimento e possibilitador do saber-fazer; b) o organizativo, relativo ao modo
como a organizao se estrutura; c) o econmico, que inclui o financeiro; d) o
poltico, relacionado categoria poder. A combinao desses recursos sempre
referida a um ator social. No enfrentamento do problema, a anlise dos recur-
sos necessrios tambm de fundamental importncia. Assim, os recursos que
so trabalhados pelo PES so:
Cognitivos;
Organizativos;
Econmicos;
Polticos.
No momento de planejar, o ator, por exemplo, na equipe de sade, deve
possuir um quantitativo significativo de recursos que sero necessrios na solu-
o do problema. O ator que planeja pode ser ainda capaz de mobilizar aes
que faro com que a equipe possa acumular os recursos necessrios na
implementao do plano.
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
176 176 176 176 176
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Na lgica matusiana h ainda trs conceitos trabalhados pelo PES
que configuram o chamado tringulo de governo. Para Matus, o ato de
governar requer a mobilizao e o intercmbio da governabilidade, da ca-
pacidade de governo e de um plano para governar.
A governabilidade trata do controle de recursos e/ou das variveis
que possam interferir na conduo de um determinado processo ou plano.
tambm a relao existente entre as variveis que so controladas e aque-
las que no so controladas pelo ator. Portanto, o ator que governa precisa
deter uma parte considervel dos recursos para a viabilizao do plano, ou,
pelo menos, ter durante o processo de planejamento habilidade de acumu-
lar os recursos necessrios na construo do plano.
Capacidade de governo significa habilidade para a ao; o saber
fazer. A capacidade de governo diz respeito ao domnio de mtodos, tcni-
cas e habilidades necessrios para a implementao do plano ou projeto.
Na maioria das vezes, este item desconsiderado pelos atores que esto
em situao de governo, no se reconhecendo a importncia do saber fazer
no enfrentamento dos problemas.
O projeto consiste nas finalidades desenhadas para alterar o pro-
blema, ou seja, o plano. Essa ferramenta, muitas vezes, no reconhecida
ou no est bem definida para a maioria dos governos. Assumir a gerncia
de uma equipe de sade possuir um plano, ter capacidade de governo e
governabilidade, elementos estes que constantemente passam ao largo das
discusses quando pensamos nos atores sociais que conduzem as unidades
de sade.
Estes trs ltimos conceitos configuram o chamado tringulo de fer-
ro de Carlos Matus (1993). Segundo ele, para governar, necessrio tra-
balhar sobre estas trs vertentes, quanto melhor a qualidade de um plano,
maior a governabilidade de um dado ator social para a execuo de seu
projeto. Quanto maior a capacidade de governo, maior a governabilidade,
visto que h um maior domnio dos recursos, por exemplo, cognitivos (Matus
apud ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002: 34).
177 177 177 177 177
Figura 1 Tringulo de Governo de Carlos Matus
Fonte: Matus, 1993: 60.
Como um tringulo, interessante perceber a necessidade de equilbrio
dos elementos que o compem, em que o intercmbio dos mesmos funda-
mental e necessrio para o ator em posio de governo. Vale ressaltar que
todos os sujeitos planejam e possuem governabilidade sobre uma parte do pro-
blema a ser enfrentado.
A proposta metodolgica trazida pelo PES consiste em uma forma de
pensar e conceber o planejamento mediante o desenvolvimento de um
conjunto de categorias centrais com suas inter-relaes, capazes de re-
presentar as relaes direcionais e causais de uma tipologia de proble-
mas passveis de interveno social por parte de um ator. O mtodo, por
sua vez, o desenvolvimento de um enfoque metodolgico at adequ-lo
em seus principais procedimentos operacionais. Desta explicao dedu-
zem-se duas conseqncias: a) Que o mtodo pode ter validade mais
restrita que o enfoque metodolgico; b) Que o mtodo um procedimen-
to operacional. (Matus, 1993: 199-200)
O mtodo um procedimento operacional que nos permite materia-
lizar o plano, destacar as estratgias etc. Todavia, importante no nos
apegarmos demasiadamente a ele, agarrando-nos estrutura formal do
mtodo e omitindo a validade de operar com o enfoque. Em sntese, fun-
damental consideramos em nossas aes cotidianas o emprego de todos os
Projeto de Governo
Governabilidade Capacidade de Governo
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
178 178 178 178 178
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
conceitos que o PES aponta, possibilitando um caminhar mais amplo na con-
duo das aes de sade.
Operar sobre a realidade do setor sade no nvel local consiste no dese-
nho de vrios cenrios que so traados no decorrer do processo de planeja-
mento. Nos diferentes planos e incertezas, necessitamos do clculo de viabili-
dade, sem que isso signifique o engessamento do mtodo.
Planejamento Estratgico Situacional na Sade atuao local
o planejamento tem a pretenso de se tornar um mtodo de operar sobre
a realidade na busca de efeitos previamente colocados; o que permite
trat-lo como meio tecnolgico, campo de saberes e prticas que busca
operar finalsticamente sobre prticas sociais (...). (Merhy, 1995: 119)
No incio da dcada de 1960, em meio a iniciativas de planificao e
programao do setor sade na Amrica Latina, surge uma demanda pela pro-
duo de um mtodo de programao sanitria localizada no Centro Nacional
de Desarrollo-Cendes, da Universidade Central da Venezuela. Fruto da articu-
lao entre os profissionais deste centro e tcnicos da Cepal, foi produzido um
mtodo baseado na crtica ao planejamento econmico centrado no aspecto
quantitativo e na eficincia da utilizao de recursos. Esse movimento contou
com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), cujo resultado
foi a produo de um documento denominado Problemas Conceptuales y
Metodolgicos de la Programacin de la Salud (OPS-OMS, 1965), tambm
conhecido como Mtodo Cendes-Opas.
Segundo Paim (1983), o planejamento na Amrica Latina apresenta quatro
grandes momentos. Um primeiro marcado pela elaborao do mtodo Cendes-
OPS; um segundo, por um seminrio no Chile, em 1968, que se destaca pela
difuso do planejamento. Um terceiro marco constituiu-se na terceira reunio
de ministros de sade das Amricas. O quarto e ltimo marco foi a reatualizao
do documento Formulacin de Polticas de Salud, elaborado pelo Centro
Panamericano de planificacin en Salud (CPPS) Opas.
No setor sade brasileiro, o enfoque situacional com foco no planejamen-
to local foi a abordagem mais divulgada. A proposta trazida pela Reforma Sani-
tria como estratgia de unificao e descentralizao do sistema constituiu
um instrumento de transformao da prtica gerencial sanitria, tendo como
179 179 179 179 179
destaque a produo terica das seguintes vertentes: Sade Para Todos no ano
2000 (SPT 2000), de Carlos Matus, e o Pensar em Sade, de Mario Testa. Para
este ltimo autor, o planejamento teria a capacidade de estimular o crescimen-
to e criar possibilidades de mudana.
O PES implica a atuao sobre a sade da populao, na qual uma an-
lise dos problemas se faz necessria, buscando a construo de aes que no
separem os denominados aspectos biolgicos dos aspectos sociais e polticos
que conformam os problemas de sade.
O conjunto de problemas relacionados ao estado de sade da populao,
expresso pelos distintos sujeitos envolvidos no processo, requer a materializao
em um esforo contnuo para criar condies para a elaborao de uma anlise
situacional da sade da populao. Na construo dessa anlise, pode ser o
ACS um ator importante.
A atuao do planejamento no nvel local considerada como um lcus
privilegiado na identificao e soluo de problemas de sade com grande po-
tencial para ampliar a qualidade de vida da populao e tem sido um instrumen-
to fundamental na construo social de uma nova prtica sanitria, com capaci-
dade de transformao do processo de produo em sade.
Identificando e Priorizando Problema
Para a identificao de problemas, existem vrias tcnicas. Entretanto,
tratando-se da elaborao de um processo democrtico, a participao dos
profissionais de sade e da comunidade fundamental, no sentido de ampliar
o compromisso e a responsabilidade sobre a viabilidade do plano.
Uma questo importante quando trabalhamos com planejamento a
noo de que, quando mexemos com um problema, na verdade, estamos ape-
nas alternando-o, modificando-o, e no o eliminando por completo. J citamos
como exemplo, o problema da baixa expectativa de vida ao nascer. Este pro-
blema foi freqente no cenrio nacional nas dcadas de 1940/50 e foi trabalha-
do por diferentes intervenes no campo social, o que resultou na criao de
questes relativas ao envelhecimento da populao e suas conseqncias, como
os altos ndices das doenas crnicas no-transmissveis.
Ao propor a identificao coletiva dos problemas, a capacidade de ampli-
ao sobre o mesmo expandida, com base no entendimento dos vrios atores
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
180 180 180 180 180
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
presentes e envolvidos na situao. Este um movimento importante de se
destacar, pois a realidade complexa, e, ao focar coletivamente em um
pedao dela, no caso o problema, teremos vrias explicaes sobre a questo
em foco. Conforme j salientamos, uma rede explicativa vai sendo formada.
So vrias as concepes que concorrem para anlise da questo
acerca do problema. No processo de negociao e confronto entre os dis-
tintos modos de entender e explicar o processo sade e doena, por exem-
plo, entram em cena a dinmica social e histrica. Foras poltico-ideolgi-
cas passam a ser mobilizadas na tentativa de desenvolver uma via de expli-
cao consistente sobre este processo.
adotar o enfoque situacional e eleger como objeto os problemas de
sade indica a busca de superao de uma concepo restrita da
Reforma Sanitria como rearranjo poltico institucional e adminis-
trativo do sistema de sade, apontando aos propsitos finalsticos
de transformao das relaes entre a oferta/demanda dos servios,
em suma, a reorganizao das prticas de sade em seu contedo
tcnico, econmico e poltico, dirigindo-as soluo dos problemas.
(Teixeira, 1994: 240)
A eleio do enfoque do PES no setor sade remete incorporao
de seus elementos, no caso, o aspecto situacional, que implica o entendi-
mento de que os problemas que emergem do setor sade so questes que
envolvem diferentes situaes. Essas relaes so construdas no cotidiano
dos servios e, portanto, atravessadas por interesses polticos, administra-
tivos, sociais etc. Assim, a sua explicao ou diagnstico considera a viso
de todos os envolvidos, possibilitando, desse modo, a mudana e a transfor-
mao no campo das prticas sociais e de sade.
Como o nmero de problemas com os quais nos defrontamos no dia-
a-dia grande, podemos identificar como ponto de partida a nominao
deles, e, ao final deste processo, teremos uma listagem de problemas que
pode ser conseguida durante uma reunio da equipe com a comunidade.
Nessa situao, todos os atores podem apontar problemas que vivenciam e
que fazem parte das questes enfrentadas pela comunidade. O ACS, como
residente na comunidade, funciona com um duplo olhar sobre os problemas
que emergem daquele universo.
Na lista de problemas, haver aqueles que possuem a mesma natu-
reza. Faz-se necessrio agrup-los de forma a identificar os semelhantes e
181 181 181 181 181
eliminar os demais. Este processo pode ser realizado com o auxlio de algu-
mas tcnicas do campo da administrao, como, por exemplo, a Tcnica do
Grupo Nominal (TGN).
Essa tcnica utilizada para escolher alternativas em grupo, por meio
da priorizao individual e sucessiva que cada membro do grupo atribui ao
problema. Essa tcnica pode ser usada para reduzir o nmero de alternati-
vas, ou pode ser usada para determinar uma nica alternativa. Constitui-se
em um modo de gerar consenso, tendo em vista uma discusso e de vota-
o annima, com valores atribudos aos problemas de 9 a 0 ou de 5 a 0.
A utilizao desta tcnica pode se dar da seguinte forma:
1. Explique aos participantes o significado exato de cada opo do
conjunto.
2. Cada votante ordena o conjunto segundo seu julgamento pessoal,
numerando os itens na ordem inversa da importncia considerada
(um para o menos importante).
3. Construa uma tabela para lanar e somar os nmeros atribudos
por pessoa aos vrios itens do conjunto.
4. Finalmente, ordene os itens segundo a pontuao obtida.
5. Faa uma reviso crtica: o resultado obtido faz sentido?
Suponhamos um levantamento das causas das falhas no atendimen-
to em uma rotina de trabalho em uma equipe de sade que tenha proposto
sete possveis causas. O Quadro 2 a seguir mostra o resultado da aplicao
da TGN com uma equipe de cinco pessoas, os totais calculados e o resulta-
do obtido.
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
182 182 182 182 182
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Quadro 2 Exemplo de uma Tcnica de Grupo Nominal
Fonte: Gesthos, Mdulo IV, 2002.
Aps o uso da TGN, haver um menor nmero de problemas e uma
hierarquia entre eles, com destaque para aquele com maior valor e para aquele
que obteve menor valor. Deste processo resultar uma listagem hierarquizada
dos problemas por ordem de importncia. Lembramos que um bom planejador
busca, na viso de Matus (1993), o intercmbio favorvel de problemas, ou
seja, atacar e resolver um problema mais dramtico e se deparar com um
novo problema, de menor gravidade.
Priorizar o problema significa a depurao da listagem e a discusso sobre
o mesmo. A eleio de um problema a ser trabalhado pelo planejamento requer
uma discusso do grupo que considere alguns critrios. Esses critrios precisam
ser capazes de definir, de acordo com a situao e as oportunidades, o problema
que ser alvo das intervenes da equipe. Um dos critrios usados na identificao
do problema a relevncia do problema para a equipe. No conjunto dos problemas
listados, podemos ter alguns que possuam um grau de importncia maior que
outros. Assim, se a soluo implica um alto grau de relevncia para a comunidade,
atuao sobre ele considerada de suma importncia.
Um segundo critrio que podemos eleger na seleo do problema a
governabilidade do ator social que enuncia o problema. No exemplo que estamos
trabalhando, o problema a ser enfrentado est sob a governabilidade da equipe
e da comunidade, o que significa fazer um balano dos recursos e das variveis
que o ator social controla e que so de extrema importncia na soluo do
mesmo. Desse modo, podemos identificar quais so os recursos necessrios
para enfrentar o problema, e quais so os recursos que a equipe de sade e a
183 183 183 183 183
comunidade (ator social) detm. Quanto maior o nmero de recursos do ator
social sobre o problema, maior governabilidade ele ter na identificao de es-
tratgias para trabalhar sobre o problema.
Alm da anlise da governabilidade do ator social que planeja, necess-
rio fazer uma leitura dos demais atores envolvidos com o problema e qual a
governabilidade dos mesmos sobre o problema a ser enfrentando. Podemos
identificar, como exemplo de problema, a precariedade de saneamento bsico
na comunidade. Essa questo remete a outros problemas, como diarria,
verminose etc. Ao atuar sobre a precariedade do sistema de saneamento, os
atores sociais envolvidos detm uma parcela considervel de recursos que se-
ro necessrios na soluo desta questo. Assim, necessrio conhecer qual a
resposta dos demais atores sociais envolvidos, pois a resposta deles pode ser
ou no favorvel soluo do problema. Pode haver atores que tenham ganhos
polticos e econmicos com a permanncia do problema. Ainda podemos identi-
ficar atores que respondem de forma indiferente ao problema, apesar de con-
trolar algum recurso.
De acordo com a resposta dos atores envolvidos com o problema, pode-
remos conhecer qual a melhor estratgia a ser tomada na soluo do problema,
ou se este problema no deve ser eleito neste momento, cabendo a ao sobre
o mesmo quando da possibilidade de um arranjo melhor de foras.
Conhecer o custo de postergao da soluo de um problema nos ajuda
a definir melhor a sua eleio. O adiamento de uma soluo pode causar um
dano muito maior na qualidade de vida da populao e at mesmo originar
outros problemas muito mais graves e de maior risco populao. Se pensar-
mos na ocorrncia de clera em uma comunidade, o custo de postergao de
sua soluo pode ser muito alto, incluindo mortes devido ao adiamento no
enfrentamento do mesmo. Portanto, ser sempre necessrio analisarmos as
conseqncias de um adiamento na soluo de um problema.
Fazer uma anlise considerando todos os fatores anteriormente mencio-
nados fazer uma anlise situacional dos problemas identificados, para que a
escolha de um problema no ocorra de forma aleatria e sem critrios. Entre-
tanto, vale ressaltar que este um processo participativo, em que as pessoas
envolvidas expem a sua opinio. Como todo processo participativo, o compo-
nente democrtico deve estar presente, possibilitando a discusso e a argu-
mentao dos diferentes pontos de vista sobre o problema a ser enfrentado.
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
184 184 184 184 184
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Apresentamos a seguir um exemplo de uma matriz de seleo de proble-
mas usada por ODwyer, De Seta e Oliveira (2002). Outros critrios podem e
devem, no entanto, ser usados de acordo com a situao.
Os critrios apresentados no Quadro 3 a seguir devem ser aplicados a
cada problema, e a anlise para seleo do(s) problema(s) a ser(em)
enfrentado(s) deve seguir o estudo global da matriz.
Quadro 3 Sugesto matriz para seleo de problemas
Fonte: ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002.
Algumas observaes sobre esses critrios:
Valor: a relevncia do problema para o ator social que planeja, podendo
ser estimado em alto, mdio ou baixo.
Governabilidade do ator sobre o problema. a considerao do contro-
le que um ator tem sobre os recursos necessrios para atacar o proble-
ma. Estimada em alta, mdia ou baixa.
Resposta de outros atores com governabilidade. Esses atores podem
ser indiferentes, favorveis ou contrrios.
Custo de postergao da soluo. O custo pode ser econmico, polti-
co, social etc. Estimado em alto, mdio ou baixo (ODwyer, De Seta &
Oliveira, 2002: 36).
O uso da Matriz de Seleo de Problemas no significa apenas a possibi-
lidade de definio de um dado problema, mas acena com a possibilidade de
uma anlise ampliada sobre a realidade local, ou pelo menos como uma parte
da realidade em que a comunidade e a equipe esto inseridas.
Os critrios Governabilidade do ator sobre o problema e Resposta de
outros atores com governabilidade fornecem uma avaliao preliminar
185 185 185 185 185
de viabilidade. Ao mesmo tempo, representam uma oportunidade para
se comear a pensar em estratgias a serem empregadas para mudar
a resposta dos outros atores com governabilidade sobre o problema,
se eles so indiferentes ou mesmo contrrios. (ODwyer, De Seta &
Oliveira, 2002: 37)
Ao fazer a anlise da governabilidade dos atores envolvidos com o pro-
blema, a equipe tem a oportunidade de, a partir deste ponto, considerar e
propor aes conjuntas que sejam capazes de, ao serem empregadas, resultar
na mudana do problema identificado pelo coletivo. Em relao resposta dos
atores a respeito do problema, pode-se construir estratgias que visem alterar
a resposta dos mesmos, ampliando assim a adeso ao plano.
Descrever o Problema
Aps a seleo do problema que ser alvo das aes a serem
implementadas pela equipe, necessrio que haja preciso quanto ao enuncia-
do e descrio do mesmo. Dessa forma, ser mais fcil a tarefa de identificar
e construir as operaes e as aes, bem como a de avaliar o impacto do plano.
Descrever o problema caracteriz-lo, ou seja, mostrar objetivamente
como ele se expressa na realidade. Isto pode ser feito mediante a utilizao de
indicadores que podem ser quantitativos e/ou qualitativos. Alguns desses indi-
cadores so freqentemente usados em sade pblica. Mas outros podem ser
construdos de acordo com a necessidade de expresso do problema.
Ao selecionarmos um problema como o alto ndice de pessoas com den-
gue na comunidade, faz-se necessrio apresent-lo e descrev-lo da melhor
forma possvel. Neste caso, o uso de indicadores que conjuguem o nmero de
pessoas com a doena e o nmero total da populao representa o risco que
uma pessoa moradora daquela localidade possui de contrair a doena. Assim:
Indicador de Morbidade
N. de pessoas com dengue na localidade X no perodo Y X 1000
N. total da populao residente na localidade X no perodo Y
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
186 186 186 186 186
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O uso de indicadores til no s como um descritor do problema, mas
tambm para acompanhar e avaliar a implementao do plano de ao. Esta
uma ferramenta que pode ser manuseada com tranqilidade pelo ACS. Este
profissional pode ser responsvel pela coleta dos dados e pela realizao deste
indicador junto comunidade local. Por meio do uso de indicadores se pode
verificar se as aes que esto sendo implementadas esto tendo sucesso e
quais so as estratgias que devero ser acionadas no caso de uma possvel
alterao no caminho traado.
No entanto, deve-se, ao construir os descritores do problema, evitar
construir relaes de causa entre eles. Durante a leitura e anlise, isso
pode se constituir em um entrave na construo do plano. Identificar rela-
es de causa entre os descritores significa estabelecer ligaes nicas que
podem impedir a identificao de outras questes e o reconhecimento de
relaes com outros problemas. Nessa situao, acabamos por ficar atados
a uma nica explicao para o problema, o que pode ser prejudicial no mo-
mento de traarmos os planos.
Exemplo:
Uma unidade de sade da famlia com duas equipes completas foi
comunicada recentemente pela coordenao que o municpio contar com o
programa de internao domiciliar (PID). Alm disso, os casos de internao do
setor devero ser repassados para esta equipe, ao mesmo tempo em que deve-
r haver uma integrao nova proposta. Com a integrao equipe do PID, a
Equipe de Sade da Famlia reorganizou suas aes para atender a esta nova
demanda. Reunida a equipe, foram listados os problemas gerados com esta
nova proposta, resultando na escolha de um problema a ser enfrentado.
O PROBLEMA: Dificuldade em organizar um fluxo de acompanhamento
contnuo e conjunto com a equipe do PID.
DESCRITORES DO PROBLEMA:
1. Tempo de espera elevado para o acompanhamento das internaes no
domiclio.
2. Nmero elevado de casos que no so acompanhados pela Equipe de
Sade da Famlia.
Fontes:Ficha do usurio, informaes obtidas durante as visitas domiciliares, informa-
es dos ACS, boletins de atendimento do PID.
187 187 187 187 187
A descrio do problema por meio de indicadores tambm deve ser acom-
panhada das fontes de verificao, ou seja, qual a procedncia desses dados?
Uma segunda observao acerca da descrio do problema refere-se necessi-
dade de impedir que na enunciao do mesmo ocorra mais de uma interpreta-
o. Isso exige muita clareza nesta etapa, para que o grau de complicao na
descrio do problema seja o menor possvel.
Para a descrio do problema e para a explicao situacional, alguns
dados que a equipe dispe e que so encontrados na ficha de cadastro das
famlias, realizada em sua maioria pelos ACS, so de fundamental importncia
e podem ser convertidos em informaes pertinentes para uma anlise mais
ampla da situao em que est inscrito o problema. Assim, por exemplo,
necessrio organizar os dados das famlias e transform-los em informaes
demogrficas, epidemiolgicas e socioeconmicas. Uma outra funo dos da-
dos obtidos com as visitas domiciliares e a ficha cadastral diz respeito ao acom-
panhamento e avaliao do plano.
Entretanto, existem alguns dados que so originados de outras fontes,
como o nmero total da populao na rea adscrita e das subreas, que podem
ser obtidos por meio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Em relao aos dados epidemiolgicos, podemos recorrer aos documentos de
notificao de agravos e doenas transmissveis da Secretaria Municipal de
Sade, ou elaboramos um inqurito epidemiolgico que abarque a situao
epidemiolgica da rea, acentuando os aspectos da morbimortalidade, ou ainda
fazer um levantamento no cartrio sobre os bitos e nascimentos da rea de
abrangncia da unidade. Essas atividades podem ser divididas pelos membros
da equipe de sade.
Identificar e descrever os problemas de sade uma atividade que merece
ser realizada em grupo, com o objetivo de ampliar a discusso sobre as questes
a serem enfrentadas pela equipe e a comunidade. A descrio dos problemas
uma estratgia usada na identificao de elementos concretos que explicitam o
problema. Por exemplo, a taxa de morbidade e a taxa de residncias com gua
encanada podem ajudar na descrio do problema da dengue na comunidade.
Explicar os problemas que foram selecionados como prioritrios ajuda na
identificao dos reais fatos que determinam a constituio do mesmo nos dife-
rentes planos que ele se apresenta, buscando a sua causa, ou seja, a regra
capaz de promover a interveno sobre o problema.
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
188 188 188 188 188
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Explicando o Problema e Definindo a Interveno
A explicao de um problema, para o planejamento, corresponde ao es-
foro de identificar a causa dos descritores do problema. Tal tarefa pode ser
auxiliada com as seguintes interrogaes: qual a causa disto? Ou o que
causa isto?. As perguntas devem se concentrar nos descritores com o objetivo
de deixar claro a diferentes causas. Com muita freqncia, identificamos mui-
tas causas que passam a desenhar, na medida em que o processo de explicao
vai sendo produzido, uma rede explicativa.
Na maioria dos casos, a causa do problema constitui mais de um evento
reconhecido como sendo o motivador da questo. Como no caso da dengue, as
causas podem ser: ausncia de coleta de lixo na comunidade, controle inade-
quado no armazenamento de gua, entre outros. Quando estas causas vo
sendo identificadas, uma rede vai sendo desenhada.
So muitas as causas, e, como no se consegue traar aes para todas
ao mesmo tempo, necessrio que se faa uma anlise, pois algumas das
causas que compem a rede so mais importantes que outras na determinao
dos problemas e dos descritores. As causas que se mostram dessa forma du-
rante a explicao so denominadas ns crticos e correspondem ao fator que
determina mais de um problema presente na rede.
Para escolher um n crtico, preciso utilizar trs critrios que devem
ser satisfeitos simultaneamente:
Possuir alto impacto sobre os descritores do problema. Ou seja, se atuar-
mos sobre essa causa, os descritores do problema sero modificados;
Ser um centro prtico de ao, ou seja, possibilitar a atuao sobre o
problema;
Ser um centro oportuno de ao poltica durante o perodo do plano.
necessrio analisar o custo poltico da interveno, o que se perde e o
que se ganha com essa interveno.
Ao selecionar as intervenes necessrias para agir na busca de alterar o
problema, deve-se considerar o (...) impacto na situao de sade dos grupos
populacionais (valorizao poltica, econmica e sanitria); ser potencialmente
epidmico; disponibilidade de tecnologia para abord-lo; custo da interveno
(Teixeira, 1994: 245). Alm da interveno a ser desenhada, importante des-
tacar os resultados que podero ser alcanados a mdio, longo e curto prazo.
189 189 189 189 189
Identificando o que Fazer as Operaes Necessrias
para Enfrentar o Problema
Ao identificarmos um problema, a sua definio ou mesmo a sua soluo
costuma estar implcita na prpria configurao situacional que acompanha a
descrio do mesmo, ou em uma imagem do que possa vir a ser a sada para a
questo a ser enfrentada. Entretanto, o esforo de fazer uma sistematizao
das aes que sero usadas para o enfrentamento do problema sempre dese-
jvel. O processo de construo das operaes pode ser o espao de construo
coletiva e criativa ao enfrentamento do problema.
A elaborao de cenrios possveis fundamental para traar as opera-
es, pois, ao desenhar o panorama das operaes, so apontados tambm os
recursos necessrios, os prazos para o cumprimento das aes, os respons-
veis e os resultados que sero alcanados durante a operao.
A cada operao corresponde um nmero X de aes, o que significa que
podemos desenhar diferentes operaes para a soluo do problema com o
intuito de alcanar os resultados propostos. Dentre as operaes desenhadas,
algumas podem ser contrrias aos interesses de algum ator e gerar conflitos na
conduo do plano. So operaes denominadas conflitivas ou conflituosas. No
caso da identificao de tais operaes, preciso fazer uma avaliao do peso
poltico do ator que est tendo seus interesses contrariados e quais so os
recursos que o mesmo detm capazes de atrapalhar o plano. Aps est anlise,
as estratgias para trabalhar com essa situao podem envolver um processo
de negociao com o ator em questo. preciso buscar elementos que possam
ser teis na persuaso e at mesmo na cooptao do mesmo. Uma sada extre-
ma o confronto, desde que a anlise para a tomada desta ltima estratgia
esteja bem feita.
No momento de anlise da viabilidade do plano traado, necessrio
lembrar que o ato de planejar realizado por diversos atores. Logo, existi-
ro vrios planos atuando na realidade, com disputas de projetos. Portan-
to, teremos de avaliar no momento da anlise os atores que esto envolvi-
dos com o problema. No momento de colocar o plano em ao, teremos
outras operaes em jogo.
Contudo, quando analisamos o dia-a-dia dos servios de sade, deparamo-
nos com diferentes planos sendo realizados pelos diferentes profissionais de
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
190 190 190 190 190
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
sade, o que permite afirmar que (...) No limite, cada operador de sade, ou
seja, cada trabalhador, pode vir a fazer um plano individual de trabalho
como meio de organizar a distribuio do seu tempo no cumprimento das
atividades e tarefas sob sua responsabilidade (Teixeira, 1994: 258). Dessa
forma, no interior de uma equipe, podemos identificar tambm operaes dis-
tintas. O esforo a construo de operaes capazes de coletivamente alterar
o problema de sade vivido pela populao.
A seguir, um exemplo de planilha de distribuio das aes para as ope-
raes desenhadas com vistas soluo de um problema. A cada ao so
traados os recursos (cognitivo, poltico, econmico e organizativo) necessrios
para o desenvolvimento da mesma; o estabelecimento de prazos para a realiza-
o das aes; os resultados esperados com a implantao da ao; e a defini-
o de um responsvel pela conduo. Isso no significa que a implantao das
aes ficar a cargo do mesmo, mas sim que ele ficar responsvel em gerenciar
e coordenar tal ao. O responsvel pode tambm ser um grupo de pessoas e
no necessariamente um indivduo.
Quadro 4 Sugesto de planilha de distribuio das aes para as operaes
desenhadas com vistas soluo de um problema
Problema:
Operao:
Fonte: ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002.
Acompanhando a Execuo do Plano
O acompanhamento do plano to importante quanto a explicao do
problema e a elaborao das aes. Com base nele, podemos reavaliar as ati-
vidades propostas e, ao mesmo tempo, construir novos caminhos alternativos
de acordo com a conjuntura. Para tanto, um monitoramento das aes deve ser
191 191 191 191 191
considerado, levando-se em conta as operaes, os prazos para alcan-las e
os recursos necessrios; estes podem no ser suficientes para o cumprimento
do plano: (...) corresponde a um processo permanente de formulao e
detalhamento de propostas de ao, continuamente negociadas com base em
anlises de direcionalidade e viabilidade. Traduzindo em objetivos e passos
metodolgicos o processo de desenho e estratgias (...) (Teixeira, 1994: 251).
Um segundo destaque para o alcance dos resultados. Existe a necessi-
dade de imaginar que o resultado s ser alcanado apenas ao final do proces-
so. Entretanto, existem resultados que sero conseguidos durante o percurso e
que estes, muitas vezes, significam a possibilidade de viabilidade do plano, ou
mesmo o acmulo de algum recurso.
O problema descrito revela indicadores que podem servir de parmetro
na avaliao e acompanhamento do plano. A mudana dos mesmos representa
redirecionar as aes. Para alm dos indicadores utilizados para avaliao do
plano, podemos pensar em outros indicadores que possam ser teis para o
acompanhamento sistemtico das aes de sade. Deixar a avaliao para o
final pode no ter grande utilidade, j que a inteno a mudana no problema
de sade vivenciado pela populao.
Concluso
O planejamento deve ser uma prtica a ser perseguida pelas equipes de
Sade da Famlia como um modo de pensar aes de sade mais prximas da
realidade local e como uma estratgia de superao da rotina e da promoo da
motivao e da integrao dos profissionais. O planejamento pode ser normativo
ou estratgico.
Na sade, enfrentamos problemas complexos e mal-estruturados. Pode-
mos empregar os conceitos operados com o PES: enfoque de planejamento
predominantemente poltico, que opera com o poder como categoria central e
que permite uma atuao mais orgnica e democrtica, com impacto positivo
na qualidade de vida da populao. No entanto, para o PES, o poder no se
restringe questo econmica ou administrativa, mas se expressa na capacida-
de de ao, de mobilizao e pela produo de fatos pelo ator social.
O PES trabalha com o conceito de explicao situacional. Na sade, este
elemento pode ser usado para ampliar a participao e a democratizao das
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
192 192 192 192 192
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
aes de sade. A explicao busca incorporar a elucidao dos vrios atores
sociais envolvidos. Nesta etapa, o ACS um ator fundamental, pois apresenta
uma explicao mesclada entre a equipe de sade e a populao.
Por ltimo, vale destacar que o PES busca um intercmbio favorvel de
problemas, ou seja, pretende resolver um problema grave e se defrontar com
outro menos grave que o primeiro, de modo a ampliar a participao e a trans-
formao das prticas em sade.
Referncias
CAMPOS, R. O. Planejamento e razo instrumental: uma anlise da produo
terica sobre planejamento estratgico em sade, nos anos noventa, no Brasil.
Cadernos de Sade Pblica, 16(3): 723-731, jul.-set., 2000.
FERREIRA, A. B. H. Miniaurlio Sculo XXI: o minidicionrio da lngua portu-
guesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2000.
GALLO, E. et al. Planejamento Criativo: novos desafios tericos em polticas de
sade. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992.
GESTHOS. Gesto Hospitalar: capacitao a distncia em administrao hos-
pitalar para pequenos e mdios estabelecimentos de sade. Braslia: Ministrio
da Sade, 2002. (Guia do Participante/Mdulo IV)
MATUS, C. O Plano como Aposta. So Paulo: Perspectiva, 1991.
MATUS, C. Poltica, Planejamento e Governo. Braslia: Ipea, 1993.
MENDES, E. V. (Org.) Planejamento e Programao Local da Vigilncia da
Sade no Distrito Sanitrio. n. 13. Braslia: OPS, OMS, 1994. (Srie Desenvol-
vimento de Servios de Sade)
MERHY, E. E. A Sade Pblica como Poltica: um estudo de formuladores de
polticas. So Paulo: Hucitec, 1992.
MERHY, E. E. Planejamento como tecnologia de gesto. Tendncias e debates
do planejamento em sade no Brasil. In: GALLO, E. (Org.) Razo e Planeja-
mento: reflexes sobre poltica, estratgia e liberdade. Rio de Janeiro, So
Paulo: Abrasco, Hucitec, 1995.
ODWYER, G.; DE SETA, M. H. & OLIVEIRA, S. P. In: GESTHOS. Gesto
Hospitalar. Gesto Hospitalar: capacitao a distncia em administrao hospi-
talar para pequenos e mdios estabelecimentos de sade. Braslia: Ministrio
da Sade, 2002. (Guia do Participante/Mdulo II)
PAIM, J. S. O movimento pelo planejamento de sade na Amrica Latina. Re-
vista Baiana de Sade Pblica. 10: 46-52, 1983.
RIVERA, F. J. U. (Org.) Planejamento e Programao em Sade: um enfoque
estratgico. 2.ed. Rio de Janeiro: Cortez, Abrasco, 1992.
193 193 193 193 193
TEIXEIRA, C. F. Planejamento e programao situacional em distritos sanitri-
os: metodologia e organizao. In: MENDES, E. V. (Org.) Distrito Sanitrio: o
processo social de mudana das prticas do Sistema nico de Sade. So
Paulo: Hucitec, Abrasco, 1994.
TESTA, M. Pensar em Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
NOT NOT NOT NOT NOTAS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PL AS SOBRE O PLANEJ ANEJ ANEJ ANEJ ANEJAMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE AMENTO EM SADE
194 194 194 194 194
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
195 195 195 195 195
O Financiamento da Sade no Brasil
Carlos Gonalves Serra
Paulo Henrique Rodrigues
Introduo
Entre os inmeros fatos freqentemente divulgados nos ltimos anos pela
mdia e que caracterizam o que as manchetes consagraram como crise da sade,
esto aqueles relacionados com a escassez de recursos financeiros. Na verdade,
este tem sido um problema recorrente desde o final dos anos 60.
Os problemas de financiamento da sade desencadeiam outras questes,
que so objeto de denncias dirias, como as filas de usurios por servios de
sade, a falta de leitos hospitalares para atender s necessidades de sade da
populao, ou a dificuldade de acesso aos medicamentos essenciais.
As questes que envolvem o financiamento da sade esto intimamente
relacionadas aos fatos sociais, polticos e econmicos ocorridos no pas. Este arti-
go aborda o tema desde o incio do sculo XX, com nfase no perodo de constru-
o do Sistema nico de Sade (SUS).
O Financiamento da Sade ao Longo da Histria
Para apresentar o desenvolvimento do financiamento da sade no Brasil,
optou-se por utilizar uma periodizao j consagrada e utilizada inclusive por his-
toriadores da sade (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Ao longo do texto so
estabelecidas algumas comparaes com a situao de outros pases.
Primeira Repblica (1889-1930)
Durante a Primeira Repblica, as principais iniciativas na rea da sade
pblica situaram-se no campo do saneamento e na criao, em 1923, das Caixas
de Aposentadorias e Penses (Caps). As aes de saneamento foram desenvolvi-
das prioritariamente nas cidades porturias (Santos e Rio de Janeiro), lideradas
por Oswaldo Cruz, concentrando-se depois dos anos 20 no interior do pas, sob a
responsabilidade do Departamento Nacional de Sade Pbica (DNSP), criado em
1920 e dirigido inicialmente por Carlos Chagas.
196 196 196 196 196
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O financiamento das aes do DNSP era responsabilidade do gover-
no central. As aes eram verticalizadas e centralizadas, constituindo-se
em um dos principais instrumentos para a construo da autoridade do
governo, em um perodo em que prevaleciam os interesses regionais da
oligarquia agro-exportadora (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
A separao entre as aes de sade pblica, centradas no sanea-
mento, conduzidas pelo DNSP, e a assistncia mdica sob responsabilidade
das Caps, iniciada na Primeira Repblica, caracterizou o incio de uma lon-
ga dicotomia no sistema pblico de sade brasileiro.
As Caps foram fruto do projeto de lei do deputado Eloy Chaves, que
regulamentou iniciativas informais dos trabalhadores, inicialmente os ferro-
virios, no sentido do atendimento de necessidades nos campos da previ-
dncia e da sade. O modelo adotado pela lei Eloy Chaves foi o do seguro
social bismarckiano, no qual o acesso aos benefcios sociais dependia de
contribuio prvia por parte dos trabalhadores e empregadores.
O modelo estabelecido por Bismarck ao final do sculo XIX na Alema-
nha constituiu-se no primeiro sistema de proteo social. Era baseado em
trs pilares: 1) na colaborao de classes trabalhadores e patres como
co-responsveis pela gesto dos servios de assistncia, previdncia e sa-
de; 2) na contribuio de ambas as classes para o financiamento do siste-
ma, com base em desconto obrigatrio nas folhas de pagamento das em-
presas; 3) na organizao por categorias econmicas ou profissionais como
forma de dividir o movimento dos trabalhadores. Tambm conhecido como
conservador, o modelo bismarckiano era voltado para o mercado formal de
trabalho, no se configurando, portanto, como um sistema baseado em direi-
tos, uma vez que o acesso aos servios sociais era um benefcio condicionado
ao pr-pagamento das contribuies (Esping-Andersen, 1998).
Vrios pases adotam este sistema ou regime de bem-estar social,
com pequenas variaes, servindo de molde para seus sistemas de sade.
Ainda hoje grande parte dos pases da Amrica Latina, como a Argentina, o
Mxico e o Uruguai, adotam este regime. Na Europa continental, o seguro
social ainda utilizado em pases como a Alemanha, Blgica, Frana e
Holanda. Outros pases, como a Espanha, Itlia, Grcia e Portugal, o subs-
tituram, no ltimo quarto do sculo XX, pelo regime social-democrata, base-
197 197 197 197 197
ado no direito social (Esping-Andersen, 1996), construindo sistemas de sade
pblicos e de acesso universal
1
.
As Caps, diferentemente do modelo tradicional alemo, eram organiza-
das por empresas. O alcance social das Caps foi muito restrito. Em 1932, quan-
do elas comearam a ser substitudas pelos Institutos de Aposentadorias e
Penses (Iaps), havia 140 Caps, com cerca de 200 mil segurados (Carvalho,
2001), numa populao de pouco mais de 39 milhes de brasileiros (IBGE, 2003).
O sistema das Caps buscava assegurar para trabalhadores urbanos do
mercado formal de trabalho um regime previdencirio e assistncia mdica, ao
contrrio do que viria ocorrer com os Iaps nas dcadas seguintes. Como as
Caixas no contavam com redes prprias de assistncia mdica, passaram a
contratar servios de sade de terceiros, dando incio ao mercado de servios
de sade privados no Brasil.
O financiamento dessas aes dependia das contribuies dos emprega-
dores inicialmente 3% e das empresas 1% da renda bruta (Oliveira &
Teixeira, 1989). Estes percentuais foram sendo alterados gradualmente por su-
cessivos decretos e estavam condicionados a uma proporo da arrecadao
total das Caps (Wilken, 2005).
Primeiro Governo Vargas (1930-1945)
A primeira fase do governo Vargas foi constituda pelo governo provisrio
instaurado pela Revoluo de 1930, que introduziu importantes mudanas nos
direitos de cidadania, em geral, e na poltica social brasileira, em particular. As
mais importantes foram: o estabelecimento do voto secreto e do direito de voto
das mulheres, em 1932 (Fausto, 2000); a criao do Ministrio da Educao e
Sade Pblica (Mesp), em 1930 (decreto n. 19.402, de 14 nov. 1930) e a cria-
o do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Martimos (IAPM), em 1933.
A Criao do IAPM deu incio transformao das Caps nos Iaps (Car-
valho, 2001), sob a tutela do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC),
depois do Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social (MTPS). Os Iaps fo-
ram criados de acordo com o figurino tpico do sistema e seguro social, ou seja,
1
Sobre polticas sociais e Estado de Bem-Estar-Social, ver Linhares e Pereira, texto O Estado
e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta
coleo (N. E.).
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
198 198 198 198 198
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
por categorias profissionais ou econmicas. Ao longo dos anos 30 foram criados
novos Iaps, como: IAPB (bancrios), Iapi (industririos), Iaptec (transportes e
cargas), Ipase (servidores do Estado), IAPC (comercirios) e Iapfesp (Ferrovi-
rios e Empregados em Servios Pblicos).
Os Iaps destinavam-se apenas aos trabalhadores do mercado formal de
trabalho das cidades. Assim, tanto os trabalhadores rurais quanto os informais
das cidades continuaram sem acesso aos benefcios previdencirios e de sa-
de. Ainda que voltado para uma parcela da populao, os Iaps tiveram um
alcance social muito mais amplo do que as Caps, em funo, principalmente,
do aumento da urbanizao e da industrializao a partir dos anos 1930. Em
1945, o nmero de segurados dos Iaps atingiu 2,8 milhes, um aumento apro-
ximado de cerca de 20 vezes o nmero de 140 mil segurados de 1930 (Oliveira
& Teixeira, 1989).
Uma das caractersticas mais importantes dos Iaps, que os diferencia-
vam das Caps era a forte presena do Estado, que indicava o presidente dos
seus colegiados de gesto, os quais contavam, ainda, com representaes dos
empregadores e trabalhadores. Quanto estrutura das receitas, as contribui-
es das empresas e dos trabalhadores passaram a ser arrecadadas pelo go-
verno federal, que as transferia posteriormente para os Iaps. A gesto financei-
ra do sistema previdencirio era baseada no regime de capitalizao, havendo a
obrigao de formao de reservas financeiras para garantir as futuras aposen-
tadorias e penses (fundo de garantia).
Segundo diversos autores, a gesto dessas reservas nem sempre era
criteriosa. Conforme Braga e Paula (apud Matisjascic, 2002: 22), no havia
diretrizes especficas para a aplicao das reservas. Muitas vezes a aplicao
de recursos no tinha por meta maximizar os ganhos financeiros das aplicaes,
servindo para financiar atividades cujo retorno pecunirio era duvidoso. De
acordo com esses mesmos autores, em 1955, os montantes aplicados em ttu-
los e valores mobilirios, que obtinham rendimentos mais elevados, representa-
ram apenas 30% do patrimnio total. Esse montante foi reduzido para 13% em
1964, deteriorando a situao econmica dos Iaps (p. 22).
Os recursos dos Iaps teriam sido gastos em outros investimentos de
retorno duvidoso para o Estado, tais como a Companhia Siderrgica Naci-
onal (CSN), a Companhia Hidroeltrica do So Francisco (CHESF), a F-
brica Nacional de Motores (FNM) e a Viao Frrea Federal Leste Brasilei-
199 199 199 199 199
ro. Tais recursos nunca teriam retornado aos caixas dos institutos, segundo
Oliveira e Teixeira (1989).
O centro da ateno dos Iaps era o financiamento das aposentadorias e
penses. Nem todos os institutos ofereciam assistncia mdica aos seus segu-
rados, apenas o IAPM e o IAPB ofereceram desde o incio este tipo de assistn-
cia. Os segurados do IAPC, por exemplo, s passaram a contar com essa pro-
teo em 1940, e os do Iapi, em 1953. A unificao dos benefcios s foi
estabelecida em 1960, quando foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia
Social (Matijascic, 2002).
Assim como as Caps, os Iaps ofereciam assistncia mdica principal-
mente por meio de servios terceirizados. Apenas ao final dos anos 40 que
foram criadas as primeiras unidades prprias de sade dos institutos e, mesmo
assim, limitadas a alguns grandes centros urbanos, como Rio e So Paulo. A
experincia do Iaps no campo da assistncia mdica expandiu a tendncia inau-
gurada pelas Caps de fortalecimento do mercado privado de servios de sade
no pas.
Matisjacic (2002) aponta que o forte incremento das despesas com ser-
vios mdicos constituiu-se numa das principais explicaes para a deteriorao
financeira do sistema previdencirio. As despesas mdicas representavam, em
1940, 13,4% do total dos gastos dos Iaps, enquanto em 1967, atingiram 29,6%.
A dicotomia entre aes de sade pblica centradas, de um lado, em
aes preventivas imunizao, saneamento e controle de vetores , e de
outro, na assistncia mdica de carter curativo e especializado oferecida
pelo sistema previdencirio continuou durante todo o perodo. Enquanto o sis-
tema previdencirio financiava a assistncia mdica para uma parcela da popu-
lao urbana, o Mesp financiava as aes de sade pblica de carter coletivo,
desenvolvidas, sobretudo, no interior do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Em 1937, o antigo DNSP foi substitudo pelo Departamento Nacional de
Sade (DNS). Em 1942, com apoio norte-americano, e em funo do esforo
de guerra dos aliados, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp),
uma autarquia pblica ligado ao Mesp, ao qual o DNS era subordinado. Inicial-
mente, a finalidade do Sesp era organizar aes de saneamento e de ateno
integral sade para as populaes da rea de produo da borracha (Amaz-
nia) e de ferro (Minas Gerais).
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
200 200 200 200 200
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Perodo democrtico (1945-1964)
No perodo democrtico inaugurado aps o fim do Estado Novo no
houve mudanas institucionais significativas nem na sade previdenciria,
nem nas atribuies do Ministrio da Sade, criado em 1953. Alm da cri-
ao do prprio Ministrio, cabe meno criao do Servio de Assistn-
cia Mdica da Previdncia Social (Samps) na rea da Previdncia em 1955
(Cordeiro, 1984) e do Departamento de Endemias Rurais (Deneru) no novo
Ministrio da Sade, coerente com a crescente importncia atribuda nacional
e internacionalmente melhoria das condies sanitrias da populao como
condio para o desenvolvimento.
O amadurecimento do sistema previdencirio levava ao aumento do n-
mero de aposentados e pensionistas e, em conseqncia, elevao das des-
pesas com os mesmos. Oliveira e Teixeira (1989) mostram que as despesas
mdias por segurado subiram de Cr$ 472,89, em 1945, para Cr$ 2.408,70, em
1963, considerando-se valores de 1923. Por conta deste aumento das despe-
sas, as reservas do sistema (fundo de garantia), que em 1945 representavam
6,8 vezes as despesas anuais totais, em 1964 j no garantiam nem as despe-
sas daquele ano.
importante assinalar que ajudavam a comprometer a sade financeira
do sistema previdencirio a ausncia da contrapartida da Unio e o aumento da
inadimplncia do recolhimento das empresas. O desequilbrio foi a marca do
sistema no final do perodo. Em 1960, a aprovao da Lei Orgnica da Previdn-
cia Social (Lops) uniformizou os benefcios, contribuindo para agravar as dificul-
dades financeiras do sistema.
No plano privado, alm dos prestadores de servio que j se fortaleciam
desde a criao das Caps e dos Iaps, a grande novidade foi o surgimento dos
primeiros planos de sade de autogesto organizados pelas grandes empre-
sas para seus funcionrios e os primeiros planos de sade de grupo, na esteira
da industrializao acelerada dos anos 50.
O governo militar (1964-1985)
O perodo do regime militar corresponde intensificao das tendncias
de centralizao do sistema de sade em torno de rgos do governo federal e
privatizao das aes e servios de sade (Cordeiro, 2005). O regime militar
201 201 201 201 201
enfrentou a crise financeira do sistema previdencirio, com a unificao dos
Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), utilizando, como justi-
ficativas o saneamento financeiro e a racionalizao do sistema (Oliveira &
Teixeira, 1989)
O novo INPS passou a gerir seus recursos no mais de acordo com o
regime de capitalizao, mas pelo de caixa, segundo o qual no se procura mais
formar reservas, sendo as despesas cobertas com as receitas correntes. O
novo regime de administrao financeira se apoiava nas crenas de uma com-
posio etria constante da populao na qual a proporo de adultos supera-
va largamente a de idosos e na hiptese de crescimento econmico crescen-
te. Desta forma, a economia geraria empregos suficientes, dos quais se origi-
nariam as contribuies necessrias para manter sadio o caixa da Previdncia.
Este sistema adotado na maior parte do mundo, baseando-se em uma esp-
cie de compromisso entre as geraes, nas quais os idosos contam com a ga-
rantia das contribuies dos mais jovens (Myles & Pierson, 2001).
Outra mudana adotada pelo governo militar na Previdncia Social que
se constituiu em um grande incentivo ao desenvolvimento do setor privado de
sade foi a portaria 583, que introduziu o Plano de Ao para a Previdncia
Social (Paps), estabelecendo a utilizao sistemtica de servios de terceiros
para a assistncia mdica (Cordeiro, 1984). Tal medida ampliou a contratao
de servios privados pelo INPS.
Do ponto de vista da poltica de sade pblica conduzida pelo Ministrio
da Sade, houve, essencialmente, uma grande continuidade das aes de
saneamento, imunizaes e controle de vetores. Neste sentido, pode-se re-
gistrar como uma novidade institucional a criao da Superintendncia de Cam-
panhas de Sade Pblica (Sucam), em 1970, que sucedeu ao antigo Deneru e
coordenava, de forma centralizada e vertical, as aes de controle de vetores
em todo o pas (Rodrigues, Carvalho & Silva, 1992).
No incio dos anos 70, o governo militar promoveu grande ampliao da
cobertura do sistema previdencirio, caminhando no sentido da universalizao
do acesso s aposentadorias, penses e assistncia mdica. A primeira das
medidas neste sentido foi a criao do Prorural pela lei complementar n. 11,
que estendeu aos trabalhadores rurais os benefcios da Previdncia Social (San-
tos, 1994). Da mesma maneira, em 1972, a lei 5.859 beneficiou as empregadas
domsticas e, em 1973, a lei 5.890 contemplou os trabalhadores autnomos
(Oliveira & Teixeira, 1989).
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
202 202 202 202 202
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Visando viabilizar a extenso da cobertura dos servios mdicos para
esses novos grupos, o Ministrio da Previdncia criou, em 1974, o Plano de
Pronta Ao (PPA), pretendendo, com esta iniciativa, assegurar a todos os
brasileiros o acesso a servios de urgncia e emergncia, e recomendando,
ao mesmo tempo, a compra de servios mdicos ao setor privado (Santos,
1994; Cordeiro, 1984).
Para facilitar a proviso de servios por estabelecimentos privados, o
governo criou para este fim, no mesmo ano, mecanismo de financiamento com
base em recursos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), gerido
pela Caixa Econmica Federal, viabilizando, na prtica, uma grande extenso
da rede de servios privados de sade (Santos, 1994). O conjunto dessas me-
didas significou um enorme aumento das despesas do sistema previdencirio
com assistncia mdica, e fortaleceu ainda mais o setor privado.
A partir de 1974, quando a rearticulao da sociedade civil resultou
em uma importante vitria eleitoral do partido de oposio (MDB), crticas
ao sistema de sade pblico vigente comearam a surgir em diferentes
setores da sociedade, e as principais diziam respeito s suas caractersti-
cas: excludentes grande parte da populao no tinha acesso;
centralizadoras as aes e servios eram conduzidos e financiados princi-
palmente pelo governo federal; privatizantes por conta da prioridade para
a compra de servios e dos estmulos financeiros ao setor privado; e desin-
tegradas havia grande dissociao entre aes preventivas e curativas.
Em 1977, foi criado pela lei n. 6.430 o Sistema Nacional de Previdn-
cia e Assistncia Social (Sinpas), que se desdobrava nos seguintes institu-
tos: INPS; Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(Inamps) e Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assis-
tncia Social (Iapas).
A criao do Inamps teve como objetivo a aglutinao de toda a as-
sistncia mdica prestada pelos diversos rgos da Previdncia Social. Cons-
tituiu, neste sentido, mais um passo em direo ampliao do acesso
ateno mdica no Brasil, sem ter significado sua universalizao. Isto por-
que o acesso aos servios continuou a depender da contribuio dos traba-
lhadores e empregadores, mas como uma parcela importante da populao
continuava fora do mercado formal de trabalho, permaneceu sem acesso
aos benefcios previdencirios e de sade.
203 203 203 203 203
O Inamps era o principal responsvel pelo financiamento da ateno
mdica. Com o fim do chamado milagre econmico, a partir dos anos 80,
aprofundou-se a crise da previdncia. O Inamps passou a viver dificuldades fi-
nanceiras por conta tanto da ampliao dos seus beneficirios quanto da estag-
nao de suas receitas, afetadas pela crise econmica iniciada em 1980. Uma
estratgia de conteno de gastos procurou enfrentar esses problemas, visan-
do controlar os gastos e conter a expanso dos contratos com o setor privado,
passando a privilegiar o setor pblico. Um dos principais instrumentos dessa
estratgia foi o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
(Conasp), criado em 1981.
As principais aes do Conasp foram: a implantao do Sistema de Aten-
o Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) e as Aes Integradas
de Sade (AIS). Desenvolvidas a partir de 1983, as AIS visavam integrar as
aes e servios do Inamps com os do Ministrio da Sade e dos estados e
municpios, atravs de mecanismos de regionalizao e hierarquizao do con-
junto da rede pblica, estabelecidos por convnios. Um dos principais objetivos
era o de se disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada
contratada (Cordeiro, 2005).
Uma importante influncia internacional para as propostas de
reformulao do sistema de sade brasileiro foi a Conferncia Internacional de
Alma-Ata, promovida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1978.
Esta conferncia representou um verdadeiro marco para os sistemas de sade
do mundo, ao propor um conceito ampliado de sade, defender a sade como
um direito de cidadania a ser contemplado por meio de polticas pblicas de
responsabilidade do Estado e enfatizar a necessidade de articulao da ateno
primria sade com os sistemas nacionais para garantir a continuidade dos
cuidados sade (OMS/Unicef, 1978).
2
Alm da Conferncia de Alma-Ata, diversos pases vinham passando,
nos 20 anos anteriores, por reformas sanitrias, em que seus governos reco-
nheciam a sade como direito e comeavam a implantar sistemas pblicos de
sade de acesso universal. Entre tais reformas, merecem destaque as ocorri-
das na Sucia, em 1962; Canad, em 1969; e na Itlia, Portugal, Austrlia e
1
Sobre a Conferncia de Alma-Ata e outros marcos da ateno primria sade, ver Matta e
Fausto, texto Ateno primria sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Aten-
o e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
204 204 204 204 204
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Grcia, em 1979. Nos anos 80, como parte das iniciativas da sociedade brasilei-
ra contra o regime militar, tomou corpo o Movimento Sanitrio, envolvendo
diferentes setores da sociedade.
A redemocratizao (1985-1988)
Em 1985, no contexto da redemocratizao do pas, membros do Movi-
mento Sanitrio vieram a ocupar posies centrais na hierarquia do sistema
nacional de sade, dando incio a diversas mudanas na poltica de sade. Eleutrio
Rodrigues, da Universidade de Braslia (UNB) e do Centro Brasileiro de Estu-
dos da Sade (Cebes), foi nomeado Secretrio-Geral do Ministrio da Sade;
Hesio Cordeiro, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e da Associao Brasileira de Sade Coletiva
(Abrasco), presidente do Inamps; e Sergio Arouca, presidente da Fundao
Oswaldo Cruz.
Em 1987, foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(Suds), no qual o Inamps deixou de atuar como rgo de execuo direta de
aes e servios de sade, repassando essas atribuies e os recursos para o
seu financiamento aos governos estaduais. As unidades de prestao de servi-
os de sade do Inamps 41 hospitais e 614 Postos de Assistncia Mdica
(PAM) foram transferidas para a administrao direta das secretarias esta-
duais de sade, e as superintendncias estaduais do Inamps foram extintas e
incorporadas s secretarias estaduais.
Pode-se dizer que a principal iniciativa vitoriosa do movimento foi,
sem dvida, a articulao da abertura para a sociedade na VIII Conferncia
Nacional de Sade (VIII CNS), em 1986, e a mobilizao em torno da defe-
sa das teses da Reforma Sanitria tanto na conferncia quanto na assem-
blia nacional constituinte. A VIII CNS foi a primeira, na histria das confe-
rncias de sade, a contar com a participao de representantes da socie-
dade e a ser precedida por pr-conferncias estaduais.
3
O ncleo central
das proposies da VIII CNS propunha:
ampla mobilizao popular para garantir (...) que se inscrevam na futura
Constituio: a caracterizao da sade de cada indivduo como de inte-
3
Sobre os movimentos sociais no campo da sade nos anos da redemocratizao, ver Braga,
texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do
sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
205 205 205 205 205
resse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma
prioritria por parte das polticas sociais; e a garantia da extenso do
direito sade e do acesso igualitrio s aes de servios de promoo,
proteo e recuperao da sade (...) (Brasil, 1986 resoluo n. 13,
tema 1)
Com pequenas alteraes, as principais resolues da VIII CNS foram
incorporadas ao texto da Constituio Federal de 1988, que criou o SUS como
sistema pblico de acesso universal. Tal como outros sistemas semelhantes
existentes no mundo Canad, Cuba, Espanha, Inglaterra, Itlia pases
escandinavos, entre outros , este tipo de sistema baseado no reconhecimen-
to da sade como um direito de cidadania, e as aes e servios so financiados
pelo setor pblico, com base nas suas receitas tributrias (Esping-Andersen,
1998).
Do ponto de vista dos mecanismos de financiamento da sade no Brasil,
as principais resolues da VIII CNS foram as seguintes:
Dever ser constitudo um oramento social que englobe os recursos
destinados s polticas sociais dos diversos Ministrios aos distintos
fundos sociais (...) cabendo ao de sade (...) o Fundo Federal de Sade.
Em nvel estadual e municipal sero formados Fundos nicos de Sade de
maneira anloga.
(...)
Os recursos destinados sade sero determinados atravs da prefixao
de percentual mnimo sobre as receitas pblicas;
Os recursos da Previdncia sero gradativamente retirados do financia-
mento das aes de sade. (...) Os recursos financeiros da Previdncia
Social devem destinar-se exclusivamente para custear um seguro social
justo aos trabalhadores da cidade e do campo.
A distribuio de recursos financeiros no deve levar em considerao
apenas o contingente populacional de cada regio e sua arrecadao fis-
cal. Deve tambm considerar as condies de vida e de sade da regio,
promovendo, assim, uma distribuio mais justa dos recursos (...) (Bra-
sil, 1986 tema 3).
Como se v, a VIII CNS apontava no sentido tanto da constituio do
atual Oramento da Seguridade Social (OSS) oramento social que englobe
os recursos destinados s polticas sociais quanto da criao de fundos de
sade como propunha a gradual separao entre as fontes de financiamento da
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
206 206 206 206 206
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
previdncia e da sade. A Constituio acabou colocando na mesma fonte o
OSS o financiamento da Sade, da Previdncia e da Assistncia Social. Com
o tempo, entretanto, em funo das dificuldades da Previdncia Social a partir
de 1993, houve uma separao, na prtica, dessas fontes.
O Financiamento do SUS
O contexto de implantao das normas
Um dos aspectos mais difceis da implantao do SUS est relacionado
ao seu financiamento. Foram muitas as origens dessas dificuldades: a herana
do modelo de seguro social (INPS/Inamps); o advento da poltica econmica
neoliberal a partir do incio dos anos 90; o endividamento pblico e os diversos
planos econmico-financeiros voltados para o seu enfrentamento; a crise finan-
ceira da previdncia social; entre outros, configurando o que foi chamado de
Sistema em crise permanente (Levcovitz, 1997).
A primeira dessas razes, a herana do perodo do regime de seguro
social, continua exercendo influncia at hoje.
4
O sistema de sade anterior
Reforma Sanitria era voltado para uma parcela da populao e baseado na
contribuio dos beneficirios e no pagamento dos prestadores de servios pri-
vados dos procedimentos por estes realizados. Essas caractersticas enfatizavam
as aes de tipo assistencial, com forte nfase na especializao crescente da
medicina e no uso nem sempre criterioso de tecnologias de diagnstico e tera-
pia (Cordeiro, 1991).
At hoje a herana do sistema de seguro social anterior sentida no
SUS. A forma pela qual so financiados as aes e os servios do SUS ainda
muito semelhante ao que fazia o antigo Inamps em relao aos seus prestadores
privados de servios, ou seja, o pagamento feito de acordo com os procedi-
mentos ambulatoriais ou hospitalares realizados. Hoje, tais pagamentos so
feitos com base em programao pactuada entre os gestores das trs esferas
de governo e so limitados a um teto financeiro, mas continuam a ter por base
os procedimentos realizados, mantendo forte relao com a rede de servios
existente. Como esta ainda no tem uma distribuio adequada no territrio,
4
Sobre o histrico e anlise da seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A
seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
nesta coleo (N. E.).
207 207 207 207 207
os recursos acabam concentrados nos estados e municpios que contam com
redes de servios mais estruturadas.
A poltica econmica neoliberal
5
e as fortes presses dos credores das
dvidas externa e interna submeteram a poltica social como um todo e o setor
de sade, em particular, a grandes dificuldades. Tais dificuldades dizem respeito
principalmente reduo dos recursos disponveis para o financiamento da sa-
de, o que ocorre, sobretudo, no incio dos anos 90, durante o governo Collor de
Mello (Levcovitz, 1997), como mostram os dados do Quadro 1, a seguir.
Quadro 1 O desfinanciamento da sade no governo Collor de Mello
Fonte: Levcovitz, 1997: 200.
Como se pode ver, os gastos totais federais por habitante caram de
cerca de US$ 80,00 em mdia (governo Sarney), para cerca de US$ 44,00 em
1993, reduzindo brutalmente o valor dos procedimentos pagos pelo SUS e afas-
tando diversos prestadores privados do sistema (Levovitz, 1997). Na cidade de
So Paulo, por exemplo, dos 17 hospitais privados conveniados ao SUS, 16
5
Sobre as polticas sociais no neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as
polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo
(N. E.).
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
208 208 208 208 208
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
denunciaram seus convnios, deixando de atender aos pacientes do sistema
pblico. Os governos seguintes aumentaram os recursos federais para a sade,
mas a tabela de valores do SUS continua muito defasada.
Em 1993, o agravamento da crise da previdncia social levou o ento
ministro Antnio Britto a anunciar a interrupo da transferncia de recursos
previdencirios para a sade. Este fato inaugurou um longo perodo de instabi-
lidade financeira do SUS, que perdurou at, pelo menos, o ano de 2001, quando
os efeitos da Emenda Constitucional n. 29, aprovada pelo Congresso em 2000,
comearam a se fazer sentir (Brasil, 2000).
Normas legais
A Constituio Federal determina que o SUS seja financiado com recur-
sos do OSS da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm
de outras fontes (artigo 198, pargrafo nico). Deve-se lembrar que a seguridade
social envolve os direitos, polticas e servios relativos sade, previdncia
social e assistncia social.
A LOS, lei n. 8.080/90 (Brasil, 1990a), incluiu os seguintes princpios que
afetam a questo do financiamento do SUS (artigo 7):
VII utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao programtica;
(...)
XI conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e huma-
nos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na pres-
tao de servios de assistncia sade da populao; (...) (Brasil, 1990a)
Desta forma, a distribuio dos recursos financeiros do SUS deve ser
feita de acordo com critrios epidemiolgicos, ou seja, levando em considerao
as necessidades de sade comprovadas por critrios cientficos.
6
As diferentes
esferas de governo so co-responsveis pelo financiamento do sistema. Deve-
se chamar a ateno, entretanto, para o fato de que at hoje o princpio esta-
belecido pelo inciso VII no vem sendo atendido de forma efetiva, como vai se
mostrar adiante.
6
Sobre instrumentos de anlise de situao de sade e diagnstico scio-sanitrio, ver Monken
e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no Programa de Sade da
Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
209 209 209 209 209
O artigo 31 da LOS determina que o OSS destine ao SUS, de acordo
com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de suas finalida-
des, previstos em proposta elaborada pela sua direo nacional com a partici-
pao dos rgos da previdncia e da assistncia social. Como foi dito anterior-
mente, a previdncia social foi tradicionalmente a principal fonte do financia-
mento da sade no Brasil, sendo, at hoje, o principal componente do OSS.
Desde 1993, todavia, a crise financeira da previdncia social impediu que esta
continuasse a financiar o SUS.
O artigo 33 da LOS estabeleceu a lgica dos fundos de sade, ao definir
que os recursos financeiros do SUS sero depositados em conta especial, em
cada esfera de sua atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos
Conselhos de Sade. O 1 do mesmo artigo especifica que na esfera fede-
ral, os recursos financeiros (...) sero administrados pelo Ministrio da Sade,
atravs do Fundo Nacional de Sade. As contas especiais so, portanto, os
fundos nacional, estaduais e municipais de sade, que devem existir obrigato-
riamente em cada esfera de governo. Isto se deu de forma semelhante em
toda a rea social brasileira h fundos tambm nas reas da assistncia
social e educao.
A criao dos fundos especiais na rea social pretendia garantir a utiliza-
o dos recursos a ela destinados para o financiamento dos seus programas e
atividades. A criao desses fundos na rea social foi, em parte, uma tentativa
de reao existncia do sistema de caixa nico, implantado no pas nos anos
80, por imposio do Fundo Monetrio Internacional (FMI), segundo o qual to-
dos os recursos financeiros governamentais deveriam ser geridos em conta ni-
ca. Os objetivos desta imposio eram: racionalizar a gesto financeira e asse-
gurar recursos para o pagamento da dvida pblica.
Os critrios que devem orientar a transferncia dos recursos da Unio
para os estados e municpios esto estabelecidos na LOS, dos quais devem ser
destacados:
I perfil demogrfico da regio;
II perfil epidemiolgico da populao a ser coberta;
III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea;
IV desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior;
(...)
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
210 210 210 210 210
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
1 Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distri-
buda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes,
independentemente de qualquer procedimento prvio (Brasil, 1990a).
At hoje tais critrios no so integralmente seguidos, por conta das
dificuldades polticas vividas no processo de implantao do SUS. impor-
tante lembrar que o ex-presidente Collor de Mello vetou diversos dispositi-
vos da LOS, dentre eles pargrafos do artigo 35, que tratavam dos critrios
para a transferncia de recursos da Unio para os estados e municpios. A
reao do Congresso Nacional aos vetos levou aprovao da lei n. 8.142/
90, que trata da participao social e do financiamento.
Foi a Lei n. 8.142/90 (Brasil, 1990b) que tornou obrigatria a exis-
tncia dos fundos de sade nas trs esferas de governo (art. 4., I), estabe-
lecendo que s podero receber recursos da Unio para financiar as aes
e servios de sade os estados e municpios que contarem com os mesmos,
alm de planos e conselhos de sade. As transferncias diretas de recursos
entre os fundos de sade da Unio (FNS), dos estados (FES) e dos munic-
pios (FMS) so chamadas de transferncias fundo a fundo.
Normas operacionais
Neste item so comentados os principais dispositivos das Normas
Operacionais Bsicas (Nobs) e de Assistncia Sade (Noas).
NOB 01/91
A primeira NOB (NOB n. 01/91), editada quando o Inamps ainda
existia, embora j incorporado estrutura do Ministrio da Sade, esten-
deu ao SUS os mecanismos usados por aquele instituto para financiar as
aes e servios de sade. Os principais mecanismos eram: a) repasse por
produo de servios; b) transferncias negociadas; c) as tabelas utilizadas
pelo Inamps para pagar aos prestadores privados de servios. Desta forma,
a lgica do Inamps para o setor privado foi estendida para as unidades
pblicas de sade, em oposio ao iderio da Reforma Sanitria.
A NOB 01/91 estabeleceu para o SUS a utilizao de tabelas de
procedimentos ambulatoriais e hospitalares, processada por meio dos Sis-
temas de Informaes Ambulatorial (SIA) e Hospitalar (SIH). As internaes
211 211 211 211 211
hospitalares dependem de Autorizao de Internaes Hospitalares (AIH).
Tanto os procedimentos ambulatoriais como os hospitalares so objeto de
faturamento ao SUS por parte das unidades de prestao de servio, por
meio do SIA e do SIH. Como h grande desigualdade na distribuio regio-
nal da rede de aes e servios, a distribuio dos recursos administrados
pelo SIA e pelo SIH muito desigual.
Visando, entre outras coisas, evitar o abuso no faturamento dos pro-
cedimentos controlados pelo SIA e SIH, a NOB 01/01 estabeleceu tetos
financeiros para a distribuio dos valores respectivos.
Um dos critrios estabelecidos pela NOB 01/91, que guardava algu-
ma correspondncia com os critrios estabelecidos pelo artigo 35 da LOS,
foi a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), definida de acordo com a
tabela que estabelecia para seis grupos de estados valores da unidade que
deveriam ser multiplicados pela populao para o clculo do teto financeiro
de cada estado, destinado assistncia ambulatorial (Wilken, 2005).
NOB 01/93
A NOB 01/93 procurou criar bases para o avano do processo de
descentralizao do SUS. Com este objetivo, introduziu mudanas na for-
ma de repasse dos recursos fundo a fundo, e criou as condies de habilita-
o de gesto incipiente, parcial e semipleno para os estados e municpios.
Quanto mais avanada a condio ou estgio de habilitao alcanado pelo
estado ou municpio, maior a autonomia que contava para alocar os recur-
sos transferidos pela Unio.
Como destacam alguns autores, esta NOB conseguiu implantar, pela
primeira vez (...) as transferncias fundo a fundo dos recursos federais
(...) Os municpios habilitados na condio de gesto semiplena passaram a
contar com o recurso global da assistncia ambulatorial e hospitalar
(Levcovitz, Lima & Machado, 2001: 277).
Esta NOB, contudo, inaugurou um tipo de mecanismo que pratica-
mente passou a obrigar os municpios a seguirem as determinaes fede-
rais relativas organizao do SUS, ferindo sua autonomia constitucional.
Essa norma penalizava a no adeso com a suspenso das transferncias
do Ministrio da Sade. (Arretche, 2003).
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
212 212 212 212 212
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
NOB 01/96
A NOB 01/96, vigente at hoje, modificou os critrios de habilitao
gesto do SUS gesto plena da ateno bsica e gesto plena do siste-
ma e estabeleceu um mecanismo para permitir a negociao da distribui-
o dos recursos a serem transferidos pela Unio aos estados e municpios:
a Programao Pactuada Integrada (PPI). Esta programao feita em
nvel nacional pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT), e em cada es-
tado pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Tais comisses so res-
ponsveis pela definio negociada dos objetivos, metas e respectiva utili-
zao dos recursos financeiros federais do SUS.
A NOB 01/96 estabeleceu um grande avano no sentido do cumpri-
mento dos critrios definidos pela LOS para o repasse de recursos perfil
demogrfico e epidemiolgico que foi o Piso da Ateno Bsica (PAB),
recurso federal transferido para os municpios com base na populao para
o financiamento da ateno bsica, ou primria. Tais recursos inicialmente
foram fixados em R$ 10,00 por habitante (PAB Fixo). O total de recursos do
PAB Fixo deve financiar a ateno bsica em todos os municpios, inclusive
os no habilitados gesto do SUS.
A NOB 01/96 criou ainda os incentivos aos programas de Sade da
Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs),
7
que acrescen-
tam aos valores do PAB percentuais variveis em funo da cobertura
assistencial desses programas, e para o financiamento das aes
especializadas de mdia complexidade medicamentos e insumos excepcio-
nais, rteses e prteses e tratamento fora de domiclio criou a Frao de
Assistncia Especializada (FAE), cujos valores so negociados na PPI.
Outra inovao foi o estabelecimento dos tetos financeiros de assis-
tncia do estado (TFAE) e dos municpios (TFAM), transferidos automatica-
mente fundo a fundo, uma vez estabelecidos pelas PPIs. A lgica dos tetos
financeiros praticada pelo Ministrio da Sade se baseia nas sries histri-
cas de produo, que refletem o padro de utilizao dos servios segundo
a disponibilidade de oferta. Vale ressaltar que esta lgica de clculo deixa
7
Sobre o Pacs e o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da famlia: construo de
uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
213 213 213 213 213
de lado qualquer considerao sobre o perfil epidemiolgico e demogrfico,
bem como os demais critrios definidos pela LOS.
Para o financiamento dos procedimentos de alta complexidade, foi
estabelecida a Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (Apac), hoje
chamada de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade. As Apacs
so administradas por meio do Sistema de Procedimentos de Alta Comple-
xidade (Sipac).
Complementando a NOB 01/96 na rea do financiamento dos procedi-
mentos de alta complexidade, foi criado, em 1999, o Fundo de Aes Estratgi-
cas e de Compensao (Faec) (Brasil, 1999), cujo objetivo parece ter sido o de
atenuar alguns impactos negativos dos parmetros de programao dos tetos
financeiros. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e servi-
os de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia e
alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade.
Os recursos do Faec so alocados diretamente nos fundos municipais de
sade dos municpios em gesto plena, e o restante dos recursos so atribudos
ao estado, sendo geridos pelo Fundo Estadual de Sade (FES), para repasse
aos demais municpios atravs do mecanismo de produo de servios, confor-
me os tetos financeiros definidos na PPI.
As aes estratgicas financiadas pelo Faec priorizam procedimentos
teraputicos e campanhas, ou mutires, como os de varizes, catarata, retinopatia
diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino e de mamas etc. Tais
recursos so considerados extrateto, sendo transferidos diretamente s unida-
des de sade que realizam tais procedimentos, visando estimular o aumento da
oferta daqueles procedimentos.
Noas
As normas operacionais de assistncia sade (Noas) tiveram como
principal objetivo a criao de bases para uma distribuio mais eqitativa da
rede de aes e servios do SUS. Foram voltadas, sobretudo, para a
regionalizao e hierarquizao da rede e o estabelecimento de critrios para a
organizao dos servios de mdia e alta complexidade. A primeira Noas (01/
01) foi editada em 2001, sintomaticamente logo aps a aprovao da Emenda
Constitucional n. 29, de 2000, que estabeleceu regras mais estveis para o
financiamento da sade. Ou seja, como a EC 29/00 abriu o caminho para a
214 214 214 214 214
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
superao da instabilidade financeira, parece ter sobrado energia para cuidar
das questes que envolvem a garantia do acesso e da integralidade da ateno
no SUS.
A Noas define um processo para a regionalizao da sade que composto
pela definio nos estados, com a participao dos municpios e sob a coordenao
das secretarias estaduais de sade, de um Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
e de um Plano Diretor de Investimentos (PDI). O PDR de cada estado deve definir
regies de sade onde se pretende que sejam oferecidos servios dos trs nveis
de ateno (bsica, mdia e alta complexidades).
As regies de sade podem ser subdividas em microrregies e mdulos
assistenciais, para a organizao da oferta de servios de mdia complexidade.
A idia que as populaes dos municpios que no contam com servios de
mdia ou de alta complexidade tenham esses servios de outros municpios que
compem um mdulo assistencial, uma microrregio ou a regio de sade, como
referncia para seu acesso aos mesmos.
A Noas 01/02 estabeleceu nova condio de gesto dos sistemas muni-
cipais de sade, a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) e as
reas de atuao estratgicas mnimas da mesma: o controle da tuberculose; a
eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial; o controle do dia-
betes mellitus; a sade da criana; a sade da mulher; e a sade bucal. Tais
procedimentos mnimos so financiados pelo PAB Ampliado (PAB-A), tambm
institudo pela Noas. Na verdade, tanto o GPAB-A como o PAB-A foram esta-
belecidos para dar conta tanto da sade bucal, que passou a integrar o elenco
mnimo, como de outros procedimentos que foram includos entre os j estabe-
lecidos para a ateno bsica.
A Noas estabeleceu um conjunto mnimo de procedimentos de mdia
complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, visando assegu-
rar o acesso a toda a populao no mbito microrregional, a serem oferecidos
em um ou mais mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de
mdia complexidade compreende atividades ambulatoriais de apoio diagnstico
e teraputico (M1) e de internao hospitalar.
O financiamento das atividades ambulatoriais de apoio diagnstico e
teraputico (M1) deve ser feito com base na programao de um valor per
capita nacional mnimo, fixado pela Portaria n. 975 do Ministro da Sade (Bra-
sil, 2001b) em R$ 6,00. Para que os municpios responsveis pelos procedimen-
215 215 215 215 215
tos possam fazer jus a este valor, as microrreges a que pertencem devem ser
qualificadas, por meio de reconhecimento na CIT, e encaminhadas pela CIB do
estado respectivo, uma vez cumpridos pr-requisitos estabelecidos pela Noas.
O financiamento das internaes hospitalares deve ser feito de acordo
com o processo de PPI, conduzido pelo gestor estadual, respeitado o limite
financeiro global da assistncia de cada unidade da federao.
Financiamento de procedimentos de alta complexidade
Em 1999, foi criado o Faec (Portaria GM/MS n. 531 Brasil, 1999), cuja
finalidade foi a de arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta com-
plexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Na-
cional de Compensao, e dos decorrentes da execuo de aes consideradas
estratgicas. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e
servios de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia
e alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade.
A forma de utilizao dos recursos do Faec foi regulamentada pela Porta-
ria GM/MS n. 627 (Brasil, 2001a). Os recursos para o financiamento da alta
complexidade geridos pelo Sipac so transferidos do Fundo Nacional de
Sade diretamente para o Fundo dos Municpios em Gesto Plena, sendo os
recursos atribudos ao estado geridos pelo Fundo Estadual de Sade, para re-
passe aos demais municpios por meio do mecanismo de produo de servios,
conforme os tetos financeiros definidos na PPI.
As aes estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade priorizam pro-
cedimentos teraputicos, e inmeras campanhas ou mutires, como os de vari-
zes, catarata, retinopatia diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino
e de mama etc. Tais recursos so considerados extrateto, sendo transferidos
diretamente s unidades de sade que realizam tais procedimentos, por inter-
mdio dos fundos estadual ou municipal de sade, visando estimular o aumento
da oferta dos mesmos.
Fontes de Financiamento do SUS
Desde a criao do SUS, houve grandes mudanas nas fontes de finan-
ciamento do SUS. A Constituio Federal define que a seguridade social (onde
se inclui a sade) deve ser financiada por toda a sociedade, com base nas con-
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
216 216 216 216 216
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
tribuies sociais e loterias. As principais contribuies sociais so: Contribui-
o sobre a Folha de Salrios (CFS); Fundo de Investimento Social (Finsocial);
Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins); e Contribui-
o sobre o Lucro Lquido (CLL). o seguinte o texto do artigo que trata do
tema:
Art. 195. A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de
forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes
dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Munic-
pios, e das seguintes contribuies sociais:
I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da
lei, incidentes sobre:
a) a folha de salrios [CFS] e demais rendimentos do trabalho pagos ou
creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mes-
mo sem vnculo empregatcio;
b) a receita ou o faturamento [Finsocial/Cofins];
c) o lucro [CLL];
II - do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social [CFS],
no incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo
regime geral de previdncia social de que trata o art. 201;
III - sobre a receita de concursos de prognsticos [loterias].
IV - do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele
equiparar (Brasil, 1988 artigo 195).
No incio dos anos 90, o governo federal era responsvel por mais de 70%
dos recursos financeiros do SUS (Levcovitz, 1997), participao esta que se
reduziu na primeira dcada do sculo XXI, como vai ser visto adiante.
Desde 1993, o esgotamento de sua principal fonte de financiamento as
CFS, administrada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social criou
um srio problema de instabilidade das fontes de recursos para o SUS. O gr-
fico 1, a seguir, ilustra bem tal instabilidade.
217 217 217 217 217
Grfico 1 Fontes de financiamento do SUS 1985-1996
Fonte: Levcovtiz, 1997: 183.
Por conta desta instabilidade, o SUS passou por srios problemas de
financiamento, entre 1993 e 2001, o que motivou diversas tentativas de mudan-
a do quadro, tais como o Fundo Social de Emergncia (FSE), o Fundo de Esta-
bilizao Fiscal (FEF) e a Contribuio Provisria sobre a Movimentao Finan-
ceira (CPMF).
A CPMF foi criada pela lei n. 9.311, de 24 de outubro de 1996, sendo
oriunda dos dbitos realizados pelas instituies financeiras nas contas mantidas
por correntistas sobre os movimentos financeiros feitos pelos mesmos. Houve
sucessivas alteraes relativas cobrana da CPMF. A ltima delas foi a EC
42/03, que acrescentou mais um artigo ao Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias (ADCT), o de nmero 90, e prorrogou o prazo da cobrana at 31
de dezembro de 2007.
A discusso atual no Congresso Nacional est polarizada entre a propos-
ta dos partidos de oposio de acabar com a CPMF a partir de dezembro e a do
governo em prorrog-la at 2011.
A Tabela 1 mostra, ao contrrio do que pensa parte da populao, que
dos 0,38% que incidem sobre as contribuies financeiras, 0,20% desses recur-
sos so destinados sade; 0,10% para o custeio da Previdncia Social; e 0,08%
para o fundo de combate e erradicao da pobreza.
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
218 218 218 218 218
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Tabela 1 CPMF destinao legal dos recursos
Fonte: Benevides, 2005.
Desde sua criao, em 1996, a CPMF teve um papel cada vez maior
entre as contribuies sociais que financiam a sade no pas, ao contrrio do
que muitos pensam. O Grfico 2, a seguir, apresenta a evoluo das contribui-
es sociais no oramento do Ministrio da Sade entre 1995 e 2003. Com
base no mesmo, pode-se ver que a trajetria desta receita foi crescente, tendo
sido a principal das contribuies sociais que financiam a sade, em 2003.
Grfico 2 Participao das contribuies sociais no financiamento do Minist-
rio da Sade, 1995-2003
Fonte: adapatado de Benevides, 2005.
A instabilidade financeira do SUS s comeou a ser superada quando foi
aprovada, em 2000, a emenda Constituio de n. 29 (EC 29/00), que garantiu
recursos adicionais para a sade e responsabilizou todos os entes federados
pelo financiamento do SUS, com efeito a partir de 2001. Foi a seguinte a
DESTINAO DOS RECURSOS 2004
Financiamento das aes e
servios de sade 0,20%
Custeio da Previdncia Social 0,10%
Fundo de Combate e Erradicao da
Pobreza 0,08
219 219 219 219 219
vinculao de receitas determinada pela Emenda: estados 12% da receita
de impostos e transferncias constitucionais e legais; municpios 15% da
receita de impostos e transferncias constitucionais e legais; Unio o
montante aplicado no ano anterior corrigido pela variao nominal do PIB.
Para estados e municpios, foi estabelecido um aumento gradual, a partir do
mnimo de 7% em 2000, at atingirem respectivamente 12% e 15%, em 2004.
Com relao Unio, a EC n. 29 dispe que, durante o perodo de
transio (2001/2004), deveria ser aplicado o disposto no artigo 77, I, do
ADCT. Para o ano 2000, deveria ser aplicado o montante empenhado em
aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999, acresci-
do de, no mnimo, 5% (ADCT, artigo 77, I, a) e, para os anos de 2001 a
2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do
Produto Interno Bruto PIB (ADCT, artigo 77, I, b).
A regra geral para os estados no perodo de transio era a aplicao
de pelo menos 12% (doze por cento) da base vinculvel (ADCT, artigo 77,
II), no ano de 2004. Os estados que estivessem abaixo desse patamar de-
veriam aplicar pelo menos 7% de suas receitas vinculadas. Entre 2001 a
2004, a diferena entre o efetivamente aplicado e os 12% estipulados deve-
ria ser reduzida na razo mnima de 1/5 ao ano.
Quanto aos municpios, a regra geral para o perodo de transio era
a aplicao em aes e servios pblicos de sade de 15% da base vinculvel
(ADCT, artigo 77, II). A evoluo dos percentuais at 2004 dever seguir a
mesma lgica dos estados, ou seja, a elevao gradual do percentual at
15%, com aplicao mnima ser de 7% em 2000, reduzindo-se a diferena
razo mnima de um quinto por ano entre 2000 e 2004.
Um problema que permanece at hoje decorre da no regulamenta-
o da EC 29/00. Como a legislao no especificou o que pode ser consi-
derado gasto com a sade, diversos governos tm lanado como gastos
despesas com outras atividades, como farmcias populares, programas de
combate misria e fome etc.
Como conseqncia da emenda, a composio do gasto por nvel, ou
esfera de governo, dever sofrer mudana importante, com o crescimento,
principalmente, da contribuio dos estados. A Tabela 2, a seguir, apresen-
ta o gasto percentual das trs esferas de governo em 2000 e as estimativas
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
220 220 220 220 220
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
para 2004, dando idia do impacto da emenda sobre a contribuio de cada
esfera de governo.
Tabela 2 Crescimento do gasto pblico per capita com sade por esfera de
governo 2000-2004
Fonte: Ministrio da Sade, SIS, CGOP, Siops apud Faveret, 2002.
Como se pode ver nos dados apresentados na Tabela 2, os principais
efeitos da EC 29/00 so: o aumento geral das despesas das trs esferas de
governo e a participao crescente dos estados e municpios no financiamento
do sistema. A estimativa que os estados respondam pela maior proporo de
aumento (126,8%) no perodo, seguidos pelos municpios que aumentaram seus
gastos, segundo as estimativas em 106,7%.
Fluxo dos Recursos do Sistema nico de Sade
Para concluir preciso apresentar, resumidamente, a forma de circula-
o, ou o fluxo dos recursos do SUS. So as seguintes as modalidades de
transferncia de recursos: a) transferncias fundo a fundo; b) remunerao por
servios produzidos; c) recursos de convnios. O Grfico 3, a seguir, procura
demonstrar, didaticamente, o fluxo de recursos financeiros no SUS.
221 221 221 221 221
Grfico 3 Fluxo resumido dos recursos do SUS
Fonte: Brasil, 2006
Com relao s transferncias fundo a fundo, deve-se lembrar que o
conceito-chave o de teto financeiro calculado pela mdia histrica das trans-
ferncias , que corresponde ao valor mximo que o governo federal pode re-
passar para os estados e municpios e fixado anualmente nas PPIs. Nos muni-
cpios habilitados para a gesto plena do sistema, um doze avos do valor do teto
so integralmente repassados do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Muni-
cipal a cada ms. Nos demais municpios, os recursos so transferidos para
pagar servios executados, por meio do Fundo Estadual de Sade, sendo o teto
o limite mximo pago pelo governo federal.
J os recursos para a remunerao de servios produzidos visam ao pa-
gamento direto aos prestadores de servios da rede cadastrada do SUS nos
estados e municpios no habilitados em Gesto Plena de Sistema. Destinam-
se ao pagamento de: faturamento hospitalar registrado no SIH; e produo
ambulatorial registrada no SIA. Tambm observam os tetos financeiros dos
respectivos estados e municpios. A transferncia depende da apresentao de
faturas, elaboradas com base na tabela de servios do SIA e do SIH. Incluem-
se nesta modalidade, ainda, os recursos extrateto para pagamento de procedi-
mentos considerados estratgicos (por exemplo, transplantes), cujos valores
so repassados s unidades que os realizaram, aps processamento (confern-
cia) das informaes pelos gestores do SUS.
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
222 222 222 222 222
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
J os recursos relacionados aos convnios visam financiar a realizao de
aes e programas de responsabilidade mtua do rgo concedente (ou trans-
feridor dos recursos) e o convenente (recebedor). Os convnios podem ser es-
tabelecidos entre instituies pblicas, entidades filantrpicas ou organizaes
no-governamentais (ONGs). O repasse dos recursos feito de acordo com o
cronograma fsico-financeiro aprovado como parte de plano de trabalho, anexo
ao convnio, e com a disponibilidade financeira do concedente. O depsito dos
recursos feito em contas especialmente abertas para convnio.
Para concluir esta parte, importante chamar a ateno para o fato de
que o desenvolvimento dos mecanismos de financiamento do SUS contribuiu
para a forte concentrao de poder da Unio. Arretche (2003) chama a ateno
para o fato de que o Ministrio da Sade o ator mais poderoso na arena do
SUS, por controlar a maior parte dos recursos financeiros dos quais dependem
os estados e municpios e deter o controle das decises importantes, feitas por
meio de suas portarias administrativas.
Consideraes Finais
O longo perodo que precedeu a criao do SUS, marcado por uma
dicotomia entre as aes principalmente preventivas desenvolvidas pelo Minis-
trio da Sade e as aes assistenciais, desenvolvidas pelo sistema de sade
previdencirio, deixou heranas no financiamento do sistema atual. A principal
delas o mecanismo de repasse de recursos federais para o financiamento das
aes e servios, baseado fundamentalmente no critrio da remunerao de
procedimentos, oriundo dos antigos INPS e Inamps, que representa, ainda, a
maior parcela dos recursos do Ministrio da Sade.
Tal herana vem dificultando o cumprimento dos critrios estabelecidos pela
lei n. 8.080/90 (Brasil, 1990), que enfatizam a referncia populacional e
epidemiolgica. Este mecanismo de financiamento ajuda a manter, ainda, a enor-
me disparidade existente na rede de sade do pas concentrada nos maiores
centros das regies Sudeste e Sul na medida em que os repasses so feitos
para as reas que tm as maiores redes, capazes de realizar mais procedimen-
tos de mdia e alta complexidade. Ainda que a distribuio de recursos seja
feita por meio de pactuao na CIT e nas CIBs, ela leva em considerao o
histrico da produo dos servios, reforando, ou mantendo as desigualdades.
223 223 223 223 223
A montagem gradual de um complexo sistema de negociao, ou
pactuao, entre os gestores das diferenas esferas de governo em torno da
distribuio dos recursos federais para o financiamento do SUS foi um saldo
importante da segunda metade dos anos 90. Ainda que haja lacunas importan-
tes nos mecanismos de distribuio dos recursos entre as diferentes esferas de
governo, a PPI constitui um elemento importante de negociao entre a Unio,
os estados e municpios.
Uma forte instabilidade das fontes de financiamento marcou praticamente
todo o perodo de desenvolvimento do SUS at, pelo menos, 2001, quando os
efeitos da EC 29/00 comearam a se fazer sentir. Tal instabilidade foi agravada
pela crise da previdncia, que eclodiu em 1993 e anulou o papel da CFS no
financiamento da sade, que era, at ento, a principal receita do setor durante
dcadas. Ainda que a EC 29/00 tenha contribudo para reduzir a instabilidade
financeira do SUS, o fato de ela no ter sido regulamentada permite que diver-
sas esferas de governo, inclusive o federal, lancem como despesas de sade
gastos em outras atividades.
A implantao dos mecanismos de financiamento do SUS manteve um
grande poder de deciso nas mos do Ministrio da Sade, contrariando a
diretriz constitucional de descentralizao. Por deter a maior parcela dos recur-
sos de financiamento do sistema, o Ministrio tem o poder de impor sua vonta-
de sobre os estados e municpios.
Nos ltimos anos tem havido uma queda da participao federal no fi-
nanciamento do SUS e um aumento correspondente da participao dos esta-
dos e municpios. Apenas nos cinco primeiros anos do sculo XXI (2000-2004),
a participao da Unio caiu em mais de 8%, de 59,7% para 51,1%, ao passo
que a dos estados aumentou de 18,5% para 23,6% e a dos municpios passou
de 21,7% para 25,2%, no mesmo perodo. Esta queda do financiamento federal
contrasta com a alta concentrao de poder que esta esfera de governo man-
tm no sistema.
Referncias
ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o
difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia. Cincia e Sa-
de Coletiva, 8(2): 331-345, 2003.
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
224 224 224 224 224
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
BENEVIDES, R. O Financiamento da Sade e a EC 29/2000 (Apresentao).
Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sa-
de, 1986.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 5 out. 1988.
BRASIL. Lei n. 8.080, 19 set 1990a. Dispe sobre as condies para a promo-
o, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes e d outras providncias.
BRASIL. Lei n. 8.142, 28 dez. 1990b. Dispe sobre a participao da comunida-
de na gesto do SUS e transferncias intergovernamentais de recursos finan-
ceiros na rea da sade e d outras providncias.
BRASIL. Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), Publicada no
Dirio Oficial da Unio 6 nov. 1996.
BRASIL. Lei n. 9.656, 3 jun. 1998. Dispe sobre os planos e seguros privados de
assistncia sade.
BRASIL. Portaria GM/MS n. 531, 30 abr. 1999.
BRASIL. Emenda Constitucional n. 29, 13 set. 2000. Altera os arts. 34, 35,
156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos
para o financiamento das aes e servios pblicos de sade.
BRASIL. Portaria GM/MS n. 627, 26 abr. 2001a.
BRASIL. Portaria GM/MS n. 975, 3 jul. 2001b.
BRASIL. Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas 01/02), Portaria
GM/MS n. 373, 27 fev. 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Biblioteca virtual. Disponvel em:
<www.bvsm.saude.gov.br/bvspublicacoes/15 anos_Folder20SUS.pdf>. Aces-
so em: dez. 2006.
CARVALHO, J. M. Cidadania no Brasil: o longo caminho. Rio de Janeiro: Civi-
lizao Brasileira, 2001.
CORDEIRO, H. A. As Empresas Mdicas: as transformaes capitalistas da
prtica mdica. Rio de Janeiro: Graal, 1984.
CORDEIRO, H. Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri Editorial, 1991.
CORDEIRO, H. A. Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Editora Rio, 2005.
ESPING-ANDERSEN, G. Welfare states without work: the impasse of labour
shedding and familialism in continental European social policy. In: ESPING-
ANDERSEN, G. (Ed.) Welfare States in Transition, National Adaptations in
Global Economics. Londres: Sage Publications, United Nations Research Institute
for Social Development, 1996.
ESPING-ANDERSEN, G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. New Jersey:
Princeton University Press, 1998.
225 225 225 225 225
FAUSTO, B. Histria do Brasil. So Paulo: Edusp, 2000.
FAVERET, A. C. S. C. Federalismo Fiscal e Descentralizao no Brasil: o finan-
ciamento da poltica de sade, na dcada de 90 e incio dos anos 2000, 2002.
Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Populao do Brasil (esti-
mativas e recenseamentos), 1776/1935. In: Estatsticas do Sculo XX. Rio de
Janeiro: IBGE, 2003 (CD-ROM).
LEVCOVITZ, E. Transio x Consolidao, O Dilema Estratgico do SUS um
estudo sobre as reformas da poltica nacional de sade, 1997. Tese de Doutora-
do, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
LEUCOVITZ, E.; LIMA, C. D. & MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos
90: relaes intergovernamentais e o papel das normas operacionais bsicas.
Cincia e Sade Coletiva 6(2): 269-291, 2001.
LIMA, N. T.; FONSECA, C. M. O. & HOCHMAN, G. A sade na construo do
Estado nacional no Brasil: reforma sanitria e perspectiva histrica. In: LIMA,
N. T. et al. (Orgs.) Sade e Democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2005.
MATIJASCIC, M. Crise e Reformas do Complexo Previdencirio no Brasil, 2002.
Tese de Doutorado, So Paulo: Instituto de Economia, Universidade Estadual
de Campinas.
MYLES, J. & PIERSON, P. The comparative political economy of pension reform.
In: PIERSON, P. (Ed.) The New Politics of the Welfare State. Oxford: Oxford
University Press, 2001.
OLIVEIRA, J. A. de. A. & TEIXEIRA, S. M. F. (In) Previdncia Social no Brasil
60 anos de histria da previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1989.
OMS/UNICEF. Organizao Mundial da Sade, Fundo das Naes Unidas
para a Infncia. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin
Primaria de Salud, Alma-ATA, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Gene-
bra: OMS, Unicef, 1978.
RODRIGUES, P. H., CARVALHO, A. I. & SILVA, H. M. Diagnstico Institucional
da Fundao Nacional de Sade. Rio de Janeiro: Ibam, 1992.
SANTOS, W. G. Cidadania e Justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio
de Janeiro: Campus, 1994.
WILKEN, P. R. C. Poltica de Sade no Brasil, o Sistema nico de Sade: uma
realidade em construo. Rio de Janeiro: Unisuam, 2005.
O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L O FI NANCI AMENTO DA SADE NO BRASI L
226 226 226 226 226
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
227 227 227 227 227
O Medicamento na Poltica de Sade no
Brasil: como os agentes comunitrios de
sade podem contribuir para a promoo
do acesso e do uso racional dos
medicamentos?
Vera Lucia Luiza
Gabriela Costa Chaves
Elaine Silva Miranda
Orenzio Soler
O Medicamento: mercadoria ou insumo de sade?
Os medicamentos, quando corretamente utilizados, so ferramentas es-
senciais para tratamento de doenas, podendo contribuir para o bem-estar fsi-
co e mental, com conseqente melhora da qualidade de vida. Para tanto,
necessrio que estejam disponveis para a populao, ou seja, no suficiente
ter um medicamento pesquisado, desenvolvido e produzido importante que
as pessoas tenham acesso a ele.
Atravs da histria humana e da cultura, as populaes tm atribudo
uma especial fora transformadora s substncias materiais. Em todas as po-
cas e sociedades, os medicamentos tm ocupado um lugar importante nas pr-
ticas curativas. As demandas das pessoas por substncias que atuem em seu
organismo so universais e esto entre as mais antigas e simblicas experinci-
as humanas (Lefevre 1991; Laporte & Tognoni 1993; Tucker 1997). Apesar de os
produtos farmacuticos modernos serem geralmente caracterizados por seus
elementos racionais e cientficos, os aspectos simblicos, mgicos, religiosos
e at mesmo msticos relacionados ingesto de drogas, quer seja substncia
natural ou sinttica, ao hbito e desejo universal de tomar algo para contrapor
doena, persistem.
O uso de substncias com objetivos teraputicos praticamente acompa-
nha a histria da humanidade. H mais de 3.500 anos, o Papiro de Ebers relaci-
onava mais de 700 produtos medicinais, e os textos mais antigos sobre os
228 228 228 228 228
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
frmacos chineses parecem ter sido compilados aproximadamente em 200 a.C
(Pellegrino 1976). Segundo o mesmo autor, na Europa, as ervas mais antigas
de que se tem conhecimento foram compiladas por Diocles de Karistos e por
Teofrasto de feso, no sculo IV a.C. Dentro do modelo de assistncia sade
excessivamente medicalizado e mercantilizado, que se desenvolveu no mundo
ocidental contemporneo,
1
os medicamentos continuaram a ocupar um espao
importante no processo sade-doena, sendo, hoje, praticamente impossvel
pensar a prtica mdica ou a relao mdico/paciente/farmacutico sem a
presena desses produtos.
O efeito de qualquer medicamento em um indivduo, ou seja, o efeito
total do frmaco depende de uma srie de elementos para alm das suas pro-
priedades farmacolgicas. Dentre esses elementos, pode-se destacar: a) os
atributos das drogas em si (sabor, aroma, forma, cor, nome); b) os atributos do
paciente recebendo o medicamento, tais como experincia, educao, persona-
lidade, background sociocultural; c) os do prescritor ou dispensador do produto,
que incluem a personalidade, status profissional ou autoridade; d) as condies
e locais em que a droga administrada (Lefevre, 1991). Esses fatores no
farmacolgicos tanto podem intensificar como reduzir o efeito da droga e esto
entre os responsveis pela enorme variabilidade na resposta individual tera-
putica medicamentosa.
A efetividade do medicamento precisa ser compreendida com base em
uma perspectiva fundamentada no modelo cientfico experimental (medicina e
farmcia baseada em evidncia), o qual tem limitaes. Em primeiro lugar, muitos
dos estudos que geram as evidncias cientficas so realizados em condies
controladas que, em geral, no so reproduzidas no cotidiano. Ademais, as
pessoas leigas ou profissionais de sade no utilizam medicamentos apenas por
conta dessa eficcia clnica ou epidemiolgica. Mais que suas funes
farmacolgicas, o que os tornam to populares, tanto entre leigos como entre
profissionais de sade, so seus significados simblicos, culturais e
socioeconmicos.
Estudos antropolgicos, como os j clssicos, enfatizam a eficcia dos
smbolos que curam pacientes, sendo que cerca de 60% da ao dos medica-
1
Sobre o modelo biomdico, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos Assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia,
nesta coleo (N. E.).
229 229 229 229 229
mentos devem-se confiana que os pacientes depositam nele e no ao
farmacolgica dos princpios ativos que contm (Lvi-Strauss 1989; Laporte &
Tognoni 1993). Esta confiana no medicamento est, portanto, estreitamente
ligada confiana depositada no mdico que o prescreve e no farmacutico que
o dispensa.
A lgica do simbolismo dos medicamentos, nas assim chamadas socieda-
des primitivas, implica uma perspectiva de magia, fetichismo ou animismo. A
importncia dos pajs, mas tambm de herbalistas, benzedores essencial em
tal contexto (Lvi-Strauss 1989; Lefevre, 1991), especialmente no que diz res-
peito relao usurio/especialista. Entretanto, h de se ressaltar que essa
lgica persiste, embora em muito transformada, a exemplo da pajelana entre
a populao cabocla da Amaznia, no Brasil.
No entanto, nas sociedades modernas, o medicamento tambm tem o
simbolismo, considerado a chamada bala mgica, capaz de curar todos os
males e resolver todos os problemas. Quando bem utilizados, os medicamentos
so, seguramente, a interveno mais comum e mais custo-efetiva nos cuida-
dos de sade. Mal utilizados, podem ser uma grande fonte de problemas, como
desperdcio de recursos, inefetividade, reaes adversas e outros.
Seu forte poder e apelo est no fato de eles simbolizarem no s a
sade como tambm o poder da moderna tecnologia cientfica. Segundo
Tucker (1997), h pessoas que vem os medicamentos tanto como um fator
de dependncia a eles prprios e aos profissionais de sade quanto como
fator importante na normalizao de suas vidas, na medida em que permi-
tem a retomada de suas atividades normais, cotidianas. Ainda nesta dire-
o, as pessoas percebem esses bens no sentido de legitimar a doena e o
doente, apresentando-se com a prova concreta de que determinado indiv-
duo incapaz de trabalhar ou de ser normal.
No imaginrio coletivo, os medicamentos simbolizam a sade concretiza-
da em comprimidos, ampolas etc., mas tambm significam falta de sade. Po-
dem, tanto representar a ateno e preocupao dos familiares e mdicos como
tambm serem considerados, na ausncia dos mesmos, uma alternativa para a
falta de ateno e cuidados. H, ainda, os que os compreendem tanto como
meios de comunicao quanto como indicadores de no-comunicao. Podem
ser considerados os resultados de um dado conhecimento, isto , a seleo de
certo medicamento como prova concreta de uma certeza quanto ao diagnstico
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
230 230 230 230 230
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
(Laporte & Tognoni, 1993). Porm, tambm, podem ser vistos como indicativo
de no-conhecimento quando o medicamento vem sendo prescrito como uma
tentativa de ensaio e erro, uma vez que a causa do problema desconhecida.
As propagandas de medicamentos so outra importante fonte de anli-
se. Os produtores de medicamentos manipulam os significados simblicos dos
medicamentos e da moderna teraputica em suas estratgias mercadolgicas,
que reduzem a ambivalncia dos medicamentos (Nascimento, 2005). O frmaco
tem pelo menos dois sentidos, o de veneno e o de medicamento. A indstria
farmacutica, contudo, distorce-o para um sentido nico, de valor positivo, a
fim de atender aos interesses mercadolgicos dos fabricantes.
Os problemas na rea do consumo de medicamentos so percebidos pelo
usurio, principalmente, na situao de acesso inadequado. Vrios outros as-
pectos, como a desinformao e desconhecimento da prpria situao sade, a
falta de confiana no assessoramento mdico e/ou farmacutico, o no-cum-
primento da farmacoterapia ou alguma combinao desses fatores, concorrem
para o problema. No entender de Zerda et al. (2001) e de Marin et al. (2003),
pode-se destacar, tambm, tanto a utilizao excessiva como a subtilizao de
medicamentos, a duplicao teraputica, as interaes dos medicamentos, as
contra-indicaes por enfermidades ou alergias, as reaes indesejveis e o
armazenamento indevido que reduz a eficcia.
No melhor desses casos, estes problemas do lugar ao gasto excessivo,
acarretando perdas inadmissveis e desnecessrias de recursos para indivduos,
famlias e os sistemas de sade. No pior dos casos, conduzem a conseqncias
graves e indesejveis para a sade como conseqncia de efeitos adversos que
podem culminar em seqelas permanentes e at risco de morte.
Assim, ter a percepo dos cenrios e dos processos socioculturais, bem
como econmicos e suas influncias nas polticas, em especial sobre as de me-
dicamentos, importante (Soler, 2004). desse modo, provavelmente, que se
asseguraro polticas pblicas fundamentadas no desenvolvimento sustentvel.
Os insumos farmacuticos constituem importante fator para o alto custo
do sistema de ateno sade, o que est diretamente correlacionado com a
sustentabilidade do setor (Marin et al., 2003). Experincias nacional e interna-
cional tm demonstrado que a garantia da disponibilidade e conhecimento so-
bre o uso racional de medicamentos nos servios de sade depende da adequa-
da execuo das aes do ciclo da assistncia farmacutica. O principal papel
231 231 231 231 231
dessa assistncia otimizar a cadeia do medicamento, promovendo, assim, seu
correto uso e uma reduo do fluxo de pessoas e de gastos com medicamentos
e correlatos nos servios de sade.
Nesta perspectiva, h que se capacitar os Agentes Comunitrios de Sade
(ACS), como potenciais aliados para o correto uso de medicamentos. Parte-se
da premissa que os mesmos esto diretamente integrados ao cotidiano dos
usurios; so eles que promovem o acesso aos servios de sade.
Alguns Aspectos sobre o Medicamento e o Mercado Farmacutico
O medicamento um produto farmacutico, tecnicamente obtido ou ela-
borado com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico.
composto de um ou mais
2
princpios ativos
3
e excipientes. Outros insumos
farmacuticos utilizados no processo produtivo, como embalagens, rtulos e
bulas, tambm so importantes para a qualidade do produto final que chega ao
consumidor. Por exemplo, a cor da embalagem e sua resistncia e permeabilidade
umidade e aos gases atmosfricos ao influenciar na estabilidade e, conse-
qentemente, na validade do medicamento.
4
Para serem disponveis ao consumidor, os medicamentos requerem au-
torizao prvia da autoridade reguladora, a Anvisa. Se, aps anlises, houver
o entendimento de que o medicamento apresenta balano favorvel quanto
eficcia, segurana e qualidade, e a empresa produtora ou importadora cumpre
os requisitos jurdicos e administrativos do pas, o medicamento registrado,
ou seja, obtm autorizao para comercializao vlida por cinco anos. Ao fim
desse tempo, a empresa deve renovar o registro. Essas anlises so baseadas
na comprovao desses aspectos por exaustivos testes, cuja documentao
deve cumprir critrios pr-definidos. As embalagens de todos os medicamentos
registrados devem trazer a inscrio indicativa do nmero de registro, alm de
uma srie de outros requisitos. Uma exceo o caso dos medicamentos mani-
pulados, que ocorre quando o mdico entende que o paciente necessita de um
medicamento formulado de maneira personalizada sua necessidade. Nesse
2
Um medicamento que contm apenas um princpio ativo chamado mono-frmaco e quando
contm mais de um chamado de medicamento associado.
3
Os princpios ativos so tambm chamados de frmacos e so os componentes diretamente
responsveis pelo efeito farmacolgico.
4
Isto significa dizer que o perodo de validade de um produto pode ser alterado se o mudamos
de sua embalagem original.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
232 232 232 232 232
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
caso, o medicamento produzido em uma farmcia de manipulao autorizada
pela autoridade reguladora em quantidade para atender a uma receita espec-
fica. Desse modo, o mdico e a farmcia assumem a responsabilidade em caso
de problemas quanto formulao.
Os medicamentos podem ser de venda livre, quando no requerem a
apresentao de receita para sua venda ou fornecimento. A atualizao
desta lista tambm responsabilidade da Anvisa. Os medicamentos que
requerem a apresentao (em alguns casos, a reteno no estabelecimen-
to) da prescrio mdica ou odontolgica so indicados por uma tarja preta
ou vermelha na embalagem.
No Brasil, os profissionais autorizados a prescrever medicamentos
para uso humano so o mdico e o dentista. Os enfermeiros so autoriza-
dos a prescrever medicamentos desde que dentro de protocolos estabeleci-
dos em programas de sade pblica ou em rotina aprovada por instituio
de sade (Brasil, 1986).
Todos os estabelecimentos envolvidos com o medicamento para produ-
o, importao, comercializao, venda ou distribuio, pblicos ou privados,
atacado ou varejo, esto sujeitos regulao sanitria do pas e, para seu
funcionamento, necessitam de autorizao junto autoridade reguladora.
O mercado farmacutico brasileiro um dos dez maiores do mundo, com
vendas ao redor de 5,1 bilhes USD (sem os impostos) em 2003, nas 551
indstrias do pas, gerando cerca de 48 mil empregos diretos (Sindusfarq, 2006).
Uma caracterstica importante do setor produtivo de medicamentos no Brasil
o seu parque de 18 laboratrios fabricantes pblicos. H, no pas, cerca de 61
mil farmcias, incluindo as hospitalares e as homeopticas (CFF, 2006), 5.300
diferentes marcas, 10.587 apresentaes e 1.400 princpios ativos (Cohen, 2004).
Finalmente, outro importante conceito a ser apresentado o de assis-
tncia farmacutica, o qual compreende um conjunto de atividades, envolvendo
diferentes profissionais e setores, cujo foco dado organizao das aes e
servios que incluem medicamentos e na ateno ao paciente e comunidade,
com o intuito de contribuir para a promoo da sade (Marin et al., 2003).
Atualmente, h dois documentos que estabelecem a definio oficial de Assis-
tncia Farmacutica: a portaria n. 3.916/98, que aprova a Poltica Nacional de
Medicamentos, e a resoluo n. 338/04, que aprova a Poltica Nacional de
Assistncia Farmacutica.
233 233 233 233 233
Assistncia farmacutica engloba uma srie de atividades, desde o de-
senvolvimento do medicamento at a sua utilizao e possveis conseqncias
relacionadas ao ato de fazer uso de medicamentos. O encadeamento dessas
atividades tem sido representado de forma circular na inteno de expres-
sar sua interdependncia sistmica. Assim, quando uma das atividades no
funciona corretamente, acarreta prejuzo s demais.
Figura 1 Ciclo da Assistncia Farmacutica
rmzenamento
Distribuio
Fonte: Marin et al., 2003.
Pesquisa e Desenvolvimento
Polticas de Assistncia Farmacutica
A lei n. 8.080/90, que define os marcos regulatrios do Sistema nico
de Sade (SUS) no Brasil, estabelece, no artigo 6, dentre os campos de
atuao do sistema a
(...) execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive a
farmacutica (...). Indica, tambm, a necessidade da (...) formulao da
poltica de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros
insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo (...).
(Brasil:1990, art. 6
o
).
Isso significa que, no Brasil, o acesso a medicamentos garantido por
lei. No entanto, faltava uma definio operacional de como isto deveria ser
alcanado no pas.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
234 234 234 234 234
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
As polticas configuram-se como decises de carter geral que assi-
nalam os caminhos e as estratgias a serem utilizadas na gerncia (Brasil,
1998). Representam o compromisso de governo em uma determinada rea
e devem definir o papel dos diferentes atores envolvidos, assim como as
prioridades e as estratgias para alcan-las. Em relao aos medicamen-
tos, especificamente, as polticas de medicamento ou de assistncia farma-
cutica tm como principal objetivo garantir a necessria segurana, efi-
ccia e qualidade destes produtos, a promoo do uso racional e o acesso
da populao queles considerados essenciais (Brasil, 1998: 6). Nesse sen-
tido, a existncia de uma poltica nacional de medicamentos torna-se ele-
mento essencial para a definio de diretrizes e prioridades que norteiam
as aes relacionadas garantia do acesso a medicamentos.
Dessa forma, como parte do processo de implementao do SUS, o
Ministrio da Sade aprovou, em 1998, por meio da publicao da portaria
n. 3.916/98, a Poltica Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998). Neste
documento, est definido um escopo de diretrizes e prioridades (Quadro 1)
que deve nortear as aes dos diferentes gestores do SUS, no mbito das
trs esferas de governo.
E qual a importncia de um documento oficial de poltica de medica-
mentos? Conforme discutido anteriormente, as atividades que envolvem os
medicamentos so realizadas por diferentes atores, cujos princpios que
movem suas aes nem sempre so o de melhorar as condies de sade
da populao. O documento oficial representa, portanto, uma referncia
sobre as direes que o pas deve assumir, de forma que o acesso oportuno
(no local certo e na hora certa) aos medicamentos essenciais seja garanti-
do para todas as pessoas que deles necessitem. Alm disso, possibilita que
a sociedade tenha um parmetro para acompanhar as realizaes do gover-
no na rea.
235 235 235 235 235
Quadro 1 Diretrizes e prioridades previstas na Poltica Nacional de Medica-
mentos. Brasil, 1998
Fonte: adaptado de Luiza, 2003.
A seguir, sero discutidos os principais eixos que orientam os principais
objetivos da poltica, procurando trazer reflexes e sugestes de como os agen-
tes de sade podem contribuir para que eles sejam alcanados em benefcio da
populao.
Acesso a Medicamentos
O acesso a medicamentos de qualidade, usados racionalmente, salva
vidas e melhora sua qualidade, alm de evitar o agravamento de doenas e
internaes. Este um aspecto bastante importante. Os medicamentos, con-
forme j foi dito, no so uma mercadoria qualquer. O uso incorreto implica
riscos e desperdcio. Constituem uma mercadoria para a qual, em geral, o con-
sumidor no detm as informaes necessrias para decidir sobre o que com-
prar ou o qu e quanto consumir. H casos, como na maioria das doenas infec-
ciosas, incluindo a Aids e a tuberculose, em que o uso do produto beneficia no
somente aquele que usa o produto, mas a sociedade, na medida em que o
tratamento adequado do doente protege os demais do contato com o
microorganismo e o tratamento inadequado provoca o risco de disseminar um
germe j resistente. So produtos que comprometem boa parte do financia-
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
236 236 236 236 236
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
mento em sade em todos os pases. Estes so exemplos de fatores que tor-
nam o medicamento uma questo importante.
Para que o acesso a medicamentos seja efetivo, vrias coisas tm de
ser resolvidas. Os estabelecimentos devem existir em quantidade suficien-
te, nas proximidades da residncia do usurio, o servio de assistncia far-
macutica oferecido deve ter qualidade, os produtos devem ser confiveis,
estar disponveis na quantidade e momento que o usurio deles necessita e
serem oferecidos a um preo que se possa pagar.
No Brasil, os medicamentos so financiados de diferentes maneiras.
A maior parte da movimentao do mercado (estima-se em cerca de 70%
do volume de vendas) se d por aquisio direta do consumidor nas farm-
cias privadas (Luiza, 2003). Neste sentido, importante ter algumas infor-
maes que permitam a compra por preos mais adequados.
Os medicamentos genricos,
5
com qualidade equivalente ao produto
inovador, so uma boa opo para economizar com garantia de qualidade.
Para isto, importante solicitar ao mdico que prescreva utilizando a deno-
minao genrica os que atendem na rede SUS so obrigados por lei
(Brasil, 1999) a prescrever desta forma. Se os mdicos no o fizerem, o
farmacutico no est autorizado a fazer a troca.
O governo federal, assim como alguns governos estaduais, est lan-
ando mo de uma opo adicional de proviso de medicamentos. At aqui,
a maioria dessas iniciativas tem ganhado o nome de Farmcia Popular. Os
medicamentos so co-financiados, parte subsidiada pelo governo, parte pelo
usurio. A maioria dos programas funciona em estabelecimentos prprios.
Mais recentemente, o governo federal iniciou convnio com farmcias pri-
vadas. A apresentao da receita mdica tem sido sempre uma exigncia
em todos os programas deste tipo (Ferreira, 2006). Todos eles funcionam
com uma base em lista, sendo bom consult-la antes de se dirigir a um dos
estabelecimentos. As listas tm ficado sempre nas pginas eletrnicas do
nvel de governo responsvel pelo programa.
5
Medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que pretende ser com este
intercambivel, geralmente produzido aps a expirao ou renncia da proteo patentria ou
de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e
designado pela Denominao Comum Brasileira (DCB) ou, na sua ausncia, pela Denomina-
o Comum Internacional (DCI). Para alguns medicamentos, a intercambiabilidade precisa ser
provada pelo teste da bioequivalncia (Anvisa, 2006).
237 237 237 237 237
No Brasil, a proposta governamental mais ampla a do financiamen-
to pblico de medicamentos, razo pela qual falaremos um pouco mais dela.
Sem o financiamento pblico, uma parcela importante da populao ficaria
excluda do acesso.
Segundo estimativas (Brasil-MS/GM, 1998), o consumidor brasilei-
ro de medicamentos pode ser dividido em trs grupos: o primeiro formado
por aqueles com renda acima de dez salrios mnimos, que corresponde a
15% da populao, que consome 48% do mercado total e tem uma despesa
mdia anual de U$ 193,40 per capita; o segundo apresenta uma renda en-
tre quatro a dez salrios mnimos, que corresponde a 34% da populao,
que consome 36% do mercado e gasta, anualmente, em mdia, U$ 64,15
per capita; o terceiro tem renda de zero a quatro salrios mnimos, que
representa 51% da populao, que consome 16% do mercado e tem uma
despesa mdia anual de U$ 18,95 per capita. Outras pesquisas comprovam
que h contingentes da populao que j precisaram desfazer-se de bens ou
fazer emprstimos para dar continuidade ao tratamento (Ferreira, 2006).
Nitidamente, esses dados corroboram para a necessidade de que a poltica
de medicamentos assegure o acesso, com especial ateno aos contingen-
tes mais pobres da populao e queles que necessitam utilizar produtos
de alto custo.
Uma importante estratgia para a garantia do acesso a dos medi-
camentos essenciais.
6
Este um conceito defendido pela Organizao Mun-
dial da Sade (OMS) como sendo o pilar para a organizao farmacutica
de um pas. fato que a maioria dos pases, mesmo os mais ricos define
uma lista estabelecendo os medicamentos que sero financiados pelo go-
verno. Isto importante tanto pela questo do custo quanto pela do uso
racional, pois sempre h nos mercados medicamentos com margem de ris-
co maior que a de outros produtos com a mesma indicao.
Levando em considerao o crescente nmero de produtos farmacuti-
cos disponveis no mercado e o custo que a aquisio de medicamentos repre-
senta, ter uma definio prvia da necessidade da populao a ser atendida e
definir um elenco de medicamentos de forma criteriosa, considerando eficcia e
6
Segundo a OMS, os medicamentos essenciais so aqueles que visam satisfazer a necessida-
de de tratamento da maioria da populao, devendo estar disponveis a todo momento a um
preo que o indivduo e sociedade possam arcar (WHO, 2003).
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
238 238 238 238 238
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
segurana, pode significar a diferena entre alcanar, ou no, xito no cuidado
sade da populao.
Em termos prticos, a aquisio de um nmero limitado de itens em
grande quantidade possibilita melhor qualidade na aquisio, no estoque e na
distribuio. Alm de servir como guia para uma prescrio e uma dispensao
adequada de medicamento (MSH, 1997; Brasil, 2002c).
No caso do Brasil, seguindo a recomendao da OMS e da nossa Poltica
de Medicamentos, a lista de medicamentos essenciais, que, no nosso caso, a
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), definida por uma
comisso de especialistas, chamada Comisso Nacional de Atualizao da
Rename (Comare). Os medicamentos essenciais so selecionados por um pro-
cesso baseado na comparao entre vrios medicamentos, tendo como orien-
tao as evidncias relativas segurana e eficcia, fundamentadas em estu-
dos de investigao farmacolgico-clnica, considerando tambm o custo com-
parativo. So tambm levadas em considerao informaes relativas
prevalncia das doenas, comodidade posolgica, condies de armazenagem
dos produtos e custo do tratamento.
A Rename tem como finalidade, portanto, servir como eixo de organiza-
o das demais atividades do ciclo da assistncia farmacutica, subsidiando a
definio das polticas de produo pblica, da aquisio e, conseqentemente,
da prescrio em todas as esferas de governo.
Dado o contexto da descentralizao, os estados e municpios podem
definir suas listas locais,
7
idealmente sempre com base na Rename e com pro-
cesso semelhante. Se no o fizerem, razovel subentender que, neste caso,
adotam a Rename em sua ntegra.
Conforme estabelecido na PNM (Brasil, 1998), a reviso dessas listas
deve ser permanente, e a OMS recomenda periodicidade bianual.
No Brasil, foram definidos alguns programas especficos para o financia-
mento pblico de medicamentos.
Medicamentos para ateno farmacutica bsica so divididos em
dois elencos, o elenco estratgico (para os programas de HD (hiper-
tenso e diabetes), AR (asma e rinite), IN (insulina), SM (sade da mu-
lher), AN (Alimentao e Nutrio) e CT (Combate ao tabagismo), fi-
7
Relao Estadual de Medicamentos Essenciais (Resme) ou Relao Municipal de Medica-
mentos Essenciais (Remume).
239 239 239 239 239
nanciado e gerido pelo governo federal, e o elenco descentralizado, com
financiamento compartilhado pelas trs esferas. A participao de cada
esfera (federal, estadual e municipal) definida anualmente pela Comis-
so Intergestores Tripartite (CIT), e o elenco descentralizado definido
pelas Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de cada estado, com base
na proposta definida pelo governo federal (Brasil, 2005).
Medicamentos para sade mental tm financiamento compartilhado
pelas esferas federal e estadual, geridos por esta ltima. Devem estar
disponveis somente para os municpios qualificados por apresentarem
rede de atendimento de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) e N-
cleos de Ateno Psicossocial (Naps).
Medicamentos de dispensao em carter excepcional ou que com-
pem tratamento de alto custo so financiados pelo governo federal e
geridos pelo governo estadual. De modo geral, o acesso a esses medica-
mentos se d de forma individualizada, atravs de um processo adminis-
trativo de solicitao dos produtos junto s Secretarias Estaduais de
Sade (SES), por meio da Autorizao de Procedimento de Alto Custo
(Apac). Existem protocolos de tratamento que orientam seu uso.
Medicamentos estratgicos so adquiridos e geridos pelo governo
federal. Neste grupo esto os medicamentos para as endemias focais
(como malria e leishmaniose), tuberculose, hansenase, antiretrovirais,
insulina e hemoderivados. Para receber, os pacientes devem estar inscri-
tos nos programas especficos e, em geral, somente esto disponveis
em unidade de sade de referncias para esses tratamentos.
Medicamentos oncolgicos disponveis nos Centros de Atendi-
mento Oncolgicos (Cacons); sua liberao est vinculada ao proce-
dimento de tratamento.
Medicamentos para uso em pacientes internados teoricamente so
cobertos pela Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e disponveis
em toda rede SUS que oferece internao.
Pela interpretao direta da Poltica Nacional de Medicamentos, to-
dos os medicamentos da Rename no previstos nestes programas, pelo
princpio da descentralizao do SUS, so de responsabilidade dos munic-
pios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal ou da esfera esta-
dual para os demais municpios.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
240 240 240 240 240
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
A distribuio dos medicamentos na rede deve respeitar a organizao
do sistema. Assim, uma unidade pblica especializada em atendimento peditrico
no precisa ter medicamentos de uso preferencial por adultos, por exemplo. No
entanto, a organizao quanto disponibilidade dos medicamentos deveria es-
tar contemplada nos Planos de Sade ou nos Planos de Assistncia Farmacu-
tica (portanto, definidos juntamente com os Conselhos de Sade) para infor-
mao fcil dos profissionais de sade e da populao.
Uma representao esquemtica razovel para harmonizao das listas
entre as trs esferas de governo apresentada na Figura 2, a seguir.
Figura 2 Representao esquemtica para harmonizao das listas entre
as trs esferas de governo
Fonte: autores.
Qualidade dos Medicamentos
No Brasil, a vigilncia quanto qualidade dos medicamentos cabe au-
toridade reguladora (Anvisa, no nvel federal, e rgos de vigilncia sanitria
Visas estaduais e municipais). No entanto, algumas informaes so teis
para que muitos problemas possam ser prevenidos no dia-a-dia.
Os medicamentos, como j dissemos, so constitudos por diferentes
componentes. Para que exeram sua ao teraputica tima, com o mnimo de
241 241 241 241 241
efeitos adversos, estes componentes devem preservar, dentro de uma margem
aceitvel, suas caractersticas qumicas, fsico-qumicas e biolgicas. Com o tem-
po, tais reaes inevitavelmente ocorrero. O perodo e as condies necess-
rias para preservar estas caractersticas definem o prazo de validade. Assim,
alguns fatores ambientais, como a temperatura, a umidade e a luminosidade
afetam o tempo de vida do medicamento. Da mesma forma, aspectos ligados
farmacotcnica, como a embalagem, tambm interferem. O fabricante deve
sempre informar as condies timas de armazenagem e cuidados necessrios
com os produtos. O prazo de validade somente ser verdadeiro se as condies
informadas forem obedecidas. Assim, se h recomendaes de que o medica-
mento fique, por exemplo, na geladeira ou protegido da luz, isto deve ser obe-
decido. Se no h informaes especiais, as condies so a temperatura am-
biente (15 a 30
o
C) e protegidos da umidade excessiva. Assim, locais, como
banheiros, cozinhas ou com incidncia direta de luz solar (como o console do
carro), no so adequados para a guarda de medicamentos.
Um outro problema diz respeito aos medicamentos falsificados. Para evit-
los, a Anvisa sugere alguns cuidados, que incluem no compr-los em feiras e
camels e observar a nota fiscal na hora da compra (para poder reclamar em
caso de problemas) e estar atento embalagem. Quanto embalagem, alguns
cuidados so recomendados na pgina eletrnica da Anvisa
(<www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm>):
Deve constar a data de validade do medicamento;
O nome do medicamento deve estar bem impresso, podendo ser lido
facilmente;
A denominao genrica deve sempre constar da embalagem;
No deve haver rasgos, rasuras ou informao que tenha sido apagada
ou raspada;
Deve constar o nome do farmacutico responsvel pela fabricao e o
nmero de sua inscrio no Conselho Regional de Farmcia. O registro
do farmacutico responsvel deve ser do mesmo estado em que a fbrica
do medicamento est instalada;
Deve constar o nmero do registro do medicamento no Ministrio da
Sade;
O nmero do lote, que vem impresso na parte de fora, tem de ser igual
ao que vem impresso no frasco ou na cartela interna.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
242 242 242 242 242
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
No compre medicamentos com embalagens amassadas, lacres rompi-
dos, rtulos que se soltam facilmente ou estejam apagados e borrados.
Se voc costuma usar um medicamento e j o conhece bem, ao com-
prar uma nova caixa no deixe de verificar:
Se a embalagem que voc est acostumado a ver mudou de cor,
de formato ou se o tamanho das letras no nome do produto foi
alterado, se o sabor, a cor ou a forma do produto mudou.
Todas as formulaes lquidas, como soros e xaropes devem vir
com lacre.
Qualquer dvida ou suspeita deve ser notificada Anvisa ou s
Visas estaduais ou municipais.
Uso Racional dos Medicamentos
O uso racional de medicamentos requer que os pacientes recebam os
medicamentos apropriados para suas necessidades mdicas, nas doses que aten-
dam suas necessidades individuais, por um perodo adequado de tempo e pelo
menor custo possvel para si e para a comunidade (WHO apud MSH, 1997: 422).
No Quadro 2, apresentamos, sumarizadamente, exemplos que envolvem
o uso no racional.
Quadro 2 Exemplos de uso irracional de medicamentos
USO DO MEDICAMENTO SEM HAVER NECESSIDADE
Ocorre quando um medicamento indicado e utilizado em uma situao na qual
cuidados no medicamentosos seriam suficientes. o caso, por exemplo, do uso de
antibiticos ou antidiarricos para crianas com diarrias, quando uma soluo de
reidratao oral seria suficientemente eficaz para trat-las.
USO INCORRETO DOS MEDICAMENTOS
Uso de um medicamento errado para um determinado problema de sade.
Uso de um medicamento de eficcia duvidosa. Exemplos so o uso de preparados de
multivitaminas ou o uso de agentes anti-motilidade para diarria.
Indicao de frmaco de segurana questionvel (Marin et al., 2003). Exemplos so
o uso de anabolizantes para crescimento ou estimular o apetite de crianas e atletas ou
o uso de dipirona.
Uso de dose inapropriada. Exemplo o uso de antibiticos.
Fonte: adaptado de MSH, 1997, e Marin et al. 2003.
243 243 243 243 243
O uso irracional de medicamentos pode ocasionar problemas como a
baixa qualidade do cuidado sade, o surgimento de efeitos adversos aos me-
dicamentos, desperdcio de recursos, tanto para o paciente como para o siste-
ma de sade e estmulo idia de que o paciente s estar bem tratado se
tomar um medicamento (conceito conhecido como h uma plula para cada
doena) (MSH, 1997). Os fatores que contribuem para o uso irracional de
medicamentos (Quadro 3) podem originar-se de caractersticas do sistema de
sade, da qualidade da prescrio e da dispensao e baixa adeso dos pacien-
tes e comunidade aos tratamentos indicados (MSH, 1997).
Quadro 3 Fatores que contribuem para uso irracional de medicamentos: pro-
blemas ligados ao sistema de sade, conduta profissional e aos usurios
SISTEMA DE SADE
Fornecimento no confivel de medicamentos.
Medicamentos defeituosos.
Medicamentos com a validade vencida.
Indisponibilidade de medicamentos essenciais
CONDUTA PROFISSIONAL
Falta de treinamento e/ou treinamento inadequado dos prescritores.
Falta de modelos que orientem a uma prescrio racional.
Informao no confivel sobre os medicamentos (propagandas e estratgias de marketing).
Interesses financeiros (quando o prescritor recebe recompensas das empresas farmacu-
ticas em funo do nmero de vezes que ele prescreve um determinado medicamento).
Prescries extravagantes (por exemplo, utilizao de um medicamento de marca quando
h opes de medicamentos genricos mais baratos).
Sobreprescrio (quando o medicamento no necessrio, ou a dose exagerada, ou o
perodo de tratamento longo).
Subprescrio (os medicamentos necessrios no so prescritos, a dose insuficiente ou
a durao do tratamento curta).
Prescrio incorreta (medicamento receitado a partir de um diagnstico incorreto ou a
prescrio redigida de forma inapropriada).
Prescrio mltipla (utilizao de vrios medicamentos quando um ou poucos alcanari-
am o efeito desejado).
Falta de treinamento e superviso dos dispensadores.
Pouco material de orientao para dispensao.
Pouco tempo para orientar o paciente durante a dispensao.
USURIOS
Crenas culturais e religiosas.
A comunicao inadequada entre o paciente e prescritores.
Pouco tempo de consulta.Falta de material educativo para orientar o uso correto
Fonte: MSH, 1997, e Marin et al., 2003.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
244 244 244 244 244
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Em virtude dos diversos problemas que o uso irracional de medicamentos
pode ocasionar para os pacientes e para os sistemas de sade, a promoo do
uso racional torna-se elemento fundamental para que bons resultados em sa-
de sejam alcanados. Por esta razo, a promoo do uso racional representa,
na Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) brasileira tanto uma diretriz como
uma prioridade.
Assim, no mbito da PNM, dar-se- enfoque s conseqncias das pres-
cries mdicas no tratamento das doenas mais prevalentes no pas, s estra-
tgias educativas relacionadas ao risco da automedicao, da interrupo ou
troca dos medicamentos prescritos, abrangendo tanto profissionais prescritores
e dispensadores como modificaes nos currculos de formao dos profissio-
nais de sade.
Outros aspectos que tero igual ateno nas estratgias de promoo
do uso racional so a adoo de medicamentos genricos e a regulao das
propagandas de medicamentos direcionadas aos mdicos, comrcio farmacu-
tico e populao leiga.
Dessa forma, foram definidas na PNM do Brasil cinco estratgias princi-
pais como prioridades:
Campanhas Educativas: iniciativa que dever envolver profissionais de
sade, gestores do SUS e entidades da sociedade civil com o intuito de
promover o uso correto de medicamentos;
Registro e uso de medicamentos genricos;
Adoo de um Formulrio Teraputico Nacional:
8
documento que con-
templa medicamentos essenciais e informaes relativas ao seu uso, in-
clusive sobre absoro e ao no organismo para orientao quanto
prescrio e dispensao e racionalizao do uso;
8
O formulrio teraputico um manual que apresenta informaes farmacolgicas resumidas
sobre um determinado grupo de medicamentos como, por exemplo, os essenciais. Apresenta
tambm informaes administrativas e regulatrias relativas prescrio e dispensao. Quan-
do adequadamente utilizados, os formulrios teraputicos podem representar solues sim-
ples e custo-efetivas a diferentes problemas de sade. Alm disso, podem representar uma
importante ferramenta para minimizar problemas de baixa qualidade dos medicamentos, pou-
co acesso e uso irracional, uma vez que eles: 1) disponibilizam informaes atualizadas e sem
influncia de propagandas e outras atividades promocionais; 2) promovem o uso seguro, efe-
tivo de medicamentos de boa qualidade; 3) auxiliam na identificao e eliminao de medica-
mentos de baixa qualidade e pouco seguros; 4) apiam a adoo de medicamentos de maior
custo-efetividade nos oramentos de modo a ampliar o acesso aos medicamentos essenciais
(WHO, 2004).
245 245 245 245 245
Farmacoepidemiologia e Farmacovigilncia: estmulo aos estudos de
utilizao de medicamentos e dos seus efeitos adversos para reorientao
de procedimentos de registro, formas de comercializao, prescrio e
dispensao;
Recursos Humanos: treinamento de profissionais para lidar da forma
mais eficiente possvel com o gerenciamento de informao, guias
teraputicos e farmacovigilncia e promoo da educao continuada
sobre farmacologia.
Dentre as aes educativas voltadas para os ACS, o Ministrio da
Sade (Brasil, 2002a) publicou um documento intitulado O trabalho dos
agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de medicamen-
tos, o qual contempla as atividades que estes profissionais de sade po-
dem executar para evitar prticas de uso irracional de medicamentos. O
documento, alm do contedo tcnico consistente, apresenta cada um dos
tpicos selecionados com casos que os profissionais possivelmente se depa-
ram no seu dia-a-dia, uma lista dos pontos mais importantes a serem apren-
didos e proposta de abordagem prtica dos problemas, incluindo exerccios
de fixao.
Consideraes Finais
Em pases como o Brasil, doenas tpicas de pases em desenvolvi-
mento convivem com agravos caractersticos de pases desenvolvidos. As-
sim, ao mesmo tempo em que so prevalentes as doenas crnico-
degenerativas, como as reumticas e o diabetes mellitus, aumenta a
morbimortalidade decorrente da violncia, especialmente dos homicdios e
dos acidentes de trnsito. Alm disso, emergem e reemergem outras doen-
as, tais como o clera, a dengue, a malria, as doenas sexualmente
transmissveis e a Aids. Ainda, o envelhecimento populacional gera novas
demandas, cujo atendimento requer a constante adequao do sistema de
sade e, certamente, a transformao do modelo de ateno prestada, de
modo a conferir prioridade ao carter preventivo das aes de promoo,
proteo e recuperao da sade (Brasil, 2002b).
Tudo isto tem profunda relao com o consumo de medicamentos,
pois se observa um aumento da demanda de medicamentos de uso crnico,
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
246 246 246 246 246
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
de medicamentos de alto custo. Em contrapartida, h pouco investimento
na criao de medicamentos para doenas importantes em pases em de-
senvolvimento, responsveis por boa parta da carga global de doenas e da
mortalidade, como a malria, esquistossomose ou doena de chagas, que
constituem as chamadas doenas negligenciadas (MSF, 2001).
No entanto, a presso da demanda tambm influenciada por fatores
que acarretam o uso irracional e desnecessrio de medicamentos e o estmulo
automedicao (Brasil, 2000). Isto requer, necessariamente, a promoo do
seu uso racional mediante a reorientao destas prticas, ou seja, do ciclo da
assistncia farmacutica e o desenvolvimento de um processo educativo, tanto
para as equipes de sade quanto para os usurios. A produo e a venda de
medicamentos requerem um enquadramento em um conjunto de leis, regula-
mentos e outros instrumentos legais direcionados para garantir a qualidade,
segurana e a eficcia dos produtos farmacuticos (Brasil, 1998). Tambm,
dos aspectos atinentes a custos e preos de venda, em defesa do consumidor
e dos programas de subsdios institucionais, tais como de compras de medica-
mentos, reembolsos especiais e planos de sade.
Neste sentido, o trabalho do ACS constitui uma importante ferra-
menta dentro do sistema nico de sade, ajudando a promover, em parce-
ria, com todo o conjunto de profissionais de sade, os princpios da
integralidade, universalidade e eqidade. As funes por eles desempenha-
das contribuem para a organizao da Ateno Bsica de Sade no pas.
So muitas as contribuies destes profissionais com as diferentes aes
em sade. No Quadro 4, so apresentadas algumas possibilidades de con-
tribuio do ACS com a assistncia farmacutica.
247 247 247 247 247
Quadro 4 Sugestes para contribuio dos Agentes de Sade para a Assis-
tncia Farmacutica
SELEO DE MEDICAMENTOS O agente comunitrio de sade, por conhecer bem a
comunidade onde atua e seus principais problemas de sade, pode contribuir, com o
processo de seleo dos medicamentos, a serem utilizados por uma dada comunidade.
Uma vez que a seleo de medicamentos deve ser baseada na necessidade da populao-
alvo. Os medicamentos selecionados devem ser aqueles com eficcia e segurana com-
provadas, ao melhor custo possvel.
PROGRAMAO DE MEDICAMENTOS A programao tem por objetivo a garantia da
disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas
e no tempo oportuno para atender s necessidades de uma populao-alvo, em determi-
nado perodo de tempo. Neste caso, o agente de sade pode contribuir com a coleta de
dados a respeito da populao da regio onde ele atua, ou seja, contribuir para que se
conhea qual o nmero de pessoas, a faixa etria, o consumo de medicamentos etc. Estes
dados serviro para direcionar o processo de compra de medicamentos (aquisio), a
programao adequada faz com que no haja falta de medicamentos.
UTILIZAO DE MEDICAMENTOS neste componente da assistncia farmacu-
tica que a atividade do agente de sade tem principal destaque. A utilizao de
medicamentos inclui a dispensao e o uso do medicamento. Por ser nesta fase que
ocorre o contato direto com o paciente, muitas vezes o agente de sade poder
ajudar na orientao correta em relao ao uso, esclarecendo questes, tais como
horrios de tomar o medicamento e forma correta de armazen-los. importante
tambm a contribuio do agente de sade no sentido de verificar junto comunida-
de a qual ele atende se est havendo algum tipo de reao adversa aos medicamen-
tos utilizados. possvel que muitas vezes o paciente prefira conversar com um
agente comunitrio de sade do que com o mdico ou farmacutico, para relatar
determinada dificuldade na compreenso da prescrio ou problema com o uso de
determinado medicamento, por ser ele pessoa de mais fcil acesso.
Dentro deste contexto, fornecer ao agente de sade informaes acerca
do papel do medicamento, no s no que se refere teraputica, mas tambm
sobre os aspectos relativos poltica de sade no Brasil, serve para despertar
neste profissional um olhar mais crtico e abrangente, que, em ltima anlise,
pode dar subsdios a um melhor aproveitamento dos recursos disponveis den-
tro do sistema com conseqente evoluo no exerccio de suas atribuies.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
248 248 248 248 248
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Bibliografia Recomendada
O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso Correto
de Medicamentos. Disponvel em: <www.opas.org.br/medicamentos/docs/uso-
med-acs.pdf>.
Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. Disponvel em:
<www.opas.org.br/MEDICAMENTOS/docs/0080.pdf>.
Cartilha sobre Medicamentos Genricos. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/
monitora/genericos_cartilha.pdf>.
Cuidados para evitar a compra de medicamentos falsificados. Disponvel em:
<www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm#1>.
Referncias
ANVISA. (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), 2006. Glossrio de Defi-
nies Legais.Disponvel em <www.anvisa.gov.br/medicamentos/glossario/
index.htm>. Acesso em: 20 abr. 2006
BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao
do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da
Unio, 1986.
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcio-
namento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, Di-
rio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, 1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 3916/MS/GM,
de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia,
Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, de 10 novembro de 1998.
BRASIL. Lei Federal n. 9.787. Altera a Lei n. 6.360, de 26 de setembro de 1976,
que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico,
dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d
outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil,
de 11 de fevereiro de 1999.
BRASIL. Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica, Diretoria de Ateno
Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. Projeto de mo-
dernizao da produo pblica de medicamentos. Braslia: Ministrio da Sa-
de, 2000. (Centro de Documentao)
BRASIL. Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica, Departamento de Aten-
o Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. O Trabalho
dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso Correto de Medica-
mentos. Braslia: MS, 2002a.
249 249 249 249 249
BRASIL. Secretaria de Assistncia Sade Brasil, Ministrio da Sade. Rela-
trio do Seminrio Internacional: o sistema pblico de sade brasileiro ten-
dncias e desafios dos sistemas de sade das Amricas. So Paulo, 2002b.
BRASIL. Portaria n. 1.587, de 3 de setembro de 2002. Aprova a reviso da
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais. Braslia, Dirio Oficial da Rep-
blica Federativa do Brasil,2002c.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 2084/GM, de
26 de outubro de 2005. Estabelece normas, responsabilidades e recursos a
serem aplicados no financiamento da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica
e define o Elenco Mnimo Obrigatrio de Medicamentos. Braslia, Dirio Oficial
da Unio, 2005.
CFF. Conselho Federal de Farmcia. Estatsticas sobre Farmcia dezembro de
2003. Disponvel em: <www.cff.org.br/cff/mostraPagina.asp?
codServico=14&codPagina=209>.Acesso em: 20 abr. 2006.
COHEN, F. D. O Advento dos Genricos e seu Impacto nas Estratgias Compe-
titivas da Indstria Farmacutica Brasileira, 2004. Dissertao de Mestrado,
Rio de Janeiro: Pontifcia Universidade Catlica, Faculdade de Administrao.
FERREIRA, R. L. Anlise de Implantao do Programa Farmcia Popular do
Brasil no Rio de Janeiro e no Distrito Federal: um estudo de casos, 2006. Dis-
sertao de Mestrado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Ser-
gio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz.
LAPORTE, J. R. & TOGNONI, G. Estudios de utilizacin de medicamentos y de
farmacovigilancia. In: LAPORTE, J. R. & TOGNONI, G. (Orgs.) Principios de
Epidemiologa del Medicamento. Barcelona: Masson, Salvat Medicina, 1993.
LEFEVRE, F. O Medicamento como Mercadoria Simblica. So Paulo:
Cortez, 1991.
LVI-STRAUSS, C. O feiticeiro e sua magia. Antropologia Estrutural. Rio de
Janeiro: Tempo Brasileiro, 1989.
LUIZA, V. L. Acesso a Medicamentos Essenciais no Estado do Rio De Janeiro,
2003. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz.
MARIN, N. et al. (Eds.) Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais.
Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
MSF, M. S. F. Desequilibrio Fatal - a crise em pesquisa e desenvolvimento de
drogas para doenas negligenciadas. Genebra, DND-MSF, 2001.
MSH, M. S. F. H. Managing Drug Supply: the selection, procurement, distribution
and use of pharmaceuticals. Connecticut: Kumarian Press, 1997.
NASCIMENTO, . C. Ao persistirem os sintomas, o mdico dever ser consul-
tado Isto Regulao? So Paulo: Sobravime, 2005.
O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L O MEDI CAMENTO NA POL TI CA DE SADE NO BRASI L
250 250 250 250 250
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
PELLEGRINO, E. D. Prescribing and drug ingestion symbols and substances.
Drug International Clinical Pharmaceutical, 10: 624-630, 1976.
SINDUSFARQ. Sindicato das Indstrias de Produtos Farmacuticos e Qumi-
cos do Estado de Minas Gerais. Mercado Farmacutico no Brasil. Disponvel
em: <www.sindusfarq.com.br/princ.php?f=imfc>. Acesso em: 20 abr. 2006.
SOLER, O. Assistncia Farmacutica Bsica no Amap: descentralizao e aces-
so, 2004. Tese de Doutorado, Belm: Ncleo de Altos Estudos da Amaznia.
TUCKER, V. Cultural Perspective on Development. London: Franck Cass and
Company Ltda, 1997.
WHO, W. H. O. Annual Report 2001 - Essential Drugs and Medicines Policy:
Supporting countries to close the access. Geneva: WHO, 2003.
ZERDA, . et al. Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos.
Washington DC: OMS-Ediciones Isalud, 2001.
251 251 251 251 251
Informao e Avaliao em Sade
Kenneth Rochel de Camargo Jr.
Cludia Medina Coeli
Arlinda B. Moreno
Introduo
A capacidade de prever as conseqncias de nossas aes no presen-
te, de conceber um futuro desejado e de imaginar os passos necessrios
para alcan-lo parte dos atributos que nos definem fundamentalmente
como humanos. E basta contemplar as atividades de nossa vida diria para
perceber inmeros exemplos desta habilidade em ao. Ao acordarmos,
estimamos como dever estar o clima durante o perodo em que estivermos
fora de casa e nos vestimos de acordo; estabelecemos a hora de sair de
acordo com nossas estimativas de tempo gasto at chegar ao nosso desti-
no; agendamos nossos compromissos segundo nossas projees de quanto
tempo vamos consumir em cada tarefa. Esta caracterstica to basicamen-
te humana o que subjaz, no fim das contas, ao processo de planejamento;
a diferena que vrios indivduos colaboram (ou deveriam faz-lo) para o
desenho e desenvolvimento das aes necessrias.
Mas, s vezes, nos enganamos. Achamos que ser um dia ensolarado, e
um temporal desaba. Supomos que o trajeto at o trabalho levaria vinte minu-
tos e um engarrafamento nos toma o triplo disso, e assim por diante. Alguns
desses eventos so imprevistos, mas se sistematicamente chegamos atrasa-
dos, conclumos que devemos estar fazendo algo errado e tomamos alguma
providncia para corrigir isto (a no ser que chegar atrasado fosse o que dese-
jssemos desde o incio...) sair mais cedo, mudar o trajeto, utilizar outro meio
de transporte, combinaes de tudo isso. E vamos fazendo ajustes at encon-
trar um arranjo que nos satisfaa at que novamente algo mude, e repetimos
todo o processo. Outra questo que, ao executar os processos que planeja-
mos, necessitamos saber quando parar. Se pegamos um nibus, temos que
saltar no ponto mais prximo de nosso destino; se no soubssemos que ponto
, ou se no soubssemos reconhecer que chegamos l, seria impossvel cum-
prir a tarefa que pretendamos cumprir.
252 252 252 252 252
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Estes so exemplos do uso cotidiano da avaliao. A todo instante, compa-
ramos metas esperadas com resultados alcanados e efetuamos correes de
rumo quando necessrias. Tais correes freqentemente se impem; as situa-
es em que operamos esto sempre sujeitas a mudanas, e precisamos nos
ajustar a estas. Isto to ou mais verdadeiro em se tratando da atuao de
profissionais de sade. Nosso trabalho cotidiano envolve intervenes; avaliamos
se necessrio intervir (aquela pessoa que nos procura est doente?); que inter-
veno necessria (que exames solicitar? Que tratamento deve ser feito?); os
resultados e a necessidade de continuidade de interveno (a fisioterapia est
funcionando? Ainda sero necessrias mais sesses?); e assim por diante.
A palavra avaliao, contudo, por motivos que no sero discutidos aqui,
adquiriu conotaes extremamente negativas. Com freqncia, assume-se que
uma proposta de avaliao visa estabelecer punies, disciplinar ou retaliar aes
indesejadas e assim por diante. E foroso reconhecer que, do ponto de vista
institucional, o histrico por vezes turbulento de relaes entre os vrios nveis
hierrquicos da administrao pblica parece dar razo a esta interpretao.
A concepo de avaliao que consideramos adequada, contudo, a de
um componente fundamental do prprio funcionamento dos servios de sade,
de acordo com as analogias apresentadas anteriormente. Os profissionais de
sade devem monitorar continuamente sua prpria ao e efetivamente o
fazem , e os servios de sade deveriam seguir a mesma lgica. Tratando-se
de conjuntos de profissionais trabalhando em cooperao, a adoo de procedi-
mentos sistemticos facilita o desempenho das tarefas comuns. com estas
idias em mente avaliao como parte do processo de trabalho; que envolve
toda a equipe de sade; que deve ser sistematizada e trabalhada em conjunto
que trazemos o contexto da avaliao como uma dimenso fundamental para a
informao em sade.
O Programa Sade da Famlia e a Reestruturao da Ateno Bsica
A partir da dcada de 1990, o Programa de Sade da Famlia (PSF)
1
vem
sendo implementado nos municpios brasileiros na perspectiva de substituir as
1
Sobre o histrico e o debate sobre o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
253 253 253 253 253
formas tradicionais de organizao da ateno bsica, possibilitando um con-
junto de transformaes no modelo assistencial do Sistema nico de Sade
(SUS). A relevncia desta estratgia adotada pelo Ministrio da Sade desen-
cadeia um amplo conjunto de mudanas no modo de organizao e de desem-
penho do sistema de sade no mbito municipal.
A reestruturao da ateno bsica, em uma perspectiva de converso
do modelo assistencial,
2
vem sendo acompanhada atravs de um conjunto de
indicadores e de metas estabelecidas em um processo de pactuao. No entan-
to, tais procedimentos no foram suficientes para institucionalizar prticas de
monitoramento e avaliao. Nesse sentido, faz-se necessrio o desenvolvimen-
to de prticas cotidianas de monitoramento e avaliao que possam auxiliar no
direcionamento e acompanhamento do processo de implementao de tal es-
tratgia. Pensar em institucionalizao de mecanismos de acompanhamento e
avaliao envolve a apropriao pelo conjunto de trabalhadores que atuam no
mbito do municpio de ferramentas avaliativas, de modo a possibilitar a in-
sero de tais prticas no seu cotidiano de trabalho.
Um aspecto fundamental deste processo est intimamente ligado pro-
duo e ao uso das informaes em sade. Os vrios indicadores produzidos
com base nos sistemas j existentes, em particular o Siab, em tese, permitiri-
am um planejamento, controle e avaliao adequados das aes em sade no
mbito das equipes, unidades e municpios. O que ocorre em muitas situaes,
infelizmente, a apropriao burocrtica da produo de informaes, vista
apenas como tarefa a cumprir em funo das normas institucionais existentes.
Esta viso leva alienao dos trabalhadores de sade com relao a uma
parte fundamental do seu trabalho, rouba-lhes a possibilidade de acompanhar
seu prprio desempenho como forma de aprimoramento do seu exerccio profis-
sional e tambm leva produo de dados de m qualidade. , portanto, parte
integral do trabalho de sade apropriar-se da informao produzida pelos pr-
prios trabalhadores, que so, afinal, os efetivos agentes no s desta produo,
mas do prprio cuidado de sade.
2
Sobre a discusso de modelos assistenciais, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos
assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da
Famlia, nesta coleo (N. E.).
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
254 254 254 254 254
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Sistemas de Informao
3
O melhor modo de introduzir este tema os sistemas de informao em
sade (SIS) abordar em primeiro lugar a definio dos dois primeiros ter-
mos (sistema e informao), apresentando na seqncia alguns conceitos ge-
rais antes de abordarmos os aspectos especficos ligados sade.
Um sistema um conjunto integrado de partes que se articulam para
uma finalidade comum. Este conceito, explorado em vrias disciplinas, tem apli-
cao ampla na rea de sade. A idia de sistemas um princpio organizador
do conhecimento, tanto na rea bsica ( usual, por exemplo, lanar mo dos
sistemas existentes no corpo humano respiratrio, digestivo, circulatrio etc.
na organizao da exposio da anatomia, da fisiologia e de outras disciplinas)
quanto em vrias especialidades (na rea de sade coletiva, por exemplo, o
sistema de sade um tema fundamental).
No que diz respeito aos sistemas de informao, estas partes so os
vrios elementos ligados coleta, armazenamento e processamento de
dados e difuso de informaes. Inclui desde os materiais de registro
(como pronturios, formulrios e seus instrutivos) at as tabelas e grficos
de resumo, passando por todos os recursos utilizados para transform-los
e analis-los, incluindo (mas no se limitando a) os computadores. A funo
de um sistema de informaes disponibilizar informaes de qualidade
onde e quando necessrias.
Os sistemas de informao, portanto, so compostos por um conjunto de
partes que atuam articuladamente com o objetivo de transformar dados em
informao. Dados podem ser entendidos como uma representao de fatos
na sua forma primria (por exemplo, nome de um paciente, seu peso), ao passo
que informao o resultado da combinao de vrios dados que so trabalha-
dos, organizados e interpretados, agregando, dessa forma, valor adicional para
alm do fato primrio (por exemplo, proporo de pessoas apresentando
sobrepeso). Cabe ressaltar que nenhum sistema pode fornecer informaes de
melhor qualidade que os dados que o alimentam.
Uma caracterstica fundamental dos sistemas de informao a sua
capacidade de coligir um nmero amplo de registros, armazen-los e
3
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas
de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
255 255 255 255 255
recuper-los. Este segmento especfico de um sistema de informaes
corresponde s funes dos bancos de dados. Para evitar que esta discus-
so fique por demais abstrata, introduziremos os conceitos essenciais com
base em um exemplo fictcio, mas representativo das situaes concretas
do dia-a-dia dos servios de sade.
Imaginemos que os profissionais que trabalham em uma determinada
unidade bsica de sade (UBS) desejem aperfeioar o manejo dos recursos de
que dispem, em face da demanda de atendimento que se apresenta unidade.
Uma primeira etapa deste planejamento conhecer esta demanda em um nvel
de detalhe adequado ao que se deseja planejar.
Servios de atendimento usualmente registram suas atividades. Po-
demos imaginar que para cada atendimento feito exista um registro da
consulta prestada. Com um nvel mnimo de organizao, estes registros
dos pacientes esto agregados em pronturios, que, por sua vez, so arma-
zenados em arquivos. usual ainda que exista um cadastro destes pacien-
tes, onde seus nomes, endereos, datas de nascimento, filiao e alguns
outros atributos esto registrados. Por questes de convenincia e
otimizao do espao fsico, costuma-se atribuir ao paciente um nmero de
matrcula no servio, que o identifica nas suas idas subseqentes Unidade
Bsica de Sade (UBS). Usualmente, entrega-se aos pacientes um carto
de matrcula que contm este nmero. Por fim, tambm freqente que os
servios de atendimento do posto registrem sua atuao, anotando para
cada dia e turno uma relao dos pacientes atendidos.
Para realizar um estudo de demanda, portanto, necessitaramos traba-
lhar com um conjunto de documentos: primeiro, a relao de atendimentos do
perodo que pretendemos estudar; a partir desta, levantaramos os pronturios
dos pacientes e complementaramos sua identificao com uma ida ao cadastro
de pacientes. De posse deste conjunto de documentos, contaramos a freqn-
cia de ocorrncia de determinados atributos de interesse por exemplo, agre-
gando os pacientes por certas faixas de idade e produziramos um conjunto de
tabelas e grficos que caracterizaria o perfil da demanda do servio no perodo
de estudo.
Nesse nosso exemplo, portanto, um conjunto de objetos pacientes,
profissionais, turnos de atendimento, atividades gerou um certo nmero de
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
256 256 256 256 256
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
registros, que foram agregados segundo critrios preestabelecidos, produzindo
um conjunto de nmeros que resumem os registros individuais.
Neste ponto, j possvel introduzir a terminologia dos conceitos que
queremos apresentar. Os eventos que queremos registrar geram certas repre-
sentaes escriturais, a que chamamos dados. Assim, a data de nascimento
do paciente, sua filiao ou o diagnstico na ltima consulta so dados. Para
que estes sejam teis, devem ser trabalhados para gerar indicadores sintticos,
chamados de informao. Deste modo, uma tabela com o nmero de pessoas
atendidas por faixa de idade uma informao, que permite, por exemplo,
identificar se h pediatras em quantidade adequada na nossa UBS hipottica.
possvel classificar os bancos de dados gerados pelos Sistemas de In-
formao em Sade (SIS) em trs tipos: epidemiolgicos, administrativos e
clnicos. Bancos de dados epidemiolgicos so desenvolvidos e utilizados para
fins de vigilncia, avaliao e pesquisa, englobando dados sobre eventos vitais
(nascimentos e bitos), doenas e agravos de notificao compulsria (por exem-
plo, dengue), entre outros. J os bancos administrativos, so desenvolvidos
para fins contbeis e de controle da produo de servios de sade prestados.
Esses ltimos, em geral, contm dados demogrficos dos pacientes atendidos,
procedimentos realizados, diagnstico, mas no trazem dados clnicos. Essas
bases, especialmente as hospitalares, vm crescentemente sendo utilizadas na
avaliao, vigilncia e pesquisa. Por fim, os bancos de dados clnicos, como o
nome sugere, armazenam dados clnicos (resultados de exame, medidas
antropomtricas, por exemplo), de natureza multimdia, que so gerados ao
longo do contato de um paciente com diferentes servios de uma unidade de
sade (por exemplo, laboratrio, raios X, cirurgia) ou mesmo de diferentes uni-
dades de sade. A disponibilidade desses ltimos ainda restrita, mas espera-
se que o acesso a esses bancos venha a crescer com a maior expanso dos
sistemas de registros eletrnicos de sade.
Sistemas de Informao em Sade no Brasil
Nas ltimas dcadas, foi implementada no Brasil uma srie de aes,
planos e projetos visando estruturao e organizao da rea de informao
no mbito nacional.

Apesar de iniciativas importantes terem ocorrido antes na
dcada de 1990 como, por exemplo, a implantao do Sistema de Informao
257 257 257 257 257
sobre Mortalidade (SIM), em 1975, e a criao do Grupo Tcnico de Informa-
o em Sade, em 1986, os maiores avanos foram alcanados a partir dos
anos 90.
4
Durante esse perodo, foram observados expressivos avanos na implan-
tao e acesso a bancos de dados nacionais com informaes sobre nascimen-
tos, bitos, doenas de notificao, ateno bsica, imunizaes, produo de
procedimentos ambulatoriais, atendimento de alto custo, hospitalizaes, esta-
belecimentos de sade e oramentos pblicos. Alm disso, houve progressos no
acesso s informaes demogrficas e socioeconmicas, coletadas e processa-
das pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que so neces-
srias para contextualizar os dados da sade. Informaes produzidas em ou-
tros setores do governo, mas de interesse para a rea de sade, por exemplo,
benefcios da previdncia social, alm de sistemas especficos implantados nos
nveis estadual e municipal, especialmente nas reas metropolitanas e cidades
de maior porte, contriburam para compor um quadro bastante rico e diversifi-
cado de informaes de interesse para a rea da sade. Ainda que questes
relacionadas cobertura dos sistemas, qualidade dos dados e falta de vari-
veis devam ser consideradas, esses bancos de dados representam fontes im-
portantes que podem ser utilizadas rotineiramente em estudos epidemiolgicos,
na vigilncia, pesquisa e na avaliao de programas e servios de sade.
No Quadro 1, so apresentadas algumas caractersticas dos principais
SIS disponveis no Brasil. Para maiores detalhes, aconselhamos a consulta s
referncias citadas ao final deste artigo.
4
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas
de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
258 258 258 258 258
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Quadro 1 Sistemas nacionais de informaes em sade
* No corresponde necessariamente ao ano em que se encontram dados disponveis
para anlise.
** Em 1984, foi implantado o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previ-
dncia Social (SAMPHS) visando ao financiamento do atendimento hospitalar pres-
tado pelos servios contratados privados. Este sistema foi posteriormente expan-
dido para os hospitais filantrpicos (1986), universitrios e de ensino (1987) e a
todos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais (1990), quando passou a
ser denominado SIH-SUS.
Os bancos de dados do SIM (Brasil, 2001a) e do Sistema de Informa-
es sobre Nascidos Vivos (Sinasc) (Brasil, 2001b) armazenam uma srie
de dados, respectivamente, sobre bitos (por exemplo, local de ocorrncia
e residncia, causa bsica e associada) e nascimentos (por exemplo, idade
materna, peso ao nascer), sendo importantes fontes para o clculo de indi-
cadores empregados rotineiramente na avaliao em sade (por exemplo,
mortalidade infantil e mortalidade proporcional por causa). Esses sistemas
deveriam, ao menos em teoria, cobrir toda a populao. Entretanto, defici-
ncias na cobertura ainda so observadas, especialmente nas regies Nor-
te e Nordeste (Szwarcwald et al., 2002).
Da mesma forma que o SIM e o Sinasc, o Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan Brasil, 2002; Ripsa, 2002) tambm gera um
259 259 259 259 259
banco de dados epidemiolgico, que fornece informaes sobre a incidncia,
prevalncia e letalidade de um conjunto de doenas e agravos que constam da
lista de notificao compulsria. A cobertura, embora teoricamente universal,
varivel dependendo do agravo em questo.
O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema do Sistema nico
de Sade (SIH-SUS) gera uma base de dados administrativos, que contempla
dados sobre os pacientes internados (por exemplo, idade, sexo) e sobre a
internao (por exemplo, hospital, tempo de permanncia hospitalar, diagnsti-
co) (Brasil, 2001c). A unidade de anlise nesse sistema a hospitalizao e no
o paciente, isto , um nico paciente pode apresentar mltiplas hospitalizaes
em um dado perodo, no sendo possvel identificar, ao menos de forma direta,
as hospitalizaes relativas a um determinado paciente. Sua cobertura restri-
ta populao usuria das unidades de sade credenciadas ao SUS.
O Sistema das Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade
(Apac) tem por objetivo o controle administrativo da produo ambulatorial dos
procedimentos de alta complexidade, incluindo terapia renal substitutiva, radio-
terapia e quimioterapia. Nesse sistema, cada paciente identificado atravs do
nmero do CPF, sendo possvel obter informaes longitudinais sobre um paci-
ente ao longo do tratamento (Brito, Portela & Vasconcelos, 2005; Gomes Jr.,
De Martino & Almeida., 2003).
Ao contrrio do SIH-SUS e do sistema Apac, o Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), cujo objetivo o controle da produo
ambulatorial, no traz informaes individualizadas, fornecendo apenas o n-
mero de procedimentos por grupo de procedimento ambulatorial.
Cabe ressaltar que a cobertura desses trs ltimos sistemas no uni-
versal, abrangendo apenas a populao que faz uso de servios de sade liga-
dos ao SUS, pblicos ou privados. Os resultados da Pesquisa por Amostra de
Domiclios acesso e utilizao de servios de sade (IBGE, 2003) mostraram
que a cobertura de planos de sade na populao brasileira era de aproximada-
mente 24,6%; embora isto no signifique que a totalidade desta frao passe
completamente ao largo do SUS, certamente indica que, para um certo nme-
ro de procedimentos (em especial aqueles de custo mais baixo e, portanto,
mais provavelmente includos na cobertura dos seguros-sade), h um nmero
significativo de pessoas que no utiliza o SUS.
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
260 260 260 260 260
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
O Siab tem por objetivo o acompanhamento e avaliao das atividades
realizadas pelos agentes comunitrios de sade (ACS), abrangendo dados
coletados no mbito domiciliar e nas unidades bsicas de sade. O Siab
territorializado, permitindo, dessa forma, o clculo de indicadores de sade re-
lativos populao adscrita a uma equipe de sade da famlia (Silva & Laprega,
2005).
5
O Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-
PNI) tem por objetivo o acompanhamento sistemtico do quantitativo populacional
vacinado, permitindo, adicionalmente, o controle do estoque de imunobiolgicos,
contribuindo desta forma para o planejamento da sua aquisio e distribuio
(Brasil, 2001d).
O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops)
tem por objetivo a coleta e a sistematizao de informaes sobre as receitas
totais e despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de
governo (www.//siops.datasus.gov.br/siops.htm). J o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade (CNES) (www://cnes.datasus.gov.br) tem por
objetivo cadastrar e manter atualizados os dados dos estabelecimentos de sa-
de, hospitalares e ambulatoriais, componentes da rede pblica e privada, nos
trs nveis (municipal, estadual e federal), permitindo a avaliao da capacidade
instalada de servios de sade no Brasil.
Uso dos SIS para Fins de Avaliao
As bases de dados nacionais so consideradas fontes de dados secund-
rios, isto , contm dados que no so colhidos primariamente visando reali-
zao de uma avaliao especfica. Em relao s fontes de dados primrios
(por exemplo, inquritos), apresentam como vantagens a ampla cobertura
populacional, o baixo custo para a coleta das informaes e a facilidade para o
seguimento longitudinal. As maiores desvantagens esto relacionadas falta
da padronizao na coleta dos dados, que afeta a qualidade dos dados registrados,
e falta de informaes que podem ser importantes para as anlises de inte-
resse. Embora essas desvantagens estejam presentes tanto nas bases
epidemiolgicas como nas administrativas, so mais importantes nas ltimas,
5
Sobre o Siab, ver Soares, Gomes e Moreno, texto Sistema de Informao da Ateno
Bsica, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
261 261 261 261 261
j que as bases epidemiolgicas, ao terem como objetivo a avaliao em sade,
costumam apresentar uma maior variedade de dados. rgos das secretarias
municipais e estaduais de sade e do Ministrio da Sade desenvolvem
aes de controle sobre os dados processados nas bases de dados
epidemiolgicas, ao passo que, para as bases administrativas, o controle
em geral limitado verificao do atendimento das normas administrati-
vas que regem esses sistemas.
A maior desvantagem das bases epidemiolgicas, quando compa-
radas s bases administrativas, a defasagem entre o evento de inte-
resse e a disponibilidade dos dados para anlise (atualmente os dados
mais atualizados sobre mortalidade, disponibilizados no site do Depar-
tamento de Informtica do SUS Datasus , referem-se ao ano de
2004). Esse ltimo aspecto representa a caracterstica mais interes-
sante das bases administrativas, j que se observa um curto perodo
entre a ocorrncia do evento de interesse e a disponibilidade das infor-
maes para anlise (em geral poucos meses). Entretanto, a grande
dependncia em relao s regras que regulam o financiamento do cui-
dado prestado e a vulnerabilidade fraude representam problemas adi-
cionais que devem ser considerados quando do uso das bases adminis-
trativas para fins de avaliao.
As bases de dados epidemiolgicas so tradicionalmente emprega-
das para a construo de indicadores de sade, que, juntamente com indi-
cadores demogrficos e socioeconmicos (Ripsa, 2002), permitem a elabo-
rao de diagnsticos sobre as condies de vida de populaes e podem
ser empregados na avaliao de programas de interveno.
A utilizao de bases administrativas com fins de avaliao mais recen-
te, iniciando-se a partir da dcada de 1970. No Brasil, vrios estudos, especial-
mente na rea de avaliao de servios de sade e na vigilncia em sade, j
foram desenvolvidos utilizando o SIH-SUS. A grande diversidade de anlises
realizadas refora o potencial desse sistema como fonte de dados para a reali-
zao de avaliaes em sade em nosso meio, embora ainda sejam necessrios
mais estudos que busquem avaliar a qualidade dos dados do SIH-SUS
(Bittencourt, Camacho & Leal, 2006).
Levando em considerao as limitaes apontadas, ao se optar pela uti-
lizao das bases de dados para fins de avaliao, deve-se ter em mente que: 1)
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
262 262 262 262 262
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
as perguntas que podero ser respondidas so limitadas aos dados disponveis;
2) para cada agravo no local e perodo de interesse, deve-se conhecer a cober-
tura do sistema, a completude e a qualidade dos dados; 3) no caso de bases
administrativas, deve-se, adicionalmente, conhecer as regras administrativas
que regem esses sistemas e as suas mudanas ao longo tempo.
Indicadores em Sade
Se buscarmos auxlio nos dicionrios de lngua portuguesa, encontra-
remos, para o termo indicador, dentre as definies disponveis, a seguinte:
que ou que fornece indicaes de pesos e medidas diversas (diz-se de
instrumento, dispositivo, etc.) (Houaiss, 2001). Por essa definio, plau-
svel associar o termo indicador a uma possibilidade de produzir medidas
sobre algo. De forma complementar, para o verbo indicar, temos acepes
como esclarecer, informar (algum) sobre (algo); instruir, orientar
(Houaiss, 2001) e fazer o esboo de; esboar, delinear (Houaiss, 2001),
que nos levam a pensar que as medidas produzidas por um indicador no
so uma traduo exata da realidade circunstante, mas que, isto sim, so
indcios de que determinado fato esteja acontecendo neste texto, mais
especificamente, algo que est acontecendo na rea da sade.
Por esta razo, mesmo considerando que indicadores so utilizados em
inmeras reas de atuao, no setor sade, deve-se ter em mente que estes
so compsitos de fundamental importncia para o planejamento e organizao
das aes/estratgias de sade pblica. Em virtude dessas consideraes, po-
demos definir o termo indicador como uma medida-sntese produzida a partir
de informaes capturadas em SIS e que tem como finalidade promover o acom-
panhamento e a avaliao de aes estratgicas em sade ao longo do tempo,
bem como avaliar e fornecer novas informaes sobre diferentes atributos e
dimenses da sade e, tambm, sobre a performance dos sistemas de sade
como um todo.
Assim sendo, podemos pensar que os indicadores de sade foram desen-
volvidos para facilitar a quantificao e a avaliao das informaes produzidas.
Ou seja, um conjunto de indicadores de sade tem como propsito produzir
evidncia sobre a situao sanitria e suas tendncias, inclusive documentando
as desigualdades em sade (Ripsa, 2002: 12). Em geral, encontramos na lite-
263 263 263 263 263
ratura sobre o assunto duas formas de referncia aos indicadores produzidos:
quanto finalidade e quanto ao contedo.
No primeiro caso, esto os conceitos de eficincia, eficcia e efetividade,
que podem ser entendidos da seguinte maneira:
Eficincia refere-se utilizao dos recursos diversos (financeiros, mate-
riais e humanos) em relao s atividades e resultados atingidos. Em geral, so
expressos como custo/eficcia ou custo/benefcio. Como exemplo, poderamos
pensar no custo mdio de mo-de-obra de um ACS, por habitante.
O termo eficcia diz respeito ao quanto um conjunto de aes em um
determinado projeto foi suficiente para alcanar os resultados planejados/pre-
tendidos. Ou seja, mede o quanto determinadas metas programadas para se-
rem cumpridas em um determinado espao de tempo foram alcanadas. Por
exemplo, quantidade de pessoas adscritas em uma rea do PSF no ltimo ano.
Por fim, indicadores de efetividade mensuram resultados de um determi-
nado projeto em termos de benefcios ou transformaes produzidas. Ou seja, o
quanto situaes-problema que motivaram a implantao de tal projeto foram
transformadas. Este caso poderia ser exemplificado pelo fato de ser observada
a manuteno de um comportamento/hbito de vida saudvel incorporado/
adquirido a partir da visita tcnica de um ACS, ao longo do tempo.
No que diz respeito ao contedo, e de acordo com a Matriz de indi-
cadores que consta da publicao Indicadores Bsicos para a Sade no
Brasil: conceitos e aplicaes (Ripsa, 2002), temos a seguinte qualificao,
que utiliza como fonte de dados os SIS anteriormente elencados:
demogrficos, socioeconmicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco,
recursos, cobertura.
6
Por indicadores demogrficos, entendemos aqueles que, em grande par-
te das vezes, so baseados em bancos de dados do IBGE e que se referem a
dados populacionais, como, por exemplo, a quantidade total de famlias acom-
panhadas em uma determina regio atendida pelo PSF.
Os indicadores socioeconmicos, por sua vez, tambm utilizam fontes de
dados produzidas pelo IBGE e se referem a condies de vida, mais especifica-
mente, educao, trabalho e renda. Dentre estes, podemos destacar a taxa de
analfabetismo encontrada em populaes atendidas pelo PSF.
6
Para conhecer a ficha de qualificao (com informaes sobre definio, frmula de clculo,
entre outras) de diferentes indicadores, ver Ripsa (2002).
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
264 264 264 264 264
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Quanto aos indicadores de mortalidade, as bases de dados mais
comumente utilizadas so o SIM e o Sinasc, alm das fontes do IBGE, como,
por exemplo, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) e o Cen-
so Demogrfico. No caso das regies atendidas pelo PSF, podem ser calcula-
dos indicadores como a taxa mortalidade proporcional por diarria em meno-
res de 28 dias. Neste caso, para clculo do indicador, a quantidade total de
bitos em menores de 28 dias, na regio em questo, em um determinado
perodo de tempo, ser dividida pelo total de bitos em menores de 28 dias, na
mesma regio e perodo de tempo utilizado no numerador.
Os indicadores de morbidade e fatores de risco dizem respeito a do-
enas e agravos sade. As principais fontes de dados utilizadas so a
Base de dados do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica: boletins
de notificao semanal e o Sinan (a partir de 1998). No mbito do PSF,
poderamos citar, por exemplo, a taxa de prevalncia de hansenase, utili-
zando-se o nmero de casos confirmados de hansenase (casos cadastra-
dos), por 10 mil habitantes, existentes na populao residente em determi-
nado espao geogrfico, na data de referncia do ano considerado.
Os indicadores de recursos referem-se, como o prprio nome sugere,
aos recursos humanos, materiais e financeiros (pblicos ou privados) utili-
zados na implementao/utilizao de aes/estratgias de sade. As mais
variadas fontes de dados so utilizadas para o clculo desses indicadores;
dentre elas, o SIH-SUS, o Sistema de Informao de Recursos Humanos
(SIRH) a partir dos registros administrativos dos conselhos profissionais
e base demogrfica do IBGE. Como exemplos de indicadores de recursos,
tem-se a despesa domiciliar com sade e o gasto federal com saneamento.
Por fim, os indicadores de cobertura referem-se abrangncia das
aes/estratgias de sade. As principais fontes de dados utilizadas so o
SIA-SUS, o SIH-SUS e base demogrfica do IBGE. O exemplo clssico
deste tipo de indicador a cobertura vacinal expressa pelo percentual de
crianas menores de um ano de idade imunizadas com vacinas especficas,
em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Por todo o exposto, observa-se que o uso adequado e continuado de
indicadores de sade deve ser cada vez mais estimulado/ampliado,
7
uma vez
7
Sobre indicadores e instrumentos para a anlise de situao de sade e diagnstico scio-
sanitrio, ver Monken e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no
Programa de Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta
coleo (N. E.).
265 265 265 265 265
que os mesmos configuram-se como um imprescindvel conjunto de informa-
es criteriosamente trabalhadas, que, como dito anteriormente, em tese,
permitiriam um planejamento, controle e avaliao adequados das aes em
sade no mbito das equipes, unidades e municpios (p. 3).
Referncias
BITTENCOURT, S. A.; CAMACHO, L. A. B. & LEAL, M. C. O Sistema de
Informao Hospitalar e sua aplicao na sade coletiva. Cadernos de Sade
Pblica, 22: 19-30, 2006.
BRANCO, M. A. F. Poltica Nacional de Informao em Sade no Brasil: um
olhar alternativo, 2001. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de Medici-
na Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos do Sistema de Infor-
mao sobre mortalidade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos do Sistema de Infor-
mao sobre Nascidos Vivos. Braslia: Ministrio da Sade, 2001b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do sistema de informaes hospitalares
do SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2001c.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes do Programa Nacional
de Imunizaes avaliao do programa de imunizaes. Braslia: Ministrio da
Sade; 2001d.
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2002. v.I.
BRITO, C.; PORTELA, M. C. & VASCONCELLOS, M. T. L. Avaliao da con-
cordncia de dados clnicos e demogrficos entre Autorizaes de Procedimen-
to de Alta Complexidade Oncolgica e pronturios de mulheres atendidas pelo
Sistema nico de Sade no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de
Sade Pblica, 21: 1829-1835, 2005.
CAMARGO JR., K. R. & COELI, C. M. Sistemas de informao e banco de
dados em sade: uma introduo. Rio de Janeiro: IMS, Uerj, 2000. (Srie Estu-
dos em Sade Coletiva)
CAMARGO JR., K. R. & COELI, C. M. Polticas de informao em sade. In:
EPSJV (Org.) Textos de Apoio em Polticas de Sade. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2005.
GOMES JR., S.-C dos S.; DE MARTINO, R. & ALMEIDA, R. T. Rotinas de
integrao das tabelas do sistema de autorizao de procedimentos de alta
complexidade em oncologia do Sistema nico de Sade. Cadernos de Sade
Coletiva, 11: 231-254, 2003.
I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E A I NFORMAO E AV VV VVALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE ALI AO EM SADE
266 266 266 266 266
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
HOUAISS, A. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Obje-
tiva, 2001. Disponvel em: <www.houaiss.uol.com.br/busca.jhtm>. Acesso em:
4 set. 2007.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia Estatstica. Pesquisa por Amostra de
Domiclios acesso e utilizao de servios de sade. Braslia: IBGE, Ministrio
da Sade, 2003.
RIPSA. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores Bsicos
de Sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Braslia: Opas, 2002.
SILVA, A. S. & LAPREGA, M. R. Avaliao crtica do Sistema de Informao da
Ateno Bsica (Siab) e de sua implantao na regio de Ribeiro Preto, So
Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 21:1821-1828, 2005.
SZWARCWALD, C. L. et al. Estimao da mortalidade infantil no Brasil: o que
dizem as informaes sobre bitos e nascimentos do Ministrio da Sade?
Cadernos de Sade Pblica, 18: 725-1736, 2002.
267 267 267 267 267
Avaliao de Sade na Ateno Bsica:
perspectivas tericas e desafios
metodolgicos
Marly Marques da Cruz
Elizabeth Moreira dos Santos
Introduo
No Brasil, a configurao do Sistema nico de Sade (SUS), no final
dos anos 80, fruto de um longo processo de construo poltica e institucional
indutor da reorientao do modelo assistencial, cuja principal estratgia foi a de
expanso da ateno bsica. Processo este que tem implicado mudanas subs-
tanciais referidas ao aumento do acesso a bens e recursos de sade,
regionalizao das aes de sade, descentralizao dos recursos, reorgani-
zao do processo de trabalho dos profissionais de sade na rede de servios,
enfim, uma srie de rearranjos no setor sade.
A necessidade de implementao do novo sistema se deu mediante o
esgotamento do modelo mdico-assistencial,
1
centrado no hospital, no mdico,
na doena e na assistncia curativa, com uso de tecnologias de alto custo, baixa
acessibilidade e resolutividade. De forma a romper com esse modelo e promo-
ver uma mudana de paradigma na organizao do sistema, buscou-se organi-
zar a ateno bsica obedecendo aos princpios do SUS, lgica territorial, ao
perfil epidemiolgico e demogrfico das reas de atuao, tendo em vista o
planejamento e a implementao de aes de promoo, proteo, recupera-
o e reabilitao em sade de forma universal, humanizada e de qualidade.
A questo central do debate : como garantir acesso universal com qua-
lidade na ateno bsica? Essa ainda apresenta-se como um dos grandes desa-
fios do SUS, na medida em que a ampliao da rede bsica de sade e, particu-
larmente, a de Estratgias de Sade da Famlia (ESF) no deva estar, exclusi-
vamente, vinculada a uma lgica quantitativa da produtividade. Ao contrrio, a
1
Sobre modelos de ateno sade, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
268 268 268 268 268
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
expanso desta rede, caracterizada por aes complexas, deve contemplar a
produo de efeitos de qualidade e apropriados s necessidades da populao.
Esse debate de grande relevncia no cenrio atual de intensificao da
ampliao de aes da ateno bsica e de servios de sade, na medida em
que a perspectiva de construo de uma rede de sade mais integrada,
resolutiva e que garanta a satisfao dos usurios. At porque, mesmo reco-
nhecendo os avanos nesta rea, ainda so notrias as incongruncias e
desajustes no cotidiano das prticas em sade, apontando a carncia de ferra-
mentas mais apropriadas e consistentes para o monitoramento e avaliao (M&A)
das aes de sade.
Ao focar esses pontos de inquietao, este artigo tem como propsito
ser uma fonte de dilogo com o leitor de forma a facilitar a tematizao e
problematizao sobre as bases conceituais e metodolgicas da avaliao em
sade, pois a avaliao se apresenta como uma prtica social que auxilia a
nortear as prticas de sade e a gesto na tomada de deciso, com base em
critrios e padres, preferencialmente pactuados. Enfim, procuraremos assim
contribuir para o debate da avaliao fortalecendo a idia de que esta uma
ferramenta de negociao permanente e que requer um debruar sobre seus
pilares tericos e metodolgicos na incorporao de uma cultura avaliativa, como
o caso da ateno bsica.
2
Aspectos Conceituais da Avaliao
O campo da avaliao de programas, como um conjunto de conhecimen-
tos organizados, tem como marco inicial os anos 30 do sculo XX, perodo que
sucedeu a Segunda Guerra Mundial, quando emergem iniciativas de avaliao
das polticas pblicas (Worthen, Sanders & Fitzpatrick, 1997), especialmente
na rea da educao. No perodo, a concepo de avaliao se configurou como
um esforo de legitimao e institucionalizao de uma prtica consistente de
prestao de contas (accountability) e julgamento do sucesso destas polticas.
Em pouco tempo, os programas de sade comeam a ser desenvolvidos
e implementados em grande escala e, paralelamente, a avaliao nessa rea
2
Sobre ateno bsica e ateno primria sade, ver Matta e Fausto, texto Ateno primria
sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
269 269 269 269 269
passa a ser reconhecida como objeto de investigao cientfica, dentro de um
movimento que ganhou fora no mbito de atuao do setor pblico. Um dos
fatores que tanto favoreceu a ampliao da avaliao dos programas foi o au-
mento dos gastos do governo com os programas sociais, que cresceram no ps-
guerra devido crise social instaurada.
No entanto, com a expanso da poltica neoliberal e de globalizao
do mercado internacional, crescente o corte de recursos destinados s
polticas sociais no setor pblico, embora seja crescente o esforo em se
implementar mecanismos de M&A destas. O que se coloca como questo
o que se pretende com investimentos dessa natureza, tendo em vista que
os sentidos atribudos ao uso dos resultados desses so variados e atende a
diferentes interesses.
3
De modo mais amplo, pode-se dizer que, do ponto de vista conceitual,
no existe um consenso quando o tema avaliao. Alguns formuladores em
avaliao vo conceitu-la de forma distinta, indicando dilemas e controvrsias
(Worthen, Sanders & Fitzpatrick, 1997; Patton, 1997; Stufflebeam, 2001), em-
bora haja consenso entre eles de que toda avaliao implica julgamento de
valor. Esses formuladores denotam que a complexidade do campo tem a ver
com a diversidade de abordagens e de objetos da avaliao, que podem ser:
tecnologias, aes, servios, estabelecimentos, sistemas e polticas.
Uma das principais referncias tericas de avaliao na rea da sade
presente na literatura a de Donabedian (1980), que prope a avaliao da
qualidade da ateno mdica, por meio de um modelo que sistematiza os atri-
butos de qualidade, como: eficcia, eficincia, efetividade, otimizao,
aceitabilidade, legitimidade. A matriz de avaliao estruturada pelo autor, pau-
tada em uma concepo sistmica, baseia-se nos pilares da estrutura, processo
e resultado, denominadas trade norteadora da avaliao de servios, sistemas
ou programas.
Ainda que reconhecendo a importncia de Donabedian no campo da avali-
ao, necessrio levar em conta a rigidez e a no incorporao em seu modelo
de componentes, como no caso dos componentes polticos ou externos, que influ-
enciam tambm na a inter-relao entre uma interveno e seus efeitos. Ou seja,
3
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
270 270 270 270 270
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
cada vez mais evidente a exigncia de insero nos modelos de avaliao de
outros fatores que interferem na implementao ou na obteno de efeitos
esperados ou no previstos no desenho do programa.
Fazendo um contraponto ao pensamento donabediano e focando mais a
avaliao de programas, nos reportamos a Contrandriopoulos et al., que consi-
deram que a avaliao consiste fundamentalmente em emitir um julgamento de
valor a respeito de uma interveno ou qualquer um de seus componentes e
deve orientar a tomada de deciso, sem excluir a influncia dos contextos. Para
estes autores, a interveno deve ser compreendida como um conjunto de
meios (fsicos, humanos, financeiros e simblicos) organizados em um contexto
especfico, em um dado momento, para produzir bens ou servios que venham a
modificar uma situao problemtica (1997: 31).
Mesmo compartilhando dessa concepo de avaliao, Vieira-da-Silva
(2005) prope tratar as intervenes como prticas sociais, bem como rever o
sentido atribudo noo de julgamento, que pode variar da formulao de um
juzo de valor dicotmico (quantitativo e qualitativo) at uma anlise que envol-
va o significado do fenmeno avaliado. Os argumentos da autora so devida-
mente pertinentes por trazerem a reflexo sobre o carter processual, dinmi-
co e multifacetado que envolve um conjunto de prticas sociais e o exerccio da
atribuio de valores.
Em uma mesma linha de pensamento, Spink (2001) destaca a avaliao
como uma prtica social que envolve o julgamento de aes que intervm em
um processo social contnuo, portanto no esttico, e sim situado historicamen-
te. Nesse sentido, compreendemos que a avaliao diz respeito a vetores que
guardam correspondncia na relao no linear entre interveno e efeitos.
Um aspecto a ser retomado que muitas anlises ou mesmo estudos
descritivos so tratados como avaliao, quando na realidade se aproximam
mais da proposta da auditagem, da acreditao, de relatrios de atividades ou
de prestao de contas. Muitos esto baseados em idias reguladoras de
efetividade, eficincia ou eficcia, sem que apresentem o julgamento, ou qual-
quer idia de valorao.
Em uma avaliao, o julgamento de uma interveno pode ser resultado
da aplicao de critrios e de normas, ao se comparar os recursos empregados
e sua organizao, os servios e bens produzidos e os resultados obtidos (ava-
liao normativa). Como pode consistir na explicao de todas as relaes
271 271 271 271 271
entre os componentes da interveno (insumos, atividades, produto, resul-
tado, impacto) e seus efeitos, de acordo com as teorias sobre a mesma e
atendendo a requisitos de rigor metodolgico semelhante aos de qualquer
outra modalidade de investigao (pesquisa avaliativa). Nesse ponto,
embora ambos envol vam a i nvesti gao ci ent fi ca, o que para
Contrandriopoulos et al. (1997) diferencia a avaliao normativa da pesqui-
sa avaliativa o uso da norma como padro, na primeira, e do rigor do
mtodo cientfico, na ltima.
Podemos, contudo, destacar, para alm da existncia dos parmetros
de julgamento, alguns requisitos bsicos que conferem especificidade para
uma avaliao, conforme documento apresentado pelo Centers for Disease
Control and Prevention (CDC,1999). So eles: a) a identificao e o com-
prometimento das pessoas envolvidas na avaliao (stakeholders); b) a des-
crio da interveno e dos contextos relacionados mesma; c) a focalizao
no desenho da avaliao inserindo a pergunta avaliativa, propsitos, usos,
mtodos e sujeitos; d) o acmulo de evidncias com credibilidade, que deve
ser assegurado pela qualidade dos indicadores (qualitativos e/ou quantita-
tivos) e das fontes de dados; e) justificativa das concluses a partir de
padres, da anlise/sntese, interpretao, julgamento e recomendaes;
f) a garantia do compartilhamento e do uso das lies aprendidas.
De certo que no nossa inteno esgotar as concepes sobre ava-
liao existentes na literatura, mas apontar as convergncias e tenses
entre as diferentes concepes e, sobretudo, afirmar a importncia de de-
finir o ponto de partida de qualquer iniciativa dessa natureza. Afinal, a ava-
liao tem sido apresentada como etapa fundamental de qualquer ao sis-
tematizada que visa atingir efeitos previamente estabelecidos.
Mas, antes de nos determos aos desenhos e abordagens da avaliao,
consideramos de suma importncia diferenciar monitoramento de avaliao,
tratados por alguns autores como sinnimos e por outros como distintos. Par-
timos do ponto de vista de que so atividades complementares, tendo em vista
que o monitoramento refere-se ao acompanhamento sistemtico e peridico
dos sistemas de informao, indicadores de sade, procedimentos, produtos e
situaes de sade; e a avaliao vai alm por ter poder explicativo ao viabilizar
a comparao do efeito real com o idealizado e envolver a atribuio de valor
ao resultado dessa comparao (Hartz, 2000; Brasil, 2005).
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
272 272 272 272 272
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
No mbito da institucionalizao do M&A em sade, segundo Hartz
(2002), ambos tm sido compreendidos como ferramentas de gesto e de
controle social, por possibilitarem a identificao de prioridades, melhoria
das aes de sade, das bases firmes para a tomada de decises e para as
devidas providncias para mudanas necessrias.
fato que esses dois componentes, em sua execuo, requerem um
conjunto diverso de esforos mediados pela disposio de encontrar cami-
nhos que no ignorem o entendimento acumulado de muitos atores que
cotidianamente realizam o trabalho em sade. Mas que o organize, qualifi-
que e provoque todas as intersees possveis e desejveis, requerendo
assim, conforme ressalta Porto (2006): a) processos de reconhecimento da
realidade social, da conformao institucional e compartilhamento de capa-
cidades especficas no desenvolvimento do trabalho; b) processos de acor-
do e negociao que tornam visveis os efeitos benficos ou hostis de uma
ao; c) processos de ajuste para a confirmao da nova prtica, configu-
rando uma relao contnua entre empreender a ao e perseguir o
parmetro ideal, socializando preocupaes e solues para alcanar a in-
tegridade, qualidade e a integrao de intervenes que, a princpio, co-
mungam de objetivos e compromissos comuns.
Do ponto de vista prtico, questes fundamentais continuam sem
operacionalizao, tais como: a incorporao das aes e da prtica de M&A
nos diferentes nveis do SUS; a latncia prolongada entre coleta e anlise
de dados, ou seja, a necessria e inalcanvel coincidncia entre o tempo
de anlise das informaes e a disponibilizao do observado em tempo til
para a gesto; e a premente necessidade de mudana da cultura em avali-
ao. Uma das dificuldades em imprimir novas mentalidades em avaliao
tem a ver com a lgica de programas verticalizados, no cultura de planeja-
mento, precria capacidade tcnica dos profissionais de sade e de partici-
pao efetiva dos usurios no processo decisrio.
Contudo, o investimento na implantao de uma cultura avaliativa, par-
ticularmente na ateno bsica, implica necessariamente o aprendizado e a
apropriao sobre desenhos e abordagens de avaliao. Afinal, a avaliao
requer uma aproximao e um debruar sobre questes remetidas ao por
que, pra que, pra quem, como avaliar, de forma a potencializ-la como
instrumento voltado para a melhoria da qualidade das aes de sade.
273 273 273 273 273
Desenhos e Abordagens de Avaliao em Sade
Na literatura atual, so identificados trabalhos que pontuam a variedade
de desenhos e abordagens na avaliao de programas (Worthen, Sanders &
Fitzpatrick, 1997; Stufflebeam, 2001; Hartz & Vieira-da-Silva, 2005) e, mais
ainda, a complexidade e ambigidades existentes nas tentativas de desenhar
tipologias compreensivas que envolvam os pontos fortes e fracos desses pro-
cessos classificatrios.
As estratgias de avaliao correspondem s possveis maneiras de
mobilizar recursos tericos e tcnicos visando responder pergunta de in-
vestigao (pergunta avaliativa) de forma a evitar vises (Vieira-da-Silva,
2005). Os desenhos da avaliao variam conforme as estratgias adotadas.
Para estratgias do tipo estruturadas, por exemplo, os desenhos podem
ser experimentais, quase experimentais ou no experimentais; para as es-
tratgias semi-estruturadas, os desenhos seriam do tipo estudos de caso
(comparado de casos mltiplos, com anlise histrica), pesquisa etnogrfica,
estudos centrados na teoria.
Nas ltimas dcadas, foram sendo consolidadas duas grandes tendnci-
as no campo da avaliao. A primeira diz respeito aproximao do campo
metodologia de investigaes cientficas, notadamente aos desenhos de estu-
dos quase-experimentais, do tipo observacionais. A segunda tendncia inclui
um conjunto de modelos que privilegiam a anlise de implementao em que se
busca examinar as etapas intermedirias destas relaes.
De acordo com a literatura, a anlise de implementao usualmente
abordada como equivalente avaliao de processo por complementar o
monitoramento de insumos e produtos com uma dimenso explicativa, viabilizando
a compreenso do contexto organizacional que pode afetar o programa (Hartz
& Vieira-da-Silva, 2005). Este tipo de anlise tende a especificar o conjunto de
fatores que influenciam os efeitos produzidos aps a pressuposta implementao
de uma dada interveno.
Um aspecto importante da segunda tendncia diz respeito substituio
dos estudos de produo e produtividade (cobertura e rendimento) por investi-
gaes que tendem a abordar a implementao, com foco na melhoria do pro-
grama atravs de parmetros que ampliam a concepo de implementao
alm da mera oferta de servios, ou seja, incluindo nas anlises as dimenses
de acesso, qualidade, integralidade e responsividade.
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
274 274 274 274 274
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
Tomamos como referncia o modelo lgico que apresentado como pos-
sibilidade terico-metodolgica na rea de avaliao de programas (Hartz, 1997;
CDC, 1999; Hartz & Vieira-da-Silva, 2005; Santos & Natal, 2006), e conside-
rado adequado, na medida em que inclui as seguintes especificaes: o proble-
ma ou ao visado pelo programa, a populao-alvo e as condies contextuais;
o contedo do programa ou atributos necessrios e suficientes para produzi-
rem, isoladamente e/ou de forma integrada, os efeitos esperados.
Um modelo lgico ou terico de programa uma maneira visual e siste-
mtica de apresentar as relaes entre interveno (I) e efeito (E). Ele deve
incluir as relaes entre os recursos necessrios para operacionalizar o progra-
ma, as atividades planejadas, as mudanas ou resultados que o programa pre-
tende alcanar. Por mais que reconheamos algumas das limitaes do modelo
lgico de programa, no podemos desconsiderar que ele uma ferramenta
potencial que auxilia na descrio da interveno e orienta a construo do
modelo terico da avaliao.
Sendo assim, conclumos que o modelo ou desenho da avaliao pressu-
pe a definio: do tipo de avaliao implementao (processo) ou efeito
(resultado e impacto); da forma de coleta (quantitativo, qualitativo e ambos) e
anlise de dados; da disseminao dos resultados, ao passo que as abordagens
da avaliao esto atribudas: compreenso dos usos; ao envolvimento dos
usurios potenciais da avaliao; incluso dos contextos, tendo como atitude
o compromisso com a mudana social (Santos & Natal, 2006).
Um aspecto importante a ser ressaltado quando nos referimos ao tipo de
avaliao diz respeito ao pouco investimento nas avaliaes de processo. Entre-
tanto, a nfase na melhoria do programa, como uso preferencial da avaliao,
deve focalizar esse tipo de avaliao. Apenas cabe registrar que as abordagens
da anlise de implementao no privilegiam necessariamente a quantificao,
mas procuram identificar os processos implicados na produo dos efeitos de
uma interveno, relacionando a racionalidade interna do programa com o con-
texto onde este est implantado. Alm disso, contemplam as dimenses
operacionais e estratgicas, incluindo componentes qualitativos cruciais para o
aprendizado e a tomada de deciso.
Mas, retomando o tpico das abordagens, deduzimos que estas com-
preendem as estratgias que se referem ao nvel e s modalidades de
envolvimento dos usurios potenciais no processo avaliativo, aos usos atri-
275 275 275 275 275
budos possvel utilizao dos achados da avaliao, ou seja, prestao de
contas, melhoria da interveno e/ou produo de conhecimento; e a incluso
dos contextos. A combinao prevista do uso e do foco determina a pergunta
avaliativa e as possibilidades de desenho a serem considerados.
Embora vrios autores tenham contribudo para relativizar quanto e como
a incluso dos contextos incorporada ao processo avaliativo, ela continua sen-
do um dos diferenciadores de abordagens em avaliao. Essa incorporao
est relacionada ao poder explicativo da avaliao, as caractersticas que
diferenciam a pesquisa avaliativa da avaliao normativa e o compromisso
com a mudana social, para citar apenas alguns exemplos.
Stufflebeam (2001) procedeu a uma reviso da literatura descrevendo
possveis abordagens em avaliao. A anlise crtica dessas abordagens foi re-
alizada atravs de critrios previamente definidos, o que permitiu ao autor iden-
tificar nove abordagens que ele agrupou em quatro grandes grupos, os quais
recomenda para o uso. So eles: a) pseudoavaliaes; b) avaliaes orientadas
para questes e mtodos; c) avaliaes voltadas para prestao de contas e
melhoria do programa; d) avaliaes voltadas para a advocacy e/ou agendas
sociais. Desta forma, o autor constri uma nova tipologia de abordagens em
avaliao que serve de referncia para o campo.
Como exemplo de uma abordagem participativa, temos a avaliao focada
na utilizao (AFU), que prev a participao dos usurios em todos os momen-
tos do processo avaliativo (Patton, 1997, 2001). Essa abordagem pode ser apli-
cada em avaliaes com diferentes tipos de usos, entretanto ela recomenda-
da especialmente em avaliaes voltadas para melhoria do programa e que
visem ao desenvolvimento institucional.
Os avaliadores que se manifestam a favor da vertente da avaliao
participativa defendem uma abordagem naturalstica, baseada em uma lgica
informal e com razes na etnografia e na fenomenologia (Worthen, Sanders &
Fitzpatrick, 1997; Spink, 2001). Nessa vertente, o avaliador colocado no elen-
co dos aprendizes, e os que esto sendo avaliados, no papel de informantes
potenciais que orientam o avaliador, que, por sua vez, deve estar mais preocu-
pado com a credibilidade dos achados.
Patton (1997) defende veementemente que a melhor estratgia de fo-
mento para o uso dos resultados de uma avaliao o envolvimento dos poten-
ciais usurios da avaliao no processo avaliativo. Para o autor, no processo de
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
276 276 276 276 276
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
participar de uma avaliao, os participantes so expostos ao pensar avaliativo,
tm a oportunidade de aprender a lgica e a disciplina da avaliao racional-
mente orientada, habilidades so adquiridas na identificao do problema,
especificao dos critrios, na coleta de dados, na anlise e na interpretao. A
aquisio de habilidades nas tcnicas de avaliao e nas maneiras de pensar em
avaliao possibilita a construo de uma cultura avaliativa, podendo ter um
impacto maior na vida institucional do que o uso de achados avaliativos pontu-
ais, realizado por avaliadores externos.
Alguns autores vo-se apropriar de abordagens participativas na avalia-
o, de forma a incluir conceitos e tcnicas para empoderar (Empowerment
Evaluation) aqueles cujos programas esto sendo avaliados (Fetterman, 1997;
Becker et al., 2004). Nesse sentido, os processos avaliativos precisam avanar
para focalizar os programas de desenvolvimento local e de promoo da sade,
como no caso das estratgias de sade da famlia.
Portanto, um dos grandes desafios para a institucionalizao e quali-
ficao da avaliao de programa diz respeito definio de desenhos e
abordagens compatveis aos objetos em questo. No caso da ateno bsi-
ca, como veremos a seguir, essa apropriao se faz necessria na definio
do papel do avaliador interno, de sua capacidade de incorporar nas anlises
fatores do cenrio scio-histrico e institucional,onde essas aes ocorrem,
e de sua capacidade de proporcionar as devidas mudanas no sentido da
melhoria das aes de sade.
Avaliao na Ateno Bsica
Na conjuntura atual da poltica de sade brasileira, a reorientao do
modelo assistencial tem focado a ateno bsica em sade atravs da Estrat-
gia de Sade da Famlia (ESF) e do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (Brasil, 2003). A reorganizao do sistema favoreceria, assim, a prpria
organizao da municipalizao para contemplar os pontos essenciais vnculo,
continuidade, resolutividade da ateno sade neste nvel, contrapondo-se,
assim, ao modelo cuja concepo vertical tem-se revelado ineficiente.
A organizao da ateno bsica, atravs da ESF, obedece a uma lgica
territorial, com aes descentralizadas de promoo, preveno, proteo, re-
cuperao e reabilitao em sade de acordo com a realidade da populao
277 277 277 277 277
local. A inverso da lgica da ateno consolida diretrizes e estratgias para
uma ao integrada entre diferentes programas de sade e integral rela-
cionadas s necessidades e riscos individuais dos usurios do SUS.
A partir do final dos anos 90, a expanso da ESF, com a implantao do
Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf), volta-se
para a legitimao institucional das estratgias de sade da famlia no SUS e
para o fortalecimento dos mecanismos de sustentabilidade da ateno bsica
no pas (Medina & Aquino, 2002). Ainda que a consolidao da ESF seja um
processo diverso e complexo e sua expanso e legitimao poltica paream
irrevogveis, preciso construir meios para verificar se a implementao dessa
estratgia vem possibilitando efetivamente a mudana na lgica de organizao
da ateno sade e produzindo aes de qualidade.
Nesta perspectiva, a temtica M&A ganha centralidade no debate da
ESF (Souza, 2002; Brasil, 2005), tendo em vista a necessidade de investimento
na institucionalizao da avaliao para a melhoria da qualidade da ateno
bsica e de uma cultura institucional favorvel para tal.
A institucionalizao da avaliao na ateno bsica, na concepo de
Hartz (2002: 419), visa (...) integr-la em um sistema organizacional no qual
esta seja capaz de influenciar o seu comportamento, ou seja, um modelo orien-
tado para a ao ligando necessariamente as atividades analticas s de gesto
das intervenes programticas. Compartilhando dessa idia, Felisberto (2004)
destaca que a insero da avaliao na rotina dos servios se d, sobretudo,
atravs do desenvolvimento e fortalecimento de capacidade tcnica, o que con-
tribui decisivamente para a qualificao da ateno sade ao promover a
construo de processos estruturados e sistemticos, coerentes com os princ-
pios do SUS.
Parte-se dessa concepo vislumbrando-se a adoo das aes de M&A
como subsidirias ou intrnsecas ao planejamento e gesto, como instrumen-
to de suporte formulao de polticas, ao processo decisrio e de formao
dos sujeitos envolvidos. preciso definir formalmente as responsabilidades res-
pectivas de quem encomenda a avaliao e de quem avalia para se aprimorar os
resultados dos conhecimentos produzidos e incorpor-los realidade.
A Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ) da ESF configura-se
como iniciativa que visa assegurar aos atores envolvidos com a estratgia, em
seus diferentes nveis de atuao, a apropriao de princpios, mtodos e ferra-
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
278 278 278 278 278
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
mentas que possibilitem a avaliao de maneira sistmica e integrada com vista
melhoria da capacidade gerencial, tcnica e cientfica (Brasil, 2006). Essa
proposta integra aes, atividades e experincias que situam a avaliao como
instrumento permanente para a tomada de decises e a qualidade como um
atributo fundamental a ser alcanado no SUS.
Para Medina e Aquino (2002), a melhoria da qualidade das aes da ESF
passa pela melhoria dos sistemas de informao, em particular do Sistema de
Informao da Ateno Bsica (Siab), por meio de melhor registro de dados.
At porque, do seu ponto de vista, persistem incongruncias entre o tempo
necessrio para a anlise do desempenho dos municpios e para o alcance de
metas e a rigidez dos tempos impostos.
De certo que a autora traz uma preocupao central para uma proposta
de avaliao normativa centrada nas informaes produzidas atravs dos regis-
tros de produo existentes. No entanto, existem limitaes no uso desses
dados na avaliao da ateno bsica, ainda que nos reportemos ao Siab como
um sistema que inaugurou uma nova lgica de produo e de utilizao da
informao em sade. Porm, entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria
da qualidade exige maior envolvimento dos usurios potenciais da interveno e
da avaliao na definio dos critrios que vo definir o que seja qualidade.
Mas, alm da dimenso de qualidade tratada nas iniciativas de avaliao
da ateno bsica, vivel tomar como referncia as dimenses de acesso e
integralidade, no s na implementao das aes, mas tambm na interao
com os usurios, pois investir na melhoria de tais aes implica, necessaria-
mente, conforme abordado anteriormente, centrar esforos em anlises de
implementao que subsidie a tomada de deciso e reduza as incertezas ine-
rentes ao processo.
Independente da(s) dimenso(es) a ser(em) utilizadas em uma propos-
ta de avaliao da ateno bsica, no h dvida de que os principais beneficirios
desta iniciativa so os prprios usurios do sistema de sade, identificados como
foco da proposta (Brasil, 2006). Neste caso, cabe o desenvolvimento de avalia-
es que envolvam abordagens que visem participao mais efetiva dos usu-
rios, como possibilidade de incorporao de suas necessidades e expectativas
nos processos avaliativos e a garantia de uso dos achados.
Essas observaes nos levam a refletir sobre as dificuldades municipais
na conformao de uma rede que assegure e potencialize as iniciativas de M&A
279 279 279 279 279
neste nvel, de forma a estar integrado aos demais nveis. Este um dilema no
s para gestores, mas tambm para os trabalhadores de sade, tanto daqueles
que atuam diretamente na ateno bsica como daqueles que organizam os
demais nveis de ateno.
Enfim, na busca da integralidade do cuidado que no campo da sade
meio e fim do que realizamos sob a forma de atividades , aes de sade
permitem aproximar necessidades e significaes e favorecer o equilbrio entre
o que sentido e, poucas vezes, externado como carncia do necessrio e o
inegavelmente requerido para o bom exerccio das prticas de sade, a organi-
zao dos servios e a utilizao das tecnologias disponveis para melhorar e
prolongar, com dignidade, a vida de pessoas.
Pactuao de Critrios e Padres na Avaliao
da Ateno Bsica: possvel?
A idia da avaliao como prtica social fortalece um pensar sobre como
essa prtica requer um investimento permanente na construo de uma srie
de consensos entre as partes envolvidas no processo avaliativo. Trata-se de
pactuar, consensuar, no apenas a compatibilizao de instrumentos, mas, so-
bretudo, o desenho da interveno a ser avaliada; o objeto, objetivos e plano da
avaliao, os indicadores, critrios e padres a serem adotados, pois esta deve
ser uma atividade, antes de tudo, negociada entre diferentes atores.
Mas ainda que reconheamos essa to necessria pactuao em qual-
quer processo avaliativo, possvel pactuar? Como garantir essa pactuao?
O interesse pela pactuao exige um exerccio na construo de uma
prtica dialgica, de uma ao comunicativa entre o grupo de profissionais de
sade, avaliadores, das pessoas-alvo da ao e da comunidade em geral (Spink,
2001). No se deve ignorar que o processo de avaliao, assim como qualquer
outro processo social, um processo poltico mediado por relaes de poder.
Existem autores que vo considerar que um projeto de avaliao incide
na existncia de um plano de negociao de uma estrutura metodolgica.
Da considerarmos a necessria aproximao com abordagens de avaliao
mais participativas, conforme apresentado anteriormente, e o uso de es-
tratgias metodolgicas que garanta uma ao comprometida com o pro-
cesso decisrio e com a mudana na direo de uma maior efetividade das
aes em sade.
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
280 280 280 280 280
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
As tcnicas de consenso tm sido adotadas em diferentes iniciativas
de avaliao na pactuao de critrios e/ou indicadores, padres envolven-
do gestores, profissionais e usurios. Essa tcnica apropriada para a or-
ganizao dos componentes do trabalho avaliativo, ressaltando o papel da
avaliao como processo crtico e inovador (negociao, compartilhamento
e julgamento).
Na ateno bsica, o pacto de indicadores desta constitui-se como
uma iniciativa processual estabelecida mediante negociao entre as trs
esferas de gesto, para o monitoramento das aes de sade referentes a
esse nvel de ateno (Felisberto, 2004). Esse representa a base de negoci-
ao de metas com vista melhoria no desempenho das aes da ateno
bsica e situao de sade da populao, o esforo coletivo de incorporao
da avaliao prtica da gesto e de articulao com processos de progra-
mao e instrumento da ateno bsica com caractersticas peculiares de
apoio aos municpios e estados.
Esta uma pactuao desenvolvida e regulamentada por portarias
ministeriais, possibilitando que experincias e contribuies inovadoras
implementadas para facilitar o planejamento e a avaliao da situao de
sade, como o Sispacto, sistema de informao que dinamizou a realizao
do pacto e a programao da ateno bsica, que permite a organizao e
avaliao das aes de sade deste nvel de ateno.
O que Medina e Aquino (2002) ressaltam que, embora o pacto se
apresente como um elemento indutor da institucionalizao do processo de
avaliao na ateno bsica no mbito do SUS, h que se rever o processo
de pactuao e buscar fazer a transio do pacto burocrtico para o pacto
dinamizador. Tendo em vista que o pacto burocrtico mantm a estrutura
centralizada, hierarquizada e pouco participativa, a inteno seria de inver-
ter a lgica do sistema investindo em um pacto dinamizador norteado pelos
princpios do SUS.
Uma das fragilidades desse processo de pactuao corresponde ao fato
de o mesmo estar fortemente centrado nos indicadores produzidos a partir do
Siab. Essa uma proposta que pressupe uma avaliao orientada por indica-
dores e que tende a se aproximar mais do monitoramento de insumos e produ-
tos que propriamente de uma avaliao de processo, ou de avaliao orientada
pela teoria como recomendada pelo modelo terico da avaliao.
281 281 281 281 281
Partimos do pressuposto que tanto os indicadores preconizados quanto
os critrios e padres adotados devem ser pactuados entre os diferentes nveis
de atuao dos sistemas de sade para que a avaliao seja til. A utilidade da
avaliao um dos principais requisitos por se referir ao atendimento das ne-
cessidades de informao dos usurios intencionais da mesma.
Enfim, como no tnhamos o interesse de esgotar todos os pontos relati-
vos avaliao na ateno bsica, por ser este um objeto que merece ser mais
refletido e aprofundado, o propsito foi mais de levantar pontos para a discus-
so de um tema to instigante, marcado por tantas controvrsias e de tamanha
relevncia para o cenrio atual das polticas pblicas de sade.
Consideraes Finais
O texto teve como objetivo suscitar o debate sobre iniciativas de
institucionalizao e qualificao do M&A na ateno bsica no contexto do
SUS. Contudo, abordou os aportes tericos e metodolgicos da avaliao de
forma a instrumentalizar profissionais e agentes de sade, gestores e demais
interessados na formao e atividade profissional.
Como esforo de mudana do paradigma de organizao do sistema de
sade com foco na ateno bsica, esperado que o M&A seja incorporado
como parte integrante e contnua no processo de implementao das aes,
dos servios e das polticas de sade no contexto do SUS. At porque precisa-
mos romper com uma viso de que o monitoramento e/ou a avaliao tm fins
punitivo e de controle para apropriarmo-nos mais destes como dispositivos com
o poder de proporcionar a melhoria da qualidade, da integralidade, da
responsividade das aes em sade.
fato que, se por um lado a ateno bsica deve abranger todos os
aspectos do cuidado de sade, por outro preciso avanar no aprimoramento
das aes de forma a potencializar o uso adequado dos cuidados de sade e
validar estratgias includas na ateno bsica, que deve incluir o acolhimento,
a continuidade, o vnculo como componentes de atributos relacionais quando se
busca uma ateno integral como efeito a ser alcanado.
Portanto, a implementao de mecanismos que assegurem a participa-
o dos usurios potenciais da avaliao, seja para avaliar a qualidade, o aces-
so, a integralidade, a satisfao do usurio, de fundamental importncia para
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
282 282 282 282 282
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
garantir o uso dos achados da avaliao. Isso no deve ser ignorado por quem
tem a responsabilidade de conduzi-lo, cuja postura deve respeitar os princpios
legais, ticos e o bem-estar dos envolvidos ou afetados pela avaliao.
A pertinncia dessa orientao se traduz na potencialidade da avaliao
como importante ferramenta de gesto, capaz de produzir informaes
norteadoras das aes de sade, indicando onde ocorreram problemas e como
alterar o processo de forma a buscar os efeitos mais apropriados possveis.
Afinal, avaliar pressupe, em ltima instncia, mudar, aprimorar de acordo com
os padres consensuados e melhorar a qualidade.
Diante das consideraes expostas, sugerimos que a avaliao da aten-
o bsica com foco na avaliao de processo pode contribuir para uma aborda-
gem sistemtica, capaz de nortear a tomada de deciso e a melhoria das inter-
venes em sade. Esta perspectiva, orientada por abordagens participativas e
fundada cientificamente, permite a construo de uma prtica de sade mais
justa, humanizada e de qualidade.
Referncias
BECKER, D. et al. Empowerment e avaliao participativa em um programa de
desenvolvimento local e promoo da sade. Cincia e Sade Coletiva, 9(3):
655-667, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordena-
o de Acompanhamento e Avaliao. Relatrio Final da Oficina Nacional: ava-
liao da ateno bsica e o processo de pactuao dos indicadores. Braslia:
Ministrio da Sade, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Coordenao de Acompanhamento e Avaliao. Avaliao
na Ateno Bsica em Sade: caminhos da institucionalizao. Braslia: Minis-
trio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
mento de Ateno Bsica. Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Es-
tratgia Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Srie B
Textos Bsicos de Sade)
CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Framework for program
evaluation in public health. Morbidity and Mortality Weekly Report, 48: 1-
40, 1999.
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. Avaliao na rea da sade: conceitos e
mtodos. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.) Avaliao de Sade: dos modelos
283 283 283 283 283
conceituais prtica na anlise de implantao de programas. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 1997.
DONABEDIAN, A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. The
Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor: Health
Administration Press, 1980. v.1
FELISBERTO, E. Monitoramento e avaliao na ateno bsica: novos horizon-
tes. Revista Brasileira de Sade Materno-Infantil, 4(3): 317-321, 2004.
FETTERMAN, D. M. Empowerment evaluation and accreditation in higher
education. London, New Delhi: Thousands Oaks, Sage Publications, 1997.
HARTZ, Z. M. A. Pesquisa em avaliao da ateno bsica: a necessria
complementao do monitoramento. Diviso em Sade para Debate, 21: 29-
35, 2000.
HARTZ, Z. M. A. Institucionalizar e qualificar a avaliao: outros desafios para
a ateno bsica. Cincia e Sade Coletiva, 7: 419-421, 2002.
HARTZ, Z. M. A. & VIEIRA-DA-SILVA, L. M. (Orgs.) Avaliao em Sade: dos
modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade.
Salvador, Rio de Janeiro: Edufba, Fiocruz, 2005.
MEDINA, M. G. & AQUINO, R. Avaliando o programa de sade da famlia. In:
SOUSA, M. F. (Org.) Os Sinais Vermelhos do PSF. So Paulo: Hucitec, 2002.
MEDINA, M. G.; AQUINO, R. & CARVALHO, A. L. B. Avaliao da ateno
bsica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulgao em Sade para
Debate, 21: 15-28, 2000.
PATTON, M. Q. Utilization Focused Evaluation: the news century text. 3.ed.
Califrnia: Thousand Oaks, Sage Publications; 1997.
PATTON, M. Q. Evaluation, knowledge management, best practices, and high
quality: lessons learned. American Journal Evaluation, 22: 329-236, 2001.
PORTO, C. S. B. M. Aconselhamento em HIV/Aids no programa sade da
famlia: a construo compartilhada e implantao de uma Proposta de
monitoramento em Manguinhos, 2006. Dissertao de Mestrado, Rio de Janei-
ro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz.
SANTOS, E. M. & NATAL, S. Especializao em Avaliao de Programas de
Controle de Processos Endmicos, com nfase em DST/HIV/Aids. 1.ed. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. v.3.
SPINK, P. Avaliao Democrtica: propostas e prticas. Rio de Janeiro: Abia,
2001. 34 p.
STUFFLEBEAM, D. L. Evaluation Models. New Direction for Evaluation, 89:
69-80, 2001.
SOUZA, H. M. O PSF como indutor da institucionalizao da avaliao na aten-
o bsica. Revista Brasileira de Sade da Famlia, 6: 10-15, 2002.
VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Conceitos, abordagens e estratgias para a avalia-
A AA AAV VV VVALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA A ALI AO DE SADE NA ATENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA TENO BSI CA
284 284 284 284 284
POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE POL TI CAS DE SADE
o. In: HARTZ, Z. M. A & VIEIRA-DA-SILVA, L. M (Orgs.) Avaliao em Sa-
de: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de
sade. Salvador, Rio de Janeiro: Edufba, Fiocruz, 2005.
WORTHEN, B. R.; SANDERS, J. R. & FITZPATRICK, J. L. Program Evaluation:
alternative approaches and practical guidelines. 2.ed. New York: Longman, 1997.