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Organizadoras

POLTICAS E ACESSO AOS


SERVIOS DE SADE:
prticas, cuidados e fluxos

1a Edio
Fortaleza - CE
2016
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE:
prticas, cuidados e fluxos
2016 Copyright by Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito,
Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves

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Reviso de Texto
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Ficha Catalogrfica
Thelma Marylanda Silva de Melo CRB-3/623

P769 Polticas e acesso aos servios de sade: prticas, cuidados e fluxos [livro
eletrnico] / Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito,
Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves
(Orgs.). Fortaleza : EdUECE, 2016.

705 p.: il.
ISBN: 978-85-7826-472-7

1. Polticas de sade. 2. Servios de sade. I. Leito, Ilse MariaTigre de


Arruda. II. Silva, Raimunda Magalhes da. III. Alves, Mrcia Guimares
de Melo.

CDD 610.7
APRESENTAO

Ilse Maria Tigre de Arruda Leito

Este livro oferece uma gama de contedos quanto s po-


lticas e ao acesso aos servios de sade atravs das prticas,
cuidados e fluxos com anlises e reflexes profundas a respeito
do cotidiano da gesto e da assistncia sade. Mesmo diante
da conjuntura por que passamos de desencanto pelas prticas
polticas em nosso pas, no deixa de serum alvio reconhe-
cer que a produo de conhecimentos pela academia alcana
a to buscada e difcil articulao da pesquisa cientfica com
a interveno social na sade coletiva revelando a existncia
de sujeitos pblicos empenhados na defesa do Sistema nico
de Sade e da sade da populao, da tica, da cidadania e
que expressam, na prtica laboral dos trabalhadores da sade, o
comprometimento com o aprofundamento da democracia, da
reduo das desigualdades sociais e do fortalecimento do SUS.
Sob temticas diversas que perpassam o conhecimento
epistemolgico, metodolgico, o terico-conceitual e o opera-
tivo-prtico, em perspectiva seja quantitativa seja qualitativa, o
leitor encontrar, nos diversos captulos deste livro, formas de
refletir sobre as polticas, acessos e prticas em sade, buscando
compreender o universo do trabalho e da ao no SUS.
A parceria das Universidades Universidade Estadual
do Cear (UECE), Universidade Federal Fluminense (UFF) e
Universidade de Fortaleza (UNIFOR) que, com suporte na
experincia de seus pesquisadores e de outros profissionais liga-
dos rea de sade coletiva, nos oferece este riqussimo aporte
para o desenvolvimento dos Programas de Ps-graduao em
Sade Coletiva, tem rendido frutos importantes de cooperao,
de troca de experincias e de estudos nas cincias da sade e nas
cincias sociais, corroborados por alguns textos aqui presentes.
O leitor encontrar, ao longo deste livro, um apelo a
adentrar um universo que contempla a complexidade inter-
disciplinar no campo da sade coletiva e resgatar os caminhos
da construo de polticas de sade contextualizadas no social,
buscando articular a capacidade reflexiva e crtica dos sujeitos
para a consolidao do SUS.
A coletnea est dividida em quatro partes, cada uma delas
reunindo textos que podem se tornar referncias para estudantes,
pesquisadores, trabalhadores e professores da rea de sade.
No captulo introdutrio, as autoras Lilian Koifman e
Mrcia Guimares de Mello Alves apresentam o SUS e sua im-
portncia no contexto social.
A Parte I deste livro est voltada a debater a relao entre
as polticas de sade e sua implementao nas redes de sade,
desde o Captulo 1, com a apresentao da Rede Cegonha (Ma-
ria Salete Bessa Jorge e colaboradores) ou na discusso sobre as
conexes das redes compartilhadas com a sade mental (Fer-
nando Sergio Pereira de Sousa e colaboradores).
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard e col., no Cap-
tulo 3, apresentam os desafios da Ateno Primria de Sade na
assistncia gestante de risco, em que considerama necessidade
de uma reorganizao dos servios de sade, na perspectiva de
maior integrao das redes de ateno que atendem a mulher
no ciclo gravdico puerperal, no intuito de garantir uma aten-
o integral e humanizada.
Juliana da Fonseca Bezerra e col. no Captulo 4 analisam
as condies de servios de sade para ateno s mulheres em
situao de violncia sexual no municpio de Fortaleza, Cear.
Traz, ainda, no Captulo 5, a temtica da agenda de
compromissos para a sade integral da criana e a reduo da
mortalidade infantil, de autoria de Mirna Albuquerque Frota
e colaboradores.
No mbito da ateno sade, a discusso sobre o pacto
da gesto para a construo da ateno ao idoso, colocando-o
como centro deste cuidado, de autoria de Alney Queiroz Cruz
e Tlio Batista Franco apresentada no Captulo 6. Chamam
a ateno os relatos das mulheres mastectomizadas de Adriano
Rodrigues de Sousa e col. que nos levam a refletir a respeito
das lacunas na assistncia prestada a estas mulheres relatadano
Captulo 7.
No Captulo 8, as aes do enfermeiro na ateno pri-
mria no cuidado ao paciente hanseniano, so relatadas por
Sarah Virgnia Amaral Cardoso da Cunha e col., e no cuidado
humanizado, no Captulo 9,as autoras Herla Maria Furtado
Jorge e col.mostram a importncia das prticas da gesto em
enfermagem para humanizao no pr-natal, parto e puerprio.
A segunda parte faz uma discusso sobre itinerrios tera-
puticos e de autogesto no contexto da sade, apresentando
debates terico-metodolgicos e pesquisas de campos que re-
latam o cotidiano dos sujeitos na busca de assistncia de quali-
dade na rede de sade SUS, relatando experincias exitosas ou
as fragilidades do sistema de sade nos municpios estudados.
No Captulo 10, intitulado Itinerrio teraputico na as-
sistncia farmacutica, atravs da apresentao de um estudo
de caso possvel entender sua insero como um componente
do modelo assistencial do SUS envolvendo uma complexa or-
ganizao dos servios e diferentes prticas profissionais (Ra-
chel Bicalho de Lima e col.).
O Captulo 11, de autoria de Cleoneide Paulo Oliveira
Pinheiro e col., traz como resultado que o itinerrio da mu-
lher na busca da sade mamria passa pelo enfrentamento das
dificuldades que vo desde o primeiro atendimento na UBS
at as consultas em servios especializados para o diagnstico e
teraputica do cncer de mama.
Carliene Bezerra da Costa e colaboradores, no Captulo
12 intitulado Peregrinao em busca do cuidado: itinerrios
teraputicos de pessoas em adoecimento mental comenta que
ser necessrio refazer o percurso de busca de cuidados na sade
mental ou na melhoria da condio de doena que permita a
visualizao das reais necessidades de assistncia sade das
pessoas em adoecimento mental crnico.
Acerca da realidade do itinerrio teraputico de adoles-
centes usurios de crack e suas famlias em busca de cuidados
em sade, nas redes formais e informais, retratada a dimenso
simblica do cuidado em sade, contexto socioeconmico, or-
ganizao e acesso aos servios de sade e o relato das experin-
cias de cuidado to bem delineadas por Milena Lima de Paula
e col. no Captulo13.
O Captulo 14, apresentado pelas autoras Mariana Pom-
plio Gomes Cabral e Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos,
nos mostra o itinerrio de mulheres com cncer de mama no
desdobramento dos caminhos (in)visveis da ateno oncolgi-
ca e produo do cuidado em rede s pessoas com cncer.
A terceira parte do livro trata da anlise sobre a formao
em sade e a construo do conhecimento no Brasil, enfocan-
do algumas reas de formao como farmcia e enfermagem.
Maria Madalena do Prado e Lilian Koifman, no Captulo 15,
intitulado Percepo de farmacuticos sobre ensino de farm-
cia hospitalar nas instituies de ensino superior do Estado do
Rio de Janeiro, concluem que este ensino apresenta cenrios
de ampliao e apontam para uma formao insuficiente em
funo das novas exigncias e demandas das Diretrizes Curri-
culares Nacionais e do cenrio de sade brasileiro.
No estudo apresentado no Captulo 16, de autoria de
Darcy Mayra Furtado Gondin e col.,do qual participaram
7.061 estudantes do Ncleo Comum dos cursos de graduao
da rea de cincias da sade, alcanou o objetivo de caracterizar
o Ciclo de Discusso de Problemas (CDP) como uma estrat-
gia de construo do conhecimento sob a tica do estudante de
graduao da rea da sade. O estudo demonstrou, por meio
dos resultados, que a curiosidade mobiliza o aluno a buscar res-
postas para os objetivos de aprendizagem propostos pelo grupo.
Vem a discusso, no Captulo 17, intitulado Desafios na
formao do profissional de sade diante da demanda de usu-
rios de lcool e outras drogas, de autoria de Maria Salete Bessa
Jorge e colaboradores, de como os profissionais da rea de sade
percebem a sua formao acadmica e a ateno a pacientes com
transtornos mentais e/ou usurios de lcool e outras drogas.
A preocupao com a inovao de metodologias para a
aprendizagem buscando a formao crtico-reflexiva apresen-
tada no Captulo 18 sobre metodologias ativas na formao aca-
dmica, de autoria de Maria Salete Bessa Jorge e Ilse Maria Tigre
de Arruda Leito. Os autoresTalita Leite Ladeira,Alusio Gomes
da Silva Junior e Lilian Koifmanvo ao encontro das razes his-
tricas da formao do fisioterapeuta, no Captulo 19, cujos re-
sultados convergem com Almeida (2008) que revela ser o maior
desafio da profisso, na atualidade, o processo de organizao do
trabalho, que retrata uma viso fragmentada do conhecimento,
tendendo a formar profissionais tambm fragmentados.
Maria Salete Bessa Jorge e Francisco Anderson Carvalho
de Lima apresentam, no Captulo 20, um ensaio literrio que
consiste em um artigo de reflexo acerca da temtica de gnero
e sexualidade e sua relao com a formao em Sade Coletiva.
J no Captulo 21, Ismnia de Carvalho Brasileiro e co-
laboradores trazem discusso, a experincia da utilizao
da modalidade de Educao a Distncia (EAD) apoiada nas
Tecnologias de Informao e Comunicao e nos Ambientes
Virtuais de Aprendizagem, como meios difusores de conheci-
mento sobre o ensino da Classificao Internacional de Funcio-
nalidade, Incapacidade e Sade.
Por fim, a Parte 4 deste livro versa sobre Avaliao, de-
safios e pactos para a construo do SUS e no Captulo 22, a
autora Ilse Maria Tigre de Arruda Leito e seus colaboradores
conceituam os Modelos de gesto em sade e trazem uma refle-
xo sobre a produo de novas lgicas organizacionais.
No Captulo 23, Indara Cavalcante Bezerra e col.revelam
em seu estudo sujeitos em sofrimento psquico que fazem uso de
medicamentos, sendo estes por vezes desnecessrios, e que o fa-
zem como principal e, s vezes, nico recurso teraputico. A perda
da autonomia sobre o cuidado de si, desde a tomada de deciso
sobre o uso ou no de medicao at o desconhecimento sobre
seus efeitos assim como a relao profissionalusurio permeada
por disputa de poder, com frequncia, tais fatores no permite.
No Captulo 24, Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhan-
te,Ilse Maria Tigre Arruda Leito e Maria Salete Bessa Jorge
avaliam o acolhimento na Ateno Primria em Sade, na
perspectiva da demanda espontnea, revelando a necessidade
de avaliao permanente da implementao do acolhimento,
no intuito de garantir o acesso ao usurio de forma resolutiva
e contribuir para a reorganizao do processo de trabalho das
equipes, de forma tranquila, participativa e prazerosa.
A autora Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos e col. no
Captulo 25, Interdisciplinaridade e acesso como dispositivo de
cuidado em sade mental na estratgia de sade da famlia Cui-
dadoem Sade Mental na EstratgiaSadedaFamlia: avaliando
a experincia do apoio matricial avalia a experincia do apoio
matricial no cuidadoemsademental naestratgiasadedafamlia.
Fernanda Paulina de Souza Alvarado Lima e Marcos Pau-
lo Fonseca Corvino, no Captulo 26, mostram o grande desafio
do SUS a respeito da Alimentao saudvel em duas unidades
bsicas de sade do Rio de Janeiro.
No Captulo 27, Silvia Helena Bastos de Paula e Maria
Salete Bessa Jorge, discutem a gesto das avaliaes de polti-
cas pblicas de sade com nfase nos processos de avaliao de
implementao, com a inteno de analisar mtodos de gesto
de avaliaes de polticas pblicas de sade como meio para se
alcanar uma concepo mnima de tica e Direitos Humanos
e Constitucionais referentes Sade.
Com efeito, o livro observa as conexes entre as diferentes
dimenses do desenvolvimento e das polticas pblicas de sa-
de; permite uma melhor compreenso das prticas assistncias,
dos fluxos e dos itinerrios dos usurios do SUS em busca de
uma assistncia sade efetiva. importante, contudo, salien-
tar que os vnculos, as redes assistenciais so previstas no pla-
no terico, mas precisam ser coadunadas com o mundo real,
observando as trajetrias dos usurios e condies histricas,
organizacionais e estruturais de cada servio de sade.
INTRODUO

POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE:


PRTICAS, CUIDADOS E FLUXOS

Lilian Koifman
Mrcia Guimares de Mello Alves

A Constituio Federal de 1988 determinou, em seu ar-


tigo 6, que a Sade um direito social e especificou, em seu
artigo 196, que A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo,
proteo e recuperao. Alm disto, considera que aes e ser-
vios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao poder p-
blico regulamentar, fiscalizar e controlar estas aes e servios
que podem ser executados diretamente ou atravs de terceiros,
por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Por fim, estas
aes e os servios pblicos de sade devem integrar uma rede
regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico
organizado pelas diretrizes da descentralizao, atendimento
integral, com prioridade das aes preventivas, sem prejuzo
das assistenciais e da participao da comunidade (BRASIL,
1988).
O sistema de sade brasileiro tal como expresso na Carta
Magna foi resultado das disputas no campo das polticas pbli-
cas baseadas nas discusses do Movimento de Reforma Sanit-
ria, constitudo por diversos atores que preconizavam bem mais
que apenas um sistema de sade, mas mudanas mais amplas
na sociedade de forma a se obter sade (PAIM, 2012).
Inspirado, inicialmente, nos moldes de um Estado de
Bem-Estar Social, como nos pases europeus, a exemplo da
Inglaterra, Alemanha e Frana, tinha a pretenso de ser um
sistema universal, pblico, integral no sentido de atender s
demandas de cada indivduo, alm de estar organizado com
diferentes nveis de densidade tecnolgica (PAIM, 2012).
As disputas nesse campo acabaram por trazer, no mesmo
texto constitucional, dispositivos que contradizem essa inten-
o inicial, na medida em que permite tambm o funciona-
mento do sistema privado (Art. 199: a assistncia sade
livre iniciativa privada), como complementar ao sistema p-
blico. Da mesma forma, cria condies para o fortalecimento
da atuao suplementar do subsistema privado, mediante a re-
gulao do Estado (BRASIL, 1988).
Mesmo com todas essas contradies, idas e vindas, o sis-
tema de sade brasileiro vem sendo (re)construdo, ao longo
dos ltimos 26 anos, nos cotidianos dos servios de sade, em
todos os seus nveis, desde a promulgao da Lei Orgnica da
Sade de 1990 e da Lei n 8.142/1990 que dispe sobre a parti-
cipao da comunidade (BRASIL, 1990a;b). Esta construo se
d no mbito da Poltica, no interior do Estado, mas, tambm,
no da micropoltica, nas relaes e no fazer dirio dos profissio-
nais de sade e usurios no mbito dos servios de sade.
Alm desse fazer cotidiano, so necessrios movimentos
no sentido de produzir novos contedos e prticas nos servios
de sade e tambm nos de educao. A primeira verso das
diretrizes curriculares dos cursos da sade foi implementada em
2001, a partir de um movimento do Ministrio da Sade, por
meio da Secretaria de Gesto do Trabalho. Desta forma, pro-
cessos de educao permanente (em substituio ou de forma
complementar aos de educao continuada) vm sendo insti-
tudos, alm da mudana de perspectiva na formao dos novos
profissionais de sade na graduao.
Para que haja mudana nas culturas organizacionais, a uni-
versidade precisa garantir espaos com formao crtica, reflexiva
e transformadora para a identificao e interveno sobre neces-
sidades dos indivduos que acorrem aos servios de sade. Essas
prticas a serem construdas devem se pautar pela autonomia
e valorizao dos sujeitos e no ser apenas baseadas na produ-
o de procedimentos o que dificulta a criao de relaes mais
amistosas entre profissionais e usurios dos servios e sade.
Esse caminhar no tem sido fcil nem contnuo. Tam-
bm tm sido intermitentes os momentos avaliativos, que
acontecem em vrios mbitos, especialmente nas Universidades
e organizaes vinculadas rea da Sade Coletiva. A despeito
disto, a produo nesse campo de conhecimento tem aumen-
tado, especialmente no que diz respeito ao campo da avaliao.
Ao lado de grandes estudos quantitativos, outros de natu-
reza qualitativa tm sido empreendidos, desafiando os pesqui-
sadores a buscarem ferramentas metodolgicas que consigam
maior aproximao com os servios de sade que produzem o
cuidado. As falas de profissionais e tambm de usurios ajudam
a desvendar como essa produo vem acontecendo. Os itiner-
rios teraputicos, as cartografias, por exemplo, tm cumprido
esse papel. Essas estratgias permitem que se revelem as redes
que so construdas pelos usurios na busca pelo cuidado sua
sade bem como as instituies que se organizam para cuidar.
Da mesma forma, a interlocuo com os profissionais de
sade, em qualquer estgio de sua formao, tambm produz
discursos que permitem identificar os ns que ainda precisam
ser superados no sentido da produo da sade que queremos
para os cidados brasileiros.
Por outro lado, os estudos avaliativos vo sendo desenha-
dos e produzidos e permitem reconhecer os pactos j produzi-
dos e os desafios que ainda precisam ser superados.
A universidade tem funo determinante na formao de
profissionais de sade no s por demonstrar eficcia em com-
parao com instituies de outra natureza, mas, tambm, pelo
papel nico na definio da tica de desenvolvimento nacional
e como locus privilegiado de crtica e transformao social. Isto
se d pela atuao no ensino, participao social a partir da
extenso e criao do novo como resultado do processo de pes-
quisa cientfica (KOIFMAN, 2011).
Por outro lado, citando Boaventura de Souza Santos, deve
se dar preferncia s formas de conhecimento que garantam a
maior participao dos grupos sociais envolvidos na concepo,
na execuo e no controle da interveno, favorecendo-se par-
cerias da universidade com organizaes no governamentais,
movimentos sociais, grupos sociais vulnerveis e grupos sociais
populares, entre outras (2010, p. 60). Dessa forma, esta publi-
cao pretende divulgar material de pesquisa com esse foco:
instituies diversas produzindo com professores e alunos de
diversos cursos de Ps-Graduao em Sade Coletiva, a partir
de pesquisas que do voz s mais diversas parcerias. So artigos
identificados nos seguintes temas: polticas de sade: conceitos
e prticas; itinerrios teraputicos e de autogesto no contexto
da sade; formao em sade e a construo do conhecimento;
e avaliao, desafios e pactos para a construo do SUS.
Consideramos que se tratem de temas centrais e de gran-
de potencial de impacto no campo. Pretendemos, com esta
coletnea, compartilhar as experincias e pesquisas relatadas e
provocar o dilogo. Esta a palavra chave para o momento to
dinmico pelo qual passa o pas e o mundo: dilogo entre dife-
rentes e dilogo entre iguais. As formas de educao dialogadas
tm sido, comprovadamente, geradoras de grandes mudanas.

REFERNCIAS
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia:
Senado Federal, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm>.

BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.Regulamenta a


Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organi-
zao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providn-
cias. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 2011a.

BRASIL. Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as


condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a orga-
nizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. Braslia, 1990a. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm>.
BRASIL. Lei n 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre
a participao dacomunidade na gesto do Sistema nico de Sade
(SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos finan-
ceiros na rea da sade e d outras providncias. Braslia, 1990b. Dis-
ponvel em: http://www.planalto.<gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm>.

KOIFMAN, L. A funo da universidade e a formao mdica.Rev.


bras. educ. med. [online], v. 35, n. 2, p. 145-146, 2011.

PAIM, J. S. A Reforma Sanitria e o CEBES. Rio de Janeiro: CE-


BES, 2012.

SANTOS, B. S. Para alm do pensamento abissal: das linhas globais


a uma ecologia de saberes. In: SANTOS, B. S.; MENEZES, M. P.
(Org.). Epistemologias do sul. So Paulo: Cortez, 2010.
Sumrio
Pg.
APRESENTAO
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito 5

INTRODUO
Polticas e Acesso aos Servios de Sade: prticas, cuidados e 13
fluxos
Lilian Koifman
Mrcia Guimares de Mello Alves
PARTE 1
POLTICAS DE SADE: CONCEITOS E PRTICAS
Captulo1 Processo de Construo de Polticas, Saberes e 25
Prticas que estruturam a Rede Cegonha
Maria Salete Bessa Jorge
Maria Raquel Rodrigues Carvalho
Luilma Albuquerque Gurgel
Diego da Silva Medeiros
Tlio Batista Franco
Captulo 2 Poltica e Gesto do Cuidado na Ateno Primria 58
Sade: subsdios para a conexo em rede compartilhada com a
sade mental
Fernando Srgio Pereira de Sousa
Jamine Borges de Morais
Antonia Alizandra Gomes dos Santos
Maria Salete Bessa Jorge
Captulo3 Ateno Primria de Sade e Gestao de Risco: 81
desafios atuais
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard
Ana PaulaCavalcante Ramalho Brilhante.
Maria Salete Bessa Jorge
Captulo4As Condies de Servio para Ateno s Mulheres 106
em Situaode Violncia Sexual no Municpio de Fortaleza-Ce
Juliana da Fonseca Bezerra
Raimunda Magalhes da Silva
Ludmila Fontenele Cavalcanti
Lvia de Andrade Marques
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira
Gracyelle Alves Remigio Moreira
Captulo 5 Agenda de Compromissos para a Sade Integral da 121
Criana e Reduo da Mortalidade Infantil
Mirna Albuquerque Frota
Julyana Almeida Maia
Cntia de Oliveira Castelo Branco Sales
Kamila Ferreira Lima
Zlia Maria de Sousa Arajo Santos
Karla Maria Carneiro Rolim

Captulo 6 Pacto de Gesto para Construo da Ateno ao 146


Idoso: cuidado como centro
Alney Queiroz Cruz
Tlio Batista Franco

Captulo 7 Mulheres Mastectomizadas: narrativas de uma 176


ausncia
Adriano Rodrigues de Souza
Amanda Viana de Medeiros Costa
Ilana Ferreira Cardoso Assuno
Daniella Barbosa Campos

Captulo 8 Aes do Enfermeiro na Ateno Primria em 197


Hansenologia
Sarah Virgnia Amaral Cardoso da Cunha
Thereza Maria Magalhes Moreira
Ana Zaira da Silva
Ana Larissa Gomes Machado

Captulo 9 Prticas da Gesto em Enfermagem para Humaniza- 222


o no Pr-natal, Parto e Puerprio
Herla Maria Furtado Jorge
Ana Carolina Andrade de Oliveira
Clara Maria Moreira de Mesquita Castro
Jarlideire Soares Freitas
Raimunda Magalhes da Silva

PARTE 2
INTINERRIOS TERAPUTICOS E DE AUTOGESTO NO
CONTEXTO DA SADE
Captulo 10 Itinerrios Teraputicos na Assistncia Farmacu- 248
tica Pblica: um estudo de caso
Rachel Bicalho de Lima
Alusio Gomes da Silva Junior
Mrcia Guimares de Mello Alves

Captulo 11 Itinerrio Teraputico de Mulheres na Ateno 271


Sade Mamria
Cleoneide Paulo Oliveira Pinheiro
Raimunda Magalhes da Silva
Paulo Felix de Almeida Pena
Escolstica Rejane Ferreira Moura

Captulo 12 Peregrinao em Busca do Cuidado: itinerrios 293


teraputicos de pessoas em adoecimento mental
Carliene Bezerra da Costa
Carlos Bruno Silveira
Maria Salete Bessa Jorge

Captulo 13 Itinerrio Teraputico na Ateno Primria de 318


Adolescentes Usurios de Crack
Milena Lima de Paula
Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos
Indara Cavalcante Bezerra
Maria Salete Bessa Jorge

Captulo 14 Polticas Pblicas, Prticas de Sade e Subjetiva- 342


es da Ateno Oncolgica: pretensa genealogia da produo
do cuidado a pessoas com cncer
Mariana Pomplio Gomes Cabral
Maria Salete Bessa Jorge
Evelyne Viana de Franca
Daniella Barbosa Campos
Tulio Batista Franco
PARTE 3
FORMAO EM SADE E A CONSTRUO DO CONHE-
CIMENTO
Captulo 15 Percepo de Farmacuticos sobre Ensino de Far- 374
mcia Hospitalar nas Instituies de Ensino Superior do Estado
do Rio de Janeiro
Maria Madalena do Prado
Lilian Koifman
Captulo16O Olhar do Estudante de Graduao sobre o Ciclo 401
de Discusso de Problemas como Estratgia de Construo do
Conhecimento
Darcy Mayra Furtado Gondin
Liana Maria Carvalho Braid
Gilmara de Melo Santana
Sharmnia de Arajo Soares Nuto
Flvio Lcio Pontes Ibiapina
Christina Cesar Praa Brasil

Captulo 17Desafios na Formao do Profissional de Sade 427


diante da Demanda de Usurios de lcool e Outras Drogas
Maria Salete Bessa Jorge
Ednaiane Priscila de Andrade Amorim
Sayonara Oliveira Teixeira
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard

Captulo 18Formao Profissional: aplicao de metodologias 446


ativas
Maria Salete Bessa Jorge
Ilse Maria Tigre Arruda Leito

Captulo 19 Formao do Fisioterapeuta: razes histricas a 474


influenciar as prticas atuais
Talita Leite Ladeira
Alusio Gomes da Silva Junior
Lilian Koifman

Captulo 20Formao em Sade Coletiva: gnero e sexualidade 501


Maria Salete Bessa Jorge
Francisco Anderson Carvalho de Lima

Captulo 21 Desenvolvimento de Objeto de Ensino Aprendi- 524


zagem sobre Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade
Ismnia de Carvalho Brasileiro
Thereza Maria Magalhes Moreira
Jarbas Aryel Nunes Silveira
Francisco Herbert Lima Vasconcelos
Parte 4
AVALIAO, DESAFIOS E PACTOS PARA A CONSTRUO
DO SUS
Captulo 22 Modelos de Gesto em Sade: refletindo a produ- 549
o de novas lgicas organizacionais
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Maria Salete Bessa Jorge
Fernando Virglio Albuquerque de Oliveira
Adriana Catarina de Souza Oliveira
Captulo 23 O (Des)Cuidado aos Usurios ao SUS: a medi- 580
calizao como foco da ateno e a famlia como parceira do
cuidado
Indara Cavalcante Bezerra
Maria Salete Bessa Jorge
Jamine Borges Morais
Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos
Milena Lima de Paula
Captulo 24 Avaliao do Acolhimento na Ateno Primria 604
em Sade na perspectiva da Demanda Espontnea
Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhante
Ilse Maria Tigre Arruda Leito
Maria Salete Bessa Jorge
Captulo 25 CuidadoemSadeMental na Estratgia Sade da 633
Famlia: avaliando a experincia do apoio matricial
Indara Cavalcante Bezerra
Maria Salete Bessa Jorge
Jamine Borges de Morais
Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos
Milena Lima de Paula
Captulo 26 Alimentao Saudvel em duas Unidades Bsicas 647
de Sade do Rio de Janeiro
Fernanda Paulina de Souza Alvarado Lima
Marcos Paulo Fonseca Corvino
Captulo27 Gesto da Avaliao de Implementao de Progra- 667
mas e Polticas de Sade: um desafio compartilhado
Silvia Helena Bastos de Paula
Maria Salete Bessa Jorge
POSFCIO 689
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard
PARTE 1

POLITICAS DE SADE: CONCEITOS E PRTICAS

Ao considerar a poltica de sade como


uma poltica social, uma das conse-
qncias imediatas assumir que a
sade um dos direitos inerentes
condio de cidadania, pois a plena
participao dos indivduos na socie-
dade poltica se realiza a partir de sua
insero como cidados.

Sonia Fleury e Assis Mafort Ouverney


POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 1

Processo de Construo de Polticas,


Saberes e Prticas que Estruturam a Rede
Cegonha

Maria Salete Bessa Jorge


Maria Raquel Rodrigues Carvalho
Luilma Albuquerque Gurgel
Diego da Silva Medeiros
Tlio Batista Franco

Introduo
A Rede Cegonha uma iniciativa do Ministrio da Sade
fundamentada nos princpios da humanizao e da assistncia.
Foi instituda no mbito do Sistema nico de Sade (SUS),
pela Portaria no 1.459, de 24 de junho de 2011 (BRASIL,
2011c), sendo uma rede de cuidados que envolve: ampliao
do acesso ao servio e acolhimento de mulheres, recm-nasci-
dos e crianas; melhoria da qualidade do pr-natal; transporte
da gestante para o pr-natal e parto; realizao de parto e nasci-
mento seguros; presena de acompanhante no parto de escolha
da gestante; ateno sade da criana de 0 a 24 meses com
qualidade e resolutividade; e orientao para o planejamento
reprodutivo. Desta forma, a rede se configura como uma es-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 25
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tratgia de extrema importncia, uma vez que assegura s mu-


lheres o direito ao planejamento reprodutivo, ateno huma-
nizada gravidez, parto e puerprio e, s crianas, o direito ao
nascimento seguro e crescimento e desenvolvimento saudveis.
A Rede Cegonha, desde sua instituio, vem sendo im-
plementada, gradativamente, em todo o territrio nacional,
respeitando critrios epidemiolgicos tais como taxa de mor-
talidade infantil, razo de mortalidade materna e densidade
populacional. Entendemos a diversidade de cenrios, os di-
ferentes modos de organizao das redes de servios do SUS
nos diversos estados e cidades do Brasil e as singularidades nas
prticas de cuidado como uma enorme riqueza, pois cada reali-
dade reflete uma capacidade nica de atuao.
Considerando a recente criao, a amplitude e a impor-
tncia da Rede Cegonha assim como a diversidade de cen-
rios fsicos e polticos no territrio nacional, faz-se necessrio
o acompanhamento da implantao da rede nos diversos ter-
ritrios de forma a compreender o processo de construo de
polticas bem como de saberes e prticas dos trabalhadores de
sade que estruturam tal rede. Assim, para compreender o pro-
cesso de implantao da Rede Cegonha em Fortaleza, objetivo
do presente estudo, foram entrevistadas gestoras da Secretaria
de Sade do Estado do Cear e da Secretaria de Sade do Mu-
nicpio de Fortaleza.
Compreender tal processo importante para a identifica-
o de ns crticos bem como de polticas e prticas exitosas
que podero nortear aes que venham a favorecer uma maior
eficincia e agilidade na plena implantao desta to impor-
tante rede.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 26
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Traando o Encontro com as Gestoras para


a Compreenso da Implantao da Rede Ce-
gonha
Esse captulo um estudo de natureza qualitativa que uti-
liza como ferramenta de anlise a cartografia. Assim, buscou-se
compreender as polticas de sade, saberes e prticas relaciona-
das ao processo de implantao da Rede Cegonha.
A pesquisa foi desenvolvida na cidade de Fortaleza, ca-
pital do estado do Cear. A cidade possui mais de 2 milhes
e 400 mil habitantes e a quinta capital do pas em termos
de populao (FORTALEZA, 2015). considerada a terceira
cidade do Brasil com maior cobertura do Programa Sade da
Famlia (PSF) entre os municpios com mais de 1,5 milho de
habitantes, atingindo 35% da populao da capital (PIMEN-
TEL, 2015).
Inicialmente, foram realizadas entrevistas com duas gesto-
ras de sade que participaram e/ou participam da construo
e efetivao das polticas que envolvem a Rede Cegonha. Pos-
teriormente, foram realizadas visitas a todas as seis regionais de
sade do municpio, onde foram entrevistados o Coordenador
de Sade e o profissional responsvel pelo grupo de trabalho
em Sade da Mulher. Em um terceiro momento, foram ainda
conduzidas entrevistas com profissionais de sade e gestantes
de uma unidade de sade selecionada em cada uma das seis
regionais de sade do municpio. A escolha destas unidades
seguiu o critrio de maior territrio de abrangncia dentro de
sua regional.
A produo dos dados ocorreu por meio de entrevistas em
profundidade, observao sistemtica, dirio de campo e fontes

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 27
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

documentais. As entrevistas foram armazenadas na ntegra em


arquivos digitais de udio, com autorizao prvia dos(as) entre-
vistados(as). Aps a gravao, foi realizada a transcrio das falas.
No dirio de campo, foram registradas todas as percep-
es do pesquisador em relao realidade vivenciada, os sen-
tidos que encontrou no que observava bem como os afetos que
se efetuaram nas suas vivncias.
A pesquisa tambm buscou fontes documentais que in-
formavam as orientaes que estruturam o funcionamento
da rede, tanto os documentos produzidos pelos organismos
oficiais relacionados ao Ministrio da Sade bem como docu-
mentos fruto de produo local ou at mesmo de equipes que
tinham servido orientao e trabalho dentro da Rede Cego-
nha de Fortaleza.
Para a anlise dos dados, utilizou-se como ferramenta a
cartografia na perspectiva de Deleuze e Guattari (1995), que
um mapa aberto, conectvel em todas as suas dimenses,
desmontvel, reversvel e suscetvel de receber modificaes
constantemente e que pode ser rasgado, revertido, adaptar-se a
montagens de qualquer natureza, ser preparado por um indiv-
duo, um grupo, uma formao social.
Desta forma, para a construo deste estudo, privilegiou-
se a produo de mapas. Essas produes so existenciais com-
postas de linhas as mais variadas que as atravessam, sempre
em movimento, ativas nos encontros e envoltas em relaes
de foras: podemos afirmar que este o fazer da cartografia.
Interessa-nos utilizar esta caixa de ferramentas para analisar os
fluxos da produo de vida com a interface da Sade Coletiva
(CARVALHO et al., 2015).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 28
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Esse estudo um recorte de um projeto nacional intitula-


do Observatrio Nacional da Produo de Cuidado em dife-
rentes modalidades luz do processo de implantao das Redes
Temticas de Ateno Sade no Sistema nico de Sade: ava-
lia quem pede, quem faz e quem usa, coordenado pelos pro-
fessores Emerson Elias Merhy, Tlio Batista Franco e Marcelo
Gerardin Poirot Land. A pesquisa foi desenvolvida seguindo os
preceitos da Resoluo no 466, de 12 de dezembro de 2012, do
Conselho Nacional de Sade que estabelece as diretrizes e nor-
mas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos
(BRASIL, 2012a). O projeto foi aprovado, em 21 de maro de
2014, pelo Comit de tica da Universidade Veiga de Almeida,
do Rio de Janeiro (Parecer no 560.597).

A Rede Cegonha no Contexto das Redes de


Ateno Sade
Ao iniciarmos a reflexo sobre redes nos servios de sa-
de logo vem mente a ideia de conexes, de ligaes, dentre
outras. O conceito de rizoma, cunhado por Deleuze e Guattari
(1995), um potente disparador da produo de saberes com
as redes nos servios de sade. Os autores se utilizam desta fi-
gura da botnica para se referir a sistemas abertos de conexo
que transitam no meio social atravs de agenciamentos diver-
sos, isto , produzindo novas e singulares formaes relacionais
sobre as quais vai se construindo o socius, o meio social onde
cada um est inserido. Com isso, a produo da vida se d sem
que haja um eixo estruturado sobre o qual se organize e se pro-
duza, a partir de mltiplas conexes e fluxos construdos em
processos que criam linhas de contato entre agentes sociais que
so a fonte de produo da realidade (FRANCO, 2013).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 29
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A rede de sade, segundo Franco (2013), tem carter ri-


zomtico, opera na micropoltica do processo de trabalho em
sade e tem o trabalho vivo em ato (ao, acontecimento)
como elemento central. Esta rede apresenta as seguintes carac-
tersticas:
Conexes multidirecionais e fluxos contnuos
qualquer ponto da rede pode ser conectado a outro,
isto , a lgica da rede no deve ser a mesma da ma-
triz burocrtica que define a hierarquia das conexes
ou a direo dos fluxos, acontecendo pela ao dos
trabalhadores no cotidiano, quando se colocam em
relao com os outros, operando a todo tempo na
alteridade, na perspectiva de produo do cuidado
cuidador.
Heterogeneidade a capacidade de convivn-
cia, pactuao, manejo de conflitos e alta capacidade
de autoanlise, pois mais difcil e complexo lidar de
forma produtiva com o diferente do que com o igual.
Multiplicidade este princpio associado
ideia geral de no excluso, podendo cada um fazer
conexes em vrias direes e com muitos outros
sujeitos que esto tambm operando no interior do
fluxo.
Ruptura e no ruptura quando h o rompi-
mento da rede, logo ela consegue se recompor em
outro lugar, refazendo-se. Uma rede pode se romper,
mas se encontra com outras conexes ou mesmo
capaz de produzir novas, como se tivesse vida pr-
pria que lhe garantisse atuao suficiente para a sua
autorrealizao.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 30
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Princpios da cartografia as conexes vo pro-


duzindo mapas atravs dos fluxos nos quais transita
a ao dos sujeitos singulares que a atuam. A carto-
grafia que se produz aquela do trabalho vivo em
ato, que como um sistema aberto, no modelar e
no serial, com muitas entradas e sadas, operando de
forma no estruturada sobre a realidade.
Percorrendo o processo histrico-jurdico brasileiro, a
Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada
em 5 de outubro de 1988, registra, pela primeira vez na histria
deste pas, uma seo especfica para a sade (Captulo II da
Seguridade Social, Seo II da Sade), como resultado da
marcante 8 Conferncia Nacional de Sade, e destaca:

A sade um direito de todos e de-


ver do Estado, garantindo mediante
polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso uni-
versal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recu-
perao. (BRASIL, 1988, art. 196).

As aes e servios pblicos de sade


integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sis-
tema nico, organizado de acordo
com as diretrizes da descentralizao,
ateno integral, com prioridade
para as atividades preventivas e par-
ticipao da comunidade. (BRASIL,
1988, art. 198).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 31
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Percebe-se, portanto, que o texto constitucional j men-


cionava uma rede regionalizada de sade. Posteriormente, foi
aprovada a Lei Orgnica da Sade (no 8.080/90) que foi o prin-
cpio para que o Ministrio da Sade emitisse normas e instru-
mentos para regular o sistema, definindo as competncias dos
gestores das esferas de governo em relao ao controle, avaliao
e fiscalizao dos servios de sade, com destaque para o mto-
do de transferncia de recursos para o pagamento dos servios
de sade (NASCIMENTO et al., 2009; OLIVEIRA, 2010).
Assim, tendo como misso garantir o direito sade da
populao atendida pelo SUS, de forma integral e humaniza-
da, atravs de uma rede de ateno qualificada e resolutiva e
de uma gesto colegiada e participativa e apresentando como
princpios norteadores a construo da rede integrada de ser-
vios; a ampliao do acesso atravs da abertura de novos servi-
os e reorganizao dos processos de trabalho; a humanizao
do cuidado em sade; a qualificao da assistncia, com nfase
na ao interdisciplinar; a gesto participativa e colegiada, os
rgos responsveis pela sade vm caminhando com aes es-
tratgicas de gesto que visam construo de uma Rede de
Sade capaz de responder s necessidades de sade da popula-
o (MAGALHES et al., 2012).
Com isso, em dezembro de 2010, o Ministrio da Sade,
atravs da Portaria no 4.279, define as Redes de Ateno Sade
como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de
diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de
sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir
a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010). No ano seguinte,
em 28 de junho de 2011, publica o Decreto no 7.508, respon-
svel por regulamentar a Lei no 8.080, de 19 de setembro de

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 32
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

1990, que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento


da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa e d
outras providncias. Trazendo em seu texto a definio dos ter-
mos: Regio de Sade; Contrato Organizativo da Ao Pblica
da Sade; Portas de Entrada; Comisses Intergestores; Mapa da
Sade; Rede de Ateno Sade; Servios Especiais de Acesso
Aberto; Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica, enfatiza que
para uma regio de sade ser instituda necessrio conter no
mnimo aes e servios de ateno primria, urgncia e emer-
gncia, ateno psicossocial, ateno ambulatorial especializada
e hospitalar e vigilncia em sade (BRASIL, 2011a).
De acordo com o citado Decreto no 7.508, a Rede de
Ateno Sade (RAS) o conjunto de aes e servios de
sade articulados em nveis de complexidade crescente, com
a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade.
A RAS, atuando de forma integral, requisita o fortalecimento
de cada locus de interveno (primria, secundria e terciria)e,
para isto, torna-se relevante fortalecer as funes e perfis assis-
tenciais de cada nvel de ateno, no entanto, sem dividir exces-
sivamente as margens assistenciais que possam dar condies a
uma articulao integrada (KUSCHNIR; CHORNY; LIRA,
2010; MENDES, 2011).
O primeiro nvel organizacional da rede do SUS a Aten-
o Primria em Sade que tem como funes bsicas o acolhi-
mento e vinculaes e corresponsabilizaes comunitrias. Atua,
prioritariamente, na promoo, preveno, tratamento e acom-
panhamento de agravos comuns e prevalentes na populao
do distrito sanitrio. Para sua resolutividade, requisita, ainda,
integrao com os outros nveis assistenciais, a dispensao de
medicamentos, exames laboratoriais e de imagem, dentre outros
(KUSCHNIR; CHORNY; LIRA, 2010; MENDES, 2011).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 33
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O segundo nvel de complexidade engloba a ateno se-


cundria, o cuidado ambulatorial especializado. Embora ainda
recorra a mecanismos de agendamento burocratizados, encami-
nhamentos desconectados de interlocuo com os outros nveis
e precria disponibilidade tecnolgica, enfatiza a assistncia s
pessoas com problemas especficos no processo sade-doena.
Por fim, o terceiro nvel de complexidade envolve a rede
de ateno hospitalar e os servios de emergncia. A articulao
hospitalar e/ou pr-hospitalar com as ocorrncias em toda a
rede assistencial importante para dar resolutividade e reduzir
danos vida humana, havendo uma intensa carga operacional
neste nvel assistencial por atuar nos eventos com risco iminen-
te de vida ou sofrimento intenso (KUSCHNIR; CHORNY;
LIRA, 2010, MENDES, 2011).
Tudo se inicia ou para se iniciar no primeiro nvel de
ateno da rede, ou seja, na ateno primria, muitas vezes iden-
tificada como porta de entrada da rede de assistncia sade,
mesmo aps o Decreto no 7.508 que, em seu 9o artigo, estabele-
ce como portas de entrada s aes e servios de sade nas RAS
os servios: de ateno primria, de ateno de urgncia e emer-
gncia, de ateno psicossocial e os servios especiais de acesso
aberto. O pargrafo nico deste artigo ainda estabelece que:

Mediante justificativa tcnica e de


acordo com o pactuado nas Comis-
ses Intergestores, os entes federa-
tivos podero criar novas Portas de
Entrada s aes e servios de sade,
considerando as caractersticas da
Regio de Sade. (BRASIL, 2011a).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 34
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A RAS deve se organizar a partir da necessidade de en-


frentamentos de vulnerabilidades, agravos ou doenas que aco-
metam as pessoas ou as populaes. Em 2011, aps pactuaes
tripartites, foram priorizadas as seguintes redes temticas: Rede
Cegonha; Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias; Rede
de Ateno Psicossocial; e Rede de Cuidado Pessoa com De-
ficincia, sendo, assim, todas as redes transversalizadas pelos
temas: qualificao e educao; informao; regulao; e pro-
moo e vigilncia sade (BRASIL, 2013).
Em junho de 2011, logo aps a publicao do Decreto no
7.508, o Ministrio da Sade institui a Portaria no 1.459, que
cria a Rede Cegonha, com o propsito de assegurar a melhoria
do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento
pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio e da assistncia
criana (BRASIL, 2011c). A Portaria tambm menciona a
implementao e ampliao dos equipamentos que atende-
ro estas mulheres na rede bem como aparelhos que facilitem
a deteco de possveis doenas como a sfilis e o HIV; a capa-
citao dos trabalhadores da rede para que saibam no somen-
te manusear aquele aparato tecnolgico, como tambm com-
preender a perspectiva de humanizao do cuidado que se quer
consolidar; e, ainda, ressalta a importncia do desenvolvimento
de aes educativas que promovam o vnculo da populao s
unidades de sade e o direito ao parto humanizado como um
princpio para a reduo da mortalidade materno-infantil.
Desde o incio de sua implantao, a Rede Cegonha j
teria como primeiros campos de atuao as regies Norte, Nor-
deste e os grandes aglomerados metropolitanos haja vista o alto
nmero de mortes de gestantes e bebs nestas regies, o que
correspondia em 1990, a 53,7 mortes para cada 1.000 crianas

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 35
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

nascidas vivas; e63,9 gestantes mortas por 100.000 nascimen-


tos (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2013). As
causas das mortes iam desde falta de acompanhamento, pois
existiam gestantes sem o acompanhamento no pr-natal, a no
identificao de algumas doenas como eclampse, HIV, infec-
es, dentre outras, em tempo hbil e fatores como a peregrina-
o da gestante na busca por leito em hospitais, o que acabava
ocasionando o falecimento do feto ou, ainda,do cuidado que se
destina parturiente no ato do parto e no ps-parto.

Tecendo Cuidados: conformao da Rede


Cegonha
A ateno ao parto e ao nascimento no pas est associada
a uma intensa medicalizao, a intervenes desnecessrias e
potencialmente iatrognicas e prtica abusiva da cesariana.
Ocorre, tambm, o isolamento da gestante de seus familiares,
a falta de privacidade da gestante e o desrespeito sua autono-
mia. Tudo isso contribui para o aumento dos riscos maternos e
perinatais (BRASIL, 2011b).
Visando sanar estes problemas, foi criada, em 2011, no
mbito do SUS, a Rede Cegonha. O trabalho da rede busca
oferecer assistncia mulher no que concerne ao planejamento
familiar, confirmao da gravidez, ao pr-natal, parto e puer-
prio (28 dias ps-parto) bem como assistncia criana du-
rante os dois primeiros anos de vida. A Rede Cegonha objetiva:
a) Fomentar a implementao de um novo modelo de ateno
sade da mulher e sade da criana com foco na ateno
ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento
da criana de zero a 24 meses; b) Organizar a Rede de Ateno

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 36
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Sade Materna e Infantil que garanta acesso, acolhimento e


resolutividade; e c) Reduzir a mortalidade materna e infantil
(BRASIL, 2011c).
Trata-se de um modelo que garante s mulheres e s crian-
as uma assistncia humanizada e de qualidade, permitindo-
lhes vivenciar a gravidez, o parto e o nascimento com segurana
e dignidade (BRASIL, 2011b).
Devido sua abrangncia, a rede se organiza a partir de
quatro componentes: 1) Pr-Natal; 2) Parto e Nascimento; 3)
Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana; e 4) Sistema
Logstico: Transporte Sanitrio e Regulao. Cada um desses
componentes compreende uma srie de aes de ateno sa-
de (BRASIL, 2011c).
Para um pr-natal de qualidade, a gestante deve confirmar
a gravidez e ter acesso aos cuidados pr-natais antes das primei-
ras 12 semanas de gestao: a captao precoce da gestante.
Para isto, as equipes de ateno bsica devem atuar junto s
mulheres em idade frtil, com ateno especial para adolescen-
tes e jovens, no planejamento reprodutivo e no reconhecimen-
to dos sinais de gravidez. Isto possibilitar que a mulher realize
logo no incio da gestao, na Unidade Bsica de Sade (UBS),
o teste rpido de gravidez (BRASIL, 2011b).
Durante o acompanhamento pr-natal na UBS, a equipe
deve realizar acolhimento s gestantes com escuta qualificada,
em especial, s adolescentes. Tambm devem ser realizados exa-
mes cujos resultados devem ser disponibilizados s gestantes
em tempo oportuno, outro aspecto importante da Rede Cego-
nha. Com base no exame clnico e nos resultados desses exames
de rotina, deve ser avaliado se a gestao de alto risco e, em

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 37
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

caso positivo, dever ser garantido o acompanhamento pr-na-


tal de alto risco em um servio especializado. No entanto, a
equipe deve continuar acompanhando essa gestante, de modo
que se mantenha o vnculo e possa prestar cuidado integral a
ela e sua famlia. Outro aspecto central que deve ser garantido
a vinculao da gestante desde o pr-natal ao local em que
ser realizado o parto. A equipe deve informar gestante o lo-
cal onde ser realizado o parto e deve mediar a sua visita a esse
servio (BRASIL, 2011b).
Estes so alguns exemplos de aes desenvolvidas no
componente pr-natal, entretanto, a rede inclui diversas outras
aes distribudas em seus quatro componentes, o que demons-
tra sua abrangncia em termos de aes e sua complexidade.

A Cegonha em Fortaleza
Em Fortaleza, a implantao da Rede Cegonha se iniciou
em 2011. O processo de implantao da rede se deu a partir dos
Planos Regionais de Sade que compem o Plano Estadual de
Sade. A partir de ento, precisamos observar essa perspectiva
tanto a nvel estadual quanto municipal. Diante deste cenrio,
foram conduzidas entrevistas com o propsito de identificar o
cenrio de implantao da Rede Cegonha em Fortaleza.
Em seu relato, a Gestora 1 afirma:

Ns iniciamos em 2011. A Rede Ce-


gonha uma estratgia do Minist-
rio da Sade que objetiva a reduo
do bito materno infantil e primor-
dialmente neonatal e tambm visa
a integrao dos pontos de ateno

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 38
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

da rede materno infantil e a huma-


nizao, abrangendo a mulher e o
homem no planejamento reprodu-
tivo, a mulher em situao de abor-
tamento, a gestante durante o parto
e ps-parto imediato, puerprio e a
criana at os dois anos de idade.

Em contraponto, a Gestora 2 relata o processo de implan-


tao da RC em Fortaleza:

O ano de 2012 e 2013 foram bem


difceis, foram os, se eu no me en-
gano, os 2 ltimos anos no [pausa]
no 2012 foi o ltimo ano da gesto
Luiziane, n, e foi um ano muito
pesado, um ano poltico difcil, n,
como as unidades estavam sucatea-
das com dificuldades de profissio-
nais, ento a gente no conseguiu
entrar muito e discutir muito na
ateno bsica as diretrizes da Rede
Cegonha, ento comeamos a tra-
balhar mais a questo da vinculao
das gestantes que a gente entendeu
que esse seria o ponto de partida n
[...] fizemos uma proposta do mapa
de vinculao com as regionais de
sade e depois sentamos com cada
maternidade pra validar esse plano,
esse mapa de vinculao, e fizemos
vrias reunies de maternidades com
as UBS, com as coordenadorias de
sade, pra poder validar o plano e a
comeamos.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 39
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

No que concerne gesto municipal, a entrevistada relata


um dos principais entraves:

[...] e a o plano ficou pronto e saiu a


portaria, mas ainda no conseguimos
implant-lo, a muda a gesto e entra
a nova gesto e a nova secretaria, eu
saio da assessoria de planejamento e
a [pausa] e a Rede Cegonha que era
dentro da assessoria de planejamento
vai para a rea tcnica da sade da mu-
lher, ento l ns retomamos o traba-
lho, fizemos novas oficinas repactuan-
do pactos com os diretores e hospitais
novamente, que alguns no [pausa]
praticamente todos foram mudados,
n, por conta da mudana de gesto,
n, ns tivemos que recomear nova-
mente todo o trabalho (Gestora 2).

No Estado, a Rede Cegonha conduzida por uma equipe


tcnica lotada no Ncleo de Ateno Especializada (NUESP),
Coordenadoria de Polticas e Ateno Sade (COPAS) da
Secretaria Estadual de Sade (SES). Tem como finalidade o
monitoramento da implementao das aes da Rede Cegonha
nas regies do estado e suporte ao funcionamento dos hospitais
pblicos e filantrpicos conveniados ao SUS.

[...] toda equipe que compunha o


grupo condutor saiu, entraram novas
pessoas e ns tivemos que repactuar
trabalho, repactuar processos, linhas
de ao e plano de ao, recomea-
mos tudo novamente e a ns fomos
para maternidade, fizemos oficinas
pra implantao das diretrizes da

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Rede Cegonha, fizemos oficinas pra


elaborar um plano de ao com cada
uma e depois oficinas mais espec-
ficas para implantar acolhimento
e classificao de risco, e oficinas
tipo pra implantar e boas prticas
de ateno ao parto e nascimento
[pausa] e assim fomos trabalhando
as maternidades nessas perspectivas
e junto ateno bsica ns reto-
mamos o processo de vinculao da
gestante, a com a nova gesto, e eu
pedi pra sair da coordenao da Rede
Cegonha porque tava [pausa] um
trabalho muito complexo pra mim,
porque ora eu era Ministrio e ora eu
era Municpio [risos] (Gestora 2).

Aps anlise com base em critrios populacionais, de sus-


tentabilidade tcnica, financeira e de estrutura mnima de ser-
vios, as regies se integraram para se constituir em uma nica
rede e, assim, garantir resultados nos trs nveis de ateno.
No Estado do Cear, composto de 22 regies de Sade,
foi aprovada a implantao de 17 (dezessete) Redes Cegonhas
que so: 1) FortalezaCascavel; 2) Caucaia; 3) MaracanaBa-
turit; 4) CanindTau; 5) Itapipoca; 6) Quixad; 7) Sobral;
8) RussasAracatiLimoeiro do Norte; 9) Acara; 10) Tiangu;
11) Crates; 12) Camocim; 13) Ic; 14) Iguatu; 15) Brejo San-
to; 16) Crato; e 17) Juazeiro do Norte (CEAR, 2015).
A Resoluo n 18/2012 CIB/CE, estabelece os municpios
pertencentes Rede Cegonha da Regio FortalezaCascavel:
Fortaleza, Aquiraz, Eusbio, Itaitinga, Cascavel, Chorozinho,
Horizonte, Ocara, Pacajs, Pindoretama e Beberibe (BRASIL,
2015). Os servios a serem oferecidos por cada um deles so:

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

MUNICPIOS SERVIOS OFERECIDOS


Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual, pr-
Fortaleza natal de alto risco, parto de alto risco, cada da gestante,
leito canguru, UTI adulto, UTI neonatal e UCI neonatal
Aquiraz Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual, pr-
Eusbio natal de alto risco, parto de alto risco, cada da gestante,
leito canguru, UTI adulto, UTI neonatal e UCI neonatal
Itaitinga Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual e pr-
Cascavel
natal de alto risco
Chorozinho Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Horizonte Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Ocar Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual


Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual e pr-
Pacajs
natal de alto risco
Pindoretama Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Beberibe Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Pode-se perceber que os municpios da Rede Cegonha


FortalezaCascavel no tero a mesma participao em cada
um dos quatro componentes da Rede.
Devido abrangncia e complexidade da Rede, desde a
sua criao, em 2011, a Rede Cegonha vem sendo lentamente
construda em Fortaleza. A primeira etapa do Plano de Ao
da Rede Cegonha do Estado do Cear e a alocao de recur-
sos financeiros para sua implementao foram aprovadas ape-
nas em 22 de junho de 2012, por meio da Portaria n 1.286
(BRASIL, 2012b). Talvez por este motivo a rede ainda esteja
se estruturando, conforme demonstra o seguinte relato: [...]

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

exemplo, Fortaleza e Cascavel ns temos aqui vrios hospitais


tercirios e para que esses hospitais,a gente ainda t em proces-
so de organizao (Gestora 1).
O referido Plano de Ao se encontra disponvel no site
do Sistema de Controle de Limite Financeiro da Mdia e Alta
Complexidade (SISMAC)1 que foi desenvolvido para acompa-
nhar os recursos federais destinados ao custeio de aes e ser-
vios de sade do Bloco de Financiamento da Ateno de M-
dia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, que so
transferidos aos estados/municpios. Com a Portaria, 6, de um
total de 23 municpios do Cear, comearam a receber recursos
para o custeio da primeira Etapa do Plano de Ao da Rede
Cegonha do Estado do Cear, no valor de R$ 50.684.767,24.
Os municpios indicados pela Portaria para repasse dos recur-
sos foram Fortaleza, Sobral, Brejo Santo, Juazeiro do Norte,
Barbalha e Quixad.
No total, a Portaria Ministerial destina R$ 229.332.907,24
para 23 municpios, incluindo o custeio dos servios ainda no
habilitados. Entretanto, os Municpios apenas faro jus to-
talidade dos recursos aps a habilitao de todos os servios
previstos no Plano de Ao. Infelizmente, a Portaria no dis-
ponibilizou, para qualquer dos 6 municpios, recursos referen-
tes ao Componente Pr-Natal da Rede Cegonha, indicando,
inclusive, em seu Artigo 5o, que tais recursos seriam objeto de
portaria especfica. Os recursos sero utilizados para o custeio
de 27 Centros de Parto Normal; 22 Casas da Gestante, Beb e
Purpera; criao de 263 leitos de Gestao de Alto Risco; 70
leitos de UTI Adulto tipo II; 176 leitos de UTI Neonatal tipo

1 Disponvel em: <http://sismac.saude.gov.br/>.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

II; 321 leitos de UCI Neonatal e 135 leitos de UCI Canguru.


Tambm sero qualificados 203 leitos de Gestao de Alto Ris-
co; 96 leitos de UTI adulto tipo II; 117 leitos de UTI Neona-
tal tipo II; e 156 leitos de UCI Neonatal. Esses servios esto
previstos nos Planos de Ao da Rede Cegonha para as Regies
de Sade do Cear, aprovados por deliberao da Comisso
Intergestores Bipartite (CIB), de 3 de fevereiro de 2012.
Para a Rede Cegonha FortalezaCascavel, de acordo com
a Resoluo n 18/2012 CIB/CE (BRASIL, 2015), foram pre-
vistos diferentes equipamentos a serem incorporados nos anos
2012, 2013 e 2014. Os equipamentos esto descritos a seguir.

EQUIPAMENTO 2012 (N; MUNICPIO) 2013/ 2014 (N; MUNICPIO)

Leitos de UTI neonatal - 102 (novos) Fortaleza - 29 (novos): 10Eusbio; 19Fortaleza


- 102 (existentes):Fortaleza
Leitos de UTI adulto - 71 (existentes) Fortaleza - 20 (novos): 10Eusbio; 10 Fortaleza
- 71 (existentes): Fortaleza
Leitos de UCI neonatal - 162 (existentes) Fortaleza - 25 (novos): 15 Eusbio; 10 Fortaleza
- 162 (existentes): Fortaleza
Leito de gestantes de - 182 (existentes) Fortaleza - 66 (novos): 16 Eusbio; 50Fortaleza
alto risco - 182 (existentes)Fortaleza
Leito Canguru - 26 (existentes) Fortaleza - 30 (existentes): 4 Eusbio; 26 Fortaleza

Casa de gestante - 6: Fortaleza - 7: 1 Eusbio; 6Fortaleza

Centro de parto normal - 6: Fortaleza - 8: 1 Cascavel; 1 Eusbio; 6 Fortaleza


- 1: Cascavel

Para sua efetivao, foi institudo o Grupo Condutor Es-


tadual das Redes de Ateno Sade (GCERC), formados
pelos membros do Comit Executivo da Secretaria de Sade
do Estado do Cear (SESA), por representantes do Conselho
das Secretarias Municipais de Sade do Cear (COSEMS),
Apoiador Institucional de Redes de Ateno Sade e Apoia-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

dor Temtico da Rede Cegonha do Ministrio da Sade (MS).


O Grupo tem como um de seus objetivos buscar solues para
resolver os diversos problemas enfrentados, tais como os indi-
cados abaixo pelas gestoras entrevistadas:

[...] estamos com um gargalo, um


n crtico a ser resolvido, a questo
dos hospitais de pequeno porte [...]
o que eles tem feito encaminhar as
gestantes e a assim, eles dizem que
no tem profissionais especializados,
no tem profissionais 24 horas e en-
to a nossa soluo com as enfer-
meiras obsttrica. Estamos fazendo
levantamento [...] pra ver onde elas
esto, se esto na unidade ou se elas
esto assumindo sala de parto (Ges-
tora 1).

[...] ento a gente tem vrios proble-


mas de insuficincia, ns perdemos
mais de 100 leitos nos ltimos sete
anos e vrias maternidades foram
fechadas e isso causou um dficit
muito grande e as duas maternida-
des maiores que o Csar Cals e a
MEAC (Maternidade Escola Assis
Chateaubriand) e cada uma delas
perdeu com essa reforma uns 30 lei-
tos, eles tem a uma faixa de 60 leitos
a menos, alm dos que a gente j no
tinha e isso que a gente enfrenta
hoje (Gestora 2).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Embora recursos tenham sido repassados em 2012, dif-


cil comprovar se todas as metas anuais relativas infraestrutura
foram cumpridas, em especial, devido escassez de relatrios
e outros tipos de publicao descrevendo de forma detalhada
todas as etapas concludas do processo de implantao da Rede
Cegonha FortalezaCascavel, ou mesmo da Rede Cegonha em
Fortaleza.
Apesar da pouca divulgao documental do processo de
implantao da Rede, est claro que o municpio de Fortaleza
j elaborou o esquema de vinculao das gestantes das Unida-
des Bsicas de Sade para as maternidades de Fortaleza, tendo,
inclusive, classificado as maternidades quanto ao tipo de risco
do parto (risco habitual ou alto risco). Outros avanos tambm
podem ser identificados a seguir:

[...] ns tivemos muitos avanos,


n, as maternidades todas implan-
taram acolhimento e classificao de
risco, o direito a acompanhante foi
amplamente ampliados e a gen-
te no pode dizer que t 100% de
livre escolha em todas as etapas do
parto, mas a gente j tem isso em v-
rias maternidades e algumas esto se
adequando pra que acontea [pausa]
maternidades privadas como o Cura
dArs, privada e filantrpica, o que
a gente nota no imaginvamos que
havia tantos avanos de todas as com
salas de parto, com privacidade, com
cadeira pra acompanhante, com m-
todos no farmacolgicos no alvio
da dor, presena de enfermeiras obs-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ttricas em todas as maternidades,


isso pra ns um grande avano e
a gente sente assim [pausa] fica feliz,
n, de ver grandes resultados, temos
muitos desafios (Gestora 2).

O livro intitulado Experienci(aes) e prticas de apoio no


SUS: integralidade, reas programticas e democracia institucio-
nal (PINHEIRO et al., 2014) destaca as principais aes rea-
lizadas pela Rede Cegonha do Cear. O trabalho foi iniciado
aps a fase de apoio intensivo implementao dos Planos da
Rede Cegonha, de acordo com as necessidades e dificuldades
encontradas, com o objetivo de abranger as 17 redes na maio-
ria das aes realizadas. Os movimentos desencadeados ao lon-
go dos ltimos trs anos so: a) Planejamento reprodutivo; b)
Acolhimento com Classificao de Risco (ACR) na obstetrcia;
c) Frum Estadual Rede Cegonha; d) Fruns Regionais Rede
Cegonha; e) Aes complementares. Em relao ao acolhimen-
to com classificao de risco, a Gestora 1 enfatiza:

[...] Toda aquela classificao do ris-


co e atender aquela que realmente
precisa e tenha mais urgncia no seu
atendimento e poder dar uma assis-
tncia [pausa] pra aquela que no ,
s vezes, no nem pra vir pro hos-
pital, da ateno secundria ou da
ateno bsica, a voc atende, ento
o acolhimento organiza a rede inter-
na e a rede externa, porque precisa
dessas articulaes fora, n, porque
todos tem que estar envolvidos nessa
rede, n (Gestora 1).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O trecho abaixo resume atualmente o processo de implan-


tao da Rede Cegonha, realidade tanto municipal quanto es-
tadual. Os obstculos ainda so inmeros, fato aparente at nas
narrativas, mas possvel garantir novas aes na produo de
sujeito e produo de sade? O que necessrio para integrar
esses servios em rede?

Temos muitos pontos de ateno


no Cear, temos vrios, e o que ha-
via era essa desarticulao entre a
ateno bsica, a ateno primria,
secundria e terciria. Ns fomos
em vrios lugares do Estado e vimos
servios belssimos, profissionais
timos e assim percebamos uma
desmotivao, todos com pontos e
todos desarticulados e trabalhando
isoladamente. Ento a Rede Cego-
nha, a prpria palavra chama rede,
necessrio integrar esse servio em
rede, que no fique somente em ma-
pas e estruturas, mas que seja rede de
relaes humanas. E quais so esses?
E o que fazer pra costurar os ns da
rede? [...] (Gestora 1).

O Sobrevoo da Cegonha que se Inventa em Ato


Vivemos tempos de esfriamento da estratgia que intro-
duziu a rede materno infantil intitulada Rede Cegonha. Es-
tas so palavras de um gestor de uma unidade bsica de sade
na cidade de Fortaleza, responsvel por um territrio vivo e
complexo em uma das regionais mais populosas da cidade. Em
outro territrio, igualmente grande e populoso, com complexi-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 48
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

dades singulares, a agente comunitria de sade no conhecia o


termo Rede Cegonha. Esta fase da pesquisa vivencia o territrio
onde a rede se inventa e experiencia alguns encontros que a
fazem funcionar.
As seis regionais de Fortaleza foram visitadas neste estu-
do para a compreenso dos fluxos construdos pelas gestantes.
Cada regional possui singularidades no manejo destas gestantes
no pr-natal. A proximidade de uma maternidade, os profis-
sionais obstetras que a rede municipal dispe no territrio, os
profissionais capacitados para a realizao dos testes rpidos de
HIV e sfilis, a parceria com um Centro de Referncia da Assis-
tncia Social (CRAS) localizado estrategicamente no centro de
um territrio vulnervel e o assdio de clnicas privadas popula-
res na realizao de exames de imagemso linhas que compem
esta rede de cuidado que est em funcionamento utilizando
esta multiplicidade de elementos.
A emergncia de agravos agudos sistemticos que tensio-
nam os servios de sade no sentido de uma resposta efetiva,
tais como o recente surto de sarampo na cidade de Fortaleza e
a emergncia da ChigungunyaeZikavrus, movimenta a estru-
tura em uma postura monotemtica para amenizar as crises e,
ainda, as mudanas no comando do Ministrio da Sade para
responder s demandas de articulao poltica, alterando o qua-
dro de profissionais que conduzem as polticas pblicas, podem
ocasionar o esfriamento da Rede Cegonha citado pelo gestor.
As pesquisas ainda inconclusivas, no perodo em que este
captulo escrito, trabalham a hiptese dos recentes casos de
microcefalia associados infeco pelo Zica vrus o que por
em xeque a Rede Cegonha como instrumento capaz de funcio-
nar com este novo elemento. As reflexes e implicaes sobre

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

este caso ficaro mais evidentes no perodo por vir.Aqui tra-


balharemos como as gestantes, os profissionais de sade e os
gestores esto construindo a Rede Cegonha.
Fortaleza possui uma cobertura de menos de 50% da Es-
tratgia Sade da Famlia (ESF), dado este que vai de encontro
premissa, prevista em portaria normativa, da vinculao e do
acolhimento destas gestantes nos servios da ateno primria e
maternidades. A busca e a assistncia dos agentes comunitrios
de sade s gestantes e s purperas residentes nestas reas des-
cobertas so inviveis. So as mulheres que moram nestas reas
descobertas que se deslocam unidade bsica de sade (UBS)
e so inseridas na rede, de alguma forma, quando no se des-
locam diretamente para alguma maternidade pblica ou para
maternidades que realizam procedimentos com fins polticos.
As barreiras no territrio, a saber, geogrficas, a violncia
e a indisponibilidade do profissional de sade para o exerccio
do cuidado na ateno primria so foras que desvitalizam a
produo do cuidado das gestantes que vivenciam estes terri-
trios e impedem que os fluxos para um atendimento que po-
tencialize a vida fluam. As gestantes que esto nestas condies,
todavia, buscam, com as ferramentas que dispem em mos,
o cuidado que almejam e vo tecendo o mapeamento de suas
redes vivas (MERHY et al., 2014).
H potncia, nos gestores e profissionais de sade, que se
d no plano das relaes do que chamamos do trabalho vivo
em ato (MERHY, 2002),na produo do cuidado, utilizando-
se das singularidades que o encontro proporciona. Para um ges-
tor de UBS, nenhuma gestante sai das dependncias do servio
sem uma resposta: os profissionais que esto atuando naquele
momento devem acolh-las e praticar uma escuta ativa que

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

proporcione um caminho a ser traado em conjunto. Assim, al-


guns profissionais se revezam no atendimento das gestantes que
esto em rea descoberta pela ESF; em contrapartida, alguns
profissionais se negam a praticar o atendimento aos usurios
que no esto situados em seus territrios sanitrios.
A Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza hoje possui
um contrato com uma Organizao Social (OS) que se respon-
sabiliza pela realizao dos exames laboratoriais das gestantes
no pr-natal. Segundo um enfermeiro responsvel pelo pr-
natal das gestantes, os exames esto prontos em tempo hbil,
mas nem sempre foi assim: cclico, h momentos em que h
descontinuidade dos exames devido ausncia de repasse de
recursos para a OS e h outros em que os exames so realizados
normalmente, no entanto, j se levantou suspeita sobre a qua-
lidade destes exames, quando comparados a exames de outros
laboratrios, principalmente da rede privada.
Os exames de imagem, no entanto, possuem algumas pe-
culiaridades e variaes, de acordo com a Secretaria Regional
(SR) em que a unidade de sade esteja situada. H um sistema
de solicitao de exames que integra a oferta dos exames de-
manda oriunda das UBS. feito, ento, um cadastramento do
usurio que aguardar o dia e o horrio em que far o referido
exame, no caso das gestantes, o ultrassom. As narrativas dos
usurios e de alguns profissionais de que estes exames via sis-
tema demoram demais, s vezes extrapolam o perodo preconi-
zado do atendimento no pr-natal. Diante deste fato, uma srie
de conexes realizada para que se consiga realizar o exame
em tempo hbil o que varia entre as SR.H os que orientam as
gestantes a realizarem a ultrassonografia em clnicas privadas
com preos populares cuja motivao pode ser a exiguidade do

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tempo para apresentar o exame nas consultas do pr-natal ou


alguma vantagem de ordem poltica ou econmica. O discur-
so cristalizado de que o servio pblico tem menor qualidade
que o servio privado tambm alimenta a prtica do exame em
clnicas populares que, para um gestor, apresenta qualidade du-
vidosa e servio pouco cuidadoso.
Em outro territrio de uma SR a proximidade fsica de
uma maternidade de referncia proporciona a realizao dos
exames de imagem rapidamente em suas dependncias, exceto
quando o equipamento est danificado caso em que as clnicas
privadas so uma alternativa. Outra possibilidade a de o ges-
tor da UBS acionar a coordenao municipal de sade materno
infantil que, por sua vez, atua com a regulao dos exames e
agiliza a sua realizao. Houve relatos de que nem todos os exa-
mes marcados so realizados porque o usurio j o fez em outro
local, devido demora na oferta e realizao.
Estas experincias demonstram que as redes possuem flu-
xos que burlam os textos normativos na inteno de propor-
cionar o atendimento em tempo hbil. Usurios, profissionais
de sade e gestores inventam a rede rizomtica de cuidado, de
acordo com os elementos que esto acessveis no territrio em
que atuam.
O cenrio atual da Rede Cegonha em Fortaleza lida com
a ausncia de equipamentos para a realizao do atendimento
de qualidade como, por exemplo, a situao de um sonar com
funcionamento precrio para todas as equipes da UBS; as salas
que no so prprias para o atendimento da ateno prim-
ria, pois so adaptadas em prdios antigos; a impossibilidade
de proporcionar a visita da gestante maternidade onde ser

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

realizado o parto por no dispor de veculos que possam fazer


este traslado, segundo alguns gestores por no ser prioridade
naquele momento. Este cenrio no aplicvel a todos os ser-
vios: h diferenas significativas de um servio para outro, mas
h, tambm, similitudes. Observa-se, em toda a rede, profis-
sionais enfermeiros e mdicos que se esmeram no atendimen-
to das gestantes, gestores que criam um servio que estabelea
conversaes entre os entes que atuam na unidade, parcerias
com universidades que proporcionam melhorias na estrutura
fsica de algumas unidades, servios que funcionam pautados
nas boas prticas preconizadas pelo Ministrio da Sade, sendo
referncia nacional do cuidado com estas gestantes, contratao
de enfermeiras obstetras 24 horas nas maternidades e outras
possibilidades que emergem no mapear da pesquisa.
Esta pesquisa se encontra em andamento.O mapeamento
sobre o qual, por ora, nos debruamos neste captulo contm re-
sultados provisrios que se articularo para que compreendamos
o funcionamento de uma rede que est em pleno movimento e
que no cessar de trazer novos elementos enquanto estiver em
durao. Nossa perspectiva no a observncia da prtica em
consonncia com o protocolo, mas o que produz vida.

REFERNCIAS

ARAUJO, U. A. M. Mscaras inteirias Tukna: possibilidades de


estudo de artefatos de museu para o conhecimento do universo ind-
gena. 1985. 102 f. Dissertao (Mestrado em Cincias Sociais) Fun-
dao Escola de Sociologia e Poltica de So Paulo, So Paulo, 1986.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 2

Poltica e Gesto do Cuidado na Ateno


Primria Sade: subsdios para a conexo
em rede compartilhada com a sade
mental

Fernando Srgio Pereira de Sousa


Jamine Borges de Morais
Antonia Alizandra Gomes dos Santos
Maria Salete Bessa Jorge

Contextualizao da Temtica e do Estudo


Na busca pela consolidao dos princpios da Reforma
Psiquitrica Brasileira, os discursos e as prticas vm se con-
centrando em torno da noo de responsabilidade de atores e
instncias sociais para a organizao de uma gesto do cuidado
em sade mental resolutiva cujos dispositivos de cuidado sejam
capazes de promover a autonomia do usurio e aproximar o
cuidado em sade mental do cotidiano do sujeito.
Nesse contexto, o processo de reforma psiquitrica brasi-
leira orienta a construo de uma rede de sade mental nica
de atendimento populao, regionalizada, integrada e hie-
rarquizada, segundo a densidade tecnolgica, e formada por
diferentes dispositivos de ateno sade. Dela fazem parte

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

os servios residenciais teraputicos, hospitais gerais, servios


de urgncia e emergncia e os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) os quais devem ser os articuladores estratgicos desta
lgica. Os recursos comunitrios tambm esto includos na
rede, atravs das organizaes no governamentais, associaes
de moradores, cooperativas de trabalho, escolas, famlias e suas
associaes e todos os demais dispositivos que se articulam ao
modo de vida dos cidados de determinado territrio (COSTA
et al., 2012).
A implementao dessa nova lgica de cuidados aos su-
jeitos em sofrimento psquico est ancorada no desenvolvi-
mento de servios que buscam substituir a lgica manicomial
e redirecionar a assistncia em sade mental, privilegiando o
tratamento em servios de base comunitria. Com efeito, este
modelo se baseia em uma forma de cuidado ofertada a partir
de dispositivos comunitrios de assistncia, evidenciando um
olhar ampliado de sade, na perspectiva de atuao territorial,
na intersetorialidade das polticas e no trabalho em rede (SE-
VERO; DIMENSTEIN, 2011).
Nesse cenrio, a reflexo em torno da poltica e da ges-
to do cuidado na ateno primria e psicossocial conduz a
um debate oportuno a fim de subsidiar mudanas nas prticas
dos trabalhadores de sade, tornando-as mais reconstrutoras de
cidadanias e alterando a excessiva tecnificao que o cuidado
sofre no processo de trabalho em sade.
Sabe-se que a sade mental na Ateno Primria Sade
(APS) se encontra em um momento de transformao diante
da necessidade de atender demanda em sofrimento psquico,
uma vez que, de encontro com os princpios da reforma psi-
quitrica, dentre estes, a mudana de um modelo centrado na

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 59
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

hospitalizao por modelos substitutivos, os usurios deman-


dam cada vez mais da ateno nas unidades bsicas de sade.
Sendo assim, no que diz respeito construo da Rede
de Ateno Psicossocial, para a sua efetiva coerncia com os
princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e da Reforma Psi-
quitrica, h a necessidade de uma assistncia que privilegie
servios de ateno psicossocial com aproximao tica, social
e solidria entre gesto, equipe de sade, usurios, famlia e
comunidade, como afirma Ceclio (2011) ao estruturar uma
proposta de gesto do cuidado em sade em distintas, porm,
dinmicas e imanentes, dimenses individual, familiar, pro-
fissional, organizacional, sistmica e societria. Tal organizao
se insere no campo da sade mental visando afirmar as mlti-
plas dimenses interdependentes do cuidado que operam atra-
vessadas pelas necessidades de sade sociais e visam qualifica-
o da assistncia.
Nesse sentido, a gesto do cuidado no processo de traba-
lho em sade implica em uma reorganizao das prticas para a
promoo da autonomia, com nfase na centralidade dos usu-
rios e na consolidao das Redes de Ateno Sade (RAS) no
Sistema nico de Sade (SUS). Assim, vrias so as dimenses
com as quais o cuidador deve estar comprometido: prevenir,
cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir
sadee muitos so os desafios que se aceita enfrentar quando se
est lidando com a defesa da vida, com a garantia do direito
sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005; BRASIL, 2006).
A gesto do cuidado comporta, pelo menos, trs dimenses,
que poderiam ser representadas pela dimenso profissional
(cuidar, tratar); uma dimenso organizacional (prevenir, recu-
perar, promover); e uma dimenso sistmica (produzir sade).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Dentro das dimenses profissional e individual da gesto


do cuidado, a clnica deve operacionalizar a autonomia, capaci-
tando o usurio dos servios de sade mental para o autocuida-
do, para a compreenso sobre o processo sadedoenacuida-
do, para usar o seu poder e estabelecer compromisso e contrato
com outros (JORGE et al., 2006) para, assim, como assinalam
Machado e Lavrador (2009),o objetivo do cuidador cuidador
entendido aqui como o trabalhador de sade ser o de cuidar
menos e incitar mais o desejo de cuidado, ou melhor, provocar
no paciente o desejo de cuidar de si.
A dimenso organizacional se refere ao processo de insti-
tucionalizao das prticas de sade onde se desenvolve a gesto
do cuidado ressaltando que a dimenso profissional ocorre ine-
vitavelmente em contextos organizacionais. Uma das caracte-
rsticas essenciais da transio da medicina liberal para a medi-
cina tecnolgica foi exatamente a institucionalizao da prtica
dos mdicos, isto , ela passa a depender, de forma crescente,
de contextos organizacionais para o seu exerccio (SCHRAI-
BER, 1993). Novos atores e novas questes vo configurar esta
dimenso do cuidado.
A viso sistmica da gesto do cuidado, como expresso
de forma mais recente no Pacto pela Vida, imprescindvel
para a consolidao do SUS, mas e este o ponto que quero
destacar no ser nunca suficiente se no for enriquecida com
outras perspectivas ou com o reconhecimento de sua imanncia
com as outras dimenses do cuidado que desenvolvemos at
agora. Para alm das regularidades sistmicas, seria til pensar
a gesto do cuidado que resulte na integralidade da ateno
buscada pelas pessoas, por tudo o que vimos at agora, como
fruto de uma incontvel rede de encontros. Encontros nos ns

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

de uma complexa rede de cuidado. Os ns da rede so conexes


humanas, so encontros humanos. H um potencial imenso
de energiacriatividadeproduo retida nos profissionais, nos
usurios e gestores (BRASIL, 2006).
A gesto do cuidado pensada, em uma perspectiva sist-
mica, como o conjunto de servios de sade com suas diferen-
tes funes e diferentes graus de incorporao tecnolgica e os
fluxos que se estabelecem entre eles. Tais fluxos sero definidos
por protocolos, controlados por centrais de vagas ou de mar-
cao de consulta, sempre na perspectiva de garantir o acesso
dos usurios s tecnologias de cuidado de que necessitam, por
meio da constituio e gesto de complexas redes de cuidado
institucionais, operadas por intermdio de processos formais
de referncia e contrarreferncia, que propiciem a circulao
das pessoas por um conjunto articulado de servios de sade,
de complexidades diferentes e complementares entre si. Este ,
em princpio, um mundo razoavelmente estruturado, regido
por regras e responsabilidades e que pode ser objeto de gesto
(coordenao, avaliao e controle).
Esforos institucionais tm sido empreendidos na direo
de uma pretendida qualificao do atendimento ou cuidado,
como definida pelas direes/gerncias dos servios de sade,
baseando-se na criao de protocolos, de capacitaes, de esta-
belecimentos de normas, regras, fluxos e rotinas visando mo-
delar o comportamento dos trabalhadores, tendo como alvo a
dimenso profissional. So estratgias que aspiram visibili-
dade, a regulamentar, moldar, padronizar o encontro trabalha-
dorusurio, de maneira que critrios de eficcia e eficincia
sejam alcanados,estratgias gerenciais que visam, em ltima
instncia, conferir visibilidade, padronizao e previsibilidade
no espao privado de tal encontro (CECLIO, 2009).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Dessa forma, este captulo visa oferecer subsdios pro-


duo do conhecimento cientfico sobre a poltica e a gesto
do cuidado em sade na interfase entre a APS e a ateno psi-
cossocial, uma vez que a prtica do cuidar precisa constituir
prticas de cuidado de si convergentes com a construo de
redes de sade, processos de trabalho em sade com dispositi-
vos compartilhados, estabelecimento de vnculos com corres-
ponsabilizao entre trabalhador de sade, usurios e familiares
onde todos estes atores possam tomar posse da vida, ou melhor,
possam inventar possibilidades de vida que escapem ao padeci-
mento, sujeio, ao vitimar-se.
Ressalta-se que este captulo um destaque de um projeto
financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-
tfico e Tecnolgico (CNPq) intitulado Gesto do Cuidado e
Ateno Clnica em Sade e Enfermagem no cotidiano da Es-
tratgia Sade da Famlia (ESF) e Centros de Ateno Psicosso-
cial (CAPS), que contempla dentre os seus objetivos a avaliao
da poltica e da gesto do cuidado em sade aos usurios da rede
de ateno psicossocial acompanhados na ateno primria.
Trata-se de um estudo avaliativo pautado em uma abor-
dagem construtivista. Conforme enfatizam Guba e Lincoln
(2011), busca-se um modelo de avaliao que v alm da ob-
teno e descrio dos fatose envolva aspectos humanos, fsicos,
psicolgicos, polticos, sociais, culturais e contextuais. Sob a
tica da tica e poltica na avaliao, os autores supracitados
consideram que o paradigma construtivista oferece vantagens,
devido concesso de poder a todos os envolvidos (empodera-
mento), pela eliminao da garantia de busca de uma verdade
suprema e permanente, em que a responsabilidade das infor-
maes compartilhada com todos (elaboram-se construes).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A pesquisa foi realizada no municpio de Fortaleza-CE,


especificamente nas seis regionais de sade. Os participantes
foram os trabalhadores de sade e gestores do CAPS (Grupo I)
e da ESF (Grupo II). Para a coleta de dados, foram utilizadas
como tcnicas a entrevista em profundidade, o grupo focal e a
observao sistemtica. A anlise do material emprico seguiu
alguns passos sugeridos por Minayo (2013) e adaptado por
Assis e Jorge (2010, p. 1):ordenao dos dados, classificao e
anlise final. O intuito foi o de estabelecer relaes dialticas
entre as diferentes fontes, em um processo de confronto do
material emprico e o referencial terico norteador, para chegar,
finalmente, a consideraes que dessem conta de explicar as
questes relacionadas ao objeto de pesquisa.

Intersetorialidade das Aes na Busca pelo


Compartilhamento do Cuidado
Um dos desafios provocados pelas mudanas relacionadas
s polticas e prticas em sade oferecer uma ateno integral
sade das pessoaso que exige a adoo de novas prticas para o
cuidado em sade guiadas pelos conceitos da integralidade, in-
tersetorialidade e autonomia, pois, apesar de a ESF e os CAPS
terem princpios e diretrizes convergentes para o desenvolvi-
mento de aes de sade mental na ateno primria sade,
na prtica, eles no so alcanados (NEVES; LUCCHESE;
MUNARI, 2010).
A APS tem sido considerada lugar privilegiado para a
construo de uma nova lgica de cuidados em sade mental,
j que, por sua proximidade com a comunidade, seus profissio-
nais se deparam frequentemente com problemas de sade men-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tal e podem ser um recurso estratgico para o enfrentamento


dessas questes. Desta forma, importante que os CAPS e as
equipes das UAPS trabalhem de maneira integrada para que
ambas compartilhem a responsabilidade pelos casos e garantam
melhor resolutividade no manejo das situaes que envolvam
sujeitos em sofrimento psquico.
Contudo, as narraes apontam que, na perspectiva da
sociedade e dos outros servios de sade da rede, eleva-se uma
centralizao da produo do cuidado apenas no Centro de
Ateno Psicossocial, como se fosse o nico ponto da rede res-
ponsvel e comprometido com a assistncia aos pacientes com
transtornos mentais. As situaes das prticas atuais divergem
do que preconizado na poltica, pois, de acordo com a Lei
n10.216/01, afirma-se o compromisso do Estado de desenvol-
ver polticas de sade mental, assistncia e aes de sade que
promovam um cuidado integral que se direcione a um estatuto
de cidadania e a crescentes graus de autonomia dos sujeitos
com transtorno mental (BRASIL, 2001).
Em consonncia com a poltica,preconiza-se a descentra-
lizao dos servios e das aes em sade, desfragmentando a
ideia de manicmio, ocorrendo a integrao de novos servios
e equipamentos dentre os quais a Unidade de Ateno Prim-
ria Sade (UAPS) e o Centro de Ateno Psicossocial. Nesse
sentido, diferente do que as narrativas da pesquisa revelam, a
assistncia se constri mediante um novo arranjo de saberes e
prticas, emergindo, assim, o desafio de construir um cuidado
articulado entre os diferentes nveis e setores de ateno apoia-
dos na proximidade, no vnculo e na cobertura territorial dos
problemas de sade.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Nesse sentido, Fleury e Ouverney (2007) conceituam


rede de ateno em sade. Segundo afirmam, o funcionamento
em rede de servios possibilita a atuao do trabalhador nos
espaos extramuros do seu local de atendimento, indo alm
do consultrio, da sala de espera ou mesmo da atividade em
grupo no espao do posto de sade ou do CAPS. Essa atuao
externa ao ambiente de trabalho formal contribui para a articu-
lao dos trabalhadores entre si, ou seja, favorece a comunica-
o pessoal e relacional dos indivduos, fortalece vnculos entre
os trabalhadores e a formao de redes informais de apoio. Na
psicologia social, utiliza-se o termo rede para definir o univer-
so relacional do indivduo. Ela se caracteriza por seu tamanho,
densidade, composio.
Reconhece-se, assim, que a configurao dos equipamen-
tos intersetoriais como ferramentas de apoio uma das trans-
formaes promovidas nos processos de produo do cuidado
ocorridos nas ltimas dcadas. Essas mudanas ocorreram em
diferentes nveis de organizao, desde o modo como se perce-
be o indivduo em sofrimento psquico at a configurao do
modelo assistencial e os saberes no campo da sade mental.
Lembra-se que, dentre as aes sociais que mobilizaram tais
mudanas paradigmticas, ganham destaque as mobilizaes
polticas das dcadas de 1970 e 1980, pelo processo de redemo-
cratizao do Brasil, que provocaram rupturas nos modelos at
ento hegemnicos, contribuindo, inclusive, para a diminuio
do preconceito e da discriminao promovidos pela sociedade a
respeito da loucura (QUINDER; JORGE, 2010).
Contudo, apesar dos inquestionveis avanos, ainda se
percebem muitas fragilidades. Destaca-se que essa rede mui-
to falha, porque possvel ver a populao desassistida em mui-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tos aspectos. Falta creche, escola e lazer. E tudo isso contribui


para a sade mental [...] (Grupo II). importante notar que,
do ponto de vista da integralidade, os diferentes espaos de vida
cotidiana dos sujeitos trazem repercusses para a sua sade bio-
fisiolgica e psicossocial sendo que muito sofrimento poderia
ser evitado, se houvesse a disponibilizao de uma rede de equi-
pamentos essenciais para a pessoa (Grupo I). Compreende-
se, portanto, que a ateno sade mental deve ultrapassar os
muros dos servios de sade, pois envolve outras dimenses do
cotidiano do sujeito como a escola, o trabalho e o lazer.
Segundo evidenciado, os trabalhadores da Estratgia
Sade da Famlia (ESF) e do Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS) dos cenrios estudados enfatizam que o trabalho em
rede se efetiva mediante a articulao de liberao de guias de
encaminhamento e de marcao de consultas (Grupo II) entre
os servios que compem o setor sade. O fluxo de encami-
nhamento e marcao de consulta balizado pela referncia
e contrarreferncia. Dessa forma, os percursos so definidos e
organizados de forma verticalizada, hierarquizada e burocrati-
zada, fazendo emergir vrios ns crticos que revelam a existn-
cia de deficincias no que diz respeito s condies operacionais
necessrias ao bom funcionamento do sistema de referncia e
contrarreferncia entre dispositivos da ateno primria e os
demais nveis de complexidade, como pode ser observado nos
discursos dos trabalhadores de sade da ESF: no dia a dia a
coisa no funciona bem direitinho no, s vezes ningum sabe
a quem encaminhar (Grupo II).
Consoante o exposto, a lgica hierarquizada e burocrati-
zada dos procedimentos de referncia e contrarreferncia en-
gessam e cristalizam o fluxo dos usurios na rede assistencial

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

e acarretam, sobremaneira, desassistncia, descontinuidade e


(des)responsabilizao no processo de acompanhamento dos
casos (DIMENSTEIN et al., 2009).
Percebe-se um encaminhamento feito de maneira indis-
criminada cujo objetivo desresponsabilizar-se pelo usurio
e suas necessidades de cuidado. A lgica do encaminhamento
pela qual os usurios do sistema so direcionados a outros ser-
vios para procurar atendimento e os trabalhadores fazem uso
de instncias burocrticas e hierarquizadas para se articularem
uns com os outros leva a uma diluio e no a um compartilha-
mento dos casos (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Diante disso, salienta-se a necessidade do encaminhamen-
to implicado no qual se pede ajuda/apoio para situaes que
exigem alguma especificidade, buscando o compartilhamento
do cuidado. Este tem sido o tipo de encaminhamento preco-
nizado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) como um
princpio para os cuidados em sade mental, que exige que
aquele que encaminha se inclua no encaminhamento, que se
responsabilize pelo estabelecimento de um endereo para a de-
manda e acompanhe o caso at seu novo destino.
Nesse contexto, frisa-se, mais uma vez, que a Rede de
Ateno Psicossocial (RAPS) emerge como uma facilitadora da
organizao da gesto do cuidado em sade mental na qual o
CAPS funciona como o equipamento ordenador dos cuidados
(BRASIL, 2002) e no como o nico responsvel por esta aten-
o. Lembra-se que a RAPS se configura como uma estratgia
da Reforma Psiquitrica Brasileira visando o reposicionamen-
to do Hospital Psiquitrico e sua gradativa substituio pelos
CAPS e outros equipamentos, buscando oferecer atendimento
populao, por meio de acompanhamento clnico e aes que

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

possibilitem insero social dos usurios por meio do acesso


ao trabalho, ao lazer, ao exerccio dos direitos civis e ao for-
talecimento dos laos familiares e comunitrios. Portanto, no
mbito dos cuidados institucionais em sade mental, percebe-
se a inaugurao de uma preocupao com o sujeito em sua sin-
gularidade: histria, cultura e vida cotidiana (BRASIL, 2011).

As atividades do CAPS deveriam ser


desenvolvidas tambm em outros es-
paos, e no s aqui. Seria importan-
te que a gente pudesse encontrar esses
espaos dentro do prprio lugar onde
o sujeito mora [...] porque a podera-
mos aproximar o usurio de ativida-
des culturais e esportivas, permeando
aes em que ele se visse envolvido
em atividades normais, do cotidia-
no. [...] mas a gente est pecando
nisso aqui no CAPS. Hoje, a gente
est tentando, pelo menos, manter os
pacientes mais organizados, para que
eles possam ter condies de buscar
outras coisas fora desse ambiente. [...]
Infelizmente, s o nosso incentivo
para que eles busquem, por si, inte-
grar esses servios, tem se mostrado
insuficiente (Grupo I).

consensual que a ateno em sade mental, dentro da


perspectiva psicossocial, exige a articulao entre diferentes
equipamentos sociais. Reconhece-se a grande variedade de ne-
cessidades, tais como socializao, acesso cultura, ao esporte e
ao lazer; trabalho/emprego, entre outros, que esto relacionadas
sade e precisam ser trabalhadas a partir de redes de suporte
social. Desse modo, o interesse pela integrao entre os servios

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

e a construo de um cuidado compartilhado deve ser pre-


cpuo na gesto do cuidado em sade mental (BRASIL, 2013).
Chamam a ateno os constantes impasses relatados pelos
profissionais sobre o que caso de CAPS e o que caso de
UAPS fato este que pode levar os usurios a peregrinar pro-
cura de atendimento e terminar, muitas vezes, sem assistncia.
O questionamento que se faz , sobretudo, acerca do que cabe
a cada equipamento, havendo pouca meno corresponsa-
bilizao pelos casos e o trabalho em rede e quando feita tal
meno para apontar a desestruturao desta rede, indicando
um isolamento dos servios em si mesmos e uma desarticulao
de suas aes.
Entende-se que se as equipes da ESF se voltam para a
ateno integral da populao e os CAPS cuidam de pessoas
em intenso sofrimento psquico, h uma interseo entre am-
bas em situaes que envolvam sade mental, pois tratam das
mesmas pessoas e fazem parte do mesmo SUS (LANCETTI;
AMARANTE, 2006).
No entanto, as falas indicam que h uma tendncia das
UAPS de passar a demanda para o outro, no caso da equipe da
ESF, ou de devolver essa demanda, no caso do CAPS, muitas
vezes por no saber lidar com a situao ou por achar que aquilo
no lhes cabe, o que acaba por gerar desassistncia do usurio.

O CAPS j cheio, eles j esto man-


dando pra gente porque no cabe
mais l e fica nisso a gente manda
pro CAPS e o CAPS manda de volta.
Ento assim quando a gente precisa
elas vo ter que esperar sei l quanto
tempo. Observou-se um caso de um

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

usurio que matou o pai porque esta-


va em surto, foi pro CAPS, o CAPS
fez o remdio e mandou de volta e
ele no tinha sado do surto e matou
o pai e agora est preso. O que acon-
tece que muitas vezes os pacientes
chegam aqui e verificado na ava-
liao inicial que ele no perfil do
CAPS ou porque tem um transtorno
leve ou nem mesmo um transtorno
e sim um sofrimento simples, uma
ansiedade, uma timidez, o CAPS
responsvel pelo territrio de toda a
regional a demanda gigante no d
pra ficar recebendo gente toda hora,
principalmente esses casos, ento ns
mandamos de volta para o posto de
sade para que fique sendo atendido
l. (Grupo II).

No geral, o que se tem, ento, uma enxurrada de enca-


minhamentos das UAPS para os CAPS, pois, na maioria das
vezes, os profissionais da ateno bsica no se sentem segu-
ros de acompanhar casos de sade mental, ficando conhecido
o seguinte jargo popular, comum aqui no Cear ou mesmo
Brasil: chorou, manda pro CAPS, como se observa na conver-
gncia evidenciada: Quando chega um caso de algum com
problema psicolgico ou psiquitrico a gente encaminha para
o CAPS (Grupo II).
Assim, o que se apresenta nas narrativas que a ateno
primria no tem assumido o atendimento dos usurios de sa-
de mental, permitindo o toma l, d c. Os profissionais da
ateno bsica, por no se sentirem aptos para a abordagem e
a conduo dos casos de sade mental geram uma enorme di-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ficuldade na acessibilidade da populao que necessita dos cui-


dados. Primeiro, porque no h interveno inicial do caso, na
tentativa de dar respostas demanda daquele usurio pela equi-
pe de sade bsica e, segundo,porque geram encaminhamentos
desnecessrios aos servios especializados (ALVES; GULJOR,
2004; CAMPOS, 2000).
Este estranhamento entre as equipes pode ser decorrente
das tenses produzidas a partir da proposta da corresponsabiliza-
o. De um lado, as equipes da UAPS querem delegar aos espe-
cialistas; de outro, os profissionais de sade mental pressionam
para que a UAPS assuma os casos de sade mental (ao menos os
casos leves). Esta diviso acaba por prejudicar o prprio usurio,
que no v na rede de cuidados o lugar para seu sofrimento.
O entendimento de que o CAPS tem o papel de atender
o usurio apenas em uma situao de crise e depois devolv-lo
para o territrio para reinseri-lo socialmente nos remete ao mo-
delo manicomial que opera o atendimento dentro de um lo-
cal especfico para depois devolv-lo sociedade. Desta forma,
a interveno teraputica no contexto social das pessoas tem
mais efetividade e, sendo assim, a articulao entre servios se
mostra necessria.
vlido ressaltar que tanto a UAPS como porta de en-
trada para o SUS , como o CAPS enquanto ordenador das
aes de sade mental so dois fundamentais eixos nortea-
dores de prticas responsveis pela promoo da sade de um
determinado territrio, porm, no so os nicos pontos de
apoio sade mental. Alm disto, considera-se que cada setor
da sociedade tem por obrigao garantir os direitos de pessoas
com transtornos mentais e, desta forma, ganha relevo o cuida-
do pautado na intersetorialidade.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os profissionais sinalizam que at incentivam os usurios


a buscarem outros equipamentos de suporte social, mas acre-
ditam que isso no tem trazido resultados satisfatrios. Desse
modo, apesar dos entraves presentes no territrio e no planeja-
mento das atividades dos servios, faz-se necessrio que se bus-
que aproximar esse dilogo com os equipamentos e, a partir des-
sa integrao, se promova estratgias de insero dos usurios.
Destaca-se que um dos principais entraves apontados pelos
profissionais para a concretizao de aes intersetoriais o ex-
cesso de demanda para os servios de sade. Compreende-se, no
entanto, que a reformulao do gerenciamento das prticas pas-
sando a dar maior nfase s aes sociocomunitrias pode ame-
nizar esse problema, na medida em que h o compartilhamento
do cuidado, pois se fortalece uma rede de suporte social. Alm
disso, percebe-se a potencialidade para o aumento da resolutivi-
dade, a promoo de uma ateno integral e, por consequncia, o
aperfeioamento da qualidade do cuidado (BRASIL, 2013).
Apreende-se que o compartilhamento de responsabilida-
des entre os profissionais da equipe e a gerncia dos servios
fundamental nessa articulao com os diferentes equipamentos.
Nota-se que,[...] s vezes, a coordenao do CAPS entra em
contato com outros servios e promove esse dilogo, como o que
se tem com as clnicas-escola das Universidades [...] (Grupo I).
Compreende-se que essa comunicao promovida pela
gerncia importante por se tratar de uma instncia organiza-
tiva qual se confere maior poder de deciso no plano das ativi-
dades. Desse modo, [...] no tem como um profissional pegar
o telefone e dizer Ei, reitor, como que t a a conversa?, sem
saber do funcionamento e programao dos servios. impor-
tante que o dilogo se d atravs da coordenao (Grupo I).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Dessa forma, a intersetorialidade reconhecida como


pea importante para ultrapassar os limites do ser biolgico,
considerando tambm suas caractersticas sociais, culturais, po-
lticas e econmicas, alm de sua singularidade e coletividade.
Assim, a intersetorialidade compreende a relao das vrias par-
tes do setor com uma ou outras partes de outros setores, esta-
belecendo parecerias entre setores da educao, sade, cultura,
esporte, lazer, empresas privadas, organizaes no governa-
mentais (ONGs), fundaes, entidades religiosas, as trs esferas
de governo, organizaes comunitrias, dentre outros (SILVA;
RODRIGUES, 2010).
A produo do cuidado requer aes em sade que este-
jam ampliadas para a integralidade dos usurios. Aes para
alm de atender bem e de aliviar o sofrimento e o sintoma, que
estejam articuladas com os outros setores da sociedade para a
melhoria de suas condies de vida e de sade. Isso reflete que
a produo do cuidado em sade mental no pode ser centra-
lizada na doena e no sintoma. Percebe-se que as necessidades
dos usurios em sade mental so irredutivelmente singulares e
interdependentes no seu cotidiano social e econmico.
Tal discusso corrobora a perspectiva de privilegiar um
processo de trabalho que conhea o sujeito que traz consigo,
alm de problemas de sade, uma histria de vida, que tam-
bm determinante do seu processo sade-doena. Conhecer a
histria de vida de cada sujeito como norteador do processo
de cuidado , acima de tudo, reconhec-lo em sua totalida-
de complexa e em sua realidade multideterminada pelos seus
contornos sociais que atravessam e so atravessados por suas
necessidades em sade.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Esse movimento de mudanas, dentre outras aes, vem


exigindo a efetivao de uma rede de servios de sade subs-
titutiva aos hospitais psiquitricos que garanta o cuidado, a
incluso social e a emancipao das pessoas em sofrimento ps-
quico. Logo, a implantao dos vrios servios substitutivos e
a construo da rede de sade mental evidenciam o esforo e o
compromisso na implementao da Poltica de Sade Mental.
fundamental que haja uma intensa articulao interse-
torial envolvendo esforos de outros setores das polticas muni-
cipais como assistncia social, esporte e lazer e desenvolvimen-
to econmico, pois a efetivao dos servios substitutivos no
garante, por si s, o funcionamento efetivo da rede de sade
mental e, para isto, necessriaa efetiva articulao entre os ser-
vios que compem a rede de sade. Evidentemente, existem
os limites decorrentes, sobretudo, da prpria determinao do
cotidiano mltiplo, diverso e dinmico presente no setor.

Implicaes Finais
A anlise de fatores inter-relacionados com as diferentes
dimenses da gesto do cuidado que norteiam o processo de
ateno da clnica em sade dentro da UAPS traz consigo o
entendimento do comportamento dos sujeitos que contribui
para a compreenso da situao e do contexto de sade, sendo
parte de um processo de capacitao do prprio profissional,
contribuindo de forma significativa na formao e reorientao
para prticas mais humanizadas e condizentes com a realidade
vivida por pessoas com transtorno mental. Assim, mais do que
pensar aes para determinar como as pessoas devem se cuidar
ou prescrever e normatizar medidas verticalizadas, surge a ges-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

to do cuidado como uma tecnologia que contempla aspectos


determinantes da condio de sade.
Percebe-se que a gesto do cuidado na rede compartilhada
de servios de sade permite que fomentadores de polticas,
gestores, trabalhadores da sade e usurios se articulem em dife-
rentes espaos para viabilizar assistncia pautada nos conceitos
da integralidade, intersetorialidade e autonomia. No entanto,
as UAPS demonstraram dificuldades na retaguarda assistencial
pessoa em sofrimento psquico, limitando a continuidade do
cuidado e a resolubilidade dos casos. Alm disto, os fluxos in-
cipientes entre os diferentes pontos da rede no viabilizam um
cuidado integral. De outro lado, ainda h uma tendncia de se
fazer sade mental pautada nas especialidades e nas prticas de
cada profissional, isoladamente, atravs do CAPS.
Nesse sentido, as dificuldades elencadas sobre a relao
entre a APS e a rede de sade mental se colocam como entra-
ves para o desenvolvimento das aes em sade mental, o que
compromete a ateno integral pretendida pelo SUS. A troca de
saberes e prticas bem como as modificaes nas estruturas de
poder estabelecidas e o trabalho interdisciplinar se apresentam
como desafios para a prtica existente nos servios de sade.
Para tanto, as constataes expressadas pelos profissionais
de sade, a partir dos seus cotidianos de trabalho, permitiu
compreender a dimenso e a pluralidade dos modos de cuidar
em sade mental. Embora os cenrios estudados sejam distin-
tos em sua poltica estrutural, as questes, inquietaes, frustra-
es e expectativas so muito semelhantes.
As potencialidades e fragilidades no mbito da sade
mental, evidenciadas empiricamente em tal estudo, sugerem
que sejam consideradas como pauta de discusso no tocante

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

articulao entre polticas pblicas, saberes e prticas em sade,


com o intuito de enfatizar a necessidade da continuidade de
reivindicao de assistncia sade que foque a dialgica en-
tre setores sociais e os servios multiprofissionais em sade, em
suas interfaces com a integralidade do cuidado.
Nessa seara, pensar a sade mental em uma rede compar-
tilhadaresponsabilizando-se pelos sujeitos que demandam cui-
dado um desafio para os profissionais de sade. Assim, ao se
enfatizar a gesto do cuidado, busca-se, com esta contribuio
terica e emprica, viabilizar reflexes e proporcionar o debate
a partir das evidncias apresentadas.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 3

Ateno Primria de Sade e Gestao De


Risco: desafios atuais

Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard


Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhante
Maria Salete Bessa Jorge

Introduo
A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isto mesmo,
sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrn-
cias. Apesar deste fato, h uma parcela pequena de gestantes
que, por serem portadoras de alguma doena, sofrem algum
agravo ou desenvolvem problemas, apresentando maiores pro-
babilidades de evoluo desfavorvel tanto para o feto como
para a me.
Gestao de risco aquela na qual a vida ou a sade da
me e/ou do feto e/ou do recm-nascido tm maiores chances
de serem atingidas que as da mdia da populao considerada
(CALDEYRO-BARCIA, 1973). As gestantes de risco represen-
tam 15% do total de mulheres grvidas (BRASIL, 2001a). O
conceito de risco gravdico surge para identificar graus de vul-
nerabilidade nos perodos de gestao, parto, puerprio e vida
da criana em seu primeiro ano (CESAR, 1998).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das


situaes de risco e prontido para identificar problemas de
forma a poder atuar, a depender do problema encontrado, de
maneira a impedir um resultado desfavorvel. A ausncia de
controle pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para
a gestante ou o recm-nascido (RESENDE, 1998).Os fatores
de risco gestacional podem ser prontamente identificados no
decorrer da assistncia pr-natal, desde que os profissionais de
sade estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame
fsico geral e exame gineco-obsttrico. Podem ainda ser iden-
tificados por ocasio de visita domiciliar, razo pela qual im-
portante a coeso da equipe (BRASIL, 2000a).
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes an-
teriormente gestao se dividem em trs grupos: caractersticas
individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis; hist-
ria reprodutiva anterior; e condies clnicas pr-existentes.
Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas
desfavorveis so: idade maior que 35 anos; idade menor que
15 anos ou menarca h menos de 2 anos; altura menor que
1,45m; peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg
(ndice de Massa Corporal 30); anormalidades estruturais nos
rgos reprodutivos; situao conjugal insegura; conflitos fami-
liares; baixa escolaridade; condies ambientais desfavorveis;
dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; hbitos de vida fumo
e lcool; exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico, carga
horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos,
qumicos e biolgicos nocivos, estresse (BRASIL, 2010).
Histria reprodutiva anterior: abortamento habitual;
morte perinatal explicada e inexplicada; histria de recm-nas-
cido com crescimento restrito ou malformado; parto pr-termo

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

anterior; esterilidade/infertilidade; intervalo interpartal menor


que dois anos ou maior que cinco anos; nuliparidade e grande
multiparidade; sndrome hemorrgica ou hipertensiva; diabe-
tes gestacional; cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou
mais cesreas anteriores) (BRASIL, 2010).
Condies clnicas preexistentes: hipertenso arterial; car-
diopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias (prin-
cipalmente diabetes e tireoidopatias); hemopatias; epilepsia;
doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local);
doenas autoimunes; ginecopatias; neoplasias (BRASIL, 2010).
Outros: exposio indevida ou acidental a fatores terato-
gnicos; doena obsttrica na gravidez atual e intercorrncias
clnicas. As doenas obsttricas na gravidez atual podem ser:
desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volu-
me de lquido amnitico; trabalho de parto prematuro e gravi-
dez prolongada; ganho ponderal inadequado; pr-eclmpsia e
eclmpsia; diabetes gestacional; amniorrexe prematura; hemor-
ragias da gestao; insuficincia istmo-cervical; aloimunizao;
bito fetal (BRASIL, 2012).
Quanto s intercorrncias clnicas, alguns autores referem
as doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gesta-
o (Unidade Terapia Intensiva, doenas do trato respiratrio,
rubola, toxoplasmose etc.); doenas clnicas diagnosticadas
pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias, endocrinopatias)
(BRASIL, 2010).
As necessidades das mulheres que no apresentam proble-
mas durante a gravidez ou esto, segundo os critrios de avalia-
o, como risco habitual, so resolvidas, de maneira geral, na
Ateno Primria em Sade (APS). As gestantes que necessitam

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

de ateno especializada devero ser encaminhadas aos servios


de referncia, porm, devero continuar o seu acompanhamen-
to pelos profissionais da APS. Portanto, o nvel da assistncia
a ser prestada gestante depender dos riscos ou situaes de
vulnerabilidades encontradas no momento de seu atendimen-
to ou por meio da visita domiciliar (DUNCAN; SCHMIDT;
GIUGLIANI, 1996).
O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 1459/2011,
vem implementando a Rede Cegonha, rede de cuidado que
assegura direitos s mulheres e s crianas.

Rede Cegonha e oModelo de Ateno Sade


da Mulher e Sade da Criana
Esta uma estratgia do Ministrio da Sade que visa im-
plementar uma rede de cuidados para assegurar s mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada
gravidez, ao parto e ao puerprio bem como assegurar s crian-
as o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvol-
vimento saudveis (Portaria n 1459/2011).
Esta estratgia tem a finalidade de estruturar e organizar a
ateno sade materno infantil no pas e est sendo implan-
tada, gradativamente, em todo o territrio nacional, iniciando
sua implantao respeitando o critrio epidemiolgico, a taxa
de mortalidade infantil e a razo mortalidade materna e densi-
dade populacional.
A Rede Cegonha tem como princpios: o respeito, a
proteo e a realizao dos direitos humanos; o respeito di-
versidade cultural, tnica e racial; a promoo da equidade; o

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 84
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

enfoque de gnero; a garantia dos direitos sexuais e dos direi-


tos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes;
a participao e a mobilizao social e a compatibilizao com
as atividades das redes de ateno sade materna e infantil
em desenvolvimento nos Estados. Como objetivos: fomentar a
implementao de novo modelo de ateno sade da mulher
e sade da criana com foco na ateno ao parto, ao nasci-
mento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero
aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Ateno Sade
Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e
resolutividade; e reduzir a mortalidade materna e infantil com
nfase no acompanhamento neonatal.

Gestao e Hipertenso Arterial


A gravidez pode agravar a hipertenso existente antes da
gravidez (hipertenso arterial crnica) bem como induzi-la em
mulheres normotensas (hipertenso gestacional/pr-eclmp-
sia). preciso diferenciar a hipertenso que ocorre antes da
gravidez daquela que uma condio especfica da mesma. Na
primeira ocorrncia, a elevao da presso arterial o aspecto
fisiopatolgico bsico da doena, enquanto a segunda mani-
festao resultante de m adaptao do organismo materno
gravidez, sendo o aumento da presso arterial apenas um de
seus achados (BRASIL, 2010).
A hipertenso arterial caracterizada por uma presso
sistlica de valor 140 mmHg e/ou presso arterial diastlica
que atinge valor 90 mmHg, em duas medidas com intervalo
de, pelo menos, quatro horas. O aumento da presso arterial
durante o perodo gestacional complica em 7 a 10% de todas

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 85
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

as gestaes. Esta complicao a mais comum da gravidez


e a principal causa de morbimortalidade materna e perinatal
(BRASIL, 2010).
A National High Blood Pressure Education Program (NHB-
PEP) apresentou uma classificao das formas de manifesta-
o da hipertenso arterial na gestao. So elas: hipertenso
arterial crnica, pr-eclmpsia/eclmpsia (hipertenso arterial
acompanhada de proteinria, em gestante sem histria de hi-
pertenso arterial), hipertenso arterial crnica superposta por
pr-eclmpsia (gestante hipertensa crnica sem proteinria
antes da 20 semana de gestao, que manifesta proteinria
na segunda metade da gestao) e hipertenso gestacional (au-
mento da presso arterial sem proteinria aps a 20 semana de
gestao). A proteinria caracterizada pela presena de, pelo
menos, 300 mg de protena em urina colhida durante 24 horas
ou pela presena de 30 mg/dL em amostra de urina, desde que
no haja evidncia de infeco do trato urinrio (ZAMORSKI;
GREEN, 2001).
A pr-eclmpsia pode ocorrer de forma isolada ou associa-
da hipertenso arterial crnica e hipertenso gestacional. A
etiologia da hipertenso que se manifesta na gestao perma-
nece desconhecida. A pr-eclmpsia compromete todos os r-
gos e sistemas maternos, com maior intensidade nos sistemas
vascular, heptico, renal e cerebral (PRIDJIAN; PUSCHETT,
2002). Presente desde a implantao do ovo, a doena se ca-
racteriza, clinicamente, por aumento dos valores da presso
arterial aps a 20a semana de gestao, associado (pr-eclmp-
sia) ou no (hipertenso gestacional) proteinria (BRASIL,
2010).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 86
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A eclmpsia definida pela manifestao de uma ou mais


crises convulsivas tnico-clnicasgeneralizadas e/ou coma, em
gestante com hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia, na au-
sncia de doenas neurolgicas (SIBAI; DEKKER; KUPFER-
MINC, 2005). Raramente se manifesta antes da 20a semana de
gestao e, quando acontece, deve ser afastado o diagnstico de
mola hidatiforme ou de sndrome dos anticorpos antifosfolpi-
des (NORWITZ;HSU;REPKE, 2002).
A preveno da pr-eclmpsia deve ser uma das principais
metas da assistncia pr-natal. Para impedir as manifestaes
clnicas, existem proposies de suplementao de substncias
que atuariam na fisiopatologia da doena, como aspirina, cl-
cio, leo de peixe e vitaminas C e E. O clcio parece reduzir
em quase 50% o risco de pr-eclmpsia assim como reduzir
o desfecho de morbidade grave e morte (HOFMEYR; ATAL-
LAH; DULEY, 2009). Porm, esse benefcio parece ser mais
evidente em populaes cujo teor de clcio na dieta baixo.
A administrao de antioxidantes (vitaminas C e E), isolados
ou associados, no reduz a incidncia de pr-eclmpsia (RUM-
BOLD et al., 2009).
Para Meher, Abalos e Carroli (2009), o tratamento da
pr-eclmpsia controverso.No h consenso quanto aos be-
nefcios do repouso, domiciliar ou hospitalar, e do uso de an-
ti-hipertensivos. O monitoramento do bem-estar materno
fundamental, pois contribui na identificao da evoluo de
caso grave, impondo-se avaliao contnua da presso arterial e
dos sintomas de disfuno dos rgos (iminncia de eclmpsia)
e semanal de parmetros laboratoriais (ABALOS et al., 2009).
No ano de 1995, ficou demonstrado que a medicao mais
efetiva para o tratamento da eclmpsia o sulfato de magnsio,

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 87
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

quando comparado fenitona e ao diazepam, drogas tambm


consagradas no tratamento da eclmpsia (DULEY, 1995).
A eclmpsia pode se manifestar em gestaosubsequente.
Esse risco parece diminuir com assistncia pr-natal adequada e
interveno oportuna, se a gestante desenvolver pr-eclmpsia.
A administrao deaspirina ou clcio, desde o incio do segun-
do trimestre, pode ser um mecanismo dereduo da recorrncia
dessas complicaes (FEBRASGO, 2011).

Ateno Primria em Sade e a Gravidez de


Risco
A APS no Brasil tem enfrentado momentos desafiadores
quanto referncia e contrarreferncia de agravos, dentre eles,
a gestao de risco. No momento, os profissionais da APS vi-
venciam no seu cotidiano uma grande complexidade para re-
ferenciar gestantes de risco para os servios especializados, o
que configura violncia institucional, pois a gestante de risco
a ser referenciada se depara com grandes dificuldades, no que
se refere garantia do acesso, com situaes complexas, dentre
elas a peregrinao (TESSER;NORMAN, 2014).
O Sistema nico de Sade (SUS) tem como um dos gran-
des desafios a qualificao da APS quanto coordenao do
cuidado e a organizao dos pontos de ateno especializada
integrados, intercomunicantes, capazes de assegurar que a linha
de cuidado integral seja plenamente articulada com a APS e
fornea aos usurios do SUS respostas adequadas s suas neces-
sidades (OLIVEIRA;PEREIRA, 2013).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 88
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Para Starfield (2002) e a Organizao Panamericana da


Sade (2011), a APS se fundamenta nas evidncias de seu im-
pacto na sade e no desenvolvimento da populao nos pases
que a adotaram como base para seus sistemas de sade: melho-
res indicadores de sade, maior eficincia no fluxo dos usurios
dentro do sistema, tratamento mais efetivo de condies cr-
nicas, com maior eficincia do cuidado, utilizao de prticas
preventivas, a satisfao dos usurios e a diminuio das ini-
quidades sobre o acesso aos servios e o estado geral de sade.
No Brasil, a ateno primria se materializa por meio da
Estratgia Sade da Famlia (ESF) e caracterizada como uma
interveno vertical que possibilita a integrao e organizao
das atividades em um territrio definido implementando a
vigilncia sade. Seu principal objetivo ser um substituto
da rede de ateno bsica tradicional, oferecendo acolhimento
voltado s necessidades de sade dos usurios, com garantia de
assistncia humanizada e solidria a todas as pessoas que procu-
ram pelo servio de sade (BUENO; MEHRY, 2011).
A ESF foi implantada, em 1994, como importante mo-
delo de ateno para a reordenao da assistncia. As aes
desenvolvidas pelas equipes priorizam a promoo, proteo e
recuperao da sade dos indivduos e da famlia, de forma
integral e contnua (BRASIL, 2000a).
No Brasil, at janeiro de 2015, havia 47.827 equipes
credenciadas. Destas, 39.645 esto cadastradas e 39.308 im-
plantadas, correspondendo a uma cobertura populacional de
121.313.472 pessoas (62,54%). Quanto implantao da
estratgia para agente comunitrio de sade a cobertura de
66,35% (BRASIL, 2015a; b).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 89
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Nesse sentido, a ESF foi assumida pelo governo brasileiro


como uma proposta de reorganizao do sistema de sade na
perspectiva da implementao de uma APS abrangente, no
simplificada, que forme a base e determine o trabalho de todos
os outros nveis do sistema de sade, de forma integral e reso-
lutiva, apesar das crises polticas e econmicas que constituem
verdadeiros obstculos resposta do Estado e das instituies
aos problemas do acesso, da prestao e do financiamento. So-
mente por meio de orientao clara e governao firme, os siste-
mas de sade gravitam naturalmente para a finalidade de sade
para todos por meio de cuidados de sade primrios, tal como
preconizava a Declarao de Alma-Ata (STARFIELD, 2002).
No Brasil, a opo pelo combate s iniquidades em sa-
de designou a APS condio de reordenadora do sistema
de ateno sade para se contrapor perspectiva assumida
por muitos pases e organismos internacionais, como o Banco
Mundial, que entendem a ateno primria como um conjunto
de aes de sade de baixa complexidade dedicada a popula-
es de baixa renda, no sentido de minimizar a excluso social
e econmica decorrentes da expanso do capitalismo global
(CONASS, 2011).
A Organizao das Naes Unidas (ONU), no ano de
2000, estabeleceu oito objetivos para o desenvolvimento do
milnio (ODM) que deveriam ser atingidos pelos pases mem-
bros at o ano de 2015. Os ODM abrangem aes no intuito
do combate misria, melhoria do ensino bsico, igualdade
de gnero e autonomia das mulheres, reduo da mortalidade
materna e infantil, combate AIDS e malria, alm de outras
doenas, sustentabilidade ambiental e parceria mundial para o
desenvolvimento (OMS, 2013).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 90
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que, no


ano de 2010, cerca de 287 mil mulheres no mundo morreram
durante a gestao e o parto. Esse nmero representa um decl-
nio de 47% em relao aos nveis encontrados em 1990, mas
est distante da 5a meta dos Objetivos de Desenvolvimento do
Milnio, de reduo de 75% das mortes maternas at 2015. A
maioria dessas mortes est concentrada nos pases em desen-
volvimento e so decorrentes da falta de acesso a cuidados de
rotina adequados e cuidados de emergncia quando necessrios
(OMS, 2013).
No Brasil, no ano de 2011, a taxa de mortalidade infantil
foi de 15,3 por mil nascidos vivos, alcanando a meta 4 dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, compromisso dos
governos integrantes das Naes Unidas de melhorar a sade
infantil e reduzir em 2/3 a mortalidade infantil entre 1990 e
2015 (MARANHO et al., 2012; MURRAY et al., 2007).
O principal componente da mortalidade infantil, atual-
mente, o neonatal precoce (0-6 dias de vida) e grande parte
das mortes infantis acontece nas primeiras 24 horas (25%),
indicando uma relao estreita com a ateno ao parto e nasci-
mento (FRANA; LANSKY, 2009).
Em relao mortalidade materna, anualmente, ocorrem
aproximadamente 5.000 mortes maternas em todo o pas, com
uma razo de mortalidade de 72,99/100.000 nascidos vivos
(BRASIL, 2006).
No Cear, de 1998 a 2014, foram notificados 38.120
bitos de mulheres em idade frtil e destes foram confirmadas
2.039 mortes maternas (causas obsttricas diretas, indiretas, no
obsttricas, no especificadas e tardias) sendo 1.802 por causas

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 91
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

obsttricas diretas ou indiretas, com uma mdia da Razo da


Mortalidade Materna (RMM), no perodo supracitado, de 78,1
mortes maternas por 100.000 nascidos vivos, ndice considera-
do alto segundo parmetros da OMS (CEAR, 2015).
Ainda segundo a Secretaria da Sade do Estado, os bitos
maternos obsttricos esto distribudos em 48 municpios do
estado, onde 45% (35/78) dos bitos so da Macrorregio de
Fortaleza, com destaque para os municpios de Fortaleza com
60% (21/35), Caucaia 11% (4/35) e Itapipoca 5,7% (2/35)
dos bitos maternos. A Macrorregio de Sobral concentrou
23% (18/78) dos bitos, a do Cariri 18% (14/78) dos bitos
maternos do Estado, distribudos em 14 diferentes municpios,
e a macrorregio de Quixad e Litoral Leste/Jaguaribe notificou
8% (6/78) e 6% (5/78) bitos, respectivamente (SESA, 2015).
Segundo Souzaet al. (2011), as mulheres que sobrevi-
vem a complicaes graves da gravidez, parto e ps-parto tm
muitos aspectos em comum com aquelas que morrem destas
mesmas complicaes. Essa semelhana levou ao desenvolvi-
mento do conceito de near miss materno 4,5 cuja definio foi
estabelecida pela OMS como uma mulher que quase morreu,
mas sobreviveu complicao que ocorreu durante a gravidez,
parto ou at 42 dias aps o fim da gestao (SAY;SOUZA;
PATTINSON,2009, p. 289).
Os coeficientes de mortalidade materna e infantil so in-
fluenciados pelas condies de assistncia ao pr-natal e ao par-
to bem como pelos aspectos biolgicos da reproduo humana
e pela presena de doenas provocadas ou agravadas pelo ciclo
gravdico puerperal. Cerca de 98% das mortes de mulheres por
causas maternas so evitveis, mediante a adoo de medidas
relativamente simples, visando a melhora da qualidade da assis-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 92
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tncia pr-natal e garantir o acesso aos servios de sade (BA-


TISTA, 2008).
Para Gomes (2010), durante o processo gestacional, al-
gumas mulheres tm maiores chances de apresentar agravos ou
complicaes de patologias preexistentes. Essas situaes po-
dem redundar em perdas fetais e/ou morte materna por causas
diretas ou indiretas. O bito materno um grave problema
de sade pblica devido s consequncias sociais que a morte
destas mulheres ocasiona. A morte materna aquela causada
por complicaes durante a gestao ou at 42 dias aps o fim
da gravidez.
Os principais fatores de risco enumerados por especialis-
tas para a gravidez na adolescncia esto ligados principalmente
baixa escolaridade e renda (BRASIL, 2012). A consequncia
fsica que a jovem corre cinco vezes mais riscos de ter pro-
blemas na gravidez, porque o seu corpo est em formao. J
a emocional surge aos poucos medida que elas percebem que
deixaram de estudar, perderam amizades ou esto tendo que
trabalhar para manter a criana visto que a responsabilidade
recai mais sobre a mulher do que sobre o homem.
Em pesquisa realizada com grvidas de risco no municpio
de Fortaleza (dados ainda no publicados), observou-se que,
na maioria das vezes, so solicitados exames complementares
que somente 50% dessas pacientes conseguem realizar.A gran-
de maioria das entrevistadas so usurias do SUS (92,85%) e
apenas 7,15% relatam ter planos de sade, mostrando uma
forte dependncia do SUS. As pacientes atendidas no servio
de pr-natal de risco (80%) so encaminhadas da ateno b-
sica para este servio, sendo o mdico da famlia o principal
profissional responsvel pelo encaminhamento. A maioria das

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 93
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

gestantes, antes de serem atendidas no servio de pr-natal de


risco, paga por exames especializados, principalmente, por ul-
trassonografia.
Pessoto et al. (2007) pesquisaram, por meio da tcnica
estudo de casos, cinco municpios na regio metropolitana de
So Paulo e constataram que 44,2% da populao usuria do
SUS possuam convnios ou planos de sade e 55,8% da popu-
lao dependiam exclusivamente do SUS.
Para Gomes (2010), a gestao de alto risco engloba vrias
patologias a serem analisadas e tratadas com ateno. Refere,
ainda, que estas patologias apresentam sintomas que no so
detectados pelos profissionais, levando, muitas vezes, me e fi-
lho morte. Entretanto, em muitas situaes, quando so de-
tectadas no incio do pr-natal ou durante o acompanhamento
mensal/semanal pelos profissionais da ESF, so referenciados
para o servio especializado de pr-natal de risco e a se depa-
ram com deficincia no acolhimento e responsabilizao para
com essa gestante.
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2000b) e Te-
desco (2000),aproximadamente 20% das gestantes apresentam
maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para ela
como para o feto, constituindo o chamado grupo gestante de
alto risco.Nesse sentido, os profissionais da ESF tem uma gran-
de importncia para o desenvolvimento de aes de preveno
da gravidez de risco, seja na captao precoce da gestante seja
na deteco de intercorrncias na gestao, para encaminha-
mentos adequados de acordo com a necessidade da gestante.
Segundo Fescina,De Mucio e Daz(2007), o incio do
acompanhamento no primeiro trimestre da gestao permite a

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 94
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

realizao oportuna de aes preventivas, de diagnsticos mais


precoces e de aes de promoo sade. Alm disso, possibili-
ta a identificao, no momento oportuno, de situaes de alto
risco que envolvem encaminhamentos para outros pontos da
ateno, permitindo melhor planejamento do cuidado.
A OMS prope a humanizao da assistncia com o obje-
tivo de promover o parto, o nascimento saudvel e a preveno
da mortalidade materna e perinatal, com intervenes criterio-
sas, evitando-se excessos na utilizao dos recursos tecnolgicos
disponveis (BRASIL, 2014; MACIAK, 2009).
A gravidez considerada de alto risco quando so iden-
tificados fatores associados com o pior prognstico materno e
perinatal, passando a exigir avaliaes mais frequentes e com
maior complexidade. Portanto, para promover a segurana da
sade da me e do feto, necessrio identificar as gestantes de
risco e oferecer uma ateno diferenciada, possibilitando a pre-
veno das complicaes que determinam maior morbidade e
mortalidade materna e perinatal(GAIO, 2004).
Bruggeman et al. (2011), corroborando com o autor
acima, apontam como estratgia, o desenvolvimento de um
atendimento de qualidade pela equipe de sade, onde refere
no apenas estar atento aos aspectos tcnicos da assistncia,
mas principalmente, compreender os mltiplos significados da
maternidade para a mulher e sua famlia, os aspectos sociais
envolvidos, alm de acolher para cuidar melhor e de maneira
mais eficaz.
No ano 2000, o Ministrio da Sade institucionalizou o
Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, com
base nos seguintes princpios: toda gestante tem direito ao

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 95
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da ges-


tao, parto e puerprio; toda gestante tem direito de saber e
ter assegurado o acesso maternidade em que ser atendida no
momento do parto; toda gestante tem direito assistncia ao
parto e ao puerprio e que esta seja realizada de forma huma-
nizada e segura, de acordo com os princpios gerais e condi-
es estabelecidas na prtica mdica; todo recm-nascido tem
direito assistncia neonatal de forma humanizada e segura
(BRASIL, 2000c).
Entretanto, ainda continua sendo um desafio garantia
da referncia para as gestantes de risco em muitos municpios
brasileiros, em especial no municpio de Fortaleza, onde uma
das autoras desse captulo atua como enfermeira da ESF. Ve-
rifica-se que os profissionais mdicos e enfermeiros da ESF,
ao classificarem a gestante como de risco de acordo com os
critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade/ Secretaria da
Sade do Municpio, referenciam para o servio especializado.
A qual a unidade de sade da famlia vinculada, porm as
gestantes encontram srias dificuldades para agendamento por
meio da central de regulao. O mesmo ocorre em situaes
que os profissionais necessitam de uma avaliao mais emer-
gencial do especialista ou durante o parto.
Essas situaes so frequentes em alguns servios especia-
lizados do municpio de Fortaleza, gerando angstia para as
gestantes, familiares e profissionais de sade. Vale ressaltar que
com a implantao da Rede Cegonha no ano de 2011, todas as
unidades de sade da Famlia esto vinculadas a um servio es-
pecializado para pr-natal de risco e parto, embora com grande
deficincia no momento de sua efetivao.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 96
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os Sistemas de referncia e contra referncia modo de


organizao dos servios configurados em redes sustentadas por
critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento,
para assegurar a ateno integral aos usurios. Na compreenso
de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico,
que prev a hierarquizao dos nveis de complexidade, com
encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipa-
mentos de sade), porm, reforando a sua concepo central
de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: in-
traequipes de sade, interequipes/servios, entre trabalhadores
e gestores e entre usurios e servios/equipes (BRASIL, 2011).
Estudo realizado por Ceclio e Merhy (2003), sobre a in-
tegralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar, afirma
que no h integralidade sem uma rede organizada que atenda
a real necessidade de cada sujeito. Para os autores, a ateno
sade transversaliza todo o sistema, dando a caracterstica de
linha de cuidado, portanto, a integralidade do cuidado tarefa
de rede.
O Programa da Rede Cegonha tem com o objetivo im-
plementar uma rede de cuidados para assegurar s mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e a ateno humanizada
gravidez, ao parto e ao puerprio, bem como assegurar s
crianas o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e de-
senvolvimento saudveis e estruturar e organizar a ateno
sade da mulher e da criana no Pas de forma gradativa, em
todo o territrio nacional, com implantao a partir do critrio
epidemiolgico, taxa de mortalidade infantil e razo mortali-
dade materna e densidade populacional. Nesse sentido, a Rede
Cegonha desenvolvida a partir de quatro componentes: I
Pr-natal; II Parto e nascimento; III Puerprio e ateno

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 97
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

integral sade da criana; e IV Sistema logstico (transporte


sanitrio e regulao) (BRASIL, 2011b).
Verifica-se a existncia de uma ateno sade fragmen-
tada, mecanizada, com protocolos que no valorizam o sujeito
e que no dialoga com as diferentes redes de ateno, ocasio-
nando violncia institucional e violao dos direitos humanos.
Percebe-se, portanto, a necessidade de uma reorganizao dos
servios de sade, na perspectiva de maior integrao das redes
de ateno que atendem a mulher no ciclo gravdico puerperal,
no intuito de garantir uma ateno integral e humanizada.
Para Bruggeman et al. (2011), como estratgia, cabe
equipe de sade o desenvolvimento de um atendimento de
qualidade que significa no apenas estar atento aos aspectos
tcnicos da assistncia, mas, principalmente, compreender os
mltiplos significados da maternidade para a mulher e sua fa-
mlia, os aspectos sociais envolvidos, alm de acolher para cui-
dar melhor e de maneira mais eficaz.

Consideraes Finais
Muitos avanos foram apresentados na ateno sade
da mulher, em especial no ciclo gravdico-puerperal, entretan-
to, ainda nos deparamos com graves deficincias nas Redes de
Ateno em virtude de sua fragmentao e desarticulao, veri-
ficando-sefalhas no acolhimento da gestante de risco no servio
especializado, uma vez que, mesmo havendo realizado todo o
seu pr-natal na ESF,no que diz respeito informao sobre a
unidade de referncia queest vinculada ao parto e/ou a outro
atendimento, de acordo com a necessidade detectada por oca-
sio de seu acompanhamento mensal na APS, percebe-se a no

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 98
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

garantia do acolhimento, de integrao das equipes de sade,


de ateno integral e humanizada, ocorrendo, portanto, viola-
o dos direitos humanos.
Desta forma, torna-se necessrio uma ateno especial s
mulheres com gestao de risco, a avaliao das Redes de Aten-
o Primria e Especializada no atendimento a este grupoe o
desenvolvimento de estratgias de integrao entre essas redes
de ateno e educao permanente para os profissionais.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 4

As Condies de Servio para Ateno s


Mulheres em Situao de Violncia Sexual
no Municpio de Fortaleza-Cear

Juliana da Fonseca Bezerra


Raimunda Magalhes da Silva
Ludmila Fontenele Cavalcanti
Lvia de Andrade Marques
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira
Gracyelle Alves Remigio Moreira

Introduo
Este estudo analisou as condies de servios de sade
para ateno s mulheres em situao de violncia sexual no
municpio de Fortaleza, Cear. A violncia contra as mulheres
reconhecida mundialmente como uma questo social e de
sade pblica, constituindo um dos problemas pioneiros na so-
ciedade, que transcende as barreiras socioculturais, territoriais
e geracionais (GAMA; CARVALHO; BEZERRA FILHO,
2013). No Brasil, uma mdia de 21,9 mulheres procuram dia-
riamente os servios de sade por violncia sexual e 14,2 casos
so notificados como estupro (FACURI et al., 2013).
As condies de servio para a ateno s mulheres em
situao de violncia sexual transcendem a funo do profissio-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

nal de sade, pois, para a realizao de um atendimento digno,


necessita-se de uma estrutura fsica adequada e de materiais e
medicamentos disponveis nas instituies. Sabe-se que, para
isto, os profissionais precisam superar as limitaes dos servi-
os, como: falta de ambiente adequado para o atendimento,
falta de capacitao para atender as mulheres e falta de me-
dicamentos e materiais educativos (FARIAS; CAVALCANTI,
2012; CAVALCANTI; FLACH; FARIAS, 2010).
Reconhecendo que a violncia sexual afeta substancial-
mente o processo sadedoena das mulheres, os servios de
sade devem dispor de equipamentos e materiais permanentes
assim como de recursos humanos que subsidiem um atendi-
mento resolutivo a esta demanda. De acordo com a Norma
Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, do Minis-
trio da Sade, os materiais e equipamentos necessrios para o
atendimento so os mesmos que compem a estrutura de uma
sala de atendimento ambulatorial em ginecologia e obstetrcia
(BRASIL, 2012).
Sabe-se que a utilizao dos materiais educativos durante
o atendimento facilita a compreenso das mulheres acerca das
informaes oferecidas, principalmente, quando o atendimen-
to funciona como fonte de orientaes para a superao de uma
situao de vulnerabilidade. Os folders e panfletos ajudam no
trabalho em longo prazo, pois permitem que a mulher, aps o
atendimento, construa um sentido para os diversos sentimen-
tos confusos frente agresso sofrida (OLIVEIRA, et al., 2005;
NESPOLI; RIBEIRO, 2011).
A anticoncepo de emergncia (AE) deve ser um servio
ofertado pelas unidades de sade e se configuram como um

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

direito previsto na Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006,


tambm conhecida como Lei Maria da Penha para a mulher
(BRASIL, 2006).
Os servios de sade precisam de profissionais capacita-
dos para orientar as mulheres acerca dos seus direitos e servios
disponveis, tratamento contra as Doenas Sexualmente Trans-
missveis (DST), sobre notificao e a utilizao das profila-
xias antirretrovirais. Ainda existem outros servios ofertados s
mulheres em situao de violncia sexual na unidade de sade,
como a participao em grupos e terapias com Prticas Alter-
nativas e Complementares (PAC).
Sabendo da necessidade de estruturar os servios de aten-
o s mulheres, o Municpio de Fortaleza alcanou 75% da
meta prevista relacionada Sade da Mulher, Gnero, e situa-
o de violncia sexual (FORTALEZA, 2010). Diante da ini-
ciativa do municpio, resolveu-se identificar a conformao do
atendimento s mulheres em situao de violncia sexual.
Esta pesquisa faz parte de um estudo multicntrico com o
Ncleo de Polticas Pblicas, Indicadores e Identidades (NU-
PPII) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e a
Universidade de Fortaleza(UNIFOR), intitulada Anlise dos
servios de sade na ateno s mulheres em situao de violn-
cia sexual: estudo comparativo em duas capitais brasileiras.A
pesquisa essencial para refletirmos sobre as experincias de
cada unidade estudada e contribuir para a gesto avaliar a efic-
cia das respostas dos servios de sade nessa rea.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa realiza-
do em nove servios de sade, oito de nvel secundrio e um
tercirio, da rede municipal de sade de Fortaleza, Cear.En-
tre esses servios, cinco hospitais prestavam atendimento em
ginecologia, obstetrcia e pediatria, trs eram referncia para
os casos menos graves na rea de traumato-ortopedia e um em
procedimentos de alta complexidade. A escolha da instncia
municipal se justifica tanto pelo maior nmero de servios vol-
tados para a ateno a essa demanda quanto pelo protagonismo
na articulao da rede de servios locais.
Participaram do estudo 68 profissionais de sade de nvel
superior integrantes da equipe multiprofissional, envolvidos na
ateno s mulheres em situao de violncia sexual nas refe-
ridas instituies. Optou-se por aqueles com maior tempo de
trabalho e de diferentes categorias profissionais. Houve a par-
ticipao mdia aproximada de 7 trabalhadores da sade por
instituio, distribudos nas seguintes categorias: enfermeiros
(19), assistentes sociais (19), mdicos (17), psiclogos (12) e
pedagoga (01).
Para a produo dos dados, utilizou-se a entrevista se-
miestruturada, com questes relativas estrutura e aos servios
prestados s mulheres em situao de violncia sexual. A identi-
ficao dos profissionais para as entrevistas se deu por indicao
de gestores de cada servio, sendo produzida uma agenda de
entrevistas com dia e horrio favorvel para cada participante.
Realizou-se a coleta de dados no perodo de agosto a dezembro
de 2013 e as entrevistas foram gravadas com consentimento
dos informantes. Ao todo, foram 28 horas de gravao, com

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tempo mdio aproximado de 25 minutos por entrevista. Para a


representao das falas dos entrevistados, utilizou-se a letra ini-
cial da categoria profissional seguida do nmero da entrevista.
Aps a transcrio das gravaes, realizou-se uma leitu-
ra flutuante de cada entrevista e procedeu-se organizao do
material emprico. Em seguida, foi empreendida a anlise de
contedo na modalidade temtica, guiando-se pela trajetria
de anlise proposta por Minayo, Deslandes eGomes (2013).
Realizou-se uma leitura detalhada do material e identificou-
se ncleos de sentido que, posteriormente, foram reagrupados
buscando temticas mais abrangentes e melhor delimitadas so-
bre: local de atendimento; materiais educativos utilizados no
atendimento; anticoncepo de emergncia; orientaes e uti-
lizao das profilaxias; e outros servios ofertados s mulheres
em situao de violncia sexual na unidade de sade.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesqui-
sa da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de
Janeiro, com parecer 45A/2013.

Resultados e Discusso
Caracterizao dos Participantes
Dos 68 participantes, 32 estavam na faixa etria
de 45 a 54 anos. Sobre a situao conjugal, 37 dos entrevis-
tados se consideravam unidos. A religio catlica foi a mais
citada, em seguida, a esprita e a evanglica. Em relao inser-
o institucional dos profissionais nos servios, a parcela mais
representativa tinha de 11 a 20 anos de tempo de trabalho, in-
ferindo-se da o domnio da prtica profissional e a habilidade
em exercer as funes no servio.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O Local do Atendimento
Conforme previsto pela j citada Norma Tcnica, os lo-
cais de atendimento para as mulheres em situao de violncia
sexual devem ser ambientes humanizados que promovam o
bem-estar fsico e psicolgico da mulher e garantam a privaci-
dade e o conforto para realizar as entrevistas e os exames. Esse
ambiente no pode constranger ou coibir a mulher com expo-
sio nominal do seu agravo, devendo ser em local distinto do
pronto-socorro, para oferecer maior privacidade mulherem
ambiente semelhante ao ambulatrio de ginecologia e obste-
trcia, adicionando os dispositivos para o aborto, colposcpio,
aparelho de ultrassonografia e equipamento fotogrfico para
registro de eventuais leses fsicas. (BRASIL, 2012).
Diante destas orientaes do MS, o cuidado para no expor
a mulher durante o atendimento deve ser uma das preocupaes
primordiais do profissional de sade e do servio. A exposio
do agravo a situaes em que a ateno sade seja permissiva
para outros pacientes e funcionrios conhecerem a histria da
mulher considerada como uma segunda violncia. Essa impo-
sio de poder hierrquico2 dos profissionais sobre as mulheres
precisa ser analisada com cautela, pois a instituio de sade no
deve fornecer subsdios para violentar ainda mais esta mulher.
No contexto analisado os profissionais de sade divergiram
nas respostas referentes ao local de atendimento s mulheres em
situao de violncia sexual. Um profissional referiu desconhe-
cer o local de atendimento, tendo como fala representativa:

2 As relaes de poder entre os profissionais e mulheres que sofreram violncia sexual se


configuram durante o atendimento, pela racionalidade mdica empregada e pelas relaes
de comunicao, que, por meio das linguagens e signos, exercem poder sobre o outro.
(FOUCAULT, 1995).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

[...] Eu no sei te dizer se isso j est


acontecendo, se isso j est funcio-
nando, porque um dos objetivos des-
se hospital desde o funcionamento,
desde o inicio era para ser um local
de referncia nessa rea, mas mudou
a gesto e as coisas mudaram tam-
bm e eu no sei em que p esto as
coisas. (Pa53).

Inexistncia de um local especfico para o atendimento foi


encontrado em 21 respostas: ns no temos um local especi-
fico para isso, ns atendemos aonde ns vimos que ns vamos
dar todo o aparato, suporte paciente. (Asa2).
Identificou-se o fato de que alguns profissionais realizam
o atendimento emlocal especfico, conforme foram apontados:
na emergncia (8), no consultrio mdico (14), na sala do ser-
vio social (10), na sala da psicloga, com duas respostas, e na
pequena cirurgia, com trs:

Aqui no servio social a gente tem


esse problema, porque a nossa sala
ela, ela recebe uma demanda mui-
to grande, ento quando a gente, a
gente tenta preservar quando essa
mulher chega, a gente tenta fechar a
porta (Asa3);
Normalmente na pequena cirurgia.
(Ea63).

A falta de um atendimento prioritrio e de am-


biente privativo para o atendimento impossibilita a ateno,
conforme preconizada. Esta limitao tambm pode ser iden-
tificada nos estudos de Faundes et al. (2006) e de Kiss eSchrai-
ber (2011), apesar de a maioria dos entrevistados reconhecer a

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

existncia de problemas na estrutura dos servios e nos recursos


disponibilizados. Os principais obstculos por eles identifica-
dos so: demanda excessiva; falta de medicamentos; precarie-
dade das instalaes fsicas; demora e falta de qualidade dos
servios laboratoriais.

A falta de um ambiente especfico para os profissionais


realizarem o atendimento, nas unidades de sade analisadas,
contribui para um atendimento desestruturado para estas mu-
lheres. O ambiente deve oferecer mulher e ao profissional a
tranquilidade e a segurana para que ocorra uma escuta quali-
ficada, possibilitando que sejam realizadas orientaes quan-
to rede de atendimento inter e intrassetorial, e aos exames
e medicamentos necessrios, mas o profissional de sade no
pode se esconder da sua responsabilidade social culpabilizando
as limitaes do servio de sade.

Materiais Educativos Utilizados no Atendimento


Sabe-se que durante o atendimento, que utiliza modelos
explicativos, ocorre o favorecimento de interpretaes distin-
tas quando so compostos apenas por imagens ou frases. Os
materiais educativos so estratgias para oferecer populao
explicaes e instrumentos para a compreenso dos seus direi-
tos e das orientaes recebidas pelos profissionais de sade e es-
clarecem possveis dvidas sobre agravo sade. Ento, devem
conter informaes relevantes para os usurios (OLIVEIRA, et
al., 2005; NESPOLI, RIBEIRO, 2011).
Comprovou-se que os profissionais desconhecem a existn-
cia de materiais educativos voltados para a violncia sexual dis-
ponveis na unidade de sade ou utilizam estratgias educativas.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Ns no disponibilizamos, aqui,
nenhum tipo de material educativo
com relao a essa temtica (Pa7);

No tem nenhum material educativo


no, que eu conheo no! (Ea8).

As estratgias educativas empregadas versaram sobre as


cartilhas educativas: cartilha sobre os direitos, a gente tem
at a cartilha falando sobre a Lei Maria da Penha, isso a gente
tem (Asa30); folders, DVD e palestras para a populao:Te-
mos folders, DVDs e palestra (Ea47); lbum seriado para a
questo da HIV/AIDS que aborda a questo da violncia se-
xual:A gente trabalha com ... DST/HIV/AIDS, ento a gente
sempre aborda a questo da violncia sexual, ento a gente tem
lbum seriado, a gente tem as prteses (Asa56).
Em um dos servios, os profissionais se mostraram sen-
sibilizados com a temtica de violncia sexual e reproduziram
os folhetos para distribuir entre as mulheres: [...] a gente faz
muito xerox, s vezes vem folders bonitinho, um material atra-
tivo e a gente trabalha com eles um tempo, mas a eles acabam
e a gente parte pra uma xerox (Asa9).
A dificuldade em utilizar os materiais educativos relativos
temtica de violncia sexual no atendimento s mulheres
representada no estudo de Cavalcanti,Flach eFarias(2010). A
divergncia entre gestores e profissionais quanto ao uso dos ma-
teriais educativos foi um achado marcante nesse estudo, pois os
gestores afirmaram usar folders, cartazes, lbuns seriados, carti-
lhas e panfletos e os profissionais referiram no ter acesso a este
material durante os atendimentos.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os achados desse estudo corroboram os desta pesquisa,


pois a maioria dos profissionais de sade no conhece os mate-
riais educativos sobre a temtica violncia sexual e no faz uso
de mecanismos e instrumentos facilitadores para as mulheres
utilizarem os servios, direitos e medicamentos disponveis nes-
ta situao.
Os materiais educativos devem ser disponibilizados conti-
nuamente nos servios de sade, independentemente da neces-
sidade emergencial, pois a informao sobre telefones, servios
e endereos referentes rede intra e interssetorialdeve ser de
conhecimento pblico de acesso fcil pelas usurias. A estrat-
gia da utilizao dos materiais educativos se d pelo alcance de
terceiros s informaes sobre o fato de os servios disponveis
funcionarem como mecanismos de educao continuada para
as mulheres e profissionais de sade e transcenderem o atendi-
mento e a unidade de sade.

Anticoncepo de Emergncia
A AE uma conduta necessria dos profissionais de sade
durante o tratamento de violncia, para evitar a gravidez, e deve
ser utilizada em at 72h aps a violncia sexual. Este mtodo
conhecido por plula do dia seguinte e utiliza a progesterona
sinttica em nveis concentrados,que atua por curto perodo
nos dias seguintes relao sexual, e os antirretrovirais, para a
profilaxia da infeco pelo HIV (BRASIL, 2011; 2012).
Observou-se que, em Fortaleza, nem todos os servios
disponibilizam medicao AE e alguns servios no realizam
ou encaminham para outra instituio de referncia. A realiza-
o dos encaminhamentos comprova que os servios no esto

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

estruturados para atender s mulheres em situao de violn-


cia sexual, mesmo sendo um servio especializado em sade
da mulher: Depende muito de ter a notificao, mas, assim,
geralmente, a gente manda pro So Jos, no caso de tomar a
plula do dia seguinte, a plula (Po14).
O despreparo da equipe de sade para utilizar a AE tam-
bm pode ser identificado nas falas dos profissionais

[...] Realmente, talvez at por falta de


informao ou de, de conhecimento
de como proceder, ns tivemos, ns
encontramos algumas dificuldades
quanto a isso, tanto que em alguns
momentos, o prprio servio social,
exps isso a, que precisvamos que
a equipe, esses profissionais deveriam
tambm estar (Asa10).

Em algumas instituies, a AE realizada na emergn-


cia, ambulatrio, sala de parto, sala de exame e no consultrio
mdico: A contracepo de emergncia feita dentro da, da
sala de, de exame, , na hora que ela est sendo atendida pelo
mdico, a o mdico, , pegando os dados dela, de como foi a
violncia e ele j prescreve. (Ea54).
A dificuldade dos servios em ofertar a AE encontrada no
Muncipio de Fortaleza se repete em grande parte dos hospitais
pblicos responsveis por ofertar a medicao (ANDALAFT
NETO et al., 2012; ALLSWORT et al., 2013). Identificou-se,
com os estudos, o fato de os profissionais no estimularem o
uso da AE para que as mulheres no substituam os outros m-
todos contraceptivos. Ante a baixa adeso aos servios, quando
ocorre o caso de violncia sexual, as mulheres recebem a AE
quando existe o medicamento na farmcia.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Sabe-se que o uso da AE deve ser realizado com cautela,


pois ele no indicado para mulheres que no esto na idade
frtil, para as que j fazem uso de algum mtodo contracep-
tivo e para os casos crnicos de violncia (CONTRERAS et
al., 2010; BRASIL, 2012; CAVALCANTI; FLACH; FARIAS,
2010). Estudos de Cavalcanti, Flach eFarias(2010)ede Anda-
laftNeto et al. (2012) mostraram que, quando os servios de
sade so estruturados para receber as mulheres que sofreram
violncia sexual, a AEest disponvel.
No cenrio internacional, o uso da AE maior, quando re-
lacionado violncia sexual, e recomendando pelos profissio-
nais dos servios de emergncia mdica, sendo esta a alternativa
utilizada por algumas mulheres nos casos de violncia crnica
(KOUSTUV DALAL; ANDREWS; DAWAD, 2012;YAM et
al., 2007; DESLANDES, 1999).
Desprendeu-se que os profissionais compreendem e reco-
nhecem a necessidade de iniciar a AE para evitar uma gestao
indesejada, mas que os servios no disponibilizam meios para
efetivar este tipo de atendimento s mulheres em situao de
violncia sexual. O problema social em no utilizar adequada-
mente a AE pode representar mudanas sociais na vida da mu-
lher, pois as consequncias podem causar sofrimento com uma
gestao indesejada e a realizao do aborto, que traumatiza a
mulher e altera a sua qualidade de vida.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 5

Agenda de Compromissos Para a Sade


Integral da Criana e Reduo da
Mortalidade Infantil

Mirna Albuquerque Frota


Julyana Almeida Maia
Cntia de Oliveira Castelo Branco Sales
Kamila Ferreira Lima
Zlia Maria de Sousa Arajo Santos
Karla Maria Carneiro Rolim

Introduo
A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da
Criana e Reduo da Mortalidade Infantil consiste em uma re-
comendao do Ministrio da Sade (MS) para as aes volta-
das criana. Os compromissos relatados na Agenda so respos-
tas Constituio Federal de 1988 reafirmados pelo Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA) e leis que regem o Sistema
nico de Sade (SUS) na garantia de aes para promoo,
preveno e assistncia sade da criana (BRASIL, 2004).
O ECA declara que o poder pblico compartilha com a
famlia, com a comunidade e com a sociedade em geral a res-
ponsabilidade de efetivar os direitos de crianas e adolescen-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 121
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tes referentes vida, sade, alimentao, educao, ao


esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade,
ao respeito, liberdade, convivncia familiar e comunitria
(BRASIL, 1990a). As disposies gerais do SUS corroboram
com o Estatuto no que tange necessidade de ateno aos fato-
res determinantes e condicionantes da sade bem como no
excluso da participao da sociedade e da famlia em virtude
do dever do Estado (BRASIL, 1990b).
A Agenda de Compromissos prope assistncia em quatro
linhas de cuidado denominadas nascimento saudvel, cresci-
mento e desenvolvimento, distrbios nutricionais e doenas
prevalentes na infncia (BRASIL, 2004; SILVA et al., 2009) e
enfatiza a Ateno Primria como lugar legtimo para a reali-
zao da integralidade e do controle social com prticas que se
voltam para a promoo e a preveno da sade.
Na Ateno Primria, ressalta-se a Estratgia Sade da Fa-
mlia (ESF) que surgiu com a denominao de Programa Sade
da Famlia, no ano de 1994, com a misso de: desenvolver as-
sistncia na promoo da sade e preveno de doenas de uma
populao definida; ter a responsabilidade sanitria sobre o es-
pao de atuao; fomentar participao popular, ter um contro-
le social e o reconhecimento da sade como direito de cidada-
nia; e humanizar as prticas por meio do estabelecimento de um
vnculo entre os profissionais e a populao (BRASIL, 1997).
A Sade da Famlia entendida como uma estratgia de
reorientao do modelo assistencial, operacionalizada median-
te a implantao de equipes multiprofissionais em unidades
bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompa-
nhamento de um nmero definido de famlias localizadas em
uma rea geogrfica delimitada. As equipes atuam com aes

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 122
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de


doenas e agravos mais frequentes e na manuteno da sade
desta comunidade (BRASIL, 2014).
No contexto poltico nacional, o sculo XX marcou avan-
os significativos no entendimento do infante como cidado
possuidor de direitos e deveres (BRASIL, 2002). Tais mudan-
as, desde a poca referida, provocam esforos do governo e de
movimentos sociais na formulao de projetos, programas e po-
lticas que no s firmam compromisso em seus documentos
como transpem o carter literal e refletem em aes integradas
que favorecem, de direito e de fato, o cuidado criana e ao ado-
lescente. Diante do exposto, o estudo objetivou conhecer aes
propostas pela Agenda e desenvolvidas na Ateno Primria.

Metodologia
Esta uma pesquisa qualitativa de abordagem descritiva
exploratria, realizada no Municpio de Fortaleza-CE, em Cen-
tro de Sade da Famlia que corresponde a 42% do territrio
de Fortaleza. A populao do estudo foi composta por 29 pro-
fissionais da ateno primria em sade envolvidos no atendi-
mento infantil por mais de um ano, por considerar este tempo
hbil para treinamentos e capacitaes.
Apresentou-se, individualmente, a Agenda de Compro-
missos para Sade Integral da Criana e Reduo da Morta-
lidade Infantil no que consiste a: objetivos, princpios, linhas
de cuidado e aes propostas em cada linha. A coleta de dados
ocorreu por meio de entrevista semiestruturada. Para a anlise
dos dados, aplicou-se o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
por representar e produzir o pensamento de uma coletivida-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 123
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

de, o que se faz mediante operaes sobre os depoimentos que


culminam em discursos-sntese, na primeira pessoa do singu-
lar, para atender ao objetivo de individualizar o sujeito coletivo
(LEFEVRE; LEFEVRE, 2005). A escolha ocorreu devido ao
potencial de representao social que o DSC oportuniza.
Foram obedecidos princpios ticos previstos na Reso-
luo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,
1996) que determinam as normas para estudos em seres huma-
nos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesqui-
sa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), com Parecer N
405/2009.

Resultados e Discusso
A compreenso da percepo dos profissionais da Aten-
o Primria a respeito das aes propostas nas quatro linhas de
cuidado da Agenda foi centralizada nas entrevistas. No houve
inteno de avaliar o nvel de conhecimento dos entrevistados
ou a qualidade da assistncia prestada. Os participantes foram
divididos em dois grupos, um primeiro (A) formado por agen-
tes de sade e um segundo (B) formado por mdicos, enfermei-
ras, dentistas, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A diviso
dos participantes ocorreu em vista da caracterstica particular do
agente de sade de estar em constante imerso na comunidade.
A pergunta gerou discursos que, aps analisados, permiti-
ram identificar trs ideias centrais (IC) a partir das quais foram
elaborados os discursos-sntese.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 124
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Como a Agenda utilizada na rotina da Ateno Primria?


IC-1 Aes em consonncia com a Agenda
IC-2 Interdisciplinaridade e intersetorialidade como estratgia
para a integralidade do cuidado criana
IC-3 Relevncia da Agenda e dificuldades para realizar aes
pertinentes sade da criana

1.1 Aes em Consonncia com a Agenda


A Agenda prope cuidado integral e multiprofissional
contemplando o nascimento saudvel, crescimento e desenvol-
vimento, distrbios nutricionais e doenas prevalentes na in-
fncia. Para cada linha, so propostas aes de preveno, cura
e reabilitao j objetivadas pela Ateno Primria (SILVA et
al., 2009).
As aes dispostas no documento foram realizadas no
cotidiano da Ateno Bsica, apesar de os profissionais no as
conhecerem. O incentivo ao aleitamento materno, por exem-
plo, mostrou-se como prioridade nas prticas de educao em
sade. Apesar do estmulo, a deciso materna de amamentar
resulta no apenas da orientao do profissional de sade ou do
incentivo da sociedade e da famlia, mas tambm, da motivao
interna da mulher que representa o seu desejo em amamentar.

No conhecia a Agenda, mas muitas


dessas aes [...], foram ensinadas no
curso de formao dos agentes [...]
e so uma realidade no meu dia-a-
dia. As aes que realizo com maior
frequncia so: acompanhamento
da gestante [...], oriento vacinao e

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 125
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

aleitamento exclusivo [...]. Na visita


da primeira semana procuro orientar
coisas para a me e para o beb [...]
como, acompanhar o carto de va-
cinao, no s para as vacinas, mas
tambm para o peso, o crescimento e
o desenvolvimento do beb. [...] Ah!
E continuo na tecla do aleitamento
exclusivo. [...] Quando o recm-nas-
cido pequenininho ou nasceu antes
do tempo eu fico mais de olho, se a
me falta a alguma consulta ou vaci-
na, falo logo para minha enfermeira
[...] (Grupo A DSC).

A Agenda de compromissos propria-


mente dita, eu no conhecia [...],
mas as aes que ela apresenta, eu
realizo [...] no meu dia-a-dia da aten-
o bsica. [...] No d para realizar
bonitinho como est a [...], tudo in-
tegrado [...], como se no houvesse
empecilhos ou tivesse soluo para
tudo [...]. As aes mais comuns
para mim na ateno bsica [...] so
o acompanhamento da gestante [...],
e do recm- nascido [...] na pueri-
cultura, em que realizo o incentivo
amamentao exclusiva, pesagem
[...], medio [...], vacinao [...],
avaliao do desenvolvimento neu-
ropsicomotor, registro e avaliao
da caderneta da criana [...], com
orientaes me [...]. Procuro rea-
lizar aes para preveno de bito
por causas evitveis [...], incluindo a
preveno de acidentes domsticos
[...] (Grupo B DSC).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 126
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Neste sentido, se a mulher escolhe amamentar seu filho


ela assim o faz mais pelo significado social e aconselhamento
profissionaldo que pela compreenso dos reais benefcios do
aleitamento materno para a sua sade, a da crianae, menos
ainda, da oportunidade de construo e fortalecimento de vn-
culo psicoafetivo. Orientaes verticalizadas e uniformizadas
levam a crer que h prevalncia do modelo higienista na pro-
moo do aleitamento. A interveno na ateno primria de
alta complexidade por envolver conhecimentos, habilidades e
tcnicas e, sobretudo, por reconhecer o potencial da educao
em sade (SANTANA et al., 2010).
Uma abordagem dialgica na prtica de educao em
sade deve ser: multidimensional, bidirecional e se basear em
relaes simtricas de reciprocidade ao invs de implicar em
um enfoque hierrquico ou impositivo (MARTNEZ-HER-
NEZ, 2010). Isto s acontece quando o profissional de sade
despe sua armadura de senhor do saber e se permite conhecer
o outro em sua cultura, em seus comportamentos e em seus
determinantes de sadedoenacuidado.
A fala dos sujeitos faz meno ateno que se d aos
grupos de risco como prematuros, de baixo peso e egressos de
internaes. Destaca, tambm, a abordagem domiciliar referida
como visita da primeira semana, ao preconizada, pela Agen-
da, para menores de 24 meses, que pode ocorrer logo aps a
alta hospitalar. A visita propcia para desenvolver a prtica da
puericultura ampliada com oportunidade para o profissional
de sade avaliar se o ambiente no qual a criana est inseri-
da adequado para o seu desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM). Associada a esta avaliao, descrita a necessidade
de se investigar a condio nutricional, uma vez que ela pode

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 127
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ser sinalizadora de situaes de alerta, como ausncia de aces-


so a alimentao saudvel, infeco, alteraes metablicas e
outras.
As Doenas Prevalentes na Infncia (DPI) constituem ou-
tra linha de cuidado abordada pela Agenda, que se reconhece,
no discurso do Grupo B, como medidas de preveno a bitos
por causas evitveis. Esta demanda , na ateno primria, a
causa mxima de procura por servios de sade no contexto
da pediatria. O diagnstico de tais doenas se mostra como
desafio j que depende da inter-relao de alguns fatores como
capacitao em Assistncia Integral para Doenas Prevalentes
na Infncia (AIDPI) recomendada pelo Ministrio da Sade,
experincia profissional e acompanhamento longitudinal da
criana frente possibilidade de mudana rpida do quadro
clnico (SILVA et al., 2009).

1.2 Interdisciplinaridade e Intersetorialidade como Es-


tratgia para a Integralidade do Cuidado Criana
A interdisciplinaridade se apresenta como estratgia para
a integralidade da assistncia sob uma clnica ampliada, em
oposio assistncia especializada, fragmentada e curativa. O
sistema de sade que se organiza atravs de um conjunto de
pontos de ateno isolados , por consequncia, incapaz de dar
continuidade aos cuidados que dedica populao. Em um
modelo como este, a ateno primria sade no se comuni-
ca fluidamente com a ateno secundria sade e estes dois
nveis tambm no se articulam com a ateno terciria sa-
de, com os sistemas de apoio nem com os sistemas logsticos
(MENDES, 2011).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 128
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O Sistema nico de Sade (SUS) entende por integrali-


dade a disponibilidade de servios que respondam s demandas
dos usurios nos seus diferentes aspectos, envolvendo desde a
promoo da sade at estratgias de incentivo ao autocuidado
ou cuidado paliativo, de modo organizado, em rede multidisci-
plinar e multissetorial (ANDRADE et al., 2013). A Portaria n
4.279/2010 do Ministrio da Sade define Redes de Ateno
Sade (RAS) como a articulao entre os setores primrio, se-
cundrio e tercirio, com finalidade de desconstruir um mode-
lo de cuidado fragmentado pelas especificidades de cada nvel
em questo. Trata, pois, do compartilhamento de objetivos e
corresponsabilidades quanto resolubilidade das necessidades
dos usurios do SUS. Sobre as RAS, Mendes (2011) conclui
que se trata de um conjunto coordenado de pontos de ateno
sade para prestar uma assistncia contnua e integral a uma
populao definida.
Elementos de possvel limitncia, mencionados por Ucha
et al. (2012), para que a execuo do trabalho ocorra de modo
interdisciplinar remetem demanda exacerbada de pacientes e
carncia de apoio de rgos gestores. A articulao de aes, a
troca de conhecimentos e experincias entre os profissionais so
pontos igualmente em desarmonia para o xito da interveno
compartilhada que vise a ateno integral da sade.
Sobre a construo da interdisciplinaridade, Scherer, Pi-
res e Jean(2013) analisam as dificuldades dos trabalhadores das
equipes da ESF em vivenciar o compartilhamento de saberes.
Os autores afirmam que a interdisciplinaridade requer: uso in-
tegrado de conhecimentos na prtica multiprofissional, invaso
das fronteiras disciplinares, desenvolvimento de competncias
para lidar com os desafios do meio e atitude individual como

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 129
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

componente fundamental para o agir profissional.


Nos discursos dos grupos, observa-se, ainda, a dificuldade
do profissional em dar continuidade assistncia prestada pela
falta dos relatrios de referncia e contrarreferncia. comum
ter a comunicao restrita prescrio mdica. Em contrapar-
tida, no que diz respeito ao recm-nascido, aps alta da ma-
ternidade, o registro da Caderneta da Criana (CC) ocorre a
contento.

Como agente de sade, preciso cons-


tantemente do apoio principalmente
da minha enfermeira responsvel.
Quando ela sozinha no pode resol-
ver, passa para o mdico [...], mas
muita gente para eles atenderem no
posto e muita visita na comunidade
[...]. Agora tem tambm o pessoal do
NASF que ajuda muito [...]. Quan-
do chego numa casa, fao as aes de
cuidado no s com a criana [...],
mas com toda a famlia, principal-
mente a me [...]. No tenho como
cuidar da criana isoladamente, sem
ter uma casa limpa [...] e digna para
esta criana crescer [...]. Para isto,
tambm no s a boa vontade da
famlia, necessria a ajuda do go-
verno [...]. Vivenciei situaes em
que o cano do esgoto estourou [...].
Nessa mesma situao, eu pude ver
as crianas brincando perto da imun-
dice e da podrido [...]. No meio
desses, que mesmo pagando [...],
ainda deixam a populao na mo,

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 130
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tem aqueles que ajudam de graa,


como o pessoal da pastoral [...]. Te-
nho uma criana que tem alterao
no desenvolvimento e eu nunca rece-
bi uma comunicao ou at mesmo
uma orientao de como ajudar essa
criana, [...]. Se passou por interna-
o, sai s com a receita mdica, se
for uma me mais orientada, sabe
contar a histria direitinho [...], ou
pior, no explicaram nada para esta
coitada! [...]. Quando recmnas-
cido que acaba de sair da materni-
dade, fica mais fcil porque existe a
caderneta da criana [...]. Mas com o
tempo acaba ficando s para registro
das vacinas, peso e tamanho. (Grupo
A DSC).

Acredito que esse enfoque global [...]


da criana no apenas no consult-
rio [...] vivel, graas ao NASF e
ao trabalho do Agente Comunitrio
[...], reforando o trabalho da equipe
de base, eu considero decisivo para
implantar esse modelo de sade pre-
ventiva [...], que s vou conseguir
vivenciar os resultados nas prximas
dcadas [...]. trabalho de formigui-
nha, todos juntos, devagar e sempre,
mas o resultado certo [...]. A parce-
ria com a escola, no que diz respeito
sade da criana, de grande valia
[...]. Mas, eu como profissional de
sade [...], sozinho, restrito ao meu
setor, no posso mudar a condio

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

de misria [...] que acaba por levar ao


bito precoce por uma causa evitvel
[...]. A intersetorialidade dentro da
sade, no to complicada quanto
parece [...], procuro falar diretamen-
te com o colega de planto e o en-
caminhamento acontece [...]. Real-
mente como descrito a na Agenda,
os relatrios de referncia e contra
-referncia, no so uma realidade
[...]. Na maioria das vezes, a me
a nica informante da internao,
por exemplo [...]. Ruins so os casos
que vejo de crianas que aps alta
hospitalar, em que tiveram acesso
alta tecnologia, dispendiosa para o
governo, chegam em casa e a famlia
no tem condies de alimentar ou
que a casa um ambiente propcio
para doenas na infncia [...]. Eu sei
que existem os PADs [Programa de
Assistncia Domiciliar], mas e o re-
cm-nascido que no tem patologia
crnica, nem precisa de oxigeniote-
rapia, mas precisa de alimento e mo-
radia para sobreviver [...]. Bolsa fa-
mlia [...] e outros benefcios ajudam
[...], mas no mudam a realidade de
uma famlia em que falta tudo e mais
alguma coisa [...]. (Grupo B DSC).

A funo do Agente Comunitrio de Sade (ACS) no


contexto multiprofissional continua bem definida e valorizada
pela equipe da Ateno Primria, como mostram os discursos
de ambos os grupos. Em Reviso Sistemtica, Loures eSilva
(2010) ressaltaram a preocupao em definir os ACS como

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

mediadores entre servio de sade e comunidade.


A mediao a que se refere favorece a intersetorialidade
por facilitar a construo de redes de apoio que se constituem
com a participao dos profissionais de sade, dentre eles m-
dicos, enfermeiros, ACS, dentistas, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e demais componentes do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF); educadores, alunos, pais, funcion-
rios de escolas; e centros e comunidades de cunho religioso,
que percebem a necessidade de engajamento para o cuidado
integral ao desenvolvimento das crianas pertencentes ao terri-
trio de abrangncia.
Como exemplo de integralidade baseada na intersetoriali-
dade, pode-se citar o Programa de Aes Integradas e Referen-
ciais de Enfrentamento da Violncia Sexual no territrio nacio-
nal (PAIR) criado em 2002. Para viabilizar este compromisso,
o municpio de Feira de Santana, na Bahia, desenvolveu um
sistema de rede de instncia (COSTA et al., 2010). A rede con-
siste na articulao entre setores de Justia, Sade e Educao
com a participao da sociedade civil, prefeitura municipal e
governo estadual e federal, em conjunto com uma organizao
internacional.
A participao de outras esferas, na assistncia e educao
em sade, apesar de benfica e necessria, deveria ser realizada
em parceria com o setor sade, com o objetivo de evitar diver-
gncia nas orientaes ao usurio. A Agenda afirma como ne-
cessrios a comunicao e o registro de informaes a respeito
dos cuidados com a criana, na garantia da integralidade, ao
propor o emprego de instrumentos de gesto e servios.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

1.3 Relevncia da Agenda e Dificuldades para Realizar


Aes Pertinentes Sade da Criana
No discurso dos profissionais, enfatizado o
reconhecimento de algumas vantagens da Agenda, tais como
agregar saberes, estratgias prticas para o cuidado, viso inte-
gral e continuada e valorizao de crianas maiores, mas todos
apontam falha na divulgao do material. Em conformidade
com o que foi relatado, Silva et al. (2009) apontam desacertos
na publicao e acrescentam irregularidades ao treinamento
dos profissionais de sade da Ateno Primria para a realiza-
o de aes pactuadas em instncias maiores. Os treinamentos
foram caracterizados como inadequados, focalizados na doen-
a, sendo de curta durao, superficiais, e pouco relacionados
prtica cotidiana, no que diz respeito s intercorrncias e a
realizao da puericultura.

[...] Essa agenda, pelo que estou


vendo, complementa as informaes
que j aprendi [...] no meu curso de
formao [...]. A estrutura em for-
ma de Agenda mesmo, como um
seguimento da criana [...] ajudaria
o acompanhamento [...] e todos os
profissionais, que atendessem essa
criana, registrassem seu trabalho ali.
Tem a caderneta da criana [...], mas
no com todas essas linhas de cuida-
do, [...] nem para crianas maiores
[...]. Outra dificuldade que tenho em
trabalhar com criana de convencer
a me a mudar de hbito e insistir
para que o filho aprenda a se adap-
tar [...]. Algumas me recebem bem

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 134
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

como agente de sade [...] outras pa-


recem no ouvir o que eu falo [...] e
nas prximas visitas observo no ter
mudado sua prtica de cuidado do
filho [...]. Em parte, a condio de
trabalho da mulher tambm dificul-
ta o meu contato com as mes, pois
algumas esto sempre no trabalho e
a casa fica sob os cuidados da filha
mais velha, que ainda uma criana
e no tem maturidade para receber as
informaes [...]. Juntamente a essa
realidade, encontro a baixa condio
financeira [...] e, em particular, me
sinto de mos atadas [...] quando
visito uma casa que no tem o que
comer, a dispensa e a geladeira vazia.
[...] Como oriento a terem uma ali-
mentao saudvel? [...] Apesar dos
benefcios [...], como bolsa famlia
e outros [...], os conflitos familiares
[...] fazem com que nem sempre
esse dinheiro melhore a condio da
criana. [...] Claro que existem aque-
las que usam o pouco dinheiro que
tm para comprar um refrigerante
[...] ao invs de comprar uma fru-
ta para fazer suco [...]. Essa mesma
dificuldade [...] encontro no aleita-
mento materno exclusivo. (Grupo
A DSC).

Eu observei que a Agenda [...] no


que diz respeito ao cuidado da
criana [...], apresentaestratgias
para integrar os protocolos que j

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 135
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

existem [...] eu posso prestar assis-


tncia continuada para criana [...],
globalmente. Acho uma falha no
terem apresentado esse material para
o profissional que lida com a mulher
e a criana, principalmente, o da
Ateno Bsica [...], pois pelo que
eu entendi a Agenda foi criada exa-
tamente para mim, enquanto profis-
sional da sade que presto cuidado
criana [...]. Acredito que temos
que sentar e comear a colocar em
prtica [...], por partes, pois apesar
das aes j serem realizadas isola-
damente [...], poder visualizar essas
aes articuladas um desafio [...].
Se eu for considerar o conceito de
integralidade da assistncia, ento,
fica praticamente invivel em alguns
momentos. A primeira dificuldade
que encontro a dependncia total
da criana com a me [...] e a inter-
ferncia do contexto familiar nesta
relao [...]. Existem mulheres que
no esto prontas para cuidar nem
de si mesmas [...]. Outras no tm
tempo [...] devido s condies de
trabalho [...]. Existem ainda, aquelas
que no tm condies financeiras
[...], mesmo que recebam o bene-
fcio [...], este diludo para todos
os membros da famlia [...]. Quan-
do penso na criana maior, observo
que est muito solta [...]. Para me
se o menino j anda e come sozinho,
ela d a essa criana uma indepen-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 136
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

dncia psicolgica [...]. Na idade de


8 ou 10 anos as filhas j cuidam da
casa e dos irmos menores [...]. Nes-
se familiar [...] observo o risco para
acidente domstico [...], violncia
[...], gravidez na adolescncia [...] e
o que eu acho pior o fato de que
a infncia dessas crianas roubada.
Outra dificuldade a alta demanda
para atendimento no posto, o que
acaba puxando o profissional para o
modelo puramente assistencialista.
como se eu estivesse sempre apagan-
do fogo e o incndio nunca termina
[...]. Alguns dias estamos com visita
agendada [...] ou ao na escola [...]
ou no grupo [...], mas com o nme-
ro de intercorrncias na Unidade, os
planos vo por gua abaixo (Grupo
B DSC).

No tocante assistncia, os Agentes apontaram como


principal dificuldade a mudana de hbitos de vida na comu-
nidade, o que nos mostra o compromisso desta categoria como
a reorientao dos modelos assistenciais, mediante aes de de-
senvolvimento de conscincia crtica e flexvel a mudanas de
comportamento. Trabalhar sade na comunidade exige aten-
o para os grupos sociais especficos e rompimento com os
muros dos servios de sade (SOUSA; HAMANN, 2009).
Para que essa transformao acontea e seja duradoura, Santana
et al. (2010) ressaltam a necessidade do modelo dialgico, que
tem o dilogo como instrumento e que objetiva no apenas
a transmisso de informao, mas a modificao de saberes
pr-existentes.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 137
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Atrelados resistncia das famlias em modificar prticas


do dia-a-dia foram relatados fatores culturais. Frota, Martins e
Albuquerque(2009) chamam a ateno para a necessidade da
equipe de sade compartilhar esses valores culturais, mitos e
viso de mundo dos usurios como estratgia para gerar mu-
dana de comportamento.
No discurso do Grupo B, foi apontada a dependncia da
criana com relao me e famlia, confirmada por Silva,
Alvarenga e Oliveira (2012), em estudo que apresenta dimen-
so de vulnerabilidade grave dos membros da famlia quando
o analfabetismo uma realidade e o nvel de escolaridade bem
como a disponibilidade, a qualidade dos postos de trabalho e a
remunerao correspondentes so desfavorveis. Lupica (2012)
relatou a vulnerabilidade de crianas e da dinmica familiar
quando estas so submetidas criao monoparental (sob cui-
dados e responsabilidades maternas) e a ausncia excessiva de
suas mes em virtude da necessidade de acumular atividades
profissionais para manter uma condio econmica suficiente
manuteno do lar.
A valorizao da criana no ambiente domiciliar e o de-
sempenho de atribuies dadas a ela so fatores que podem
resultar na infncia roubada, relatada na fala do Grupo B,
uma verdade no sculo XXI marcado pelo combate ao trabalho
infantil, passvel de ocorrer fora e/ou dentro de casa, quando a
criana assume as tarefas dos adultos. Estudo revela que, para
as famlias, a participao das crianas na economia familiar
entendida como ajuda, forma de socializao e formao dos
herdeiros (MARIN et al., 2011). Sobre a questo, Gonalves
et al.(2012) discutem a deciso particular de trabalhar ainda
na infncia/adolescncia, fazendo associao desta iniciativa

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ao apoio dos pais, que consideram no somente a melhoria da


condio financeira da famlia, mas uma forma de cooperao,
um meio eficaz de desenvolver dignidade e mitigar a exposio
criminalidade.
A Agenda destaca o cuidado at os 10 anos de idade, mas
foi frequente nos discursos o relato da dificuldade no acom-
panhamento de crianas com idade superior a dois anos bem
como a ausncia de estrutura e planejamento de aes que va-
lorizem a criana maior com a dita independncia motora
que, naturalmente, pelo contexto familiar em que est inserida,
tende a ser menos zelada pela me, se comparando ao perodo
neonatal e ao primeiro ano de vida.
Caso de omisso extrema ou a falta de cuidados bsicos
para com a criana consiste em negligncia ou abandono e
consta como parte dos tipos de maus-tratos mais frequentes na
infncia. Lachica (2010) revela mudana conceitual, ao longo
do tempo, daquilo que intitula como El sndrome del nio mal-
tratado. A viso sobre o tema abrangente e, segundo a Orga-
nizao Mundial da Sade (OMS), o termo pode ser definido
como qualquer forma de violncia fsica e/ou emocional, abuso
sexual, negligncia ou tratamento negligente que resulte em
dano real ou potencial para a sade, sobrevivncia, desenvolvi-
mento ou dignidade da criana no contexto de uma relao de
responsabilidade, confiana ou poder.
Parte da populao no tem tempo ou hbito de cuidar
da prpria sade de modo preventivo, s buscando os servios
por motivo emergencial. A opo pelos servios de urgncia e
emergncia como alternativa para o tratamento de condies
indiscriminadas de sade reflete no somente o comportamen-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

to cultural, mas, tambm, questes sociais, epidemiolgicas e,


sobretudo, aspectos relativos organizao do sistema de sade
(COELHO et al., 2010).
Concomitante ao que relatou o Grupo B que diz que
uma parte da populao est descoberta geograficamente da
Unidade Bsica, dificultando o acesso desses usurios, Silva et
al. (2009) remetem a este isolamento da rede de sade como
condio desestimulante aos profissionais, o que dificulta o
alcance da integralidade na assistncia da sade materno-in-
fantil. As demandas para os servios de sade resultam de um
conjunto de fatores sociais, individuais e culturais que regem a
comunidade, sendo necessria a cincia do padro de procura
destes servios para oferecer resposta adequada e resolutiva para
os mesmos, uma vez que prestar assistncia a demandas espon-
tneas e programadas uma exigncia do SUS.

Consideraes Finais
As aes orientadas pela Agenda de Compromissos para a
Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil,
nas quatro linhas de cuidado aos menores de 10 anos de ida-
de, so, em parte, realizadas no cotidiano da ateno primria
e relatadas sem que os profissionais faam associao de suas
rotinas com o Documento, o que demonstra fragilidade no
acesso a esta informao e a consequente atuao desvinculada
de uma recomendao oficial. O risco do conhecimento insufi-
ciente em relao Agenda est na no uniformidade das aes
e na desarticulao do trabalho prestado.
O estudo revela que os pesquisados identificam que a in-
terdisciplinaridade e a intersetorialidade no ocorrem de modo

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

satisfatrio, na realidade atual. Proposies da Agenda para


acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, para por-
tador de deficincia, sade bucal, imunizao, acidentes e vio-
lncia, trabalho infantil e alimentao adequada so praticados
de modo isolado e fragmentado. A assistncia integral inconsis-
tente e descontnua sinaliza fragilidade na inter-relao entre os
equipamentos do setor sade e a educao, a ao social, as ini-
ciativas comunitrias e as Organizaes No-Governamentais.
Vincular os cuidados criana esfera da promoo da
sade e preveno de doenas ou agravos, fugindo do modelo
hegemonicamente curativo, um desafio que se associa, em
parte, distoro da abordagem profissional no desempenho
da educao popular em sadee resistncia de familiares
possibilidade de modificar hbitos e desmistificar aprendizados
adquiridos por intermdio da cultura, fatores que, em conjun-
to, resultam em uma demanda elevada de atendimento na uni-
dade bsica, em virtude das Doenas Prevalentes na Infncia
(DPI) e reforam o problema do inadequado planejamento e
organizao dos servios para o atendimento programado que
est para alm do cuidado centrado nas situaes emergenciais.
Apesar das falhas na realizao de aes integradas, o en-
tendimento dos pesquisados de que as aes executadas na
ateno primria, e que se encontram propostas pela Agenda,
reduzem a mortalidade infantil (fato comprovado pelos indica-
dores do Ministrio da Sade) e melhoram a condio de sade
e o desenvolvimento global de crianas.
Por fim, o estudo conclui sobre a importncia de conhecer
a rotina dos trabalhadores de sade e de dar voz a suas impres-
ses, dificuldades e necessidades para estimular a reflexo sobre
as abordagens desempenhadas e possibilitar a reorganizao dos

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

servios. Sugere-se que novas pesquisas explorem campos da


Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e
Reduo da Mortalidade Infantil que no foram contemplados
pelas autoras.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 6

Pacto de Gesto para Construo da


Ateno ao Idoso: cuidado como centro

Alney Queiroz Cruz


Tlio Batista Franco

Introduo
possvel observar-se uma mudana no perfil demogr-
fico que alcana uma dimenso planetria: o contingente de
pessoas com idade igual ou superior a 60 anos tem crescido
rapidamente. No ano 2000, eram estimados 600 milhes de in-
divduos nesta faixa etria sendo projetado, para 2025, 1 bilho
e 200 milhes, atingindo 2 bilhes em 2050 (FREITAS, 2006).
Segundo Veras, Pereira e Curioni (2003), o Brasil um
pas que envelhece a passos largos. No incio do sculo XX,
um brasileiro vivia em mdia 33 anos, ao passo que, hoje, sua
expectativa de vida ao nascer de 74 anos (IBGE, 2011). Esses
autores ressaltam tambm que, em nosso pas, o nmero de
idosos passou dos 2 milhes, em 1950, para 6 milhes, em
1975, e para 15,5 milhes, em 2001, significando um aumento
de 700%. O nmero de idosos em 2011 era de 23,5 milhes,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/Snte-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

se de Indicadores Sociais (IBGE/SIS, 2012). Estima-se, ainda,


para 2025, que esta populao alcance os 32 milhes (VERAS,
2002).
Cabe destacar que, em todo o mundo, a populao ve-
menvelhecendo, intensificando a heterogeneidade dentro do
prprio grupo etrio. Nos pases desenvolvidos, os mais ido-
sos (mais de 80 anos) formam o grupo etrio que mais cres-
ce. Conforme Camarano (2002), no Brasil, a populao mais
idosa est aumentando em ritmo bastante acelerado, embora
ainda represente um contingente pequeno. De 166 mil pessoas,
em 1940, o segmento mais idoso passou para quase 1,9 mi-
lhes, em 2000.
Tal mudana demogrfica se deve a vrios fatores: o con-
trole de muitas doenas infectocontagiosas e potencialmente
fatais, sobretudo a partir da descoberta dos antibiticos, dos
imunobiolgicos e das polticas de vacinao em massa; a di-
minuio das taxas de fecundidade; a queda da mortalidade
infantil graas ampliao de redes de abastecimento de gua
e esgoto e da cobertura da ateno bsica sade; a acelerada
urbanizao; e mudanas nos processos produtivos, de organi-
zao do trabalho e da vida (MINAYO, 2000).
Nas repercusses sobre a sade, observa-se, na questo do
envelhecimento populacional, alteraes demogrficas oriun-
das da queda da mortalidade e da fecundidade, determinando
alteraes nas caractersticas de mortalidade e morbidade, ao
longo do tempo, que recebem o nome de transio epidemio-
lgica, que englobaria trs mudanas bsicas: a substituio
da mortalidade por doenas transmissveis paradoenas no
transmissveis e causas externas; o deslocamento da carga de

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 147
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

morbimortalidade dos grupos mais jovens para os grupos mais


idosos; e a transformao de uma situao em que predomina
a mortalidade para outra em que a morbidade dominante,
principalmente no grupo dos idosos (FRENK et al., 1991;
CHAIMOWICZ, 2006).
importante deixar claro que, no Brasil, a transio epi-
demiolgica no tem ocorrido de acordo com o modelo experi-
mentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por
vizinhos latino-americanos, como Chile, Cuba e Costa-Rica.
Existiria uma superposio entre as etapas em que predominam
as doenas transmissveis e crnico-degenerativas e a reintro-
duo de doenas como dengue e clera ou o recrudescimento
de outras como malria, hansenase e leishmanioses indicando
uma natureza no-unidirecional denominada contra-transio
(SCHRAMM et al., 2004).
O perfil da morbidade de tripla carga de doenas, com
presena concomitante de doenas infecciosas e de carncias,
de doenas crnicas e daquelas relacionadas a causas externas.
A transio demogrfica e epidemiolgica resultante do enve-
lhecimento e do aumento da expectativa de vida significa um
crescente incremento relativo das condies crnicas. A es-
tratgia das aes de assistncia exige a ampliao do foco da
ateno para o manejo das condies crnicas, garantindo-se,
tambm, atendimento s condies agudas. Porm, o modelo
de ateno sade fundamentado em aes curativas, centrado
no atendimento mdico, estruturado em aes e servios de
sade dimensionados a partir da oferta e de um modelo de
gesto hierarquizado e centralizado ainda persiste e se mostra
insuficiente para responder s necessidades de sade da popu-
lao.(BRASIL, 2011).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 148
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Pode-se afirmar que a crise do sistema de sade no Brasil


caracterizada pela fragmentao da ateno, dando nfase s
condies agudas, apesar da prevalncia de condies crnicas,
e pela estrutura hierrquica e sem comunicao fluida entre os
diferentes nveis de ateno (MENDES, 2012). Alm das la-
cunas na integralidade, o grupo etrio dos idosos enfrenta os
problemas de acesso e utilizao dos servios de sade.
A partir da Constituio de 1988, o Estado brasileiro vem
promulgando leis que so instrumentos de incluso e apoio aos
idosos na previdncia, assistncia social e sade. Podemos afir-
mar que tudo comeou com a prpria Constituio que definiu
a responsabilidade do cuidado aos idosos famlia, sociedade
e ao Estado. A Poltica Nacional do Idoso (1994/1996) estabe-
leceu a idade cronolgica de 60 anos como marco da entrada
dos cidados na fase do envelhecimento e formalizou direitos
sociais pessoa idosa com vrias modalidades de atendimento
assistencial. (BRASIL, 1996).
A Poltica Nacional de Sade do Idoso (PNSI) surgiu dan-
do nfase promoo do envelhecimento saudvel sem descui-
dar da recuperao e reabilitao e estabeleceu, como porta de
entrada do idoso no Sistema nico de Sade (SUS), a Ateno
Bsica nas Unidades Bsicas de Sade que possuam a Estrat-
gia Sade Famlia (ESF), formalizando a proposta das Redes
Estaduais de Assistncia Sade do Idoso (2002) integrada por
hospitais gerais e Centros de Referncia de Assistncia Sade
do Idoso (Portaria GM n 702), dando nfase Ateno Espe-
cializada. (BRASIL, 2002).
A deciso poltica da implantao de Redes Estaduais de
Assistncia Sade do Idoso com organizao/habilitao e ca-
dastramento dos Hospitais Gerais e dos Centros de Referncia

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 149
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

se deu com a funode,, atravs da criao de modelos tecnoas-


sistenciais para as condies crnicas, materializar meios de al-
canar os propsitos da PNSI, aprovada pela Portaria n 1.395,
de 10 de dezembro de 1999. Os objetivos a serem viabilizados
pelos modelos tecnoassistenciais seriam:

[...] a promoo do envelhecimento


saudvel, a manuteno e a melho-
ria, ao mximo, da capacidade fun-
cional dos idosos, a preveno de
doenas, a recuperao da sade dos
que adoecem e a reabilitao daque-
les que venham a ter a sua capacida-
de funcional restringida, de modo a
garantir-lhes permanncia no meio
em que vivem, exercendo de forma
independente suas funes na socie-
dade (BRASIL, 1999, p. 21).

O Ministrio da Sade lanou, no ano de 2002, a pro-


posta de criao das Redes Estaduais de Assistncia Sade do
Idoso queseriam integradas por Hospitais Gerais e por Cen-
tros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso (CRASI)os
quaisdeveriam ser cadastrados, dispondo de condies tcnicas,
instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especfi-
cos para a prestao de assistncia integral sade de idosos.
Deveriam tambm oferecer diversas modalidades assistenciais:
internao hospitalar, atendimento ambulatorial especializado,
hospital-dia e assistncia domiciliar.
O Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade
Federal Fluminense (HUAP/UFF), que possui um Programa
Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia desde 1998, foi
cadastrado na Rede Estadual de Assistncia Sade do Ido-
so. Havia um guia para a estruturao e a operacionalizao

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 150
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

dos Centros de Referncia com doze passos e instrumento de


Avaliao de Implantao, sendo estabelecido um prazo de 180
dias para que todas as condies fossem preenchidas.
Aproveitando um questionamento feito por Lindolpho et
al. temos que:

O diagnstico, tratamento e acom-


panhamento dos pacientes portado-
res da doena de Alzheimer dever
ocorrer nos Centros de Referncia
em Assistncia Sade do Idoso, de-
finidos pela portaria GM/MS n702
e Portaria SAS/MS n 249, ambas
de abril de 2002. Interessante que
a portaria especifica o protocolo de
atendimento ao idoso com Doena
de Alzheimer pelo Centro de Refe-
rncia com suas diretrizes, mas como
os idosos acessamos Centros de
Referncia? Por encaminhamento
dos Centros Municipais de Sade ou
Estratgia de Sade da Famlia. As-
sim, este sistema de referncia e con-
trarreferncia necessita atuar de for-
ma fluente, como o fluxo contnuo
de um rio que desgua no mar sem
represas avolumando o nvel de gua.

Destes 17 Centros de Referncia, 11


so hospitais universitrios. Deste
modo, espera-se um retorno em
termos de relatos de experincias
no funcionamento dos Centros e
ou pesquisas, visto ser esta uma das
funes da Universidade (2014, p.
4385, grifos nossos).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 151
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

No se encontrou, na Reviso de Literatura, pesquisas ou


relatos de experincias acerca do funcionamento dos Centros
de Referncia em Sade do Idoso o que leva pergunta: Como
se configura, atualmente, a produo do cuidado ao idoso no
Centro de Referncia do HUAP/UFF, em termos de resoluti-
vidade das necessidades de sade do usurio idoso? Que novos
territrios existenciais so engendrados a partir das relaes in-
tersubjetivas produzidas (usuriostrabalhadores) na produo
deste cuidado?
Este estudo procura discutir o cuidado ao idoso como
produto de um pacto de gesto que se produziu no interior de
um Hospital Universitrio tendo como pressuposto que o fato
de haver uma poltica definida, protocolos de conduta e diretri-
zes de ao, por si ss, no garantem que o cuidado efetivamen-
te se realize. O pacto interno de gesto produto, inicialmente,
da vontade de alguns profissionais e gestores e, finalmente, da
capacidade de aglutinar uma equipe que possa montar o servi-
o e conduzir a produo do cuidado.

Mtodo
Decidiu-seiniciar uma pesquisa qualitativa, utilizando o
mtodo Cartogrfico que, segundo Kastrup:

A Cartografia um mtodo formu-


lado por G. Deleuze e F. Guattari
(1995) que visa acompanhar um
processo, e no representar um obje-
to. Em linhas gerais, trata-se sempre
de investigar um processo de pro-
duo. De sada, a ideia de desen-
volver o mtodo cartogrfico para

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 152
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

utilizao em pesquisas de campo


no estudo da subjetividade se afasta
do objetivo de definir um conjunto
de regras abstratas para serem apli-
cadas. No se busca estabelecer um
caminho linear para atingir um fim.
A Cartografia sempre um mtodo
ad hoc. Todavia, sua construo caso
a caso no impede que se procure es-
tabelecer algumas pistas que tm em
vista descrever, discutir e, sobretudo,
coletivizar a experincia do cartgra-
fo. (2007, p. 15).

Em sntese, a Cartografia consiste de um mtodo propos-


to por Deleuze e Guattari que vem sendo utilizado em pesqui-
sas de campo voltadas para o estudo da subjetividade. Franco
e Mehry esclarecem a importncia do mtodo para a avaliao
qualitativa das intervenes em sade:

O desafio da avaliao qualitativa,


segundo a dimenso subjetiva o
de aprofundar a compreenso da
dinmica micropoltica de cada tra-
balhador, para perceber como na
sua singularidade eles produzem o
cuidado no cotidiano, partindo do
pressuposto de que h esta produo
subjetiva do cuidado em sade no
mbito do processo de trabalho, e ao
mesmo tempo produo de si mes-
mos como sujeitos do trabalho. Isto
se d, na medida em que interagem
com os usurios e o problema de sa-
de, atravs do seu processo produtivo
(2013, p. 152-153).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 153
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Schmidt (1990) associa o pesquisar experincia e afir-


ma que a pesquisa enquanto elaborao de elementos diversos
e difusos de abordagens tericas misturados com as vivncias
da experincia de campo quando concluda, o relato de um
percurso de um pesquisador e de um grupo. Este percurso foi
delineado atravs da Cartografia das paisagens psicossociais que
se objetivaram por meio das narrativas dos sujeitos da pesquisa
em interao com a subjetividade do cartgrafo pesquisador.
A construo da pesquisa se deu por um caminho aberto pelo
pesquisador atravs dos vrios territrios do CRASI/HUAP
onde eram realizados encontros com usurios e trabalhadores
por meio de entrevistas semiabertas individuais e coletivas. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pes-
quisa, CAEE 3372333814.7.0000.5243.
O caminho foi se delineando com passos encadeados,
como esclarecem BarroseKastrup:

[...] o caminho da pesquisa cartogr-


fica constitudo de passos que se su-
cedem sem se separar. Como o pr-
prio ato de caminhar, onde um passo
segue o outro num movimento con-
tnuo, cada momento da pesquisa
traz consigo o anterior e se prolonga
nos momentos seguintes (BARROS;
KASTRUP, 2010, p. 59).

O primeiro contato com o CRASI/HUAP se deu no ano


de 2013 e a primeira narrativa colhida na trajetria do pesqui-
sador foi uma notificao da prpria instituio que constitui a
estao de chegada ao territrio.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Resultados
No primeiro contato com o Centro, percebeu-se que h
falta de funcionrios administrativos, ao se verificar que, na
recepo, h um bilhete que instrui os idosos que buscam o
servio:

Prezados Idosos,
Informamos que o servio de Geria-
tria est em funcionamento normal.
Estamos no aguardo da reposio de
funcionrios para esta recepo por
parte da diretoria do Hospital.
Sigam as orientaes dadas por seu
mdico e se mantenham em ativida-
de nos grupos.
Coordenao CRASI. (Bilhete cola-
do na recepo do CRASI).

O bilhete era um primeiro analisador institucional da si-


tuao do CRASI. Segundo Baremblitt (1996), um analisador
um indcio de uma situao existente na organizao que ex-
prime uma problemtica. Os analisadores, quando tematizados
pelos grupos que operam nas organizaes, servem de subsdio
para solues que os prprios grupos iro encaminhar a partir
de uma autoanlise grupal.
O balco vazio e o bilhete se somaram a uma situao que
se apresenta quando aguardam na recepo: uma idosa tam-
bm procurava por informaes, dizendo que havia sido en-
caminhada para o CRASI e, quando se deparou com o balco
vazio, partiu em busca de ajuda e voltou com uma funcionria
da conservao que nos encaminhou ao segundo andar, Se-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 155
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cretaria da Ps-Graduao em Geriatria e Gerontologia, onde


conseguimos obter as informaes que estvamos procurando.
A problemtica era a falta de recursos, as questes admi-
nistrativas sempre pendentes de uma resposta com a idosa en-
sinando que quem tem boca vai a Roma, ou seja, voc que
move o processo.
A coordenadora do CRASI informa, ento, que criou, em
1987, o Ambulatrio de Neurologia Comportamental e De-
mncias, dando incio ao atendimento multiprofissional para
pacientes demenciadose seus familiares.

O que que eu vou fazer na Demn-


cia? Fazer a mesma coisa que todo
mundo faz, pegar os pacientes e jo-
gar no Hospital Psiquitrico, a eu
lembrei da Dislexia: se a Fono utiliza
a cognio pra melhorar o aprendiza-
do da criana, eu vou usar as mesmas
tcnicas, pra resgatar a cognio... A
eu peguei e sa catando nesse Hos-
pital quem queria trabalhar comigo;
tinha uma Fono, montei o Atendi-
mento Interdisciplinar aos pacientes
com Demncia e aos seus familiares.
Criei o primeiro grupo de familia-
res e a gente atendia aqui dentro
do Hospital. Fazamos atendimento
individual e atendimento em grupo;
individual quem fazia era a T.O. e a
Fono, e o atendimento em grupo era
uma Equipe Multidisciplinar(Coor-
denadora do CRASI).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 156
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O sucesso do servio fez com que aumentasse a demanda.


Foi ento que surgiu a ideia de se identificar as pessoas que se
dedicavam ao tema do envelhecimento na UFF em1991:

Fui pra Pr-Reitoria de Extenso,


e conversei com a pr-reitora que
apoiou o projeto. A eu fui desco-
brir. Tinha uma Psicloga, que fazia
Grupo de Aposentados. Tinha uma
Mdica, Geriatra, mas no exercia
na UFF, trabalhava como mdica do
Servio Mdico. Tinha uma profes-
sora que fazia Doutorado em idoso,
em So Paulo, e que era professora
daqui. A o que que eu fiz? peguei
essas pessoas, juntei e comeamos a
nos reunir todas as sextas feiras l
na Reitoria e montamos um grupo
de estudos sobre Envelhecimento e
o Idoso (Coordenadora do CRASI).

Verifica-se que aqui se inicia um trabalho fortemente mo-


vido pela vontade de construir um Servio de Ateno Sade
do Idoso. A formao de um servio novo requer um pacto de
gesto interna, que organiza a gesto e, principalmente, equipes
de trabalhadores para isto. Verifica-se que o pacto uma pro-
duo daqueles que requerem o servio, ou seja, ele se constri
a partir do trabalho de cada um, sob a tenso entre o desejo de
construir, a carncia de recursos e as dificuldades inerentes
novidade que o servio assistencial representa.
Foi um encontro interno: foram chamados todos da
UFF e o grupo cresceu com a descoberta de que vrias pes-
soas tinham interesse no tema. Em 1992, foi criado o curso
de Extenso Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia sendo

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 157
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

implantado o atendimento interdisciplinar ao idoso, no Hos-


pital Universitrio Antnio Pedro. Em 1994, surge o Curso
de Especializao Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia.

[...] em 92 eu criei o curso de exten-


so no Antnio Pedro e implantei
aqui dentro o Atendimento Interdis-
ciplinar aos Pacientes Idosos. Fiquei
com dois trabalhos: Atendimento
Interdisciplinar ao Idoso e Aten-
dimento Interdisciplinar ao Idoso
com demncia e seus familiares. A
o navio me levou, fui acrescentan-
do e incluindo muitos voluntrios.
Trabalhei com muitos voluntrios.
Curso de extenso em 92, e de es-
pecializao em 94. As pessoas fi-
cavam e perguntavam se poderiam
continuar. A eu abri o voluntariado
na UFF, que no tinha. As pessoas
comearam a ficar como voluntrios.
Eu tinha mais de quarenta e poucos
profissionais, entre profissionais da
UFF e voluntrios (Coordenadora
do CRASI).

Em 1996, a Faculdade de Medicina da UFF cria a disci-


plina de Geriatria. O ambulatrio e a secretaria da ps-gradua-
o do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia
se estabelecem em 29 de junho de 1998 por sugesto da ento
Pr-Reitora de Extenso.
Em 2002, viabilizando a implementao da Lei Federal
n 8.842/94 da Poltica Nacional do Idoso, principalmente nas
questes relacionadas sade, foi proposta a organizao e a

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

implantao de Redes Estaduais de Assistncia Sade do Ido-


so, sendo criados, a partir da Portaria n 702/02, os Centros de
Referncia em Ateno Sade do Idoso. O Ministrio da Sa-
de credenciou dois Hospitais Universitrios no Estado do Rio
de Janeiro: o Hospital Universitrio Antnio Pedro, da UFF,
e o Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da UFRJ.
As dificuldades na implantao comearam pela inexistncia de
recursos financeiros:

O Ministrio da Sade [...] criou


o Centro de Referncia, fazendo
essa Rede, montou inicialmente 74
centros com proposta de fazer mais
setenta e poucos, mas no fizeram
por conta das despesas e, desses 74,
poucos conseguiram ficar.

Na verdade, o Ministrio da Sade


no deu apoio. Eu tenho guardado
todos os projetos, que exigia o se-
guinte, que o Centro de Referncia
tivesse: Ambulatrio, Enfermaria,
Atendimento Domiciliar, Hospital
Dia, e Centro de Convivncia e nin-
gum conseguiu. Quem mais conse-
guiu no Brasil foi a UFF... ento, por
exemplo, de tudo que a gente pediu
pra Braslia no veio um tosto. A os
Centros de Referncia, cada um foi
se virando, individualmente, como
podia muitos desistiram, e dentro
desta Portaria desta Rede, foi criado
o Programa de Atendimento ao Pa-
ciente com Alzheimer (Coordenado-
ra do CRASI).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A Universidade Aberta Terceira Idade da UFF comeou


a fazer parte do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Ge-
rontologia, em 2009, como Universidade aberta aos idosos mo-
radores do Municpio de Niteri e municpios vizinhos, tendo
como objetivo a promoo da qualidade de vida dos idosos. A
proposta era oferecer informaes de sade, lazer, autocuidado
e independncia, atravs de vrias Oficinas: Teatro, Origami,
Artesanato, Magia das Letras, Corpo e Mente, Educao Fsica,
Uroincontinncia e Sala de Espera. Parte das Oficinas continua
funcionando, mas, por falta de recursos e com o contingente de
profissionais muito limitado, algumas no puderam continuar
a ser oferecidas.
Buscou-se uma soluo obtendo recursos a partir do Cur-
so de Ps-Graduao de Especializao em Geriatria e Geron-
tologia:

Ns no conseguimos abrir concurso


porque isto aqui um servio pbli-
co. No abria concurso para Psiclo-
go, para Fono, para T.O. e no abria
concurso para Fisioterapia. Consegui
abrir concurso para Mdico. Ento,
eu consegui ter Geriatra. Depois,
consegui duas vagas para Residncia
Temporria. Consegui trs vagas de
Geriatria. Alguns profissionais da
instituio foram pra l, e os volun-
trios tambm integram o quadro
dos profissionais. A o que que eu
fiz: eu resolvi cobrar o curso. Eu que
sempre falei do social, resolvi cobrar
o curso. Em todos os colegiados de
que eu participava eu explicava por-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 160
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

que que eu ia cobrar o curso. Eu


explicava eu vou cobrar o curso pra
poder sobreviver eu no estou con-
seguindo contrato nem concurso, eu
preciso de uma ajuda de custo para
os profissionais que esto comigo,
eu tenho cinquenta profissionais. A
eu abri, fizemos uma tabela e com o
dinheiro do curso eu dava uma ajuda
de custo, eu segurei isso muitos anos
(Coordenadora do CRASI).

O CRASI funciona como Centro de Formao em Geria-


tria e Gerontologia com vinculao Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia e Ateno Sade do Idoso, com os
servios de Sala de Espera (neste caso, o idoso no precisa ser
necessariamente usurio do Hospital Antnio Pedro), Reabili-
tao Cognitiva (para usurios inscritos no Programa de Aten-
dimento ao Paciente com Alzheimer) e Grupo de Cuidadores
(aes psicoeducativas para dar suporte emocional e orienta-
es aos cuidadores de pacientes com demncia).

A Estrutura do CRASI e o Fluxo de Assistncia da Rede-SUS


Os pacientes do Centro so referenciados atravs da Cen-
tral de Regulao do Municpio que organiza o fluxo de assis-
tncia da rede de sade da Regio Metropolitana II do Rio de
Janeiro (Niteri, Itabora, Maric, Rio Bonito, So Gonalo,
Silva Jardim e Tangu). O atendimento pelo Sistema nico
de Sade e, em sua grande maioria, so idosos frgeis e de baixo
poder aquisitivo:

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O trabalho do CRASI consiste em


fazer uma abordagem biopsicossocial
do paciente idoso. Idosos indepen-
dentes, semi-independentes e ido-
sos dependentes. Dentro do grupo
dos pacientes idosos dependentes
entram os pacientes acometidos de
demncia. Esse atendimento fei-
to individualmente e em grupo por
equipe multiprofissional. O atendi-
mento individual um prolonga-
mento do Hospital Antnio Pedro.
Nosso pronturio nico. O aten-
dimento em grupo ns temos um
Grupo de Convivncia, desde 1992,
que a Sala de Espera, aberta aos
idosos da comunidade; Grupo de
Reabilitao para pacientes com De-
mncia, que funciona desde 1987,
tendo outros trs que foram surgin-
do a partir da demanda crescente
(Coordenadora do CRASI).

Antes de serem encaminhados aos servios especializados,


os idosos passam por uma Avaliao Multidimensional e so
oferecidos servios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Nu-
trio, Enfermagem, Neurologia, Dermatologia, Fonoaudiolo-
gia, Psicologia e Servio Social. Existem tambm oficinas de
teatro, pintura, educao fsica, artesanato e coral. As narrativas
da equipe multiprofissional descrevendo os vrios mdulos de
trabalho do CRASI/HUAP vo traando as linhas que com-
pem o mapa do cuidado ao idoso e sua dinmica.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Sala de Espera, Fbrica de Novos Projetos de Vida


Segundo Azeredo (2009), a Sala de Espera um mdu-
lo do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia e
uma das atividades da Universidade Aberta Terceira Idade.
Seria um grupo de convivncia cujos participantes so os idosos
e profissionais-alunos do PIGG/UFF.
Por que a Sala de Espera? Em 1992,esta surgiu da ideia de
aproveitar o espao e o tempo ocioso dos idosos que esperavam
as consultas mdicas no HUAP/UFF. O grupo de pessoas pre-
sentes na Sala de Espera recebia orientao sobre seus proble-
mas de sade e interagia com profissionais de sade do curso de
ps-graduao em Geriatria e Gerontologia.
A enfermeira N define a Sala de Espera:

O mdulo Sala de Espera tem a fi-


nalidade de fazer com que o idoso
oua uma informao que gere nele
uma ao. Utilizamos um mtodo
dialgico, vivencial e reflexivo. Ao
sanarmos alguma dificuldade que ele
tenha com algum tipo de objetivo
por ele proposto, ele transfere este
aprendizado para o seu cotidiano.
Gera a necessidade de se manter ati-
vo, levando a um maior envolvimen-
to com a sociedade e com a famlia
(Enfermeira N).

A Terapeuta Ocupacional D complementa:

Nossa metodologia est enfocando a


questo prtica levando toda a infor-
mao que eles adquirem aqui pro dia

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 163
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

a dia. Alm da informao adquirida,


trabalham muito com a interao
social, a autoestima, e levando tudo
isso para seu dia a dia; ento muitas
pessoas que esto aqui participam de
outras atividades, iniciam uma ativi-
dade fsica, participam de outras ofi-
cinas, oficinas de memria, oficinas
de leitura: o errando pra aprender,
teatro, ento, as pessoas conseguem
estar vivendo com mais autonomia
(Terapeuta Ocupacional D).

Aps a triagem com Geriatras ou Neurologistas, se houver


hiptese diagnstica de sndrome demencial com indcios de
dficit cognitivo, o usurio encaminhado testagem neurop-
sicolgica. Aps a elaborao do Laudo Neuropsicolgico, a
equipe de profissionais da Geriatria e Gerontologia determina
as intervenes especializadas cabveis: Mdulo de Reabilitao
Cognitiva e Oficinas.

A Reabilitao Cognitiva:mantendo a Capacidade Fun-


cional
A Terapeuta Ocupacional A explica as intervenes no
mdulo da Reabilitao Cognitiva:

Na nossa equipe multiprofissional


temos Mdicos, Psiclogos, Fisiote-
rapeutas, Terapeutas Ocupacionais,
Nutricionistas, a gente trabalha com
a proposta de estimular a parte cog-
nitiva, trabalhamos com vrias tc-
nicas: Orientao para a Realidade,
porque o idoso portador de demn-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 164
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cia desorienta a nvel de espao e


tempo, a tcnica de validao onde
trabalhamos a autoestima do idoso,
utilizamos tambm as tcnicas de
Estimulao Cognitiva onde vamos
trabalhar todas as reas de processa-
mento de informao: as alteraes
de ateno, de memria, memria
recente e remota (mais do passado),
coordenao motora, ritmo, equil-
brio. Abordamos tambm a parte de
reminiscncias, que muito impor-
tante questes do passado do usu-
rio, da sua histria, e toda vez que
voc trabalha as reminiscncias voc
faz um link com o momento que se
est em interao com esse idoso, a
gente faz toda uma orientao das
Atividades da vida diria (alimenta-
o, higiene, sono, interao social
etc.). (Terapeuta Ocupacional A).

Enquanto os idosos participam da Reabilitao


Cognitiva, os cuidadores destes idosos se renem no Grupo
de Cuidadores onde recebem informaes e suporte emocional
para prevenir o burnout, que o estresse que leva ao adoeci-
mento dos cuidadores.

O Grupo de Cuidadores e a Preveno do Estresse


O Grupo de Cuidadores oferece informaes e suporte
emocional para a preveno e promoo da sade dos fami-
liares dos usurios com sndrome demencial, com o objetivo
de evitar o adoecimento do cuidador. O burnout (estresse) dos

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cuidadores muito frequente e diversos estudos foram realiza-


dos correlacionando o agravamento do quadro demencial e o
adoecimento dos cuidadores com quadros de depresso, hiper-
tenso, diabetes e outras doenas crnicas (ZARIT; REEVER;
BACH-PETERSON,1980;SCAZUFCA, 2000; AMNDO-
LA;OLIVEIRA; ALVARENGA,2008).
A Psicloga J esclarece a natureza e ofuncionamento do
Grupo de Cuidadores:

O objetivo do grupo , primeiramen-


te, fornecer informaes. A gente tem
a contribuio dos alunos da especia-
lizao de Gerontologia da UFF, alu-
nos com especialidades diversas, M-
dicos, Enfermeiros, Fisioterapeutas,
cada um traz os conhecimentos da
sua especialidade e faz palestras para
estes cuidadores, mas, alm disso, a
gente tem um outro objetivo que
cuidar um pouco de quem cuida; en-
to o grupo no um grupo terapu-
tico, mas ele tem um momento em
que a gente faz uma dinmica, um
relaxamento, para que eles possam se
sentir um pouco mais acolhidos pra
recuperar energia e voltar a cuidar
dos seus idosos (Psicloga J).

As Narrativas dos Usurios sobre o Cuidado no CRASI


As narrativas dos usurios expressam seu pensamento
em relao ao cuidado, resolutividade e sua implicao com
o CRASI.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Para iniciar, aCuidadora A expe a sua opinio sobre a


produo do cuidado no CRASI:

Muito bom. No momento o meu


porto seguro, primeiro, Deus, e de-
pois o pessoal, os funcionrios. O
tratamento aqui o porto seguro
agora porque eu saio da minha cida-
de, com o maior prazer, deixo meu
trabalho para vir trazer ela aqui. Por-
que realmente no tem outro servio
desses, no caso do tratamento dela l.
Tenho o maior prazer de estar vindo
aqui, o atendimento da recepo, dos
mdicos, s vezes eu preciso de uma
receita e eles esto sempre atentos a
fornecer fora do dia do mdico mar-
cado. Gosto muito daqui... no que
depender da gente, ns usurios,
familiares, para levantar a voz para
alguma coisa, para alguma ajuda,
eu estou pronta a ajudar, no que
precise a instituio pode contar
comigo que eu saio de l aonde eu
estou para fazer alguma coisa pela
instituio. A gente tem que botar a
boca no mundo, tem que pedir, cor-
rer atrs. Eu falo muito bem daqui
(Cuidadora A).

A Usuria E, com diagnstico de sndrome demencial


moderada, assim se pronunciou sobre o CRASI:

Daquilo ali (origami), fiz muita coisa


aqui, mas eu esqueci tudo, enten-
deu? Eu esqueo tudo. Quando eu

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cheguei e olhei eu me lembrei do


que eu fazia aqui. Andei fazendo
isso a, mas eu me esqueo de tudo.
Aqui melhora, muito bom mesmo.
bom voc frequentando firme e eu
no posso ficar aqui o tempo todo
(Usuria E).

O Senhor C, Cuidador de M, com Alzheimer, faz


avaliao semelhante quando se pergunta se ele havia consegui-
do o tratamento de que precisava:

Eles so muito atenciosos, no so


s os geriatras, so os geriatras, en-
fermeiros, os psiclogos, todos eles.
Eles fazem o trabalho com dedica-
o. A Dra. Vilma j est aposentada,
ainda atende no HUAP, a Dra. Yo-
landa aqui. Olha, uma coisa espe-
tacular. pena que no divulgado
isso como deveria ser, pela imprensa
televisada e por a a fora. Acho que
falta um pouco de divulgao do tra-
balho do CRASI (Senhor C).

A Senhora D, cuidadora, tambm se pronunciou ava-


liando bem os servios prestados pelo CRASI:

A parte de geriatria e a parte de der-


matologia houve um tratamento ti-
mo. A parte de cardiologia, a primei-
ra mdica que atendeu ela, eu queria
um pouco mais de ateno, mas ela
estava sempre com pressa. Agora ela
est com outra doutora e ela foi mais
atenciosa. Essa nova cardiologista foi

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

mais minuciosa e atenciosa. Apesar


dos atendimentos serem de 3 em
3 meses eu posso dizer que minha
me tem um atendimento muito
bom. Tanto no Mequinho como no
HUAP (Senhora D).

A configurao da rede de produo do cuidado ao idoso


obtida com muito esforo, a partir da contribuio de vo-
luntrios, ps-graduandos e profissionais do HUAP. O apoio
institucional da Administrao do Hospital Antnio Pedro
pequeno, por causa da restrio de recursos humanos, mate-
riais e financeiros. Existe o Plano de Conduta, resultado de
uma Avaliao Multidimensional que comea na Geriatria e
um encaminhamento aos atendimentos especializados com a
equipe da Gerontologia (Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Fonoaudiologia, Psicologia, etc.). Toda semana, a equipe Mul-
tiprofissional (Geriatria e Gerontologia) troca informaes so-
bre a evoluo dos usurios e os encaminhamentos podem ser
feitos de qualquer ponto da linha de cuidado. A narrativa dos
usurios deixou claro que a produo do cuidado resolutiva
no contexto das suas expectativas.

Consideraes Finais
O estudo vem demonstrar, em primeiro lugar, que toda a
construo do Servio de Ateno Sade do Idoso aqui retra-
tado se viabilizou a partir do trabalho de um pequeno grupo
inicial, que obteve apoio institucional e, principalmente, foi ca-
paz de montar uma rede de profissionais colaboradores que se
tornaram um grupo que constituiu, junto com a coordenadora,
as primeiras iniciativas de formao na rea de Ateno Sade

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 169
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

do Idoso e, efetivamente, o cuidado a estes. H uma intensa


atividade de microgesto organizada para atender as necessida-
des de constituio deste novo servio que demandava,mais do
que cuidado, um esforo de formao de profissionais na rea
proposta de trabalho.
Verifica-se a produo de um pacto, no mbito interno
ao Hospital, com funcionamento em rede que viabiliza o novo
servio. Este pacto se constitui por ao institucional, como
demonstrado pela participao da Pr-reitoria de Extenso, e
tambm informal, a partir da constituio do primeiro grupo
de profissionais interessados, que organizam aes de formao
e assistncia.
O estudo e trabalho especficos com idosos, na dimenso
em que aqui retratado, relativamente recente no Brasil. Sua
juventude requer que haja um grande esforo de instalao da
poltica de cuidados, incluindo a formao de pessoal tcnico
e o provimento das necessrias infraestrutura e logstica para o
trabalho.
Fica claro, na pesquisa, que este trabalho de cuidado aos
idosos comea de forma voluntria, a partir do esforo de pou-
cos profissionais, e ganha uma dimenso importante. Para isto,
foi fundamental a organizao de cursos e outras possibilidades
de formao na rea.
Embora recente, o CRASI se torna uma referncia para
atendimento a idosos, combinado com a poltica desenvolvi-
da pelo Ministrio da Sade, mas no fica preso a ela, pois
existe uma aproximao, uma implicao, um envolvimento
com os idosos e suas famlias que muito intenso. Chega a
ser um compromisso compartilhado para a sustentabilidade do

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 170
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

servio, demonstrando forte implicao com o mesmo. Esta


questo, em especfico, nos remete ao tipo ideal de relao que
se pretende ter nestes casos, em que a famlia, mais do que en-
volvida, se torna cmplice da equipe de trabalho. Ocorre a um
espao de troca, compartilhamento, interseo na relao entre
a equipe, o usurio e cuidadores, tornando assim o cuidado
mais integral.
H neste gesto de aproximao com as famlias e seu en-
volvimento nos servios do CRASI, o reconhecimento de que
isto lhes d um aprendizado que leva ao reconhecimento do
seu ente que est sendo cuidado pelo servio, reconhecimento
necessrio porque este j no mais aquele pai, provedor da
famlia; me, cuidadora dos filhos, ou outra representao
social que eles tiveram e exerceram. H uma outra pessoa que
nasce, e ela precisa de reconhecimento para que os que dela
cuidam possam faz-lo o melhor possvel.Isto a integralidade
em ato, no exerccio cotidiano do trabalho e cuidado.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 7

Mulheres Mastectomizadas:narrativas de
uma ausncia

Adriano Rodrigues de Souza


Amanda Viana de Medeiros Costa
Ilana Ferreira Cardoso Assuno
Daniella Barbosa Campos

Introduo
Cncer o nome dado a um conjunto de mais de cem
doenas que tm em comum o crescimento desordenado de
clulas que invadem os tecidos e rgos, podendo espalhar-se
para outras regies do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas
clulas tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determi-
nando a formao de tumores ou neoplasias malignas (BRA-
SIL, 2011).
Previses do conta de que, em 2030, a carga total global
de cncer ser de 21,4 milhes de casos novos e 13,2 milhes
de mortes por cncer em consequncia do crescimento e enve-
lhecimento da populao bem como da reduo na mortalida-
de infantil e nas mortes por doenas infecciosas em pases em
desenvolvimento. No Brasil, estimou-se para o ano de 2014-
2015 a ocorrncia de 576.000 casos novos de cncer (INCA,

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 176
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

2014). Dentre os inmeros tipos de cncer, destaca-se o cncer


de mama, por ser o maior responsvel pelos bitos decorrentes
de cncer em mulheres no Brasil, registrando uma taxa de mor-
talidade de 208 mulheres a cada 100.000 habitantes, em 2011
(DATASUS, 2014).
Para 2014, foram esperados 57.120 casos novos de cncer
de mama em todo o Brasil, com um risco estimado de 56 casos
a cada 100 mil mulheres. A mesma patologia causar 2.060
casos de cncer de mama, no mesmo perodo, no Estado do
Cear, sendo que, para Fortaleza, estima-se que 850 casos de
cncer de mama surgiro (INCA, 2014).
Apesar de ser considerado um tipo de cncer de bom
prognstico, se detectado e tratado precocemente, observa-se
que as taxas de mortalidade por esta doena continuam ele-
vadas no Brasil. O controle desta enfermidade deve priorizar
a deteco precoce que deve ser realizada a partir do exame
clnico (ECM) e daultrassonografia das mamas e mamografia
(BONFIM et al.,2009; INCA, 2014).
O exame clnico das mamas o procedimento mais im-
portante para analisar os sinais e sintomas relatados pelos pa-
cientes com o objetivo de fazer o diagnstico diferencial entre
alteraes suspeitas de cncer e aquelas relacionadas a condi-
es benignas (BRASIL, 2013). A ultrassonografia um exame
de imagem, sendo o mtodo de escolha para avaliao por ima-
gem das leses palpveis em mulheres com menos de 35 anos.
A mamografia um dos exames que permite a deteco precoce
do cncer, ao mostrar leses em fase inicial, muito pequenas,
e deve ser realizada a cada dois anos, por mulheres entre 50 e
69 anos ou segundo recomendao mdica (BRASIL, 2011).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 177
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A mastectomia definida como a retirada total ou parcial


da mama, sendo responsvel por uma srie de alteraes viven-
ciadas pelas pacientes que a enfrentam, pois surge como um pro-
cesso cirrgico agressivo, acompanhado de consequncias trau-
mticas para a vida e a sade da mulher (ALVES, et al., 2010).
A mama representa pra mulher a feminilidade, a sensua-
lidade. Quando a mama retirada, a mulher vivencia uma ex-
perincia difcil, em funo da distoro de sua autoimagem,
principal estmulo da autoestima, o que se reflete em seus re-
lacionamentos interpessoais, pois ela acaba sentindo tristeza,
angstia, vergonha e rejeio da prpria imagem (OLIVEIRA;
MONTEIRO, 2004). A mulher submetida mastectomia
pode vir a apresentar uma srie de dificuldades ao reassumir sua
vida profissional, social, familiar e sexual (OLIVEIRA; FER-
NANDES; SAWADA, 2008).
Azevedo e Lopes (2010) evidenciaram dificuldades de
aceitao das alteraes ocorridas pela cirurgia, levando no
correspondncia da expectativa da imagem corporal esperada.
A mulher sofre muito, sente que a mastectomia uma agresso
para com ela e faz com que ela se sinta inferior s outras mulhe-
res. Moura et al. (2010) destacaram que inmeros sentimentos
de mulheres aps a realizao da mastectomia so observveis,
dentre eles: medo, acanhamento, estranheza, tristeza, espanto,
desnimo, ou seja, uma desolao em relao situao de mu-
tilao a que foram submetidas, sendo que o choque existente
em relao percepo fsica mais evidente aps a visualiza-
o do resultado da mastectomia.
A diminuio da autoestima um dos maiores problemas
encontrados durante o ps-operatrio, pois esta sensao de

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 178
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

descontrole, que provoca impotncia diante da mutilao f-


sica, e o receio de no ser aceita fisicamente podem levar essas
mulheres a perderem a capacidade de retomar a sua vida nor-
malmente (MOURA et al.,2010).
Nesse contexto, percebe-se o quanto difcil a deciso de
realizar a mastectomia para as mulheres com cncer de mama
e, por isto, torna-se relevante que o profissional de sade com-
preenda a experincia pela qual essa mulher est passando e,
assim, busque ferramentas de enfrentamento desta problemti-
ca, identificando os aspectos emocionais e as repercusses oca-
sionadas ps-cirurgia.
A aproximao com o tema surgiu durante as aulas na
Ateno Primria Sade onde vivenciamos mulheres diagnos-
ticadas com cncer de mama e que foram submetidas mastec-
tomia que enfrentavam a doena de maneiras distintas. A partir
deste momento, surgiu a necessidade de desvendar a histria de
vida destas mulheres.
O estado de tenso gerado pelo estresse, de um modo ge-
ral, determinado pela capacidade do indivduo de se adaptar
fsica, mental e socialmente s exigncias impostas por esses
estmulos nas mudanas ocorridas em sua vida, sejam estas po-
sitivas ou negativas (BERNARDI et. al., 2013).
Nesse contexto, surgiram alguns questionamentos: Quais
os sentimentos de mulheres submetidas mastectomia? Como foi a
experincia dessas mulheres desde o momento do diagnstico at a
deciso da retirada das mamas? Com foco nestes questionamen-
tos, objetivou-se compreender os sentimentos e a experincia
vivenciados pelas mulheres que foram submetidas a mastecto-
mia no municpio de Fortaleza-Cear.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 179
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A relevncia do estudo se encontra na possibilidade de


compreender os sentimentos e experincias de mulheres mas-
tectomizadas em suas necessidades, dificuldades, medos, cren-
as, para, assim, poder, a partir de seus relatos, identificar o
sofrimento dos sujeitos e suas famlias, oferecendo subsdios
para o redirecionamento das polticas de sade da mulher no
enfrentamento da questo.

Metodologia
Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo seguindo a
abordagem qualitativa, utilizando-se como mtodo de coleta a
histria oral temtica.
A pesquisa qualitativa contempla um universo de signifi-
cados, motivos, crenas, valores e atitudes que correspondem
a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos
fenmenos que no podem ser restringidos s mensuraes de
variveis. Esta abordagem possibilita desvelar processos sociais
ainda pouco conhecidos, permite a construo de novas abor-
dagens e a formao de conceitos durante a investigao (MI-
NAYO, 2010).
A Histria Oral se configura como uma estratgia de cap-
tao de informaes referentes s experincias vividas sejam
elas pessoais ou coletivas. Este mtodo utiliza como fontes de
informao, atravs de relatos escritos ou falados, pessoas cujas
experincias de vida estejam diretamente relacionadas com o
objeto de estudo (MICHEL, 2009). Para Meihy e Holanda
(2010), a Histria Oral conhecida por histria viva e tambm
como histria dos contemporneos, tendo que responder a um
sentido de utilidade prtica e imediata. Isto no quer dizer que

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 180
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ela se esgote no momento da apreenso e da eventual anli-


se das entrevistas, pois mantm um compromisso de registro
permanente que se projeta, sugerindo que outros possam us
-la, como afirmam os autores.Versam, ainda, sobre prticas de
apreenso de narrativas realizadas por meio do uso de recursos
eletrnicos com o objetivo de recolher testemunhos, promover
anlise de processos sociais do presente e favorecer o conheci-
mento. A Histria Oral, como metodologia, se divide em trs
ramos: a histria oral de vida, a tradio oral e a histria oral te-
mtica. A histria oral temtica caracterizada pelo seu carter
social e conceitual centrado no testemunho e na abordagem de
um recorte temtico, admitindo e utilizando questionrios que
promovam as discusses especficas sobre um assunto.
O estudo aconteceu em um grupo de autoajuda denomi-
nado AMAR. O grupo uma organizao no governamental
que tem como finalidade promover a autoestima da mulher
mastectomizada e contribuir para a sua qualidade de vida. O
grupo de apoio uma estratgia inovadora que vem sendo
construda e aprimorada a cada dia, sendo constitudo por uma
equipe que planeja atividades, visando promoo e reabili-
tao da sade.
Os encontros tm momentos de educao em sade nos
quais so abordados assuntos que ofeream informaes clni-
cas sobre o cncer de mama e a mastectomia, espao este em
que tambm se refora a importncia da mamografia para a
preveno do cncer e de sua reincidncia. Durante o encontro,
so tambm promovidas trocas de experincias entre as parti-
cipantes, o que facilita o enfrentamento da situao de sade-
doena de cada uma e, por fim, so realizados exerccios de
relaxamento e lazer.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 181
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os encontros do Grupo AMAR so coletivos e contam


com a presena de, aproximadamente, quinze mulheres mas-
tectomizadas. Durante esses encontros,que acontecem sema-
nalmente, geralmente na casa da coordenadora do grupo, so
realizadas trocas de experincia e atividades manuais, como o
artesanato.
Os sujeitos do estudo foram quatro mulheres mastecto-
mizadas que frequentam o Grupo AMAR denominadas no es-
tudo com o nome de apoio s mulheres mastectomizadas, que
fica localizada no municpio de Fortaleza. Foram coletadas as
narrativas de quatro mulheres na faixa etria de 54 a 67 anos
que, em sua maioria, tinham o ensino mdio completo, eram
casadas, com renda familiar em torno de dois salrios mnimos,
catlicas, domsticas e com histria de mastectomia h 7 anos.
Participaram do estudo as mulheres mastectomizadas residentes
em Fortaleza, com idade acima de 18 anos e que apresentaram
consentimento positivo para a participao no estudo. O quan-
titativo de narrativas foi definido pelo processo de saturao.
O estudo foi realizado no perodo de maro a abril de
2015, atravs da tcnica da histria oral temtica. (MEIHY;
HOLANDA, 2010).
Utilizamos para essa coleta um roteiro de entrevista se-
miestruturada com a finalidade de aprofundar e obter dados
especficos com o mnimo de influncia do entrevistador (JO-
VCHELOVITCH; BAUER, 2002), permitindo que o infor-
mante desenvolva uma narrativa longa, rica e cronolgica enfo-
cando o tema da pesquisa. O roteiro foi aplicado em ambiente
apropriado e as narrativas gravadas sob o consentimento prvio
dos participantes.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 182
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os instrumentos de pesquisa explorados apresentam um


risco mnimo, que foi reduzido pelos pesquisadores enquanto
moderadores da entrevista, deixando sempre claro que o sujeito
no precisaria responder a qualquer pergunta ou conceber in-
formaes que julgasse muito pessoal ou se se sentisse descon-
fortvel em falar sobre determinada questo.
De posse das narrativas, seguiu-se as etapas propostas por
Meihy (1998) que consistem em realizar a transcrio literal
das narrativas tais como foram gravadas. Em seguida, foi rea-
lizada a textualizao, organizando a narrativa, suprimindo as
perguntas e dando-lhe sentido a partir de uma frase de desta-
que surgida durante a entrevista. Na terceira etapa, ocorreu a
transcrio, redigindo as narrativas com pequenas interfern-
cias do autor como forma de dar um sentido ao texto.
A anlise dos dados foi fundamentada no mtodo das nar-
rativas proposto por Gomes et al. (2007),que privilegia a inter-
pretao de sentidos e a leitura exaustiva do material formando
um quadro com aspectos comuns e discordantes, gerais e sin-
gulares das narrativas, de maneira a compreend-las de forma
conjuntural. Posteriormente, classificamos os eixos temticos,
trazendo a articulao entre textos e subtextos contidos nas
falas bem como a discusso dos eixos temticos, tendo como
referncia os marcos terico-conceituais.
Buscamos, mediante as narrativas, estabelecer a estrutura
de um episdio, organizar a sequncia dos eventos e propor
explicaes por meio da interpretao, detectando problemas
e significados que do sentido experincia (SILVA; TREN-
TINI, 2002).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Aps a transcrio das entrevistas, os dados foram agru-


pados em duas categorias: entre os sentimentos da suspeita do
cncer de mama mastectomizao; e o conforto espiritual no
enfrentamento da doena. A presente pesquisa foi aprovada
pelo Parecer n 1.356.307.

3 Resultados e Discusso

3.1 Entre os Sentimentos da Suspeita do Cncer de


Mama Mastectomizao
Percebemos, nas falas a seguir, que a identificao de al-
guns sinais do cncer deixa a mulher apreensivae que, neste
momento, se inicia uma suspeita de que algo no est bem, no
entanto, no se tm ainda cincia do que est acontecendo ao
certo com seu organismo.

Eu descobri o cncer fazendo o au-


toexame, notei que tinha um caroci-
nho no meu peito e era um ndulo,
ento no consegui dormir de noite
preocupada e com medo de ser algo
grave (Accia).

Eu descobri que estava com cncer,


porque senti uma dor no meu brao
esquerdo e falei para o meu esposo,
tirei a blusa, e percebi que tinha uma
secreo saindo do meu peito, fiquei
muito nervosa e corri para o mdico
[...] (Margarida).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A mulher deve ter um amplo conhecimento sobre seu cor-


po, pois a conjuntura anatmica feminina propicia a instalao
de patologias, o que requer inspees e avaliaes constantes
de alteraes orgnicas que possam ocorrer em seu organismo.
Os relatos de Accia e Margarida retratam bem a importncia
do autoexame fsico, seja mamrio, seja vaginal ou de qualquer
parte ou rgo do corpo feminino.
Nos exames fsicos realizados, Accia e Margarida conse-
guiram identificar precocemente alteraes em sua conjuntura
corporal, mesmo que isso lhes tenha provocado temores, an-
gstias e ansiedades prematuras, fato superado com a interven-
o precoce que este autoexame proporcionou. A confirmao
do cncer de mama, que uma doena grave e estigmatizada,
faz a mulher vivenciar sentimentos contraditrios e traz consi-
go traumas psicolgicos, perda da autoestima, sentimento de
culpa e de fracasso (ARAJO; FERNANDES, 2008).
Em face do diagnstico, a mulher passa por crises de ins-
tabilidade, marcadas por medos, frustraes, conflitos e inse-
gurana. Este sofrimento est associado ideia do carter in-
curvel e da possvel morte, pois, em nossa sociedade, o cncer
est relacionado crena de que seu portador est condenado
a morrer. Este estigma histrico, devido s poucas chances
de cura que um paciente oncolgico dispunha tempos atrs
(CAETANO; GRADIN; SANTOS, 2009).
Nesse contexto, outros tabus relacionados ao cncer de
mama esto associados com a possvel desfigurao de partes
do corpo e at do prprio atrativo sexual, trazendo sofrimentos
s mulheres.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Fui fazer exame de rotina: ultrasso-


nografia e mamografia e apareceu o
ndulo. Fui ao mastologista, que fez a
puno e deu que j tinha 3 cm, fiquei
muito transtornada, foi um desespero
muito grande, uma revolta, eu tinha
tudo, uma famlia maravilhosa, ma-
rido, duas filhas lindas, um emprego
bom e de repente, como se tivessem
me tirando tudo. Me faltou o cho.
Foi horrvel, fiquei totalmente revol-
tada, no queria falar com ningum e
nem ver ningum (Prola).
[...] quando o mastologista disse que
eu estava com um cncer de mama
maligno e que tinha que fazer mas-
tectomia radical, ou seja, tirar a
mama, sa de l desesperada. Meu
sentimento era de morte, j queria
dizer para as minhas filhas como era
o jeito que eu queria me enterrar, fi-
quei muito nervosa (Accia).

A descoberta do cncer de mama ou de qualquer outro


tipo assustadora. Inmeras emoes se instalam e um filme da
vida se inicia em sua mente e, em seguida, as cenas da vida pas-
sada projetam os sentimentos para o futuro. Accia logo pensou
em organizar seu sepultamento. Outro sentimento comum e
refletido nas falas o de negao da doena acompanhado de
medo, tristeza, desespero, desnimo, ou seja, uma variedade de
emoes em relao ao cncer. Surge, tambm, o pensamento
de contraprova por parte de outros profissionais, reavaliao e
execuo de novos exames na esperana de encontrar algo novo
que descarte o exame anterior. Passadas estas fases, surgem a
aceitao do diagnstico e a vontade de lutar contra essa doena.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Fui ao mastologista e ele disse que


eu tinha que retirar a mama, assim,
sem me preparar: fiquei sem sen-
tir o cho, foi horrvel o modo em
que ele falou. Foi muito chocante
receber uma notcia desse jeito, sa
de l desnorteada. Foi muito difcil,
voc pensa logo que vai morrer, acha
que no vai sobreviver com aquilo,
porque quando voc tem um diag-
nstico de cncer voc imagina que
uma sentena pra morte. Eu chorei
muito no comeo, mas percebi que
no adiantava ficar chorando, se la-
mentando, e ento comecei a orar, e
com a fora de Deus eu sabia que ia
superar tudo isso (Beija Flor).

Fui pro mastologista, quando che-


guei l, o mdico disse que eu tava
com cncer. Eu voei em cima do m-
dico, disse que era mentira e depois,
como eu sempre aceito as coisas...
(Margarida).

Os sentimentos vivenciados no momento do anncio do


diagnstico podem ser antagnicos, como o de Beija Flor e
Margarida: a primeira se sentiu chocada com o resultado e com
a forma como o profissional informou o diagnstico. J Mar-
garida, apresentou um momento de agressividade:eu voei em
cima do mdico. Esses tipos de reaes e sentimentos devem
ser esperados pelos profissionais, por isto, muito importante
estar preparado para dar um diagnstico de uma doena to
estigmatizante para as mulheres.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

necessrio que o profissional de sade possa atuar com-


preensivamente, devendo a comunicao profissionalpaciente
ter carter informativo e paternalista, com a qualidade nas re-
laes interpessoais como elemento essencial na consultapara
facilitar a conversa informativa, o que no assegura reciproci-
dade na conversao (MIRANDA; FELICIANO; SAMPAIO,
2014).
A negao da doena frente aos estgios psicolgicos no
enfrentamento do cncer representa a etapa em que a mulher
no cr no diagnstico que est recebendo, sendo esta uma fase
temporria, posteriormente substituda pela aceitao parcial.
Nesta etapa, ainda comum uma transio em que, em um
determinado momento, se fala sobre a realidade do assunto e,
de repente, se o nega completamente. Na aceitao, os fatos co-
meam a ser enfrentados com a conscincia das possibilidades
e das limitaes (ROSA; RADNZ, 2012).
A principal teraputica do cncer de mama a mastec-
tomia em que a mulher submetida retirada da mama ou
de parte dela. A mastectomia provoca uma mudana grande
na aparncia fsica, pois tal cirurgia representa a amputao de
parte do corpo considerado como smbolo da feminilidade. A
perda da mama pode levar ao sentimento de mutilao ou at
mesmo de castrao: como se as mulheres estivessem perden-
do um ente querido (BOSSOIS et. al., 2012).

O seio uma beleza do corpo de


uma mulher, voc pensar que voc
vai ficar sem, tirar um peito, cho-
cante, doloroso, mutilao, algo
que bonito seu e voc tira, triste,
tanto que quando o mdico foi tirar

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

a atadura eu disse que no queria ver,


imagina voc ficar sem nada, quan-
do olhei, uma cirurgia, mas de-
pois voc vai se acostumando, com
a convivncia voc tem que aceitar...
(Beija-Flor).

Quando eu descobri que tinha que


tirar minhas mamas eu fiquei muito
triste, mas no tive sentimento de
depresso, fiquei s triste, porque de
qualquer jeito uma mutilao do
seu corpo (Accia).

A mulher percebe a retirada das mamas como algo que


lhe tira a feminilidade ea autoestima. Os discursos de Beija-
Flor e Accia retratam as emoes vivenciadas com a perda da
mama; sentimentos como tristeza, mutilao e dor psicolgica
se instalaram com a perda do smbolo da sexualidade feminina.
Em seu discurso, Accia relata o sentimento de mutilao, no
entanto, vem a reflexo sobre o motivo da cirurgia e a percep-
o de quevoc tem que aceitar....

Quando eu fui tirar as mamas, pedi


pra tirar as duas, mas o mdico disse
que no podia [...] Nunca tive de-
presso, s que eu achava que ia ficar
feia(Margarida).

Foi um desespero quando eu soube


que ia tirar as mamas, eu chorava,
berrava, louco. Mas a gente desco-
bre que tem muito mais fora do que
a gente imagina. Temos fases de mui-
ta depresso, fases de aceitao, mas
tambm fases de aflio. (Prola).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Quando a mulher percebe a possibilidade de ficar sem


uma de suas mamas, a tendncia que tal fato gere muito so-
frimento porque ela no sabe como as pessoas iro reagir em
relao sua aparncia. Entretanto, no discurso de Prola, ela
refere que neste momento que elas percebem que precisam ser
fortes para superar todos esses obstculos. J Margarida percebe
outro significado relacionado retirada das mamas: para ela,a
mastectomia funciona como uma nova chance de obter a cura
do cncer de mama, assim, a retirada das mamas no causou
nenhum tipo de sentimento negativo.

Na mastectomia voc v que h espe-


rana, que se voc retirar o seu peito
voc vai sobreviver, ter outra vida. A
voc v que o importante a vida,
voc comea a ter outros valores, v
outras coisas que antes no tinha va-
lor. (Margarida).

3.2 O conforto espiritual no enfrentamento


da doena
Essa categoria versa sobre a importncia do conforto es-
piritual para o enfrentamento da doena visto que este auxilia
na superao de todos os momentos vividos desde a descoberta
at a cura da doena.

[...] com a fora de Deus eu sabia


que ia superar tudo isso. Minha fa-
mlia tambm foi muito importante,
meus filhos, eles diziam pra eu crer,
que Deus ia me curar. Depois eu
queria s lutar, eu tinha duas opes,
vencer ou vencer (Beija-Flor).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Sempre tive f em Deus que ia sair


dessa, sempre fui uma pessoa muito
alto astral, e isso me fortaleceu no
enfrentamento do cncer de mama;
claro que foi sofrido pra mim, mas
no me deixou uma pessoa azeda, eu
sou a mesma pessoa alegre, graas a
Deus, e trouxe benefcios na minha
vida (Accia).

As entrevistas de Beija-Flor e Accia evidenciam que a f


em Deus fornece um amparo espiritual para as mulheres, ge-
rando sentimentos como fora e coragem para superar todos
os obstculos que surgem no decorrer da doena, sendo a espi-
ritualidade um suporte de enfrentamento para a superao do
cncer de mama.
No relato de Margarida, a doena foi percebida como
uma graa recebida de Deus, porque faz com que as mulheres
percebam o verdadeiro sentido da vida e ressignifiquem alguns
paradigmas.

Eu enfrento a doena bem, procuro


muito ajudar as pessoas. A minha
doena assim foi uma beno pra
mim, eu aceitei no incio e at hoje
dou Graas a Deus por eu ter passa-
do por isso, pois eu melhorei como
pessoa, eu era preconceituosa, hoje
no sou mais. (Margarida).

Corroborando,Silva et al. (2010) afirmam que o apego


religio em momentos difceis uma prtica rotineira em nossa
cultura; a f e a crena em Deus fornecem foras para que se
possa vivenciar esta fase da luta contra o cncer da melhor for-
ma e, a partir da f,superar as dificuldades vivenciadas.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A espiritualidade se configura como um importante ele-


mento de apoio para as mulheres no enfrentamento do cncer de
mama bem como na manuteno e recuperao da sade, uma
vez que a f e a esperana podem auxiliar a aliviar a dor e o sofri-
mento causados pela presena da doena em seu cotidiano, alm
de representar esperana em relao cura (CORREA, 2006).
Para Moura et al. (2010), essencial a compreenso de
significados religiosos por todos os envolvidos neste processo
de adoecimento, visto que isto pode sinalizar uma promoo
em sade que invista na desconstruo de situaes geradoras
de sentimentos negativos nestas pacientes, favorecendo mais
coragem para enfrentar a doena como algo passvel de contro-
le, assegurando maior estabilidade emocional.

Consideraes Finais
Percebeu-se que a mulher, ao ser diagnosticada com cn-
cer de mama, apresenta vrios sentimentos, tais como: deses-
pero, revolta, tristeza, medo e rejeio, sentimentos quegeram
conflitos, tornando necessria uma assistncia maishumanizada
e centrada no apoio emocional e nas dificuldades especficas
das mulheres no momento da descoberta desta doena.
A mastectomia vivenciada pelas mulheres com cncer de
mama como uma mutilao que afeta a autoimagem corporal
e gera sofrimento psquico. Entretanto, tambm percebida
como uma forma de obter a cura da doena.
A espiritualidade e a f foram compreendidas como ins-
trumentos importantes que fornecem amparo e suporte para o
enfrentamento da doena. O apego a Deus motiva as mulheres
a aderirem ao tratamento e buscarem a cura.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Com a anlise de todas essas entrevistas, fica explcito que


a totalidade das mulheres do estudo passou por momentos de
conflitos com a descoberta do cncer de mama, fato este que
est relacionado aos tabus da sociedade bem como ao medo
relacionado doena.

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Captulo 8

Aes do Enfermeiro na Ateno Primria


em Hansenologia

Sarah Virgnia Amaral Cardoso da Cunha


Thereza Maria Magalhes Moreira
Ana Zaira da Silva
Ana Larissa Gomes Machado

Introduo
A hansenase, uma das doenas mais antigas e referidas da
histria, tem sido responsvel por uma verdadeira metamorfo-
se de carter sociocultural ao longo dos sculos, especialmente
por estar associada a preconceitos e estigmas que resistem ao
tempo e modernizao de costumes e valores, nos seus mais
profundos aspectos.
Datada de 600 a.C. e milenarmente conhecida como le-
pra, a hansenase definida como uma doena infectoconta-
giosa crnica, provocada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo
de Hansen. Parasita intracelular obrigatrio, o M. leprae apre-
senta afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos
perifricos, sendo a nica espcie de micobactria que infecta
nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann (SIL-
VA et al., 2014; BRASIL, 2010).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Caracterizada pelo surgimento de leses de pele que se


apresentam com diminuio ou ausncia de sensibilidade, a
hansenase pode se manifestar de diferentes formas clnicas:
Indeterminada, Tuberculide, Dimorfa, e Virchowiana. O
tratamento se d, via de regra, com poliquimioterapia (PQT),
definida com base no nmero de leses cutneas que classifica
os casos em Paucibacilar (PB), com at cinco leses de pele, e
Multibacilar (MB), com mais de cinco leses de pele. A PQT
mata o bacilo e evita a evoluo da doena, prevenindo as in-
capacidades e deformidades por ela provocadas. Logo no incio
do tratamento, a transmisso da doena interrompida e, sen-
do este realizado de forma correta e completa, garante a cura
do paciente (BRASIL, 2010; OLIVEIRA; LEO; BRITTO,
2014).
Apesar da mudana no perfil epidemiolgico brasileiro,
com maior nmero de casos de doenas crnicas em detrimen-
to das infecciosas, os dados referentes aos ndices de morbida-
de, especialmente pela hansenase, continuam demonstrando
que o pas, embora venha apresentando um declnio no nme-
ro de pessoas com hansenase, permanece com o maior nmero
de casos desta doena nas Amricas. Em 2006, o Brasil apre-
sentou o maior coeficiente de prevalncia da hansenase dentre
todos os pases do mundo (OMS, 2007) e, em 2011, ficou
em segundo lugar no ranking mundial, atrs apenas da ndia,
contribuindo com 58% dos casos novos notificados em todo o
mundo (PINHEIRO et al., 2015).
Dentre as regies brasileiras que mais se destacam com
relao incidncia e prevalncia da hansenase, destaca-se o
Nordeste (PINHEIRO et al., 2015). Nesta regio, o Estado do
Cear, no perodo de 2008 a 2015, notificou 2.570 casos de

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

hansenase, resultando em uma taxa de deteco equivalente a


30,41/100.000 habitantes. Apenas no ano de 2015, foram no-
tificados, em todo o Estado, 1.743 novos casos, com taxa de de-
teco de 20,25/100.000 habitantes, o que comprova, segundo
os parmetros da Portaria n 3.125, que, apesar do relativo de-
crscimo nos nmeros, a taxa de deteco ainda se mantm alta
ao longo dos anos (BRASIL, 2010; CEAR, 2016).
Esse cenrio reflete a necessidade de ampliar a rede de
Ateno Primria em Sade (APS) para que oferea servios
de diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo a aces-
sibilidade de usurios bem como a integralidade do cuidado
(CEAR, 2016).
Nesse contexto, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) se
constitui em um dos principais eixos responsveis pela realiza-
o de medidas preventivas e curativas, pois deve basear suas
aes a partir de equipes multiprofissionais cujo objetivo
atender s necessidades de sade das populaes de sua rea
adscrita, inserindo-se no primeiro nvel de aes e servios do
sistema local de assistncia sade a APS. A ESF nasceu ali-
cerada em princpios que, se respeitados, so capazes de pro-
vocar a transformao necessria para a reorganizao das aes
e servios de sade, de modo particular, no controle da hanse-
nase no Brasil (FERNANDES et al., 2013).
Tratando-se, especificamente, da atuao do enfermeiro
nesse contexto, inegvel que esse profissional se constitui
como ator principal no cenrio da ESF, principalmente quando
o foco das suas aes est direcionado para o combate da han-
senase. Presena constante em todos os turnos de atendimento
nas ESF, o enfermeiro pode (e deve) realizar aes que contem-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

plem todas as vertentes previstas pelo Programa Nacional de


Controle da Hansenase (PNCH) que, a partir da sua reestru-
turao pelo MS, em 2004, definiu novas metas que deveriam
ser alcanadas no perodo de 2008-2011, por meio de aes
educativas, preventivas, gerenciais, de controle, de tratamento
e de reabilitao, devendo estas se efetivarem de maneira ar-
ticulada entre todos os membros da equipe (BRASIL, 2011;
PINHEIRO et al., 2014).
Assim, considerando as lacunas ainda existentes em meio
s aes de cuidados direcionadas pessoa com hansenase, este
estudo teve como objetivo analisar as aes preconizadas pelo
Ministrio da Sade para desenvolvimento pelo enfermeiro em
hansenologiae sua execuo.

Mtodo
Este um estudo descritivo realizado em quatro Centros
de Sade da Famlia (CSF) da Secretaria Executiva Regional V
(SER V) da cidade de Fortaleza-Cear-Brasil. A escolha dos lo-
cais se deu por estes apresentarem os coeficientes de hansenase
mais elevados da cidade, de acordo com a Secretaria Regional V.
Do total de 20 enfermeiros nestes CSF, 17 obedeciam aos
critrios de incluso (trabalhar na instituio e com hansenase
h, pelo menos, seis meses e concordar em gravar as entrevistas)
e 12 deles foram includos no estudo. Foi realizada entrevista
semiestruturada gravada e observao sistemtica das consul-
tas de enfermagem para preenchimento de um check list. Para
descrever as aes preconizadas pelo MS, foram feitas leituras
exaustivas dos manuais e guias sobre Hansenase, agrupando-se
os dados segundo as diretrizes do PNCH.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 200
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os dados resultantes da observao sistemtica da consul-


ta de enfermagem foram registrados no check list, organizados
e, a partir da, discutidos com respaldo na literatura pertinente.
J os depoimentos extrados da transcrio das entrevistas fo-
ram submetidos anlise de contedo(BARDIN, 2011), com
anlise temtica categorial. As categorias que emergiram das
falas foram: vigilncia epidemiolgica e gesto em hansenase;
controle, tratamento e reabilitao em hansenase; e educao
em sade em hansenase.
O estudo foi precedido da aprovao pelo Comit de
tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Cear
(UECE), sob o Protocolo n 10130691-1.

Resultados e Discusso
A partir da observao sistemtica das consultas de en-
fermagem ao paciente com hansenase, constatou-se que mui-
tas das aes preconizadas pelo MS no foram desenvolvidas,
como se observa no Quadro 1.

Quadro 1 Frequncia das atividades realizadas durante as consultas de enfer-


magem com abordagem em hansenase na ESF Fortaleza, 2010
AES PRECONIZADAS PELO MS n
ANAMNESE
Perguntas sobre sinais e/ou sintomas e sua durao: 7
-Alteraes de pele 6
-Alteraes de sensibilidade 5
-Dores nos nervos (ou cimbra, formigamento, dormncia) 1
- Fraqueza nas mos ou nos ps 2
AVALIAO DERMATOLGICA

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 201
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

AES PRECONIZADAS PELO MS n


Inspeo da pele 7
Pesquisa de sensibilidade trmica (com gua quente e fria) 3
Pesquisa de sensibilidade dolorosa (com cabea de alfinete) 1
AVALIAO NEUROLGICA
Inspeo dos olhos 0
Inspeo do nariz 0
Inspeo dos membros superiores 0
Inspeo dos membros inferiores 0
Palpao dos troncos nervosos perifricos:
-Nervo radial 0
-Nervo ulnar 0
Nervo mediano 0
-Nervo fibular comum 0
-Nervo tibial posterior 0
AVALIAO DA FORA MUSCULAR
Elevao da plpebra superior 0
Fechamento das plpebras 0
Prova da fora muscular do 1 intersseo dorsal 0
Prova da fora muscular do abdutor do 5 dedo 0
Prova da fora muscular do abdutor curto do polegar 0
Prova da fora muscular dos extensores do carpo 0
Prova da fora muscular do tibial anterior 0
Prova da fora muscular do extensor longo do hlux 0
Prova da fora muscular do extensor longo dos dedos 0
Prova da fora muscular dos fibulares 0
TESTE DA MOBILIDADE ARTICULAR
Mos 0
Ps 0
AVALIAO DA SENSIBILIDADE
Olhos crnea (c/ fio dental) 0
Membros superiores (c/ estesimetro) 0
Membros inferiores (c/ estesimetro) 0

TESTE DE ACUIDADE VISUAL 0

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Aes importantes como avaliao neurolgica, de fora


muscular e de sensibilidade assim como os testes de mobilidade
articular e de acuidade visual no foram observados durante
a coleta dos dados. De acordo com o MS, essas aes devem
ser realizadas pelo enfermeiro na ESF, pois constituem a mais
importante arma no combate principal causa do estigma so-
cial da hansenase que so as sequelas incapacitantes da doena
(BRASIL, 2010).
Do ponto de vista cientfico, o exame dermatoneurolgi-
co traz, de maneira simples, uma avaliao neurolgica atuali-
zada e padronizada dos testes de sensibilidade, fora muscular
e palpao dos nervos perifricos, permitindo monitorizao,
registro e intercmbio de dados (SILVA et al., 2014).
Adiante so apresentadas e descritas as categorias temti-
cas que emergiram da anlise das falas dos enfermeiros.

Vigilncia Epidemiolgica e Gesto em Hansenase


Nas falas a seguir,pode-se identificar que a deteco ativa e
a passiva, a notificao de casos, a investigao epidemiolgica
e o acompanhamento dos casos so realizados pelos enfermei-
ros entrevistados:

A gente faz busca ativa dos casos por


meio do agente de sade, a gente
utiliza muito o servio dele... e no
prprio momento da consulta, s ve-
zes, o paciente procura direto j com
aquela mancha, a gente faz atividade
educativa tambm, que faz com que
desperte nele a questo de qualquer

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 203
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tipo de mancha, eles j procuram pra


ver, descartar ou no a possibilidade
de ser hansenase. (E2).

Pela busca ativa e acompanhamento


dos casos de comunicantes, do tra-
tamento, preveno e educao em
sade. (E6).

Antes eram poucos casos e a gente


comeou fazendo investigao e ten-
tando examinar contato, a foi sur-
gindo essa necessidade dessa busca
ativa desses casos, porque eles foram
aumentando, foram aumentando
[...] (E7).

Infere-se que, quanto s aes de vigilncia epidemiolgi-


ca, as aes preconizadas pelo MS para desenvolvimento pelos
enfermeiros esto sendo desenvolvidas por eles em conjunto
com os agentes comunitrios de sade, contribuindo para a
busca do controle da doena, pois, descobrindo-se precoce-
mente novos casos e fazendo seu acompanhamento e dos con-
tatos, pode-se quebrar a cadeia epidemiolgica da hansenase,
evitando o surgimento de novos casos (BRASIL, 2005).
Sobre o sistema de informao, alguns profissionais mos-
traram dvidas:

O sistema de informao que tu fala


? (E2).

Olhe, o sistema de informao que


a gente utiliza mais a questo do
pronturio mesmo escrito, n [...]
(E3).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 204
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Voc fala de informao?! O sistema


de informao que voc fala a nvel
de computao ou de informao?!
(E8).

A gente usa assim... voc fala com


relao o qu?! Em relao ficha?!
(E10).

Esta situao no evidencia, necessariamente, que as aes


de notificao e o acompanhamento dos casos no estejam sen-
do feitos corretamente, pois, quando questionados em relao
aos registros da hansenase, a maior parte confirmou a utiliza-
o do sistema, do pronturio do usurio e da ficha de acom-
panhamento de caso.
Observa-se, a seguir, que a gesto das aes em hansenase
so centralizadas nos enfermeiros sendo estes os principais res-
ponsveis tcnicos pelo programa:

Sim. Sou responsvel tcnico aqui do


programa [...] (E3).

No, de gesto no... a responsvel


tcnica a outra enfermeira. (E4).

No caso, voc t me perguntando se


eu sou responsvel?! Eu auxilio, mas
na verdade, a enfermeira da unidade
responsvel pela hansenase a [...]
(E8).

No, a, no caso, com o fulano...


A gente fica s com a parte assisten-
cial... porque cada enfermeira res-
ponsvel por um programa. (E10).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Mas, alguns profissionais no conheciam as aes de ges-


to e consideraram a pergunta difcil ou afirmaram no enten-
d-la, conforme as falas:

Aes educativas? (E4).


s pergunta difcil... t difcil [...]
(E6).
Eu acho que eu no entendi [...]
(E11).

Perante os depoimentos, supe-se que os enfermeiros


no saibam realmente quais as aes de gesto do PNCH, pois
pensaram que tais aes fossem desempenhadas apenas pelos
responsveis tcnicos do programa na unidade e afirmaram no
realiz-las.
O planejamento de atividades de deteco ativa e passiva;
de busca de faltosos, contatos e abandonos; de atividades de
educao em sade para os usurios; e de treinamento e educa-
o permanente para os profissionais da equipe; assim como a
participao na implementao do sistema de informao para
avaliao epidemiolgica e operacional das aes de controle
das doenas so aes de gesto que os enfermeiros devem de-
sempenhar (OMS, 2010).

Controle, Tratamento e Reabilitao em Hansenase


O acompanhamento de casos, a busca dos doentes falto-
sos, a investigao dos comunicantes e a realizao da vacina
BCG, consideradas aes de controle de doentes e contatos
preconizadas pelo MS so atividades implementadas pelos par-
ticipantes, de acordo com as falas que seguem:

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Nesse caso, ns fazemos o acompa-


nhamento por um ano, todos os me-
ses o paciente vem at ns. O agente
de sade vai at a casa dessa pessoa
sempre pra ver se est tomando os
medicamentos tudo certinho. (E1).

Aqueles que no tm a vacinao da


BCG a gente procura encaminh-los
da forma mais correta, submetendo a
exames, e avaliando. (E8).

O controle assim... a busca ativa


dos casos faltosos, o exame do doen-
te e o exame do contato... a gente
chama... preenche a ficha de investi-
gao epidemiolgica [...] (E9).

feita a busca dos comunicantes pra


fazer investigao de mancha e em
relao vacina tambm. (E11).

Apesar de relatarem fazer a busca e o exame dos comuni-


cantes, os entrevistados reconhecem que nem todos so exa-
minados, pois a resistncia para o comparecimento aos CSF
grande, conforme ilustrado a seguir:

Em relao aos contatos, fica a de-


sejar, porque geralmente eles moram
numa casa com muitas pessoas, a
gente convida pra vir pra consulta,
mas a gente observa que muitos no
vm. Quando vem, mora com oito
pessoas, a vem uma, duas pessoas,
no vm todas as pessoas, ento no
fica uma coisa eficiente. (E3).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 207
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os contatos que complicado,


difcil, muitos trabalham, outros
talvez no vejam a importncia de se
detectar essa doena precocemente...
Nas palestras que a gente d sempre
orienta para vir os contatos, mas uma
minoria muito insignificante vem...
Contatos aqui complicado. (E5).

No pronturio, anota o nmero de


contatos e pede pra eles trazerem,
mas nem todos os contatos compa-
recem. (E9).

Existem vrios fatores que podem contribuir para a defi-


cincia do controle das aes de hansenase, como o diagnstico
tardio, a baixa cobertura assistencial, o abandono do tratamen-
to pelos pacientes, a baixa taxa de controle de comunicantes e o
baixo nvel de esclarecimento da populao. Tambm o estigma
e o preconceito so fatores importantes, ao penalizarem pessoas
com a doena e, desta maneira, contribuem para dificultar a
execuo das medidas de controle (VIEIRA et al., 2008).
Esta informao no nova. Lana e Rocha,ainda em
1997, j afirmavam que se pode deduzir que o motivo das di-
ficuldades do contato de hansenase comparecer ao controle
pode residir no fato de as aes propostas para o seu acompa-
nhamento serem preconizadas pelos rgos pblicos e definidas
pelos profissionais de sade como algo impositivo, para fazer
cumprir, no considerando que o contato tambm deveria par-
ticipar de uma forma dinmica da definio deste controle.
Sobre o tratamento, consulta mensal, orientaes quan-
to ao aparecimento de novos sintomas, de efeitos colaterais da

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 208
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

medicao, de reaes hansnicas e de complicaes, e a dose


supervisionada da PQT foram enfatizados:

Sobre o tratamento, a gente faz a


dose supervisionada na unidade, na
medida do possvel [...] (E2).

Eles fazem a medicao, a dose su-


pervisionada, mensalmente, de 28
em 28 dias... so orientados em re-
lao dose diria e levam a cartela
pra casa [...]as orientaes como t
o desenvolvimento dessa leso, se a
dormncia continua, se diminuiu,
se apresentou alguma neurite, algu-
ma dor... mensalmente... A gente faz
avaliao desses pacientes, todos os
meses eles comparecem ao consult-
rio pra avaliao. (E4).

O tratamento mensal se tiver tudo


ok... ele vem consulta mensal,
feita a dose supervisionada, entrega a
auto administrada, e j deixa marca-
do o retorno dele da prxima consul-
ta com um ms... ele orientado so-
bre as reaes que possa ter e a voltar
antes do retorno se ele sentir alguma
coisa, reao do medicamento ou
reao hansnica... Ele tem liberdade
de vir... Sempre na consulta marcada
ele orientado a procurar. (E9).

O tratamento quimioterpico da hansenase, conduzido


corretamente e de acordo com a classificao operacional da
doena, suficiente para curar o doente. sabido que a trans-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

misso da doena interrompida logo no incio da administra-


o dos medicamentos. Portanto, garantir que esse tratamento
seja efetivo, completando sua durao e posologia indicadas,
uma interveno importante no controle da hansenase (BRA-
SIL, 2004).
No que concerne reabilitao, a preveno de incapa-
cidades, no raro, delegada ao fisioterapeuta ou o paciente
encaminhado para outro profissional e/ou para a unidade de
referncia, como evidenciado nas falas a seguir:

A reabilitao fica a desejar... A gente


delega pro fisioterapeuta, que faz essa
parte de preveno de incapacidade
de forma mais detalhada... (E3).

A reabilitao... a gente encaminha...


graas a Deus eu no peguei nenhum
caso assim... a gente pega no princi-
pio da doena, no so aqueles casos
graves... mas a gente encaminha pra
fisioterapeuta... (E4).

Na verdade, a gente no tem ne-


nhum caso assim, que eu, particu-
larmente, tenha conhecimento de
reabilitao, mas aqui na unidade,
no desempenhamos, a gente sempre
encaminha pro Dona Libnia, que
a referncia. (E11).

Aqui a gente sempre observa, per-


gunta, faz os testes... e, geralmente,
quando acontece que a gente percebe
que eles esto com alguma deficin-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 210
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cia, a gente encaminha pro mdico,


para passar algum medicamento pra
evitar que piore. (E12).

Tal conduta vai de encontro s atribuies do enfermeiro


preconizadas pelo MS, pois a ele compete prestar assistncia
integral sade da pessoa com hansenase, devendo aplicar tc-
nicas simples de preveno e tratamento de incapacidades (SIL-
VA et al., 2014).Em contraponto, algumas enfermeiras citaram
algumas tcnicas simples:

[...] Tambm a reabilitao muito


enfatizada neste grupo que te falei,
que o grupo de autocuidado...
ento, essa parte de reabilitao, no
grupo a gente consegue trabalhar
melhor [...] porque na consulta fica
realmente a desejar. (E3).

[...] e a gente sempre t trabalhando


com eles nessa parte de autocuidado
(hidratao, exerccios a fazer com
as mos, com os ps, com os olhos,
com o nariz), tudo direcionado pra
aquele grau de incapacidade detecta-
do... (E7).

[...]sobre a reabilitao, informamos


sobre os exerccios necessrios, temos
aquele quadro que informa como o
paciente tem que manter a pele, co-
locar os ps em gua... hidratao,
evitar umidade, aparecimento de mi-
cose, com relao ao corte das unhas,
exerccios, porque a fora muscular,
muitas vezes, afetada [...] (E8).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Constata-se o desempenho de aes de reabilitao, em-


bora a avaliao neurolgica, de fora e sensibilidade seja enca-
minhada ao fisioterapeuta.

Educao em Sade em Hansenase


Observou-se atividades de educao individual aos pa-
cientes em acompanhamento orientando quanto definio da
doena, perodo de incubao, sinais e sintomas e modo de
transmisso, incentivando a ateno ao aparecimento da doen-
a em seus entes mais prximos:

A gente sempre orienta os pacientes


j detectados [...] para observar man-
chas que podem aparecer em at dez
anos na famlia ou alguma dormn-
cia. (E5).

A gente faz tambm a parte de edu-


cao em sade dentro do consult-
rio com o paciente e a famlia dele.
s vezes, a gente tem que sensibili-
zar, conversar sobre o que a doena,
sobre o que ela pode causar, como
transmitida, pra que a gente possa
tambm t trabalhando isso dentro
da famlia. (E7).

A primeira consulta bem demo-


rada, eu oriento bem o paciente na
consulta. (E10).

Essa prtica convergente ao preconizado, pois, segundo


o MS, a pessoa com hansenase deve participar do processo

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 212
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

educativo, sendo atuante em seu tratamento e um multiplica-


dor de informaes para ajudar no controle da doena (BRA-
SIL, 2004).
A comunidade tambm contemplada por aes educa-
tivas, tanto no prprio CSF, quanto em outros equipamentos
sociais:

Muitas vezes, quando o paciente


chega com outros problemas de pele,
a gente orienta. Se aparecer alguma
coisa insensvel, uma mancha e tal,
a gente avisa o que pode ser e tenta
procurar uma unidade rapidamente.
(E1).

A gente faz educao em sade na


comunidade, no PSE, nas escolas,
tentando abordar a comunidade em
geral... a gente faz o dia da mancha...
Todas as pessoas vm e assistem uma
palestra sobre o que hansenase, in-
dependente deles serem suspeitos de
hansenase ou no... (E7).

Logicamente, que no dia da mancha,


a gente procura... a gente procura
sempre ficar atento, informar, reunir
as pessoas, informar... e ir nos muti-
res [...] (E8).

Constata-se que as aes educativas na comunidade esto


sendo feitas, atividades estas de grande valor, pois a educao
em sade deve ser compreendida como uma proposta cuja fi-
nalidade desenvolver no indivduo e no grupo a capacidade

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 213
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

de analisar de forma crtica a sua realidade como tambm de


decidir aes conjuntas para resolver problemas e modificar si-
tuaes, de modo a organizar e realizar a ao e de avali-la com
esprito crtico (SILVA; PAZ, 2010).
Foi manifestado ser o agente comunitrio de sade pri-
mordial na disseminao do conhecimento sobre a hansenase
para a populao. Aps receber treinamento a respeito do as-
sunto, eles repassam todas as informaes para os usurios:

[...]com o agente de sade a gente faz


uma reunio semanal e outra men-
sal... a gente tenta alertar a eles sobre
o que o suspeito, quando deve en-
caminhar... porque eles so os nossos
olhos na comunidade, pra estarem
sempre atentos... (E3).

Todo ms, nas reunies, a gente in-


tensifica e d palestra na tentativa
deles se sensibilizarem e detectarem
esses casos [...] (E5).

[...] faz mais com o agente de sade,


dando treinamento... (E10).

[...]a gente faz treinamento com os


agentes de sade para que ele possa
fazer o repasse de informaes pra
comunidade, que o que a gente v
como mais importante. (E11).

evidente que o ACS possui papel essencial no controle


da hansenase e tambm na consolidao do SUS, por facilitar
o acesso da populao s aes e servios de sade e, principal-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 214
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

mente, por ser o elo entre as equipes de sade e a comunidade,


fortalecendo as relaes, facilitando o potencial diagnstico das
situaes de risco e atuando como agente de organizao da
comunidade com vistas transformao de suas condies de
sade (GOMES et al., 2009). No entanto, deve-se ficar atento
para no repassar a eles toda a responsabilidade de executar as
aes de educao na comunidade. O enfermeiro tambm
responsvel por essas aes dentro e fora da unidade de sade
(BRASIL, 2005).
Quanto educao permanente dos profissionais, poucos
realizaram cursos de capacitao.

Oferece s que no com muita


frequncia, tem muitos profissionais
que no pegaram, quer dizer, quan-
do teve um curso desse, no pde ir
todo mundo... vai uma e no vai as
outras, vai ter que esperar outro cur-
so pra ir outra... tem muita gente que
no fez. (E1).

Aqui, a gente j t com quatro anos


aqui na Prefeitura e foi oferecido
uma vaga; quem foi beneficiada foi a
coordenadora de hansen na unidade.
Eu no participei de nenhum curso,
nem uma capacitao de hansenase.
(E2).

Aqui estou h trs anos e ainda no


participei de nenhuma, a minha ex-
perincia em curso j faz quase cinco
anos. (E4).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Eles oferecem, s que, quando apa-


rece uma vaga pra escolher entre os
enfermeiros, no tive essa oportuni-
dade. (E10).

Esta realidade denuncia o pouco investimento e as pou-


cas vagas ofertadas, deixando de contemplar muitos profissio-
nais.De forma geral, a assistncia pessoa com hansenase
prejudicada, porque o processo de Educao Permanente em
Sade contribui para melhorar a qualificao dos profissionais,
uniformizar e sistematizar o atendimento ao usurio em ter-
mos de integralidade, educao em sade e desenvolvimento
do autogerenciamento. Alm disso, o intercmbio e a anlise
das informaes favorecem a aprendizagem multiprofissional
e interdisciplinar na qual aoreflexoao so concebidas,
ao mesmo tempo (MORENO; ENDERS; SIMPSON, 2008).
Quando questionadas acerca da preparao na Universi-
dade para atuar em hansenase, percebe-se dficit no repasse
deste contedo:

Tive as disciplinas de sade pblica...


mas superficial... (E3).

No, na universidade, no... a gente


sempre sai com aquela nsia, n...
aquela vontade de aprender... o meu
aprendizado realmente foi na prti-
ca. (E4).

No, fiz um curso muito rpido, e as-


sim, na disciplina, n, na poca da fa-
culdade, fiz sade pblica II, eu nem
me lembro acho que foi, e falava um
pouco da hansenase, da tuberculose,
mas muito pouquinho. (E10).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

No, na verdade no, no, especi-


ficamente. A gente tem uma noo
geral, n, mas at como profissional
de sade, a gente como atuante de
PSF, a gente tambm tem esse dficit
[...] (E11).

A pouca preparao na faculdade e a escassa oferta de


vagas para cursos de capacitao faz com que essas profissio-
nais tenham apenas a vivncia prtica como instrumento de
aquisio de conhecimento, o que nega o modelo difundido
atualmente: para melhor aprendizagem, deve haver articulao
teoriaprtica.
Assim, essencial a articulao do Ministrio da Sade
com o Ministrio da Educao e Cultura a fim de efetivar a
reforma curricular. Essa reforma foi deflagrada pelo Programa
Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade
PR-SADE, que tem como eixos: a realizao do ensino
nos ambientes reais onde se d a assistncia sade pelo SUS,
o uso de metodologias e estratgias educacionais nas quais os
estudantes assumam papis mais ativos e a prpria expanso do
objeto do ensino, que no deve ser apenas a doena j instalada,
mas a produo social da sade como sntese de qualidade de
vida (BESEN et al., 2007).Essa iniciativa visa aproximao
entre a formao de graduao no pas e as necessidades da
Ateno Primria, traduzidas no Brasil pela Estratgia Sade
da Famlia (ESF).
De acordo com Besen et al. (2007), a desarticulao entre
os mundos acadmicos (saber cientfico) e o saber popular vem
sendo apontada mundialmente como um dos responsveis pela
crise do setor da sade, no momento em que a comunidade

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 217
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

global inicia a tomada de conscincia acerca da importncia


da formao dos trabalhadores de sade, valorizando-os cada
vez mais.

Consideraes Finais
Considera-se que as aes desempenhadas pelos enfermei-
ros aproximam-se, razoavelmente, das preconizadas pelo MS.
Quanto consulta de enfermagem, h aspectos no abordados,
como o teste de sensibilidade ttil, as avaliaes neurolgicas,
de fora muscular e de sensibilidade, o teste de mobilidade arti-
cular e o teste de acuidade visual. A no realizao dessas aes
pode dificultar a deteco precoce de incapacidades fsicas, di-
ficultando a recuperao do paciente. Muitas vezes, a falta de
material, como monofilamentos, contribui para esta lacuna.
As enfermeiras apontaram como dificuldades em sua
atuao as precrias condies de vida da populao, a falta de
material, insumos e medicao e a estrutura fsica inadequada
das unidades de sade. Como sugestes para o preenchimento
das lacunas em sua atuao citaram a abordagem subjetiva da
doena pelo MS, no enfocando somente os aspectos biol-
gicos, a educao permanente dos profissionais e a nfase na
educao em sade para melhorar a deteco de novos casos.
Ressalta-se, ainda, a necessidade de propiciar educao
permanente em sade na rea de hansenase para os enfermei-
ros que atuam nas ESF, devido ampla gama de aes que lhes
incumbida nesse programa e formao generalista recebida
nas universidades.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

REFERNCIAS

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BESEN, C. B. et al. A estratgia sade da famlia como objeto de edu-


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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 9

Prticas da Gesto em Enfermagem para


Humanizao no Pr-Natal, Parto e
Puerprio

Herla Maria Furtado Jorge


Ana Carolina Andrade de Oliveira
Clara Maria Moreira de Mesquita Castro
Jarlideire Soares Freitas
Raimunda Magalhes da Silva

Introduo
O parto humanizado um modelo de assistncia integral
que prioriza o contexto natural do nascimento, obedecendo s
necessidades da me e do seu beb com a participao do acom-
panhante de escolha da mulher para contribuir no parto, acal-
mando, acolhendo e confortando a gestante (BRASIL, 2010).
Com o passar dos anos, a ocorrncia fisiolgica de parir
e nascer passou a ser vista como patolgica, privilegiando a as-
sistncia medicalizada, desvinculando-se do estmulo, apoio
e carinho mulher que vivencia esta experincia (CASTRO;
CLAPIS, 2005).
Da assistncia humanizada ao parto emerge um carter
amplo que envolve um conjunto de conhecimentos, prticas e
atitudes que visam no s promoo do parto, mas, tambm,a

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 222
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

um nascimento saudvel e preveno da morbimortalidade


materna e perinatal. Com efeito, as autoras sinalizam, ainda, a
importncia do incio da assistncia pr-natal em tempo hbil
e a garantia de que a equipe de sade realize procedimentos
comprovadamente benficos para a mulher e para o recm-nas-
cido, que evitem intervenes desnecessrias e preservem sua
privacidade e autonomia, j que o nascimento um evento
fisiolgico, considerado um dos mais marcantes da vida (MA-
CHADO; PRAA, 2006).
Para a promoo de uma assistncia ao parto humaniza-
da, fazem-se necessrias aes, desde a ateno ao pr-natal,
fundamentais para que a sade materna e do recm-nascido
seja efetivamente realizada. Apesar da cobertura praticamente
universal, no Brasil, sua adequao ainda baixa, com 60% das
gestantes iniciando o pr-natal tardiamente, aps a 12a semana
gestacional, e cerca de um quarto delas sem receber o nmero
mnimo de seis consultas recomendado pelo Ministrio da Sa-
de (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2014).
Em razo de tais circunstncias, o Brasil vive, atualmente,
uma epidemia de cesreas, haja vista o fato de que, no perodo
de 2010 a 2012, apenas 46,8% dos partos foram normais e,
em 2011, de acordo com a pesquisa Nascer no Brasil, 52%
dos nascimentos no Sistema nico de Sade ocorreram por
meio de cesreas, e 88% sucederam no sistema suplementar,
sem justificativas clnicas para um percentual to elevado des-
tas cirurgias. Tal fato nos remete s recomendaes expressas
pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a recomendar que
85% dos partos sejam efetivados de forma natural, sem inter-
veno cirrgica em1996.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Impe-se ressaltar a estratgia mais recente, criada em


2011, pelo Ministrio da Sade, a Rede Cegonha, que com-
preende os componentes: pr-natal, parto e nascimento, puerp-
rio, ateno integral sade da criana at os dois anos e sistema
logstico, com vistas garantia do atendimento de qualidade,
seguro e humanizado para todas as mulheres (BRASIL, 2011).
No Estado do Cear, em 03 de fevereiro de 2012, foi aprova-
da a homologao do Plano Estadual de Estruturao da Rede
Cegonha, no perodo de 2012 a 2014, composto de 17 Redes
Cegonha organizadas nas 22 regies de sade (BRASIL, 2012).
Dentre as aes propostas pelo MS, ressalta-se a impor-
tncia da insero de um modelo gestor que favorea as aes
de humanizao do parto. Assim, estudos apontam que, para
estimular o compromisso e o envolvimento dos agentes com
a proposta, faz-se necessrio implementar estratgias de sen-
sibilizao para que um novo modelo possa ser incorporado
pelos profissionais e possibilite a aceitao de novas propostas,
a fim de viabilizar uma assistncia humanizada (PROGIANTI;
MOUTA, 2009).
Em 2003, a gesto do Ministrio da Sade iniciou a con-
duo de uma proposta que expandisse a humanizao trans-
pondo o ambiente hospitalar e estabeleceu a Poltica Nacional
de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade no SUS
Humaniza-SUS. Esta poltica pretende ter um carter trans-
versal, visando a atingir a todos os nveis de ateno sade,
entendendo a humanizao como uma transformao cultural
da ateno aos usurios e da gesto de processos de trabalho
que deve perpassar todas as aes e servios de sade (FOR-
TES, 2004).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 224
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

No espao de trabalho de Enfermagem, percebe-se que


a demanda das responsabilidades transcendem a assistncia,
ou seja, as aes de gerenciamento compreendem a adminis-
trao dos recursos humanos, a estruturao e a organizao
do trabalho com a finalidade de obter condies adequadas de
assistncia e de trabalho, visto que o fazer assistencial est in-
trinsecamente vinculado com a Administrao e a Educao.
Estas atribuies de responsabilidade do enfermeiro so de
enorme relevncia para a qualificao da assistncia aos usu-
rios (GIORDANI; BISOGNO; SILVA, 2012).
Com nfase na assistncia ao parto humanizado e na ges-
to para favorecer esse processo, realizou-se uma busca rpi-
da na literatura, cruzando os descritores parto humanizado,
gesto e Enfermagem Obsttrica, nas bases de dados BIRE-
ME, SCIELO e MEDLINE. Foram encontrados, ento, 265
artigos dos quais apenas sete contextualizaram as prticas da
gesto e parto humanizado, retratando, assim, a incipincia de
estudos nesta temtica.
Em razo da epidemia de cesreas no Brasil, com a falta
de articulao dos profissionais, desde a assistncia pr-natal
assistncia hospitalar, sem incentivo do MS, o que refletiu po-
sitivamente na assistncia, no entanto, muito ainda precisa ser
feito. Elaborou-se, pois, a seguinte questo norteadora: como se
d a organizao do servio tercirio para o desenvolvimento das
aes de humanizao no pr-natal, parto e puerprio?
Objetivou-se analisar as aes propostas por enfermeiros
gestores para se promover a humanizao no pr-natal, parto
e puerprio bem assim conhecer os fatores que facilitam e/ou
dificultam essas aes cotidianas.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Mtodo
Este um estudo qualitativo que consiste na busca de
compreenso acerca do universo dos significados, motivos, as-
piraes, crenas, valores e atitudes de enfermeiros gestores de
uma unidade que acompanha a mulher no pr-natal, parto e
puerprio (MINAYO, 2010).
Para a coleta de dados, optou-se pela amostragem inten-
cional, composta de elementos da populao tomados inten-
cionalmente, uma vez que o investigador h de considerar que
estes elementos possuem caractersticas tpicas ou representati-
vas da populao (KVALE, 1996). As participantes do estudo
foram seis enfermeiras que exerciam cargos de administrao a,
pelo menos, um ano, nos setores de coordenao de Enferma-
gem, pr-natal de alto risco, emergncia obsttrica, centro de
parto normal e alojamento conjunto.
O campo do estudo foi uma maternidade terciria, loca-
lizada em Fortaleza, que tem convnio com a Universidade Fe-
deral do Cear(UFC).Realizou-se a coleta de dados no perodo
de agosto a outubro de 2015, mediante a realizao de entrevis-
tas semiestruturadas direcionadas por um roteiro contendo os
dados sociodemogrficos e as aes propostas por enfermeiros
gestores para a promoo da humanizao no pr-natal, parto
e puerprio. Posteriormente, realizou-se a busca dos protocolos
clnicos que direcionavam as aes de humanizao, no pero-
do de agosto a outubro de 2015. As entrevistas foram realizadas
em uma sala reservada e adequada, para respeitar a privacidade
das participantes, e, em seguida, aps a autorizao prvia para
participar do estudo, solicitou-se s entrevistadas a assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os dados foram organizados em temticas e interpretados


de acordo com a Tcnica de Anlise de Contedo, de Bardin
(2010), segundo quem a Anlise de Contedo composta pe-
las fases de pr-anlise, explorao do material e tratamento dos
resultados e explorao.
Na fase de pr-anlise, realizou-se a leitura flutuante, por
meio da transcrio das entrevistas. Aps leitura exaustiva, deu-
se incio segunda fase, com a categorizao e busca por falas-
chave. Aps a explorao do material, o passo seguinte foi a
interpretao dos dados, caracterizando o terceiro perodo de
tratamento dos resultados. E, por fim, a explorao luz da
anlise reflexiva e crtica.
Para o desenvolvimento da pesquisa, foram obedecidos os
princpios ticos expressos na Resoluo n 446/12, ressaltan-
do-se que este estudo est inserido no projeto intitulado Sig-
nificados e prticas da assistncia ao parto humanizado para
profissionais de Enfermagem de Hospitais Escola: um estu-
do qualitativo, submetido ao Comit de tica e Pesquisa da
Universidade Estadual de Campinas, aprovado com Parecer n
923.073 e autorizado pelo Ncleo de Estudos em Sade Re-
produtiva (NESAR), responsvel pela organizao dos setores
de Ensino, Pesquisa e Extenso da instituio onde os dados
foram coletados.

Resultados e Discusso
As seis participantes do estudo estavam na faixa etria de
36 a 48 anos, eram pardas, cinco casadas e uma divorciada; trs
eram catlicas, duas espritas e uma protestante. Todas eram
enfermeiras, cumpriam carga horria de 30 a 40 horas, pos-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

suam de 12 a 25 anos de formadas e realizaram especializao


em diversas reas, dentre elas Enfermagem Obsttrica, Segu-
rana do Paciente, Liderana e Chefia de Enfermagem do Cen-
tro Obsttrico, Enfermagem Mdico-Cirrgica e Emergncia
Obsttrica.
A seguir, esto delineados os resultados em trs catego-
rias de anlise: 1) o que pensam os enfermeiros gestores acerca da
humanizao no atendimento ao pr-natal, parto e puerprio;
2) aes de capacitao e sensibilizao propostas por gesto-
res para promover aes de humanizao; e 3) fatores intrnsecos
para a promoo das aes de humanizao no pr-natal, parto e
puerprio.

O que pensam os enfermeiros gestores acerca da huma-


nizao no atendimento ao pr-natal, parto e puerprio
A humanizao intensivamente discutida, o que enseja
opinies bastante divergentes sobre o tema. Quanto percep-
o dos enfermeiros sobre a humanizao no ciclo gravdico
puerperal, evidenciou-se o fato de que o parto humanizado
envolve o relacionamento e a comunicao interpessoal, haja
vista que so elementos importantes tanto no processo admi-
nistrativo de trabalho quanto na assistncia propriamente dita.

[...] ento a humanizao pra mim


isso, voc trabalhar a sensibilizao
desse profissional que est prestando
o servio com essa viso, de colocar-
se no lugar do outro. (ENTREVIS-
TADA n 6).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 228
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A humanizao consiste no simples fato de as pessoas se-


rem mais humanas, tratando a gestante com carinho, pois, para
os profissionais de sade, o ato de parir normal e para elas
novidade (REIS; PATRICIO, 2005).
Os resultados em anlise apontaram para o sentido da hu-
manizao como sendo algo no passvel de conceituar e/ou
rotular, pois humanizar vai alm de se situar no lugar do outro;
compreender emocional e psicologicamente essa gestante.
Cabe ao enfermeiro saber se posicionar ante as situaes, como
evidenciado a seguir:

Mais importante s vezes voc


atender questes muito mais sub-
jetivas que um indivduo necessita
muito mais do que at mesmo fazer
um exame de sangue, uma coleta,
ento a gente tenta ver o indivduo
dessa forma, buscando atender as
necessidades psicossociais, psicolgi-
cas, como um todo, contando com
a equipe, lgico, porque cada profis-
sional tem sua rea de atuao [...].
(ENTREVISTADA n 1).

Uma ateno qualificada e humanizada sucede por meio


da incorporao de condutas acolhedoras e sem intervenes
desnecessrias; do fcil acesso a servios de sade de qualidade,
com aes que integrem todos os nveis da ateno promo-
o, preveno e assistncia sade da gestante e do recm-nas-
cido desde o atendimento ambulatorial bsico at a ateno
hospitalar para alto risco (BRASIL, 2006).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os relatos apontaram para os vrios paradigmas a serem


solucionados. possvel encontrar diversas unidades hospita-
lares que no seguem esse modelo, seja por despreparo ou, at
mesmo, por falta de conhecimento sobre a temtica abordada.
Em contrapartida, observamos que tudo isto pode acontecer
quando o objetivo comum, visando qualificao e prepa-
rao desse profissional, como relatam as entrevistadas:

No basta s estabelecer os protoco-


los, mas conversar com a equipe [...].
(ENTREVISTADA n 3).

Primeiro de tudo tem sido o treina-


mento, a conversa com a equipe, a
sensibilizao da equipe [...]. (EN-
TREVISTADA n 4).

importante salientar o fato de que, se o profissional en-


tende a humanizao, quando capacitado para ela facilita ain-
da mais a implementao das aes, refletindo na obteno de
resultados positivos com a gestante no decurso de todo o parto.

Aes de capacitao e sensibilizao propostas por en-


fermeiros gestores para promover a humanizao no
cuidado mulher

As aes propostas por enfermeiros gestores para a hu-


manizao do cuidado mulher no ciclo gravdico-puerperal
se vincularam quelas de preparao da equipe multiprofissio-
nalde: favorecimento do empoderamento da mulher e fam-
lia; promoo de um ambiente adequado mulher; oferta de
capacitaes e sensibilizaes dos profissionais; incentivo ao

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 230
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

aleitamento materno exclusivo at os seis meses; permisso da


presena do acompanhante; realizao de testes do recm-nas-
cido preconizados pelo Ministrio da Sade; sensibilizao da
equipe; elaborao de protocolos; alcance de metas propostas
pelos indicadores; escuta qualificada dos profissionais; realiza-
o da gesto colegiada; educao continuada; e educao per-
manente.
Para os gestores, a preparao dos profissionais para o de-
senvolvimento de aes humanizadas fortalece ainda mais o
cuidado mulher, fazendo-se necessrio um local de trabalho
agradvel que se mantenha em constante aprendizagem e que
a atualizao dos profissionais seja vista como rotina da insti-
tuio, em que cada gestor tem a autonomia de capacitar os
profissionais de seu setor.

Todos os profissionais aqui passam


por atualizaes [...]. (ENTREVIS-
TADA n 1).

A maternidade vive em constante ca-


pacitao, durante todo o ano [...].
(ENTREVISTADA n 2).

vlido ressaltar que as aes de humanizao no alo-


jamento conjunto consistem na preparao dos profissionais
para realizar as orientaes sobre a importncia do aleitamento
materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida da criana,
oferta de todos os testes para os recm-nascidos, de acordo com
as recomendaes do Ministrio da Sade e, sobretudo, no di-
reito da mulher de ter o acompanhante durante o seu perodo
de internao.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

[...] no basta s estabelecer os pro-


tocolos, mas conversar com a equipe
a operacionalizao deles [...]. (EN-
TREVISTADA n 3).

[...] o nosso carro chefe o aleita-


mento materno e a gente tem tra-
balho isso desde o incio da gestao
at o finalzinho, e o trabalho de
parto em si tambm, a orientao a
essa paciente, a essa mulher, como
que vai ser o trabalho de parto. (EN-
TREVISTADA n 1).

Ressalta-se, ainda, a valorizao dos gestores para a oferta


das capacitaes com os profissionais, sensibilizao da equipe,
elaborao de protocolos para nortear o atendimento, oferta
de cursos para as pacientes e, sobretudo, a importncia de se
trabalhar um modelo de administrao colegiada.

Quando voc trabalha dentro de


uma gesto colegiada, que a nossa
realidade aqui, em que se motiva a
fala das pessoas, de todos eles sendo
tratados de maneira igual, as pessoas
se sentem parte e se sentem colabora-
doras de um processo, quando voc
se sente colaborador do processo
voc realmente consegue fazer com
que as coisas aconteam [...]. (EN-
TREVISTADA n 6).

A implantao do modelo gestor colegiado, apesar de ter


ocorrido de forma autocrtica, possibilitou melhorias internas
na instituio hospitalar pblica em estudo, com repercusso
positiva na assistncia prestada ao usurio, principalmente nos

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

primeiros anos de mudana. A percepo da equipe de Enfer-


magem acerca deste processo de que, logo aps a implan-
tao, houve maior participao nas reunies bem como nas
decises o que, aparentemente, resultou em maior motivao
dos grupos (BERNARDES et al., 2011).
A Educao Continuada e a Educao Permanente fa-
zem parte da rotina dos profissionais, de forma que as escalas
so programadas j incluindo os profissionais que estaro em
cursos. Todas as participantes relataram a educao continua-
da como um dos principais meios utilizados para promover a
sensibilizao e a capacitao dos profissionais.

A gente tem vrias, tem a coisa da


educao permanente e educao
continuada. Na educao continua-
da a gente tem alguns cursos focais
[...] E tem a educao permanente
que a gente estar continuamente
conversando, a gente chama de reu-
nies de final de corredor [...]. (EN-
TREVISTADA n 3).

Identificou-se um novo meio utilizado pelos gestores da


instituio chamado encontro clnico, que consiste na oferta
de um curso sobre humanizao do atendimento. O diferen-
cial deste curso que no direcionado apenas paras os pro-
fissionais de sade, mas, tambm, para todos os profissionais
que mantm contato com o usurio, desde os recepcionistas e
zeladores at os diretores, passando por todos os profissionais.

[...] atualmente um dos treinamentos


que a gente tem passado, j oitenta
por cento da equipe de enfermagem

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

j teve oportunidade, que o que


ns chamamos de encontro clnico,
esse encontro clnico um curso que
feito em doze horas, feito pelos
psiclogos da instituio junto com
o servio social e alguns enfermeiros,
que eles trabalham com o profissio-
nal que no fique trabalhando no
que a gente chama do automtico
[...]. (ENTREVISTADA n 5).

Impe-se evidenciar a importncia da implementao das


capacitaes com os profissionais, o que converge para a inicia-
tiva do governo brasileiro, tomada em 2002, para que enfer-
meiras obsttricas indicadas pelas secretarias de sade partici-
passem de uma capacitao no Japo sobre assistncia ao parto
humanizado. Esta capacitao refletiu positivamente nos dados
institucionais, contribuindo para a ampliao da competncia
das enfermeiras envolvidas e para o desenvolvimento de prti-
cas obsttricas criativas, menos intervencionistas, centradas no
protagonismo da mulher e no cuidado sensvel (PROGIANTI;
PORFRIO; PEREIRA, 2013).
Capacitar e atualizar esses profissionais, no entanto, mui-
tas vezes requer um planejamento ainda maior, pois, para os
gestores, no possvel simplesmente colocar profissionais para
realizarem essas atividades e deixar as suas funes na institui-
o sem serem realizadas. O dimensionamento dos profissio-
nais uma dificuldade, como relata uma das entrevistadas:

Ns no temos ainda uma margem


de segurana que realmente diga:
Pronto, eu posso tirar um funcion-
rio e no vai me fazer falta [...]. (EN-
TREVISTADA n 2).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Ao longo dos anos quese seguiram Poltica Nacional de


Humanizao, acumularam-se experincias de desenvolvimen-
to da humanizao com variados resultados. Entre as dificul-
dades encontradas, observou-se que o desconhecimento dos
aspectos poltico e gerencial dos gestores para com a humaniza-
o se reflete na escassez de investimentos humano e econmi-
co para sustent-la como poltica institucional e se constitui em
um dos principais entraves para seu desenvolvimento. A prti-
ca comum da gesto desvinculada da ateno sade e aes
de humanizao contingentes ou projetos de curto prazo mal
planejados e mal gerenciadosno propiciam mudanas coleti-
vas que representem verdadeiras transformaes institucionais
(RIOS; BATTISTELLA, 2013).

No adianta a gente ter toda a mo-


tivao e na hora de executar voc
no ter recursos para aquilo, ento
eu acho difcil voc trabalhar com
recursos to exguos [...]. (ENTRE-
VISTADA n 1).

A melhoria da qualidade da assistncia e a consequente


satisfao do usurio resultam do modo da gesto do trabalho
desenvolvido nos servios cujo protagonista o trabalhador da
sade (HENNINGTON, 2008).
Um profissional qualificado aquele que recebeu forma-
o e treinamento, tendo atingido proficincia nas habilidades
necessrias para manejar a gestao normal, o parto e o perodo
ps-parto imediato bem como para identificar, manejar e refe-
rir complicaes nas mulheres e nos recm-nascidos (ORGA-
NIZAO MUNDIAL DA SADE, 2004).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Outro ponto bastante enfatizado pelas enfermeiras foi a es-


cala programada, pois, consoante o calendrio da educao con-
tinuada, elas, como gestoras, devem fazer as escalas j incluindo
os profissionais que iro se ausentar em razo dos cursos.

[...] ento ns temos que capacitar


todo o grupo, o grupo de enferma-
gem enorme, ento esse treinamen-
to acontece durante todo ano, ento
todos os meses ns temos profissio-
nais j na escala, eles esto na escala,
mas eles so removidos para o local
onde eles passam pela capacitao.
(ENTREVISTADA n 2).

Alm de se considerar as relaes entre os sujeitos, profis-


sionais e usurios, humanizar exige considerar novas formas da
gesto das instituies de sade, o que implica sensibilizao
dos dirigentes das instituies e dos idealizadores das polticas
de sade para o tema proposto. preciso um compromisso
dos dirigentes das instituies com a qualidade da assistncia;
investimentos para a melhoria das condies de trabalho; fi-
nanciamento suficiente do setor sade para se reaver a qualida-
de da assistncia; planejamento, organizao e gerenciamento
coletivos dos servios de sade; meios que permitam a reflexo
constante da prtica assistencial; utilizao de mecanismos de
avaliao e reorganizao da assistncia (COLLET; ROZEN-
DO, 2003).Um dos instrumentos utilizados pelos enfermeiros
so os protocolos clnicos e cada setor possui os seus. Aps um
estudo minucioso de todos os protocolos envolvidos no pr-
natal, parto e puerprio, notou-se que apenas os protocolos
do centro obsttrico possuem aes de humanizao. Os pro-
tocolos de Acolhimento a parturiente; Assistncia ao parto

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 236
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

vaginal; Atendimento ao parto com distoca e Partograma


descrevem aes como escuta ativa, empoderamento do parto
pela mulher, direito ao acompanhante, chamar pelo nome, en-
tre vrias outras atitudes que envolvem a humanizao.
A seguir, elaborou-se um fluxograma descrevendo os prin-
cipais protocolos de acordo com os setores.

Fatores intrnsecos para a promoo das aes


de humanizao no pr-natal, parto e puerp-
rio propostas por enfermeiros gestores
Em razo dos benefcios proporcionados pelas prticas de
humanizao no cuidado mulher durante a gestao, parto e
puerprio, vale ressaltar as facilidades e dificuldades expressas
pelos enfermeiros gestores e exprimir as aes que poderiam
ser incorporadas para proporcionar a melhoria da assistncia
humanizada.
s dificuldades foram atreladas: falta de motivao de al-
guns profissionais da equipe, escassez de recursos materiais, o
gestor saber ouvir e saber qual deciso tomar, o incipiente en-
trosamento da equipe, comunicao ineficaz entre os profissio-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 237
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

nais, dimensionamento de profissionais, dificuldade de alguns


profissionais para a adeso das prticas de humanizao e, ain-
da, a estrutura fsica de alguns setores que ainda no favorvel.
Dentre as dificuldades referidas pelos gestores, a falta de
motivao da equipe foi ressaltada nos depoimentos, pois, para
eles, no adianta ter recursos fsicos e materiais se a equipe no
estiver motivada para promover as prticas de humanizao.
Alm da motivao, evidencia-se a importncia da estrutura
fsica adequada.

[...] no somente importante os


recursos, importante o profissional
estar motivado. (ENTREVISTADA
n 1).

[...] a estrutura fsica uma dificul-


dade porque acho que o sonho de
consumo da gente aqui uma sala,
seja de reunio, de treinamento, de
conversa com paciente, porque a
gente vai fazer uma reunio no d
pra ser aqui, tem que ser em outro
setor. (ENTREVISTADA n 4).

Os profissionais sinalizaram a importncia de manter boa


comunicao entre a equipe, no somente dos profissionais de
um setor, e sim manter a comunicao interdisciplinar, com
a participao efetiva dos profissionais de outros setores, para
favorecer a articulao das ideias e a uniformidade da assistn-
cia. Salientaram, ainda, a satisfao dos gestores pela entrada de
mais profissionais na equipe, no entanto, receber esse profissio-
nal sem capacit-lo foi considerado um fator ensejador da falta
de uniformidade das aes de humanizao:

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 238
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

[...] a comunicao difcil porque


s vezes se determina uma ao, mas
o outro setor no est sabendo [...].
(ENTREVISTADA n 1).

[...] dentro da questo assistencial


ns ainda temos um quadro de en-
fermagem a ser completado e que
com a chamada dos novos profissio-
nais. (ENTREVISTADA n 2).

Estudos internacionais discutem barreiras e facilidades


que os enfermeiros tm para a realizao do parto humanizado
em hospitais altamente especializados. Ensaio realizado em So
Paulo com o objetivo de identificar e analisar as facilidades e
dificuldades de atuao profissional do enfermeiro obstetra nas
distintas reas da Enfermagem Obsttrica teve como resultado
que 79% dos enfermeiros no possuem dificuldades em sua
atuao, 18% possuem dificuldades como a falta de autono-
mia no que diz respeito ao cumprimento de suas funes. Vale
ressaltar que, dentre as facilidades, verificou-se a possibilidade
de orientao educacional para gestantes e purperas (18,2%),
a possibilidade do trabalho em equipe (92%), pois alguns dos
entrevistados podem contar com a ajuda dos outros profissio-
nais, incluindo mdicos e so reconhecidos pelo seu trabalho,
o que facilita a assistncia gestante e purpera (BEHRUZI et
al., 2011; BARBOSA; CARVALHO; OLIVEIRA 2008).
Para os gestores, o trabalho em equipe contribui para o
crescimento de todos, um caminho a ser percorrido pelos pro-
fissionais da sade e, perante as dificuldades evidenciadas, ex-
primem ainda, as facilidades do servio. Dentre as facilidades,
restou identificado nos relatos o fato de a prpria maternidade

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 239
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ter como mister a promoo das prticas de humanizao desde


a poca do Dr. Galba de Arujo, que foi precursor da huma-
nizao no Estado do Cear, o apoio da gesto e, sobretudo,
a vontade dos profissionais quando so propostas mudanas
benficas:

As facilidades que eu vejo a gen-


te ter o apoio da gesto maior [...].
(ENTREVISTADA n 2).

A maternidade nos facilita muito a


realizao desse processo de gesto, a
forma como ns trabalhamos, o mo-
delo, voc falou muito bem, o mo-
delo de gesto nosso ele favorece[...].
(ENTREVISTADA n 6).

Para os gestores, a preparao dos profissionais para o de-


senvolvimento de aes humanizadas fortalece ainda mais o
cuidado mulher, fazendo-se necessrio um local de trabalho
agradvel que se mantenha em constante aprendizagem, em
que a atualizao dos profissionais seja vista como rotina da
instituio e onde cada gestor tenha autonomia para capacitar
os profissionais de seu setor.

[...] a gente conseguir fazer com


que toda a equipe se homogeneze na
linha de dar seguimento aos proto-
colos [...]. (ENTREVISTADA n 3).

Ao se examinar as dificuldades e facilidades pertinentes


durante esse perodo, apontam, ainda, os relatos dos gestores,
a importncia de implementar algumas propostas para a me-
lhoria do atendimento. Foram mencionadas a necessidade de

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 240
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

realizar mais capacitaes com os profissionais e a importncia


de manter o acompanhante por 24 horas, no s durante a
fase de trabalho de parto, como tambm no puerprio, pois,
atualmente, o acompanhante homem no pode permanecer
por todo o perodo puerperal com a mulher:

[...] a gente precisa garantir seguran-


a s unidades vinte e quatro horas,
pra gente poder garantir esse acom-
panhante masculino vinte e quatro
horas, algo que por conta de lici-
tao ns ainda no temos esse pro-
fissional que garanta essa segurana
vinte e quatro horas, ns s temos
durante o dia, e at a visita, que
acontece at as nove da noite. (EN-
TREVISTADA n 02).

O acompanhante estando na cena do parto possibilita-


muitos aspectos positivos relacionados a sentimentos, compor-
tamento, participao e satisfao das parturientes ao lado do
acompanhante, enquanto as que no tiveram essa oportuni-
dade demonstraram mais medo e dificuldade para vivenciar o
nascimento (BRGGEMANN; OSIS; PARPINELLI, 2007).

A promoo dessa cultura institu-


cional de valorizao das pessoas e
boa qualidade das interaes no tra-
balho reflete no bom atendimento
aos pacientes, fazendo-se necessrio
considerar a humanizao como um
importante desafio para a gesto dos
servios de sade (RIOS; BATTIS-
TELLA, 2013).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 241
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os resultados em anlise permitem uma reflexo acerca do


projeto de humanizao que surge em um conjunto de desaos
ainda existente na formao do SUS, que exige mudanas no
modelo da gesto e da ateno sade. Dentre eles, destacam-
se: vnculo frgil de trabalhadores e usurios, controle social
incipiente, precarizao das relaes de trabalho e pouca parti-
cipao dos trabalhadores na gesto dos servios, baixo investi-
mento em educao permanente, desestmulo ao trabalho em
equipe e despreparo dos prossionais para lidar com questes
subjetivas que toda prtica de sade envolve (BRASIL, 2010).

Consideraes Finais
O estudo possibilitou o entendimento das aes propostas
por enfermeiros gestores para a promoo da humanizao no
pr-natal, parto e puerprio e conhecer as facilidades e dificul-
dades cotidianas dos gestores a fim de promover a humanizao
na sua equipe de trabalho.
Identificou-se o fato de que os gestores compreendem a
humanizao do atendimento mulher como sendo uma prti-
ca que no se pode conceituar e/ou rotular, pois humanizar vai
alm de situar-se no lugar do outro: compreender, emocional
e psicologicamente, essa gestante.
Evidenciaram-se aes propostas pelos gestores para pro-
mover a humanizao, como: importncia da preparao dos
profissionais, favorecimento do empoderamento da mulher e
famlia, promoo de um ambiente adequado mulher, ofer-
ta de capacitaes e sensibilizaes dos profissionais, incentivo
ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses, permisso
da presena do acompanhante, realizao de testes do recm-
nascido preconizados pelo Ministrio da Sade, elaborao de

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 242
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

protocolos, alcance de metas propostas pelos indicadores, escu-


ta qualificada dos profissionais, realizao da gesto colegiada,
educao continuada e educao permanente.
Observou-se que o trabalho da instituio sob estudo fa-
vorece a implementao das aes de humanizao, bem como
a vontade dos profissionais quando so propostas mudanas,
ainda que existam profissionais desmotivados, escassez de re-
cursos materiais, incipiente entrosamento da equipe, comuni-
cao ineficaz entre os profissionais e ainda a estrutura fsica de
alguns setores que no so favorveis.
O estudo sinaliza para a importncia de o enfermeiro ges-
tor saber ouvir os profissionais para decidir, juntamente com
a equipe, a melhor deciso a ser tomada, ressaltando ainda, a
valorizao do colegiado gestor e a importncia das aes pro-
postas pela educao continuada da instituio.
A limitao deste estudo perpassa o fato de se entrevistar
apenas profissionais enfermeiros e no se ampliar a perspectiva
para os gestores da instituio como um todo. Acredita-se que
o estudo possibilite reflexes entre as equipes multiprofissio-
nais das instituies acerca das aes, tanto na rea assistencial
quanto na gesto, para aprimorar sua prtica em prol do me-
lhor atendimento para gestantes, parturientes e purperas.
Em razo dos achados, ressalta-se a necessidade de serem
trabalhadas aes que favoream a humanizao do atendimen-
to tanto com os pacientes quanto com os profissionais e que
as condutas direcionadas pelos gestores possam ser partilhadas
com todos os membros da equipe, com vistas a se poder al-
canar as metas e objetivos propostos pelas polticas pblicas e
programas do MS que preconizam uma assistncia de qualida-
de e humanizada.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 243
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

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Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 246
PARTE 2

ITINERRIOS TERAPUTICOS E DE AUTOGESTO NO


CONTEXTO DE SADE

Um sistema de sade cultural e socialmente


delimitado sendo composto por trs subsistemas
sobrepostos: o informal (famlia, comunidade,
rede de amigos, grupos de apoio e auto-ajuda),
o popular (agentes especializados em tratar pro-
blemas de sade, sejam seculares ou religiosos,
mas que no so profissionais reconhecidos legal-
mente na sociedade) e o subsistema profissional
(rede de servios pblicos e privados legalmen-
te institudos em cada sociedade). As pessoas e
suas famlias buscam ateno sade nestas trs
esferas sem, necessariamente, seguir um mesmo
sentido de percurso ou hierarquia em caminhos
denominados itinerrios teraputicos.

Eleonor Conill e Denise Pires


POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 10

Itinerrios Teraputicos na Assistncia


Farmacutica Pblica: um estudo de caso

Rachel Bicalho de Lima


Alusio Gomes da Silva Junior
Mrcia Guimares de Mello Alves

Introduo
Este estudo teve como objetivo geral analisar a Assistn-
cia Farmacutica Pblica tomando como principal referencial
o conceito de integralidade. Buscou-se apreender as trajetrias
assistenciais dos usurios da Farmcia Pblica Ambulatorial
Municipal no municpio de Presidente Kennedy/ES, demons-
trando que a utilizao dos Itinerrios Teraputicos como uma
metodologia avaliativa centrada no usurio pode contribuir
para o processo de anlise dos servios ofertados pela Assistn-
cia Farmacutica (AF).
Considera-se que a maioria das intervenes em sade
envolve o uso de medicamentos e que este uso pode ser deter-
minante para a obteno de menor ou maior resultado sobre
alguns adoecimentos. Considera-se, tambm, que a farmcia
ambulatorial um local muito frequentado pelo usurio, logo,

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 248
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

imperativo que a Assistncia Farmacutica seja vista em uma


perspectiva de integralidade.
Assim, neste trabalho, defende-se que no suficiente
considerar que h oferta de ateno integral sade quando a
Assistncia Farmacutica reduzida logstica de medicamen-
tos (adquirir, armazenar e distribuir). preciso agregar valor s
aes e aos servios de sade, por meio do desenvolvimento de
uma Assistncia Farmacutica ressignificada, no sentido de uma
compreenso mais profunda do que seja integralidade em sade.
Tomou-se como referncia bsica para nortear este estu-
do o conceito de integralidade desenvolvido por alguns auto-
res (MATTOS, 2001; PINHEIRO, 2008; SILVA JUNIOR;
MASCARENHAS, 2004) que o discutem como um conceito
polissmico, indissocivel da universalizao e da equidade que
faz a adequao da oferta de servios de sade s necessidades
da populao e se materializa em conhecimentos e prticas de
gesto, dos profissionais e da participao social. So destaca-
dos os aspectos referentes ao cuidado integral onde os espaos
de dilogos entre os diversos atores, a escuta, o acolhimento e o
vnculo/responsabilizao so valorizados.
Visando alcanar o propsito geral deste estudo, elabo-
rou-se alguns objetivos especficos: compreender e descrever os
itinerrios teraputicos apreendidos por usurios na busca por
cuidado no SUS, tomando como ponto de partida o servio
oferecido pela Farmcia Ambulatorial Municipal de Presiden-
te Kennedy/ES; e analisar a organizao dos servios de sade
ofertados a partir dos aspectos de temporalidade, espacialidade,
acessibilidade, resolubilidade, percepo da qualidade, dificul-
dades e facilitadores. Buscou-se tambm o conhecimento da

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 249
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

anlise dos saberes e prticas profissionais ofertados pela As-


sistncia Farmacutica a partir dos conceitos de acolhimento e
vnculo e responsabilizao.
Optou-se por desenvolver uma pesquisa social em sade
utilizando o mtodo qualitativo como fundamentado em Mi-
nayo (2010). Considerando que o objeto de estudo deste tra-
balho a anlise da Assistncia Farmacutica Pblica por meio
do uso dos Itinerrios Teraputicos como ferramenta avaliativa
em sade, usou-se a modalidade Estudo de Caso.

Assistncia Farmacutica no Sentido da In-


tegralidade em Sade
importante compreender que, no Brasil, o termo Assis-
tncia Farmacutica envolve atividades de carter abrangente,
multiprofissional e intersetorial que situam como seu objeto
de trabalho a organizao das aes e servios relacionados a
medicamentos em diversas dimenses, com nfase na relao
com o paciente e a comunidade na viso da promoo da sade
(MARIN et al., 2003).
Deste modo, a Assistncia Farmacutica pode ser com-
preendida como uma atividade essencial para o atendimento
das necessidades dos usurios dos servios de sade e a sua or-
ganizao se constitui em uma srie de atividades interligadas
e dependentes como produo, seleo, programao, armaze-
nagem, distribuio e dispensao. Reconhece-se, ainda, que,
apesar de as esferas de governo serem corresponsveis na ga-
rantia do desenvolvimento e aprimoramento das atividades da
AF, no mbito municipal que se concretizam estas atividades
bem como o atendimento aos usurios da rede bsica de sade.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 250
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A partir dessa contextualizao, possvel entender que


a Assistncia Farmacutica se insere como um componente do
modelo assistencial do SUS envolvendo uma complexa organi-
zao de servios e diferentes prticas profissionais.
No contexto do SUS, desde os anos 1980, a integralidade
em sade vem sendo colocada como questo nas polticas go-
vernamentais, em programas de interveno e em todo discurso
do movimento sanitrio. Primeiro, foi pensada em termos de
uma articulao entre pilares institucionais prestadores de ser-
vios, como a integrao entre os setores pblico e privado na
produo dos cuidados de assistncia mdica ou entre os subse-
tores de sade pblica e de medicina previdenciria, no interior
do prprio setor pblico de servios. Depois, foi pensada como
um problema de gerncia dos servios. De qualquer modo, a
integralidade em sade esteve sempre explicitada como inten-
o e necessidade da ao pblica, isto , as intervenes que
consolidariam o SUS e, neste plano, a ao pode ser pensada
em duas esferas: a ao norteadora de projetos tcnico-sociais
e a ao que os realiza em servios, produzindo diretamente
cuidados, desenhando as organizaes compatveis com o mo-
delo assistencial de sade antevisto como projeto tcnico e, ao
mesmo tempo, social (BRASIL, 2003).
Para a avaliao da integralidade materializada no coti-
diano em prticas de gesto, de cuidado e de controle da socie-
dade, Silva Junior e Mascarenhas (2004) propuseram a opera-
cionalizao dos sentidos de integralidade como atributo das
prticas profissionais de sade e da organizao de servios atra-
vs dos conceitos de acolhimento, vnculo/responsabilizao e
qualidade da ateno.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 251
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Esses autores, para os quais o acolhimento um dos dis-


positivos disparadores de reflexes e de mudanas a respeito
da forma como se organizam os servios de sade, pensam no
acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e
como princpio de reorientao de servios.
Como postura, o acolhimento pressupe a atitude, por
parte dos profissionais e da equipe de sade, de receber, escutar
e tratar de forma humanizada os usurios e suas demandas.
estabelecida, assim, uma relao de mtuo interesse, con-
fiana e apoio entre os profissionais e os usurios. A postura
receptiva se solidariza com o sofrimento ou problema trazido
pelo usurio, abrindo perspectivas de dilogo e de escuta s suas
demandas.
O acolhimento como tcnica instrumentaliza a gerao
de procedimentos e aes organizadas. Tais aes facilitam o
atendimento na escuta, na anlise, na discriminao do risco
e na oferta acordada de solues ou alternativas aos problemas
demandados (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Es-
ses autores incorporam a ideia de acessibilidade organizacional
para complementar o conceito de acolhimento. Assim, a aces-
sibilidade entendida como o conjunto de circunstncias, de
diversa natureza, que viabiliza a entrada de cada usurio ou
paciente na rede de servios, em seus diferentes nveis de com-
plexidade e modalidade de atendimento. Representa as dificul-
dades ou facilidades em obter o tratamento desejado, estando,
portanto, intrinsecamente ligada s caractersticas de oferta e
disponibilidade de recursos. a possibilidade de obter servios
necessrios em quantidade suficiente sem obstculos fsicos ou
financeiros.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 252
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A noo de vnculo trazida por Merhy (2000) aponta a


necessidade de estabelecimento de relaes prximas e claras
entre usurios e profissionais, como condio fundamental
para o trabalho em sade. O efeito desejado desta interao
a sensibilizao e a mobilizao da equipe de sade em torno
das demandas e sofrimentos individuais e coletivos vividos pela
populao. Mascarenhas (2003) destaca que a relao profissio-
nalpaciente pode se caracterizar como um instrumento faci-
litador para a compreenso dos problemas apresentados alm
de um meio potencialmente eficaz para atingir objetivos como
cuidado, preveno e promoo de sade. Para Silva Junior e
Mascarenhas (2004), vnculo tambm implica em responsabi-
lizao, que significa o profissional assumir a responsabilidade
pela vida e morte do paciente, dentro de uma dada possibilida-
de de interveno nem burocratizada nem impessoal.
A partir dos estudos desses autores, assume-se, nesse tra-
balho, a ideia de que o conceito de vnculo/responsabilizao
engloba no s a noo de afetividade, mas a instituio de
relaes teraputicas e a responsabilidade do profissional ou
da equipe em articular aes e encaminhamentos aos outros
recursos disponveis para a resoluo dos problemas de sade
da populao.
A qualidade da ateno sade pressupe a referncia de
um modelo idealizado que leva em conta um conjunto articu-
lado de aes, com efetividade comprovada em determinadas
situaes de sade e doena, desenvolvida dentro de uma rela-
o humanizada entre equipe e usurios, sendo percebida satis-
fatoriamente por estes ltimos em termos de suas expectativas
(SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 253
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Deste modo, a partir dos conceitos de acolhimento, vn-


culo/responsabilizao e qualidade de ateno, possvel inferir
sobre a integralidade na perspectiva de atributos da prtica e da
organizao dos servios (MASCARENHAS, 2003). Assim, os
conceitos de acolhimento e vnculo/responsabilizao foram os
conceitos balizadores da anlise dos servios e prticas farma-
cuticas exercidas na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal
estudada nesta pesquisa.

Itinerrios Teraputicos como Tecnologia


Avaliativa em Sade
Nos ltimos anos, tem sido crescente a necessidade de re-
conhecer a centralidade do usurio no que se refere aos cuida-
dos com a sua sade e ao seu adoecer, de uma perspectiva mais
abrangente e social da doena, que valoriza o papel do usurio
enquanto sujeito desejante, o que pode promover uma maior
efetividade e qualidade da escolha teraputica (PINHEIRO;
SILVA JNIOR, 2009).
Nesse contexto, o Laboratrio de Pesquisas de Prticas
de Integralidade em Sade (LAPPIS) IMS/UERJ, em parceria
com diversas instituies, tem proposto prticas de avaliao
em sade na perspectiva do usurio que levam em conta a ne-
cessidade de avaliar as prticas a partir dos sujeitos implicados
no cuidado em sade, a fim de pensar uma anlise sobre os
itinerrios teraputicos, tendo em conta que:

os itinerrios teraputicos, como


prtica eficaz de avaliao, no se
circunscrevem apenas aos indiv-
duos que agem, mas s redes de re-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 254
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

laes sociais que so construdas


nessa atuao, as quais configuram
o imaginrio sobre o tratamento de-
mandado (PINHEIRO; SILVA J-
NIOR, 2008, p. 34).

De acordo com Alves e Souza (1999), a literatura socioan-


tropolgica sobre itinerrio teraputico tem como objetivo in-
terpretar os processos pelos quais indivduos ou grupos sociais
escolhem, avaliam e aderem (ou no) a determinadas formas
de tratamento. Esta problemtica se fundamenta na evidncia
de que os indivduos encontram diferentes maneiras de resol-
ver os seus problemas de sade. Para esses autores, o itinerrio
teraputico tratado como uma ao humana, sendo um ter-
mo que designa um conjunto de planos, estratgias e projetos
voltados para um projeto preconcebido, qual seja: o tratamen-
to da aflio, nele incluindo-se interesses, emoes e atitudes
circunstanciais. Para Almeida (2009), outro dado que ganha
relevncia nas anlises de itinerrios teraputicos a influn-
cia que exercida pelas redes sociais no processo de busca por
agncias teraputicas. Neste sentido, quando um indivduo
atingido por determinada aflio, um grupo de pessoas, paren-
tes e amigos se mobiliza para definir a situao e buscar uma
soluo para o respectivo problema, sendo que essas respostas
dependero da forma como essas redes sociais esto estrutura-
das, principalmente no que diz respeito s conexes entre seus
membros.
Ao trazer essa discusso para a rea da avaliao em sade,
tendo como eixo a integralidade e baseando-se nesta aborda-
gem socioantropolgica, alguns autores utilizam o Itinerrio Te-
raputico, a partir de outros arranjos tericos, considerando-o
como uma prtica avaliativa em sade.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 255
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Nessa perspectiva, Bellato, Arajo e Castro definem o


itinerrio teraputico como prtica de empreendimento de
busca por cuidado em sade de usurios na experincia de seu
adoecimento e [dizem] que essa busca se realiza nos diversos
sistemas de cura e cuidado (2008, p. 171). Essas autoras ainda
o apontam como uma tecnologia avaliativa em sade, tendo
em vista sua possibilidade de apreender discursos e prticas,
que se expressam em diferentes lgicas, atravs dos quais os
princpios da integralidade e da resolubilidade na ateno po-
dem ser questionados.
A apreenso dos Itinerrios Teraputicos permite traar os
caminhos percorridos pelo usurio e sua famlia assim como
a lgica desta trajetria na busca por cuidados. Esta aborda-
gem foi utilizada em pesquisas recentes, como nas experincias
realizadas nos municpios de Pira (NASCIMENTO SILVA,
2008), Volta Redonda (ALMEIDA, 2009), Belo Horizonte
(LOPES, 2009), Niteri (CAVALCANTE, 2011) e Juiz de
Fora (GOMES, 2012),cujas anlises expuseram importantes
informaes sobre o processo de trabalho em equipe, o funcio-
namento da rede, o acesso s opes teraputicas, os vnculos
formados, o papel das redes sociais de apoio e a qualidade das
respostas s demandas.
Esses estudos demonstraram o potencial dos Itiner-
rios Teraputicos como uma tecnologia avaliativa em sade
que permite a incluso da perspectiva do usurio e a anlise
da imagem dos percursos desses usurios que fornece infor-
maes privilegiadas sobre as prticas de sade; as facilidades,
dificuldades e limitaes na busca em relao ao acesso e aos
resultados encontrados; o modo como os servios de sade lhes
deram respostas, ou seja, a resolubilidade obtida; a peregrina-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 256
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

o do usurio e sua famlia por diversas instituies, servios


e nveis de ateno bem como os profissionais de sade que
o atenderam, mapeando-os em diferentes cidades; a forma de
organizar e regular os cuidados de sade no SUS; como cada
servio e profissional auxilia (ou no) nesta busca e produz (ou
no) vnculo com o usurio e sua famlia; e os seus efeitos na
vida destes usurios e suas famlias.
Portanto, neste estudo assume-se os itinerrios terapu-
ticos como uma prtica avaliativa em sade, por compreen-
der que estes se apresentam como ferramenta capaz de revelar,
por meio da experincia e da percepo dos usurios, como os
servios esto organizados e a capacidade destes de responde-
rem a suas demandas (PINHEIRO; SILVA JNIOR, 2008).
Os itinerrios dos usurios so considerados como o caminho
percorrido por eles no exerccio de suas aes na busca de cui-
dados nos servios de sade e a anlise deste percurso um
instrumento interessante para a compreenso da organizao e
as prticas profissionais envolvidas nestes servios no sentido de
produzir acolhimento e vnculo/responsabilizao.

Metodologia
Constituiu um estudo analtico de carter qualitativo na
modalidade estudo de caso em que foi traado o itinerrio te-
raputico dos usurios participantes da pesquisa para conhecer
e analisar a organizao dos servios e as prticas profissionais
desenvolvidas na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal do
municpio de Presidente Kennedy, situado no extremo sul do
Estado do Esprito Santo (LIMA, 2014).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 257
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os dados foram coletados por meio de entrevistas semies-


truturadas com os usurios da Farmcia Pblica Ambulatorial
Municipal (FPAM) deste municpio que foram selecionados
para a pesquisa. A definio do critrio de escolha dos sujeitos
da pesquisa teve como prioridade tornar o universo o mais di-
versificado possvel, sem nenhum tipo de estratificao ou con-
dio traadora, de forma que permitisse apreender a complexi-
dade e a dinamicidade dos itinerrios teraputicos dos usurios
da FPAM nos diversos contextos da Assistncia Farmacutica
na Ateno Bsica em Sade. Sendo assim, o critrio de escolha
foi o uso frequente dessa farmcia frente s variadas demandas.
No Quadro 1, apresenta-se a lista dos usurios entrevistados de
acordo com a faixa etria, o componente de financiamento do
bloco da Assistncia Farmacutica, a doena prvia instalada e
o local onde retiram os medicamentos. Todas eram mulheres.

Quadro 1 Caractersticas das entrevistadas.


IDENTIFICA- FAIXA ET- C O M P O - DOENA LOCAL
O RIA NENTE
USURIA 1 Adulta Estratgico Diabetes Tipo I FPAM e via Processo no
Estado
USURIA 2 Adulta Especializado Retocolite FPAM e via Processo no
Estado
USURIA 3 Idosa Bsico Hipertenso e FPAM e no Programa Aqui
Diabetes Tipo II Tem Farmcia Popular
USURIA 4 Idosa Bsico Hipertenso FPAM e no Programa Aqui
Tem Farmcia Popular

USURIA 5 Adulta Bsico Sem doena pr- FPAM


via instalada
USURIA 6 Adulta Bsico Sem doena pr- FPAM
via instalada
USURIA 7 Adulta Bsico Sem doena pr- FPAM
via instalada
Fonte: Elaborado pela autora

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 258
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

As entrevistas foram analisadas por meio da anlise de


contedo, na modalidade Anlise Temtica considerada
apropriada para investigaes em sade. Foram realizadas v-
rias leituras do material produzido explorando os depoimentos
mais significativos, com vistas a eleger as unidades temticas.
Utilizou-se as seguintes unidades: temporalidade; espacialida-
de; acessibilidade; resolubilidade; dificuldades; facilitadores;
percepo da qualidade; acolhimento; vnculo/responsabiliza-
o; e prticas farmacuticas de cuidado. Por fim, estas foram
reagrupadas em duas categorias empricas (anlise dos servios
e anlise das prticas profissionais) que orientaram todo o pro-
cesso de anlise e interpretao de dados.
Por ltimo, foi feita uma reflexo final sobre os principais
achados da pesquisa, a partir da realidade vivida pelos usurios
ao longo do percurso pelos servios de sade, especificamente
com enfoque nos servios envolvidos com a Assistncia Farma-
cutica.
Com base no contedo das falas das entrevistadas, cons-
truiu-se uma figura grfica representativa da trajetria assis-
tencial de cada usuria, no sentido de facilitar a visualizao
dos servios de sade percorridos e a ordem cronolgica desse
caminho (Figura 1).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 259
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Figura 1 Itinerrio teraputico da Usuria 1.

Fonte: Elaborado pela autora em Maro2014

Principais Resultados
A anlise dos dados obtidos a partir dos Itinerrios Tera-
puticos das usurias entrevistadas demonstrou a variedade de
demandas que a Assistncia Farmacutica tem que atender. Foi
possvel compreender que os caminhos trilhados pelas usurias
na busca de cuidado foram diversos. Ao se observar as figuras
representativas dos Itinerrios Teraputicos verificou-se que
cada usuria possui um percurso e um julgamento de cada pas-
so, mesmo quando foram submetidas a situaes semelhantes.
Em relao identificao da doena, constatou-se que
todas as usurias s buscaram diagnstico e tratamento aps o
aparecimento dos sintomas, o que corrobora com o modelo de
tratamento de sade vigente. O modelo biomdico de sade,
de carter reducionista e com enfoque puramente biolgico,
sustenta uma viso da sade sempre atrelada ou submetida

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 260
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

questo da doena, relegando a dimenso social, cultural e psi-


colgica (KLEINMAM, 1980). Por isto, compreende-se o fato
de as pessoas procurarem os servios de sade apenas quando se
sentem doentes, geralmente aps o aparecimento dos sintomas.
Em relao s redes sociais de apoio, como esta pesqui-
sa est centrada na pluralidade das demandas da Assistncia
Farmacutica e no focalizou uma linha de cuidados especfica
nem doenas cujo sofrimento uma etapa marcante, como o
caso do cncer, no foi possvel fazer uma anlise profunda das
redes sociais estabelecidas ao longo das trajetrias. Entretanto,
foi possvel inferir que as usurias consideram a famlia como
principal apoio durante a busca por cuidados no SUS. Todas
as usurias se referiram a familiares quando necessitaram de
alguma ajuda durante o percurso.
Apreendeu-se que a maioria das entrevistadas depende da
oferta de servios pblicos de sade, uma vez que estas no pos-
suam renda suficiente para financiar atendimentos na rede pri-
vada. Os relatos evidenciaram que as usurias iniciam suas res-
pectivas buscas por medicamentos na rede pblica. Em vrios
momentos, demonstraram que possuem o hbito de adquirir
os medicamentos na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal
e que esta a primeira opo de todas elas.
Em relao ao tempo envolvido na busca por diagnstico
e tratamento, no deu para precisar o tempo cronolgico, mas
concluiu-se que, com a permanncia dos sintomas, as usurias
continuaram a busca. Depreendeu-se que as doenas que en-
volviam um conhecimento mais especializado da patologia fez
com que as usurias demorassem mais tempo para ter seu qua-
dro clnico diagnosticado, aproximadamente, de seis meses at
um ano para terem seu diagnstico concludo e iniciar o tra-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 261
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tamento. Foi observado, tambm, que as doenas cujos medi-


camentos eram disponibilizados pelo Componente Estratgico
ou Especializado, ou seja, financiado pelo Estado do Esprito
Santo ou Ministrio da Sade, resultou na demora em conse-
guir os medicamentos, em virtude do processo que precisa ser
enviado ao Estado para que, posteriormente, os medicamentos
sejam disponibilizados s usurias. Por conseguinte, fica claro
como alguns aspectos burocrticos para o tratamento das doen-
as interferem diretamente no tempo envolvido na busca por
diagnstico e tratamento, j que, primeiramente, elas precisam
dar abertura no processo, que enviado para Vitria para ser
analisado para, s depois, ser deferido. Aps o deferimento, a
farmacutica do municpio vai buscar o medicamento na far-
mcia regional e somente depois o medicamento ser dispensa-
do usuria pela FPAM.
Sobre os espaos acessados durante a busca, verificou-se
que todas as usurias iniciaram seus percursos na rede pbli-
ca do municpio. A maioria delas permaneceu na rede pblica
seguindo os encaminhamentos da prpria rede, que envolveu
atendimentos e procedimentos de diagnstico em servios de
municpios vizinhos. Apenas duas usurias acessaram a rede pri-
vada. possvel inferir, tambm, que a busca por tratamento
medicamentoso se concentra nos servios pblicos de assistn-
cia farmacutica. Todas as usurias recorreram Farmcia P-
blica Ambulatorial Municipal para ter suas demandas atendidas
assim como os medicamentos ofertados pelo Programa Farm-
cia Popular do Brasil3 e pelo Estado. Este achado vem confirmar

3 Este programa uma iniciativa do Governo Federal que tem como objetivo ampliar o
acesso aos medicamentos. Foi institudo pela Lei n 10.858/2004, regulamentado pelo
Decreto n 5.090/2004, visando assegurar medicamentos essenciais para o tratamento
dos agravos com maior incidncia na populao, mediante a reduo de seu custo para

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

a importncia que o servio de Assistncia Farmacutica tem no


que se refere oferta e ao acesso aos medicamentos.
Em relao oferta e disponibilidade de recursos do mu-
nicpio, a maioria das entrevistadas avaliou que o municpio
oferece, sim, recursos para diagnstico, tratamento e terapu-
tica, uma vez que elas conseguem se consultar com bons m-
dicos. Quando necessrio consultar em outro municpio ou
realizar exames de alto custo, o municpio que tambm agen-
da e as leva para a realizao das consultas e exames.
No grupo de usurias cujos medicamentos eram financia-
dos e disponibilizados pela esfera estadual, ficou evidente que
este processo de aquisio um processo burocrtico e traba-
lhoso. Ambas as usurias entrevistadas relataram a dificuldade
que abrir o processo e conseguir os medicamentos para o tra-
tamento da doena pelo Estado, em virtude da documentao
necessria para comprovar a necessidade de uso do medicamen-
to assim como da demora em ocorrer o deferimento do proces-
so (esse encaminhamento demora cerca de quatro meses para
que o tratamento seja iniciado).
Outro ponto analisado nesta pesquisa foi a resolubilidade
dos servios de sade frente s demandas das usurias entrevis-
tadas. Pode-se constatar que, em relao rede de servios de
sade tanto pblica quanto privada, o municpio depende da
rede do municpio vizinho. Em vrios momentos, as usurias
buscaram solucionar suas necessidades de sade acessando os
servios ofertados no municpio vizinho, o que pode ser niti-
damente observado a partir dos desenhos grficos dos itiner-
rios teraputicos. Isto se deve ao fato de o municpio vizinho

os pacientes.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

ser o maior municpio da regio e, em virtude disto, possuir


uma rede de servios melhor estruturada em relao aos outros
municpios da regio, tornando-se o centro de referncia. Em
relao teraputica, a resolubilidade est associada oferta
de medicamentos e, apesar de a disponibilizao dos medica-
mentos no ser regular na Farmcia Pblica Ambulatorial do
municpio, todas as usurias acessaram, em primeiro lugar, a
FPAM, na tentativa de encontrar os medicamentos necessrios
a suas demandas.
Os Itinerrios Teraputicos das usurias da Farmcia P-
blica Ambulatorial Municipal trouxeram questes importantes
em relao aos saberes e prticas profissionais no cotidiano dos
servios de sade. Alguns profissionais de sade sinalizaram
prticas de acolhimento, principalmente por parte dos mdicos
da rede bsica, visto que, as usurias avaliaram os profissionais
como bons profissionaispor escutarem atenciosamente as de-
mandas de sade das entrevistadas. Evidenciou-se que, quando
o profissional de sade se posiciona com a postura de escu-
tar as usurias, isto claramente referido por elas. Assumirtal
postura uma condio imprescindvel para a materializao
da integralidade no encontro entre profissionais e usurios em
sade (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Exploran-
do, ainda, a atitude de acolhimento na trajetria das usurias,
no foi possvel verificar nenhuma fala nas trajetrias analisa-
das que evidenciasse a postura de acolhimento nos profissionais
que trabalham na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal.
Nos achados do estudo, no se verificou o estabelecimento
de vnculo entre as usurias e os trabalhadores da Farmcia P-
blica Ambulatorial Municipal. Embora a farmcia seja um local
frequentemente acessado pelas usurias, no se observa proxi-

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

midade ou afetividade no relacionamento das usurias com este


servio. Foi verificado que as usurias estabeleceram vnculos
com os profissionais em que elas confiavam e pelos quais se
consideravam cuidadas, como os vnculos estabelecidos com os
mdicos que trabalham h mais de vinte anos na rede. No se
observou, tambm, a construo de um projeto teraputico em
equipe ou juntamente com os usurios. Quando perguntado
sobre a comunicao entre os profissionais de sade, as usurias
responderam apenas, que os mdicos do orientaes de como
elas podem conseguir os medicamentos.
Ficou evidenciada a falta de espaos para acolher e cuidar
das mltiplas demandas dos servios pblicos de sade, prin-
cipalmente o servio de farmciae isto porque a centralidade
das prticas farmacuticas tem sido orientada com foco na
doena, ou seja, no provimento de medicamentos para tratar
as doenas. A falta de ateno reclamada pelas usurias parece,
de fato, no estar no ncleo das preocupaes dos profissionais
farmacuticos. Outro questionamento lanado aqui se refere s
prticas farmacuticas de cuidado, visto que estas no esto vol-
tadas para o desenvolvimento de atitudes e espaos caracteriza-
dos pela escuta, preocupao e sensibilidade para com o outro.
O fato de a falta de orientao estar presente, quase por
unanimidade, nas falas das usurias, preocupante. uma re-
velao ntida de que os profissionais que trabalham na FPAM
no esto exercendo seu papel de informar e orientar o paciente
sobre o uso adequado do medicamento, incluindo o cumpri-
mento da dosagem e da posologia, os benefcios causados pela
sua utilizao, as interaes relevantes com outros medicamen-
tos e/ou alimentos, o reconhecimento dos potenciais efeitos co-
laterais, as condies de conservao do produto, entre outros.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Outro dado significativo revelado por este estudo foi a ausncia


de acompanhamento farmacoteraputico das usurias entrevis-
tadas, atividade que pertence ao processo de trabalho do far-
macutico, na perspectiva da integralidade das aes de sade,
com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos.
aumentando a efetividade da terapia.

Consideraes Finais
Considera-se que a questo central desta pesquisa com-
preender se os servios ofertados na Assistncia Farmacutica
Pblica do Municpio de Presidente Keneddy/ES contribuem
para o cuidado integral da sade de seus usurios foi res-
pondida. Porm, cabe ressaltar que o processo de procura pelas
respostas foi complexo e desafiador, devido, primeiramente,
ao eixo terico estruturante da pesquisa que, minuciosamente,
alimentou as opes metodolgicas. Tambm o foi devido
elaborao de um constructo terico-metodolgico na perspec-
tiva socioantropolgica o qual pode ser considerado inovador
e potencializador, na medida em que a anlise dos servios e
prticas farmacuticas d lugar e posiciona os sujeitos inseridos
em uma dada realidade e seus comportamentos no uso desses
servios.
Este trabalho contribuiu para o desenvolvimento de refe-
renciais e instrumentos que possibilitem uma viso mais abran-
gente da Assistncia Farmacutica, uma vez que a anlise das
experincias dos usurios em seus itinerrios pelos servios evi-
denciou que os dados qualitativos oferecem subsdios substan-
ciais e complementam a interpretao de indicadores quanti-
tativos, atualmente predominantes neste campo de assistncia.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A compreenso dos Itinerrios Teraputicos tida como


uma ferramenta para a qualificao da assistncia, uma vez que
associa aspectos sobre o acesso, a utilizao dos servios e os
fatores relacionados ao contexto dos usurios. Desta maneira,
pode-se dizer que as usurias tm acesso Farmcia Pblica
Ambulatorial Municipal daquele municpio. Porm, a forma
como este servio est organizado e as prticas ali desenvol-
vidas no garantem a acessibilidade nem a resolubilidade das
demandas, em virtude da demora nos processos de aquisio de
medicamentos, da irregularidade no abastecimento, da atitude
desumanizada por parte dos profissionais e da falta de proximi-
dade desses para com as usurias.
Nesse sentido, o presente trabalho defende que, alm de
uma poltica de Assistncia Farmacutica bem regulamentada,
estruturada e com recursos que a financiem, necessrio que,
aos esforos para a sua organizao, sejam incorporados novos
conceitos como vnculo, acolhimento, responsabilizao, den-
tre outros, percebidos enquanto possibilidades para a transfor-
mao das prticas no contexto da integralidade em sade.
Futuras investigaes podem surgir a partir da apreciao
dos achados desta pesquisa, uma vez que ficou demonstrado
que a anlise da Assistncia Farmacutica por meio de Itine-
rrios Teraputicos apresenta uma inovao aos modelos ava-
liativos tradicionais porque permite problematizar as prticas
profissionais e a organizao dos servios desta rea, a partir da
viso dos usurios que vivenciam esta assistncia.
Pode-se, ainda, acrescentar que este estudo oferece e insti-
ga o fomento de outras indagaes necessrias ao planejamento
de aes para as polticas pblicas de sade, tanto no que diz

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

respeito esfera federal, estadual ou municipal, no sentido de


que estas, quando pensadas, devem levar em conta a trama que
tecida por relaes subjetivas, histricas e culturais na vida
ativa de seus usurios e de cada um em particular, quando op-
tam por aquele ou outro servio de sade, visando um cuidado
em sade.

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Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 270
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 11

Itinerrio Teraputico de Mulheres na


Ateno Sade Mamria

Cleoneide Paulo Oliveira Pinheiro


Raimunda Magalhes da Silva
Paulo Felix de Almeida Pena
Escolstica Rejane Ferreira Moura

Introduo
A incidncia do cncer de mama tem aumentado no
mundo e, particularmente, no Brasil, onde a populao idosa
ganha crescimento ascendente (BRASIL, 2016). As taxas de in-
cidncia do cncer de mama variam entre as regies do mundo,
com as maiores taxas, em 2012, sendo encontradas na Europa
Ocidental (96 casos/100 mil mulheres/ano) e as menores na
frica Central e na sia Oriental (27 casos/100 mil mulheres/
ano) (INCA, 2014).
Pases como Sucia, Reino Unido, Itlia, Estados Unidos
(EUA) e Uruguai, registram taxas de incidncia de cncer de
mama superiores a 100 casos por 100 mil mulheres/ano, tendo
igualmente elevado seus ndices de mortalidade, que se mos-
tram em torno de 40 bitos por 100 mil mulheres/ano (SCLO-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 271
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

WITZ et al., 2005). No Brasil, para o ano de 2016, vlido tam-


bm para 2017, espera-se a ocorrncia de 57.960 casos novos
de cncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos
para 100 mil mulheres/ano. Sem considerar os tumores de pele
no melanoma, este tipo de cncer o mais frequente nas mu-
lheres das regies Sul (74,30/100 mil mulheres/ano), Sudeste
(68,08/100 mil mulheres/ano), Centro-Oeste (55,87/100 mil
mulheres/ano) e Nordeste (38,74/100 mil mulheres/ano). Na
regio Norte, o segundo tumor mais incidente (22,26/100
mil mulheres/ano). um fenmeno a ser investigado, com
vistas ao desenvolvimento de prticas de promoo da sade,
tendo como ponto de partida intervenes de deteco precoce
(INCA, 2016).
Para o Estado do Cear, estima-se a ocorrncia de 2.160
casos novos de cncer de mama para o ano de 2016, ressaltando
uma taxa bruta de 46,30 casos para cada 100 mil mulheres/ano.
Esses dados situam Fortaleza, capital do Estado, como destaque
para a programao de aes no que concerne deteco pre-
coce do cncer de mama, cura e reabilitao (INCA, 2016).
Mesmo sendo considerado um cncer de relativo bom
prognstico, desde que diagnosticado e tratado adequadamen-
te, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam
elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doena ain-
da diagnosticada em estdios avanados. Segundo o INCA
(2014), a sobrevida em um, cinco, dez e 20 anos, em pases
desenvolvidos, como a Inglaterra, de 95,8%, 85,1%, 77%
e 64%, respectivamente, uma sobrevida aproximada de 80%.
O Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama
sinaliza para a necessidade de investir na preveno e controle
deste tipo de cncer. O objetivo principal deste programa diz

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 272
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

respeito, simultaneamente, s questes relativas incidncia e


mortalidade por esta patologia e ao investimento na melhoria
da qualidade de vida das mulheres acometidas por esta doena.
A reduo da incidncia est diretamente associada s medidas
de preveno e de conscientizao popular quanto aos seus fa-
tores etiolgicos. A reduo da mortalidade depende da capa-
cidade nacional em detectar o cncer precocemente e trat-lo
adequadamente. Estas duas aes, alm de caracterizarem a in-
dissolubilidade da preveno/assistncia, preveem sua aplicao
em mbito nacional e universal (INCA, 2014).
Nesse contexto, a ateno primria sade representa a
porta de entrada do sistema de sade, tendo a responsabilida-
de pelas pessoas, ao longo do tempo, independentemente da
doena, a integralidade da ateno, a capacidade de coorde-
nar os cuidados com as necessidades das pessoas, famlias e co-
munidades, valorizando a cultura (ANDRADE; BARRETO;
FONSECA, 2006).
Reviso de nove estudos realizados no Brasil sobre o ras-
treamento do cncer de mama, durante o perodo de 1993 a
2007, identificou que 45% de 3.352 casos de cncer de mama
apresentaram estadiamento avanado em grau III e/ou IV no
momento do diagnstico, ressaltando que, quando a doena
diagnosticada tardiamente, as possibilidades de cura dimi-
nuem, sendo a extirpao da mama, muitas vezes, a alternativa
teraputica (THULER, 2012).
A estratgia de busca por um diagnstico precoce contri-
bui para a reduo do estdio de desenvolvimento do cncer de
mama, o que remete importncia da sensibilizao da mulher
sobre a necessidade das aes que levem deteco precoce.
Neste sentido, conhecer a experincia das mulheres quanto a

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 273
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

essas aes e o itinerrio teraputico uma forma de desvendar


o significado que esta experincia tem para elas. A reduo do
grau do estadiamento do cncer de mama e da sua gravidade,
aps um diagnstico precoce, passa tambm pela resolubilida-
de do servio de sade na ateno primria, uma vez que um
atendimento resolutivo permite concluir o diagnstico em es-
tdios iniciais da doena (BAIRATI et al., 2006; SHARMA et
al., 2012).
De acordo com Turini, Lebro e Cesar (2008),o conceito
de resolubilidade deve ser compreendido como a capacidade
de dar solues aos problemas do usurio do servio pblico
de sade de forma adequada, no local mais prximo de sua
residncia ou encaminhando-o, conforme o nvel de comple-
xidade.
Nessa perspectiva, a resolubilidade envolve interao me-
diada pelo profissional de sade, que pode ocorrer nos espaos
dos servios e tambm nos domiclios das pessoas e nos espaos
miditicos e da comunidade em geral. Portanto, para entender
como se d a resolubilidade dos servios em relao ateno
mamria, faz-se necessrio compreender como ocorrem estas
relaes e o que leva as pessoas a interagirem a ponto de (re)
produzirem os significados que se propagam entre eles (RDI-
GER, 1998).
Para este estudo, a deteco precoce do cncer de mama
significa identificar o cncer pr-sintomtico, ou seja, antes que
a pessoa manifeste algum sintoma relacionado com a doena
ou denote alguma alterao no exame fsico realizado por um
profissional da rea da sade, sendo necessrio um acompanha-
mento por parte destes profissionais e um servio que possibili-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 274
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

te cirurgia, quimioterapia, dentre outras condutas, compreen-


dendo o protocolo teraputico (GONALVES et al., 2009).
O termo itinerrio teraputico utilizado com a sinon-
mia de cuidados teraputicos e pretende relatar e analisar as
prticas individuais de sade, levando em considerao os as-
pectos socioculturais, no que se refere aos caminhos percorri-
dos pelo cidado na busca de solucionar seu problema de sade
(GERHARDT, 2006).
A magnitude do cncer de mama, em termos epidemio-
lgicos, justifica o conjunto de aes com vistas ao seu en-
frentamento. A preveno, a deteco precoce e a cura exigem
ateno crescente por parte das autoridades governamentais, tal
como se defende para outras enfermidades crnicas e degenera-
tivas. O sistema de sade deve se reorientar e se adaptar a este
tipo de demanda, considerando o princpio da resolubilidade
do Sistema nico de Sade (SUS), de forma a ter o suporte
apropriado, no servio pblico e privado, sendo este ltimo na
forma complementar, como recomenda o Ministrio da Sade,
na Lei no 8080/90 (INCA, 2014).
Em virtude da relevncia da deteco precoce do cncer
de mama e da conjuno de servios de sade resolutivos ques-
tionamos: como a mulher mastectomizada percebe seu itiner-
rio na busca do diagnstico precoce, exames e tratamento do
cncer de mama.
Em razo desse questionamento e motivada pelo interesse
na temtica procurou-se definimos como objetivo compreen-
der o itinerrio percorrido por mulheres mastectomizadas no
SUS, desde a ateno primria sade.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 275
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Mtodo
Trata-se de estudo descritivo, de abordagem qualitativa,
por compreender que o conjunto de fenmenos humanos
parte da realidade social, pois o ser humano se distingue no
apenas por agir, mas tambm por pensar sobre o que faz e por
interpretar suas aes com origem na realidade vivida e parti-
lhada com seus semelhantes (MINAYO, 2010).
Participaram do estudo 26 mulheres submetidas mas-
tectomia unilateral ou bilateral, em decorrncia do diagnstico
de cncer de mama h, pelo menos, seis meses, atendidas no
SUS. As participantes foram identificadas pelo fichrio de aten-
dimento mdico do servio e/ou pelos pronturios do ambula-
trio de Mastologia de uma instituio pblica do Cear. Com
este nmero de participantes ocorreu a saturao dos dados,
ou seja, observou-se a repetio das informaes e a ausncia
de novas ideias. Os dados foram suficientes para compor as
unidades de significado (MINAYO, 2010).
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista se-
miestruturada em que o instrumento de coleta continha per-
guntas norteadoras com a inteno de obter uma viso mais
completa da percepo da mulher quanto a sua trajetria do
diagnstico inicial da doena ao tratamento.
A coleta de dados seguiu as etapas de levantamento do
cadastro (pronturios e fichrios) de pacientes atendidas, nos
ltimos seis meses. Esta etapa teve como finalidade identificar
as possveis participantes da pesquisa alm de relacionar dados
de identificao e outras informaes quanto caracterizao
das mulheres. As mulheres que contemplaram os critrios de
incluso da pesquisa foram contatadas no ambulatrio e/ou

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 276
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

por telefone. Aps a concordncia em participar da pesquisa


foi agendada a entrevista, que se deu na instituio na qual ela
era atendida.
Realizou-se a entrevista individualmente, com tempo in-
determinado, de forma descontrada, interativa e gravada com
equipamento eletrnico, aps a assinatura do Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido. As mulheres foram identifica-
das pela letra M seguida do nmero da entrevista.
A entrevista abordou as caractersticas sociodemogrficas
(idade, cor, ocupao, escolaridade, renda familiar, religio, es-
tado civil, nmero de filhos, menarca, gestao, amamentao,
histria familiar) e questes sobre o itinerrio das mulheres
desde o diagnstico at os procedimentos teraputicos, descre-
vendo o percurso da mulher e os atributos da resolubilidade do
servio de sade na assistncia sade mamria. A transcrio
das falas foi realizada na ntegra, para garantir a fidedignidade
dos relatos, facilitar a organizao dos dados e a formulao das
temticas.
A organizao dos dados teve o suporte de temticas con-
dizentes com os objetivos, abrangendo o itinerrio para o diag-
nstico, para a realizao e entrega dos exames e o tratamento
enfrentados pelas mulheres.
A interpretao dos resultados nos deu a oportunidade
de explorar a literatura sobre itinerrio teraputico e resolubi-
lidade dos servios que atendem as mulheres com problemas
mamrios.
A pesquisa seguiu as determinaes da Resoluon
466/12, do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 2012a),
que trata dos preceitos ticos da pesquisa com seres humanos.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 277
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Resultados e Discusso
As participantes do estudo apresentaram idade entre 37 e
66 anos, sendo a maioria casada e catlica.
Com relao etnia, a maioria das entrevistadas se identi-
ficou como branca, concordando com a literatura, que destaca
o cncer de mama como sendo de maior acometimento em
acomete mais mulheres brancas, sendo esta incidncia mais ele-
vada aps a menopausa (PINHEIRO, 2010).
Quanto escolaridade, 15 mulheres referiram ter baixo
grau de escolaridade, isto , possuam entre o ensino funda-
mental I e II. As demais tinham ensino mdio. A baixa escolari-
dade foi tambm identificada nos estudos de Leite et al. (2013),
de Brito (2011) e de Schneider e DOrsi (2009) ao detectarem
elevadas taxas de baixa escolaridade entre mulheres com diag-
nstico de cncer de mama, enfatizando, inclusive, que essas
mulheres tm maior risco de morrer pela doena quando com-
paradas com as de nvel de escolaridade superior. Isto se deve ao
fato de as mulheres com maior escolaridade terem mais chances
de acessar os servios de sade e se submeterem aos exames
clnicos e de imagem, favorecendo o diagnstico precoce do
cncer de mama (CARVALHO et al., 2014).
A profisso/ocupao das participantes foi bem diversifi-
cada, predominando, contudo, as mulheres que se dedicavam
s atividades do lar (10). Em segundo lugar, ficaram as mu-
lheres que prestavam servios a empresas particulares (9 entre-
vistadas). Entre as demais,6 eram autnomas, trabalhando por
conta prpria com vendas de produtos e servios e uma era
pensionista.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 278
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

As mulheres tinham renda prpria, embora complemen-


tada por receita de outros membros da famlia. Entre as entre-
vistadas, 14 relataram ganhar at um salrio mnimo, 10 entre
um e dois salrios e duas mencionaram ganhar entre dois a trs
salrios mnimos. Silva et al. (2010) afirmam que o baixo nvel
socioeconmico aumenta os fatores de risco para a instalao
da doena, pela dificuldade de acesso a servios que visem
promoo da sade e preveno de doenas. Ocorre, ainda, que
mulheres com alta renda familiar, boa escolaridade e que mo-
ram na zona urbana realizam mais exames, como a mamografia
(RENK et al., 2014).
As mulheres foram indagadas sobre o intervalo de tempo
entre o primeiro atendimento e o incio do tratamento bem
como entre a primeira consulta e o diagnstico. A este respeito,
23 mulheres afirmaram ter levado, em mdia, de um a dois me-
ses para o diagnstico e de trs a seis meses, para o tratamento.

Temticas
Dificuldades para o Diagnstico no Incio do Itinerrio
A jornada realizada ou percorrida pela mulher na busca
do diagnstico e teraputica do cncer de mama vista como
geradora de angstia e sofrimento quando procurado o servio
pblico de sade que, somado com as angstias, a ansiedade
e os medos do diagnstico da doena esto as dificuldades do
acesso e a baixa resolubilidade do servio de sade, necessitan-
do, em geral, da rede de amizades para o alcance da assistncia
necessria sade mamria.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 279
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Foi mais rpido porque eu j tinha


um conhecido aqui, [...] foi um m-
dico daqui que me ajudou, botou na
frente, abriu as minhas portas (M 6).

[...]consegui atravs do mdico, que


o Dr. X que trabalha l no ICC.
Ele ia todas as quintas-feiras para a
igreja catlica que tem l. A ele fazia
consulta de graa, ele encaminhava a
gente para outros cantos, a cheguei
l me vendo de dor e muito debili-
tada, magra, magra, magra mesmo.
A ele pegou e mandou uma cartinha
para um mdico amigo dele aqui e
deu certo (M 10).

O primeiro exame que eu fiz foi no


Maracana, que uma amiga minha
que trabalha l falou para mim (M 3).

O SUS assegura o acesso universal sade em seus prin-


cpios, o que implica atender a toda a populao de forma
equitativa e integral. Esses princpios asseguram a assistncia
e a resolubilidade dos servios como forma de manuteno da
sade, por meio de uma rede de ateno sade que integra os
trs nveis de ateno. Neste sentido, foram definidos caminhos
a serem seguidos por pessoas em cuidados teraputicos para o
cncer de mama, com base nas linhas de cuidado.
A respeito das linhas de cuidado, autores mencionam que
estas expressam os fluxos que devem ser garantidos aos usu-
rios, no sentido de atender s suas necessidades de sade. Defi-
nem, ainda, as aes e os servios que devem ser desenvolvidos
nos trs nveis de ateno sade e nos sistemas de apoio bem

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

como utilizam a estratificao para definir aes em cada estra-


to de risco (MALTA; MERHY, 2010; MENDES, 2011). Desta
forma, a linha de cuidado desenha o itinerrio teraputico das
usurias na rede de ateno sade conforme protocolos esta-
belecidos e pelo reconhecimento de que os gestores dos servios
podem pactuar fluxos reorganizando o processo de trabalho a
fim de facilitar o acesso do usurio s unidades e servios dos
quais necessita.
No obstante, o itinerrio percorrido na busca de cuida-
dos teraputicos pelas mulheres pesquisadas no correspondeu,
necessariamente, aos fluxos determinados pelo sistema de sa-
de. Muitas vezes, para terem acesso aos servios, as mulheres
usam de influncias e contatos pessoais, alterando seu itinerrio
desde a ateno primria sade.
A porta de entrada do SUS , preferencialmente, a Uni-
dade Bsica de Sade (UBS), que oferece a ateno primria
sade tendo como referncia a Estratgia Sade da Famlia
(ESF). As UBS abrigam as equipes da ESF compostas por m-
dicos, enfermeiros, dentistas e agentes comunitrios de sade e
contam com o suporte dos Ncleos de Apoio Sade da Fam-
lia (NASF), formados por fisioterapeutas, educadores fsicos,
terapeutas ocupacionais e nutricionistas (BRASIL, 2009).
Dependendo da necessidade de cada usurio, na UBS,
o mdico generalista responsvel pelo encaminhamento das
usurias para consultas com especialistas ou para exames es-
pecializados, oferecidos nos centros especializados da rede p-
blica municipal, como tambm nas clnicas credenciadas pelo
SUS. A ateno especializada oferecida na rede prpria, em
algumas UBS, hospitais, nos centros de especialidades mdicas,

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 281
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

centros de especialidades odontolgicas (CEO) e rede conve-


niada ou qualquer outra rede temtica, incluindo-se a rede de
Oncologia (BRASIL, 2009).

Dificuldades na realizao de exame e na confirmao


diagnstica do cncer de mama
As dificuldades para o diagnstico e tratamento do cn-
cer de mama so mencionadas pelas mulheres desde o incio
do itinerrio, quando procuram a UBS e no conseguem ser
consultadas.

Primeiro eu fui para o posto. L o


doutor pediu os exames. A fiz e vol-
tei depois j com os exames. Passei
uns aperreios quando o mdico disse
que estava vendo um caroo e que
era cncer. Meu Deus! Procurei terra
nos ps (M 2).

S o resultado da bipsia, que o la-


boratrio ficou de entregar do dia 17
de fevereiro. Nessa poca era o pero-
do do Carnaval, tudo bem, mas a
passaram fevereiro, maro, abril. No
dia 28 de abril foi que saiu o resul-
tado(M3).

Foi demorado. Eu passei pelo pos-


to, tirei uma ficha e fui para a Santa
Casa. Na Santa Casa me botaram
para o Instituto do Cncer (M 7).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O itinerrio para a confirmao (identificao)


da doena marcado por dificuldades,como morosidade e
longas esperas, mesmo quando tm acesso aos servios diag-
nsticos, o que reflete desorganizao e/ou insuficincia das
estruturas que compem o sistema de sade bem como a falta
de um acolhimento humanizado e de um suporte emocional
adequado no momento de comunicar o diagnstico de cncer
de mama (M2).

Independentemente da falta de consenso conceitual da


posio do paciente enquanto cidado ou consumidor, a sa-
de um direito constitucional inquestionvel. Aciole (2006) e
Oliveira et al. (2009) reafirmam que o SUS, no seu iderio de
reformas, tem a pretenso da unificao da produo do cuida-
do e a racionalizao da organizao da ateno. Entretanto, a
busca dessas mulheres por um diagnstico mais rpido mar-
cada pelo sofrimento humano e pelas fragilidades relacionais
com os servios, sendo submetidas imposio autoritria dos
mesmos (NATIONS; GOMES, 2007). As consolidaes de
um valor de uso e de legitimao social do SUS ainda esto
longe de acontecer (ACIOLE, 2006).

[...]no laboratrio disseram assim:


que estava havendo um problema
que a prefeitura no repassava di-
nheiro para o laboratrio, e ele s ti-
nha um analista para dar o laudo, a
era muita gente. Eu que fiz a bipsia
em janeiro, em fevereiro eles ainda
estavam dando o laudo para quem
fez antes de mim, em dezembro mais
ou menos (M 6).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A dicotomia do SUS, no que tange complementarida-


de constitucional pelo setor privado para suprir a insuficincia
de recursos de forma a garantir a integralidade da assistn-
cia sade, ainda no tornou possvel eliminar as tenses e
contradies entre os interesses do pblico e do privado
(ACIOLE, 2006). A fala reflete a indignao, a denncia da
peregrinao dolorosa decorrente de escolhas nas quais os re-
cursos gerados pelo povo so transferidos para atender inte-
resses de outra ordem, indiferentes ao sofrimento de mulheres
para as quais o tempo pode ser determinante no prognstico
da doena (ACIOLE, 2006; NATIONS; GOMES, 2007). A
sade enquanto poltica social desconfigurada condio de
mercadoria.

Fui ao posto peguei a ficha e fiz uma


consulta e depois o mdico mesmo
pediu os exames. Eu j sa de l com
tudo marcado. A eu fiz os exames,
que foi o mais demorado, tanto que
eu cheguei a procurar na Santa Casa
onde a gente paga um valor menor
e a, mostrei para o mdico. Depois
foi que fui encaminhada para c. O
mdico daqui, depois que eu fui para
consulta, pediu outros exames, eu j
fui fazendo e no paguei (M 13).

A integralidade, como diretriz legal, tem contribudo para


a anlise e para a produo de inovaes no sistema de sade
brasileiro, entretanto, opblico e o privado no itinerrio as-
sistencial se mostrou uma rotina frequentemente presente no
cotidiano das mulheres em sua busca do diagnstico e do tra-
tamento da doena, na medida em que decorre da busca de

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cuidado mais integral por parte das prprias usurias (SILVA


JNIOR; MASCARENHAS, 2006; FERLA et al., 2010). A
gesto do cuidado, nesses casos, parece estar muito mais sobres-
ponsabilidade dos prprios beneficirios e de seus familiares
(FERLA et al., 2010).
O sistema de sade, na tica da integralidade e da re-
solubilidade, carece de maior articulao entre as ofertas dos
servios prprios e dos servios contratados, de modo comple-
mentar, que compem o SUS, para que possam atender as ne-
cessidades das mulheres com cncer de mama em tempo hbil.

Enfrentamento e realizao do tratamento


Assim como nas primeiras passadas da mulher na bus-
ca da sade mamria (para exames e diagnstico), a demora
no atendimento teraputico e as dificuldades de acesso foram
ressaltadas:

Quando eu cheguei ao Instituto do


Cncer disseram que eu tinha que
fazer primeiro a quimioterapia, a
marcaram. Uns 15 dias para eu vol-
tar para comear (M 7).

As dificuldades, os dramas, os so-


frimentos [...] tem gente que fica
morando aqui esperando sua vez,
dependendo dos outros. Talvez se o
atendimento fosse mais rpido e fa-
cilitado a gente podia sofrer menos
danos com o tratamento (M 9).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A qualidade da assistncia hospitalar, em seu sentido am-


plo, pautada na construo de linhas de produo de cuidados
de forma integral tem sido exaustivamente questionada (MA-
DEIRA; DUARTE, 2006). Esta falta de competncia humana
em lidar com o sofrimento, uma marca da histria das mu-
lheres em tratamento do cncer de mama, explica a opo dos
profissionais de sade em lidar apenas com a doena em que o
tempo responde no ansiedade ou ao desamparo, mas a pro-
tocolos de intervenes voltados exclusivamente para as leses
(SILVA JNIOR; MERHY; CARVALHO, 2005; NATIONS;
GOMES, 2007).
Embora a percepo e o enfrentamento da doena sejam
modelados pela subjetividade das mulheres que conseguem
chegar ao tratamento especializado muitas, aps percorrerem
um tortuoso itinerrio, neste lugar/momento que se revela,
de forma transparente e significativa, o processo real de produ-
o em sade.

A doena como o cncer quanto mais


demora pior . A doena se espalha e
complica. Podia ser tratada s com a
cirurgia, mas com a demora precisa
de outros tratamentos (M13).

O acesso ao tratamento do cncer estassegurado na Lei


n 12.732, de 22 de novembro de 2012, em seu art. 2, que
estabelece o prazo de at 60 dias para o incio do primeiro tra-
tamento no SUS contados a partir do diagnstico do laudo pa-
tolgico (BRASIL, 2012b). No entanto, a demora em comear
a teraputica considerada como um dos condicionantes que
muito dificultam a assistncia ao paciente oncolgico no Brasil
(GONALVES, 2013).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 286
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A busca por cuidados com a sade nem sempre ocorreu


de forma homognea no decorrer da histria. Este fato se deve
aos variados e complexos caminhos percorridos na busca de
solues para os problemas de sade, uma vez que sofrem mu-
danas de um indivduo para outro e at mesmo podem variar
para um mesmo indivduo, dependendo da mudana da doen-
a, especialmente quando se trata do cncer.

Concluso
Frente aos resultados, h de se reconhecer que o itinerrio
da mulher na busca da sade mamria passa pelo enfrentamen-
to das dificuldades que vo desde o primeiro atendimento na
UBS at as consultas em servios especializados para o diagns-
tico e teraputica do cncer de mama. Admite-se uma precarie-
dade dos servios de ateno sade marcada por dificuldade
de acesso (longas esperas) e descontinuidade do atendimento,
em cada nvel de ateno, devido pouca integrao entre eles,
realidade que faz parte da escolha das mulheres de recorrerem
rede de amizades.
As dificuldades para a realizao de exames para confirma-
o diagnstica do cncer de mama e realizao do tratamento
passam por demoras inaceitveis e barreiras organizacionais em
que as mulheres consideram o acesso e a resolubilidade dos ser-
vios de sade aqum do desejado. Sabedoras de que o longo
tempo de espera um condicionante para o diagnstico tardio
da doena e a teraputica mais mutilante, parte das mulheres
exprime angstia, sofrimento e medo.
Os resultados apresentados no podem ser vistos de forma
generalizada, por se tratar de uma abordagem qualitativa, mas re-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 287
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

conhece-se que revelam os condicionantes que corroboram o diag-


nstico tardio da doena que porta mais sofrimento mulher e
eleva os ndices de morbidade e mortalidade pelo cncer de mama.
Recomenda-se que mais estudos sejam realizados sobre
esta temtica para possibilitar informaes e conhecimentos
sobre o assunto e subsidiar os gestores e profissionais de sade,
sendo necessrio, no entanto, ressaltar a valia dos resultados
aqui apresentados, por destacarem as dificuldades para a ga-
rantia da sade mamria feminina e, consequentemente,para a
deteco e o diagnstico precoce do cncer de mama.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 12

Peregrinao em Busca do Cuidado:


itinerrios teraputicos de pessoas em
adoecimento mental

Carliene Bezerra da Costa


Carlos Bruno Silveira
Maria Salete Bessa Jorge

Contextualizando a Temtica
O cuidado prestado aos portadores de transtornos men-
tais era baseado no modelo biomdico hospitalocntrico, trans-
formando a loucura em doena e distanciando as pessoas do
convvio social. Com a Reforma Psiquitrica, no Brasil, surge
uma nova forma de abordagem de cuidado, uma ateno
mais humanizada e efetiva e uma alternativa de tratamento
extra-hospitalar, como tentativa de resgatar o convvio social
destas pessoas.
Apesar dos importantes avanos identificados no que se
refere aos aspectos polticos, ressalta-se a necessidade de que
tais prerrogativas se materializem em aes contextualizadas
que promovam a autonomia do usurio e aproximem o cuida-
do em sade mental do cotidiano do sujeito. Para isto, preciso

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 293
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

romper com a noo tradicional de ateno sade, na medida


em que esta se caracteriza por aes verticalizadas e hierarqui-
zadas (DELFINI, 2009).
Surgiram tentativas de pensar o cuidado fomentando no-
vas prticas no campo da sade mental, modificando o objeto
de cuidado que passou a envolver no somente a patologia, mas
vrios aspectos da integralidade do sujeito, do meio ambien-
te e de suas relaes, lanando um olhar diferenciado sobre as
reais necessidades de sade do indivduo (LACERDA; VALLA,
2006).
Para tanto, faz-se necessrio entender que a maneira pela
qual cada sujeito enfrenta suas questes e desafios est rela-
cionada subjetividade. Desta forma, o modo pelo qual cada
pessoa em adoecimento psquico sofre, entende e vivencia o
tratamento/cura singular e tem estreita relao com a sua or-
ganizao sociocultural e as experincias vividas. Defende-se
que a forma pela qual os sujeitos enfrentam e lidam com o so-
frimento advm das experincias presentes da situao biogrfi-
ca de cada indivduo. Assim, reconhecendo que a integralidade
da assistncia em sade se efetiva a partir das interfaces entre a
racionalidade biomdica e a popular, destaca-se a compreenso
dos Itinerrios Teraputicos (IT) como uma opo estratgi-
ca para a concretizao de prticas em sade mais prximas
para a prestao de uma ateno adequada (VASCONCELOS,
2014).
Assim, para a compreenso dos sentidos, significados e
prticas de pessoas com transtorno mental, na procura de en-
frentamento para seus problemas de sade e busca de tratamen-
to/cura, oportuno discutir os ITs.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 294
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

A anlise do IT no se limita, contudo, a identificar a dis-


ponibilidade de servios, os seus modelos explicativos e a utili-
zao que as pessoas fazem das agncias de cura. Tais elementos
so insuficientes para compreender o complexo processo de
escolha. Assim, a anlise sobre o IT envolve, necessariamente,
a ideia de que as distintas trajetrias individuais se viabilizam
em um campo de possibilidades socioculturais para elaborao
e implementao de projetos especficos e at contraditrios
(RABELO; ALVES; SOUSA, 1999).
Partindo-se desse princpio, corrobora-se que os ITs no
so exclusivamente determinados por contingncias relacio-
nadas a facilidades ou dificuldades no acesso ao tratamento.
Sabe-se que dificuldades para tornar pleno o processo resoluti-
vo da ateno em sade mental ocorrem, principalmente, pela
articulao ainda frgil dos servios de sade, redes sociais e
intersetorialidade. O sofrimento ou transtorno psquico ape-
nas um elemento nesta trajetria social que se caracteriza por
consequncia e causa concomitantes. As condies sociais e a
sobrevivncia do usurio no mundo contemporneo advm
de uma realidade comum a toda a populao (JORGE et al.,
2011; PINTO et al., 2012).
Assim, ao permitir a anlise e/ou compreenso do fen-
meno discutido, o estudo contribuir para a produo do co-
nhecimento na rea. Na oportunidade, detectou-se a existncia
de poucas produes acerca do IT com portadores de trans-
tornos mentais. Este estudo poder, ainda, contribuir para o
desenvolvimento de novas pesquisas na rea em discusso.
Mediante uma anlise crtica e reflexiva de literatura exis-
tente sobre o assunto abordado, tal estudo se compromete em
discutir um panorama das publicaes dos ltimos anos bem

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 295
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

como dos estudos mais importantes sobre a temtica, objeti-


vando-se aprofundar uma reflexo acerca do IT das pessoas
com transtorno mental crnico na busca do cuidado.

Desenhando os Caminhos...
De forma a entender melhor o IT de pessoas com trans-
torno mental crnico, explanaremos acerca dos modos pelos
quais esses indivduos se orientam em suas relaes, ativida-
des e em seus planos individuais e coletivos que so, por vezes,
profundamente alterados pela doena. Sendo assim, buscou-se
na literatura, utilizando-se da palavra chave Itinerrio Tera-
putico, produes que explicassem como ocorre o processo
teraputico de pessoas acometidas por algum transtorno men-
tal crnico.
Existem inmeros estudos sobre IT, no entanto, pouca
produo com foco no adoecimento mental crnico. Alm dis-
so, observou-se que o conceito de IT e a sua utilizao, na pr-
tica e na pesquisa recente, no sendo uma metodologia am-
plamente utilizada, de modo que ainda se encontram questes
terico-metodolgicas em aberto assim como o papel desempe-
nhado pelo envolvimento poltico-social na sade das pessoas.
Empreende-se, no entanto, que este mtodo capaz de garantir
intensa profundidade, porm ainda no totalmente explorada.
Quanto aos fatos mais relevantes encontrados nos estu-
dos recentes, destaca-se o aspecto crnico como definidor do
desenvolvimento da doena; a dificuldade para a descoberta do
diagnstico, levando ocorrncia de um fenmeno chamado
peregrinao por diversas instituies e profissionais de sa-
de; a utilizao de diversas estratgias empregadas, sendo estas

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 296
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

formais ou informais; o contexto familiar e o cuidado dispensa-


do por seus cuidadores; o relacionamento com os profissionais
de sade e a substituio do modelo manicomial; e os investi-
mentos em equipamentos assistenciais que se referem abertu-
ra de servios estratgicos em sade mental, sendo o principal
deles os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
Os principais achados so organizados em categorias e dis-
cutidos individualmente para melhor reflexo sobre a temtica.

Itinerrios Teraputicos: conexes na busca


do cuidado
Esse captulo pretende retratar as principais teorias sobre
itinerrio teraputico bem como sua articulao com a sade
mental. A perspectiva do IT como constitutivo do cotidiano
tem sido utilizada como referncia s formas de enfrentamento
aos processos de sade-doena na rea da sade (LEITE; VAS-
CONCELOS, 2006) e se apresentou como dimenso capaz de
aclarar os modos de cuidado e relacionamento com o sujeito
que sofre mentalmente.
Duarte (1988), em seu estudo, destaca que a nfase da
anlise dos desafios e enfrentamentos elaborados pelos sujeitos
passa a destacar o fato de que os grupos estudados no s elabo-
ram diferentes concepes sobre causas, sintomas, diagnsticos
e tratamentos de doenas como tambm estabelecem conven-
es sobre a maneira como os indivduos devem se comportar
quando esto doentes.
Segundo Gilberto Velho, necessrio que toda anlise
sobre IT ponha em evidncia as experincias, as trajetrias e

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 297
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

projetos individuais formulados e elaborados dentro de um


campo de possibilidades, circunscrito histrica e culturalmen-
te (1994, p. 27).
Pelo prisma socioantropolgico, os processos pelos quais
os indivduos ou grupos sociais escolhem, avaliam e aderem (ou
no) a determinadas formas de tratamento so denominados de
IT o qual se sustenta na evidncia de que os indivduos e gru-
pos sociais encontram diferentes maneiras de resolver os seus
problemas de sade (ALVES;SOUZA, 1999).
Vemos, ento, que, para resolver seus problemas de sa-
de, os indivduos, nos mais diversos contextos socioculturais,
recorrem s diferentes alternativas de tratamento conhecidas as
quais so escolhidas de acordo com a capacidade de responder
s aflies, disponibilidade de recursos e cura. Para Alvese-
Souza(1999), os estudos sobre IT no devem ficar restritos
analise da disponibilidade de servios, de modelos explicativos
tampouco utilizao que os indivduos fazem das agncias de
cura. Segundo estes autores, esses elementos so insuficientes
para a compreenso do complexo processo de escolha do trata-
mento, tornando-se necessrio considerar o contexto sociocul-
tural no qual o IT ocorre.
A anlise no , simplesmente, o percurso que o sujeito
percorre dentro da rede assistencial, os seus modelos explica-
tivos para o processo sade-doena e a utilizao que os indi-
vduos fazem pelas agncias de cura. Tais dimenses so insu-
ficientes para compreender o complexo processo de escolha.
necessrio levar em considerao que a escolha de tratamento
influenciada pelo contexto sociocultural em que se situam os
sujeitos e suas famlias (ALVES; SOUZA, 1999).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 298
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Assim, entender o IT no se limita, somente, a apreender


a disponibilidade e o acesso aos diferentes nveis dos servios
de sade. Tais questes so insuficientes para compreender a
complexidade do processo de escolha de tratamento/cura pelos
sujeitos.
O IT construdo por caminhos diversos, no havendo
uma regra que determine o que fazer e quando fazer. Algumas
alternativas se aproximam do modelo biomdico enquanto ou-
tras recaem no conhecimento pessoal, familiar, popular ou reli-
gioso. Deste modo, importante contextualizar que a cultura,
neste cenrio, aparece como pano de fundo destas relaes, pois
muitos dos cuidados so pautados no conhecimento familiar e
popular, porm os percursos acabam sendo construdos pela
singularidade individual. (MALISKA; PADILHA, 2007).
Outra autora refora que o IT revela no somente a di-
versidade e a pluralidade das escolhas, mas sim evidencia as
estratgias complexas dos atores sociais, a partir do universo
sociocultural (individual e coletivo) em que se inserem e, so-
bretudo, do papel dos indivduos enquanto sujeitos sociais.
Defende-se que a individualidade e as experincias vividas po-
sicionam o indivduo como autor de sua prpria histria, mas
em uma relao com um macrocontexto, o perfil da doena, o
acesso econmico e as tecnologias disponveis para delinear o
caminho percorrido pelo indivduo ao buscar soluo para seus
problemas de sade (GERHARDT, 2006).
O IT analisa a capacidade individual de mobilizar recur-
sos ou formular estratgias de enfrentamento de seus proble-
mas do dia a dia e de suas necessidades elementares, sempre
moldadas pela histria de vida (GERHARDT, 2006). Sendo

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 299
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

assim, cada sujeito tem capacidades e escolhas diferentes no


enfrentamento da doena e na busca de tratamento/cura, de-
corrente de suas vivncias.
Em sntese, o IT possibilita analisar a rede de apoio so-
cial acessada, os recursos materiais disponveis, o que inclui a
composio da famlia, a condio econmica e os papis fami-
liares, os processos de escolha, as relaes sociais, enfatizando a
interao com os servios formais e informais e a avaliao que
se faz sobre os servios utilizados, o acesso aos servios formais
de sade alm da concepo do processo sade-doena mental
(VASCONCELOS, 2014).
Toda forma de se vivenciar uma doena cultural, mas,
sobretudo ela prtica, e a prtica que rege as aes dos sujeitos
em sofrimento. Tudo se d, primordialmente, a partir de uma ex-
perincia prtica, apresentando-se primeiro como ao que exige
um engajamento no mundo pr-reflexivo (CUNHA, 2011).
Assim, a doena mental envolve um conjunto de elemen-
tos que a constitui, sejam de ordem neurolgica, fisiolgica,
social, cultural, religiosa, filosfica ou econmica, que traz ao
seu portador um expressivo sofrimento psquico. Este tipo de
manifestao repercute na histria de vida pessoal, familiar e
nas redes de relaes interpessoais, transcendendo, assim, os
momentos pontuais que caracterizam uma situao mais espe-
cfica de crise, isto , a doena mental se insere em um campo
de conhecimento complexo (DALMOLIN; VASCONCE-
LOS, 2008).
Diante das leituras e estudos realizados, verificou-se que os
pacientes e familiares, muitas vezes, negam a presena da doen-
a mental para no serem classificados dentro da estereotipia
que cerca a sociedade, sendo o preconceito e o estigma ainda

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 300
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

muito fortes no meio social, dando ao portador de transtorno


mental o rtulo de louco. Alm disto, ntida a dificuldade de
relacionamento social bem como no convvio familiar, gerando
sentimentos de abandono, sofrimento e agresses, contribuin-
do para o agravamento da doena.
Tal estigma gera vrios novos comportamentos que nada
tm a ver com a doena em si mas induz a uma inferioridade e
representa prejuzo nas relaes do sujeito que discriminado
por seu estigma. O estigma adere identidade do seu receptor
de forma negativa, tornando-o desacreditado, ou desacredi-
tvel pela sociedade. Nesse contexto, o sujeito estigmatizado
pode assumir sua identidade de doente, no caso, e atuar nela,
porquanto no percebe outra forma de lidar, podendo inclusi-
ve obter ganhos secundrios a partir desta identidade (GOO-
FMAN, 1974).
Sendo assim, necessrio privilegiar um processo de tra-
balho que conhea o sujeito, que traz consigo alm de pro-
blemas de sade, uma histria de vida, que tambm deter-
minante do seu processo sade-doena,conhecer a histria de
vida de cada sujeito como norteador do processo de cuidado e,
acima de tudo, reconhec-lo em sua totalidade complexa e em
sua realidade multideterminada pelos contornos sociais que o
atravessam e so atravessados por suas necessidades em sade.
(CAMPOS, 2012; FRANCO, 2007).
No entanto, vale ressaltar que conhecer o usurio em sua
totalidade em sade mental no tarefa fcil, pois os cami-
nhos da sade ainda so pedregosos e fortemente demarcados
pela hegemonia do modelo manicomial que, ao invs de se
aproximar da histria do sujeito, respeitando sua subjetivida-
de, reproduz cuidados tecnicistas voltados para procedimen-

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 301
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tos, cabendo ao usurio apenas o papel de alienado mental,


reduzindo-o passividade e inrcia frente ao seu tratamento.
(AMARANTE, 2007).
Partindo desse contexto, faz-se necessrio refletir o IT de
pessoas em adoecimento mental crnico inseridas na Rede de
Ateno Psicossocial, corroborando que esta compreenso no
se restringe, apenas, ao percurso dentro da rede, mas a todas as
significaes, desafios e diferentes maneiras com que os sujeitos
vo em busca de assistncia.

Cronicidade na Psiquiatria
Existe, atualmente, uma preocupao com o tema da nova
cronicidade em sade mental no mbito dos servios de aten-
o psicossocial. Alguns autores tm se mostrado intrigados
com o tema da cronicidade voltado para os usurios dos novos
servios de ateno sade mental. No s os crnicos clssi-
cos, oriundos das instituies tradicionais, mas, tambm, no-
vas modalidades de crnicos vo se forjando, de acordo com as
diferentes configuraes de ateno sade mental (PADRE;
AMARANTE, 2011).
Muitos autores defendem a cronificao como algo pr-
prio do quadro natural da doena. Mas Delgado (1991) defen-
de que estas caractersticas tradicionalmente associadas doen-
a podem ser produto da institucionalizao. Para o autor, o
processo patognico denominado de cronificao, supe haver
produo institucional em que a vida no ambiente asilar, isto
, a submisso ao conjunto de prticas e rotinas deste tipo de
instituio pode ser considerada determinante privilegiado do
processo de cronificao.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 302
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Acresce-se a essa questo, a discusso de autores como Bar-


ton (1996), Basaglia(2005) e Goffman (2003) que acentuam o
papel da institucionalizao na produo da cronicidade, mais
do que o da suposta natureza da doena mental, entendendo
que as instituies psiquitricas tradicionais baseadas na tutela,
na hierarquia entre trabalhadores e pacientes, no afastamento
dos internos em relao sociedade, entre outros aspectos, pro-
movem um processo de cronificao dos pacientes.
Nesse prisma, Heurtin-Roberts e Becker (1993) propem
a ideia de que os problemas crnicos de sade conduzem s
fronteiras do sistema social e de sade, revelando seus limites e
incongruncias. Deste modo, esses problemas motivam respos-
tas as mais diferenciadas e, muitas vezes, provisrias, instveis
ou, at mesmo, estigmatizantes das instituies de sade e das
redes sociais das famlias e indivduos afetados.
Pelo fato de serem persistentes e de necessitarem de cuida-
do continuado e prolongado e por suas repercusses na vida das
pessoas, nas famlias, nos servios de sade e na sociedade, estas
repercusses recaem, sobretudo, sobre a famlia, e neste espa-
o social que as pessoas em condio crnica requerem a conti-
nuidade e a permanncia do cuidado (CORRA et al., 2011).
Leva-se em conta, ainda, que o modo de adoecer tem vin-
culao direta com o modo de viver da pessoa bem como de
sua famlia, pois o adoecer no um evento parte, mas, sim,
parte do prprio viver. Assim, as pessoas vivenciam o adoeci-
mento e produzem cuidados de modo intersubjetivo, visto que
este um processo que resulta da interao de cada subjetivi-
dade (HILLER; BELLATO; ARAJO, 2011).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 303
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Entre as dificuldades enfrentadas, Favero-Nunes e Santos


(2010) enfatizam algumas expresses contundentes como ter
de engolir essa histria, saber que pra vida inteira e nunca
vai ser normal retratando o drama vivido por estas pessoas,
sugerindo que, por trs de uma aparente resignao, perduram
sentimentos de inconformismo e dvidas quanto ao futuro.
Alm disso, os sintomas caractersticos do transtorno eliciam
desafios constantes.
A trajetria na busca de compreender o problema enfren-
tado constitui um movimento de peregrinao por consul-
trios, hospitais e profissionais de sade. No entanto, ao ser
institudo, o diagnstico se materializa e, de certo modo, torna
palpvel o problema a ser enfrentado. Por outro lado, a supe-
rao deste problema impe um desafio imenso aos familiares
segundo Favero-Nunes eSantos(2010) que afirmam que o co-
nhecimento do diagnstico geralmente acompanhado pela
notcia da cronicidade do transtorno ou da perspectiva de haver
avanos limitados no seu desenvolvimento. E preciso tempo
para encarar esta realidade de frente. Afirmam, ainda, que a
falta de compreenso e de informaes precisas sobre o quadro
coloca a famlia em uma posio de no saber sobre a condi-
o do familiar.
Neste mesmo estudo, relatos de mes mostram que elas
conseguiam identificar alguns sinais de que no havia desen-
volvimento adequado em seus filhos e que alertaram os pro-
fissionais para este fato. No entanto, a orientao era de que
tais atrasos do desenvolvimento deveriam ser tolerados duran-
te mais um tempo, o que levava os pais a encararem uma r-
dua espera pela melhora do filho, que no ocorria. Com isto,
a impreciso diagnstica induziu sentimentos de impotncia,

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 304
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

incrementando a sensao de desesperana e a falta de perspec-


tiva. Assim, a escassez de servios especializados com equipe
multiprofissional acarreta o fenmeno da peregrinao por
sucessivas instituies de sade, o que prejudica a qualidade do
cuidado e a instituio de um plano de interveno precoce.

Peregrinao em Busca do Cuidado: as estra-


tgias utilizadas
Com relao s estratgias, autores referem a busca s ins-
tituies especializadas como uma forma de enfrentar a situa-
o e procurar assegurar um cuidado especializado. Destacam
que, logo no incio das atividades institucionais, so percebidos
avanos, considerando satisfatrias as condies e recursos bem
como a infraestrutura do local de atendimento (FAVERO-NU-
NES; SANTOS, 2010).
Dar-se nfase aos cuidadores, ponderando que o planeja-
mento de programas bem como a implementao de servios
especializados devem priorizar a criao de espaos de escuta
e de acompanhamento dos cuidadores, a fim de estabelecer
contatos constantes e facilitar a emergncia de uma relao de
confiana entre cuidador e profissional (FAVERO-NUNES;
SANTOS, 2010).
comum encontrarmos referncias s formas alternati-
vas de tratamento, de modo que os espaos atrelados reli-
gio foram apontados como fazendo parte dos seus ITs. A f
considerada como um aspecto importante na trajetria do seu
tratamento, tida como fundamental para a renovao da fora,
perseverana e suporte para continuar o tratamento (CARNEI-
RO; AQUINO; JUC, 2014).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 305
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Percebe-se que no h, exatamente, o engajamento pro-


posto como uma forma teraputica a partir de um servio ou de
uma equipe. O que possvel identificar que as pessoas, em
suas trajetrias, constroem vnculos que lhes permitem galgar
um caminho diferenciado no qual as inseres em movimen-
tos poltico-sociais as fazem criar outro olhar, outro contorno
sobre si mesmo, sobre sua loucura e sobre o mundo sua volta
(CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Entende-se que esta uma categoria emprica fruto da
aproximao com as histrias de vida, as andanas e os (des)
encontros das pessoas. O envolvimento delas em movimentos
poltico-sociais relevante na promoo da sua sade mental e
percebido como fundamental para que encontrem um senti-
do para suas vidas. Esta dinmica resvala, tambm, na forma
como as instituies de sade e suas equipes multiprofissionais
se deparam com este novo cenrio. Acostumados a lidar com o
paciente sedado, sem voz e sem possibilidades de escolha, este
novo perfil do usurio, que no generalizado, impe desafios
para a equipe (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
A partir disso, a grande questo no ponderar o valor ou
no das formas de tratamento frente rede formal de assistn-
cia: algo que se coloca como importante e inevitvel diante de
tal constatao a discusso do papel que estes modelos exer-
cem na vida dessas pessoas. Ou seja, j que inegvel e irrefut-
vel que elas, de algum modo, se valeram desses meios em uma
tentativa de aplacar o seu sofrimento e de se fortalecer para
exercer seu papel, a atitude de negao e distanciamento desta
realidade por parte dos profissionais no parece ser a que mais
contribua para a oferta de um cuidado humanizado e integral
que esteja em contato com a experincia de vida e as especifici-
dades de cada sujeito (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 306
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O Cuidado e Suas Conexes no Contexto Fa-


miliar
Quanto ao contexto familiar, entende-se que o cuidado
produzido repercute no modo de viver da pessoa adoecida, de
cada cuidador e da famlia como um todo. Cuida-se a partir
daquilo que se considera importante, portanto, o cuidado
personalssimo, produzido por um cuidador no contexto de sua
condio e modo de vida, respondendo quilo que ele entende
serem as necessidades da pessoa adoecida (HILLER; BELLA-
TO; ARAJO, 2011).
Chama-se bastante ateno para o papel desempenhado pe-
las famlias no direcionamento das possibilidades do tratamento
que veio a ser ofertado as quais, por meio do apoio social recebi-
do, tiveram maiores possibilidades de construir um sentido para
suas trajetrias (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Em alguns casos, os cuidadores apontam que o cuidado
que dispensam imprescindvel, no sendo possvel a alternati-
va de abandon-los, mas, ao mesmo tempo, mostram que esta
opo trouxe consequncias para sua vida (HILLER; BELLA-
TO; ARAJO, 2011).
De um modo geral toda a famlia afetada pela proble-
mtica. Diante da situao de vulnerabilidade, os cuidadores
passaram a dedicar-se integralmente, acumulando responsabi-
lidades pelo cuidado com a casa e com a famlia, o que acarreta
uma sobrecarga fsica e emocional (FAVERO-NUNES; SAN-
TOS, 2010).
At mesmo as pessoas da famlia que no se envolvem di-
retamente no cuidado sofrem com as manifestaes psquicas
do doente: conviver, j um elemento de desgaste para seus

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

membros. As manifestaes de agitao e ansiedade, que pro-


duzem comportamentos repetitivos e exaustivos, tornam o
cuidado cansativo e penoso (HILLER; BELLATO; ARAJO,
2011).
Um ponto forte encontrado se refere ao papel que os fi-
lhos de cada doente representam em suas vidas como cuida-
dores e enquanto fator que os mobilizava para sair dos mo-
mentos de crise. Por outro lado, quando esta relao no pode
ser vivenciada, pelos inmeros desencontros e retaliaes que
vivenciam, os efeitos de desestabilizao tambm so sentidos
(CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Desse modo, este horizonte pode se apresentar prejudi-
cado e chegar falta de perspectivas de vida. No podemos
desconsiderar, tambm, que pode haver maus-tratos por parte
das famlias, principalmente quando o nvel de desgaste atinge
nveis insuportveis para o cuidador, lembrando sempre que
este limite do insuportvel de cunho individual, dependente
da prpria maturidade da pessoa e de seu equilbrio psicolgico
(HILLER; BELLATO; ARAJO, 2011).
Percebe-se que as famlias, embora sejam grandes aliadas-
no cuidado efetivo s pessoas com transtornos mentais, pos-
suem prticas e dinmicas que geralmente no acessadas e so
desvalorizadas pelos profissionais de sade mental que no rea-
lizam o compartilhamento de saberes e a produo conjunta de
mudana junto ao contexto familiar das pessoas.
Alm disso, situaes de violncia e relacionamentos con-
flituosos entre os membros das famlias se mostraram elemento
comum nestes estudos capaz de influenciar fortemente a din-
mica familiar, sendo, por vezes, o sofrimento mental aspecto

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

pouco determinante frente realidade cotidiana. As famlias


apresentaram vinculaes frgeis e desgastes cotidianos muito
mais resultantes de violncias e conflitos domsticos constantes
do que pela presena do sofrimento mental do seu ente.

Desafios Encontrados na Rede Assistencial


A resolubilidade almejada na ateno sade mental po-
der ser resultado da articulao de uma rede de cuidados nos
nveis de complexidade do SUS, pautando-se nas necessidades
de sade de cada usurio do sistema, alm de investimentos nas
relaes subjetivas entre profissionais/usurio/familiares e em
dispositivos que favorecem o acesso e a continuidade da assis-
tncia no territrio, como no caso do matriciamento em sade
mental (JORGE et al., 2014).
O que se verifica, porm, que os servios de sade no
esto preparados para a demanda crescente de doentes cr-
nicos, pois so constitudos e organizados em funo de um
perfil de sade distinto do que se apresenta hoje, centrando-se
no atendimento a problemas de carter agudo, o que dificul-
ta acompanhar a demanda atual por cuidados continuados e
prolongados requeridos na condio crnica, constituindo-se
este o grande desafio do setor sade neste sculo (HILLER;
BELLATO; ARAJO, 2011).
Acrescenta-se a isso os efeitos que as prticas profissionais
produzem na vida das pessoas, considerando que as respostas
obtidas dos profissionais repercutem no modo como a famlia
produz o seu cuidado. Cria-se, assim, um crculo, que pode ser
virtuoso ou vicioso, a depender do modo como as prticas pro-
fissionais trazem, ou no, respostas efetivas s necessidades de

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

cuidado da pessoa doente e sua famlia (HILLER; BELLATO;


ARAJO, 2011).
Constata-se uma decepo profunda em relao aos pro-
fissionais, o que permite inferir a importncia de oferecer um
acolhimento que encoraje a livre expresso de pensamentos e
sentimentos desencadeados tanto pelo convvio doloroso com
a situao quanto pelo contato contnuo com servios que
se mostram pouco ou nada resolutivos (FAVERO-NUNES;
SANTOS, 2010).
Importante destacar que a lgica do tratamento nos mol-
des manicomiais, pautado no isolamento e em internaes
prolongadas, mostra-se ainda mais inoperante, aparecendo o
enfraquecimento dos vnculos como um evento crtico e que
contribui para agravar o sofrimento experimentado. Acrescen-
ta-se, ainda, a tais processos de despersonalizao, o excesso
de medicalizao que, na realidade, os refora (CARNEIRO;
AQUINO; JUC, 2014).
Concebe-se, ento, que, entre os doentes e cuidadores,
emergem sentimentos de impotncia frente precariedade dos
servios de sade, tanto em termos materiais como humanos.
O atendimento inadequado acarreta postergao da definio
diagnstica e do estabelecimento do plano teraputico, o que
exacerba a angstia e impede que sejam oferecidos os cuidados
necessrios, reconfortando-os somente quando o diagnstico
estabelecido e o plano de tratamento institudo (FAVERO
-NUNES; SANTOS, 2010).
Embora em meio a esse contexto, visualize-se como ins-
trumento da rede formal de tratamento os CAPS que no
obstante sejam alvos de crticas por parte dos envolvidos, se

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

mostram muito mais promotores de sade e permitem a ma-


nuteno dos laos sociais e do exerccio de suas atividades.
(CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Apesar de existirem avanos na Poltica Nacional de Sade
Mental, muitos entraves ainda se colocam para a efetivao das
suas premissas. So verificadas dificuldades na implementao
e fiscalizao dos servios, uma vez que se deparam com ofertas
limitadas e baixa capacidade de interlocuo entre as poucas
organizaes existentes (PEREIRA; S; MIRANDA, 2014).
pertinente pontuar que, apesar de todas as questes a
serem avanadas, o modelo atual se mostra mais prximo de
um real cuidado e ateno sade mental dos seus usurios,
sobretudo pelo potencial que mostra no tratamento, manu-
teno e fortalecimento dos vnculos familiares (CARNEIRO;
AQUINO; JUC, 2014).
No entanto, alguns profissionais no se sensibilizam com
o sofrimento e o impacto que causam nas relaes familiares.
Esses desencontros vivenciados na relao com os profissionais
despertam sentimentos de desconfiana, raiva, perplexidade e
de negligncia com relao s suas opinies, que dificilmente
so levadas em considerao, mostrando um total despreparo
dos profissionais para detectarem precocemente o transtorno
(FAVERO-NUNES; SANTOS, 2010).
Portanto, faz-se necessrio que os profissionais de sade
se disponham a conhecer a pessoa doente e sua famlia, o seu
modo de viver e de cuidar, empregando nisto o mesmo afinco
com que buscam conhecer a doena, pois, assim, eles pode-
ro produzir prticas mais cuidativas e menos intervencionistas
(HILLER; BELLATO; ARAJO, 2011).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 311
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Verbera-se, ainda, que, para se construir uma sade pbli-


ca concretamente universal e integral, o compartilhamento da
responsabilidade pea chave. preciso ir alm do conceito de
integralidade, por meio de um trabalho que estabelea cone-
xes vivas, de um trabalho que no seja solipsista, que se volte
para fora, para o humano, para que possamos enxergar, no ho-
rizonte das prticas de cuidado, redes capilarizadas, reoxigena-
das e reencantadas (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Portanto, necessrio repensar as prticas relacionadas ao
cuidado e organizao dos servios voltados para as neces-
sidades do usurio, baseando-se na realidade que ele vivencia
quando procura solucionar seu problema. Chama-se a ateno
para a necessidade de mais estudos a este respeito, para que
se aproveitem os itinerrios como recursos imprescindveis na
elaborao de planos teraputicos que levem em conta as vi-
vncias de cada pessoa e, assim, as suas particularidades sejam
consideradas no condicionamento dos servios de sade bem
como na orientao das polticas de ateno sade concebida
integralmente.

Reflexes Finais
Na histria da cronicidade da psiquiatria, as pessoas em
adoecimento mental crnico carregam caractersticas que di-
ficultam a assistncia. Estas devem ser conhecidas no apenas
como o sujeito que traz consigo algum problema de sade, mas
como um indivduo que traz uma histria de vida e que possui
significaes e desafios enfrentados pelo processo sade-doena.
Sabemos que nem sempre se pensou dessa forma e que,
durante todo o processo histrico da Sade Mental, ocorreram

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 312
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

inmeras mudanas na forma de pensar e cuidar do portador


de transtorno mental, o que trouxe um grande ganho na assis-
tncia s pessoas com transtornos mentais crnicos.
Acredita-se que seja necessrio refazer o percurso de busca
de cuidados ou melhoria da condio de doena para permitir
a visualizao das reais necessidades de assistncia sade das
pessoas em adoecimento mental crnico, possibilitando, des-
te modo, uma melhoria da qualidade nos servios de ateno
psicossocial, evitando-se os movimentos de idas e vindas, de
espera, de acesso e negao de acesso e de barreiras encontradas
na rede assistencial.
Ressalta-se, assim, a importncia do real funcionamento
do servio de sade em rede como facilitador de um cuidado
a explorar o territrio vivo dos sujeitos sociais, sendo este em-
basado nas dimenses antropolgicas, aproximando-se de uma
assistncia mais humanizada e integral, tendo por potncia a
capacidade de desdobrar novos laos sociais, novas formas de
existncia, se e somente se, promover e produzir cuidados em
ato vivo, contextualizado, territorializado aos sujeitos cuidados.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo13

Itinerrio Teraputico na Ateno Primria


de Adolescentes Usurios de Crack

Milena Lima de Paula


Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos
Indara Cavalcante Bezerra
Maria Salete Bessa Jorge

Introduo
O cotidiano das famlias de adolescentes usurios de crack
permeado por sentimentos de angstia, ansiedade, preocu-
pao e, s vezes, medo, por no saberem lidar com todo o
contexto que envolve o uso e abuso de drogas. Os membros fa-
miliares vivenciam uma situao disruptiva em que necessitam
de se reorganizarem para o enfrentamento das alteraes das
funes e dinmica da famlia em busca de cuidados destinados
ao adolescente.
Cronologicamente, a adolescncia compreende o perodo
que vai dos 10 aos 19 anos de idade, de acordo com a Organi-
zao Mundial de Sade (OMS). Porm, o Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA) considera como adolescncia o perodo
que vai de 12 aos 18 anos. Acrescenta-se que a estipulao de fai-
xaetria para estabelecer limites de uma fase da vida arbitrria,
pois corre-se o risco de ignorar os contextos sociais e culturais.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Tendo em vista a condio peculiar do adolescente, que se


encontra na transio entre a infncia e a fase adulta, o sujeito
nesta faixa etria se mostra mais resistente s orientaes, pois
acredita que detm o controle sobre si. So tambm comuns
o afastamento da famlia, e umcomportamento organizado de
forma a serem aceitos por seus pares. Alm disto, a disponibi-
lidade, a presena de drogas na comunidade de convivncia e
a inexistncia de vnculos com os pais podem facilitar o uso de
drogas (MARTINS; PILLON, 2008).
O uso de drogas na adolescncia exige uma reorganiza-
o das famlias responsveis pelo cuidado domiciliar que bus-
cam apoio em servios formais e informais, nas redes sociais
de apoio e, assim delineiam o itinerrio teraputico em busca
de cuidados em sade. Segundo Alves e Souza (1999),o itine-
rrio teraputico designa um conjunto de planos, estratgias e
projetos que objetivam o tratamento do problema de sade,
mas que nem sempre so elaborados antecipadamente. Nes-
te percurso, observa-se o entrecruzamento de racionalidades
biomdicas e populares de sade que orientam o processo de
escolha, avaliao e adeso (ou no) a determinadas formas de
tratamento que dizem respeito s diferentes buscas individuais
e s possibilidades socioculturais de cada sujeito (MARTINS;
IRIART, 2014).
Assim, ao refazer o percurso de busca por cuidados ou
resoluo para os problemas de sade dos adolescentes e suas
famlias, possvel um olhar para as necessidades destes indiv-
duos e o acesso aos servios, possibilitando, deste modo, um
entendimento sobre os servios disponveis, a demanda e a
oferta no campo da ateno psicossocial. O movimento de idas
e vindas, de espera, de acesso e negao de acesso, alm das

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

relaes estabelecidas entre indivduos e a comunidade devem


servir como eixo de anlise sobre a lgica que se estabelece no
cuidado em sade (VASCONCELOS, 2014).
Gutierrez e Minayo (2010) discutem a compreenso dos
cuidados em sade e destacam a existncia de, no mnimo, dois
contextos em que estes so produzidos: a rede oficial de servi-
os, representada pelo saber biomdico-cientfico e as tecnolo-
gias teraputicas modernas; e a rede informal, representada pela
famlia e a rede de relaes sociais que, complementarmente,
produzem aes concretas em seu cotidiano, desde a identifica-
o do problema at a orientao e avaliao de escolhas tera-
puticas que ocorrem a partir de negociaes e em um campo
de significados compartilhados.
No que diz respeito ao apoio social,este pode ser visto
como um tipo de prestao de ajuda que se situa em relaes
entre indivduos, grupos e instituies, ou seja, intercmbios,
obrigaes e padres de reciprocidade entre sujeitos, famlias e
servios, portando significados para os atores neles envolvidos,
nas suas respectivas experincias cotidianas e contextos (CA-
NESQUI;BARSAGLINI, 2012).
na rede de apoio social que estas relaes de reciproci-
dades e solidariedade se efetivam. Vasconcelos (2014) descreve
que, nas situaes que envolvem o cuidado em sade, esta
bastante eficaz para orientao, suporte e tratamentos alternati-
vos aos modelos tradicionais. A avaliao da sua extenso pode
servir como indicador das condies sociais de existncia das
famlias, ou seja, das famlias com maior ou menor capacidade
de mobilizar recursos sociais na busca por cuidado de sade.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Trad et al. (2010) descrevem que os itinerrios so media-


dos, principalmente, por caractersticas estruturais e dinmicas
dos grupos, pelas experincias prvias, pelo suporte social ofe-
recido pela vizinhana e pelas condies de atendimento do
sistema formal no bairro. Neste sentido, a compreenso sobre
itinerrios teraputicos deve incluir o contexto da disponibili-
dade de servios de sade e alternativas socioculturais nas ela-
boraes e implementaes das trajetrias.
Em resumo, aqui busca-se discutir o itinerrio teraputico
de adolescentes usurios de crack e suas famlias em busca de
cuidados em sade nas redes formais e informais. Nesta pers-
pectiva, apresenta aspectos simblicos (representaes e signi-
ficados relativos ao processo cuidado que so culturalmente
construdos); a dimenso contextual (incluindo condies de
vida, disponibilidade de recursos assistenciais, intermediao
de redes de suporte social); aspectos sobre as racionalidades
subjacentes das prticas teraputicas; e componente da avalia-
o da experincia (TRAD, 2015).
Cabraletal. (2011), afirmam que a inteno sobre o co-
nhecimento do itinerrio subsidiar a escolha de estratgias
adequadas que garantam acesso aos usurios em momento
oportuno e de forma contnua, propiciando vnculo com a
equipe de profissionais de sade e, consequentemente, adeso
ao tratamento proposto, potencializando, assim, a organizao
das intervenes teraputicas, o planejamento das aes e a ar-
ticulao com os servios. Aliado a estes, est o reconhecimento
das singularidades das famlias e dos adolescentes no processo
de busca de cuidados em sade.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Metodologia
Este estudo, de natureza qualitativa, no sentido de bus-
car significados, opinies e sentimentos como possibilidades de
analisar o fenmeno social e suas relaes no campo da sade
mental coletiva, tendo como finalidade a compreenso do co-
nhecimento (MINAYO, 2008), faz parte de uma pesquisa mais
ampla, denominada Adolescentes em situao de uso de crack,
sua famlia e as polticas de proteo social: avanos e desafios.
A pesquisa de campo se iniciou atravs da busca pelos
locais que os adolescentes frequentavam por ocasio do trata-
mento para o uso e abuso de drogas. Assim, teve-se acesso aos
centros de ateno psicossocial lcool e outras drogas (CAPSad)
que acompanham adolescentes a partir de 17 anos e a dois cen-
tros de ateno psicossocial infanto-juvenil (CAPSi), respon-
svel pelo tratamento at 16 anos,da cidade de Fortaleza-CE.
Os participantes do estudo foram adolescentes que rea-
lizavam os atendimentos no CAPSad ou CAPSi e seus fami-
liares/responsveis. Os resultados apresentados emergiram das
experincias e vivncias de nove interlocutores, sendo cinco
adolescentes, com idade entre 10 e 19 anos que realizavam
acompanhamento ou que compareceram pelo menos uma
vez ao servio devido ao uso de crack, e quatro familiares ou
responsveis, pessoas que acompanhavam o adolescente, assu-
mindo a responsabilidade de cuidados, sendo membro de sua
famlia ou no, no necessitando de laos consanguneos. Esse
quantitativo se deu medida que se coletava e se analisava o
fenmeno, pois havia a compreenso e o aprofundamento das
questes levantadas.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

As narrativas foram captadas por meio da entrevista em


profundidade, com perguntas norteadoras sobre a experincia de
uso de crack e a busca por cuidado dos adolescentes e seus fami-
liares. A entrevista teve incio aps a explicao do objetivo da
investigao e a obteno da permisso dos interlocutores para
gravar a conversa; acrescenta-se que no houve qualquer inter-
rupo e as narrativas duraram, em mdia, 25 min. Com o in-
tuito de preservar o anonimato dos participantes, os trechos das
narrativas transcritos foram identificados por cdigos alfa-num-
ricos, sendo f para familiares e u para usurios adolescentes.
Para a organizao do material emprico, utilizaram-se
os passos de Minayo (2008), retraduzidos por Assis e Jorge
(2010), que consistem em: tratamento do material; ordenao,
classificao e anlise final.
Durante a etapa da ordenao, realizado um mapeamen-
to horizontal do material emprico. A fase de classificao per-
mite a construo dos dados empricos que embasaro as discus-
ses. Na anlise final, enfatizado, principalmente, o encontro
da especificidade do objeto pela prova do vivido com as relaes
sociais, buscando-se, assim contextualizar os resultados da pes-
quisa com a produo bibliogrfica (ASSIS; JORGE, 2010).
Ressalta-se que os dilogos aconteceram dos meses de ja-
neiro a agosto de 2013, aps o envio do projeto ao Comit
de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, que
o avaliou conforme a Resoluo n 466/2012, do Conselho
Nacional de Sade (BRASIL, 2012)e lhe forneceu parecer fa-
vorvel com n 10724251-6.

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Resultados e Discusso
Itinerrio Teraputico de Familiares e Adolescentes
Usurios de Crack: trajetrias e espaos de cuidados
Para a compreenso das escolhas e decises que iro nor-
tear o caminhar dos sujeitos em busca de cuidados em sade,
necessrio entender os significados das aes que constituem
o itinerrio teraputico, pois o processo de escolha se refere a
uma conscincia de possibilidades que esto ao alcance e so
igualmente acessveis pelos sujeitos (RABELO; ALVES; SOU-
ZA, 1999).

Dimenso Simblica do Cuidado em Sade: a institucio-


nalizao
Nesse sentido, faz-se necessrio investigar a dimenso
simblica que guiar a trajetria teraputica das famlias e ado-
lescentes, no que diz respeito aos significados relacionados aos
processos de cuidados, especialmente, referentes instituciona-
lizao. Visto que a trajetria de busca de cuidados de famlias e
adolescentes geralmente se inicia com o objetivo de internao,
observa-se a crena de que apenas o afastamento do adoles-
cente do contexto de uso eficaz. Assim, a institucionalizao
do usurio a primeira alternativa pensada pelos familiares e
jovens, como se percebe a partir dos discursos abaixo:

[...] a eu disse que no dava pra


mim. A me chorando [...] ei, me
arranja uma internao! [...]tem que
passar pelo albergue. [...] eu: t cer-
to, vou passar pelo albergue (u2).

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[...] foi num psiclogo que tem l no


posto de sade falar com ele, arrumar,
a pediu ao juiz, advogado e tudo para
arranjar clnica para ele [adolescente],
a sempre prometendo [...] at que
um dia ela conseguiu n, para ele
[adolescente] ir l pra So Pio (f2).

Assim, a ideia de internao est associada crena de que


as instituies vo realizar alguns cuidados que eles j no mais
conseguem, como motivar os adolescentes a realizar alguma
atividade ocupacional, manter os jovens fora das ruas, longe do
que consideram ms companhias, como os traficantes e ami-
gos envolvidos com drogas, dentre outros perigos. Este pensa-
mento se torna claro a partir do relato abaixo de uma familiar:

[...] aqui (instituio) eles tm o cui-


dado de no deixar ele parado, o cui-
dado dele t fazendo sempre alguma
coisa e o que eles fazem de um pas-
seio pra ir a uma praia, um passeio
para ir ao teatro, isso, porque para
no ficar todo tempo aqui dentro n,
um saco mesmo n, ningum con-
segue ficar todo tempo aqui dentro
n, tem que sair, ento, eu acho legal
isso da e aqui eles tambm to indo
pra escola, que eu percebi (f2).

Percebe-se, ento, que a melhora no comportamento do


adolescente est associada ao isolamento do mundo exterior,
pois, segundo a famlia, o contexto no qual vive o adolescen-
te o grande responsvel pelo abuso da drogas, representado,
principalmente pelas ms companhias, como se observa do
discurso abaixo:

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

[...] a droga vem at voc, por mais


que voc no queira, ela vem, vem
um amigo chamar [...] vem um
amigo chamar pra passear, porque
no meio da rua a gente s encontra
o que no presta, por isso, procurei
uma internao [...] (f3).

O isolamento do mundo exterior o primeiro e o mais


fundamental princpio do tratamento moral ao sujeito em so-
frimento psquico o qualse baseia no pressuposto de que as
causas do sofrimento psquico esto presentes no meio social e,
desta forma, necessrio o isolamento do sujeito para afast-lo
da origem dos seus problemas. Tal ideia ainda no foi superada,
apesar das crticas contra este tipo de teraputica (AMARAN-
TE, 2007, p. 29).
Por outro lado, a famlia tambm compartilha a ideia de
que a institucionalizao do adolescente representa uma me-
lhora na qualidade de vida dos cuidadores/pais/responsveis
que sofrem com os problemas dos usuriosos quais, frequen-
temente, estabelecem relacionamentos conflituosos, envolvi-
mento com atos infracionais, dentre outros problemas, como
se observa no relato a seguir:

[...] ele me maltratava muito dentro


de casa n, s faltava quebrar a gela-
deira, era essas coisas assim, a meu
filho no gostava, tanto que ele vive
nos abrigos, por isso, porque meu
filho (tio do adolescente) no aguen-
ta mais ele dentro de casa, porque ele
disse que eu j estou com uma idade
avanada (f2).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Percebe-se ento, que as famlias tm dificuldades para


lidar com o comportamento dos adolescentes que abusam de
drogas, contudo, elas tambm necessitam de recursos e cuida-
dos para serem empoderadas e estarem em condies de ofere-
cer cuidados aos seus membros mais jovens. No entanto, obser-
va-se um contexto escasso de apoio social.

Contexto Socioeconmico, Organizao e


Acesso aos Servios de Sade
Desse modo, percebe-se outra dimenso que pode influen-
ciar os caminhos percorridos pelos sujeitos na busca pelo cui-
dado, pois, alm das questes subjetivas individuais e coletivas
acerca do processo de adoecimento e de formas de tratamento,
importante conhecer os fatores contextuais socioeconmicos
ou de organizao de servios de sade que iro determinar as
facilidades e dificuldades de acesso a determinados espaos de
cuidado, interferindo na forma como as pessoas utilizam os ser-
vios formais e no formais de sade (CABRAL et al., 2011).
Sobre os aspectos contextuais das famlias dos adolescen-
tes usurios de crack, observa-se uma realidade caracterizada
pela escassez de servios que poderiam funcionar como uma
rede de apoio para as famlias que, por vezes, se sentem de-
samparadas nesse processo de cuidados, como se observa no
discurso a seguir:

No, s vezes tem certas coisas que


eu percebo assim, eu no sei se eu
abri os olhos ou fechei, mas religio,
politica, famlia, eu s acredito em
Deus mesmo, eu no espero mais
nada de ningum (f2).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O estudo de Pereira e Costa (2004) revelou que as famlias


de adolescentes de baixo poder aquisitivo, geralmente no pos-
suem uma rede extensa de apoio. Sendo assim, as famlias estu-
dadas possuam uma histria de excluso social associada falta
de um grupo familiar extenso. Os autores concluem que esta
situao caracterizada por insuficincia de auxlio comunitrio
e familiar pode impedir as famlias de exercerem suas funes
de cuidado e proteo criana e ao adolescente.
Em face dessa realidade que contraria a Poltica de Aten-
o Integral aos Usurios de Drogas (BRASIL, 2004) cujas di-
retrizes dizem respeito a um cuidado no qual a comunidade e
famlias sejam protagonistas, observa-se uma convivncia dif-
cil entre familiares e adolescentes usurios de crack, situao
esta que motiva a famlia a buscar uma soluo rpida para as
dificuldades desta relao.
Nesse sentido, ao considerar a institucionalizao como
principal objetivo teraputico, famlias e usurios ainda per-
cebem o uso de crack a partir de uma causa (contexto social)
e compreendem a teraputica centrada no indivduo (interna-
o com objetivo de abstinncia) como nica forma eficaz de
cuidados, desconsiderando a histria de vida do usurio. Esta
crena est relacionada a um modelo biomdico ancorado em
um paradigma positivista, linear, individualista e a-histrico.
De acordo com esta viso, para cada doena existe uma causa
e se prope um tratamento (MNGIA; YASUTAKI, 2008).
Assim, a busca por ajuda das famlias e adolescentes tem
incio a partir do desejo dos familiares e dos prprios usurios
de obter uma internao em hospitais e clnicas de reabilitao
que possam acolher os adolescentes integralmente. Contudo,
devido s dificuldades relacionadas ao acesso dos adolescentes a

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

esses servios, visto que estes locais no conseguem suprir a sua


demanda, as famlias concordam que os adolescentes acessem
outros espaos de cuidados, desde que acolham os usurios de
forma integral, como se observa no relato abaixo:

A primeira coisa que eu procurei foi


o Conselho porque eu no sabia do
CAPS ainda [...] e primeiro eu pro-
curei o Conselho e perguntei como
podia me ajudar e ajudar a ele por-
que no adianta ajudar a ele se eu
no for ajudada [...]. Ento, eu pro-
curei ajudar ele, eu fui no Conselho,
o Conselho me indicou um abrigo,
fui num abrigo, fui no juizado, no
juiz fui em tudo, [...] e o mtodo foi
esse (f1).

Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), o


Conselho Tutelar tem como atribuio zelar pelo cumprimento
dos direitos da criana e do adolescentee, neste sentido, ele
responsvel pela aplicao das medidas pertinentes aos pais ou
responsveis, como encaminhar os cuidadores a programas de
proteo famlia, a servios de tratamentos bem como atender
aos adolescentes e suas famlias.
Os encaminhamentos para o abrigo so realizados para
suprir as dificuldades de obteno de vagas em clnicas de rea-
bilitao ou hospitais, pois poucas recebem adolescentes; j os
encaminhamentos para casas de passagem so realizados quan-
do no h disponibilidade de vagas em abrigos. Assim, esta ne-
cessidade de institucionalizao dos usurios tambm demons-
tra que, geralmente, adolescentes e famlias procuram auxlio
quando a situao est muito grave.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

De acordo com o ECA, o acolhimento institucional tem


carter provisrio e deve ser utilizado em casos de violao gra-
ve dos direitos fundamentais da criana e do adolescente. Alm
disto, imediatamente aps o acolhimento, a instituio respon-
svel deve elaborar um plano de atendimento individual, bus-
cando a reintegrao familiar.
No entanto, a Lei de Adoo (2009), trouxe algumas mo-
dificaes importantes no que diz respeito a essa medida de
proteo. De acordo com a nova lei, as instituies responsveis
pelo atendimento aos adolescentes em regime integral passam
a ser denominadas de acolhimentos institucionais e no mais
de abrigos. A referida lei tambm ressalta que o jovem deve ser
acolhido somente nos casos em que outras medidas de proteo
que tenham por base a rede de atendimento tenham demons-
trado ineficcia; ademais, o perodo de acolhimento no deve
ultrapassar dois anos (SIQUEIRA, 2012).
Esse tipo de medida protetiva ocorre apenas por deciso
do Conselho Tutelar e por determinao judicial (Justia da In-
fncia e da Juventude). Durante a sua aplicao, o poder fami-
liar dos pais ou responsveis fica suspenso e os adolescentes fi-
cam sob a guarda do responsvel pelo abrigo (BRASIL, 2001).
Assim, os servios citados pelos adolescentes que com-
pem seu itinerrio teraputico, abrigo e casa de passagem, so
programas de Acolhimento Institucional, definidos no Art. 90,
inciso IV, do ECA. As casas de passagem oferecem um acolhi-
mento emergencial e imediato, portanto, sua equipe deve es-
tar preparada para receber crianas ou adolescentes a qualquer
horrio do dia ou da noite. O servio realiza acolhimentos de
curta durao, apenas o tempo necessrio para acolher o ado-
lescente, avaliar a sua situao e encaminh-lo para a famlia ou
outras instituies de acolhimento (BRASIL, 2010).

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Assim, o abrigo atende s expectativas dos adolescentes


e das famlias, pois um local distante do contexto do uso de
drogas e, consequentemente, dos perigos que o cercam. Por-
tanto, muitos adolescentes sentem-se protegidos na instituio,
como se observa nos relatos abaixo:

[...] isso, todo mundo me trata bem


aqui, a no ser os meninos que fica
procurando briga, confuso, mas
aqui eu me sinto guardado (u1).

Tinham cuidados [famlia] comigo,


mas quando no estou aqui [abrigo]
eu tinha medo [...], eu tinha medo
de morrer ou de matar (u3).

O abrigo considerado um apoio para a situao de en-


frentamento de uso de drogas, por ser um ambiente distante
do contexto que, segundo os familiares, favorece a iniciao
ea manuteno do consumo de substncias psicoativas. Alm
disto, famlias e adolescentes acreditam que a instituio pro-
porciona vrios outros benefcios aos usurios, pois estimula
atividades de lazer e socioeducativas, alm de prestar cuidados
como alimentao, higiene, estudos e outros. Assim, aparen-
temente h um forte vnculo entre famlias e funcionrios do
servio, principalmente entre adolescentes e educadores sociais,
como se observa no relato do usurio:

Eles sempre perguntam, t faltando,


o que t faltando, alimento. Cuidam
24 horas, muito bom, melhor que
estar na rua usando droga. Remdio
24 horas pro cara tomar pra no fu-
mar, aqui muito bom (u7).

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Deste modo, enquanto durar a aplicao da medida, os


profissionais do abrigo devem buscar articulao com os de-
mais atores da rede de atendimento para atender ao adolescente
de maneira integral e para manter ou reestabelecer os vnculos
sociais. Portanto, a instituio deve buscar junto aos servios
locais e da rede de proteo comunitria fortalecer os vnculos
familiares (BRASIL, 2010).
Nesse contexto, percebe-se que o acesso de famlias e ado-
lescentes no foi pr-determinado, visto que a ideia inicial era
a internao em comunidades teraputicas. Neste sentido, o
itinerrio teraputico no deve ser compreendido como resul-
tado de um plano esquematizado e predeterminado, mas sim
relacionado experincia vivida e s necessidades dos sujeitos,
havendo um permanente processo de atribuio de significa-
dos que reformulado no interior de cada situao vivida e
em relao ao contexto relacional no qual ocorre (MNGIA;
MURAMOTO, 2008).
Outro aspecto que se observa o fato de o abrigo, que
no um servio especializado em abuso de drogas, por vezes,
funcionar como um importante espao de cuidado aos adoles-
centes, pois, apesar de ser um servio de acolhimento integral,
em um contexto escasso de apoio, funciona como um suporte
importante para famlias e usurios de crack.
Nesse contexto, Franco e Franco(2010) pontuam que
itinerrio o percurso que o usurio realiza em uma rede de
sade que inclui servios que no necessariamente esto inseri-
dos em um sistema de sade, mas que esto ligados, de alguma
forma, rede, como as entidades comunitrias e de assistncia
social. Neste sentido, o olhar tambm recai em experincias
individuais que so construdas em interao com a sua rede

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

social como familiares, amigos, vizinhos que acompanham e


vivenciam os processos disruptivos, juntamente com o usurio
dos servios de sade mental (MNGIA; YASUTAKI, 2008).
Desse modo, o itinerrio teraputico se distancia do mo-
delo tradicional de sade, centrado na doena e nas especia-
lidades dos profissionais de sade; de outro modo, esse novo
modelo, ao invs da doena, se centra na sade bem como nas
necessidades singulares, subjetivas e em aspectos contextuais
relacionadas ao usurio de forma que o cuidado vai muito mais
alm dos servios de sade (MNGIA; MURAMOTO, 2008).
Os profissionais do abrigo tambm realizam encaminha-
mentos importantes com o objetivo de reinserir o adolescente na
sociedade e de resgatar a sua cidadania. Deste modo, os jovens
em situao de acolhimento institucional so encaminhados
para escolas, consultas mdicas e odontolgicas bem como para
tratamentos relacionados ao uso de drogas, quando necessrio:

[...] eu s pensava em usar droga e


fazer besteira e matar os outros, eu s
pensava nisso, agora eu j penso dife-
rente. Aqui posso fazer muitas coisas
[...]. Eles fazem coisas como, me bo-
tar na escola, fazer muitas coisas (u3).

Durante o perodo em que o adolescente est no abrigo, a


equipe multidisciplinar da instituio, composta por pedagogo,
assistente social e educadores sociais, realiza encaminhamentos
para diversos servios e recursos disponveis na comunidade,
contribuindo para a oferta de um cuidado integral ao adoles-
cente. O encaminhamento realizado a partir da identificao
de demandas durante conversas, atividades e intervenes com
os usurios.

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Os CAPSi e CAPSad so locais para onde os adolescentes


so encaminhados com frequncia e, geralmente, este processo
acompanhado por informaes referentes a esse servio, visto
que, por vezes, usurios e familiares sequer conhecem esses es-
paos, pois ainda prevalece a ideia da institucionalizao como
nica forma de tratamento. Contudo, os adolescentes que so
encaminhados aos CAPS, permanecem nos abrigos, utilizando
os CAPS eventualmente e acompanhados pela equipe do abri-
go nos dias em que comparecem aos CAPS.
O processo de encaminhamento funciona da seguinte for-
ma: a partir dos 16 anos,o usurio encaminhado ao CAPSad
enquanto o menor de 16 anos, usualmente, encaminhado
ao CAPSi. Contudo, durante observaes realizadas nesses
espaos, verificou-se que os adolescentes compareciam com
mais frequncia ao CAPSi, pois o local oferecia mais ativida-
des voltadas para adolescentes em abuso de drogas.Dentre as
aes e atividades realizadas com os usurios, foram observadas:
atendimentos em grupos, individuais e atividades recreativas.
Por outro lado, no CAPSad, nenhuma atividade envolvendo
adolescentes foi observada.

Avaliao dos Servios e Experincias de Cui-


dados
Em relao avaliao de familiares e adolescentes sobre
a eficcia das teraputicas relativas s experincias de cuidados,
observa-se que a institucionalizao em abrigo representa a me-
lhor forma de cuidado. Muitos atribuem instituio o signi-
ficado de proteo, pois, no abrigo, o jovem, pelo menos em
tese, est afastado das drogas, realiza muitas atividades e est

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

sendo incentivado a estudar. Alm disto, os familiares, quando


sentem necessidade, conversam com os funcionrios do abrigo
e se sentem mais motivados para o enfrentamento da situao,
como se observa nos relatos abaixo:

[...] isso, todo mundo me trata


bem aqui a no ser os meninos que
fica procurando briga, confuso, mas
aqui eu me sinto guardado (u1).

S esses anjos aqui mesmo para nos


ajudarem...aqui eles tm cuidado
com alimentao, medicao, tudo,
at eu quando estou preocupada, eles
conversam comigo...(f2)

Por outro lado, os CAPS foram vistos como servios coad-


juvantes, no que diz respeito s teraputicas relacionadas ao
abuso de drogas, de modo que esses servios de carter comu-
nitrio, para familiares e adolescentes, podem funcionar, desde
que o usurio esteja institucionalizado e longe do contexto de
uso de drogas, como se percebe atravs da fala do familiar: Se
o pessoal daqui [abrigo] que falou para ele ir [ao CAPSi] e acho
que ele tem que ir, ento deve ser bom, mas eu ainda no co-
nheo, no tenho tempo (f2).
Dentre outros cuidados relacionados aos usurios que
tambm foram considerados coadjuvantes no processo de bus-
ca de internao esto os conselhos de familiares, mas, geral-
mente, em uma perspectiva amedrontadora, como se percebe
no relado do adolescente: Ela [me] falava muito n, pra mim
tomar cuidado se no eu ia acabar morrendo, mas eu no es-
cutava (u3).

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 335
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Essa forma de pensar das famlias est ancorada em cam-


panhas polticas realizadas com o objetivo de diminuir o con-
sumomas que, muitas vezes, associam pejorativamente o uso da
droga aos destinos da cadeia ou caixo, profetizando o futu-
ro inevitvel de um usurio e induzindo ideia de que no h
o que fazer quando o sujeito faz uso de crack (PITTA, 2011).
Outro recurso que funciona como apoio para o enfrenta-
mento do uso de drogas a igreja. Assim, esse tipo de auxlio
parece ser bastante representativo para os usurios e famlias,
pois, segundo eles, frequentar a igreja e rezar regularmente bem
como escutar os conselhos do padre ajudam a afastar o pensa-
mento relacionado ao uso de drogas. Essa igreja, no entanto,
no necessariamente a catlica e, sendo assim, a espirituali-
dade como estratgia de enfrentamento do problema est alm
do tipo de religio frequentada, como se observa nos relatos a
seguir: Tem o pessoal da igreja, de vez em quando ele vai l
conversar (f6); A igreja ela tem muitas coisas [...], a igreja de
Deus e eu quando eu tava na igreja eu j tinha esse pensamento
j, s pensava em servir a Deus, me ajudou muito (u3).
A religio atua por meio do oferecimento de um suporte
emocional ao usurio, pois proporciona ao sujeito o sentimen-
to de pertena a um grupo e o aumento da rede de amigos, de
forma que o usurio no mais considerado um drogado ou
marginal. Tal mudana de papel social contribui para a rein-
sero dos sujeitos que abusam de drogas na sociedade (CA-
VALCANTE, 2012).
Desse modo, o itinerrio teraputico de familiares e ado-
lescentes, por mais que envolva atividades e recursos comuni-
trios no processo de cuidado, ainda predominantemente
biomdico, na medida em que ainda prevalecem os modelos

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 336
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

tradicionais de cuidado, centrados no isolamento, como prin-


cipal teraputica no imaginrio dos atores sociais envolvidos.
Observa-se, tambm, a importncia da viso e da opinio do
profissional que funcionam como guia desse processo.
Nesse sentido, percebe-se que o usurio um sujeito pas-
sivo na busca de cuidados. Marques e Mngia (2013) discutem
que esse perde a contratualidade nos processos de trocas sociais,
pois, frequentemente, suas opinies no so consideradas e sua
fora de trabalho desqualificada nas relaes cotidianas. Alm
disto, os usurios so rotulados como drogadose suas identi-
dades reduzidas substncia que consomem.
Diante do exposto, a autonomia do usurio, frequente-
mente, desconsiderada no processo de cuidadoe deste modo
pouco se sabe sobre as questes subjetivas que norteiam a re-
lao que o sujeito estabelece com as drogas; em vez disto, ob-
serva-se que os usurios costumam incorporar o discurso dos
profissionais e da mdia sobre as associaes entre usurios de
crack e significados negativos bem como os aspectos morais
relacionados ao consumo de crack, caso contrrio, o usurio
parecer descreditado na sua busca de cuidados.

Consideraes Finais
A partir dos relatos dos participantes da pesquisa, observa-
se que o itinerrio teraputico vai alm da busca de servios pe-
las famlias e usurios e da disponibilidade dos servios na rede
de apoio, pois percebe-se que o caminhar dos participantes da
pesquisa parte dos significados atribudos ao processo de uso
bem como ao processo de cuidado.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 337
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

O itinerrio teraputico, portanto, um processo dinmi-


co, pois conforme se inicia a busca pelos cuidados, os usurios
estabelecem diferentes encontros com os vrios elementos exis-
tentes na rede social, ocorrendo, assim, a ressignificao da no-
o de sade/doena; alm disto, h que se considerar tambm
as facilidades e dificuldades relacionadas ao acesso a diferentes
servios e recursos comunitrios.
Contudo, no presente estudo, aparentemente, no houve
a possibilidade de ressignificao do comportamento de uso e
abuso de drogas, tampouco dos processos de cuidados dispon-
veis para os adolescentes, visto que o consumo de drogas esteve
relacionado a significados negativos; ademais, no se percebeu
nos discursos dos participantes nenhum termo relacionado a
novas abordagens de cuidados que no visem, necessariamente,
abstinncia, como a reduo de danos.
Por outro lado, os fatores contextuais foram decisivos para
a construo do itinerrio teraputico, pois a disponibilidade e
as barreiras relacionadas aos diferentes elos da rede de apoio,
aparentemente, guiaram o processo de busca pelo cuidado.
Diante do exposto, no presente estudo, adolescentes e fa-
mlias no podem ser considerados protagonistas na construo
de seus itinerrios teraputicos, pois o processo foi centrado
nos profissionais dos servios buscados e no nas demandas
dos usurios, visto que o conhecimento sobre o que deveria
ser feito partiu apenas dos trabalhadores e, em nenhum mo-
mento, familiares e usurios foram ouvidos em suas demandas
singulares.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 338
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

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POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Captulo 14

Polticas Pblicas, Prticas de Sade e


Subjetivaes da Ateno Oncolgica:
pretensa genealogia da produo do
cuidado a pessoas com cncer

Mariana Pomplio Gomes Cabral


Maria Salete Bessa Jorge
Evelyne Viana de Franca
Daniella Barbosa Campos
Tulio Batista Franco

Desdobrando Caminhos (In)Visveis: cncer,


ateno oncolgica e a produo do cuida-
do em rede a pessoas com cncer
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (WHO,
2014), o cncer configura uma das principais causas de mor-
bimortalidade no mundo com, aproximadamente, 14 milhes
de novos casos e 8,2 milhes de mortes a ele relacionadas em
2012. Para alm disso, ainda se espera que os casos anuais de
cncer aumentem cerca de 14 milhes, nas prximas duas d-
cadas, visto que as taxas no esto subindo devido a razes cho-
cantes, mas por razes que so mais fceis de entender, como
determinantes relacionados ao estilo de vida e falta de inicia-
tivas de sade pblica para deteco precoce da doena.

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 342
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

Em face dessa perspectiva, possvel identificar mltiplas


estratgias de controle do cncer, visto que o eixo oncolgico
tem se tornado essencial no contexto da sade pblica, haja
vista que as mudanas no perfil demogrfico do pas tm sido
decorrentes, principalmente, da urbanizao, da industrializa-
o e dos avanos da cincia e da tecnologia, o que atenua a
ocorrncia das doenas infectocontagiosas e coloca as doenas
crnicas como centro de ateno dos problemas atuais da po-
pulao brasileira (INCA, 2014).
Diante do grave cenrio instalado, emerge como propos-
ta de organizao do cuidado, a Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica, com a formao de Redes de Ateno Oncolgica
regional e estadual que objetivam adequar a preveno e o tra-
tamento do cncer s necessidades de cada regio do pas.
No entanto, para compreender a efetiva consolidao
da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) e, por
consequncia, as nuances e os entraves do modelo da Rede de
Ateno Oncolgica (RAO), consubstancial compreender e
discutir, primeiramente, a histria da construo social e pol-
tica do cuidado a pessoas com cncer, a nvel nacional e inter-
nacional.
Sobre esse contexto, introduz-se o principal argumento
desse captulo: a afirmativa de que o cncer no e, historica-
mente, nunca foi visto apenas como um problema de sade p-
blica. preciso fomentar os elementos dessa trajetria para que
se possa conhecer genealogicamente o nosso problema atual: a
construo de redes de cuidado para a ateno oncolgica.
Acredita-se que mediante o conhecimento dos deter-
minantes histricos que se pode encontrar ferramentas para

Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 343
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos

compreender a organizao atual da produo do cuidado a


pessoas com cncer, visto que existe uma intrnseca relao en-
tre a ampliao de polticas pblicas e o desenvolvimento de
uma comunidade de cancerologistas aliada filantropia, que
foi determinada e atravessada pelas transformaes sociopolti-
cas brasileiras (TEIXEIRA; PORTO; HABIB, 2012).
Ademais, em uma perspectiva foucaultiana (DELEUZE,
1976), acredita-se no ser possvel analisar polticas e prticas de
sade sem contextualiz-las em sua construo histrica e social.
Nesse sentido, a importncia de se abordar as mltiplas dimen-
ses dos saberes, prticas e discursos na construo do cuidado
em oncologia reside no fato de que as relaes entre os sujeitos se