Politicas e Acesso Aos Servicos de Saude - 907pg

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR
Reitor
Jos Jackson Coelho Sampaio
Vice-Reitor
Hidelbrando dos Santos Soares
Editora da UECE
Erasmo Miessa Ruiz
Conselho Editorial
Antnio Luciano Pontes Lucili Grangeiro Cortez
Eduardo Diatahy Bezerra de Menezes Luiz Cruz Lima
Emanuel ngelo da Rocha Fragoso Manfredo Ramos
Francisco Horcio da Silva Frota Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Francisco Josnio Camelo Parente Marcony Silva Cunha
Gisafran Nazareno Mota Juc Maria do Socorro Ferreira Osterne
Jos Ferreira Nunes Maria Salete Bessa Jorge
Liduina Farias Almeida da Costa Silvia Maria Nbrega-Therrien
Conselho Consultivo
Antnio Torres Montenegro | UFPE Maria do Socorro Silva Arago | UFC
Eliane P. Zamith Brito | FGV Maria Lrida Callou de Arajo e Mendona | UNIFOR
Homero Santiago | USP Pierre Salama | Universidade de Paris VIII
Ieda Maria Alves | USP Romeu Gomes | FIOCRUZ
Manuel Domingos Neto | UFF Tlio Batista Franco | UFF
Maria Salete Bessa Jorge
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Raimunda Magalhes da Silva
Marcia Guimares de Melo Alves
Organizadoras
POLTICAS E ACESSO AOS

SERVIOS DE SADE:
prticas, cuidados e fluxos
1a Edio
Fortaleza - CE
2016
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE:
2016 Copyright by Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito,
Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves
Efetuado depsito legal na Biblioteca Nacional
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS

Editora da Universidade Estadual do Cear EdUECE
Av. Dr. Silas Munguba, 1700 Campus do Itaperi Reitoria Fortaleza Cear
CEP: 60714-903 Tel: (085) 3101-9893
www.uece.br/eduece E-mail: eduece@uece.br
Editora filiada
Coordenao Editorial
Erasmo Miessa Ruiz
Diagramao e Capa
Narcelio Lopes
Reviso de Texto
Lorna Etiene Castelo Branco Reis
Ficha Catalogrfica
Thelma Marylanda Silva de Melo CRB-3/623
P769 Polticas e acesso aos servios de sade: prticas, cuidados e fluxos [livro
eletrnico] / Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito,
Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves
(Orgs.). Fortaleza : EdUECE, 2016.

705 p.: il.
ISBN: 978-85-7826-472-7
1. Polticas de sade. 2. Servios de sade. I. Leito, Ilse MariaTigre de

Arruda. II. Silva, Raimunda Magalhes da. III. Alves, Mrcia Guimares
de Melo.
CDD 610.7
APRESENTAO
Este livro oferece uma gama de contedos quanto s po-

lticas e ao acesso aos servios de sade atravs das prticas,
cuidados e fluxos com anlises e reflexes profundas a respeito
do cotidiano da gesto e da assistncia sade. Mesmo diante
da conjuntura por que passamos de desencanto pelas prticas
polticas em nosso pas, no deixa de serum alvio reconhe-
cer que a produo de conhecimentos pela academia alcana
a to buscada e difcil articulao da pesquisa cientfica com
a interveno social na sade coletiva revelando a existncia
de sujeitos pblicos empenhados na defesa do Sistema nico
de Sade e da sade da populao, da tica, da cidadania e
que expressam, na prtica laboral dos trabalhadores da sade, o
comprometimento com o aprofundamento da democracia, da
reduo das desigualdades sociais e do fortalecimento do SUS.
Sob temticas diversas que perpassam o conhecimento
epistemolgico, metodolgico, o terico-conceitual e o opera-
tivo-prtico, em perspectiva seja quantitativa seja qualitativa, o
leitor encontrar, nos diversos captulos deste livro, formas de
refletir sobre as polticas, acessos e prticas em sade, buscando
compreender o universo do trabalho e da ao no SUS.
A parceria das Universidades Universidade Estadual
do Cear (UECE), Universidade Federal Fluminense (UFF) e
Universidade de Fortaleza (UNIFOR) que, com suporte na
experincia de seus pesquisadores e de outros profissionais liga-
dos rea de sade coletiva, nos oferece este riqussimo aporte
para o desenvolvimento dos Programas de Ps-graduao em
Sade Coletiva, tem rendido frutos importantes de cooperao,
de troca de experincias e de estudos nas cincias da sade e nas
cincias sociais, corroborados por alguns textos aqui presentes.
O leitor encontrar, ao longo deste livro, um apelo a
adentrar um universo que contempla a complexidade inter-
disciplinar no campo da sade coletiva e resgatar os caminhos
da construo de polticas de sade contextualizadas no social,
buscando articular a capacidade reflexiva e crtica dos sujeitos
para a consolidao do SUS.
A coletnea est dividida em quatro partes, cada uma delas
reunindo textos que podem se tornar referncias para estudantes,
pesquisadores, trabalhadores e professores da rea de sade.
No captulo introdutrio, as autoras Lilian Koifman e
Mrcia Guimares de Mello Alves apresentam o SUS e sua im-
portncia no contexto social.
A Parte I deste livro est voltada a debater a relao entre
as polticas de sade e sua implementao nas redes de sade,
desde o Captulo 1, com a apresentao da Rede Cegonha (Ma-
ria Salete Bessa Jorge e colaboradores) ou na discusso sobre as
conexes das redes compartilhadas com a sade mental (Fer-
nando Sergio Pereira de Sousa e colaboradores).
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard e col., no Cap-
tulo 3, apresentam os desafios da Ateno Primria de Sade na
assistncia gestante de risco, em que considerama necessidade
de uma reorganizao dos servios de sade, na perspectiva de
maior integrao das redes de ateno que atendem a mulher
no ciclo gravdico puerperal, no intuito de garantir uma aten-
o integral e humanizada.
Juliana da Fonseca Bezerra e col. no Captulo 4 analisam
as condies de servios de sade para ateno s mulheres em
situao de violncia sexual no municpio de Fortaleza, Cear.
Traz, ainda, no Captulo 5, a temtica da agenda de
compromissos para a sade integral da criana e a reduo da
mortalidade infantil, de autoria de Mirna Albuquerque Frota
e colaboradores.
No mbito da ateno sade, a discusso sobre o pacto
da gesto para a construo da ateno ao idoso, colocando-o
como centro deste cuidado, de autoria de Alney Queiroz Cruz
e Tlio Batista Franco apresentada no Captulo 6. Chamam
a ateno os relatos das mulheres mastectomizadas de Adriano
Rodrigues de Sousa e col. que nos levam a refletir a respeito
das lacunas na assistncia prestada a estas mulheres relatadano
Captulo 7.
No Captulo 8, as aes do enfermeiro na ateno pri-
mria no cuidado ao paciente hanseniano, so relatadas por
Sarah Virgnia Amaral Cardoso da Cunha e col., e no cuidado
humanizado, no Captulo 9,as autoras Herla Maria Furtado
Jorge e col.mostram a importncia das prticas da gesto em
enfermagem para humanizao no pr-natal, parto e puerprio.
A segunda parte faz uma discusso sobre itinerrios tera-
puticos e de autogesto no contexto da sade, apresentando
debates terico-metodolgicos e pesquisas de campos que re-
latam o cotidiano dos sujeitos na busca de assistncia de quali-
dade na rede de sade SUS, relatando experincias exitosas ou
as fragilidades do sistema de sade nos municpios estudados.
No Captulo 10, intitulado Itinerrio teraputico na as-
sistncia farmacutica, atravs da apresentao de um estudo
de caso possvel entender sua insero como um componente
do modelo assistencial do SUS envolvendo uma complexa or-
ganizao dos servios e diferentes prticas profissionais (Ra-
chel Bicalho de Lima e col.).
O Captulo 11, de autoria de Cleoneide Paulo Oliveira
Pinheiro e col., traz como resultado que o itinerrio da mu-
lher na busca da sade mamria passa pelo enfrentamento das
dificuldades que vo desde o primeiro atendimento na UBS
at as consultas em servios especializados para o diagnstico e
teraputica do cncer de mama.
Carliene Bezerra da Costa e colaboradores, no Captulo
12 intitulado Peregrinao em busca do cuidado: itinerrios
teraputicos de pessoas em adoecimento mental comenta que
ser necessrio refazer o percurso de busca de cuidados na sade
mental ou na melhoria da condio de doena que permita a
visualizao das reais necessidades de assistncia sade das
pessoas em adoecimento mental crnico.
Acerca da realidade do itinerrio teraputico de adoles-
centes usurios de crack e suas famlias em busca de cuidados
em sade, nas redes formais e informais, retratada a dimenso
simblica do cuidado em sade, contexto socioeconmico, or-
ganizao e acesso aos servios de sade e o relato das experin-
cias de cuidado to bem delineadas por Milena Lima de Paula
e col. no Captulo13.
O Captulo 14, apresentado pelas autoras Mariana Pom-
plio Gomes Cabral e Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos,
nos mostra o itinerrio de mulheres com cncer de mama no
desdobramento dos caminhos (in)visveis da ateno oncolgi-
ca e produo do cuidado em rede s pessoas com cncer.
A terceira parte do livro trata da anlise sobre a formao
em sade e a construo do conhecimento no Brasil, enfocan-
do algumas reas de formao como farmcia e enfermagem.
Maria Madalena do Prado e Lilian Koifman, no Captulo 15,
intitulado Percepo de farmacuticos sobre ensino de farm-
cia hospitalar nas instituies de ensino superior do Estado do
Rio de Janeiro, concluem que este ensino apresenta cenrios
de ampliao e apontam para uma formao insuficiente em
funo das novas exigncias e demandas das Diretrizes Curri-
culares Nacionais e do cenrio de sade brasileiro.
No estudo apresentado no Captulo 16, de autoria de
Darcy Mayra Furtado Gondin e col.,do qual participaram
7.061 estudantes do Ncleo Comum dos cursos de graduao
da rea de cincias da sade, alcanou o objetivo de caracterizar
o Ciclo de Discusso de Problemas (CDP) como uma estrat-
gia de construo do conhecimento sob a tica do estudante de
graduao da rea da sade. O estudo demonstrou, por meio
dos resultados, que a curiosidade mobiliza o aluno a buscar res-
postas para os objetivos de aprendizagem propostos pelo grupo.
Vem a discusso, no Captulo 17, intitulado Desafios na
formao do profissional de sade diante da demanda de usu-
rios de lcool e outras drogas, de autoria de Maria Salete Bessa
Jorge e colaboradores, de como os profissionais da rea de sade
percebem a sua formao acadmica e a ateno a pacientes com
transtornos mentais e/ou usurios de lcool e outras drogas.
A preocupao com a inovao de metodologias para a
aprendizagem buscando a formao crtico-reflexiva apresen-
tada no Captulo 18 sobre metodologias ativas na formao aca-
dmica, de autoria de Maria Salete Bessa Jorge e Ilse Maria Tigre
de Arruda Leito. Os autoresTalita Leite Ladeira,Alusio Gomes
da Silva Junior e Lilian Koifmanvo ao encontro das razes his-
tricas da formao do fisioterapeuta, no Captulo 19, cujos re-
sultados convergem com Almeida (2008) que revela ser o maior
desafio da profisso, na atualidade, o processo de organizao do
trabalho, que retrata uma viso fragmentada do conhecimento,
tendendo a formar profissionais tambm fragmentados.
Maria Salete Bessa Jorge e Francisco Anderson Carvalho
de Lima apresentam, no Captulo 20, um ensaio literrio que
consiste em um artigo de reflexo acerca da temtica de gnero
e sexualidade e sua relao com a formao em Sade Coletiva.
J no Captulo 21, Ismnia de Carvalho Brasileiro e co-
laboradores trazem discusso, a experincia da utilizao
da modalidade de Educao a Distncia (EAD) apoiada nas
Tecnologias de Informao e Comunicao e nos Ambientes
Virtuais de Aprendizagem, como meios difusores de conheci-
mento sobre o ensino da Classificao Internacional de Funcio-
nalidade, Incapacidade e Sade.
Por fim, a Parte 4 deste livro versa sobre Avaliao, de-
safios e pactos para a construo do SUS e no Captulo 22, a
autora Ilse Maria Tigre de Arruda Leito e seus colaboradores
conceituam os Modelos de gesto em sade e trazem uma refle-
xo sobre a produo de novas lgicas organizacionais.
No Captulo 23, Indara Cavalcante Bezerra e col.revelam
em seu estudo sujeitos em sofrimento psquico que fazem uso de
medicamentos, sendo estes por vezes desnecessrios, e que o fa-
zem como principal e, s vezes, nico recurso teraputico. A perda
da autonomia sobre o cuidado de si, desde a tomada de deciso
sobre o uso ou no de medicao at o desconhecimento sobre
seus efeitos assim como a relao profissionalusurio permeada
por disputa de poder, com frequncia, tais fatores no permite.
No Captulo 24, Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhan-
te,Ilse Maria Tigre Arruda Leito e Maria Salete Bessa Jorge
avaliam o acolhimento na Ateno Primria em Sade, na
perspectiva da demanda espontnea, revelando a necessidade
de avaliao permanente da implementao do acolhimento,
no intuito de garantir o acesso ao usurio de forma resolutiva
e contribuir para a reorganizao do processo de trabalho das
equipes, de forma tranquila, participativa e prazerosa.
A autora Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos e col. no
Captulo 25, Interdisciplinaridade e acesso como dispositivo de
cuidado em sade mental na estratgia de sade da famlia Cui-
dadoem Sade Mental na EstratgiaSadedaFamlia: avaliando
a experincia do apoio matricial avalia a experincia do apoio
matricial no cuidadoemsademental naestratgiasadedafamlia.
Fernanda Paulina de Souza Alvarado Lima e Marcos Pau-
lo Fonseca Corvino, no Captulo 26, mostram o grande desafio
do SUS a respeito da Alimentao saudvel em duas unidades
bsicas de sade do Rio de Janeiro.
No Captulo 27, Silvia Helena Bastos de Paula e Maria
Salete Bessa Jorge, discutem a gesto das avaliaes de polti-
cas pblicas de sade com nfase nos processos de avaliao de
implementao, com a inteno de analisar mtodos de gesto
de avaliaes de polticas pblicas de sade como meio para se
alcanar uma concepo mnima de tica e Direitos Humanos
e Constitucionais referentes Sade.
Com efeito, o livro observa as conexes entre as diferentes
dimenses do desenvolvimento e das polticas pblicas de sa-
de; permite uma melhor compreenso das prticas assistncias,
dos fluxos e dos itinerrios dos usurios do SUS em busca de
uma assistncia sade efetiva. importante, contudo, salien-
tar que os vnculos, as redes assistenciais so previstas no pla-
no terico, mas precisam ser coadunadas com o mundo real,
observando as trajetrias dos usurios e condies histricas,
organizacionais e estruturais de cada servio de sade.
INTRODUO
POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE:

PRTICAS, CUIDADOS E FLUXOS
Lilian Koifman
Mrcia Guimares de Mello Alves
A Constituio Federal de 1988 determinou, em seu ar-

tigo 6, que a Sade um direito social e especificou, em seu
artigo 196, que A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo,
proteo e recuperao. Alm disto, considera que aes e ser-
vios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao poder p-
blico regulamentar, fiscalizar e controlar estas aes e servios
que podem ser executados diretamente ou atravs de terceiros,
por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Por fim, estas
aes e os servios pblicos de sade devem integrar uma rede
regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico
organizado pelas diretrizes da descentralizao, atendimento
integral, com prioridade das aes preventivas, sem prejuzo
das assistenciais e da participao da comunidade (BRASIL,
1988).
O sistema de sade brasileiro tal como expresso na Carta
Magna foi resultado das disputas no campo das polticas pbli-
cas baseadas nas discusses do Movimento de Reforma Sanit-
ria, constitudo por diversos atores que preconizavam bem mais
que apenas um sistema de sade, mas mudanas mais amplas
na sociedade de forma a se obter sade (PAIM, 2012).
Inspirado, inicialmente, nos moldes de um Estado de
Bem-Estar Social, como nos pases europeus, a exemplo da
Inglaterra, Alemanha e Frana, tinha a pretenso de ser um
sistema universal, pblico, integral no sentido de atender s
demandas de cada indivduo, alm de estar organizado com
diferentes nveis de densidade tecnolgica (PAIM, 2012).
As disputas nesse campo acabaram por trazer, no mesmo
texto constitucional, dispositivos que contradizem essa inten-
o inicial, na medida em que permite tambm o funciona-
mento do sistema privado (Art. 199: a assistncia sade
livre iniciativa privada), como complementar ao sistema p-
blico. Da mesma forma, cria condies para o fortalecimento
da atuao suplementar do subsistema privado, mediante a re-
gulao do Estado (BRASIL, 1988).
Mesmo com todas essas contradies, idas e vindas, o sis-
tema de sade brasileiro vem sendo (re)construdo, ao longo
dos ltimos 26 anos, nos cotidianos dos servios de sade, em
todos os seus nveis, desde a promulgao da Lei Orgnica da
Sade de 1990 e da Lei n 8.142/1990 que dispe sobre a parti-
cipao da comunidade (BRASIL, 1990a;b). Esta construo se
d no mbito da Poltica, no interior do Estado, mas, tambm,
no da micropoltica, nas relaes e no fazer dirio dos profissio-
nais de sade e usurios no mbito dos servios de sade.
Alm desse fazer cotidiano, so necessrios movimentos
no sentido de produzir novos contedos e prticas nos servios
de sade e tambm nos de educao. A primeira verso das
diretrizes curriculares dos cursos da sade foi implementada em
2001, a partir de um movimento do Ministrio da Sade, por
meio da Secretaria de Gesto do Trabalho. Desta forma, pro-
cessos de educao permanente (em substituio ou de forma
complementar aos de educao continuada) vm sendo insti-
tudos, alm da mudana de perspectiva na formao dos novos
profissionais de sade na graduao.
Para que haja mudana nas culturas organizacionais, a uni-
versidade precisa garantir espaos com formao crtica, reflexiva
e transformadora para a identificao e interveno sobre neces-
sidades dos indivduos que acorrem aos servios de sade. Essas
prticas a serem construdas devem se pautar pela autonomia
e valorizao dos sujeitos e no ser apenas baseadas na produ-
o de procedimentos o que dificulta a criao de relaes mais
amistosas entre profissionais e usurios dos servios e sade.
Esse caminhar no tem sido fcil nem contnuo. Tam-
bm tm sido intermitentes os momentos avaliativos, que
acontecem em vrios mbitos, especialmente nas Universidades
e organizaes vinculadas rea da Sade Coletiva. A despeito
disto, a produo nesse campo de conhecimento tem aumen-
tado, especialmente no que diz respeito ao campo da avaliao.
Ao lado de grandes estudos quantitativos, outros de natu-
reza qualitativa tm sido empreendidos, desafiando os pesqui-
sadores a buscarem ferramentas metodolgicas que consigam
maior aproximao com os servios de sade que produzem o
cuidado. As falas de profissionais e tambm de usurios ajudam
a desvendar como essa produo vem acontecendo. Os itiner-
rios teraputicos, as cartografias, por exemplo, tm cumprido
esse papel. Essas estratgias permitem que se revelem as redes
que so construdas pelos usurios na busca pelo cuidado sua
sade bem como as instituies que se organizam para cuidar.
Da mesma forma, a interlocuo com os profissionais de
sade, em qualquer estgio de sua formao, tambm produz
discursos que permitem identificar os ns que ainda precisam
ser superados no sentido da produo da sade que queremos
para os cidados brasileiros.
Por outro lado, os estudos avaliativos vo sendo desenha-
dos e produzidos e permitem reconhecer os pactos j produzi-
dos e os desafios que ainda precisam ser superados.
A universidade tem funo determinante na formao de
profissionais de sade no s por demonstrar eficcia em com-
parao com instituies de outra natureza, mas, tambm, pelo
papel nico na definio da tica de desenvolvimento nacional
e como locus privilegiado de crtica e transformao social. Isto
se d pela atuao no ensino, participao social a partir da
extenso e criao do novo como resultado do processo de pes-
quisa cientfica (KOIFMAN, 2011).
Por outro lado, citando Boaventura de Souza Santos, deve
se dar preferncia s formas de conhecimento que garantam a
maior participao dos grupos sociais envolvidos na concepo,
na execuo e no controle da interveno, favorecendo-se par-
cerias da universidade com organizaes no governamentais,
movimentos sociais, grupos sociais vulnerveis e grupos sociais
populares, entre outras (2010, p. 60). Dessa forma, esta publi-
cao pretende divulgar material de pesquisa com esse foco:
instituies diversas produzindo com professores e alunos de
diversos cursos de Ps-Graduao em Sade Coletiva, a partir
de pesquisas que do voz s mais diversas parcerias. So artigos
identificados nos seguintes temas: polticas de sade: conceitos
e prticas; itinerrios teraputicos e de autogesto no contexto
da sade; formao em sade e a construo do conhecimento;
e avaliao, desafios e pactos para a construo do SUS.
Consideramos que se tratem de temas centrais e de gran-
de potencial de impacto no campo. Pretendemos, com esta
coletnea, compartilhar as experincias e pesquisas relatadas e
provocar o dilogo. Esta a palavra chave para o momento to
dinmico pelo qual passa o pas e o mundo: dilogo entre dife-
rentes e dilogo entre iguais. As formas de educao dialogadas
tm sido, comprovadamente, geradoras de grandes mudanas.
REFERNCIAS
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia:
Senado Federal, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm>.
BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.Regulamenta a

Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organi-
zao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providn-
cias. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 2011a.
BRASIL. Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as

condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a orga-
nizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. Braslia, 1990a. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm>.
BRASIL. Lei n 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre
a participao dacomunidade na gesto do Sistema nico de Sade
(SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos finan-
ceiros na rea da sade e d outras providncias. Braslia, 1990b. Dis-
ponvel em: http://www.planalto.<gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm>.
KOIFMAN, L. A funo da universidade e a formao mdica.Rev.

bras. educ. med. [online], v. 35, n. 2, p. 145-146, 2011.
PAIM, J. S. A Reforma Sanitria e o CEBES. Rio de Janeiro: CE-

BES, 2012.
SANTOS, B. S. Para alm do pensamento abissal: das linhas globais

a uma ecologia de saberes. In: SANTOS, B. S.; MENEZES, M. P.
(Org.). Epistemologias do sul. So Paulo: Cortez, 2010.
Sumrio
Pg.
APRESENTAO
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito 5
INTRODUO
Polticas e Acesso aos Servios de Sade: prticas, cuidados e 13
fluxos
Lilian Koifman
PARTE 1
POLTICAS DE SADE: CONCEITOS E PRTICAS
Captulo1 Processo de Construo de Polticas, Saberes e 25
Prticas que estruturam a Rede Cegonha
Maria Raquel Rodrigues Carvalho
Luilma Albuquerque Gurgel
Diego da Silva Medeiros
Tlio Batista Franco
Captulo 2 Poltica e Gesto do Cuidado na Ateno Primria 58
Sade: subsdios para a conexo em rede compartilhada com a
sade mental
Fernando Srgio Pereira de Sousa
Jamine Borges de Morais
Antonia Alizandra Gomes dos Santos
Captulo3 Ateno Primria de Sade e Gestao de Risco: 81
desafios atuais
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard
Ana PaulaCavalcante Ramalho Brilhante.
Captulo4As Condies de Servio para Ateno s Mulheres 106
em Situaode Violncia Sexual no Municpio de Fortaleza-Ce
Juliana da Fonseca Bezerra
Ludmila Fontenele Cavalcanti
Lvia de Andrade Marques
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira
Gracyelle Alves Remigio Moreira
Captulo 5 Agenda de Compromissos para a Sade Integral da 121
Criana e Reduo da Mortalidade Infantil
Mirna Albuquerque Frota
Julyana Almeida Maia
Cntia de Oliveira Castelo Branco Sales
Kamila Ferreira Lima
Zlia Maria de Sousa Arajo Santos
Karla Maria Carneiro Rolim
Captulo 6 Pacto de Gesto para Construo da Ateno ao 146

Idoso: cuidado como centro
Alney Queiroz Cruz
Tlio Batista Franco
Captulo 7 Mulheres Mastectomizadas: narrativas de uma 176

ausncia
Adriano Rodrigues de Souza
Amanda Viana de Medeiros Costa
Ilana Ferreira Cardoso Assuno
Daniella Barbosa Campos
Captulo 8 Aes do Enfermeiro na Ateno Primria em 197

Hansenologia
Sarah Virgnia Amaral Cardoso da Cunha
Thereza Maria Magalhes Moreira
Ana Zaira da Silva
Ana Larissa Gomes Machado
Captulo 9 Prticas da Gesto em Enfermagem para Humaniza- 222

o no Pr-natal, Parto e Puerprio
Herla Maria Furtado Jorge
Ana Carolina Andrade de Oliveira
Clara Maria Moreira de Mesquita Castro
Jarlideire Soares Freitas
PARTE 2
INTINERRIOS TERAPUTICOS E DE AUTOGESTO NO
CONTEXTO DA SADE
Captulo 10 Itinerrios Teraputicos na Assistncia Farmacu- 248
tica Pblica: um estudo de caso
Rachel Bicalho de Lima
Alusio Gomes da Silva Junior
Captulo 11 Itinerrio Teraputico de Mulheres na Ateno 271

Sade Mamria
Cleoneide Paulo Oliveira Pinheiro
Paulo Felix de Almeida Pena
Escolstica Rejane Ferreira Moura
Captulo 12 Peregrinao em Busca do Cuidado: itinerrios 293

teraputicos de pessoas em adoecimento mental
Carliene Bezerra da Costa
Carlos Bruno Silveira
Captulo 13 Itinerrio Teraputico na Ateno Primria de 318

Adolescentes Usurios de Crack
Milena Lima de Paula
Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos
Indara Cavalcante Bezerra
Captulo 14 Polticas Pblicas, Prticas de Sade e Subjetiva- 342

es da Ateno Oncolgica: pretensa genealogia da produo
do cuidado a pessoas com cncer
Mariana Pomplio Gomes Cabral
Evelyne Viana de Franca
Tulio Batista Franco
PARTE 3
FORMAO EM SADE E A CONSTRUO DO CONHE-
CIMENTO
Captulo 15 Percepo de Farmacuticos sobre Ensino de Far- 374
mcia Hospitalar nas Instituies de Ensino Superior do Estado
do Rio de Janeiro
Maria Madalena do Prado
Lilian Koifman
Captulo16O Olhar do Estudante de Graduao sobre o Ciclo 401
de Discusso de Problemas como Estratgia de Construo do
Conhecimento
Darcy Mayra Furtado Gondin
Liana Maria Carvalho Braid
Gilmara de Melo Santana
Sharmnia de Arajo Soares Nuto
Flvio Lcio Pontes Ibiapina
Christina Cesar Praa Brasil
Captulo 17Desafios na Formao do Profissional de Sade 427

diante da Demanda de Usurios de lcool e Outras Drogas
Ednaiane Priscila de Andrade Amorim
Sayonara Oliveira Teixeira
Captulo 18Formao Profissional: aplicao de metodologias 446

ativas
Ilse Maria Tigre Arruda Leito
Captulo 19 Formao do Fisioterapeuta: razes histricas a 474

influenciar as prticas atuais
Talita Leite Ladeira
Lilian Koifman
Captulo 20Formao em Sade Coletiva: gnero e sexualidade 501

Francisco Anderson Carvalho de Lima
Captulo 21 Desenvolvimento de Objeto de Ensino Aprendi- 524

zagem sobre Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade
Ismnia de Carvalho Brasileiro
Jarbas Aryel Nunes Silveira
Francisco Herbert Lima Vasconcelos
Parte 4
AVALIAO, DESAFIOS E PACTOS PARA A CONSTRUO
DO SUS
Captulo 22 Modelos de Gesto em Sade: refletindo a produ- 549
o de novas lgicas organizacionais
Fernando Virglio Albuquerque de Oliveira
Adriana Catarina de Souza Oliveira
Captulo 23 O (Des)Cuidado aos Usurios ao SUS: a medi- 580
calizao como foco da ateno e a famlia como parceira do
cuidado
Jamine Borges Morais
Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos
Captulo 24 Avaliao do Acolhimento na Ateno Primria 604
em Sade na perspectiva da Demanda Espontnea
Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhante
Ilse Maria Tigre Arruda Leito
Captulo 25 CuidadoemSadeMental na Estratgia Sade da 633
Famlia: avaliando a experincia do apoio matricial
Captulo 26 Alimentao Saudvel em duas Unidades Bsicas 647
de Sade do Rio de Janeiro
Fernanda Paulina de Souza Alvarado Lima
Marcos Paulo Fonseca Corvino
Captulo27 Gesto da Avaliao de Implementao de Progra- 667
mas e Polticas de Sade: um desafio compartilhado
Silvia Helena Bastos de Paula
POSFCIO 689
PARTE 1
POLITICAS DE SADE: CONCEITOS E PRTICAS
Ao considerar a poltica de sade como

uma poltica social, uma das conse-
qncias imediatas assumir que a
sade um dos direitos inerentes
condio de cidadania, pois a plena
participao dos indivduos na socie-
dade poltica se realiza a partir de sua
insero como cidados.
Sonia Fleury e Assis Mafort Ouverney

POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: prticas, cuidados e fluxos
Captulo 1
Processo de Construo de Polticas,

Saberes e Prticas que Estruturam a Rede
Cegonha

Maria Raquel Rodrigues Carvalho
Luilma Albuquerque Gurgel
Diego da Silva Medeiros
Tlio Batista Franco
Introduo
A Rede Cegonha uma iniciativa do Ministrio da Sade
fundamentada nos princpios da humanizao e da assistncia.
Foi instituda no mbito do Sistema nico de Sade (SUS),
pela Portaria no 1.459, de 24 de junho de 2011 (BRASIL,
2011c), sendo uma rede de cuidados que envolve: ampliao
do acesso ao servio e acolhimento de mulheres, recm-nasci-
dos e crianas; melhoria da qualidade do pr-natal; transporte
da gestante para o pr-natal e parto; realizao de parto e nasci-
mento seguros; presena de acompanhante no parto de escolha
da gestante; ateno sade da criana de 0 a 24 meses com
qualidade e resolutividade; e orientao para o planejamento
reprodutivo. Desta forma, a rede se configura como uma es-
Maria Salete Bessa Jorge, Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, Raimunda Magalhes da Silva e Marcia Guimares de Melo Alves 25
tratgia de extrema importncia, uma vez que assegura s mu-

lheres o direito ao planejamento reprodutivo, ateno huma-
nizada gravidez, parto e puerprio e, s crianas, o direito ao
nascimento seguro e crescimento e desenvolvimento saudveis.
A Rede Cegonha, desde sua instituio, vem sendo im-
plementada, gradativamente, em todo o territrio nacional,
respeitando critrios epidemiolgicos tais como taxa de mor-
talidade infantil, razo de mortalidade materna e densidade
populacional. Entendemos a diversidade de cenrios, os di-
ferentes modos de organizao das redes de servios do SUS
nos diversos estados e cidades do Brasil e as singularidades nas
prticas de cuidado como uma enorme riqueza, pois cada reali-
dade reflete uma capacidade nica de atuao.
Considerando a recente criao, a amplitude e a impor-
tncia da Rede Cegonha assim como a diversidade de cen-
rios fsicos e polticos no territrio nacional, faz-se necessrio
o acompanhamento da implantao da rede nos diversos ter-
ritrios de forma a compreender o processo de construo de
polticas bem como de saberes e prticas dos trabalhadores de
sade que estruturam tal rede. Assim, para compreender o pro-
cesso de implantao da Rede Cegonha em Fortaleza, objetivo
do presente estudo, foram entrevistadas gestoras da Secretaria
de Sade do Estado do Cear e da Secretaria de Sade do Mu-
nicpio de Fortaleza.
Compreender tal processo importante para a identifica-
o de ns crticos bem como de polticas e prticas exitosas
que podero nortear aes que venham a favorecer uma maior
eficincia e agilidade na plena implantao desta to impor-
tante rede.
Traando o Encontro com as Gestoras para

a Compreenso da Implantao da Rede Ce-
gonha
Esse captulo um estudo de natureza qualitativa que uti-
liza como ferramenta de anlise a cartografia. Assim, buscou-se
compreender as polticas de sade, saberes e prticas relaciona-
das ao processo de implantao da Rede Cegonha.
A pesquisa foi desenvolvida na cidade de Fortaleza, ca-
pital do estado do Cear. A cidade possui mais de 2 milhes
e 400 mil habitantes e a quinta capital do pas em termos
de populao (FORTALEZA, 2015). considerada a terceira
cidade do Brasil com maior cobertura do Programa Sade da
Famlia (PSF) entre os municpios com mais de 1,5 milho de
habitantes, atingindo 35% da populao da capital (PIMEN-
TEL, 2015).
Inicialmente, foram realizadas entrevistas com duas gesto-
ras de sade que participaram e/ou participam da construo
e efetivao das polticas que envolvem a Rede Cegonha. Pos-
teriormente, foram realizadas visitas a todas as seis regionais de
sade do municpio, onde foram entrevistados o Coordenador
de Sade e o profissional responsvel pelo grupo de trabalho
em Sade da Mulher. Em um terceiro momento, foram ainda
conduzidas entrevistas com profissionais de sade e gestantes
de uma unidade de sade selecionada em cada uma das seis
regionais de sade do municpio. A escolha destas unidades
seguiu o critrio de maior territrio de abrangncia dentro de
sua regional.
A produo dos dados ocorreu por meio de entrevistas em
profundidade, observao sistemtica, dirio de campo e fontes
documentais. As entrevistas foram armazenadas na ntegra em

arquivos digitais de udio, com autorizao prvia dos(as) entre-
vistados(as). Aps a gravao, foi realizada a transcrio das falas.
No dirio de campo, foram registradas todas as percep-
es do pesquisador em relao realidade vivenciada, os sen-
tidos que encontrou no que observava bem como os afetos que
se efetuaram nas suas vivncias.
A pesquisa tambm buscou fontes documentais que in-
formavam as orientaes que estruturam o funcionamento
da rede, tanto os documentos produzidos pelos organismos
oficiais relacionados ao Ministrio da Sade bem como docu-
mentos fruto de produo local ou at mesmo de equipes que
tinham servido orientao e trabalho dentro da Rede Cego-
nha de Fortaleza.
Para a anlise dos dados, utilizou-se como ferramenta a
cartografia na perspectiva de Deleuze e Guattari (1995), que
um mapa aberto, conectvel em todas as suas dimenses,
desmontvel, reversvel e suscetvel de receber modificaes
constantemente e que pode ser rasgado, revertido, adaptar-se a
montagens de qualquer natureza, ser preparado por um indiv-
duo, um grupo, uma formao social.
Desta forma, para a construo deste estudo, privilegiou-
se a produo de mapas. Essas produes so existenciais com-
postas de linhas as mais variadas que as atravessam, sempre
em movimento, ativas nos encontros e envoltas em relaes
de foras: podemos afirmar que este o fazer da cartografia.
Interessa-nos utilizar esta caixa de ferramentas para analisar os
fluxos da produo de vida com a interface da Sade Coletiva
(CARVALHO et al., 2015).
Esse estudo um recorte de um projeto nacional intitula-

do Observatrio Nacional da Produo de Cuidado em dife-
rentes modalidades luz do processo de implantao das Redes
Temticas de Ateno Sade no Sistema nico de Sade: ava-
lia quem pede, quem faz e quem usa, coordenado pelos pro-
fessores Emerson Elias Merhy, Tlio Batista Franco e Marcelo
Gerardin Poirot Land. A pesquisa foi desenvolvida seguindo os
preceitos da Resoluo no 466, de 12 de dezembro de 2012, do
Conselho Nacional de Sade que estabelece as diretrizes e nor-
mas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos
(BRASIL, 2012a). O projeto foi aprovado, em 21 de maro de
2014, pelo Comit de tica da Universidade Veiga de Almeida,
do Rio de Janeiro (Parecer no 560.597).
A Rede Cegonha no Contexto das Redes de

Ateno Sade
Ao iniciarmos a reflexo sobre redes nos servios de sa-
de logo vem mente a ideia de conexes, de ligaes, dentre
outras. O conceito de rizoma, cunhado por Deleuze e Guattari
(1995), um potente disparador da produo de saberes com
as redes nos servios de sade. Os autores se utilizam desta fi-
gura da botnica para se referir a sistemas abertos de conexo
que transitam no meio social atravs de agenciamentos diver-
sos, isto , produzindo novas e singulares formaes relacionais
sobre as quais vai se construindo o socius, o meio social onde
cada um est inserido. Com isso, a produo da vida se d sem
que haja um eixo estruturado sobre o qual se organize e se pro-
duza, a partir de mltiplas conexes e fluxos construdos em
processos que criam linhas de contato entre agentes sociais que
so a fonte de produo da realidade (FRANCO, 2013).
A rede de sade, segundo Franco (2013), tem carter ri-

zomtico, opera na micropoltica do processo de trabalho em
sade e tem o trabalho vivo em ato (ao, acontecimento)
como elemento central. Esta rede apresenta as seguintes carac-
tersticas:
Conexes multidirecionais e fluxos contnuos
qualquer ponto da rede pode ser conectado a outro,
isto , a lgica da rede no deve ser a mesma da ma-
triz burocrtica que define a hierarquia das conexes
ou a direo dos fluxos, acontecendo pela ao dos
trabalhadores no cotidiano, quando se colocam em
relao com os outros, operando a todo tempo na
alteridade, na perspectiva de produo do cuidado
cuidador.
Heterogeneidade a capacidade de convivn-
cia, pactuao, manejo de conflitos e alta capacidade
de autoanlise, pois mais difcil e complexo lidar de
forma produtiva com o diferente do que com o igual.
Multiplicidade este princpio associado
ideia geral de no excluso, podendo cada um fazer
conexes em vrias direes e com muitos outros
sujeitos que esto tambm operando no interior do
fluxo.
Ruptura e no ruptura quando h o rompi-
mento da rede, logo ela consegue se recompor em
outro lugar, refazendo-se. Uma rede pode se romper,
mas se encontra com outras conexes ou mesmo
capaz de produzir novas, como se tivesse vida pr-
pria que lhe garantisse atuao suficiente para a sua
autorrealizao.
Princpios da cartografia as conexes vo pro-

duzindo mapas atravs dos fluxos nos quais transita
a ao dos sujeitos singulares que a atuam. A carto-
grafia que se produz aquela do trabalho vivo em
ato, que como um sistema aberto, no modelar e
no serial, com muitas entradas e sadas, operando de
forma no estruturada sobre a realidade.
Percorrendo o processo histrico-jurdico brasileiro, a
Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada
em 5 de outubro de 1988, registra, pela primeira vez na histria
deste pas, uma seo especfica para a sade (Captulo II da
Seguridade Social, Seo II da Sade), como resultado da
marcante 8 Conferncia Nacional de Sade, e destaca:
A sade um direito de todos e de-

ver do Estado, garantindo mediante
polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso uni-
versal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recu-
perao. (BRASIL, 1988, art. 196).
As aes e servios pblicos de sade

integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sis-
tema nico, organizado de acordo
com as diretrizes da descentralizao,
ateno integral, com prioridade
para as atividades preventivas e par-
ticipao da comunidade. (BRASIL,
1988, art. 198).
Percebe-se, portanto, que o texto constitucional j men-

cionava uma rede regionalizada de sade. Posteriormente, foi
aprovada a Lei Orgnica da Sade (no 8.080/90) que foi o prin-
cpio para que o Ministrio da Sade emitisse normas e instru-
mentos para regular o sistema, definindo as competncias dos
gestores das esferas de governo em relao ao controle, avaliao
e fiscalizao dos servios de sade, com destaque para o mto-
do de transferncia de recursos para o pagamento dos servios
de sade (NASCIMENTO et al., 2009; OLIVEIRA, 2010).
Assim, tendo como misso garantir o direito sade da
populao atendida pelo SUS, de forma integral e humaniza-
da, atravs de uma rede de ateno qualificada e resolutiva e
de uma gesto colegiada e participativa e apresentando como
princpios norteadores a construo da rede integrada de ser-
vios; a ampliao do acesso atravs da abertura de novos servi-
os e reorganizao dos processos de trabalho; a humanizao
do cuidado em sade; a qualificao da assistncia, com nfase
na ao interdisciplinar; a gesto participativa e colegiada, os
rgos responsveis pela sade vm caminhando com aes es-
tratgicas de gesto que visam construo de uma Rede de
Sade capaz de responder s necessidades de sade da popula-
o (MAGALHES et al., 2012).
Com isso, em dezembro de 2010, o Ministrio da Sade,
atravs da Portaria no 4.279, define as Redes de Ateno Sade
como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de
diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de
sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir
a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010). No ano seguinte,
em 28 de junho de 2011, publica o Decreto no 7.508, respon-
svel por regulamentar a Lei no 8.080, de 19 de setembro de
1990, que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento

da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa e d
outras providncias. Trazendo em seu texto a definio dos ter-
mos: Regio de Sade; Contrato Organizativo da Ao Pblica
da Sade; Portas de Entrada; Comisses Intergestores; Mapa da
Sade; Rede de Ateno Sade; Servios Especiais de Acesso
Aberto; Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica, enfatiza que
para uma regio de sade ser instituda necessrio conter no
mnimo aes e servios de ateno primria, urgncia e emer-
gncia, ateno psicossocial, ateno ambulatorial especializada
e hospitalar e vigilncia em sade (BRASIL, 2011a).
De acordo com o citado Decreto no 7.508, a Rede de
Ateno Sade (RAS) o conjunto de aes e servios de
sade articulados em nveis de complexidade crescente, com
a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade.
A RAS, atuando de forma integral, requisita o fortalecimento
de cada locus de interveno (primria, secundria e terciria)e,
para isto, torna-se relevante fortalecer as funes e perfis assis-
tenciais de cada nvel de ateno, no entanto, sem dividir exces-
sivamente as margens assistenciais que possam dar condies a
uma articulao integrada (KUSCHNIR; CHORNY; LIRA,
2010; MENDES, 2011).
O primeiro nvel organizacional da rede do SUS a Aten-
o Primria em Sade que tem como funes bsicas o acolhi-
mento e vinculaes e corresponsabilizaes comunitrias. Atua,
prioritariamente, na promoo, preveno, tratamento e acom-
panhamento de agravos comuns e prevalentes na populao
do distrito sanitrio. Para sua resolutividade, requisita, ainda,
integrao com os outros nveis assistenciais, a dispensao de
medicamentos, exames laboratoriais e de imagem, dentre outros
(KUSCHNIR; CHORNY; LIRA, 2010; MENDES, 2011).
O segundo nvel de complexidade engloba a ateno se-

cundria, o cuidado ambulatorial especializado. Embora ainda
recorra a mecanismos de agendamento burocratizados, encami-
nhamentos desconectados de interlocuo com os outros nveis
e precria disponibilidade tecnolgica, enfatiza a assistncia s
pessoas com problemas especficos no processo sade-doena.
Por fim, o terceiro nvel de complexidade envolve a rede
de ateno hospitalar e os servios de emergncia. A articulao
hospitalar e/ou pr-hospitalar com as ocorrncias em toda a
rede assistencial importante para dar resolutividade e reduzir
danos vida humana, havendo uma intensa carga operacional
neste nvel assistencial por atuar nos eventos com risco iminen-
te de vida ou sofrimento intenso (KUSCHNIR; CHORNY;
LIRA, 2010, MENDES, 2011).
Tudo se inicia ou para se iniciar no primeiro nvel de
ateno da rede, ou seja, na ateno primria, muitas vezes iden-
tificada como porta de entrada da rede de assistncia sade,
mesmo aps o Decreto no 7.508 que, em seu 9o artigo, estabele-
ce como portas de entrada s aes e servios de sade nas RAS
os servios: de ateno primria, de ateno de urgncia e emer-
gncia, de ateno psicossocial e os servios especiais de acesso
aberto. O pargrafo nico deste artigo ainda estabelece que:
Mediante justificativa tcnica e de

acordo com o pactuado nas Comis-
ses Intergestores, os entes federa-
tivos podero criar novas Portas de
Entrada s aes e servios de sade,
considerando as caractersticas da
Regio de Sade. (BRASIL, 2011a).
A RAS deve se organizar a partir da necessidade de en-

frentamentos de vulnerabilidades, agravos ou doenas que aco-
metam as pessoas ou as populaes. Em 2011, aps pactuaes
tripartites, foram priorizadas as seguintes redes temticas: Rede
Cegonha; Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias; Rede
de Ateno Psicossocial; e Rede de Cuidado Pessoa com De-
ficincia, sendo, assim, todas as redes transversalizadas pelos
temas: qualificao e educao; informao; regulao; e pro-
moo e vigilncia sade (BRASIL, 2013).
Em junho de 2011, logo aps a publicao do Decreto no
7.508, o Ministrio da Sade institui a Portaria no 1.459, que
cria a Rede Cegonha, com o propsito de assegurar a melhoria
do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento
pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio e da assistncia
criana (BRASIL, 2011c). A Portaria tambm menciona a
implementao e ampliao dos equipamentos que atende-
ro estas mulheres na rede bem como aparelhos que facilitem
a deteco de possveis doenas como a sfilis e o HIV; a capa-
citao dos trabalhadores da rede para que saibam no somen-
te manusear aquele aparato tecnolgico, como tambm com-
preender a perspectiva de humanizao do cuidado que se quer
consolidar; e, ainda, ressalta a importncia do desenvolvimento
de aes educativas que promovam o vnculo da populao s
unidades de sade e o direito ao parto humanizado como um
princpio para a reduo da mortalidade materno-infantil.
Desde o incio de sua implantao, a Rede Cegonha j
teria como primeiros campos de atuao as regies Norte, Nor-
deste e os grandes aglomerados metropolitanos haja vista o alto
nmero de mortes de gestantes e bebs nestas regies, o que
correspondia em 1990, a 53,7 mortes para cada 1.000 crianas
nascidas vivas; e63,9 gestantes mortas por 100.000 nascimen-

tos (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2013). As
causas das mortes iam desde falta de acompanhamento, pois
existiam gestantes sem o acompanhamento no pr-natal, a no
identificao de algumas doenas como eclampse, HIV, infec-
es, dentre outras, em tempo hbil e fatores como a peregrina-
o da gestante na busca por leito em hospitais, o que acabava
ocasionando o falecimento do feto ou, ainda,do cuidado que se
destina parturiente no ato do parto e no ps-parto.
Tecendo Cuidados: conformao da Rede

Cegonha
A ateno ao parto e ao nascimento no pas est associada
a uma intensa medicalizao, a intervenes desnecessrias e
potencialmente iatrognicas e prtica abusiva da cesariana.
Ocorre, tambm, o isolamento da gestante de seus familiares,
a falta de privacidade da gestante e o desrespeito sua autono-
mia. Tudo isso contribui para o aumento dos riscos maternos e
perinatais (BRASIL, 2011b).
Visando sanar estes problemas, foi criada, em 2011, no
mbito do SUS, a Rede Cegonha. O trabalho da rede busca
oferecer assistncia mulher no que concerne ao planejamento
familiar, confirmao da gravidez, ao pr-natal, parto e puer-
prio (28 dias ps-parto) bem como assistncia criana du-
rante os dois primeiros anos de vida. A Rede Cegonha objetiva:
a) Fomentar a implementao de um novo modelo de ateno
sade da mulher e sade da criana com foco na ateno
ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento
da criana de zero a 24 meses; b) Organizar a Rede de Ateno
Sade Materna e Infantil que garanta acesso, acolhimento e

resolutividade; e c) Reduzir a mortalidade materna e infantil
(BRASIL, 2011c).
Trata-se de um modelo que garante s mulheres e s crian-
as uma assistncia humanizada e de qualidade, permitindo-
lhes vivenciar a gravidez, o parto e o nascimento com segurana
e dignidade (BRASIL, 2011b).
Devido sua abrangncia, a rede se organiza a partir de
quatro componentes: 1) Pr-Natal; 2) Parto e Nascimento; 3)
Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana; e 4) Sistema
Logstico: Transporte Sanitrio e Regulao. Cada um desses
componentes compreende uma srie de aes de ateno sa-
de (BRASIL, 2011c).
Para um pr-natal de qualidade, a gestante deve confirmar
a gravidez e ter acesso aos cuidados pr-natais antes das primei-
ras 12 semanas de gestao: a captao precoce da gestante.
Para isto, as equipes de ateno bsica devem atuar junto s
mulheres em idade frtil, com ateno especial para adolescen-
tes e jovens, no planejamento reprodutivo e no reconhecimen-
to dos sinais de gravidez. Isto possibilitar que a mulher realize
logo no incio da gestao, na Unidade Bsica de Sade (UBS),
o teste rpido de gravidez (BRASIL, 2011b).
Durante o acompanhamento pr-natal na UBS, a equipe
deve realizar acolhimento s gestantes com escuta qualificada,
em especial, s adolescentes. Tambm devem ser realizados exa-
mes cujos resultados devem ser disponibilizados s gestantes
em tempo oportuno, outro aspecto importante da Rede Cego-
nha. Com base no exame clnico e nos resultados desses exames
de rotina, deve ser avaliado se a gestao de alto risco e, em
caso positivo, dever ser garantido o acompanhamento pr-na-

tal de alto risco em um servio especializado. No entanto, a
equipe deve continuar acompanhando essa gestante, de modo
que se mantenha o vnculo e possa prestar cuidado integral a
ela e sua famlia. Outro aspecto central que deve ser garantido
a vinculao da gestante desde o pr-natal ao local em que
ser realizado o parto. A equipe deve informar gestante o lo-
cal onde ser realizado o parto e deve mediar a sua visita a esse
servio (BRASIL, 2011b).
Estes so alguns exemplos de aes desenvolvidas no
componente pr-natal, entretanto, a rede inclui diversas outras
aes distribudas em seus quatro componentes, o que demons-
tra sua abrangncia em termos de aes e sua complexidade.
A Cegonha em Fortaleza
Em Fortaleza, a implantao da Rede Cegonha se iniciou
em 2011. O processo de implantao da rede se deu a partir dos
Planos Regionais de Sade que compem o Plano Estadual de
Sade. A partir de ento, precisamos observar essa perspectiva
tanto a nvel estadual quanto municipal. Diante deste cenrio,
foram conduzidas entrevistas com o propsito de identificar o
cenrio de implantao da Rede Cegonha em Fortaleza.
Em seu relato, a Gestora 1 afirma:
Ns iniciamos em 2011. A Rede Ce-

gonha uma estratgia do Minist-
rio da Sade que objetiva a reduo
do bito materno infantil e primor-
dialmente neonatal e tambm visa
a integrao dos pontos de ateno
da rede materno infantil e a huma-

nizao, abrangendo a mulher e o
homem no planejamento reprodu-
tivo, a mulher em situao de abor-
tamento, a gestante durante o parto
e ps-parto imediato, puerprio e a
criana at os dois anos de idade.
Em contraponto, a Gestora 2 relata o processo de implan-

tao da RC em Fortaleza:
O ano de 2012 e 2013 foram bem

difceis, foram os, se eu no me en-
gano, os 2 ltimos anos no [pausa]
no 2012 foi o ltimo ano da gesto
Luiziane, n, e foi um ano muito
pesado, um ano poltico difcil, n,
como as unidades estavam sucatea-
das com dificuldades de profissio-
nais, ento a gente no conseguiu
entrar muito e discutir muito na
ateno bsica as diretrizes da Rede
Cegonha, ento comeamos a tra-
balhar mais a questo da vinculao
das gestantes que a gente entendeu
que esse seria o ponto de partida n
[...] fizemos uma proposta do mapa
de vinculao com as regionais de
sade e depois sentamos com cada
maternidade pra validar esse plano,
esse mapa de vinculao, e fizemos
vrias reunies de maternidades com
as UBS, com as coordenadorias de
sade, pra poder validar o plano e a
comeamos.
No que concerne gesto municipal, a entrevistada relata

um dos principais entraves:
[...] e a o plano ficou pronto e saiu a

portaria, mas ainda no conseguimos
implant-lo, a muda a gesto e entra
a nova gesto e a nova secretaria, eu
saio da assessoria de planejamento e
a [pausa] e a Rede Cegonha que era
dentro da assessoria de planejamento
vai para a rea tcnica da sade da mu-
lher, ento l ns retomamos o traba-
lho, fizemos novas oficinas repactuan-
do pactos com os diretores e hospitais
novamente, que alguns no [pausa]
praticamente todos foram mudados,
n, por conta da mudana de gesto,
n, ns tivemos que recomear nova-
mente todo o trabalho (Gestora 2).
No Estado, a Rede Cegonha conduzida por uma equipe

tcnica lotada no Ncleo de Ateno Especializada (NUESP),
Coordenadoria de Polticas e Ateno Sade (COPAS) da
Secretaria Estadual de Sade (SES). Tem como finalidade o
monitoramento da implementao das aes da Rede Cegonha
nas regies do estado e suporte ao funcionamento dos hospitais
pblicos e filantrpicos conveniados ao SUS.
[...] toda equipe que compunha o

grupo condutor saiu, entraram novas
pessoas e ns tivemos que repactuar
trabalho, repactuar processos, linhas
de ao e plano de ao, recomea-
mos tudo novamente e a ns fomos
para maternidade, fizemos oficinas
pra implantao das diretrizes da
Rede Cegonha, fizemos oficinas pra

elaborar um plano de ao com cada
uma e depois oficinas mais espec-
ficas para implantar acolhimento
e classificao de risco, e oficinas
tipo pra implantar e boas prticas
de ateno ao parto e nascimento
[pausa] e assim fomos trabalhando
as maternidades nessas perspectivas
e junto ateno bsica ns reto-
mamos o processo de vinculao da
gestante, a com a nova gesto, e eu
pedi pra sair da coordenao da Rede
Cegonha porque tava [pausa] um
trabalho muito complexo pra mim,
porque ora eu era Ministrio e ora eu
era Municpio [risos] (Gestora 2).
Aps anlise com base em critrios populacionais, de sus-

tentabilidade tcnica, financeira e de estrutura mnima de ser-
vios, as regies se integraram para se constituir em uma nica
rede e, assim, garantir resultados nos trs nveis de ateno.
No Estado do Cear, composto de 22 regies de Sade,
foi aprovada a implantao de 17 (dezessete) Redes Cegonhas
que so: 1) FortalezaCascavel; 2) Caucaia; 3) MaracanaBa-
turit; 4) CanindTau; 5) Itapipoca; 6) Quixad; 7) Sobral;
8) RussasAracatiLimoeiro do Norte; 9) Acara; 10) Tiangu;
11) Crates; 12) Camocim; 13) Ic; 14) Iguatu; 15) Brejo San-
to; 16) Crato; e 17) Juazeiro do Norte (CEAR, 2015).
A Resoluo n 18/2012 CIB/CE, estabelece os municpios
pertencentes Rede Cegonha da Regio FortalezaCascavel:
Fortaleza, Aquiraz, Eusbio, Itaitinga, Cascavel, Chorozinho,
Horizonte, Ocara, Pacajs, Pindoretama e Beberibe (BRASIL,
2015). Os servios a serem oferecidos por cada um deles so:
MUNICPIOS SERVIOS OFERECIDOS

Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual, pr-
Fortaleza natal de alto risco, parto de alto risco, cada da gestante,
leito canguru, UTI adulto, UTI neonatal e UCI neonatal
Aquiraz Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual, pr-
Eusbio natal de alto risco, parto de alto risco, cada da gestante,
leito canguru, UTI adulto, UTI neonatal e UCI neonatal
Itaitinga Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual e pr-
Cascavel
natal de alto risco
Chorozinho Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Horizonte Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Ocar Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Pr-natal de risco habitual, parto de risco habitual e pr-
Pacajs
natal de alto risco
Pindoretama Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Beberibe Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual
Pode-se perceber que os municpios da Rede Cegonha

FortalezaCascavel no tero a mesma participao em cada
um dos quatro componentes da Rede.
Devido abrangncia e complexidade da Rede, desde a
sua criao, em 2011, a Rede Cegonha vem sendo lentamente
construda em Fortaleza. A primeira etapa do Plano de Ao
da Rede Cegonha do Estado do Cear e a alocao de recur-
sos financeiros para sua implementao foram aprovadas ape-
nas em 22 de junho de 2012, por meio da Portaria n 1.286
(BRASIL, 2012b). Talvez por este motivo a rede ainda esteja
se estruturando, conforme demonstra o seguinte relato: [...]
exemplo, Fortaleza e Cascavel ns temos aqui vrios hospitais

tercirios e para que esses hospitais,a gente ainda t em proces-
so de organizao (Gestora 1).
O referido Plano de Ao se encontra disponvel no site
do Sistema de Controle de Limite Financeiro da Mdia e Alta
Complexidade (SISMAC)1 que foi desenvolvido para acompa-
nhar os recursos federais destinados ao custeio de aes e ser-
vios de sade do Bloco de Financiamento da Ateno de M-
dia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, que so
transferidos aos estados/municpios. Com a Portaria, 6, de um
total de 23 municpios do Cear, comearam a receber recursos
para o custeio da primeira Etapa do Plano de Ao da Rede
Cegonha do Estado do Cear, no valor de R$ 50.684.767,24.
Os municpios indicados pela Portaria para repasse dos recur-
sos foram Fortaleza, Sobral, Brejo Santo, Juazeiro do Norte,
Barbalha e Quixad.
No total, a Portaria Ministerial destina R$ 229.332.907,24
para 23 municpios, incluindo o custeio dos servios ainda no
habilitados. Entretanto, os Municpios apenas faro jus to-
talidade dos recursos aps a habilitao de todos os servios
previstos no Plano de Ao. Infelizmente, a Portaria no dis-
ponibilizou, para qualquer dos 6 municpios, recursos referen-
tes ao Componente Pr-Natal da Rede Cegonha, indicando,
inclusive, em seu Artigo 5o, que tais recursos seriam objeto de
portaria especfica. Os recursos sero utilizados para o custeio
de 27 Centros de Parto Normal; 22 Casas da Gestante, Beb e
Purpera; criao de 263 leitos de Gestao de Alto Risco; 70
leitos de UTI Adulto tipo II; 176 leitos de UTI Neonatal tipo
1 Disponvel em: <http://sismac.saude.gov.br/>.
II; 321 leitos de UCI Neonatal e 135 leitos de UCI Canguru.

Tambm sero qualificados 203 leitos de Gestao de Alto Ris-
co; 96 leitos de UTI adulto tipo II; 117 leitos de UTI Neona-
tal tipo II; e 156 leitos de UCI Neonatal. Esses servios esto
previstos nos Planos de Ao da Rede Cegonha para as Regies
de Sade do Cear, aprovados por deliberao da Comisso
Intergestores Bipartite (CIB), de 3 de fevereiro de 2012.
Para a Rede Cegonha FortalezaCascavel, de acordo com
a Resoluo n 18/2012 CIB/CE (BRASIL, 2015), foram pre-
vistos diferentes equipamentos a serem incorporados nos anos
2012, 2013 e 2014. Os equipamentos esto descritos a seguir.
EQUIPAMENTO 2012 (N; MUNICPIO) 2013/ 2014 (N; MUNICPIO)
Leitos de UTI neonatal - 102 (novos) Fortaleza - 29 (novos): 10Eusbio; 19Fortaleza

- 102 (existentes):Fortaleza
Leitos de UTI adulto - 71 (existentes) Fortaleza - 20 (novos): 10Eusbio; 10 Fortaleza
- 71 (existentes): Fortaleza
Leitos de UCI neonatal - 162 (existentes) Fortaleza - 25 (novos): 15 Eusbio; 10 Fortaleza
- 162 (existentes): Fortaleza
Leito de gestantes de - 182 (existentes) Fortaleza - 66 (novos): 16 Eusbio; 50Fortaleza
alto risco - 182 (existentes)Fortaleza
Leito Canguru - 26 (existentes) Fortaleza - 30 (existentes): 4 Eusbio; 26 Fortaleza
Casa de gestante - 6: Fortaleza - 7: 1 Eusbio; 6Fortaleza
Centro de parto normal - 6: Fortaleza - 8: 1 Cascavel; 1 Eusbio; 6 Fortaleza

- 1: Cascavel
Para sua efetivao, foi institudo o Grupo Condutor Es-

tadual das Redes de Ateno Sade (GCERC), formados
pelos membros do Comit Executivo da Secretaria de Sade
do Estado do Cear (SESA), por representantes do Conselho
das Secretarias Municipais de Sade do Cear (COSEMS),
Apoiador Institucional de Redes de Ateno Sade e Apoia-
dor Temtico da Rede Cegonha do Ministrio da Sade (MS).

O Grupo tem como um de seus objetivos buscar solues para
resolver os diversos problemas enfrentados, tais como os indi-
cados abaixo pelas gestoras entrevistadas:
[...] estamos com um gargalo, um

n crtico a ser resolvido, a questo
dos hospitais de pequeno porte [...]
o que eles tem feito encaminhar as
gestantes e a assim, eles dizem que
no tem profissionais especializados,
no tem profissionais 24 horas e en-
to a nossa soluo com as enfer-
meiras obsttrica. Estamos fazendo
levantamento [...] pra ver onde elas
esto, se esto na unidade ou se elas
esto assumindo sala de parto (Ges-
tora 1).
[...] ento a gente tem vrios proble-

mas de insuficincia, ns perdemos
mais de 100 leitos nos ltimos sete
anos e vrias maternidades foram
fechadas e isso causou um dficit
muito grande e as duas maternida-
des maiores que o Csar Cals e a
MEAC (Maternidade Escola Assis
Chateaubriand) e cada uma delas
perdeu com essa reforma uns 30 lei-
tos, eles tem a uma faixa de 60 leitos
a menos, alm dos que a gente j no
tinha e isso que a gente enfrenta
hoje (Gestora 2).
Embora recursos tenham sido repassados em 2012, dif-

cil comprovar se todas as metas anuais relativas infraestrutura
foram cumpridas, em especial, devido escassez de relatrios
e outros tipos de publicao descrevendo de forma detalhada
todas as etapas concludas do processo de implantao da Rede
Cegonha FortalezaCascavel, ou mesmo da Rede Cegonha em
Fortaleza.
Apesar da pouca divulgao documental do processo de
implantao da Rede, est claro que o municpio de Fortaleza
j elaborou o esquema de vinculao das gestantes das Unida-
des Bsicas de Sade para as maternidades de Fortaleza, tendo,
inclusive, classificado as maternidades quanto ao tipo de risco
do parto (risco habitual ou alto risco). Outros avanos tambm
podem ser identificados a seguir:
[...] ns tivemos muitos avanos,

n, as maternidades todas implan-
taram acolhimento e classificao de
risco, o direito a acompanhante foi
amplamente ampliados e a gen-
te no pode dizer que t 100% de
livre escolha em todas as etapas do
parto, mas a gente j tem isso em v-
rias maternidades e algumas esto se
adequando pra que acontea [pausa]
maternidades privadas como o Cura
dArs, privada e filantrpica, o que
a gente nota no imaginvamos que
havia tantos avanos de todas as com
salas de parto, com privacidade, com
cadeira pra acompanhante, com m-
todos no farmacolgicos no alvio
da dor, presena de enfermeiras obs-
ttricas em todas as maternidades,

isso pra ns um grande avano e
a gente sente assim [pausa] fica feliz,
n, de ver grandes resultados, temos
muitos desafios (Gestora 2).
O livro intitulado Experienci(aes) e prticas de apoio no

SUS: integralidade, reas programticas e democracia institucio-
nal (PINHEIRO et al., 2014) destaca as principais aes rea-
lizadas pela Rede Cegonha do Cear. O trabalho foi iniciado
aps a fase de apoio intensivo implementao dos Planos da
Rede Cegonha, de acordo com as necessidades e dificuldades
encontradas, com o objetivo de abranger as 17 redes na maio-
ria das aes realizadas. Os movimentos desencadeados ao lon-
go dos ltimos trs anos so: a) Planejamento reprodutivo; b)
Acolhimento com Classificao de Risco (ACR) na obstetrcia;
c) Frum Estadual Rede Cegonha; d) Fruns Regionais Rede
Cegonha; e) Aes complementares. Em relao ao acolhimen-
to com classificao de risco, a Gestora 1 enfatiza:
[...] Toda aquela classificao do ris-

co e atender aquela que realmente
precisa e tenha mais urgncia no seu
atendimento e poder dar uma assis-
tncia [pausa] pra aquela que no ,
s vezes, no nem pra vir pro hos-
pital, da ateno secundria ou da
ateno bsica, a voc atende, ento
o acolhimento organiza a rede inter-
na e a rede externa, porque precisa
dessas articulaes fora, n, porque
todos tem que estar envolvidos nessa
rede, n (Gestora 1).
O trecho abaixo resume atualmente o processo de implan-

tao da Rede Cegonha, realidade tanto municipal quanto es-
tadual. Os obstculos ainda so inmeros, fato aparente at nas
narrativas, mas possvel garantir novas aes na produo de
sujeito e produo de sade? O que necessrio para integrar
esses servios em rede?
Temos muitos pontos de ateno

no Cear, temos vrios, e o que ha-
via era essa desarticulao entre a
ateno bsica, a ateno primria,
secundria e terciria. Ns fomos
em vrios lugares do Estado e vimos
servios belssimos, profissionais
timos e assim percebamos uma
desmotivao, todos com pontos e
todos desarticulados e trabalhando
isoladamente. Ento a Rede Cego-
nha, a prpria palavra chama rede,
necessrio integrar esse servio em
rede, que no fique somente em ma-
pas e estruturas, mas que seja rede de
relaes humanas. E quais so esses?
E o que fazer pra costurar os ns da
rede? [...] (Gestora 1).
O Sobrevoo da Cegonha que se Inventa em Ato

Vivemos tempos de esfriamento da estratgia que intro-
duziu a rede materno infantil intitulada Rede Cegonha. Es-
tas so palavras de um gestor de uma unidade bsica de sade
na cidade de Fortaleza, responsvel por um territrio vivo e
complexo em uma das regionais mais populosas da cidade. Em
outro territrio, igualmente grande e populoso, com complexi-
dades singulares, a agente comunitria de sade no conhecia o

termo Rede Cegonha. Esta fase da pesquisa vivencia o territrio
onde a rede se inventa e experiencia alguns encontros que a
fazem funcionar.
As seis regionais de Fortaleza foram visitadas neste estu-
do para a compreenso dos fluxos construdos pelas gestantes.
Cada regional possui singularidades no manejo destas gestantes
no pr-natal. A proximidade de uma maternidade, os profis-
sionais obstetras que a rede municipal dispe no territrio, os
profissionais capacitados para a realizao dos testes rpidos de
HIV e sfilis, a parceria com um Centro de Referncia da Assis-
tncia Social (CRAS) localizado estrategicamente no centro de
um territrio vulnervel e o assdio de clnicas privadas popula-
res na realizao de exames de imagemso linhas que compem
esta rede de cuidado que est em funcionamento utilizando
esta multiplicidade de elementos.
A emergncia de agravos agudos sistemticos que tensio-
nam os servios de sade no sentido de uma resposta efetiva,
tais como o recente surto de sarampo na cidade de Fortaleza e
a emergncia da ChigungunyaeZikavrus, movimenta a estru-
tura em uma postura monotemtica para amenizar as crises e,
ainda, as mudanas no comando do Ministrio da Sade para
responder s demandas de articulao poltica, alterando o qua-
dro de profissionais que conduzem as polticas pblicas, podem
ocasionar o esfriamento da Rede Cegonha citado pelo gestor.
As pesquisas ainda inconclusivas, no perodo em que este
captulo escrito, trabalham a hiptese dos recentes casos de
microcefalia associados infeco pelo Zica vrus o que por
em xeque a Rede Cegonha como instrumento capaz de funcio-
nar com este novo elemento. As reflexes e implicaes sobre
este caso ficaro mais evidentes no perodo por vir.Aqui tra-

balharemos como as gestantes, os profissionais de sade e os
gestores esto construindo a Rede Cegonha.
Fortaleza possui uma cobertura de menos de 50% da Es-
tratgia Sade da Famlia (ESF), dado este que vai de encontro
premissa, prevista em portaria normativa, da vinculao e do
acolhimento destas gestantes nos servios da ateno primria e
maternidades. A busca e a assistncia dos agentes comunitrios
de sade s gestantes e s purperas residentes nestas reas des-
cobertas so inviveis. So as mulheres que moram nestas reas
descobertas que se deslocam unidade bsica de sade (UBS)
e so inseridas na rede, de alguma forma, quando no se des-
locam diretamente para alguma maternidade pblica ou para
maternidades que realizam procedimentos com fins polticos.
As barreiras no territrio, a saber, geogrficas, a violncia
e a indisponibilidade do profissional de sade para o exerccio
do cuidado na ateno primria so foras que desvitalizam a
produo do cuidado das gestantes que vivenciam estes terri-
trios e impedem que os fluxos para um atendimento que po-
tencialize a vida fluam. As gestantes que esto nestas condies,
todavia, buscam, com as ferramentas que dispem em mos,
o cuidado que almejam e vo tecendo o mapeamento de suas
redes vivas (MERHY et al., 2014).
H potncia, nos gestores e profissionais de sade, que se
d no plano das relaes do que chamamos do trabalho vivo
em ato (MERHY, 2002),na produo do cuidado, utilizando-
se das singularidades que o encontro proporciona. Para um ges-
tor de UBS, nenhuma gestante sai das dependncias do servio
sem uma resposta: os profissionais que esto atuando naquele
momento devem acolh-las e praticar uma escuta ativa que
proporcione um caminho a ser traado em conjunto. Assim, al-

guns profissionais se revezam no atendimento das gestantes que
esto em rea descoberta pela ESF; em contrapartida, alguns
profissionais se negam a praticar o atendimento aos usurios
que no esto situados em seus territrios sanitrios.
A Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza hoje possui
um contrato com uma Organizao Social (OS) que se respon-
sabiliza pela realizao dos exames laboratoriais das gestantes
no pr-natal. Segundo um enfermeiro responsvel pelo pr-
natal das gestantes, os exames esto prontos em tempo hbil,
mas nem sempre foi assim: cclico, h momentos em que h
descontinuidade dos exames devido ausncia de repasse de
recursos para a OS e h outros em que os exames so realizados
normalmente, no entanto, j se levantou suspeita sobre a qua-
lidade destes exames, quando comparados a exames de outros
laboratrios, principalmente da rede privada.
Os exames de imagem, no entanto, possuem algumas pe-
culiaridades e variaes, de acordo com a Secretaria Regional
(SR) em que a unidade de sade esteja situada. H um sistema
de solicitao de exames que integra a oferta dos exames de-
manda oriunda das UBS. feito, ento, um cadastramento do
usurio que aguardar o dia e o horrio em que far o referido
exame, no caso das gestantes, o ultrassom. As narrativas dos
usurios e de alguns profissionais de que estes exames via sis-
tema demoram demais, s vezes extrapolam o perodo preconi-
zado do atendimento no pr-natal. Diante deste fato, uma srie
de conexes realizada para que se consiga realizar o exame
em tempo hbil o que varia entre as SR.H os que orientam as
gestantes a realizarem a ultrassonografia em clnicas privadas
com preos populares cuja motivao pode ser a exiguidade do
tempo para apresentar o exame nas consultas do pr-natal ou

alguma vantagem de ordem poltica ou econmica. O discur-
so cristalizado de que o servio pblico tem menor qualidade
que o servio privado tambm alimenta a prtica do exame em
clnicas populares que, para um gestor, apresenta qualidade du-
vidosa e servio pouco cuidadoso.
Em outro territrio de uma SR a proximidade fsica de
uma maternidade de referncia proporciona a realizao dos
exames de imagem rapidamente em suas dependncias, exceto
quando o equipamento est danificado caso em que as clnicas
privadas so uma alternativa. Outra possibilidade a de o ges-
tor da UBS acionar a coordenao municipal de sade materno
infantil que, por sua vez, atua com a regulao dos exames e
agiliza a sua realizao. Houve relatos de que nem todos os exa-
mes marcados so realizados porque o usurio j o fez em outro
local, devido demora na oferta e realizao.
Estas experincias demonstram que as redes possuem flu-
xos que burlam os textos normativos na inteno de propor-
cionar o atendimento em tempo hbil. Usurios, profissionais
de sade e gestores inventam a rede rizomtica de cuidado, de
acordo com os elementos que esto acessveis no territrio em
que atuam.
O cenrio atual da Rede Cegonha em Fortaleza lida com
a ausncia de equipamentos para a realizao do atendimento
de qualidade como, por exemplo, a situao de um sonar com
funcionamento precrio para todas as equipes da UBS; as salas
que no so prprias para o atendimento da ateno prim-
ria, pois so adaptadas em prdios antigos; a impossibilidade
de proporcionar a visita da gestante maternidade onde ser
realizado o parto por no dispor de veculos que possam fazer

este traslado, segundo alguns gestores por no ser prioridade
naquele momento. Este cenrio no aplicvel a todos os ser-
vios: h diferenas significativas de um servio para outro, mas
h, tambm, similitudes. Observa-se, em toda a rede, profis-
sionais enfermeiros e mdicos que se esmeram no atendimen-
to das gestantes, gestores que criam um servio que estabelea
conversaes entre os entes que atuam na unidade, parcerias
com universidades que proporcionam melhorias na estrutura
fsica de algumas unidades, servios que funcionam pautados
nas boas prticas preconizadas pelo Ministrio da Sade, sendo
referncia nacional do cuidado com estas gestantes, contratao
de enfermeiras obstetras 24 horas nas maternidades e outras
possibilidades que emergem no mapear da pesquisa.
Esta pesquisa se encontra em andamento.O mapeamento
sobre o qual, por ora, nos debruamos neste captulo contm re-
sultados provisrios que se articularo para que compreendamos
o funcionamento de uma rede que est em pleno movimento e
que no cessar de trazer novos elementos enquanto estiver em
durao. Nossa perspectiva no a observncia da prtica em
consonncia com o protocolo, mas o que produz vida.
REFERNCIAS
ARAUJO, U. A. M. Mscaras inteirias Tukna: possibilidades de

estudo de artefatos de museu para o conhecimento do universo ind-
gena. 1985. 102 f. Dissertao (Mestrado em Cincias Sociais) Fun-
dao Escola de Sociologia e Poltica de So Paulo, So Paulo, 1986.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia:

Senado Federal, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm>.
BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.Regulamenta a

Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organi-
zao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providn-
cias. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 2011a.
BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 466, de 12 de

dezembro de 2012. Aprova normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos. Braslia, 2012a. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.
html>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria no 1.286, 22 de junho de

2012. Aprova a Etapa I do Plano de Ao da Rede Cegonha do Estado
do Cear e aloca recursos financeiros para sua implementao. Bras-
lia, Dirio Oficial da Unio, 2012b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Por-

taria no 1.459, 24 de junho de 2011. Institui, no mbito do Sistema
nico de Sade, a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
2011c. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>. Acesso em: 28 jan. 2016.
BRASIL. Ministrio da Sade.Portaria n 4.279, de 30 de dezembro

de 2010. Estabelece diretrizes para a organizao da rede de ateno
sade no mbito do sistema nico de sade (SUS). Braslia: MS,
2010. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em: 13 jun. 2014.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ma-

nual Prtico para Implementao da Rede Cegonha. Braslia: MS,
2011b.
BRASIL. Portal da Sade. Redes prioritrias. Disponvel em: <http://

dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_proprieta-
ria>. Acesso em: 10 ago. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Estado do Cear. Regio de Sa-

de de Cascavel. Contrato organizativo da ao pblica da sade
2012-2013. Disponvel em: <http://www.google.com.br/url?sa=-
t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved= 0CB4QFjAA&ur-
l=http%3A%2F%2Fwww.saude.ce. gov.br%2Findex.php%2Fdecre-
to-fundes-fundos-municipais%3Fdownload%3D1412%253A22o
-regiao-de-saude-de-cascavel-coap-2012-2013&ei=9O4BVZWg-
J7DgsATBooBI&usg= AFQjCNFVoUzN3xymSPHCOp63hTiH6_
flpw&bvm= bv.88198703,d.cWc>. Acesso em: 12 mar. 2015.
CARVALHO, M. R. R. et al. Cartografia como ferramenta com

potencial para pesquisa em sade coletiva. In: DA SILVA, M. R. F.;
MOLITERNO, L. A. A.; CUSTDIO, L. L. Avaliao, cuidado
e promoo de sade: construo de saberes e prticas. Fortaleza:
EdUECE, 2015.
CEAR. Secretaria da Sade. Plano estadual de sade 2012-2015.

Disponvel em: <http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esr-
c=s&source=web&cd=2&ved=0CCQQFjAB&url=http%3A%-
2F%2Fwww.saude.ce.gov.br%2Findex.php%2Fpoliticas-de-sau-
de%2Fcompromissos%2Fplano-estadual-da-saude%3Fdownload%-
3D303%253Aplano-estadual-de-saude-2007-2010-&ei=F-kBVfv-
VDI-TsQSKyIHQBQ&usg=AFQjCNG_1yoTF_nLnSSpZk8EPU-
Q8XsJt1w&bvm=bv.88198703,d.cWc>. Acesso em: 12 mar. 2015.
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil plats:capitalismo e esquizofre-
nia. So Paulo: 34, 1995. v. I.
FORTALEZA. Prefeitura Municipal. A Cidade. Disponvel em:

<http://www.fortaleza.ce.gov.br/cidade>. Acesso em: 18 fev. 2015.
FRANCO, T. B. As redes na micropoltica do processo de trabalho

em sade. In: FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Trabalho, produo
do cuidado e subjetividade em sade: textos reunidos. So Paulo:
Hucitec, 2013. p. 226-242.
KUSCHNIR, R. C.; CHORNY, A. H.; LIRA, A. M. L. Gesto dos

sistemas e servios de sade. Departamento de Cincias da Adminis-
trao, UFSC, Florianpolis, SC; CAPES/UAB, Braslia, 2010.
MAGALHES, M. G. et al. Estratgias tecnoassistenciais do SUS

Volta Redonda: construindo territrios e a ateno bsica. In: PIN-
TO, S.; FRANCO, T. B.; MAGALHES, M. G. Tecendo redes: os
planos da educao, cuidado e gesto na construo do SUS a expe-
rincia de Volta Redonda/RJ. So Paulo: Hucitec, 2012.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao

Pan-Americana da Sade, 2011.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo:

Hucitec, 2002.
MERHY, E. E. et al. Redes vivas: multiplicidades girando as existn-

cias, sinais da rua; implicaes para a produo do cuidado e a produ-
o do conhecimento em sade. Divulgao em Sade para Debate,
Rio de Janeiro, n. 52, p. 153-164, out. 2014.
NASCIMENTO, A. A. M. et al. Regulao em sade: aplicabilidade

para concretizao do pacto de gesto do SUS. Cogitare Enferm., v.
14, n. 2, p. 346-352, 2009.
OLIVEIRA, R. R. Os conceitos de regulao em sade no Brasil.

2010. Dissertao (Mestrado em Medicina Preventiva) Faculdade
de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2010. Dispo-
nvel em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-
02062010-153811/>. Acesso em: 10 fev. 2016.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS ONU. ONU: Atlas

Brasil 2013 mostra reduo de disparidades entre norte e sul nas l-
timas duas dcadas. 2013. Disponvel em: <https://nacoesunidas.org/
onu-atlas-brasil-2013-mostra-reducao-de-disparidades-entre-norte-e-
sul-nas-ultimas-duas-decadas/>. Acesso em: 20 jun. 2014.
PIMENTEL, J. B. Fortaleza a 3 cidade do Brasil com maior co-

bertura do PSF: o Programa Sade da Famlia atinge 35% da popu-
lao da capital. Disponvel em: <http://www.josepimentel.com.br/
fortaleza-%C3%A9-3%C2%AA-cidade-do-brasil-com-maior-cober-
tura-do-psf>. Acesso em: 10 fev. 2015.
PINHEIRO, R. et al. Experienci(aes) e prticas de apoio no SUS:

integralidade, reas programticas e democracia institucional. Rio de
Janeiro: CEPESC, 2014.
Captulo 2
Poltica e Gesto do Cuidado na Ateno

Primria Sade: subsdios para a conexo
em rede compartilhada com a sade
mental
Fernando Srgio Pereira de Sousa

Antonia Alizandra Gomes dos Santos
Contextualizao da Temtica e do Estudo

Na busca pela consolidao dos princpios da Reforma
Psiquitrica Brasileira, os discursos e as prticas vm se con-
centrando em torno da noo de responsabilidade de atores e
instncias sociais para a organizao de uma gesto do cuidado
em sade mental resolutiva cujos dispositivos de cuidado sejam
capazes de promover a autonomia do usurio e aproximar o
cuidado em sade mental do cotidiano do sujeito.
Nesse contexto, o processo de reforma psiquitrica brasi-
leira orienta a construo de uma rede de sade mental nica
de atendimento populao, regionalizada, integrada e hie-
rarquizada, segundo a densidade tecnolgica, e formada por
diferentes dispositivos de ateno sade. Dela fazem parte
os servios residenciais teraputicos, hospitais gerais, servios

de urgncia e emergncia e os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) os quais devem ser os articuladores estratgicos desta
lgica. Os recursos comunitrios tambm esto includos na
rede, atravs das organizaes no governamentais, associaes
de moradores, cooperativas de trabalho, escolas, famlias e suas
associaes e todos os demais dispositivos que se articulam ao
modo de vida dos cidados de determinado territrio (COSTA
et al., 2012).
A implementao dessa nova lgica de cuidados aos su-
jeitos em sofrimento psquico est ancorada no desenvolvi-
mento de servios que buscam substituir a lgica manicomial
e redirecionar a assistncia em sade mental, privilegiando o
tratamento em servios de base comunitria. Com efeito, este
modelo se baseia em uma forma de cuidado ofertada a partir
de dispositivos comunitrios de assistncia, evidenciando um
olhar ampliado de sade, na perspectiva de atuao territorial,
na intersetorialidade das polticas e no trabalho em rede (SE-
VERO; DIMENSTEIN, 2011).
Nesse cenrio, a reflexo em torno da poltica e da ges-
to do cuidado na ateno primria e psicossocial conduz a
um debate oportuno a fim de subsidiar mudanas nas prticas
dos trabalhadores de sade, tornando-as mais reconstrutoras de
cidadanias e alterando a excessiva tecnificao que o cuidado
sofre no processo de trabalho em sade.
Sabe-se que a sade mental na Ateno Primria Sade
(APS) se encontra em um momento de transformao diante
da necessidade de atender demanda em sofrimento psquico,
uma vez que, de encontro com os princpios da reforma psi-
quitrica, dentre estes, a mudana de um modelo centrado na
hospitalizao por modelos substitutivos, os usurios deman-

dam cada vez mais da ateno nas unidades bsicas de sade.
Sendo assim, no que diz respeito construo da Rede
de Ateno Psicossocial, para a sua efetiva coerncia com os
princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e da Reforma Psi-
quitrica, h a necessidade de uma assistncia que privilegie
servios de ateno psicossocial com aproximao tica, social
e solidria entre gesto, equipe de sade, usurios, famlia e
comunidade, como afirma Ceclio (2011) ao estruturar uma
proposta de gesto do cuidado em sade em distintas, porm,
dinmicas e imanentes, dimenses individual, familiar, pro-
fissional, organizacional, sistmica e societria. Tal organizao
se insere no campo da sade mental visando afirmar as mlti-
plas dimenses interdependentes do cuidado que operam atra-
vessadas pelas necessidades de sade sociais e visam qualifica-
o da assistncia.
Nesse sentido, a gesto do cuidado no processo de traba-
lho em sade implica em uma reorganizao das prticas para a
promoo da autonomia, com nfase na centralidade dos usu-
rios e na consolidao das Redes de Ateno Sade (RAS) no
Sistema nico de Sade (SUS). Assim, vrias so as dimenses
com as quais o cuidador deve estar comprometido: prevenir,
cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir
sadee muitos so os desafios que se aceita enfrentar quando se
est lidando com a defesa da vida, com a garantia do direito
sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005; BRASIL, 2006).
A gesto do cuidado comporta, pelo menos, trs dimenses,
que poderiam ser representadas pela dimenso profissional
(cuidar, tratar); uma dimenso organizacional (prevenir, recu-
perar, promover); e uma dimenso sistmica (produzir sade).
Dentro das dimenses profissional e individual da gesto

do cuidado, a clnica deve operacionalizar a autonomia, capaci-
tando o usurio dos servios de sade mental para o autocuida-
do, para a compreenso sobre o processo sadedoenacuida-
do, para usar o seu poder e estabelecer compromisso e contrato
com outros (JORGE et al., 2006) para, assim, como assinalam
Machado e Lavrador (2009),o objetivo do cuidador cuidador
entendido aqui como o trabalhador de sade ser o de cuidar
menos e incitar mais o desejo de cuidado, ou melhor, provocar
no paciente o desejo de cuidar de si.
A dimenso organizacional se refere ao processo de insti-
tucionalizao das prticas de sade onde se desenvolve a gesto
do cuidado ressaltando que a dimenso profissional ocorre ine-
vitavelmente em contextos organizacionais. Uma das caracte-
rsticas essenciais da transio da medicina liberal para a medi-
cina tecnolgica foi exatamente a institucionalizao da prtica
dos mdicos, isto , ela passa a depender, de forma crescente,
de contextos organizacionais para o seu exerccio (SCHRAI-
BER, 1993). Novos atores e novas questes vo configurar esta
dimenso do cuidado.
A viso sistmica da gesto do cuidado, como expresso
de forma mais recente no Pacto pela Vida, imprescindvel
para a consolidao do SUS, mas e este o ponto que quero
destacar no ser nunca suficiente se no for enriquecida com
outras perspectivas ou com o reconhecimento de sua imanncia
com as outras dimenses do cuidado que desenvolvemos at
agora. Para alm das regularidades sistmicas, seria til pensar
a gesto do cuidado que resulte na integralidade da ateno
buscada pelas pessoas, por tudo o que vimos at agora, como
fruto de uma incontvel rede de encontros. Encontros nos ns
de uma complexa rede de cuidado. Os ns da rede so conexes

humanas, so encontros humanos. H um potencial imenso
de energiacriatividadeproduo retida nos profissionais, nos
usurios e gestores (BRASIL, 2006).
A gesto do cuidado pensada, em uma perspectiva sist-
mica, como o conjunto de servios de sade com suas diferen-
tes funes e diferentes graus de incorporao tecnolgica e os
fluxos que se estabelecem entre eles. Tais fluxos sero definidos
por protocolos, controlados por centrais de vagas ou de mar-
cao de consulta, sempre na perspectiva de garantir o acesso
dos usurios s tecnologias de cuidado de que necessitam, por
meio da constituio e gesto de complexas redes de cuidado
institucionais, operadas por intermdio de processos formais
de referncia e contrarreferncia, que propiciem a circulao
das pessoas por um conjunto articulado de servios de sade,
de complexidades diferentes e complementares entre si. Este ,
em princpio, um mundo razoavelmente estruturado, regido
por regras e responsabilidades e que pode ser objeto de gesto
(coordenao, avaliao e controle).
Esforos institucionais tm sido empreendidos na direo
de uma pretendida qualificao do atendimento ou cuidado,
como definida pelas direes/gerncias dos servios de sade,
baseando-se na criao de protocolos, de capacitaes, de esta-
belecimentos de normas, regras, fluxos e rotinas visando mo-
delar o comportamento dos trabalhadores, tendo como alvo a
dimenso profissional. So estratgias que aspiram visibili-
dade, a regulamentar, moldar, padronizar o encontro trabalha-
dorusurio, de maneira que critrios de eficcia e eficincia
sejam alcanados,estratgias gerenciais que visam, em ltima
instncia, conferir visibilidade, padronizao e previsibilidade
no espao privado de tal encontro (CECLIO, 2009).
Dessa forma, este captulo visa oferecer subsdios pro-

duo do conhecimento cientfico sobre a poltica e a gesto
do cuidado em sade na interfase entre a APS e a ateno psi-
cossocial, uma vez que a prtica do cuidar precisa constituir
prticas de cuidado de si convergentes com a construo de
redes de sade, processos de trabalho em sade com dispositi-
vos compartilhados, estabelecimento de vnculos com corres-
ponsabilizao entre trabalhador de sade, usurios e familiares
onde todos estes atores possam tomar posse da vida, ou melhor,
possam inventar possibilidades de vida que escapem ao padeci-
mento, sujeio, ao vitimar-se.
Ressalta-se que este captulo um destaque de um projeto
financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-
tfico e Tecnolgico (CNPq) intitulado Gesto do Cuidado e
Ateno Clnica em Sade e Enfermagem no cotidiano da Es-
tratgia Sade da Famlia (ESF) e Centros de Ateno Psicosso-
cial (CAPS), que contempla dentre os seus objetivos a avaliao
da poltica e da gesto do cuidado em sade aos usurios da rede
de ateno psicossocial acompanhados na ateno primria.
Trata-se de um estudo avaliativo pautado em uma abor-
dagem construtivista. Conforme enfatizam Guba e Lincoln
(2011), busca-se um modelo de avaliao que v alm da ob-
teno e descrio dos fatose envolva aspectos humanos, fsicos,
psicolgicos, polticos, sociais, culturais e contextuais. Sob a
tica da tica e poltica na avaliao, os autores supracitados
consideram que o paradigma construtivista oferece vantagens,
devido concesso de poder a todos os envolvidos (empodera-
mento), pela eliminao da garantia de busca de uma verdade
suprema e permanente, em que a responsabilidade das infor-
maes compartilhada com todos (elaboram-se construes).
A pesquisa foi realizada no municpio de Fortaleza-CE,

especificamente nas seis regionais de sade. Os participantes
foram os trabalhadores de sade e gestores do CAPS (Grupo I)
e da ESF (Grupo II). Para a coleta de dados, foram utilizadas
como tcnicas a entrevista em profundidade, o grupo focal e a
observao sistemtica. A anlise do material emprico seguiu
alguns passos sugeridos por Minayo (2013) e adaptado por
Assis e Jorge (2010, p. 1):ordenao dos dados, classificao e
anlise final. O intuito foi o de estabelecer relaes dialticas
entre as diferentes fontes, em um processo de confronto do
material emprico e o referencial terico norteador, para chegar,
finalmente, a consideraes que dessem conta de explicar as
questes relacionadas ao objeto de pesquisa.
Intersetorialidade das Aes na Busca pelo

Compartilhamento do Cuidado
Um dos desafios provocados pelas mudanas relacionadas
s polticas e prticas em sade oferecer uma ateno integral
sade das pessoaso que exige a adoo de novas prticas para o
cuidado em sade guiadas pelos conceitos da integralidade, in-
tersetorialidade e autonomia, pois, apesar de a ESF e os CAPS
terem princpios e diretrizes convergentes para o desenvolvi-
mento de aes de sade mental na ateno primria sade,
na prtica, eles no so alcanados (NEVES; LUCCHESE;
MUNARI, 2010).
A APS tem sido considerada lugar privilegiado para a
construo de uma nova lgica de cuidados em sade mental,
j que, por sua proximidade com a comunidade, seus profissio-
nais se deparam frequentemente com problemas de sade men-
tal e podem ser um recurso estratgico para o enfrentamento

dessas questes. Desta forma, importante que os CAPS e as
equipes das UAPS trabalhem de maneira integrada para que
ambas compartilhem a responsabilidade pelos casos e garantam
melhor resolutividade no manejo das situaes que envolvam
sujeitos em sofrimento psquico.
Contudo, as narraes apontam que, na perspectiva da
sociedade e dos outros servios de sade da rede, eleva-se uma
centralizao da produo do cuidado apenas no Centro de
Ateno Psicossocial, como se fosse o nico ponto da rede res-
ponsvel e comprometido com a assistncia aos pacientes com
transtornos mentais. As situaes das prticas atuais divergem
do que preconizado na poltica, pois, de acordo com a Lei
n10.216/01, afirma-se o compromisso do Estado de desenvol-
ver polticas de sade mental, assistncia e aes de sade que
promovam um cuidado integral que se direcione a um estatuto
de cidadania e a crescentes graus de autonomia dos sujeitos
com transtorno mental (BRASIL, 2001).
Em consonncia com a poltica,preconiza-se a descentra-
lizao dos servios e das aes em sade, desfragmentando a
ideia de manicmio, ocorrendo a integrao de novos servios
e equipamentos dentre os quais a Unidade de Ateno Prim-
ria Sade (UAPS) e o Centro de Ateno Psicossocial. Nesse
sentido, diferente do que as narrativas da pesquisa revelam, a
assistncia se constri mediante um novo arranjo de saberes e
prticas, emergindo, assim, o desafio de construir um cuidado
articulado entre os diferentes nveis e setores de ateno apoia-
dos na proximidade, no vnculo e na cobertura territorial dos
problemas de sade.
Nesse sentido, Fleury e Ouverney (2007) conceituam

rede de ateno em sade. Segundo afirmam, o funcionamento
em rede de servios possibilita a atuao do trabalhador nos
espaos extramuros do seu local de atendimento, indo alm
do consultrio, da sala de espera ou mesmo da atividade em
grupo no espao do posto de sade ou do CAPS. Essa atuao
externa ao ambiente de trabalho formal contribui para a articu-
lao dos trabalhadores entre si, ou seja, favorece a comunica-
o pessoal e relacional dos indivduos, fortalece vnculos entre
os trabalhadores e a formao de redes informais de apoio. Na
psicologia social, utiliza-se o termo rede para definir o univer-
so relacional do indivduo. Ela se caracteriza por seu tamanho,
densidade, composio.
Reconhece-se, assim, que a configurao dos equipamen-
tos intersetoriais como ferramentas de apoio uma das trans-
formaes promovidas nos processos de produo do cuidado
ocorridos nas ltimas dcadas. Essas mudanas ocorreram em
diferentes nveis de organizao, desde o modo como se perce-
be o indivduo em sofrimento psquico at a configurao do
modelo assistencial e os saberes no campo da sade mental.
Lembra-se que, dentre as aes sociais que mobilizaram tais
mudanas paradigmticas, ganham destaque as mobilizaes
polticas das dcadas de 1970 e 1980, pelo processo de redemo-
cratizao do Brasil, que provocaram rupturas nos modelos at
ento hegemnicos, contribuindo, inclusive, para a diminuio
do preconceito e da discriminao promovidos pela sociedade a
respeito da loucura (QUINDER; JORGE, 2010).
Contudo, apesar dos inquestionveis avanos, ainda se
percebem muitas fragilidades. Destaca-se que essa rede mui-
to falha, porque possvel ver a populao desassistida em mui-
tos aspectos. Falta creche, escola e lazer. E tudo isso contribui

para a sade mental [...] (Grupo II). importante notar que,
do ponto de vista da integralidade, os diferentes espaos de vida
cotidiana dos sujeitos trazem repercusses para a sua sade bio-
fisiolgica e psicossocial sendo que muito sofrimento poderia
ser evitado, se houvesse a disponibilizao de uma rede de equi-
pamentos essenciais para a pessoa (Grupo I). Compreende-
se, portanto, que a ateno sade mental deve ultrapassar os
muros dos servios de sade, pois envolve outras dimenses do
cotidiano do sujeito como a escola, o trabalho e o lazer.
Segundo evidenciado, os trabalhadores da Estratgia
Sade da Famlia (ESF) e do Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS) dos cenrios estudados enfatizam que o trabalho em
rede se efetiva mediante a articulao de liberao de guias de
encaminhamento e de marcao de consultas (Grupo II) entre
os servios que compem o setor sade. O fluxo de encami-
nhamento e marcao de consulta balizado pela referncia
e contrarreferncia. Dessa forma, os percursos so definidos e
organizados de forma verticalizada, hierarquizada e burocrati-
zada, fazendo emergir vrios ns crticos que revelam a existn-
cia de deficincias no que diz respeito s condies operacionais
necessrias ao bom funcionamento do sistema de referncia e
contrarreferncia entre dispositivos da ateno primria e os
demais nveis de complexidade, como pode ser observado nos
discursos dos trabalhadores de sade da ESF: no dia a dia a
coisa no funciona bem direitinho no, s vezes ningum sabe
a quem encaminhar (Grupo II).
Consoante o exposto, a lgica hierarquizada e burocrati-
zada dos procedimentos de referncia e contrarreferncia en-
gessam e cristalizam o fluxo dos usurios na rede assistencial
e acarretam, sobremaneira, desassistncia, descontinuidade e

(des)responsabilizao no processo de acompanhamento dos
casos (DIMENSTEIN et al., 2009).
Percebe-se um encaminhamento feito de maneira indis-
criminada cujo objetivo desresponsabilizar-se pelo usurio
e suas necessidades de cuidado. A lgica do encaminhamento
pela qual os usurios do sistema so direcionados a outros ser-
vios para procurar atendimento e os trabalhadores fazem uso
de instncias burocrticas e hierarquizadas para se articularem
uns com os outros leva a uma diluio e no a um compartilha-
mento dos casos (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Diante disso, salienta-se a necessidade do encaminhamen-
to implicado no qual se pede ajuda/apoio para situaes que
exigem alguma especificidade, buscando o compartilhamento
do cuidado. Este tem sido o tipo de encaminhamento preco-
nizado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) como um
princpio para os cuidados em sade mental, que exige que
aquele que encaminha se inclua no encaminhamento, que se
responsabilize pelo estabelecimento de um endereo para a de-
manda e acompanhe o caso at seu novo destino.
Nesse contexto, frisa-se, mais uma vez, que a Rede de
Ateno Psicossocial (RAPS) emerge como uma facilitadora da
organizao da gesto do cuidado em sade mental na qual o
CAPS funciona como o equipamento ordenador dos cuidados
(BRASIL, 2002) e no como o nico responsvel por esta aten-
o. Lembra-se que a RAPS se configura como uma estratgia
da Reforma Psiquitrica Brasileira visando o reposicionamen-
to do Hospital Psiquitrico e sua gradativa substituio pelos
CAPS e outros equipamentos, buscando oferecer atendimento
populao, por meio de acompanhamento clnico e aes que
possibilitem insero social dos usurios por meio do acesso

ao trabalho, ao lazer, ao exerccio dos direitos civis e ao for-
talecimento dos laos familiares e comunitrios. Portanto, no
mbito dos cuidados institucionais em sade mental, percebe-
se a inaugurao de uma preocupao com o sujeito em sua sin-
gularidade: histria, cultura e vida cotidiana (BRASIL, 2011).
As atividades do CAPS deveriam ser

desenvolvidas tambm em outros es-
paos, e no s aqui. Seria importan-
te que a gente pudesse encontrar esses
espaos dentro do prprio lugar onde
o sujeito mora [...] porque a podera-
mos aproximar o usurio de ativida-
des culturais e esportivas, permeando
aes em que ele se visse envolvido
em atividades normais, do cotidia-
no. [...] mas a gente est pecando
nisso aqui no CAPS. Hoje, a gente
est tentando, pelo menos, manter os
pacientes mais organizados, para que
eles possam ter condies de buscar
outras coisas fora desse ambiente. [...]
Infelizmente, s o nosso incentivo
para que eles busquem, por si, inte-
grar esses servios, tem se mostrado
insuficiente (Grupo I).
consensual que a ateno em sade mental, dentro da

perspectiva psicossocial, exige a articulao entre diferentes
equipamentos sociais. Reconhece-se a grande variedade de ne-
cessidades, tais como socializao, acesso cultura, ao esporte e
ao lazer; trabalho/emprego, entre outros, que esto relacionadas
sade e precisam ser trabalhadas a partir de redes de suporte
social. Desse modo, o interesse pela integrao entre os servios
e a construo de um cuidado compartilhado deve ser pre-

cpuo na gesto do cuidado em sade mental (BRASIL, 2013).
Chamam a ateno os constantes impasses relatados pelos
profissionais sobre o que caso de CAPS e o que caso de
UAPS fato este que pode levar os usurios a peregrinar pro-
cura de atendimento e terminar, muitas vezes, sem assistncia.
O questionamento que se faz , sobretudo, acerca do que cabe
a cada equipamento, havendo pouca meno corresponsa-
bilizao pelos casos e o trabalho em rede e quando feita tal
meno para apontar a desestruturao desta rede, indicando
um isolamento dos servios em si mesmos e uma desarticulao
de suas aes.
Entende-se que se as equipes da ESF se voltam para a
ateno integral da populao e os CAPS cuidam de pessoas
em intenso sofrimento psquico, h uma interseo entre am-
bas em situaes que envolvam sade mental, pois tratam das
mesmas pessoas e fazem parte do mesmo SUS (LANCETTI;
AMARANTE, 2006).
No entanto, as falas indicam que h uma tendncia das
UAPS de passar a demanda para o outro, no caso da equipe da
ESF, ou de devolver essa demanda, no caso do CAPS, muitas
vezes por no saber lidar com a situao ou por achar que aquilo
no lhes cabe, o que acaba por gerar desassistncia do usurio.
O CAPS j cheio, eles j esto man-

dando pra gente porque no cabe
mais l e fica nisso a gente manda
pro CAPS e o CAPS manda de volta.
Ento assim quando a gente precisa
elas vo ter que esperar sei l quanto
tempo. Observou-se um caso de um
usurio que matou o pai porque esta-

va em surto, foi pro CAPS, o CAPS
fez o remdio e mandou de volta e
ele no tinha sado do surto e matou
o pai e agora est preso. O que acon-
tece que muitas vezes os pacientes
chegam aqui e verificado na ava-
liao inicial que ele no perfil do
CAPS ou porque tem um transtorno
leve ou nem mesmo um transtorno
e sim um sofrimento simples, uma
ansiedade, uma timidez, o CAPS
responsvel pelo territrio de toda a
regional a demanda gigante no d
pra ficar recebendo gente toda hora,
principalmente esses casos, ento ns
mandamos de volta para o posto de
sade para que fique sendo atendido
l. (Grupo II).
No geral, o que se tem, ento, uma enxurrada de enca-

minhamentos das UAPS para os CAPS, pois, na maioria das
vezes, os profissionais da ateno bsica no se sentem segu-
ros de acompanhar casos de sade mental, ficando conhecido
o seguinte jargo popular, comum aqui no Cear ou mesmo
Brasil: chorou, manda pro CAPS, como se observa na conver-
gncia evidenciada: Quando chega um caso de algum com
problema psicolgico ou psiquitrico a gente encaminha para
o CAPS (Grupo II).
Assim, o que se apresenta nas narrativas que a ateno
primria no tem assumido o atendimento dos usurios de sa-
de mental, permitindo o toma l, d c. Os profissionais da
ateno bsica, por no se sentirem aptos para a abordagem e
a conduo dos casos de sade mental geram uma enorme di-
ficuldade na acessibilidade da populao que necessita dos cui-

dados. Primeiro, porque no h interveno inicial do caso, na
tentativa de dar respostas demanda daquele usurio pela equi-
pe de sade bsica e, segundo,porque geram encaminhamentos
desnecessrios aos servios especializados (ALVES; GULJOR,
2004; CAMPOS, 2000).
Este estranhamento entre as equipes pode ser decorrente
das tenses produzidas a partir da proposta da corresponsabiliza-
o. De um lado, as equipes da UAPS querem delegar aos espe-
cialistas; de outro, os profissionais de sade mental pressionam
para que a UAPS assuma os casos de sade mental (ao menos os
casos leves). Esta diviso acaba por prejudicar o prprio usurio,
que no v na rede de cuidados o lugar para seu sofrimento.
O entendimento de que o CAPS tem o papel de atender
o usurio apenas em uma situao de crise e depois devolv-lo
para o territrio para reinseri-lo socialmente nos remete ao mo-
delo manicomial que opera o atendimento dentro de um lo-
cal especfico para depois devolv-lo sociedade. Desta forma,
a interveno teraputica no contexto social das pessoas tem
mais efetividade e, sendo assim, a articulao entre servios se
mostra necessria.
vlido ressaltar que tanto a UAPS como porta de en-
trada para o SUS , como o CAPS enquanto ordenador das
aes de sade mental so dois fundamentais eixos nortea-
dores de prticas responsveis pela promoo da sade de um
determinado territrio, porm, no so os nicos pontos de
apoio sade mental. Alm disto, considera-se que cada setor
da sociedade tem por obrigao garantir os direitos de pessoas
com transtornos mentais e, desta forma, ganha relevo o cuida-
do pautado na intersetorialidade.
Os profissionais sinalizam que at incentivam os usurios

a buscarem outros equipamentos de suporte social, mas acre-
ditam que isso no tem trazido resultados satisfatrios. Desse
modo, apesar dos entraves presentes no territrio e no planeja-
mento das atividades dos servios, faz-se necessrio que se bus-
que aproximar esse dilogo com os equipamentos e, a partir des-
sa integrao, se promova estratgias de insero dos usurios.
Destaca-se que um dos principais entraves apontados pelos
profissionais para a concretizao de aes intersetoriais o ex-
cesso de demanda para os servios de sade. Compreende-se, no
entanto, que a reformulao do gerenciamento das prticas pas-
sando a dar maior nfase s aes sociocomunitrias pode ame-
nizar esse problema, na medida em que h o compartilhamento
do cuidado, pois se fortalece uma rede de suporte social. Alm
disso, percebe-se a potencialidade para o aumento da resolutivi-
dade, a promoo de uma ateno integral e, por consequncia, o
aperfeioamento da qualidade do cuidado (BRASIL, 2013).
Apreende-se que o compartilhamento de responsabilida-
des entre os profissionais da equipe e a gerncia dos servios
fundamental nessa articulao com os diferentes equipamentos.
Nota-se que,[...] s vezes, a coordenao do CAPS entra em
contato com outros servios e promove esse dilogo, como o que
se tem com as clnicas-escola das Universidades [...] (Grupo I).
Compreende-se que essa comunicao promovida pela
gerncia importante por se tratar de uma instncia organiza-
tiva qual se confere maior poder de deciso no plano das ativi-
dades. Desse modo, [...] no tem como um profissional pegar
o telefone e dizer Ei, reitor, como que t a a conversa?, sem
saber do funcionamento e programao dos servios. impor-
tante que o dilogo se d atravs da coordenao (Grupo I).
Dessa forma, a intersetorialidade reconhecida como

pea importante para ultrapassar os limites do ser biolgico,
considerando tambm suas caractersticas sociais, culturais, po-
lticas e econmicas, alm de sua singularidade e coletividade.
Assim, a intersetorialidade compreende a relao das vrias par-
tes do setor com uma ou outras partes de outros setores, esta-
belecendo parecerias entre setores da educao, sade, cultura,
esporte, lazer, empresas privadas, organizaes no governa-
mentais (ONGs), fundaes, entidades religiosas, as trs esferas
de governo, organizaes comunitrias, dentre outros (SILVA;
RODRIGUES, 2010).
A produo do cuidado requer aes em sade que este-
jam ampliadas para a integralidade dos usurios. Aes para
alm de atender bem e de aliviar o sofrimento e o sintoma, que
estejam articuladas com os outros setores da sociedade para a
melhoria de suas condies de vida e de sade. Isso reflete que
a produo do cuidado em sade mental no pode ser centra-
lizada na doena e no sintoma. Percebe-se que as necessidades
dos usurios em sade mental so irredutivelmente singulares e
interdependentes no seu cotidiano social e econmico.
Tal discusso corrobora a perspectiva de privilegiar um
processo de trabalho que conhea o sujeito que traz consigo,
alm de problemas de sade, uma histria de vida, que tam-
bm determinante do seu processo sade-doena. Conhecer a
histria de vida de cada sujeito como norteador do processo
de cuidado , acima de tudo, reconhec-lo em sua totalida-
de complexa e em sua realidade multideterminada pelos seus
contornos sociais que atravessam e so atravessados por suas
necessidades em sade.
Esse movimento de mudanas, dentre outras aes, vem

exigindo a efetivao de uma rede de servios de sade subs-
titutiva aos hospitais psiquitricos que garanta o cuidado, a
incluso social e a emancipao das pessoas em sofrimento ps-
quico. Logo, a implantao dos vrios servios substitutivos e
a construo da rede de sade mental evidenciam o esforo e o
compromisso na implementao da Poltica de Sade Mental.
fundamental que haja uma intensa articulao interse-
torial envolvendo esforos de outros setores das polticas muni-
cipais como assistncia social, esporte e lazer e desenvolvimen-
to econmico, pois a efetivao dos servios substitutivos no
garante, por si s, o funcionamento efetivo da rede de sade
mental e, para isto, necessriaa efetiva articulao entre os ser-
vios que compem a rede de sade. Evidentemente, existem
os limites decorrentes, sobretudo, da prpria determinao do
cotidiano mltiplo, diverso e dinmico presente no setor.
Implicaes Finais
A anlise de fatores inter-relacionados com as diferentes
dimenses da gesto do cuidado que norteiam o processo de
ateno da clnica em sade dentro da UAPS traz consigo o
entendimento do comportamento dos sujeitos que contribui
para a compreenso da situao e do contexto de sade, sendo
parte de um processo de capacitao do prprio profissional,
contribuindo de forma significativa na formao e reorientao
para prticas mais humanizadas e condizentes com a realidade
vivida por pessoas com transtorno mental. Assim, mais do que
pensar aes para determinar como as pessoas devem se cuidar
ou prescrever e normatizar medidas verticalizadas, surge a ges-
to do cuidado como uma tecnologia que contempla aspectos

determinantes da condio de sade.
Percebe-se que a gesto do cuidado na rede compartilhada
de servios de sade permite que fomentadores de polticas,
gestores, trabalhadores da sade e usurios se articulem em dife-
rentes espaos para viabilizar assistncia pautada nos conceitos
da integralidade, intersetorialidade e autonomia. No entanto,
as UAPS demonstraram dificuldades na retaguarda assistencial
pessoa em sofrimento psquico, limitando a continuidade do
cuidado e a resolubilidade dos casos. Alm disto, os fluxos in-
cipientes entre os diferentes pontos da rede no viabilizam um
cuidado integral. De outro lado, ainda h uma tendncia de se
fazer sade mental pautada nas especialidades e nas prticas de
cada profissional, isoladamente, atravs do CAPS.
Nesse sentido, as dificuldades elencadas sobre a relao
entre a APS e a rede de sade mental se colocam como entra-
ves para o desenvolvimento das aes em sade mental, o que
compromete a ateno integral pretendida pelo SUS. A troca de
saberes e prticas bem como as modificaes nas estruturas de
poder estabelecidas e o trabalho interdisciplinar se apresentam
como desafios para a prtica existente nos servios de sade.
Para tanto, as constataes expressadas pelos profissionais
de sade, a partir dos seus cotidianos de trabalho, permitiu
compreender a dimenso e a pluralidade dos modos de cuidar
em sade mental. Embora os cenrios estudados sejam distin-
tos em sua poltica estrutural, as questes, inquietaes, frustra-
es e expectativas so muito semelhantes.
As potencialidades e fragilidades no mbito da sade
mental, evidenciadas empiricamente em tal estudo, sugerem
que sejam consideradas como pauta de discusso no tocante
articulao entre polticas pblicas, saberes e prticas em sade,

com o intuito de enfatizar a necessidade da continuidade de
reivindicao de assistncia sade que foque a dialgica en-
tre setores sociais e os servios multiprofissionais em sade, em
suas interfaces com a integralidade do cuidado.
Nessa seara, pensar a sade mental em uma rede compar-
tilhadaresponsabilizando-se pelos sujeitos que demandam cui-
dado um desafio para os profissionais de sade. Assim, ao se
enfatizar a gesto do cuidado, busca-se, com esta contribuio
terica e emprica, viabilizar reflexes e proporcionar o debate
a partir das evidncias apresentadas.
REFERNCIAS
ALVES, D. S.; GULJOR, A. P. O. O cuidado em Sade Mental. In:

PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Cuidado: as fronteiras da integra-
lidade. Rio de Janeiro: Hucitec, 2004.
ASSIS, M. M. A. et al. Dimenses tericas e metodolgicas da pro-

duo do cuidado em sade. In: ASSIS, M. M. A. et al. A Produo
do Cuidado no Programa Sade da Famlia. Salvador: EdUFBA,
2010. p. 13-38.
ASSIS, M. M. A.; JORGE, M. S. B. Mtodos em anlise em pesqui-

sa qualitativa. In: SANTANA, J. S. S.; NASCIMENTO, M. A. A.
(Org.). Pesquisa, mtodos e tcnicas de conhecimento da realidade
social. Feira de Santana: UEFS, 2010. p. 139-159.
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo mo-

dismo? Interface (Botucatu), Botucatu, v. 9, n. 17, p. 389-394, ago.
2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade

Mental.Cadernos de Ateno Bsica, n 34. Braslia: MS, 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Pactos pela Vida e de Gesto: regula-

mento. Srie Pactos pela Sade, v. 2. Braslia: MS, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM n 336, de 19 de feverei-

ro de 2002. Braslia, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.088, de 23

de dezembro de 2011. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia (DF), 2011. Re-
publ. em 21 maio 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Lei no10.216, de 6 de abril de 2001.

Define proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia:
MS, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPE.

Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma psiquitrica e pol-
tica de sade mental no Brasil. Documento apresentado Confe-
rncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos
depois de Caracas. OPAS. Braslia, nov. 2005.
CAMPOS, S.W.G. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos:

a construo do sejeito, a produo de um valor de uso e a democracia
em instituies: O mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000.
CAMPOS, G. W. S.; AMARAL, M. A. A clnica ampliada e compar-

tilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como referenciais te-
rico-operacionais para a reforma do hospital.Cinc. sade coletiva,
Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 849-859, 2007.
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de

referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar
em sade. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev,
2007.
CECLIO, L. C. O. A morte de Ivan Ilitch, de Leon Tolsti: ele-

mentos para se pensar as mltiplas dimenses da gesto do cuidado.
Interface (Botucatu), Botucatu, v. 13, n. 1, 2009.
CECLIO, L. C. O. Apontamentos terico-conceituais sobre pro-

cessos avaliativos considerando as mltiplas dimenses da gesto do
cuidado em sade. Revista Interface, Comunicao e Sade, v. 15,
n. 37, p. 589-599, 2011.
COSTA, A. et al. Desafios da Ateno Psicossocial na Rede de Cui-

dados do Sistema nico de Sade do Brasil. Revista Portuguesa de
Enfermagem de Sade Mental [online], n. 7, 2012.
DIMENSTEIN, M. et al. Demanda em sade mental em unidades de

sade da famlia. Mental, Barbacena, v. 3, n. 5, nov. 2005.
FLEURY, S.; OUVERNEY, A. M. Gesto de redes: a estratgia de

regionalizao da poltica de sade. Rio de Janeiro: FGV, 2007.
GUBA, E. G.; LINCOLN, Y. S. Avaliao de Quarta Gerao.Cam-

pinas: Unicamp, 2011.
JORGE, M. S. B. et al. Reabilitao psicossocial: viso da equipe de

Sade Mental. Rev. bras. enferm., Braslia, v. 59, n. 6, p. 734-739,
dez. 2006.
LANCETTI, A.; AMARANTE, P. Sade mental e sade coletiva. In:

CAMPOS, G. W. S. et al. (Org.). Tratado de sade coletiva. So
Paulo: Hucitec,2006. p. 615-634.
MACHADO, L. D.; LAVRADOR, M. C. C. Por uma clnica de ex-

panso da vida. Revista Interface, Comunicao, Sade e Educa-
o, v. 13, supl. 1, p. 515-521, 2009.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitati-

va em sade. 13. ed. rev. So Paulo: Hucitec, 2013.
NEVES, H. G.; LUCCHESE, R.; MUNARI, D. B. Sade mental na

ateno primria: necessria constituio de competncias. Rev. bras.
enferm., Braslia, v. 63, n. 4, p. 666-670, ago. 2010.
QUINDERE, P. H. D.; JORGE, M. S. B. (Des)construo do mo-

delo assistencial em sade mental na composio das prticas e dos
servios. Saude soc., So Paulo, v. 19, n. 3, p. 569-583, set. 2010.
SCHRAIBER, L. B. O mdico e seu trabalho: limites da liberdade.

So Paulo: Hucitec, 1993.
SEVERO, A. K.; DIMENSTEIN, M. Rede e intersetorialidade na

ateno psicossocial: contextualizando o papel do ambulatrio de sa-
de mental. Psicol. cienc. prof., Braslia, v. 31, n. 3, p. 640-655, 2011.
SILVA, K. L; RODRIGUES, A. T. Aes intersetoriais para promo-

o da sade na Estratgia Sade da Famlia: experincias, desafios e
possibilidades. Rev. bras. enferm., Braslia, v. 63, n. 5, p. 762-769,
set./out. 2010.
Captulo 3
Ateno Primria de Sade e Gestao De

Risco: desafios atuais

Introduo
A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isto mesmo,
sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrn-
cias. Apesar deste fato, h uma parcela pequena de gestantes
que, por serem portadoras de alguma doena, sofrem algum
agravo ou desenvolvem problemas, apresentando maiores pro-
babilidades de evoluo desfavorvel tanto para o feto como
para a me.
Gestao de risco aquela na qual a vida ou a sade da
me e/ou do feto e/ou do recm-nascido tm maiores chances
de serem atingidas que as da mdia da populao considerada
(CALDEYRO-BARCIA, 1973). As gestantes de risco represen-
tam 15% do total de mulheres grvidas (BRASIL, 2001a). O
conceito de risco gravdico surge para identificar graus de vul-
nerabilidade nos perodos de gestao, parto, puerprio e vida
da criana em seu primeiro ano (CESAR, 1998).
A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das

situaes de risco e prontido para identificar problemas de
forma a poder atuar, a depender do problema encontrado, de
maneira a impedir um resultado desfavorvel. A ausncia de
controle pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para
a gestante ou o recm-nascido (RESENDE, 1998).Os fatores
de risco gestacional podem ser prontamente identificados no
decorrer da assistncia pr-natal, desde que os profissionais de
sade estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame
fsico geral e exame gineco-obsttrico. Podem ainda ser iden-
tificados por ocasio de visita domiciliar, razo pela qual im-
portante a coeso da equipe (BRASIL, 2000a).
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes an-
teriormente gestao se dividem em trs grupos: caractersticas
individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis; hist-
ria reprodutiva anterior; e condies clnicas pr-existentes.
Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas
desfavorveis so: idade maior que 35 anos; idade menor que
15 anos ou menarca h menos de 2 anos; altura menor que
1,45m; peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg
(ndice de Massa Corporal 30); anormalidades estruturais nos
rgos reprodutivos; situao conjugal insegura; conflitos fami-
liares; baixa escolaridade; condies ambientais desfavorveis;
dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; hbitos de vida fumo
e lcool; exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico, carga
horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos,
qumicos e biolgicos nocivos, estresse (BRASIL, 2010).
Histria reprodutiva anterior: abortamento habitual;
morte perinatal explicada e inexplicada; histria de recm-nas-
cido com crescimento restrito ou malformado; parto pr-termo
anterior; esterilidade/infertilidade; intervalo interpartal menor

que dois anos ou maior que cinco anos; nuliparidade e grande
multiparidade; sndrome hemorrgica ou hipertensiva; diabe-
tes gestacional; cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou
mais cesreas anteriores) (BRASIL, 2010).
Condies clnicas preexistentes: hipertenso arterial; car-
diopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias (prin-
cipalmente diabetes e tireoidopatias); hemopatias; epilepsia;
doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local);
doenas autoimunes; ginecopatias; neoplasias (BRASIL, 2010).
Outros: exposio indevida ou acidental a fatores terato-
gnicos; doena obsttrica na gravidez atual e intercorrncias
clnicas. As doenas obsttricas na gravidez atual podem ser:
desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volu-
me de lquido amnitico; trabalho de parto prematuro e gravi-
dez prolongada; ganho ponderal inadequado; pr-eclmpsia e
eclmpsia; diabetes gestacional; amniorrexe prematura; hemor-
ragias da gestao; insuficincia istmo-cervical; aloimunizao;
bito fetal (BRASIL, 2012).
Quanto s intercorrncias clnicas, alguns autores referem
as doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gesta-
o (Unidade Terapia Intensiva, doenas do trato respiratrio,
rubola, toxoplasmose etc.); doenas clnicas diagnosticadas
pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias, endocrinopatias)
(BRASIL, 2010).
As necessidades das mulheres que no apresentam proble-
mas durante a gravidez ou esto, segundo os critrios de avalia-
o, como risco habitual, so resolvidas, de maneira geral, na
Ateno Primria em Sade (APS). As gestantes que necessitam
de ateno especializada devero ser encaminhadas aos servios

de referncia, porm, devero continuar o seu acompanhamen-
to pelos profissionais da APS. Portanto, o nvel da assistncia
a ser prestada gestante depender dos riscos ou situaes de
vulnerabilidades encontradas no momento de seu atendimen-
to ou por meio da visita domiciliar (DUNCAN; SCHMIDT;
GIUGLIANI, 1996).
O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 1459/2011,
vem implementando a Rede Cegonha, rede de cuidado que
assegura direitos s mulheres e s crianas.
Rede Cegonha e oModelo de Ateno Sade

da Mulher e Sade da Criana
Esta uma estratgia do Ministrio da Sade que visa im-
plementar uma rede de cuidados para assegurar s mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada
gravidez, ao parto e ao puerprio bem como assegurar s crian-
as o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvol-
vimento saudveis (Portaria n 1459/2011).
Esta estratgia tem a finalidade de estruturar e organizar a
ateno sade materno infantil no pas e est sendo implan-
tada, gradativamente, em todo o territrio nacional, iniciando
sua implantao respeitando o critrio epidemiolgico, a taxa
de mortalidade infantil e a razo mortalidade materna e densi-
dade populacional.
A Rede Cegonha tem como princpios: o respeito, a
proteo e a realizao dos direitos humanos; o respeito di-
versidade cultural, tnica e racial; a promoo da equidade; o
enfoque de gnero; a garantia dos direitos sexuais e dos direi-

tos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes;
a participao e a mobilizao social e a compatibilizao com
as atividades das redes de ateno sade materna e infantil
em desenvolvimento nos Estados. Como objetivos: fomentar a
implementao de novo modelo de ateno sade da mulher
e sade da criana com foco na ateno ao parto, ao nasci-
mento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero
aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Ateno Sade
Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e
resolutividade; e reduzir a mortalidade materna e infantil com
nfase no acompanhamento neonatal.
Gestao e Hipertenso Arterial

A gravidez pode agravar a hipertenso existente antes da
gravidez (hipertenso arterial crnica) bem como induzi-la em
mulheres normotensas (hipertenso gestacional/pr-eclmp-
sia). preciso diferenciar a hipertenso que ocorre antes da
gravidez daquela que uma condio especfica da mesma. Na
primeira ocorrncia, a elevao da presso arterial o aspecto
fisiopatolgico bsico da doena, enquanto a segunda mani-
festao resultante de m adaptao do organismo materno
gravidez, sendo o aumento da presso arterial apenas um de
seus achados (BRASIL, 2010).
A hipertenso arterial caracterizada por uma presso
sistlica de valor 140 mmHg e/ou presso arterial diastlica
que atinge valor 90 mmHg, em duas medidas com intervalo
de, pelo menos, quatro horas. O aumento da presso arterial
durante o perodo gestacional complica em 7 a 10% de todas
as gestaes. Esta complicao a mais comum da gravidez

e a principal causa de morbimortalidade materna e perinatal
(BRASIL, 2010).
A National High Blood Pressure Education Program (NHB-
PEP) apresentou uma classificao das formas de manifesta-
o da hipertenso arterial na gestao. So elas: hipertenso
arterial crnica, pr-eclmpsia/eclmpsia (hipertenso arterial
acompanhada de proteinria, em gestante sem histria de hi-
pertenso arterial), hipertenso arterial crnica superposta por
pr-eclmpsia (gestante hipertensa crnica sem proteinria
antes da 20 semana de gestao, que manifesta proteinria
na segunda metade da gestao) e hipertenso gestacional (au-
mento da presso arterial sem proteinria aps a 20 semana de
gestao). A proteinria caracterizada pela presena de, pelo
menos, 300 mg de protena em urina colhida durante 24 horas
ou pela presena de 30 mg/dL em amostra de urina, desde que
no haja evidncia de infeco do trato urinrio (ZAMORSKI;
GREEN, 2001).
A pr-eclmpsia pode ocorrer de forma isolada ou associa-
da hipertenso arterial crnica e hipertenso gestacional. A
etiologia da hipertenso que se manifesta na gestao perma-
nece desconhecida. A pr-eclmpsia compromete todos os r-
gos e sistemas maternos, com maior intensidade nos sistemas
vascular, heptico, renal e cerebral (PRIDJIAN; PUSCHETT,
2002). Presente desde a implantao do ovo, a doena se ca-
racteriza, clinicamente, por aumento dos valores da presso
arterial aps a 20a semana de gestao, associado (pr-eclmp-
sia) ou no (hipertenso gestacional) proteinria (BRASIL,
2010).
A eclmpsia definida pela manifestao de uma ou mais

crises convulsivas tnico-clnicasgeneralizadas e/ou coma, em
gestante com hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia, na au-
sncia de doenas neurolgicas (SIBAI; DEKKER; KUPFER-
MINC, 2005). Raramente se manifesta antes da 20a semana de
gestao e, quando acontece, deve ser afastado o diagnstico de
mola hidatiforme ou de sndrome dos anticorpos antifosfolpi-
des (NORWITZ;HSU;REPKE, 2002).
A preveno da pr-eclmpsia deve ser uma das principais
metas da assistncia pr-natal. Para impedir as manifestaes
clnicas, existem proposies de suplementao de substncias
que atuariam na fisiopatologia da doena, como aspirina, cl-
cio, leo de peixe e vitaminas C e E. O clcio parece reduzir
em quase 50% o risco de pr-eclmpsia assim como reduzir
o desfecho de morbidade grave e morte (HOFMEYR; ATAL-
LAH; DULEY, 2009). Porm, esse benefcio parece ser mais
evidente em populaes cujo teor de clcio na dieta baixo.
A administrao de antioxidantes (vitaminas C e E), isolados
ou associados, no reduz a incidncia de pr-eclmpsia (RUM-
BOLD et al., 2009).
Para Meher, Abalos e Carroli (2009), o tratamento da
pr-eclmpsia controverso.No h consenso quanto aos be-
nefcios do repouso, domiciliar ou hospitalar, e do uso de an-
ti-hipertensivos. O monitoramento do bem-estar materno
fundamental, pois contribui na identificao da evoluo de
caso grave, impondo-se avaliao contnua da presso arterial e
dos sintomas de disfuno dos rgos (iminncia de eclmpsia)
e semanal de parmetros laboratoriais (ABALOS et al., 2009).
No ano de 1995, ficou demonstrado que a medicao mais
efetiva para o tratamento da eclmpsia o sulfato de magnsio,
quando comparado fenitona e ao diazepam, drogas tambm

consagradas no tratamento da eclmpsia (DULEY, 1995).
A eclmpsia pode se manifestar em gestaosubsequente.
Esse risco parece diminuir com assistncia pr-natal adequada e
interveno oportuna, se a gestante desenvolver pr-eclmpsia.
A administrao deaspirina ou clcio, desde o incio do segun-
do trimestre, pode ser um mecanismo dereduo da recorrncia
dessas complicaes (FEBRASGO, 2011).
Ateno Primria em Sade e a Gravidez de

Risco
A APS no Brasil tem enfrentado momentos desafiadores
quanto referncia e contrarreferncia de agravos, dentre eles,
a gestao de risco. No momento, os profissionais da APS vi-
venciam no seu cotidiano uma grande complexidade para re-
ferenciar gestantes de risco para os servios especializados, o
que configura violncia institucional, pois a gestante de risco
a ser referenciada se depara com grandes dificuldades, no que
se refere garantia do acesso, com situaes complexas, dentre
elas a peregrinao (TESSER;NORMAN, 2014).
O Sistema nico de Sade (SUS) tem como um dos gran-
des desafios a qualificao da APS quanto coordenao do
cuidado e a organizao dos pontos de ateno especializada
integrados, intercomunicantes, capazes de assegurar que a linha
de cuidado integral seja plenamente articulada com a APS e
fornea aos usurios do SUS respostas adequadas s suas neces-
sidades (OLIVEIRA;PEREIRA, 2013).
Para Starfield (2002) e a Organizao Panamericana da

Sade (2011), a APS se fundamenta nas evidncias de seu im-
pacto na sade e no desenvolvimento da populao nos pases
que a adotaram como base para seus sistemas de sade: melho-
res indicadores de sade, maior eficincia no fluxo dos usurios
dentro do sistema, tratamento mais efetivo de condies cr-
nicas, com maior eficincia do cuidado, utilizao de prticas
preventivas, a satisfao dos usurios e a diminuio das ini-
quidades sobre o acesso aos servios e o estado geral de sade.
No Brasil, a ateno primria se materializa por meio da
Estratgia Sade da Famlia (ESF) e caracterizada como uma
interveno vertical que possibilita a integrao e organizao
das atividades em um territrio definido implementando a
vigilncia sade. Seu principal objetivo ser um substituto
da rede de ateno bsica tradicional, oferecendo acolhimento
voltado s necessidades de sade dos usurios, com garantia de
assistncia humanizada e solidria a todas as pessoas que procu-
ram pelo servio de sade (BUENO; MEHRY, 2011).
A ESF foi implantada, em 1994, como importante mo-
delo de ateno para a reordenao da assistncia. As aes
desenvolvidas pelas equipes priorizam a promoo, proteo e
recuperao da sade dos indivduos e da famlia, de forma
integral e contnua (BRASIL, 2000a).
No Brasil, at janeiro de 2015, havia 47.827 equipes
credenciadas. Destas, 39.645 esto cadastradas e 39.308 im-
plantadas, correspondendo a uma cobertura populacional de
121.313.472 pessoas (62,54%). Quanto implantao da
estratgia para agente comunitrio de sade a cobertura de
66,35% (BRASIL, 2015a; b).
Nesse sentido, a ESF foi assumida pelo governo brasileiro

como uma proposta de reorganizao do sistema de sade na
perspectiva da implementao de uma APS abrangente, no
simplificada, que forme a base e determine o trabalho de todos
os outros nveis do sistema de sade, de forma integral e reso-
lutiva, apesar das crises polticas e econmicas que constituem
verdadeiros obstculos resposta do Estado e das instituies
aos problemas do acesso, da prestao e do financiamento. So-
mente por meio de orientao clara e governao firme, os siste-
mas de sade gravitam naturalmente para a finalidade de sade
para todos por meio de cuidados de sade primrios, tal como
preconizava a Declarao de Alma-Ata (STARFIELD, 2002).
No Brasil, a opo pelo combate s iniquidades em sa-
de designou a APS condio de reordenadora do sistema
de ateno sade para se contrapor perspectiva assumida
por muitos pases e organismos internacionais, como o Banco
Mundial, que entendem a ateno primria como um conjunto
de aes de sade de baixa complexidade dedicada a popula-
es de baixa renda, no sentido de minimizar a excluso social
e econmica decorrentes da expanso do capitalismo global
(CONASS, 2011).
A Organizao das Naes Unidas (ONU), no ano de
2000, estabeleceu oito objetivos para o desenvolvimento do
milnio (ODM) que deveriam ser atingidos pelos pases mem-
bros at o ano de 2015. Os ODM abrangem aes no intuito
do combate misria, melhoria do ensino bsico, igualdade
de gnero e autonomia das mulheres, reduo da mortalidade
materna e infantil, combate AIDS e malria, alm de outras
doenas, sustentabilidade ambiental e parceria mundial para o
desenvolvimento (OMS, 2013).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que, no

ano de 2010, cerca de 287 mil mulheres no mundo morreram
durante a gestao e o parto. Esse nmero representa um decl-
nio de 47% em relao aos nveis encontrados em 1990, mas
est distante da 5a meta dos Objetivos de Desenvolvimento do
Milnio, de reduo de 75% das mortes maternas at 2015. A
maioria dessas mortes est concentrada nos pases em desen-
volvimento e so decorrentes da falta de acesso a cuidados de
rotina adequados e cuidados de emergncia quando necessrios
(OMS, 2013).
No Brasil, no ano de 2011, a taxa de mortalidade infantil
foi de 15,3 por mil nascidos vivos, alcanando a meta 4 dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, compromisso dos
governos integrantes das Naes Unidas de melhorar a sade
infantil e reduzir em 2/3 a mortalidade infantil entre 1990 e
2015 (MARANHO et al., 2012; MURRAY et al., 2007).
O principal componente da mortalidade infantil, atual-
mente, o neonatal precoce (0-6 dias de vida) e grande parte
das mortes infantis acontece nas primeiras 24 horas (25%),
indicando uma relao estreita com a ateno ao parto e nasci-
mento (FRANA; LANSKY, 2009).
Em relao mortalidade materna, anualmente, ocorrem
aproximadamente 5.000 mortes maternas em todo o pas, com
uma razo de mortalidade de 72,99/100.000 nascidos vivos
(BRASIL, 2006).
No Cear, de 1998 a 2014, foram notificados 38.120
bitos de mulheres em idade frtil e destes foram confirmadas
2.039 mortes maternas (causas obsttricas diretas, indiretas, no
obsttricas, no especificadas e tardias) sendo 1.802 por causas
obsttricas diretas ou indiretas, com uma mdia da Razo da

Mortalidade Materna (RMM), no perodo supracitado, de 78,1
mortes maternas por 100.000 nascidos vivos, ndice considera-
do alto segundo parmetros da OMS (CEAR, 2015).
Ainda segundo a Secretaria da Sade do Estado, os bitos
maternos obsttricos esto distribudos em 48 municpios do
estado, onde 45% (35/78) dos bitos so da Macrorregio de
Fortaleza, com destaque para os municpios de Fortaleza com
60% (21/35), Caucaia 11% (4/35) e Itapipoca 5,7% (2/35)
dos bitos maternos. A Macrorregio de Sobral concentrou
23% (18/78) dos bitos, a do Cariri 18% (14/78) dos bitos
maternos do Estado, distribudos em 14 diferentes municpios,
e a macrorregio de Quixad e Litoral Leste/Jaguaribe notificou
8% (6/78) e 6% (5/78) bitos, respectivamente (SESA, 2015).
Segundo Souzaet al. (2011), as mulheres que sobrevi-
vem a complicaes graves da gravidez, parto e ps-parto tm
muitos aspectos em comum com aquelas que morrem destas
mesmas complicaes. Essa semelhana levou ao desenvolvi-
mento do conceito de near miss materno 4,5 cuja definio foi
estabelecida pela OMS como uma mulher que quase morreu,
mas sobreviveu complicao que ocorreu durante a gravidez,
parto ou at 42 dias aps o fim da gestao (SAY;SOUZA;
PATTINSON,2009, p. 289).
Os coeficientes de mortalidade materna e infantil so in-
fluenciados pelas condies de assistncia ao pr-natal e ao par-
to bem como pelos aspectos biolgicos da reproduo humana
e pela presena de doenas provocadas ou agravadas pelo ciclo
gravdico puerperal. Cerca de 98% das mortes de mulheres por
causas maternas so evitveis, mediante a adoo de medidas
relativamente simples, visando a melhora da qualidade da assis-
tncia pr-natal e garantir o acesso aos servios de sade (BA-

TISTA, 2008).
Para Gomes (2010), durante o processo gestacional, al-
gumas mulheres tm maiores chances de apresentar agravos ou
complicaes de patologias preexistentes. Essas situaes po-
dem redundar em perdas fetais e/ou morte materna por causas
diretas ou indiretas. O bito materno um grave problema
de sade pblica devido s consequncias sociais que a morte
destas mulheres ocasiona. A morte materna aquela causada
por complicaes durante a gestao ou at 42 dias aps o fim
da gravidez.
Os principais fatores de risco enumerados por especialis-
tas para a gravidez na adolescncia esto ligados principalmente
baixa escolaridade e renda (BRASIL, 2012). A consequncia
fsica que a jovem corre cinco vezes mais riscos de ter pro-
blemas na gravidez, porque o seu corpo est em formao. J
a emocional surge aos poucos medida que elas percebem que
deixaram de estudar, perderam amizades ou esto tendo que
trabalhar para manter a criana visto que a responsabilidade
recai mais sobre a mulher do que sobre o homem.
Em pesquisa realizada com grvidas de risco no municpio
de Fortaleza (dados ainda no publicados), observou-se que,
na maioria das vezes, so solicitados exames complementares
que somente 50% dessas pacientes conseguem realizar.A gran-
de maioria das entrevistadas so usurias do SUS (92,85%) e
apenas 7,15% relatam ter planos de sade, mostrando uma
forte dependncia do SUS. As pacientes atendidas no servio
de pr-natal de risco (80%) so encaminhadas da ateno b-
sica para este servio, sendo o mdico da famlia o principal
profissional responsvel pelo encaminhamento. A maioria das
gestantes, antes de serem atendidas no servio de pr-natal de

risco, paga por exames especializados, principalmente, por ul-
trassonografia.
Pessoto et al. (2007) pesquisaram, por meio da tcnica
estudo de casos, cinco municpios na regio metropolitana de
So Paulo e constataram que 44,2% da populao usuria do
SUS possuam convnios ou planos de sade e 55,8% da popu-
lao dependiam exclusivamente do SUS.
Para Gomes (2010), a gestao de alto risco engloba vrias
patologias a serem analisadas e tratadas com ateno. Refere,
ainda, que estas patologias apresentam sintomas que no so
detectados pelos profissionais, levando, muitas vezes, me e fi-
lho morte. Entretanto, em muitas situaes, quando so de-
tectadas no incio do pr-natal ou durante o acompanhamento
mensal/semanal pelos profissionais da ESF, so referenciados
para o servio especializado de pr-natal de risco e a se depa-
ram com deficincia no acolhimento e responsabilizao para
com essa gestante.
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2000b) e Te-
desco (2000),aproximadamente 20% das gestantes apresentam
maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para ela
como para o feto, constituindo o chamado grupo gestante de
alto risco.Nesse sentido, os profissionais da ESF tem uma gran-
de importncia para o desenvolvimento de aes de preveno
da gravidez de risco, seja na captao precoce da gestante seja
na deteco de intercorrncias na gestao, para encaminha-
mentos adequados de acordo com a necessidade da gestante.
Segundo Fescina,De Mucio e Daz(2007), o incio do
acompanhamento no primeiro trimestre da gestao permite a
realizao oportuna de aes preventivas, de diagnsticos mais

precoces e de aes de promoo sade. Alm disso, possibili-
ta a identificao, no momento oportuno, de situaes de alto
risco que envolvem encaminhamentos para outros pontos da
ateno, permitindo melhor planejamento do cuidado.
A OMS prope a humanizao da assistncia com o obje-
tivo de promover o parto, o nascimento saudvel e a preveno
da mortalidade materna e perinatal, com intervenes criterio-
sas, evitando-se excessos na utilizao dos recursos tecnolgicos
disponveis (BRASIL, 2014; MACIAK, 2009).
A gravidez considerada de alto risco quando so iden-
tificados fatores associados com o pior prognstico materno e
perinatal, passando a exigir avaliaes mais frequentes e com
maior complexidade. Portanto, para promover a segurana da
sade da me e do feto, necessrio identificar as gestantes de
risco e oferecer uma ateno diferenciada, possibilitando a pre-
veno das complicaes que determinam maior morbidade e
mortalidade materna e perinatal(GAIO, 2004).
Bruggeman et al. (2011), corroborando com o autor
acima, apontam como estratgia, o desenvolvimento de um
atendimento de qualidade pela equipe de sade, onde refere
no apenas estar atento aos aspectos tcnicos da assistncia,
mas principalmente, compreender os mltiplos significados da
maternidade para a mulher e sua famlia, os aspectos sociais
envolvidos, alm de acolher para cuidar melhor e de maneira
mais eficaz.
No ano 2000, o Ministrio da Sade institucionalizou o
Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, com
base nos seguintes princpios: toda gestante tem direito ao
acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da ges-

tao, parto e puerprio; toda gestante tem direito de saber e
ter assegurado o acesso maternidade em que ser atendida no
momento do parto; toda gestante tem direito assistncia ao
parto e ao puerprio e que esta seja realizada de forma huma-
nizada e segura, de acordo com os princpios gerais e condi-
es estabelecidas na prtica mdica; todo recm-nascido tem
direito assistncia neonatal de forma humanizada e segura
(BRASIL, 2000c).
Entretanto, ainda continua sendo um desafio garantia
da referncia para as gestantes de risco em muitos municpios
brasileiros, em especial no municpio de Fortaleza, onde uma
das autoras desse captulo atua como enfermeira da ESF. Ve-
rifica-se que os profissionais mdicos e enfermeiros da ESF,
ao classificarem a gestante como de risco de acordo com os
critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade/ Secretaria da
Sade do Municpio, referenciam para o servio especializado.
A qual a unidade de sade da famlia vinculada, porm as
gestantes encontram srias dificuldades para agendamento por
meio da central de regulao. O mesmo ocorre em situaes
que os profissionais necessitam de uma avaliao mais emer-
gencial do especialista ou durante o parto.
Essas situaes so frequentes em alguns servios especia-
lizados do municpio de Fortaleza, gerando angstia para as
gestantes, familiares e profissionais de sade. Vale ressaltar que
com a implantao da Rede Cegonha no ano de 2011, todas as
unidades de sade da Famlia esto vinculadas a um servio es-
pecializado para pr-natal de risco e parto, embora com grande
deficincia no momento de sua efetivao.
Os Sistemas de referncia e contra referncia modo de

organizao dos servios configurados em redes sustentadas por
critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento,
para assegurar a ateno integral aos usurios. Na compreenso
de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico,
que prev a hierarquizao dos nveis de complexidade, com
encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipa-
mentos de sade), porm, reforando a sua concepo central
de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: in-
traequipes de sade, interequipes/servios, entre trabalhadores
e gestores e entre usurios e servios/equipes (BRASIL, 2011).
Estudo realizado por Ceclio e Merhy (2003), sobre a in-
tegralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar, afirma
que no h integralidade sem uma rede organizada que atenda
a real necessidade de cada sujeito. Para os autores, a ateno
sade transversaliza todo o sistema, dando a caracterstica de
linha de cuidado, portanto, a integralidade do cuidado tarefa
de rede.
O Programa da Rede Cegonha tem com o objetivo im-
plementar uma rede de cuidados para assegurar s mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e a ateno humanizada
gravidez, ao parto e ao puerprio, bem como assegurar s
crianas o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e de-
senvolvimento saudveis e estruturar e organizar a ateno
sade da mulher e da criana no Pas de forma gradativa, em
todo o territrio nacional, com implantao a partir do critrio
epidemiolgico, taxa de mortalidade infantil e razo mortali-
dade materna e densidade populacional. Nesse sentido, a Rede
Cegonha desenvolvida a partir de quatro componentes: I
Pr-natal; II Parto e nascimento; III Puerprio e ateno
integral sade da criana; e IV Sistema logstico (transporte

sanitrio e regulao) (BRASIL, 2011b).
Verifica-se a existncia de uma ateno sade fragmen-
tada, mecanizada, com protocolos que no valorizam o sujeito
e que no dialoga com as diferentes redes de ateno, ocasio-
nando violncia institucional e violao dos direitos humanos.
Percebe-se, portanto, a necessidade de uma reorganizao dos
servios de sade, na perspectiva de maior integrao das redes
de ateno que atendem a mulher no ciclo gravdico puerperal,
no intuito de garantir uma ateno integral e humanizada.
Para Bruggeman et al. (2011), como estratgia, cabe
equipe de sade o desenvolvimento de um atendimento de
qualidade que significa no apenas estar atento aos aspectos
tcnicos da assistncia, mas, principalmente, compreender os
mltiplos significados da maternidade para a mulher e sua fa-
mlia, os aspectos sociais envolvidos, alm de acolher para cui-
dar melhor e de maneira mais eficaz.
Consideraes Finais
Muitos avanos foram apresentados na ateno sade
da mulher, em especial no ciclo gravdico-puerperal, entretan-
to, ainda nos deparamos com graves deficincias nas Redes de
Ateno em virtude de sua fragmentao e desarticulao, veri-
ficando-sefalhas no acolhimento da gestante de risco no servio
especializado, uma vez que, mesmo havendo realizado todo o
seu pr-natal na ESF,no que diz respeito informao sobre a
unidade de referncia queest vinculada ao parto e/ou a outro
atendimento, de acordo com a necessidade detectada por oca-
sio de seu acompanhamento mensal na APS, percebe-se a no
garantia do acolhimento, de integrao das equipes de sade,

de ateno integral e humanizada, ocorrendo, portanto, viola-
o dos direitos humanos.
Desta forma, torna-se necessrio uma ateno especial s
mulheres com gestao de risco, a avaliao das Redes de Aten-
o Primria e Especializada no atendimento a este grupoe o
desenvolvimento de estratgias de integrao entre essas redes
de ateno e educao permanente para os profissionais.
REFERNCIAS
ABALOS, E. et al. Antihypertensive drug therapy for mild to modera-

te hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic
Reviews. The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD002252, 2009.
BATISTA, V. Realizao do pr-natal e boa assistncia ao parto redu-

zem mortalidade de mes e bebs. Bem-Estar Familiar Brasil: Pes-
quisa nacional sobre demografia e sade, 1996. Rio de Janeiro, 2008.
Disponvel em: <http://www.bemfam.org.br/info_publicacoes.php>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual tcni-

co. 5. ed. Braslia: MS, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal. Braslia: MS,

2000a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Ges-

tao de alto risco. 4. ed. Braslia: Diviso Nacional de Sade Mater-
no-Infantil; 2000b. [Srie A: Normas e Manuais Tcnicos].
BRASIL. Ministrio da Sade (BR). Programa de humanizao no

pr-natal e nascimento. Braslia: MS, 2000c.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gestante de alto risco: sistemas es-

taduais de referncia hospitalar gestante de alto risco. Braslia: MS,
2001a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Emergncias. Braslia: MS [online]

2001b. Disponvel em: <http//www.saude.gov.br/Programas/mulher/
Emergencias.htm>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento

de apoio a Descentralizao. Coordenao-Geral de apoio a Gestao
Descentralizada. Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual Tcnico Gestao de Alto

Risco. 5. ed. Braslia: MS,2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Humaniza Sus. Referncia e

ContraReferncia. Braslia, 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno sade. Depar-

tamento de Aes Programticas e Estratgia. Rede Cegonha. Cear,
2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Por-

taria no 1.459, 24 de junho de 2011. Institui, no mbito do Sistema
nico de Sade, a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
2011c. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>. Acesso em: 28 jan. 2016.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. De-

partamento de Aes Programticas Estratgicas. Pr-natal e puerp-
rio:ateno qualificada e humanizada. Manual Tcnico. Braslia: MS,

2005. In: BATISTA, C. S. D.; SOUZA, D. F. Avaliao em enfer-
magem: uma anlise os registros dos cuidados prestados gestante de
alto risco. UFF, 2014.

partamento de Ateno Bsica.MS/SAS/DAB e IBGE. Equipes de
SadedaFamlia. 2015a. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/
portaldab/historico_cobertura_sf. php>. Acesso em: 2 fev. 2016.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia [onli-

ne]. 2015b. Disponvel em: <http://www.saude.gov.br/psf/programa/
como_comecou.asp>. Acesso em: 1 fev. 2016.
BRUGGEMANN, O. M. et al. Enfermagem na ateno obsttrica

e neonatal. Curitiba: Progressiva, 2011.
BUENO, W. S.; MEHRY, E. E. Os equvocos da NOB 96: uma

proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes? Conferncia
Nacional de Sade Online. Temas para Debate II Descentralizao
da Gesto da Sade, 1997. Disponvel em: <www.uff.br/saudecoleti-
va/professores/merhy/artigos 14.pdf>. Acesso em: 5 jul. 2011.
CALDEYRO-BARCIA, R. et al. Frecuencia cardaca y equilibrio aci-

do base del feto. Montevideo: Centro Latinoamericanode Perinato-
logia y Desarrollo Humano, 1973. (Publicacin cientfica del CLAP,
n. 519).
CECLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado

como eixo da gesto hospitalar. Campinas, 2003.
CESAR, C. L. G. O enfoque de risco em sade pblica. In: BAR-

RETO, M. L. et al. Epidemiologia, servios e tecnologias em sade.
Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 1998. p. 79-92.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE CO-

NASS. Ateno Primria e Promoo da Sade. Braslia: CONASS,
2011.
DULEY, L. Which anticonvulsant for women with eclampsia? evi-

dence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet, v. 345, n.
8963, p. 1455-1463, 1995.
DUNCAN, B. D.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medici-

na ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria.2. ed. Porto
Alegre: Artes Mdicas,1996.
FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECO-

LOGIA E OBSTETRCIA FEBRASGO. Manual de orientao
gestao de alto risco. 2011
FESCINA, R. H.; DE MUCIO, B.; DAZ, R. J. L.Guas para el

continuo de atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en
APS: gua para la prctica bsica. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.
FRANA, E.; LANSKY, S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil:

situao, tendncias e perspectivas. In: REDE INTERAGENCIAL
DE INFORMAES PARA SADE. (Org.). Demografia e sade:
contribuio para anlise de situao e tendncias. Braslia: Organiza-
o Pan-Americana da Sade,2009. p. 83-112. (Srie G. Estatstica e
Informao em Sade) (Srie Informe de Situao e Tendncias).
GAIO, D. S. M. Assistncia pr-natal e puerprio. In: DUNCAN,

B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambula-
torial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed,2004. p. 357-367.
GOMES, M. L. et al. Enfermagem Obsttrica: diretrizes assisten-

ciais. Rio de Janeiro: Faculdade de Enfermagem, Universidade do Es-
tado do Rio de Janeiro, 2010.
HOFMEYR, G. J.; ATALLAH, A. N.; DULEY, L. Calcium supple-

mentation during pregnancy for preventing hypertensive disorders
and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews. The
Cochrane Library, Issue 3, Art. n. CD001059, 2009.
LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M. H. P.; GOTLIEB, S. L. D.

Mortes maternas e mortes por causas maternas.Epidemiol Serv Sa-
de, n. 17, p. 283-292, 2008.
MACIAK, I. et al. Humanizao da assistncia de enfermagem em

uma unidade de emergncia: percepo do usurio.Cogitare Enferm.,
v. 14, n. 1, p. 127-135,jan./mar. 2009.
MARANHO, A. G. K. et al. Mortalidade infantil no Brasil: tendn-

cias, componentes e causas de morte no perodo de 2000 a 2010. In:
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Anlise de Situa-
o de Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade (Org.).Sade Brasil
2011: uma anlise da situao de sade e a vigilncia da sade da
mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. v. 1, p. 163-182.
MEHER, S.; ABALOS, E.; CARROLI, G. Bed rest with or without

hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews, The Cochrane Library, Issue 4, art. n.
CD003514, 2009.
MURRAY, C. J. et al. Can we achieve Millennium Development Goal

4? new analysis of country trends and forecasts of under-5 mortality to
2015. Lancet,n. 370, p. 1040-1054, 2007.
NORWITZ, E. R.; HSU, C.; REPKE, J. T. Acute complications of

preeclampsia.Clin Obstet Gynecol., v. 45, p. 308-329, 2002.
OLIVEIRA, M. A. C.; PEREIRA, I. C. Atributos essenciais da Aten-

o Primria e a Estratgia Sade da Famlia.Rev Bras Enferm., n. 66
(esp), p. 158-164, 2013.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE OMS. Every women,

every child: strengthening equity and dignity through health; the se-
cond report on the independent expert review group on information and
accountability for womens and childrens health, 2013. Disponvel em:
<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85757/1/9789241505949_
eng.pdf>. Acesso em: 2 fev. 2016.
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE OPAS. A aten-

o sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno
no SUS; contribuies para o debate. Braslia: OPAS, 2011.
PESSOTO, U. C. et al. Desigualdades no acesso e utilizao dos ser-

vios de sade na Regio Metropolitana de So Paulo. Cinc. sade
coletiva, v. 12, n. 2, 2007.
PRIDJIAN, G.; PUSCHETT, J. B. Preeclampsia. Part 1: clinical and

pathophysiologic considerations. Obstet Gynecol Surv., v. 57, p.
598-618, 2002.
RESENDE, J. Obstetrcia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-

gan,1998.
RUMBOLD, A. et al. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Co-

chrane Database of Systematic Reviews,The Cochrane Library, Issue
4, art. n. CD004227, 2009.
SAY, L.; SOUZA, J. P.; PATTINSON, R. C. Maternal near miss-towards

a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol, v. 23, n. 3, p. 287-296, jun. 2009.
SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DO CEAR SESA. Coor-

denadoria de Promoo e Proteo Sade. Ncleo de Vigilncia Epide-
miolgica.Dados atualizados em 26 maio 2015. Disponvel em: <www.
saude.ce.gov.br-nuepivep@saude.ce.gov.br>. Acesso em: 10 fev. 2016.
SIBAI, B. M.; DEKKER, G.; KUPFERMINC, M. Pre-eclampsia.

Lancet, v. 365, p. 785-799, 2005.
SOUZA, J. P. et al. WHOMCS Research Group. The world health

organization multicountry survey on maternal and newborn health:
study protocol. BMC Health Serv Res,v. 11, n. 286,2011.
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de

sade, servios e tecnologia. Traduo Fidelity Translations. Braslia:
Unesco, Ministrio da Sade,2002.
TEDESCO, J. J. A. Gravidez de alto riscofatores psicossociais. In:

______. Grvida: suas indagaes e as dvidas do obstetra. So
Paulo: Atheneu; 2000. p. 29-41.
TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado

na Estratgia Sade da Famlia.Sade e Sociedade, So Paulo, v. 23,
n. 3, p. 869-883, 2014.
ZAMORSKI, M. A.; GREEN, L. A. NHBPEP report on high blood

pressure in pregnancy: a summary for family physicians. Am FAM
Physician., v. 64, n. 2, p. 263-270, jul.2001.
Captulo 4
As Condies de Servio para Ateno s

Mulheres em Situao de Violncia Sexual
no Municpio de Fortaleza-Cear
Juliana da Fonseca Bezerra

Ludmila Fontenele Cavalcanti
Lvia de Andrade Marques
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira
Gracyelle Alves Remigio Moreira
Introduo
Este estudo analisou as condies de servios de sade
para ateno s mulheres em situao de violncia sexual no
municpio de Fortaleza, Cear. A violncia contra as mulheres
reconhecida mundialmente como uma questo social e de
sade pblica, constituindo um dos problemas pioneiros na so-
ciedade, que transcende as barreiras socioculturais, territoriais
e geracionais (GAMA; CARVALHO; BEZERRA FILHO,
2013). No Brasil, uma mdia de 21,9 mulheres procuram dia-
riamente os servios de sade por violncia sexual e 14,2 casos
so notificados como estupro (FACURI et al., 2013).
As condies de servio para a ateno s mulheres em
situao de violncia sexual transcendem a funo do profissio-
nal de sade, pois, para a realizao de um atendimento digno,

necessita-se de uma estrutura fsica adequada e de materiais e
medicamentos disponveis nas instituies. Sabe-se que, para
isto, os profissionais precisam superar as limitaes dos servi-
os, como: falta de ambiente adequado para o atendimento,
falta de capacitao para atender as mulheres e falta de me-
dicamentos e materiais educativos (FARIAS; CAVALCANTI,
2012; CAVALCANTI; FLACH; FARIAS, 2010).
Reconhecendo que a violncia sexual afeta substancial-
mente o processo sadedoena das mulheres, os servios de
sade devem dispor de equipamentos e materiais permanentes
assim como de recursos humanos que subsidiem um atendi-
mento resolutivo a esta demanda. De acordo com a Norma
Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, do Minis-
trio da Sade, os materiais e equipamentos necessrios para o
atendimento so os mesmos que compem a estrutura de uma
sala de atendimento ambulatorial em ginecologia e obstetrcia
(BRASIL, 2012).
Sabe-se que a utilizao dos materiais educativos durante
o atendimento facilita a compreenso das mulheres acerca das
informaes oferecidas, principalmente, quando o atendimen-
to funciona como fonte de orientaes para a superao de uma
situao de vulnerabilidade. Os folders e panfletos ajudam no
trabalho em longo prazo, pois permitem que a mulher, aps o
atendimento, construa um sentido para os diversos sentimen-
tos confusos frente agresso sofrida (OLIVEIRA, et al., 2005;
NESPOLI; RIBEIRO, 2011).
A anticoncepo de emergncia (AE) deve ser um servio
ofertado pelas unidades de sade e se configuram como um
direito previsto na Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006,

tambm conhecida como Lei Maria da Penha para a mulher
(BRASIL, 2006).
Os servios de sade precisam de profissionais capacita-
dos para orientar as mulheres acerca dos seus direitos e servios
disponveis, tratamento contra as Doenas Sexualmente Trans-
missveis (DST), sobre notificao e a utilizao das profila-
xias antirretrovirais. Ainda existem outros servios ofertados s
mulheres em situao de violncia sexual na unidade de sade,
como a participao em grupos e terapias com Prticas Alter-
nativas e Complementares (PAC).
Sabendo da necessidade de estruturar os servios de aten-
o s mulheres, o Municpio de Fortaleza alcanou 75% da
meta prevista relacionada Sade da Mulher, Gnero, e situa-
o de violncia sexual (FORTALEZA, 2010). Diante da ini-
ciativa do municpio, resolveu-se identificar a conformao do
atendimento s mulheres em situao de violncia sexual.
Esta pesquisa faz parte de um estudo multicntrico com o
Ncleo de Polticas Pblicas, Indicadores e Identidades (NU-
PPII) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e a
Universidade de Fortaleza(UNIFOR), intitulada Anlise dos
servios de sade na ateno s mulheres em situao de violn-
cia sexual: estudo comparativo em duas capitais brasileiras.A
pesquisa essencial para refletirmos sobre as experincias de
cada unidade estudada e contribuir para a gesto avaliar a efic-
cia das respostas dos servios de sade nessa rea.
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa realiza-
do em nove servios de sade, oito de nvel secundrio e um
tercirio, da rede municipal de sade de Fortaleza, Cear.En-
tre esses servios, cinco hospitais prestavam atendimento em
ginecologia, obstetrcia e pediatria, trs eram referncia para
os casos menos graves na rea de traumato-ortopedia e um em
procedimentos de alta complexidade. A escolha da instncia
municipal se justifica tanto pelo maior nmero de servios vol-
tados para a ateno a essa demanda quanto pelo protagonismo
na articulao da rede de servios locais.
Participaram do estudo 68 profissionais de sade de nvel
superior integrantes da equipe multiprofissional, envolvidos na
ateno s mulheres em situao de violncia sexual nas refe-
ridas instituies. Optou-se por aqueles com maior tempo de
trabalho e de diferentes categorias profissionais. Houve a par-
ticipao mdia aproximada de 7 trabalhadores da sade por
instituio, distribudos nas seguintes categorias: enfermeiros
(19), assistentes sociais (19), mdicos (17), psiclogos (12) e
pedagoga (01).
Para a produo dos dados, utilizou-se a entrevista se-
miestruturada, com questes relativas estrutura e aos servios
prestados s mulheres em situao de violncia sexual. A identi-
ficao dos profissionais para as entrevistas se deu por indicao
de gestores de cada servio, sendo produzida uma agenda de
entrevistas com dia e horrio favorvel para cada participante.
Realizou-se a coleta de dados no perodo de agosto a dezembro
de 2013 e as entrevistas foram gravadas com consentimento
dos informantes. Ao todo, foram 28 horas de gravao, com
tempo mdio aproximado de 25 minutos por entrevista. Para a

representao das falas dos entrevistados, utilizou-se a letra ini-
cial da categoria profissional seguida do nmero da entrevista.
Aps a transcrio das gravaes, realizou-se uma leitu-
ra flutuante de cada entrevista e procedeu-se organizao do
material emprico. Em seguida, foi empreendida a anlise de
contedo na modalidade temtica, guiando-se pela trajetria
de anlise proposta por Minayo, Deslandes eGomes (2013).
Realizou-se uma leitura detalhada do material e identificou-
se ncleos de sentido que, posteriormente, foram reagrupados
buscando temticas mais abrangentes e melhor delimitadas so-
bre: local de atendimento; materiais educativos utilizados no
atendimento; anticoncepo de emergncia; orientaes e uti-
lizao das profilaxias; e outros servios ofertados s mulheres
em situao de violncia sexual na unidade de sade.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesqui-
sa da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de
Janeiro, com parecer 45A/2013.
Resultados e Discusso
Caracterizao dos Participantes
Dos 68 participantes, 32 estavam na faixa etria
de 45 a 54 anos. Sobre a situao conjugal, 37 dos entrevis-
tados se consideravam unidos. A religio catlica foi a mais
citada, em seguida, a esprita e a evanglica. Em relao inser-
o institucional dos profissionais nos servios, a parcela mais
representativa tinha de 11 a 20 anos de tempo de trabalho, in-
ferindo-se da o domnio da prtica profissional e a habilidade
em exercer as funes no servio.
O Local do Atendimento
Conforme previsto pela j citada Norma Tcnica, os lo-
cais de atendimento para as mulheres em situao de violncia
sexual devem ser ambientes humanizados que promovam o
bem-estar fsico e psicolgico da mulher e garantam a privaci-
dade e o conforto para realizar as entrevistas e os exames. Esse
ambiente no pode constranger ou coibir a mulher com expo-
sio nominal do seu agravo, devendo ser em local distinto do
pronto-socorro, para oferecer maior privacidade mulherem
ambiente semelhante ao ambulatrio de ginecologia e obste-
trcia, adicionando os dispositivos para o aborto, colposcpio,
aparelho de ultrassonografia e equipamento fotogrfico para
registro de eventuais leses fsicas. (BRASIL, 2012).
Diante destas orientaes do MS, o cuidado para no expor
a mulher durante o atendimento deve ser uma das preocupaes
primordiais do profissional de sade e do servio. A exposio
do agravo a situaes em que a ateno sade seja permissiva
para outros pacientes e funcionrios conhecerem a histria da
mulher considerada como uma segunda violncia. Essa impo-
sio de poder hierrquico2 dos profissionais sobre as mulheres
precisa ser analisada com cautela, pois a instituio de sade no
deve fornecer subsdios para violentar ainda mais esta mulher.
No contexto analisado os profissionais de sade divergiram
nas respostas referentes ao local de atendimento s mulheres em
situao de violncia sexual. Um profissional referiu desconhe-
cer o local de atendimento, tendo como fala representativa:
2 As relaes de poder entre os profissionais e mulheres que sofreram violncia sexual se

configuram durante o atendimento, pela racionalidade mdica empregada e pelas relaes
de comunicao, que, por meio das linguagens e signos, exercem poder sobre o outro.
(FOUCAULT, 1995).
[...] Eu no sei te dizer se isso j est

acontecendo, se isso j est funcio-
nando, porque um dos objetivos des-
se hospital desde o funcionamento,
desde o inicio era para ser um local
de referncia nessa rea, mas mudou
a gesto e as coisas mudaram tam-
bm e eu no sei em que p esto as
coisas. (Pa53).
Inexistncia de um local especfico para o atendimento foi

encontrado em 21 respostas: ns no temos um local especi-
fico para isso, ns atendemos aonde ns vimos que ns vamos
dar todo o aparato, suporte paciente. (Asa2).
Identificou-se o fato de que alguns profissionais realizam
o atendimento emlocal especfico, conforme foram apontados:
na emergncia (8), no consultrio mdico (14), na sala do ser-
vio social (10), na sala da psicloga, com duas respostas, e na
pequena cirurgia, com trs:
Aqui no servio social a gente tem

esse problema, porque a nossa sala
ela, ela recebe uma demanda mui-
to grande, ento quando a gente, a
gente tenta preservar quando essa
mulher chega, a gente tenta fechar a
porta (Asa3);
Normalmente na pequena cirurgia.
(Ea63).
A falta de um atendimento prioritrio e de am-

biente privativo para o atendimento impossibilita a ateno,
conforme preconizada. Esta limitao tambm pode ser iden-
tificada nos estudos de Faundes et al. (2006) e de Kiss eSchrai-
ber (2011), apesar de a maioria dos entrevistados reconhecer a
existncia de problemas na estrutura dos servios e nos recursos

disponibilizados. Os principais obstculos por eles identifica-
dos so: demanda excessiva; falta de medicamentos; precarie-
dade das instalaes fsicas; demora e falta de qualidade dos
servios laboratoriais.
A falta de um ambiente especfico para os profissionais

realizarem o atendimento, nas unidades de sade analisadas,
contribui para um atendimento desestruturado para estas mu-
lheres. O ambiente deve oferecer mulher e ao profissional a
tranquilidade e a segurana para que ocorra uma escuta quali-
ficada, possibilitando que sejam realizadas orientaes quan-
to rede de atendimento inter e intrassetorial, e aos exames
e medicamentos necessrios, mas o profissional de sade no
pode se esconder da sua responsabilidade social culpabilizando
as limitaes do servio de sade.
Materiais Educativos Utilizados no Atendimento

Sabe-se que durante o atendimento, que utiliza modelos
explicativos, ocorre o favorecimento de interpretaes distin-
tas quando so compostos apenas por imagens ou frases. Os
materiais educativos so estratgias para oferecer populao
explicaes e instrumentos para a compreenso dos seus direi-
tos e das orientaes recebidas pelos profissionais de sade e es-
clarecem possveis dvidas sobre agravo sade. Ento, devem
conter informaes relevantes para os usurios (OLIVEIRA, et
al., 2005; NESPOLI, RIBEIRO, 2011).
Comprovou-se que os profissionais desconhecem a existn-
cia de materiais educativos voltados para a violncia sexual dis-
ponveis na unidade de sade ou utilizam estratgias educativas.
Ns no disponibilizamos, aqui,
nenhum tipo de material educativo
com relao a essa temtica (Pa7);
No tem nenhum material educativo

no, que eu conheo no! (Ea8).
As estratgias educativas empregadas versaram sobre as

cartilhas educativas: cartilha sobre os direitos, a gente tem
at a cartilha falando sobre a Lei Maria da Penha, isso a gente
tem (Asa30); folders, DVD e palestras para a populao:Te-
mos folders, DVDs e palestra (Ea47); lbum seriado para a
questo da HIV/AIDS que aborda a questo da violncia se-
xual:A gente trabalha com ... DST/HIV/AIDS, ento a gente
sempre aborda a questo da violncia sexual, ento a gente tem
lbum seriado, a gente tem as prteses (Asa56).
Em um dos servios, os profissionais se mostraram sen-
sibilizados com a temtica de violncia sexual e reproduziram
os folhetos para distribuir entre as mulheres: [...] a gente faz
muito xerox, s vezes vem folders bonitinho, um material atra-
tivo e a gente trabalha com eles um tempo, mas a eles acabam
e a gente parte pra uma xerox (Asa9).
A dificuldade em utilizar os materiais educativos relativos
temtica de violncia sexual no atendimento s mulheres
representada no estudo de Cavalcanti,Flach eFarias(2010). A
divergncia entre gestores e profissionais quanto ao uso dos ma-
teriais educativos foi um achado marcante nesse estudo, pois os
gestores afirmaram usar folders, cartazes, lbuns seriados, carti-
lhas e panfletos e os profissionais referiram no ter acesso a este
material durante os atendimentos.
Os achados desse estudo corroboram os desta pesquisa,

pois a maioria dos profissionais de sade no conhece os mate-
riais educativos sobre a temtica violncia sexual e no faz uso
de mecanismos e instrumentos facilitadores para as mulheres
utilizarem os servios, direitos e medicamentos disponveis nes-
ta situao.
Os materiais educativos devem ser disponibilizados conti-
nuamente nos servios de sade, independentemente da neces-
sidade emergencial, pois a informao sobre telefones, servios
e endereos referentes rede intra e interssetorialdeve ser de
conhecimento pblico de acesso fcil pelas usurias. A estrat-
gia da utilizao dos materiais educativos se d pelo alcance de
terceiros s informaes sobre o fato de os servios disponveis
funcionarem como mecanismos de educao continuada para
as mulheres e profissionais de sade e transcenderem o atendi-
mento e a unidade de sade.
Anticoncepo de Emergncia
A AE uma conduta necessria dos profissionais de sade
durante o tratamento de violncia, para evitar a gravidez, e deve
ser utilizada em at 72h aps a violncia sexual. Este mtodo
conhecido por plula do dia seguinte e utiliza a progesterona
sinttica em nveis concentrados,que atua por curto perodo
nos dias seguintes relao sexual, e os antirretrovirais, para a
profilaxia da infeco pelo HIV (BRASIL, 2011; 2012).
Observou-se que, em Fortaleza, nem todos os servios
disponibilizam medicao AE e alguns servios no realizam
ou encaminham para outra instituio de referncia. A realiza-
o dos encaminhamentos comprova que os servios no esto
estruturados para atender s mulheres em situao de violn-

cia sexual, mesmo sendo um servio especializado em sade
da mulher: Depende muito de ter a notificao, mas, assim,
geralmente, a gente manda pro So Jos, no caso de tomar a
plula do dia seguinte, a plula (Po14).
O despreparo da equipe de sade para utilizar a AE tam-
bm pode ser identificado nas falas dos profissionais
[...] Realmente, talvez at por falta de

informao ou de, de conhecimento
de como proceder, ns tivemos, ns
encontramos algumas dificuldades
quanto a isso, tanto que em alguns
momentos, o prprio servio social,
exps isso a, que precisvamos que
a equipe, esses profissionais deveriam
tambm estar (Asa10).
Em algumas instituies, a AE realizada na emergn-

cia, ambulatrio, sala de parto, sala de exame e no consultrio
mdico: A contracepo de emergncia feita dentro da, da
sala de, de exame, , na hora que ela est sendo atendida pelo
mdico, a o mdico, , pegando os dados dela, de como foi a
violncia e ele j prescreve. (Ea54).
A dificuldade dos servios em ofertar a AE encontrada no
Muncipio de Fortaleza se repete em grande parte dos hospitais
pblicos responsveis por ofertar a medicao (ANDALAFT
NETO et al., 2012; ALLSWORT et al., 2013). Identificou-se,
com os estudos, o fato de os profissionais no estimularem o
uso da AE para que as mulheres no substituam os outros m-
todos contraceptivos. Ante a baixa adeso aos servios, quando
ocorre o caso de violncia sexual, as mulheres recebem a AE
quando existe o medicamento na farmcia.
Sabe-se que o uso da AE deve ser realizado com cautela,

pois ele no indicado para mulheres que no esto na idade
frtil, para as que j fazem uso de algum mtodo contracep-
tivo e para os casos crnicos de violncia (CONTRERAS et
al., 2010; BRASIL, 2012; CAVALCANTI; FLACH; FARIAS,
2010). Estudos de Cavalcanti, Flach eFarias(2010)ede Anda-
laftNeto et al. (2012) mostraram que, quando os servios de
sade so estruturados para receber as mulheres que sofreram
violncia sexual, a AEest disponvel.
No cenrio internacional, o uso da AE maior, quando re-
lacionado violncia sexual, e recomendando pelos profissio-
nais dos servios de emergncia mdica, sendo esta a alternativa
utilizada por algumas mulheres nos casos de violncia crnica
(KOUSTUV DALAL; ANDREWS; DAWAD, 2012;YAM et
al., 2007; DESLANDES, 1999).
Desprendeu-se que os profissionais compreendem e reco-
nhecem a necessidade de iniciar a AE para evitar uma gestao
indesejada, mas que os servios no disponibilizam meios para
efetivar este tipo de atendimento s mulheres em situao de
violncia sexual. O problema social em no utilizar adequada-
mente a AE pode representar mudanas sociais na vida da mu-
lher, pois as consequncias podem causar sofrimento com uma
gestao indesejada e a realizao do aborto, que traumatiza a
mulher e altera a sua qualidade de vida.
REFERNCIAS
ALLSWORT, J. E. et al. The impact of emotional, physical, and se-
xual abuse on contraceptive method selection and discontinuation.
American Journal of Public Health,v. 103, n. 10, 2013.
ANDALAFT NETO, J. et al. Perfil do atendimento violncia sexual

no Brasil. Femina, v. 40, n. 6, p. 302-306, 2012.
BRASIL. Lei Maria da Penha: Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006.

Cobe a violncia domstica e familiar contra a mulher. Braslia: Secre-
taria Especial de Polticas para as Mulheres, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Enfrentamento

Violncia contra as Mulheres. Secretaria de Polticas para as Mulhe-
res. Rede de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres. Bra-
slia,2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Depar-

tamento de Aes Programticas Estratgicas. Preveno e tratamen-
to dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e
adolescentes:norma tcnica. Braslia: MS, 2012.
CAVALCANTI, L. F.; FLACH, R. M. D.; FARIAS, R. S. Avaliao

dos ncleos de ateno s mulheres em situao de violncia sexual nas
maternidades municipais do Rio de Janeiro. Revista Praia Vermelha,
v. 20, n. 1, p. 143-156, 2010.
CONTRERAS, J. M. et al. Violncia sexual na Amrica Latina e no

Caribe: uma anlise de dados secundrios. Iniciativa de Pesquisa sobre
Violncia Sexual, 2010.
DESLANDES, S. F. O atendimento s vtimas de violncia na emer-

gncia: preveno numa hora dessas?.Cincia & Sade Coletiva, v.
4, n.1, p. 81-94, 1999.
FACURI, C. O. et al. Violncia sexual: estudo descritivo sobre as v-

timas e o atendimento em um servio universitrio de referncia no
Estado de So Paulo, Brasil.Cad. Sade Pblica[online], v. 29, n. 5,
p. 889-898, 2013.
FARIAS, R. S.; CAVALCANTI, L. F. Atuao diante das situaes

de aborto legal na perspectiva dos profissionais de sade do Hospital
Municipal Fernando Magalhes. Cincia & Sade Coletiva., v. 17,
n.7, p. 1755-1763, 2012.
FAUNDES, A. et al.Violncia sexual: procedimentos indicados e

seus resultados no atendimento de urgncia de mulheres vtimas de
estupro.Rev. Bras. Ginecol. Obstet.[online], v. 28, n. 2, p. 126-135,
2006.
FORTALEZA. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade.

Relatrio de Gesto 2010 Sade, qualidade de vida e tica do cui-
dado. Fortaleza, 2010.
FOUCAULT, M. Apndice: o sujeito e o poder. In: DREYFUS, L.;

RABINOW, P. Michel Foucault:uma trajetria filosfica (para alm
do Estruturalismo e da Hermenutica). Rio de Janeiro: Forense, Uni-
versitria, 1995. p. 229-250.
GAMA, I. S.; CARVALHO, F. H. C.; BEZERRA FILHO, J. G. Vio-

lncia contra a mulher: magnitude e fatores associados. In: BEZERRA
FILHO, J. G.; MACEDO, M. C. M.; GAMA, I. S. (Org.).Violncias
e acidentes: uma abordagem interdisciplinar.Fortaleza: Editora UFC,
2013.
KISS, L.B.; SCHRAIBER, L.B. Temas mdico-sociais e a interveno

em sade: a violncia contra mulheres no discurso dos profissionais.
Cincia & Sade Coletiva, v. 16, n. 3, p.1943-1952, 2011.
KOUSTUV DALAL, K.; ANDREWS, J.; DAWAD, S. Contra-

ception use and associations with intimate partner violence among
women in Bangladesh.Journal of Biosocial Science, v. 44, n. 1, p.
83-94, 2012.
MINAYO, M. C. S.; DESLANDES, S. F.; GOMES, R. Pesquisa So-

cial: teoria, mtodo e criatividade. 33. ed. Petrpolis, RJ: Vozes, 2013.
NESPOLI, G.; RIBEIRO, V. M. B. Discursos que formam saberes:

uma anlise das concepes tericas e metodolgicas que orientam o
material educativo de formao de facilitadores de Educao Perma-
nente em Sade.Interface (Botucatu)[online], v. 15, n. 39, p. 985-
996, set. 2011.
OLIVEIRA, E. M. et al. Atendimento s mulheres vtimas de violn-

cia sexual: um estudo qualitativo. Rev. Sade Pblica, v. 39, n. 3, p.
376-382, 2005.
YAM, E. A. et al. Providers knowledge of emergency contraceptives

in Jamaica and Barbados. International Family Planning Perspecti-
ves, v. 33, n. 4, p. 160-167, 2007.
Captulo 5
Agenda de Compromissos Para a Sade

Integral da Criana e Reduo da
Mortalidade Infantil
Mirna Albuquerque Frota

Julyana Almeida Maia
Cntia de Oliveira Castelo Branco Sales
Kamila Ferreira Lima
Zlia Maria de Sousa Arajo Santos
Karla Maria Carneiro Rolim
Introduo
A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da
Criana e Reduo da Mortalidade Infantil consiste em uma re-
comendao do Ministrio da Sade (MS) para as aes volta-
das criana. Os compromissos relatados na Agenda so respos-
tas Constituio Federal de 1988 reafirmados pelo Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA) e leis que regem o Sistema
nico de Sade (SUS) na garantia de aes para promoo,
preveno e assistncia sade da criana (BRASIL, 2004).
O ECA declara que o poder pblico compartilha com a
famlia, com a comunidade e com a sociedade em geral a res-
ponsabilidade de efetivar os direitos de crianas e adolescen-
tes referentes vida, sade, alimentao, educao, ao

esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade,
ao respeito, liberdade, convivncia familiar e comunitria
(BRASIL, 1990a). As disposies gerais do SUS corroboram
com o Estatuto no que tange necessidade de ateno aos fato-
res determinantes e condicionantes da sade bem como no
excluso da participao da sociedade e da famlia em virtude
do dever do Estado (BRASIL, 1990b).
A Agenda de Compromissos prope assistncia em quatro
linhas de cuidado denominadas nascimento saudvel, cresci-
mento e desenvolvimento, distrbios nutricionais e doenas
prevalentes na infncia (BRASIL, 2004; SILVA et al., 2009) e
enfatiza a Ateno Primria como lugar legtimo para a reali-
zao da integralidade e do controle social com prticas que se
voltam para a promoo e a preveno da sade.
Na Ateno Primria, ressalta-se a Estratgia Sade da Fa-
mlia (ESF) que surgiu com a denominao de Programa Sade
da Famlia, no ano de 1994, com a misso de: desenvolver as-
sistncia na promoo da sade e preveno de doenas de uma
populao definida; ter a responsabilidade sanitria sobre o es-
pao de atuao; fomentar participao popular, ter um contro-
le social e o reconhecimento da sade como direito de cidada-
nia; e humanizar as prticas por meio do estabelecimento de um
vnculo entre os profissionais e a populao (BRASIL, 1997).
A Sade da Famlia entendida como uma estratgia de
reorientao do modelo assistencial, operacionalizada median-
te a implantao de equipes multiprofissionais em unidades
bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompa-
nhamento de um nmero definido de famlias localizadas em
uma rea geogrfica delimitada. As equipes atuam com aes
de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de

doenas e agravos mais frequentes e na manuteno da sade
desta comunidade (BRASIL, 2014).
No contexto poltico nacional, o sculo XX marcou avan-
os significativos no entendimento do infante como cidado
possuidor de direitos e deveres (BRASIL, 2002). Tais mudan-
as, desde a poca referida, provocam esforos do governo e de
movimentos sociais na formulao de projetos, programas e po-
lticas que no s firmam compromisso em seus documentos
como transpem o carter literal e refletem em aes integradas
que favorecem, de direito e de fato, o cuidado criana e ao ado-
lescente. Diante do exposto, o estudo objetivou conhecer aes
propostas pela Agenda e desenvolvidas na Ateno Primria.
Metodologia
Esta uma pesquisa qualitativa de abordagem descritiva
exploratria, realizada no Municpio de Fortaleza-CE, em Cen-
tro de Sade da Famlia que corresponde a 42% do territrio
de Fortaleza. A populao do estudo foi composta por 29 pro-
fissionais da ateno primria em sade envolvidos no atendi-
mento infantil por mais de um ano, por considerar este tempo
hbil para treinamentos e capacitaes.
Apresentou-se, individualmente, a Agenda de Compro-
missos para Sade Integral da Criana e Reduo da Morta-
lidade Infantil no que consiste a: objetivos, princpios, linhas
de cuidado e aes propostas em cada linha. A coleta de dados
ocorreu por meio de entrevista semiestruturada. Para a anlise
dos dados, aplicou-se o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
por representar e produzir o pensamento de uma coletivida-
de, o que se faz mediante operaes sobre os depoimentos que

culminam em discursos-sntese, na primeira pessoa do singu-
lar, para atender ao objetivo de individualizar o sujeito coletivo
(LEFEVRE; LEFEVRE, 2005). A escolha ocorreu devido ao
potencial de representao social que o DSC oportuniza.
Foram obedecidos princpios ticos previstos na Reso-
luo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,
1996) que determinam as normas para estudos em seres huma-
nos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesqui-
sa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), com Parecer N
405/2009.
A compreenso da percepo dos profissionais da Aten-
o Primria a respeito das aes propostas nas quatro linhas de
cuidado da Agenda foi centralizada nas entrevistas. No houve
inteno de avaliar o nvel de conhecimento dos entrevistados
ou a qualidade da assistncia prestada. Os participantes foram
divididos em dois grupos, um primeiro (A) formado por agen-
tes de sade e um segundo (B) formado por mdicos, enfermei-
ras, dentistas, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A diviso
dos participantes ocorreu em vista da caracterstica particular do
agente de sade de estar em constante imerso na comunidade.
A pergunta gerou discursos que, aps analisados, permiti-
ram identificar trs ideias centrais (IC) a partir das quais foram
elaborados os discursos-sntese.
Como a Agenda utilizada na rotina da Ateno Primria?

IC-1 Aes em consonncia com a Agenda
IC-2 Interdisciplinaridade e intersetorialidade como estratgia
para a integralidade do cuidado criana
IC-3 Relevncia da Agenda e dificuldades para realizar aes
pertinentes sade da criana
1.1 Aes em Consonncia com a Agenda

A Agenda prope cuidado integral e multiprofissional
contemplando o nascimento saudvel, crescimento e desenvol-
vimento, distrbios nutricionais e doenas prevalentes na in-
fncia. Para cada linha, so propostas aes de preveno, cura
e reabilitao j objetivadas pela Ateno Primria (SILVA et
al., 2009).
As aes dispostas no documento foram realizadas no
cotidiano da Ateno Bsica, apesar de os profissionais no as
conhecerem. O incentivo ao aleitamento materno, por exem-
plo, mostrou-se como prioridade nas prticas de educao em
sade. Apesar do estmulo, a deciso materna de amamentar
resulta no apenas da orientao do profissional de sade ou do
incentivo da sociedade e da famlia, mas tambm, da motivao
interna da mulher que representa o seu desejo em amamentar.
No conhecia a Agenda, mas muitas

dessas aes [...], foram ensinadas no
curso de formao dos agentes [...]
e so uma realidade no meu dia-a-
dia. As aes que realizo com maior
frequncia so: acompanhamento
da gestante [...], oriento vacinao e
aleitamento exclusivo [...]. Na visita

da primeira semana procuro orientar
coisas para a me e para o beb [...]
como, acompanhar o carto de va-
cinao, no s para as vacinas, mas
tambm para o peso, o crescimento e
o desenvolvimento do beb. [...] Ah!
E continuo na tecla do aleitamento
exclusivo. [...] Quando o recm-nas-
cido pequenininho ou nasceu antes
do tempo eu fico mais de olho, se a
me falta a alguma consulta ou vaci-
na, falo logo para minha enfermeira
[...] (Grupo A DSC).
A Agenda de compromissos propria-

mente dita, eu no conhecia [...],
mas as aes que ela apresenta, eu
realizo [...] no meu dia-a-dia da aten-
o bsica. [...] No d para realizar
bonitinho como est a [...], tudo in-
tegrado [...], como se no houvesse
empecilhos ou tivesse soluo para
tudo [...]. As aes mais comuns
para mim na ateno bsica [...] so
o acompanhamento da gestante [...],
e do recm- nascido [...] na pueri-
cultura, em que realizo o incentivo
amamentao exclusiva, pesagem
[...], medio [...], vacinao [...],
avaliao do desenvolvimento neu-
ropsicomotor, registro e avaliao
da caderneta da criana [...], com
orientaes me [...]. Procuro rea-
lizar aes para preveno de bito
por causas evitveis [...], incluindo a
preveno de acidentes domsticos
[...] (Grupo B DSC).
Neste sentido, se a mulher escolhe amamentar seu filho

ela assim o faz mais pelo significado social e aconselhamento
profissionaldo que pela compreenso dos reais benefcios do
aleitamento materno para a sua sade, a da crianae, menos
ainda, da oportunidade de construo e fortalecimento de vn-
culo psicoafetivo. Orientaes verticalizadas e uniformizadas
levam a crer que h prevalncia do modelo higienista na pro-
moo do aleitamento. A interveno na ateno primria de
alta complexidade por envolver conhecimentos, habilidades e
tcnicas e, sobretudo, por reconhecer o potencial da educao
em sade (SANTANA et al., 2010).
Uma abordagem dialgica na prtica de educao em
sade deve ser: multidimensional, bidirecional e se basear em
relaes simtricas de reciprocidade ao invs de implicar em
um enfoque hierrquico ou impositivo (MARTNEZ-HER-
NEZ, 2010). Isto s acontece quando o profissional de sade
despe sua armadura de senhor do saber e se permite conhecer
o outro em sua cultura, em seus comportamentos e em seus
determinantes de sadedoenacuidado.
A fala dos sujeitos faz meno ateno que se d aos
grupos de risco como prematuros, de baixo peso e egressos de
internaes. Destaca, tambm, a abordagem domiciliar referida
como visita da primeira semana, ao preconizada, pela Agen-
da, para menores de 24 meses, que pode ocorrer logo aps a
alta hospitalar. A visita propcia para desenvolver a prtica da
puericultura ampliada com oportunidade para o profissional
de sade avaliar se o ambiente no qual a criana est inseri-
da adequado para o seu desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM). Associada a esta avaliao, descrita a necessidade
de se investigar a condio nutricional, uma vez que ela pode
ser sinalizadora de situaes de alerta, como ausncia de aces-

so a alimentao saudvel, infeco, alteraes metablicas e
outras.
As Doenas Prevalentes na Infncia (DPI) constituem ou-
tra linha de cuidado abordada pela Agenda, que se reconhece,
no discurso do Grupo B, como medidas de preveno a bitos
por causas evitveis. Esta demanda , na ateno primria, a
causa mxima de procura por servios de sade no contexto
da pediatria. O diagnstico de tais doenas se mostra como
desafio j que depende da inter-relao de alguns fatores como
capacitao em Assistncia Integral para Doenas Prevalentes
na Infncia (AIDPI) recomendada pelo Ministrio da Sade,
experincia profissional e acompanhamento longitudinal da
criana frente possibilidade de mudana rpida do quadro
clnico (SILVA et al., 2009).
1.2 Interdisciplinaridade e Intersetorialidade como Es-

tratgia para a Integralidade do Cuidado Criana
A interdisciplinaridade se apresenta como estratgia para
a integralidade da assistncia sob uma clnica ampliada, em
oposio assistncia especializada, fragmentada e curativa. O
sistema de sade que se organiza atravs de um conjunto de
pontos de ateno isolados , por consequncia, incapaz de dar
continuidade aos cuidados que dedica populao. Em um
modelo como este, a ateno primria sade no se comuni-
ca fluidamente com a ateno secundria sade e estes dois
nveis tambm no se articulam com a ateno terciria sa-
de, com os sistemas de apoio nem com os sistemas logsticos
(MENDES, 2011).
O Sistema nico de Sade (SUS) entende por integrali-

dade a disponibilidade de servios que respondam s demandas
dos usurios nos seus diferentes aspectos, envolvendo desde a
promoo da sade at estratgias de incentivo ao autocuidado
ou cuidado paliativo, de modo organizado, em rede multidisci-
plinar e multissetorial (ANDRADE et al., 2013). A Portaria n
4.279/2010 do Ministrio da Sade define Redes de Ateno
Sade (RAS) como a articulao entre os setores primrio, se-
cundrio e tercirio, com finalidade de desconstruir um mode-
lo de cuidado fragmentado pelas especificidades de cada nvel
em questo. Trata, pois, do compartilhamento de objetivos e
corresponsabilidades quanto resolubilidade das necessidades
dos usurios do SUS. Sobre as RAS, Mendes (2011) conclui
que se trata de um conjunto coordenado de pontos de ateno
sade para prestar uma assistncia contnua e integral a uma
populao definida.
Elementos de possvel limitncia, mencionados por Ucha
et al. (2012), para que a execuo do trabalho ocorra de modo
interdisciplinar remetem demanda exacerbada de pacientes e
carncia de apoio de rgos gestores. A articulao de aes, a
troca de conhecimentos e experincias entre os profissionais so
pontos igualmente em desarmonia para o xito da interveno
compartilhada que vise a ateno integral da sade.
Sobre a construo da interdisciplinaridade, Scherer, Pi-
res e Jean(2013) analisam as dificuldades dos trabalhadores das
equipes da ESF em vivenciar o compartilhamento de saberes.
Os autores afirmam que a interdisciplinaridade requer: uso in-
tegrado de conhecimentos na prtica multiprofissional, invaso
das fronteiras disciplinares, desenvolvimento de competncias
para lidar com os desafios do meio e atitude individual como
componente fundamental para o agir profissional.

Nos discursos dos grupos, observa-se, ainda, a dificuldade
do profissional em dar continuidade assistncia prestada pela
falta dos relatrios de referncia e contrarreferncia. comum
ter a comunicao restrita prescrio mdica. Em contrapar-
tida, no que diz respeito ao recm-nascido, aps alta da ma-
ternidade, o registro da Caderneta da Criana (CC) ocorre a
contento.
Como agente de sade, preciso cons-

tantemente do apoio principalmente
da minha enfermeira responsvel.
Quando ela sozinha no pode resol-
ver, passa para o mdico [...], mas
muita gente para eles atenderem no
posto e muita visita na comunidade
[...]. Agora tem tambm o pessoal do
NASF que ajuda muito [...]. Quan-
do chego numa casa, fao as aes de
cuidado no s com a criana [...],
mas com toda a famlia, principal-
mente a me [...]. No tenho como
cuidar da criana isoladamente, sem
ter uma casa limpa [...] e digna para
esta criana crescer [...]. Para isto,
tambm no s a boa vontade da
famlia, necessria a ajuda do go-
verno [...]. Vivenciei situaes em
que o cano do esgoto estourou [...].
Nessa mesma situao, eu pude ver
as crianas brincando perto da imun-
dice e da podrido [...]. No meio
desses, que mesmo pagando [...],
ainda deixam a populao na mo,
tem aqueles que ajudam de graa,

como o pessoal da pastoral [...]. Te-
nho uma criana que tem alterao
no desenvolvimento e eu nunca rece-
bi uma comunicao ou at mesmo
uma orientao de como ajudar essa
criana, [...]. Se passou por interna-
o, sai s com a receita mdica, se
for uma me mais orientada, sabe
contar a histria direitinho [...], ou
pior, no explicaram nada para esta
coitada! [...]. Quando recmnas-
cido que acaba de sair da materni-
dade, fica mais fcil porque existe a
caderneta da criana [...]. Mas com o
tempo acaba ficando s para registro
das vacinas, peso e tamanho. (Grupo
A DSC).
Acredito que esse enfoque global [...]

da criana no apenas no consult-
rio [...] vivel, graas ao NASF e
ao trabalho do Agente Comunitrio
[...], reforando o trabalho da equipe
de base, eu considero decisivo para
implantar esse modelo de sade pre-
ventiva [...], que s vou conseguir
vivenciar os resultados nas prximas
dcadas [...]. trabalho de formigui-
nha, todos juntos, devagar e sempre,
mas o resultado certo [...]. A parce-
ria com a escola, no que diz respeito
sade da criana, de grande valia
[...]. Mas, eu como profissional de
sade [...], sozinho, restrito ao meu
setor, no posso mudar a condio
de misria [...] que acaba por levar ao

bito precoce por uma causa evitvel
[...]. A intersetorialidade dentro da
sade, no to complicada quanto
parece [...], procuro falar diretamen-
te com o colega de planto e o en-
caminhamento acontece [...]. Real-
mente como descrito a na Agenda,
os relatrios de referncia e contra
-referncia, no so uma realidade
[...]. Na maioria das vezes, a me
a nica informante da internao,
por exemplo [...]. Ruins so os casos
que vejo de crianas que aps alta
hospitalar, em que tiveram acesso
alta tecnologia, dispendiosa para o
governo, chegam em casa e a famlia
no tem condies de alimentar ou
que a casa um ambiente propcio
para doenas na infncia [...]. Eu sei
que existem os PADs [Programa de
Assistncia Domiciliar], mas e o re-
cm-nascido que no tem patologia
crnica, nem precisa de oxigeniote-
rapia, mas precisa de alimento e mo-
radia para sobreviver [...]. Bolsa fa-
mlia [...] e outros benefcios ajudam
[...], mas no mudam a realidade de
uma famlia em que falta tudo e mais
alguma coisa [...]. (Grupo B DSC).
A funo do Agente Comunitrio de Sade (ACS) no

contexto multiprofissional continua bem definida e valorizada
pela equipe da Ateno Primria, como mostram os discursos
de ambos os grupos. Em Reviso Sistemtica, Loures eSilva
(2010) ressaltaram a preocupao em definir os ACS como
mediadores entre servio de sade e comunidade.

A mediao a que se refere favorece a intersetorialidade
por facilitar a construo de redes de apoio que se constituem
com a participao dos profissionais de sade, dentre eles m-
dicos, enfermeiros, ACS, dentistas, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e demais componentes do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF); educadores, alunos, pais, funcion-
rios de escolas; e centros e comunidades de cunho religioso,
que percebem a necessidade de engajamento para o cuidado
integral ao desenvolvimento das crianas pertencentes ao terri-
trio de abrangncia.
Como exemplo de integralidade baseada na intersetoriali-
dade, pode-se citar o Programa de Aes Integradas e Referen-
ciais de Enfrentamento da Violncia Sexual no territrio nacio-
nal (PAIR) criado em 2002. Para viabilizar este compromisso,
o municpio de Feira de Santana, na Bahia, desenvolveu um
sistema de rede de instncia (COSTA et al., 2010). A rede con-
siste na articulao entre setores de Justia, Sade e Educao
com a participao da sociedade civil, prefeitura municipal e
governo estadual e federal, em conjunto com uma organizao
internacional.
A participao de outras esferas, na assistncia e educao
em sade, apesar de benfica e necessria, deveria ser realizada
em parceria com o setor sade, com o objetivo de evitar diver-
gncia nas orientaes ao usurio. A Agenda afirma como ne-
cessrios a comunicao e o registro de informaes a respeito
dos cuidados com a criana, na garantia da integralidade, ao
propor o emprego de instrumentos de gesto e servios.
1.3 Relevncia da Agenda e Dificuldades para Realizar

Aes Pertinentes Sade da Criana
No discurso dos profissionais, enfatizado o
reconhecimento de algumas vantagens da Agenda, tais como
agregar saberes, estratgias prticas para o cuidado, viso inte-
gral e continuada e valorizao de crianas maiores, mas todos
apontam falha na divulgao do material. Em conformidade
com o que foi relatado, Silva et al. (2009) apontam desacertos
na publicao e acrescentam irregularidades ao treinamento
dos profissionais de sade da Ateno Primria para a realiza-
o de aes pactuadas em instncias maiores. Os treinamentos
foram caracterizados como inadequados, focalizados na doen-
a, sendo de curta durao, superficiais, e pouco relacionados
prtica cotidiana, no que diz respeito s intercorrncias e a
realizao da puericultura.
[...] Essa agenda, pelo que estou

vendo, complementa as informaes
que j aprendi [...] no meu curso de
formao [...]. A estrutura em for-
ma de Agenda mesmo, como um
seguimento da criana [...] ajudaria
o acompanhamento [...] e todos os
profissionais, que atendessem essa
criana, registrassem seu trabalho ali.
Tem a caderneta da criana [...], mas
no com todas essas linhas de cuida-
do, [...] nem para crianas maiores
[...]. Outra dificuldade que tenho em
trabalhar com criana de convencer
a me a mudar de hbito e insistir
para que o filho aprenda a se adap-
tar [...]. Algumas me recebem bem
como agente de sade [...] outras pa-

recem no ouvir o que eu falo [...] e
nas prximas visitas observo no ter
mudado sua prtica de cuidado do
filho [...]. Em parte, a condio de
trabalho da mulher tambm dificul-
ta o meu contato com as mes, pois
algumas esto sempre no trabalho e
a casa fica sob os cuidados da filha
mais velha, que ainda uma criana
e no tem maturidade para receber as
informaes [...]. Juntamente a essa
realidade, encontro a baixa condio
financeira [...] e, em particular, me
sinto de mos atadas [...] quando
visito uma casa que no tem o que
comer, a dispensa e a geladeira vazia.
[...] Como oriento a terem uma ali-
mentao saudvel? [...] Apesar dos
benefcios [...], como bolsa famlia
e outros [...], os conflitos familiares
[...] fazem com que nem sempre
esse dinheiro melhore a condio da
criana. [...] Claro que existem aque-
las que usam o pouco dinheiro que
tm para comprar um refrigerante
[...] ao invs de comprar uma fru-
ta para fazer suco [...]. Essa mesma
dificuldade [...] encontro no aleita-
mento materno exclusivo. (Grupo
A DSC).
Eu observei que a Agenda [...] no

que diz respeito ao cuidado da
criana [...], apresentaestratgias
para integrar os protocolos que j
existem [...] eu posso prestar assis-

tncia continuada para criana [...],
globalmente. Acho uma falha no
terem apresentado esse material para
o profissional que lida com a mulher
e a criana, principalmente, o da
Ateno Bsica [...], pois pelo que
eu entendi a Agenda foi criada exa-
tamente para mim, enquanto profis-
sional da sade que presto cuidado
criana [...]. Acredito que temos
que sentar e comear a colocar em
prtica [...], por partes, pois apesar
das aes j serem realizadas isola-
damente [...], poder visualizar essas
aes articuladas um desafio [...].
Se eu for considerar o conceito de
integralidade da assistncia, ento,
fica praticamente invivel em alguns
momentos. A primeira dificuldade
que encontro a dependncia total
da criana com a me [...] e a inter-
ferncia do contexto familiar nesta
relao [...]. Existem mulheres que
no esto prontas para cuidar nem
de si mesmas [...]. Outras no tm
tempo [...] devido s condies de
trabalho [...]. Existem ainda, aquelas
que no tm condies financeiras
[...], mesmo que recebam o bene-
fcio [...], este diludo para todos
os membros da famlia [...]. Quan-
do penso na criana maior, observo
que est muito solta [...]. Para me
se o menino j anda e come sozinho,
ela d a essa criana uma indepen-
dncia psicolgica [...]. Na idade de

8 ou 10 anos as filhas j cuidam da
casa e dos irmos menores [...]. Nes-
se familiar [...] observo o risco para
acidente domstico [...], violncia
[...], gravidez na adolescncia [...] e
o que eu acho pior o fato de que
a infncia dessas crianas roubada.
Outra dificuldade a alta demanda
para atendimento no posto, o que
acaba puxando o profissional para o
modelo puramente assistencialista.
como se eu estivesse sempre apagan-
do fogo e o incndio nunca termina
[...]. Alguns dias estamos com visita
agendada [...] ou ao na escola [...]
ou no grupo [...], mas com o nme-
ro de intercorrncias na Unidade, os
planos vo por gua abaixo (Grupo
B DSC).
No tocante assistncia, os Agentes apontaram como

principal dificuldade a mudana de hbitos de vida na comu-
nidade, o que nos mostra o compromisso desta categoria como
a reorientao dos modelos assistenciais, mediante aes de de-
senvolvimento de conscincia crtica e flexvel a mudanas de
comportamento. Trabalhar sade na comunidade exige aten-
o para os grupos sociais especficos e rompimento com os
muros dos servios de sade (SOUSA; HAMANN, 2009).
Para que essa transformao acontea e seja duradoura, Santana
et al. (2010) ressaltam a necessidade do modelo dialgico, que
tem o dilogo como instrumento e que objetiva no apenas
a transmisso de informao, mas a modificao de saberes
pr-existentes.
Atrelados resistncia das famlias em modificar prticas

do dia-a-dia foram relatados fatores culturais. Frota, Martins e
Albuquerque(2009) chamam a ateno para a necessidade da
equipe de sade compartilhar esses valores culturais, mitos e
viso de mundo dos usurios como estratgia para gerar mu-
dana de comportamento.
No discurso do Grupo B, foi apontada a dependncia da
criana com relao me e famlia, confirmada por Silva,
Alvarenga e Oliveira (2012), em estudo que apresenta dimen-
so de vulnerabilidade grave dos membros da famlia quando
o analfabetismo uma realidade e o nvel de escolaridade bem
como a disponibilidade, a qualidade dos postos de trabalho e a
remunerao correspondentes so desfavorveis. Lupica (2012)
relatou a vulnerabilidade de crianas e da dinmica familiar
quando estas so submetidas criao monoparental (sob cui-
dados e responsabilidades maternas) e a ausncia excessiva de
suas mes em virtude da necessidade de acumular atividades
profissionais para manter uma condio econmica suficiente
manuteno do lar.
A valorizao da criana no ambiente domiciliar e o de-
sempenho de atribuies dadas a ela so fatores que podem
resultar na infncia roubada, relatada na fala do Grupo B,
uma verdade no sculo XXI marcado pelo combate ao trabalho
infantil, passvel de ocorrer fora e/ou dentro de casa, quando a
criana assume as tarefas dos adultos. Estudo revela que, para
as famlias, a participao das crianas na economia familiar
entendida como ajuda, forma de socializao e formao dos
herdeiros (MARIN et al., 2011). Sobre a questo, Gonalves
et al.(2012) discutem a deciso particular de trabalhar ainda
na infncia/adolescncia, fazendo associao desta iniciativa
ao apoio dos pais, que consideram no somente a melhoria da

condio financeira da famlia, mas uma forma de cooperao,
um meio eficaz de desenvolver dignidade e mitigar a exposio
criminalidade.
A Agenda destaca o cuidado at os 10 anos de idade, mas
foi frequente nos discursos o relato da dificuldade no acom-
panhamento de crianas com idade superior a dois anos bem
como a ausncia de estrutura e planejamento de aes que va-
lorizem a criana maior com a dita independncia motora
que, naturalmente, pelo contexto familiar em que est inserida,
tende a ser menos zelada pela me, se comparando ao perodo
neonatal e ao primeiro ano de vida.
Caso de omisso extrema ou a falta de cuidados bsicos
para com a criana consiste em negligncia ou abandono e
consta como parte dos tipos de maus-tratos mais frequentes na
infncia. Lachica (2010) revela mudana conceitual, ao longo
do tempo, daquilo que intitula como El sndrome del nio mal-
tratado. A viso sobre o tema abrangente e, segundo a Orga-
nizao Mundial da Sade (OMS), o termo pode ser definido
como qualquer forma de violncia fsica e/ou emocional, abuso
sexual, negligncia ou tratamento negligente que resulte em
dano real ou potencial para a sade, sobrevivncia, desenvolvi-
mento ou dignidade da criana no contexto de uma relao de
responsabilidade, confiana ou poder.
Parte da populao no tem tempo ou hbito de cuidar
da prpria sade de modo preventivo, s buscando os servios
por motivo emergencial. A opo pelos servios de urgncia e
emergncia como alternativa para o tratamento de condies
indiscriminadas de sade reflete no somente o comportamen-
to cultural, mas, tambm, questes sociais, epidemiolgicas e,

sobretudo, aspectos relativos organizao do sistema de sade
(COELHO et al., 2010).
Concomitante ao que relatou o Grupo B que diz que
uma parte da populao est descoberta geograficamente da
Unidade Bsica, dificultando o acesso desses usurios, Silva et
al. (2009) remetem a este isolamento da rede de sade como
condio desestimulante aos profissionais, o que dificulta o
alcance da integralidade na assistncia da sade materno-in-
fantil. As demandas para os servios de sade resultam de um
conjunto de fatores sociais, individuais e culturais que regem a
comunidade, sendo necessria a cincia do padro de procura
destes servios para oferecer resposta adequada e resolutiva para
os mesmos, uma vez que prestar assistncia a demandas espon-
tneas e programadas uma exigncia do SUS.
Consideraes Finais
As aes orientadas pela Agenda de Compromissos para a
Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil,
nas quatro linhas de cuidado aos menores de 10 anos de ida-
de, so, em parte, realizadas no cotidiano da ateno primria
e relatadas sem que os profissionais faam associao de suas
rotinas com o Documento, o que demonstra fragilidade no
acesso a esta informao e a consequente atuao desvinculada
de uma recomendao oficial. O risco do conhecimento insufi-
ciente em relao Agenda est na no uniformidade das aes
e na desarticulao do trabalho prestado.
O estudo revela que os pesquisados identificam que a in-
terdisciplinaridade e a intersetorialidade no ocorrem de modo
satisfatrio, na realidade atual. Proposies da Agenda para

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, para por-
tador de deficincia, sade bucal, imunizao, acidentes e vio-
lncia, trabalho infantil e alimentao adequada so praticados
de modo isolado e fragmentado. A assistncia integral inconsis-
tente e descontnua sinaliza fragilidade na inter-relao entre os
equipamentos do setor sade e a educao, a ao social, as ini-
ciativas comunitrias e as Organizaes No-Governamentais.
Vincular os cuidados criana esfera da promoo da
sade e preveno de doenas ou agravos, fugindo do modelo
hegemonicamente curativo, um desafio que se associa, em
parte, distoro da abordagem profissional no desempenho
da educao popular em sadee resistncia de familiares
possibilidade de modificar hbitos e desmistificar aprendizados
adquiridos por intermdio da cultura, fatores que, em conjun-
to, resultam em uma demanda elevada de atendimento na uni-
dade bsica, em virtude das Doenas Prevalentes na Infncia
(DPI) e reforam o problema do inadequado planejamento e
organizao dos servios para o atendimento programado que
est para alm do cuidado centrado nas situaes emergenciais.
Apesar das falhas na realizao de aes integradas, o en-
tendimento dos pesquisados de que as aes executadas na
ateno primria, e que se encontram propostas pela Agenda,
reduzem a mortalidade infantil (fato comprovado pelos indica-
dores do Ministrio da Sade) e melhoram a condio de sade
e o desenvolvimento global de crianas.
Por fim, o estudo conclui sobre a importncia de conhecer
a rotina dos trabalhadores de sade e de dar voz a suas impres-
ses, dificuldades e necessidades para estimular a reflexo sobre
as abordagens desempenhadas e possibilitar a reorganizao dos
servios. Sugere-se que novas pesquisas explorem campos da

Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e
Reduo da Mortalidade Infantil que no foram contemplados
pelas autoras.
REFERNCIAS
ANDRADE, L. O. M. et al. A Estratgia de Sade da Famlia e o SUS.

In: ROUQUAYROL, M. Z.; GURGEL, M. (Org.). Epidemiologia e
Sade. 7. ed. Rio de Janeiro: Med Book, 2013. p. 601-621.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sa-

de integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia:
MS, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publica-
coes/agenda_compro_crianca.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2016.
BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Es-

tatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Braslia,
Dirio Oficial [da] Republica Federativa do Brasil, 13 jul. 1990a. Dis-
ponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm>.
Acesso em: 9 mar. 2016.
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre o Sistema

nico de Sade e d outras providncias. Braslia, Dirio Oficial [da] Re-
publica Federativa do Brasil, 19 set. 1990b. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acesso em: 9 mar. 2016.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade.

Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma es-
tratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia:MS, 1997.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea

da Sade da Criana.Programas e Projetos da Sade da Criana:res-
ponsabilidades compartilhadas em benefcio das crianas brasileiras.
Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v. 2, n. 2, p.
193-200, 2002.
BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196/96. Dis-

pe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envol-
vendo seres humanos. Braslia: CNS, 1996.
COELHO, M. F. et al. Anlise dos aspectos organizacionais de um

servio de urgncias clnicas: estudo em um hospital geral do mu-
nicpio de Ribeiro Preto, SP, Brasil.Revista Latino-Americana de
Enfermagem,Ribeiro Preto,v. 18,n. 4, p. 770-777,2010.
COSTA, M. C. O. et al. Avaliao do Programa Nacional de Aes

Integradas e Referenciais (PAIR) para o enfrentamento da violncia se-
xual contra crianas e adolescentes, em Feira de Santana, Bahia. Cin-
cia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 563-574, 2010.
FORERO, E. E.; ARDILA, M. L. Diferencias en actitudes y estrate-

gias cognitivas sociales en jvenes vinculados y no vinculados a pro-
gramas de voluntariado. Psychologia Avances de la disciplina, Bo-
got, v.5, n. 2, p. 81-95, 2011. Disponvel em: <http://www.redalyc.
org/articulo.oa?id=297224105007>. Acesso em: 9 jun. 2014.
FROTA, M. A.; MARTINS, M. C.; ALBUQUERQUE, C. M. As-

pectos culturais no cuidado familiar criana com desnutrio. Acta
Scientiarum Health Science, Maring, v. 31, n. 1, p. 9-14, 2009.
GONCALVES, H. et al. Perfil de trabalho urbano de adolescentes de

14-15 anos: um estudo populacional no Sul do Brasil.Cincia & Sa-
de Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1267-1274, 2012.
LACHICA, E. Sndrome del nio maltratado: aspectos mdico-lega-

les.Cuadernos de Medicina Forense, Sevilla, v. 16, n. 1-2, p. 53-63,
2010.
LEFEVRE, F.; LEFEVRE, A. M. C. Discurso do Sujeito Coletivo:

um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). 2. ed.
Caxias do Sul: EDUCS, 2005.
LOURES, L. F.; SILVA, M. C. S. A interface entre o trabalho do

agente comunitrio de sade e do fisioterapeuta na ateno bsica
sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2155-
2164, 2010.
LUPICA, C. Madres solas en la Argentina: dilemas y recursos para

hacer frente al trabajo remunerado y al cuidado de los hijos. Revista
Hospital Materno Infantil Ramn Sard,v. 31, n. 1, p. 13-17, 2012.
MARIN, J. O. B. et al.O problema do trabalho infantil na agricultu-

ra familiar: o caso da produo de tabaco em Agudo-RS.Revista de
Economia e Sociologia Rural,Braslia, v. 50,n. 4, p. 763-786, 2012.
MARTNEZ-HERNEZ, A. Dialgica, etnografia e educao em

sade.Revista de Sade Pblica[online]. So Paulo, v. 44, n. 3, 2010.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v44n3/1336.pdf>.
Acesso em: 11 jun. 2015.

SANTANA, M. C. C. P. et al. Aleitamento materno em prematuros:

atuao fonoaudiolgica baseada nos pressupostos da educao para
promoo da sade.Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15,
n. 2, p. 411-417, 2010.
SCHERER, M. D. A.; PIRES, D. E. P.; JEAN, R. A construo da in-

terdisciplinaridade no trabalho da Equipe de Sade da Famlia. Cin-
cia & Sade Coletiva, v. 18, n. 11, p. 3203-3212, 2013.
SILVA, A. C. M. A. et al. Perspectivas de mdicos do Programa Sa-

de da Famlia acerca das linhas de cuidado propostas pela Agenda de
Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Morta-
lidade Infantil.Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n.
2, p. 349-358, 2009.
SILVA, T. M. R.; ALVARENGA, M. R. M.; OLIVEIRA, M. A. C.

Evaluation of the vulnerability of families assisted in Primary Care in
Brazil.Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto,
v. 20, n. 5, p. 935-943, 2012. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692010000400016&ln-
g=en&nrm=iso> Acesso em: 22 jun. 2014.
SOUSA, M. F.; HAMANN, E. M. Programa Sade da Famlia no

Brasil: uma agenda incompleta? Cincia & Sade Coletiva,Rio de
Janeiro, v. 14, p. 1325-1335, 2009. Suplemento 1.
UCHA, A. C. et al. Trabalho em equipe no contexto da reabilitao

infantil. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n.
1, p. 385-400, 2012.
Captulo 6
Pacto de Gesto para Construo da

Ateno ao Idoso: cuidado como centro
Alney Queiroz Cruz

Tlio Batista Franco
Introduo
possvel observar-se uma mudana no perfil demogr-
fico que alcana uma dimenso planetria: o contingente de
pessoas com idade igual ou superior a 60 anos tem crescido
rapidamente. No ano 2000, eram estimados 600 milhes de in-
divduos nesta faixa etria sendo projetado, para 2025, 1 bilho
e 200 milhes, atingindo 2 bilhes em 2050 (FREITAS, 2006).
Segundo Veras, Pereira e Curioni (2003), o Brasil um
pas que envelhece a passos largos. No incio do sculo XX,
um brasileiro vivia em mdia 33 anos, ao passo que, hoje, sua
expectativa de vida ao nascer de 74 anos (IBGE, 2011). Esses
autores ressaltam tambm que, em nosso pas, o nmero de
idosos passou dos 2 milhes, em 1950, para 6 milhes, em
1975, e para 15,5 milhes, em 2001, significando um aumento
de 700%. O nmero de idosos em 2011 era de 23,5 milhes,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/Snte-
se de Indicadores Sociais (IBGE/SIS, 2012). Estima-se, ainda,

para 2025, que esta populao alcance os 32 milhes (VERAS,
2002).
Cabe destacar que, em todo o mundo, a populao ve-
menvelhecendo, intensificando a heterogeneidade dentro do
prprio grupo etrio. Nos pases desenvolvidos, os mais ido-
sos (mais de 80 anos) formam o grupo etrio que mais cres-
ce. Conforme Camarano (2002), no Brasil, a populao mais
idosa est aumentando em ritmo bastante acelerado, embora
ainda represente um contingente pequeno. De 166 mil pessoas,
em 1940, o segmento mais idoso passou para quase 1,9 mi-
lhes, em 2000.
Tal mudana demogrfica se deve a vrios fatores: o con-
trole de muitas doenas infectocontagiosas e potencialmente
fatais, sobretudo a partir da descoberta dos antibiticos, dos
imunobiolgicos e das polticas de vacinao em massa; a di-
minuio das taxas de fecundidade; a queda da mortalidade
infantil graas ampliao de redes de abastecimento de gua
e esgoto e da cobertura da ateno bsica sade; a acelerada
urbanizao; e mudanas nos processos produtivos, de organi-
zao do trabalho e da vida (MINAYO, 2000).
Nas repercusses sobre a sade, observa-se, na questo do
envelhecimento populacional, alteraes demogrficas oriun-
das da queda da mortalidade e da fecundidade, determinando
alteraes nas caractersticas de mortalidade e morbidade, ao
longo do tempo, que recebem o nome de transio epidemio-
lgica, que englobaria trs mudanas bsicas: a substituio
da mortalidade por doenas transmissveis paradoenas no
transmissveis e causas externas; o deslocamento da carga de
morbimortalidade dos grupos mais jovens para os grupos mais

idosos; e a transformao de uma situao em que predomina
a mortalidade para outra em que a morbidade dominante,
principalmente no grupo dos idosos (FRENK et al., 1991;
CHAIMOWICZ, 2006).
importante deixar claro que, no Brasil, a transio epi-
demiolgica no tem ocorrido de acordo com o modelo experi-
mentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por
vizinhos latino-americanos, como Chile, Cuba e Costa-Rica.
Existiria uma superposio entre as etapas em que predominam
as doenas transmissveis e crnico-degenerativas e a reintro-
duo de doenas como dengue e clera ou o recrudescimento
de outras como malria, hansenase e leishmanioses indicando
uma natureza no-unidirecional denominada contra-transio
(SCHRAMM et al., 2004).
O perfil da morbidade de tripla carga de doenas, com
presena concomitante de doenas infecciosas e de carncias,
de doenas crnicas e daquelas relacionadas a causas externas.
A transio demogrfica e epidemiolgica resultante do enve-
lhecimento e do aumento da expectativa de vida significa um
crescente incremento relativo das condies crnicas. A es-
tratgia das aes de assistncia exige a ampliao do foco da
ateno para o manejo das condies crnicas, garantindo-se,
tambm, atendimento s condies agudas. Porm, o modelo
de ateno sade fundamentado em aes curativas, centrado
no atendimento mdico, estruturado em aes e servios de
sade dimensionados a partir da oferta e de um modelo de
gesto hierarquizado e centralizado ainda persiste e se mostra
insuficiente para responder s necessidades de sade da popu-
lao.(BRASIL, 2011).
Pode-se afirmar que a crise do sistema de sade no Brasil

caracterizada pela fragmentao da ateno, dando nfase s
condies agudas, apesar da prevalncia de condies crnicas,
e pela estrutura hierrquica e sem comunicao fluida entre os
diferentes nveis de ateno (MENDES, 2012). Alm das la-
cunas na integralidade, o grupo etrio dos idosos enfrenta os
problemas de acesso e utilizao dos servios de sade.
A partir da Constituio de 1988, o Estado brasileiro vem
promulgando leis que so instrumentos de incluso e apoio aos
idosos na previdncia, assistncia social e sade. Podemos afir-
mar que tudo comeou com a prpria Constituio que definiu
a responsabilidade do cuidado aos idosos famlia, sociedade
e ao Estado. A Poltica Nacional do Idoso (1994/1996) estabe-
leceu a idade cronolgica de 60 anos como marco da entrada
dos cidados na fase do envelhecimento e formalizou direitos
sociais pessoa idosa com vrias modalidades de atendimento
assistencial. (BRASIL, 1996).
A Poltica Nacional de Sade do Idoso (PNSI) surgiu dan-
do nfase promoo do envelhecimento saudvel sem descui-
dar da recuperao e reabilitao e estabeleceu, como porta de
entrada do idoso no Sistema nico de Sade (SUS), a Ateno
Bsica nas Unidades Bsicas de Sade que possuam a Estrat-
gia Sade Famlia (ESF), formalizando a proposta das Redes
Estaduais de Assistncia Sade do Idoso (2002) integrada por
hospitais gerais e Centros de Referncia de Assistncia Sade
do Idoso (Portaria GM n 702), dando nfase Ateno Espe-
cializada. (BRASIL, 2002).
A deciso poltica da implantao de Redes Estaduais de
Assistncia Sade do Idoso com organizao/habilitao e ca-
dastramento dos Hospitais Gerais e dos Centros de Referncia
se deu com a funode,, atravs da criao de modelos tecnoas-

sistenciais para as condies crnicas, materializar meios de al-
canar os propsitos da PNSI, aprovada pela Portaria n 1.395,
de 10 de dezembro de 1999. Os objetivos a serem viabilizados
pelos modelos tecnoassistenciais seriam:
[...] a promoo do envelhecimento

saudvel, a manuteno e a melho-
ria, ao mximo, da capacidade fun-
cional dos idosos, a preveno de
doenas, a recuperao da sade dos
que adoecem e a reabilitao daque-
les que venham a ter a sua capacida-
de funcional restringida, de modo a
garantir-lhes permanncia no meio
em que vivem, exercendo de forma
independente suas funes na socie-
dade (BRASIL, 1999, p. 21).
O Ministrio da Sade lanou, no ano de 2002, a pro-

posta de criao das Redes Estaduais de Assistncia Sade do
Idoso queseriam integradas por Hospitais Gerais e por Cen-
tros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso (CRASI)os
quaisdeveriam ser cadastrados, dispondo de condies tcnicas,
instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especfi-
cos para a prestao de assistncia integral sade de idosos.
Deveriam tambm oferecer diversas modalidades assistenciais:
internao hospitalar, atendimento ambulatorial especializado,
hospital-dia e assistncia domiciliar.
O Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade
Federal Fluminense (HUAP/UFF), que possui um Programa
Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia desde 1998, foi
cadastrado na Rede Estadual de Assistncia Sade do Ido-
so. Havia um guia para a estruturao e a operacionalizao
dos Centros de Referncia com doze passos e instrumento de

Avaliao de Implantao, sendo estabelecido um prazo de 180
dias para que todas as condies fossem preenchidas.
Aproveitando um questionamento feito por Lindolpho et
al. temos que:
O diagnstico, tratamento e acom-

panhamento dos pacientes portado-
res da doena de Alzheimer dever
ocorrer nos Centros de Referncia
em Assistncia Sade do Idoso, de-
finidos pela portaria GM/MS n702
e Portaria SAS/MS n 249, ambas
de abril de 2002. Interessante que
a portaria especifica o protocolo de
atendimento ao idoso com Doena
de Alzheimer pelo Centro de Refe-
rncia com suas diretrizes, mas como
os idosos acessamos Centros de
Referncia? Por encaminhamento
dos Centros Municipais de Sade ou
Estratgia de Sade da Famlia. As-
sim, este sistema de referncia e con-
trarreferncia necessita atuar de for-
ma fluente, como o fluxo contnuo
de um rio que desgua no mar sem
represas avolumando o nvel de gua.
Destes 17 Centros de Referncia, 11

so hospitais universitrios. Deste
modo, espera-se um retorno em
termos de relatos de experincias
no funcionamento dos Centros e
ou pesquisas, visto ser esta uma das
funes da Universidade (2014, p.
4385, grifos nossos).
No se encontrou, na Reviso de Literatura, pesquisas ou

relatos de experincias acerca do funcionamento dos Centros
de Referncia em Sade do Idoso o que leva pergunta: Como
se configura, atualmente, a produo do cuidado ao idoso no
Centro de Referncia do HUAP/UFF, em termos de resoluti-
vidade das necessidades de sade do usurio idoso? Que novos
territrios existenciais so engendrados a partir das relaes in-
tersubjetivas produzidas (usuriostrabalhadores) na produo
deste cuidado?
Este estudo procura discutir o cuidado ao idoso como
produto de um pacto de gesto que se produziu no interior de
um Hospital Universitrio tendo como pressuposto que o fato
de haver uma poltica definida, protocolos de conduta e diretri-
zes de ao, por si ss, no garantem que o cuidado efetivamen-
te se realize. O pacto interno de gesto produto, inicialmente,
da vontade de alguns profissionais e gestores e, finalmente, da
capacidade de aglutinar uma equipe que possa montar o servi-
o e conduzir a produo do cuidado.
Mtodo
Decidiu-seiniciar uma pesquisa qualitativa, utilizando o
mtodo Cartogrfico que, segundo Kastrup:
A Cartografia um mtodo formu-

lado por G. Deleuze e F. Guattari
(1995) que visa acompanhar um
processo, e no representar um obje-
to. Em linhas gerais, trata-se sempre
de investigar um processo de pro-
duo. De sada, a ideia de desen-
volver o mtodo cartogrfico para
utilizao em pesquisas de campo

no estudo da subjetividade se afasta
do objetivo de definir um conjunto
de regras abstratas para serem apli-
cadas. No se busca estabelecer um
caminho linear para atingir um fim.
A Cartografia sempre um mtodo
ad hoc. Todavia, sua construo caso
a caso no impede que se procure es-
tabelecer algumas pistas que tm em
vista descrever, discutir e, sobretudo,
coletivizar a experincia do cartgra-
fo. (2007, p. 15).
Em sntese, a Cartografia consiste de um mtodo propos-

to por Deleuze e Guattari que vem sendo utilizado em pesqui-
sas de campo voltadas para o estudo da subjetividade. Franco
e Mehry esclarecem a importncia do mtodo para a avaliao
qualitativa das intervenes em sade:
O desafio da avaliao qualitativa,

segundo a dimenso subjetiva o
de aprofundar a compreenso da
dinmica micropoltica de cada tra-
balhador, para perceber como na
sua singularidade eles produzem o
cuidado no cotidiano, partindo do
pressuposto de que h esta produo
subjetiva do cuidado em sade no
mbito do processo de trabalho, e ao
mesmo tempo produo de si mes-
mos como sujeitos do trabalho. Isto
se d, na medida em que interagem
com os usurios e o problema de sa-
de, atravs do seu processo produtivo
(2013, p. 152-153).
Schmidt (1990) associa o pesquisar experincia e afir-

ma que a pesquisa enquanto elaborao de elementos diversos
e difusos de abordagens tericas misturados com as vivncias
da experincia de campo quando concluda, o relato de um
percurso de um pesquisador e de um grupo. Este percurso foi
delineado atravs da Cartografia das paisagens psicossociais que
se objetivaram por meio das narrativas dos sujeitos da pesquisa
em interao com a subjetividade do cartgrafo pesquisador.
A construo da pesquisa se deu por um caminho aberto pelo
pesquisador atravs dos vrios territrios do CRASI/HUAP
onde eram realizados encontros com usurios e trabalhadores
por meio de entrevistas semiabertas individuais e coletivas. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pes-
quisa, CAEE 3372333814.7.0000.5243.
O caminho foi se delineando com passos encadeados,
como esclarecem BarroseKastrup:
[...] o caminho da pesquisa cartogr-

fica constitudo de passos que se su-
cedem sem se separar. Como o pr-
prio ato de caminhar, onde um passo
segue o outro num movimento con-
tnuo, cada momento da pesquisa
traz consigo o anterior e se prolonga
nos momentos seguintes (BARROS;
KASTRUP, 2010, p. 59).
O primeiro contato com o CRASI/HUAP se deu no ano

de 2013 e a primeira narrativa colhida na trajetria do pesqui-
sador foi uma notificao da prpria instituio que constitui a
estao de chegada ao territrio.
Resultados
No primeiro contato com o Centro, percebeu-se que h
falta de funcionrios administrativos, ao se verificar que, na
recepo, h um bilhete que instrui os idosos que buscam o
servio:
Prezados Idosos,
Informamos que o servio de Geria-
tria est em funcionamento normal.
Estamos no aguardo da reposio de
funcionrios para esta recepo por
parte da diretoria do Hospital.
Sigam as orientaes dadas por seu
mdico e se mantenham em ativida-
de nos grupos.
Coordenao CRASI. (Bilhete cola-
do na recepo do CRASI).
O bilhete era um primeiro analisador institucional da si-

tuao do CRASI. Segundo Baremblitt (1996), um analisador
um indcio de uma situao existente na organizao que ex-
prime uma problemtica. Os analisadores, quando tematizados
pelos grupos que operam nas organizaes, servem de subsdio
para solues que os prprios grupos iro encaminhar a partir
de uma autoanlise grupal.
O balco vazio e o bilhete se somaram a uma situao que
se apresenta quando aguardam na recepo: uma idosa tam-
bm procurava por informaes, dizendo que havia sido en-
caminhada para o CRASI e, quando se deparou com o balco
vazio, partiu em busca de ajuda e voltou com uma funcionria
da conservao que nos encaminhou ao segundo andar, Se-
cretaria da Ps-Graduao em Geriatria e Gerontologia, onde

conseguimos obter as informaes que estvamos procurando.
A problemtica era a falta de recursos, as questes admi-
nistrativas sempre pendentes de uma resposta com a idosa en-
sinando que quem tem boca vai a Roma, ou seja, voc que
move o processo.
A coordenadora do CRASI informa, ento, que criou, em
1987, o Ambulatrio de Neurologia Comportamental e De-
mncias, dando incio ao atendimento multiprofissional para
pacientes demenciadose seus familiares.
O que que eu vou fazer na Demn-

cia? Fazer a mesma coisa que todo
mundo faz, pegar os pacientes e jo-
gar no Hospital Psiquitrico, a eu
lembrei da Dislexia: se a Fono utiliza
a cognio pra melhorar o aprendiza-
do da criana, eu vou usar as mesmas
tcnicas, pra resgatar a cognio... A
eu peguei e sa catando nesse Hos-
pital quem queria trabalhar comigo;
tinha uma Fono, montei o Atendi-
mento Interdisciplinar aos pacientes
com Demncia e aos seus familiares.
Criei o primeiro grupo de familia-
res e a gente atendia aqui dentro
do Hospital. Fazamos atendimento
individual e atendimento em grupo;
individual quem fazia era a T.O. e a
Fono, e o atendimento em grupo era
uma Equipe Multidisciplinar(Coor-
denadora do CRASI).
O sucesso do servio fez com que aumentasse a demanda.

Foi ento que surgiu a ideia de se identificar as pessoas que se
dedicavam ao tema do envelhecimento na UFF em1991:
Fui pra Pr-Reitoria de Extenso,

e conversei com a pr-reitora que
apoiou o projeto. A eu fui desco-
brir. Tinha uma Psicloga, que fazia
Grupo de Aposentados. Tinha uma
Mdica, Geriatra, mas no exercia
na UFF, trabalhava como mdica do
Servio Mdico. Tinha uma profes-
sora que fazia Doutorado em idoso,
em So Paulo, e que era professora
daqui. A o que que eu fiz? peguei
essas pessoas, juntei e comeamos a
nos reunir todas as sextas feiras l
na Reitoria e montamos um grupo
de estudos sobre Envelhecimento e
o Idoso (Coordenadora do CRASI).
Verifica-se que aqui se inicia um trabalho fortemente mo-

vido pela vontade de construir um Servio de Ateno Sade
do Idoso. A formao de um servio novo requer um pacto de
gesto interna, que organiza a gesto e, principalmente, equipes
de trabalhadores para isto. Verifica-se que o pacto uma pro-
duo daqueles que requerem o servio, ou seja, ele se constri
a partir do trabalho de cada um, sob a tenso entre o desejo de
construir, a carncia de recursos e as dificuldades inerentes
novidade que o servio assistencial representa.
Foi um encontro interno: foram chamados todos da
UFF e o grupo cresceu com a descoberta de que vrias pes-
soas tinham interesse no tema. Em 1992, foi criado o curso
de Extenso Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia sendo
implantado o atendimento interdisciplinar ao idoso, no Hos-

pital Universitrio Antnio Pedro. Em 1994, surge o Curso
de Especializao Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia.
[...] em 92 eu criei o curso de exten-

so no Antnio Pedro e implantei
aqui dentro o Atendimento Interdis-
ciplinar aos Pacientes Idosos. Fiquei
com dois trabalhos: Atendimento
Interdisciplinar ao Idoso e Aten-
dimento Interdisciplinar ao Idoso
com demncia e seus familiares. A
o navio me levou, fui acrescentan-
do e incluindo muitos voluntrios.
Trabalhei com muitos voluntrios.
Curso de extenso em 92, e de es-
pecializao em 94. As pessoas fi-
cavam e perguntavam se poderiam
continuar. A eu abri o voluntariado
na UFF, que no tinha. As pessoas
comearam a ficar como voluntrios.
Eu tinha mais de quarenta e poucos
profissionais, entre profissionais da
UFF e voluntrios (Coordenadora
do CRASI).
Em 1996, a Faculdade de Medicina da UFF cria a disci-

plina de Geriatria. O ambulatrio e a secretaria da ps-gradua-
o do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia
se estabelecem em 29 de junho de 1998 por sugesto da ento
Pr-Reitora de Extenso.
Em 2002, viabilizando a implementao da Lei Federal
n 8.842/94 da Poltica Nacional do Idoso, principalmente nas
questes relacionadas sade, foi proposta a organizao e a
implantao de Redes Estaduais de Assistncia Sade do Ido-

so, sendo criados, a partir da Portaria n 702/02, os Centros de
Referncia em Ateno Sade do Idoso. O Ministrio da Sa-
de credenciou dois Hospitais Universitrios no Estado do Rio
de Janeiro: o Hospital Universitrio Antnio Pedro, da UFF,
e o Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da UFRJ.
As dificuldades na implantao comearam pela inexistncia de
recursos financeiros:
O Ministrio da Sade [...] criou

o Centro de Referncia, fazendo
essa Rede, montou inicialmente 74
centros com proposta de fazer mais
setenta e poucos, mas no fizeram
por conta das despesas e, desses 74,
poucos conseguiram ficar.
Na verdade, o Ministrio da Sade

no deu apoio. Eu tenho guardado
todos os projetos, que exigia o se-
guinte, que o Centro de Referncia
tivesse: Ambulatrio, Enfermaria,
Atendimento Domiciliar, Hospital
Dia, e Centro de Convivncia e nin-
gum conseguiu. Quem mais conse-
guiu no Brasil foi a UFF... ento, por
exemplo, de tudo que a gente pediu
pra Braslia no veio um tosto. A os
Centros de Referncia, cada um foi
se virando, individualmente, como
podia muitos desistiram, e dentro
desta Portaria desta Rede, foi criado
o Programa de Atendimento ao Pa-
ciente com Alzheimer (Coordenado-
ra do CRASI).
A Universidade Aberta Terceira Idade da UFF comeou

a fazer parte do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Ge-
rontologia, em 2009, como Universidade aberta aos idosos mo-
radores do Municpio de Niteri e municpios vizinhos, tendo
como objetivo a promoo da qualidade de vida dos idosos. A
proposta era oferecer informaes de sade, lazer, autocuidado
e independncia, atravs de vrias Oficinas: Teatro, Origami,
Artesanato, Magia das Letras, Corpo e Mente, Educao Fsica,
Uroincontinncia e Sala de Espera. Parte das Oficinas continua
funcionando, mas, por falta de recursos e com o contingente de
profissionais muito limitado, algumas no puderam continuar
a ser oferecidas.
Buscou-se uma soluo obtendo recursos a partir do Cur-
so de Ps-Graduao de Especializao em Geriatria e Geron-
tologia:
Ns no conseguimos abrir concurso

porque isto aqui um servio pbli-
co. No abria concurso para Psiclo-
go, para Fono, para T.O. e no abria
concurso para Fisioterapia. Consegui
abrir concurso para Mdico. Ento,
eu consegui ter Geriatra. Depois,
consegui duas vagas para Residncia
Temporria. Consegui trs vagas de
Geriatria. Alguns profissionais da
instituio foram pra l, e os volun-
trios tambm integram o quadro
dos profissionais. A o que que eu
fiz: eu resolvi cobrar o curso. Eu que
sempre falei do social, resolvi cobrar
o curso. Em todos os colegiados de
que eu participava eu explicava por-
que que eu ia cobrar o curso. Eu

explicava eu vou cobrar o curso pra
poder sobreviver eu no estou con-
seguindo contrato nem concurso, eu
preciso de uma ajuda de custo para
os profissionais que esto comigo,
eu tenho cinquenta profissionais. A
eu abri, fizemos uma tabela e com o
dinheiro do curso eu dava uma ajuda
de custo, eu segurei isso muitos anos
(Coordenadora do CRASI).
O CRASI funciona como Centro de Formao em Geria-

tria e Gerontologia com vinculao Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia e Ateno Sade do Idoso, com os
servios de Sala de Espera (neste caso, o idoso no precisa ser
necessariamente usurio do Hospital Antnio Pedro), Reabili-
tao Cognitiva (para usurios inscritos no Programa de Aten-
dimento ao Paciente com Alzheimer) e Grupo de Cuidadores
(aes psicoeducativas para dar suporte emocional e orienta-
es aos cuidadores de pacientes com demncia).
A Estrutura do CRASI e o Fluxo de Assistncia da Rede-SUS

Os pacientes do Centro so referenciados atravs da Cen-
tral de Regulao do Municpio que organiza o fluxo de assis-
tncia da rede de sade da Regio Metropolitana II do Rio de
Janeiro (Niteri, Itabora, Maric, Rio Bonito, So Gonalo,
Silva Jardim e Tangu). O atendimento pelo Sistema nico
de Sade e, em sua grande maioria, so idosos frgeis e de baixo
poder aquisitivo:
O trabalho do CRASI consiste em

fazer uma abordagem biopsicossocial
do paciente idoso. Idosos indepen-
dentes, semi-independentes e ido-
sos dependentes. Dentro do grupo
dos pacientes idosos dependentes
entram os pacientes acometidos de
demncia. Esse atendimento fei-
to individualmente e em grupo por
equipe multiprofissional. O atendi-
mento individual um prolonga-
mento do Hospital Antnio Pedro.
Nosso pronturio nico. O aten-
dimento em grupo ns temos um
Grupo de Convivncia, desde 1992,
que a Sala de Espera, aberta aos
idosos da comunidade; Grupo de
Reabilitao para pacientes com De-
mncia, que funciona desde 1987,
tendo outros trs que foram surgin-
do a partir da demanda crescente
(Coordenadora do CRASI).
Antes de serem encaminhados aos servios especializados,

os idosos passam por uma Avaliao Multidimensional e so
oferecidos servios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Nu-
trio, Enfermagem, Neurologia, Dermatologia, Fonoaudiolo-
gia, Psicologia e Servio Social. Existem tambm oficinas de
teatro, pintura, educao fsica, artesanato e coral. As narrativas
da equipe multiprofissional descrevendo os vrios mdulos de
trabalho do CRASI/HUAP vo traando as linhas que com-
pem o mapa do cuidado ao idoso e sua dinmica.
Sala de Espera, Fbrica de Novos Projetos de Vida

Segundo Azeredo (2009), a Sala de Espera um mdu-
lo do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia e
uma das atividades da Universidade Aberta Terceira Idade.
Seria um grupo de convivncia cujos participantes so os idosos
e profissionais-alunos do PIGG/UFF.
Por que a Sala de Espera? Em 1992,esta surgiu da ideia de
aproveitar o espao e o tempo ocioso dos idosos que esperavam
as consultas mdicas no HUAP/UFF. O grupo de pessoas pre-
sentes na Sala de Espera recebia orientao sobre seus proble-
mas de sade e interagia com profissionais de sade do curso de
ps-graduao em Geriatria e Gerontologia.
A enfermeira N define a Sala de Espera:
O mdulo Sala de Espera tem a fi-

nalidade de fazer com que o idoso
oua uma informao que gere nele
uma ao. Utilizamos um mtodo
dialgico, vivencial e reflexivo. Ao
sanarmos alguma dificuldade que ele
tenha com algum tipo de objetivo
por ele proposto, ele transfere este
aprendizado para o seu cotidiano.
Gera a necessidade de se manter ati-
vo, levando a um maior envolvimen-
to com a sociedade e com a famlia
(Enfermeira N).
A Terapeuta Ocupacional D complementa:
Nossa metodologia est enfocando a

questo prtica levando toda a infor-
mao que eles adquirem aqui pro dia
a dia. Alm da informao adquirida,

trabalham muito com a interao
social, a autoestima, e levando tudo
isso para seu dia a dia; ento muitas
pessoas que esto aqui participam de
outras atividades, iniciam uma ativi-
dade fsica, participam de outras ofi-
cinas, oficinas de memria, oficinas
de leitura: o errando pra aprender,
teatro, ento, as pessoas conseguem
estar vivendo com mais autonomia
(Terapeuta Ocupacional D).
Aps a triagem com Geriatras ou Neurologistas, se houver

hiptese diagnstica de sndrome demencial com indcios de
dficit cognitivo, o usurio encaminhado testagem neurop-
sicolgica. Aps a elaborao do Laudo Neuropsicolgico, a
equipe de profissionais da Geriatria e Gerontologia determina
as intervenes especializadas cabveis: Mdulo de Reabilitao
Cognitiva e Oficinas.
A Reabilitao Cognitiva:mantendo a Capacidade Fun-

cional
A Terapeuta Ocupacional A explica as intervenes no
mdulo da Reabilitao Cognitiva:
Na nossa equipe multiprofissional

temos Mdicos, Psiclogos, Fisiote-
rapeutas, Terapeutas Ocupacionais,
Nutricionistas, a gente trabalha com
a proposta de estimular a parte cog-
nitiva, trabalhamos com vrias tc-
nicas: Orientao para a Realidade,
porque o idoso portador de demn-
cia desorienta a nvel de espao e

tempo, a tcnica de validao onde
trabalhamos a autoestima do idoso,
utilizamos tambm as tcnicas de
Estimulao Cognitiva onde vamos
trabalhar todas as reas de processa-
mento de informao: as alteraes
de ateno, de memria, memria
recente e remota (mais do passado),
coordenao motora, ritmo, equil-
brio. Abordamos tambm a parte de
reminiscncias, que muito impor-
tante questes do passado do usu-
rio, da sua histria, e toda vez que
voc trabalha as reminiscncias voc
faz um link com o momento que se
est em interao com esse idoso, a
gente faz toda uma orientao das
Atividades da vida diria (alimenta-
o, higiene, sono, interao social
etc.). (Terapeuta Ocupacional A).
Enquanto os idosos participam da Reabilitao

Cognitiva, os cuidadores destes idosos se renem no Grupo
de Cuidadores onde recebem informaes e suporte emocional
para prevenir o burnout, que o estresse que leva ao adoeci-
mento dos cuidadores.
O Grupo de Cuidadores e a Preveno do Estresse

O Grupo de Cuidadores oferece informaes e suporte
emocional para a preveno e promoo da sade dos fami-
liares dos usurios com sndrome demencial, com o objetivo
de evitar o adoecimento do cuidador. O burnout (estresse) dos
cuidadores muito frequente e diversos estudos foram realiza-

dos correlacionando o agravamento do quadro demencial e o
adoecimento dos cuidadores com quadros de depresso, hiper-
tenso, diabetes e outras doenas crnicas (ZARIT; REEVER;
BACH-PETERSON,1980;SCAZUFCA, 2000; AMNDO-
LA;OLIVEIRA; ALVARENGA,2008).
A Psicloga J esclarece a natureza e ofuncionamento do
Grupo de Cuidadores:
O objetivo do grupo , primeiramen-

te, fornecer informaes. A gente tem
a contribuio dos alunos da especia-
lizao de Gerontologia da UFF, alu-
nos com especialidades diversas, M-
dicos, Enfermeiros, Fisioterapeutas,
cada um traz os conhecimentos da
sua especialidade e faz palestras para
estes cuidadores, mas, alm disso, a
gente tem um outro objetivo que
cuidar um pouco de quem cuida; en-
to o grupo no um grupo terapu-
tico, mas ele tem um momento em
que a gente faz uma dinmica, um
relaxamento, para que eles possam se
sentir um pouco mais acolhidos pra
recuperar energia e voltar a cuidar
dos seus idosos (Psicloga J).
As Narrativas dos Usurios sobre o Cuidado no CRASI

As narrativas dos usurios expressam seu pensamento
em relao ao cuidado, resolutividade e sua implicao com
o CRASI.
Para iniciar, aCuidadora A expe a sua opinio sobre a

produo do cuidado no CRASI:
Muito bom. No momento o meu

porto seguro, primeiro, Deus, e de-
pois o pessoal, os funcionrios. O
tratamento aqui o porto seguro
agora porque eu saio da minha cida-
de, com o maior prazer, deixo meu
trabalho para vir trazer ela aqui. Por-
que realmente no tem outro servio
desses, no caso do tratamento dela l.
Tenho o maior prazer de estar vindo
aqui, o atendimento da recepo, dos
mdicos, s vezes eu preciso de uma
receita e eles esto sempre atentos a
fornecer fora do dia do mdico mar-
cado. Gosto muito daqui... no que
depender da gente, ns usurios,
familiares, para levantar a voz para
alguma coisa, para alguma ajuda,
eu estou pronta a ajudar, no que
precise a instituio pode contar
comigo que eu saio de l aonde eu
estou para fazer alguma coisa pela
instituio. A gente tem que botar a
boca no mundo, tem que pedir, cor-
rer atrs. Eu falo muito bem daqui
(Cuidadora A).
A Usuria E, com diagnstico de sndrome demencial

moderada, assim se pronunciou sobre o CRASI:
Daquilo ali (origami), fiz muita coisa

aqui, mas eu esqueci tudo, enten-
deu? Eu esqueo tudo. Quando eu
cheguei e olhei eu me lembrei do

que eu fazia aqui. Andei fazendo
isso a, mas eu me esqueo de tudo.
Aqui melhora, muito bom mesmo.
bom voc frequentando firme e eu
no posso ficar aqui o tempo todo
(Usuria E).
O Senhor C, Cuidador de M, com Alzheimer, faz

avaliao semelhante quando se pergunta se ele havia consegui-
do o tratamento de que precisava:
Eles so muito atenciosos, no so

s os geriatras, so os geriatras, en-
fermeiros, os psiclogos, todos eles.
Eles fazem o trabalho com dedica-
o. A Dra. Vilma j est aposentada,
ainda atende no HUAP, a Dra. Yo-
landa aqui. Olha, uma coisa espe-
tacular. pena que no divulgado
isso como deveria ser, pela imprensa
televisada e por a a fora. Acho que
falta um pouco de divulgao do tra-
balho do CRASI (Senhor C).
A Senhora D, cuidadora, tambm se pronunciou ava-

liando bem os servios prestados pelo CRASI:
A parte de geriatria e a parte de der-

matologia houve um tratamento ti-
mo. A parte de cardiologia, a primei-
ra mdica que atendeu ela, eu queria
um pouco mais de ateno, mas ela
estava sempre com pressa. Agora ela
est com outra doutora e ela foi mais
atenciosa. Essa nova cardiologista foi
mais minuciosa e atenciosa. Apesar

dos atendimentos serem de 3 em
3 meses eu posso dizer que minha
me tem um atendimento muito
bom. Tanto no Mequinho como no
HUAP (Senhora D).
A configurao da rede de produo do cuidado ao idoso

obtida com muito esforo, a partir da contribuio de vo-
luntrios, ps-graduandos e profissionais do HUAP. O apoio
institucional da Administrao do Hospital Antnio Pedro
pequeno, por causa da restrio de recursos humanos, mate-
riais e financeiros. Existe o Plano de Conduta, resultado de
uma Avaliao Multidimensional que comea na Geriatria e
um encaminhamento aos atendimentos especializados com a
equipe da Gerontologia (Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Fonoaudiologia, Psicologia, etc.). Toda semana, a equipe Mul-
tiprofissional (Geriatria e Gerontologia) troca informaes so-
bre a evoluo dos usurios e os encaminhamentos podem ser
feitos de qualquer ponto da linha de cuidado. A narrativa dos
usurios deixou claro que a produo do cuidado resolutiva
no contexto das suas expectativas.
Consideraes Finais
O estudo vem demonstrar, em primeiro lugar, que toda a
construo do Servio de Ateno Sade do Idoso aqui retra-
tado se viabilizou a partir do trabalho de um pequeno grupo
inicial, que obteve apoio institucional e, principalmente, foi ca-
paz de montar uma rede de profissionais colaboradores que se
tornaram um grupo que constituiu, junto com a coordenadora,
as primeiras iniciativas de formao na rea de Ateno Sade
do Idoso e, efetivamente, o cuidado a estes. H uma intensa

atividade de microgesto organizada para atender as necessida-
des de constituio deste novo servio que demandava,mais do
que cuidado, um esforo de formao de profissionais na rea
proposta de trabalho.
Verifica-se a produo de um pacto, no mbito interno
ao Hospital, com funcionamento em rede que viabiliza o novo
servio. Este pacto se constitui por ao institucional, como
demonstrado pela participao da Pr-reitoria de Extenso, e
tambm informal, a partir da constituio do primeiro grupo
de profissionais interessados, que organizam aes de formao
e assistncia.
O estudo e trabalho especficos com idosos, na dimenso
em que aqui retratado, relativamente recente no Brasil. Sua
juventude requer que haja um grande esforo de instalao da
poltica de cuidados, incluindo a formao de pessoal tcnico
e o provimento das necessrias infraestrutura e logstica para o
trabalho.
Fica claro, na pesquisa, que este trabalho de cuidado aos
idosos comea de forma voluntria, a partir do esforo de pou-
cos profissionais, e ganha uma dimenso importante. Para isto,
foi fundamental a organizao de cursos e outras possibilidades
de formao na rea.
Embora recente, o CRASI se torna uma referncia para
atendimento a idosos, combinado com a poltica desenvolvi-
da pelo Ministrio da Sade, mas no fica preso a ela, pois
existe uma aproximao, uma implicao, um envolvimento
com os idosos e suas famlias que muito intenso. Chega a
ser um compromisso compartilhado para a sustentabilidade do
servio, demonstrando forte implicao com o mesmo. Esta

questo, em especfico, nos remete ao tipo ideal de relao que
se pretende ter nestes casos, em que a famlia, mais do que en-
volvida, se torna cmplice da equipe de trabalho. Ocorre a um
espao de troca, compartilhamento, interseo na relao entre
a equipe, o usurio e cuidadores, tornando assim o cuidado
mais integral.
H neste gesto de aproximao com as famlias e seu en-
volvimento nos servios do CRASI, o reconhecimento de que
isto lhes d um aprendizado que leva ao reconhecimento do
seu ente que est sendo cuidado pelo servio, reconhecimento
necessrio porque este j no mais aquele pai, provedor da
famlia; me, cuidadora dos filhos, ou outra representao
social que eles tiveram e exerceram. H uma outra pessoa que
nasce, e ela precisa de reconhecimento para que os que dela
cuidam possam faz-lo o melhor possvel.Isto a integralidade
em ato, no exerccio cotidiano do trabalho e cuidado.
REFERNCIAS
AMNDOLA, F.; OLIVEIRA, M. A. C.; ALVARENGA, M. R. M.

Qualidade de vida dos cuidadores de pacientes dependentes no PSF.
Texto Contexto Enfermagem, v. 17, n. 2, p. 266-272, abr./jun. 2008.
AZEREDO, N. A. Fragmentos da Sala de Espera. AISE Associa-

o de Idosos da Sala de Espera, 2009.
BAREMBLITT, G. F. Compndio de anlise institucional e outras

correntes: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1996.
BARROS, L. P.; KASTRUP, V. Cartografar acompanhar processos.

In: PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Org.). Pistas do m-
todo da cartografia. Porto Alegre: Sulina, 2010. Pista 3. p. 52-75.
BRASIL. Decreto n 1.948, de 03 de julho de 1996. Regulamenta a

Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1994, que dispe sobre a Poltica Na-
cional do Idoso. Braslia, 1996. Disponvel em: <www.planalto.gov.
br/ccivil_03/decreto/d1948.htm>. Acesso em: 19 set. 2013.
BRASIL. Lei Federal n 8842, de 04 de janeiro de 1994. Dispe so-

bre a Poltica Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso,
e d outras providncias. Braslia, 1994. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ ccivil_03/Leis/L8842.htm>. Acesso em: 19 set. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1395, de 10 de de-

zembro de 1999. Aprova a Poltica Nacional de Sade do Idoso e d
outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da Repblica Federa-
tiva do Brasil, n 237-E, p. 20-24, 1999a. Disponvel em: <http://
dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/legislacao/arquivo/Portaria_1395_
de_10_12_1999.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.399, de 15 de dezembro

de 1999. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s compe-
tncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de
epidemiologia e controle de doenas, define a sistemtica de financia-
mento e d outras providncias. Braslia, 1999b. Disponvel em: http://
www.funasa.gov.br/site/wp-content/files_mf/Pm_1399_1999.pdf.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 702, de 12 de abril

de 2002.Redes Estaduais de Ateno Sade do Idoso: Guia Ope-
racional e Portarias Relacionadas. Braslia, 2002. Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu-
blicacoes/redes_estaduais.pdf.
BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de Aes Estratgicas para o

enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT)
no Brasil, 2011-2022. Braslia: MS, 2011.
CAMARANO, A. A. Envelhecimento da populao brasileira: uma

contribuio demogrfica. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de ge-
riatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2002. Cap. 6, p.
58-71.
CHAIMOWICZ, F. Epidemiologia e o envelhecimento no Brasil. In:

FREITAS, E. V. et al. (Org.).Tratado de geriatria e gerontologia.Rio
de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. O reconhecimento de uma pro-

duo subjetiva do cuidado. In: ______.; ______. (Org). Trabalho,
produo do cuidado e subjetividade em sade:textos reunidos. So
Paulo: Hucitec, 2013.
FREITAS, E. V. Demografia e epidemiologia do envelhecimento. In:

PY, L. et al (Org.). Tempo de envelhecer. So Paulo: Setembro, 2006.
Cap. 1, p. 15-38.
FRENK, J. et al. La transicion epidemiolgica en Amrica Latina.

Boletin de La Oficina Sanitaria Panamericana, v. 111, n. 6, p. 485-
496, 1991.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA

IBGE. Sntese de Indicadores Sociais: uma anlise das condies de
vida da populao brasileira 2012. Estudo e pesquisas: informao
demogrfica e socioeconmica n 29.www.ibge.gov.br.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA

IBGE. Tbua completa de mortalidade para o Brasil 2011. www.
ibge.gov.br. Acesso em: 7 out. 2013.
KASTRUP, V. O funcionamento da ateno no trabalho do cart-

grafo. Psicologia & Sociedade, v. 19, n. 1, p. 15-22, jan./abr. 2007.
LINDOLPHO, M. C. et al. O cuidador de idoso com demncia e a

poltica de ateno sade do idoso. Revista de Enfermagem UFPE
[online], Recife, v. 8, n. 12, p. 4381-4390, dez. 2014.
MENDES, E. V. O cuidado das condies crnicas na ateno pri-

mria sade: o imperativo da consolidao da Estratgia Sade
da Famlia. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012.
Disponvel em: bvsms.saude bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicaes/
cuidado_condicoes_atencao_primria_saude.pdf.
MINAYO, M. C. S. A vida e a sade do idoso na sociedade global

e ps-industrial. Arquivo de geriatria e gerontologia, v. 4, n. 2, p.
51-56, 2000.
SCAZUFCA, M. Impacto nos cuidadores de idosos com demncia

e suas implicaes para os servios de sade. In: FORTALEZA, O.
V.; CARAMELI, P. (Ed.). Neuropsiquiatria geritrica. So Paulo:
Atheneu, 2000. p. 577-586.
SCHMIDT, M. L. S. A experincia de psiclogas na comunicao

de massa. Tese (Doutorado em Psicologia) Instituto de Psicologia da
Universidade de So Paulo, So Paulo, 1990.
SCHRAMM, J. M. A. et al. Transio epidemiolgica e o estudo de

carga de doena no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, v. 9, n. 4, p.
897-908, 2004.
VERAS, R. A novidade da agenda social contempornea: a incluso

do cidado de mais idade. A Terceira Idade, v. 14, n. 28, p. 6-29,
2003.
VERAS, R. P.; PEREIRA, R. S.; CURIONI, C. C. Perfil demogrfico

da populao idosa no Brasil e no Rio de Janeiro em 2002. Textos so-
bre envelhecimento, UERJ, Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.43-59, 2003.
ZARIT, S. H.; REEVER, K. E.; BACH-PETERSON, J. Relatives of

the impaired elderly correlates of feelings of burden. Gerontologist,
v. 20, n. 6, p. 649-655, 1980.
Captulo 7
Mulheres Mastectomizadas:narrativas de
uma ausncia
Adriano Rodrigues de Souza

Amanda Viana de Medeiros Costa
Ilana Ferreira Cardoso Assuno
Introduo
Cncer o nome dado a um conjunto de mais de cem
doenas que tm em comum o crescimento desordenado de
clulas que invadem os tecidos e rgos, podendo espalhar-se
para outras regies do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas
clulas tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determi-
nando a formao de tumores ou neoplasias malignas (BRA-
SIL, 2011).
Previses do conta de que, em 2030, a carga total global
de cncer ser de 21,4 milhes de casos novos e 13,2 milhes
de mortes por cncer em consequncia do crescimento e enve-
lhecimento da populao bem como da reduo na mortalida-
de infantil e nas mortes por doenas infecciosas em pases em
desenvolvimento. No Brasil, estimou-se para o ano de 2014-
2015 a ocorrncia de 576.000 casos novos de cncer (INCA,
2014). Dentre os inmeros tipos de cncer, destaca-se o cncer

de mama, por ser o maior responsvel pelos bitos decorrentes
de cncer em mulheres no Brasil, registrando uma taxa de mor-
talidade de 208 mulheres a cada 100.000 habitantes, em 2011
(DATASUS, 2014).
Para 2014, foram esperados 57.120 casos novos de cncer
de mama em todo o Brasil, com um risco estimado de 56 casos
a cada 100 mil mulheres. A mesma patologia causar 2.060
casos de cncer de mama, no mesmo perodo, no Estado do
Cear, sendo que, para Fortaleza, estima-se que 850 casos de
cncer de mama surgiro (INCA, 2014).
Apesar de ser considerado um tipo de cncer de bom
prognstico, se detectado e tratado precocemente, observa-se
que as taxas de mortalidade por esta doena continuam ele-
vadas no Brasil. O controle desta enfermidade deve priorizar
a deteco precoce que deve ser realizada a partir do exame
clnico (ECM) e daultrassonografia das mamas e mamografia
(BONFIM et al.,2009; INCA, 2014).
O exame clnico das mamas o procedimento mais im-
portante para analisar os sinais e sintomas relatados pelos pa-
cientes com o objetivo de fazer o diagnstico diferencial entre
alteraes suspeitas de cncer e aquelas relacionadas a condi-
es benignas (BRASIL, 2013). A ultrassonografia um exame
de imagem, sendo o mtodo de escolha para avaliao por ima-
gem das leses palpveis em mulheres com menos de 35 anos.
A mamografia um dos exames que permite a deteco precoce
do cncer, ao mostrar leses em fase inicial, muito pequenas,
e deve ser realizada a cada dois anos, por mulheres entre 50 e
69 anos ou segundo recomendao mdica (BRASIL, 2011).
A mastectomia definida como a retirada total ou parcial

da mama, sendo responsvel por uma srie de alteraes viven-
ciadas pelas pacientes que a enfrentam, pois surge como um pro-
cesso cirrgico agressivo, acompanhado de consequncias trau-
mticas para a vida e a sade da mulher (ALVES, et al., 2010).
A mama representa pra mulher a feminilidade, a sensua-
lidade. Quando a mama retirada, a mulher vivencia uma ex-
perincia difcil, em funo da distoro de sua autoimagem,
principal estmulo da autoestima, o que se reflete em seus re-
lacionamentos interpessoais, pois ela acaba sentindo tristeza,
angstia, vergonha e rejeio da prpria imagem (OLIVEIRA;
MONTEIRO, 2004). A mulher submetida mastectomia
pode vir a apresentar uma srie de dificuldades ao reassumir sua
vida profissional, social, familiar e sexual (OLIVEIRA; FER-
NANDES; SAWADA, 2008).
Azevedo e Lopes (2010) evidenciaram dificuldades de
aceitao das alteraes ocorridas pela cirurgia, levando no
correspondncia da expectativa da imagem corporal esperada.
A mulher sofre muito, sente que a mastectomia uma agresso
para com ela e faz com que ela se sinta inferior s outras mulhe-
res. Moura et al. (2010) destacaram que inmeros sentimentos
de mulheres aps a realizao da mastectomia so observveis,
dentre eles: medo, acanhamento, estranheza, tristeza, espanto,
desnimo, ou seja, uma desolao em relao situao de mu-
tilao a que foram submetidas, sendo que o choque existente
em relao percepo fsica mais evidente aps a visualiza-
o do resultado da mastectomia.
A diminuio da autoestima um dos maiores problemas
encontrados durante o ps-operatrio, pois esta sensao de
descontrole, que provoca impotncia diante da mutilao f-

sica, e o receio de no ser aceita fisicamente podem levar essas
mulheres a perderem a capacidade de retomar a sua vida nor-
malmente (MOURA et al.,2010).
Nesse contexto, percebe-se o quanto difcil a deciso de
realizar a mastectomia para as mulheres com cncer de mama
e, por isto, torna-se relevante que o profissional de sade com-
preenda a experincia pela qual essa mulher est passando e,
assim, busque ferramentas de enfrentamento desta problemti-
ca, identificando os aspectos emocionais e as repercusses oca-
sionadas ps-cirurgia.
A aproximao com o tema surgiu durante as aulas na
Ateno Primria Sade onde vivenciamos mulheres diagnos-
ticadas com cncer de mama e que foram submetidas mastec-
tomia que enfrentavam a doena de maneiras distintas. A partir
deste momento, surgiu a necessidade de desvendar a histria de
vida destas mulheres.
O estado de tenso gerado pelo estresse, de um modo ge-
ral, determinado pela capacidade do indivduo de se adaptar
fsica, mental e socialmente s exigncias impostas por esses
estmulos nas mudanas ocorridas em sua vida, sejam estas po-
sitivas ou negativas (BERNARDI et. al., 2013).
Nesse contexto, surgiram alguns questionamentos: Quais
os sentimentos de mulheres submetidas mastectomia? Como foi a
experincia dessas mulheres desde o momento do diagnstico at a
deciso da retirada das mamas? Com foco nestes questionamen-
tos, objetivou-se compreender os sentimentos e a experincia
vivenciados pelas mulheres que foram submetidas a mastecto-
mia no municpio de Fortaleza-Cear.
A relevncia do estudo se encontra na possibilidade de

compreender os sentimentos e experincias de mulheres mas-
tectomizadas em suas necessidades, dificuldades, medos, cren-
as, para, assim, poder, a partir de seus relatos, identificar o
sofrimento dos sujeitos e suas famlias, oferecendo subsdios
para o redirecionamento das polticas de sade da mulher no
enfrentamento da questo.
Metodologia
Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo seguindo a
abordagem qualitativa, utilizando-se como mtodo de coleta a
histria oral temtica.
A pesquisa qualitativa contempla um universo de signifi-
cados, motivos, crenas, valores e atitudes que correspondem
a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos
fenmenos que no podem ser restringidos s mensuraes de
variveis. Esta abordagem possibilita desvelar processos sociais
ainda pouco conhecidos, permite a construo de novas abor-
dagens e a formao de conceitos durante a investigao (MI-
NAYO, 2010).
A Histria Oral se configura como uma estratgia de cap-
tao de informaes referentes s experincias vividas sejam
elas pessoais ou coletivas. Este mtodo utiliza como fontes de
informao, atravs de relatos escritos ou falados, pessoas cujas
experincias de vida estejam diretamente relacionadas com o
objeto de estudo (MICHEL, 2009). Para Meihy e Holanda
(2010), a Histria Oral conhecida por histria viva e tambm
como histria dos contemporneos, tendo que responder a um
sentido de utilidade prtica e imediata. Isto no quer dizer que
ela se esgote no momento da apreenso e da eventual anli-

se das entrevistas, pois mantm um compromisso de registro
permanente que se projeta, sugerindo que outros possam us
-la, como afirmam os autores.Versam, ainda, sobre prticas de
apreenso de narrativas realizadas por meio do uso de recursos
eletrnicos com o objetivo de recolher testemunhos, promover
anlise de processos sociais do presente e favorecer o conheci-
mento. A Histria Oral, como metodologia, se divide em trs
ramos: a histria oral de vida, a tradio oral e a histria oral te-
mtica. A histria oral temtica caracterizada pelo seu carter
social e conceitual centrado no testemunho e na abordagem de
um recorte temtico, admitindo e utilizando questionrios que
promovam as discusses especficas sobre um assunto.
O estudo aconteceu em um grupo de autoajuda denomi-
nado AMAR. O grupo uma organizao no governamental
que tem como finalidade promover a autoestima da mulher
mastectomizada e contribuir para a sua qualidade de vida. O
grupo de apoio uma estratgia inovadora que vem sendo
construda e aprimorada a cada dia, sendo constitudo por uma
equipe que planeja atividades, visando promoo e reabili-
tao da sade.
Os encontros tm momentos de educao em sade nos
quais so abordados assuntos que ofeream informaes clni-
cas sobre o cncer de mama e a mastectomia, espao este em
que tambm se refora a importncia da mamografia para a
preveno do cncer e de sua reincidncia. Durante o encontro,
so tambm promovidas trocas de experincias entre as parti-
cipantes, o que facilita o enfrentamento da situao de sade-
doena de cada uma e, por fim, so realizados exerccios de
relaxamento e lazer.
Os encontros do Grupo AMAR so coletivos e contam

com a presena de, aproximadamente, quinze mulheres mas-
tectomizadas. Durante esses encontros,que acontecem sema-
nalmente, geralmente na casa da coordenadora do grupo, so
realizadas trocas de experincia e atividades manuais, como o
artesanato.
Os sujeitos do estudo foram quatro mulheres mastecto-
mizadas que frequentam o Grupo AMAR denominadas no es-
tudo com o nome de apoio s mulheres mastectomizadas, que
fica localizada no municpio de Fortaleza. Foram coletadas as
narrativas de quatro mulheres na faixa etria de 54 a 67 anos
que, em sua maioria, tinham o ensino mdio completo, eram
casadas, com renda familiar em torno de dois salrios mnimos,
catlicas, domsticas e com histria de mastectomia h 7 anos.
Participaram do estudo as mulheres mastectomizadas residentes
em Fortaleza, com idade acima de 18 anos e que apresentaram
consentimento positivo para a participao no estudo. O quan-
titativo de narrativas foi definido pelo processo de saturao.
O estudo foi realizado no perodo de maro a abril de
2015, atravs da tcnica da histria oral temtica. (MEIHY;
HOLANDA, 2010).
Utilizamos para essa coleta um roteiro de entrevista se-
miestruturada com a finalidade de aprofundar e obter dados
especficos com o mnimo de influncia do entrevistador (JO-
VCHELOVITCH; BAUER, 2002), permitindo que o infor-
mante desenvolva uma narrativa longa, rica e cronolgica enfo-
cando o tema da pesquisa. O roteiro foi aplicado em ambiente
apropriado e as narrativas gravadas sob o consentimento prvio
dos participantes.
Os instrumentos de pesquisa explorados apresentam um

risco mnimo, que foi reduzido pelos pesquisadores enquanto
moderadores da entrevista, deixando sempre claro que o sujeito
no precisaria responder a qualquer pergunta ou conceber in-
formaes que julgasse muito pessoal ou se se sentisse descon-
fortvel em falar sobre determinada questo.
De posse das narrativas, seguiu-se as etapas propostas por
Meihy (1998) que consistem em realizar a transcrio literal
das narrativas tais como foram gravadas. Em seguida, foi rea-
lizada a textualizao, organizando a narrativa, suprimindo as
perguntas e dando-lhe sentido a partir de uma frase de desta-
que surgida durante a entrevista. Na terceira etapa, ocorreu a
transcrio, redigindo as narrativas com pequenas interfern-
cias do autor como forma de dar um sentido ao texto.
A anlise dos dados foi fundamentada no mtodo das nar-
rativas proposto por Gomes et al. (2007),que privilegia a inter-
pretao de sentidos e a leitura exaustiva do material formando
um quadro com aspectos comuns e discordantes, gerais e sin-
gulares das narrativas, de maneira a compreend-las de forma
conjuntural. Posteriormente, classificamos os eixos temticos,
trazendo a articulao entre textos e subtextos contidos nas
falas bem como a discusso dos eixos temticos, tendo como
referncia os marcos terico-conceituais.
Buscamos, mediante as narrativas, estabelecer a estrutura
de um episdio, organizar a sequncia dos eventos e propor
explicaes por meio da interpretao, detectando problemas
e significados que do sentido experincia (SILVA; TREN-
TINI, 2002).
Aps a transcrio das entrevistas, os dados foram agru-

pados em duas categorias: entre os sentimentos da suspeita do
cncer de mama mastectomizao; e o conforto espiritual no
enfrentamento da doena. A presente pesquisa foi aprovada
pelo Parecer n 1.356.307.
3 Resultados e Discusso
3.1 Entre os Sentimentos da Suspeita do Cncer de

Mama Mastectomizao
Percebemos, nas falas a seguir, que a identificao de al-
guns sinais do cncer deixa a mulher apreensivae que, neste
momento, se inicia uma suspeita de que algo no est bem, no
entanto, no se tm ainda cincia do que est acontecendo ao
certo com seu organismo.
Eu descobri o cncer fazendo o au-

toexame, notei que tinha um caroci-
nho no meu peito e era um ndulo,
ento no consegui dormir de noite
preocupada e com medo de ser algo
grave (Accia).
Eu descobri que estava com cncer,

porque senti uma dor no meu brao
esquerdo e falei para o meu esposo,
tirei a blusa, e percebi que tinha uma
secreo saindo do meu peito, fiquei
muito nervosa e corri para o mdico
[...] (Margarida).
A mulher deve ter um amplo conhecimento sobre seu cor-

po, pois a conjuntura anatmica feminina propicia a instalao
de patologias, o que requer inspees e avaliaes constantes
de alteraes orgnicas que possam ocorrer em seu organismo.
Os relatos de Accia e Margarida retratam bem a importncia
do autoexame fsico, seja mamrio, seja vaginal ou de qualquer
parte ou rgo do corpo feminino.
Nos exames fsicos realizados, Accia e Margarida conse-
guiram identificar precocemente alteraes em sua conjuntura
corporal, mesmo que isso lhes tenha provocado temores, an-
gstias e ansiedades prematuras, fato superado com a interven-
o precoce que este autoexame proporcionou. A confirmao
do cncer de mama, que uma doena grave e estigmatizada,
faz a mulher vivenciar sentimentos contraditrios e traz consi-
go traumas psicolgicos, perda da autoestima, sentimento de
culpa e de fracasso (ARAJO; FERNANDES, 2008).
Em face do diagnstico, a mulher passa por crises de ins-
tabilidade, marcadas por medos, frustraes, conflitos e inse-
gurana. Este sofrimento est associado ideia do carter in-
curvel e da possvel morte, pois, em nossa sociedade, o cncer
est relacionado crena de que seu portador est condenado
a morrer. Este estigma histrico, devido s poucas chances
de cura que um paciente oncolgico dispunha tempos atrs
(CAETANO; GRADIN; SANTOS, 2009).
Nesse contexto, outros tabus relacionados ao cncer de
mama esto associados com a possvel desfigurao de partes
do corpo e at do prprio atrativo sexual, trazendo sofrimentos
s mulheres.
Fui fazer exame de rotina: ultrasso-

nografia e mamografia e apareceu o
ndulo. Fui ao mastologista, que fez a
puno e deu que j tinha 3 cm, fiquei
muito transtornada, foi um desespero
muito grande, uma revolta, eu tinha
tudo, uma famlia maravilhosa, ma-
rido, duas filhas lindas, um emprego
bom e de repente, como se tivessem
me tirando tudo. Me faltou o cho.
Foi horrvel, fiquei totalmente revol-
tada, no queria falar com ningum e
nem ver ningum (Prola).
[...] quando o mastologista disse que
eu estava com um cncer de mama
maligno e que tinha que fazer mas-
tectomia radical, ou seja, tirar a
mama, sa de l desesperada. Meu
sentimento era de morte, j queria
dizer para as minhas filhas como era
o jeito que eu queria me enterrar, fi-
quei muito nervosa (Accia).
A descoberta do cncer de mama ou de qualquer outro

tipo assustadora. Inmeras emoes se instalam e um filme da
vida se inicia em sua mente e, em seguida, as cenas da vida pas-
sada projetam os sentimentos para o futuro. Accia logo pensou
em organizar seu sepultamento. Outro sentimento comum e
refletido nas falas o de negao da doena acompanhado de
medo, tristeza, desespero, desnimo, ou seja, uma variedade de
emoes em relao ao cncer. Surge, tambm, o pensamento
de contraprova por parte de outros profissionais, reavaliao e
execuo de novos exames na esperana de encontrar algo novo
que descarte o exame anterior. Passadas estas fases, surgem a
aceitao do diagnstico e a vontade de lutar contra essa doena.
Fui ao mastologista e ele disse que

eu tinha que retirar a mama, assim,
sem me preparar: fiquei sem sen-
tir o cho, foi horrvel o modo em
que ele falou. Foi muito chocante
receber uma notcia desse jeito, sa
de l desnorteada. Foi muito difcil,
voc pensa logo que vai morrer, acha
que no vai sobreviver com aquilo,
porque quando voc tem um diag-
nstico de cncer voc imagina que
uma sentena pra morte. Eu chorei
muito no comeo, mas percebi que
no adiantava ficar chorando, se la-
mentando, e ento comecei a orar, e
com a fora de Deus eu sabia que ia
superar tudo isso (Beija Flor).
Fui pro mastologista, quando che-

guei l, o mdico disse que eu tava
com cncer. Eu voei em cima do m-
dico, disse que era mentira e depois,
como eu sempre aceito as coisas...
(Margarida).
Os sentimentos vivenciados no momento do anncio do

diagnstico podem ser antagnicos, como o de Beija Flor e
Margarida: a primeira se sentiu chocada com o resultado e com
a forma como o profissional informou o diagnstico. J Mar-
garida, apresentou um momento de agressividade:eu voei em
cima do mdico. Esses tipos de reaes e sentimentos devem
ser esperados pelos profissionais, por isto, muito importante
estar preparado para dar um diagnstico de uma doena to
estigmatizante para as mulheres.
necessrio que o profissional de sade possa atuar com-

preensivamente, devendo a comunicao profissionalpaciente
ter carter informativo e paternalista, com a qualidade nas re-
laes interpessoais como elemento essencial na consultapara
facilitar a conversa informativa, o que no assegura reciproci-
dade na conversao (MIRANDA; FELICIANO; SAMPAIO,
2014).
A negao da doena frente aos estgios psicolgicos no
enfrentamento do cncer representa a etapa em que a mulher
no cr no diagnstico que est recebendo, sendo esta uma fase
temporria, posteriormente substituda pela aceitao parcial.
Nesta etapa, ainda comum uma transio em que, em um
determinado momento, se fala sobre a realidade do assunto e,
de repente, se o nega completamente. Na aceitao, os fatos co-
meam a ser enfrentados com a conscincia das possibilidades
e das limitaes (ROSA; RADNZ, 2012).
A principal teraputica do cncer de mama a mastec-
tomia em que a mulher submetida retirada da mama ou
de parte dela. A mastectomia provoca uma mudana grande
na aparncia fsica, pois tal cirurgia representa a amputao de
parte do corpo considerado como smbolo da feminilidade. A
perda da mama pode levar ao sentimento de mutilao ou at
mesmo de castrao: como se as mulheres estivessem perden-
do um ente querido (BOSSOIS et. al., 2012).
O seio uma beleza do corpo de

uma mulher, voc pensar que voc
vai ficar sem, tirar um peito, cho-
cante, doloroso, mutilao, algo
que bonito seu e voc tira, triste,
tanto que quando o mdico foi tirar
a atadura eu disse que no queria ver,

imagina voc ficar sem nada, quan-
do olhei, uma cirurgia, mas de-
pois voc vai se acostumando, com
a convivncia voc tem que aceitar...
(Beija-Flor).
Quando eu descobri que tinha que

tirar minhas mamas eu fiquei muito
triste, mas no tive sentimento de
depresso, fiquei s triste, porque de
qualquer jeito uma mutilao do
seu corpo (Accia).
A mulher percebe a retirada das mamas como algo que

lhe tira a feminilidade ea autoestima. Os discursos de Beija-
Flor e Accia retratam as emoes vivenciadas com a perda da
mama; sentimentos como tristeza, mutilao e dor psicolgica
se instalaram com a perda do smbolo da sexualidade feminina.
Em seu discurso, Accia relata o sentimento de mutilao, no
entanto, vem a reflexo sobre o motivo da cirurgia e a percep-
o de quevoc tem que aceitar....
Quando eu fui tirar as mamas, pedi

pra tirar as duas, mas o mdico disse
que no podia [...] Nunca tive de-
presso, s que eu achava que ia ficar
feia(Margarida).
Foi um desespero quando eu soube

que ia tirar as mamas, eu chorava,
berrava, louco. Mas a gente desco-
bre que tem muito mais fora do que
a gente imagina. Temos fases de mui-
ta depresso, fases de aceitao, mas
tambm fases de aflio. (Prola).
Quando a mulher percebe a possibilidade de ficar sem

uma de suas mamas, a tendncia que tal fato gere muito so-
frimento porque ela no sabe como as pessoas iro reagir em
relao sua aparncia. Entretanto, no discurso de Prola, ela
refere que neste momento que elas percebem que precisam ser
fortes para superar todos esses obstculos. J Margarida percebe
outro significado relacionado retirada das mamas: para ela,a
mastectomia funciona como uma nova chance de obter a cura
do cncer de mama, assim, a retirada das mamas no causou
nenhum tipo de sentimento negativo.
Na mastectomia voc v que h espe-

rana, que se voc retirar o seu peito
voc vai sobreviver, ter outra vida. A
voc v que o importante a vida,
voc comea a ter outros valores, v
outras coisas que antes no tinha va-
lor. (Margarida).
3.2 O conforto espiritual no enfrentamento

da doena
Essa categoria versa sobre a importncia do conforto es-
piritual para o enfrentamento da doena visto que este auxilia
na superao de todos os momentos vividos desde a descoberta
at a cura da doena.
[...] com a fora de Deus eu sabia

que ia superar tudo isso. Minha fa-
mlia tambm foi muito importante,
meus filhos, eles diziam pra eu crer,
que Deus ia me curar. Depois eu
queria s lutar, eu tinha duas opes,
vencer ou vencer (Beija-Flor).
Sempre tive f em Deus que ia sair

dessa, sempre fui uma pessoa muito
alto astral, e isso me fortaleceu no
enfrentamento do cncer de mama;
claro que foi sofrido pra mim, mas
no me deixou uma pessoa azeda, eu
sou a mesma pessoa alegre, graas a
Deus, e trouxe benefcios na minha
vida (Accia).
As entrevistas de Beija-Flor e Accia evidenciam que a f

em Deus fornece um amparo espiritual para as mulheres, ge-
rando sentimentos como fora e coragem para superar todos
os obstculos que surgem no decorrer da doena, sendo a espi-
ritualidade um suporte de enfrentamento para a superao do
cncer de mama.
No relato de Margarida, a doena foi percebida como
uma graa recebida de Deus, porque faz com que as mulheres
percebam o verdadeiro sentido da vida e ressignifiquem alguns
paradigmas.
Eu enfrento a doena bem, procuro

muito ajudar as pessoas. A minha
doena assim foi uma beno pra
mim, eu aceitei no incio e at hoje
dou Graas a Deus por eu ter passa-
do por isso, pois eu melhorei como
pessoa, eu era preconceituosa, hoje
no sou mais. (Margarida).
Corroborando,Silva et al. (2010) afirmam que o apego

religio em momentos difceis uma prtica rotineira em nossa
cultura; a f e a crena em Deus fornecem foras para que se
possa vivenciar esta fase da luta contra o cncer da melhor for-
ma e, a partir da f,superar as dificuldades vivenciadas.
A espiritualidade se configura como um importante ele-

mento de apoio para as mulheres no enfrentamento do cncer de
mama bem como na manuteno e recuperao da sade, uma
vez que a f e a esperana podem auxiliar a aliviar a dor e o sofri-
mento causados pela presena da doena em seu cotidiano, alm
de representar esperana em relao cura (CORREA, 2006).
Para Moura et al. (2010), essencial a compreenso de
significados religiosos por todos os envolvidos neste processo
de adoecimento, visto que isto pode sinalizar uma promoo
em sade que invista na desconstruo de situaes geradoras
de sentimentos negativos nestas pacientes, favorecendo mais
coragem para enfrentar a doena como algo passvel de contro-
le, assegurando maior estabilidade emocional.
Consideraes Finais
Percebeu-se que a mulher, ao ser diagnosticada com cn-
cer de mama, apresenta vrios sentimentos, tais como: deses-
pero, revolta, tristeza, medo e rejeio, sentimentos quegeram
conflitos, tornando necessria uma assistncia maishumanizada
e centrada no apoio emocional e nas dificuldades especficas
das mulheres no momento da descoberta desta doena.
A mastectomia vivenciada pelas mulheres com cncer de
mama como uma mutilao que afeta a autoimagem corporal
e gera sofrimento psquico. Entretanto, tambm percebida
como uma forma de obter a cura da doena.
A espiritualidade e a f foram compreendidas como ins-
trumentos importantes que fornecem amparo e suporte para o
enfrentamento da doena. O apego a Deus motiva as mulheres
a aderirem ao tratamento e buscarem a cura.
Com a anlise de todas essas entrevistas, fica explcito que

a totalidade das mulheres do estudo passou por momentos de
conflitos com a descoberta do cncer de mama, fato este que
est relacionado aos tabus da sociedade bem como ao medo
relacionado doena.
REFERNCIAS
ALVES, P. C. et al. Conhecimento e expectativas de mulheres no pr

-operatrio da mastectomia.Rev. esc. enferm. USP, So Paulo, v. 44,
n. 4, dec. 2010.
ARAJO, I. M. A.; FERNANDES, A. F. C. O significado do diag-

nstico do cncer de mama para a mulher. Esc. Anna Nery,Rio de
Janeiro, v. 12,n. 4,p. 664-671, dec. 2008.
AZEVEDO, R. F.; LOPES, R. L. M. Concepo de corpo em Mer-

leau-Ponty e mulheres mastectomizadas.Rev. bras. enferm.,Braslia,
v. 63, n. 6, dec. 2010.
BERNARDI, M. L. D. et al. Efeitos da interveno Hatha-Yoga nos

nveis de estresse e ansiedade em mulheres mastectomizadas.Cinc.
sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 12, dez. 2013.
BONFIM, I. M. et al. Identificando fatores e as prticas de autocui-

dado para deteco precoce do cncer de mama em familiares de mas-
tectomizadas. Revista Rene, Fortaleza, v. 10, n. 1, jan./mar. 2009.
BOSSOIS, E. et al. Sentimentos da mulher mastectomizada. Univer-

so da Enfermagem, Faculdade Capixaba de Nova Vencia, v. 2, n. 1,
2013.
BRASIL. Ministrio da Sade.Cncer de Mama: deteco precoce.

Braslia: Ministrio da Sade; Instituto Nacional do Cncer, 2011.

tamento de Ateno Bsica. Controle dos cnceres do colo do tero
e da mama. 2. ed. Braslia: MS, 2013.
CAETANO, E. A.; GRADIM, C. V. C.; SANTOS, L. E. S. Cncer

de mama: reaes e enfrentamento ao receber o diagnstico. Revista
de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, 2009.
GOMES, M. et al. Conhecimento sobre o transtorno do dficit de

ateno/hiperatividade no Brasil. Jornal brasileiro de Psiquiatria,
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GO-

MES DA SILVA INCA. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Es-
timativa 2014: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA,
2014.

2016.
JOVCHELOVITCH, S.; BAUER, M. W. Entrevista narrativa. In:

BAUER, M. W.; GASKELL, G. Pesquisa qualitativa com texto,
imagem e som: um manual prtico. Petrpolis, RJ: Vozes, 2002.
MEIHY, J.C.S.B. Manual de Histria Oral. 2. ed. So Paulo: Loyola,

1998.
MEIHY, J. C. S. B.; HOLANDA, F. Histria oral: como fazer, como

pensar. 2. ed. So Paulo: Contexto, 2010.
MICHEL, M. H. Metodologia e pesquisa cientfica em Cincias

Sociais. 2. ed. So Paulo: Atlas, 2009.

va em sade. 12. ed. So Paulo: Hucitec, 2010.
MIRANDA, A. C. A.; FELICIANO, K. V. O.; SAMPAIO, M. A. A

comunicao mdico-paciente na percepo de mulheres com ndulo
mamrio e indicao de bipsia.Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Re-
cife, v. 14, n. 3, p. 251-260, set. 2014.
MOURA, F. M. J. S. P. et al. Os sentimentos das mulheres ps-mas-

tectomizadas. Revista da Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 14, n.
3, p. 477-484, jul./set. 2010.
OLIVEIRA, M. S.; FERNANDES, A. F. C.; SAWADA, N. O. Ma-

nual educativo para o autocuidado da mulher mastectomizada: um
estudo de validao.Texto contexto enferm, Florianpolis, v. 17, n.
1, p.115-123, mar. 2008.
OLIVEIRA, M. M.; MONTEIRO, A. R. M. Mulheres mastectomi-

zadas: ressignificao da existncia. Texto contexto enferm, v. 13, n.
3, p. 401-408 jul./set. 2004.
ROSA, L. M.; RADNZ, V.Significado do cncer de mama na per-

cepo da mulher: do sintoma ao tratamento. Rev. enferm. UERJ,
Rio de Janeiro, v. 20, n.4, p.445-450, out./dez. 2012.
SILVA, S. E. D. et al. Representaes sociais de mulheres mastecto-

mizadas e suas implicaes para o autocuidado. Revista Brasileira
Enfermagem, Braslia, v. 63, n. 5, out. 2010.
SILVA, D. G.V.; TRENTINI, M. Narrativas como tcnica de pesqui-

sa em Enfermagem. Revista Latino-americana de Enfermagem, v.
10, n. 3, p. 423-432, maio/jun. 2002.
Captulo 8
Aes do Enfermeiro na Ateno Primria

em Hansenologia
Sarah Virgnia Amaral Cardoso da Cunha

Ana Zaira da Silva
Ana Larissa Gomes Machado
Introduo
A hansenase, uma das doenas mais antigas e referidas da
histria, tem sido responsvel por uma verdadeira metamorfo-
se de carter sociocultural ao longo dos sculos, especialmente
por estar associada a preconceitos e estigmas que resistem ao
tempo e modernizao de costumes e valores, nos seus mais
profundos aspectos.
Datada de 600 a.C. e milenarmente conhecida como le-
pra, a hansenase definida como uma doena infectoconta-
giosa crnica, provocada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo
de Hansen. Parasita intracelular obrigatrio, o M. leprae apre-
senta afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos
perifricos, sendo a nica espcie de micobactria que infecta
nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann (SIL-
VA et al., 2014; BRASIL, 2010).
Caracterizada pelo surgimento de leses de pele que se

apresentam com diminuio ou ausncia de sensibilidade, a
hansenase pode se manifestar de diferentes formas clnicas:
Indeterminada, Tuberculide, Dimorfa, e Virchowiana. O
tratamento se d, via de regra, com poliquimioterapia (PQT),
definida com base no nmero de leses cutneas que classifica
os casos em Paucibacilar (PB), com at cinco leses de pele, e
Multibacilar (MB), com mais de cinco leses de pele. A PQT
mata o bacilo e evita a evoluo da doena, prevenindo as in-
capacidades e deformidades por ela provocadas. Logo no incio
do tratamento, a transmisso da doena interrompida e, sen-
do este realizado de forma correta e completa, garante a cura
do paciente (BRASIL, 2010; OLIVEIRA; LEO; BRITTO,
2014).
Apesar da mudana no perfil epidemiolgico brasileiro,
com maior nmero de casos de doenas crnicas em detrimen-
to das infecciosas, os dados referentes aos ndices de morbida-
de, especialmente pela hansenase, continuam demonstrando
que o pas, embora venha apresentando um declnio no nme-
ro de pessoas com hansenase, permanece com o maior nmero
de casos desta doena nas Amricas. Em 2006, o Brasil apre-
sentou o maior coeficiente de prevalncia da hansenase dentre
todos os pases do mundo (OMS, 2007) e, em 2011, ficou
em segundo lugar no ranking mundial, atrs apenas da ndia,
contribuindo com 58% dos casos novos notificados em todo o
mundo (PINHEIRO et al., 2015).
Dentre as regies brasileiras que mais se destacam com
relao incidncia e prevalncia da hansenase, destaca-se o
Nordeste (PINHEIRO et al., 2015). Nesta regio, o Estado do
Cear, no perodo de 2008 a 2015, notificou 2.570 casos de
hansenase, resultando em uma taxa de deteco equivalente a

30,41/100.000 habitantes. Apenas no ano de 2015, foram no-
tificados, em todo o Estado, 1.743 novos casos, com taxa de de-
teco de 20,25/100.000 habitantes, o que comprova, segundo
os parmetros da Portaria n 3.125, que, apesar do relativo de-
crscimo nos nmeros, a taxa de deteco ainda se mantm alta
ao longo dos anos (BRASIL, 2010; CEAR, 2016).
Esse cenrio reflete a necessidade de ampliar a rede de
Ateno Primria em Sade (APS) para que oferea servios
de diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo a aces-
sibilidade de usurios bem como a integralidade do cuidado
(CEAR, 2016).
Nesse contexto, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) se
constitui em um dos principais eixos responsveis pela realiza-
o de medidas preventivas e curativas, pois deve basear suas
aes a partir de equipes multiprofissionais cujo objetivo
atender s necessidades de sade das populaes de sua rea
adscrita, inserindo-se no primeiro nvel de aes e servios do
sistema local de assistncia sade a APS. A ESF nasceu ali-
cerada em princpios que, se respeitados, so capazes de pro-
vocar a transformao necessria para a reorganizao das aes
e servios de sade, de modo particular, no controle da hanse-
nase no Brasil (FERNANDES et al., 2013).
Tratando-se, especificamente, da atuao do enfermeiro
nesse contexto, inegvel que esse profissional se constitui
como ator principal no cenrio da ESF, principalmente quando
o foco das suas aes est direcionado para o combate da han-
senase. Presena constante em todos os turnos de atendimento
nas ESF, o enfermeiro pode (e deve) realizar aes que contem-
plem todas as vertentes previstas pelo Programa Nacional de

Controle da Hansenase (PNCH) que, a partir da sua reestru-
turao pelo MS, em 2004, definiu novas metas que deveriam
ser alcanadas no perodo de 2008-2011, por meio de aes
educativas, preventivas, gerenciais, de controle, de tratamento
e de reabilitao, devendo estas se efetivarem de maneira ar-
ticulada entre todos os membros da equipe (BRASIL, 2011;
PINHEIRO et al., 2014).
Assim, considerando as lacunas ainda existentes em meio
s aes de cuidados direcionadas pessoa com hansenase, este
estudo teve como objetivo analisar as aes preconizadas pelo
Ministrio da Sade para desenvolvimento pelo enfermeiro em
hansenologiae sua execuo.
Mtodo
Este um estudo descritivo realizado em quatro Centros
de Sade da Famlia (CSF) da Secretaria Executiva Regional V
(SER V) da cidade de Fortaleza-Cear-Brasil. A escolha dos lo-
cais se deu por estes apresentarem os coeficientes de hansenase
mais elevados da cidade, de acordo com a Secretaria Regional V.
Do total de 20 enfermeiros nestes CSF, 17 obedeciam aos
critrios de incluso (trabalhar na instituio e com hansenase
h, pelo menos, seis meses e concordar em gravar as entrevistas)
e 12 deles foram includos no estudo. Foi realizada entrevista
semiestruturada gravada e observao sistemtica das consul-
tas de enfermagem para preenchimento de um check list. Para
descrever as aes preconizadas pelo MS, foram feitas leituras
exaustivas dos manuais e guias sobre Hansenase, agrupando-se
os dados segundo as diretrizes do PNCH.
Os dados resultantes da observao sistemtica da consul-

ta de enfermagem foram registrados no check list, organizados
e, a partir da, discutidos com respaldo na literatura pertinente.
J os depoimentos extrados da transcrio das entrevistas fo-
ram submetidos anlise de contedo(BARDIN, 2011), com
anlise temtica categorial. As categorias que emergiram das
falas foram: vigilncia epidemiolgica e gesto em hansenase;
controle, tratamento e reabilitao em hansenase; e educao
em sade em hansenase.
O estudo foi precedido da aprovao pelo Comit de
tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Cear
(UECE), sob o Protocolo n 10130691-1.
A partir da observao sistemtica das consultas de en-
fermagem ao paciente com hansenase, constatou-se que mui-
tas das aes preconizadas pelo MS no foram desenvolvidas,
como se observa no Quadro 1.
Quadro 1 Frequncia das atividades realizadas durante as consultas de enfer-

magem com abordagem em hansenase na ESF Fortaleza, 2010
AES PRECONIZADAS PELO MS n
ANAMNESE
Perguntas sobre sinais e/ou sintomas e sua durao: 7
-Alteraes de pele 6
-Alteraes de sensibilidade 5
-Dores nos nervos (ou cimbra, formigamento, dormncia) 1
- Fraqueza nas mos ou nos ps 2
AVALIAO DERMATOLGICA
AES PRECONIZADAS PELO MS n

Inspeo da pele 7
Pesquisa de sensibilidade trmica (com gua quente e fria) 3
Pesquisa de sensibilidade dolorosa (com cabea de alfinete) 1
AVALIAO NEUROLGICA
Inspeo dos olhos 0
Inspeo do nariz 0
Inspeo dos membros superiores 0
Inspeo dos membros inferiores 0
Palpao dos troncos nervosos perifricos:
-Nervo radial 0
-Nervo ulnar 0
Nervo mediano 0
-Nervo fibular comum 0
-Nervo tibial posterior 0
AVALIAO DA FORA MUSCULAR
Elevao da plpebra superior 0
Fechamento das plpebras 0
Prova da fora muscular do 1 intersseo dorsal 0
Prova da fora muscular do abdutor do 5 dedo 0
Prova da fora muscular do abdutor curto do polegar 0
Prova da fora muscular dos extensores do carpo 0
Prova da fora muscular do tibial anterior 0
Prova da fora muscular do extensor longo do hlux 0
Prova da fora muscular do extensor longo dos dedos 0
Prova da fora muscular dos fibulares 0
TESTE DA MOBILIDADE ARTICULAR
Mos 0
Ps 0
AVALIAO DA SENSIBILIDADE
Olhos crnea (c/ fio dental) 0
Membros superiores (c/ estesimetro) 0
Membros inferiores (c/ estesimetro) 0
TESTE DE ACUIDADE VISUAL 0
Aes importantes como avaliao neurolgica, de fora

muscular e de sensibilidade assim como os testes de mobilidade
articular e de acuidade visual no foram observados durante
a coleta dos dados. De acordo com o MS, essas aes devem
ser realizadas pelo enfermeiro na ESF, pois constituem a mais
importante arma no combate principal causa do estigma so-
cial da hansenase que so as sequelas incapacitantes da doena
(BRASIL, 2010).
Do ponto de vista cientfico, o exame dermatoneurolgi-
co traz, de maneira simples, uma avaliao neurolgica atuali-
zada e padronizada dos testes de sensibilidade, fora muscular
e palpao dos nervos perifricos, permitindo monitorizao,
registro e intercmbio de dados (SILVA et al., 2014).
Adiante so apresentadas e descritas as categorias temti-
cas que emergiram da anlise das falas dos enfermeiros.
Vigilncia Epidemiolgica e Gesto em Hansenase

Nas falas a seguir,pode-se identificar que a deteco ativa e
a passiva, a notificao de casos, a investigao epidemiolgica
e o acompanhamento dos casos so realizados pelos enfermei-
ros entrevistados:
A gente faz busca ativa dos casos por

meio do agente de sade, a gente
utiliza muito o servio dele... e no
prprio momento da consulta, s ve-
zes, o paciente procura direto j com
aquela mancha, a gente faz atividade
educativa tambm, que faz com que
desperte nele a questo de qualquer
tipo de mancha, eles j procuram pra

ver, descartar ou no a possibilidade
de ser hansenase. (E2).
Pela busca ativa e acompanhamento

dos casos de comunicantes, do tra-
tamento, preveno e educao em
sade. (E6).
Antes eram poucos casos e a gente

comeou fazendo investigao e ten-
tando examinar contato, a foi sur-
gindo essa necessidade dessa busca
ativa desses casos, porque eles foram
aumentando, foram aumentando
[...] (E7).
Infere-se que, quanto s aes de vigilncia epidemiolgi-

ca, as aes preconizadas pelo MS para desenvolvimento pelos
enfermeiros esto sendo desenvolvidas por eles em conjunto
com os agentes comunitrios de sade, contribuindo para a
busca do controle da doena, pois, descobrindo-se precoce-
mente novos casos e fazendo seu acompanhamento e dos con-
tatos, pode-se quebrar a cadeia epidemiolgica da hansenase,
evitando o surgimento de novos casos (BRASIL, 2005).
Sobre o sistema de informao, alguns profissionais mos-
traram dvidas:
O sistema de informao que tu fala

? (E2).
Olhe, o sistema de informao que

a gente utiliza mais a questo do
pronturio mesmo escrito, n [...]
(E3).
Voc fala de informao?! O sistema

de informao que voc fala a nvel
de computao ou de informao?!
(E8).
A gente usa assim... voc fala com

relao o qu?! Em relao ficha?!
(E10).
Esta situao no evidencia, necessariamente, que as aes

de notificao e o acompanhamento dos casos no estejam sen-
do feitos corretamente, pois, quando questionados em relao
aos registros da hansenase, a maior parte confirmou a utiliza-
o do sistema, do pronturio do usurio e da ficha de acom-
panhamento de caso.
Observa-se, a seguir, que a gesto das aes em hansenase
so centralizadas nos enfermeiros sendo estes os principais res-
ponsveis tcnicos pelo programa:
Sim. Sou responsvel tcnico aqui do

programa [...] (E3).
No, de gesto no... a responsvel

tcnica a outra enfermeira. (E4).
No caso, voc t me perguntando se

eu sou responsvel?! Eu auxilio, mas
na verdade, a enfermeira da unidade
responsvel pela hansenase a [...]
(E8).
No, a, no caso, com o fulano...

A gente fica s com a parte assisten-
cial... porque cada enfermeira res-
ponsvel por um programa. (E10).
Mas, alguns profissionais no conheciam as aes de ges-

to e consideraram a pergunta difcil ou afirmaram no enten-
d-la, conforme as falas:
Aes educativas? (E4).

s pergunta difcil... t difcil [...]
(E6).
Eu acho que eu no entendi [...]
(E11).
Perante os depoimentos, supe-se que os enfermeiros

no saibam realmente quais as aes de gesto do PNCH, pois
pensaram que tais aes fossem desempenhadas apenas pelos
responsveis tcnicos do programa na unidade e afirmaram no
realiz-las.
O planejamento de atividades de deteco ativa e passiva;
de busca de faltosos, contatos e abandonos; de atividades de
educao em sade para os usurios; e de treinamento e educa-
o permanente para os profissionais da equipe; assim como a
participao na implementao do sistema de informao para
avaliao epidemiolgica e operacional das aes de controle
das doenas so aes de gesto que os enfermeiros devem de-
sempenhar (OMS, 2010).
Controle, Tratamento e Reabilitao em Hansenase

O acompanhamento de casos, a busca dos doentes falto-
sos, a investigao dos comunicantes e a realizao da vacina
BCG, consideradas aes de controle de doentes e contatos
preconizadas pelo MS so atividades implementadas pelos par-
ticipantes, de acordo com as falas que seguem:
Nesse caso, ns fazemos o acompa-

nhamento por um ano, todos os me-
ses o paciente vem at ns. O agente
de sade vai at a casa dessa pessoa
sempre pra ver se est tomando os
medicamentos tudo certinho. (E1).
Aqueles que no tm a vacinao da

BCG a gente procura encaminh-los
da forma mais correta, submetendo a
exames, e avaliando. (E8).
O controle assim... a busca ativa

dos casos faltosos, o exame do doen-
te e o exame do contato... a gente
chama... preenche a ficha de investi-
gao epidemiolgica [...] (E9).
feita a busca dos comunicantes pra

fazer investigao de mancha e em
relao vacina tambm. (E11).
Apesar de relatarem fazer a busca e o exame dos comuni-

cantes, os entrevistados reconhecem que nem todos so exa-
minados, pois a resistncia para o comparecimento aos CSF
grande, conforme ilustrado a seguir:
Em relao aos contatos, fica a de-

sejar, porque geralmente eles moram
numa casa com muitas pessoas, a
gente convida pra vir pra consulta,
mas a gente observa que muitos no
vm. Quando vem, mora com oito
pessoas, a vem uma, duas pessoas,
no vm todas as pessoas, ento no
fica uma coisa eficiente. (E3).
Os contatos que complicado,

difcil, muitos trabalham, outros
talvez no vejam a importncia de se
detectar essa doena precocemente...
Nas palestras que a gente d sempre
orienta para vir os contatos, mas uma
minoria muito insignificante vem...
Contatos aqui complicado. (E5).
No pronturio, anota o nmero de

contatos e pede pra eles trazerem,
mas nem todos os contatos compa-
recem. (E9).
Existem vrios fatores que podem contribuir para a defi-

cincia do controle das aes de hansenase, como o diagnstico
tardio, a baixa cobertura assistencial, o abandono do tratamen-
to pelos pacientes, a baixa taxa de controle de comunicantes e o
baixo nvel de esclarecimento da populao. Tambm o estigma
e o preconceito so fatores importantes, ao penalizarem pessoas
com a doena e, desta maneira, contribuem para dificultar a
execuo das medidas de controle (VIEIRA et al., 2008).
Esta informao no nova. Lana e Rocha,ainda em
1997, j afirmavam que se pode deduzir que o motivo das di-
ficuldades do contato de hansenase comparecer ao controle
pode residir no fato de as aes propostas para o seu acompa-
nhamento serem preconizadas pelos rgos pblicos e definidas
pelos profissionais de sade como algo impositivo, para fazer
cumprir, no considerando que o contato tambm deveria par-
ticipar de uma forma dinmica da definio deste controle.
Sobre o tratamento, consulta mensal, orientaes quan-
to ao aparecimento de novos sintomas, de efeitos colaterais da
medicao, de reaes hansnicas e de complicaes, e a dose

supervisionada da PQT foram enfatizados:
Sobre o tratamento, a gente faz a

dose supervisionada na unidade, na
medida do possvel [...] (E2).
Eles fazem a medicao, a dose su-

pervisionada, mensalmente, de 28
em 28 dias... so orientados em re-
lao dose diria e levam a cartela
pra casa [...]as orientaes como t
o desenvolvimento dessa leso, se a
dormncia continua, se diminuiu,
se apresentou alguma neurite, algu-
ma dor... mensalmente... A gente faz
avaliao desses pacientes, todos os
meses eles comparecem ao consult-
rio pra avaliao. (E4).
O tratamento mensal se tiver tudo

ok... ele vem consulta mensal,
feita a dose supervisionada, entrega a
auto administrada, e j deixa marca-
do o retorno dele da prxima consul-
ta com um ms... ele orientado so-
bre as reaes que possa ter e a voltar
antes do retorno se ele sentir alguma
coisa, reao do medicamento ou
reao hansnica... Ele tem liberdade
de vir... Sempre na consulta marcada
ele orientado a procurar. (E9).
O tratamento quimioterpico da hansenase, conduzido

corretamente e de acordo com a classificao operacional da
doena, suficiente para curar o doente. sabido que a trans-
misso da doena interrompida logo no incio da administra-

o dos medicamentos. Portanto, garantir que esse tratamento
seja efetivo, completando sua durao e posologia indicadas,
uma interveno importante no controle da hansenase (BRA-
SIL, 2004).
No que concerne reabilitao, a preveno de incapa-
cidades, no raro, delegada ao fisioterapeuta ou o paciente
encaminhado para outro profissional e/ou para a unidade de
referncia, como evidenciado nas falas a seguir:
A reabilitao fica a desejar... A gente

delega pro fisioterapeuta, que faz essa
parte de preveno de incapacidade
de forma mais detalhada... (E3).
A reabilitao... a gente encaminha...

graas a Deus eu no peguei nenhum
caso assim... a gente pega no princi-
pio da doena, no so aqueles casos
graves... mas a gente encaminha pra
fisioterapeuta... (E4).
Na verdade, a gente no tem ne-

nhum caso assim, que eu, particu-
larmente, tenha conhecimento de
reabilitao, mas aqui na unidade,
no desempenhamos, a gente sempre
encaminha pro Dona Libnia, que
a referncia. (E11).
Aqui a gente sempre observa, per-

gunta, faz os testes... e, geralmente,
quando acontece que a gente percebe
que eles esto com alguma deficin-
cia, a gente encaminha pro mdico,

para passar algum medicamento pra
evitar que piore. (E12).
Tal conduta vai de encontro s atribuies do enfermeiro

preconizadas pelo MS, pois a ele compete prestar assistncia
integral sade da pessoa com hansenase, devendo aplicar tc-
nicas simples de preveno e tratamento de incapacidades (SIL-
VA et al., 2014).Em contraponto, algumas enfermeiras citaram
algumas tcnicas simples:
[...] Tambm a reabilitao muito

enfatizada neste grupo que te falei,
que o grupo de autocuidado...
ento, essa parte de reabilitao, no
grupo a gente consegue trabalhar
melhor [...] porque na consulta fica
realmente a desejar. (E3).
[...] e a gente sempre t trabalhando

com eles nessa parte de autocuidado
(hidratao, exerccios a fazer com
as mos, com os ps, com os olhos,
com o nariz), tudo direcionado pra
aquele grau de incapacidade detecta-
do... (E7).
[...]sobre a reabilitao, informamos

sobre os exerccios necessrios, temos
aquele quadro que informa como o
paciente tem que manter a pele, co-
locar os ps em gua... hidratao,
evitar umidade, aparecimento de mi-
cose, com relao ao corte das unhas,
exerccios, porque a fora muscular,
muitas vezes, afetada [...] (E8).
Constata-se o desempenho de aes de reabilitao, em-

bora a avaliao neurolgica, de fora e sensibilidade seja enca-
minhada ao fisioterapeuta.
Educao em Sade em Hansenase

Observou-se atividades de educao individual aos pa-
cientes em acompanhamento orientando quanto definio da
doena, perodo de incubao, sinais e sintomas e modo de
transmisso, incentivando a ateno ao aparecimento da doen-
a em seus entes mais prximos:
A gente sempre orienta os pacientes

j detectados [...] para observar man-
chas que podem aparecer em at dez
anos na famlia ou alguma dormn-
cia. (E5).
A gente faz tambm a parte de edu-

cao em sade dentro do consult-
rio com o paciente e a famlia dele.
s vezes, a gente tem que sensibili-
zar, conversar sobre o que a doena,
sobre o que ela pode causar, como
transmitida, pra que a gente possa
tambm t trabalhando isso dentro
da famlia. (E7).
A primeira consulta bem demo-

rada, eu oriento bem o paciente na
consulta. (E10).
Essa prtica convergente ao preconizado, pois, segundo

o MS, a pessoa com hansenase deve participar do processo
educativo, sendo atuante em seu tratamento e um multiplica-

dor de informaes para ajudar no controle da doena (BRA-
SIL, 2004).
A comunidade tambm contemplada por aes educa-
tivas, tanto no prprio CSF, quanto em outros equipamentos
sociais:
Muitas vezes, quando o paciente

chega com outros problemas de pele,
a gente orienta. Se aparecer alguma
coisa insensvel, uma mancha e tal,
a gente avisa o que pode ser e tenta
procurar uma unidade rapidamente.
(E1).
A gente faz educao em sade na

comunidade, no PSE, nas escolas,
tentando abordar a comunidade em
geral... a gente faz o dia da mancha...
Todas as pessoas vm e assistem uma
palestra sobre o que hansenase, in-
dependente deles serem suspeitos de
hansenase ou no... (E7).
Logicamente, que no dia da mancha,

a gente procura... a gente procura
sempre ficar atento, informar, reunir
as pessoas, informar... e ir nos muti-
res [...] (E8).
Constata-se que as aes educativas na comunidade esto

sendo feitas, atividades estas de grande valor, pois a educao
em sade deve ser compreendida como uma proposta cuja fi-
nalidade desenvolver no indivduo e no grupo a capacidade
de analisar de forma crtica a sua realidade como tambm de

decidir aes conjuntas para resolver problemas e modificar si-
tuaes, de modo a organizar e realizar a ao e de avali-la com
esprito crtico (SILVA; PAZ, 2010).
Foi manifestado ser o agente comunitrio de sade pri-
mordial na disseminao do conhecimento sobre a hansenase
para a populao. Aps receber treinamento a respeito do as-
sunto, eles repassam todas as informaes para os usurios:
[...]com o agente de sade a gente faz

uma reunio semanal e outra men-
sal... a gente tenta alertar a eles sobre
o que o suspeito, quando deve en-
caminhar... porque eles so os nossos
olhos na comunidade, pra estarem
sempre atentos... (E3).
Todo ms, nas reunies, a gente in-

tensifica e d palestra na tentativa
deles se sensibilizarem e detectarem
esses casos [...] (E5).
[...] faz mais com o agente de sade,

dando treinamento... (E10).
[...]a gente faz treinamento com os

agentes de sade para que ele possa
fazer o repasse de informaes pra
comunidade, que o que a gente v
como mais importante. (E11).
evidente que o ACS possui papel essencial no controle

da hansenase e tambm na consolidao do SUS, por facilitar
o acesso da populao s aes e servios de sade e, principal-
mente, por ser o elo entre as equipes de sade e a comunidade,

fortalecendo as relaes, facilitando o potencial diagnstico das
situaes de risco e atuando como agente de organizao da
comunidade com vistas transformao de suas condies de
sade (GOMES et al., 2009). No entanto, deve-se ficar atento
para no repassar a eles toda a responsabilidade de executar as
aes de educao na comunidade. O enfermeiro tambm
responsvel por essas aes dentro e fora da unidade de sade
(BRASIL, 2005).
Quanto educao permanente dos profissionais, poucos
realizaram cursos de capacitao.
Oferece s que no com muita

frequncia, tem muitos profissionais
que no pegaram, quer dizer, quan-
do teve um curso desse, no pde ir
todo mundo... vai uma e no vai as
outras, vai ter que esperar outro cur-
so pra ir outra... tem muita gente que
no fez. (E1).
Aqui, a gente j t com quatro anos

aqui na Prefeitura e foi oferecido
uma vaga; quem foi beneficiada foi a
coordenadora de hansen na unidade.
Eu no participei de nenhum curso,
nem uma capacitao de hansenase.
(E2).
Aqui estou h trs anos e ainda no

participei de nenhuma, a minha ex-
perincia em curso j faz quase cinco
anos. (E4).
Eles oferecem, s que, quando apa-

rece uma vaga pra escolher entre os
enfermeiros, no tive essa oportuni-
dade. (E10).
Esta realidade denuncia o pouco investimento e as pou-

cas vagas ofertadas, deixando de contemplar muitos profissio-
nais.De forma geral, a assistncia pessoa com hansenase
prejudicada, porque o processo de Educao Permanente em
Sade contribui para melhorar a qualificao dos profissionais,
uniformizar e sistematizar o atendimento ao usurio em ter-
mos de integralidade, educao em sade e desenvolvimento
do autogerenciamento. Alm disso, o intercmbio e a anlise
das informaes favorecem a aprendizagem multiprofissional
e interdisciplinar na qual aoreflexoao so concebidas,
ao mesmo tempo (MORENO; ENDERS; SIMPSON, 2008).
Quando questionadas acerca da preparao na Universi-
dade para atuar em hansenase, percebe-se dficit no repasse
deste contedo:
Tive as disciplinas de sade pblica...

mas superficial... (E3).
No, na universidade, no... a gente

sempre sai com aquela nsia, n...
aquela vontade de aprender... o meu
aprendizado realmente foi na prti-
ca. (E4).
No, fiz um curso muito rpido, e as-

sim, na disciplina, n, na poca da fa-
culdade, fiz sade pblica II, eu nem
me lembro acho que foi, e falava um
pouco da hansenase, da tuberculose,
mas muito pouquinho. (E10).
No, na verdade no, no, especi-

ficamente. A gente tem uma noo
geral, n, mas at como profissional
de sade, a gente como atuante de
PSF, a gente tambm tem esse dficit
[...] (E11).
A pouca preparao na faculdade e a escassa oferta de

vagas para cursos de capacitao faz com que essas profissio-
nais tenham apenas a vivncia prtica como instrumento de
aquisio de conhecimento, o que nega o modelo difundido
atualmente: para melhor aprendizagem, deve haver articulao
teoriaprtica.
Assim, essencial a articulao do Ministrio da Sade
com o Ministrio da Educao e Cultura a fim de efetivar a
reforma curricular. Essa reforma foi deflagrada pelo Programa
Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade
PR-SADE, que tem como eixos: a realizao do ensino
nos ambientes reais onde se d a assistncia sade pelo SUS,
o uso de metodologias e estratgias educacionais nas quais os
estudantes assumam papis mais ativos e a prpria expanso do
objeto do ensino, que no deve ser apenas a doena j instalada,
mas a produo social da sade como sntese de qualidade de
vida (BESEN et al., 2007).Essa iniciativa visa aproximao
entre a formao de graduao no pas e as necessidades da
Ateno Primria, traduzidas no Brasil pela Estratgia Sade
da Famlia (ESF).
De acordo com Besen et al. (2007), a desarticulao entre
os mundos acadmicos (saber cientfico) e o saber popular vem
sendo apontada mundialmente como um dos responsveis pela
crise do setor da sade, no momento em que a comunidade
global inicia a tomada de conscincia acerca da importncia

da formao dos trabalhadores de sade, valorizando-os cada
vez mais.
Consideraes Finais
Considera-se que as aes desempenhadas pelos enfermei-
ros aproximam-se, razoavelmente, das preconizadas pelo MS.
Quanto consulta de enfermagem, h aspectos no abordados,
como o teste de sensibilidade ttil, as avaliaes neurolgicas,
de fora muscular e de sensibilidade, o teste de mobilidade arti-
cular e o teste de acuidade visual. A no realizao dessas aes
pode dificultar a deteco precoce de incapacidades fsicas, di-
ficultando a recuperao do paciente. Muitas vezes, a falta de
material, como monofilamentos, contribui para esta lacuna.
As enfermeiras apontaram como dificuldades em sua
atuao as precrias condies de vida da populao, a falta de
material, insumos e medicao e a estrutura fsica inadequada
das unidades de sade. Como sugestes para o preenchimento
das lacunas em sua atuao citaram a abordagem subjetiva da
doena pelo MS, no enfocando somente os aspectos biol-
gicos, a educao permanente dos profissionais e a nfase na
educao em sade para melhorar a deteco de novos casos.
Ressalta-se, ainda, a necessidade de propiciar educao
permanente em sade na rea de hansenase para os enfermei-
ros que atuam nas ESF, devido ampla gama de aes que lhes
incumbida nesse programa e formao generalista recebida
nas universidades.
REFERNCIAS
BARDIN, L. Anlise de Contedo. So Paulo: 70, 2011.
BESEN, C. B. et al. A estratgia sade da famlia como objeto de edu-

cao em sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 16, n. 1, p. 57-68,
jan./abr. 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Controle

da Hansenase (PNCH). Componentes PNHC. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=31191>. Acesso em: 20 jan. 2010.
BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196/96. Dis-

pe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envol-
vendo seres humanos. Braslia: CNS, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n

3.125, de 7 de outubro de 2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia,
Ateno e Controle da Hansenase. Braslia: MS, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de Aes Estratgicas para o

enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT)
no Brasil, 2011-2022. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. De-

partamento de Ateno Bsica. Guia para o Controle da Hansena-
se. 3. ed. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6. ed. Braslia (DF): Ministrio
da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Controle da

Hansenase (PNCH). Metas pactuadas pelo PNCH para 2008-2011.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_
texto.cfm?idtxt=30800&janela=1>. Acesso em: 02 maio 2010.
CEAR (Estado). Secretaria de Sade. Boletim Epidemiolgico

Hansenase. Fortaleza: Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica, Secre-
taria de Sade do Estado do Cear, 2016.
FERNANDES, M. C. et al. Fatores intervenientes na gerncia do cui-

dado do enfermeiro: estudo descritivo. Online Braz J Nurs, v. 12, n.
2, p. 522-533, 2013.
GOMES, K. O. et al.A prxis do agente comunitrio de sade no

contexto do programa sade da famlia: reflexes estratgicas. Sade e
Sociedade,So Paulo, v.18,n.4, p.744-755, out./dez.2009.
LANA, F. C. F.; ROCHA, S. M. Organizao do trabalho em hanse-

nase com a introduo da poliquimioterapia. In: ALMEIDA, M. C.
T.; ROCHA, S. M. (Org.).O trabalho de enfermagem. So Paulo:
Cortez, 1997. p. 113-150.
LEHMAN, L. F.; ORSINI, M. B. P.; FUSIKAWA, P. L. Avaliao

neurolgica simplificada. Belo Horizonte: ALM Internacional,
2001.

MORENO, C. M. C.; ENDERS, B. C.; SIMPSON, C. A. Avaliao

das capacitaes de Hansenase: opinio de mdicos e enfermeiros das
equipes de sade da famlia. Rev Bras Enferm, Braslia, v. 61, n. esp.,
p. 671-675, 2008.
OLIVEIRA, J. C. F.; LEO A. M. M.; BRITTO, F. V. S. Anlise

do perfil epidemiolgico da hansenase em Maric, Rio de Janeiro:
uma contribuio da enfermagem. Rev. Enferm. UERJ, v. 22, n. 6,
p. 815-821, 2014.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE OMS. Weekly Epide-

miological Record, n. 25, Geneva: OMS, jun. 2010.
PINHEIRO, M. G. C. et al. Conhecimento sobre preveno de in-

capacidades em um grupo de autocuidado em hansenase. Rev. Min.
Enferm, v. 18, n. 4, p. 895-900, 2014.
PINHEIRO, M. G. C. et al. O enfermeiro e a temtica da hansenase

no contexto escolar: relato de experincia. Fundam. Care. Online. v.
7, n. 3, p. 2774-80, 2015.
SILVA, M. C. D.; PAZ, E. P. A. Educao em sade no controle da

hansenase. Esc Anna Nery Rev Enferm., Rio de Janeiro, v.14, n.2,
p.223-229, abr./jun.2010.
SILVA, R. C. C. et al. Estigma e preconceito: realidade de portadores

de hansenase em unidade prisionais. Fundam. Care. Online. v. 6, n.
2, p. 493-506, 2014.
VIEIRA, C. S. C. A. et al. Avaliao e controle de contatos faltosos de

doentes com Hansenase. Rev Bras Enferm, Braslia, v. 61, n. esp., p.
682-688, 2008.
Captulo 9
Prticas da Gesto em Enfermagem para

Humanizao no Pr-Natal, Parto e
Puerprio
Herla Maria Furtado Jorge

Ana Carolina Andrade de Oliveira
Clara Maria Moreira de Mesquita Castro
Jarlideire Soares Freitas
Introduo
O parto humanizado um modelo de assistncia integral
que prioriza o contexto natural do nascimento, obedecendo s
necessidades da me e do seu beb com a participao do acom-
panhante de escolha da mulher para contribuir no parto, acal-
mando, acolhendo e confortando a gestante (BRASIL, 2010).
Com o passar dos anos, a ocorrncia fisiolgica de parir
e nascer passou a ser vista como patolgica, privilegiando a as-
sistncia medicalizada, desvinculando-se do estmulo, apoio
e carinho mulher que vivencia esta experincia (CASTRO;
CLAPIS, 2005).
Da assistncia humanizada ao parto emerge um carter
amplo que envolve um conjunto de conhecimentos, prticas e
atitudes que visam no s promoo do parto, mas, tambm,a
um nascimento saudvel e preveno da morbimortalidade

materna e perinatal. Com efeito, as autoras sinalizam, ainda, a
importncia do incio da assistncia pr-natal em tempo hbil
e a garantia de que a equipe de sade realize procedimentos
comprovadamente benficos para a mulher e para o recm-nas-
cido, que evitem intervenes desnecessrias e preservem sua
privacidade e autonomia, j que o nascimento um evento
fisiolgico, considerado um dos mais marcantes da vida (MA-
CHADO; PRAA, 2006).
Para a promoo de uma assistncia ao parto humaniza-
da, fazem-se necessrias aes, desde a ateno ao pr-natal,
fundamentais para que a sade materna e do recm-nascido
seja efetivamente realizada. Apesar da cobertura praticamente
universal, no Brasil, sua adequao ainda baixa, com 60% das
gestantes iniciando o pr-natal tardiamente, aps a 12a semana
gestacional, e cerca de um quarto delas sem receber o nmero
mnimo de seis consultas recomendado pelo Ministrio da Sa-
de (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2014).
Em razo de tais circunstncias, o Brasil vive, atualmente,
uma epidemia de cesreas, haja vista o fato de que, no perodo
de 2010 a 2012, apenas 46,8% dos partos foram normais e,
em 2011, de acordo com a pesquisa Nascer no Brasil, 52%
dos nascimentos no Sistema nico de Sade ocorreram por
meio de cesreas, e 88% sucederam no sistema suplementar,
sem justificativas clnicas para um percentual to elevado des-
tas cirurgias. Tal fato nos remete s recomendaes expressas
pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a recomendar que
85% dos partos sejam efetivados de forma natural, sem inter-
veno cirrgica em1996.
Impe-se ressaltar a estratgia mais recente, criada em

2011, pelo Ministrio da Sade, a Rede Cegonha, que com-
preende os componentes: pr-natal, parto e nascimento, puerp-
rio, ateno integral sade da criana at os dois anos e sistema
logstico, com vistas garantia do atendimento de qualidade,
seguro e humanizado para todas as mulheres (BRASIL, 2011).
No Estado do Cear, em 03 de fevereiro de 2012, foi aprova-
da a homologao do Plano Estadual de Estruturao da Rede
Cegonha, no perodo de 2012 a 2014, composto de 17 Redes
Cegonha organizadas nas 22 regies de sade (BRASIL, 2012).
Dentre as aes propostas pelo MS, ressalta-se a impor-
tncia da insero de um modelo gestor que favorea as aes
de humanizao do parto. Assim, estudos apontam que, para
estimular o compromisso e o envolvimento dos agentes com
a proposta, faz-se necessrio implementar estratgias de sen-
sibilizao para que um novo modelo possa ser incorporado
pelos profissionais e possibilite a aceitao de novas propostas,
a fim de viabilizar uma assistncia humanizada (PROGIANTI;
MOUTA, 2009).
Em 2003, a gesto do Ministrio da Sade iniciou a con-
duo de uma proposta que expandisse a humanizao trans-
pondo o ambiente hospitalar e estabeleceu a Poltica Nacional
de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade no SUS
Humaniza-SUS. Esta poltica pretende ter um carter trans-
versal, visando a atingir a todos os nveis de ateno sade,
entendendo a humanizao como uma transformao cultural
da ateno aos usurios e da gesto de processos de trabalho
que deve perpassar todas as aes e servios de sade (FOR-
TES, 2004).
No espao de trabalho de Enfermagem, percebe-se que

a demanda das responsabilidades transcendem a assistncia,
ou seja, as aes de gerenciamento compreendem a adminis-
trao dos recursos humanos, a estruturao e a organizao
do trabalho com a finalidade de obter condies adequadas de
assistncia e de trabalho, visto que o fazer assistencial est in-
trinsecamente vinculado com a Administrao e a Educao.
Estas atribuies de responsabilidade do enfermeiro so de
enorme relevncia para a qualificao da assistncia aos usu-
rios (GIORDANI; BISOGNO; SILVA, 2012).
Com nfase na assistncia ao parto humanizado e na ges-
to para favorecer esse processo, realizou-se uma busca rpi-
da na literatura, cruzando os descritores parto humanizado,
gesto e Enfermagem Obsttrica, nas bases de dados BIRE-
ME, SCIELO e MEDLINE. Foram encontrados, ento, 265
artigos dos quais apenas sete contextualizaram as prticas da
gesto e parto humanizado, retratando, assim, a incipincia de
estudos nesta temtica.
Em razo da epidemia de cesreas no Brasil, com a falta
de articulao dos profissionais, desde a assistncia pr-natal
assistncia hospitalar, sem incentivo do MS, o que refletiu po-
sitivamente na assistncia, no entanto, muito ainda precisa ser
feito. Elaborou-se, pois, a seguinte questo norteadora: como se
d a organizao do servio tercirio para o desenvolvimento das
aes de humanizao no pr-natal, parto e puerprio?
Objetivou-se analisar as aes propostas por enfermeiros
gestores para se promover a humanizao no pr-natal, parto
e puerprio bem assim conhecer os fatores que facilitam e/ou
dificultam essas aes cotidianas.
Mtodo
Este um estudo qualitativo que consiste na busca de
compreenso acerca do universo dos significados, motivos, as-
piraes, crenas, valores e atitudes de enfermeiros gestores de
uma unidade que acompanha a mulher no pr-natal, parto e
puerprio (MINAYO, 2010).
Para a coleta de dados, optou-se pela amostragem inten-
cional, composta de elementos da populao tomados inten-
cionalmente, uma vez que o investigador h de considerar que
estes elementos possuem caractersticas tpicas ou representati-
vas da populao (KVALE, 1996). As participantes do estudo
foram seis enfermeiras que exerciam cargos de administrao a,
pelo menos, um ano, nos setores de coordenao de Enferma-
gem, pr-natal de alto risco, emergncia obsttrica, centro de
parto normal e alojamento conjunto.
O campo do estudo foi uma maternidade terciria, loca-
lizada em Fortaleza, que tem convnio com a Universidade Fe-
deral do Cear(UFC).Realizou-se a coleta de dados no perodo
de agosto a outubro de 2015, mediante a realizao de entrevis-
tas semiestruturadas direcionadas por um roteiro contendo os
dados sociodemogrficos e as aes propostas por enfermeiros
gestores para a promoo da humanizao no pr-natal, parto
e puerprio. Posteriormente, realizou-se a busca dos protocolos
clnicos que direcionavam as aes de humanizao, no pero-
do de agosto a outubro de 2015. As entrevistas foram realizadas
em uma sala reservada e adequada, para respeitar a privacidade
das participantes, e, em seguida, aps a autorizao prvia para
participar do estudo, solicitou-se s entrevistadas a assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os dados foram organizados em temticas e interpretados

de acordo com a Tcnica de Anlise de Contedo, de Bardin
(2010), segundo quem a Anlise de Contedo composta pe-
las fases de pr-anlise, explorao do material e tratamento dos
resultados e explorao.
Na fase de pr-anlise, realizou-se a leitura flutuante, por
meio da transcrio das entrevistas. Aps leitura exaustiva, deu-
se incio segunda fase, com a categorizao e busca por falas-
chave. Aps a explorao do material, o passo seguinte foi a
interpretao dos dados, caracterizando o terceiro perodo de
tratamento dos resultados. E, por fim, a explorao luz da
anlise reflexiva e crtica.
Para o desenvolvimento da pesquisa, foram obedecidos os
princpios ticos expressos na Resoluo n 446/12, ressaltan-
do-se que este estudo est inserido no projeto intitulado Sig-
nificados e prticas da assistncia ao parto humanizado para
profissionais de Enfermagem de Hospitais Escola: um estu-
do qualitativo, submetido ao Comit de tica e Pesquisa da
Universidade Estadual de Campinas, aprovado com Parecer n
923.073 e autorizado pelo Ncleo de Estudos em Sade Re-
produtiva (NESAR), responsvel pela organizao dos setores
de Ensino, Pesquisa e Extenso da instituio onde os dados
foram coletados.
As seis participantes do estudo estavam na faixa etria de
36 a 48 anos, eram pardas, cinco casadas e uma divorciada; trs
eram catlicas, duas espritas e uma protestante. Todas eram
enfermeiras, cumpriam carga horria de 30 a 40 horas, pos-
suam de 12 a 25 anos de formadas e realizaram especializao

em diversas reas, dentre elas Enfermagem Obsttrica, Segu-
rana do Paciente, Liderana e Chefia de Enfermagem do Cen-
tro Obsttrico, Enfermagem Mdico-Cirrgica e Emergncia
Obsttrica.
A seguir, esto delineados os resultados em trs catego-
rias de anlise: 1) o que pensam os enfermeiros gestores acerca da
humanizao no atendimento ao pr-natal, parto e puerprio;
2) aes de capacitao e sensibilizao propostas por gesto-
res para promover aes de humanizao; e 3) fatores intrnsecos
para a promoo das aes de humanizao no pr-natal, parto e
puerprio.
O que pensam os enfermeiros gestores acerca da huma-

nizao no atendimento ao pr-natal, parto e puerprio
A humanizao intensivamente discutida, o que enseja
opinies bastante divergentes sobre o tema. Quanto percep-
o dos enfermeiros sobre a humanizao no ciclo gravdico
puerperal, evidenciou-se o fato de que o parto humanizado
envolve o relacionamento e a comunicao interpessoal, haja
vista que so elementos importantes tanto no processo admi-
nistrativo de trabalho quanto na assistncia propriamente dita.
[...] ento a humanizao pra mim

isso, voc trabalhar a sensibilizao
desse profissional que est prestando
o servio com essa viso, de colocar-
se no lugar do outro. (ENTREVIS-
TADA n 6).
A humanizao consiste no simples fato de as pessoas se-

rem mais humanas, tratando a gestante com carinho, pois, para
os profissionais de sade, o ato de parir normal e para elas
novidade (REIS; PATRICIO, 2005).
Os resultados em anlise apontaram para o sentido da hu-
manizao como sendo algo no passvel de conceituar e/ou
rotular, pois humanizar vai alm de se situar no lugar do outro;
compreender emocional e psicologicamente essa gestante.
Cabe ao enfermeiro saber se posicionar ante as situaes, como
evidenciado a seguir:
Mais importante s vezes voc

atender questes muito mais sub-
jetivas que um indivduo necessita
muito mais do que at mesmo fazer
um exame de sangue, uma coleta,
ento a gente tenta ver o indivduo
dessa forma, buscando atender as
necessidades psicossociais, psicolgi-
cas, como um todo, contando com
a equipe, lgico, porque cada profis-
sional tem sua rea de atuao [...].
(ENTREVISTADA n 1).
Uma ateno qualificada e humanizada sucede por meio

da incorporao de condutas acolhedoras e sem intervenes
desnecessrias; do fcil acesso a servios de sade de qualidade,
com aes que integrem todos os nveis da ateno promo-
o, preveno e assistncia sade da gestante e do recm-nas-
cido desde o atendimento ambulatorial bsico at a ateno
hospitalar para alto risco (BRASIL, 2006).
Os relatos apontaram para os vrios paradigmas a serem

solucionados. possvel encontrar diversas unidades hospita-
lares que no seguem esse modelo, seja por despreparo ou, at
mesmo, por falta de conhecimento sobre a temtica abordada.
Em contrapartida, observamos que tudo isto pode acontecer
quando o objetivo comum, visando qualificao e prepa-
rao desse profissional, como relatam as entrevistadas:
No basta s estabelecer os protoco-

los, mas conversar com a equipe [...].
(ENTREVISTADA n 3).
Primeiro de tudo tem sido o treina-

mento, a conversa com a equipe, a
sensibilizao da equipe [...]. (EN-
TREVISTADA n 4).
importante salientar o fato de que, se o profissional en-

tende a humanizao, quando capacitado para ela facilita ain-
da mais a implementao das aes, refletindo na obteno de
resultados positivos com a gestante no decurso de todo o parto.
Aes de capacitao e sensibilizao propostas por en-

fermeiros gestores para promover a humanizao no
cuidado mulher
As aes propostas por enfermeiros gestores para a hu-

manizao do cuidado mulher no ciclo gravdico-puerperal
se vincularam quelas de preparao da equipe multiprofissio-
nalde: favorecimento do empoderamento da mulher e fam-
lia; promoo de um ambiente adequado mulher; oferta de
capacitaes e sensibilizaes dos profissionais; incentivo ao
aleitamento materno exclusivo at os seis meses; permisso da

presena do acompanhante; realizao de testes do recm-nas-
cido preconizados pelo Ministrio da Sade; sensibilizao da
equipe; elaborao de protocolos; alcance de metas propostas
pelos indicadores; escuta qualificada dos profissionais; realiza-
o da gesto colegiada; educao continuada; e educao per-
manente.
Para os gestores, a preparao dos profissionais para o de-
senvolvimento de aes humanizadas fortalece ainda mais o
cuidado mulher, fazendo-se necessrio um local de trabalho
agradvel que se mantenha em constante aprendizagem e que
a atualizao dos profissionais seja vista como rotina da insti-
tuio, em que cada gestor tem a autonomia de capacitar os
profissionais de seu setor.
Todos os profissionais aqui passam

por atualizaes [...]. (ENTREVIS-
TADA n 1).
A maternidade vive em constante ca-

pacitao, durante todo o ano [...].
(ENTREVISTADA n 2).
vlido ressaltar que as aes de humanizao no alo-

jamento conjunto consistem na preparao dos profissionais
para realizar as orientaes sobre a importncia do aleitamento
materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida da criana,
oferta de todos os testes para os recm-nascidos, de acordo com
as recomendaes do Ministrio da Sade e, sobretudo, no di-
reito da mulher de ter o acompanhante durante o seu perodo
de internao.
[...] no basta s estabelecer os pro-

tocolos, mas conversar com a equipe
a operacionalizao deles [...]. (EN-
TREVISTADA n 3).
[...] o nosso carro chefe o aleita-

mento materno e a gente tem tra-
balho isso desde o incio da gestao
at o finalzinho, e o trabalho de
parto em si tambm, a orientao a
essa paciente, a essa mulher, como
que vai ser o trabalho de parto. (EN-
TREVISTADA n 1).
Ressalta-se, ainda, a valorizao dos gestores para a oferta

das capacitaes com os profissionais, sensibilizao da equipe,
elaborao de protocolos para nortear o atendimento, oferta
de cursos para as pacientes e, sobretudo, a importncia de se
trabalhar um modelo de administrao colegiada.
Quando voc trabalha dentro de

uma gesto colegiada, que a nossa
realidade aqui, em que se motiva a
fala das pessoas, de todos eles sendo
tratados de maneira igual, as pessoas
se sentem parte e se sentem colabora-
doras de um processo, quando voc
se sente colaborador do processo
voc realmente consegue fazer com
que as coisas aconteam [...]. (EN-
TREVISTADA n 6).
A implantao do modelo gestor colegiado, apesar de ter

ocorrido de forma autocrtica, possibilitou melhorias internas
na instituio hospitalar pblica em estudo, com repercusso
positiva na assistncia prestada ao usurio, principalmente nos
primeiros anos de mudana. A percepo da equipe de Enfer-

magem acerca deste processo de que, logo aps a implan-
tao, houve maior participao nas reunies bem como nas
decises o que, aparentemente, resultou em maior motivao
dos grupos (BERNARDES et al., 2011).
A Educao Continuada e a Educao Permanente fa-
zem parte da rotina dos profissionais, de forma que as escalas
so programadas j incluindo os profissionais que estaro em
cursos. Todas as participantes relataram a educao continua-
da como um dos principais meios utilizados para promover a
sensibilizao e a capacitao dos profissionais.
A gente tem vrias, tem a coisa da

educao permanente e educao
continuada. Na educao continua-
da a gente tem alguns cursos focais
[...] E tem a educao permanente
que a gente estar continuamente
conversando, a gente chama de reu-
nies de final de corredor [...]. (EN-
TREVISTADA n 3).
Identificou-se um novo meio utilizado pelos gestores da

instituio chamado encontro clnico, que consiste na oferta
de um curso sobre humanizao do atendimento. O diferen-
cial deste curso que no direcionado apenas paras os pro-
fissionais de sade, mas, tambm, para todos os profissionais
que mantm contato com o usurio, desde os recepcionistas e
zeladores at os diretores, passando por todos os profissionais.
[...] atualmente um dos treinamentos

que a gente tem passado, j oitenta
por cento da equipe de enfermagem
j teve oportunidade, que o que

ns chamamos de encontro clnico,
esse encontro clnico um curso que
feito em doze horas, feito pelos
psiclogos da instituio junto com
o servio social e alguns enfermeiros,
que eles trabalham com o profissio-
nal que no fique trabalhando no
que a gente chama do automtico
[...]. (ENTREVISTADA n 5).
Impe-se evidenciar a importncia da implementao das

capacitaes com os profissionais, o que converge para a inicia-
tiva do governo brasileiro, tomada em 2002, para que enfer-
meiras obsttricas indicadas pelas secretarias de sade partici-
passem de uma capacitao no Japo sobre assistncia ao parto
humanizado. Esta capacitao refletiu positivamente nos dados
institucionais, contribuindo para a ampliao da competncia
das enfermeiras envolvidas e para o desenvolvimento de prti-
cas obsttricas criativas, menos intervencionistas, centradas no
protagonismo da mulher e no cuidado sensvel (PROGIANTI;
PORFRIO; PEREIRA, 2013).
Capacitar e atualizar esses profissionais, no entanto, mui-
tas vezes requer um planejamento ainda maior, pois, para os
gestores, no possvel simplesmente colocar profissionais para
realizarem essas atividades e deixar as suas funes na institui-
o sem serem realizadas. O dimensionamento dos profissio-
nais uma dificuldade, como relata uma das entrevistadas:
Ns no temos ainda uma margem

de segurana que realmente diga:
Pronto, eu posso tirar um funcion-
rio e no vai me fazer falta [...]. (EN-
TREVISTADA n 2).
Ao longo dos anos quese seguiram Poltica Nacional de

Humanizao, acumularam-se experincias de desenvolvimen-
to da humanizao com variados resultados. Entre as dificul-
dades encontradas, observou-se que o desconhecimento dos
aspectos poltico e gerencial dos gestores para com a humaniza-
o se reflete na escassez de investimentos humano e econmi-
co para sustent-la como poltica institucional e se constitui em
um dos principais entraves para seu desenvolvimento. A prti-
ca comum da gesto desvinculada da ateno sade e aes
de humanizao contingentes ou projetos de curto prazo mal
planejados e mal gerenciadosno propiciam mudanas coleti-
vas que representem verdadeiras transformaes institucionais
(RIOS; BATTISTELLA, 2013).
No adianta a gente ter toda a mo-

tivao e na hora de executar voc
no ter recursos para aquilo, ento
eu acho difcil voc trabalhar com
recursos to exguos [...]. (ENTRE-
VISTADA n 1).
A melhoria da qualidade da assistncia e a consequente

satisfao do usurio resultam do modo da gesto do trabalho
desenvolvido nos servios cujo protagonista o trabalhador da
sade (HENNINGTON, 2008).
Um profissional qualificado aquele que recebeu forma-
o e treinamento, tendo atingido proficincia nas habilidades
necessrias para manejar a gestao normal, o parto e o perodo
ps-parto imediato bem como para identificar, manejar e refe-
rir complicaes nas mulheres e nos recm-nascidos (ORGA-
NIZAO MUNDIAL DA SADE, 2004).
Outro ponto bastante enfatizado pelas enfermeiras foi a es-

cala programada, pois, consoante o calendrio da educao con-
tinuada, elas, como gestoras, devem fazer as escalas j incluindo
os profissionais que iro se ausentar em razo dos cursos.
[...] ento ns temos que capacitar

todo o grupo, o grupo de enferma-
gem enorme, ento esse treinamen-
to acontece durante todo ano, ento
todos os meses ns temos profissio-
nais j na escala, eles esto na escala,
mas eles so removidos para o local
onde eles passam pela capacitao.
(ENTREVISTADA n 2).
Alm de se considerar as relaes entre os sujeitos, profis-

sionais e usurios, humanizar exige considerar novas formas da
gesto das instituies de sade, o que implica sensibilizao
dos dirigentes das instituies e dos idealizadores das polticas
de sade para o tema proposto. preciso um compromisso
dos dirigentes das instituies com a qualidade da assistncia;
investimentos para a melhoria das condies de trabalho; fi-
nanciamento suficiente do setor sade para se reaver a qualida-
de da assistncia; planejamento, organizao e gerenciamento
coletivos dos servios de sade; meios que permitam a reflexo
constante da prtica assistencial; utilizao de mecanismos de
avaliao e reorganizao da assistncia (COLLET; ROZEN-
DO, 2003).Um dos instrumentos utilizados pelos enfermeiros
so os protocolos clnicos e cada setor possui os seus. Aps um
estudo minucioso de todos os protocolos envolvidos no pr-
natal, parto e puerprio, notou-se que apenas os protocolos
do centro obsttrico possuem aes de humanizao. Os pro-
tocolos de Acolhimento a parturiente; Assistncia ao parto
vaginal; Atendimento ao parto com distoca e Partograma

descrevem aes como escuta ativa, empoderamento do parto
pela mulher, direito ao acompanhante, chamar pelo nome, en-
tre vrias outras atitudes que envolvem a humanizao.
A seguir, elaborou-se um fluxograma descrevendo os prin-
cipais protocolos de acordo com os setores.
Fatores intrnsecos para a promoo das aes

de humanizao no pr-natal, parto e puerp-
rio propostas por enfermeiros gestores
Em razo dos benefcios proporcionados pelas prticas de
humanizao no cuidado mulher durante a gestao, parto e
puerprio, vale ressaltar as facilidades e dificuldades expressas
pelos enfermeiros gestores e exprimir as aes que poderiam
ser incorporadas para proporcionar a melhoria da assistncia
humanizada.
s dificuldades foram atreladas: falta de motivao de al-
guns profissionais da equipe, escassez de recursos materiais, o
gestor saber ouvir e saber qual deciso tomar, o incipiente en-
trosamento da equipe, comunicao ineficaz entre os profissio-
nais, dimensionamento de profissionais, dificuldade de alguns

profissionais para a adeso das prticas de humanizao e, ain-
da, a estrutura fsica de alguns setores que ainda no favorvel.
Dentre as dificuldades referidas pelos gestores, a falta de
motivao da equipe foi ressaltada nos depoimentos, pois, para
eles, no adianta ter recursos fsicos e materiais se a equipe no
estiver motivada para promover as prticas de humanizao.
Alm da motivao, evidencia-se a importncia da estrutura
fsica adequada.
[...] no somente importante os

recursos, importante o profissional
estar motivado. (ENTREVISTADA
n 1).
[...] a estrutura fsica uma dificul-

dade porque acho que o sonho de
consumo da gente aqui uma sala,
seja de reunio, de treinamento, de
conversa com paciente, porque a
gente vai fazer uma reunio no d
pra ser aqui, tem que ser em outro
setor. (ENTREVISTADA n 4).
Os profissionais sinalizaram a importncia de manter boa

comunicao entre a equipe, no somente dos profissionais de
um setor, e sim manter a comunicao interdisciplinar, com
a participao efetiva dos profissionais de outros setores, para
favorecer a articulao das ideias e a uniformidade da assistn-
cia. Salientaram, ainda, a satisfao dos gestores pela entrada de
mais profissionais na equipe, no entanto, receber esse profissio-
nal sem capacit-lo foi considerado um fator ensejador da falta
de uniformidade das aes de humanizao:
[...] a comunicao difcil porque

s vezes se determina uma ao, mas
o outro setor no est sabendo [...].
(ENTREVISTADA n 1).
[...] dentro da questo assistencial

ns ainda temos um quadro de en-
fermagem a ser completado e que
com a chamada dos novos profissio-
nais. (ENTREVISTADA n 2).
Estudos internacionais discutem barreiras e facilidades

que os enfermeiros tm para a realizao do parto humanizado
em hospitais altamente especializados. Ensaio realizado em So
Paulo com o objetivo de identificar e analisar as facilidades e
dificuldades de atuao profissional do enfermeiro obstetra nas
distintas reas da Enfermagem Obsttrica teve como resultado
que 79% dos enfermeiros no possuem dificuldades em sua
atuao, 18% possuem dificuldades como a falta de autono-
mia no que diz respeito ao cumprimento de suas funes. Vale
ressaltar que, dentre as facilidades, verificou-se a possibilidade
de orientao educacional para gestantes e purperas (18,2%),
a possibilidade do trabalho em equipe (92%), pois alguns dos
entrevistados podem contar com a ajuda dos outros profissio-
nais, incluindo mdicos e so reconhecidos pelo seu trabalho,
o que facilita a assistncia gestante e purpera (BEHRUZI et
al., 2011; BARBOSA; CARVALHO; OLIVEIRA 2008).
Para os gestores, o trabalho em equipe contribui para o
crescimento de todos, um caminho a ser percorrido pelos pro-
fissionais da sade e, perante as dificuldades evidenciadas, ex-
primem ainda, as facilidades do servio. Dentre as facilidades,
restou identificado nos relatos o fato de a prpria maternidade
ter como mister a promoo das prticas de humanizao desde

a poca do Dr. Galba de Arujo, que foi precursor da huma-
nizao no Estado do Cear, o apoio da gesto e, sobretudo,
a vontade dos profissionais quando so propostas mudanas
benficas:
As facilidades que eu vejo a gen-

te ter o apoio da gesto maior [...].
(ENTREVISTADA n 2).
A maternidade nos facilita muito a

realizao desse processo de gesto, a
forma como ns trabalhamos, o mo-
delo, voc falou muito bem, o mo-
delo de gesto nosso ele favorece[...].
(ENTREVISTADA n 6).
Para os gestores, a preparao dos profissionais para o de-

senvolvimento de aes humanizadas fortalece ainda mais o
cuidado mulher, fazendo-se necessrio um local de trabalho
agradvel que se mantenha em constante aprendizagem, em
que a atualizao dos profissionais seja vista como rotina da
instituio e onde cada gestor tenha autonomia para capacitar
os profissionais de seu setor.
[...] a gente conseguir fazer com

que toda a equipe se homogeneze na
linha de dar seguimento aos proto-
colos [...]. (ENTREVISTADA n 3).
Ao se examinar as dificuldades e facilidades pertinentes

durante esse perodo, apontam, ainda, os relatos dos gestores,
a importncia de implementar algumas propostas para a me-
lhoria do atendimento. Foram mencionadas a necessidade de
realizar mais capacitaes com os profissionais e a importncia

de manter o acompanhante por 24 horas, no s durante a
fase de trabalho de parto, como tambm no puerprio, pois,
atualmente, o acompanhante homem no pode permanecer
por todo o perodo puerperal com a mulher:
[...] a gente precisa garantir seguran-

a s unidades vinte e quatro horas,
pra gente poder garantir esse acom-
panhante masculino vinte e quatro
horas, algo que por conta de lici-
tao ns ainda no temos esse pro-
fissional que garanta essa segurana
vinte e quatro horas, ns s temos
durante o dia, e at a visita, que
acontece at as nove da noite. (EN-
TREVISTADA n 02).
O acompanhante estando na cena do parto possibilita-

muitos aspectos positivos relacionados a sentimentos, compor-
tamento, participao e satisfao das parturientes ao lado do
acompanhante, enquanto as que no tiveram essa oportuni-
dade demonstraram mais medo e dificuldade para vivenciar o
nascimento (BRGGEMANN; OSIS; PARPINELLI, 2007).
A promoo dessa cultura institu-

cional de valorizao das pessoas e
boa qualidade das interaes no tra-
balho reflete no bom atendimento
aos pacientes, fazendo-se necessrio
considerar a humanizao como um
importante desafio para a gesto dos
servios de sade (RIOS; BATTIS-
TELLA, 2013).
Os resultados em anlise permitem uma reflexo acerca do

projeto de humanizao que surge em um conjunto de desaos
ainda existente na formao do SUS, que exige mudanas no
modelo da gesto e da ateno sade. Dentre eles, destacam-
se: vnculo frgil de trabalhadores e usurios, controle social
incipiente, precarizao das relaes de trabalho e pouca parti-
cipao dos trabalhadores na gesto dos servios, baixo investi-
mento em educao permanente, desestmulo ao trabalho em
equipe e despreparo dos prossionais para lidar com questes
subjetivas que toda prtica de sade envolve (BRASIL, 2010).
Consideraes Finais
O estudo possibilitou o entendimento das aes propostas
por enfermeiros gestores para a promoo da humanizao no
pr-natal, parto e puerprio e conhecer as facilidades e dificul-
dades cotidianas dos gestores a fim de promover a humanizao
na sua equipe de trabalho.
Identificou-se o fato de que os gestores compreendem a
humanizao do atendimento mulher como sendo uma prti-
ca que no se pode conceituar e/ou rotular, pois humanizar vai
alm de situar-se no lugar do outro: compreender, emocional
e psicologicamente, essa gestante.
Evidenciaram-se aes propostas pelos gestores para pro-
mover a humanizao, como: importncia da preparao dos
profissionais, favorecimento do empoderamento da mulher e
famlia, promoo de um ambiente adequado mulher, ofer-
ta de capacitaes e sensibilizaes dos profissionais, incentivo
ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses, permisso
da presena do acompanhante, realizao de testes do recm-
nascido preconizados pelo Ministrio da Sade, elaborao de
protocolos, alcance de metas propostas pelos indicadores, escu-

ta qualificada dos profissionais, realizao da gesto colegiada,
educao continuada e educao permanente.
Observou-se que o trabalho da instituio sob estudo fa-
vorece a implementao das aes de humanizao, bem como
a vontade dos profissionais quando so propostas mudanas,
ainda que existam profissionais desmotivados, escassez de re-
cursos materiais, incipiente entrosamento da equipe, comuni-
cao ineficaz entre os profissionais e ainda a estrutura fsica de
alguns setores que no so favorveis.
O estudo sinaliza para a importncia de o enfermeiro ges-
tor saber ouvir os profissionais para decidir, juntamente com
a equipe, a melhor deciso a ser tomada, ressaltando ainda, a
valorizao do colegiado gestor e a importncia das aes pro-
postas pela educao continuada da instituio.
A limitao deste estudo perpassa o fato de se entrevistar
apenas profissionais enfermeiros e no se ampliar a perspectiva
para os gestores da instituio como um todo. Acredita-se que
o estudo possibilite reflexes entre as equipes multiprofissio-
nais das instituies acerca das aes, tanto na rea assistencial
quanto na gesto, para aprimorar sua prtica em prol do me-
lhor atendimento para gestantes, parturientes e purperas.
Em razo dos achados, ressalta-se a necessidade de serem
trabalhadas aes que favoream a humanizao do atendimen-
to tanto com os pacientes quanto com os profissionais e que
as condutas direcionadas pelos gestores possam ser partilhadas
com todos os membros da equipe, com vistas a se poder al-
canar as metas e objetivos propostos pelas polticas pblicas e
programas do MS que preconizam uma assistncia de qualida-
de e humanizada.
REFERNCIAS
BARBOSA, P. G.; CARVALHO, G. M.; OLIVEIRA, L. R. Enferma-

gem obsttrica: descobrindo as facilidades e dificuldades do especialis-
ta nessa rea. O Mundo da Sade, So Paulo, v. 32, n. 4, p. 458-465,
maio 2008.
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: 70, 2010.
BEHRUZI, R. et al. The facilitating factors and barriers encountered

in the adoption of a humanized birth care approach in a highly specia-
lized university affiliated hospital. BMC Womens Health, London, v.
53, n. 11, p. 2-15, nov. 2011.
BERNARDES, A. et al. Modelo da gesto colegiada e descentraliza-

da em hospital pblico: a tica da equipe de Enfermagem. Revista
Latino-americana Enfermagem, So Paulo, v. 19, n. 4, p. 1-8, jul./
ago. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Prnatal e puerprio:Ateno qualifi-

cada e humanizada. Braslia: MS, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade.Secretaria de Ateno Sade. Ncleo

Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: MS, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno humanizada ao recm-nas-

cido de baixo peso: Mtodo Canguru. Braslia, 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno sade. Depar-

tamento de Aes Programticas e Estratgia. Rede Cegonha. Cear,
2012.
BRGGEMANN, O. M.; OSIS, M. J. D.; PARPINELLI, M. A.

Apoio no nascimento: percepes de profissionais e acompanhantes
escolhidos pela mulher. Revista Sade Pblica, So Paulo, v. 41, n.

1, p. 44-52, fev. 2007.
CASTRO, J. C.; CLAPIS, M. J. Parto humanizado na percepo das

enfermeiras obsttricas envolvidas com a assistncia ao parto. Rev.
Latino-am Enfermagem, So Paulo, v. 13, n. 6, p. 960-967, nov./
dez.2005.
COLLET, N.; ROZENDO, C.A. Humanizao e trabalho na Enfer-

magem. Rev Bras Enferm, Brasilia, v. 56, n. 2, p. 189-192, mar-abril
2003.
FUNDAO OSWALDO CRUZ FIOCRUZ. Nascer no Bra-

sil: Sumrio executivo temtico da pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2014. v.1.
FORTES, P. A. C. tica, direitos dos usurios e polticas de humani-

zao da ateno sade. Sade e sociedade, So Paulo, v. 13, n. 3,
p. 30-35, set-dez. 2004.
GIORDANI, J. N.; BISOGNO, S. B. C.; SILVA, L. A. A. Percepo

dos enfermeiros frente s atividades gerenciais na assistncia ao usu-
rio. Acta paul. Enferm.,So Paulo, v. 25, n. 4, p. 511-516, jan. 2012.
HENNINGTON, E.A. Gesto dos processos de trabalho e humani-

zao em sade: reflexes a partir da ergologia. Rev. Sade Pblica,
KVALE, S. InterViews: an introduction to qualitative research inter-

viewing. Califrnia: Thousand Oaks, 1996.
MACHADO, N. X. S.; PRAA, N. S. Centro de parto normal e as-

sistncia obsttrica centrada nas necessidades da parturiente. Rev. Esc.
Enferm, So Paulo, v. 40, n. 2, p. 274-279, jun. 2006.
MINAYO, M. C. S.Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade.

Petrpolis, RJ: Vozes, 2010.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE OMS.Care in normal

birth: a practical guide.Genebra, 1996.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE OMS. Care making

pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. Genebra,
2004.
PIMENTEL, A. O mtodo da anlise documental: seu uso numa

pesquisa historiogrfica. Caderno de Pesquisas, So Paulo, n. 14, p.
179-195, nov. 2001.
PROGIANTI, J. M.; MOUTA, R. J. O. A enfermeira obsttrica:

agente estratgico na implantao de prticas do modelo humanizado
em maternidades. Rev. Enferm, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 165-
169, abr./jun. 2009.
PROGIANTI, J. M.; PORFRIO, A. B.; PEREIRA, A. L. F. Capa-

citao de enfermeiras no Japo: contribuio para a implantao da
casa de parto no Rio de Janeiro. Texto Contexto Enferm, Florian-
polis, v. 22, n. 1, p. 193-200, jan./mar. 2013.
REIS, A.E; PATRICIO, Z.M. Aplicao das aes preconizadas pelo

Ministrio da Sade para o parto humanizado em um hospital de San-
ta Catarina. Cinc. Sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, p. 221-300,
set./dez. 2005.
RIOS, I. C.; BATTISTELLA, L. R. Gesto da humanizao das pr-

ticas de sade: o caso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medi-
cina da Universidade de So Paulo. Sade Soc., So Paulo, v. 22, n. 3,
p. 853-865, jul./set. 2013.
PARTE 2
ITINERRIOS TERAPUTICOS E DE AUTOGESTO NO

CONTEXTO DE SADE
Um sistema de sade cultural e socialmente

delimitado sendo composto por trs subsistemas
sobrepostos: o informal (famlia, comunidade,
rede de amigos, grupos de apoio e auto-ajuda),
o popular (agentes especializados em tratar pro-
blemas de sade, sejam seculares ou religiosos,
mas que no so profissionais reconhecidos legal-
mente na sociedade) e o subsistema profissional
(rede de servios pblicos e privados legalmen-
te institudos em cada sociedade). As pessoas e
suas famlias buscam ateno sade nestas trs
esferas sem, necessariamente, seguir um mesmo
sentido de percurso ou hierarquia em caminhos
denominados itinerrios teraputicos.
Eleonor Conill e Denise Pires

Captulo 10
Itinerrios Teraputicos na Assistncia

Farmacutica Pblica: um estudo de caso
Rachel Bicalho de Lima

Introduo
Este estudo teve como objetivo geral analisar a Assistn-
cia Farmacutica Pblica tomando como principal referencial
o conceito de integralidade. Buscou-se apreender as trajetrias
assistenciais dos usurios da Farmcia Pblica Ambulatorial
Municipal no municpio de Presidente Kennedy/ES, demons-
trando que a utilizao dos Itinerrios Teraputicos como uma
metodologia avaliativa centrada no usurio pode contribuir
para o processo de anlise dos servios ofertados pela Assistn-
cia Farmacutica (AF).
Considera-se que a maioria das intervenes em sade
envolve o uso de medicamentos e que este uso pode ser deter-
minante para a obteno de menor ou maior resultado sobre
alguns adoecimentos. Considera-se, tambm, que a farmcia
ambulatorial um local muito frequentado pelo usurio, logo,
imperativo que a Assistncia Farmacutica seja vista em uma

perspectiva de integralidade.
Assim, neste trabalho, defende-se que no suficiente
considerar que h oferta de ateno integral sade quando a
Assistncia Farmacutica reduzida logstica de medicamen-
tos (adquirir, armazenar e distribuir). preciso agregar valor s
aes e aos servios de sade, por meio do desenvolvimento de
uma Assistncia Farmacutica ressignificada, no sentido de uma
compreenso mais profunda do que seja integralidade em sade.
Tomou-se como referncia bsica para nortear este estu-
do o conceito de integralidade desenvolvido por alguns auto-
res (MATTOS, 2001; PINHEIRO, 2008; SILVA JUNIOR;
MASCARENHAS, 2004) que o discutem como um conceito
polissmico, indissocivel da universalizao e da equidade que
faz a adequao da oferta de servios de sade s necessidades
da populao e se materializa em conhecimentos e prticas de
gesto, dos profissionais e da participao social. So destaca-
dos os aspectos referentes ao cuidado integral onde os espaos
de dilogos entre os diversos atores, a escuta, o acolhimento e o
vnculo/responsabilizao so valorizados.
Visando alcanar o propsito geral deste estudo, elabo-
rou-se alguns objetivos especficos: compreender e descrever os
itinerrios teraputicos apreendidos por usurios na busca por
cuidado no SUS, tomando como ponto de partida o servio
oferecido pela Farmcia Ambulatorial Municipal de Presiden-
te Kennedy/ES; e analisar a organizao dos servios de sade
ofertados a partir dos aspectos de temporalidade, espacialidade,
acessibilidade, resolubilidade, percepo da qualidade, dificul-
dades e facilitadores. Buscou-se tambm o conhecimento da
anlise dos saberes e prticas profissionais ofertados pela As-

sistncia Farmacutica a partir dos conceitos de acolhimento e
vnculo e responsabilizao.
Optou-se por desenvolver uma pesquisa social em sade
utilizando o mtodo qualitativo como fundamentado em Mi-
nayo (2010). Considerando que o objeto de estudo deste tra-
balho a anlise da Assistncia Farmacutica Pblica por meio
do uso dos Itinerrios Teraputicos como ferramenta avaliativa
em sade, usou-se a modalidade Estudo de Caso.
Assistncia Farmacutica no Sentido da In-

tegralidade em Sade
importante compreender que, no Brasil, o termo Assis-
tncia Farmacutica envolve atividades de carter abrangente,
multiprofissional e intersetorial que situam como seu objeto
de trabalho a organizao das aes e servios relacionados a
medicamentos em diversas dimenses, com nfase na relao
com o paciente e a comunidade na viso da promoo da sade
(MARIN et al., 2003).
Deste modo, a Assistncia Farmacutica pode ser com-
preendida como uma atividade essencial para o atendimento
das necessidades dos usurios dos servios de sade e a sua or-
ganizao se constitui em uma srie de atividades interligadas
e dependentes como produo, seleo, programao, armaze-
nagem, distribuio e dispensao. Reconhece-se, ainda, que,
apesar de as esferas de governo serem corresponsveis na ga-
rantia do desenvolvimento e aprimoramento das atividades da
AF, no mbito municipal que se concretizam estas atividades
bem como o atendimento aos usurios da rede bsica de sade.
A partir dessa contextualizao, possvel entender que

a Assistncia Farmacutica se insere como um componente do
modelo assistencial do SUS envolvendo uma complexa organi-
zao de servios e diferentes prticas profissionais.
No contexto do SUS, desde os anos 1980, a integralidade
em sade vem sendo colocada como questo nas polticas go-
vernamentais, em programas de interveno e em todo discurso
do movimento sanitrio. Primeiro, foi pensada em termos de
uma articulao entre pilares institucionais prestadores de ser-
vios, como a integrao entre os setores pblico e privado na
produo dos cuidados de assistncia mdica ou entre os subse-
tores de sade pblica e de medicina previdenciria, no interior
do prprio setor pblico de servios. Depois, foi pensada como
um problema de gerncia dos servios. De qualquer modo, a
integralidade em sade esteve sempre explicitada como inten-
o e necessidade da ao pblica, isto , as intervenes que
consolidariam o SUS e, neste plano, a ao pode ser pensada
em duas esferas: a ao norteadora de projetos tcnico-sociais
e a ao que os realiza em servios, produzindo diretamente
cuidados, desenhando as organizaes compatveis com o mo-
delo assistencial de sade antevisto como projeto tcnico e, ao
mesmo tempo, social (BRASIL, 2003).
Para a avaliao da integralidade materializada no coti-
diano em prticas de gesto, de cuidado e de controle da socie-
dade, Silva Junior e Mascarenhas (2004) propuseram a opera-
cionalizao dos sentidos de integralidade como atributo das
prticas profissionais de sade e da organizao de servios atra-
vs dos conceitos de acolhimento, vnculo/responsabilizao e
qualidade da ateno.
Esses autores, para os quais o acolhimento um dos dis-

positivos disparadores de reflexes e de mudanas a respeito
da forma como se organizam os servios de sade, pensam no
acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e
como princpio de reorientao de servios.
Como postura, o acolhimento pressupe a atitude, por
parte dos profissionais e da equipe de sade, de receber, escutar
e tratar de forma humanizada os usurios e suas demandas.
estabelecida, assim, uma relao de mtuo interesse, con-
fiana e apoio entre os profissionais e os usurios. A postura
receptiva se solidariza com o sofrimento ou problema trazido
pelo usurio, abrindo perspectivas de dilogo e de escuta s suas
demandas.
O acolhimento como tcnica instrumentaliza a gerao
de procedimentos e aes organizadas. Tais aes facilitam o
atendimento na escuta, na anlise, na discriminao do risco
e na oferta acordada de solues ou alternativas aos problemas
demandados (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Es-
ses autores incorporam a ideia de acessibilidade organizacional
para complementar o conceito de acolhimento. Assim, a aces-
sibilidade entendida como o conjunto de circunstncias, de
diversa natureza, que viabiliza a entrada de cada usurio ou
paciente na rede de servios, em seus diferentes nveis de com-
plexidade e modalidade de atendimento. Representa as dificul-
dades ou facilidades em obter o tratamento desejado, estando,
portanto, intrinsecamente ligada s caractersticas de oferta e
disponibilidade de recursos. a possibilidade de obter servios
necessrios em quantidade suficiente sem obstculos fsicos ou
financeiros.
A noo de vnculo trazida por Merhy (2000) aponta a

necessidade de estabelecimento de relaes prximas e claras
entre usurios e profissionais, como condio fundamental
para o trabalho em sade. O efeito desejado desta interao
a sensibilizao e a mobilizao da equipe de sade em torno
das demandas e sofrimentos individuais e coletivos vividos pela
populao. Mascarenhas (2003) destaca que a relao profissio-
nalpaciente pode se caracterizar como um instrumento faci-
litador para a compreenso dos problemas apresentados alm
de um meio potencialmente eficaz para atingir objetivos como
cuidado, preveno e promoo de sade. Para Silva Junior e
Mascarenhas (2004), vnculo tambm implica em responsabi-
lizao, que significa o profissional assumir a responsabilidade
pela vida e morte do paciente, dentro de uma dada possibilida-
de de interveno nem burocratizada nem impessoal.
A partir dos estudos desses autores, assume-se, nesse tra-
balho, a ideia de que o conceito de vnculo/responsabilizao
engloba no s a noo de afetividade, mas a instituio de
relaes teraputicas e a responsabilidade do profissional ou
da equipe em articular aes e encaminhamentos aos outros
recursos disponveis para a resoluo dos problemas de sade
da populao.
A qualidade da ateno sade pressupe a referncia de
um modelo idealizado que leva em conta um conjunto articu-
lado de aes, com efetividade comprovada em determinadas
situaes de sade e doena, desenvolvida dentro de uma rela-
o humanizada entre equipe e usurios, sendo percebida satis-
fatoriamente por estes ltimos em termos de suas expectativas
(SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004).
Deste modo, a partir dos conceitos de acolhimento, vn-

culo/responsabilizao e qualidade de ateno, possvel inferir
sobre a integralidade na perspectiva de atributos da prtica e da
organizao dos servios (MASCARENHAS, 2003). Assim, os
conceitos de acolhimento e vnculo/responsabilizao foram os
conceitos balizadores da anlise dos servios e prticas farma-
cuticas exercidas na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal
estudada nesta pesquisa.
Itinerrios Teraputicos como Tecnologia

Avaliativa em Sade
Nos ltimos anos, tem sido crescente a necessidade de re-
conhecer a centralidade do usurio no que se refere aos cuida-
dos com a sua sade e ao seu adoecer, de uma perspectiva mais
abrangente e social da doena, que valoriza o papel do usurio
enquanto sujeito desejante, o que pode promover uma maior
efetividade e qualidade da escolha teraputica (PINHEIRO;
SILVA JNIOR, 2009).
Nesse contexto, o Laboratrio de Pesquisas de Prticas
de Integralidade em Sade (LAPPIS) IMS/UERJ, em parceria
com diversas instituies, tem proposto prticas de avaliao
em sade na perspectiva do usurio que levam em conta a ne-
cessidade de avaliar as prticas a partir dos sujeitos implicados
no cuidado em sade, a fim de pensar uma anlise sobre os
itinerrios teraputicos, tendo em conta que:
os itinerrios teraputicos, como

prtica eficaz de avaliao, no se
circunscrevem apenas aos indiv-
duos que agem, mas s redes de re-
laes sociais que so construdas

nessa atuao, as quais configuram
o imaginrio sobre o tratamento de-
mandado (PINHEIRO; SILVA J-
NIOR, 2008, p. 34).
De acordo com Alves e Souza (1999), a literatura socioan-

tropolgica sobre itinerrio teraputico tem como objetivo in-
terpretar os processos pelos quais indivduos ou grupos sociais
escolhem, avaliam e aderem (ou no) a determinadas formas
de tratamento. Esta problemtica se fundamenta na evidncia
de que os indivduos encontram diferentes maneiras de resol-
ver os seus problemas de sade. Para esses autores, o itinerrio
teraputico tratado como uma ao humana, sendo um ter-
mo que designa um conjunto de planos, estratgias e projetos
voltados para um projeto preconcebido, qual seja: o tratamen-
to da aflio, nele incluindo-se interesses, emoes e atitudes
circunstanciais. Para Almeida (2009), outro dado que ganha
relevncia nas anlises de itinerrios teraputicos a influn-
cia que exercida pelas redes sociais no processo de busca por
agncias teraputicas. Neste sentido, quando um indivduo
atingido por determinada aflio, um grupo de pessoas, paren-
tes e amigos se mobiliza para definir a situao e buscar uma
soluo para o respectivo problema, sendo que essas respostas
dependero da forma como essas redes sociais esto estrutura-
das, principalmente no que diz respeito s conexes entre seus
membros.
Ao trazer essa discusso para a rea da avaliao em sade,
tendo como eixo a integralidade e baseando-se nesta aborda-
gem socioantropolgica, alguns autores utilizam o Itinerrio Te-
raputico, a partir de outros arranjos tericos, considerando-o
como uma prtica avaliativa em sade.
Nessa perspectiva, Bellato, Arajo e Castro definem o

itinerrio teraputico como prtica de empreendimento de
busca por cuidado em sade de usurios na experincia de seu
adoecimento e [dizem] que essa busca se realiza nos diversos
sistemas de cura e cuidado (2008, p. 171). Essas autoras ainda
o apontam como uma tecnologia avaliativa em sade, tendo
em vista sua possibilidade de apreender discursos e prticas,
que se expressam em diferentes lgicas, atravs dos quais os
princpios da integralidade e da resolubilidade na ateno po-
dem ser questionados.
A apreenso dos Itinerrios Teraputicos permite traar os
caminhos percorridos pelo usurio e sua famlia assim como
a lgica desta trajetria na busca por cuidados. Esta aborda-
gem foi utilizada em pesquisas recentes, como nas experincias
realizadas nos municpios de Pira (NASCIMENTO SILVA,
2008), Volta Redonda (ALMEIDA, 2009), Belo Horizonte
(LOPES, 2009), Niteri (CAVALCANTE, 2011) e Juiz de
Fora (GOMES, 2012),cujas anlises expuseram importantes
informaes sobre o processo de trabalho em equipe, o funcio-
namento da rede, o acesso s opes teraputicas, os vnculos
formados, o papel das redes sociais de apoio e a qualidade das
respostas s demandas.
Esses estudos demonstraram o potencial dos Itiner-
rios Teraputicos como uma tecnologia avaliativa em sade
que permite a incluso da perspectiva do usurio e a anlise
da imagem dos percursos desses usurios que fornece infor-
maes privilegiadas sobre as prticas de sade; as facilidades,
dificuldades e limitaes na busca em relao ao acesso e aos
resultados encontrados; o modo como os servios de sade lhes
deram respostas, ou seja, a resolubilidade obtida; a peregrina-
o do usurio e sua famlia por diversas instituies, servios

e nveis de ateno bem como os profissionais de sade que
o atenderam, mapeando-os em diferentes cidades; a forma de
organizar e regular os cuidados de sade no SUS; como cada
servio e profissional auxilia (ou no) nesta busca e produz (ou
no) vnculo com o usurio e sua famlia; e os seus efeitos na
vida destes usurios e suas famlias.
Portanto, neste estudo assume-se os itinerrios terapu-
ticos como uma prtica avaliativa em sade, por compreen-
der que estes se apresentam como ferramenta capaz de revelar,
por meio da experincia e da percepo dos usurios, como os
servios esto organizados e a capacidade destes de responde-
rem a suas demandas (PINHEIRO; SILVA JNIOR, 2008).
Os itinerrios dos usurios so considerados como o caminho
percorrido por eles no exerccio de suas aes na busca de cui-
dados nos servios de sade e a anlise deste percurso um
instrumento interessante para a compreenso da organizao e
as prticas profissionais envolvidas nestes servios no sentido de
produzir acolhimento e vnculo/responsabilizao.
Metodologia
Constituiu um estudo analtico de carter qualitativo na
modalidade estudo de caso em que foi traado o itinerrio te-
raputico dos usurios participantes da pesquisa para conhecer
e analisar a organizao dos servios e as prticas profissionais
desenvolvidas na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal do
municpio de Presidente Kennedy, situado no extremo sul do
Estado do Esprito Santo (LIMA, 2014).
Os dados foram coletados por meio de entrevistas semies-

truturadas com os usurios da Farmcia Pblica Ambulatorial
Municipal (FPAM) deste municpio que foram selecionados
para a pesquisa. A definio do critrio de escolha dos sujeitos
da pesquisa teve como prioridade tornar o universo o mais di-
versificado possvel, sem nenhum tipo de estratificao ou con-
dio traadora, de forma que permitisse apreender a complexi-
dade e a dinamicidade dos itinerrios teraputicos dos usurios
da FPAM nos diversos contextos da Assistncia Farmacutica
na Ateno Bsica em Sade. Sendo assim, o critrio de escolha
foi o uso frequente dessa farmcia frente s variadas demandas.
No Quadro 1, apresenta-se a lista dos usurios entrevistados de
acordo com a faixa etria, o componente de financiamento do
bloco da Assistncia Farmacutica, a doena prvia instalada e
o local onde retiram os medicamentos. Todas eram mulheres.
Quadro 1 Caractersticas das entrevistadas.

IDENTIFICA- FAIXA ET- C O M P O - DOENA LOCAL
O RIA NENTE
USURIA 1 Adulta Estratgico Diabetes Tipo I FPAM e via Processo no
Estado
USURIA 2 Adulta Especializado Retocolite FPAM e via Processo no
Estado
USURIA 3 Idosa Bsico Hipertenso e FPAM e no Programa Aqui
Diabetes Tipo II Tem Farmcia Popular
USURIA 4 Idosa Bsico Hipertenso FPAM e no Programa Aqui
Tem Farmcia Popular
USURIA 5 Adulta Bsico Sem doena pr- FPAM

via instalada
via instalada
via instalada
Fonte: Elaborado pela autora
As entrevistas foram analisadas por meio da anlise de

contedo, na modalidade Anlise Temtica considerada
apropriada para investigaes em sade. Foram realizadas v-
rias leituras do material produzido explorando os depoimentos
mais significativos, com vistas a eleger as unidades temticas.
Utilizou-se as seguintes unidades: temporalidade; espacialida-
de; acessibilidade; resolubilidade; dificuldades; facilitadores;
percepo da qualidade; acolhimento; vnculo/responsabiliza-
o; e prticas farmacuticas de cuidado. Por fim, estas foram
reagrupadas em duas categorias empricas (anlise dos servios
e anlise das prticas profissionais) que orientaram todo o pro-
cesso de anlise e interpretao de dados.
Por ltimo, foi feita uma reflexo final sobre os principais
achados da pesquisa, a partir da realidade vivida pelos usurios
ao longo do percurso pelos servios de sade, especificamente
com enfoque nos servios envolvidos com a Assistncia Farma-
cutica.
Com base no contedo das falas das entrevistadas, cons-
truiu-se uma figura grfica representativa da trajetria assis-
tencial de cada usuria, no sentido de facilitar a visualizao
dos servios de sade percorridos e a ordem cronolgica desse
caminho (Figura 1).
Figura 1 Itinerrio teraputico da Usuria 1.
Fonte: Elaborado pela autora em Maro2014
Principais Resultados
A anlise dos dados obtidos a partir dos Itinerrios Tera-
puticos das usurias entrevistadas demonstrou a variedade de
demandas que a Assistncia Farmacutica tem que atender. Foi
possvel compreender que os caminhos trilhados pelas usurias
na busca de cuidado foram diversos. Ao se observar as figuras
representativas dos Itinerrios Teraputicos verificou-se que
cada usuria possui um percurso e um julgamento de cada pas-
so, mesmo quando foram submetidas a situaes semelhantes.
Em relao identificao da doena, constatou-se que
todas as usurias s buscaram diagnstico e tratamento aps o
aparecimento dos sintomas, o que corrobora com o modelo de
tratamento de sade vigente. O modelo biomdico de sade,
de carter reducionista e com enfoque puramente biolgico,
sustenta uma viso da sade sempre atrelada ou submetida
questo da doena, relegando a dimenso social, cultural e psi-

colgica (KLEINMAM, 1980). Por isto, compreende-se o fato
de as pessoas procurarem os servios de sade apenas quando se
sentem doentes, geralmente aps o aparecimento dos sintomas.
Em relao s redes sociais de apoio, como esta pesqui-
sa est centrada na pluralidade das demandas da Assistncia
Farmacutica e no focalizou uma linha de cuidados especfica
nem doenas cujo sofrimento uma etapa marcante, como o
caso do cncer, no foi possvel fazer uma anlise profunda das
redes sociais estabelecidas ao longo das trajetrias. Entretanto,
foi possvel inferir que as usurias consideram a famlia como
principal apoio durante a busca por cuidados no SUS. Todas
as usurias se referiram a familiares quando necessitaram de
alguma ajuda durante o percurso.
Apreendeu-se que a maioria das entrevistadas depende da
oferta de servios pblicos de sade, uma vez que estas no pos-
suam renda suficiente para financiar atendimentos na rede pri-
vada. Os relatos evidenciaram que as usurias iniciam suas res-
pectivas buscas por medicamentos na rede pblica. Em vrios
momentos, demonstraram que possuem o hbito de adquirir
os medicamentos na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal
e que esta a primeira opo de todas elas.
Em relao ao tempo envolvido na busca por diagnstico
e tratamento, no deu para precisar o tempo cronolgico, mas
concluiu-se que, com a permanncia dos sintomas, as usurias
continuaram a busca. Depreendeu-se que as doenas que en-
volviam um conhecimento mais especializado da patologia fez
com que as usurias demorassem mais tempo para ter seu qua-
dro clnico diagnosticado, aproximadamente, de seis meses at
um ano para terem seu diagnstico concludo e iniciar o tra-
tamento. Foi observado, tambm, que as doenas cujos medi-

camentos eram disponibilizados pelo Componente Estratgico
ou Especializado, ou seja, financiado pelo Estado do Esprito
Santo ou Ministrio da Sade, resultou na demora em conse-
guir os medicamentos, em virtude do processo que precisa ser
enviado ao Estado para que, posteriormente, os medicamentos
sejam disponibilizados s usurias. Por conseguinte, fica claro
como alguns aspectos burocrticos para o tratamento das doen-
as interferem diretamente no tempo envolvido na busca por
diagnstico e tratamento, j que, primeiramente, elas precisam
dar abertura no processo, que enviado para Vitria para ser
analisado para, s depois, ser deferido. Aps o deferimento, a
farmacutica do municpio vai buscar o medicamento na far-
mcia regional e somente depois o medicamento ser dispensa-
do usuria pela FPAM.
Sobre os espaos acessados durante a busca, verificou-se
que todas as usurias iniciaram seus percursos na rede pbli-
ca do municpio. A maioria delas permaneceu na rede pblica
seguindo os encaminhamentos da prpria rede, que envolveu
atendimentos e procedimentos de diagnstico em servios de
municpios vizinhos. Apenas duas usurias acessaram a rede pri-
vada. possvel inferir, tambm, que a busca por tratamento
medicamentoso se concentra nos servios pblicos de assistn-
cia farmacutica. Todas as usurias recorreram Farmcia P-
blica Ambulatorial Municipal para ter suas demandas atendidas
assim como os medicamentos ofertados pelo Programa Farm-
cia Popular do Brasil3 e pelo Estado. Este achado vem confirmar
3 Este programa uma iniciativa do Governo Federal que tem como objetivo ampliar o
acesso aos medicamentos. Foi institudo pela Lei n 10.858/2004, regulamentado pelo
Decreto n 5.090/2004, visando assegurar medicamentos essenciais para o tratamento
dos agravos com maior incidncia na populao, mediante a reduo de seu custo para
a importncia que o servio de Assistncia Farmacutica tem no

que se refere oferta e ao acesso aos medicamentos.
Em relao oferta e disponibilidade de recursos do mu-
nicpio, a maioria das entrevistadas avaliou que o municpio
oferece, sim, recursos para diagnstico, tratamento e terapu-
tica, uma vez que elas conseguem se consultar com bons m-
dicos. Quando necessrio consultar em outro municpio ou
realizar exames de alto custo, o municpio que tambm agen-
da e as leva para a realizao das consultas e exames.
No grupo de usurias cujos medicamentos eram financia-
dos e disponibilizados pela esfera estadual, ficou evidente que
este processo de aquisio um processo burocrtico e traba-
lhoso. Ambas as usurias entrevistadas relataram a dificuldade
que abrir o processo e conseguir os medicamentos para o tra-
tamento da doena pelo Estado, em virtude da documentao
necessria para comprovar a necessidade de uso do medicamen-
to assim como da demora em ocorrer o deferimento do proces-
so (esse encaminhamento demora cerca de quatro meses para
que o tratamento seja iniciado).
Outro ponto analisado nesta pesquisa foi a resolubilidade
dos servios de sade frente s demandas das usurias entrevis-
tadas. Pode-se constatar que, em relao rede de servios de
sade tanto pblica quanto privada, o municpio depende da
rede do municpio vizinho. Em vrios momentos, as usurias
buscaram solucionar suas necessidades de sade acessando os
servios ofertados no municpio vizinho, o que pode ser niti-
damente observado a partir dos desenhos grficos dos itiner-
rios teraputicos. Isto se deve ao fato de o municpio vizinho
os pacientes.
ser o maior municpio da regio e, em virtude disto, possuir

uma rede de servios melhor estruturada em relao aos outros
municpios da regio, tornando-se o centro de referncia. Em
relao teraputica, a resolubilidade est associada oferta
de medicamentos e, apesar de a disponibilizao dos medica-
mentos no ser regular na Farmcia Pblica Ambulatorial do
municpio, todas as usurias acessaram, em primeiro lugar, a
FPAM, na tentativa de encontrar os medicamentos necessrios
a suas demandas.
Os Itinerrios Teraputicos das usurias da Farmcia P-
blica Ambulatorial Municipal trouxeram questes importantes
em relao aos saberes e prticas profissionais no cotidiano dos
servios de sade. Alguns profissionais de sade sinalizaram
prticas de acolhimento, principalmente por parte dos mdicos
da rede bsica, visto que, as usurias avaliaram os profissionais
como bons profissionaispor escutarem atenciosamente as de-
mandas de sade das entrevistadas. Evidenciou-se que, quando
o profissional de sade se posiciona com a postura de escu-
tar as usurias, isto claramente referido por elas. Assumirtal
postura uma condio imprescindvel para a materializao
da integralidade no encontro entre profissionais e usurios em
sade (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Exploran-
do, ainda, a atitude de acolhimento na trajetria das usurias,
no foi possvel verificar nenhuma fala nas trajetrias analisa-
das que evidenciasse a postura de acolhimento nos profissionais
que trabalham na Farmcia Pblica Ambulatorial Municipal.
Nos achados do estudo, no se verificou o estabelecimento
de vnculo entre as usurias e os trabalhadores da Farmcia P-
blica Ambulatorial Municipal. Embora a farmcia seja um local
frequentemente acessado pelas usurias, no se observa proxi-
midade ou afetividade no relacionamento das usurias com este

servio. Foi verificado que as usurias estabeleceram vnculos
com os profissionais em que elas confiavam e pelos quais se
consideravam cuidadas, como os vnculos estabelecidos com os
mdicos que trabalham h mais de vinte anos na rede. No se
observou, tambm, a construo de um projeto teraputico em
equipe ou juntamente com os usurios. Quando perguntado
sobre a comunicao entre os profissionais de sade, as usurias
responderam apenas, que os mdicos do orientaes de como
elas podem conseguir os medicamentos.
Ficou evidenciada a falta de espaos para acolher e cuidar
das mltiplas demandas dos servios pblicos de sade, prin-
cipalmente o servio de farmciae isto porque a centralidade
das prticas farmacuticas tem sido orientada com foco na
doena, ou seja, no provimento de medicamentos para tratar
as doenas. A falta de ateno reclamada pelas usurias parece,
de fato, no estar no ncleo das preocupaes dos profissionais
farmacuticos. Outro questionamento lanado aqui se refere s
prticas farmacuticas de cuidado, visto que estas no esto vol-
tadas para o desenvolvimento de atitudes e espaos caracteriza-
dos pela escuta, preocupao e sensibilidade para com o outro.
O fato de a falta de orientao estar presente, quase por
unanimidade, nas falas das usurias, preocupante. uma re-
velao ntida de que os profissionais que trabalham na FPAM
no esto exercendo seu papel de informar e orientar o paciente
sobre o uso adequado do medicamento, incluindo o cumpri-
mento da dosagem e da posologia, os benefcios causados pela
sua utilizao, as interaes relevantes com outros medicamen-
tos e/ou alimentos, o reconhecimento dos potenciais efeitos co-
laterais, as condies de conservao do produto, entre outros.
Outro dado significativo revelado por este estudo foi a ausncia

de acompanhamento farmacoteraputico das usurias entrevis-
tadas, atividade que pertence ao processo de trabalho do far-
macutico, na perspectiva da integralidade das aes de sade,
com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos.
aumentando a efetividade da terapia.
Consideraes Finais
Considera-se que a questo central desta pesquisa com-
preender se os servios ofertados na Assistncia Farmacutica
Pblica do Municpio de Presidente Keneddy/ES contribuem
para o cuidado integral da sade de seus usurios foi res-
pondida. Porm, cabe ressaltar que o processo de procura pelas
respostas foi complexo e desafiador, devido, primeiramente,
ao eixo terico estruturante da pesquisa que, minuciosamente,
alimentou as opes metodolgicas. Tambm o foi devido
elaborao de um constructo terico-metodolgico na perspec-
tiva socioantropolgica o qual pode ser considerado inovador
e potencializador, na medida em que a anlise dos servios e
prticas farmacuticas d lugar e posiciona os sujeitos inseridos
em uma dada realidade e seus comportamentos no uso desses
servios.
Este trabalho contribuiu para o desenvolvimento de refe-
renciais e instrumentos que possibilitem uma viso mais abran-
gente da Assistncia Farmacutica, uma vez que a anlise das
experincias dos usurios em seus itinerrios pelos servios evi-
denciou que os dados qualitativos oferecem subsdios substan-
ciais e complementam a interpretao de indicadores quanti-
tativos, atualmente predominantes neste campo de assistncia.
A compreenso dos Itinerrios Teraputicos tida como

uma ferramenta para a qualificao da assistncia, uma vez que
associa aspectos sobre o acesso, a utilizao dos servios e os
fatores relacionados ao contexto dos usurios. Desta maneira,
pode-se dizer que as usurias tm acesso Farmcia Pblica
Ambulatorial Municipal daquele municpio. Porm, a forma
como este servio est organizado e as prticas ali desenvol-
vidas no garantem a acessibilidade nem a resolubilidade das
demandas, em virtude da demora nos processos de aquisio de
medicamentos, da irregularidade no abastecimento, da atitude
desumanizada por parte dos profissionais e da falta de proximi-
dade desses para com as usurias.
Nesse sentido, o presente trabalho defende que, alm de
uma poltica de Assistncia Farmacutica bem regulamentada,
estruturada e com recursos que a financiem, necessrio que,
aos esforos para a sua organizao, sejam incorporados novos
conceitos como vnculo, acolhimento, responsabilizao, den-
tre outros, percebidos enquanto possibilidades para a transfor-
mao das prticas no contexto da integralidade em sade.
Futuras investigaes podem surgir a partir da apreciao
dos achados desta pesquisa, uma vez que ficou demonstrado
que a anlise da Assistncia Farmacutica por meio de Itine-
rrios Teraputicos apresenta uma inovao aos modelos ava-
liativos tradicionais porque permite problematizar as prticas
profissionais e a organizao dos servios desta rea, a partir da
viso dos usurios que vivenciam esta assistncia.
Pode-se, ainda, acrescentar que este estudo oferece e insti-
ga o fomento de outras indagaes necessrias ao planejamento
de aes para as polticas pblicas de sade, tanto no que diz
respeito esfera federal, estadual ou municipal, no sentido de

que estas, quando pensadas, devem levar em conta a trama que
tecida por relaes subjetivas, histricas e culturais na vida
ativa de seus usurios e de cada um em particular, quando op-
tam por aquele ou outro servio de sade, visando um cuidado
em sade.
REFERNCIAS
ALMEIDA, S. B. A trajetria de mulheres com cncer de mama:

uma proposta de estudo sobre prtica avaliativa de Integralidade no
municpio de Volta Redonda. 2009. 128p. Dissertao (Mestrado em
Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade Federal
Fluminense, Rio de Janeiro, 2009.
ALVES, P. C. B.; SOUZA, I. M. A. Escolha e avaliao de tratamento

para problemas de sade: consideraes sobre o itinerrio teraputico.
In: RABELO, M. C.; ALVES, P. C.; SOUZA, I. M. (Org.). Experin-
cia de doena e narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. p.125-138.
BELLATO, R.; ARAJO, L. F. S.; CASTRO, P. O Itinerrio Tera-

putico como uma tecnologia avaliativa da integralidade em sade.
In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Org.).
Ateno Bsica e Integralidade: contribuies para estudos de prti-
cas avaliativas em sade. Rio de Janeiro: CEPESC, 2008. p.167-187.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade. De-

senhos da Organizao da Ateno no SUS A Integralidade da
Ateno Sade Encontro dos estudantes universitrios da rea da
sade e o SUS. Braslia, 17 maio 2003.
CAVALCANTE, E. F. L.Trajetrias de mulheres com excesso de

peso no cuidado pr-natal.2011. 93p. Dissertao (Mestrado em
Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Osval-
do Cruz, Rio de Janeiro, 2011.
GOMES, E. A. Mulheres e cncer de mama: percepo, itinerrio

teraputico e preveno. 2012. Dissertao (Mestrado em Sade Co-
letiva) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Juiz de Fora,
Juiz de Fora, 2012.
KLEINMAM, A. Patients and healers in the context of culture.

California: Regents, 1980.
LIMA, R. B. Itinerrios teraputicos na assistncia farmacutica

na ateno bsica em sade do municpio de Presidente Kennedy/
ES. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Sade
Coletiva, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2014.
LOPES, T. C.Itinerrio de paternidade: a construo social da in-

tegralidade do cuidado ao recm-nascido e famlia na UTI-Neonatal.
2009. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina
Social, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, 2009.
MARIN, N. et al. Assistncia farmacutica para gerentes munici-

pais. Braslia: OPAS/OMS, 2003.
MASCARENHAS, M. T. M. Avaliando a implementao da Aten-

o Bsica em Sade no municpio de Niteri, RJ: estudos de caso
em Unidade Bsica de Sade e Mdulo do Programa Mdico de Fa-
mlia. 2003. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2003.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes

acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno

e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ-IMS, 2001. p. 39-64.
MERHY, E.E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. 2 ed. So Paulo:

Hucitec; 2000.

NASCIMENTO SILVA, V. M. et al. Trajetria assistencial em Pira:

uma prtica avaliativa amistosa integralidade. In: PINHEIRO, R.;
SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Org.). Ateno bsica e
integralidade: contribuies para estudos de prticas avaliativas em
sade. Rio de Janeiro: CEPESC, 2008. p.225-234.
PINHEIRO, R. Cuidado em sade. In: PEREIRA, I. B.; LIMA, J. C.

F. (Org.). Dicionrio da Educao Profissional em Sade.2. ed. rev.
ampl. Rio de Janeiro: EPSJV, 2008. p. 112-114.
PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G. A centralidade do usurio

na avaliao em sade: outras abordagens.In: PINHEIRO, R.; MAR-
TINS, P. H. (Org.). Avaliao em Sade na perspectiva do usurio:
abordagem multicntrica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2009. p. 9-12.
PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G. Prticas avaliativas e as me-

diaes com a integralidade na sade.In: PINHEIRO, R.; SILVA JU-
NIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Org.). Ateno Bsica e Integrali-
dade: contribuies para estudos de prticas avaliativas em sade. Rio
de Janeiro: CEPESC, 2008. p. 17-41.
SILVA JNIOR,A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliao da

Ateno em Sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais
e metodolgicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Cui-
dado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPES/UERJ,
ABRASCO, 2004. p. 241-257.
Captulo 11
Itinerrio Teraputico de Mulheres na

Ateno Sade Mamria
Cleoneide Paulo Oliveira Pinheiro

Paulo Felix de Almeida Pena
Escolstica Rejane Ferreira Moura
Introduo
A incidncia do cncer de mama tem aumentado no
mundo e, particularmente, no Brasil, onde a populao idosa
ganha crescimento ascendente (BRASIL, 2016). As taxas de in-
cidncia do cncer de mama variam entre as regies do mundo,
com as maiores taxas, em 2012, sendo encontradas na Europa
Ocidental (96 casos/100 mil mulheres/ano) e as menores na
frica Central e na sia Oriental (27 casos/100 mil mulheres/
ano) (INCA, 2014).
Pases como Sucia, Reino Unido, Itlia, Estados Unidos
(EUA) e Uruguai, registram taxas de incidncia de cncer de
mama superiores a 100 casos por 100 mil mulheres/ano, tendo
igualmente elevado seus ndices de mortalidade, que se mos-
tram em torno de 40 bitos por 100 mil mulheres/ano (SCLO-
WITZ et al., 2005). No Brasil, para o ano de 2016, vlido tam-

bm para 2017, espera-se a ocorrncia de 57.960 casos novos
de cncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos
para 100 mil mulheres/ano. Sem considerar os tumores de pele
no melanoma, este tipo de cncer o mais frequente nas mu-
lheres das regies Sul (74,30/100 mil mulheres/ano), Sudeste
(68,08/100 mil mulheres/ano), Centro-Oeste (55,87/100 mil
mulheres/ano) e Nordeste (38,74/100 mil mulheres/ano). Na
regio Norte, o segundo tumor mais incidente (22,26/100
mil mulheres/ano). um fenmeno a ser investigado, com
vistas ao desenvolvimento de prticas de promoo da sade,
tendo como ponto de partida intervenes de deteco precoce
(INCA, 2016).
Para o Estado do Cear, estima-se a ocorrncia de 2.160
casos novos de cncer de mama para o ano de 2016, ressaltando
uma taxa bruta de 46,30 casos para cada 100 mil mulheres/ano.
Esses dados situam Fortaleza, capital do Estado, como destaque
para a programao de aes no que concerne deteco pre-
coce do cncer de mama, cura e reabilitao (INCA, 2016).
Mesmo sendo considerado um cncer de relativo bom
prognstico, desde que diagnosticado e tratado adequadamen-
te, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam
elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doena ain-
da diagnosticada em estdios avanados. Segundo o INCA
(2014), a sobrevida em um, cinco, dez e 20 anos, em pases
desenvolvidos, como a Inglaterra, de 95,8%, 85,1%, 77%
e 64%, respectivamente, uma sobrevida aproximada de 80%.
O Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama
sinaliza para a necessidade de investir na preveno e controle
deste tipo de cncer. O objetivo principal deste programa diz
respeito, simultaneamente, s questes relativas incidncia e

mortalidade por esta patologia e ao investimento na melhoria
da qualidade de vida das mulheres acometidas por esta doena.
A reduo da incidncia est diretamente associada s medidas
de preveno e de conscientizao popular quanto aos seus fa-
tores etiolgicos. A reduo da mortalidade depende da capa-
cidade nacional em detectar o cncer precocemente e trat-lo
adequadamente. Estas duas aes, alm de caracterizarem a in-
dissolubilidade da preveno/assistncia, preveem sua aplicao
em mbito nacional e universal (INCA, 2014).
Nesse contexto, a ateno primria sade representa a
porta de entrada do sistema de sade, tendo a responsabilida-
de pelas pessoas, ao longo do tempo, independentemente da
doena, a integralidade da ateno, a capacidade de coorde-
nar os cuidados com as necessidades das pessoas, famlias e co-
munidades, valorizando a cultura (ANDRADE; BARRETO;
FONSECA, 2006).
Reviso de nove estudos realizados no Brasil sobre o ras-
treamento do cncer de mama, durante o perodo de 1993 a
2007, identificou que 45% de 3.352 casos de cncer de mama
apresentaram estadiamento avanado em grau III e/ou IV no
momento do diagnstico, ressaltando que, quando a doena
diagnosticada tardiamente, as possibilidades de cura dimi-
nuem, sendo a extirpao da mama, muitas vezes, a alternativa
teraputica (THULER, 2012).
A estratgia de busca por um diagnstico precoce contri-
bui para a reduo do estdio de desenvolvimento do cncer de
mama, o que remete importncia da sensibilizao da mulher
sobre a necessidade das aes que levem deteco precoce.
Neste sentido, conhecer a experincia das mulheres quanto a
essas aes e o itinerrio teraputico uma forma de desvendar

o significado que esta experincia tem para elas. A reduo do
grau do estadiamento do cncer de mama e da sua gravidade,
aps um diagnstico precoce, passa tambm pela resolubilida-
de do servio de sade na ateno primria, uma vez que um
atendimento resolutivo permite concluir o diagnstico em es-
tdios iniciais da doena (BAIRATI et al., 2006; SHARMA et
al., 2012).
De acordo com Turini, Lebro e Cesar (2008),o conceito
de resolubilidade deve ser compreendido como a capacidade
de dar solues aos problemas do usurio do servio pblico
de sade de forma adequada, no local mais prximo de sua
residncia ou encaminhando-o, conforme o nvel de comple-
xidade.
Nessa perspectiva, a resolubilidade envolve interao me-
diada pelo profissional de sade, que pode ocorrer nos espaos
dos servios e tambm nos domiclios das pessoas e nos espaos
miditicos e da comunidade em geral. Portanto, para entender
como se d a resolubilidade dos servios em relao ateno
mamria, faz-se necessrio compreender como ocorrem estas
relaes e o que leva as pessoas a interagirem a ponto de (re)
produzirem os significados que se propagam entre eles (RDI-
GER, 1998).
Para este estudo, a deteco precoce do cncer de mama
significa identificar o cncer pr-sintomtico, ou seja, antes que
a pessoa manifeste algum sintoma relacionado com a doena
ou denote alguma alterao no exame fsico realizado por um
profissional da rea da sade, sendo necessrio um acompanha-
mento por parte destes profissionais e um servio que possibili-
te cirurgia, quimioterapia, dentre outras condutas, compreen-

dendo o protocolo teraputico (GONALVES et al., 2009).
O termo itinerrio teraputico utilizado com a sinon-
mia de cuidados teraputicos e pretende relatar e analisar as
prticas individuais de sade, levando em considerao os as-
pectos socioculturais, no que se refere aos caminhos percorri-
dos pelo cidado na busca de solucionar seu problema de sade
(GERHARDT, 2006).
A magnitude do cncer de mama, em termos epidemio-
lgicos, justifica o conjunto de aes com vistas ao seu en-
frentamento. A preveno, a deteco precoce e a cura exigem
ateno crescente por parte das autoridades governamentais, tal
como se defende para outras enfermidades crnicas e degenera-
tivas. O sistema de sade deve se reorientar e se adaptar a este
tipo de demanda, considerando o princpio da resolubilidade
do Sistema nico de Sade (SUS), de forma a ter o suporte
apropriado, no servio pblico e privado, sendo este ltimo na
forma complementar, como recomenda o Ministrio da Sade,
na Lei no 8080/90 (INCA, 2014).
Em virtude da relevncia da deteco precoce do cncer
de mama e da conjuno de servios de sade resolutivos ques-
tionamos: como a mulher mastectomizada percebe seu itiner-
rio na busca do diagnstico precoce, exames e tratamento do
cncer de mama.
Em razo desse questionamento e motivada pelo interesse
na temtica procurou-se definimos como objetivo compreen-
der o itinerrio percorrido por mulheres mastectomizadas no
SUS, desde a ateno primria sade.
Mtodo
Trata-se de estudo descritivo, de abordagem qualitativa,
por compreender que o conjunto de fenmenos humanos
parte da realidade social, pois o ser humano se distingue no
apenas por agir, mas tambm por pensar sobre o que faz e por
interpretar suas aes com origem na realidade vivida e parti-
lhada com seus semelhantes (MINAYO, 2010).
Participaram do estudo 26 mulheres submetidas mas-
tectomia unilateral ou bilateral, em decorrncia do diagnstico
de cncer de mama h, pelo menos, seis meses, atendidas no
SUS. As participantes foram identificadas pelo fichrio de aten-
dimento mdico do servio e/ou pelos pronturios do ambula-
trio de Mastologia de uma instituio pblica do Cear. Com
este nmero de participantes ocorreu a saturao dos dados,
ou seja, observou-se a repetio das informaes e a ausncia
de novas ideias. Os dados foram suficientes para compor as
unidades de significado (MINAYO, 2010).
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista se-
miestruturada em que o instrumento de coleta continha per-
guntas norteadoras com a inteno de obter uma viso mais
completa da percepo da mulher quanto a sua trajetria do
diagnstico inicial da doena ao tratamento.
A coleta de dados seguiu as etapas de levantamento do
cadastro (pronturios e fichrios) de pacientes atendidas, nos
ltimos seis meses. Esta etapa teve como finalidade identificar
as possveis participantes da pesquisa alm de relacionar dados
de identificao e outras informaes quanto caracterizao
das mulheres. As mulheres que contemplaram os critrios de
incluso da pesquisa foram contatadas no ambulatrio e/ou
por telefone. Aps a concordncia em participar da pesquisa

foi agendada a entrevista, que se deu na instituio na qual ela
era atendida.
Realizou-se a entrevista individualmente, com tempo in-
determinado, de forma descontrada, interativa e gravada com
equipamento eletrnico, aps a assinatura do Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido. As mulheres foram identifica-
das pela letra M seguida do nmero da entrevista.
A entrevista abordou as caractersticas sociodemogrficas
(idade, cor, ocupao, escolaridade, renda familiar, religio, es-
tado civil, nmero de filhos, menarca, gestao, amamentao,
histria familiar) e questes sobre o itinerrio das mulheres
desde o diagnstico at os procedimentos teraputicos, descre-
vendo o percurso da mulher e os atributos da resolubilidade do
servio de sade na assistncia sade mamria. A transcrio
das falas foi realizada na ntegra, para garantir a fidedignidade
dos relatos, facilitar a organizao dos dados e a formulao das
temticas.
A organizao dos dados teve o suporte de temticas con-
dizentes com os objetivos, abrangendo o itinerrio para o diag-
nstico, para a realizao e entrega dos exames e o tratamento
enfrentados pelas mulheres.
A interpretao dos resultados nos deu a oportunidade
de explorar a literatura sobre itinerrio teraputico e resolubi-
lidade dos servios que atendem as mulheres com problemas
mamrios.
A pesquisa seguiu as determinaes da Resoluon
466/12, do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 2012a),
que trata dos preceitos ticos da pesquisa com seres humanos.
As participantes do estudo apresentaram idade entre 37 e
66 anos, sendo a maioria casada e catlica.
Com relao etnia, a maioria das entrevistadas se identi-
ficou como branca, concordando com a literatura, que destaca
o cncer de mama como sendo de maior acometimento em
acomete mais mulheres brancas, sendo esta incidncia mais ele-
vada aps a menopausa (PINHEIRO, 2010).
Quanto escolaridade, 15 mulheres referiram ter baixo
grau de escolaridade, isto , possuam entre o ensino funda-
mental I e II. As demais tinham ensino mdio. A baixa escolari-
dade foi tambm identificada nos estudos de Leite et al. (2013),
de Brito (2011) e de Schneider e DOrsi (2009) ao detectarem
elevadas taxas de baixa escolaridade entre mulheres com diag-
nstico de cncer de mama, enfatizando, inclusive, que essas
mulheres tm maior risco de morrer pela doena quando com-
paradas com as de nvel de escolaridade superior. Isto se deve ao
fato de as mulheres com maior escolaridade terem mais chances
de acessar os servios de sade e se submeterem aos exames
clnicos e de imagem, favorecendo o diagnstico precoce do
cncer de mama (CARVALHO et al., 2014).
A profisso/ocupao das participantes foi bem diversifi-
cada, predominando, contudo, as mulheres que se dedicavam
s atividades do lar (10). Em segundo lugar, ficaram as mu-
lheres que prestavam servios a empresas particulares (9 entre-
vistadas). Entre as demais,6 eram autnomas, trabalhando por
conta prpria com vendas de produtos e servios e uma era
pensionista.
As mulheres tinham renda prpria, embora complemen-

tada por receita de outros membros da famlia. Entre as entre-
vistadas, 14 relataram ganhar at um salrio mnimo, 10 entre
um e dois salrios e duas mencionaram ganhar entre dois a trs
salrios mnimos. Silva et al. (2010) afirmam que o baixo nvel
socioeconmico aumenta os fatores de risco para a instalao
da doena, pela dificuldade de acesso a servios que visem
promoo da sade e preveno de doenas. Ocorre, ainda, que
mulheres com alta renda familiar, boa escolaridade e que mo-
ram na zona urbana realizam mais exames, como a mamografia
(RENK et al., 2014).
As mulheres foram indagadas sobre o intervalo de tempo
entre o primeiro atendimento e o incio do tratamento bem
como entre a primeira consulta e o diagnstico. A este respeito,
23 mulheres afirmaram ter levado, em mdia, de um a dois me-
ses para o diagnstico e de trs a seis meses, para o tratamento.
Temticas
Dificuldades para o Diagnstico no Incio do Itinerrio
A jornada realizada ou percorrida pela mulher na busca
do diagnstico e teraputica do cncer de mama vista como
geradora de angstia e sofrimento quando procurado o servio
pblico de sade que, somado com as angstias, a ansiedade
e os medos do diagnstico da doena esto as dificuldades do
acesso e a baixa resolubilidade do servio de sade, necessitan-
do, em geral, da rede de amizades para o alcance da assistncia
necessria sade mamria.
Foi mais rpido porque eu j tinha

um conhecido aqui, [...] foi um m-
dico daqui que me ajudou, botou na
frente, abriu as minhas portas (M 6).
[...]consegui atravs do mdico, que

o Dr. X que trabalha l no ICC.
Ele ia todas as quintas-feiras para a
igreja catlica que tem l. A ele fazia
consulta de graa, ele encaminhava a
gente para outros cantos, a cheguei
l me vendo de dor e muito debili-
tada, magra, magra, magra mesmo.
A ele pegou e mandou uma cartinha
para um mdico amigo dele aqui e
deu certo (M 10).
O primeiro exame que eu fiz foi no

Maracana, que uma amiga minha
que trabalha l falou para mim (M 3).
O SUS assegura o acesso universal sade em seus prin-

cpios, o que implica atender a toda a populao de forma
equitativa e integral. Esses princpios asseguram a assistncia
e a resolubilidade dos servios como forma de manuteno da
sade, por meio de uma rede de ateno sade que integra os
trs nveis de ateno. Neste sentido, foram definidos caminhos
a serem seguidos por pessoas em cuidados teraputicos para o
cncer de mama, com base nas linhas de cuidado.
A respeito das linhas de cuidado, autores mencionam que
estas expressam os fluxos que devem ser garantidos aos usu-
rios, no sentido de atender s suas necessidades de sade. Defi-
nem, ainda, as aes e os servios que devem ser desenvolvidos
nos trs nveis de ateno sade e nos sistemas de apoio bem
como utilizam a estratificao para definir aes em cada estra-

to de risco (MALTA; MERHY, 2010; MENDES, 2011). Desta
forma, a linha de cuidado desenha o itinerrio teraputico das
usurias na rede de ateno sade conforme protocolos esta-
belecidos e pelo reconhecimento de que os gestores dos servios
podem pactuar fluxos reorganizando o processo de trabalho a
fim de facilitar o acesso do usurio s unidades e servios dos
quais necessita.
No obstante, o itinerrio percorrido na busca de cuida-
dos teraputicos pelas mulheres pesquisadas no correspondeu,
necessariamente, aos fluxos determinados pelo sistema de sa-
de. Muitas vezes, para terem acesso aos servios, as mulheres
usam de influncias e contatos pessoais, alterando seu itinerrio
desde a ateno primria sade.
A porta de entrada do SUS , preferencialmente, a Uni-
dade Bsica de Sade (UBS), que oferece a ateno primria
sade tendo como referncia a Estratgia Sade da Famlia
(ESF). As UBS abrigam as equipes da ESF compostas por m-
dicos, enfermeiros, dentistas e agentes comunitrios de sade e
contam com o suporte dos Ncleos de Apoio Sade da Fam-
lia (NASF), formados por fisioterapeutas, educadores fsicos,
terapeutas ocupacionais e nutricionistas (BRASIL, 2009).
Dependendo da necessidade de cada usurio, na UBS,
o mdico generalista responsvel pelo encaminhamento das
usurias para consultas com especialistas ou para exames es-
pecializados, oferecidos nos centros especializados da rede p-
blica municipal, como tambm nas clnicas credenciadas pelo
SUS. A ateno especializada oferecida na rede prpria, em
algumas UBS, hospitais, nos centros de especialidades mdicas,
centros de especialidades odontolgicas (CEO) e rede conve-

niada ou qualquer outra rede temtica, incluindo-se a rede de
Oncologia (BRASIL, 2009).
Dificuldades na realizao de exame e na confirmao

diagnstica do cncer de mama
As dificuldades para o diagnstico e tratamento do cn-
cer de mama so mencionadas pelas mulheres desde o incio
do itinerrio, quando procuram a UBS e no conseguem ser
consultadas.
Primeiro eu fui para o posto. L o

doutor pediu os exames. A fiz e vol-
tei depois j com os exames. Passei
uns aperreios quando o mdico disse
que estava vendo um caroo e que
era cncer. Meu Deus! Procurei terra
nos ps (M 2).
S o resultado da bipsia, que o la-

boratrio ficou de entregar do dia 17
de fevereiro. Nessa poca era o pero-
do do Carnaval, tudo bem, mas a
passaram fevereiro, maro, abril. No
dia 28 de abril foi que saiu o resul-
tado(M3).
Foi demorado. Eu passei pelo pos-

to, tirei uma ficha e fui para a Santa
Casa. Na Santa Casa me botaram
para o Instituto do Cncer (M 7).
O itinerrio para a confirmao (identificao)

da doena marcado por dificuldades,como morosidade e
longas esperas, mesmo quando tm acesso aos servios diag-
nsticos, o que reflete desorganizao e/ou insuficincia das
estruturas que compem o sistema de sade bem como a falta
de um acolhimento humanizado e de um suporte emocional
adequado no momento de comunicar o diagnstico de cncer
de mama (M2).
Independentemente da falta de consenso conceitual da

posio do paciente enquanto cidado ou consumidor, a sa-
de um direito constitucional inquestionvel. Aciole (2006) e
Oliveira et al. (2009) reafirmam que o SUS, no seu iderio de
reformas, tem a pretenso da unificao da produo do cuida-
do e a racionalizao da organizao da ateno. Entretanto, a
busca dessas mulheres por um diagnstico mais rpido mar-
cada pelo sofrimento humano e pelas fragilidades relacionais
com os servios, sendo submetidas imposio autoritria dos
mesmos (NATIONS; GOMES, 2007). As consolidaes de
um valor de uso e de legitimao social do SUS ainda esto
longe de acontecer (ACIOLE, 2006).
[...]no laboratrio disseram assim:

que estava havendo um problema
que a prefeitura no repassava di-
nheiro para o laboratrio, e ele s ti-
nha um analista para dar o laudo, a
era muita gente. Eu que fiz a bipsia
em janeiro, em fevereiro eles ainda
estavam dando o laudo para quem
fez antes de mim, em dezembro mais
ou menos (M 6).
A dicotomia do SUS, no que tange complementarida-

de constitucional pelo setor privado para suprir a insuficincia
de recursos de forma a garantir a integralidade da assistn-
cia sade, ainda no tornou possvel eliminar as tenses e
contradies entre os interesses do pblico e do privado
(ACIOLE, 2006). A fala reflete a indignao, a denncia da
peregrinao dolorosa decorrente de escolhas nas quais os re-
cursos gerados pelo povo so transferidos para atender inte-
resses de outra ordem, indiferentes ao sofrimento de mulheres
para as quais o tempo pode ser determinante no prognstico
da doena (ACIOLE, 2006; NATIONS; GOMES, 2007). A
sade enquanto poltica social desconfigurada condio de
mercadoria.
Fui ao posto peguei a ficha e fiz uma

consulta e depois o mdico mesmo
pediu os exames. Eu j sa de l com
tudo marcado. A eu fiz os exames,
que foi o mais demorado, tanto que
eu cheguei a procurar na Santa Casa
onde a gente paga um valor menor
e a, mostrei para o mdico. Depois
foi que fui encaminhada para c. O
mdico daqui, depois que eu fui para
consulta, pediu outros exames, eu j
fui fazendo e no paguei (M 13).
A integralidade, como diretriz legal, tem contribudo para

a anlise e para a produo de inovaes no sistema de sade
brasileiro, entretanto, opblico e o privado no itinerrio as-
sistencial se mostrou uma rotina frequentemente presente no
cotidiano das mulheres em sua busca do diagnstico e do tra-
tamento da doena, na medida em que decorre da busca de
cuidado mais integral por parte das prprias usurias (SILVA

JNIOR; MASCARENHAS, 2006; FERLA et al., 2010). A
gesto do cuidado, nesses casos, parece estar muito mais sobres-
ponsabilidade dos prprios beneficirios e de seus familiares
(FERLA et al., 2010).
O sistema de sade, na tica da integralidade e da re-
solubilidade, carece de maior articulao entre as ofertas dos
servios prprios e dos servios contratados, de modo comple-
mentar, que compem o SUS, para que possam atender as ne-
cessidades das mulheres com cncer de mama em tempo hbil.
Enfrentamento e realizao do tratamento

Assim como nas primeiras passadas da mulher na bus-
ca da sade mamria (para exames e diagnstico), a demora
no atendimento teraputico e as dificuldades de acesso foram
ressaltadas:
Quando eu cheguei ao Instituto do

Cncer disseram que eu tinha que
fazer primeiro a quimioterapia, a
marcaram. Uns 15 dias para eu vol-
tar para comear (M 7).
As dificuldades, os dramas, os so-

frimentos [...] tem gente que fica
morando aqui esperando sua vez,
dependendo dos outros. Talvez se o
atendimento fosse mais rpido e fa-
cilitado a gente podia sofrer menos
danos com o tratamento (M 9).
A qualidade da assistncia hospitalar, em seu sentido am-

plo, pautada na construo de linhas de produo de cuidados
de forma integral tem sido exaustivamente questionada (MA-
DEIRA; DUARTE, 2006). Esta falta de competncia humana
em lidar com o sofrimento, uma marca da histria das mu-
lheres em tratamento do cncer de mama, explica a opo dos
profissionais de sade em lidar apenas com a doena em que o
tempo responde no ansiedade ou ao desamparo, mas a pro-
tocolos de intervenes voltados exclusivamente para as leses
(SILVA JNIOR; MERHY; CARVALHO, 2005; NATIONS;
GOMES, 2007).
Embora a percepo e o enfrentamento da doena sejam
modelados pela subjetividade das mulheres que conseguem
chegar ao tratamento especializado muitas, aps percorrerem
um tortuoso itinerrio, neste lugar/momento que se revela,
de forma transparente e significativa, o processo real de produ-
o em sade.
A doena como o cncer quanto mais

demora pior . A doena se espalha e
complica. Podia ser tratada s com a
cirurgia, mas com a demora precisa
de outros tratamentos (M13).
O acesso ao tratamento do cncer estassegurado na Lei

n 12.732, de 22 de novembro de 2012, em seu art. 2, que
estabelece o prazo de at 60 dias para o incio do primeiro tra-
tamento no SUS contados a partir do diagnstico do laudo pa-
tolgico (BRASIL, 2012b). No entanto, a demora em comear
a teraputica considerada como um dos condicionantes que
muito dificultam a assistncia ao paciente oncolgico no Brasil
(GONALVES, 2013).
A busca por cuidados com a sade nem sempre ocorreu

de forma homognea no decorrer da histria. Este fato se deve
aos variados e complexos caminhos percorridos na busca de
solues para os problemas de sade, uma vez que sofrem mu-
danas de um indivduo para outro e at mesmo podem variar
para um mesmo indivduo, dependendo da mudana da doen-
a, especialmente quando se trata do cncer.
Concluso
Frente aos resultados, h de se reconhecer que o itinerrio
da mulher na busca da sade mamria passa pelo enfrentamen-
to das dificuldades que vo desde o primeiro atendimento na
UBS at as consultas em servios especializados para o diagns-
tico e teraputica do cncer de mama. Admite-se uma precarie-
dade dos servios de ateno sade marcada por dificuldade
de acesso (longas esperas) e descontinuidade do atendimento,
em cada nvel de ateno, devido pouca integrao entre eles,
realidade que faz parte da escolha das mulheres de recorrerem
rede de amizades.
As dificuldades para a realizao de exames para confirma-
o diagnstica do cncer de mama e realizao do tratamento
passam por demoras inaceitveis e barreiras organizacionais em
que as mulheres consideram o acesso e a resolubilidade dos ser-
vios de sade aqum do desejado. Sabedoras de que o longo
tempo de espera um condicionante para o diagnstico tardio
da doena e a teraputica mais mutilante, parte das mulheres
exprime angstia, sofrimento e medo.
Os resultados apresentados no podem ser vistos de forma
generalizada, por se tratar de uma abordagem qualitativa, mas re-
conhece-se que revelam os condicionantes que corroboram o diag-

nstico tardio da doena que porta mais sofrimento mulher e
eleva os ndices de morbidade e mortalidade pelo cncer de mama.
Recomenda-se que mais estudos sejam realizados sobre
esta temtica para possibilitar informaes e conhecimentos
sobre o assunto e subsidiar os gestores e profissionais de sade,
sendo necessrio, no entanto, ressaltar a valia dos resultados
aqui apresentados, por destacarem as dificuldades para a ga-
rantia da sade mamria feminina e, consequentemente,para a
deteco e o diagnstico precoce do cncer de mama.
REFERNCIAS
ACIOLE, G. G. Asade no Brasil: cartografia do pblico e do priva-

do. So Paulo: Hucitec; Campinas: Sindicato dos Mdicos de Campi-
nas e Regio, 2006.
ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; FONSECA, C. D.

A estratgia de sadeda famlia. In: ______. Fundamentos e prticas
da ateno primria sade: medicina ambulatorial. Porto Alegre:
Artmed, 2006. p. 88-100.
BAIRATI, I. et al. Womens perceptions of events impeding or faci-

litating the detection, investigation and treatment of breast cancer.
European Journal of Cancer Care (Engl), v.15, n.2, p. 183-193,
May 2006.
BRASIL. Portaria n 1.944, de 27 de agosto de 2009. Institui no m-

bito do Sistema nico de Sade (SUS), a Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade do Homem. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Conselho Nacional de tica em Pesquisa. Resoluo n

466, de 12 de outubro de 2012. [S.l.:s.n.], 2012.
BRASIL. Lei n 12.732, de 22 de novembro de 2012. Dispe sobre

o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprova-
da e estabelece prazo para seu incio. Braslia, DOU, 23 nov. 2012b.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/_Ato2011-
2014/2012/Lei/L12732.htm>.
BRASIL. Cncer de Mama: Deteco Precoce. Braslia: Ministrio da

Sade, Instituto Nacional do Cncer, 2016.
FERLA, A. A. et al. Incorporao da tecnologia de linhas de cuida-

do na Sade Suplementar: anlise multicntrica de experincias no
ciclo me-beb e em sade mental nas Regies Norte e Sul do Brasil
a partir de marcadores selecionados: relatrio de projeto de pesquisa
Processo n 402690/2007-9, Edital MCTCNPq/ ANS n 25/2007.
Porto Alegre: Agncia Nacional de Sade Suplementar; 2010.
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza:

diversidade e pluralidade. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, n. 22,
p. 2449-2463, nov. 2006.
GONALVES, L.L.C. Trajetria de mulheres com cncer de

mama: dos sinais e sintomas ao tratamento. 2013.143f. Tese (Douto-
rado em Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo, Ribeiro Preto,2013.
GONALVES, L. L. C. et al. Mulheres portadoras de cncer de

mama: conhecimento e acesso s medidas de deteco precoce. Rev
Enferm UERJ, v. 17, n. 3, p. 362-367,2009.
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes Da Silva INCA.

Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2014: Incidncia de
cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2014.
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes Da Silva INCA.

Coordenao de Preveno e Vigilncia.Estimativa 2016: incidncia de
cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2016.
LEITE, F. M. C. et al. Estratgias de enfrentamento e relao com

condies sociodemograficas de mulheres com cncer de mama. Acta
Paulista de Enfermagem, v. 25, p. 211-217, 2012. Disponvel em:
http://www.scielo.br/scielo.br. Acesso em: 28 mar. 2016.
MADEIRA, L.M.; DUARTE, E.D. A gesto hospitalar e a integrali-

dade da assistncia: o caso do Hospital Sofia Feldman. In: PINHEI-
RO, R.; FERLA, A.A.; MATTOS, R.A. (Org.). Gesto em Redes:
tecendo os fios da integralidade em sade. Rio de Janeiro: EdUCS:
IMS/UERG: CEPESQ, 2006. p.65-79.
MALTA, D. C.; SILVA JR.,J.B. O Plano de Aes Estratgicas para

o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis no Brasil
e a definio de metas globais para o enfrentamento dessas doenas
at 2025: uma reviso. Epidemiol.Serv.Sade, Braslia, v.22, n. 1, p.
151-164, jan./mar. 2013.
MINAYO, M.C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa

em sade.12.ed.So Paulo: Hucitec,2010.
MUNHOZ, C. A. S. Cncer de mama e organizao dos servios:

do atendimento bsico a referncia na Casa de Sade Santa Marcelina
Itaquera no municpio de So Paulo. 2009. Dissertao (Mestrado em
Sade Pblica) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So
Paulo, So Paulo,2009.
NATIONS, M.K.; GOMES, A.M. Cuidado, cavalo batizado e cr-

tica da conduta profissional pelo paciente-cidado hospitalizado no
Nordeste brasileiro. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.23, n.9,
p.2103-2112, set.2007.
OLIVEIRA, P. T. R. et al. Polticas de cuidado da sade suplementar

na regio Norte do Brasil: evidncias a partir da anlise do cenrio
regional [projeto de pesquisa]. In: PEREIRA, R. C.; SILVESTRE, R.
M. (Org.). Regulao e modelos assistenciais em sade suplemen-
tar: produo cientfica da Rede de Centros Colaboradores da ANS-
2006/2008. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade-Brasil,
2009.
PINHEIRO, C. P. O. et al. Redescoberta da vida. Campinas, SP:

Saberes, 2010.
RDIGER, F.R. Introduo Teoria da Comunicao: problemas,

correntes e autores. So Paulo: Edicon, 1998.
SCLOWITZ, M. L. et al. Condutas na preveno secundria do cn-

cer de mama e fatores associados. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.
39, n. 3, p. 340-349, 2005.
SCHNEIDER, I. J. C.; DORSI, E. Sobrevida em cinco anos e fatores

prognsticos em mulheres com cncer de mama em Santa Catarina,
Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 6, jun.
2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scileo.php>. Acesso em:
20 mar. 2016.
SHARMA, K. et al. A systematic review of barriers to breast cancer

care in developing countries resulting in delayed paciente presenta-
tion. Journal of Oncology, v. 2012, article ID 121873, 2012.
SILVA JNIOR, A. G., MERHY, E. E.; CARVALHO, L. C. Refle-

tindo sobre o ato de cuidar da sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Org.). Construo da integralidade:cotidiano, saberes e prti-
cas em sade. Rio de Janeiro: CEPES/UERJ/IMS:ABRASCO, 2005.
p. 113-128.
SILVA JNIOR,A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliao da

Ateno em Sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais
e metodolgicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Cui-
dado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPES/UERJ,
ABRASCO, 2004. p. 241-257.
THULER, L. C. S. (Org.). ABC do cncer: abordagens bsicas para

o controle do cncer. 2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: Instituto Na-
cional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva, Coordenao Geral de
Aes Estratgicas, Coordenao de Educao, 2012.
Captulo 12
Peregrinao em Busca do Cuidado:

itinerrios teraputicos de pessoas em
adoecimento mental
Carliene Bezerra da Costa

Carlos Bruno Silveira
Contextualizando a Temtica
O cuidado prestado aos portadores de transtornos men-
tais era baseado no modelo biomdico hospitalocntrico, trans-
formando a loucura em doena e distanciando as pessoas do
convvio social. Com a Reforma Psiquitrica, no Brasil, surge
uma nova forma de abordagem de cuidado, uma ateno
mais humanizada e efetiva e uma alternativa de tratamento
extra-hospitalar, como tentativa de resgatar o convvio social
destas pessoas.
Apesar dos importantes avanos identificados no que se
refere aos aspectos polticos, ressalta-se a necessidade de que
tais prerrogativas se materializem em aes contextualizadas
que promovam a autonomia do usurio e aproximem o cuida-
do em sade mental do cotidiano do sujeito. Para isto, preciso
romper com a noo tradicional de ateno sade, na medida

em que esta se caracteriza por aes verticalizadas e hierarqui-
zadas (DELFINI, 2009).
Surgiram tentativas de pensar o cuidado fomentando no-
vas prticas no campo da sade mental, modificando o objeto
de cuidado que passou a envolver no somente a patologia, mas
vrios aspectos da integralidade do sujeito, do meio ambien-
te e de suas relaes, lanando um olhar diferenciado sobre as
reais necessidades de sade do indivduo (LACERDA; VALLA,
2006).
Para tanto, faz-se necessrio entender que a maneira pela
qual cada sujeito enfrenta suas questes e desafios est rela-
cionada subjetividade. Desta forma, o modo pelo qual cada
pessoa em adoecimento psquico sofre, entende e vivencia o
tratamento/cura singular e tem estreita relao com a sua or-
ganizao sociocultural e as experincias vividas. Defende-se
que a forma pela qual os sujeitos enfrentam e lidam com o so-
frimento advm das experincias presentes da situao biogrfi-
ca de cada indivduo. Assim, reconhecendo que a integralidade
da assistncia em sade se efetiva a partir das interfaces entre a
racionalidade biomdica e a popular, destaca-se a compreenso
dos Itinerrios Teraputicos (IT) como uma opo estratgi-
ca para a concretizao de prticas em sade mais prximas
para a prestao de uma ateno adequada (VASCONCELOS,
2014).
Assim, para a compreenso dos sentidos, significados e
prticas de pessoas com transtorno mental, na procura de en-
frentamento para seus problemas de sade e busca de tratamen-
to/cura, oportuno discutir os ITs.
A anlise do IT no se limita, contudo, a identificar a dis-

ponibilidade de servios, os seus modelos explicativos e a utili-
zao que as pessoas fazem das agncias de cura. Tais elementos
so insuficientes para compreender o complexo processo de
escolha. Assim, a anlise sobre o IT envolve, necessariamente,
a ideia de que as distintas trajetrias individuais se viabilizam
em um campo de possibilidades socioculturais para elaborao
e implementao de projetos especficos e at contraditrios
(RABELO; ALVES; SOUSA, 1999).
Partindo-se desse princpio, corrobora-se que os ITs no
so exclusivamente determinados por contingncias relacio-
nadas a facilidades ou dificuldades no acesso ao tratamento.
Sabe-se que dificuldades para tornar pleno o processo resoluti-
vo da ateno em sade mental ocorrem, principalmente, pela
articulao ainda frgil dos servios de sade, redes sociais e
intersetorialidade. O sofrimento ou transtorno psquico ape-
nas um elemento nesta trajetria social que se caracteriza por
consequncia e causa concomitantes. As condies sociais e a
sobrevivncia do usurio no mundo contemporneo advm
de uma realidade comum a toda a populao (JORGE et al.,
2011; PINTO et al., 2012).
Assim, ao permitir a anlise e/ou compreenso do fen-
meno discutido, o estudo contribuir para a produo do co-
nhecimento na rea. Na oportunidade, detectou-se a existncia
de poucas produes acerca do IT com portadores de trans-
tornos mentais. Este estudo poder, ainda, contribuir para o
desenvolvimento de novas pesquisas na rea em discusso.
Mediante uma anlise crtica e reflexiva de literatura exis-
tente sobre o assunto abordado, tal estudo se compromete em
discutir um panorama das publicaes dos ltimos anos bem
como dos estudos mais importantes sobre a temtica, objeti-

vando-se aprofundar uma reflexo acerca do IT das pessoas
com transtorno mental crnico na busca do cuidado.
Desenhando os Caminhos...
De forma a entender melhor o IT de pessoas com trans-
torno mental crnico, explanaremos acerca dos modos pelos
quais esses indivduos se orientam em suas relaes, ativida-
des e em seus planos individuais e coletivos que so, por vezes,
profundamente alterados pela doena. Sendo assim, buscou-se
na literatura, utilizando-se da palavra chave Itinerrio Tera-
putico, produes que explicassem como ocorre o processo
teraputico de pessoas acometidas por algum transtorno men-
tal crnico.
Existem inmeros estudos sobre IT, no entanto, pouca
produo com foco no adoecimento mental crnico. Alm dis-
so, observou-se que o conceito de IT e a sua utilizao, na pr-
tica e na pesquisa recente, no sendo uma metodologia am-
plamente utilizada, de modo que ainda se encontram questes
terico-metodolgicas em aberto assim como o papel desempe-
nhado pelo envolvimento poltico-social na sade das pessoas.
Empreende-se, no entanto, que este mtodo capaz de garantir
intensa profundidade, porm ainda no totalmente explorada.
Quanto aos fatos mais relevantes encontrados nos estu-
dos recentes, destaca-se o aspecto crnico como definidor do
desenvolvimento da doena; a dificuldade para a descoberta do
diagnstico, levando ocorrncia de um fenmeno chamado
peregrinao por diversas instituies e profissionais de sa-
de; a utilizao de diversas estratgias empregadas, sendo estas
formais ou informais; o contexto familiar e o cuidado dispensa-

do por seus cuidadores; o relacionamento com os profissionais
de sade e a substituio do modelo manicomial; e os investi-
mentos em equipamentos assistenciais que se referem abertu-
ra de servios estratgicos em sade mental, sendo o principal
deles os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
Os principais achados so organizados em categorias e dis-
cutidos individualmente para melhor reflexo sobre a temtica.
Itinerrios Teraputicos: conexes na busca

do cuidado
Esse captulo pretende retratar as principais teorias sobre
itinerrio teraputico bem como sua articulao com a sade
mental. A perspectiva do IT como constitutivo do cotidiano
tem sido utilizada como referncia s formas de enfrentamento
aos processos de sade-doena na rea da sade (LEITE; VAS-
CONCELOS, 2006) e se apresentou como dimenso capaz de
aclarar os modos de cuidado e relacionamento com o sujeito
que sofre mentalmente.
Duarte (1988), em seu estudo, destaca que a nfase da
anlise dos desafios e enfrentamentos elaborados pelos sujeitos
passa a destacar o fato de que os grupos estudados no s elabo-
ram diferentes concepes sobre causas, sintomas, diagnsticos
e tratamentos de doenas como tambm estabelecem conven-
es sobre a maneira como os indivduos devem se comportar
quando esto doentes.
Segundo Gilberto Velho, necessrio que toda anlise
sobre IT ponha em evidncia as experincias, as trajetrias e
projetos individuais formulados e elaborados dentro de um

campo de possibilidades, circunscrito histrica e culturalmen-
te (1994, p. 27).
Pelo prisma socioantropolgico, os processos pelos quais
os indivduos ou grupos sociais escolhem, avaliam e aderem (ou
no) a determinadas formas de tratamento so denominados de
IT o qual se sustenta na evidncia de que os indivduos e gru-
pos sociais encontram diferentes maneiras de resolver os seus
problemas de sade (ALVES;SOUZA, 1999).
Vemos, ento, que, para resolver seus problemas de sa-
de, os indivduos, nos mais diversos contextos socioculturais,
recorrem s diferentes alternativas de tratamento conhecidas as
quais so escolhidas de acordo com a capacidade de responder
s aflies, disponibilidade de recursos e cura. Para Alvese-
Souza(1999), os estudos sobre IT no devem ficar restritos
analise da disponibilidade de servios, de modelos explicativos
tampouco utilizao que os indivduos fazem das agncias de
cura. Segundo estes autores, esses elementos so insuficientes
para a compreenso do complexo processo de escolha do trata-
mento, tornando-se necessrio considerar o contexto sociocul-
tural no qual o IT ocorre.
A anlise no , simplesmente, o percurso que o sujeito
percorre dentro da rede assistencial, os seus modelos explica-
tivos para o processo sade-doena e a utilizao que os indi-
vduos fazem pelas agncias de cura. Tais dimenses so insu-
ficientes para compreender o complexo processo de escolha.
necessrio levar em considerao que a escolha de tratamento
influenciada pelo contexto sociocultural em que se situam os
sujeitos e suas famlias (ALVES; SOUZA, 1999).
Assim, entender o IT no se limita, somente, a apreender

a disponibilidade e o acesso aos diferentes nveis dos servios
de sade. Tais questes so insuficientes para compreender a
complexidade do processo de escolha de tratamento/cura pelos
sujeitos.
O IT construdo por caminhos diversos, no havendo
uma regra que determine o que fazer e quando fazer. Algumas
alternativas se aproximam do modelo biomdico enquanto ou-
tras recaem no conhecimento pessoal, familiar, popular ou reli-
gioso. Deste modo, importante contextualizar que a cultura,
neste cenrio, aparece como pano de fundo destas relaes, pois
muitos dos cuidados so pautados no conhecimento familiar e
popular, porm os percursos acabam sendo construdos pela
singularidade individual. (MALISKA; PADILHA, 2007).
Outra autora refora que o IT revela no somente a di-
versidade e a pluralidade das escolhas, mas sim evidencia as
estratgias complexas dos atores sociais, a partir do universo
sociocultural (individual e coletivo) em que se inserem e, so-
bretudo, do papel dos indivduos enquanto sujeitos sociais.
Defende-se que a individualidade e as experincias vividas po-
sicionam o indivduo como autor de sua prpria histria, mas
em uma relao com um macrocontexto, o perfil da doena, o
acesso econmico e as tecnologias disponveis para delinear o
caminho percorrido pelo indivduo ao buscar soluo para seus
problemas de sade (GERHARDT, 2006).
O IT analisa a capacidade individual de mobilizar recur-
sos ou formular estratgias de enfrentamento de seus proble-
mas do dia a dia e de suas necessidades elementares, sempre
moldadas pela histria de vida (GERHARDT, 2006). Sendo
assim, cada sujeito tem capacidades e escolhas diferentes no

enfrentamento da doena e na busca de tratamento/cura, de-
corrente de suas vivncias.
Em sntese, o IT possibilita analisar a rede de apoio so-
cial acessada, os recursos materiais disponveis, o que inclui a
composio da famlia, a condio econmica e os papis fami-
liares, os processos de escolha, as relaes sociais, enfatizando a
interao com os servios formais e informais e a avaliao que
se faz sobre os servios utilizados, o acesso aos servios formais
de sade alm da concepo do processo sade-doena mental
(VASCONCELOS, 2014).
Toda forma de se vivenciar uma doena cultural, mas,
sobretudo ela prtica, e a prtica que rege as aes dos sujeitos
em sofrimento. Tudo se d, primordialmente, a partir de uma ex-
perincia prtica, apresentando-se primeiro como ao que exige
um engajamento no mundo pr-reflexivo (CUNHA, 2011).
Assim, a doena mental envolve um conjunto de elemen-
tos que a constitui, sejam de ordem neurolgica, fisiolgica,
social, cultural, religiosa, filosfica ou econmica, que traz ao
seu portador um expressivo sofrimento psquico. Este tipo de
manifestao repercute na histria de vida pessoal, familiar e
nas redes de relaes interpessoais, transcendendo, assim, os
momentos pontuais que caracterizam uma situao mais espe-
cfica de crise, isto , a doena mental se insere em um campo
de conhecimento complexo (DALMOLIN; VASCONCE-
LOS, 2008).
Diante das leituras e estudos realizados, verificou-se que os
pacientes e familiares, muitas vezes, negam a presena da doen-
a mental para no serem classificados dentro da estereotipia
que cerca a sociedade, sendo o preconceito e o estigma ainda
muito fortes no meio social, dando ao portador de transtorno

mental o rtulo de louco. Alm disto, ntida a dificuldade de
relacionamento social bem como no convvio familiar, gerando
sentimentos de abandono, sofrimento e agresses, contribuin-
do para o agravamento da doena.
Tal estigma gera vrios novos comportamentos que nada
tm a ver com a doena em si mas induz a uma inferioridade e
representa prejuzo nas relaes do sujeito que discriminado
por seu estigma. O estigma adere identidade do seu receptor
de forma negativa, tornando-o desacreditado, ou desacredi-
tvel pela sociedade. Nesse contexto, o sujeito estigmatizado
pode assumir sua identidade de doente, no caso, e atuar nela,
porquanto no percebe outra forma de lidar, podendo inclusi-
ve obter ganhos secundrios a partir desta identidade (GOO-
FMAN, 1974).
Sendo assim, necessrio privilegiar um processo de tra-
balho que conhea o sujeito, que traz consigo alm de pro-
blemas de sade, uma histria de vida, que tambm deter-
minante do seu processo sade-doena,conhecer a histria de
vida de cada sujeito como norteador do processo de cuidado e,
acima de tudo, reconhec-lo em sua totalidade complexa e em
sua realidade multideterminada pelos contornos sociais que o
atravessam e so atravessados por suas necessidades em sade.
(CAMPOS, 2012; FRANCO, 2007).
No entanto, vale ressaltar que conhecer o usurio em sua
totalidade em sade mental no tarefa fcil, pois os cami-
nhos da sade ainda so pedregosos e fortemente demarcados
pela hegemonia do modelo manicomial que, ao invs de se
aproximar da histria do sujeito, respeitando sua subjetivida-
de, reproduz cuidados tecnicistas voltados para procedimen-
tos, cabendo ao usurio apenas o papel de alienado mental,

reduzindo-o passividade e inrcia frente ao seu tratamento.
(AMARANTE, 2007).
Partindo desse contexto, faz-se necessrio refletir o IT de
pessoas em adoecimento mental crnico inseridas na Rede de
Ateno Psicossocial, corroborando que esta compreenso no
se restringe, apenas, ao percurso dentro da rede, mas a todas as
significaes, desafios e diferentes maneiras com que os sujeitos
vo em busca de assistncia.
Cronicidade na Psiquiatria
Existe, atualmente, uma preocupao com o tema da nova
cronicidade em sade mental no mbito dos servios de aten-
o psicossocial. Alguns autores tm se mostrado intrigados
com o tema da cronicidade voltado para os usurios dos novos
servios de ateno sade mental. No s os crnicos clssi-
cos, oriundos das instituies tradicionais, mas, tambm, no-
vas modalidades de crnicos vo se forjando, de acordo com as
diferentes configuraes de ateno sade mental (PADRE;
AMARANTE, 2011).
Muitos autores defendem a cronificao como algo pr-
prio do quadro natural da doena. Mas Delgado (1991) defen-
de que estas caractersticas tradicionalmente associadas doen-
a podem ser produto da institucionalizao. Para o autor, o
processo patognico denominado de cronificao, supe haver
produo institucional em que a vida no ambiente asilar, isto
, a submisso ao conjunto de prticas e rotinas deste tipo de
instituio pode ser considerada determinante privilegiado do
processo de cronificao.
Acresce-se a essa questo, a discusso de autores como Bar-

ton (1996), Basaglia(2005) e Goffman (2003) que acentuam o
papel da institucionalizao na produo da cronicidade, mais
do que o da suposta natureza da doena mental, entendendo
que as instituies psiquitricas tradicionais baseadas na tutela,
na hierarquia entre trabalhadores e pacientes, no afastamento
dos internos em relao sociedade, entre outros aspectos, pro-
movem um processo de cronificao dos pacientes.
Nesse prisma, Heurtin-Roberts e Becker (1993) propem
a ideia de que os problemas crnicos de sade conduzem s
fronteiras do sistema social e de sade, revelando seus limites e
incongruncias. Deste modo, esses problemas motivam respos-
tas as mais diferenciadas e, muitas vezes, provisrias, instveis
ou, at mesmo, estigmatizantes das instituies de sade e das
redes sociais das famlias e indivduos afetados.
Pelo fato de serem persistentes e de necessitarem de cuida-
do continuado e prolongado e por suas repercusses na vida das
pessoas, nas famlias, nos servios de sade e na sociedade, estas
repercusses recaem, sobretudo, sobre a famlia, e neste espa-
o social que as pessoas em condio crnica requerem a conti-
nuidade e a permanncia do cuidado (CORRA et al., 2011).
Leva-se em conta, ainda, que o modo de adoecer tem vin-
culao direta com o modo de viver da pessoa bem como de
sua famlia, pois o adoecer no um evento parte, mas, sim,
parte do prprio viver. Assim, as pessoas vivenciam o adoeci-
mento e produzem cuidados de modo intersubjetivo, visto que
este um processo que resulta da interao de cada subjetivi-
dade (HILLER; BELLATO; ARAJO, 2011).
Entre as dificuldades enfrentadas, Favero-Nunes e Santos

(2010) enfatizam algumas expresses contundentes como ter
de engolir essa histria, saber que pra vida inteira e nunca
vai ser normal retratando o drama vivido por estas pessoas,
sugerindo que, por trs de uma aparente resignao, perduram
sentimentos de inconformismo e dvidas quanto ao futuro.
Alm disso, os sintomas caractersticos do transtorno eliciam
desafios constantes.
A trajetria na busca de compreender o problema enfren-
tado constitui um movimento de peregrinao por consul-
trios, hospitais e profissionais de sade. No entanto, ao ser
institudo, o diagnstico se materializa e, de certo modo, torna
palpvel o problema a ser enfrentado. Por outro lado, a supe-
rao deste problema impe um desafio imenso aos familiares
segundo Favero-Nunes eSantos(2010) que afirmam que o co-
nhecimento do diagnstico geralmente acompanhado pela
notcia da cronicidade do transtorno ou da perspectiva de haver
avanos limitados no seu desenvolvimento. E preciso tempo
para encarar esta realidade de frente. Afirmam, ainda, que a
falta de compreenso e de informaes precisas sobre o quadro
coloca a famlia em uma posio de no saber sobre a condi-
o do familiar.
Neste mesmo estudo, relatos de mes mostram que elas
conseguiam identificar alguns sinais de que no havia desen-
volvimento adequado em seus filhos e que alertaram os pro-
fissionais para este fato. No entanto, a orientao era de que
tais atrasos do desenvolvimento deveriam ser tolerados duran-
te mais um tempo, o que levava os pais a encararem uma r-
dua espera pela melhora do filho, que no ocorria. Com isto,
a impreciso diagnstica induziu sentimentos de impotncia,
incrementando a sensao de desesperana e a falta de perspec-

tiva. Assim, a escassez de servios especializados com equipe
multiprofissional acarreta o fenmeno da peregrinao por
sucessivas instituies de sade, o que prejudica a qualidade do
cuidado e a instituio de um plano de interveno precoce.
Peregrinao em Busca do Cuidado: as estra-

tgias utilizadas
Com relao s estratgias, autores referem a busca s ins-
tituies especializadas como uma forma de enfrentar a situa-
o e procurar assegurar um cuidado especializado. Destacam
que, logo no incio das atividades institucionais, so percebidos
avanos, considerando satisfatrias as condies e recursos bem
como a infraestrutura do local de atendimento (FAVERO-NU-
NES; SANTOS, 2010).
Dar-se nfase aos cuidadores, ponderando que o planeja-
mento de programas bem como a implementao de servios
especializados devem priorizar a criao de espaos de escuta
e de acompanhamento dos cuidadores, a fim de estabelecer
contatos constantes e facilitar a emergncia de uma relao de
confiana entre cuidador e profissional (FAVERO-NUNES;
SANTOS, 2010).
comum encontrarmos referncias s formas alternati-
vas de tratamento, de modo que os espaos atrelados reli-
gio foram apontados como fazendo parte dos seus ITs. A f
considerada como um aspecto importante na trajetria do seu
tratamento, tida como fundamental para a renovao da fora,
perseverana e suporte para continuar o tratamento (CARNEI-
RO; AQUINO; JUC, 2014).
Percebe-se que no h, exatamente, o engajamento pro-

posto como uma forma teraputica a partir de um servio ou de
uma equipe. O que possvel identificar que as pessoas, em
suas trajetrias, constroem vnculos que lhes permitem galgar
um caminho diferenciado no qual as inseres em movimen-
tos poltico-sociais as fazem criar outro olhar, outro contorno
sobre si mesmo, sobre sua loucura e sobre o mundo sua volta
(CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Entende-se que esta uma categoria emprica fruto da
aproximao com as histrias de vida, as andanas e os (des)
encontros das pessoas. O envolvimento delas em movimentos
poltico-sociais relevante na promoo da sua sade mental e
percebido como fundamental para que encontrem um senti-
do para suas vidas. Esta dinmica resvala, tambm, na forma
como as instituies de sade e suas equipes multiprofissionais
se deparam com este novo cenrio. Acostumados a lidar com o
paciente sedado, sem voz e sem possibilidades de escolha, este
novo perfil do usurio, que no generalizado, impe desafios
para a equipe (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
A partir disso, a grande questo no ponderar o valor ou
no das formas de tratamento frente rede formal de assistn-
cia: algo que se coloca como importante e inevitvel diante de
tal constatao a discusso do papel que estes modelos exer-
cem na vida dessas pessoas. Ou seja, j que inegvel e irrefut-
vel que elas, de algum modo, se valeram desses meios em uma
tentativa de aplacar o seu sofrimento e de se fortalecer para
exercer seu papel, a atitude de negao e distanciamento desta
realidade por parte dos profissionais no parece ser a que mais
contribua para a oferta de um cuidado humanizado e integral
que esteja em contato com a experincia de vida e as especifici-
dades de cada sujeito (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
O Cuidado e Suas Conexes no Contexto Fa-

miliar
Quanto ao contexto familiar, entende-se que o cuidado
produzido repercute no modo de viver da pessoa adoecida, de
cada cuidador e da famlia como um todo. Cuida-se a partir
daquilo que se considera importante, portanto, o cuidado
personalssimo, produzido por um cuidador no contexto de sua
condio e modo de vida, respondendo quilo que ele entende
serem as necessidades da pessoa adoecida (HILLER; BELLA-
TO; ARAJO, 2011).
Chama-se bastante ateno para o papel desempenhado pe-
las famlias no direcionamento das possibilidades do tratamento
que veio a ser ofertado as quais, por meio do apoio social recebi-
do, tiveram maiores possibilidades de construir um sentido para
suas trajetrias (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Em alguns casos, os cuidadores apontam que o cuidado
que dispensam imprescindvel, no sendo possvel a alternati-
va de abandon-los, mas, ao mesmo tempo, mostram que esta
opo trouxe consequncias para sua vida (HILLER; BELLA-
TO; ARAJO, 2011).
De um modo geral toda a famlia afetada pela proble-
mtica. Diante da situao de vulnerabilidade, os cuidadores
passaram a dedicar-se integralmente, acumulando responsabi-
lidades pelo cuidado com a casa e com a famlia, o que acarreta
uma sobrecarga fsica e emocional (FAVERO-NUNES; SAN-
TOS, 2010).
At mesmo as pessoas da famlia que no se envolvem di-
retamente no cuidado sofrem com as manifestaes psquicas
do doente: conviver, j um elemento de desgaste para seus
membros. As manifestaes de agitao e ansiedade, que pro-

duzem comportamentos repetitivos e exaustivos, tornam o
cuidado cansativo e penoso (HILLER; BELLATO; ARAJO,
2011).
Um ponto forte encontrado se refere ao papel que os fi-
lhos de cada doente representam em suas vidas como cuida-
dores e enquanto fator que os mobilizava para sair dos mo-
mentos de crise. Por outro lado, quando esta relao no pode
ser vivenciada, pelos inmeros desencontros e retaliaes que
vivenciam, os efeitos de desestabilizao tambm so sentidos
Desse modo, este horizonte pode se apresentar prejudi-
cado e chegar falta de perspectivas de vida. No podemos
desconsiderar, tambm, que pode haver maus-tratos por parte
das famlias, principalmente quando o nvel de desgaste atinge
nveis insuportveis para o cuidador, lembrando sempre que
este limite do insuportvel de cunho individual, dependente
da prpria maturidade da pessoa e de seu equilbrio psicolgico
(HILLER; BELLATO; ARAJO, 2011).
Percebe-se que as famlias, embora sejam grandes aliadas-
no cuidado efetivo s pessoas com transtornos mentais, pos-
suem prticas e dinmicas que geralmente no acessadas e so
desvalorizadas pelos profissionais de sade mental que no rea-
lizam o compartilhamento de saberes e a produo conjunta de
mudana junto ao contexto familiar das pessoas.
Alm disso, situaes de violncia e relacionamentos con-
flituosos entre os membros das famlias se mostraram elemento
comum nestes estudos capaz de influenciar fortemente a din-
mica familiar, sendo, por vezes, o sofrimento mental aspecto
pouco determinante frente realidade cotidiana. As famlias

apresentaram vinculaes frgeis e desgastes cotidianos muito
mais resultantes de violncias e conflitos domsticos constantes
do que pela presena do sofrimento mental do seu ente.
Desafios Encontrados na Rede Assistencial

A resolubilidade almejada na ateno sade mental po-
der ser resultado da articulao de uma rede de cuidados nos
nveis de complexidade do SUS, pautando-se nas necessidades
de sade de cada usurio do sistema, alm de investimentos nas
relaes subjetivas entre profissionais/usurio/familiares e em
dispositivos que favorecem o acesso e a continuidade da assis-
tncia no territrio, como no caso do matriciamento em sade
mental (JORGE et al., 2014).
O que se verifica, porm, que os servios de sade no
esto preparados para a demanda crescente de doentes cr-
nicos, pois so constitudos e organizados em funo de um
perfil de sade distinto do que se apresenta hoje, centrando-se
no atendimento a problemas de carter agudo, o que dificul-
ta acompanhar a demanda atual por cuidados continuados e
prolongados requeridos na condio crnica, constituindo-se
este o grande desafio do setor sade neste sculo (HILLER;
BELLATO; ARAJO, 2011).
Acrescenta-se a isso os efeitos que as prticas profissionais
produzem na vida das pessoas, considerando que as respostas
obtidas dos profissionais repercutem no modo como a famlia
produz o seu cuidado. Cria-se, assim, um crculo, que pode ser
virtuoso ou vicioso, a depender do modo como as prticas pro-
fissionais trazem, ou no, respostas efetivas s necessidades de
cuidado da pessoa doente e sua famlia (HILLER; BELLATO;

ARAJO, 2011).
Constata-se uma decepo profunda em relao aos pro-
fissionais, o que permite inferir a importncia de oferecer um
acolhimento que encoraje a livre expresso de pensamentos e
sentimentos desencadeados tanto pelo convvio doloroso com
a situao quanto pelo contato contnuo com servios que
se mostram pouco ou nada resolutivos (FAVERO-NUNES;
SANTOS, 2010).
Importante destacar que a lgica do tratamento nos mol-
des manicomiais, pautado no isolamento e em internaes
prolongadas, mostra-se ainda mais inoperante, aparecendo o
enfraquecimento dos vnculos como um evento crtico e que
contribui para agravar o sofrimento experimentado. Acrescen-
ta-se, ainda, a tais processos de despersonalizao, o excesso
de medicalizao que, na realidade, os refora (CARNEIRO;
AQUINO; JUC, 2014).
Concebe-se, ento, que, entre os doentes e cuidadores,
emergem sentimentos de impotncia frente precariedade dos
servios de sade, tanto em termos materiais como humanos.
O atendimento inadequado acarreta postergao da definio
diagnstica e do estabelecimento do plano teraputico, o que
exacerba a angstia e impede que sejam oferecidos os cuidados
necessrios, reconfortando-os somente quando o diagnstico
estabelecido e o plano de tratamento institudo (FAVERO
-NUNES; SANTOS, 2010).
Embora em meio a esse contexto, visualize-se como ins-
trumento da rede formal de tratamento os CAPS que no
obstante sejam alvos de crticas por parte dos envolvidos, se
mostram muito mais promotores de sade e permitem a ma-

nuteno dos laos sociais e do exerccio de suas atividades.
Apesar de existirem avanos na Poltica Nacional de Sade
Mental, muitos entraves ainda se colocam para a efetivao das
suas premissas. So verificadas dificuldades na implementao
e fiscalizao dos servios, uma vez que se deparam com ofertas
limitadas e baixa capacidade de interlocuo entre as poucas
organizaes existentes (PEREIRA; S; MIRANDA, 2014).
pertinente pontuar que, apesar de todas as questes a
serem avanadas, o modelo atual se mostra mais prximo de
um real cuidado e ateno sade mental dos seus usurios,
sobretudo pelo potencial que mostra no tratamento, manu-
teno e fortalecimento dos vnculos familiares (CARNEIRO;
AQUINO; JUC, 2014).
No entanto, alguns profissionais no se sensibilizam com
o sofrimento e o impacto que causam nas relaes familiares.
Esses desencontros vivenciados na relao com os profissionais
despertam sentimentos de desconfiana, raiva, perplexidade e
de negligncia com relao s suas opinies, que dificilmente
so levadas em considerao, mostrando um total despreparo
dos profissionais para detectarem precocemente o transtorno
(FAVERO-NUNES; SANTOS, 2010).
Portanto, faz-se necessrio que os profissionais de sade
se disponham a conhecer a pessoa doente e sua famlia, o seu
modo de viver e de cuidar, empregando nisto o mesmo afinco
com que buscam conhecer a doena, pois, assim, eles pode-
ro produzir prticas mais cuidativas e menos intervencionistas
(HILLER; BELLATO; ARAJO, 2011).
Verbera-se, ainda, que, para se construir uma sade pbli-

ca concretamente universal e integral, o compartilhamento da
responsabilidade pea chave. preciso ir alm do conceito de
integralidade, por meio de um trabalho que estabelea cone-
xes vivas, de um trabalho que no seja solipsista, que se volte
para fora, para o humano, para que possamos enxergar, no ho-
rizonte das prticas de cuidado, redes capilarizadas, reoxigena-
das e reencantadas (CARNEIRO; AQUINO; JUC, 2014).
Portanto, necessrio repensar as prticas relacionadas ao
cuidado e organizao dos servios voltados para as neces-
sidades do usurio, baseando-se na realidade que ele vivencia
quando procura solucionar seu problema. Chama-se a ateno
para a necessidade de mais estudos a este respeito, para que
se aproveitem os itinerrios como recursos imprescindveis na
elaborao de planos teraputicos que levem em conta as vi-
vncias de cada pessoa e, assim, as suas particularidades sejam
consideradas no condicionamento dos servios de sade bem
como na orientao das polticas de ateno sade concebida
integralmente.
Reflexes Finais
Na histria da cronicidade da psiquiatria, as pessoas em
adoecimento mental crnico carregam caractersticas que di-
ficultam a assistncia. Estas devem ser conhecidas no apenas
como o sujeito que traz consigo algum problema de sade, mas
como um indivduo que traz uma histria de vida e que possui
significaes e desafios enfrentados pelo processo sade-doena.
Sabemos que nem sempre se pensou dessa forma e que,
durante todo o processo histrico da Sade Mental, ocorreram
inmeras mudanas na forma de pensar e cuidar do portador

de transtorno mental, o que trouxe um grande ganho na assis-
tncia s pessoas com transtornos mentais crnicos.
Acredita-se que seja necessrio refazer o percurso de busca
de cuidados ou melhoria da condio de doena para permitir
a visualizao das reais necessidades de assistncia sade das
pessoas em adoecimento mental crnico, possibilitando, des-
te modo, uma melhoria da qualidade nos servios de ateno
psicossocial, evitando-se os movimentos de idas e vindas, de
espera, de acesso e negao de acesso e de barreiras encontradas
na rede assistencial.
Ressalta-se, assim, a importncia do real funcionamento
do servio de sade em rede como facilitador de um cuidado
a explorar o territrio vivo dos sujeitos sociais, sendo este em-
basado nas dimenses antropolgicas, aproximando-se de uma
assistncia mais humanizada e integral, tendo por potncia a
capacidade de desdobrar novos laos sociais, novas formas de
existncia, se e somente se, promover e produzir cuidados em
ato vivo, contextualizado, territorializado aos sujeitos cuidados.
REFERNCIAS

cia de doena e narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. p. 125-138.
AMARANTE, P. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janei-

ro: Fiocruz, 2007.
BARTON, R. Institutionalneurosis.Bristol: John Wright & Sons;

1966.
BASAGLIA, F. A destruio do hospital psiquitrico como lugar de

institucionalizao: mortificao e liberdade do espao fechado. In:
AMARANTE, P. (Org.).Escritos selecionados em sade mental e
reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Garamond,2005. p. 23-34.
CABRAL, A. L.; MARTINEZ-HEMAEZ, A.; ANDRADE, E. L. G.;

CHERCHIGLIA, M. L. Itinerrios teraputicos: o estado da arte da
produo cientfica no Brasil. Cinc. sade coletiva [online]. 2011,
vol. 16, n. 11, pp. 4433-4442.
CAMPOS, G. W. S.; ONOCKO-CAMPOS, R. T.; DEL BARRIO,

L.R. Polticas e prticas em sade mental: as evidncias em questo.
Cinc. sade coletiva [online]. 2013, vol.18, n.10, pp. 2797-2805
CARNEIRO, U. S. S.; AQUINO, G. C.; JUC, V. J. S. Desafios

da integralidade na assistncia: o itinerrio teraputico de mes com
sofrimento psquico grave. Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 5, n.
1, p. 46-57, jan./jun. 2014.
CORRA, G. H. L. S. T. et al. Itinerrio teraputico de idosa em

sofrimento psquico e famlia. Cienc Cuid Saude, v.10, n. 2, p. 274-
283, abr./jun. 2011.
CUNHA, L.A. Orgnico e simblico nas Cincias Sociais em Sade.

Composio: Revista de Cincias Sociais da Universidade Federal
do Mato Grosso do Sul, n. 9, p. 33-44, 2011.
DALMOLIN, B. M.; VASCONCELLOS, M. P. Etnografia de sujei-

tos em sofrimento psquico. Revista de Sade Pblica, Rio de Janei-
ro, v. 42, n. 1, p. 49-54, 2008.
DELFINI, P. S. et al. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da cons-

truo de um novo saber. Cincia & Sade Coletiva, v. 14, n. 5, p.
1483-1492, 2009.
DELGADO, P. G. G. Determinantes institucionais da cronificao.

Jornal Brasileiro de Psiquiatria, ed. 40, p. 117-125, 1991.
DUARTE, L. F. D; LEAL, O. F. Doena, sofrimento, perturbao,

perspectivas etnogrficas. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998,
210p. (Coleo Antropologia e Sade).
FAVERO-NUNES, M. A.; SANTOS, M.A. Itinerrio teraputico

percorrido por mes de crianas com transtorno autstico.Psicol. Re-
flex. Crit., Porto Alegre, v. 23, n. 2, p. 208-221,2010.
FRANCO, T. B. Produo do cuidado e produo pedaggica: inte-

grao de cenrios do sistema de sade no Brasil. Interface - Comu-
nic., Sade, Educ., Botucatu, v. 11, n. 23, p. 4274-38, set/dez. 2007.
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza:

diversidade e pluralidade. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, n. 22,
p. 2449-2463, nov. 2006.
GOFFMAN, E.Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Pers-

pectiva,2003.
HEURTIN-ROBERTS, S.; BECKER, G. Anthropological perspecti-

ves on chronic illness. Soc. Sci. Med., v. 37, n. 3, p. 281-283, 1993.
HILLER, M.; BELLATO, R.; ARAJO, L. F. S. Cuidado familiar

idosa em condio crnica por sofrimento psquico. Esc. Anna Nery,
JORGE, M. S. B. et al. Promoo da Sade Mental; Tecnologias do

Cuidado: vnculo acolhimento, co-responsabilizao e autonomia.
Rev Cinc Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3051-3060,
jul. 2011.
JORGE, M. S. B. et al. Resolubilidade do cuidado em sade mental

na Estratgia Sade da Famlia: representao social de profissionais e
usurios. Rev. esc. enferm. USP [online], v. 48, n. 6. 2014.
LACERDA, A.; VALLA, V. V. As prticas teraputicas de cuidado in-

tegral sade como proposta para aliviar o sofrimento. In: PINHEI-
RO, R.; MATTOS, R. A. (Org.) Cuidado: as fronteiras da integrali-
dade. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ/ABRASCO, 2006. p. 91-102.
LEITE, S. N.; VASCONCELOS, M. P. Negociando fronteiras entre

culturas, doenas e tratamento no cotidiano familiar. Histria, Cin-
cias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 113-128,
2006.
MALISKA, I. C. A.; PADILHA, M. I. C. S. AIDS: a experincia da

doena e a construo do itinerrio teraputico. Revista Eletrnica de
Enfermagem, v. 9, n. 3, p. 687-698, 2007.
PANDE, M.N.R.; AMARANTE, P.D.C. Desafios para os Centros

de Ateno Psicossocial como servios substitutivos: a nova cronicida-
de em questo. Cincia & Sade Coletiva, v.16, n.4, p. 2067-2076,
2011.
PEREIRA, M. O.; S, M. C; MIRANDA, L. Um olhar sobre a aten-

o psicossocial a adolescentes em crise a partir de seus itinerrios
teraputicos. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 30, n. 10, p.
2145-2154, out. 2014.
PINTO, A. G. A. et al. Apoio matricial como dispositivo do cuidado

em sade mental na ateno primria: olhares mltiplos e dispositivos
para resolubilidade. Cinc. sade coletiva, v. 17, n. 3, p. 653-660,
2012.
RABELO, M. C. M.; ALVES, P. C. B.; SOUZA, I. M. A. Experin-

cia de doena e narrativa [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.
Disponvel em: <http://books.scielo.org>. Acesso em: 10 jan. 2016.
VASCONCELOS, M.G.F. Famlia e ateno sade mental: sen-

tidos, prticas e itinerrios teraputicos. Tese (Doutorado em Sade
Coletiva) Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do
Cear, Fortaleza, 2014.
VELHO, G. Projeto, emoo e orientao em sociedades complexas.

In: ______. Individualismo e cultura. Rio de Janeiro: Zahar,1994.
p. 154-162.
Captulo13
Itinerrio Teraputico na Ateno Primria

de Adolescentes Usurios de Crack

Introduo
O cotidiano das famlias de adolescentes usurios de crack
permeado por sentimentos de angstia, ansiedade, preocu-
pao e, s vezes, medo, por no saberem lidar com todo o
contexto que envolve o uso e abuso de drogas. Os membros fa-
miliares vivenciam uma situao disruptiva em que necessitam
de se reorganizarem para o enfrentamento das alteraes das
funes e dinmica da famlia em busca de cuidados destinados
ao adolescente.
Cronologicamente, a adolescncia compreende o perodo
que vai dos 10 aos 19 anos de idade, de acordo com a Organi-
zao Mundial de Sade (OMS). Porm, o Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA) considera como adolescncia o perodo
que vai de 12 aos 18 anos. Acrescenta-se que a estipulao de fai-
xaetria para estabelecer limites de uma fase da vida arbitrria,
pois corre-se o risco de ignorar os contextos sociais e culturais.
Tendo em vista a condio peculiar do adolescente, que se

encontra na transio entre a infncia e a fase adulta, o sujeito
nesta faixa etria se mostra mais resistente s orientaes, pois
acredita que detm o controle sobre si. So tambm comuns
o afastamento da famlia, e umcomportamento organizado de
forma a serem aceitos por seus pares. Alm disto, a disponibi-
lidade, a presena de drogas na comunidade de convivncia e
a inexistncia de vnculos com os pais podem facilitar o uso de
drogas (MARTINS; PILLON, 2008).
O uso de drogas na adolescncia exige uma reorganiza-
o das famlias responsveis pelo cuidado domiciliar que bus-
cam apoio em servios formais e informais, nas redes sociais
de apoio e, assim delineiam o itinerrio teraputico em busca
de cuidados em sade. Segundo Alves e Souza (1999),o itine-
rrio teraputico designa um conjunto de planos, estratgias e
projetos que objetivam o tratamento do problema de sade,
mas que nem sempre so elaborados antecipadamente. Nes-
te percurso, observa-se o entrecruzamento de racionalidades
biomdicas e populares de sade que orientam o processo de
escolha, avaliao e adeso (ou no) a determinadas formas de
tratamento que dizem respeito s diferentes buscas individuais
e s possibilidades socioculturais de cada sujeito (MARTINS;
IRIART, 2014).
Assim, ao refazer o percurso de busca por cuidados ou
resoluo para os problemas de sade dos adolescentes e suas
famlias, possvel um olhar para as necessidades destes indiv-
duos e o acesso aos servios, possibilitando, deste modo, um
entendimento sobre os servios disponveis, a demanda e a
oferta no campo da ateno psicossocial. O movimento de idas
e vindas, de espera, de acesso e negao de acesso, alm das
relaes estabelecidas entre indivduos e a comunidade devem

servir como eixo de anlise sobre a lgica que se estabelece no
cuidado em sade (VASCONCELOS, 2014).
Gutierrez e Minayo (2010) discutem a compreenso dos
cuidados em sade e destacam a existncia de, no mnimo, dois
contextos em que estes so produzidos: a rede oficial de servi-
os, representada pelo saber biomdico-cientfico e as tecnolo-
gias teraputicas modernas; e a rede informal, representada pela
famlia e a rede de relaes sociais que, complementarmente,
produzem aes concretas em seu cotidiano, desde a identifica-
o do problema at a orientao e avaliao de escolhas tera-
puticas que ocorrem a partir de negociaes e em um campo
de significados compartilhados.
No que diz respeito ao apoio social,este pode ser visto
como um tipo de prestao de ajuda que se situa em relaes
entre indivduos, grupos e instituies, ou seja, intercmbios,
obrigaes e padres de reciprocidade entre sujeitos, famlias e
servios, portando significados para os atores neles envolvidos,
nas suas respectivas experincias cotidianas e contextos (CA-
NESQUI;BARSAGLINI, 2012).
na rede de apoio social que estas relaes de reciproci-
dades e solidariedade se efetivam. Vasconcelos (2014) descreve
que, nas situaes que envolvem o cuidado em sade, esta
bastante eficaz para orientao, suporte e tratamentos alternati-
vos aos modelos tradicionais. A avaliao da sua extenso pode
servir como indicador das condies sociais de existncia das
famlias, ou seja, das famlias com maior ou menor capacidade
de mobilizar recursos sociais na busca por cuidado de sade.
Trad et al. (2010) descrevem que os itinerrios so media-

dos, principalmente, por caractersticas estruturais e dinmicas
dos grupos, pelas experincias prvias, pelo suporte social ofe-
recido pela vizinhana e pelas condies de atendimento do
sistema formal no bairro. Neste sentido, a compreenso sobre
itinerrios teraputicos deve incluir o contexto da disponibili-
dade de servios de sade e alternativas socioculturais nas ela-
boraes e implementaes das trajetrias.
Em resumo, aqui busca-se discutir o itinerrio teraputico
de adolescentes usurios de crack e suas famlias em busca de
cuidados em sade nas redes formais e informais. Nesta pers-
pectiva, apresenta aspectos simblicos (representaes e signi-
ficados relativos ao processo cuidado que so culturalmente
construdos); a dimenso contextual (incluindo condies de
vida, disponibilidade de recursos assistenciais, intermediao
de redes de suporte social); aspectos sobre as racionalidades
subjacentes das prticas teraputicas; e componente da avalia-
o da experincia (TRAD, 2015).
Cabraletal. (2011), afirmam que a inteno sobre o co-
nhecimento do itinerrio subsidiar a escolha de estratgias
adequadas que garantam acesso aos usurios em momento
oportuno e de forma contnua, propiciando vnculo com a
equipe de profissionais de sade e, consequentemente, adeso
ao tratamento proposto, potencializando, assim, a organizao
das intervenes teraputicas, o planejamento das aes e a ar-
ticulao com os servios. Aliado a estes, est o reconhecimento
das singularidades das famlias e dos adolescentes no processo
de busca de cuidados em sade.
Metodologia
Este estudo, de natureza qualitativa, no sentido de bus-
car significados, opinies e sentimentos como possibilidades de
analisar o fenmeno social e suas relaes no campo da sade
mental coletiva, tendo como finalidade a compreenso do co-
nhecimento (MINAYO, 2008), faz parte de uma pesquisa mais
ampla, denominada Adolescentes em situao de uso de crack,
sua famlia e as polticas de proteo social: avanos e desafios.
A pesquisa de campo se iniciou atravs da busca pelos
locais que os adolescentes frequentavam por ocasio do trata-
mento para o uso e abuso de drogas. Assim, teve-se acesso aos
centros de ateno psicossocial lcool e outras drogas (CAPSad)
que acompanham adolescentes a partir de 17 anos e a dois cen-
tros de ateno psicossocial infanto-juvenil (CAPSi), respon-
svel pelo tratamento at 16 anos,da cidade de Fortaleza-CE.
Os participantes do estudo foram adolescentes que rea-
lizavam os atendimentos no CAPSad ou CAPSi e seus fami-
liares/responsveis. Os resultados apresentados emergiram das
experincias e vivncias de nove interlocutores, sendo cinco
adolescentes, com idade entre 10 e 19 anos que realizavam
acompanhamento ou que compareceram pelo menos uma
vez ao servio devido ao uso de crack, e quatro familiares ou
responsveis, pessoas que acompanhavam o adolescente, assu-
mindo a responsabilidade de cuidados, sendo membro de sua
famlia ou no, no necessitando de laos consanguneos. Esse
quantitativo se deu medida que se coletava e se analisava o
fenmeno, pois havia a compreenso e o aprofundamento das
questes levantadas.
As narrativas foram captadas por meio da entrevista em

profundidade, com perguntas norteadoras sobre a experincia de
uso de crack e a busca por cuidado dos adolescentes e seus fami-
liares. A entrevista teve incio aps a explicao do objetivo da
investigao e a obteno da permisso dos interlocutores para
gravar a conversa; acrescenta-se que no houve qualquer inter-
rupo e as narrativas duraram, em mdia, 25 min. Com o in-
tuito de preservar o anonimato dos participantes, os trechos das
narrativas transcritos foram identificados por cdigos alfa-num-
ricos, sendo f para familiares e u para usurios adolescentes.
Para a organizao do material emprico, utilizaram-se
os passos de Minayo (2008), retraduzidos por Assis e Jorge
(2010), que consistem em: tratamento do material; ordenao,
classificao e anlise final.
Durante a etapa da ordenao, realizado um mapeamen-
to horizontal do material emprico. A fase de classificao per-
mite a construo dos dados empricos que embasaro as discus-
ses. Na anlise final, enfatizado, principalmente, o encontro
da especificidade do objeto pela prova do vivido com as relaes
sociais, buscando-se, assim contextualizar os resultados da pes-
quisa com a produo bibliogrfica (ASSIS; JORGE, 2010).
Ressalta-se que os dilogos aconteceram dos meses de ja-
neiro a agosto de 2013, aps o envio do projeto ao Comit
de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, que
o avaliou conforme a Resoluo n 466/2012, do Conselho
Nacional de Sade (BRASIL, 2012)e lhe forneceu parecer fa-
vorvel com n 10724251-6.
Itinerrio Teraputico de Familiares e Adolescentes
Usurios de Crack: trajetrias e espaos de cuidados
Para a compreenso das escolhas e decises que iro nor-
tear o caminhar dos sujeitos em busca de cuidados em sade,
necessrio entender os significados das aes que constituem
o itinerrio teraputico, pois o processo de escolha se refere a
uma conscincia de possibilidades que esto ao alcance e so
igualmente acessveis pelos sujeitos (RABELO; ALVES; SOU-
ZA, 1999).
Dimenso Simblica do Cuidado em Sade: a institucio-

nalizao
Nesse sentido, faz-se necessrio investigar a dimenso
simblica que guiar a trajetria teraputica das famlias e ado-
lescentes, no que diz respeito aos significados relacionados aos
processos de cuidados, especialmente, referentes instituciona-
lizao. Visto que a trajetria de busca de cuidados de famlias e
adolescentes geralmente se inicia com o objetivo de internao,
observa-se a crena de que apenas o afastamento do adoles-
cente do contexto de uso eficaz. Assim, a institucionalizao
do usurio a primeira alternativa pensada pelos familiares e
jovens, como se percebe a partir dos discursos abaixo:
[...] a eu disse que no dava pra

mim. A me chorando [...] ei, me
arranja uma internao! [...]tem que
passar pelo albergue. [...] eu: t cer-
to, vou passar pelo albergue (u2).
[...] foi num psiclogo que tem l no

posto de sade falar com ele, arrumar,
a pediu ao juiz, advogado e tudo para
arranjar clnica para ele [adolescente],
a sempre prometendo [...] at que
um dia ela conseguiu n, para ele
[adolescente] ir l pra So Pio (f2).
Assim, a ideia de internao est associada crena de que

as instituies vo realizar alguns cuidados que eles j no mais
conseguem, como motivar os adolescentes a realizar alguma
atividade ocupacional, manter os jovens fora das ruas, longe do
que consideram ms companhias, como os traficantes e ami-
gos envolvidos com drogas, dentre outros perigos. Este pensa-
mento se torna claro a partir do relato abaixo de uma familiar:
[...] aqui (instituio) eles tm o cui-

dado de no deixar ele parado, o cui-
dado dele t fazendo sempre alguma
coisa e o que eles fazem de um pas-
seio pra ir a uma praia, um passeio
para ir ao teatro, isso, porque para
no ficar todo tempo aqui dentro n,
um saco mesmo n, ningum con-
segue ficar todo tempo aqui dentro
n, tem que sair, ento, eu acho legal
isso da e aqui eles tambm to indo
pra escola, que eu percebi (f2).
Percebe-se, ento, que a melhora no comportamento do

adolescente est associada ao isolamento do mundo exterior,
pois, segundo a famlia, o contexto no qual vive o adolescen-
te o grande responsvel pelo abuso da drogas, representado,
principalmente pelas ms companhias, como se observa do
discurso abaixo:
[...] a droga vem at voc, por mais

que voc no queira, ela vem, vem
um amigo chamar [...] vem um
amigo chamar pra passear, porque
no meio da rua a gente s encontra
o que no presta, por isso, procurei
uma internao [...] (f3).
O isolamento do mundo exterior o primeiro e o mais

fundamental princpio do tratamento moral ao sujeito em so-
frimento psquico o qualse baseia no pressuposto de que as
causas do sofrimento psquico esto presentes no meio social e,
desta forma, necessrio o isolamento do sujeito para afast-lo
da origem dos seus problemas. Tal ideia ainda no foi superada,
apesar das crticas contra este tipo de teraputica (AMARAN-
TE, 2007, p. 29).
Por outro lado, a famlia tambm compartilha a ideia de
que a institucionalizao do adolescente representa uma me-
lhora na qualidade de vida dos cuidadores/pais/responsveis
que sofrem com os problemas dos usuriosos quais, frequen-
temente, estabelecem relacionamentos conflituosos, envolvi-
mento com atos infracionais, dentre outros problemas, como
se observa no relato a seguir:
[...] ele me maltratava muito dentro

de casa n, s faltava quebrar a gela-
deira, era essas coisas assim, a meu
filho no gostava, tanto que ele vive
nos abrigos, por isso, porque meu
filho (tio do adolescente) no aguen-
ta mais ele dentro de casa, porque ele
disse que eu j estou com uma idade
avanada (f2).
Percebe-se ento, que as famlias tm dificuldades para

lidar com o comportamento dos adolescentes que abusam de
drogas, contudo, elas tambm necessitam de recursos e cuida-
dos para serem empoderadas e estarem em condies de ofere-
cer cuidados aos seus membros mais jovens. No entanto, obser-
va-se um contexto escasso de apoio social.
Contexto Socioeconmico, Organizao e

Acesso aos Servios de Sade
Desse modo, percebe-se outra dimenso que pode influen-
ciar os caminhos percorridos pelos sujeitos na busca pelo cui-
dado, pois, alm das questes subjetivas individuais e coletivas
acerca do processo de adoecimento e de formas de tratamento,
importante conhecer os fatores contextuais socioeconmicos
ou de organizao de servios de sade que iro determinar as
facilidades e dificuldades de acesso a determinados espaos de
cuidado, interferindo na forma como as pessoas utilizam os ser-
vios formais e no formais de sade (CABRAL et al., 2011).
Sobre os aspectos contextuais das famlias dos adolescen-
tes usurios de crack, observa-se uma realidade caracterizada
pela escassez de servios que poderiam funcionar como uma
rede de apoio para as famlias que, por vezes, se sentem de-
samparadas nesse processo de cuidados, como se observa no
discurso a seguir:
No, s vezes tem certas coisas que

eu percebo assim, eu no sei se eu
abri os olhos ou fechei, mas religio,
politica, famlia, eu s acredito em
Deus mesmo, eu no espero mais
nada de ningum (f2).
O estudo de Pereira e Costa (2004) revelou que as famlias

de adolescentes de baixo poder aquisitivo, geralmente no pos-
suem uma rede extensa de apoio. Sendo assim, as famlias estu-
dadas possuam uma histria de excluso social associada falta
de um grupo familiar extenso. Os autores concluem que esta
situao caracterizada por insuficincia de auxlio comunitrio
e familiar pode impedir as famlias de exercerem suas funes
de cuidado e proteo criana e ao adolescente.
Em face dessa realidade que contraria a Poltica de Aten-
o Integral aos Usurios de Drogas (BRASIL, 2004) cujas di-
retrizes dizem respeito a um cuidado no qual a comunidade e
famlias sejam protagonistas, observa-se uma convivncia dif-
cil entre familiares e adolescentes usurios de crack, situao
esta que motiva a famlia a buscar uma soluo rpida para as
dificuldades desta relao.
Nesse sentido, ao considerar a institucionalizao como
principal objetivo teraputico, famlias e usurios ainda per-
cebem o uso de crack a partir de uma causa (contexto social)
e compreendem a teraputica centrada no indivduo (interna-
o com objetivo de abstinncia) como nica forma eficaz de
cuidados, desconsiderando a histria de vida do usurio. Esta
crena est relacionada a um modelo biomdico ancorado em
um paradigma positivista, linear, individualista e a-histrico.
De acordo com esta viso, para cada doena existe uma causa
e se prope um tratamento (MNGIA; YASUTAKI, 2008).
Assim, a busca por ajuda das famlias e adolescentes tem
incio a partir do desejo dos familiares e dos prprios usurios
de obter uma internao em hospitais e clnicas de reabilitao
que possam acolher os adolescentes integralmente. Contudo,
devido s dificuldades relacionadas ao acesso dos adolescentes a
esses servios, visto que estes locais no conseguem suprir a sua

demanda, as famlias concordam que os adolescentes acessem
outros espaos de cuidados, desde que acolham os usurios de
forma integral, como se observa no relato abaixo:
A primeira coisa que eu procurei foi

o Conselho porque eu no sabia do
CAPS ainda [...] e primeiro eu pro-
curei o Conselho e perguntei como
podia me ajudar e ajudar a ele por-
que no adianta ajudar a ele se eu
no for ajudada [...]. Ento, eu pro-
curei ajudar ele, eu fui no Conselho,
o Conselho me indicou um abrigo,
fui num abrigo, fui no juizado, no
juiz fui em tudo, [...] e o mtodo foi
esse (f1).
Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), o

Conselho Tutelar tem como atribuio zelar pelo cumprimento
dos direitos da criana e do adolescentee, neste sentido, ele
responsvel pela aplicao das medidas pertinentes aos pais ou
responsveis, como encaminhar os cuidadores a programas de
proteo famlia, a servios de tratamentos bem como atender
aos adolescentes e suas famlias.
Os encaminhamentos para o abrigo so realizados para
suprir as dificuldades de obteno de vagas em clnicas de rea-
bilitao ou hospitais, pois poucas recebem adolescentes; j os
encaminhamentos para casas de passagem so realizados quan-
do no h disponibilidade de vagas em abrigos. Assim, esta ne-
cessidade de institucionalizao dos usurios tambm demons-
tra que, geralmente, adolescentes e famlias procuram auxlio
quando a situao est muito grave.
De acordo com o ECA, o acolhimento institucional tem

carter provisrio e deve ser utilizado em casos de violao gra-
ve dos direitos fundamentais da criana e do adolescente. Alm
disto, imediatamente aps o acolhimento, a instituio respon-
svel deve elaborar um plano de atendimento individual, bus-
cando a reintegrao familiar.
No entanto, a Lei de Adoo (2009), trouxe algumas mo-
dificaes importantes no que diz respeito a essa medida de
proteo. De acordo com a nova lei, as instituies responsveis
pelo atendimento aos adolescentes em regime integral passam
a ser denominadas de acolhimentos institucionais e no mais
de abrigos. A referida lei tambm ressalta que o jovem deve ser
acolhido somente nos casos em que outras medidas de proteo
que tenham por base a rede de atendimento tenham demons-
trado ineficcia; ademais, o perodo de acolhimento no deve
ultrapassar dois anos (SIQUEIRA, 2012).
Esse tipo de medida protetiva ocorre apenas por deciso
do Conselho Tutelar e por determinao judicial (Justia da In-
fncia e da Juventude). Durante a sua aplicao, o poder fami-
liar dos pais ou responsveis fica suspenso e os adolescentes fi-
cam sob a guarda do responsvel pelo abrigo (BRASIL, 2001).
Assim, os servios citados pelos adolescentes que com-
pem seu itinerrio teraputico, abrigo e casa de passagem, so
programas de Acolhimento Institucional, definidos no Art. 90,
inciso IV, do ECA. As casas de passagem oferecem um acolhi-
mento emergencial e imediato, portanto, sua equipe deve es-
tar preparada para receber crianas ou adolescentes a qualquer
horrio do dia ou da noite. O servio realiza acolhimentos de
curta durao, apenas o tempo necessrio para acolher o ado-
lescente, avaliar a sua situao e encaminh-lo para a famlia ou
outras instituies de acolhimento (BRASIL, 2010).
Assim, o abrigo atende s expectativas dos adolescentes

e das famlias, pois um local distante do contexto do uso de
drogas e, consequentemente, dos perigos que o cercam. Por-
tanto, muitos adolescentes sentem-se protegidos na instituio,
como se observa nos relatos abaixo:
[...] isso, todo mundo me trata bem

aqui, a no ser os meninos que fica
procurando briga, confuso, mas
aqui eu me sinto guardado (u1).
Tinham cuidados [famlia] comigo,

mas quando no estou aqui [abrigo]
eu tinha medo [...], eu tinha medo
de morrer ou de matar (u3).
O abrigo considerado um apoio para a situao de en-

frentamento de uso de drogas, por ser um ambiente distante
do contexto que, segundo os familiares, favorece a iniciao
ea manuteno do consumo de substncias psicoativas. Alm
disto, famlias e adolescentes acreditam que a instituio pro-
porciona vrios outros benefcios aos usurios, pois estimula
atividades de lazer e socioeducativas, alm de prestar cuidados
como alimentao, higiene, estudos e outros. Assim, aparen-
temente h um forte vnculo entre famlias e funcionrios do
servio, principalmente entre adolescentes e educadores sociais,
como se observa no relato do usurio:
Eles sempre perguntam, t faltando,

o que t faltando, alimento. Cuidam
24 horas, muito bom, melhor que
estar na rua usando droga. Remdio
24 horas pro cara tomar pra no fu-
mar, aqui muito bom (u7).
Deste modo, enquanto durar a aplicao da medida, os

profissionais do abrigo devem buscar articulao com os de-
mais atores da rede de atendimento para atender ao adolescente
de maneira integral e para manter ou reestabelecer os vnculos
sociais. Portanto, a instituio deve buscar junto aos servios
locais e da rede de proteo comunitria fortalecer os vnculos
familiares (BRASIL, 2010).
Nesse contexto, percebe-se que o acesso de famlias e ado-
lescentes no foi pr-determinado, visto que a ideia inicial era
a internao em comunidades teraputicas. Neste sentido, o
itinerrio teraputico no deve ser compreendido como resul-
tado de um plano esquematizado e predeterminado, mas sim
relacionado experincia vivida e s necessidades dos sujeitos,
havendo um permanente processo de atribuio de significa-
dos que reformulado no interior de cada situao vivida e
em relao ao contexto relacional no qual ocorre (MNGIA;
MURAMOTO, 2008).
Outro aspecto que se observa o fato de o abrigo, que
no um servio especializado em abuso de drogas, por vezes,
funcionar como um importante espao de cuidado aos adoles-
centes, pois, apesar de ser um servio de acolhimento integral,
em um contexto escasso de apoio, funciona como um suporte
importante para famlias e usurios de crack.
Nesse contexto, Franco e Franco(2010) pontuam que
itinerrio o percurso que o usurio realiza em uma rede de
sade que inclui servios que no necessariamente esto inseri-
dos em um sistema de sade, mas que esto ligados, de alguma
forma, rede, como as entidades comunitrias e de assistncia
social. Neste sentido, o olhar tambm recai em experincias
individuais que so construdas em interao com a sua rede
social como familiares, amigos, vizinhos que acompanham e

vivenciam os processos disruptivos, juntamente com o usurio
dos servios de sade mental (MNGIA; YASUTAKI, 2008).
Desse modo, o itinerrio teraputico se distancia do mo-
delo tradicional de sade, centrado na doena e nas especia-
lidades dos profissionais de sade; de outro modo, esse novo
modelo, ao invs da doena, se centra na sade bem como nas
necessidades singulares, subjetivas e em aspectos contextuais
relacionadas ao usurio de forma que o cuidado vai muito mais
alm dos servios de sade (MNGIA; MURAMOTO, 2008).
Os profissionais do abrigo tambm realizam encaminha-
mentos importantes com o objetivo de reinserir o adolescente na
sociedade e de resgatar a sua cidadania. Deste modo, os jovens
em situao de acolhimento institucional so encaminhados
para escolas, consultas mdicas e odontolgicas bem como para
tratamentos relacionados ao uso de drogas, quando necessrio:
[...] eu s pensava em usar droga e

fazer besteira e matar os outros, eu s
pensava nisso, agora eu j penso dife-
rente. Aqui posso fazer muitas coisas
[...]. Eles fazem coisas como, me bo-
tar na escola, fazer muitas coisas (u3).
Durante o perodo em que o adolescente est no abrigo, a

equipe multidisciplinar da instituio, composta por pedagogo,
assistente social e educadores sociais, realiza encaminhamentos
para diversos servios e recursos disponveis na comunidade,
contribuindo para a oferta de um cuidado integral ao adoles-
cente. O encaminhamento realizado a partir da identificao
de demandas durante conversas, atividades e intervenes com
os usurios.
Os CAPSi e CAPSad so locais para onde os adolescentes

so encaminhados com frequncia e, geralmente, este processo
acompanhado por informaes referentes a esse servio, visto
que, por vezes, usurios e familiares sequer conhecem esses es-
paos, pois ainda prevalece a ideia da institucionalizao como
nica forma de tratamento. Contudo, os adolescentes que so
encaminhados aos CAPS, permanecem nos abrigos, utilizando
os CAPS eventualmente e acompanhados pela equipe do abri-
go nos dias em que comparecem aos CAPS.
O processo de encaminhamento funciona da seguinte for-
ma: a partir dos 16 anos,o usurio encaminhado ao CAPSad
enquanto o menor de 16 anos, usualmente, encaminhado
ao CAPSi. Contudo, durante observaes realizadas nesses
espaos, verificou-se que os adolescentes compareciam com
mais frequncia ao CAPSi, pois o local oferecia mais ativida-
des voltadas para adolescentes em abuso de drogas.Dentre as
aes e atividades realizadas com os usurios, foram observadas:
atendimentos em grupos, individuais e atividades recreativas.
Por outro lado, no CAPSad, nenhuma atividade envolvendo
adolescentes foi observada.
Avaliao dos Servios e Experincias de Cui-

dados
Em relao avaliao de familiares e adolescentes sobre
a eficcia das teraputicas relativas s experincias de cuidados,
observa-se que a institucionalizao em abrigo representa a me-
lhor forma de cuidado. Muitos atribuem instituio o signi-
ficado de proteo, pois, no abrigo, o jovem, pelo menos em
tese, est afastado das drogas, realiza muitas atividades e est
sendo incentivado a estudar. Alm disto, os familiares, quando

sentem necessidade, conversam com os funcionrios do abrigo
e se sentem mais motivados para o enfrentamento da situao,
como se observa nos relatos abaixo:
[...] isso, todo mundo me trata

bem aqui a no ser os meninos que
fica procurando briga, confuso, mas
aqui eu me sinto guardado (u1).
S esses anjos aqui mesmo para nos

ajudarem...aqui eles tm cuidado
com alimentao, medicao, tudo,
at eu quando estou preocupada, eles
conversam comigo...(f2)
Por outro lado, os CAPS foram vistos como servios coad-

juvantes, no que diz respeito s teraputicas relacionadas ao
abuso de drogas, de modo que esses servios de carter comu-
nitrio, para familiares e adolescentes, podem funcionar, desde
que o usurio esteja institucionalizado e longe do contexto de
uso de drogas, como se percebe atravs da fala do familiar: Se
o pessoal daqui [abrigo] que falou para ele ir [ao CAPSi] e acho
que ele tem que ir, ento deve ser bom, mas eu ainda no co-
nheo, no tenho tempo (f2).
Dentre outros cuidados relacionados aos usurios que
tambm foram considerados coadjuvantes no processo de bus-
ca de internao esto os conselhos de familiares, mas, geral-
mente, em uma perspectiva amedrontadora, como se percebe
no relado do adolescente: Ela [me] falava muito n, pra mim
tomar cuidado se no eu ia acabar morrendo, mas eu no es-
cutava (u3).
Essa forma de pensar das famlias est ancorada em cam-

panhas polticas realizadas com o objetivo de diminuir o con-
sumomas que, muitas vezes, associam pejorativamente o uso da
droga aos destinos da cadeia ou caixo, profetizando o futu-
ro inevitvel de um usurio e induzindo ideia de que no h
o que fazer quando o sujeito faz uso de crack (PITTA, 2011).
Outro recurso que funciona como apoio para o enfrenta-
mento do uso de drogas a igreja. Assim, esse tipo de auxlio
parece ser bastante representativo para os usurios e famlias,
pois, segundo eles, frequentar a igreja e rezar regularmente bem
como escutar os conselhos do padre ajudam a afastar o pensa-
mento relacionado ao uso de drogas. Essa igreja, no entanto,
no necessariamente a catlica e, sendo assim, a espirituali-
dade como estratgia de enfrentamento do problema est alm
do tipo de religio frequentada, como se observa nos relatos a
seguir: Tem o pessoal da igreja, de vez em quando ele vai l
conversar (f6); A igreja ela tem muitas coisas [...], a igreja de
Deus e eu quando eu tava na igreja eu j tinha esse pensamento
j, s pensava em servir a Deus, me ajudou muito (u3).
A religio atua por meio do oferecimento de um suporte
emocional ao usurio, pois proporciona ao sujeito o sentimen-
to de pertena a um grupo e o aumento da rede de amigos, de
forma que o usurio no mais considerado um drogado ou
marginal. Tal mudana de papel social contribui para a rein-
sero dos sujeitos que abusam de drogas na sociedade (CA-
VALCANTE, 2012).
Desse modo, o itinerrio teraputico de familiares e ado-
lescentes, por mais que envolva atividades e recursos comuni-
trios no processo de cuidado, ainda predominantemente
biomdico, na medida em que ainda prevalecem os modelos
tradicionais de cuidado, centrados no isolamento, como prin-

cipal teraputica no imaginrio dos atores sociais envolvidos.
Observa-se, tambm, a importncia da viso e da opinio do
profissional que funcionam como guia desse processo.
Nesse sentido, percebe-se que o usurio um sujeito pas-
sivo na busca de cuidados. Marques e Mngia (2013) discutem
que esse perde a contratualidade nos processos de trocas sociais,
pois, frequentemente, suas opinies no so consideradas e sua
fora de trabalho desqualificada nas relaes cotidianas. Alm
disto, os usurios so rotulados como drogadose suas identi-
dades reduzidas substncia que consomem.
Diante do exposto, a autonomia do usurio, frequente-
mente, desconsiderada no processo de cuidadoe deste modo
pouco se sabe sobre as questes subjetivas que norteiam a re-
lao que o sujeito estabelece com as drogas; em vez disto, ob-
serva-se que os usurios costumam incorporar o discurso dos
profissionais e da mdia sobre as associaes entre usurios de
crack e significados negativos bem como os aspectos morais
relacionados ao consumo de crack, caso contrrio, o usurio
parecer descreditado na sua busca de cuidados.
Consideraes Finais
A partir dos relatos dos participantes da pesquisa, observa-
se que o itinerrio teraputico vai alm da busca de servios pe-
las famlias e usurios e da disponibilidade dos servios na rede
de apoio, pois percebe-se que o caminhar dos participantes da
pesquisa parte dos significados atribudos ao processo de uso
bem como ao processo de cuidado.
O itinerrio teraputico, portanto, um processo dinmi-

co, pois conforme se inicia a busca pelos cuidados, os usurios
estabelecem diferentes encontros com os vrios elementos exis-
tentes na rede social, ocorrendo, assim, a ressignificao da no-
o de sade/doena; alm disto, h que se considerar tambm
as facilidades e dificuldades relacionadas ao acesso a diferentes
servios e recursos comunitrios.
Contudo, no presente estudo, aparentemente, no houve
a possibilidade de ressignificao do comportamento de uso e
abuso de drogas, tampouco dos processos de cuidados dispon-
veis para os adolescentes, visto que o consumo de drogas esteve
relacionado a significados negativos; ademais, no se percebeu
nos discursos dos participantes nenhum termo relacionado a
novas abordagens de cuidados que no visem, necessariamente,
abstinncia, como a reduo de danos.
Por outro lado, os fatores contextuais foram decisivos para
a construo do itinerrio teraputico, pois a disponibilidade e
as barreiras relacionadas aos diferentes elos da rede de apoio,
aparentemente, guiaram o processo de busca pelo cuidado.
Diante do exposto, no presente estudo, adolescentes e fa-
mlias no podem ser considerados protagonistas na construo
de seus itinerrios teraputicos, pois o processo foi centrado
nos profissionais dos servios buscados e no nas demandas
dos usurios, visto que o conhecimento sobre o que deveria
ser feito partiu apenas dos trabalhadores e, em nenhum mo-
mento, familiares e usurios foram ouvidos em suas demandas
singulares.
REFERNCIAS

cia de doena e narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. p. 125-138.

ro: Fiocruz, 2007.


envolvendo seres humanos. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 13 jun.
2013,Seo 1, p. 59. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html>.
BRASIL. Sade mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial.

Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
BRASIL. Violncia intrafamiliar: orientaes para a prtica em ser-

vio. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. p. 15.
BRASIL. Estatuto da criana e do adolescente. 7. ed. So Paulo:

Cortez, 2010.
CABRAL, A. L. L. V. et al. Itinerrios teraputicos: o estado da arte da

produo cientfica no Brasil. Cincia e sade coletiva [online], v. 16,
n. 11, p. 4433-4442, 2011.
CANESQUI, A. M.; BARSAGLINI, R. A. Apoio social e sade: pon-

tos de vista das cincias sociais e humanas. Cinc. sade coletiva, Rio
de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1103-1114, maio 2012.
CAVALCANTE,L. P. Rede de apoio social ao dependente qumico:

ecomapa como instrumental na assistncia em sade. Rev. Rene, v.
13, n. 2, p. 321-331, 2012.
FRANCO, C. M.; FRANCO, T. B. Linhas do cuidado integral:

uma proposta de organizao da rede de sade,2010. Disponvel em:
<http://www.saude.rs.gov.br/dados/1312992014173Linha-cuidado
-integral- conceito-como-fazer.pdf>. Acesso em: 19 jan. 2016.
GUTIERREZ, D. M. D.; MINAYO, M. C. S. Produo de conhe-

cimento sobre cuidados da sade no mbito da famlia. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl. 1, p. 1497-1508, jun.2010.
MNGIA, E. F.; MURAMOTO, M. T. Itinerrios teraputicos. Rev.

Ter. Ocup., Univ. So Paulo, v. 19, n. 3, p. 176-182, set./dez. 2008.
MNGIA, E. F.; YASUTAKI, P. M. Itinerrios teraputicos e novos

servios de sade mental. Rev. Ter. Ocup., Univ. So Paulo, v. 19, n.
1, p. 61-71, jan./abr. 2008.
MARQUES, A. L. M.; MNGIA, E. F. Itinerrios teraputicos de

sujeitos com problemticas decorrentes do uso prejudicial de lcool.
Interface (Botucatu), v. 17, n. 45, p. 433-444, jun. 2013.
MARTINS, M. C.; PILLON, S. C. A relao entre a iniciao do

uso de drogas e o primeiro ato infracional entre os adolescentes em
conflito com a lei. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 5, p.
1112-1120, maio2008.
MARTINS, P. V.; IRIART, J. A. B. Itinerrios teraputicos de pacien-

tes com diagnstico de hansenase em Salvador, Bahia. Physis, Rio de
Janeiro, v. 24, n. 1, p. 273-289, 2014.
MINAYO, M.C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa

em sade. 11. ed. So Paulo: Hucitec, 2008.
PEREIRA, J. M. F.; COSTA, L. F. O ciclo recursivo do abando-

no. 2004. Disponvel em: <http://www.psicologia. com.pt/artigos/
ver_artigo.php?codigo=A0207&area=d4& subarea=>. Acesso em: 2
set. 2013.
PITTA, A. M. F. Um balano da reforma psiquitrica brasileira: ins-

tituies, atores e polticas. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v.
16, n. 12, dez. 2011.
RABELO, M. C. M.; ALVES, P. C. B.; SOUZA, I. M. A. Experin-

cia de doena e narrativa [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.
Disponvel em: <http://books.scielo.org>. Acesso em: 10 jan. 2016.
SIQUEIRA, A. C. A garantia ao direito convivncia familiar e co-

munitria em foco. Estud. psicol, Campinas, v. 29, n. 3, set. 2012.
TRAD, L. A. B. Itinerrios teraputicos: questes e enfoques presentes

na literatura e um modelo holstico de anlise com foco na cronicida-
de. In: CASTELLANOS, Marcelo E. P. et al.Cronicidade: experin-
cia de adoecimento e cuidado sob a tica das cincias sociais. [e-book]
Fortaleza: EdUECE, 2015. p. 61-91.
TRAD, L. A. B. et al. Itinerrios teraputicos face hipertenso arte-

rial em famlias de classe popular. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 26, n. 4, p. 797-806, abr. 2010.
VASCONCELOS, M. G. F. Famlia e ateno sade mental: sen-

tidos, prticas e itinerrios teraputicos. Tese (Doutorado em Sade
Coletiva) Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do
Captulo 14
Polticas Pblicas, Prticas de Sade e

Subjetivaes da Ateno Oncolgica:
pretensa genealogia da produo do
cuidado a pessoas com cncer
Mariana Pomplio Gomes Cabral

Evelyne Viana de Franca
Tulio Batista Franco
Desdobrando Caminhos (In)Visveis: cncer,

ateno oncolgica e a produo do cuida-
do em rede a pessoas com cncer
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (WHO,
2014), o cncer configura uma das principais causas de mor-
bimortalidade no mundo com, aproximadamente, 14 milhes
de novos casos e 8,2 milhes de mortes a ele relacionadas em
2012. Para alm disso, ainda se espera que os casos anuais de
cncer aumentem cerca de 14 milhes, nas prximas duas d-
cadas, visto que as taxas no esto subindo devido a razes cho-
cantes, mas por razes que so mais fceis de entender, como
determinantes relacionados ao estilo de vida e falta de inicia-
tivas de sade pblica para deteco precoce da doena.
Em face dessa perspectiva, possvel identificar mltiplas

estratgias de controle do cncer, visto que o eixo oncolgico
tem se tornado essencial no contexto da sade pblica, haja
vista que as mudanas no perfil demogrfico do pas tm sido
decorrentes, principalmente, da urbanizao, da industrializa-
o e dos avanos da cincia e da tecnologia, o que atenua a
ocorrncia das doenas infectocontagiosas e coloca as doenas
crnicas como centro de ateno dos problemas atuais da po-
pulao brasileira (INCA, 2014).
Diante do grave cenrio instalado, emerge como propos-
ta de organizao do cuidado, a Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica, com a formao de Redes de Ateno Oncolgica
regional e estadual que objetivam adequar a preveno e o tra-
tamento do cncer s necessidades de cada regio do pas.
No entanto, para compreender a efetiva consolidao
da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) e, por
consequncia, as nuances e os entraves do modelo da Rede de
Ateno Oncolgica (RAO), consubstancial compreender e
discutir, primeiramente, a histria da construo social e pol-
tica do cuidado a pessoas com cncer, a nvel nacional e inter-
nacional.
Sobre esse contexto, introduz-se o principal argumento
desse captulo: a afirmativa de que o cncer no e, historica-
mente, nunca foi visto apenas como um problema de sade p-
blica. preciso fomentar os elementos dessa trajetria para que
se possa conhecer genealogicamente o nosso problema atual: a
construo de redes de cuidado para a ateno oncolgica.
Acredita-se que mediante o conhecimento dos deter-
minantes histricos que se pode encontrar ferramentas para
compreender a organizao atual da produo do cuidado a

pessoas com cncer, visto que existe uma intrnseca relao en-
tre a ampliao de polticas pblicas e o desenvolvimento de
uma comunidade de cancerologistas aliada filantropia, que
foi determinada e atravessada pelas transformaes sociopolti-
cas brasileiras (TEIXEIRA; PORTO; HABIB, 2012).
Ademais, em uma perspectiva foucaultiana (DELEUZE,
1976), acredita-se no ser possvel analisar polticas e prticas de
sade sem contextualiz-las em sua construo histrica e social.
Nesse sentido, a importncia de se abordar as mltiplas dimen-
ses dos saberes, prticas e discursos na construo do cuidado
em oncologia reside no fato de que as relaes entre os sujeitos se
do, muitas vezes, sem uma reflexo acerca do modo de cuidar,
como um caminho que se faz e se refaz, em processo, e na au-
sncia ou descontinuidade do processo de cuidado que opera de
forma reduzida na rede pblica e por meio de tecnologias duras.
Dessa forma, emerge a necessidade de se realizar estudos
de maior profundidade que revelem como vem se construindo
a produo de cuidado oncolgico, ao longo da histria de in-
surgncia e emergncia do cncer como adoecimento de ordem
mdica, de sade pblica e psicossocial preocupante.
Diante do contexto apresentado, o presente estudo tem
por objetivo analisar as perspectivas genealgicas que atraves-
sam a construo da ateno oncolgica, desenvolvendo argu-
mentos sobre o cncer como um problema mdico, de sade
pblica e psicossocial, sendo estes elementos caros discusso
atual de produo do cuidado em rede a pessoas com cncer.
A opo por produzir conhecimento utilizando como fer-
ramenta a perspectiva de genealogia trabalhada por Deleuze e
Foucault emerge diante da possibilidade de uma construo

para alm da prescrio moral e normativa de sade pblica.
A inteno problematizar as prticas discursivas e no-dis-
cursivas que operam no campo da oncologia, evidenciando a
cultura, a cincia, a sociedade e as particularidades que se pre-
sentificam nessa seara.
Espera-se que este estudocontribua para a afirmao da
potncia do cuidado, para a promoo de sade e qualidade de
vida de pessoas que caminham por territrios atravessados pelo
adoecimento oncolgico.
Genealogia como Ferramenta para a Anlise

de Polticas, Prticas e Subjetivaes da Pro-
duo do Cuidado Oncolgico: aspectos
terico-metodolgicos
A proposta da construo deste estudo est na busca da
diferena e foge da tentativa de escrita apenas prescritiva e mo-
ral de sade pblica, de forma que no se estabelece apenas
elencando portarias oncolgicas em conexo com os achados
cientficos dos ltimos cinco anos de reviso bibliogrfica.
Neste sentido, em contraponto a essa perspectiva de escri-
ta cientfica hegemnica, emerge a preocupao em conhecer
os movimentos, as foras e as linhas de fuga que se encaminha-
ram para a construo do que hoje se preconiza como rede de
ateno oncolgica e os desafios imanentes para a produo do
cuidado a pessoas com cncer que, por sua vez, diante do adoe-
cimento, so convocadas a trilharem caminhos e estabelecerem
conexes, construindo redes, em busca de cuidado.
Para tanto, urge como possibilidade a utilizao da genea-

logia como ferramenta para essa produo de conhecimento. E
o que uma genealogia?
um conceito utilizado, principalmente, por Deleuze,
Nietzsche e Foucault, como uma ferramenta para a construo
de um modo de anlise histrica, distante da histria tradicio-
nal desenvolvida por historiadores. E o que difere a Histria da
perspectiva da Genealogia? importante elencar alguns pon-
tos fundamentais para essa diferenciao e que sero o pilar
da construo deste estudo sobre a perspectiva genealgica do
cncer e da ateno oncolgica.
Para Deleuze (1976), Nietzsche faz uso da genealogia
como um instrumento metodolgico que, somente a partir dele
possvel produzir conhecimento, articulando a crtica e a in-
vestigao com a interpretao e a perspectiva. H uma ruptura
com a naturalizao dos fatos, a cincia como verdade absoluta
e o distanciamento entre sujeito e objeto, elementos estes hege-
mnicos no fazer cientfico. Assim, explica com suas palavras:
Genealogia se ope ao carter abso-

luto dos valores tanto quanto a seu
carter relativo ou utilitrio. Genea-
logia significa o elemento diferencial
dos valores do qual decorre o valor
destes. Genealogia, quer dizer, por-
tanto, origem ou nascimento, mas
tambm diferena ou distncia na
origem. Genealogia quer dizer no-
breza e baixeza, nobreza e vilania,
nobreza e decadncia a origem. O
nobre e o vil, o alto e o baixo, este o
elemento propriamente genealgico
ou crtico (DELEUZE, 1976, p. 4).
Neste sentido, Foucault (1979) estabelece que a genealo-

gia a forma de problematizar a verdade, no a tratando como
absoluta e distante do espao micropoltico. Pelo contrrio, seu
interesse traar as linhas visveis e invisveis de poder e de
sentido que no somente atravessam, mas, tambm e principal-
mente, criam as prticas discursivas e no discursivas acerca de
fenmenos sociais.
Em sntese, em uma perspectiva genealgica, troca-se a
neutralidade do investigador historiador pela perspectiva im-
plicativa e crtica do pesquisador que se interessa em conhecer
desde a origem alguma dimenso da sociedade.
A histria que se pretende desenhar aqui no linear. Em
uma genealogia, no aparece uma distino clara entre o que
passado, presente e futuro. Pelo contrrio, as sequncias hist-
rias se justapem, se aglutinam, se perdem e se transformam.
Logo, o presente , concomitantemente, construes passadas,
criaes atuais e angstia do futuro por vir.
Portanto, ao invs de narrar uma histria em continuida-
de de fatos, privilegia-se a articulao do que parece contnuo
com o descontnuo, o acaso, o imprevisto, o espanto e as in-
venes. Para Foucault, essa inverso na genealogia acontece
por considerar que em toda construo histrica e social de
um fenmeno h uma multiplicidade que no permite uma
representao fixa de uma realidade, mas sim um campo em
constante movimento seja de lutas, combates, imposies de
sentido e/ou modos de subjetivao.
Diante do contexto explorado, para a construo dos re-
sultados deste estudo, inicialmente, utilizar-se- como coorde-
nadas, o desenvolvimento de articulaes da histria do cncer
anterior conformao da oncologia como campo de saber

poder desta patologia.
Em um primeiro eixo discursivo, pe-se em questo o
cncer como uma doena desconhecida e temida tornando-se
preocupao mdica na sociedade moderna. Por conseguinte,
pretende-se problematizar a emergncia do cncer como pro-
blema de sade pblica, tendo como norteador do cuidado a
poltica nacional de ateno oncolgica e a conformao da
proposta do cuidado em rede.
Entretanto, o fenmeno no pretende se esgotar apresen-
tando as polticas pblicas da ateno oncolgica. No terceiro
eixo, apresenta-se a gide mxima deste estudo, em uma tenta-
tiva criativa de desnaturalizar a crena do adoecimento onco-
lgico como uma questo apenas de sade, ampliando o olhar
para o atravessamento entre os campos de fora psicossociais e
os modos de subjetivao inscritos na vida e no corpo de pes-
soas com cncer na sociedade contempornea.
Ao fazer o movimento entre essas dimenses cncer
como problema mdico, de sade pblica e psicossocial , o
ltimo eixo apresenta a conexo entre essas dimenses e a pers-
pectiva de construo de redes de cuidado a pessoas em adoe-
cimento oncolgico.
Nessa seara, no h como no estabelecer conexes entre
o desenvolvimento epidemiolgico, clnico e de polticas p-
blicas sobre o cncer, evidenciando as marcas humanas, subje-
tivas, sociais e histricas.
No emaranhado desses quatro eixos discursivos, apre-
senta-se como produo de conhecimento algumas proposta
conceituais de tericos da vertente ps-estruturalista, como
Deleuze e Guattari, Nietzsche e Foucault, tratando de temas
como: a bionormatizao e a higienizao do corpos, a forma

hegemnica de cuidado biomdico centrado na doena e em
procedimentos, junto medicalizao social, dentre outros ele-
mentos caros ao fomento dessa temtica.
A Hegemonia da Produo do Cuidado Onco-

lgico Centrado na Dimenso Biomdica e
Hospitalar
Por muito tempo, o cncer foi uma doena desconhecida.
As questes relacionadas causa, capacidade de tratamento e
cura eram nulas. As pessoas sofriam at a morte. O cncer tra-
ou uma histria inicialmente parecida com a lepra e a tuber-
culose, pois foram se construindo e tendo uma representao
social como doenas mortais e contagiosas (TEIXEIRA;POR-
TO;HABIB, 2012).
O cncer, ento, foi definido como mal universal, propi-
ciando um reconhecimento oficial dos problemas relacionados
ao avano do cncer, ao inseri-lo como um dos desafios a serem
enfrentados pela agenda republicana (MOTTA, 1992, p. 4).
Deste momento em diante, o controle do cncer se tornaria
uma inquietao profissional e um projeto nacional.
O adoecimento oncolgico passa a ser alvo de pesquisas
e estudos, inicialmente, na Europa e nos Estados Unidos da
Amrica. Tendo uma incidncia maior a nvel internacional, as
preocupaes mais sistemticas no Brasil sobre cncer surgiram
tardiamente, tendo incio nas primeiras dcadas do sculo XX,
quando foi se formando uma comunidade cancerologista que
participava de eventos internacionais acerca da epidemiologia
e etiologia da doena.
O cncer estava, assim, iniciando sua trajetria na incor-

porao da agenda higienista como um incmodo visvel e que
deveria ser enfrentado atravs da iniciativa do campo mdico-
cientfico, que resultaria em aes concretas da por diante.
A partir do sculo XX, o cncer passou a apresentar esta-
tsticas ascendentes de incidncia e mortalidade, tornando-se
um problema mdico (INCA, 2007). O nmero de casos de
cncer no Brasil comeou a crescer de forma assustadora, o que
levou um grupo de mdicos a buscar novos conhecimentos so-
bre o cncer. Os cancerologistas comeariam assim a participar
de cursos de aperfeioamento e especializao para o cncer,
gerando especialistas no estudo da etiopatogenia da doena, no
diagnstico e tratamento, na profilaxia e na organizao da luta
anticncer.
Em 1937, Mrio Kroeff, um dos grandes representantes
da ateno oncolgica, anunciava que o meio mdico e cient-
fico brasileiro ainda no tinha chegado a um consenso relacio-
nado etiologia do cncer, entretanto, afirmava que a principal
estratgia para o controle do cncer seria atravs da cirurgia.
O Centro de Cancerologia nasceria, assim, com uma
atribuio de cunho hospitalar assistencial, visando realizar ci-
rurgia para o confronto das neoplasias. Paralelamente, novas
tecnologias surgiam como a eletrocirurgia, Raios-X e radium, o
que modificaria, ainda que lentamente, o paradigma de incu-
rvel para recupervel.
As primeiras polticas pblicas e medidas governamentais
de que se tem conhecimento no campo do tratamento e do
controle do cncer no Brasil a ao para o diagnstico tera-
putico (BRASIL, 2010; BARRETO, 2005).
De acordo com o Instituto Nacional de Cncer (INCA),

no Brasil, a nfase no tratamento do cncer se d at os dias de
hoje, de forma hegemnica, na rede especializada, executado e
avaliado pelo alto percentual de diagnsticos de tumores avan-
ados e pela deficincia de cuidados de reabilitao e paliativos.
Dessa forma, o presente estudo busca destacar alguns
elementos na trajetria de construo oncolgica, como, por
exemplo: os principais protagonistas foram mdicos que reco-
nheceram a importncia de estudos e pesquisas sobre pessoas
com cncer; a principal forma inicial de cuidado era centraliza-
da em procedimento clnico voltado para a eliminao da doen-
a atravs de tratamento, cura e/ou reabilitao. Alm disto, a
teraputica especializada com o uso de tecnologia e medicamen-
tos de alto custo que mais demanda da assistncia oncolgica.
Essas dimenses so significativas, pois, at hoje, a seara
oncolgica fortemente demarcada pela medicina bem como
pelo modelo biomdico/hospitalar, centrado no sintoma. Eis o
grande desafio da ateno oncolgica: a ampliao do cuidado
que hegemonicamente veio a se construir de forma restrita e
fragmentada, que reduz a pessoa com cncer a um diagnstico
e um tratamento do corpo fsico, evidenciando apenas terapu-
tica clnica e medicamentosa.
Em suma, conforme explanado at aqui, a produo do
cuidado a pessoas com cncer atravessa a forte demarcao do
modelo mdico-hospitalar e de alta complexidade, visto que os
primeiros esforos da sociedade foram baseados na construo
de hospitais especializados para o tratamento do cncer, tor-
nando-o um problema com hegemonia na dimenso biom-
dica e hospitalar.
O Cncer um Problema de Sade Pblica: da

preveno aos cuidados paliativos a Pol-
tica Nacional de Ateno Oncolgica e seus
desafios
O cncer nem sempre foi uma questo de sade pbli-
ca, visto que, incialmente, como j visto neste estudo, era um
problema mdico e, apenas posteriormente, foi visto como um
problema de sade pblica e fortemente vinculado a aes fi-
lantrpicas (INCA, 2007).
Foi a partir de 1970, com a dificuldade de investimento
na teraputica, que [...] surgiram as primeiras iniciativas que
viam o cncer como um problema de sade de grande mag-
nitude, a ser contido por uma ao governamental planejada
[...] (TEIXEIRA;PORTO;HABIB, 2012). Com isto, cita-se
como aes importantes a criao do Programa Nacional de
Controle do Cncer, em 1973, e o Programa de Controle do
Cncer, em 1975, que, de forma inicial, teve enfoque na pre-
veno do cncer de colo do tero.
A partir do processo de redemocratizao poltica do pas,
evidenciando a reforma sanitria e a nova Constituio de
1988, pela primeira vez, o cncer deixa de ser visto, politica-
mente, como apenas um problema investigado por mdicos e
passa a ser objeto de sade pblica. Deriva-se a partir da, uma
nova base para o controle do cncer focada na preveno, na
deteco precoce e na integrao dos servios em rede.
Em 1986, foi criado o Programa de Oncologia (Pro-On-
co), que se caracterizava por uma estrutura tcnica administrati-
va herdada da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cn-
cer, passando a ser, em maro de 1990, uma coordenadoria do
Instituto Nacional de Cncer: a Coordenao de Programas de

Controle de Cncer. Em 1987, ele foi oficializado por decreto
ministerial possuindo sua estrutura duas linhas bsicas de traba-
lho: a educao e a informao sobre o cncer (ABREU, 1997).
Inserido no campo de sade pblica, houve, incialmente,
uma preocupao estatstica de revelar dados mais consistentes
de incidncia e mortalidade, alm de pesquisas experimentais e
estudos voltados para os investimentos em diagnstico preco-
ce e tratamento. Por conseguinte, houve a criao da Portaria
n 170, de dezembro de 1993, uma iniciativa da Secretaria de
Assistncia Sade, acerca da constituio de hospitais que
realizam diagnsticos e procedimentos teraputicos em onco-
logia, que participam do SUS e que possuem programao de
rotinas teraputicas (DATASUS, 1993). Foi a primeira forma
de enfrentamento crescente demanda de tratamento de cn-
cer no Brasil voltada para a organizao de hospitais credencia-
dos de alta complexidade de assistncia oncolgica. A inteno
era normatizar os componentes integrantes dos hospitais que
ofereciam servio de quimioterapia e radioterapia.
A posteriori, a Portaria n 3.535, de 1998, tambm vin-
culada Secretaria de Assistncia Sade, realiza avanos na
direo de uma assistncia mais integralizada e normatiza a or-
ganizao em rede dos Centros de Alta Complexidade em On-
cologia (CACON), classificados como I, II e II, que, visando:
a) garantir o atendimento integral aos

pacientes com doenas neoplsicas
malignas; b) estabelecer uma rede
hierarquizada dos centros que pres-
tam atendimento pelo SUS a esses
pacientes; e c) atualizar os critrios
mnimos para o cadastramento des-

ses Centros de Alta Complexidade
em Oncologia, resolve:
Art. 1 Aprovar as normas especfi-
cas, constantes do anexo desta Porta-
ria, para o cadastramento de Centros
de Alta Complexidade em Oncolo-
gia. [...] (BRASIL, PORTARIA N
3.535, 1998).
Embora as perspectivas polticas j apontassem a ne-

cessidade de construo de rede para a produo do cuidado
oncolgico, percebe-se que at a publicao desta Portaria, a
preocupao primordial era a alta complexidade. Mesmo que
j se ampliasse para outros servios, a rede que se preconiza-
va baseava-se em uma articulao entre servios hospitalares.
Diante disso, abre-se espao para tocar novamente no ponto de
destaque desta seo: a centralizao da ateno oncolgica no
mbito hospitalar, na alta complexidade, no investimento em
tecnologias de alto custo. Eis o grande desafio a ser enfrentado
at os dias de hoje.
Foi s com a Portaria n 2.439, de 2005, que foi decre-
tada a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e, por conse-
quncia, a Rede de Ateno Oncolgica que teve por base a
construo de uma integralidade entre os campos de promo-
o, preveno, deteco precoce, tratamento e reabilitao a
pessoas com cncer, alm de uma pactuao entre o Ministrio
da Sade e as secretarias estaduais e municipais de sade:
[...] Art. 1 Instituir a Poltica Na-

cional de Ateno Oncolgica: Pro-
moo, Preveno, Diagnstico, Tra-
tamento, Reabilitao e Cuidados
Paliativos; [...] Art. 2 Estabelecer

que a Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica deve ser organizada de
forma articulada com o Ministrio
da Sade e com as Secretarias de Sa-
de dos estados e dos municpios [...]
(BRASIL, PORTARIA N 2.439,
2005)
Percebe-se, assim, que a perspectiva de integralidade

muito recente. Essa poltica visa aumentar o acesso desde a pre-
veno, passando pelo diagnstico at o tratamento do cncer
de modo a obter resultados que efetivamente modifiquem o
perfil da morbimortalidade por cncer. Visa, tambm, aes
voltadas para a identificao dos fatores determinantes e con-
dicionantes das neoplasias e o desenvolvimento de aes que
promovam a reduo de danos e a proteo vida, assegurando
a equidade e a autonomia dos indivduos (BRASIL, 2006).
Nessa construo de rede, destaca-se o papel do INCA
como articulador de aes e formulador de polticas de cncer
no pas vinculando-se ao Ministrio da Sade, secretarias esta-
duais e municipais de sade, instituies de fomento pesquisa
e instncias sociais e miditicas.
Sobre a assistncia oncolgica no SUS, tem-se a impor-
tncia da articulao e da comunicao entre todos os nveis de
ateno sade, como pode ser visto no mapa dos princpios
normativos para a oncologia no SUS. visvel nessa ilustrao
a presena de todos os nveis de ateno sade. H que se des-
tacar o diferencial dessa poltica ao investir na rea de deteco
precoce e preveno para reduzir a incidncia das neoplasias,
que vista como a pretenso bsica e pilar para o controle do
cncer.
Assistncia Oncolgica no SUS
Fonte: Anexo A Assistncia Oncolgica do SUS/MS
A porta de entrada dos servios de sade para a rede on-

colgica so as Unidades de Ateno Primria Sade tendo
como referncia o Programa Sade da Famlia que, de acordo
com a necessidade de cada usurio, ordenar o cuidado em sa-
de nas demais redes de ateno (BRASIL, 2007).
Os estudos de Parada (2008) destacam a potencialidade
da ateno bsica na reduo da incidncia de cncer, encon-
trando, porm, entraves no acesso realizao de exames, no
vnculo com os servios especializados e na busca ativa em co-
munidades da populao de alto risco.
A Poltica de Ateno Oncolgica tambm recomenda a
educao permanente e a capacitao das equipes de sade em
todos os mbitos da ateno, considerando o enfoque estratgi-
co da promoo e do envolvimento de todos os profissionais de
nvel superior e os de nvel tcnico, de acordo com as diretrizes
do SUS e alicerado nos Polos de Educao Permanente em
Sade (BRASIL, 2005).
Apesar da preconizao de assistncia compartilhada,

como j visto em outras portarias, tendo em vista que a ateno
oncolgica fortemente focalizada na teraputica hospitalar,
diante desta realidade, surgiu tambm a Portaria SAS/MS n
741, de 19 de dezembro de 2005 especfica para a alta com-
plexidade que define [...] as Unidades de Assistncia de Alta
Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de As-
sistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os
Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia
[...] (BRASIL, 2010), normatizando suas caractersticas, pecu-
liaridades e as articulaes entre eles.
Na alta complexidade, vlido destacar que a ateno
oncolgica tambm marcada pela relao direta entre sade
pblica e Instituies Filantrpicas (IFs), pois os servios de
quimioterapia, radioterapia e braquiterapia centrais no pro-
cesso de tratamento oncolgico so de tecnologias de alto
custo, sendo assim necessria a ajuda filantrpica e da iniciativa
privada para o fomento a recursos.
Em suma, conforme explanado at aqui, a histria do cn-
cer, desde uma doena desconhecida, passando pelo seu reco-
nhecimento biomdico at a construo da Poltica Nacional
de Ateno Oncolgica j conquistou grandes avanos, no
significando que no haja desafios, visto que, historicamente,
a ateno oncolgica atravessa a forte demarcao do modelo
mdico-hospitalar e de alta complexidade, tendo a proposta do
SUS ido na contramo do sistema, na medida em que articula
aes e cuidados a pessoas com cncer no somente curativos
e individuais, mas com o intuito de reduzir a incidncia e a
mortalidade por esta doena e aumentar a qualidade de vida.
A Produo do Cuidado a Pessoas com Cn-

cer tambm uma Ateno Psicossocial?
Ao longo da histria, a partir de diversos paradigmas
explicativos para os problemas de sade, foi construdo um
consenso para as articulaes entre as importantes mudanas
sociais em consonncia com os processos de adoecimentos e as
prticas de sade.
Reflete-se aqui, portanto, sobre a pedra angular de tal es-
crito, que evidenciar que a histria do cncer aliado suscep-
tibilidade gentica e ao envelhecimento tambm fala de um
estilo de vida que produz e produzido no modo de produo
capitalista, ancorando os hbitos alimentares, o trabalho e o
lazer em suma, a vida das pessoas , aos processos de in-
dustrializao, modernizao e urbanizao, sendo estes fortes
determinante de doenas crnicas.
Assim, possvel evidenciar, ao longo da histria da Sade
Pblica, diversos estudos que buscaram conhecer a influncia
das condies sociais, econmicas e ambientais na sade dos
indivduos, proporcionando, dentre muitos casos, conflitos en-
tre a Sade Pblica e a Medicina e entre os enfoques biolgico
e social do processo sadedoena em que estes passaram a ser
o centro do debate sobre a configurao deste novo campo de
conhecimento, de prtica e de educao (BUSS; PELLEGRI-
NI FILHO, 2007).
Buscando compreender melhor esse novo arranjo, nas
ltimas dcadas, tanto na literatura nacional como internacio-
nal, observa-se um avano no estudo das relaes entre a forma
como se organiza e se desenvolve uma sociedade e a situao de
sade de sua populao, sobretudo a partir das iniquidades em
sade que, alm de sistemticas e relevantes, so tambm evit-

veis, injustas e desnecessrias (WHITEHEAD, 2000).
Dessa forma, entende-se que o estudo da produo do
cuidado em sade consiste no principal aspecto estudado quan-
do se trata de determinantes sociais de sade (DSS), que so
fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicol-
gicos e comportamentais que influenciam a ocorrncia de pro-
blemas de sade e seus fatores de risco na populao, isto ,
que expressam, com maior ou menor nvel de detalhe, que as
condies de vida e trabalho dos indivduos e de grupos da po-
pulao esto relacionadas com sua situao de sade (BUSS;
PELLEGRINI FILHO, 2007).
Sob esse prisma, os fatores socioeconmicos so aponta-
dos como determinantes importantes na incidncia e mortali-
dade por cncer. Barbosa et al. associam o cncer s iniquidades
sociais, s dificuldades de acesso preveno primria, ao diag-
nstico precoce e aos tratamentos bem como aos elementos es-
truturais da sociedade moderna e s modificaes, ao longo das
ltimas dcadas, dos estilos de vida, afirmando que:
As evidncias demonstram que os

grupos de nveis socioeconmicos
mais baixos tm apresentado eleva-
da mortalidade por cncer devido a
maior proporo de diagnstico tar-
dio de neoplasias passveis de detec-
o em estgios iniciais por meio de
rastreamento; maior dificuldade de
acesso ao diagnstico e tratamento
adequado; pior prognstico e menor
sobrevida aps o diagnstico de cn-
cer; maior risco de bito por cncer
em geral e por tipos de cncer po-

tencialmente curveis. A idade avan-
ada, o baixo nvel socioeconmico,
pertencer a certos grupos tnicos,
no ter cnjuge (solteiras, separa-
das e vivas), entre outros, tm sido
identificados como um dos fatores
associados no realizao do exame
de Papanicolaou. [...]
A transio demogrfica rpida e

tardia, acompanhada de uma tran-
sio epidemiolgica caracterizada
pela polarizao de doenas relacio-
nadas pobreza e doenas crnicas
no-transmissveis, acrescido da mo-
dificao dos estilos de vida, podem
explicar a atual situao da mortali-
dade pelos cnceres especficos ao g-
nero no pas.(2015, p. 81; 84).
Contudo, Souza, Silva e Silva (2013) problematizam a re-

lao entre os problemas sociais e a sade sob a tica do modo
de produo econmica em que as relaes e mediaes entre
os diversos nveis e a gnese das iniquidades advm ou, pelo
menos, foram impulsionadas pelo modo de produo capitalis-
ta no decorrer da histria.
Assim, tais autores se utilizam da expresso questo so-
cial e de seus desdobramentos para dar um enfoque social s
aes de sade. Entende-se, portanto, que o sistema capitalista
com as crises inerentes sua lgica de funcionamento se torna
devastador para qualquer esfera da atividade humana, afetan-
do, de uma forma geral, as relaes humanas e, por conseguin-
te, a sade.
Tendo em vista que os problemas sociais rebatem sobre a

sade, preciso compreender que as mazelas sociais tambm
emergem do processo capitalista, sendo, portanto, determinantes
para a problemtica da sade, e se tornam o lao invisvel entre o
indivduo e o processo sadedoenacuidado. Para Souza, Silva
e Silva (2013, p. 55-56), o que na verdade temos so condies
sociais (desigualdades, pobreza, desemprego, misria etc.) benfi-
cas ao capital e deletrias sade, fazendo com que a falta de sa-
de se configure, tambm, numa condio socialmente imposta.
Para Foucault (1979), na modernidade, h um poder que
tem um discurso sobre a multiplicidade da vida por meio da ani-
quilao da prpria vida. Isto significa dizer que se, por um lado,
nunca se falou tanto sobre vida, viver bem e longevidade, por
outro, o prprio estilo de vida operante capitalista impede que
isto acontea. Fala-se em alimentao saudvel e o que ofereci-
do em grande escala so fast-foods; em atividade fsica e solues
farmacuticas rpidas e mgicas para emagrecer. Contraditrio?
O mesmo parece quando a poltica de preveno de cn-
cer afirma que necessrio parar de fumar, de beber, fazer ati-
vidades, dentre outras atividades mais purificadoras da vida,
quando, na verdade, o cotidiano pede e oferece exatamente o
contrrio (FOUCAULT, 1979).
Com a bionormatizao dos corpos, o poder disciplina-
dor e normatizador concentrado na figura do Estado atua ad-
ministrando a vida e os corpos da populao, pois: [...] Em
qualquer sociedade, o corpo est preso no interior de poderes
muito apertados, que lhe impem limitaes, proibies ou
obrigaes [...] (FOUCAULT, 1979, p. 126). A perspectiva
ps-estruturalista do conhecimento evidencia as prticas de
sade na era moderna tambm como prticas de dominao
e normatizao dos corpos. Entretanto, cuidar est para alm

das normas prescritivas de sade, de preveno e de tratamento
(faa isso, faa aquilo, tome esse remdio, no deixe fazer isso).
Anterior norma, h a existncia. E cada modo de existncia
pede um cuidado diferenciado. Atualmente, isto possvel?
Existe um sistema social econmico e poltico que depen-
de de um discurso que penetre na vida das pessoas. possvel
dizer, luz de Foucault, que a era moderna institui a sociedade
de controle, conceitos estes que so importantes para este es-
tudo no intuito de compreender como o poder se infiltra nos
mecanismos da vida, at o ponto em que se torna invisvel e
vive-se apenas a partir de um padro, de um modelo imposto
atravs de um discurso moral sobre a vida. Vive-se de forma
automtica, reproduzindo o controle.
Essa invisibilidade do poder faz com as pessoas no ques-
tionem mais quais as razes de ter um padro de vida de forma
x ou y:tornam-se, como chama Foucault, corpos dceis. Es-
pecificamente, Foucault fala de duas formas de estabelecimento
do poder que visam o controle para a sustentao do prprio
poder: antomo-poder, que incide sobre o corpo especfico do
indivduo, e o biopoder, que j no a tentativa de controlar
o corpo do indivduo, mas a tentativa do poder de controlar a
sociedade como um todo.
Trazendo essas questes para o contexto da produo de
cuidado a pessoas com cncer, antes de evidenciar a necessidade
de cuidar daquele corpo, preciso, a priori, conhecer que corpo
este que est em processo de cuidado. A quem pertence? Qual
a sua histria? Quais subjetivaes acerca da doena, da sa-
de e da existncia imperam neste corpo? Quais os seus limites?
Quais as suas possibilidades/potencialidades? Deleuze e Guat-
tari (1996) falam da necessidade de se conhecer um corpo para

alm de sua estrutura fsica, o que conhecido como o Corpo
sem rgos (CsO), que se inscreve no campo da singularidade e
intensidade da experincia, da vivncia e da existncia do corpo.
Portanto, cabe o questionamento: a produo de redes de
cuidado oncolgico preconizada atualmente percebe a necessi-
dade de conexo e construo de redes existenciais que conhe-
am o corpo para alm de sua normativa fsica? preciso estar
atento normatizao social e de como esta se materializa nas
prticas de sade.
A Perspectiva da Produo do Cuidado a Pes-

soas com Cncer em Rede: a micropoltica
do trabalho vivo em questo
Advinda dos princpios do SUS e das lutas democrticas e
populares inseridas no projeto da Reforma Sanitria Brasileira,
estabelece-se uma rede de prticas e servios para promoo,
proteo e recuperao da sade objetivando o exerccio de um
novo modo de construir e de praticar poltica pblica de sade.
Mas que perspectiva de produo do cuidado em rede esta?
necessrio pensar em uma rede que no somente inter-
conecte a ateno bsica, secundria, terciria, como previsto
pela Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, mas que crie
fluxos e conexes e que se constitua para atender a uma deman-
da para alm da instituio de uma biopoltica4, reproduzindo,
desta forma, a realidade e o trabalho vivo em ato.
4 O conceito de biopoltica perpassa distintas reas do saber e tem sido retomado em

novos moldes, mostrando-se cada vez mais necessrio e pertinente nas discusses de cada
uma delas na contemporaneidade. Para Foucault (1980), a biopoltica estimula o fluxo,
o movimento e o a mobilidade, uma vez que o exerccio do poder acontece em meio
circulao do corpo populacional.
Nessa perspectiva, o trabalho vivo em ato cartografa os

processos de trabalho como uma representao com muitas
conexes que transitam por territrios existenciais diversos e
assumem caractersticas de multiplicidade e heterogeneida-
de, formando, portanto, uma rede com potncia criativa, que
opera a partir de mltiplas conexes, fluxos e relaes e no
uma estrutura que permanece rgida sob o imprio da norma
(FRANCO; MERHY, 2013).
Para Franco (2013), o funcionamento e a organizao das
RAS do SUS se desenvolvem por linhas de cuidado que con-
trolam servios e recursos assistenciais. A construo das linhas
de cuidado se d pela vontade poltica e pela reorganizao do
processo de trabalho que se articula entre os diversos nveis de
ateno e procura a resolubilidade da produo do cuidado, in-
tegrando os servios e operando na ateno singular do sujeito.
Assim, a rede se constitui a partir da micropoltica do pro-
cesso de trabalho estruturado em um territrio de saberes e pr-
ticas, operando sobre as necessidades dos sujeitos e resolvendo
os problemas advindos cotidianamente dos servios de sade.
Por conseguinte, conclui-se que a lgica da rede romper com
a unilateralidade do processo de trabalho, tendo em vista que
os sujeitos so seres desejantes e que a produo de cuidado
acontece de forma mltipla e heterognea (FRANCO, 2013).
Diante disto, busca-se garantir os princpios do SUS de um
jeito efetivo, por meio da implantao de um sistema que visea
reconstruo de novos desenhos, sentidos e significados do pro-
cesso do cuidar, compreendendo, portanto, qualquer que seja a
atuao em rede no campo da sade.
Por conseguinte, a Sade Coletiva, como movimento

ideolgico envolvido com a transformao social, e, especifi-
camente, o cuidado oncolgico apresentam possibilidades de
articulao com novos paradigmas capazes de redimensionar o
objeto SadeDoenaCuidado respeitando sua historicidade
e integralidade e construindo novas formas de compreenso do
processo do cuidar. Mas, afinal, o que cuidar em sade?
Segundo Foucault (2006), necessrio cuidar de si como
uma atitude e um modo de encarar as coisas, de estar no mun-
do, de praticar aes e de ter relaes com o outro para que,
apropriando-se de si mesmo, de suas vontades e de seus desejos,
o sujeito possa se relacionar com os outros e, consequentemen-
te, cuidar do outro nas diversas formas.
J para Rabinovich (2012, p. 5-6), o cuidar se relaciona
sob um triplo conjunto de significados: um carter ontolgi-
co equivalente a tornar o homem humano; outro significado
que seria o que identificaria cada pessoa ao seu grupo socio-
familiar atravs das prticas socioeducativas dos cuidadores; e,
finalmente, estas mesmas prticas em sua concretude singular,
visto que o cuidado no pode ser reduzido a um mero aconteci-
mento, pois o caminhar pela vida se manifesta na construo
de um espao em que o cuidado s se realiza em ato e nas inter-
cesses do trabalhador e do usurio (MERHY, 2013).
Alm disso, o cuidado deve ser associado a evidncias teri-
cas bem como correlacionado aos contextos socioculturais a fim
de permitir que vislumbre prticas para sujeitos com histrias e
condies de vida e no apenas para histricos de doenas, ge-
rando uma rede alicerada sob a tica dos princpios de universa-
lidade, equidade e integralidade do SUS (BERNARDES, 2012).
Portanto, ao refletir sobre o cuidar, possvel compreend

-lo e discuti-lo em uma conjuntura dentro do campo da sade
como um conceito organizador das formas de trabalho: assim,
pode-se dizer que o encontro entre o trabalhador de sade e
o usurio ir resultar em infinitos acontecimentos e agencia-
mentos que incidem nesta relao, sendo, desta maneira, capaz
de reorganizar as aes de sade por meio desta subjetividade
(FRANCO, 2015).
No intuito de compreender a subjetividade do encontro,
devemos entender que existe uma infinidade de modos de se
afetar uns aos outros, suscitando, por conseguinte, formas di-
versas de afeco. A ideia de Baruch Spinoza sobre afeco, pro-
veniente da igualdade entre potncia de pensar e de agir, se d
nesse encontro in-conscientemente, gerando a capacidade de
se afetar e ser afetado na relao com o corpo e com o mundo
(KUSUNOKI; SMOLKA, 2013). Tal potncia se orienta sob
um conhecimento adequado e determina a correspondncia
e a conexo entre os sujeitos a fim de aumentar a percepo
humana durante este dinmico, recproco, subjetivo e singular
encontro (DAMBROS, 2012). Desta maneira, percebe-se que
os afetos operam diretamente na relao entre estes sujeitos,
podendo reconfigurar a teraputica bem como os modos de
produo de vida (FRANCO; GALAVOTE, 2010). Ento,
como seremos capazes de produzir um cuidado afetivo dentro
das prticas em sade?
Apesar do campo da sade brasileiro estar apresentando
muito pouco empenho na produo de transversalidades, a
questo da produo de cuidado oncolgico nos revela, de for-
ma eficaz, no mbito da sua micropoltica, que a responsabili-
dade singular e o modo operativo do trabalhador e, ao mesmo
tempo, o trabalhador como sujeito ativo do processo determi-

nam a ao de sade oferecida a fim de alcanar o cuidado
em sade vivo em ato (FRANCO; MERHY, 2013; GOMES;
MERHY, 2014).
Logo, o modo de cuidado nessa micropoltica, que se ca-
racteriza pela inter-relao do trabalho vivo em ato e das diversas
ferramentas utilizadas, como itinerrios, fluxos e projetos tera-
puticos, possibilita um cuidado alm da clnica mediante a pro-
duo de relaes e afeces (FRANCO; GALAVOTE, 2010;
MATUMOTO et al., 2013). Em palavras deleuzianas, pode-se
dizer que o ato de desejar corresponde ao significado de cons-
trutivismo, ou seja, o desejo a construo de agenciamentos.
Sob essa perspectiva, os trabalhadores operam sob linhas
de fora agenciadas por uma tica e pelo manejo das tecnolo-
gias do trabalho em busca da compreenso e da construo de
uma realidade social imersa nos territrios existenciais atravs
de um saber especializado, de aes sensveis, de dinamicidade
e de fluxos de intensidades contnuas entre os sujeitos envolvi-
dos. Neste cenrio, o protagonismo de todos os sujeitos envol-
vidos no processo de produo de cuidado advm da afeco
dos sujeitos entre si e com o mundo por meio das distintas
formas produtivas de capturar e tornar aquele mundo o objeto
produtor de trabalho (FRANCO; MERHY, 2013).
Esse processo de trabalho est intimamente relacionado s
tecnologias duras e leve-duras que, pensando alm dos possveis
malefcios advindos destas valises, como o afastamento da ma-
nifestao da subjetividade e do empoderamento, trazem bene-
fcios e rapidez no tratamento e estruturam a interveno em
ato e s tecnologias relacionais para a assistncia aos usurios as
quais possibilitam a forma efetiva e criativa de manifestao da

subjetividade do outro de modo que a integralidade e a huma-
nizao possam estar presentes neste encontro (CONSTAN-
CIO, 2012; JORGE et al., 2011).
Sendo assim, torna-se fundamental construir processos de
produo da sade na rede oncolgica que sejam capazes de ter
um cuidado usurio centrado para que haja a construo de
um modelo tecnoassistencial direcionado para aes voltadas
ao campo de necessidades dos usurios e organizao do pro-
cesso de produo do cuidado com o fim de alcanar a ressigni-
ficao das relaes entre eles e com o mundo, das mltiplas co-
nexes e fluxos, dos agenciamentos, da co-responsabilizao e
do empoderamento dos sujeitos (FRANCO; MERHY, 2013).
Em outras palavras, na micropoltica da produo do
cuidado privilegia-se a importncia de ampliar o olhar e reco-
nhecer que existem outras/vrias formas de cuidado e outras
formas de conexo com outros tipos de rede que tambm so
promotores de vida, seja a instituio religio, os remdios ca-
seiros, os fitoterpicos, o vnculo entre profissionais e usurios
e, at mesmo, o deixar morrer e/ou a recusa de fazer o trata-
mento de uma quimioterapia ou uma radioterapia que podem
produzir mais vida do que morte.
Em suma,
Para finalizar, preciso dizer que o fio condutor de anlise
deste estudo fortalece a perspectiva de que na construo de
uma rede de ateno s pessoas com cncer no se pode pensar
que se trata somente de um problema mdico-hospitalar nem
apenas de uma questo sade pblica. A rede precisa reconhe-
cer, tambm, a produo da doena a nvel social e subjetivo

para, a partir disto, ir em busca de uma construo de cuidado
que no seja rgida em relao norma vigente, que aceite a
multiplicidade do cuidado, a diferena.
REFERNCIAS
ABREU, E. de. Pr-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerolo-

gia, Rio de Janeiro, v. 43 n. 4, out./dez. 1997.
BARBOSA, I. R. et al. As iniquidades sociais e as disparidades na

mortalidade por cncer relativo ao gnero. Revista Cincia Plural, v.
1, n. 2, p. 79-86, 2015.
BARRETO, E. M. T. Acontecimentos que fizeram a histria da onco-

logia no Brasil: Instituto Nacional de Cncer (INCA). Revista Brasi-
leira de Cancerologia, v. 51, n. 3, p. 267-275, 2005.
BERNARDES, A. G. Cartografia de Prticas de Cuidado. Psicologia

& Sociedade,v. 24, n. 3, p. 701-709, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Hist-

rias da oncologia clnica no Instituto Nacional de Cncer: INCA.
Instituto Nacional de Cncer Rio de Janeiro: INCA, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.439/GM, de 08 de de-

zembro de 2005. Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica:
promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuida-
dos paliativos. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, 76,
Seo 1, p. 80-81, 09 dez., 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3.535/GM, de 2 de se-

tembro de 1998. Estabelece critrios para cadastramento de centros
de atendimento em oncologia. Dirio Oficial da Repblica Federativa
do Brasil, 196-E, Seo 1, p. 53-54, 14 out., 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade De-

partamento de Ateno Especializada Coordenao-Geral de Mdia
e Alta Complexidade. Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.
Nota de 09 de novembro de 2010.
BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. A sade e seus determinantes

sociais. Physis:Revista Sade, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93,
2007.
CONSTANCIO, T. I. Trajetrias assistenciais de pacientes com

cncer: aspectos do cuidado integral em operadora de autogesto.
Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Federal
Fluminense, Faculdade de Medicina,2012.
DAMBROS, B. A unidade do corpo e da mente: afetos, aes e pai-

xes em Espinosa (Resenha). Cadernos Espinosanos XXVI,2012.
DELEUZE, G. Nietzsche e a filosofia. Traduo Ruth Joffily e Ed-

mundo Fernandes Dias. Rio de Janeiro: Rio, 1976.
DELEUZE, G.;GUATTARI, F. 28 de novembro de 1947: como criar

para si um Corpo sem rgos. In: ______.Mil plats: capitalismo e
esquizofrenia. Rio de Janeiro: 34, 1996. v.3, p.9-29.
FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
FRANCO, T.B. Trabalho criativo e cuidado em sade: um debate a

partir dos conceitos de servido e liberdade. Sade e Sociedade, So
Paulo, v.24, supl.1, p.102-114, 2015.
FRANCO, T. B. As redes na micropoltica do processo de trabalho em

sade. In: ______; MERHY, E. E. Trabalho, produo do cuida-
do e subjetividade em sade: Textos Reunidos. So Paulo: Hucitec,
2013. p. 189-203.
FRANCO; GALAVOTE, 2010
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. O reconhecimento de uma pro-

duo subjetiva do cuidado. In: ______.; ______. (Org). Trabalho,
produo do cuidado e subjetividade em sade: textos reunidos.

2014.
JORGE, M. S. B. et al. Promoo da Sade Mental; Tecnologias do

Cuidado: vnculo acolhimento, co-responsabilizao e autonomia.
Rev Cinc Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3051-3060,
jul. 2011.
KUSUNOKI, R. M.; SMOLKA, A. B. Imaginao e educao: reper-

cusses das ideias de Espinosa no enfrentamento de questes contem-
porneas. Filosofia e Educao, v. 5, n. 1, p. 198-209,2013.
MATUMOTO, S. et al. Cartografia das dores do cuidar no trabalho

clnico do Enfermeiro na Ateno Bsica. Texto Contexto Enferma-
gem, Florianpolis, v. 22, n. 2, p. 318-326, abr./jun. 2013.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do traba-

lho vivo em ato, em sade. In: FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Tra-
balho, produo do cuidado e subjetividade em sade. So Paulo:
Hucitec, 2013.
PARADA, R. A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e o papel da

Ateno Bsica na preveno e controle do cncer.Revista de Ateno
Primaria Sade, v. 11, n. 2, 2008.
RABINOVICH, E. P. Sobre o cuidar e sua rede. Revista Dilogos

Possveis, Salvador, Faculdade Social da Bahia, v. 11, n. 2,2012.
SOUZA, D.O.; SILVA, S.E.V.; SILVA, N.O. Determinantes sociais

da sade: reflexes a partir das razes da questo social. Sade Socie-
dade, So Paulo, v.22, n.1, p.44-56, 2013.
TEIXEIRA, L. A.;PORTO, M.;HABIB, P. A. B. B. Polticas pblicas

de controle de cncer no Brasil: elementos de uma trajetria.Cad. sa-
de colet., Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, 2012.
WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and

health. EUR/ICP/RPD 414, 7734r, Geneva: WHO, 2000.
WORLD HEALTH ORGANISATION WHO. World Cancer

Report 2014. Lyon, Frana: International Agency for Research on
Cancer,2014.
PARTE 3
FORMAO EM SADE E A CONSTRUO DO

CONHECIMENTO
A necessidade de preparar profissionais vol-

tados para atender as necessidades de sade
da populao,algumas experincias vm sen-
do desenvolvidas em instituies de ensino
superior brasileiras. Estas, em geral, esto
reconstruindo seus currculos, tendo como
referncia uma formao para a consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS), com des-
taque para a interdisciplinaridade, a integrali-
dade da ateno sade e a responsabilidade
social.
Vernica Santos Albuquerque

Captulo15
Percepo de Farmacuticos sobre Ensino

de Farmcia Hospitalar nas Instituies
de Ensino Superior do Estado do Rio de
Janeiro
Maria Madalena do Prado

Lilian Koifman
Introduo
Dentre as vrias mudanas significativas que vm ocor-
rendo nos ltimos anos no Brasil, h dois temas relevantes que
tambm repercutem em novos hbitos da sociedade: a expan-
so do ensino superior brasileiro e a diversidade nos cursos de
Farmcia gerada por esta expanso.
O crescimento do ensino superior tem sido surpreenden-
te, tanto em amplitude como em velocidade, levando presen-
a no mercado de vrias Instituies de Ensino Superior (IES).
O mercado respondeu positivamente abertura dada pelo go-
verno. Destacando Gurgel (2003, p. 126): o Brasil, em sua
reforma constitucional, reclassificou a educao e a sade, pas-
sando-as rea competitiva, o que significa dizer ceder espao
para a disputa do setor privado.
A Constituio Federal do Brasil, em seu artigo 205, trata

da educao, visando alcanar trs objetivos: o completo desen-
volvimento da pessoa, seu preparo para a cidadania e sua qua-
lificao para o trabalho. Considerando, ainda, Gurgel (2007,
p. 22): A ideologia do mercado como referncia o ponto de
partida para vrios reducionismos do discurso mercantilista da
educaoe, sob este olhar, ficam em segundo plano os dois
outros objetivos da educao: o desenvolvimento da pessoa e o
seu preparo para a cidadania.
Um dos papis da universidade a produo de conhe-
cimento e a transmisso deste ao maior nmero de pessoas
possveis. Desta maneira, h uma democratizao do saber e
uma promoo da mobilidade social. O questionamento so-
bre a qualidade do ensino que ofertado importante para a
sociedade, pois a demanda atual por profissionais altamente
especializados.
No que se refere oferta de cursos de graduao em Far-
mcia, pode-se observar a evoluo do nmero de vagas dis-
ponveis e o nmero de concluintes do curso de graduao,
no Brasil, entre 2000 e 2010, apresentadas no Grfico 1. O
Grfico 2, apresenta o nmero de cursos de farmcia existentes
no Brasil e seus respectivos estados em 2011.
Grfico 1 Vagas e concluintes dos cursos de graduao em Farmcia Brasil,

2000 2010
Fonte: RedeObservaRH
Grfico 2 Nmero de cursos de Farmcia no Brasil e seus respectivos estados

2011.
Fonte: Conselho Regional de Farmcia So Paulo. Estudos de matrizes curricu-

lares dos cursos de Farmcia do Estado de So Paulo, p.13. 2013; reelaborado
pela autora.
Nesse contexto, oportuno citar Oliveira (2013), que

afirmava, j em 2013, existir mais de 400 cursos em funciona-
mento, sendo este um nvel quantitativo satisfatrio, porm de
nvel qualitativo questionvel.Para Fernandes et al.:
A anlise dos cursos de farmcia per-

mite afirmar que a ausncia de pla-
nejamento se faz sentir claramente.
Expandiram-se vagas sem nenhuma
preocupao, quer com a qualidade
de ensino quer com a dosagem da ex-
panso da demanda de profissionais
pelo mundo do trabalho. A resultan-
te um grande nmero de cursos de-
ficientes e invadidos por mantenedo-
res, no raro, desprovidos de vocao
para educar.(2008, p. 45).
No Estado do Rio de Janeiro, constata-se que o aumento,

principalmente, quanto natureza jurdica, ocorreu no nme-
ro de IES de ordem privada. As IES pblicas cresceram 150%
em relao ao seu prprio nmero, em um perodo de 65 anos.
Eram duas faculdades em 1945 e cinco em 2011. J as IES
particulares cresceram 1500% em 25 anos, em relao ao seu
prprio nmero, pois havia uma faculdade em 1985 e quinze
no ano de 2010 (Sistema e- MEC, 2011).
Quadro 1 Instituies de Ensino Superior com curso de Farmcia no Estado

do Rio de Janeiro, apresentando Sigla, Ano de licena inicial para fun-
cionamento e Natureza jurdica.
Ano de licena
Natureza
Instituio Sigla inicial para
jurdica
funcionamento
Universidade Federal do Rio de
UFRJ 1945 *Pblica
Janeiro
Universidade Federal Fluminense UFF 1945 *Pblica
Universidade do Grande Rio Prof.
UNIGRANRIO 1985 Privada
Jos de Souza Herdy
Universidade Estcio de S UNESO 1997 Privada
Universidade Iguau UNIG 1997 Privada
Centro Universitrio de Barra Mansa UBM 1998 Privada
Universidade Severino Sombra USS 1998 Privada
Faculdade Bezerra de Arajo FABA 1998 Privada
Centro Universitrio Augusto Motta UNISUAM 2000 Privada
Universidade Gama Filho UGF 2001 Privada
Faculdade de Medicina de Campos FMC 2002 Privada
Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO 2002 Privada
Centro Universitrio Plnio Leite UNIPLI 2002 Privada
Centro Universitrio Celso Lisboa CEUCEL 2004 Privada
Centro Universitrio Serra dos
FESO 2006 Privada
rgos
Universidade da Associao
UNIABEU 2008 Privada
Brasileira Ensino Universitrio
Universidade Estadual da Zona
UEZO 2010 *Pblica
Oeste do Rio de Janeiro
Fundao So Jos - Itaperuna FSJ 2010 Privada
Universidade Federal Rural do Rio
UFRRJ 2010 *Pblica
de Janeiro
Fonte: INEP ndice Geral de Cursos e Sistema e-MEC 2011, adaptada pela
autora
No total, h vinte IES, como observado no Quadro 1, que

oferecem o curso de farmcia, sendo quinze privadas e cinco p-
blicas. Em termos percentuais, h 75% de faculdades de farm-
cia em IES particulares e 25% em IES pblicas. Cada IES pode
apresentar mais de um estabelecimento oferecendo o curso de
farmcia, o que eleva para 37 o nmero total de cursos oferecidos
no Estado do Rio de Janeiro, segundo o Sistema e-MEC 2011.
Este tema adquire espao importante nos debates e publi-
caes. O Conselho Regional de So Paulo, em 2013, publi-
couum Estudo de Matrizes Curriculares dos Cursos de Farm-
cia do Estado de So Paulo, que apresentou o nmero de 72
IES com cursos de graduao em Farmcia, tendo o seguinte
perfil: 91% alocados em IES de origem privada e 9% em IES
pblicas.J Grandi (2011), no Rio Grande do Sul, concluiu
que, de 1996 a 2009 (intervalo de 13 anos, portanto), o nme-
ro de cursos de Farmcia passou de 6 para 20, sendo 15% em
instituies pblicas e 85% privadas.
As Diretrizes Curriculares
No que se refere formao, todas as propostas dos cursos
da rea da sade no Brasil tiveram de passar por reformulao,
atendendo Lei de Diretrizes e Bases de 1996 que extinguiu
os chamados currculos mnimos de graduao, substitudos
pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN). A dificuldade
no desenvolvimento do trabalho na rea da sade pode estar re-
lacionada ao perfil dos egressos que, por longo tempo, tiveram
uma formao voltada para o uso predominante das tecnologias
e de procedimentos de alto custo, deixando em segundo plano
as abordagens quanto a tica, humanizao e acolhimento. Par-
te das transformaes ocorridas nos currculos na rea da sade

considerada atravs de determinaes legais que ocorreram
pela implantao das DCN. Outra parte est na concretizao
da implantao e seu convvio com a realidade. A todo ins-
tante, esto presentes momentos de tenso, dvidas, embates
e processos culturais diferenciados (ALBUQUERQUE, 2009).
A publicao das Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduao em Farmcia (DCNF), aprovadas em
fevereiro de 2002, foi um importante marco histrico para a
profisso, ao determinar a mudana na formao do egresso
que possua um carter fortemente tecnicista. Pelas DCNF de
2002, o perfil do formando egresso/profissional farmacutico
foi definido com formao generalista, humanista, crtica e
reflexiva, devendo apresentar habilidades e competncias ne-
cessrias formao do farmacutico como ateno sade,
tomada de decises, comunicao, liderana, administrao
e gerenciamento e a educao permanente (BRASIL, 2002).
Acompanhar o processo de mudana na formao, atravs da
percepo de profissionais atuantes uma forma de fazer apro-
ximar a realizao do trabalho das instituies de formao.
Aliado a este processo, h um dado relevante que foi a
aprovao, em dezembro de 2010, por meio da Portaria n
4283, pelo Ministrio da Sade, das diretrizes e estratgias para
organizao, fortalecimento e aprimoramento das aes e servi-
os de farmcia no mbito dos hospitais. Adotou-se a partir da
o conceito de Farmcia Hospitalar como sendo:
[...] unidade clnico-assistencial,

tcnica e administrativa, onde se
processam as atividades relacionadas
assistncia farmacutica, dirigida
exclusivamente por farmacutico,

compondo a estrutura organizacio-
nal do hospital e integrada funcio-
nalmente com as demais unidades
administrativas e de assistncia ao
paciente.Dentre as diretrizes est o
desenvolvimento de aes inseridas
na ateno integral sade (BRA-
SIL, 2010).
Da surge a pergunta: como esto sendo formados os

egressos, hoje, para atuarem na rea de farmcia hospitalar pelas
Instituies de Ensino Superior no Estado do Rio de Janeiro?
Metodologia
Esta pesquisa adotou metodologia com abordagem qua-
litativa em dois momentos: anlise documental sobre material
disponvel das IES na internet e realizao de entrevistas semies-
truturadas aplicadas a seis farmacuticos pertencentes direto-
ria da Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar e Servios de
Sade (SBRAFH) Rio de Janeiro.
A anlise documental foi feita por meio de pesquisa da
carga horria total do curso, dos projetos pedaggicos, discipli-
na e carga horria de farmcia hospitalar e das ementas dispo-
nveis para a disciplina de Farmcia Hospitalar.Este material foi
obtido atravs de disponibilizao, via internet, no site de cada
IES. O ponto de partida foi a pgina principal do Ministrio da
Educao e Cultura (MEC), em seu sistema e-MEC. O olhar
sobre o contedo encontrado nos documentos foi preferencial-
mente qualitativo.
A aproximao da rea de formao com o campo de tra-

balho foi uma preocupao presente e culminou na realizao
das entrevistas semiestruturadas com profissionais farmacuti-
cos participantes da diretoria da SBRAFH, regional Rio de Ja-
neiro. O tipo de amostragem foi no probabilstico, uma amos-
tra por convenincia que utilizada em estudos exploratrios
ou qualitativos (GIL, 1999).
A realizao das entrevistas ocorreu no perodo de junho
a julho de 2011, em locais pr-agendados com os entrevista-
dos. Imediatamente aps esta etapa, deu-se sequncia ao pro-
cedimento de transcrio do material gravado. Para manter
a confidencialidade dos entrevistados, foram utilizadas letras
do alfabeto grego (Alfa, Beta, Gama, Delta, psilon, mega)
para suas designaes. Os profissionais farmacuticos tiveram
a liberdade de participar ou no da pesquisa. Estes tambm
puderam se negar a responder a qualquer pergunta especfica
ou decidir, em qualquer momento, no mais participar da pes-
quisa dando por encerrada sua participao. Tambm foi ga-
rantida a confidencialidade do contedo das respostas, ou seja,
no houve identificao em qualquer momento da divulgao
dos resultados da pesquisa.
O estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesqui-
sa (CEP) do Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP),
sob o protocolo de n 323/10, em 16 de novembro de 2010, e
aprovado para realizao em 17 de dezembro de 2010.
Primeiro Momento: a anlise documental
Os itens analisados so descritos a seguir:
Carga horria: das vinte IES do Estado do Rio de Janei-
ro, quinze disponibilizaram esta informao. A menor carga
horria total apresentada foi de 4.000 horas, enquanto a maior
apresentou 5.420 horas. Foi observada uma diferena de carga
horria de 1.420 horas.
Segundo a Resoluo n 4, do Ministrio da Educao
(MEC), de 7 de abril de 2009, que dispe sobre carga horria
mnima e procedimentos relativos integralizao e durao
dos cursos de graduao na rea de sade, a carga horria mni-
ma para os cursos de graduao em farmcia de 4.000 horas
(cada hora-aula com 60 minutos), bem como sua durao de
cinco anos prevista para entrar em vigor no ano de 2010 (BRA-
SIL, 2009). Observa-se, ento, que a resoluo foi um passo
importante para a equiparao dos cursos, no que se refere
carga horria total. Novos estudos devem ser realizados para o
acompanhamento do cumprimento, tanto qualitativo quanto
quantitativo, deste dado.
Contrape-se aqui a concluso imediata de Pessoa (2010)
que alega uma modificao nos cursos aps a implantao das
DCN 2002 de Farmcia demonstrando, assim, um perfil hu-
manista. Considera-se relevante a caracterizao da pesquisa
qualitativa para um aprofundamento maior dos dados com
posterior concluso mais abrangente e embasada.
Outra questo que parece pertinente se refere diferena
da carga horria total do curso de Farmcia, entre as IES, que
chegou a 1.420 horas, o que representa 35,5%. Questiona-se se
podemos afirmar que um aluno sair mais qualificado por ter

cursado em uma instituio com uma carga horria maior. No
que se refere natureza jurdicaa instituio, a IES com maior
carga horria pertence a uma instituio pblica e aquela com
menor carga horria a uma instituio privada. Qual seria a rela-
o entre os dois dados? Ser que este apenas um dado casual?
A partir de 2013 foi elaborada pela Associao Brasileira
de Ensino Farmacutico e Bioqumico (Abenfarbio) uma pes-
quisa comparativa do ensino farmacutico brasileiro e mun-
dial. Os resultados deste estudo, quando comparados com a
Europa e a Amrica do Norte, mostram uma defasagem da car-
ga horria mnima na formao farmacutica que garanta uma
formao de qualidade e seja capaz de responder aos anseios
tecnolgicos do pas (OLIVEIRA, 2013).
Comparamos os dados aqui expostos com os de Pessoa
(2010) quando informa que grande parte dos cursos de Farm-
cia da Regio Nordeste tem entre 4001 a 4500 horas, atenden-
do regulamentao vigente. A carga horria mdia dos cursos
de Farmcia oferecidos nesta regio de 4.480,3 horas, com
valores de carga horria que variam de 3.860 horas, em uma
IES privada no Estado da Bahia, abaixo, portanto, do valor
mnimo definido pela Resoluo n 4/2009, a 5355 horas, na
Universidade Federal do Maranho. Assim, possvel observar
uma no adequao legislao vigente.
Jquanto ao projeto pedaggico, das vinte instituies
observadas, apenas cinco o disponibilizaram, sendo estes bas-
tante extensos e elaborados. Todas produziram verses recentes
que datam dos anos de 2007 a 2011. Possuem, de modo geral,
apresentao do curso de farmcia, contextualizao, justifica-
tiva, objetivos, perfil do egresso, organizao curricular, sistema
de avaliao, descrio das instalaes fsicas e laboratrios, se-

o de informtica, ementas e referencial bibliogrfico. Cabe
salientar a observao da semelhana entre eles que, se, por um
lado, justificada por tratarem do mesmo objeto, por outro
lado,pode sugerir a reproduo do material.
A disciplina e carga horria de Farmcia Hospitalar
esta disciplina foi encontrada em dezessete IES. Em quatro ins-
tituies, no foi possvel obter esta informao. A carga horria
da disciplina de Farmcia Hospitalar foi apresentada somente
em 14 das 20 instituies pesquisadas, variando entre 30 e 80
horas, podendo-se chegar a uma mdia de carga horria de 51
horas. Poderia ser classificada esta carga horria como razovel?
Ideal? Ou simplesmente satisfatria? importante especificar
que esta pesquisa se destinou somente disciplina terica. No
foi possvel obter a carga horria destinada s aulas prticas.
Localizao da disciplina Farmcia Hospitalar na gra-
de curricular pde-se encontrar a disciplina Farmcia Hos-
pitalar em dezesseis das vinte instituies pesquisadas, sendo
localizada a partir do quarto perodo at o dcimo. Percebe-se
uma possibilidade bem ampla de disponibilizao da disciplina
nas estruturas curriculares.
Ementa das 20 instituies, 7 apresentaram a ementa
da disciplina. Foram encontradas ementas bastante completas,
destacando os diversos temas da Farmcia Hospitalar assim
como a presena de ementas originalmente sucintas. Os pontos
abrangentes foram: o hospital, a logstica, a farmacovigilncia,
a comisso de infeco hospitalar, dentre outros. Observou-se
uma repetio de expresses nas ementas, o que foi sugestivo
de simples reproduo de um material pronto, utilizado com
poucas modificaes por outras instituies.
Recorreu-se e incorporou-se os questionamentos aborda-

dos por Grandi (2009) sugerindo os seguintes pontos para de-
bate: as IES de farmcia apresentam contedos heterogneos,
projetos de cursos diferenciados e, em contrapartida, h um
diploma de idntica validade nacional. O autor finaliza inda-
gando como possvel avaliar as habilidades e competncias em
meio a estas divergncias.
Segundo Momentoas Entrevistas

Com relao ao perfil dos entrevistados, na perspectiva da
confirmao da opo de seleo dos informantes-chaves, pas-
sa-se a descrev-los. Os entrevistados atenderam s expectativas
estabelecidas em sua seleo: so profissionais comprometidos
com a profisso, atuantes no mercado de trabalho atual, que
mantm contato com estudantes e, principalmente, que vi-
vem intensamente as atividades desenvolvidas nas diversas ins-
tituies onde trabalham. Dos entrevistados, em um nmero
total de 6, foram encontrados 3 do sexo feminino e 3 do sexo
masculino. Isto , houve uma abrangncia uniforme entre os
sexos. Quanto ao ano do trmino da graduao, os entrevis-
tados terminaram seus cursos de graduao entre os anos de
1990 e 2004, observando-se a diversidade no tempo de atuao
profissional dos entrevistados. Durante as entrevistas, obteve-se
relato de profissional com vasta experincia, possuindo mais de
vinte anos de formado e tambm relato de entrevistado com
sete anos de formao.
Dos seis entrevistados, cinco trabalhavam em instituies
pblicas e um trabalhava em instituio privada. Quanto ti-
tulao, trs deles possuam mestrado, um doutorado e dois
possuam especializao. Na ocasio da pesquisa, todos atua-

vam como docentes em cursos de ps-graduao e alguns en-
trevistados j tinham tido experincia ministrando aulas em
cursos de graduao. Todos eles mantinham contato com alu-
nos de farmcia de diversas IES e tambm com profissionais
recm-formados.
Quanto rea de atuao na Farmcia Hospitalar, foram
citados os mais diversos campos, tais como, Farmcia Clni-
ca, Logstica, Aquisio, Quimioterapia, Comisso de Supor-
te Nutricional, Comisso de Infeco Hospitalar, Oncologia,
Coordenao de Cursos, Gesto, entre outros, o que demons-
tra a insero dos profissionais em muitos campos de ao. Ob-
serva-se um envolvimento muito grande por parte de todos os
entrevistados a partir do tema discutido. A frase identificada
na fala dos entrevistados que mais salienta este envolvimento e
que foi dita por dois deles foi: Eu amo a Farmcia Hospitalar.
O estudo sobre a totalidade das entrevistas realizadas apon-
tou para a obteno de quatro categorias temticas: percepo
do entrevistado sobre o ensino de farmcia hospitalar; percep-
o quanto s IES seguirem as DCNF 2002; percepo quanto
s disciplinas discutirem as diretrizes do SUS; e sugestes feitas.
Percepo do Entrevistado quanto ao Ensino de Farm-

cia Hospitalar
O tema foi abordado com o seguinte questionamento:
qual a sua percepo sobre o ensino de Farmcia Hospitalar
nas IES do Estado do Rio de Janeiro? Houve uma diversidade
de respostas, porm, vale ressaltar que todos os entrevistados
apontaram problemas percebidos na conduo desta disciplina.
Um dos entrevistados, Alfa, trouxe a seguinte explanao:
Em relao ao curso de graduao,

acho que eles [os alunos] saem com
uma viso muito geral do que seria
a Farmcia Hospitalar. Veem algo
sobre sistema de distribuio, mas
no aprendem Farmcia Clnica.
S aprendem coisas gerenciais, eu
no vejo nenhum curso que aborde
os temas relacionados atuao do
farmacutico em clnica, interagindo
com os mdicos, com os enfermei-
ros. Eu no vejo isto.
Quando se confronta as palavras do entrevistado Alfa com

as afirmaes de Koifman e Saippa-Oliveira (2006, p. 115) no
tocante produo de conhecimento, os autores defendem a
articulao entre os profissionais que compem a equipe de
sade e a viso destes com a organizao das diversas redes de
produo e gesto do cuidado. Observou-se, de acordo com o
relato de Alfa, que esta articulao entre profissionais no est
sendo trabalhada.
A preocupao com o ensino atual nas IES tambm est
nas palavras de psilon, referindo-se aos estagirios que recebe
na instituio onde desenvolve seu trabalho, quando diz:
Isto um dficit que hoje a faculdade

no d, e a o aluno sai da graduao
sem saber; s que para ele ir para a
prtica, para ele ir para o mercado,
ele precisa disso. Hoje eu exijo que
ele [estagirio do Servio de Farm-
cia] tenha uma ps-graduao. Por
que ele vai ver isto, infelizmente hoje

ele vai buscar isso na ps-graduao
para ele ver coisas que ele devia ter
visto na graduao. A ps-graduao
hoje sobrevive das falhas da gradua-
o.
Pode-se analisar as questes levantadas por Alfa e psilon

sob duas perspectivas: na primeira, reflete-se sobre a ideia de a
formao generalista ser apresentada como deficiente, por ser
geral e superficial, de modo que o profissional no sairia em
condies de ingressar no mercado de trabalho, sendo obri-
gado a cursar uma especializao para o seu aprimoramento,
o que caracteriza a falta de terminalidade do curso de gradua-
o; na segunda perspectiva, cogita-se a interpretao sobre a
continuidade na aquisio de conhecimentos, que um cami-
nho coerente com as DCNF, j que o trmino da graduao
implica em continuidade de aquisio de conhecimentos. Esta
segunda perspectiva pode ser considerada muito frgil, pois,
quando finaliza o curso de graduao em Farmcia, o egresso
considerado apto a atuar em uma Farmcia Hospitalar, no
sendo cobrado nenhum outro complemento adicional para a
sua atuao profissional.
Sobre o mesmo tema, ainda surge outra questo: a quem
interessa um profissional com uma formao insuficiente, fa-
zendo com que o mesmo continue a investir nesta formao?A
percepo do entrevistado Beta refora o pensamento dos en-
trevistados Alfa e psilon, no que se refere deficincia na for-
mao, considerando esta desconexa da realidade vivenciada
pelos servios de farmcia dos hospitais atuais, quando diz:
Minha percepo que ela est com-

pletamente descontextualizada do
que hoje ns fazemos em Farmcia
Hospitalar [...] ento, eu acho que
o ensino da graduao totalmente
desconexo com a realidade dos hos-
pitais ou com o alvo dos hospitais, o
que eu imagino que seja nos prxi-
mos anos. Eu acho que a graduao
totalmente desconexa, os conceitos,
a eventual prtica, totalmente des-
conexa.
Aliando a produo de Heckler e Oliveira (2008, p. 108)

sobre o sistema hegemnico de atendimento sade atual, que
sugere a necessidade de mudanas que incorporem a revalori-
zao da prtica clnica e o desenvolvimento de novos paradig-
mas gerenciais, nas palavras do entrevistado Gama, observa-se
que o desejo de mudana parece ocorrer no meio profissional
como resultado das reflexes que decorrem nos encontros dos
professores de farmcia hospitalar. Gama salienta sua percep-
o quanto mudana paradigmtica no sentido de lecionar
a disciplina:
Atualmente, acho que est mudando

muito a disciplina de Farmcia Hos-
pitalar porque o que eu tenho
acompanhado, n? [...] pode assim
dizer especificamente que no Rio de
Janeiro a maioria das universidades
ainda no tem hospital escola, mas a
gente j percebe um desejo dos pro-
fissionais envolvidos no sentido de
mudar e lecionar [...] O ensino que
vai dar este subsdio para o profissio-
nal que vai atuar na Farmcia Hos-

pitalar, mas um caminho que est
sendo trilhado, mas eu vejo mudan-
as acontecendo ao longo do tempo.
Vale ressaltar tambm que, neste tpico, a discusso pode

abranger a questo do currculo dos cursos de Farmcia.A par-
tir de algumas reflexes, delineia-se um aspecto marcante que
foi identificado nas entrevistas. Os profissionais que lecionam
nas disciplinas de Farmcia Hospitalar e que participam deste
movimento de mudanas vivenciaram, em sua formao, uma
experincia do currculo anterior no qual a concepo tecnicis-
ta era imperante e pautada em abordagens tradicionais. Com a
modificao no ensino farmacutico pautado, a partir de 2002,
pelas DCNF, em uma viso generalista, estes profissionais abar-
cam a proposta da mudana e tentam lecionar com inovao,
como preconizado, produzindo modificaes dentro das IES.
Apoia-se aqui em Pinheiro et al. (2006), quando se re-
ferem ao Sistema nico de Sade que vislumbrou a criao
de um sistema integrado assistencial sade garantido pelo
Estado. O SUS foi criado tendo como base os princpios da
Reforma Sanitria. O pensamento vigente estava focado em
uma reorganizao nos servios de sade assim como na gesto
setorial e tambm em modificaes nas instituies de ensino,
imaginando um comprometimento dos profissionais de sa-
de com conceitos de competncias polticas, cientficas, ticas
e humanistas. Neste ponto, identifica-se aproximaes com o
pensamento do entrevistado Gama, quando descreve que o
foco permanece nas mudanas que devem ocorrer na formao
com reflexos tambm nas atividades profissionais dos farma-
cuticos e demais profissionais da sade.
A questo da deficincia do ensino da disciplina de Farm-

cia Hospitalar tambm foi salientada pelo entrevistado Delta:
, eu posso dizer mais aqui pelo Rio

de Janeiro, que aonde eu conheo
mais, tenho mais contato com os co-
legas. Obviamente voc v algumas
iniciativas bem interessantes, mais
pontuais a algumas instituies, in-
clusive particulares, que, por incrvel
que parea, tiveram um desenvolvi-
mento muito maior comparado s
pblicas. Ento, voc imaginar que
de dentro de um hospital universit-
rio, deveriam estar saindo dali pro-
fissionais com um nvel de conheci-
mento e at mesmo de prtica mais
refinado, voc no v isso.
Para Gomes e Reis (2003), a atuao da farmcia

hospitalar se preocupa com os resultados da assistncia prestada
ao paciente e no apenas com a proviso de produtos e servios.
O foco da ateno deve estar no paciente e nas suas necessida-
des e no medicamento como instrumento. Tal reflexo auxilia
no entendimento das palavras do entrevistado mega, que res-
salta a deficincia da formao para o mercado exigente de um
profissional mais adaptado s novas demandas impulsionadas
pelos movimentos de acreditao das instituies hospitalares:
[...] o mercado hoje exige uma outra

forma de trabalhar que a universidade
ainda no est acompanhando. O foco
ainda muito no produto, no medi-
camento. O mercado hoje tem uma
relao mais no paciente, mais direta-
mente com pessoas e no s o produto.
Assim, sintetizando o que foi exposto pelos seis entrevis-

tados, chega-se a alguns pontos sobre a formao na rea de
Farmcia Hospitalar que podem ser considerados crticos, tais
como: ensino com uma viso muito geral, sem conhecimento
de detalhes, falta de contextualizao com a atividade de mer-
cado, distanciamento da disciplina terica com a atuao pr-
tica e insuficincia na formao para o mercado. Como ponto
em comum entre todos os entrevistados, foi descrita uma de-
fasagem na formao por parte da instituio, do curso ou da
prpria disciplina de Farmcia Hospitalar.
Percepo do Entrevistado sobre as IES seguirem as DCNF

A anlise da categoria seguinte trata da percepo do en-
trevistado quanto s IES seguirem as DCNF 2002. Atravs
da Resoluo do Conselho Nacional de Educao/Cmara de
Educao Superior (CNE/CES) 02/02, foram institudas as
Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de graduao
em Farmcia, o que trouxe a tentativa de implantao de uma
mudana no perfil do curso refletida no profissional a ser for-
mado (FURTADO, 2008).
De 2002, data da instituio das DCNF, at 2011, data
em que foi feita a pesquisa, passaram-se onze anos. A anlise
das respostas levou aos seguintes resultados: dois entrevistados
concordaram que as IES esto seguindo as DCNF e, para isto,
argumentaram da seguinte forma: entrevistado Alfa Eu acho
que seguem dentro da sua carga horria e dentro dos tpicos
que elas tm que abranger da disciplina; e entrevistado me-
ga Eu acho que elas (as IES) seguem (as DCNF) quando, por
exemplo, se preocupam em criar convnios com hospitais [...].
Outros dois entrevistados assumiram no saber precisar

os resultados das mudanas que foram institudas por fora das
DCNF 2002. As palavras do entrevistado Beta retratam este
perfil: No tenho como te precisar. Acho que isso no tem
sido uma realidade completa, no me parece que tenha sido
uma realidade completa.O mesmo pode ser observado nas pa-
lavras do entrevistado Delta:
Eu, sinceramente, no saberia dizer

com preciso essa informao, pois,
apesar de ser de 2002, principalmen-
te as universidades pblicas foram
as ltimas a absorver essa mudana
curricular. Numa avaliao para di-
zer se realmente mudou alguma coi-
sa eu acredito que a gente vai ter que
aguardar um pouco mais.
Seguindo a anlise das entrevistas, um dos entrevistados

julgou que h um ritmo de transformao para atender as
DCNF, o entrevistado Gama: Acho que as coisas esto mu-
dando, caminhando exatamente para atender as DCNF.
Leite et al.(2008), ao participarem do I Frum de Edu-
cao Farmacutica, apontaram como um importante marco
para a histria da profisso farmacutica, as DCNF, que deter-
minam que a formao do farmacutico deva ter como foco a
preparao para atuar no Sistema nico de Sade (SUS), ar-
ticulado ao contexto social, participando e contribuindo para
o desenvolvimento da sociedade. Muitas dificuldades foram
constatadas na sua interpretao e aplicao e estes tambm
podem ser considerados fatores relevantes em toda a rea do
ensino farmacutico, incluindo o ensino de farmcia hospitalar.
Em outro extremo, um dos entrevistados, psilon, acredi-

ta que as IES no seguem as DCNF, pois no v a realidade do
trabalho em equipe ser debatida na formao, trabalho preco-
nizado pela DCNF.
Na proposta das DCNF, est presente o estmulo ao
multiprofissional com possibilidade de diversificao do mo-
delo de ensino/aprendizagem favorecendo, assim, o encontro
entre os profissionais de sade, objetivando o bem-estar do pa-
ciente. As palavras de psilon, quando perguntado se as IES
seguem as DCNF de 2002, foram: No. A nova resoluo,
nova no, de 2002, a nova entre aspas, prev o trabalho em
equipe nas disciplinas. Acho que isto no uma realidade nas
disciplinas. uma coisa que dificulta muito.
Percepo do Entrevistado quanto s Disciplinas Discu-

tirem as Diretrizes do SUS
Na anlise desta categoria, foi includo o debate sobre a
discusso das diretrizes do SUS estarem inseridas ou no na dis-
ciplina de Farmcia Hospitalar. Houve unanimidade de que o
tema diretrizes do SUS deveria ser abordado na disciplina. Al-
guns entrevistados apresentaram este ponto de vista muito cla-
ramente, dizendo que as diretrizes do SUS devem ser abordadas
na disciplina de Farmcia Hospitalarj outros defenderam que
a discusso do tema no deveria ocorrer somente dentro da dis-
ciplina, mas, tambm, de forma ampla, abrangendo a discusso
de gesto e polticas pblicas ou de Sade Coletiva, como se
pode observar nas palavras de Alfa:
Acho que tambm deve ser abordado

dentro da disciplina, mas esse tema
merece um tratamento especial de
sade coletiva porque acho que tem
um contexto histrico muito grande
que acho que a grande deficincia
das pessoas entender que o SUS
no nasceu de uma hora para outra.
entender que ele ainda t sendo
construdo.
Fernandes et al. (2008) fazem uma observao impor-

tante quanto ao ensino em Farmcia nas IES, que a busca
pelo equilbrio entre a excelncia tcnica e a relevncia social
deste profissional, preparando, assim, o estudante para atuar
na ateno sade e inserindo-o no SUS. O pensamento de
confirmao da presena do debate sobre o SUS na disciplina
tambm est nas palavras de Gama: Ah sim! No tem como
no falar das diretrizes do SUS, de universalidade, de equidade
[...] enfim, de tudo o que o SUS preconiza para a gente... No
tem como no falar.
O mesmo tema abordado por mega, aliando a Farm-
cia Hospitalar ao SUS e poltica de medicamentos, quando
traz para a sua fala:
As diretrizes do SUS dentro da far-

mcia, claro! O medicamento hoje
uma das principais ferramentas do
sistema. Ento, eu acho, no tem
como discutir SUS, hoje, sem discu-
tir poltica de medicamento ou vice-
versa no tem como falar em poltica
de medicamento sem falar de SUS.
Consideraes Finais
O ensino de Farmcia Hospitalar apresenta cenrios de
ampliao, porm, aponta para uma formao insuficiente em
funo das novas exigncias e demandas das DCN e do ce-
nrio de sade brasileiro. Esta constatao refora as palavras
de Oliveira (2013) quando se refere ao ensino dos cursos de
graduao em Farmcia dizendo que o problema da graduao
em Farmcia, no Brasil, no quantitativo e, sim, qualitativo.
Considera-se que a opo por realizar entrevistas com
profissionais da SBRAFH, atravs da metodologia de pesquisa
qualitativa, significou um fato positivo, pois foi possvel rela-
cionar o campo que envolve as instituies de formao com a
produo do cuidado. As propostas apresentadas pelos profis-
sionais entrevistados podem ser fontes de reflexo para as ins-
tituies de ensino e demais profissionais da rea de sade que
estejam envolvidos direta ou indiretamente com o SUS.
Embora se considere que as opinies desses profissionais
no possam ser generalizadas de forma absoluta, entende-se
que so parte importante das reflexes que podem gerar mu-
danas de impacto para o campo da formao em sade em
geral e da formao em Farmcia Hospitalar, especificamente.
REFERNCIAS
BRASIL. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Su-

perior. Resoluo CNE/CES n 2, de 19 de fevereiro de 2002. Di-
retrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Farmcia.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 4 mar. 2002. Seo 1, p. 9.
BRASIL. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Su-

perior. Resoluo CNE/CES n4, de 6 de abril de 2009. Carga ho-
rria mnima e procedimentos relativos integralizao e durao dos
cursos de graduao em Biomedicina, Cincias Biolgicas, Educao
Fsica, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutri-
o e Terapia Ocupacional, bacharelados, na modalidade presencial.
Braslia, Dirio Oficial da Unio, 7 abr. 2009, Seo 1, p. 27. Dispo-
nvel em: <http://portal.mec.gov.br/dmdocuments/rces004_09.pdf>.
Acesso em: 10 nov. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 4283, de 30 de dezembro

de 2010. Aprova as diretrizes e estratgias para organizao, fortaleci-
mento e aprimoramento das aes e servios de farmcia no mbito
dos hospitais. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 31 dez. 2010. Seo
1, p. 94 Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/Portaria_MS_4283_30_12_2010.pdf>. Acesso em: 10 out. 2011.
CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DO ESTADO DE

SO PAULO. Comisso Assessora de Educao Farmacutica. Estu-
do de matrizes curriculares dos cursos de Farmcia do Estado de
So Paulo. p.13. 2013.
FERNANDES, Z. C. et al. Os desafios da Educao Farmacutica

no Brasil. Braslia: Conselho Federal de Farmcia, 2008.Disponvel
em: <http://www.uff.br/enzimo/arquivos/arq0009.pdf>. Acesso em:
10 nov. 2011.
FURTADO, V. S. Anlise do processo de implementao das Dire-

trizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Farmcia
no Estado do Rio de Janeiro. 2008. Dissertao (Mestrado em Sade
Coletiva) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
2008.
GIL, A. C. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. So Paulo: Atlas,

1999.
GOMES, M. J. V. de M.; REIS, A. M. M. Cincias farmacuticas:

uma abordagem em farmcia hospitalar.So Paulo: Atheneu, 2003.
GRANDI, T. Educao farmacutica no contexto da reforma

curricular. Comisso de Ensino Conselho Regional de Farmcia do
Rio Grande do Sul. Santa Maria, jun. 2009. Disponvel em: <http://
w3.ufsm.br/farmacia/bibliografia/palestra_educacao_farmaceutica.
pdf>. Acesso em: 12 set. 2013.
GURGEL, C. A gerncia do pensamento. So Paulo: Cortez, 2003.
GURGEL, C. A educao entre o valor e a mercadoria.Revista Uni-

versidade e Sociedade,n. 39, p. 17-27, 2007.
HECKLER, A. P. M.; OLIVEIRA, F. A. H espao para integralida-

de na assistncia farmacutica? In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A.
Cuidar do cuidado: responsabilidade com a integralidade das aes
de sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ-CEPESC-ABRASCO, 2008.
INSTITUTO NACIONAL de ESTUDOS e PESQUISAS EDU-

CACIONAIS ANSIO TEIXEIRA (INEP). ndice Geral de Cursos.
Disponvel em: <http://portal.inep.gov.br/indice-geral-de-cursos>.
Acesso em: 28 out. 2010.
KOIFMAN, L.; SAIPPA-OLIVEIRA, G. Produo de conhecimento

e sade. In: PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.; MATTOS, R. A. En-
sinar Sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea
da sade.Rio de Janeiro: IMS/UERJ-CEPESC-ABRASCO, 2006. p.
97-111.
LEITE, S. et al. I Frum Nacional de Educao Farmacutica: o far-

macutico que o Brasil necessita. Interface - Comunicao, Sade,
Educao, v. 12, n. 25, p. 461-462, abr./jun.2008. Disponvel em:
<http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1801/180114105025.pdf>.
Acesso em: 12 nov. 2011.
OLIVEIRA, G. A. O que o novo modelo de ensino. Pharmcia Bra-

sileira, n. 87, p. 29-35. jan./fev./mar. 2013. Disponvel em: <http://
www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/139/revista_web_(1).pdf>.
Acesso em:20 out.2013.
PESSOA, D. L. R. Perfil dos cursos de graduao em farmcia do nor-

deste brasileiro. Enciclopdia Biosfera. v. 6, n. 11, p. 1-11, 2010.Dis-
ponvel em: <http://www.conhecer.org.br/enciclop/2010c/perfil%20
dos%20cursos.pdf>. Acesso em: 20 out.2013.
PINHEIRO, R. et al. Cenrios de aprendizagem: interseo entre os

mundos do trabalho e da formao. In: PINHEIRO, R.; CECCIM,
R. B.; MATTOS, R. A. (Org.).Ensinar sade: a integralidade e o SUS
nos cursos de graduao na rea de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: IMS/
UERJ: CEPESQ: ABRASCO, 2006. p. 229-250.
REDEOBSERVARH. Rede Observatrio de Recursos Humanos em

Sade. Estao de Trabalho IMS/UERJ. Indicadores das Gradua-
es em sade. 2013. Disponvel em: <http://www.obsnetims.org.
br/uploaded/4_7_2013__0_Farmacia.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2013.
SISTEMA E-MEC 2011.Instituies de Educao Superior e Cur-

sos Cadastrados. Disponvel em:<http://emec.mec.gov.br/>. Acesso
em: 28 out. 2011.
Captulo 16
O Olhar do Estudante de Graduao

sobre o Ciclo de Discusso de Problemas
como Estratgia de Construo do
Conhecimento
Darcy Mayra Furtado Gondin

Liana Maria Carvalho Braid
Gilmara de Melo Santana
Sharmnia de Arajo Soares Nuto
Flvio Lcio Pontes Ibiapina
Christina Cesar Praa Brasil
Introduo
A cincia vem, ao longo do tempo, influenciando a socie-
dade de diferentes formas e em contextos sociopolticos diver-
sificados. O conhecimento tornou-se uma grande fora pro-
dutiva da sociedade, haja vista a necessidade que vai alm de
saber utilizar o conhecimento existente para desenvolver novos
conhecimentos visando resoluo de problemas complexos
para o enfrentamento de um mundo em constante mudana.
Behrens, Alcntara e Gomes (1999) pem em discusso a
influncia da cincia nas mudanas paradigmticas vividas pela
sociedade, especificamente nas universidades que so chamadas
a refletir acerca das reais necessidades que os educandos enfren-

taro em diferentes profisses.
A influncia da sociedade da informao, o avano das
novas tecnologias e a urgncia de um mundo globalizado, este
percebido como espao dinmico de relaes em rede e de
transformaes, como ressaltam Mitre et al. (2008), do um
novo significado formao de pessoas e aos papis sociais que
identificam os espaos para cada profissional/profisso, situan-
do, assim, a necessidade de o educando estar preparado para
estas transformaes (BEHRENS; ALCNTARA; GOMES,
1999; MITRE et al., 2008; GORBANEFF, 2010).
Outra questo provocada pelas mudanas paradigmticas
deste sculo diz respeito pressuposio da necessidade de um
espao de formao que d condio ao sujeito aprendente de
ser o ator principal do seu processo de formao com vistas
autonomia. Neste sentido, Soares (2013) defende ser necess-
rio haver novas estratgias de ensino que possibilitem o desen-
volvimento da autonomia, da criatividade e de uma postura
mais proativa dos estudantes universitrios, fazendo com que
eles aprendam a ser mais crticos, analticos, criativos, busquem
respostas para as diferentes situaes que se configuram e sai-
bam agir para enfrent-las.Um desafio, portanto, se apresen-
ta em espaos de formao no Sculo XXI: como desenvolver
uma autonomia que parta de uma construo individual, mas
que tambm seja produzida, como afirmam Mitre et al.(2008,
p. 2.134), [] em ntima coalizo com o coletivo?
Seguindo essa linha, Behrens, Alcntara e Gomes (1999)
acreditam na utilizao da interao entre comunicao, co-
laborao e criatividade. Mitre et al.(2008), por sua vez, pro-
pem uma educao que desencadeie uma viso do todo, a
interdependncia dos fenmenos complexos, a viso transdis-

ciplinar e, para tanto, uma busca pela mudana metodolgica
nos processos de ensino e aprendizagem, ultrapassando aquelas
centradas no saber docente (ensino) e alcanando uma prtica
pedaggica com mtodos inovadores.
Neste universo, segundo Behrens, Alcntara e Gomes
(1999), o aluno dever ser iniciado como investigador para re-
solver problemas concretos que ocorrem no cotidiano de suas
vidas. A aprendizagem precisa ser significativa, desafiadora,
problematizadora e instigante, a ponto de mobilizar o aluno e
o grupo a buscarem solues possveis para serem discutidas e
concretizadas luz de referenciais tericos e prticos.
O ensino superior na rea de sade tem enfrentado uma
srie de desafios oriundos das demandas sociais, cientficas, tc-
nicas e mercadolgicas exigindo, para alm do conhecimento,
habilidades e atitudes que favoream a resolubilidade dos pro-
blemas e a melhoria das condies de sade da populao.
Desde 2001, o Conselho Nacional de Educao, rgo
vinculado ao Ministrio da Educao do Brasil, lanou mo
de polticas por meio das Diretrizes Curriculares Nacionais
(DCN) dos cursos de graduao que foram elaboradas e publi-
cadas em momentos distintos, de acordo com a rea do conhe-
cimento. Nesse processo, Pareceres e Resolues foram publica-
dos, visando a atender s especificidades de todas as profisses.
As orientaes gerais para as DCN dos cursos de gradua-
o foram apresentadas por meio do Parecer CNE/CES 776/97
que se baseia em princpios que visam assegurar a flexibilidade
e a qualidade da formao oferecida aos alunos de graduao
(BRASIL, 2001a, p.1). Dentre os princpios apontados no Pa-
recer, esto os seguintes:
5) Estimular prticas de estudo inde-

pendente, visando uma progressiva
autonomia profissional e intelectual
do aluno
[...]
7) Fortalecer a articulao da teoria
com a prtica, valorizando a pesquisa
individual e coletiva, assim como os
estgios e a participao em atividades
de extenso (BRASIL, 2001a, p. 2).
Em ambos, observa-se a importncia da pesquisa no con-

texto da construo do conhecimento.
Entre 2001 e 2006, as DCN de todos os cursos da sade
foram aprovadas e publicadas tendo como premissa a articula-
o entre as DCN com o conceito de sade e os princpios e
diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Esta integrao
entre a Educao Superior e a Sade viabiliza a capacitao de
profissionais voltada para promoo, preveno, recuperao e
reabilitao da sade, atendendo ao perfil de formao contem-
pornea e que atenda aos referenciais nacionais e internacionais
de qualidade.Neste contexto, o objetivo das Diretrizes Curri-
culares consiste em:
Levar os alunos dos cursos de gradua-

o em sade a aprender a aprender
que engloba aprender a ser, apren-
der a fazer, aprender a viver juntos
e aprender a conhecer, garantindo
a capacitao de profissionais com
autonomia e discernimento para as-
segurar a integralidade da ateno e
a qualidade e humanizao do aten-
dimento prestado aos indivduos,

famlias e comunidades (BRASIL,
2001b, p. 4).
Ao destacar a importncia da pesquisa para a construo

do conhecimento, verifica-se,explicitamente e nas entrelinhas
dos documentos que respaldam o ensino superior no Brasil, a
importncia desta atividade para o alcance de alguns princpios
e diretrizes propostos pelos normativos, uma vez que pesquisar
remete a: ter mais autonomia, aprender a aprender, aprender a
fazer, ou seja, desenvolver competncias.
Para Soares (2013), a pesquisa como eixo do processo
formativo na universidade vista como uma prtica voltada
para os estudantes e tem o objetivo de desenvolver o esprito
crtico e a autonomia dos futuros profissionais. Respalda-se na
problematizao, no questionamento e na criatividade, promo-
vendo o envolvimento dos alunos em uma gama de atividades
de investigao, na busca de responder dvidas emergentes e
resolver situaes evidenciadas a partir de um contexto apre-
sentado. Assim, a pesquisa associada ao ensino contribui para
o processo de aprender a aprender, aprender a compreender e
intervir na realidade, coadunando-se com o que preconizam as
Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduao
(BRASIL, 2001b).
Na Universidade de Fortaleza, o Centro de Cincias da
Sade (CCS) composto por 12 cursos de graduao, dos
quais 10 so na modalidade Bacharelado (Educao Fsica, En-
fermagem, Fonoaudiologia, Farmcia, Fisioterapia, Medicina,
Nutrio, Odontologia, Psicologia e Terapia Ocupacional); 1
em Licenciatura (Educao Fsica); e 1 em Graduao Tecno-
lgica (Esttica e Cosmtica). Todos eles funcionam devida-
mente respaldados pelas polticas nacionais que versam sobre o

ensino superior no Brasil e a formao dos profissionais da rea
da sade. Os fluxogramas so revisados e atualizados medida
que as demandas de sade apontam para isto e, nos ltimos
anos, com a implantao dos currculos integrados, as ativida-
des de pesquisa vm ocupando um lugar de destaque ao lado
das metodologias ativas de ensino.
Em 2012, ocorreu a implantao de uma mudana cur-
ricular com inovao no desenho de currculo, passando este a
ter um desenho integrado e por competncias nos cursos Edu-
cao Fsica, Enfermagem, Fonoaudiologia, Farmcia, Fisiote-
rapia, Nutrio, Odontologia e Terapia Ocupacional Medi-
cina j apresentava, neste perodo, o currculo integrado e a
Psicologia foi incorporada ao CCS em 2013 com um desenho
curricular integrado. Neste cenrio, a Aprendizagem Baseada
em Problemas (ABP) foi identificada como um princpio a ser
considerado para a construo do conhecimento que fosse ade-
quado ao desenho de currculo ora implantado.
Segundo Gllich (2007) e Burem eNakajima (2003), um
contexto formativo que utiliza a problematizao desenvolve
uma prtica de aprendizagem por meio da pesquisa. Gllich
(2007) enfatiza que, uma vez aprendido o caminho da pesqui-
sa, este poder ser adaptado a diferentes contextos/situaes de
aprendizagem e reas do conhecimento.
A ABP se apresenta em diferentes formatos unidos pela
conviccin de los profesores que el aprendizaje inicia cando los
alumnos sientem la necesidad de resolver un problema (GOR-
BANEFF, 2010, p. 62). Tradicionalmente e principalmente nas
escolas de formao mdica, os currculos que assumem a ABP
utilizam como estratgia metodolgica o Grupo Tutorial (GT).
Concebido na Universidade de Maastricht, na Holanda,

o GT apresenta uma estrutura de procedimentos, ou seja,
desenvolvido, segundo Freitas et al.,em sete etapas ou passos:
Passo 1 Esclarecer termos e expres-

ses no texto do Problema; Passo 2
Definir o problema; Passo 3 Ana-
lisar o problema; Passo 4 Sistemati-
zar anlise e hipteses de explicao,
ou soluo, do problema; Passo 5
Formular objetivos de aprendiza-
gem; Passo 6 Identificar fontes de
informao e adquirir novos conhe-
cimentos individualmente; Passo 7
Sintetizar conhecimentos e revisar
hipteses iniciais para o problema.
(2009, p. 165).
A aprendizagem desenvolvida a partir da problematiza-

o utiliza situaes que pem os educandos em situao de
curiosidade para investigar e, neste processo, necessitam buscar
as fontes necessrias com vistas soluo das perguntas levan-
tadas. Ao final, constroem novos conhecimentos baseados em
seus conhecimentos prvios. Neste percurso, a anlise e o pro-
cesso de fechamento do problema so desenvolvidos em grupos
mediados pelo professor. (BUFREM; SAKAKIMA, 2003).
O GT uma das possibilidades de estratgia metodolgi-
ca da ABP utilizada para grupos pequenos, portanto, no caso
dos cursos do CCS da Unifor, houve a necessidade de uma
adaptao, pois as turmas tm, geralmente, de 50 a 60 alunos,
que so divididos em grupos de 25 a 30, no momento de de-
senvolver as aes de problematizao. Assim, o CCS criou o
Ciclo de Discusso de Problemas (CDP) identificado como:
[uma] estratgia educacional para

grandes grupos que utiliza proble-
mas temticos comuns aos cursos da
rea da sade para desenvolver nos
alunos o aprendizado autodirigido, a
habilidade de solucionar problemas,
o pensamento crtico e o estudo cola-
borativo, alm da viso integrada das
cincias bsicas (SILVA et al., 2015,
p. 609).
Ramalho, Nuez e Gauthier (2004) afirmam que, para a

concretizao do potencial formativo da abordagem que inclui
a pesquisa nas atividades de ensino, necessrio haver um con-
junto de elementos no currculo que favoream as experincias
de pesquisa podendo ser articulada e interdisciplinar. Neste sen-
tido, Soares (2013) refora que a pesquisa como elemento de
formao acadmica potencializa, dentre outros aspectos, a ati-
tude reflexiva, a curiosidade, as atitudes de busca por novos co-
nhecimentos e fundamentaes terico-metodolgicas, de ne-
gociao, de associao entre teoria e prtica alm da tomada de
decises. Isso tudo contribui para que a Universidade cumpra
o seu real papel de formar futuros profissionais com excelncia.
Soares (2013) ainda chama a ateno para o desafio que
provoca em todos os envolvidos neste movimento, principal-
mente os alunos e os professores, uma vez que precisam res-
significar os espaos e as prticas de ensino-aprendizagem, os
papis tradicionalmente assumidos por esses atores, as metodo-
logias aplicadas, alm do perfil dos profissionais em formao.
Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo ca-
racterizar o Ciclo de Discusso de Problemas (CDP) como
uma estratgia de construo do conhecimento sob a tica do
estudante de graduao da rea da sade.
Metodologia
O presente trabalho consiste em uma pesquisa explora-
tria de natureza quantitativa, com o intuito de caracterizar
o CDP como estratgia promotora da construo de conheci-
mentos na viso do aluno de graduao. Para isso, definiu-se
como grupo-alvo os alunos matriculados em mdulos do N-
cleo Comum dos cursos de graduao do Centro de Cincias
da Sade da Universidade de Fortaleza.
O Ncleo Comum caracterizado como um espao de
integrao de unidades curriculares denominadas mdulos e
que precisam estar presentes nas matrizes curriculares de, pelo
menos, trs cursos do CCS. Os mdulos do Ncleo Comum
esto organizados em dois grandes eixos: O Ser Humano e
suas Relaes (Universidade, Sade e Sociedade; Diversidade
Humana e Sade Coletiva; Desenvolvimento Humano I; De-
senvolvimento Humano II; Libras; Metodologia do Trabalho
Cientfico e Projetos Integrados em Sade) e Bases e Aes
Tcnico-Cientficas da Sade (Dinmica Celular; Sistemas Re-
guladores; Ambiente e Hereditariedade e Sistema de Defesa).
A dinmica que envolve o processo de aprendizagem dos
mdulos do Eixo Bases e Aes Tcnico-Cientficas da Sade
combina tanto as escolhas dos saberes e a integrao destes em
cada uma das unidades curriculares como tambm a utilizao
da ABP. Assim, estes mdulosse organizam
[...] em torno de variados casos/

problemas que combinam diferentes
saberes das cincias bsicas das reas
de Anatomia, Biofsica, Biologia
Celular, Bioqumica, Embriologia,
Farmacologia, Fisiologia, Gentica,

Histologia, Imunologia, Microbiolo-
gia, Parasitologia e Patologia Geral.
(GONDIM et al., 2015, p. 3).
Para o acompanhamento da implantao do currculo in-

tegrado, a Assessoria Pedaggica do CCS, instncia que acom-
panha e avalia o Ncleo Comum, aplica aos alunos de todos
os mdulos, ao final de cada perodo letivo, dois questionrios
com perguntas fechadas e abertas (autoavaliao e avaliao da
satisfao do discente com o mdulo), por meio de formulrios
eletrnicos, desenvolvidos no ambiente da plataforma online
Google Drive.
O acesso dos alunos ao instrumento viabilizado por
meio de um endereo eletrnico (link), gerado com esta fina-
lidade especfica. Este link enviado via torpedo, por meio da
plataforma eletrnica Unifor Online, a todos os alunos regu-
larmente matriculados nos quatro mdulos do ciclo bsico
eixo Bases e Aes Tcnico-Cientficas em Sade. Para que os
discentes respondam ao formulrio, dado um intervalo de
tempo (aproximadamente 10 dias).
Para este estudo, o formulrio eletrnico de autoavalia-
o foi o instrumento de coleta de dados. O instrumento foi
respondido por 7.061 estudantes do Ncleo Comum, matri-
culados em mdulos do eixo Bases e Aes Tcnico-Cientficas
em Sade, especificamente: 2.307 (32,67%) do mdulo Din-
mica Celular; 1.486 (21,05%) de Sistemas Reguladores; 1.111
(15,73%) de Sistema de Defesa; e 2.157 (30,55%) de Ambien-
te e Hereditariedade, totalizando 3.793 (53,72%) alunos do
primeiro semestre e 3.268 (46,28%) do segundo semestre.
Inicialmente, as perguntas do formulrio foram classifi-

cadas em trs grandes temas: a) Envolvimento e participao
no CDP; b) Autonomia na construo do conhecimento; e c)
Contribuio da estratgia CDP para a aprendizagem.
No tema Envolvimento e Participao no CDP, as vari-
veis utilizadas abordaram a contribuio do aluno para resolver
e esclarecer as dvidas do grupo, elaborar as questes de apren-
dizagem, discutir a temtica no grupo, elaborar os objetivos de
aprendizagem, expressar suas dvidas no grupo, participar efe-
tivamente da dinmica do grupo e expressar sua opinio diante
dos colegas.Acerca da Autonomia na Construo do Conheci-
mento, foi analisada a capacidade do aluno de buscar as infor-
maes sobre os objetivos do CDP e de pesquisar e apresentar
referncias bibliogrficas qualificadas e adequadas.Em relao
ao seu Aprendizado, avaliou-se a facilidade de compreenso do
tema discutido no CDP e dos assuntos estudados, a partir das
referncias bibliogrficas e do contedo, sem a necessidade de
suporte dos monitores, colegas ou professores, e a melhor per-
cepo da aprendizagem nos estudos por meio de casos.
O formulrio apresenta uma Escala de Lickert (MILLAN
et al., 2012) com cinco pontos que permitem a mensurao
das respostas, quais sejam:Raramente, Ocasionalmente,
Frequentemente, Quase Sempre e Sempre. O banco de
dados gerado no Excel, com base nas respostas dos alunos no
formulrio eletrnico de autoavaliao, foi exportado para o
programa Stata 13.0, em que se consolidou as frequncias sim-
ples e percentuais das variveis por temas, diferenciando os alu-
nos que estavam nos seguintes semestres: primeiro (mdulos de
Dinmica Celular e Sistemas Reguladores) e segundo (mdulos
de Ambiente e Hereditariedade e Sistema de Defesa).
A fundamentao terica utilizada para a discusso dos

resultados foi buscada em duas bases de dados Scientific Ete-
tronic Library Online (Scielo) e Biblioteca Virtual em Sade
(Rede BVS). Considerou-se como mtodo para a pesquisa a
busca avanada por meio dos temas integrados: metodologias
problematizadoras e aprendizagem e metodologias problemati-
zadoras e autonomia.
Assim, o estudo ora apresentado est inserido no proje-
to de pesquisa intitulado Avaliao do currculo dos cursos de
graduao em sade e sua influncia na formao dos profis-
sionais que atuaro no Sistema nico de Sade, tendo sido
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
de Fortaleza, em 12 de novembro de 2012, sob o parecer n
148.662. Em obedincia aos ditames da Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, que normatiza os aspectos ticos
e bioticos em pesquisa com seres humanos, a Direo do Cen-
tro de Cincias da Sade, enquanto fiel depositria, aprovou o
desenvolvimento desta pesquisa junto aos estudantes do Cen-
tro. Outro elemento relativo tica em pesquisa diz respeito ao
cuidado com o anonimato dos informantes. No Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido, foi ressaltado aos estudantes
que suas identidades seriam resguardadas e mantidas sob sigilo.
Resultados
A discusso dos resultados deste estudo parte da anlise
da autoavaliao dos estudantes nas seguintes temticas: en-
volvimento e participao no CDP; autonomia na construo
do conhecimento durante o CDP; e contribuio da estratgia
CDP para a aprendizagem. A anlise estabelece um dilogo en-
tre os achados deste estudo e as teorias pertinentes s temticas

em discusso, o que se encontra organizado em trs tabelas.
Os resultados referentes ao envolvimento e a participa-
o dos estudantes no CDP so apresentados na Tabela 1. As
questes acerca da contribuio de cada aluno para a resolu-
o de dvidas do grupo, a elaborao das questes de apren-
dizagem, a discusso da temtica no grupo e a elaborao
dos objetivos de aprendizagem obtiveram respostas positivas
(sempre e quase sempre) acima de 80%, respectivamente:
84,66%; 89,17%; 81,79%; e 80,53%. No entanto, quando a
pergunta envolve a expresso de dvidas ou opinies no gru-
po e diante dos colegas, diminui a positividade de sempre e
quase sempre para 77,47% e 78,66%, no tendo apresentado
diferenas entre os alunos do primeiro e do segundo semestres.
Tabela 1 Envolvimento e participao no CDP Fortaleza-CE, 2016.

semestre 1 semestre 2 Total
n % n % n %
Contribuio para resolver as dvidas do grupo
sempre 2152 56,74 1871 57,25 4023 56,97
quase sempre 1043 27,50 912 27,91 1955 27,69
frequentemente 398 10,49 318 9,73 716 10,14
ocasionalmente 166 4,38 123 3,76 289 4,09
raramente 34 0,90 44 1,35 78 1,1
Contribuio para a elaborao das questes de aprendizagem
sempre 2714 71,55 2192 67,07 4906 69,48
quase sempre 704 18,56 686 20,99 1390 19,69
frequentemente 254 6,70 269 8,23 523 7,41
ocasionalmente 89 2,35 88 2,69 177 2,51

n % n % n %
raramente 32 0,84 33 1,01 65 0,92
Contribuio para discutir a temtica no grupo
sempre 1995 52,60 1835 56,15 3830 54,24
quase sempre 1068 28,16 877 26,84 1945 27,55
frequentemente 446 11,76 363 11,11 809 11,46
ocasionalmente 213 5,62 137 4,19 350 4,96
raramente 71 1,87 56 1,71 127 1,80
Contribuio para elaborar os objetivos de aprendizagem
sempre 2002 52,78 1846 56,49 3848 54,5
quase sempre 1013 26,71 825 25,24 1838 26,03
frequentemente 455 12,00 378 11,57 833 11,8
ocasionalmente 209 5,51 157 4,80 366 5,18
raramente 114 3,01 62 1,90 176 2,49
Expresso das dvidas no grupo
sempre 1965 51,81 1723 52,72 3688 52,23
quase sempre 945 24,91 837 25,61 1782 25,24
frequentemente 468 12,34 398 12,18 866 12,26
ocasionalmente 277 7,30 200 6,12 477 6,76
raramente 138 3,64 110 3,37 248 3,51
Expresso de opinies diante dos colegas
sempre 2095 55,23 1675 51,25 3770 53,39
quase sempre 897 23,65 887 27,14 1784 25,27
frequentemente 458 12,07 411 12,58 869 12,31
ocasionalmente 226 5,96 184 5,63 410 5,81
raramente 117 3,08 111 3,40 228 3,23
Total 3793 100,00 3268 100,00 7061 100,00
Fonte: Elborao prpria
Segundo Soares (2013), nos dias atuais, muitos estudantes

ingressam no ensino superior com muitas fragilidades, uma vez
que lhes faltam muitas das competncias bsicas para a forma-
o profissional, a exemplo das habilidades de leitura, escrita e
comunicao oral, pensamento crtico e reflexivo, autonomia,
maturidade emocional e dificuldade para aprendizagens mais
complexas. Esse perfil dos estudantes demanda dos professores
domnios que extrapolam o conhecimento do contedo e que
requerem outros recursos que incluem novas metodologias de
ensino, melhores habilidades de comunicao, compreenso
de cdigos interculturais e geracionais, alm de estratgias de
ensino que favoream o desenvolvimento da autonomia dos
alunos.
O CDP, ao oportunizar atividades em que o aluno possa
trabalhar o esclarecimento de dvidas do grupo, a elaborao
das questes de aprendizagem, a discusso de temticas em gru-
po, a elaborao dos objetivos de aprendizagem, a expresso das
suas dvidas e/ou opinies diante dos colegas e do professor,
favorece um desenvolvimento ampliado do estudante, uma vez
que outras dimenses, alm da busca pelo conhecimento, tam-
bm so enfocadas. Esses achados so validados pelas ideias de
Portilho e Almeida (2008, p. 475) quando afirmam que [...]
no basta formar a mente do estudante, pois a pessoa no
apenas racionalidade pura. Trata-se de formar todas as dimen-
ses que a humanizam e a preparam para viver em sociedade,
de modo pleno.
Estudos revelam que as metodologias de ensino que uti-
lizam a pesquisa como estratgia de ensino tm obtido resulta-
dos bastante positivos, a exemplo de uma pesquisa desenvol-
vida por Esteves (2002), em universidades portuguesas, e de
Soares (2013), em um curso de pedagogia em uma Instituio

de Ensino Superior Brasileira. Soares (2013) mostrou, ainda,
que a experincia de ensino com pesquisa pertinente e pode
ser aplicada em qualquer componente curricular. Ressalta-se,
entretanto, que, como outros processos de formao, o ensino
com pesquisa requer planejamento, desenvolvimento consis-
tente e participao efetiva dos alunos.
Ao serem questionados sobre a sua autonomia na constru-
o do conhecimento durante o CDP, 6.528 alunos (92,45%)
responderam que sempre ou quase sempre buscam infor-
maes para responder aos objetivos de aprendizagem propos-
tos pelo grupo durante a abertura do problema. Mas, quando
questionados se a pesquisa de referncias bibliogrficas ade-
quada, o ndice de positividade (sempre e quase sempre)
diminuiu para 78,98% e quando se indagou sobre a qualidade
das referncias bibliogrficas pesquisadas, atingiu-se o patamar
de 67,14%. Este ltimo questionamento apresenta uma dife-
rena de 10,05% entre os alunos do primeiro e do segundo se-
mestres no item sempre da escala Lickert, mostrando que os
alunos do segundo semestre denotam maior segurana e capa-
cidade para uma pesquisa bibliogrfica qualificada (Tabela 2).
Tabela 2 Autonomia dos estudantes na construo do conhecimento durante

o CDPFortaleza-CE, 2016.
n % n % n %
Busca de informaes dos objetivos do CDP
sempre 2892 76,25 2459 75,24 5351 75,78
quase sempre 611 16,11 566 17,32 1177 16,67

n % n % n %
frequentemente 213 5,62 192 5,88 405 5,74
ocasionalmente 55 1,45 24 0,73 79 1,12
raramente 22 0,58 27 0,83 49 0,69

Apresentao de referncias bibliogrficas qualificadas
sempre 1405 37,04 1539 47,09 2944 41,69
quase sempre 950 25,05 847 25,92 1797 25,45
frequentemente 621 16,37 468 14,32 1089 15,42
ocasionalmente 465 12,26 254 7,77 719 10,18
raramente 352 9,28 160 4,90 512 7,25

Pesquisa de referncias bibliogrficas adequadas
sempre 1829 48,22 1586 48,53 3415 48,36
quase sempre 1131 29,82 1031 31,55 2162 30,62
frequentemente 529 13,95 457 13,98 986 13,96
ocasionalmente 216 5,69 143 4,38 359 5,08
raramente 88 2,32 51 1,56 139 1,97
Total 3793 100,00 3268 100,00 7061 100,00

Werneck (2006) defende que a noo de construo do

conhecimento tem mltiplos significados, necessitando da de-
finio do lugar onde ser utilizada para que seja mais bem
compreendida. Refora, ainda, que esta noo deve compor
uma construo de saberes universalmente aceitos, levando em
considerao o contexto histrico ou o processo de aprendiza-
gem de uma pessoa. Assim, o termo construo aplicado
educao pode ser entendido de duas formas:
[] como constituio do saber

feita pelo estudioso, pelo cientista,
pelo filsofo resultante da pesquisa
sistemtica que leva a novos conhe-
cimentos... outra possibilidade de
compreenso da ideia de construo
do conhecimento refere-se apenas ao
modo pelo qual cada um apreende
a informao e aprende algum con-
tedo. Neste caso, o sujeito no pro-
priamente constri o saber, somen-
te apropria-se de um conhecimento
j estabelecido. (WERNECK, 2006,
p. 175).
Neste caso em estudo, h um interesse de se reforar um

caminho de construo do conhecimento que produza cada vez
mais a autonomia de um educando que vem, muitas vezes, de
um contexto de aprendizagem institucional extremamente de-
pendente do professor.
Ao relatarem sobre a utilizao de uma estratgia pro-
blematizadora e interativa, Silva e Pedro salientam terem en-
contrado como resultante a capacidade de gerenciamento do
aprendizado e o [] indcio de amadurecimento da auto-
nomia dos alunos quanto construo de seu conhecimento
(2010, p. 78), o que parece se aproximar do presente estudo, ao
se destacar que 92,45% dos estudantes responderam sempre
ou quase sempre para a percepo da sua autonomia na cons-
truo do conhecimento durante o CDP.
A Tabela 3 apresenta os resultados relativos autoavalia-
o do aluno em relao contribuio da estratgia CDP para
a sua aprendizagem.
Tabela 3 Contribuio da estratgia CDP para aprendizagem Fortaleza-

CE, 2016.
N % n % n %
Compreende com facilidade o tema discutido
sempre 1497 39,47 1358 41,55 2855 40,43
quase sempre 1657 43,69 1382 42,29 3039 43,04
frequentemente 448 11,81 396 12,12 844 11,95
ocasionalmente 130 3,43 97 2,97 227 3,21
raramente 61 1,61 35 1,07 96 1,36
Compreende os assuntos estudados a partir das referncias
sempre 1525 40,21 1332 40,76 2857 40,46
quase sempre 1448 38,18 1236 37,82 2684 38,01
frequentemente 570 15,03 527 16,13 1097 15,54
ocasionalmente 177 4,67 128 3,92 305 4,32
raramente 73 1,92 45 1,38 118 1,67
Compreende o contedo sem a necessidade de monitores, colegas ou
professores
sempre 1039 27,39 1062 32,50 2101 29,75
quase sempre 1347 35,51 1128 34,52 2475 35,05
frequentemente 731 19,27 649 19,86 1380 19,54
ocasionalmente 407 10,73 282 8,63 689 9,76
raramente 269 7,09 147 4,50 416 5,89
Percebe melhor a aprendizagem no estudo, por meio de casos
sempre 2420 63,80 1997 61,11 4417 62,55
quase sempre 958 25,26 869 26,59 1827 25,87
frequentemente 310 8,17 310 9,49 620 8,78
ocasionalmente 80 2,11 66 2,02 146 2,07
raramente 25 0,66 26 0,80 51 0,72
Total 3793 100,00 3268 100,00 7061 100,00
Segundo os estudantes, o CDP contribui para a com-

preenso do tema discutido e a melhoria da aprendizagem por
meio de casos, itens estes com respostas positivas (sempre e
quase sempre) em sua maioria, respectivamente, 83,47% e
88,42%. O item compreende os assuntos estudados a partir
das referncias teve um ndice de aceitao positiva (sempre
e quase sempre) de 78,47%. Porm, o item mais crtico foi
compreenso do contedo sem a necessidade de monitores,
colegas ou professorescujo ndice de positividade foi de apenas
64,8%. Ressalta-se que, neste item, 1.039 (27,39%) estudan-
tes do primeiro semestre responderam sempre, nmero este
que se elevou para 1.039 (32,5%) para os alunos do segundo
semestre. Estes dados ressaltam a evoluo do aluno em relao
ao processo de metacognio, medida que vivenciava diferen-
tes experincias de resoluo de problemas no CDP.
Em uma pesquisa realizada por Melo e SantAna (2012)
sobre a compreenso dos discentes de um curso de gradua-
o em Enfermagem, enquanto autores do processo ensino
-aprendizagem, verificou-se que eles se percebem adaptados a
esse modelo de ensino. Os alunos mencionam que o uso das
metodologias ativas favoreceu a aquisio de habilidades de
raciocnio clnico, a tomada de deciso e a confiana na au-
toaprendizagem. Outrossim, ressaltaram a importncia de os
tutores no responderem aos seus questionamentos, mas desta-
caram a relevncia da mediao dos mesmos naconstruo do
conhecimento. Esse estudo refora os achados desta pesquisa,
a qual mostrou que 88,42% dos alunos reconhecem o uso de
casos como ferramenta de facilitao da aprendizagem, tendo
respondido sempre ou quase sempre.
Andretta et al.destacam ser a metacognio uma conquista
pessoal e evolutiva, pois envolve uma compreenso de processos
cognitivos ou caminhos que cada um constri os quais envolvem

planejamento e regulao. A metacognio, portanto, [] de-
senvolve-se a partir da capacidade do homem de refletir sobre o
seu processo de conhecimento, durante a realizao de tarefas,
sobre os processos mentais que facilitam essa realizao e sobre as
estratgias que utiliza para a resoluo de problemas (2010, p. 9).
O processo vivido pelos estudantes participantes do pre-
sente estudo pode estar produzindo esta conquista, isto , a
percepo do estudante acerca dos caminhos que facilitam a
sua aprendizagem. Este pressuposto pode ser constatado ao se
observar a evoluo das respostas sempre e quase sempre dos
estudantes do primeiro para os estudantes do segundo semestre.
Complementando a linha de discusso acerca de proces-
sos de aprendizagem, Kusurkar et al.(2012), ao analisarem as
mudanas curriculares em educao mdica, verificaram que
estas focaram mais em melhorar a aquisio de contedos pelos
alunos ou a regulao metacognitiva, do que em estimular a
motivao. Segundo os autores, garantir estratgias para esti-
mular a motivao dos alunos pode influenciar positivamente
os resultados do currculo. Defendem, ainda, que a presena
de elementos que trabalhem a motivao intrnseca tais como
apoio autonomia, feedback adequado e suporte emocional de-
vem ser garantidos no desenho curricular. Tudo isto se coaduna
com as premissas do CDP.
Consideraes Finais
O processo de avaliao curricular desenvolvido pelo CCS
permite a anlise e o contnuo desenvolvimento dos projetos
pedaggicos e dos respectivos currculos dos cursos.
O presente estudo demonstrou, por meio dos resultados,

que a curiosidade mobiliza os alunos a buscarem respostas para
os objetivos de aprendizagem propostos pelo grupo. Esta ne-
cessidade provocada pela situao-problema faz com que os
estudantes realizem pesquisas bibliogrficas e estreitem o seu
contato com diferentes tipos de publicaes, predominando
captulos de livros, artigos cientficos, dissertaes e teses.
Ao favorecer o desenvolvimento de habilidades que esti-
mulam os alunos a buscarem informaes para a construo
do conhecimento, incentivando-os reflexo, anlise crtica
dos contedos e das situaes-problema, alm do debate fun-
damentado sobre os assuntos abordados nos mdulos, o CDP
motiva-os a terem mais autonomia e a agirem proativamente
em relao ao seu processo de aprendizagem.
Em especfico, os achados desta pesquisa demonstraram
a importncia da autoavaliao dos estudantes, na medida em
que lhes permitiu perceber a qualidade do seu envolvimento e
da participao no CDP. Alm disto, possibilitou-lhes identi-
ficar as potencialidades e as fragilidades do processo e da sua
atuao, enquanto atores do processo de aprendizagem.
REFERNCIAS
AMARAL, Ionara Barcellos. O educar pela pesquisa e a aprendi-

zagem significativa crtica: uma unio a favor do aluno na cons-
truo da autonomia e de conhecimentos. 2010. 172 f. Dissertao
(Mestrado em Educao em Cincias e Matemtica) Faculdade de
Fsica, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, 2010. Disponvel em: < http://repositorio.pucrs.br/dspace/

bitstream/10923/3031/1/000426666-Texto%2bCompleto-0.pdf>.
Acesso em: 10 mar. 2016.
ANDRETTA, I. et al. Metacognio e aprendizagem: como se relacio-

nam? Psico, Porto Alegre, v. 41, n. 1, p. 7-13, jan./mar. 2010.
BEHRENS, M. A.; ALCNTARA, P. R.; GOMES, P. V. Pesquisa

em aprendizagem colaborativa com tecnologias interativas Projeto
Pacto. In: SEMINRIOS DE PESQUISA EM EDUCAO DA
REGIO SUL, 2., 1999, Curitiba. Anais eletrnicos... Curitiba:
UFPR, 1999.Disponvel em: <http://www.portalanpedsul.com.br/
admin/uploads/1999/Didatica,_Metodologia_E_Pratica_Na_Educa-
cao_Escolar/Trabalho/06_09_02_PESQUISA_EM_APRENDIZA-
GEM_COLABORATIVA_COM_TECNOLOGIAS_INTERATI-
VAS___PROJETO_PACTO.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2016.
BRASIL. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao.

Parecer CNE/CES N 583/2001. Estabelece orientao geral para as
diretrizes curriculares dos cursos de graduao e entre outras consi-
deraes. Braslia, 2001a. Disponvel em: <http://portal. mec.gov.br/
sesu/arquivos/pdf/58301orientacoes.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2016.

Parecer CNE/CES 1.133/2001. Estabelece Diretrizes Curriculares
Nacionais dos Cursos de Graduao em Enfermagem, Medicina e
Nutrio. Braslia, 2001b. Disponvel em:<http://portal.mec. gov.br
/dmdocuments/ces1133.pdf >. Acesso em: 10 mar. 2016.

Parecer CNE/CES 776/97. Orienta para as diretrizes curriculares dos
cursos de graduao. Braslia, 1997. Disponvel em: <http://portal.
mec.gov.br/setec/arquivos/pdf_legislacao/superior/ legisla_superior_
parecer77697.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2016.
BUFREM, L. S.; SAKAKIMA, A. M. O ensino, a pesquisa e a apren-

dizagem baseada em problemas. Transformao, Campinas, v. 15, n.
3, p.351-361, set./dez. 2003.
ESTEVES, M. M. F.A investigao enquanto estratgia de forma-

o de professores: um estudo. Lisboa: Instituto de Inovao Educa-
cional, 2002.
FREITAS, Valria da Penha et al. Mudana no processo ensino apren-

dizagem nos cursos de graduao em odontologia com utilizao de
metodologias ativas de ensino e aprendizagem. RFO, Porto Alegre, v.
14, n. 2, p. 163-167, maio/ago. 2009.
GONDIM, D. M. F. et al. Avaliao da escuta discente como fer-

ramenta de transformao nos processos de ensino e aprendizagem.
In: ENCONTRO DE PRTICAS DOCENTES, 8. 2015, Fortaleza.
Anais Eletrnicos... Fortaleza: Unifor, 2015. Disponvel em: <http://
uol.unifor.br/oul/conteudosite/?cdConteudo=6137865 >. Acesso em:
17 mar. 2016.
GORBANEFF, Y. Qu se puede aprender de la literatura sobrecel

aprendizaje basado en problemas. Revista Facultad de Ciencias Eco-
nmicas: Investigacin y Reflexin, Bogot, v. 18, n.1, p. 61-70, jun.
2010.
Gllich, R. I. C. Educar pela pesquisa: formao e processos de

estudo e aprendizagem com pesquisa. Rev. Cincias Humanas,Frede-
rico Westphalen, v. 8, n. 10, p. 11-27, jun. 2007.
KUSURKAR, R. A. et al. Have motivation theories guided the deve-

lopment and reform of medical education curricula? a review of the
literature. Academic Medicine, Washington, v. 87, n. 6, p. 735-743,
jun. 2012.
MELO, B. C.; SANTANA, G. A prtica da Metodologia Ativa: com-

preenso dos discentes enquanto autores do processoensino-aprendi-
zagem. Comunicao em Cincias da Sade, Braslia, v. 23, n. 4, p.
327-339, out./nov. 2012.
MILLAN, L. P. B. et al. Traditional learning and problem-based

learning: self-perception of preparedness for internship. Rev. Assoc.
Med. Bras., So Paulo, v. 58, n. 5, p. 594-599, set./out. 2012. Dis-
ponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0104-42302012000500018&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 19
mar. 2016.
Mitre, S. M. et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem

na formao profissional em sade: debates atuais. Cincia e Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n. 2, p. 2133-2144, dez. 2008. Suple-
mento 2.
PORTILHO, E. M. L.; ALMEIDA, S. C. D. Avaliando a aprendi-

zagem e o ensino com pesquisa no Ensino Mdio. Ensaio: aval. pol.
pbl. educ., Rio de Janeiro, v. 16, n. 60, p. 469-488, jul./set. 2008.
RAMALHO, B. L.; NUEZ, I. B.; GAUTHIER, C. Formar o pro-

fessor, profissionalizar o ensino: perspectivas e desafios. 2. ed. Porto
Alegre: Sulina, 2004.
SILVA, A. P. S.S.; PEDRO, E. N. R. Autonomia no processo de cons-

truo do conhecimento de alunos de enfermagem: o chat educacio-
nal como ferramenta de ensino. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ri-
beiro Preto, v. 12, n. 2, p. 72-78, mar./abr. 2010.
SILVA, S. L. et al. Estratgia educacional baseada em problemas para

grandes grupos: relato de experincia. Rev. bras. educ. med., Rio de
Janeiro, v. 39, n. 4, p. 607-613, out./dez. 2015.
SOARES, S. R. A pesquisa como norteadora da formao profissional

na universidade. Est. Aval. Educ., So Paulo, v. 24, n. 55, p. 224-245,
abr./ago. 2013.
WERNECK, V. R. Sobre o processo de construo do conhecimento:

o papel do ensino e da pesquisa. Ensaio: aval. pol. pbl. Educ, Rio de
Janeiro, v. 14, n. 51, p. 173-196, abr./jun. 2006.
Captulo 17
Desafios na Formao do Profissional de

Sade diante da Demanda de Usurios de
lcool e Outras Drogas

Ednaiane Priscila de Andrade Amorim
Sayonara Oliveira Teixeira
Introduo
O uso e abuso de drogas no um fenmeno da idade

moderna, sejam elas drogas lcitas ou ilcitas. H milhares de
anos, o homem usa substncias psicoativas motivado por aspec-
tos culturais, religiosos ou mesmo com o objetivo de socializar-
se ou isolar-se. Em estudos arqueolgicos que datam de 6.000
antes de Cristo h relatos que indicam o consumo de lcool
(OBID, 2011) revelando, com isto, que o consumo de drogas,
de uma forma ou de outra, sempre existiu na sociedade e, devi-
do a este vasto percurso histrico, tende a continuar existindo.
O advento da Revoluo Industrial trouxe consigo a ur-
banizao e, neste contexto, o surgimento de inmeras tecno-
logias, dentre elas, as que aprimoraram o processo de destilao
do lcool tendo como consequncia, a problematizao do uso

e abuso de drogas (OBID, 2011).
Essa problematizao tem ocorrido em vrias esferas da
sociedade brasileira. As consequncias do uso e abuso dessas
substncias so mltiplas e tm se mostrado em diversos seto-
res, afetando a sociedade tanto no mbito individual quanto no
mbito coletivo. O fato descrito traz consigo a necessidade de
estratgias que abordem a preveno, tratamento, organizao
de prticas e servios assistenciais e formulao de polticas p-
blicas especficas (SENAD, 2009).
A atual poltica de sade mental, adotada pelo Ministrio
de Sade, tem admitido como desafio a consolidao e amplia-
o de uma rede de ateno de base comunitria e territorial
capaz de atender pessoas em sofrimento psquico, assim como
as que sofrem com a crise social, falta de emprego e com a vio-
lncia, de forma a proporcionar a reinsero,reintegrao social
e cidadania. Este novo modelo de assistncia tem suas bases nas
propostas na reforma psiquitrica (BRASIL, 2001).
A reforma psiquitrica objetiva a consolidao de uma
rede de assistncia direcionada por princpios e prticas psicos-
sociais e apresenta uma estratgia reorganizadora das prticas
sociais, priorizando espaos novos que possibilitam a integra-
o do sujeito em sofrimento psquico, promovendo a organi-
zao das atividades em territrio estabelecido, reafirmando e
procurando incorporar nas aes de sade mental os princpios
e garantias dos direitos humanos (PRANDONI;PADILHA;
SPRICIGO, 2006).
A poltica do Ministrio da Sade para a ateno integral
aos usurios de lcool e outras drogas recomenda assistncia, a
esses usurios, em todos os nveis de ateno, privilegiando os

cuidados em dispositivos como os Centros de Ateno Psicos-
social para lcool e Drogas (CAPS ad), alm disso, a ateno
a esses usurios deve ser contemplada pela atuao integrada
dos programas de sade da famlia, agentes comunitrios de
sade, e servio de reduo de danos, e da rede bsica de sade
(BRASIL, 2003).
O CAPS ad um servio de ateno psicossocial para
atendimento de pacientes com transtornos resultantes do uso e
dependncia de substncias psicoativas. Conforme recomenda-
do pelo Ministrio da Sade, este servio fornece atendimento
dirio aos pacientes que fazem uso prejudicial de lcool e ou-
tras drogas, possibilitando o planejamento teraputico dentro
de uma perspectiva individualizada de evoluo continuada. O
CAPS ad deve ser apoiado por leitos psiquitricos em Hospi-
tal Geral e outras prticas de ateno comunitria como inter-
nao domiciliar e insero comunitria de servios(SOUZA,
2007).
No entanto, no setor correspondente sade, a formao
profissional para atuar sobre problemas que dizem respeito ao
uso de drogas deficitria, alicerada no saber mdico, com
olhos voltados para a dependncia e pouco priorizando a pre-
veno.O modelo tcnico assistencial, ainda vigente na forma-
o profissional de sade tem deixado lacunas quando se fita os
olhos na insero e desenvolvimento profissional do aluno aps
o trmino da graduao (COSTA, 2015). Este desacordo entre
a qualificao insuficiente e a importncia do tema abordado
elucida a relevncia de propostas de formao profissional para
que haja cuidados adequados aos usurios e familiares.
Esse captulo objetiva refletir sobre a situao dos profissio-

nais da sade no que tange capacitao em sade mental e ao
atendimento de pacientes usurios de lcool e outras drogas, a
fim de proporcionar um tratamento adequado a esses pacientes.
O estudo aborda a percepo de profissionais da rea de
sade membros da equipe de um CAPS ad tipo III, na cida-
de de Fortaleza, correlacionando a sua formao acadmica e a
ateno a pacientes com transtornos mentais e/ou usurios de
lcool e outras drogas, atravs de uma entrevista semiestrutura-
da. Trata-se de uma pesquisa qualitativa.
Centro de Ateno Psicossocial

O modelo de assistncia em sade mental tem sofrido
transformaes ao longo dos ltimos anos e demonstrado que
possvel cuidar das pessoas com transtornos mentais atravs
de um modelo de sade que esteja integrado aos diversos nveis
de complexidade do sistema de sade e no somente restrito
ao hospital psiquitrico. Estas transformaes so resultado das
mobilizaes polticas da dcada de 1970 e 80, devido ao pro-
cesso de redemocratizao do Brasil, reconfigurando-se atra-
vs de novos saberes e novas prticas (QUINDER;JORGE,
2010).
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so institui-
es destinadas a acolher pacientes com transtornos mentais,
estimular sua integrao social e familiar e apoi-los em suas
iniciativas de busca da autonomia, oferecendo-lhes atendi-
mento mdico e psicossocial. Um dos objetivos do Programa
possibilitar a organizao de uma rede substitutiva ao Hospital
Psiquitrico no Brasil (BRASIL, 2012).
Nesses, os pacientes so atendidos de acordo com o Proje-

to Teraputico Singular, que consiste em um tratamento espe-
cfico para cada indivduo elaborado pela equipe. Envolvendo,
em sua construo, a equipe, o usurio e a famlia, a organiza-
o do cuidado estar sob a responsabilidade do CAPS e/ou da
ateno bsica, garantindo um permanente processo de coges-
to e acompanhamento longitudinal do caso (BRASIL, 2011).
Alm das consultas, o Projeto pode ser composto por diversas
atividades como oficinas teraputicas e culturais, rodas de con-
versa e orientaes individuais ou em grupo, entre outras.
Existem diferentes tipos de CAPS:
CAPS I e CAPS II: Atendimento diurno (segunda a
sexta) de adultos com transtornos mentais;
CAPS III: Atendimento diurno e noturno (24 horas)
de adultos com transtornos mentais;
CAPS Infantil I e II: Atendimento diurno (segun-
da a sexta) a crianas e adolescentes com transtornos
mentais;
CAPS Infantil III: Atendimento diurno e noturno a
crianas e adolescentes com transtornos mentais;
CAPS lcool e Drogas: Atendimento dirio po-
pulao com transtornos decorrentes do uso e de-
pendncia de substncias psicoativas, como lcool e
outras drogas.
O primeiro CAPS do Brasil foi criado em 1987, na cidade
de So Paulo. Em 1989,foram criados, na cidade de Santos, os
Ncleos de Apoio Psicossocial, com ateno 24 horas, poste-
riormente chamados de CAPS III (BRASIL, 2015).
Nos anos seguintes, os CAPS foram implementados em

inmeros municpios do Brasil e se firmaram como disposi-
tivos estratgicos com o objetivo de superar o modelo asilar,
dentro do contexto da reforma psiquitrica, e para a criao de
um novo lugar para as pessoas em sofrimento ou que tiveram
experincias de sofrimento decorrentes de transtornos mentais
e daqueles relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas
(BRASIL, 2015).
Formao do Profissional de Sade

Diante disso, bem verdade que a formao do profissio-
nal no campo da sade tem sido muito discutida, nos ltimos
anos, buscando articular o processo formativo com o mundo
do trabalho voltando a ateno para os novos modos de ensinar
a ser profissional. No entanto, isto se mostra ainda muito in-
cipiente e, claramente, ainda no atingiu o potencial desejado,
visto que exemplos de inadequao realidade do trabalho com
lcool e outras drogas so vistos no contexto do atendimento
em sade mental destes usurios. Este um desafio percebido
no apenas por gestores ou instncias, mas tambm sentida pe-
los prprios profissionais de sade.
O Brasil, por meio do Ministrio da Sade, adotou a po-
ltica de ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas,
de forma a exigir novas tcnicas de contato e vnculo com os
usurios, familiares e da sociedade.
O estado do Cear um dos pioneiros na transformao
do modelo manicomial em um modelo de assistncia psicosso-
cial. O primeiro CAPS do estado foi inaugurado em 1991, na
cidade de Iguatu. Esta uma estratgia para promover a desos-
pitalizao e a reinsero social compatveis com os princpios

da Reforma Psiquitrica e com as diretrizes da Poltica Nacio-
nal de Sade Mental (QUINDER;JORGE, 2010).
Os CAPS, nas suas diferentes modalidades, so pontos
de ateno estratgicos da Rede de Ateno Psicossocial (RAP-
S),instituda pela Portaria do MS/GM n 3.088, de 23 de de-
zembro de 2011, servio de sade de carter aberto e comuni-
trio constitudo por equipe multiprofissional que atua sob a
tica interdisciplinar e realiza, prioritariamente, atendimento
s pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo
aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas, em sua rea territorial, seja em situaes de crise
ou nos processos de reabilitao psicossocial e so substitutivos
do modelo asilar. (BRASIL, 2011). De acordo com a Portaria
n 130 de janeiro de 2012 do Ministrio da Sade:
Art. 2 O CAPS ad III o Ponto de

Ateno do Componente da Aten-
o Especializada da Rede de Aten-
o Psicossocial destinado a oferecer
ateno integral e contnua a pessoas
com necessidades relacionadas ao
consumo de lcool, crack e outras
drogas, com funcionamento 24 ho-
ras do dia, em todos os dias da se-
mana, inclusive finais de semana e
feriados (BRASIL, 2012).
O CAPS ad representa a principal estratgia de ateno

sade relacionada ao consumo de substncias psicoativas. Pes-
quisa realizada em um CAPS ad III, na cidade de Fortaleza,
mostrou a percepo de profissionais da sade a respeito das
contribuies da sua formao acadmica no seu trabalho com
usurios de lcool e outras drogas. Dentre os profissionais en-

trevistados estavam psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais
e terapeutas ocupacionais.
Quando perguntado a esses profissionais se acreditavam
que a formao acadmica obtida contemplava a seara que eles
enfrentavam, um profissional da Psicologia respondeu:
Sim e no. No que diz respeito

compreenso do fenmeno do que
sade mental, do uso de drogas,
compreender um pouco esse contex-
to social, essa questo da utilizao
da substncia pelo sujeito, como isso
significa para ele, sim, contemplou;
mas no que diz respeito ao conhe-
cimento das polticas pblicas, dos
locais de atuao, da poltica de sa-
de em relao a isso, a uma anlise, a
um conhecimento, no, n? Ento,
assim, no que diz respeito a com-
preender o fenmeno de uma forma
mais global, sim, mas o contexto de
atuao, as polticas de sade mental,
a anlise sobre isso, j no.
O profissional revela que, apesar do seu contato prvio

com o tema, este ainda no abordado de forma completa no
meio acadmico, o que mostra a necessidade de uma aborda-
gem mais ampla, no meio acadmico, de discusses e apresen-
taes das polticas de sade mental e seu contexto dentro da
prtica nos servios.
Ao ser entrevistado e submetido mesma pergunta que o
profissional anterior, um profissional da Enfermagem respondeu:
No, no. Assim, quando eu entrei

aqui, eu no tinha nenhum tipo de
especializao. Foi por seleo p-
blica e a gente chega, na secretaria, e
eles lhe do o local e, como eu tinha
perdido a primeira convocao, eu
cheguei l e s tinha CAPS e eu ca
de paraquedas aqui. Ento, assim, foi
pegando com os outros profissionais,
n? Fui estudar em casa pra tentar
abarcar tudo, conseguir fazer o tra-
balho da melhor forma possvel.
No obstante a insero desses profissionais no atendi-

mento de indivduos com demandas relacionadas ao uso abu-
sivo de drogas nos CAPS ad, evidencia-se, na literatura, que
estes nem sempre so preparados para esta atuao, elucidan-
do que existe pouca preocupao das instituies acadmicas
com temas relacionados ao consumo de lcool e outras drogas
durante a formao do profissional da Enfermagem. Este fato
contribui para que haja um despreparo por parte destes profis-
sionais, quando se veem diante deste desafio, em sua rotina de
trabalho (TEIXEIRA; VILAR, 2005; CARRARO;HUSSEIN;
LUS, 2005).
Uma pesquisa que avaliou o conhecimento adquirido pe-
los profissionais da Enfermagem de uma universidade pblica
brasileira, durante a formao educacional, sobre problemas
adquiridos devido ao uso abusivo de lcoolrevelou que existe
uma deficincia na educao formal destes profissionais, vis-
to que a maior parte dos entrevistados demonstrou pouco ou
nenhum conhecimento sobre a temtica do lcool ou as conse-
quncias do uso abusivo desta droga (PILLON, 2005). Outro
profissional da Enfermagem elucidou:
Bom, na verdade assim, eu sou en-

fermeira e j fiz especializao em en-
fermagem do trabalho e hoje fao em
urgncia e emergncia, mas anterior
a essa experincia que t tendo agora
em relao sade mental, eu no,
nunca tive um interesse realmente de
conhecer a rea e de me especializar,
mas a partir do momento em que co-
mecei a trabalhar. Hoje j me consi-
dero apaixonado pela sade mental.
Gosto muito daqui! E... uma rea
muito rica, bacana. E eu acho que a
gente que profissional da rea da
sade tem que estar apto a lidar com
qualquer rea, qualquer demanda
qualquer procedimento.
O profissional revela que, antes do trabalho, no havia

tido um contato real com a sade mental e que apenas com o
trabalho pde adquirir afinidade e interesse pelo tema.
Estudos realizados com profissionais da enfermagem de
unidades bsicas distritais de sade evidenciaram tambm ca-
rncia de conhecimento do problema com lcool e do alcoolis-
mo entre esses enfermeiros (VARGAS;LUIS, 2008; VARGAS;
DUARTE, 2011), o que contribui para que usurios com pro-
blemas com uso abusivo de lcool e que possuam sintomas ou
sinais inespecficos, por exemplo, no sejam identificados na
ateno bsica e encaminhados adequadamente para uma aten-
o mais especializada (VARGAS; LUIS; OLIVEIRA, 2010).
Outra pesquisa realizada com profissionais de hospitais
gerais evidenciou que os profissionais da rea acreditavam que
o alcoolismo se tratava de doena mental. Os atores da pesqui-
sa consideraram que a percepo dos enfermeiros denotava a

pouca informao que haviam recebido e o treinamento in-
suficiente sobre a temtica especfica do lcool, cooperando,
assim, para o pouco conhecimento demonstrado (VARGAS;
LABATE, 2006).
A literatura nacional tem evidenciado que os enfermei-
ros possuem conhecimento restrito sobre o problema do uso
de substncias psicoativas (PILLON, 2010; VARGAS; LA-
BATE, 2006; VARGAS;LUIS, 2008; VARGAS; LUIS; OLI-
VEIRA,2010)resultadodo reduzido preparo adquirido durante
a formao (TEIXEIRA;VILAR, 2005; CARRARO; HUS-
SEIN; LUS, 2005), considerando que o enfermeiro faz parte
da equipe mnima dos CAPS ad(BRASIL, 2004a) e que esses
servios vm se firmando nos atuais espaos desse profissional,
o que ocasiona a escassez de investigaes realizadas nesses ce-
nrios (KANNO; BELLODI; TESS, 2012).
deveras vlido elucidar que os desafios encontrados no
foram restritos apenas aos profissionais da enfermagem. Um
profissional do Servio Social relatou:
Eu acho que a nossa formao aca-

dmica nunca contempla de maneira
plena a nossa atuao de fato. na
academia, na graduao que voc
compreende a parte terica o eixo
terico, toda a fundamentao, mas,
de fato, voc s vai conseguir ter uma
boa atuao, na sua prtica mesmo,
na sua vivncia com a sua instituio,
com os usurios que voc atende. ...
com certeza, lgico, que no perodo
da graduao, e academia e as disci-
plinas que a gente cursa vo dar todo

o suporte que a gente precisa para ter
uma boa atuao, mas no s isso,
eu acho que os estgios que a gente
realiza e a prtica enquanto j pro-
fissional que vo d uma melhor
atuao.
H grande importncia em destacar que, alm do cam-

po de sade, o uso abusivo de drogas est entre os problemas
mais identificados pelos profissionais do Sistema nico de As-
sistncia Social (SUAS) (TCU, 2012). Devido aos avanos das
polticas de assistncia social e suas capacidades institucionais,
os servios do SUASproporcionam abordagens preventivas, en-
caminhamento de usurios para tratamento bem como suporte
e assistncia a familiares. Diante disto, relevante que os pro-
fissionais dos meios scio-assistenciais tambm sejam prepara-
dos para atender as demandas relacionadas ao uso abusivo de
drogas (COSTA, 2015).
O movimento de reforma psiquitrica vem construindo
um novo olhar sobre a loucura e sobre os modosde se lidar com
a pessoaportadora de transtorno mental.Novos fenmenos vie-
ram se adicionar ao desenrolar da relao entre servio social e
sade mental.Nos servios substitutivos, cujas aes objetivam
incentivar a integrao social e familiar dos usurios pelo acesso
ao exerccio dos direitos civis, ao lazer e ao trabalho, o assistente
social encontra importante espao scio-ocupacional.
A ampliao da rede de ateno psicossocial no
pas vem proporcionando a ampla presena dos assistentes so-
ciais nos servios substitutivos; alguns profissionais, inclusive,
so postos na coordenao de CAPS. O assistente social um
dos profissionais que pode fazer parte da equipe multiprofis-

sional dos CAPS, conforme Portaria n 336, de 19 de fevereiro
de 2002 (BRASIL, 2004b). Suas aes, nesses espaos, devem
contribuir para a superao da estigmatizao da loucura e ga-
rantir um atendimento digno e humanizado. A principal ao
do assistente social dentro do CAPS ad, em especfico, a rein-
sero social do usurio de lcool e/ou outras drogas.
A afirmao do profissional do Servio Social corrobora a

ideia do materialismo dialtico de que a ao transformadora
das condies concretas da existncia seria a prxisa qual abran-
ge tanto as aes objetivas do homem sobre o meio em que vive
quanto a construes subjetivas estando articuladas as aes e
as intenes (ACIOLI, 2006). De acordo com Pinheiro e Luz
(2003), a ao o elemento processual da prtica. A ao, nes-
se contexto, seria o integrante principal para se construrem
as prticas que seriam elaboradoras do saber e moldadoras do
prprio fazer.
constante, entre os profissionais entrevistados, o dis-
curso da necessidade da prtica para a aprendizagem. Relatam,
em alguns casos, que o contato com o tema lcool e drogas
era bem mais escasso que o prprio assunto sade mental em
profissionais, excetuando-se os psiclogos, em se tratando de
sade mental.
[...] assim, o que no teve uma boa

base, na minha opinio, foi essa par-
te mais especfica do uso abusivo de
lcool e outras drogas. Realmente,
foi uma coisa que, na faculdade eu
senti muita falta. No fiz nenhuma
disciplina sobre esse assunto espec-
fico, vi muito sobre a sade coletiva,

mas sobre esse ponto especfico da
sade coletiva eu no fiz nenhuma
disciplina, no teve nenhuma opta-
tiva na poca.
Sabe-se que o processo de insero do conhecimento

prtica profissional envolto de complexidade, porque vai alm
do repasse de informaes ou da assimilao de conhecimentos
tcnicos. Apesar de a disponibilizao de subsdios contextua-
lizados contribuir para aumentar a segurana dos profissionais
ao lidarem com problemas do uso e abuso de drogas (SOUZA;
RONZANI, 2012), isoladamente, ela no traz resultados dire-
tos de mudanas prticas. (FIXSEN et al., 2005), como descre-
veu um profissional da Psicologia:
Claro, que, na prtica, totalmente

diferente, porque, na prtica, a gente
tem um conhecimento muito maior,
me ajudou muito a prtica. Eu j
aprendi muita coisa aqui e tenho
certeza que ainda tenho muita coisa
pra aprender enquanto eu tiver aqui
dentro.
Consideraes Finais
Dentro desse contexto, a formao do ensino superior
em sade tem passado por momentos de turbulncia devido
s mudanas nos modos de se compreender a sade. O antigo
modelo hospitalocntrico tem cedido lugar a outros disposi-
tivos de ateno e, no que diz respeito Psiquiatria, esse fato
passa a influenciar a formao de alunos que trabalham objeti-
vamente com uma clientela subjetiva. Dentro deste contexto,

percebe-se a prtica, no espao de sade, como estratgia guia
de capacitao de profissionais que ingressam nos servios des-
tinados ao cuidado de pacientes com demanda de uso abusivo
de lcool e outras drogas. O saber tcnico importante para
os profissionais da rea de sade, mas, alm deste, necessrio
que haja uma compreenso das influncias sociais a fim de se
construir estratgias de atendimento aos pacientes acometidos
de doenas mentais bem como aos usurios de lcool e outras
drogas.
O resultado do presente estudo aponta na direo da pro-
moo de futuras construes e intervenes na formao aca-
dmica dos profissionais de sade da assistncia com vistas a
ampliar os cuidados prestados aos usurios dos CAPS.
REFERNCIAS
ACIOLI, S. Os sentidos das prticas voltadas para sade e doena:

maneiras de fazer de grupos da sociedade civil. R Enferm UERJ, Rio
de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 21-26, jan./mar. 2006.

tamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade Mental no SUS:
os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: MS, 2004a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Lei no10.216, de 6 de abril de 2001.

Define proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia:
MS, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica do Ministrio da Sade para

a ateno integral a usurio de lcool e outras drogas. Braslia: MS,
2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 130, de 26 de janeiro de

2012. Redefine o Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras
Drogas 24h (CAPS III) e os respectivos incentivos financeiros.Braslia:
MS, 2012. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0130_26_01_2012.html>. Acesso em: 16 mar. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM n 336, de 19 de feve-

reiro de 2002. Legislao em Sade Mental 1990 -2002. Dirio Ofi-
cial da Unio, 20 fev. 2002. 3. ed. rev. e atual. Braslia: MS, 2004b.
p.125-136.

partamento de Ateno Especializada e Temtica. Centro de Ateno
Psicossocial e Unidades de Acolhimento como Lugares da Ateno
Psicossocial nos territrios: orientaes para a elaborao de proje-
tos de construo, reforma e ampliao de CAPS e de UA. p. 6-10.
Braslia-DF, 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade.Portaria GM/MS n 3.088, de 23 de

dezembro de 2011. Republicada em 21 de maio de 2013. Institui a
Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou trans-
torno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso
de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS). Braslia (DF), 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html>. Aces-
so em: 6 maio 2015.
CARRARO, 2005
CARRARO, T. E.; HUSSEIN, R. G.; LUS, M. A. V. A formao

do enfermeiro e o fenmeno das drogas no sul do Brasil: atitudes e
crenas dos estudantes de enfermagem sobre o cuidado. Rev Latino
Am Enfermagem, n. 13(Spe), p. 863-871, 2005.
COSTA, P. H. D. et al. Capacitao em lcool e outras drogas para

profissionais da sade e assistncia social: relato de experincia. Depar-
tamento de Psicologia, Instituto de Cincias Humanas Universidade
Federal de Juiz de Fora. Centro de Referncia em Pesquisa, Interven-
o e Avaliao em lcool e outras drogas.Interface, Sade, Educa-
o, Comunicao, Juiz de Fora, v. 19, n. 53, p. 395-404, 2015.
FIXSEN, D. L. et al. Implementation research: a synthesis of the

literature.Tampa: Universit y of South Florida, Louis de la Parte Flo-
rida Mental Health Institute, The National Implementation Research
Network,2005.
KANNO, N. P.; BELLODI, P. L.; TESS, B. H. Profissionais da Es-

tratgia Sade da Famlia diante das demandas mdicos-sociais: di-
ficuldades e estratgias de enfrentamento.Sade Soc., v. 21, n. 4, p.
884-894, 2012.
OBSERVATRIO BRASILEIRO DE INFORMAES SOBRE

DROGAS- (OBID). Recuperado em 3 de setembro, 2011, de: ht-
tp:www.obidsenad.govbr/portais/OBID/contedo/indexphp?id_con-
teudo=11288&rastro=INFORMA%C3%87%95ES+SOBRE+-
DROGAS%2FTipos+de+drogas/%C3%8 1Icool#historico
PILLON, S. C. Atitudes dos enfermeiros com relao ao alcoolismo:

uma avaliao de conhecimentos. Rev Eletrnica Enferm, v. 7, n. 3,
p. 303-307, 2005. Disponvel em:http://www.fen.ufg.br/revista/revis-
ta7_3/ok/original_07.htm. Acesso em: 2 fev. 2010.
PINHEIRO, R.;LUZ, M. T. Prticas eficazes x modelos ideais: ao

e pensamento na construo da integralidade. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.). Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas de sade.Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ABRASCO;
2003. p. 7-34.
PRANDONI, R. I. S.; PADILHA, M. I. G. S.; SPRICIGO, J. S. A

reforma psiquitrica possvel e situada. R Enferm UERJ, v. 14, n. 3,
p. 357-365, 2006.
QUINDER, P. H. D.; JORGE, M. S. B. (Des)construo do mo-

delo assistencial em sade mental na composio das prticas e dos
servios. Saude soc., So Paulo, v. 19, n. 3, p. 569-583, set. 2010.
SECRETARIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS

SENAD. Relatrio Brasileiro sobre drogas. Braslia (DF), 2009.
SOUZA, I. C. W.; RONZANI, T. M. lcool e drogas na ateno

primria: avaliando estratgias de capacitao.Psicol Estud., v. 17, n.
2, p. 237-246, 2012.
SOUZA, J. et al. Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Dro-

gas e a Reduo de Danos: novas propostas, novos desafios. Revista
Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 210-217, abr./
jun. 2007.
TCU. Tribunal de Contas da Unio. Sistema Nacional de Polticas

Pblicas sobre Drogas. Braslia (DF), 2012.
TEIXEIRA, L. G.; VILLAR, L. M. A.A formao do enfermeiro e o

fenmeno das drogas no estado do Rio de Janeiro, Brasil: atitudes e
crenas.Rev Latino-am Enfermagem,n. 13(Spe), p. 872-879, 2005.
VARGAS, D.; DUARTE, F. A. B. Enfermeiros dos Centros de Aten-

o Psicossocial em lcool e drogas(CAPS ad): a forma e a busca pelo
conhecimento especfico da rea.Texto Contexto Enferm., v. 20, n.
1, p. 119-126, 2011.
VARGAS, D.; LABATE, R. C. Atitude de enfermeiros de hospital

geral frente ao uso do lcool e ao alcoolismo. Rev Bras Enferm., v. 59,
n. 1, p. 47-55, jan./fev. 2006.
VARGAS, D.; LUIS, M. A. V.; OLIVEIRA, M. A. F. Atendimento

do alcoolista em servios de ateno primria a sade: as percepes
e as condutas do enfermeiro.Acta Paul Enfermagem, v. 23, n. 1, p.
543-550, jan./fev. 2010.
VARGAS, D.; LUIS, M. A. V. Alcohol, alcoholism and alcohol ad-

dicts: conceptions and attitudes of nurses from district basic health
centers.Rev Latino-am Enfermagem, n. 16 (Spe), p. 543-550,2008.
Captulo 18
Formao Profissional: aplicao de

metodologias ativas

Introduo
O conhecimento se tornou um diferencial competitivo das
organizaes, possibilitando a melhoria contnua da estrutura,
processos, produtos e servios. Os novos contextos sociais, episte-
molgicos e sanitrios vm exigindo mudanas profundas nos mo-
delos educacionais das profisses, sobretudo no campo da sade.
A educao superior na rea da sade, ao longo de seus
movimentos histrico-pedaggicos, vem passando por profun-
das transformaes para acompanhar, em termos de fluxos de
pensamento, as concepes que norteiam a formao do pro-
fissional que deve conduzir para o compromisso com a clientela
o que proporcionar a melhora da qualidade de sade da po-
pulao, atendendo aos princpios do Sistema nico de Sade
(SUS) (RODRIGUS, 2007).
A oferta de possibilidades aplicveis ao processo formati-
vo reduz a centralidade em determinados conjuntos didtico
-pedaggicos modelados pela linha diretiva da relao profes-

soralunoprofissional de sadeusurio. Por vezes, emerge a
utilizao das situaes sociossanitrias e clnico-assistenciais
como mero objeto de aprendizado, desvalendo da condio
existencial da situao humana.
As concepes de prticas educativas so norteadas pelas
tendncias pedaggicas, ou seja, o modo pelo qual compreen-
dido o processo de ensino-aprendizagem. Estas tendncias se
referem forma predominante pela qual se efetua o processo
educativo e podem ser classificadas em pedagogia tradicional,
renovada, por condicionamento e crtica.
Fleury (2002) reflete que a maximizao dos talentos hu-
manos uma preocupao de toda a organizao. As organi-
zaes buscam gerir o conhecimento por meio da gesto de
pessoas e da gesto do conhecimento, um conjunto de aes
visando a criao, disseminao, desenvolvimento e utilizao
do conhecimento. Desta forma, a organizao amplia o seu ca-
pital intelectual e promove o desenvolvimento de todos.
Figura1 Construo do conhecimento em sade.
Fonte: Elaborao prpria
Historicamente, a formao dos profissionais de sade

tem sido pautada no uso de metodologias conservadoras (ou
tradicionais), sob forte influncia do mecanicismo de ins-
pirao cartesiana newtoniana, fragmentado e reducionista
(CAPRA, 2006). Separou-se o corpo da mente, a razo do
sentimento, a cincia da tica, compartimentalizando-se, con-
sequentemente, o conhecimento em campos altamente espe-
cializados, em busca da eficincia tcnica. Esta fragmentao
do saber se manifestou no aguamento das subdivises da uni-
versidade em centros e departamentos e dos cursos em perodos
ou sries e em disciplinas estanques. Nesse sentido, o processo
ensino-aprendizagem, igualmente contaminado, tem se res-
tringido, muitas vezes, reproduo do conhecimento no qual
o docente assume um papel de transmissor de contedos, ao
passo que, ao discente, cabe a reteno e a repetio dos mes-
mos em uma atitude passiva e receptiva (ou reprodutora)
tornando-se mero expectador, sem a necessria crtica e reflexo
(BEHRENS, 2005). Ao contrrio, a passagem da conscincia
ingnua para a conscincia crtica requer a curiosidade criativa,
indagadora e sempre insatisfeita de um sujeito ativo que reco-
nhece a realidade como mutvel.
Um dos desafios para a formao de profissionais de sa-
dedeste incio de sculo est na perspectiva de se desenvolver
a autonomia individual em ntima coalizo com o coletivo. A
educao deve ser capaz de desencadear uma viso do todode
interdependncia e de transdisciplinaridade , alm de possi-
bilitar a construo de redes de mudanas sociais com a con-
sequente expanso da conscincia individual e coletiva. Um
profissional de sade, em um contexto de mudanas, deve se
qualificar com: uma base de conhecimentos, quantitativa e
qualitativamente, definida; uma compreenso de como resga-

tar, avaliar e validar novos conhecimentos; capacidade para re-
solver problemas complexos e conceituar novas hipteses; uma
compreenso aprofundada da condio humana e das relaes
entre as pessoas; e potencial para desenvolver competncias em
gesto e liderana de grupo.
Portanto, um dos seus mritos est, justamente, na cres-
cente tendncia busca de mtodos inovadores que admitam
uma prtica pedaggica tica, crtica, reflexiva e transformado-
ra, ultrapassando os limites do treinamento puramente tcnico
para, efetivamente alcanar a formao do homem como um
ser histrico, inscrito na dialtica da aoreflexoao.
Nesse contexto, o modelo de ensino tradicional vem sen-
do paulatinamente substitudo por novas tendncias pedag-
gicas as quais apontam para a necessidade da formao de um
profissional crtico-reflexivo, capaz de transformar a realidade
social do seu cotidiano, minimizando injustias e desigualda-
des. No contexto das novas tendncias pedaggicas, a Metodo-
logia Ativa uma das possveis estratgias na qual o aluno o
protagonista central, ou seja, corresponsvel pela sua trajetria
educacional, e o professor se apresenta como coadjuvante, um
facilitador das experincias relacionadas ao processo de apren-
dizagem.
Freire (2006) traz tonaqueuma escolha segura para eli-
minar as fronteiras entre esses diferentes atores o dilogo,
que funciona como uma estratgiaeficaz para a elaborao de
conflitos e permite o trabalho coletivo. O resgate da palavra
e da escuta potencializa a mudana. Entretanto, somente por
meio da disponibilidade e do respeito pelo potencial de cada
ator ser possvel uma verdadeira transformao. Como conse-

quncia, ao aprender a conviver com as diferenas, poder-se-
transform-las em desafios, mas ser preciso enfrent-los para
super-los. Aquele que enfrenta o desafio de desejar transfor-
mar o ensino enfrenta, tambm, o desafio de promover a sua
prpria transformao (DEMO, 2004).
Do mesmo modo, para as Diretrizes Curriculares Na-
cionais (DCN), no h como dissociar mudanas no setor de
produo sem pensar nas mudanas ocorridas no mercado de
trabalho e no processo de formao do profissional que neste
mercado ir atuar. Para tanto, ser preciso concatenar perfil do
aluno, perfil do egresso, perfil de habilidades e competncias
profissionais, em consonncia com o desenvolvimento cientfi-
co e tecnolgico aliado a uma formao humanista e, tambm,
ao desenvolvimento da cidadania. Esta nova perspectiva solicita
uma formao que capacite este profissional a modificar sua
postura e seus procedimentos, alm de flexibilizar seus equipa-
mentos e tecnologias para atender s necessidades do desenvol-
vimento de uma sociedade sustentvel (GEMIGNANI, 2012).
A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional
(LDBEN) surge no cenrio da educao superior definindo, en-
tre suas finalidades, o estmulo ao conhecimento dos problemas
do mundo atual (nacional e regional) e a prestao de servio
especializado populao, estabelecendo com ela uma relao
de reciprocidade. Tais prerrogativas foram reafirmadas pelas Di-
retrizes Curriculares, para a maioria dos cursos da rea de sade,
acolhendo a importncia do atendimento s demandas sociais
com destaque para o Sistema nico de Sade (SUS). Neste mo-
mento, as instituies formadoras so convidadas a mudar suas
prticas pedaggicas em uma tentativa de se aproximarem da
realidade social e de motivarem seus corpos docente e discente a

tecerem novas redes de conhecimentos (BRASIL, 2001).
Fonte: Adaptado de Mendes, Silveira e Galvo, 2008
Na formao em sade, os debates giram em torno do

perfil do profissional formado, principalmente, com a preocu-
pao relativa tendncia especializao precoce e ao ensi-
no marcado, ao longo dos anos, por parmetros curriculares
baseados no relatrio de Flexner. A nfase na slida formao
em cincias bsicas nos primeiros anos de curso, a organizao
minuciosa da assistncia mdica em cada especialidade, a valo-
rizao do ensino centrado no ambiente hospitalar enfocando a
ateno curativa, individualizada e unicausal da doena produ-
ziram um ensino dissociado do servio e das reais necessidades
do sistema de sade vigente.
A oferta de possibilidades aplicveis ao processo formativo

reduz a centralidade, em determinados conjuntos didtico-pe-
daggicos modelados pela linha diretiva da relao profes-
soralunoprofissional de sadeusurio. Por vezes, emerge a
utilizao das situaes sociossanitrias e clnico-assistenciais
como mero objeto de aprendizado, desvalendo-se da condio
existencial da situao humana.
As proposies poltico-institucionais so orientadas pela
Poltica Nacional de Educao que segue as diretrizes nacionais
da educao e, no caso da rea da sade, as recomendaes cur-
riculares mnimas para as profisses inerentes a este contexto
tcnico-profissional. Cada curso de graduao ou tcnico-pro-
fissionalizante deve priorizar uma pauta mnima de contedo
e temticas abordadas. Ainda assim, os marcos tericos, filo-
sficos e assistenciais regem, em cada situao, a finalidade do
processo formativo operado.
Em um processo de formao ativo, a avaliao precisa
superar as prticas ainda presentes de consolidados objetivos
sobre a capacidade intelectual dos discentes apenas na vertente
quantitativa e momentnea do aprendizado. Cada vez mais, as
experincias com portfolios, rodas de discusso clnica e prtica
supervisionada disponibilizam um espectro mais amplo sobre a
avaliao do processo de aprendizado.
Ademais, necessita-se de debates e proposies para a par-
ticipao ativa e curricular dos discentes, docentes, profissionais
de sade e usurios, nos grupos de pesquisa envolvidos com
temticas assistenciais e de ateno sade, para um melhor
alinhamento entre as evidncias inovadoras e as demandas e
necessidades sociais do campo sanitrio, sem deixar de mencio-
nar a necessidade de incentivo prtica integrativa dos cursos

tcnico-profissionalizantes, graduao, ps-graduao e capaci-
taes da rea da sade com interao de diferentes profisses
e disciplinas do conhecimento e ativao das estratgias para
consolidao do Sistema nico de Sade no processo formati-
vo, no sentido de implicar os sujeitos na construo da ateno
sade resolutiva, integral e justa como direito do cidado.
Podemos entender Metodologias Ativas como formas de
desenvolver o processo do aprender que os professores utilizam
na busca de conduzir a formao crtica de futuros profissionais
nas mais diversas reas. A utilizao destas metodologias pode
favorecer a autonomia do educando, despertando a curiosida-
de, estimulando tomadas de decises individuais e coletivas ad-
vindas das atividades essenciais da prtica social e em contextos
do estudante. Dentre umas das Metodologias Ativas utilizadas
est a problematizao, que tem como objetivo instigar o estu-
dante mediante problemas, pois, assim, ele tem a possibilidade
de examinar, refletire se posicionar de forma crtica.
Fonte: Adaptado de Berbel, 2011
Dentro deste mundo de troca de experincias e cultura,

o docente e seus recursos didticos tero grande importncia
para o aprendizado crtico-reflexivo do estudante. Para definir
o educador ser contextualiz-lo na sua prtica. Diria que o
educador todo ser humano envolvido em sua prtica histrica
transformadora.
Diante desse contexto, a utilizao de metodologias ati-
vasna formao de profissionais de sade surge enquanto uma
estratgia para desenvolver habilidades e competncias em
sade, produzir corresponsabilidades, compartilhamento dos
diferentes saberes, possibilitando incluso, valorizao e iden-
tificao entre os membros, sendo que muitos buscam amparo
diante de seus problemas de sade.
Ampliando os rumos dessa nova metodologia, as maio-
res mudanas na educao em sade tm sido observadas na
Amrica do Norte, Austrlia e Holanda, iniciadas em 1969,
pela Universidade de McMaster, ao implantar a Aprendizagem
Baseada em Problemas (ABP) na educao mdica. No Brasil,
universidades utilizam esta metodologia ativa de ensino desde
1997, a comear pela Faculdade de Medicina de Marlia, Uni-
versidade Estadual de Londrina, ampliando depois para a Uni-
versidade Federal do Cear, Universidade Federal de Alagoas,
entre outras.
No Brasil, em uma retrospectiva da aplicao da Meto-
dologia Ativa, identificamos que o seu uso na educao formal
algo recente, a partir dos anos 2000, com a implementao
das Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Gra-
duao em Sade, com o intuito de buscar uma formao dos
profissionais de sade orientada para o Sistema nico de Sade
(SUS).
A Construo e Implantao de Novas For-

mas de Ensino Aprendizagem
Ensino-aprendizagem um processo que sempre esteve
presente seja de forma direta ou indireta nos relacionamentos
entre os humanos. Em se tratando deste processo no mbito
universitrio, o bom desenvolvimento desta relao depender
de um bom conhecimento e do uso de recursos didticos por
parte do educador.
A corresponsabilidade vai se construindo na experincia de
vrias e inmeras decises, no ocorrendo em hora marcada e
sim em experincias respeitosas de liberdade (FREIRE, 2006).
Na formao na rea de sade, surge, tambm, o conceito
de aprender fazendo, o qual, segundo Fernandes et al. (2003),
pressupe que se repense a prtica na produo do conheci-
mento, assumindo que esta ocorre por meio da aorefle-
xoao. Reafirma-se, assim, a ideia de que o processo ensino
-aprendizagem precisa estar vinculado aos cenrios da prtica e
deve estar presente ao longo de toda a carreira.
Assumir esse novo modelo na formao de profissionais
de sade implica o enfrentamento de novos desafios, como a
construo de um currculo integrado em que o eixo da for-
mao articule a trade prticatrabalhocuidado, rompendo
a polarizao individual-coletivo e biolgico-social, e direcio-
nando-se para uma considerao de interpenetrao e transver-
salidade (OLIVEIRA et al., 2003; FEUERWERKER, 2004;
CECCIM; FEUERWERKER, et al., 2004).
Para tanto, fazem-se necessrias as rupturas do paradigma
biomdico, traduzido pelo modelo mdico-centrado que ainda
sustenta as prticas em sade e grande parte dos currculos da
rea de sade no Brasil (CIUFO; RIBEIRO, 2008;FEUER-

WERKER, 1995, 1999, 2002), e da concepo de sade como
ausncia de doena, o que implica ampliar a compreenso do
processo sadedoena, orientada pela produo do cuidado
em sade, procurando articular aes de promoo sade,
preveno de doenas, cura e reabilitao, demarcando a plu-
ralidade de saberes atravs do trabalho em equipe interdiscipli-
nar e integrado, na rede de servios de sade (MERHY, 2002;
FRANCO, 2007).
A partir destas colocaes, as instituies formadoras exer-
cem papel relevante como um dos agentes desse processo. As
graduaes ligadas ao campo da sade, como a Enfermagem,
encontram-se, em sua maioria, reproduzindo uma formao
fragmentada e focada na organizao curricular disciplinar,
ainda centrada em especialidades com valorizao do saber
tcnico, tendo como cenrio predominante de prtica, o hos-
pital, enfatizando prticas em sade procedimento-centradas,
no situando a corresponsabilidade usurio, trabalhador, ges-
tor do SUS e sociedade para a mudana do modelo de sade
(MERHY, 2002; ASSIS, 2007).
Sabe-se que para a concretizao do SUS, faz-se necess-
ria a incorporao dos princpios da integralidade sade pela
academia, servios de sade e gestores. Assim, se os agentes
polticos desta Poltica (instituies, docentes, alunos) no re-
conhecimento de que a educao se constitui de instrumento
para a liberdade, o exerccio de ensino aprendizagem se dar no
encontro entre as diferenas, na busca da liberdade, de ser e fa-
zer, como foras a atuarem em complementaridade. (PRADO,
BACKES, SANTANA, SOUZA, 2007).
No entanto, dada a complexidade desta questo, com a

mudana do paradigma tradicional, no processo de formao
dos profissionais de sade, de um modelo clnico centrado na
doena para um modelo integral da sade, integrando discipli-
nas, prticas e saberes, a formao do enfermeiro ir alm das
escolas formadoras, envolvendo servios de sade existentes no
SUS e enfermeiros que atuam nestes contextos de prtica.
Em decorrncia, o currculo integrado resultado de uma
filosofia poltico-social e de uma estratgia didtica, implican-
do educar cidados com capacidade para o pensamento crtico
(OLIVEIRA et al., 2003). Em muitas experincias de modi-
ficao do processo de formao profissional, a participao
dos profissionais dos servios e da comunidade (usurios) na
definio de contedo e na orientao das atividades a serem
desenvolvidas com o corpo discente tem sido essencial para que
essas novas prticas sejam construdas.
E novas prticas incluem uma nova concepo no plane-
jamento e construo de contedos e objetivos educacionais
que, segundo Zanottoe Rose (2003), tambm precisam ser
transformados:
de orientada por contedos e objetivos mal definidos
para orientada para competncias bem definidas e baseadas nas
necessidades de sade das pessoas;
da transmisso de informaes e pura utilizao da me-
mria (decorar), para a construo do conhecimento e desen-
volvimento de habilidades e atitudes para resolver problemas,
considerando experincias anteriores de aprendizagem, cultu-
rais e de vida, ajudando o discente a identificar e superar hiatos
de aprendizagem;
de primeiro a teoria e depois a prtica (somente nos

ltimos anos do curso), para um processo integrado de ao
reflexoao, desde o princpio do curso;
de uma ateno episdica centrada na doena para uma
ateno contnua, centrada no cuidado das pessoas, com o es-
tabelecimento de vnculos afetivos com elas;
de uma abordagem puramente psicolgica para uma
abordagem biolgica, psicolgica e sociocultural;
da utilizao do paciente puramente como objeto de
prtica dos estudantes, para a participao consentida e infor-
mada do paciente no processo de ensino-aprendizagem com
respeito a sua dignidade e privacidade;
do uso de campos de prtica predominantemente hospi-
talares, para cenrios de ensinoaprendizagemassistncia em
que os estudantes sejam inseridos como membros ativos; e
de avaliao praticamente somativa/punitiva no final
das unidades, estgios e disciplinas, para uma avaliao prefe-
rencialmente formativa, com constantes feedbacks.
Embora polmico, no difcil constatar que o ensino se
torna muito mais eficaz quando os alunos, de fato, participam.
As aulas se tornam muito mais vivas e interessantes quando so
participadas com perguntas feitas aos alunos e pelos alunos.
Elas conduzem a rumos diferentes, conforme as respostas dos
alunos. Uma resposta suscita uma informao adicional que
suscita outra pergunta e, consequentemente, outra resposta.
Sendo assim, as aulas passam geralmente a requerer uma bre-
ve reviso, que feita com a participao dos alunos. Becker
(2001) refora a ideia ao afirmar que a educao deve ser um
processo de construo de conhecimento ao qual acorrem, em

condio de complementaridade, por um lado, os alunos e pro-
fessores e, por outro, os problemas sociais atuais e o conheci-
mento j construdo.
Metodologias Ativas no Ensino Superior

Nos dias atuais, h uma grande necessidade de que os do-
centes do ensino superior desenvolvam competncias profissio-
nais para preparar os novos profissionais com uma formao
crtico social. Logo, preciso substituir as formas tradicionais
de ensino por metodologias ativas de aprendizagem que po-
dem ser utilizadas como recurso didtico na prtica docente
cotidiana.
Participando desta discusso, Castanho (2000) faz refe-
rncia ao momento socioeconmico e poltico vivido atual-
mente no pas e no mundo, que exige profundas mudanas e
rupturas em todos os nveis da atividade humana. A docncia
no Ensino Superior ainda um desafio, pois nem sempre o
professor est disposto a partilhar com os acadmicos o proces-
so educativo. Democratizar o espao da sala de aula parte do
pressuposto de que a prtica pedaggica deve ser permeada pela
pesquisa, contribuindo de forma ativa para a descoberta e para
o desenvolvimento de uma atitude de autonomia intelectual.
O maior desafio do docente no Ensino Superior fazer com
que o acadmico tenha uma participao efetiva nas discusses
de sala de aula. A prtica pedaggica no Ensino Superior deve
ser encarada com muita seriedade: requer posturas e compro-
metimentos com um processo que eduque para a autonomia
do acadmico, mediado pelo professor. Somente uma educao
que tenha como princpio a liberdade, poder auxiliar na cons-

truo de uma sociedade mais humanizada. (DEBALD, 2003,
p.1). Em muitos casos, percebe-se que a dificuldade no est no
contedo, mas no aspecto metodolgico, ou seja, o professor
tem domnio sobre a temtica, mas no consegue encontrar
uma forma adequada de abord-la, possibilitando a aprendi-
zagem.
As Metodologias Ativas se baseiam em formas de desen-
volver o processo de aprender, utilizando experincias reais ou
simuladas, visando as condies de solucionar, com sucesso,
desafios advindos das atividades essenciais da prtica social, em
diferentes contextos (BERBEL, 2011). Estudantes e professo-
res so os atores principais, em um ambiente de ensino-apren-
dizagem a respeito de um ncleo de conhecimento. Dependen-
do da metodologia empregada para a concepo do ambiente,
estes atores assumem diferentes papis, destacando-seos de
aprendiz e mestre e, mais recentemente, mediador e professor
como mediador.Logo, para que estas possam causar efeito na
direo da intencionalidade pela qual so definidas ou eleitas,
ser necessrio que os participantes do processo as assimilem
no sentido de compreend-las (BERBEL, 2011).
As instituies de ensino superior, como cenrio, buscam
visibilidade na introduo de metodologias de ensino inovado-
ras, em um processo lento, porm os estudantes de graduao
desejam uma participao ativa independentemente do mtodo
(problematizao ou ABP). Estas metodologias se caracterizam
pelo fato de se trabalhar em pequenos grupos a fim de superar a
relao com a prtica educativa (SARDO;DAL SASSO,2008).
Aprendizagem Baseada em Problemas PBL

A PBL, em seu nvel mais fundamental, um mtodo ca-
racterizado pelo uso de problemas do mundo real para encora-
jar os alunos a desenvolverem pensamento crtico e habilidades
de soluo de problemas e adquirirem conhecimento sobre os
conceitos essenciais da rea em questo (RIBEIRO et al. 2003).
A PBL se originou, como proposta metodolgica, em
1969, na McMaster University, Canad, para o estudo de me-
dicina, mas possvel encontrar exemplos de implementao
da PBL em todo o sistema educacional. Apesar de ter sido siste-
matizada h pouco mais de trinta anos, a PBL no uma abor-
dagem nova. Muitos de seus elementos norteadores j foram
contemplados anteriormente por educadores e pesquisadores
educacionais do mundo todo, tais como Ausubel, Bruner, De-
wey, Piaget e Rogers (DOCHY et al., 2003). A PBL pode ser
considerada inovadora na medida em que consegue incorporar
e integrar conceitos de vrias teorias educacionais e operacio-
naliz-los na forma de um conjunto consistente de atividades.
Segundo Masetto (2003,p.323-330): a colocao do aluno em
contato com a realidade profissional desde o primeiro ano; a
superao dos requisitos tericos para se partir para a prtica;
a aquisio do conhecimento de forma no necessariamente
lgica e sequencial; a construo do conhecimento em rede,
no linear; e a responsabilizao dos alunos por seu desenvolvi-
mento profissional e por seu comportamento tico com relao
aos colegas, professores e sociedade.
Ribeiro et al. (2003) acreditam que a PBL contempla
trs princpios fundamentais sobre a aprendizagem, a saber:a
aprendizagem um processo construtivo e no receptivo o co-
nhecimento estruturado em redes de conceitos relacionados

entre si e conceitos novos so aprendidos na medida em que
so relacionados a redes preexistentes, sendo, portanto, impor-
tante ativar o conhecimento prvio dos alunos sobre o assun-
to em questo de modo a conseguir a aprendizagem de novos
conceitos relacionados a ele;a meta cognio afeta a aprendi-
zagem habilidades tais como o estabelecimento de objetivos
(o que vou fazer?), a seleo de estratgias (como vou fazer?) e
avaliao dos resultados (funcionou?) so consideradas essen-
ciais aprendizagem; efatores contextuais e sociais influenciam
a aprendizagem o contexto em que o ensino se d favorece
ou inibe a aprendizagem, assim, a aprendizagem otimizada
quando o contedo ensinado est prximo do contexto profis-
sional futuro dos alunos e quando os alunos compartilham res-
ponsabilidades e vises diferentes sobre uma mesma questo, o
que leva os alunos a aprofundarem seu questionamento sobre o
assunto e a desenvolverem habilidades tais como senso crtico,
aceitao de opinies diferentes, construo de consenso.
Grupos Operativos
Uma forte caracterstica do mundo atual a
importncia do conhecimento e da informao frente aos ou-
tros fatores de produo. Ocorre uma extrema necessidade de
trabalhos em grupo, um processo ativo de troca e produo
de conhecimento e no somente difuso de informaes, um
conhecimento apropriado e condizente com cada realidade.
Para tanto, preciso desenvolver nas salas de aula do ensino
superior, um ambiente de reflexo e discusso onde ocorra a
participao de todos.
Segundo Bastos (2010), a tcnica dos grupos operativos

comeou a ser sistematizada por Pichon-Rivire (1998), m-
dico psiquiatra, a partir de uma experincia no hospital de Las
Mercedes, em Buenos Aires, por ocasio de uma greve de en-
fermeiras. Esta greve inviabilizaria o prope, para os pacientes
menos comprometidos, uma assistncia para com os mais
comprometidos. A experincia foi muito produtiva para os
135 pacientes, os cuidadores e os cuidados, na medida em que
houve uma maior identificao entre eles e pde-se estabelecer
uma parceria de trabalho, uma troca de posies e lugares, tra-
zendo como resultado uma melhor atendimento aos pacientes
portadores de doenas mentais, no que diz respeito medica-
o e aos cuidados de uma maneira geral. Diante da falta do
pessoal de enfermagem, Pichon-Rivire integrao.
A aprendizagem centrada nos processos grupais coloca
em evidncia a possibilidade de uma nova elaborao de co-
nhecimento, de integrao e de questionamentos acerca de si
e dos outros. A aprendizagem um processo contnuo em que
comunicao e interao so indissociveis, na medida em que
aprendemos a partir da relao com os outros.
Para Bastos (2010), a tcnica de grupo operativo consiste
em um trabalho com grupos cujo objetivo promover um pro-
cesso de aprendizagem para os sujeitos envolvidos. Aprender
em grupo significa uma leitura crtica da realidade, uma atitude
investigadora, uma abertura para as dvidas e para as novas
inquietaes.
Para Gayotto (1992), a constituio do sujeito marcada
por uma contradio interna: ele precisa, para satisfazer as suas
necessidades, entrar em contato com o outro, vincular-se a ele
e interagir com o mundo externo.
Podemos dizer que atravs do grupo cooperativo, h uma

rede de interaes entre os indivduos e, a partir das interaes,
o sujeito pode se referenciar no outro, encontrar-se com o ou-
tro, diferenciar-se do outro, opor-se a ele e, assim, transformar
e ser transformado por este, na construo do conhecimento.
Ainda de acordo com Bastos:
no trabalho com os grupos temos

que caminhar no sentido da expli-
citao do implcito em que predo-
minam as resistncias mudana
representadas tanto pelo medo da
perda do referencial como do ataque
em que uma situao nova passa a ser
vivida como perigosa. justamente
a explicitao do implcito que faz
o grupo caminhar em direo ta-
refa como no movimento de uma
espiral dialtica. A tcnica de grupo
operativo prope a presena e inter-
veno de um coordenador, que in-
daga e problematiza, estabelecendo
algumas articulaes entre as falas e
os integrantes, sempre direcionando
o grupo para a tarefa comum; e um
observador que registra o que ocor-
re na reunio, resgata a histria do
grupo e depois analisa com o coorde-
nador os pontos emergentes, o movi-
mento do grupo em torno da tarefa
e os papis desempenhados pelos in-
tegrantes. Em relao aos papis no
grupo, podemos dizer que alguns so
fixos, como o papel do coordenador
e do observador, enquanto outros
emergem no decorrer do processo,

articulando-se com as necessidades e
com as expectativas tanto individuais
quanto grupais, podendo alternar-se.
(BASTOS, 2010, p. 7).
O trabalho em grupo auxilia no desenvolvimento de ha-

bilidades e da inteligncia relacional, que compreende a inte-
ligncia intrapessoal (autoconhecimento emocional, controle
emocional e automotivao) e a inteligncia interpessoal (re-
conhecimento de emoes de outras pessoas e habilidades em
relacionamentos interpessoais).O trabalho em grupo mais do
que a juno dos alunos pode proporcionar desenvolvimento
inter e intrapessoal, por meio do estabelecimento de objetivos
compartilhados que se alteram conforme a estratgia proposta.
A despeito das variadas formas de organizao grupal, comum
a todas est o desenvolvimento da habilidade de conversar e
compartilhar(CYRINO;TORALLES-PEREIRA, 2004).
Problematizao
A problematizao tem como eixo bsico a ao reflexo-
-ao que conduz o processo e tem nos estudos de Paulo Freire
a sua origem, quando o professor permite ao aluno se perceber
como ser inserido no mundo tentando responder a novos de-
safios. Os problemas que devem ser estudados partem de um
cenrio real e tm seu trabalho poltico-pedaggico marcado
por uma postura crtica da educao. Pode ser aplicada para
planejar um curso de uma disciplina ou no ensino de temas da
disciplina e estimula os alunos a refletirem sobre uma realidade
concreta.
A dinmica do Jri Simulado utilizada como parte do

processo avaliativo da metodologia problematizadora. O tema
proposto para a atividade Sistema nico de Sade (SUS): fra-
gilidades e potencialidades. Tem como objetivo exercitar o uso da
argumentao como ferramenta principal de convencimento. Esta
atividade proporcionar aos alunos uma reflexo dialogada, esti-
mular o juzo crtico sobre o sistema de sade fazendo com que os
alunos tenham uma viso ampliada do SUS e tambm se mantm
em sintonia com a metodologia problematizadora adotada.
A formao com base em metodologias ativas problema-
tizadora implica desenvolver no discente a capacidade de mo-
bilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para lidar com
as situaes, os problemas e os dilemas da vida real. A ava-
liao das resolues/discusses dos problemas um processo
complexo, intencional e continuado, que vai acontecendo no
dia-a-dia, nos espaos de ensino e de aprendizagem, marcado
por um conjunto de orientaes dentre as quais destacamos: a)
valorizar a aplicao dos atributos do aluno em situao pr-
tica; b) desenvolver um ambiente de confiana, onde errar
visto como natural e no como penalizvel; c) privilegiar uma
observao formativa em situao e no cotidiano; d) instigar
superao de si mesmo, ao desejo de se aperfeioar, favorecendo
a metacognio como fonte de autorregulao; e) os conceitos
suficiente ou insuficiente representam um meio para acompa-
nhar a evoluo do aluno ao longo do curso, eliminando, as-
sim, as suas funes classificatrias, eliminatrias e de controle.
Simulao Realstica
A simulao realstica metodologia educativa centrada
no aluno e nas suas necessidades de aprendizagem, ao invs de
se centrar no doente, como ocorre em contexto clnico. Pro-

porciona uma exposio sistemtica, proativa e controlada dos
alunos aos desafios clnicos, progressivamente mais complexos,
incluindo aquelas situaes potencialmente fatais que no po-
deriam ser treinadas de outra forma. A transformao do am-
biente para uma realidade programada capaz de envolver os
participantes e formar competncias inexploradas no contedo
terico. A simulao como metodologia de ensino em sade
contribui de forma significativa para a formao de profissio-
nais mais qualificados, fomentando competncias tcnicas, ti-
cas e polticas para o enfrentamento dos problemas de sade
nos quais estejam inseridos.
O Laboratrio de Simulao prov a necessidade da prti-
ca de habilidades em momentos de interao com o docente e
em oportunidades de repeties e prticas individuais do aluno.
Esta estratgia busca reduzir a presso sobre o aluno, que pode
praticar sem interferncia. A introduo de uma avaliao so-
mativa propicia ao aluno um feedback do seu desenvolvimento
individual e de sua insero no trabalho em grupo. Neste senti-
do, a simulao permite que o profissional em aprimoramento
pratique sua atuao previamente, podendo ocorrer falhas e,
por meio da discusso final (briefing), reformular sua condu-
ta com xito. A experincia da simulao promove aumento
da confiana e maior engajamento do estudante em relao
conduta decorrente da vivncia de diversas situaes no cenrio
programado que imita a realidade.
A simulao aplicada s cincias da sade se tor-
nou ferramenta poderosa na anlise de sistemas e na resoluo
de problemas, sendo ainda pouco utilizada na formao acad-
mica de profissionais de sade (PERGHER et al., 2013).
Disciplinas como Simulao Aplicada a protocolos clni-

cos de urgncia, emergncia, centro cirrgico, gesto em sa-
de, como, por exemplo, sala de situao da ateno primria
de sade, abordam conceitos tericos sobre o cotidiano, tais
como: o processo de deciso clnica, gerencial, o tratamento
estatstico necessrio aos dados de entrada e sada, o desenvolvi-
mento de modelos conceituais, e a otimizao possvel em mo-
delos e aplicaes da teoria discutida em sala. Entretanto, no
se deve restringir apenas a questes tericas, devendo fomentar
o interesse dos discentes pelo tema, atravs da problematiza-
o de situaes reais em ambientes e organizaes nas quais,
normalmente, os alunos j atuam em seus campos de estgios.
Portanto, preciso fomentar a aproximao, o contato direto
do discente com as unidades de sade, quer a nvel primrio,
secundrio ou tercirio e, sobretudo, com a capacitao e com
o domnio das tecnologias aplicadas em ambientes de cuidado
e de gesto, alm de mensurar a aptido dos alunos na mode-
lagem de um problema real e na proposio de possibilidades
futuras na forma de cenrios alternativos, na identificao de
atividades crticas.
Consideraes Finais
Novos desafios se impem nos cenrios atuais da educa-
o de currculos universitrios altamente complexos. O ac-
mulo exponencial de conhecimentos e a incorporao crescente
de tecnologias de aplicao nas vrias reas da sade impul-
sionaram para uma formao mdica fragmentada em campos
altamente especializados e para a busca da eficincia tcnica.
No entanto, as transformaes da sociedade contempornea
tm colocado em questo os aspectos relativos formao pro-

fissional. Nas reas de sade, este debate ganhou contornos
prprios, na medida em que a indissociabilidade entre teoria e
prtica, a viso integral do homem e a ampliao da concepo
de cuidado se tornaram essenciais para o adequado desempe-
nho laboral.
A prtica integrativa dos cursos tcnico-profissionalizan-
tes, de graduao, ps-graduao e capacitao da rea da sade
com interao de diferentes profisses e disciplinas do conheci-
mento e ativao das estratgias para consolidao do Sistema
nico de Sade pelo processo formativo tem o sentido de im-
plicar os sujeitos na construo da ateno sade resolutiva,
integral e justa como direito do cidado.
A aprendizagem propiciada atravs de metodologias ati-
vasse caracteriza,certamente, como um objeto de aprendizagem
multidisciplinar aplicando, na forma assistencial e gerencial, o
que foi observado in loco, atravs da mobilizao de conheci-
mentos tericos assimilados em sala de aula. O maior desafio
que, alm de tornar o problema mais prximo da realida-
de, ele precisa ser articulado com as competncias do mdulo
(conhecimento, habilidades e atitudes) e incluir vrias dimen-
ses, sejam a patolgica, psicossociais, espirituais bem como o
processo de trabalho na rea de sade. A maior dificuldade ao
propor o problema est relacionada qualidade de ser simples e
objetivo, evitando-se um enunciado complexo que pode tornar
difcil a visualizao da questo principal e gerar um nmero
grande de objetivos de aprendizado, desmotivando o estudo.
REFERNCIAS
ALMEIDA M. Diretrizes curriculares para os cursos universitrios na

rea de sade. Londrina: Rede Unida; 2003.
ALMEIDA. Guido. O professor que no ensina. So Paulo: Summus,

l986.
BASTOS, A. B. B. A tcnica de grupos-operativos luz de Pichon

-Rivire e Henri Wallon. Psiclogo informao, ano 14, n. 14, jan./
dez. 2010.
BASTOS, C. C. Metodologias Ativas. 2006. Disponvel em: http://

educacaoemedicina.blogspot.com.br/2006/02/metodologias-ativas.
html>. Acesso em: 11 mar. 2016.
BEHRENS, M.A. O paradigma emergente e a prtica pedaggica.

Petrpolis, RJ: Vozes,2005.
BERBEL, N. A. N. As metodologias ativas e a promoo da autono-

mia de estudantes. Cincias Sociais e Humanas, Londrina, v. 32, n.
1, p. 25-40, jan./jun. 2011.
BLEGER, J. Temas de psicologia: entrevista e grupos. 2. ed. So Pau-

lo: Martins Fontes, 1998.
BRASIL. Lei n. 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as

diretrizes da Educao Nacional. Braslia, Dirio Oficial da Unio,
23 dez. 1996.
CAPRA, F. O ponto da mutao: a cincia, a sociedade e a cultura

emergente. So Paulo: Cultrix,2006.
CASTANHO, M. E. L. M. A criatividade na sala de aula universit-

ria. In: VEIGA, I. P. A. et al. Pedagogia universitria: a aula em foco.
2. ed. Campinas, SP: Papirus, 2000. p. 87.
CECCIM, R. R.; FEUERWERKER, L. C. M. Mudana na gradua-

o das profisses de sade sob o eixo da integralidade. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1400-1410, set./out. 2004.
ZANOLLI M. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na rea

clnica. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Arajo JGC, organi-
zadores. Educao mdica em transformao: instrumentos para a
construo de novas realidades. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:
Associao Brasileira de Educao Mdica; 2004. p. 40-61.
COTTA, R.M.M.; MENDES, F.F.;MUNIZ, J.N. Descentralizao

das polticas pblicas de sade do imaginrio ao real. Viosa: UFV
Cebes; 1998.
CYRINO, E. G.; TORALLES-PEREIRA, M. L. Trabalhando com

estratgias de ensino-aprendizado por descoberta na rea da sade: a
problematizao e a aprendizagem baseada em problemas. Cad Sade
Pblica, Rio de Janeiro, n. 20, p. 780-788, 2004.
DEMO, P. Professor do futuro e reconstruo do conhecimento.

Petrpolis, RJ: Vozes,2004.
DOCHY, F. et al. Effects of problem-based learning: a meta-analysis.

Learning and Instruction, n. 13, p. 533-568, 2003. Disponvel em:
http://www.ydae.purdue.edu/lct/hbcu/documents/Effectsofproblem
-basedlearningameta-analysis.pdf. Acesso em: 27 abr. 2003.
FLEURY, M. T. L. A gesto de competncia e a estratgia organiza-

cional. In: ______. (Coord.). As pessoas na organizao. So Paulo:
Gente, 2002. p. 51-62.
FREIRE, P. Educao como prtica de liberdade. 29. ed. Rio de

Janeiro: Paz e Terra, 2006.
FERNANDES, J. D. et al. Diretrizes estratgicas para a implanta-

o de uma nova proposta pedaggica na Escola de Enfermagem da
Universidade da Federal da Bahia. Rev. Enfermagem, v. 56, n. 54, p.
392-395, 2003.
FEUERWERKER, L.C.M. Gesto dos processos de mudana na gra-

duao em medicina. In: MARINS, J. J. N. et al. (Org.). Educao
mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas
realidades. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Associao Brasileira
de Educao Mdica,2004.
GAYOTTO, M. L. Conceitos bsicos que facilitam a compreenso

do incio de um grupo. Artigo referente ao curso de especializao
em Coordenao de grupos operativos do Instituto Pichon-Rivire.
[S.l.: s.n.], 1992. Disponvel em: <http://www.artigonal.com/psico-
logiaauto-ajuda-artigos/grupos-operativos-pichon-riviere- 2745421.
html>. Acesso em: 04 mar. 2016.
GEMIGNANI, E.Formao de professores e metodologias ativas de

ensino-aprendizagem: ensinar para a compreenso. Revista Fron-
teira da Educao[online], Recife, v. 1, n. 2, 2012. Disponvel em:
<http://www.fronteirasdaeducacao.org/index.php/fronteiras/article/
view/14>. Disponvel em: <http://www.fronteirasdaeducacao.org/in-
dex.php/fronteiras/article/view/14>.
MASETTO, M. T. Competncia pedaggica do professor universi-

trio. So Paulo: Summus, 2003.
MENDES, K.D. S.; SILVEIRA, R. C. C. P.I; GALVO, C.M. Revi-

so integrativa: mtodo de pesquisa para a incorporao de evidncias
na sade e na enfermagem. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, v.
17, n. 4, p. 758-764. out./dez. 2008.

Hucitec, 2002.
MITRE S.M.;SIQUEIRA-BATISTA, R.; GIRARDI-DE-MEN-

DONA, J.M.; MORAIS-PINTO N.M.; MEIRELLES, C.A.B.;
PINTO-PORTO, C.; et al.. Metodologias Ativas de Ensino-Aprendi-
zagem na formao do profissional de sade: debates atuais. Cincia e
Sade Coletiva, 13(2): 2133-2144, 2008.
OLIVEIRA, G. S.; KOIFMAN, L. Integralidade do currculo de me-

dicina: inovar/transformar, um desafio para o processo de formao.
In: MARINS, J. J. N. et al. (Org.). Educao mdica em transforma-
o: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo:
Hucitec; Rio de Janeiro: Associao Brasileira de Educao Mdica,
2004. p. 143-164.
PICHON-RIVIRE, E. O processo grupal. So Paulo: Martins Fon-

tes, 1998.
RIBEIRO, L. R. C. et al. Uma experincia com a PBL no ensino de

engenharia sob a tica dos alunos. So Paulo: COBENGE, 2003.
SARDO, P.M.G.; DAL SASSO, G.T.M. Aprendizagem baseada em

problemas em ressuscitao cardiopulmonar: suporte bsico de vida.
Rev Esc Enferm USP, v. 42, n. 4, p. 784-792, 2008.
TOLEDO JNIOR, A.C.; IBIAPINA, C.C.; LOPES, S.C.F.; RO-

DRIGUES, A.C.P.; SOARES, S.M.S. Aprendizagem baseada em pro-
blemas: uma nova referncia para a construo do currculo mdico.
Revista Mdica de Minas Gerais; 18(2): 123:131. 2008.
ZANOTTO, M.; ROSE, T. Problematizar a prpria realidade: anlise

de uma experincia de formao contnua. Rev Educao e Pesquisa,
v. 29, n. 1, p. 45-54, 2003.
Captulo 19
Formao do Fisioterapeuta: razes

histricas a influenciar as prticas atuais
Talita Leite Ladeira

Lilian Koifman
Introduo
As razes histricas da Fisioterapia, no Brasil e no mundo,
tiveram como alicerce o modelo biomdico advindo da me-
dicina tradicional, que caracterizado pela organizao dos
conhecimentos de maneira compartimentada e fragmenta-
da, compartimentalizando os indivduos por especialidades
clnicas (PINHEIRO; CECCIM, 2011).
No Brasil, h trs fatores que influenciaram o vnculo da
fisioterapia com o modelo biomdico: um fator histrico li-
gado sua origem; um fator legal que, obedecendo origem,
limitou reas e campos de atuao; e um terceiro que foi a for-
mao acadmica determinada pelas cincias biomdicas (AN-
DRADE; LEMOS; DALLAGO, 2006). Tal modelo marcou
fortemente a histria do ensino em sade, tendo como caracte-
rstica uma abordagem pedaggica centrada na transmisso de
informao e treinamento prtico em procedimentos diagns-

ticos e teraputicos (PINHEIRO; CECCIM, 2011; ARAJO;
MIRANDA; BRASIL, 2007; KOIFMAN, 2001).
No que tange formao acadmica, o fisioterapeuta,
como os demais profissionais de sade, est inserido no mes-
mo contexto, com formao direcionada para a doena, mas de
forma mais acentuada, j que visto como o profissional da
reabilitao, atuando exclusivamente quando a doena, leso
ou disfuno j foi estabelecida(GALLO, 2005).
Segundo Almeida (2008), atualmente, h um distancia-
mento dos fisioterapeutas dos servios pblicos de sade, tendo
o seu lugar social identificado com o iderio liberal-privatista.
Vincula-se a este perfil o modelo de formao que privilegia
o perfil curativo-reabilitador privatista, originrio da poca de
criao da profisso, com o objetivo de reabilitar indivduos
com sequelas de traumas e leses no sistema musculoesquelti-
co(ALMEIDA,2008; BISPO JUNIOR, 2009).
O maior desafio da profisso, na atualidade, o processo
de organizao do trabalho, que retrata uma viso fragmen-
tada do conhecimento, tendendo a formar profissionais tam-
bm fragmentados (Almeida, 2008). Este fato impossibilita
consolidar o modelo de ateno integral sade buscado pelo
sistema de sade, o que no condiz com as necessidades do se-
tor sade do nosso pas. Portanto, o modelo em discusso res-
ponsvel pela baixa capacidade de preparar as novas geraes
de profissionais para as polticas contemporneas do trabalho
em sade, bem como pelo baixo impacto do exerccio pro-
fissional na alterao dos indicadores de sade(PINHEIRO;
CECCIM, 2011, p. 20-21).
Para Almeida e Guimares (2009), existem dois modelos

que representam a prtica profissional do fisioterapeuta carac-
terizados por concepes e aes prticas distintas e opostas.
No modelo contra-hegemnico,o fisioterapeuta consegue ob-
servar o processo ao qual est submetido o objeto de interven-
o, preservando sua totalidade. H preocupao com o sujeito
singular, lidando com pessoas e no apenas com a enfermidade.
Na nossa viso, este modelo tem coerncia com o que Campos
(2003) defende como Clnica do Sujeito, clnica ampliada que
inclui a doena, o contexto e o prprio sujeito, concreto, social
e subjetivamente constitudo.
Por outro lado, o mtodo hegemnico distancia a prtica
da realidade, uma vez que, fragmentando o conhecimento e
o corpo humano, define os seres e as ideias separadas de suas
relaes e de suas interaes (CAMPOS, 2003). A partir deste
processo de naturalizao e objetivao, desconsidera-se a sub-
jetividade e a construo de generalidades (Guedes; NO-
GUEIRA;CAMARGO JR., 2006). Este contrassenso nos colo-
ca diante de uma srie de consequncias indesejveis: limitamos
a concepo de sade mera ausncia de doenas, enfatizando
o uso de tecnologia dura na produo de diagnsticos; a te-
raputica baseada na prescrio medicamentosa e nfase em
uma perspectiva dita curativa, ou, no mximo, contemplando
a preveno das ditas doenas, embora sempre se esquivando
de toda a dinmica social e subjetiva que d, de fato, sentido
existncia humana (CAMARGO JR., 2007, p. 64).
Outra consequncia do modelo hegemnico biomdico
a perda da essncia do cuidado em sade, que deveria ser o
meio e o fim das aes desenvolvidas pelos profissionais que
atuam no campo (SILVA JUNIOR; ALVES; ALVES, 2005,
p. 78), gerando insatisfao por parte do usurio, tanto no que

se refere aos padres assistenciais quanto relao profissional
usurio. Nesse mbito, a dignidade e a singularidade da pessoa
humana, com frequncia, parecem estar em segundo plano e a
objetividade da viso fragmentada interfere nessa relao, com-
prometendo a garantia do cuidado tico segundo os princpios
doutrinrios do SUS.
Embora haja evidncias de uma prtica profissional frag-
mentada e reducionista resultante de um processo de alienao
dos fisioterapeutas, coexistem marcas de superao, mostrando
tanto as potencialidades como os limites para a construo de
outro modelo de atuao (ALMEIDA, 2008).
Superando o Modelo Biomdico: cuidado in-

tegral em sade e as diretrizes curriculares
Com as conquistas e avanos propostos pela Reforma Sa-
nitria brasileira houve a necessidade de modificao do perfil
dos profissionais de sade. Para que a populao tivesse suas
necessidades de sade contempladas, passa-se a pensar na for-
mao de profissionais que sejam capazes de construir um perfil
acadmico e profissional com competncias, habilidades e con-
tedos, que atendam com qualidade, eficincia e resolutividade
no Sistema nico de Sade (Brasil, 2001). Este momento
foi responsvel por um marco na histria da sade brasileira,
em que a medicina social passa a ser vista como possvel alter-
nativa para o modelo excessivamente biolgico e tecnolgico.
Quando pensamos em um processo de mudana na for-
mao, um iderio presente a compreenso e valorizao da
integralidade, significando totalidade, que seria estipulado
como um projeto de transformao dos currculos frente pos-

sibilidade de formar generalistas plenamente capacitados para a
clnica integral(PINHEIRO; CECCIM, 2011).
Os eixos que devem nortear a construo de um processo
de ensinoaprendizagem baseado na perspectiva da integrali-
dade so:
[...] promoo, preveno e reabili-

tao e tratamento, concepo in-
tegral do ser humano, abordagem
multidisciplinar, ateno integral,
incluso do domnio afetivo da
aprendizagem, desenvolvimento da
capacidade de dilogo, viso genera-
lista, saberes da assistncia individual
e da sade coletiva, campos de prti-
ca encarados como espaos de ensino
-aprendizagem, educao permanen-
te, conhecimentos acerca do SUS e
das polticas de sade (ARAJO;
MIRANDA; BRASIL, 2007, p. 20).
Nesse modelo de ateno que prioriza a integralidade,

importante que as aes sejam centradas no usurio(Cec-
cim; Feuerwerker, 2004; Koifman; Henriques,
2007) seja porque como pessoas, todos temos o direito de ser-
mos atendidos conforme nossas necessidades, seja porque este
o objeto da sade: assegurar plena ateno s necessidades das
pessoas(CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p. 1401).
Ento, podemos compreender que a integralidade se
traduz como crtica a uma atitude fragmentria baseada na
especializao e que reduz o sofrimento do paciente apenas a
aspectos biolgicos, limitando as prticas dos profissionais de
sade na ateno individual curativa (ANDRADE; LEMOS;

DALLAGO, 2006). Na realidade, baseia-se em um novo enten-
dimento do ser humano e suas relaes, traando mudanas de
paradigma no campo da sade. Na busca de uma prtica vol-
tada para o estabelecimento de uma relao democrtica, dial-
gica e tica no cuidado de sade, a integralidade e a construo
de prticas mais amistosas para promov-la parecem ser um eixo
orientador (KOIFMAN; HENRIQUES, 2007, p. 165).
Para haver transformao, a universidade tem importante
responsabilidade na manuteno de espaos de formao crti-
ca, reflexiva e transformadora para a resoluo dos problemas
e necessidades sociais, capaz de reconhecer o indivduo e seu
contexto, cultivando prticas cuidadoras que primem pela au-
tonomia e valorizao do sujeito. A instrumentalizao de sabe-
res e tcnicas devem ser voltadas no apenas para a simples exe-
cuo de procedimentos, mas ser capaz de criar elos de ligao
entre o mesmo e o ser que nele deposita seu sofrimento. Assim,
as universidades so um campo poltico de luta, responsveis
pela formao de profissionais com competncias tcnica e
tico-poltica capazes de responder s demandas e necessidades
dos usurios(PINHEIRO et al., 2011, p. 47).
Desta forma, em 2001, o Ministrio da Educao prope
a tentativa de contraponto ao modelo biomdico de formao
das profisses de sade, atravs da elaborao das Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN) direcionadas para os cursos de
graduao da rea da sade. H a constatao de que o mo-
delo pedaggico tecnicista e especializado vigente no formaria
profissionais com perfil, competncias e habilidades necessrias
para as mudanas propostas no setor (Almeida, 2008, p.
98). Assim, era necessrio romper com o modelo tradicional
de formao biologicista e introduzir o paradigma da integrali-

dade, preparando os futuros profissionais para enfrentarem os
desafios do desenvolvimento do SUS, que se baseia no carter
pblico, democrtico e na busca pela universalidade e integrali-
dade da ateno(FEUERWERKER; ALMEIDA, 2004).
Nas Diretrizes Curriculares da graduao do curso de Fi-
sioterapia, h meno a um perfil desejvel do egresso:
Fisioterapeuta, com formao gene-

ralista, humanista, crtica e reflexiva,
capacitado para: atuar em todos os
nveis de ateno sade, com base
no rigor cientfico e intelectual. De-
tm viso ampla e global, respeitando
os princpios ticos/bioticos, e cul-
turais do indivduo e da coletividade.
Capaz de ter como objeto de estudo o
movimento humano em todas as suas
formas de expresso e potencialida-
des, quer nas alteraes patolgicas,
cintico-funcionais, quer nas suas
repercusses psquicas e orgnicas,
objetivando a preservar, desenvolver,
restaurar a integridade de rgos, sis-
temas e funes, desde a elaborao
do diagnstico fsico e funcional,
eleio e execuo dos procedimentos
fisioteraputicos pertinentes a cada
situao (BRASIL, 2002).
Passamos a pensar alm do modelo tecnicista posto at en-

to e comeamos a pensar em aes que ultrapassassem o carter
individual e que valorizassem o sujeito de forma integral. Estas
diretrizes seriam a expresso do compromisso que a mudana na
formao teria ao posicionar a Universidade perante seu papel

social nos campos de sade e educao(MATTOS, 2006).
Mediante os contextos histricos e formativos retratados
e a necessidade imperativa de um paradigma mais abrangente
para o cuidado integral em sade, surgem os objetivos de pes-
quisa: (1) conhecer a percepo dos discentes de fisioterapia
sobre o preparo para cuidar do paciente de forma integral; (2)
investigar se os contedos e prticas pedaggicas utilizados ao
longo do curso favorecem a viso integral do paciente; e (3)
investigar a preparao dos discentes para lidar com questes
emocionais e socioculturais dos pacientes.
Aspectos Metodolgicos
Foi desenvolvida uma pesquisa emprica descritiva, de
abordagem qualitativa, na Faculdade de Fisioterapia de uma
universidade federal brasileira. A escolha da instituio foi rea-
lizada por se tratar de uma instituio federal que oferece o cur-
so de fisioterapia e tem grande representatividade para a regio
em que est localizada bem como para o estado.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesqui-
sa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Flumi-
nense/FM/UFF/HU Antnio Pedro, sob Parecer n 565.790,
obedecendo a determinaes da Resoluo CNS/MS 466/12.
Participaram do estudo 13 discentes que cursavam o 9 e
10 perodo do curso de fisioterapia. No houve nenhuma in-
tencionalidade de delineao amostral por parte da pesquisadora,
sendo adotado o critrio de saturao amostral. Todos os partici-
pantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critrios de incluso foram a disponibilidade e o acei-

te em participar da pesquisa e a necessidade de estarem cum-
prindo o estgio curricular. Compreendemos que durante o
estgio que os alunos exercem o cuidado em sade de forma
mais autnoma, podendo colocar em prtica os conhecimen-
tos adquiridos, estabelecendo vnculos e responsabilizando-se
mais ativamente pelas tomadas de deciso em sade. O critrio
de excluso foi falta de experincia prvia em outro local de
estgio.
Para coleta dos dados, realizamos entrevistas semiestrutu-
radas individuais, no perodo de dezembro de 2013 a maro de
2014.Anteriormente aplicao dos instrumentos com os su-
jeitos de pesquisa, foram realizadas duas entrevistas piloto, com
alunos do mesmo curso e instituio, que no participaram da
amostragem, no intuito de averiguar a melhor formulao das
perguntas, assegurando-se clareza e objetividade.
Os depoimentos foram gravados e, posteriormente, trans-
critos. Ao se organizar o material, realizou-se leitura compreen-
siva, buscando apreender a estrutura global e suas especificida-
des. Utilizou-se a anlise de contedo (Bardin, 2011) para a
anlise dos dados, a inferncia e a interpretao dos resultados.
Os dados foram categorizados agrupando-se as informaes
dentro dos temas centrais que nortearam os objetivos. Para elu-
cidar os achados, alguns trechos de falas mais representativos
sero apresentados para auxiliar na interpretao, mediante os
referenciais tericos utilizados.
Para a garantia do anonimato, os participantes foram ca-
racterizados pela letra D acrescida de numerao sequencial.
Resultados e Discusses
Os discentes se mostraram bastante interessados
na discusso e expuseram suas opinies com bastante motiva-
o, refletindo sobre pontos positivos e negativos deste proces-
so de formao em fisioterapia.
Optou-se por delinear as categorizaes segundo os obje-

tivos que se seguem:
Preparo para Cuidar do Paciente de Forma In-

tegral
Em relao ao objetivo de conhecer a percepo dos dis-
centes de fisioterapia sobre o preparo para cuidar do paciente
de forma integral oferecido durante a graduao, apreende-se
que para 6 dentre os 13 discentes entrevistados, a formao/
universidade no os prepara ou prepara com deficincias.
Identifica-se que alguns discentes associam a falha viso
integral do ser humano com a existncia da fragmentao das
disciplinas por especialidades:
No tanto quanto deveria, mas eu

acho que d um pouco. Porque a
gente v muito assim, as partes.
tudo dividido n: cinesio, cardio, pe-
diatria... Ento, tipo assim, voc aca-
ba vendo em partes. O tratamento
dividido em partes. (D9).
Mais ou menos! Porque, assim...

claro que d uma noo. A gente,
depois que passa pela ateno prim-

ria tambm j d uma... um susto,
assim, na gente, porque a gente v
tudo separadinho e chega na ateno
primria, voc pega um paciente e
chega l, voc no sabe o que que
ele tem. Chega de todos os tipos l.
Mas... eu acho que assim... poderia
ser melhor trabalhado isso com a
gente. (D13).
Atravs da ltima fala, pode-se perceber que, segundo

D13, essa fragmentao marca da formao parece ser que-
brada somente na Ateno Primria, cenrio que exige uma
viso integral do paciente. Tal correlao parece equivocada,
uma vez que a integralidade deve ser um contedo transversal
durante toda a graduao e no um contedo vinculado so-
mente a este nvel de ateno.
A segmentao das disciplinas tambm exposta por
D10que, por outro lado, compreende a viso integral voltada
para a articulao entre as diversas reas e profisses de sade
referentes organizao do servio de sade. Esta viso corro-
bora com um dos sentidos atribudos integralidade, segundo
Mattos (2001), compreendida como um modo de organizar as
prticas em sade.
Olha eu acho que... que no assim...

eu acho que tem muitos aspectos que
deixam a desejar. [...] D a impresso
que a fisioterapia fica muito isolada.
Igual voc v na UBS [Unidade B-
sica de Sade], tem a sala da fisiote-
rapia, que fica l, o profissional l e o
profissional no tem muita interao
com os outros profissionais. Ento,

parece que a fisioterapia uma ques-
to totalmente isolada. E a voc v
aqui tambm o ambulatrio de fisio-
terapia, o servio de fisioterapia que
tambm no tem nenhuma integra-
o com nenhum outro setor do hos-
pital. Ento eu acho que a formao
aqui ... ainda muito segmentada
e as disciplinas tambm mostram
bastante isso, que tudo focado nas
doenas que o paciente precisa, que o
paciente apresenta. Ento, voc v...
vem, chega uma mulher aqui e a mu-
lher tem incontinncia urinria, mas
tem... fibromialgia. A ela vai pro
ambulatrio da reumato num dia e
por ambulatrio de sade da mulher
no outro? Sendo que, tipo assim, ela
mulher, tem uma fibromialgia...
eh... a tem incontinncia urinria e
pode ser trabalhadora, e ento... tem
aquela questo da sade do trabalha-
dor. Ento parece que voc segmen-
ta. uma coisa que no funciona,
sabe!? [risos] Eh... sendo que, acho
que assim, focando mesmo na... na
pessoa... igual... aqui a gente trabalha
com sade da mulher, eu acho que
engloba tudo n. Porque incontinn-
cia urinria um problema muito
comum, fibromialgia tambm afeta
mais mulheres e essa mulher pode
ser trabalhadora, pode ser... acho,
ento... que essa questo segmentada
acho que j muito falha e eu acho
que aqui eles tem muita resistncia

em... em mudar esse modelo assim...
por que, eu no sei [risos]. (D10).
Outro valor defendido por Mattos (2001), tambm ob-

servado na fala de D10, a crtica da viso fragmentada do
paciente, que entra no sistema pelo acometimento isolado. Esse
sistema supervaloriza as especialidades e, da mesma forma, di-
vide o cuidado por reas de atuao especializadas. O paciente
passa a caminhar pelo servio de sade tendo como retrato
seu acometimento, devidamente classificado.
Ainda nessa compreenso de integralidade como atuao
interdisciplinar, h meno de falha no que se refere efetivi-
dade do cuidado multiprofissional em sade:
No! Porque eu sei o que da fisio-

terapia, eu sei as condutas da fisio-
terapia... eu... no consigo intervir...
em outra... uma das coisas porque eu
no sou capacitada pra isso mesmo, e
que no deveria ser, mas eu tambm
no tenho como... saber... quando
encaminhar, pra quem encaminhar.
Eu acho que eu no deveria mesmo
suprir tudo do paciente, mas... eh...
no consigo tampar todos os buracos
e nem saber quando encaminhar.
[...] O pessoal fala muito de interdis-
ciplinaridade, mas uma coisa que
t muito longe de acontecer. [...] Em
todas as graduaes a gente no tem
noo de quando encaminhar. E fica
falando muito desse conceito... fa-
lando que muito importante... que
muito bom, mas eles no colocam

isso na prtica pra gente, eles no
oferecem isso durante a graduao
pra gente [...]. (D5).
Percebe-se a dicotomia entre teoria e prtica, uma vez que

D5 afirma que o termo amplamente mencionado durante a
graduao, mas, na prtica, pouco se faz para favorecer este re-
lacionamento com os demais profissionais integrantes de uma
equipe multidisciplinar em sade. Tal fato acarreta diversos
problemas de comunicao e efetividade na linha de cuidado
em sade, uma vez que h deficincia quanto ao reconheci-
mento do que de competncia de outros profissionais e assim,
dificuldades no que tange aos encaminhamentos dos pacientes.
A consequncia final ser um cuidado de baixa resolutividade,
centrado por especialidade profissional.
Em contrapartida, as Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduao em Fisioterapia (Brasil, 2002) defen-
dem a prtica integrada e contnua com as demais instncias
do sistema de sade, para analisar os problemas da sociedade e
procurar solues para os mesmos.
De acordo com a fala seguinte, pode-se inferir que D8
vincula o cuidado integral necessidade de realizao da prti-
ca em vrias especialidades, o que aumentaria os conhecimen-
tos adquiridos sobre o todo. Desta forma, questiona a falta de
acesso ao estgio em todas as especialidades oferecidas pelo
curso. Este relato exemplifica o carter analtico de se pensar
a sade, o que novamente pressupe que o funcionamento do
todo necessariamente dado pela soma das partes (Camar-
go JR., 2005).
Ento... levando... ainda... que a

gente no passa por cardio e gineco...
eu acho que... no seria... se eu falas-
se que integral. Eu acho que no,
porque falta ainda a gente passar por
essas duas que... faz parte da fisiote-
rapia e a gente tem que escolher qual
que vai ou sorteio. [...] Ento na
hora que eu sair pro mercado de tra-
balho eu no vou ter uma vivncia...
de no saber de uma rea que eu no
atuei aqui. (D8).
Em conformidade com Silva e Silveira:
essa especializao do conhecimen-

to, ao invs de possibilitar avano,
pode gerar fragmentao e alienao,
pois, quando no h integrao [...],
o atendimento ao usurio ocorre de
forma segmentada e tecnicista, sem
levar em considerao o aspecto hu-
mano e a integralidade do mesmo.
(2011, p. 1537).
Essa viso um equvoco na formao em sade, o que

demonstra como a supremacia dos valores biomdicos ainda
se faz presente na realidade atual do cenrio de formao, a
despeito de outras competncias humansticas e ticas tambm
preconizadas pelas Diretrizes Curriculares Nacionais.
Contedos e Prticas Pedaggicas

Tambm se procurou investigar se os contedos e prticas
pedaggicas utilizados ao longo do curso favorecem a viso in-
tegral do paciente. Dos 13 discentes, 5 responderam que no,

4 disseram que depende do professor e da disciplina e 4 acham
que sim.
Alm de correlacionarem essa viso no integral do pa-
ciente especializao e segmentao dos contedos aborda-
dos, tambm mencionam a falta de correlao entre teoria e
prtica pedaggica.
No! Porque as disciplinas so espe-

cficas n. [...] Eh... elas so divididas
n, ento... acho que quando voc
chega no nono perodo n, ou no
oitavo, que quando voc j passou
por todas as disciplinas, at que voc
comea a encaixar isso mais na sua
cabea... [...] E a um pouco frag-
mentado [] s vezes fica muito
fragmentado o pensamento na nossa
cabea, assim. (D5).
Ento... eu acho que no, porque as-

sim... eh... tem hora que a gente fica...
a teoria completamente diferente da
prtica. [...] Na hora que a gente pega
na prtica, , se vira ali. Voc tem
que pensar e, s vezes... voc tem que
mudar... no totalmente assim... ...
no casa... a prtica... no casa real-
mente com a teoria. [...] Falta esse
vnculo teoria-prtica. (D8).
Segundo Morin (2003), essa segmentao e comparti-

mentao caracterstica da cultura tcnica e cientfica que,
por seu carter disciplinar especializado, torna cada vez mais
difcil a contextualizao do conhecimento. O autor critica esta

viso fracionada dos problemas que, de forma reducionista e
mecanicista, separa o que est unido, unidimensionaliza o mul-
tidimensional.
A especializao abstrai, isto , retira

um objeto do seu contexto e da sua
totalidade, rejeitando suas ligaes e
intercomunicaes com o seu am-
biente, o insere no compartimento
da disciplina, cujas fronteiras des-
troem arbitrariamente a sistematici-
dade (a relao de uma parte com o
todo) e a multidimensionalidade dos
fenmenos [...] (MORIN, 2003, p.
69).
O autor prope um olhar sistmico ao compreender que

o todo mais do que a soma das partes. Segundo este pensa-
mento complexo, seremos capazes de reunir, contextualizar,
globalizar, mas ao mesmo tempo de reconhecer o singular, o
individual, o concreto (MORIN, 2003, p. 77).
Na busca de superao da dicotomia teoria e prtica,
considerando a concepo ampliada de sade, as polticas pro-
pem mudanas de modelos metodolgicos, abandonando a
nfase nos contedos para adotar movimentos que estimulam a
aprendizagem ativa (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN, 2013).
Para atingir o objetivo finalstico de formar futuros profissio-
nais mais crticos e compromissados com as questes profissio-
nais e sociais, o modelo curricular deve oferecer um processo
de formao articulado com o mundo do trabalho que rompa
com essa dicotomia (CHIRELLI, 2002).
Em outro ponto de vista apresentado, podemos observar

que a viso integral no bem favorecida atravs das prticas
pedaggicas devido ao fato de que muitos professores no so
bem preparados para os cargos que assumem e isto comprome-
te a metodologia pedaggica.
Acredita-se que, para uma abordagem pedaggica respon-
svel e eficiente, a formao dos profissionais docentes deve ser
constituda de aspectos tcnicos somados capacitao para a
docncia, para que sejam capazes de refletir e aprimorar as pr-
ticas educativas utilizadas. Os debates sobre educao ajudam
a analisar criticamente sua ao e experincias docentes, para
que eles consigam encontrar novos e melhores caminhos para
seu trabalho. preciso repensar e ressignificar a formao pe-
daggica dos professores que atuam no ensino universitrio em
sade.
Questes Emocionais e Socioculturais dos

Pacientes
Hoje, atravessa-se uma crise na assistncia em sade que
no se relaciona com a falta de conhecimentos tecnolgicos,
mas pode ser entendida pelo ponto de vista dos usurios, que
se sentem inseguros, desinformados, desamparados, despro-
tegidos, desrespeitados e desprezados. A causa desta crise est
mais apoiada na falta de interesse e de responsabilizao dos
diferentes servios em torno do paciente e do seu problema
(MERHY, 2004).
Acreditamos que esse olhar desatento e, por ora, desin-
teressado, pode estar subordinado dificuldade de perceber o
outro, para alm dos dados clnicos. A dificuldade em ouvir
e tratar os pacientes como sujeitos com desejos, crenas e te-

mores tem sido causa de inmeros fracassos na relao entre
trabalhadores de sade e a populao.
Especificamente no campo da sade, o ato de cuidar, fun-
damento das relaes entre o profissional e o paciente, mar-
cado por um encontro de intersubjetividades que deve incluir
esta percepo mais abrangente sobre a vida dos nossos pacien-
tes. O princpio da integralidade exercido por meio de um
olhar atento, capaz de apreender as necessidades de aes de
sade e servios no contexto individual do encontro. Os profis-
sionais de sade utilizam conhecimentos para identificar as ne-
cessidades de cada sujeito para, ento, reconhecer amplamente
os conjuntos de aes que devem pr em prtica na tentativa de
responder s necessidades identificadas.
Ao se pensar no cuidado como cerne das prxis das pro-
fisses da rea de sade e no que se denomina cuidado integral
como base transformadora das aes em sade e elo de ligao
entre estes profissionais e os indivduos que buscam solucionar
algum problema de sade, optou-se por investigar a preparao
dos discentes para lidar com questes emocionais e sociocultu-
rais dos pacientes.
Percebe-se a unanimidade ao reconhecerem que a forma-
o atual em fisioterapia no capacita para lidar com tais ques-
tes. Este despreparo quanto s questes subjetivas da clnica
parece se correlacionar com a valorizao dos conhecimentos
tcnicos da profisso e a descontextualizao dos contedos
socio-humansticos ofertados durante o curso de fisioterapia,
como se pode perceber nas falas seguintes:
Ah, eu acho que no! A gente v

muito pouco isso. A gente s v na
psicologia, l atrs e que acaba que...
nem se aplica. Eu acho que muito
pouco, no ajuda muito no. Eu, por
exemplo, tenho muita dificuldade de
lidar com essa parte emocional do
paciente. (D9).
Eu acho que isso ainda no... porque

eu acho que vai muito alm da nossa
graduao aqui. Porque a gente no
apto... assim... como um psiclo-
go, de lidar com essas questes emo-
cionais. Ento eu acho que a gente
ainda deixa a desejar nessa parte de
situaes emocionais. Que eu no sei
lidar com todas... as situaes. (D8).
Esses achados corroboram com Silva e Silveira (2011) que

apontam o despreparo do fisioterapeuta para lidar com a di-
menso subjetiva nas prticas de ateno.
Os contedos curriculares desconsideram fatores psqui-
cos, afetivos, histricos e culturais do adoecer humano(ARA-
JO; MIRANDA; BRASIL, 2007) comprometendo o estabe-
lecimento de vnculo entre o fisioterapeuta e o paciente. Para
haver o fortalecimento desta relao afetiva, extremamente
importante a incluso de conhecimentos e prticas relaciona-
dos ao saber conviver ou saber se relacionar(Condrade
et al., 2010), frutos das ticas interativas e comunicacionais
(SCHRAIBER, 1997).
Atualmente, o profissional tambm tem que estar forma-
do em tcnicas de comunicao e de apoio emocional, a fim de
que sua relao com o paciente seja adequada e que desse modo
a relao clnica seja satisfatria e cumpra com seu objetivo, o
maior benefcio do paciente (GRACIA, 2010, p. 316).
H tendncia dos cursos de graduao em preparar os
futuros profissionais para tratar de um determinado rgo ou
tecido supervalorizando o corpo biolgico , subestimando
os aspectos sociais e psicolgicos do paciente (Condrade
et al., 2010). Contraditoriamente, na busca de conhecer os
mecanismos produtores de doenas, os profissionais de sade
distanciaram-se das relaes com os seres humanos em sofri-
mento (Silva Junior; ALVES; ALVES, 2005, p. 79). Na
maioria das vezes, os sintomas subjetivos no so levados em
conta, ou mesmo, no se sabe como dar conta deles (Gue-
des;NOGUEIRA; CAMARGO JR, 2006, p. 1095).
Alguns discentes mencionaram que a falta de professores
que sejam fisioterapeutas para as disciplinas que contemplem
tais aspectos humansticos, somada descontextualizao dos
contedos com a prtica profissional, so responsveis pela falta
de preparo dos alunos.
Outros corroboram com a falta de preparao nesse que-
sito, mas, em contrapartida, defendem que, em carter intui-
tivo, acabam enfrentando as demandas que aparecem durante
os atendimentos de fisioterapia. Esse componente pessoal
associado por eles necessidade prtica momentnea. Ento,
alguns acreditam que, com a prtica, esse manejo com o pa-
ciente melhora, embora no defendam que a formao inclua
tais discusses.
Consideraes Finais
De acordo com os relatos dos discentes de fisioterapia en-
trevistados, pode-se observar que, na instituio participante
da pesquisa, o cuidado fisioteraputico ainda est fortemente
atrelado ao saber-fazer tcnico, fragmentado por especialidades
do conhecimento, em detrimento dos aspectos humansticos e
da integralidade da sade.
Essa forte referncia especialista foi sendo construda ao
longo do fortalecimento da profisso e traz suas marcas na efe-
tivao do cuidado integral pelos discentes de fisioterapia.
Assim, premente ultrapassar-se a percepo segmentada
da realidade e do saber em Fisioterapia, para se produzir co-
nhecimentos e aes mais contextualizados vida das pessoas e
comunidadese isto envolve o estabelecimento de corresponsa-
bilidade pela manuteno da sade e qualidade de vida.
As aes sero tanto mais efetivas quando se conseguir
depreender, da realidade apresentada pelo paciente, todo o seu
contexto mais amplo que interfere diretamente em sua condi-
o de sade. Para isto, deve-se pensar em aes que estimulem
o olhar integral sobre o paciente e seu contexto, com apropria-
o de conhecimentos ticos e humansticos durante a forma-
o dos profissionais.
Para que as prticas sejam verdadeiramente transforma-
doras, acredita-se ser preciso repensar a formao, de maneira a
garantir a integralidade como tema curricular transversal, capa-
citando os discentes para lidar com os aspectos intersubjetivos
da clnica, com o objetivo finalstico de atender s necessidades
de sade dos cidados.
Referncias
ALMEIDA, A. L. J. O lugar social do fisioterapeuta. 2008. 166f.

Tese (Doutorado em Geografia) Faculdade de Cincias e Tecnologia,
Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, 2008.
ALMEIDA, A. J.; GUIMARES, R. B. O lugar social do fisiotera-

peuta brasileiro. Fisioter. Pesqui., So Paulo, v. 16, n. 1, p. 82-88,
mar. 2009.
ANDRADE, A. D.; LEMOS, J. C.; DALLAGO, P. Fisioterapia. In:

HADDAD, A. E. et al. A trajetria dos cursos de graduao na
sade: 1991-2004. Braslia: Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas
Educacionais Ansio Teixeira, 2006. p. 201-355.
ARAJO, D.; MIRANDA, M. C. G.;BRASIL, S. L. Formao de

profissionais de sade na perspectiva da integralidade. Revista Bah-
iana de Sade Pblica, Salvador, v. 31, supl. 1, p. 20-23, jun. 2007.
BARDIN, L. Anlise de Contedo. So Paulo: Edies 70, 2011.279 p.
BISPOJUNIOR, J. P. Formao em fisioterapia no Brasil: reflexes

sobre a expanso do ensino e os modelos de formao. Hist. cienc.
sade-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 655-668, set. 2009.
BOELEN, C. A new paradigm for medical schools a century after

Flexners report. Bull World Health Organ, Genebra, v. 80, n. 7, p.
592-593, jul. 2002.
BRASIL. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao

Cmara de Educao Superior.Parecer CNE/CES 1210/2001. Dire-
trizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao em Fisiotera-
pia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. Dirio Oficial da Unio.
Braslia, 12 set. 2001; Seo 1, p. 22, 2001.

Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES 4, de 19 de fe-
vereiro de 2002. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso
de Graduao em Fisioterapia. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 4
mar. 2002; Seo 1, p. 11-12.

envolvendo seres humanos. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 13 jun.
2013,Seo 1, p. 59. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html>.
CAMARGO JR., K. R. A biomedicina. Physis: Revista de Sade

Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15 (Suplemento), p. 177-201, 2005.
CAMARGO JR., K. R. As armadilhas da concepo positiva de sa-

de. Physis: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 76, n. 1, p. 63-
76, 2007.
CAMPOS, G. W. S. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada

e ampliada. In: ______. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
p. 51-67.
CECCIM, R. R.; FEUERWERKER, L. C. M. Mudana na gradua-

o das profisses de sade sob o eixo da integralidade. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1400-1410, set./out. 2004.
CHIRELLI, M. Q. O processo de formao do Enfermeiro crti-

co-reflexivo na viso dos alunos do Curso de Enfermagem da FA-
MEMA. 2002. 291 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro
Preto, 2002.
CONDRADE, T. V. L. et al.Humanizao da sade na formao de

profissionais da fisioterapia. Rev. Equilbrio Corporal e Sade, So
Paulo, v. 2, n. 2, p. 25-35, 2010.
COSTA, N. M. S. C. Formao pedaggica de professores de medici-

na. Rev. Latino-Am. Enferm., v. 18, n. 1, p. 102-108, 2010.
FEUERWERKER, L.; ALMEIDA, M. Diretrizes Curriculares e pro-

jetos pedaggicos: tempo de ao! Revista da ABENO, So Paulo,
v. 4, n. 1, p.14-16, jan./dez. 2004
GALLO, D. L. L. A fisioterapia no Programa de Sade da Famlia:

percepes em relao atuao profissional e formao universitria.
2005. 181f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universida-
de Estadual de Londrina, Londrina, 2005.
GRACIA, D. Pensar a Biotica: Metas e Desafios. 1. ed. So Paulo:

Loyola, 2010, 566 p.
GUEDES, C. R.; NOGUEIRA, M. I.;CAMARGO JR., K. R. A sub-

jetividade como anomalia: contribuies epistemolgicas para a crtica
do modelo biomdico. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n.
4, p. 1093-1103, 2006.
KOIFMAN, L. O modelo biomdico e a reformulao do currcu-

lo mdico da Universidade Federal Fluminense. Histria, Cincias,
Sade - Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, p. 48-70, mar./jun.
2001.
KOIFMAN, L.; HENRIQUES, R. L. M. A experincia da pesquisa

EnsinaSUS. Trab. educ. sade, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, p. 161-172,
jun. 2007.
MATTOS, D. As Novas Diretrizes Curriculares e a Integralidade

em Sade: uma anlise das possveis contribuies da Odontologia
para o trabalho em equipe. 2006. Dissertao (Mestrado em Sade
Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes

acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno
e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ-IMS, 2001. p. 39-64.
MERHY, E. E. O ato de cuidar: a alma dos servios de sade. In:

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e
Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sa-
de. Ver-SUS Brasil: caderno de textos. Braslia: Ministrio da Sade,
2004. p. 108-137.
MORIN, E. A necessidade de um pensamento complexo. In: MEN-

DES, C. (Org.); LARRETA, E. (Ed.). Representao e complexida-
de. Rio de Janeiro: Garamond, 2003. p. 69-78.
PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B. Experienciao, formao cuida-

do e conhecimento em sade. In: PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.;
MATTOS, R. A. (Org.). Ensinar Sade: a integralidade e o SUS nos
cursos de graduao na rea de sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ:
CEPESC: ABRASCO, 2011. p. 13-35.
PINHEIRO, R. et al. Matriz analtica das experincias de ensino da

integralidade: uma proposio observacional. In: PINHEIRO, R.;
CECCIM, R.B.; MATTOS, R.A. (Org.). Ensinar sade: a integrali-
dade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade. 2. ed. Rio de
Janeiro: IMS/UERJ: CEPESC: ABRASCO, 2011. p. 37-54.
RODRIGUES, R. M. A fisioterapia no contexto da poltica de sade

no Brasil: aproximaes e desafios. Revista Perspectivas online, v. 2,
n. 8, 2008.
SAIPPA-OLIVEIRA, G.; KOIFMAN, L. Uma reflexo sobre os ml-

tiplos sentidos da docncia em sade. Interface,Botucatu, v. 17, n. 4,
p. 211-218, 2013.
SCHRAIBER, L. B. No encontro da tcnica com a tica: o exerccio

de julgar e decidir no cotidiano do trabalho em medicina. Interface,
Botucatu, v. 1, n. 1, p. 123-40, ago. 1997.
SILVA, I. D.; SILVEIRA, M. F. A. A humanizao e a formao do

profissional em fisioterapia. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro,
v.16, suppl.1, p. 1535-1546, 2011.
SILVA JNIOR, A. G.; ALVES, C. A.; ALVES, M. G. M. Entre

tramas e redes: cuidado e integralidade. In: PINHEIRO, R.; MAT-
TOS, R.A. (Org.). Construo social da demanda: direito sade;
trabalho em equipe; participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro:
CEPESC/UERJ, 2005. p. 77-89.
Captulo 20
Formao Em Sade Coletiva: gnero e

sexualidade

Francisco Anderson Carvalho de Lima
Introduo
A sade coletiva um campo de estudo e ao transdisci-
plinar. As integraes curriculares e disciplinares dos cursos de
sade no Brasil convocam a uma constante mudana, objeti-
vando a operacionalizao e o desenvolvimento de novas for-
mas de pensar e atuar junto sociedade atravs da implementa-
o de reciprocidades entre o meio acadmico, a comunidade,
os servios de sade e educao e os movimentos sociais. As-
sim, os currculos dos diversos cursos de sade so revistos e
incorporam novas disciplinas, periodicamente, apontando para
a sade coletiva bem como surgem novas roupagens de disci-
plinas j existentes. sabido que se deve buscar o alinhamento
com as mudanas sociais em seu contexto histrico-cultural e
econmico, resultantes do constante processo de transforma-
o das sociedades e da emergncia de novas necessidades de
sade e entendimento.
Nesse cenrio, conforme necessidades da sade, no Brasil,

empreendeu-se polticas pblicas e sociais que versam sobre as
relaes de gnero, ampliando as discusses no campo da sade
sexual e reprodutiva tais como: a Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher, elaborada em 2004, pelo Minist-
rio da Sade; a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
do Homem, instituda pela Portaria n 1.944, de 27 de agosto
de 2009; e a Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas,
Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, instituda atravs da
Portaria n 2.836, de 1 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2004;
2009; 2011).
De maneira geral, essas polticas objetivam garantir cuida-
do integral s necessidades especficas de sade dessas popula-
es e capacitao e fomento da discusso acerca destas tem-
ticas por parte dos profissionais e atores do Sistema nico de
Sade e instituies, orientando-se pelos princpios e diretrizes
do SUS. Dentre estes princpios, destaca-se a operacionalizao
da integralidade para a formao de recursos humanos em sa-
de com nfase no SUS em nveis de graduao e ps-graduao
(CECCIM; FEUERWERKER, 2004).
tica e normativamente, essas temticas so todas atraves-
sadas pela rea da Sade Sexual e Reprodutiva. Porm, deve-se
ter cuidado para no se pautar um discurso antomo-clnico
nesta discusso, uma vez que terico-conceitualmente estas
temticas tangenciam a categoria de gnero e sexualidade em
sade.
Deste modo, o objetivo deste ensaio apresentar conside-
raes acerca das necessidades de se trabalhar com aspectos de
gnero, sexualidade, identidade sexual, ideologia e contrasse-
xualidade, entendendo que este um terreno complexo e que

convoca reflexes constantes que orientem atitudes condizentes
com as realidades do trabalho de sade. Utiliza-se, para tal, a
anlise documental dos currculos, projetos e ementas dos cur-
sos de graduao presenciais do Centro de Cincias da Sade,
Centro de Humanidades e Centro de Estudos Sociais Aplica-
dos da Universidade Estadual do Cear.
Compreende-se que o processo de trabalho se d em ato
(MERHY, 2013) e que perpassado por esferas de poder e
dominao as quais reverberam na autogesto do trabalhador
em sade, da a necessidade de se discutir e implementar gne-
ro e sexualidade na formao profissional dos trabalhadores de
sade seja em nvel de graduao, ps-graduao ou educao
permanente. Considera-se, ainda, que a temtica de gnero
perpassa a vida cotidiana a todo o momentoe isto faz com que
estudantes e profissionais sejam chamados a romper com ideo-
logias tradicionais que reproduzem aspectos de ordem biopol-
tica, como a dominao e a circunscrio dos corpos.
Destarte, este texto um chamado discusso da sexua-
lidade e gnero, pautando-se a diferena, por estudantes e pro-
fissionais de sade e por todos os atores agenciados no campo
da sade coletiva, uma vez que, como bem apontam Ceccim e
Carvalho (2006), entende-se que esta uma rea profcua de
proposio de processos de ressignificao e operacionalizao
da formao e educao em sade, possibilitando novas prti-
cas e saberes que potencializem as transformaes dos cenrios
tradicionais de cuidado em sade.
Com relao diferena, entende-se que so as descons-
trues das polissemias estabelecidas no advento da moderni-
dade, isto , com o estranhamento e fuga possveis, territrios

de luta e enfrentamento, nas produes de significados, com o
advento da produo de subjetividade na existncia humana.
de bom entendimento que os estudos sobre gnero, portanto,
se insiram no mbito da micropoltica e estudos sobre o desejo.
Mtodo
Este texto um ensaio literrio e, por conseguinte, con-
siste em um artigo de reflexo acerca da temtica de gnero
e sexualidade e sua relao com a formao em Sade Cole-
tiva. A escolha por este formato se deu pela confluncia com
a renncia por princpios de identidade e representatividade,
ancorando-se na ideia de que a escrita predispe um desejo e
uma interdependncia entre a subjetivao de um pesquisador
e o conhecimento, uma vez que o pensamento adquire concre-
tude e se realiza no atravs da expresso da palavra, mas sim
nela prpria.
Ancora-se nas pesquisas sobre a diferena que traz em seu
bojo o fio condutor da produo de nomes, de singularizaes,
que produz afetos, verbos-forma: espetculo. A diferena, as-
sim, vibra na frequncia do corpo potente, sendo fruto das re-
laes de poder.
De acordo com Meneghetti:
O ensaio um meio de anlise e

elucubraes em relao ao objeto,
independentemente de sua natureza
ou caracterstica. A forma ensastica
a forma como so incubados novos
conhecimentos, at mesmo cientfi-
cos ou pr-cientficos. No instru-

mento da identidade entre sujeito e
objeto, mas meio para apreender
a realidade, por renncia ao prin-
cpio da identidade [...] no requer
um sistema ou modelo especfico,
pois seu princpio est nas reflexes
em relao aos prprios sistemas ou
modelos. Permite a busca por novos
enfoques e interao permanente
com os prprios princpios da forma.
No ensaio, busca-se a construo da
forma adequada, mesmo que esta
no exista a princpio. Nele, o objeto
exerce primazia, mas a subjetividade
do ensasta est permanentemente
em interao com ele. A subjetivi-
dade dos elementos permanente e
importante na forma como o ensaio
avana como processo de conheci-
mento. A verdade no se concretiza
pela afirmao dogmtica resultante
da simples utilizao de modelos
ou sistemas. A verdade reduzida
a meio, no confundindo verdade
com princpio da identidade. (2011,
p. 323).
Realizou-se uma leitura das legislaes que instituem as

polticas de sade sexual e reprodutiva no Brasil e construiu-se
um ensaio terico o qual consiste em exposio escrita com
nfase na explanao e interpretao pessoal. Alm disto, foram
realizados um levantamento e uma anlise documental das gra-
des curriculares e ementas dos cursos de graduao presenciais
do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual do
Cear, a saber, Cincias Biolgicas (bacharelado e licenciatura

plena), Educao Fsica, Enfermagem, Nutrio, Medicina e
Medicina Veterinria. Acrescentou-se os cursos de graduao
em Psicologia e Cincias Sociais (bacharelado e licenciatura),
do Centro de Humanidades, e em Servio Social, do Centro de
Estudos Sociais Aplicados, por entender-se que tambm atuam
diretamente nas reas da sade e sade coletiva, totalizando 10
cursos de graduao entre licenciaturas e bacharelados.
Para a discusso, utilizou-se a noo de sade coletiva
trazida por Ceccim e Carvalho (2006) e as teorizaes sobre
gnero, sexualidade, contrassexualidade e processos de subjeti-
vao de Michel Foucault, Gilles Deleuze, Flix Guattari, Joan
Scott, Guacira Louro e Beatriz Preciado. Sobre este processo de
escrita, Deleuze (2011, p. 11) aponta que escrever um caso
de devir, sempre inacabado, sempre em via de fazer-se, e que
extravasa qualquer matria vivvel ou vivida. Portanto, este
texto se apresenta como explanaes inacabveis que buscam o
fomento de se pensar sobre a discusso de gnero e sexualidade
em sade coletiva.
A Formao em Sade Coletiva nos Currculos das Gra-
duaes em Sade
A anlise das grades curriculares e ementas dos cursos de
Bacharelado e Licenciatura Plena em Cincias Biolgicas, Ba-
charelado e Licenciatura em Cincias Sociais, Licenciatura em
Educao Fsica, Bacharelado em Enfermagem, Bacharelado
em Nutrio, Bacharelado em Medicina, Bacharelado em Me-
dicina Veterinria, Bacharelado em Psicologia e Bacharelado
em Servio Social, demonstrou que, apenas 15 (quinze) disci-

plinas enfocam direta ou indiretamente as temticas de Sade
Coletiva, Educao em Sade, Sade Sexual e Reprodutiva e
Gnero e Sexualidade as quais so distribudas em 8 (oito) cur-
sos, conforme apresentado no Quadro 1, a seguir.
Observa-se que somente os cursos do Centro de Humani-
dades, no caso Bacharelado em Cincias Sociais e Bacharelado
em Psicologia, apresentam, em seus projetos, disciplinas que
versam diretamente sobre gnero e sexualidade, trs disciplinas
optativas que representam 20% das disciplinas pesquisadas,
conforme a Tabela 1.
No caso do curso de Cincias Sociais, contudo, no existe
no corpo do curso articulao direta com a sade coletiva ou
sade pblica em nenhuma das disciplinas nem a existncia de
disciplinas como Sociologia da Sade e Antropologia da Sade.
J no curso de Psicologia h a existncia da disciplina obrigat-
ria de quatro crditosEstado, Sociedade e Sade que, de acordo
com a ementa, objetiva a formao atravs da discusso dos
campos de atuao da sade pblica no Brasil, da histria do
Sistema nico de Sade e do tangenciamento com a rea da
sade coletiva.
Quadro 1 Cursos de graduao da Universidade Estadual do Cear com disciplinas voltadas para Sade Coletiva, Educao em Sade,
Sade Sexual e Reprodutiva e Gnero e Sexualidade.
Quant. Semestre
Curso Centro Disciplina Carter
crditos letivo
Licenciatura Plena em Cincias Biolgicas Centro de Cincias da Sade Educao em Sade 4 - Optativa
Bacharelado em Enfermagem Centro de Cincias da Sade Polticas e Saberes em Sade Coletiva 6 5 Obrigatria
Bacharelado em Enfermagem Centro de Cincias da Sade Enfermagem em Sade da Mulher 12 6 Obrigatria
Bacharelado em Enfermagem Centro de Cincias da Sade Enfermagem em Sade Coletiva 12 7 Obrigatria
Bacharelado em Cincias Sociais Centro de Humanidades Famlia e Gnero 4 - Optativa
Bacharelado em Cincias Sociais Centro de Humanidades Gnero e Sexualidade 4 - Optativa
Bacharelado em Medicina Centro de Cincias da Sade Sade Coletiva 4 1 Obrigatria
Bacharelado em Medicina Centro de Cincias da Sade Educao em Sade 4 1 Obrigatria
Bacharelado em Medicina Centro de Cincias da Sade Cincias Sociais e Sade 4 4 Obrigatria
Planejamento e Organizao dos
Bacharelado em Medicina Centro de Cincias da Sade 4 4 Obrigatria
Servios de Sade
Bacharelado em Medicina Centro de Cincias da Sade Polticas Pblicas de Sade 4 4 Obrigatria
Bacharelado em Nutrio Centro de Cincias da Sade Polticas Pblicas de Sade 4 4 Obrigatria
Bacharelado em Psicologia Centro de Humanidades Estado, Sociedade e Sade 4 8 Obrigatria
Tpicos Especiais em Sexualidade
Bacharelado em Psicologia Centro de Humanidades 4 - Optativa
Humana
Bacharelado em Servio Social Centro de Estudos Sociais Aplicados Praticas Alternativas de Sade 4 - Optativa
Bacharelado em Servio Social Centro de Estudos Sociais Aplicados Planejamento e Polticas de Sade 4 - Optativa
Bacharelado em Servio Social Centro de Estudos Sociais Aplicados Educao Popular 4 - Optativa
Fonte: Elaborao prpria.
Tabela 1 Quantitativo das disciplinas por rea.
reas Nmero de disciplinas Porcentagem
Sade Coletiva 10 66,6%
Educao em Sade 1 6,7%
Sade Sexual e Reprodutiva 0 0
Sade da Mulher 1 6,7%
Sade do Homem 0 0
Sade da Populao LGBT 0 0
Gnero e Sexualidade 3 20%
Total 15 100%
Como se pode observar na Tabela 1, as disciplinas de

sade coletiva representam 66,6%, estando os outros 13,4%
divididos entre disciplinas nas reas de Educao em Sade e
Sade da Mulher, no havendo nenhuma disciplina nos cur-
sos pesquisados que trate especificamente sobre Sade Sexual e
Reprodutiva, Sade do Homem e Sade da Populao LGBT.
Os cursos de bacharelado em Medicina e bacharelado em
Servio Social concentram 70% das disciplinas de sade cole-
tiva da Universidade Estadual do Cear, enquanto que alguns
no contam com nenhuma disciplina de sade coletiva, apesar
de fazerem parte do Centro de Cincias da Sade, conforme se
pode ver na Tabela 2.
Tabela 2 Quantitativo de disciplinas de Sade Coletiva por curso

Nmero de
Curso Porcentagem
disciplinas
Bacharelado em Cincias Biolgicas 0 0
Licenciatura em Cincias Biolgicas 0 0
Bacharelado em Enfermagem 1 10%
Bacharelado em Cincias Sociais 0 0
Licenciatura em Cincias Sociais 0 0
Bacharelado em Educao Fsica 0 0
Bacharelado em Medicina 4 40%
Bacharelado em Nutrio 1 10%
Bacharelado em Psicologia 1 10%
Bacharelado em Servio Social 3 30%
Total 10 100%
A partir destes dados, infere-se a necessidade de se pensar

sobre a formao em sade coletiva na Universidade Estadual
do Cear a nvel de ensino formal. Os currculos ainda se en-
contram defasados. No que concerne discusso em gnero e
sexualidade, limita-se a cursos do centro de humanidades. Isto
demonstra que esta temtica ainda no foi apropriada e inte-
gralizada no currculo e na formao em sade da instituio.
Tal fato pode trazer consequncias para a atuao dos futuros
profissionais das reas de sade, podendo acarretar dificuldades
de implementao das polticas de sade voltadas para popula-
es especficas, sobretudo as que atravessem a questo do g-
nero e sexualidade, bem como pode gerar barreiras no processo
de humanizao em sade e atuao no SUS, uma vez que os

profissionais no esto sendo suficientemente formados com
esta perspectiva, ficando a cargo da educao permanente, em
nvel profissional, e de programas de prticas integrativas e de
trabalho, em nvel de graduao, a funo de realizar esta tarefa.
Consideraes Acerca de Gnero

Diante deste cenrio, prope-se elucubraes acerca da
categoria gnero, de maneira que seja incorporada no mbito
da sade coletiva por uma perspectiva no tradicionalista que
demarca identidades, mas sim pelo prisma da diferena, da vi-
vacidade, da multiplicidade de um corpo. Defende-se que esta
discusso de suma importncia para o desenvolvimento da
formao em sade coletiva e do SUS.
Inicialmente, o conceito de gnero era tratado como si-
nnimo da palavra sexo. A partir da dcada de 1970, ocorreu
a conceituao de gnero sob a vertente feminista, referindo-se
a gnero como uma construo social das identidades sexuais,
ou seja, como algo socialmente construdo (SARDENBERG,
2004).
Foram os movimentos feministas que iniciaram as discus-
ses acerca da liberdade e igualdade de gnero que culminaram
na conceituao de direitos sexuais e reprodutivos (CORRA;
PETCHESKY, 1996), o que vem sendo construdo historica-
mente. Nesta perspectiva feminista, como sabido, estes direi-
tos versam sobre a liberdade sexual, reverberando no exerccio
da democracia. Diante disso, assevera-se que pertinente que
se trate deste aspecto no mbito da liberdade e da igualdade e
no como normativas prescritivas e morais sobre o exerccio
da sexualidade, e, assim, observa-se que a construo dos di-

reitos sexuais e reprodutivos est ligada ao amplo processo de
democratizao (VILA, 2003). Nesta perspectiva, o estudo de
gnero pode ser entendido como ferramenta de transformao
crtica e social, pois, na medida em que se dispe a discuti-lo,
abre-se espao para que haja a desconstruo e a desnaturaliza-
o dos comportamentos masculino e feminino, uma vez que
a noo do que ser homem e mulher um conceito varivel
(SARDENBERG, 2004).
Neste mote, Sorj (1992) afirma que, entre as dcadas de
1970 e 1980, os estudos sobre gnero passaram a abarcar a ideia
de que este seria uma caracterstica socialmente institucionali-
zada, contemplando a noo de que o poder seria distribudo
desigualmente entre o sexo, sendo a mulher a oprimida nesta
relao. Sobre isto, Bourdieu (2014) assevera que h a herana
de uma tradio em que existe uma espcie de devir masculino
universal presente na sociedade pela qual os homens acabam
por gozar de posies privilegiadas dentro do convvio social,
fruto do tangenciamento de questes como o patriarcalismo
e o machismo. Pode-se, ento, sem receio de arbitrariedade,
falar de um devir masculino universal, atravs do qual, tradicio-
nalmente, se retira um decalque e se analisa todas as questes,
estabelecido como o discurso legtimo.
Na perspectiva da identidade, gnero uma construo
social feita em torno das diferenas sexuais de mulheres e ho-
mens. , tambm, uma relao na qual se articula o poder. A
partir de tal construo, so formuladas as identidades de fe-
minino e masculino nas sociedades (LOURO, 2013; SCOTT,
1995).
De acordo com Louro (2013), o termo gnero foi uti-

lizado pela primeira vez pelas feministas anglo-saxs as quais
delimitaram gnero e sexo diferentemente com o objetivo de
acentuar o carter social das distines baseadas no sexo. Este
raciocnio tem como fio condutor a negao da corrente fisi-
calista, da constituio biolgica dos corpos, configurando a
nfase nas construes sociais produzidas sobre as diferenas
biolgicas. importante salientar que os processos de identi-
dade se configuram no campo social de maneira relacional e
a inteno de se justificar as desigualdades entre os sexos com
base nos arranjos sociais colocar as discusses sobre estas dife-
renas no campo do social, onde, atravs dos embates sociais e
da produo de subjetividade, os sujeitos se constroem, tendo
em vista que o gnero apresenta significativo apelo relacional.
Portanto, o uso do termo gnero sugere que qualquer infor-
mao sobre o feminino necessariamente uma informao
sobre o masculino; que estudar um implica o estudo do outro
(SCOTT, 1995).
Nesta altura, importante a diferenciao entre gnero
e sexualidade. Na perspectiva identitria de Louro (2013), h
identidades sexuais e identidades de gnero as quais se encon-
tram inter-relacionadas. O termo gnero enfatiza todo um
sistema de relao que pode incluir a sexualidade, entretanto,
ele no determinado por ela e nem a determina diretamente
(SCOTT, 1995). Em comum, tem-se que ambas as identidades
so compreendidas como construo social, pois, mesmo a vi-
vncia sexual construda, no dada ou acabada, est sempre
em transformao, alm de constituir-se a partir de discursos
que regulam, normalizam e produzem verdade sobre o sexo
(LOURO, 2013; FOUCAULT, 2015). Alm disso, necess-
rio romper com a dicotomia tradicional do binmio masculi-

no/feminino, aceitar que existem diversas formas de vivenciar
esta dicotomia e de transcend-la.
Neste aspecto, percebe-se a questo do poder nas relaes
de gnero. Para Foucault (2007), o poder pode ser exercido em
vrias direes, caracterizando-se como uma rede que, capilar-
mente, constitui toda a sociedade e no como algo do qual al-
gum tenha a posse. O poder, neste sentido, deve ser entendido
como uma estratgia e, portanto, no privilgio de algum
que o possui, mas sim de quem se apropria dele. A resistncia
algo intrnseco ao exerccio do poder, de forma que s existe
relao de poder onde h possibilidade de reao por parte da-
queles sobre os quais o poder exercido.
Esta concepo de poder utilizada por Foucault (apud
LOURO, 2013) til no entendimento de gnero, pois con-
tribui para a desconstruo da polarizao fixa que se estabelece
entre feminino e masculino, submisso e dominao, privado
e pblico, sentimento e razo, na medida em que traz em si a
ideia de que o poder transita entre dois polos aparentemente
opostos.
Pelo que foi exposto at aqui, tem-se que gnero en-
tendido como uma construo social produzida a partir das
diferenas biolgicas entre mulheres e homens na qual h ar-
ticulao de poder. Esta construo social produz identidades
de feminino e masculino a partir das quais se estabelecem as
referncias de como ser mulher e como ser homem em deter-
minada sociedade.
Contudo, esta perspectiva no suficiente para se pensar
as vivncias contemporneas de gnero. Percebe-se, porm, que
tais proposies fundamentam as polticas pblicas de sade

no Brasil, tais como a Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade do Homem. vlido ressaltar que,adentrando-se a seara
dos direitos sexuais, percebe-se que a incessante desigualdade
entre sujeitos representados e demarcados enquanto homem e
mulher diz respeito a um impedimento da liberdade reprodu-
tiva e sexual.
Convm pontuar, tambm, que a relao do gnero iden-
titrio homem com a reproduo se encontra circunscrita na
reproduo de relaes sociais que se pautam na iniquidade de
gnero: a ruptura aqui, ao se entrar em um outro devir bem
como navegar pelos dispositivos de sexualidade,configuraria
uma ruptura com a ordem do poder patriarcal.
Alguns aspectos desse masculino hegemnico na prtica
em sade o livramento dos homens da responsabilizao pelos
cuidados paternais, pelos cuidados de si e a iseno da respon-
sabilidade com a preveno da gravidez e de doenas sexual-
mente transmissveis. consubstancial que o entendimento de
paternidade e maternidade seja transformado e admitido pela
poltica, de modo que venha a acompanhar as transformaes
sociais e tambm intervir na reorganizao destes fluxos e isso
ainda pautado em uma viso bastante reduzida dos devires que
atravessam os corpos, violentamente ligando homens e mulhe-
res no carter binrio funo tradicionalista e moral de
paternidade e maternidade.
Nas polticas e normativas brasileiras, observa-se os direi-
tos sexuais e reprodutivos (BRASIL, 2006) os quais so tra-
tados no mbito dos Direitos Humanos e o livre exerccio da
sexualidade.
[...]SobreosDireitosReprodutivos:(1)
Direitodaspessoasdedecidirem,de-
formalivre e responsvel,se quere-
mouno terfilhos,quantosfilhosdese-
jamtere emque momentodesuasvidas.
(2)Direitoainformaes,meios,m-
todosetcnicasparater ou no filhos.
(3) Direito de exercer a sexualidade
e a reproduo livredediscriminao,
imposio e violncia. Sobre os Di-
reitos Sexuais: (1) Direito de viver
eexpressar livremente a sexualidade
sem violncia, discriminao e impo-
siesecom respeito pleno pelo corpo
do (a) parceiro (a) sexual. (2) Direito
de escolher o(a)parceiro (a) sexual.
(3) Direito de viver plenamente a se-
xualidade semmedo,vergonha, culpa
e falsas crenas. (4) Direito de viver
asexualidadeindependentemente do
estado civil, idade ou condio fsi-
ca. (5) Direito deescolherse quer ou
no ter a relao sexual. (6) Direito
de expressar livrementesuaorientao
sexual: heterossexualidade, homos-
sexualidade,bissexualidade,transe-
xualidade e outras. (7) Direito de
ter relao sexual independentedare-
produo. (8) Direito ao sexo seguro
para preveno da gravidez indeseja-
da edeIST/HIV/AIDS. (9) Direito a
servio de sade que garantam priva-
cidade, sigiloeatendimento de qua-
lidade sem discriminao. (10) Di-
reito informaoeeducao sexual
ereprodutiva (BRASIL, 2006, p. 4).
Entende-se que tratar estas questes na perspectiva dos

Direitos Humanos parece razovel. O problema a constitui-
o de legalidade presente neste discurso que demarca identida-
des. Poltica nenhuma, seja vinda de organizaes internacio-
nais ou de Estados como o Brasil, dar conta e nem deve da
singularidade, isto , de aspectos que se encontram no mbito
da micropoltica.A reverberao disto no currculo de sade se
d de maneira a se encontrarformaes generalistas, tcnicas e
identitrias, no se observando as multiplicidades que trans-
cendem e resistem ao binarismo de gnero.
Sobre este aspecto, Butler (2015) considera o gnero como
algo que transcende os binarismos masculinos e hegemnicos,
sendo algo construdo na ao, que abarca tanto representaes
polticas e culturais quanto cdigos lingusticos institucionali-
zados. Considera o conceito de gnero como independente de
sexo, excluindo a noo de que os papis designados ao gnero
masculino e feminino sero definidos a partir do sexo biolgico
do indivduo logo no seu nascimento. Assim, desvincula a ideia
de sistema binrio de gnero, acreditando que o gnero possa
ir alm da representao de masculino e feminino, consideran-
do travestis, transgneros, transexuais e sujeitos com modos
de vida livres de nomeao que exercem a contrassexualidade
como outras dimenses do gnero a partir das construes e in-
terseco de identidade de gnero, sexo biolgico e sexualidade.
Deste modo, ao se tratar de gnero, antes de tudo, im-
portante que no se percorra o fio condutor da vala comum do
discurso antomo-clnico que, em ltima anlise, no deixa de
ser uma maneira de dominao, o que bastante comum em es-
tudos pautados na rea da sade. Estes reducionismos so tanto
de ordem fisicalista quanto sociolgica (HEILBORN, 2003).
Uma maneira de se verificar isto observar qual a questo

filosfica mais apropriada pelas chamadas da sade: o corpo.
Isto remete justamente ao que foi descrito como a normati-
zao da Medicina enquanto aparelho do Estado recrutada a
servio da Biopoltica (FOUCAULT, 2007).
Outro ponto a se ter em mente a noo de contrassexua-
lidade (PRECIADO, 2014), uma vez que a sexualidade se con-
figura inserida na esfera do poder (FOUCAULT, 2015) e que,
por conseguinte, a, por assim dizer, verdadeira manifestao de
resistncia a contrassexualidade, que entendida como as for-
mas de subjetivao que escapam ao processo de subjetivao
dominante e no a liberao sexual apregoada pelos movimen-
tos sociais setentistas.
Preciado (2014) convoca o pensamento acerca de uma se-
xualidade pr-discursiva presente no corpo e que o contorna.
Ora, um fluxo predispe um corpo, mas no o binarismo, e
encontra-se sempre em movimentos de corte. Desta maneira,
configuram os sujeitos sociais: corpos, mquinas desejantes.
Uma vez que a mquina-rgo interpreta e retifica o mundo
de maneira inerente ao prprio fluxo: mquinas de comer, m-
quinas de cagar, mquinas de foder (DELEUZE; GUATTARI,
2010).
Butler (2015), atravs de uma anlise geral de como as
fbulas de gnero trazem implicaes no tecido social, jusna-
turalizando diferentes tipos de dominao equivocadas das
realidades discursivas e prticas corporais ligadas sexualida-
de, observa a existncia de uma norma cultural que governa
a materializao do corpo uma prtica reguladora de poder
que demarca, dociliza, circunscreve. Este processo marca-
do pela identidade. Preciado(2014), atravs de seu pensamento

corrosivo, aponta um horizonte em que se pense os prprios
movimentos sociais, como o feminismo, libertos das polticas
identitrias.
Scott (1995) apresenta contribuies que auxiliam no tra-
balho com a categoria gnero por meio de consideraes sobre
o seu uso histrico, tendo em vista que a autora defende que o
pano ideolgico e simblico das relaes sociais apresenta papel
preponderante no entendimento das questes relacionadas s
sexualidades sejam quais forem. Um ponto importante em seu
estudo diz respeito no polarizao tradicional entre a repre-
sentao de me-cuidadora e pai-provedor, uma vez que isto
no fornece subsdios suficientes para a compreenso da inces-
sante dominao masculina atravs do poder, o que se articula
primeiramente nas questes de gnero, engendradas tambm
em sistemas simblicos, instituies e processos de subjetiva-
o.
O entendimento disto por estudantes e profissionais de
sade e a sua implementao na formao de extrema impor-
tncia, de maneira a garantir a continuidade e a capilaridade de
polticas de sade, por meio da constante reavaliao e ressigni-
ficao destes modelos.
Consideraes Finais
A partir das anlises realizadas neste estudo, infere-se que
a incorporao das temticas de gnero, sexualidade, identida-
de sexual, ideologia e contrassexualidade ainda no foi efetiva-
da nos cursos de graduao em sade da Universidade Estadual
do Cear, estando esta discusso ainda restrita s graduaes
em cincias humanas. Este aspecto aponta para a necessida-

de de integralizao dos currculos com temticas atuais que
operacionalizem processos de trabalhos relacionados a questes
que recaem sobre a sociedade contempornea e precisam ser
debatidas.
Os cursos de graduao em Medicina, com disciplinas
obrigatrias, e em Servio Social, com disciplinas optativas,
ambos em nvel de bacharelado, correspondem a grande parte
das disciplinas de Sade Coletiva da instituio. Alguns cursos
do Centro de Cincias da Sade no tm sequer disciplinas
optativas sobre a rea.
A mudana de currculos pautada na urgncia da integra-
lidade e formao para o SUS surge como um fator fundamen-
tal de garantia de formao crtica para o trabalho e desenvol-
vimento de habilidades e competncias para atuao tanto no
SUS quanto na sade privada.
Gnero e sexualidade so assuntos que necessitam estar no
bojo do exerccio e formao em Sade Coletiva, apontando
para um horizonte de garantia de cuidado integral e humaniza-
do, atento s necessidades sociais no mbito da micropoltica.
Reconhece-se que este estudo pode ser melhor aprofundado e
trabalhado, mas o objetivo foi despertar a ateno para a te-
mtica.
No pretendendo esgotar as discusses acerca das temti-
cas trabalhadas neste texto, h de se empreender o esforo de
formulao de uma tica humanizada, crtica e em constante
transformao.
REFERNCIAS
VILA,MariaB.Direitossexuaisereprodutivos:desafiosparaaspolticas-
desade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p.
465-469, 2003.

tamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher: Princpios e Diretrizes. Bras-
lia: MS, 2004.

tamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno
Bsica: direitos sexuais, direitos reprodutivos e mtodos anticoncep-
cionais. 2. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Portaria n 1.944, de 27 de agosto de 2009. Institui no m-

bito do Sistema nico de Sade (SUS), a Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade do Homem. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Portaria n 2.836, de 1 de dezembro de 2011.Institui,

no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), a Poltica Nacional de
Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais
(Poltica Nacional de Sade Integral LGBT). Braslia: Ministrio da
Sade, 2011.
BOURDIEU, P. A dominao masculina. Rio de Janeiro: BestBolso,

2014.
BUTLER, J. Problemas de gnero: feminismo e subverso daidenti-

dade. 8. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2015.
CECCIM, R. B.; CARVALHO, Y. M. Formao e educao em sa-

de: aprendizados com a sade coletiva. In: CAMPOS, G. W. S et al.
(Org.). Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janei-
ro: Fiocruz; 2006. p. 149-182.
CECCIM, R. R.;FEUERWERKER, L. C. M. Mudana na graduao

das profisses de sade sob o eixo da integralidade. Cad. Sade Pbli-
ca, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1400-1410, set./out. 2004.
CORRA, S.; PETCHESKY, R. Direitos sexuais e reprodutivos: uma

perspectiva feminista. Physis: Revista de Sade Coletiva, Rio de Ja-
neiro, v. 6, n. 1/2, p. 147-177, 1996.
DELEUZE, G. Crtica e clnica. 2. ed. So Paulo: 34, 2011.
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. O Anti-dipo: capitalismo e esqui-

zofrenia. So Paulo: 34, 2010.
FOUCAULT, M. Histria da Sexualidade 1: a vontade de saber.2.

ed. So Paulo: Paz e Terra, 2015.
FOUCAULT, M. O nascimento da Medicina Social. In:_________.

Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 2007. p. 79-98.
HEILBORN, M. L. Articulando gnero, sexo e sexualidade: diferen-

as na sade. In: GOLDENBERG, P.; MARSIGLIA, R. M. G.; GO-
MES, M. H. A. (Org.). O clssico e o novo: tendncias, objetos e
abordagens em cincias sociais e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
LOURO, G. L. Gnero, sexualidade e educao: uma perspectiva

ps-estruturalista. 16. ed. Petrpolis, RJ: Vozes, 2013.
MENEGHETTI, F. K. O que um ensaio-terico? RAC, Curitiba, v.

15, n. 2, p. 320-332, 2011.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do traba-

lho vivo em ato, em sade. In: FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Tra-
balho, produo do cuidado e subjetividade em sade. So Paulo:
Hucitec, 2013.
PRECIADO, B. Manifesto Contrassexual: prticas subversivas de

identidade sexual. So Paulo: N-1, 2014.
SARDENBERG, C. M. B. Estudos feministas: um esboo crtico. In:

AMARAL, C. C. G. (Org.).Teoria e prxis dos enfoques de gnero.
Salvador: Redor/Fortaleza: NEGIF/UFC, 2004.
SCOTT, J. W. Gnero: uma categoria til de anlise histrica. Educa-

o & Realidade,Porto Alegre, v. 20, n. 1-2, p. 71-99, 1995.
SORJ, B. O feminismo na encruzilhada da modernidade e ps-mo-

dernidade. In: COSTA, A. O.; BRUSCHINI, C. Uma questo de
gnero. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos; So Paulo: Fundao Car-
los Chagas, 1992.
Captulo 21
Desenvolvimento de Objeto de Ensino

Aprendizagem dobre Classificao
Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade
Ismnia de Carvalho Brasileiro

Jarbas Aryel Nunes Silveira
Francisco Herbert Lima Vasconcelos
Introduo
As Tecnologias de Informao e Comunicao (TICs),
relevantes para o desenvolvimento social, provm s pessoas
com tempo escasso, limitaes geogrficas ou fsicas, acesso
ao conhecimento cientfico, gerando importantes repercusses
no conhecimento produzido pelo homem e em suas formas
de vida e educao. No contexto da educao, o desenvolvi-
mento e a difuso das TICs impulsionam a expanso da educa-
o on line, tanto na perspectiva da oferta quanto da demanda
(TRACTENBERG; AZEVEDO, 2012).
Graas democratizao da internet, a aliana entre no-
vas tecnologias e metodologias educacionais tem facilitado a
utilizao de ferramentas e ambientes virtuais interativos no
auxlio do processo ensinoaprendizagem e propagao de co-

nhecimento em todas as reas (MUGNOL, 2009).
A evoluo tecnolgica associada ao fenmeno internet
na sociedade contempornea cria locais em que proliferam in-
formaes educacionais e orientaes de estudo e possibilitam
capacidade para aprendizagem. Esses locais podem ser englo-
bados como Ambientes Virtuais de Aprendizagem (AVA) nos
quais desenvolvida a abordagem de ensino distncia por
meio eletrnico (MUNHOZ, 2011).
Nesse cenrio, a modalidade de Educao a Distncia
(EAD) encontrou apoio nas TICs e AVA, como meios difusores
de conhecimento. No que concerne insero de prticas edu-
cacionais em espaos virtuais voltados para o processo de apren-
dizagem, tem-se observado aumento significativo no desen-
volvimento de estratgias utilizando ambientes virtuais como
ferramentas educativas no campo das cincias da sade (ALA-
VARCE; PIERIN, 2011; BARILLI; EBECKEN; CUNHA,
2011; GES, 2010; MACEDO, 2010; FERECINI, 2011).
No mbito da Sade Coletiva, a educao em sade vem
sendo discutida como um processo de formao ao longo da
vida profissional, alimentando-se das inovaes tecnolgicas e
da recriao das prticas cujos contedos prprios seriam tam-
bm gerados por esse processo contnuo. H a concepo de
que o processo educacional se d de forma gradual e perma-
nente (PAIM, 2009).
Assim, ao pensar na educao em sade por meio de estra-
tgias de educao distncia para profissionais de sade como
dispositivo de integrao de sujeitos por meio de redes virtuais
de educao em sade, pode-se estabelecer novas formas de
interao e ultrapassar distncias fsicas e temporais, criando

um novo ambiente de aprendizagem no qual o conhecimento
construdo coletivamente.
Diante desse contexto, tem-se a EAD como meio vivel
na construo de mecanismos que favorecem aprendizagem
e qualificao contnuas, mediada por TICs, possibilitando o
desenho de eventos educacionais focalizados em situaes es-
pecficas, ao ampliar e democratizar o acesso s oportunidades
de treinamento.
Viu-se a possibilidade de disseminar o ensino da Classifi-
cao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
(CIF), aprovada em 2001, para organizar a coleta de informa-
es de condies de sade individual e coletiva (OMS, 2003)
que deve ser utilizada por profissionais de sade, sendo ainda
de pouca abrangncia entre o pblico a que se destina.
Embora haja, na atualidade, um aumento de publicaes
nacionais e internacionais cientficas considerando seu uso na
aplicao em cuidados de sade, educao e pesquisa pertinente
para fomentar aspectos multidisciplinares em cuidados de sa-
de (EHNFORS; FLORIN; OSTLINDER, 2005; CASTANE-
DA; CASTRO, 2013), h lacuna de conhecimento sobre o uso
da CIF entre alunos de graduao em cursos de sade no pas.
Acreditando na importncia de conhecer a CIF para a
prtica clnica e a pesquisa em sade e no papel do docente/
tutor como facilitador do processo ensinoaprendizagem na
busca por atuao eficaz, surgiu a motivao para a realizao
deste estudo cujo objetivo geral foi desenvolver um objeto de
ensinoaprendizagem sobre Classificao Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF).
Orientaes e Utilizao das Profilaxias

Para se prestar uma assistncia de qualidade e conquis-
tar a confiana da mulher em situao de violncia sexual,
necessrio que o atendimento seja realizado por uma equipe
multiprofissional capacitada, composta por mdicos, enfermei-
ros, psiclogos e assistentes sociais. O atendimento transcen-
de a identificao da violncia, passando pelo tratamento das
DST, realizao de exames, notificao da violncia no Sistema
Nacional de Notificaes e Agravos (SINAN), realizao das
orientaes dos seus direitos e efetivao, encaminhamentos
para a rede inter e intrassetorial, que consistem no Instituto
Mdico Legal (IML), delegacia da mulher para realizar o regis-
tro do boletim de ocorrncia (BO), orientao sobre a existn-
cia de abrigos para as vtimas deviolncia e o direito ao aborto
legal5 (MORAIS; MONTEIRO; ROCHA, 2010; REIS et al.,
2010; OLIVEIRA et al., 2005).
Em relao s profilaxias antirretroviral e anti-DST e s
orientaes sobre DST, constatou-se que este servio existe em
todas as unidades analisadas. Alguns profissionais tambm rela-
taram que no realizam, que desconhecem o uso das profilaxias
ou encaminham para outra instituio que as realizem. Os ser-
vios ainda precisam ser adequados e estruturados para atender
s mulheres em situao de violncia sexual.
5 O aborto legal um direito das mulheres em situao de violncia sexual ou para as

mulheres que correm risco de vida pela gestao, mas nem todos os servios de sade
especializados sade da mulher o disponibilizam. Tornando o servio de difcil acesso
s mulheres em situao de violncia sexual, segundo o ministrio da sade apenas 67
hospitais realizam o aborto legal no Brasil, distribudos irregularmente, pois o Rio de
Janeiro a segunda cidade com o maior nmero de violncia sexual e possui apenas um
hospital e em Fortaleza, que corresponde a 22 cidade possui trs servios (DINIZ, 2011;
WAISELFISZ, 2013; BRASIL, 2012).
Garantir os aconselhamentos sobre os efeitos das profila-

xias importante para a adeso ao tratamento, pois os efeitos
colaterais destas medicaes podem ser um agente potencia-
lizador para o seu abandono. O aconselhamento realizado
pela escuta ativa e estabelecendo vnculo de confiana entre a
mulher e o profissional de sade (CAVALCANTI; FLACH;
FARIAS, 2010).
Tratando-se da profilaxia antirretroviral, identificou-se:
que os profissionais desconhecem e encaminham para a rede
intrassetorial, como CENJA, Hospital So Jos e Gonzaga
Mota de Messejana: Que a maternidade escola ou o... o hos-
pital Gonzaga... Distrital Gonzaga Mota que nesse bairro,
que eles tm referncia pra isso (Mo40); Aqui, a gente tem
a medicao de emergncia, a gente faz logo no primeiro mo-
mento e encaminha para o CENJA ou l para CEFAN (tem
uma siglazinha) tem um laboratrio aonde ele pegar o resto da
medicao... (Ma57); e que realizam a profilaxia antirretrovi-
ral no hospital mesmo:E assim tenha profissional mdico pre-
parado e o a infectologista pra iniciar, pra fazer o... prescrever,
n, a retroviral... Aqui no ambulatrio mesmo (Ea47).
Na compreenso das profilaxias anti-DST, os profissionais
seguem a mesma linha de raciocnio encontrada para a profi-
laxia antirretroviral:muitos desconhecem: Eu no sei, eu sei
que eu vejo mais a questo do HIV e AIDS, mas com relao
a outras DST, medidasprofilticas eu no sei. (Asa49); no
realizam: No, no feito aqui. No feito. A gente no tem
esse protocolo aqui, porque a gente no tem atendimento vol-
tado pra isso (Ea36); encaminham para a rede intrassetorial,
como CENJA, Hospital So Jos e Gonzaga Mota de Messeja-
na, MEAC e UBS: A gente encaminha o paciente ou para um
Gonzaguinha mais prximo ou a gente encaminha para o So

Jos para realizar o exame, porque a gente no dispe ainda aqui
no laboratrio a testagem rpida anti-HIV (Asa33); realizam
no prprio hospital, como sala de parto, emergncia: Que a
paciente foi orientada a fazer a medicao e que teria sido feita
aqui mesmo a nvel de emergncia mesmo (Ma11). Alguns
profissionais relataram que iniciam a medicao no hospital e
encaminham: Mesmo jeito, tem todo um protocolo do que a
gente vai fazer, faz a medicao anti-DST, Antirretroviral, con-
tracepo de emergncia ela recebe o primeiro momento todo
esse kit aqui e daqui encaminhado para receber o resto da
medicao. (Ma57).
A atuao dos profissionais sobre as orientaes relativas
s profilaxias, que alguns desconhecem, no realizam ou enca-
minham para outra unidade de sade, como hospitais e UBS,
: Aconselha[r] esses pacientes a procurarem rgos que fazem
esse tipo de atendimento e no nosso, na nossa regio aqui, o
Hospital Gonzaguinha da Barra ou ento o Hospital So Jos
nesses casos de DST (Mo29); at mesmo para a rede intrasse-
torial: Quando voc dispe, com a assistente vem a fazer, no
feito o aconselhamento, tudo encaminhado, o mximo que a
gente encaminha paciente pro CAPS, pra uma delegacia, tudo
de uma maneira at informal (Ea35).
As orientaes na unidade de atendimento so realizadas
como uma equipe multiprofissional: aconselhamento para o...
para sfilis e para HIV e para hepatite, que feito pela enfer-
meira, feito pela psicloga, pela T.O. e pela assistente social.
(Ea47). E em diversos setores: No consultrio do mdico.
Quem faz esse aconselhamento e o qu que ela vai tomar o
prprio mdico. (Asa9).
Sabe-se que os profissionais reconhecem a importncia de

realizar a orientao, mas a impossibilidade de efetivar os exa-
mes limita as orientaes e os encaminhamentos.
[...] Falar pra ela que existe da possibi-

lidade n? ... Recomendo a questo
do... do... do teste, num ? Do... do...
do anti-HIV, n? do Elisa, de que ele
seja feito. Indico o servio que ela
possa buscar, n? O servio de refe-
rncia, por que aqui, ... no feito.
Falo da... da importncia dessa pro-
filaxia, porque, ... uma relao, ...
sem consentimento, feita da forma
como foi, ela... ela... ela pode colocar
essa mulher numa condio de vulne-
rabilidade pra essas DSTs e inclusive
o HIV, e... e vou orientando. (Pa64).
Comprovou-se em estudos de Oliveira et al. (2013) e Mo-

reno et al. (2013) que, dos hospitais indicados para oferecer
imunoprofilaxias contra hepatite B, apenas a metade tem esse
medicamento disponvel, mas realizaram esse atendimento de
imediato e com a prescrio de profilaxias para DST (antir-
retrovirais, antibiticos e vacina/imunoglobulina para hepatite
B). Para alcanar maior adeso do uso das profilaxias, impor-
tante que os profissionais estejam capacitados para orientar o
uso einformar os inmeros efeitos colaterais dos medicamentos
durante o aconselhamento. Sabe-se que este um dos princi-
pais fatores que contribuem para a no adeso ao tratamento
(CAVALCANTI; FLACH; FARIAS, 2010).
Observou-se que os profissionais da emergncia se sen-
tem inseguros quanto temtica violncia sexual. O servio de
emergncia caracterizado, pelos profissionais, como um servi-
o em que o atendimento deve ser focado e rpido, pela grande

demanda de pacientes. Com esta postura, alguns profissionais
se sentem mais confortveis em encaminhar as mulheres que
foram violentadas quando so identificadas no atendimento.
O contato desta mulher com o servio de sade, muitas vezes,
acontece exclusivamente pela emergncia, o que exige dos pro-
fissionais destreza para identificar a violncia e orientar sobre as
profilaxias, contracepo e encaminhamentos, quando esta no
anunciada (CAVALCANTI; FLACH; FARIAS, 2010;DES-
LANDES, 1999).
Conclui-se que a falta de incentivo do Governo em capa-
citar os profissionais para atender esse perfil de mulheres difi-
culta a identificao da violncia, a preveno de uma provvel
gestao, a compreenso das mulheres das orientaes e infor-
maes sobre as condutas ante o agravo sofrido, a acessibilidade
ao servio e revela a ausncia de um ambiente adequado para
o atendimento.
A sensibilizao da gesto pblica para essa problemtica
o diferencial para o atendimento, seguindo a normalizao
(BRASIL, 2012)para as mulheres em situao de violncia se-
xual assim como para a preveno da recidiva da violncia. Este
atendimento deve estar semeado pelo esforo permanente de
consolidar a rede de atendimento com as delegacias, IML, casas
-abrigo, centrais de atendimentos, dentre outras que facilitem
o atendimento s mulheres em situao de violncia sexual,
sendo de vital importncia para o atendimento e a interrupo
deste ciclo da violncia.
Outros Servios Ofertados s Mulheres em

Situao de Violncia Sexual na Unidade de
Sade
Em relao aos servios ofertados pelas unidades de sade
analisadas, algumas seguem as orientaes da Norma Tcnica e
oferecem mais opes de tratamento. Em outras unidades, os
profissionais relatam desconhecer os demais servios que confi-
guram o atendimento complementar s mulheres em situao
de violncia sexual (BRASIL, 2012).
Os servios voltados para as mulheres em situao de vio-
lncia sexual so: o acompanhamento com a equipe multipro-
fissional, sendo citadas as psiclogas, terapeutas ocupacionais e
as assistentes socais: Bom ns oferecemos o atendimento, n,
psicolgico, o atendimento da terapia ocupacional, o atendi-
mento da fonoaudiologia, se caso ela necessite, n, o atendi-
mento de massoterapia (Ea47); o servio de ambulatrio de
DST/AIDS; e a realizao de palestras na sala de espera.
O uso das terapias alternativas no tratamento das mu-
lheres em situao de violncia sexual foi citado em um dos
servios de sade estudados: Bom, a, aqui a gente tem o se-
tor Centro de Prticas Interativas, que a tem , o pessoal que
trabalha com massoterapia, que trabalha com Reiki, tem essa
retaguarda que tambm ajuda muito nesse momento (Ma50);
Terapia ocupacional. massoterapia. Tem o centro de terapias
alternativas que acolhe (Asa52). As prticas alternativas e com-
plementares so antigas dentro da promoo da sade6.
6 As Prticas Integrativas e Complementares (PIC) esto inseridas na MAC e so utiliza-

das como alternativas para as prticas de cuidado. No Brasil, iniciou-se como um resqucio
do movimento contracultural dos anos 60 e 70, pois a implementao dessas prticas
aplicadas ao cuidado dos pacientes eram analisadas por uma tica preconceituosa pelos
A Medicina Integrativa (MI) est conseguindo um re-

conhecimento mundial, pois, segundo Fiza et al. (2011), na
Frana e na Alemanha, quase metade da populao que neces-
sita de tratamento utiliza as prticas alternativas como forma
de tratamento.
A proposta inicial foi inserir a Medicina Alternativa e
Complementar (MAC) na Ateno Primria, que tinha o in-
teresse de romper com o modelo tecnolgico da Biomedicina,
principalmente nos pases pobres da Amrica Latina. Nesta
proposta, existe uma crtica ideia de que as pessoas so tra-
tadas como casos e sem personalidade, ausncia de vnculo
entre profissional e paciente e o sistema mdico custoso desfi-
gurado pelas imposies das tecnologias mdicas e influenciado
por uma sociedade que valoriza os bens de consumo.
Neste panorama, houve grande mudana, em 1988, quan-
do institudas no sistema pblico as prticas no biomdicas,
compostas por acupuntura, homeopatia, termalismo e fitote-
rapia; as prticas alternativas de sade mental, sendo reforada
com a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complemen-
tares (PNPIC) (BARROS, 2000; BRASIL, 2011).
Com a MAC, possvel estabelecer uma relao de equil-
brio entre corpo e mente, para induzir no organismo uma res-
posta natural, estimulando o empoderamento. Os profissionais
precisam exercitar uma viso mais integral e holstica no aten-
dimento s mulheres pois a implementao das prticas para as
mulheres em situao de violncia sexual um avano para a
Medicina (SOUSA et al., 2012).
cursos de graduao em sade e pelos conselhos de medicina e na rea da sade em geral

(BARROS; SIEGEL; OTANI, 2011). Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
na conferencia internacional de ateno primria, realizada em Alma Ata, prope garantir
sade para todos no ano 2000 (BARROS, 2000; THIAGO; TESSER, 2011).
No Brasil, o uso das prticas disseminado, mas no

estimulado na academia para os profissionais da sade. Ento,
identifica-se o fato de que o servio de sade est buscando
transcender barreiras culturais para propiciar s mulheres em
situao de violncia sexual um atendimento integral.
Consideraes Finais
O Ministrio Pblico, em parceria com a Secretaria de
Polticas para as Mulheres, conquistou espao, no que concerne
ao enfrentamento da violncia sexual, mas ainda existem mui-
tas barreiras para a implantao das polticas e protocolos nos
servios de sade.
A pesquisa identificou que os profissionais de sade que
realizam o atendimento s mulheres em situao de violncia
sexual nos servios especializados no Municpio de Fortale-
za, no so amparados pela gesto dos servios. O servio de
emergncia passa a ser uma ponte de encaminhamento apenas
para as duas unidades que realizam o atendimento completo
incluindo o acompanhamento com a equipe multiprofissional,
a realizao dos exames e do aborto legal.
Os servios analisados no esto estruturados para aten-
der as mulheres em situao de violncia sexual pela falta de
material, de medicamentos e de estrutura fsica para o local
de atendimento. Por conseguinte, a atuao predominante dos
profissionais dos servios de urgncia e emergncia de enca-
minhar para o Gonzaguinha de Messejana, que o hospital
de referncia do Municpio.
Conclui-se que os profissionais estudados, em virtude da
situao imposta pelo servio, realizam atendimentos prec-
rios com as mulheres em situao de violncia sexual. Apenas

dois hospitais esto estruturados para realizar os atendimen-
tos, mas, nos outros sete servios, identificou-se que as salas
so inadequadas para o atendimento destas mulheres, a defa-
sagem de capacitaes e o desinteresse do profissional. Com a
alegao de prejudicar o atendimento dos outros pacientes que
buscam o servio de sade, os profissionais no orientam, no
encaminham para a rede intra e interssetorial, tampouco, nem
realizam a escuta diferenciada para auxiliar a mulher a sair da
situao de vulnerabilidade.
Identifica-se a necessidade de sensibilizao dos gestores
sobre o pacto de gesto que envolve a importncia dos prin-
cpios da integralidade nos atendimentos, o acesso justia e
acerca dos benefcios decorrentes do atendimento completo s
mulheres em situao de violncia sexual, de capacitao para
os profissionais da sade e de infraestrutura adequada para
atender esta demanda nos servios de emergncia.
A realizao desta pesquisa identificou fragilidades no ser-
vio investigado e possibilitou realizar junto aos profissionais
e gestores dos servios uma sensibilizao para a temtica de
violncia sexual, antes esquecida no atendimento.
Metodologia
Trata-se de um estudo para desenvolvimento de um obje-
to de ensino-aprendizagem sobre CIF. Inicialmente, definiu-se
e selecionou-se o contedo a compor o objeto de ensino-apren-
dizagem sobre CIF. O guia para iniciantes em CIF (OMS,
2002), a CIF (OMS, 2003) e a reviso sobre o uso da CIF
(BRASILEIRO; MOREIRA; BUCHALA, 2013) constituram
subsdios tericos para a construo do contedo didtico da

estratgia de ensino. Aps a seleo, foi elaborado o material
didtico que comporia o objeto de ensino-aprendizagem em
concomitncia com o estabelecimento da infraestrutura e dese-
nho da interface que daria suporte ao curso.
Alm do contedo, foram elaboradas atividades como f-
runs, chats e estudos de casos clnicos, facilitando a comunica-
o e interao entre usurios e tutor.
Com o material composto, iniciou-se contatos com a
Universidade Federal do Cear-UFC, por meio da equipe do
UFC Virtual, para a confeco do objeto virtual. O design ins-
trucional do curso foi elaborado de forma que se reproduzisse,
alm de aulas convencionais, um sistema de acompanhamento
online de modo a orientar o discente a um estudo mais inde-
pendente e interativo.
Dessa forma, o curso foi modelado para uma carga horria
de oitenta horas, sendo dez horas presenciais e setenta online,
contendo hipertextos e atividades interativas que, em conjunto
com questes disponibilizadas ao longo das aulas e um teste
final compunham o sistema de avaliao a ser aplicado.
Para a elaborao das interfaces e a produo do objeto se
seguiram referncias para estudos distncia (NAKAMURA,
2008; AZEVEDO; SATHLER, 2008) bem como requisitos
para cursos distncia do Instituto UFC Virtual que subsidia-
ram o prottipo da tecnologia em tela. O objeto foi encami-
nhado ao centro de produo para construo dos fluxogramas
e desenhos da interface caracterizando o incio da virtualizao.
Cerca de dez encontros entre profissionais do centro de produ-
o e a autora foram necessrios para a aprovao do prottipo
e sua posterior implantao.
Foram necessrias trs revises de cada aula para que a

linguagem se adequasse ao sistema, considerando a insero
de vdeos e textos/artigos em formato pdf para leituras com-
plementares. Este processo durou, aproximadamente,noventa
dias.Aps as revises, as aulas foram inseridas no ambiente vir-
tual para serem disponibilizadas aos participantes.
O projeto foi aprovado em comit de tica.
O curso desenvolvido foi apresentado aos participantes a
partir de um mdulo inicial cujo objetivo era fornecer orienta-
es de navegao nas aulas do AVA. Na sequncia, foi apresen-
tado outro vdeo com as palavras de boas vindas da coordena-
o e informaes sobre o fluxograma das aulas e a importncia
da CIF. Aps a introduo, o participante iniciava a navegao
no ambiente virtual. As modalidades de interao oferecidas
possibilitaram utilizar ferramentas indispensveis ao bom ren-
dimento no ensino distncia.
Para iniciar a navegao nas aulas, o discente clicava em
AULAS e, conforme ilustrado na Figura 1, surgia na tela a lista
sumarizada de tpicos a serem ministrados semanalmente.
Figura 1: Sumrio das aulas disponibilizadas no curso sobre a CIF, Fortaleza, 2014.
O curso foi organizado em sete mdulos, com total de

oito aulas e 14 tpicos. A classificao foi apresentada aos par-
ticipantes seguindo as diretrizes para a iniciao de uso da CIF
(OMS, 2002). Com as instrues iniciais, a etapa seguinte foi
navegar nas aulas ofertadas e para a abrangncia da temtica e
modelo de estudo preconizado em vrias partes do curso e o
acesso leitura de hipertextos com links elencados. Por meio
destes dispositivos, os participantes eram assim direcionados a
realizar leituras aprofundadas e atuais sobre a temtica CIF.
Foram abordados princpios bsicos, caracterstica de
versatilidade e descritos perfis de funcionalidade por estudos
e ilustraes de casos clnicos. Dado os recursos do SOLAR,
muitas ilustraes tomaram vida e o que antes era esttico
passou a ter dinamismo, facilitando a compreenso do curso e
focando a ateno e o interesse pela temtica.
Como exemplo, o modelo de interao da CIF (Figura
2), que expressa a interligao de conceitos multidirecionais,
especificando que nem sempre a causa de uma incapacidade
parte necessariamente de uma condio de sade ou doena.
Figura 2: Interao dos conceitos na CIF (OMS, 2003).
Outros recursos, como o mouseover, foram dispostos

para exemplificar conceitos. Ao clicar sobre um termo, como
transio epidemiolgica, surgia sua traduo favorecendo ao
participante maior compreenso textual. Efeitos denominados
raspadinha, TV com controle, efeito prancheta, porta
abrindo, efeito lupa tambm foram aplicados ao longo de
todo o curso, como estratgias para pontuar um raciocnio,
memorizar um conceito, destacar textos e reforar um dado.
Foram apresentados aos discentes implicaes do uso da
CIF na avaliao e elaborao de diagnsticos e planos terapu-
ticos, capacidade de armazenamento deinformaes positivas,
neutras e negativassobre sadee domniosrelacionados, eviden-
ciando o controle do impactodasintervenes naexperincia-
dafuncionalidade.
Todas as aulas do curso estavam disponibilizadas para c-
pias em verso textual. Assim, o participante poderia estudar
por impresso de artigos ou salvar o material em seu ambiente
de trabalho para posteriores consultas.
importante salientar que as atividades desenvolvidas ao

longo do curso fruns, atividades de portflio, chats e um
sistema de mensagens disponveis permitiram um canal inte-
rativo entre professor tutor e discentes (Figura 3). A sincronia
facilitou a troca constante de informaes e discusso entre
professor tutor e discente e destes entre si, o que possibilitou
um ambiente propcio para o aprendizado.
Figura 3. Apresentao das atividades propostas no sistema. Fortaleza, 2014.
A participao favorecia a comunicao entre tutor e alu-

nos bem como facilitava tirar dvidas sobre contedos estu-
dados ao longo do curso, a expresso de opinies a partir das
leituras e os informes de atividades (Figura 4).
Figura 4. Exemplo de apresentao do Frum Geral no AVA. Fortaleza, 2014.
Alm dos fruns, os chats, os momentos sncronos (tem-

po real), agendados previamente, tiveram importncia signifi-
cativa no sentido de permitir ao discente expor suas ideias com
liberdade para tirar sua dvida, interagindo continuamente
com seu tutor e demais colegas do grupo.
Por sua vez, as atividades de portflio permitiram aos par-
ticipantes enviar arquivos em formato Word ou pdf das ques-
tes previamente solicitadas. A correo das tarefas enviadas era
oportunamente realizada pelo professor tutor que, em conjun-
to com a nota da atividade, enviava comentrios no prprio
portflio quanto ao desempenho do participante.
A forma com que os participantes foram avaliados ao lon-
go do curso incluiu a participao nas atividades e no exame
final, previamente acordado e explicado. Antes de iniciar o cur-
so, o participante respondeu ao questionrio inicial (pr-teste),
que continha questes relativas ao conhecimento sobre CIF.
As questes variavam em nveis de complexidade. Ao final do
curso, o discente respondeu ao questionrio final (ps-teste).
A expanso da Educao a Distncia na contemporanei-

dade tem sido cada vez mais impulsionada pela incorporao
das novas tecnologias de informao e comunicao (BEL-
LONI, 2006; BRASIL, 2003; ROSINI, 2007).Estudo que
abordou a incorporao do ensino distncia aos processos de
Educao Permanente em Sade e discutiu a relevncia desta
cultura para a formao de trabalhadores do Sistema nico de
Sade (SUS), e atuao de profissionais de sade na docncia
no mbito da Secretaria de Sade do Estado da Bahia, indi-
cou desenho similar a este, enfatizando etapas de elaborao
do referencial terico e metodolgico da EAD bem como uma
etapa considerada intermediria, que abordou a utilizao dos
recursos do moodle, um modelo de AVA, no intuito de habili-
tar os participantes ao seu uso, como estratgias metodolgicas
utilizadas em ensinos distncia para facilitar a comunicao,
como os fruns, dentre outros (PAIM et al., 2009).
Outro curso desenvolvido por Ribeiro e Lopes (2006),
sobre o tratamento de feridas seguiu a metodologia em eta-
pas como: elaborao do programa; digitalizao dos textos;
organizao do material digitalizado; e publicao do curso no
ambiente virtual. Antes de iniciar, foi realizada aula inaugural;
a disponibilizao da agenda da semana e material de cada m-
dulo; explanao quanto disponibilizao e correo das ava-
liaes; planejamento e participao no frum de discusses;
elaborao e envio dee-mail; acompanhamento e orientao de
cada aluno em suas atividades, utilizando ferramentas do am-
biente como acessos e portflio, dentre outros.
Assim, foi concluido o desenvolvimento do objeto de ensi-
no-aprendizagem sobre Classificao Internacional de Funcio-
nalidade, Incapacidade e Sade (CIF). O objeto de aprendiza-
gem criado foi validado interna e externamente com o objetivo

de estimar sua eficincia no ensino sobre a classificao, mas
a descrio do processo de validao ser explanada em outro
momento. Mas foi notrio que o processo de comunicao por
meio da interatividade em AVA permitiu ao receptor interagir
ativamente com o emissor, participando da estratgia educacio-
nal, despertando ateno e compreenso dos contedos.
Diante do computador o usurio nunca passivo. Ele
decodifica, interpreta, participa, mobiliza seu sistema nervoso
de muitas maneiras. O grau de interatividade em objetos de
aprendizagem pode ser mensurado pela possibilidade de rea-
propriao e recombinao do material da mensagem. Estrat-
gias de interatividade vo desde operaes mais simples como
um dilogo, reciprocidade, at as mais complexas em que se
apresentam sistemas de inteligncia capazes de mostrar sequn-
cia de um roteiro, com propsitos especficos, envolvendo for-
mas de comunicao efetiva (MUNHOZ, 2011).
Na atualidade, a chamada gerao Z, ou gerao dos na-
tivos digitais no consegue acompanhar contedos que no
apresentem alguma interatividade (MATTAR, 2010). O ideal
que objetos de ensino-aprendizagem incluam recursos ani-
mados, como jogos digitais, com possibilidade de aperfeioar o
interesse e a motivao dos participantes.
Assim, a experincia de construir um objeto de ensino
-aprendizagem em CIF se mostrou um ganho entre todos os
envolvidos, pois, apesar da larga experincia com a temtica, o
desafio da formao em sade e da construo do conhecimen-
to traz reflexes sobre todo o processo de criao do material
bem como da prpria prtica de formao, constituindo-se,
portanto, em um momento mpar.
Concluso
Ao desenvolver um objeto de ensino-aprendizagem sobre
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Sade (CIF) foi possvel verificar que na proposio do obje-
to de aprendizagem interativo para divulgao, disseminao
e incentivo ao uso da CIF, deu-se um momento de profundo
crescimento profissional, ao propiciar um espao de formao
em sade. A construo do conhecimento em sade se mostrou
ampliada ao permitir a formao em CIF no Brasil por meio
de uma ferramenta dinmica, atual e de acesso por muitos pro-
fissionais, contribuindo para a consolidao do conhecimento
e do uso da CIF.
REFERNCIAS
ALAVARCE, D. C.; PIERIN, A. M. G. Elaborao de uma hiperm-

dia educacional para o ensino do procedimento de medida da presso
arterial. Rev Esc Enferm USP, v.45, n. 4, p.939-944,2011. Dispon-
vel em:<http//:www.ee.usp.br/reeusp>. Acesso em: 25 abr. 2012.
AZEVEDO, A. B; SATHLER, L. Orientao didtica pedaggica

em cursos distncia. Universidade Metodista de So Paulo. So
Bernardo do Campo: Ed. Metodista, 2008.
BELLONI, M. L. Educao a distncia. Campinas: Autores Asso-

ciados, 2001.
BRASIL. Decreto 5.622, de 19 de dezembro de 2005. Regulamenta

o artigo 80 da Lei no 9.394, de 20 de dezembro de 1996, que esta-
belece as diretrizes e bases da educao nacional. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF, 20 dez. 2005. Dispo-
nvel em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_conten-

t&id=12778%3Alegislacao-de-educacao-a-distancia&Itemid=865.
Acesso em: 20 de fevereiro de 2014.
BRASILEIRO, I. C. MOREIRA, T. M. M, JORGE, M. S. B. In-

tervenincia dos fatores ambientais na vida de crianas com paralisia
cerebral. Acta fisiatr; v. 6. n. 3. p. 132-137. 2009.
BRASILEIRO, I. C. MOREIRA, T. M. M. Prevalncia de alteraes

funcionais corpreas em crianas com paralisia cerebral em Fortaleza,
Cear. Acta fisiatr; v. 15, n. 1, p. 37-41. 2008.
BRASILEIRO, I. C. MOREIRA, T.M.M, JORGE, M. S. B, QUEI-

ROZ, M.V, MONTALVERNE, D.G, Atividades e participao de
crianas com paralisia cerebral conforme a Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. Rev Bras Enferm, v.62,
n.4, p.503-11. 2009.
BRASILEIRO, I.C; MOREIRA. T. M. M; BUCHALLA, C. M. Clas-

sificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade e seu
uso no Brasil. Acta Fisiatr.v.20, n.1,p:37-41, 2013.
EHNFORS, G.; FLORIN, J.; OSTLINDER, ??. Developing a natio-

nal integrated classification of health care interventions in sweden. In-
ternational Journal of Medical Informatics, v. 74, p. 973-979, 2005.
FERECINI, G. M. Desenvolvimento e avaliao do objeto virtual

de aprendizagem sobre o aleitamento materno do prematuro. Ri-
beiro Preto, SP, 2011. Tese (Doutorado em Enfermagem) Escola de
Preto, 2011.
FILATRO, A. Design instrucional contextualizado: educao e tec-

nologia. So Paulo: SENAC; 2004.
GES, F. S. N. Desenvolvimento e avaliao de objeto virtual de

aprendizagem interativo sobre o raciocnio diagnstico em enfer-
magem aplicado ao recm-nascido pr-termo. Ribeiro Preto, 2010.
188f; 30 cm.Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto. Universidade de So Paulo, 2010.
LOPES, L.F; FARIA, A. A. O que e o quem da EAD. Histria e

Fundamentos. Curitiba, Editora IBPEX. Dialgica. 2013.
MACEDO, C. S. Diretrizes para criao de objetos de aprendizagem

acessveis [tese] / Claudia Mara Scudelari de Macedo; orientadora, V-
nia Ribas Ulbricht. - Florianpolis, SC, 271 p.: il., tabs, 2010.
MAIA, C; MATTAR, J. ABC do EAD: a educao a distncia de

hoje. 1. ed. So Paulo, Pearson Prentice Hall, 2007.
MATTAR, J. Games em educao: como os nativos digitais apren-

dem. So Paulo, Pearson Prentice Hall, 2010.
MORAN, J. M. Os novos espaos de atuao do educador com as

tecnologias. In: ROMANOWSKI, J. P.; MARTINS, P. L. O; JUN-
QUEIRA, S. R. A. Conhecimento local e conhecimento universal:
diversidade, mdias e tecnologias na educao. Curitiba: Champagnat,
v. 2, p. 245-253. 2004.
MUGNOL, M. A educao a distncia no Brasil: conceitos e funda-

mentos. Rev. Dilogo Educ., Curitiba, v. 9, n. 27, p. 335-349, maio/
ago. 2009.
MUNHOZ, A. S. Ambiente virtual de aprendizagem: um guia pr-

tico. Curitiba: IPPEX, 2011.
NAKAMURA, RODOLFO. MOODLE: como criar um curso usan-

do a plataforma de Ensino Distncia / Rodolfo Nakamura. So
Paulo: Farol do Forte, 2009.
OLIVEIRA, M. S, FERNANDES, A. F. C; SAWADA, N. O. Manual

educativo para o autocuidado da mulher mastectomizada: um estudo
de validao. Texto Contexto Enferm, v. 17, n. 1, p. 115-123, 2008.
[OMS] Organizao Mundial da Sade. CIF: Classificao Interna-

cional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade [Centro Colabora-
dor da Organizao Mundial da Sade para a Famlia de Classificaes
Internacionais, org.; coordenao da traduo Cssia Maria Buchalla].
So Paulo: EDUSP, 2003.
PAIM, J. S; NUNES, T.C.M. Contribuies para um programa de

educao continuada em sade coletiva. Cad. Sade Pblica, v.8,
n.3, p, 262-269, 1992.
PAIM, M. C; GUIMARES, J. M. M. Importncia da formao de

docentes em EAD no processo de educao permanente para traba-
lhadores do SUS na Bahia.Revista baiana de sade pblica,v. 33,
n. 1, 2009.
PASQUALI, L. Psicometria: teoria e aplicaes. Braslia: UnB; 1997.
PARTE 4
AVALIAO, DESAFIOS E PACTOS PARA A

CONSTRUO DO SUS
... Um modelo de gesto de sade tambm

pode ser analisado por meio da forma como
se constroem Pactos de Sade, e na medida
em que estes representam realidades e neces-
sidades comuns, individuais e coletivas. E,
na medida em que estes se tornam instru-
mentos eficientes para representar as neces-
sidades que se estabelecem como significados
para as coletividades.
Francisco Senna de Oliveira Neto e AliceItani

Captulo 22
Modelos de Gesto em Sade: refletindo

a produo de novas lgicas
organizacionais

Fernando Virglio Albuquerque de Oliveira
Adriana Catarina de Souza Oliveira
Introduo
A gesto de servios de sade constitui uma prtica ad-
ministrativa que tem a finalidade de otimizar o funcionamen-
to das organizaes de forma a obter o mximo de eficincia
(relao entre produtos e recursos empregados), eficcia (atin-
gimento dos objetivos estabelecidos) e efetividade (resoluo
dos problemas identificados). Neste processo, o gestor utiliza
conhecimentos, tcnicas e procedimentos que lhe permitem
conduzir o funcionamento dos servios na direo dos obje-
tivos definidos. O modelo de gesto em sade diz respeito ao
modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes
de ateno sade, envolvendo os aspectos gerenciais, tecno-
lgicos e assistenciais, ou seja, uma forma de organizao e
articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e hu-
manos disponveis para enfrentar e resolver os problemas de

sade de uma coletividade.
Para Robbins (2000), as mudanas no ambiente organi-
zacional so responsveis por uma interferncia na organizao
do trabalho, pois, de acordo com a abordagem sistmica, as
organizaes so vistas como sistemas abertos em constante in-
terao com o ambiente que as cerca.
Fomentando a discusso, Crozatti (1998) destaca que o
modelo de gesto produto do subsistema institucional e que
representa as principais determinaes, vontades e expectativas
do gestor de como as coisas devem acontecer na empresa. Sen-
do assim, o instrumento de gesto mais significativo: seria o
conjunto de normas e princpios que orientam os gestores na
escolha das melhores alternativas para levar a empresa a cum-
prir sua misso com eficcia.
Apesar da ebulio do debate sobre gesto, inclusive em
sade, importante alguma prudncia. Uma fundamental e
antecedente preocupao, referida pelo campo conceitual, deve
considerar que embora a prtica gerencial, suas bases e modelos
possam contribuir para o desenvolvimento social e a qualida-
de de vida, com certeza, esta no pode ser consideradaimune
s polticas, aos interesses, demandas, profissionais, condies
ambientais, etc. Apesar da importncia da discusso sobre as-
pectos conceituais, metodolgicos e instrumentais da gesto,
preciso considerar que h aspectos da dimenso da polti-
ca mais geral, e mesmo vetorial, que ultrapassam a definio,
necessria e imperiosa, quanto a efluentes e eficazes prticas
gerenciais, ainda que estas devam incorporar e interagir com
variveis desta natureza.(BARBOSA, 1998).
Desta forma, captar e compreender os desafios que esto

presentes no cenrio atual constituem um fator de fundamen-
tal importncia para a sobrevivncia das organizaes. Levando
em considerao que o Sistema nico de Sade (SUS), nos
seus mais de 20 anos de existncia, vem conhecendo uma srie
de formatos jurdicos e administrativos, de convnios a funda-
es de apoio, os gestores pblicos analisam os modelos, como
os de organizaes sociais e fundaes estatais de direito priva-
do, em busca de soluo para os grandes desafios do sistema. A
mudana na gesto do SUS envolve demandas delicadas: distri-
buio de poder, repasse de recursos e modificaes nas relaes
e estruturas de trabalho.
Os temas desenvolvidos, portanto, esto organizados de
forma a introduzir um universo de questes que, apesar de
sua multiplicidade, remetem associao entre gesto e a me-
lhoria da oferta dos servios de sade. Na poltica de ateno,
convivem diferentes marcos tericos organizacionais da sade,
dentre eles, a estruturao em nveis de complexidade, a saber:
ateno primria ou ateno bsica e ateno de mdia e de
alta complexidade. Este modelo de organizao, que se reflete
na oferta de servios segundo a hierarquizao de trs nveis de
ateno, teve como um de seus pressupostos, desde a medicina
previdenciria, a efetivao das aes de sade focadas em agra-
vos e, em algumas situaes, para recortes populacionais, no
levando em conta os princpios do SUS.
Dentro da perspectiva histrica de construo do SUS,
tem-se como reflexo como construir sentidos e saberes diferen-
tes dos vigentes que permitam a produo de sade e a preven-
o e controle da doena. Os indivduos que produzem sade
realizam um exerccio com suas capacidades normativas com os
valores que orientam sua prtica e dentro do contexto das insti-

tuies em que esto inseridos. Para isso, precisa-se ter em men-
te que os sujeitos apresentam uma normatividade interna que
no pode ser reduzida e limitada pela normatividade externa,
com suas regras, muitas vezes rgidas e que podem reduzir cria-
tividades e inventividades (GUIZARDI; PINHEIRO, 2012).
Assim, fala-se na autonomia que deve ser dada aos traba-
lhadores de sade para que se possa exigir sua corresponsabi-
lizao nas aes desenvolvidas pelos servios, inserindo aqui,
tambm, conceitos importantes e desafiadores de descentraliza-
o da tomada de deciso e insero de valores de envolvimento
pessoal, para que esses sujeitos assumam um lugar de coautores
dos processos de gesto (GUIZARDI; PINHEIRO, 2012).
Um desafio importante, nos ltimos anos, para o aprimo-
ramento do desempenho das instituies e sua eficincia dentro
de polticas sociais a democratizao das instituies pblicas,
sendo a formao de cidados crticos e que participem politica-
mente deste processo elemento fundamental no mbito das rela-
es entre Estado e sociedade. Neste contexto, o SUS traz mode-
los importantes para o desempenho das organizaes que so os
de cogesto e conselhos de sade. No cenrio do controle social,
os conselhos de sade assumem lugar relevante, sendo impor-
tante exemplo de uma proposta abrangente de cogesto onde a
sociedade civil tem voz para trazer modificaes polticas e levar
suas necessidades para serem atendidas dentro das prioridades
e metas dos planos de sade (FRANCO; HERNAEZ, 2013).
Tem-se, nesse contexto, a presena dos conceitos de ca-
pital social, que englobam as relaes dentro da sociedade que
envolvem organizao social de redes relacionais, normas, pac-
tuaes e confiana para uma coordenao e cooperao com
a finalidade de promover benefcios mtuos. No mbito da ra-

cionalidade administrativa, observar o capital social conside-
rado um desafio e isto porque as instituies pblicas precisam
desenvolver e aprimorar ferramentas gerenciais bem estrutura-
das a fim de viabilizar aos grupos sociais a possibilidade de por
em debate os resultados da mobilizao e participao social.
Desta forma, uma proposio interessante seria fazer a com-
binao de modelos internacionais de desenho organizacional
eficiente da sade com uma importante mobilizao produtora
de capital social que ocorre no Brasil, para que, ento, houvesse
o desempenho das instituies somado a um aprimoramento
de sua qualidade assistencial (FRANCO; HERNAEZ, 2013).
Outro conceito importante e que se constitui como um
desafio na construo do SUS o de macro-organizaes.
Experincias brasileiras neste contexto demonstram algumas
fragilidades no que se refere direcionalidade do processo de
planejamento regional, onde se tem agendas ainda fragmen-
tadas. Em contrapartida, essas experincias apresentam como
ponto importante para o xito a ampla participao dos gesto-
res dentro da regionalizao onde os mecanismos criados para
a comunicao entre eles pode ser uma fortaleza deste processo,
trazendo eficcia para os planejamentos regionais (BRETAS-
JNIOR; SHIMIZU, 2015).
Modelos de Gesto
Na sade, as transformaes nos modelos de organizao
do processo de trabalho e de assistncia tm requerido capaci-
tao e envolvimento de profissionais e trabalhadores para o
alcance da qualidade e da integralidade da ateno. Para tanto,
tem-se institudo prticas e ferramentas de gesto do cuidado e

do trabalho voltadas para o uso de indicadores e diretrizes cl-
nico-gerenciais que demandam, alm do investimento na assis-
tncia, o estudo do comportamento e das prticas individuais e
coletivas dos trabalhadores.
Tais mudanas tm levado as organizaes a reverem suas
estruturas e prticas no mbito da gesto de pessoas. O mode-
lo vigente a partir do sculo XX, construdo em sintonia com
paradigmas mecanicistas decorrentes do Taylorismo e do For-
dismo (TEIXEIRA, 1999; SOLLA; SANTOS, 2002), ainda
visivelmente predominante nas organizaes de sade.
Na discusso e substituio desse modelo, tm sido exi-
gidos novos modelos de gesto capazes de explicar e propor
mudanas no atual contexto de trabalho em sade, considerado
complexo, dinmico e inovador, em que predomina o uso de
tecnologias duras, a velocidade das comunicaes e a necessida-
de de tomada de decises rpidas.
Esta conjuntura marcada, ainda, por crise das polticas
do Estado de bem-estar social, pelo processo de reestruturao
produtiva, pela globalizao da economia e pelos novos requisi-
tos e demandas para a formao profissional que trazem trans-
formaes nos processos de trabalho e, consequentemente, na
gesto de pessoas.
Um modelo de gesto pode ser definido como a estrutura
organizacional, as responsabilidades e os procedimentos, proces-
sos e recursos para uma organizao implementar a sua gesto
da qualidade, a sua gesto ambiental ou a sua gesto de pessoas
e da segurana e sade no trabalho, sendo, portanto, entendido
como um instrumento de suporte ao da administrao.
No campo da ao gerencial na sade, adere-se ao pres-

suposto de que a interveno no processo gerencial por meio
de um corpo dirigente algo intelectualmente desafiador e
merecedor de reflexo mais sustentada por subsdios tericos
e dados de realidade (OLIVEIRA, 2010; MENDES, 2008).
Investimentos na capacidade de escuta s demandas, no proces-
samento de problemas e na gesto compartilhada dos projetos
de interveno parecem oferecer maior capacidade de viabilizar
modelos de gesto (VASCONCELOS; PACHE, 2006).
Tendo como princpio de implantao destas mudanas a
busca por novas formas de gesto nos Servios de Sade, torna-
se necessria a incorporao de novos conhecimentos e habili-
dades sintonizados a uma prtica administrativa mais aberta,
flexvel e participativa fundamentada no s na razo, na sensi-
bilidade e na intuio (FERRAZ; GOMES; MISHIMA, 2004).
Desse modo, a gesto do processo de trabalho na sade
tem exigido de suas lideranas uma aproximao s teorias or-
ganizacionais para que seja possvel estabelecer planos e traar
metas que atendam s necessidades e s expectativas de seus
trabalhadores, considerando a atual conjuntura da rea. Esta,
por sua vez, tem demonstrado a fragilidade dos gestores e do
sistema de sade em garantir satisfao aos trabalhadores os
quais enfrentam elevadas jornadas de trabalho, carga de tra-
balho excessiva, m remunerao e desvalorizao profissional.
Modelo de gesto em sade uma maneira de organizar os
recursos humanos, materiais e financeiros para prestar servios ou
produzir como o caso da vacina , referido a objetivos, metas,
interesses pessoais ou partidrios, ideolgicos. No existe um mo-
delo ideal, mas modelos que respondem s insatisfaes da socie-
dade, segundo o olhar desta realidade dos grupos de influncia.
Assim como no h um modelo de gesto ideal, uma re-

ceita nica para o sucesso de qualquer organizao, da mesma
forma, as organizaes de sade devem levar em conta sua his-
tria, misso, viso e valores assim como a cultura organiza-
cional. Todos estes fatores tornam uma organizao nica, o
que demanda aes especficas de gesto. Assim so destacados
apenas os modelos da Gesto da Qualidade, das Redes de Aten-
o Sade (RAS), da Gesto Estratgica e da Gesto Partici-
pativa Cogesto, como algumas possibilidades para o enorme
desafio nesta rea.
Com um cotidiano organizacional marcado por fatores
que produzem baixa efetividade das aes de promoo e assis-
tncia s necessidades de cuidado apresentadas pela populao,
identifica-se a premncia de se repensar a estrutura operacional
do chamado processo de trabalho em sade, ajustado em um
modelo organizacional que potencialize a resolubilidade das
necessidades de sade.
Gesto do Cuidado
Na trajetria de construo do SUS, observa-se avanos
que estimulam a discusso de novas questes que exigem estu-
dos, sobretudo em relao s dificuldades que continuam sem
soluo, impondo que a urgncia seja de aprimoramento do
sistema da gesto em sade. Nesta viso, as condies de tra-
balho insatisfatrias, de desrespeito aos anseios dos trabalhado-
res como, tambm, a viso meramente tecnicista e burocrtica
desqualifica o cuidado e, por conseguinte, a humanizao das
prticas (BRASIL, 2006a; FONTANA; SCHEICHER, 2010).
O debate sobre a gesto do cuidado na ateno primria

tem assumido um papel cada vez maior na agenda dos gesto-
res, dos profissionais de sade e dos usurios, particularmente
daqueles que participam das instncias de controle social seja
em nosso pas ou no mbito internacional. Os olhares, as prio-
ridades e as estratgias propostas para a melhoria da qualidade
guardam relao direta com o papel e a insero de cada sujeito
na gesto e, em particular, na produo do cuidado.
A gesto do cuidado no processo de trabalho em sade
implica em uma reorganizao das prticas para a promoo
da autonomia, com nfase na centralidade dos usurios e na
consolidao das RAS no SUS. Para o enfermeiro, em espe-
cial, h de se articular as dimenses poltica e tcnica do fa-
zer para que a gesto do cuidado se constitua em reflexo-ao
e prxis emancipatria. A gesto do cuidado comporta, pelo
menos, trs dimenses, que poderiam ser representadas como:
dimenso profissional cuidar, tratar; dimenso organiza-
cional prevenir, recuperar, promover; e dimenso sistmica
produzir sade.
A primeira dimenso da gesto do cuidado se encontra
na esfera de responsabilidade profissional e est alicerada no
encontro trabalhadorusurio. Trs componentes so essenciais
para a configurao da boa ou m gesto do cuidado na di-
menso profissional: a postura tica do trabalhador, em parti-
cular, como ele concebe esse outro (o paciente) que necessita
de seus cuidados; a competncia com que o trabalhador opera o
seu ncleo de saber, o que nos remete ao maior ou menor do-
mnio tcnico-cientfico para buscar as melhores respostas para
o problema apresentado pelo paciente; e a capacidade de cria-
o de um bom vnculo profissionalpaciente (PIRES, 2005).
A dimenso organizacional se refere ao processo de institu-

cionalizao das prticas de sade em que se desenvolve a gesto
do cuidado em sua dimenso profissional em contextos orga-
nizacionais. Uma das caractersticas essenciais da transio da
medicina liberal para a medicina tecnolgica foi, exatamente, a
institucionalizao da prtica dos mdicos, o que significa que
ela passa a depender, de forma crescente, de contextos organiza-
cionais para o seu exerccio (SCHRAIBER, 1993). Novos ato-
res e novas questes vo configurar esta dimenso do cuidado.
A viso sistmica da gesto do cuidado, como expresso
de forma mais recente no Pacto pela Vida (BRASIL, 2006),
imprescindvel para a consolidao do SUS, mas e este o
ponto que quero destacar , no ser nunca suficiente se no for
enriquecida com outras perspectivas ou pelo reconhecimento
de sua imanncia com as outras dimenses do cuidado que de-
senvolvemos at agora. Para alm das regularidades sistmicas,
seria til pensar a gesto do cuidado de forma que resultasse na
integralidade da ateno buscada pelas pessoas, por tudo o que
vimos at agora, como fruto de uma incontvel rede de encon-
tros; encontros nos ns de uma complexa rede de cuidado. Os
ns da rede so conexes humanas, so encontros humanos e h
um potencial imenso de energiacriatividadeproduo retida
nos profissionais, nos usurios e nos gestores (BRASIL, 2006).
Gesto da Clnica
A gesto dos sistemas de servios de sade no incio do
sculo XXI tem sua deciso baseada em recursos, em gesto
das condies agudas e crnicas e gesto dos meios da prpria
gesto dos fins que a gesto da clnica (MENDES, 2011).
Os fundamentos e as origens da Gesto da Clnica levam

em considerao princpios e leis dos sistemas de servios de sa-
de a singularidade organizacional, a singularidade tecnolgi-
ca, a lei de Wildavsky, a variabilidade na prestao dos servios
de sade, a Lei de Romer, a lei de caneta do mdico, a lei da
concentrao da severidade e dos gastos com as doenas e as
experincias internacionais a ateno gerenciada (Managed
Care), a governana clnica (Clinical Governance) (McSHER-
RY; PEARCE, 2002; MENDES, 2011).
O conceito de gesto da clnica definido a aplicao de
tecnologias de microgesto dos servios de sade com a finali-
dade de assegurar padres clnicos timos, aumentar a eficin-
cia, diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais,
prestar servios efetivos e melhorar a qualidade dos servios
prestados.
As tecnologias de gesto envolvidas na gesto da clnica
so: as diretrizes clnicas (guidelines, protocolos clnicos); a
gesto da patologia que consiste no desenvolvimento de um
conjunto de intervenes educacionais e gerenciais relativas a
determinadas condies ou patologias definidas pelas diretrizes
clnicas, com o objetivo de melhorar a qualidade da ateno
sade e a eficincia dos servios; a gesto de caso processo
cooperativo que se desenvolve entre o gestor de caso e o usurio
para planejar, monitorar e avaliar opes e servios, de acordo
com as necessidades de sade da pessoa, com o objetivo de in-
crementar a autonomia do usurio, alcanar resultados custo/
efetivos, garantir a continuidade do cuidado e melhorar a qua-
lidade da ateno; a lista de espera tecnologia que normaliza
o uso de servios em determinados pontos de ateno sade,
estabelecendo critrios de ordenamento por risco e promoven-
do a transparncia; e, por fim, a auditoria clnica, que consiste

na anlise crtica sistemtica da qualidade da ateno sade,
incluindo os procedimentos usados para o diagnstico e o tra-
tamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes
(COCHRANE, 2001; MENDES, 2011).
Gesto da Clnica Ampliada

A proposta da Clnica Ampliada busca se constituir em
uma ferramenta de articulao e incluso dos diferentes enfo-
ques e disciplinas, reconhecendo que, em um dado momento e
situao singular, pode existir uma predominncia, uma esco-
lha ou a emergncia de um enfoque ou de um tema, sem que
isto signifique a negao de outros enfoques e possibilidades de
ao (BRASIL, 2009).
Outro aspecto diz respeito urgente necessidade de com-
partilhamento com os usurios dos diagnsticos e condutas em
sade, tanto individual quanto coletivamente. Quanto mais
longo for o seguimento do tratamento e maior a necessidade
de participao e adeso do sujeito no seu projeto teraputico,
maior ser o desafio de lidar com o usurio enquanto sujeito,
buscando sua participao e autonomia em seu projeto tera-
putico.
A relao entre os servios de sade e os sujeitos coletivos
tambm pode ser pensada como uma relao clnica. Como
construir prticas de sade, neste campo, mais dialogadas,
menos infantilizantes, mais produtoras de autonomia, menos
produtoras de medo e submisso acrtica? Talvez uma pergunta
adequada seja: o quanto nossas prticas de sade coletiva preci-
sam do medo e da submisso para funcionar?
Trabalhar com diferentes enfoques, trabalhar em equi-

pe, compartilhar saberes e poderes trabalhar, tambm, com
conflitos. Os instrumentos aqui propostos Clnica Ampliada,
Equipes de Referncia, Projetos Teraputicos Singulares tm-
se mostrado como dispositivos resolutivos seja no mbito da
ateno seja no mbito da gesto de servios e redes de sade.
Gesto Participativa cogesto

No livro Um mtodo para anlise e cogesto de cole-
tivos, em que prope o Mtodo da Roda, Campos (2000)
desenvolve uma reflexo terico-metodolgica a partir das
questes anteriormente discutidas quanto gesto, tomando a
democratizao institucional no apenas como um meio para
efetivar mudanas sociais, mas como um fim em si mesmo. O
conceito , portanto, uma resposta clara implicao das teo-
rias e prticas gerenciais com processos de produo, de expro-
priao e restrio das esferas decisrias de governo, processos
que resultam na induo ao agir burocrtico e em condies
que consolidam uma perspectiva funcional de dominao.
Em confronto com essa tradio, a cogesto se apresenta
como um projeto de construo de compromisso e solidarieda-
de com o interesse pblico, de capacidade reflexiva e autonomia
dos sujeitos. A partir da explicitao destes valores, o conceito
afirma a dimenso coletiva da tarefa da gesto que, justamente
por esta conformao, no pode se tornar atribuio de especia-
listas ou elites (GUIZARDI; CAVALCANTI, 2010).
Cogesto significa a incluso de novos sujeitos nos pro-
cessos de gesto (anlise de contexto e problemas; processo de
tomada de deciso). Assim, ela seria exercida no por poucos
ou alguns (oligogesto), mas por um conjunto mais ampliado

de sujeitos que compem a organizao (BRASIL, 2009). Em
outras palavras, um sistema que pretende eliminar a separao
entre quem planeja, quem executa, quem geree quem avalia.
Os estabelecimentos de sade so organizaes complexas, pois
lidam com objetos complexos (riscos e doenas), compostas
por uma grande diversidade/variabilidade tecnolgica e cons-
titudas por sujeitos de reas diversas (mdicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, assistentes sociais, farmacuticos, etc.) que
detm autonomia (capacidade de agir com grau de liberdade
ampliado) exercida de forma desigual seus profissionais acu-
mulam poder de forma desigual.
Dessa forma, a gesto das organizaes de sade se torna
uma tarefa de grande complexidade impondo inmeros desa-
fios aos gestores. Olhando para o modo como os servios de
sade organizaram seu processo de trabalho ao longo do tem-
po, percebe-se que esta organizao se deu a partir do saber das
diferentes profisses e categorias e no pelos objetivos comuns.
Este tipo de organizao no tem garantido que as prticas se
complementem ou que haja solidariedade na assistncia nem
que as aes sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamen-
to digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo.
Isto tem acarretado falta de motivao dos profissionais e de
incentivo ao envolvimento dos usurios. Por isto, a gesto par-
ticipativa importante como um instrumento valioso na cons-
truo desta mudana, para tornar o atendimento no somente
eficaz, mas, tambm, eficiente (BRASIL, 2004).
A proposta do Ministrio da Sade, atravs da Poltica
Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS o
Humaniza SUS enfrentar o desafio de priorizar o atendi-
mento com qualidade e a participao integrada dos gestores,

trabalhadores e usurios na consolidao do SUS. Por humani-
zao, entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implica-
dos no processo de produo de sade. Os valores que norteiam
esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a
corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos
solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a in-
dissociabilidade entre ateno e gesto (BRASIL, 2004).
Com o intuito de implementar o modelo de gesto parti-
cipativa, encontra-se, na proposta do Ministrio da Sade, dois
tipos de ao: a organizao do espao coletivo de gesto para
permitir o acordo entre desejos e interesses tanto dos usurios
quanto dos trabalhadores e gestores; e um plano de ao que
garante a participao no cotidiano das unidades de sade.
Dentre os espaos coletivos de gesto, visualiza-se:
Contratos de Gesto com o Gestor Externo, por exem-
plo, as Secretarias de Sade ou mesmo o Ministrio da Sade;
e Contratos Internos de Gesto, isto , contratos feitos na pr-
pria unidade de sade;
Colegiado da Unidade de Produo: composto por to-
dos os membros da equipe ou por representantes;
Colegiado Gestor da Secretaria de Sade ou Hospital:
composto pelo secretrio, diretores e coordenadores das Uni-
dades de Produo;
Os Conselhos Locais das Unidades de Sade, que so
compostos por 50% de usurios, 25% de servidores e 25% de
gestores e so previstos em alguns municpios, desde as unida-
des bsicas at os hospitais de referncia. Seu funcionamento e
suas atribuies esto definidos em legislao municipal. J os

Conselhos Municipal, Estadual e Nacional de Sade, com suas
respectivas Conferncias, tm sua regulamentao prevista em
legislao federal. Dentre os mecanismos que garantem a parti-
cipao no cotidiano das unidades de sade podemos citar: a)
Visita aberta e direito de acompanhante nas consultas e inter-
naes; b) Equipe de referncia e gerncia com horrios abertos
para interao com a rede sociofamiliar do usurio; c) Ouvi-
doria dinmica, para mediar os interesses entre usurios, tra-
balhadores e gestores; d) Famlia Participante, Grupo de Pais,
Grupo Focal com usurios e trabalhadores, nos vrios espaos
das unidades; e) Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH).
Modelo de Redes de Ateno Sade RAS

As Redes so definidas como sistemas organizacionais
capazes de reunir indivduos e instituies, com configurao
democrtica e participativa, em torno de causas afins. Estrutu-
ras flexveis e estabelecidas horizontalmente, suas dinmicas de
trabalho supem atuaes colaborativas e se sustentam pela as-
pirao e afinidade de seus integrantes, caracterizando-se como
um significativo recurso organizacional para a estruturao so-
cial (OLIVIERI, 2003).
A Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) tem
atribudo intenso destaque formao de redes de ateno
sade em suas atividades e documentos de referncia relativos
ao aperfeioamento dos sistemas de sade. Diversos esforos de
agenda convergiram para a formulao, em 2008, de um marco
conceitual e operativo intitulado Redes Integradas de Servicios
de Salud: Conceptos Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su
implementacin en las Amricas. Este marco resulta do debate

qualificado de especialistas e gestores de centenas de pases que,
em oficinas de consulta regional, aprofundaram o conhecimen-
to atual sobre o tema (OPAS, 2009).
H expressivas diferenas nas polticas e nos sistemas de
sade entre os pases, embora alguns paradigmas similares te-
nham orientado a construo e as reformas subsequentes em
diversos contextos. extremamente relevante compreender
que, apesar da busca por maior integrao por meio de redes
de ateno ter sido um ideal amplamente difundido e valori-
zado em todos os pases, as estratgias concretas no ignoram
as diferenas de trajetria e configurao de valores maiores da
poltica de sade (KUSCHNIR; CHORNY, 2010).
No mbito das organizaes de sade, o que se encontra
so, segundo Mendes (2007), sistemas fragmentados caracteri-
zados por ateno descontnua, com forte desarticulao entre o
hospital e a ateno primria sob a hegemonia da ateno hos-
pitalar e pela ausncia de uma coordenao dos pontos de aten-
o sade, de um sistema de inteligncia que confira organici-
dade ao sistema e, normalmente, sem uma populao adstrita.
Por outro lado, os sistemas integrados esto baseados em
trs caractersticas centrais: a oferta de servios de forma cont-
nua, por meio de vrios pontos de ateno coordenados; a in-
tegrao destes pontos de ateno atravs de sistemas logsticos
potentes; e a existncia de uma populao com necessidades
definidas que seja responsabilidade do sistema de sade.
Mendes (2010) acrescenta alguns elementos e conceitua
redes de ateno sade como organizaes polirquicas de
conjuntos de servios de sade, vinculadas entre si por uma
misso nica, por objetivos comuns e por uma ao coope-

rativa e interdependente que permite ofertar uma ateno
contnua e integral a determinada populao, coordenada pela
ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar
certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma
humanizada , e com responsabilidades sanitria e econmica
por esta populao.
No mbito da sade, o conceito de Rede de Ateno
Sade (RAS) vem ao encontro das necessidades de soluo des-
tas fragmentaes. As RAS so arranjos organizativos de aes
e servios de sade de diferentes densidades tecnolgicas que,
integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de
gesto, buscam a integralidade do cuidado. A implementao
das RAS aponta para uma maior eficcia na produo de sa-
de, para a melhoria na eficincia da gesto do sistema de sade
no espao regional e contribui para o avano do processo de
efetivao do SUS.
A transio entre um sistema integrado de sade con-
formado em redes e a sua concretizao passa pela construo
permanente nos territrios que permita conhecer o real valor
de uma proposta de inovao na organizao e na gesto do
sistema de sade (BRASIL, 2010). A atual grande diretriz da
Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/
MS), para o perodo de 2011 a 2014, a implantao das RAS,
sendo sua gestora no mbito federal. As Redes de Ateno
Sade tm como objetivo promover a integrao sistmica de
aes e servios de sade com proviso de ateno contnua,
integral, de qualidade, responsvel e humanizada bem como
incrementar o desempenho do sistema em termos de acesso,
equidade, eficcia clnica e sanitria e eficincia econmica.
Muitas barreiras, portanto, devem ainda ser transpostas.

A combinao da crescente urbanizao, da desigualdade e da
falta de recursos pblicos tem contribudo negativamente para
a efetivao de ofertas de servios de sade de qualidade.
Linhas de Cuidado
Considera-se que o modelo organizacional mais adequado
para o atendimento dos problemas de sade da populao deve
ser aquele promotor de equidade e da integralidade da ateno.
Dentre as diversas estratgias a serem utilizadas para este fim,
devem estar desenhados os itinerrios assistenciais realizados
pelo maior nmero de pessoas decorrentes de situaes de sade
semelhantes, conformando o que se chamou de linhas de cuida-
do, construdas, preferencialmente, com base na ateno bsica.
A concepo de linhas de cuidado deve representar, ne-
cessariamente, um continuum assistencial composto por aes
de promoo, preveno, tratamento e reabilitao e pressupe
um conjunto de aes orientadas pelas necessidades de sade
voltadas para:a) segmentos populacionais indgenas, quilom-
bolas, entre outros;b) ciclos de vida criana, adolescente, ido-
so, entre outros;c) gnero sade da mulher, sade do homem,
entre outros;d) agravos tuberculose, hansenase, hipertenso,
diabetes, entre outros; oue) eventos gestao, entre outros.
A Nova Configurao da Gesto do Sus e o

Novo Ambiente de Trabalho
Cada sistema de sade possui suas prprias particularida-
des, sendo que as estratgias de integrao do cuidado tm sido
desenvolvidas para cada contexto nacional especfico, podendo
provocar ambiguidade quando transportadas a outros contex-

tos. Apesar disto, bases gerais formadas a partir de princpios
de orientao so cada vez mais teis, mesmo em contextos
diversos e distintos. Leva-se em conta o fato de que a conver-
gncia dos processos de mudana demogrfica e epidemiolgi-
ca tem produzido padres semelhantes de morbimortalidade, o
que exige cada vez mais cuidados contnuos e interdisciplinares
com coordenao flexvel, caracterizada pelo acesso a tecnolo-
gias de diferentes especialidades, a qualquer momento.
Torna-se cada vez mais relevante a necessidade de se avan-
ar no processo de qualificao e pactuao de mecanismos de
gesto do SUS que, seja referente ao planejamento ou ao moni-
toramento e avaliao, deve ser pautada na perspectiva da insti-
tucionalizao da avaliao com a preocupao de incrementar a
qualidade da gesto visando alcanar um sistema mais efetivo e
que melhor possa atender s necessidades de sade da populao.
Mais recentemente, em meados da dcada de 1990, aps
muitas relutncias e, at mesmo, entraves governamentais ao
processo de implantao do SUS, foi implantada uma estra-
tgia para mudana do modelo hegemnico, a Estratgia Sa-
de da Famlia (ESF), financiada pelo Ministrio da Sade. A
disseminao desta estratgia e os investimentos na chamada
rede primria de sade ampliaram o debate em nvel nacional e
trouxeram novas questes para reflexo (BRASIL, 2006; 2002).
A prioridade em fortalecer a Estratgia Sade da Famlia
(ESF) como espao privilegiado de prticas integrais em sade
permite que antigos modelos sejam superados, construindo-se
alternativas de ao de maneira a promover a sade, prevenir
os riscos e recuperar a sade de pessoas e de grupos populacio-
nais a partir da realidade local (BRASIL, 2006).
A partir do referencial normativo colocado para a organi-

zao do Sistema nico de Sade (SUS) juntamente com uma
anlise de questes explicitadas pelos gestores como relevantes
para o processo de regionalizao, prope-se uma matriz de
monitoramento da instituio das regies de sade que pos-
sibilite a qualificao de determinados aspectos estruturantes
para o seu funcionamento, atendendo a seus maiores objetivos,
quais sejam: garantir o acesso da populao s aes e servios
de sade, em tempo oportuno e de qualidade; efetivar o pro-
cesso de descentralizao por meio da gesto compartilhada,
na perspectiva de aes solidrias e cooperativas; e reduzir as
desigualdades regionais, contribuindo, deste modo, para o de-
senvolvimento do pas (BRASIL, 2013).
Ressalta-se, aqui, que a Regionalizao da Sade se confi-
gura em um eixo estruturante para a gesto do SUS e vem sendo
aprimorada desde ento como estratgia para o fortalecimento
da articulao entre os gestores, no mbito do processo de dis-
cusso/negociao/pactuao interfederativa, base para a efetiva
gesto deste sistema, de modo a garantir populao os seus
direitos constitucionais. Fica clara a necessidade de se institu-
rem mecanismos de coordenao e cooperao entre os entes
federados, reconhecida a sua relao de interdependncia, como
desafios, do ponto de vista da governana sistmica do SUS.
So trs os entes da federao brasileira com autonomia
poltico-administrativa, apontando a necessidade de coordena-
o de atividades entre eles, reconhecida a sua relao de in-
terdependncia como possibilidade de maior potencializao
em torno de objetivos comuns, mediante acordos intergover-
namentais.
Nveis de organizao do Espao de Gesto Interfederativa do SUS e respectivas competncias
Definir diretrizes
UNIO CIT racionais para as
polticas de sade do
pas
ESTADO CIB
Rede de Ateno Sade Consensuar e

Integral implementar as
polticas estaduais de
sade
Regies de Sade
CIR
MUNICPIO M M Organizar e planejar

aes e servios de
sade de acordo com
as necessidades de
sade da populao
Fonte: Brasil, 2013
O municpio est na base territorial onde as pessoas vi-

vem, trabalham, adoecem, constroem seus relacionamentos,
transitam pelo territrio nacional para alm de suas divisas po-
ltico-administrativas, utilizam espaos de cultura e lazer.
A organizao do territrio em regies de sade, como um
agrupamento de municpios, vem atender necessidade de se
ampliar o acesso da populao s aes e servios de sade, de-
safio permanente na consolidao do Sistema nico de Sade.
Constituem-se, ento, como objetivos ltimos para a or-
ganizao das regies de sade, garantir o acesso da populao a
aes e servios de sade, em tempo oportuno e com qualidade,
efetivar o processo de descentralizao e reduzir as desigualda-
des regionais, a partir das discusses/pactuaes e compromis-
sos assumidos entre os gestores de um planejamento regional
para a organizao da rede de ateno sade na regio, orde-
nada pela ateno bsica, de acordo com as polticas de sade

aprovadas nos Planos de Sade de cada ente federativo.
Com a oferta de tecnologias e dispositivos para a con-
figurao e o fortalecimento de redes de sade, a humaniza-
o aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pac-
tos sustentveis envolvendo trabalhadores e gestores do SUS e
fomentando a participao efetiva da populao, provocando
inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas
de cuidado e de gesto.
importante registrar que diferentes atores, pblicos ou
no, passam por um processo de formao e apropriao de
modelos de gesto de polticas em que se reforam identidades
e participaes locais, ainda que as administraes que se suce-
dam deem maior ou menor peso aos novos modelos supracita-
dos. Cabe destacar a relevncia desta dinmica das instituies,
no caso a burocracia municipal, para o desenvolvimento de
uma cultura de gesto que promova a gesto participativa e co-
labore com o desenvolvimento de aes que fortaleam o SUS.
Diante da complexidade dos servios de sade, com ml-
tiplos profissionais de formaes variadas, tem-se como impor-
tante a valorizao dos recursos humanos destes servios, tendo
cada profissional como agente individual dentro de sua organi-
zao sem perder a ligao com os demais e com liberdade para
agir e inovar (LEONE; DUSSAULT; LAPO, 2014).
Nesse contexto, fala-se na cultura organizacional, que tem
influncia direta no modelo de gesto adotado por uma insti-
tuio por ser um elemento que direciona as aes dos gestores,
alm de influenciar na possibilidade ou no de (GARCIA et
al., 2015).
Uma preocupao recentemente preconizada a de dar

enfoque para a motivao e identificao dos gestores da sa-
de, sabendo reconhecer e dar importncia ao desenvolvimento
de lideranas e tendo em mente alcanar desafios e sanar ne-
cessidades dos usurios dos servios. Uma das estratgias para
este desenvolvimento a formao em gesto. No entanto, no
basta oferecer a formao para os profissionais; estes precisam
ter espao no servio para propor mudanas, atitudes e valores,
tendo-se, assim, a potencializao de sua formao e sua aplica-
bilidade (LEONE; DUSSAULT; LAPO, 2014).
Os modelos tradicionais de cultura organizacional hierr-
quicos propiciam um espao dentro do servio de sade com
valores e prticas voltados para a competitividade e o indivi-
dualismo entre os trabalhadores, com a sua desvalorizao en-
quanto profissionais, alm de processos de trabalho rgidos e
controlados. Isto fragmenta o cuidado ao paciente contrapon-
do os modelos de integralidade da ateno amplamente preco-
nizados atualmente (CARVALHO et al., 2013).
Reformas desses modelos tradicionais vm sendo aponta-
das como necessrias para a melhoria das relaes de trabalho
dos profissionais e da prpria assistncia aos usurios. O que se
preconiza uma gesto que envolva gesto compartilhada, tra-
balho em equipe, valorizao de necessidades individuais tanto
dos trabalhadores quanto dos usurios, humanizao constante
nas relaes interpessoais, cuidado realizado de forma integral
e multidisciplinar e a compreenso do recurso humano como
ator importante dentro das aes em sade (CARVALHO et
al., 2013).Aqui, a cultura organizacional tem um lugar bastante
relevante. O gestor pode ter a sensibilidade de identificar fra-
gilidades em processos de trabalho e de gesto e querer propor
mudanas, mas, antes, suas proposies precisam, de certa for-

ma, ser aprovadas, formal ou informalmente, pela cultura orga-
nizacional que estabelecida ao longo da histria da instituio
e por instncias maiores e superiores. Sendo, assim, imprescin-
dvel que se haja uma ligao direta e aberta dos gestores com os
atores que esto na ponta dos servios (GARCIA et al., 2015).
Assim, para que essas reformas ocorram, preciso a que-
bra de alguns paradigmas bem institucionalizados nos servios e,
para isto, faz-se necessrio voltar o olhar para modificaes nos
valores compartilhados entre os indivduos que formam as cul-
turas de organizao. Este processo deve partir inicialmente de
gestores e coordenadores, porm, esses sujeitos devem permitir
espaos de integrao dos profissionais da ponta nos processos
decisrios e trazer para a gesto do servio as necessidades indi-
viduais e coletivas dos trabalhadores (CARVALHO et al., 2013).
Mudanas dentro de um servio de sade podem ser im-
portantes e o ideal que sua implementao ocorra de forma
efetiva, o mais rpido possvel. No entanto, um dos maiores de-
safios para sua implementao so as atitudes e comportamen-
tos dos profissionais envolvidos. Desta forma, importante ter
em mente o contexto destas mudanas e o comportamento
organizacional dentro do servio para que a reforma proposta
no enfrente nenhuma intolerncia por parte de quem est na
ponta (LEONE; DUSSAULT; LAPO, 2014).
A gesto organizacional um importante aliado no contex-
to do desempenho de organizaes na sade e vrios autores bus-
cam desenvolver ferramentas e modelos tericos para tal, como
o denominado Competing Values Framework (CVF), modelo te-
rico que categoriza as organizaes segundo quatro categorias de
culturas organizacionais (LEONE; DUSSAULT; LAPO,2014):
1. Cultura de cl: apresenta semelhanas com uma organi-

zao familiar, estando presentes o foco interno, a flexibilidade
das aes e as polticas gestoras. Busca-se criar um espao onde
haja trabalho em equipe, envolvimento de pessoal, compro-
misso com os trabalhadores envolvidos, com a manuteno de
organizaes coesas atravs de laos formados entre as pessoas e
priorizando-se o trabalho em grupo e a formao de consensos.
2. Cultura hierrquica: apresenta os atributos clssicos da
burocracia com a promoo de um espao de trabalho formal
e bem definido estruturalmente, com polticas e regras voltadas
para a coeso da organizao.
3. Cultura adocrtica: seria uma organizao voltada para
a adocracia (o oposto da burocracia), com espao para inova-
es, pouca formalizao de processos e tendo-se as iniciativas
pioneiras como importantes veculos para o sucesso.
4. Cultura de mercado: apresenta uma organizao vol-
tada para o ambiente externo incluindo clientes, fornecedo-
res, licenas e afins em detrimento do interno. Tem como
principal objetivo o alcance de resultados com lucros e boa
competitividade, promovendo o desenvolvimento de um bom
posicionamento externo.
Consideraes Finais
A reflexo em torno da gesto do cuidado na Ateno Pri-
mria de Sade conduz a um debate oportuno a fim de subsidiar
mudanas nas prticas dos trabalhadores de sade tornando-as
mais reconstrutoras de cidadanias e alterando a excessiva tecni-
ficao que o cuidado sofre no processo de trabalho em sade.
Ressalta-se que as vrias dimenses da gesto em sade se

interpenetram. As redes de cuidado que o gestor tem sob sua
responsabilidade construir, por exemplo, dependem intima-
mente do modo com a gesto do cuidado e da clnica feita em
vriasdimenses. Sabe-se que a eterna insuficincia ou a ines-
gotvel demanda por servios de mdia e alta complexidade em
sade, na ateno primria de sade, depende de como a gesto
do cuidado feita pelo profissional e pela equipe. O cuidado
ao usurio feito pelo profissional altamente dependente do
trabalho da equipe e de quanto o sistema pode ou no oferecer
tecnologias para que o cuidado se finalize.
Por outro lado, esforos institucionais tm sido empreen-
didos na direo de uma pretendida qualificao do atendi-
mento ou cuidado, como definida pelas direes/gerncias dos
servios de sade, baseando-se na criao de protocolos, de
capacitaes, de estabelecimentos de normas, regras, fluxos e
rotinas visando modelaro comportamento dos trabalhadores,
tendo como alvo a dimenso profissional. So estratgias que
aspiram visibilidade, a regulamentar, moldar, padronizar o
encontro trabalhadorusurio, de maneira que critrios de efi-
ccia e eficincia sejam alcanados.
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Par-

ticipativa. Departamento de Articulao Interfederativa. Proposta
metodolgica para o monitoramento e avaliao das regies de
sade. Braslia: MS, 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade.Portaria GM/MS n 4.279, de 30 de

dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organizao da rede de
ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia:
MS, 2010. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudele-
gis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em: 13 jun. 2014.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica

Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Gesto Par-
ticipativa e Cogesto, 2009. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/gestao_participativa_cogestao.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao.

Cartilhas da PNH. 3. ed. Braslia: MS, 2006a.
BRASIL. Ministrio da Sade. SecretariaExecutiva. Departamento

de Apoio Descentralizao. Regionalizao solidria e cooperati-
va: orientaes para sua implementao no SUS. Braslia: MS, 2006.
v. 3. (Srie Pactos pela Sade).
BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Secretrios de
Sade. Ateno Primria nas Secretarias Estaduais de Sade: um diag-
nstico preliminar. CONASS Documenta, Braslia, v. 7, p. 22, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico

da Poltica Nacional de Humanizao. Gesto Participativa e Coges-
to. Braslia: MS, 2004.
BRETAS-JNIOR, N.; SHIMIZU, H.E. Planejamento regional

compartilhado em Minas Gerais: avanos e desafios. Sade Debate, v.
39, n. 107, p. 962-971, out./dez. 2015.
CAMPOS, S.W.G. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos:

a construo do sujeito, a produo de um valor de uso e a democracia
em instituies. ???O mtodo da roda.So Paulo: Hucitec, 2000.
CARVALHO, M. C. et al. Valores e prticas de trabalho que caracteri-

zam a cultura organizacional de um hospital pblico. Texto Contexto
Enferm., v. 22, n. 3, p. 746-53, jul./set. 2013.
COCHRANE, D. Evidence-based medicine in practice. In: CO-

CHRANE, D. (Ed.).Managed care and modernization. Buc-
kingham: Open University Press, 2001.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE

CONASS. O estado e as Redes de Ateno Sade: 1 Mostra Nacio-
nal de Experincias. Conass Documenta: Cadernos de informao
tcnica e memria do CONASS, Braslia, n. 25, p. 11-30, 2012. Dis-
ponvel em: Acesso em: 06 de abril de 2015.
CROZATTI, J. Modelo de gesto e cultura organizacional: conceitos

e interaes. Caderno de Estudos, So Paulo, v. 10, n. 18, p. 1-20,
1998.
DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in

health care. New York: Oxford University Press,2003.
FERRAZ, C. A.; GOMES, E. L. R.; MISHIMA, S. M. O desafio

terico-prtico da gesto dos servios de sade. Rev Bras de Enferm,
v. 57, n. 4, p. 395-400, 2004.
FONTANA, A.; SCHEICHER, M. An analysis of euro area sovereign

CDS and their relation with government bonds.Working Paper Se-
ries,European Central Bank, 1271, 2010.
FRANCO, S.C.; HERNAEZ, A.M. Capital social e qualidade da

ateno saude: as experincias do Brasil e da Catalunha. Cincia
Sade Coletiva, v. 18, n. 7, p. 1871-1880, 2013.
GARCIA, A.B.; MAZIERO, V.G.; ROCHA, F.L.R.; BERNARDES,

A.; GABRIEL, C.S. Influncia da cultura organizacional na gesto
participativa em organizaes de sade. J. Rer.: Fundam. Care. Onli-
ne, v. 7, n. 2, p. 2615-2627.
GUIZARDI, F. L.; CAVALCANTI,F. O. L. O conceito de cogesto

em sade: reflexes sobre a produo de democracia institucional.
Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 4, p.
1245-1265, 2010.
GUIZARDI, F. L.; PINHEIRO, R. Participao poltica e cotidiano

da gesto em sade: um ensaio sobre a potencialidade formative das
relaes institucionais. Physis Rev. Sade Coletiva, v. 22, n. 2, p.
423-440, 2012.
KUSCHNIR, R.; CHORNY, A. H. Redes de ateno sade: con-

textualizando o debate. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
15, n. 5, p. 2307-2316, 2010.
LEONE, C.; DUSSAULT, G.; LAPO, L.V. Reforma na ateno

primria sade e implicaes na cultura organizacional dos Agru-
pamentos dos Centros de Sade em Portugal. Cad. Sade Pblica, v.
30, n. 1, p. 149-160, jan. 2014.
McSherry, R.; Pearce, P. Clinicalgovernance: a guide to imple-

mentation for healthcare professionals. Oxford: Blackwell Science, 2002.

MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Revista Mdica de

Minas Gerais,v. 18, supl.4, p.3-11, 2008.
MENDES, E. V. Implantao das Redes de Ateno Sade. Belo

Horizonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, 2007.
MENDES, R.; DONATO, A. F. Territrio: espao social de constru-

o de identidades e depolticas. Revista Sanare, ano 4, n. 1, p. 39-42,
jan./mar. 2003.
OLIVEIRA, S. C. Qualidade e acreditao em sade. In: ANDR, A.

M.Gesto Estratgica de Clnicas e Hospitais. So Paulo: Atheneu,
2010. Cap. 7, p. 247.
OLIVIERI, Laura. A importncia histrico-social das Redes. Rede

de Informaes para o Terceiro Setor, jan./2003.
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). Siste-

mas integrados de servicios de salud. Documento de trabajo.VII Foro
Regional Fortalecimiento dos Sistemas de Salud Basados em APS.
Quito: 2009.
PIRES, M. R. G. M. Politicidade do cuidado como referncia emanci-

patria para a gesto de polticas de sade: Conhecer para cuidar me-
lhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar. Rev Latino-am
Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 13, n. 5, p. 729-736, 2005.
ROBBINS, S. P. Administrao: mudanas e perspectivas. Traduo

Cid Knipel Moreiral. So Paulo: Saraiva, 2000.
SCHRAIBER, L. B. O mdico e seu trabalho: limites da liberdade.

SANTOS, A. R. et al. Gesto do conhecimento como modelo empre-

sarial. In: ______. Gesto do conhecimento: uma experincia para
o sucesso empresarial. Curitiba:Champagnat, 2001. Cap. 1, p. 11-48.
Disponvel em: <http://www1.serpro.gov.br/publicacoes/gco_site/m_
capitulo01.htm>. Acesso em: 16 jun. 2014.
TACHIZAWA, T.; REZENDE, W. Estratgia empresarial: tendn-

cias e desafios. So Paulo: Makron Books, 2000.
Captulo 23
O (Des)Cuidado aos Usurios do Sus: a

medicalizao como foco da ateno e a
famlia como parceira do cuidado

Introduo
A medicalizao social refere um sistema sociocultural
complexo que vai transformando em necessidades mdicas as
vivncias, os sofrimentos e as dores que antes eram enfrenta-
das como experincia natural do ser humano no prprio am-
biente familiar e comunitrio. Assim, na modernidade, as in-
dividualidades no mais suportam estas demandas e buscam
medicamentos, procedimentos profissionalizados, diagnsticos
teraputicos, dentre outros aparatos mdicos, muitas vezes des-
necessrios, podendo at causar danos aos sujeitos. A prtica
medicalizante reduz a perspectiva teraputica, desvaloriza a
abordagem do modo de vida, dos fatores subjetivos e sociais re-
lacionados ao processo sade-doena (BEZERRA et al., 2014;
ROSA, WINOGRAD, 2011; TESSER; POLI NETO; GAS-

TO, 2010; TESSER 2010; SANTOS, 2009; AMARANTE,
2007; TESSER 2006).
Quando a prtica medicalizante refere o consumo exacer-
bado de medicamentos como opo teraputica central, ocor-
re a medicamentalizao, que utiliza a prescrio e o uso de
medicamentos como nica teraputica passvel de responder
s situaes da vida cotidiana (BEZERRA et al., 2014; ROSA;
WINOGRAD, 2011; SANTOS, 2009; AMARANTE, 2007).
Os estudos que envolvem frmacos na atualidade transi-
tam do foco da farmacologia clnica para a farmacologia social,
definida como a cincia que se preocupa com as interaes en-
tre droga e meio ambiente. Neste sentido, vrios autores con-
cordam que a medicamentalizao um fenmeno cultural
amplo que diz respeito s intersees entre droga, medicina e
sociedade e inclui a demanda dos pacientes por este tipo de
medicamento (BEZERRA et al., 2014; ROSA; WINOGRAD,
2011; SANTOS, 2009; AMARANTE, 2007).
Assim, o medicamento enquanto tecnologia de sade
sustentado pelo iderio popular hegemnico de seu (ab)uso
para a sensao de alvio e sentimento de cura, tendo o sig-
nificado de sua utilizao remetido ao equilbrio no processo
sadedoena, alm de extrapolar para outras dimenses sub-
jetivas.Na clnica, os medicamentos no so panaceias, mas um
recurso de primeira ordem, algumas vezes complementares ao
tratamento, porm, podem ser inteis ou at prejudiciais em
outros casos.
Segundo Ayres (2014), o Cuidado designado a partir
de uma ateno sade imediatamente interessada no sentido
existencial da experincia do adoecimento fsico ou mental e,

por conseguinte, tambm, das prticas de promoo, proteo
ou recuperao da sade. Portanto, denomina-se Cuidado a
esta conformao humanizada do ato assistencial que, no plano
operativo das prticas de sade, possvel designar por uma ati-
tude teraputica que busque ativamente seu sentido existencial.
O entendimento sobre as experincias de pessoas em
busca de ateno sade pode contribuir para a compreenso
sobre o comportamento em relao ao cuidado e utilizao
de servios de sade. O propsito de conhecer a percepo
e a vivncia dos usurios e familiares em busca de cuidados
pode subsidiar a escolha de estratgias adequadas que garantam
acesso s redes em momento oportuno e de forma contnua,
propiciando vnculo com a equipe de profissionais de sade
e, consequentemente, adeso ao tratamento proposto, o que
pode promover a construo de ferramentas importantes para
a qualificao da assistncia.
A ateno primria sade (APS) enquanto estratgia
para orientar a organizao do sistema de sade e responder
s necessidades da populao exige o entendimento da sade
como direito social e o enfrentamento dos determinantes so-
ciais para subsidi-la. Um dos traos fundamentais da APS, em
qualquer de seus modelos de organizao das aes, a perspec-
tiva da integralidade.
A integrao da rede de servios entende a constituio
dos servios de APS como porta de entrada preferencial do
sistema de sade, como a garantia de acesso aos diversos n-
veis de ateno por meio de estratgias que associem as aes
e servios necessrios para resolver problemas em graus cres-
centes de complexidade, atravs de mecanismos formalizados
de referncia coordenados pela equipe de APS, garantindo o

cuidado contnuo. Assim,integrao, coordenao e continui-
dade so processos inter-relacionados e interdependentes que
se expressam em vrios mbitos: sistema, atuao profissional e
experincia do usurio (GIOVANELLA et al., 2009).
Compondo a rede integrada e na perspectiva de seguir os
passos da Reforma Psiquitrica, existem os Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) os quais so definidos como servios am-
bulatoriais de ateno diria que funcionam a partir da lgica
do territrio e visam integrao do usurio comunidade,
assim como sua insero familiar e social. (BRASIL, 2005).
A abordagem das prticas de integralidade na APS per-
mite uma viso ampla sobre o itinerrio teraputico, uma vez
que abrange as tecnologias de acesso, acolhimento, vnculo e
enfoque familiar como dimenses constitutivas do cuidado in-
tegral, alm de aes organizativas como: fluxo e coordenao,
encaminhamentos e orientao comunitria. Entretanto, na
percepo dos usurios, as atividades e aes envolvendo uma
perspectiva de interveno que considere o espao coletivo e
os determinantes da sade, ou seja, aquelas que necessitam de
reestruturao mais profunda na organizao e na cultura dos
servios acabaram revelando resultados insatisfatrios na per-
cepo dos usurios (SALA et al., 2011).
O adoecimento humano est inserido em um complexo
de problemas decorrentes do mundo globalizado. Os agravos
de sade absorvem as modificaes urbanas, sociais e cotidianas
e o enfrentamento do ser humano perante tal disfuno passa
a fazer parte da vida do sujeito, atingindo a todos aqueles que
convivem com ele (BEZERRA et al., 2014).
Nesse sentido, a famlia geralmente assume a responsabi-

lizao moral pelo cuidado aos seus entes, porm, nem sempre,
o cuidado profissional tem sido eficaz e resolutivo em apoi-la
na produo e gerenciamento do cuidado familiar. A famlia se
configura como cuidadora primria de seus membros, portan-
to, a integralidade deve se construir cotidianamente na medida
a garantir o direito de lhe serem ofertadas prticas profissionais
que a amparem nesta tarefa (CORRA et al., 2011).
Por essa via, desdobram-se prticas clnicas na sociedade
focalizadas em aes que priorizam o diagnstico orgnico, as
terapias medicalizantes e, principalmente, medicamentalizan-
tes as quais perfazem caminhos unidirecionais em que, ao sujei-
to diagnosticadamente adoecido, no restam muitas escolhas
alm de adaptar-se ao processo de cuidado ofertado (BEZER-
RA et al., 2014).
A abordagem farmacoteraputica pressupe resultados
que utilizam os medicamentos como ferramentas importantes
na resoluo de problemas de sade dos usurios. Os agravos
que respondem a esta abordagem teraputica tendem a dimi-
nuir ao longo de uma efetiva atuao de prticas regidas por
tal lgica. De um modo geral, as doenas e as sintomatologias,
em geral, acomodam certa absoro para com o uso de medica-
mentos no processo de cuidado (PASSOS, 2011).
No bojo dessas consideraes, o presente captulo buscou
avaliar o cuidado ofertado aos sujeitos em adoecimento psqui-
co com foco na medicamentalizao e no papel desenvolvido
pelas famlias.
Metodologia
Trata-se de um estudo avaliativo participativo pautado
em uma perspectiva construtivista, considerando que, nesta
abordagem, a compreenso do fenmeno envolve aspectos hu-
manos, fsicos, psicolgicos, polticos, sociais, culturais e con-
textuais.
Acredita-se que o mtodo escolhido permite, ainda, for-
necer subsdios para mudanas e transformaes a partir das
informaes geradas pela participao dos sujeitos envolvidos.
Isto propicia, tambm, capacitar as pessoas envolvidas na ava-
liao, aumentando seu potencial de anlise para se constitu-
rem sujeitos do processo de mudana.
O presente estudo teve como campo emprico o Centro
de Ateno Psicossocial (CAPS) Geral vinculado Secretaria
Executiva Regional IV, do municpio de Fortaleza, Cear, no
Nordeste do Brasil. Esta regional de sade foi escolhida por
estar conveniada ao Sistema Municipal de Sade Escola e ser
vinculada Universidade Estadual do Cear. O perodo em
campo, desde a aproximao, entrada em campo e apreenso
das informaes, ocorreu de janeiro a outubro de 2013.
Participaram do estudo 24 sujeitos, dentre eles: 5 traba-
lhadores de sade mental do CAPS, 10 usurios e 9 familiares
selecionados de acordo com os seguintes critrios: trabalhado-
res de sade com, pelo menos, um ano de atuao na equipe
de sade da referida instituio; cuidadores e familiares que es-
tivessem realizando acompanhamento sistemtico aos servios
do CAPS h, pelo menos, seis meses; usurios do CAPS Geral
com vinculao ao servio de, no mnimo, seis meses.
As tcnicas utilizadas para captar as informaes foram:

A observao sistemtica, realizada durante todo o estudo
e registrada no dirio de campo. Esta tcnica tornou possvel
descrever a rotina e o cuidado evidenciados na relao traba-
lhador de sade, usurio e familiar/cuidador possibilitando o
confronto entre a prtica operada nos servios e as informaes
apreendidas nas falas dos participantes.
O grupo focal permitiu que a questo do uso do medica-
mento fosse debatida entre os cuidadores e familiares, permi-
tindo no s a participao, mas, tambm, um compartilha-
mento de prticas em mbito coletivo.
A entrevista semiestruturada quepermitiu complementar
e aprofundar as informaes obtidas nas outras tcnicas, alm
de possibilitar, ao sujeito, um espao maior de contribuio.
A organizao das informaes seguiu trs etapas: orde-
nao (organizao do material emprico); classificao (leitura
horizontal e exaustiva dos textos; leitura transversal); e anlise
final (sntese horizontal, sntese vertical e confronto entre as
informaes, agrupando as ideias convergentes, divergentes e
complementares) (ASSIS et al., 2010).
A anlise do estudo se delineou atravs da articulao her-
menutica dialtica fundamentada nos pressupostos de Minayo
(2010) a qual possibilitou a reflexo sobre a experincia dos
sujeitos no cuidado em sade e deusignificados s experincias
vivenciadas no cotidiano do servio estudado.
O texto resulta de um recorte da dissertao intitulada
Uso de Psicofrmacos na Ateno Psicossocial: sujeito, au-
tonomia e corresponsabilizao (BEZERRA, 2013) que foi
submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com

Seres Humanos da UECE, atravs de parecer n 387.111. O
estudo est de acordo com a Resoluo n 466/2012 do Conse-
lho Nacional de Sade, obedecendo aos preceitos ticos e legais
e norma de pesquisa que envolve seres humanos.
Resultados e Discusses
O Desconhecimento da Medicao e seus Reflexos na
Autonomia do Sujeito
Na atual conjuntura, como j exposto, considera-se que o
adoecimento se amplia no espectro do processo sadedoena
e incorpora estilos, sintomas e variaes mltiplos e intensos
da vida comum. Dito isto, acredita-se que o objetivo maior do
trabalho teraputico ampliar a capacidade de autonomia do
paciente, ampliao que se faz pelo reconhecimento da vonta-
de e desejo de cura e oferta de recursos institucionais voltados
para a melhoria das condies de vida ou sobrevida. Contudo,
a fatdica alienao histrico-poltica-cultural da maioria da
populao usuria dos CAPS refora o paradigma do cuidado
biomdico e estabelece a influncia que a indstria farmacuti-
ca e outros segmentos mercadolgicos do capitalismo moderno
exercem:
[...] S que agora ele decidiu parar

de tomar os remdios que o mdico
passou sem informar pra famlia e
tomar o Vital 500 que passa a pro-
paganda na televiso e foi a que no
quarto dia j entrou em crise [...].
(Familiar 5 CAPS).
Se, por um lado, tem-se usurios dos servios de sade que

superestimam o uso do medicamento associando sua melhora
clnica, nica e exclusivamente, como decorrente do uso do fr-
maco, por outro, tem-se aqueles que subestimam a prescrio
mdica e acabam por fazer uso do medicamento da moda,
aquilo que prescrito no pelo profissional de sade, mas sim
pela complexa e poderosa indstria farmacutica. Dito isto, o
que se pode afirmar que a dita alienao histrico-poltica-
cultural dos usurios e seus familiares no s favorece como
refora esta realidade.
Nesse contexto, apesar de os pacientes considerarem o
medicamento a mxima do tratamento e, muitas vezes, reco-
nhecem a cura como a no necessidade de medicao (MOS-
TAZO; KIRSCHBAUM, 2003), estudos mostram a existncia
do dficit de conhecimento sobre os medicamentos, posologia
e frequncia de uso. (CRUZ et al., 2011).
Cardoso et al. (2011) constatam essa afirmao em uma
pesquisa realizada com usurios egressos de um Ncleo de Sa-
de Mental, em relao ao conhecimento destes quanto me-
dicao: a maioria no sabia, ou sabia parcialmente, o nome
e a prescrio de todos os remdios em uso. Apenas 43,8%
deles souberam dizer, corretamente, os nomes e dosagens dos
medicamentos que estavam utilizando; 25% no souberam in-
formar o nome de nenhum medicamento em uso.
Assim, a eficincia das aes teraputicas est seriamente
comprometida pelos baixos nveis de compreenso dos usu-
rios e pela dificuldade de acesso a essas informaes. Diante do
questionamento sobre a indicao teraputica dos psicofrma-
cos dos quais faziam uso os usurios participantes do presente
estudo, seguiram-se os discursos:
Pra me tranquilizar, pra mim ter

paz, pra no querer brigar, no que-
rer agredir as pessoas, brigar, no, eu
gosto mais de amizade (Usurio 1
CAPS).
Pra dormir, o Amplictil pra dormir,

o Fenergam pra no ficar alrgica e
a Risperidona, acho que pra acal-
mar. (Usurio 3 CAPS).
Um serve pra depresso (Olanzapi-

na) e outro serve pra cabea (Halo-
peridol). (Usurio 4 CAPS).
Pra depresso e transtorno bipolar,

uma coisa assim. (Usurio 7 CAPS).
O Fenergam antialrgico, o Haldol

pra dormir, n? A Carbamazepina
tambm pra dormir. (Usurio 8
CAPS).
... pros nervo. (Usurio 9 CAPS).

Outros questionamentos contidos no roteiro de
entrevistas acerca da medicao, seguiram a mesma direo de
desinformao sobre a terapia medicamentosa. O desconheci-
mento do nome do medicamento e/ou da posologia e/ou da in-
dicao foi quase unnime nos discursos dos usurios, mesmo
para aqueles veteranos no servio:
[...] Uso h 7 anos (os psicofrma-

cos). Carboliti, Amprectil e Fe-
nergam [...] Eles serve pra depres-
so [...] os trs. (Usurio 6 CAPS).
[...] Tomo desde o ano passado [...].

Acho que (o nome) Locratin [...].
... pros nervo. (Usurio 9 CAPS).
O desconhecimento leva ao no envolvimento do usurio,

implicando na dificuldade de adeso, em erros na dosagem, na
automedicao etc., alm da anulao de sua autonomia diante
do tratamento. Entretanto, mesmo sem saber informar o tra-
tamento medicamentoso prescrito, observa-se que a percepo
dos sujeitos quanto ao cuidado do transtorno mental se reflete,
principalmente, na medicao e na dependncia deste.
Desse modo, o xito e a cura dependem dos frmacos
prescritos e o tratamento est diante apenas de uma atuao
qumica da medicao receitada cujo conhecimento detido
somente pelo profissional prescritor (BRASIL e col., 2008).
Com efeito, o lugar do usurio tem o privilgio de re-
portar a espaos de interaes remetidos, muitas vezes, ao des-
cuidado ou desvalorizao. O saber-fazer da cincia impe
delimitaes que, tradicionalmente, enquadram a forma de
interveno teraputica aos moldes assistenciais centrados na
doena tomados como resolutivos e necessrios. Diferentemen-
te, a mudana do foco para o polo-usurio, reconhece, de ime-
diato, uma subjetividade passvel de mltiplas possibilidades
no seu dia a dia.
O material emprico produzido permitiu perceber que
nas inter-relaes dos entrevistados, mesmo de forma tmida,
possvel captar indcios de formao de autonomia ou de pro-
cessos de negociao.
[...] Eu converso com o Dr. Andr,

quando eu vou pra ele, eu converso
com ele e ele tem ajustado minha
medicao dependendo da minha
conversa. (Usurio 5 CAPS).
[A senhora participa da escolha da

sua medicao?]
[...] Dependendo da minha conver-

sa com ela, ela muda. (Usurio 6
CAPS).
[...] Com certeza, e isso mais que

importante [a participao do usu-
rio na escolha dos medicamentos],
porque, assim, a medicao tem
vrios efeitos colaterais, alguns so
raros, mas podem acontecer, ento a
gente tem que levar em considerao
o que o paciente sente. (Psiquiatra 3
CAPS).
Sim, acho muito importante [a par-

ticipao do usurio na escolha dos
medicamentos], pois ele sabe at
onde ele tolera, se t fazendo bem.
(Enfermeira 5 CAPS).
direito do usurio, segundo o

SUS, ele ter informaes, acesso a
informaes sobre seu tratamento e
tambm ter acesso a discutir seu tra-
tamento. Nenhum projeto terapu-
tico aqui imposto, ele discutido,
feito um acordo, um contrato com o
usurio, da mesma forma a questo
medicamentosa (Assistente Social
CAPS).
A construo da autonomia se faz pela formao de ml-

tiplas dependncias, conexes e oportunidades. O usurio j
percebe que pode conversar com o profissional para ajustar ou
opinar sobre seu tratamento, ao mesmo tempo em que a equipe
reconhece suas opinies e respeita a posio do usurio quanto
ao servio que est sendo disponibilizado. Entretanto, muitas
outras aes devem ser trabalhadas para a transformao deste
usurio em um sujeito autnomo, conhecedor de seus direitos,
cidado e protagonista de sua vida.
Participao da Famlia no Cuidado a Usurios com

Adoecimento Mental: de parceira no cuidado a usuria
do servio
Na anlise das entrevistas e no grupo focal, foi bastante
evidente a participao da famlia como componente essencial
no processo de cuidado. Assim, percebe-se que a maioria dos
familiares corresponsvel pelo acompanhamento do usurio
aos servios de sade, pela superviso e/ou administrao dos
psicofrmacos e pelo manejo teraputico.
Eu sempre venho pegar a medica-

o dele, eu que acompanho ele pra
tudo, mas assim, eu no moro com
ele, quem mora a minha me, a
ela d sempre no horrio (Familiar 1
CAPS irm).
eu que dou [a medicao]. Quan-

do ela entra em crise, eu ligo logo pra
c, pra agendar logo a consulta dela.
(Familiar 2 CAPS me).
Eu tenho duas pessoas na famlia,

porque eles foram criados pela mi-
nha me. Minha me faleceu, ento
ficou na responsabilidade de uma
outra irm que tambm faleceu. En-
to, eles [os familiares com transtor-
no] j so casados. Ela mora com o
esposo dela, como ele tem transtorno
tambm, n, ele tem pnico, no sai
de casa, ento, eu me responsabilizo
e levo ela pra mdico, mas a medica-
o mesmo quem d ele.(Familiar
6 CAPS tia).
Observou-se a diviso de tarefas e adaptao da dinmica

familiar para dar conta do cuidado ao ente familiar contando,
at mesmo, com parentes que no compem a famlia nuclear,
na organizao em torno do cuidado. Entretanto, existem fa-
mlias que no possuem muitos parentes ou estes moram dis-
tantes, resultando em sobrecarrega de responsabilidades:
eu que dou a medicao, os que

no sabe tomar eu que dou. A filha
1 sabe tomar, a filha 2 sabe tomar, s
quem no sabe tomar a filha 3 e o
filho 4. Eu venho buscar os remdios
deles tudim, s no venho da filha 5,
porque ela vai sozinha, ela se dirige,
ela tem a casa dela l na Serrinha, ela
se cuida, mas tem dia que ela t mui-
to aperreada, no pode ter preocu-
pao; agora, os outros, quem cuida
eu. Agora esse [filho 4] que me
martiriza mais porque ele no quer
obedecer, no quer, a gente peleja,
peleja, mas ele disse que no e ainda
do bebida pra ele, de vez em quan-

do. (Familiar 8 me).
Essa senhora foi convidada para a entrevista quando esta-

va na fila da farmcia para receber medicamentos. Ela idosa,
viva e tem cinco filhos adultos com transtorno mental.
Eu acho que eu quem posso cuidar

porque no tem quem cuide, no
tem outra pessoa, sou viva e moro
s com eles. (Familiar 8 me).
Nesse momento, surge a pergunta: que estratgias de cui-

dado so disponibilizadas para dar suporte a essa senhora e a
seus filhos?
Os discursos analisados tambm ressaltaram a efetividade
do tratamento quando a famlia est envolvida, corresponsabi-
lizada, apontando a incluso do familiar no projeto teraputico
e no territrio, como forte aliado em direo resolutividade e
aos princpios que preconiza a reforma psiquitrica.
Eu conheo sujeitos daqui, usurios,

que a gente comeou a trabalhar
com a famlia: Quem esse sujei-
to? Esse sujeito no s adoecido,
no s a doena, ele um sujeito.
E olha o que ele capaz de fazer,
olha o que ele traz pra c e olha a
leitura que ele faz da famlia, n? de
carinho, de amor, de gratido, uma
srie de coisas, e a famlia quando
foi se empoderando disso e o per-
cebendo [...] como um sujeito, no
s aquele adoecido... Primeiro, que
a relao melhorou muito, segundo,
que hoje a sensao que eu tenho

que os familiares esto mais sensveis
[...], a questo da percepo, depois,
a questo da corresponsabilizao o
que a gente pode fazer?, e a melhora
do relacionamento familiar, a me-
lhora no s do sujeito em si, mas a
questo da melhora do coletivo! (Psi-
cloga CAPS).
Com certeza, a famlia precisa estar

totalmente engajada no tratamento,
eu sempre falo isso [...] Se tivesse o
apoio da famlia o paciente j estaria
muito melhor, uma melhora signifi-
cativa. (Psiquiatra CAPS).
Na interface entre o servio de sade mental, o usurio

e o territrio, a participao da famlia se torna essencial. No
entanto, as respostas para o questionamento anterior ainda
esto longe de serem resolvidas, pois so muitas as precarie-
dades ainda encontradas nos servios de sade mental, tanto
no atendimento e acompanhamento quanto nas dificuldades
encontradas para a reinsero social dos usurios em sofrimen-
to psquico.
As famlias so as principais responsveis pela procura de
servios, pelo atendimento das necessidades bsicas de seus fa-
miliares e pela integrao destes na comunidade. Gonalves e
Sena reafirmam que a reforma psiquitrica no pode ser redu-
zida devoluo dos doentes mentais s famlias como se estas
fossem, indistintamente capazes de resolver a problemtica da
vida cotidiana acrescida das dificuldades geradas pela convivn-
cia, pela manuteno e pelo cuidado (2002, p. 51).
Portanto, devem ser reconhecidas as dificulda-

des com as quais a famlia se depara no convvio com o seu
ente em sofrimento psquico. Compreender tais dificuldades
fundamental para o estabelecimento de um trabalho cola-
borativo entre a equipe e os cuidadores. Este trabalho envolve
compartilhamento de informaes sobre a doena, a discusso
conjunta de tarefas e objetivos do tratamento, o uso da medi-
cao, atendimentos clnicos (SCAZUFCA, 2000), terapias em
grupo, etc., ou seja, a integrao da equipe e familiares no pro-
jeto teraputico. Em seguida, relatos de alguns familiares sobre
suas experincias em como lidar com o transtorno na famlia:
Pra mim, um sofrimento muito

grande, muito mesmo [...] muito
sofrimento v ela doente, muito
ruim ver a filha desse jeito, a tem
gente que diz que ela faz se fazer
pra receber o auxlio e isso me di
muito porque ningum queira estar
na minha pele. Quando ela t em
crise ela se acorda 4h da manh e
varre um quarteiro inteiro e quando
acaba fica batendo na porta do vizi-
nho e dizendo levanta, que eu varri
a frente da tua casa, tu um seboso.
Mas ela no agressiva, ela carente.
(Familiar 2 CAPS).
difcil, mas tem que levar, n? (Fa-

miliar 3 CAPS).
Ele assim desde que nasceu, a ele

ficou um certo tempo, assim, calmo,
no tinha nenhuma reao, assim,
agressiva, a depois com o tempo ele

entrou na adolescncia a ele veio d
outras... Ficou agitado, a ele teve
outros, como se diz, outros momen-
tos, n?ficou agressivo e eu tive que
trazer pra acompanhamento aqui no
CAPS, n? Antes ele tinha acompa-
nhamento onde ele estudava, mas
depois com essas dificuldades que ele
comeou a sentir em relao s pes-
soas, porque ele tem dificuldade de
relacionamento, s vezes ele no se
d com uma pessoa, s vezes ele acha
que a pessoa t olhando diferente
pra ele, a ele fica com raiva, n? co-
mea a ficar agressivo. Outro dia eu
fui caminhar com ele e encontramos
com duas pessoas, assim de idade, a
ele falou com a pessoa e parece que
a pessoa no respondeu, a ele ficou
agressivo, sabe? E se eu no tivesse ali
perto? Quer dizer, uma pessoa dessa
no pode nem andar s! (Familiar 4
CAPS).
Bem, [...] lamentvel, n? eu digo

assim que lamentvel porque a
gente ter um familiar com problema
psiquitrico no muito agradvel,
porque uma coisa que exige muito
da gente de se adequar quele quadro
dele e procurar melhoras pra ele [...],
no caso do meu irmo, ele tem di-
ficultado muito [...] a minha ajuda,
por conta dos distrbios psicolgi-
cos. (Familiar 5 CAPS).
[...] Com o tempo a gente adqui-

re essa experincia, n? no come-
o a gente fica meio perdido, mas
o tempo... (Familiar 6 CAPS).
Olha, eu j tenho um pouquinho

de experincia por causa da famlia,
certo? Eu sou de uma famlia em que
as pessoas tinham muito problema
de, de... A minha me sofria de sn-
drome do pnico, certo? Ns convi-
vemos com isso quase a vida toda,
ela passou a maior parte, da gente
jovenzinho at a vida adulta, ela pas-
sou tomando remdio controlado
(Familiar 7 CAPS).
Sempre [...] transmite um pouco,

n? aquela angstia dele pra gente. A
gente fica triste de ver assim aquela
situao. (Familiar 9 CAPS).
A gente no vive e o outro no vive,

indicando uma alterao na rotina a
partir do adoecimento do marido,
pois ele no pode ficar s, e ela pre-
cisa trabalhar. (Registro Grupo Focal
Familiar CAPS).
Assim, pode-se perceber que o cotidiano da famlia tran-

sita pela sobrecarga de responsabilidades, podendo disparar
sintomas adoecedores e desequilibrar ainda mais a dinmica
familiar. notvel, pois, a necessidade de se recorrer a uma di-
versidade de estratgias no restritas consulta, de utilizar uma
variedade de recursos, como atividades em grupo, estratgias de
educao em sade, visitas domiciliares, dispositivos na comu-

nidade, teatro, cinema, escola, praas, igrejas ou quaisquer ou-
tros espaos produtores de sade, para agregar s aes clnicas
assistenciais que se restringem sintomatologia do biolgico e
no alcanam as dimenses psicossociais dos sujeitos. preciso
avanar para alm das medicaes no sentido de possibilitar o
cuidado integral sade.
Tais evidncias so utilizadas como catalisadores da dis-
cusso sobre a resolubilidade do cuidado em sade mental, uma
vez que a ateno psicossocial e os princpios e diretrizes do
SUS ampliam o olhar sobre o processo sadedoena, incluin-
do fatores polticos, biopsquicos e socioculturais como deter-
minantes das doenas e a organizao dos servios deve consi-
derar tais aspectos garantindo o direito sade dos usurios.
Consideraes Finais
O presente estudo revela sujeitos em sofrimento psquico
que fazem uso de medicamentos, sendo estes, por vezes, des-
necessrios, e que o fazem como principal e, s vezes, nico
recurso teraputico. A perda da autonomia sobre o cuidado de
si, desde a tomada de deciso sobre o uso ou no de medicao
at o desconhecimento sobre seus efeitos, assim como a relao
profissionalusurio permeada por disputa de poder, com fre-
quncia, so fatores que no permitem decises compartilhadas
sobre a construo e andamento do projeto teraputico.
Na busca pela melhoria da qualidade de vida do sujeito
em sofrimento psquico, o servio, os profissionais de sade e
familiares concordam que a presena da famlia na teraputica
um fator importante no cuidado em sade. Contudo, consi-
dera-se que o cuidado se concentra na famlia e a sobrecarrega

gera angstia, o que pode resultar no adoecimento familiar.
Dito isto, preciso ressaltar que os CAPS devem oferecer apoio
aos familiares dos usurios na busca pelo cuidado integral.
Considera-se indiscutvel o fato de que o saber mdico
e o paradigma biolgico se configuram como conhecimentos
determinantes e fundamentais no universo da sade, porm,
no campo da sade mental, especialmente, no so unicamente
suficientes e absolutos para dar respostas a todas as questes
da sade mental. Entende-se que o universo da sade mental
bastante complexo e que realmente no pode ser reduzido e/
ou relacionado somente a um fator causal, tampouco possvel
a um nico saber oferecer todas as respostas suscitadas neste
campo enigmtico e fascinante.
Fomentando a discusso, ao prestar a assistncia ao indi-
vduo, famlia ou comunidade h que se considerar quem
ou quem so os sujeitos, como se apresentam na situao de
necessidade de sade, seus direitos, deveres, valores e prerroga-
tivas. E mais, precisa-se saber qual instrumento ou tecnologia
de cuidado ser utilizado para a efetivao da assistncia, sem
perder de vista que o ser humano complexo e no h como
abranger sua totalidade por uma nica definio.
REFERNCIAS

ro: Fiocruz, 2007.
ASSIS, M. M. A. et al. (Org.). Produo do cuidado no programa

Sade da Famlia: olhares analisadores em diferentes cenrios [on-
line]. Salvador: EDUFBA, 2010. http://static.scielo.org/scielobooks/
xjcw9/pdf/assis-9788523208776.pdf>.
ASSIS, M. M. A. et al. A Produo do Cuidado no Programa Sade

da Famlia. Salvador: EdUFBA, 2010. p. 13-38.
AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as

prticas de sade. Sade e sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, 2004.
BEZERRA, I. C. Uso de psicofrmacos na Ateno Psicossocial: sujei-

to, autonomia e corresponsabilizao. Dissertao (Mestrado em Sa-
de Pblica) Universidade Estadual do Cear, Fortaleza,2013.
BEZERRA, I. C. et al. Fui l no posto e o doutor me mandou foi pra

c: processo de medicamentalizao e (des)caminhos para o cuidado
em sade mental na Ateno Primria. Interface-Comunicao, Sa-
de, Educao, v. 18, n. 48, p. 61-74, 2014.
BRASIL, E. G. M.; JORGE, M. S. B.; COSTA, E. C. Concepes de

usurios e trabalhadores de um CAPS da SER-IV, de Fortaleza-CE,
acerca do cuidado em sade mental. Cincia, Cuidado e Sade, Ma-
ring, v. 7, n. 3, p. 333-338, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPE.

Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma psiquitrica e pol-
tica de sade mental no Brasil: Documento apresentado Confe-
rncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos

depois de Caracas. OPAS. Braslia, novembro de 2005.
CARDOSO, L. et al. Grau de adeso e conhecimento sobre tratamen-

to psicofarmacolgico entre pacientes egressos de internao psiqui-
trica. RevistaLatino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.
19, n. 5, p. 1146-1154, 2011.
CORRA, G. H. L. S. T. et al. Itinerrio teraputico de idosa em

sofrimento psquico e famlia. Cienc Cuid Saude, v. 10, n. 2, p. 274-
283, abr./jun. 2011.
CRUZ, L. P. et al. Teraputica medicamentosa: adeso, conhecimento

e dificuldades de idosos com transtorno bipolar. Rev. Latino-Am. En-
fermagem, Ribeiro Preto, v. 19, n. 4, p. [09telas], 2011.
GIOVANELLA, L. et al. Sade da famlia: limites e possibilidades

para uma abordagem integral de ateno primria sade no Brasil.
Cinc sade coletiva, v. 14, n. 3, p. 783-794, 2009.
GONALVES, A. M.; SENA, R. R. A reforma psiquitrica no Brasil:

contextualizao e reflexos sobre o cuidado com o doente mental na
famlia. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 9, n. 2, p. 48-55, mar. 2002.

MOSTAZO, R. R.; KIRSCHBAUM, D. I. R. Usurios de um Cen-

tro de Ateno Psicossocial: um estudo de suas representaes sociais
acerca de tratamento psiquitrico. Revista Latino-Americana de En-
fermagem, Ribeiro Preto, v. 11, n. 6, p. 786-791, 2003.
PASSOS, P. Projeto de pesquisa;autonomia e direitos humanos: va-

lidao do Guia de Gesto Autnoma da Medicao (GAM). Rio de
Janeiro, 2011. Encaminhado ao CNPq para financiamento
ROSA, B. P. G. D.; WINOGRAD, M. Palavras e plulas: sobre a me-

dicamentalizao do mal-estar psquico na atualidade. Psicol. Soc., v.
23, n. spe, p. 37-44, 2011.
SALA, A. et al. Integralidade e Ateno Primria Sade: avaliao na

perspectiva dos usurios de unidades de sade do municpio de So
Paulo.Sade e Sociedade, v. 20, n. 4, p. 948-960, jan. 2011.
SANTOS, D. V.D. Uso de psicotrpicos na ateno primria no

Distrito Sudoeste de Campinas e sua relao com os arranjos da
clnica ampliada. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Fa-
culdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, 2009.
SCAZUFCA, M. Abordagem familiar em esquizofrenia. Revista Bra-

sileira de Psiquiatria, v. 22, p. 50-52, 2000.
Captulo24
Avaliao do Acolhimento na Ateno

Primria em Sade na Perspectiva da
Demanda Espontnea

Introduo
Neste captulo, traremos discusses, reflexes sobre o aco-

lhimento na Ateno Primria Sade (APS). O acolhimento
como um dos dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao
tem contribudo para o acesso universal da populao nos servi-
os de sade, em especial na APS, e quando implantado adequa-
damente proporciona espao de dilogo, escuta, resolubilidade,
vnculo entre usurios e trabalhadores, principalmente.
Para Benevides et al. (2010), o acolhimento desenvolvido
pela equipe multidisciplinar se envolve com a escuta do sujeito,
se empenha na resoluo de seus problemas com a finalidade
de qualificar a relaoentre equipe e usurio, com vistas inte-
gralidade do atendimento aosujeito.
A Ateno Primria Sade (APS) foi definida por Star-

field como nvel de um sistema de servio de sade que fun-
ciona como porta de entrada no sistema, atendendo a todas as
necessidades e problemas de sade da pessoa. Ao longo do tem-
po, fornece ateno para todas as condies, exceto as raras, e
coordena os outros tipos de ateno fornecidos em algum outro
lugar ou por terceiros. A APS aborda os problemas mais comuns
da comunidade oferecendo servios de preveno, cura e reabili-
tao. a ateno que organiza e racionaliza o uso de todos os
recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para
a promoo, manuteno e melhora da sade(2002, p. 28).
Para a autora, a APS se diferencia dos outros nveis de
ateno por quatro atributos caractersticos: ateno ao primei-
ro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao da
ateno. Destes, a longitudinalidade tem maior relevncia por
compreender o vnculo do usurio com o servio de sade e/
ou com o profissional. A populao deve reconhecer a Unidade
como fonte regular e habitual de ateno sade tanto para
as antigas quanto para as novas necessidades. J o profissional
deve conhecer e se responsabilizar pelo atendimento destes in-
divduos.
Nesse sentido, a APS tem grande importncia na im-
plementao de polticas pblicas, sendo referenciada como
aporta de entrada preferencial do sistema de sade, no Brasil,
a partir da implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF),
no ano de 1994. A expanso deste modelo ocorreu a partir
de 1996, com a NOB SUS 01/1996, que deliberou a forma
de financiamento da Ateno Bsica em Sade por meio do
Piso da Ateno Bsica (PAB) componente fixo e componentes
variveis.
A Estratgia Sade da Famlia consiste em uma estratgia

de reorganizao da Ateno Bsica, de acordo com os princ-
pios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) que articula
os demais nveis de ateno, no intuito de garantir a integralida-
de das aes e a continuidade do cuidado. Trata-se portanto, de
um modelo pautado no trabalho em equipe, com atuao em
um territrio definido, tendo sob sua responsabilizao o cuida-
do ao indivduo e famlia no acolhimento, vnculo, desenvolvi-
mento de aes de preveno e promoo da sade assim como
no tratamento e reabilitao. Diante de todas estas atribuies,
pode-se perceber a complexidade deste nvel de ateno.
A ESF busca romper com paradigmas cristalizados e in-
corpora novo pensar e agir na perspectiva de mudana e con-
verso do modelo assistencial. Desta forma, possibilita a entra-
da de cenrios, sujeitos e linguagens no mbito da ateno
sade com potencial para a reconstruo das prticas. Refere,
ainda, que, o cuidado deve considerar o princpio da integrali-
dade e o usurio como protagonista (AYRES, 2005).
Corroborando com o autor, Merhy (1998) destaca que o
servio de sade, ao adotar prticas centradas no usurio, preci-
sa desenvolver capacidades de acolher, responsabilizar, resolver
e autonomizar. Neste sentido, o trabalho em sade deve incor-
porar mais tecnologias leves que se materializam em prticas
relacionais: exemplificando, o acolhimento e vnculo.
As tecnologias podem ser classificadas como leve, leve-
dura e dura. Todas tratam a tecnologia de forma abrangente,
mediante anlise de todo o processo produtivo at o produto
final. As tecnologias leves consistem nas relaes, no afeto; as
leve-duras so as dos saberes estruturados, tais como as teorias;
e as duras so as dos recursos materiais (MERHY, 2005).
Estudo realizado por Jorge et al.(2011) refere que, no co-

tidiano dos servios de sade, a tecnologia leve deve ser priori-
zada como meio para atingir a integralidade e a humanizao
do cuidado. Esta prtica pode ser baseada no acolhimento, no
dilogo, no vnculo, na corresponsabilidade e na escuta ativa
entre profissional e usurio dos servios de sade.
Nesse sentido, o acolhimento, o vnculo e a responsabi-
lizao se caracterizam como tecnologias levese a APS consis-
te na ateno de alta complexidade. O acolhimento se insere
na discusso de acesso aos servios de sade e definido por
Merhy (2002), Franco, Bueno e Merhy (2006), Teixeira (2003;
2005) como uma relao acolhedora, humanizada, que une
trabalhadores, usurios e os servios, para transformar a relao
distante, fria em vnculos e laos acolhedores. deste acolhi-
mento que necessitamos nos servios de sade. Este dispositi-
vo, tanto reflete a ateno que dispensada ao usurio quanto
a organizao do servio. Encontra-se na esfera da comunica-
o, da recepo, da escuta, da facilitao do atendimento das
necessidades. uma resposta busca, o abrir as portas para o
usurio de forma afetuosa, respeitosa, resolutiva e ampla com
disposio de acolher, apoiar, diligenciar as respostas que ele
precisa encontrar.
Diante da complexidade existente em cada territrio,
inmeros desafios so enfrentados pelos usurios, profissionais
e gestores, no cotidiano das equipes da Estratgia Sade da
Famlia, dentre eles, garantir o acesso com qualidade, princi-
palmente nos servios de sade que fortalecem uma ateno
biologicista, medicamentosa e, muitas vezes, naperspectiva de
queixa- conduta, no desenvolvendo a clnica de forma am-
pliada.
Verifica-se, ainda, que, apesar da ampliao das equipes da

Estratgia Sade da Famlia ter contribudo para melhor aces-
sibilidade, em muitos municpios brasileiros, em especial no
municpio de Fortaleza, existe uma desproporo entre oferta,
capacidade de atendimento e demanda.
Diante dessa situao, deparamos-nos com uma ateno
com deficincia na integralidade da ateno, na no continui-
dade da ateno, principalmente aos pacientes que acessam o
servio exclusivamente pelo acolhimento que, na realidade, no
municpio de Fortaleza se configura mesmo como umatria-
gem. Percebe-se que invivel fazer uma escuta qualificada,
nas condies em que se tem trabalhado, em que, diariamente,
o nmero de pacientes excessivo, muito parecido com uma
unidade de urgncia e emergncia.
A realidade complexa em muitos territrios trabalhados
pelas equipes: existem dificuldades no que se refere respon-
sabilizao com todas as famlias de incumbncia da equipe e
outros, pois, embora o Ministrio da Sade, por meio da Po-
ltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), defina o nmero
mximo de pessoas por equipe, isto no tem ocorrido em mui-
tos municpio brasileiros, em especial, em Fortaleza onde as
equipes, na sua grande maioria,tem como encargo um nmero
de pessoas acima do que preconizado, chegando ao dobro,
independentemente de risco e vulnerabilidade, inviabilizando,
assim, o desenvolvimento das aes de competncia da Estrat-
gia Sade da Famlia.
De acordo com a PNAB/2012, cada equipe de Sade da
Famlia deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 pessoas,
sendo a mdia recomendada de 3.000, respeitando critrios de
equidade para esta definio. Segundo o documento, neces-
srio que seja considerado o nmero de pessoas de acordo com

o grau de vulnerabilidade das famlias do territrio, sendo que,
quanto maior o grau de vulnerabilidade menor dever ser a
quantidade de pessoas por equipe (BRASIL, 2012).
Na Poltica, est clara a questo do risco e vulnerabilidade,
e importante esta ressalva, pois muitas equipes, nos grandes
centros urbanos, esto presentes em reas com estas caracte-
rsticas, com populao exposta a problemas complexos que
vo alm do biolgico, necessitando, portanto, um olhar am-
pliado das equipes, maior acompanhamento, com necessidade
permanente de maior articulao entre as redes de ateno e
desenvolvimento de aes intersetoriais, projetos teraputicos e
outros. Neste sentido, este nmero de pessoas por equipe no
contribui para uma ateno integral, resolutiva e fortalece o
modelo biomdico e medicamentoso.
Ayres (2002) conceitua risco como chances probabilsti-
cas de suscetibilidades atribuveis a um indivduo qualquer de
grupos populacionais particularizados, delimitadas em funo
de agentes (agressores ou protetores) de interesse tcnico ou
cientfico.
A vulnerabilidade de um indivduo a um determinado
agravo determinada por uma srie de circunstncias que po-
dem ser verificadas em trs ordens de fatores: 1) aqueles fatores
que dependem diretamente das aes individuais, configuran-
do o comportamento do indivduo, a partir de um determina-
do grau de conscincia que ele manifesta; 2) aqueles que dizem
respeito s aes comandadas pelo Poder Pblico, iniciativa
privada e agncias da sociedade civil, no sentido de reduzir as
chances de ocorrncia do agravo, e 3) um conjunto de fatores
sociais, que dizem respeito estrutura disponvel de acesso a
informaes, financiamentos, servios, bens culturais, liberda-

de de expresso etc. (AYRES, 1997).Portanto, o conceito de
vulnerabilidade vai alm do carter individual e probabilstico
do que est presente no conceito clssico de risco, uma vez
que abrangea coletividade, o contexto.
No ano de 2003, o governo brasileiro, por meio do Mi-
nistrio da Sade, implantou a Poltica Nacional de Humani-
zao da Ateno e Gesto do SUS Humaniza SUS (PNH),
onde afirma a indissociabilidade entre a ateno e a gesto dos
processos de produo de sade para assegurar a incluso de
usurios e trabalhadores na gesto dos servios de sade e im-
pulsionar aes para disparar processos no plano das polticas
pblicas para transformar os modelos de ateno e da gesto da
sade (SANTOS-FILHO;BARROS; GOMES, 2009).
Por humanizao, compreende-se a valorizao das dife-
rentes pessoas envolvidas no processo de produo de sade.
Os destaques que orientam esta poltica so a autonomia e a
valorizao da importncia dos sujeitos, a corresponsabilidade
entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participa-
o coletiva na realizao de gesto, sendo inseparveis a aten-
o e a gesto (BRASIL, 2004).
Portanto, a PNH traz a subjetividade do ser humano e o
protagonismo de todos os segmentos envolvidos na produo
de sade, ou seja, gestores, trabalhadores e usurios, no intuito
de transformar e construir boas prticas de sade, maior cor-
responsabilizao e uma ressignificao dos sujeitos. Esta pol-
tica orientada a partir dos seguintes dispositivos: acolhimento
com classificao de risco, equipe transdisciplinar de refern-
cia, ouvidoria, colegiado gestor, PFST, visita aberta e direito
a acompanhante, projetos cogeridos de ambincia e carta de

direitos dos usurios.
Nesse sentido, acolhimento significa escuta qualificada
dos problemas de sade dos usurios, garantindo-lhes sempre
uma resposta positiva e responsabilizando-se pela resoluo de
seu problema ou anseio, permitindo a acessibilidade e resolu-
bilidade das necessidades que levaram o paciente ao servio de
sade, estabelecida por meio do vnculo entre servio e usurio
(SOLLA, 2005).
Portanto, o acolhimento traz a reorganizao do processo
de trabalho em sade, uma maior aproximao do usurio ao
servio de sade, corresponsabilizando a todos na resolubilida-
de das necessidades de sade apontadas pelo usurio de forma
mais efetiva. Neste sentido, o acolhimento e o vnculo na aten-
o primria sade so eixos que norteiam a ateno integral.
O acolhimento surge como uma estratgia fundamental
para a construo do novo modelo de APS, definido por crit-
rios tcnicos, ticos e humanos e no qual os profissionais devem
receber a demanda e buscar formas de resolubilidade, embora
no necessariamente possam ser resolvidos todos os problemas
referidos pelo usurio. Portanto, o profissional dever dispensar
ateno ao usurio, por meio de escuta, da valorizao da quei-
xa e da identificao das necessidades individuais e coletivas
(MITRE, 2012).
Acesso e acolhimento se articulam e se complementam na
implementao de prticas em servios de sade, na perspec-
tiva do cuidado integral. Com a expanso e a estruturao da
oferta de servios durante o processo de construo do Sistema
nico de Sade (SUS), em que os municpios tm assumido a
responsabilidade pela ateno sade de seus muncipes, prin-

cipalmente na rede de Ateno Bsica, o debate sobre o acesso
a estas aes e servios ganhou nuances qualitativas (SOUZA
et al., 2008).
Starfield (2002) discute acesso e acessibilidade e mostra
que, apesar de serem utilizados de forma ambgua, tm sig-
nificados complementares. A acessibilidade possibilita que as
pessoas cheguem aos servios e o acesso permite o uso oportu-
no dos servios para alcanar os melhores resultados possveis.
Seria, portanto, a forma como a pessoa experimenta o servio
de sade.
Pesquisa realizada no Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS), da cidade de Campinas, com profissionais da rede,
referem a falta de recursos materiais, espao fsico deficiente,
diferentes tipos de vnculo empregatcio e o desconhecimento
das atribuies do CAPS por parte de alguns profissionais figu-
rando como obstculos ao oferecimento do cuidado integral.
Em contrapartida, a perspectiva do desenvolvimento de um
trabalho voltado para o acolhimento, a construo de proje-
tos teraputicos singulares, o matriciamento, as supervises e
reunies de equipe apontaram para transformaes positivas
nos processos de trabalho, evidenciando os diferentes contor-
nos das vivncias analisadas. Tais transformaes funcionam
como dispositivos e instrumentos que potencializam as aes
teraputicas, o trabalho coletivo e dialgico e se aproximam
das diretrizes estabelecidas tanto pelo Sistema nico de Sade
como pela Poltica Nacional de Humanizao, especialmente
sobre o processo de constituio de uma rede articulada de cui-
dados em sade (BALLARIN et al., 2011).
Acolhimento na Ateno Primria Sade e

demanda espontnea
O acolhimento tem grande importncia na Ateno Pri-
mria Sade e se configura como tecnologia para a quali-
ficao do cuidado, no devendo se limitar apenas ao ato de
receber; ele se compe de uma sequncia de atos e modos que
fazem parte do processo de trabalho na relao com o usurio,
dentro e fora da unidade (MATUMOTO, 1998).
Acolhimento significa ato ou efeito de acolher, acolhida;
maneira de receber ou de ser recebido; recepo, considerao;
abrigo gratuito, hospitalidade; local seguro; refgio, abrigo e
acolher significa oferecer ou obter refgio; proteo ou confor-
to fsico; dar ou receber hospitalidade; hospedar (HOUAISS;
VILLAR, 2009).Portanto, o acolhimento deve ser visto como
um dispositivo potente para atender exigncia de acesso, pro-
piciar vnculo entre equipe e populao, trabalhador e usurio,
questionar o processo de trabalho, desencadear cuidado integral
e modificar a clnica. Desta maneira, preciso qualificar os tra-
balhadores para recepcionar, atender, escutar, dialogar, tomar
deciso, amparar, orientar, negociar (FAGUNDES, 2004).
um processo no qual trabalhadores e instituies tomam para
si a responsabilidade de intervir em uma dada realidade, em
seu territrio de atuao, a partir das principais necessidades
de sade, buscando uma relao acolhedora e humanizada para
prover sade nos nveis individual e coletivo (ORTIZ, 2004).
O Ministrio da Sade estabelece um fluxo de acolhimen-
to que, na realidade, em muitas cidades do nordeste brasileiro,
no se adequa, por maior que seja a preocupao do Minist-
rio da Sade de no tornar o processo de acolhimento buro-
cratizado e de ter como base a ampliao, a resolutividade e

a capacidade de cuidado da equipe como dispositivo de (re)
organizao do processo de trabalho das equipes, imprimindo
sentidos e perspectivas que so fundamentais aos sujeitos em
ao que pretendem constituir novos modos de receber e escu-
tar os usurios na ateno bsica (BRASIL, 2011).
Para o Ministrio da Sade, ainda, quando estamos fa-
lando do acolhimento demanda espontnea, fundamen-
tal traduzir tais sentidos e perspectivas em arranjos e prticas
concretas, mesmo de forma provisria. Tambm importante
colocar essa traduo concreta em anlise (identificando alcan-
ces e limites, problemas e potencialidades) e fazer os ajustes
necessrios, pois isto faz parte do cotidiano do trabalho. Para a
efetivao desse processo, torna-se necessria a utilizao de di-
ferentes modos de fazer, com participao de usurios, gestores
e trabalhadores a partir de colaborao, negociaes, dilogo,
reflexes das situaes limites existentes nos servios de sade,
proporcionando superao de forma coletiva.
Nesse sentido, o acolhimento no pode ser exclusivamen-
te para atendimento demanda espontnea, mas tambm na
apresentao de ofertas para atender s necessidades da popu-
lao realizado por todos que atuam naquele servio de sade.
Desta forma, no consistir em uma atividade pontual, de um
profissional, com foco exclusivamente na doena e nos pro-
cedimentos, desvalorizando o sujeito, sua singularidade e suas
necessidades. Neste sentido, podemos fazer algumas reflexes:
como fazer acolhimento sem escuta qualificada? como avaliar
risco e vulnerabilidade sem essa escuta? como fortalecer vncu-
los em um acolhimento para tudo e para todos?
necessrio que sejam identificadas as situaes limites e

potencialidades relacionadas s diferentes questes que envol-
vem o acolhimento, dentre elas, o prprio territrio. Enten-
de-se que o acolhimento traz reflexes e interveno das equi-
pes, como o modelo de gesto, a reorganizao do processo de
trabalho, o trabalho em equipe, responsabilizao, motivao,
implicao, educao permanente e tantos outros fatores para
garantir maior resolutividade.
As diferentes formas de implantao do acolhimento de-
vem ser discutidas com as equipes e a populao, inicialmente,
assim como se torna necessrio ofertar educao permanente
para todos os trabalhadores, com definies de fluxos e outras
questes relevantes para uma melhor resolutividade, organizao
e adeso dos trabalhadores. Da forma como vem sendo implan-
tada em alguns municpios, como o caso de Fortaleza, onde
uma das autoras atua como enfermeira da ESF, comum encon-
trarmos sobrecarga de trabalho, insatisfao dos trabalhadores
e usurios, adoecimento, absentesmo, desmotivao e outros.
Ao longo dos anos, existia uma necessidade importante
de conquistar o profissional mdico para a ESF e, atualmente,
a situao ainda est mais crtica, pois mdicos, enfermeiros,
dentistas, auxiliares e tcnicos precisam ser reencantados. Tor-
na-se necessrio o retorno de encontros ou rodas nasperspecti-
vas teraputica, administrativa e pedaggica, conforme Cam-
pos (2000).
Com a chamada da gesto municipal populao, em
relao a atendimento mdico de 7 da manh s 19 horas, os
pacientes entendem que todos iro para consulta mdica in-
dependentemente de seu problema. Em muitas unidades de
sade, o nmero de pacientes atendidos no acolhimento chega

a 80 pacientes por um turno de 6 horas. Neste sentido, o en-
fermeiro responsvel pelo atendimento do dia vivencia, no seu
cotidiano, uma sobrecarga de trabalho, desmotivao, adoeci-
mento, desvalorizao de suas competncias, pois, na realida-
de, o trabalho desenvolvido ainda mostra muitas deficincias
e pouco entendimento do que seja realmente o acolhimento.
No estudo realizado por Leito (2016), nas unidades de
Sade do municpio de Fortaleza, onde foi implementado o
acolhimento demanda espontnea, e na percepo dos gesto-
res da Ateno Primria de Sade, encontra-se o atendimento
em momento de agudizao de usurios acompanhados re-
gularmente pelas aes programticas. Ainda neste estudo, os
coordenadores das Unidades de Sade revelam que ainda no
est bem claro o atendimento demanda espontnea, tanto
pelo profissional como pelo prprio usurio. Pouco se vem in-
vestindo em capacitao dos profissionais para um novo olhar
nas aes de acolhimento, no sendo suficientes as aes nor-
mativas, burocrticas nem discursivas.
Nesse sentido, a implantao de acolhimento da deman-
da espontnea solicita e gera processos de mudanas na cultura
organizacional das equipes, nas relaes entre os trabalhadores e
exige um novo olhar para os modos de cuidar, o que relatado
como uma rotina nas unidades de sade. Conforme Santos et al.:
Acolher, em uma unidade de sade,

inicia-se com o dilogo no momento
dos encontros, por meio do trabalho
em equipe, configurando-se numa
verdadeira teia comunicacional,
tanto para os trabalhadores entre si,
como para os trabalhadores e usu-

rios. Sendo assim, cada encontro
um ponto de eminente tenso ou
acolhimento, que poder (ou no)
produzir o cuidado. Finalmente, a
confluncia dos encontros de manei-
ra acolhedora possibilita que o resul-
tado do cuidado seja a conquista da
sade, na sua integralidade. (SAN-
TOS et al., 2013, p. 3701).
Outra grande questo em relao demanda de algumas

unidades de sade, visto que extrapolam a capacidade da equi-
pe da Estratgia Sade da Famlia, pois, ao ter sob sua respon-
sabilidade mais de 7.000 pessoas, impossvel conhecer seus
pacientes, ter vnculo, salvo em alguns grupos prioritrios. Per-
cebe-se, assim, uma contradio no que se prope Estratgia
Sade da Famlia.
Percebe-se que, na grande maioria dos servios, esse aco-
lhimento consiste, principalmente, em distribuio de fichas
para mdicos e em muitas informaes que so realizadas du-
rante o acolhimento e que qualquer trabalhador da unidade
poderia realizar. Portanto, com a compreenso equivocada do
acolhimento, o processo de trabalho da equipe tem sido pre-
judicado, principalmente em relao s aes de promoo e
preveno.
Pode-se verificar essas questes levantadas a partir do estu-
do realizado por Leito (2016), onde os profissionais mdicos,
enfermeiros e dentistas da ESF entrevistados no municpio de
Fortaleza relatam desmotivao, desvalorizao e inverso do
modelo proposto pelo Ministrio da Sade, onde a priorizao
o atendimento de demanda espontnea. No incio da implan-
tao do Modelo pautado em Condies Crnicas e Agudas,

aparecem problemas que foram identificados nas entrevistas
dos profissionais e gestores. O maior problema relatado diz res-
peito agenda parametrizada e ao acolhimento da demanda
espontnea. H relatos, inclusive, de profissionais que pediram
afastamento por no aceitar esta nova modalidade de trabalho
e o tipo de cobrana de trabalho por metas que, segundo eles,
descaracteriza todos os princpios da Estratgia de Sade da
Famlia (ESF).
O acolhimento em Fortaleza realizado, diariamente,
por um enfermeiro e um mdico,que nem sempre pertencem
mesma equipe, que atendem, independentemente da rea do
usurio. Este modelo prejudica o vnculo, a corresponsabiliza-
o, a resolubilidade e a integralidade da ateno.
comum encontrarmos pacientes que acessam os servios
de sade somente por meio do acolhimento e que no valori-
zam seu acompanhamento, principalmente pacientes hiperten-
sos, diabticos, de planejamento familiar, que desejam apenas
o medicamento. Recentemente, se tem mudado o fluxo para
esses pacientes, encaminhando-os para a sua equipe, evitando,
assim, a priorizao somente de tratamento medicamentoso.
Com esse nmero excessivo de pacientes e a falta de re-
cursos materiais e humanos, comum os enfermeiros viven-
ciarem a violncia institucional, principalmente a violncia
psicolgica. Podemos referir, tambm, a violncia institucional
vivenciada pelo usurio quando, de forma permanente, so vio-
lados seus direitos, seja pela deficincia de acesso aos servios de
sade ou aos recursos materiais, como, por exemplo, medica-
mentos bsicos no pr-natal, para hipertenso arterial e outros.
Pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Enfermagem

(COFEN, 2011). revelou que, entre as dificuldades encontra-
das por seus profissionais esto o desgaste, sentido por 66%
da amostra, e a violncia no local do trabalho, na maioria dos
casos, a psicolgica (66%).
Os profissionais de sade, no momento que no esto no
acolhimento, se deparam com uma agenda superlotada, o que
no d condio de resolver qualquer problema dos pacientes,
articular aes intersetoriais, realizar projeto teraputico e ou-
tros. Como as equipes podero garantir as ofertas que a uni-
dade deveria ter disponvel, em um modelo onde a prioridade
a demanda espontnea? Como garanti-las no momento da
necessidade do usurio?
Portanto, o acolhimento pode ser visto como um impor-
tante dispositivo que atende exigncia de acesso, de constru-
o de vnculo entre equipe e populao, trabalhadores e usu-
rios, mas, para tanto, necessrio ser reorganizado o processo
de trabalho, organizar rodas na unidade ou encontros perma-
nentes com as equipes para avaliao, assim como educao
permanente para todos os trabalhadores.
Oacolhimento um processo no qual a equipe de traba-
lhadores toma para si a responsabilidade de intervir em uma
determinada realidade de seu territrio de atuao, tendo como
parmetro as necessidades de sade para, assim, estabelecer
uma relao acolhedora e humanizada, promovendo sade nos
nveis individuais e coletivos (MINAYO, 2007) e, neste sen-
tido, o acolhimento consiste na qualificao da ateno e da
gesto em sade.
Em um estudo que avalia Centro de Ateno Psicossocial

e ateno primria sade, os profissionais entrevistados se en-
contram em suas prticas distantes do que recomendado para
servios de sade, ou seja, acolhedores, responsveis e integra-
lizadores do cuidado dos usurios. Existe ausncia de recursos
humanos, materiais, dificuldades comunitrias, incoerncias
entre os profissionais ou unidades, entre outros (ARAJO;
TANAKA, 2012).
Na Ateno Primria Sade o acolhimento dever ocor-
rer a partir da avaliao do risco e vulnerabilidade e no por
meio da classificao de risco com utilizao de Manschester,
utilizado nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e urgn-
cia hospitalar.
Para Murray e Berwick (2003), necessrio reorganizar o
processo de trabalho a partir do acesso avanado, com agenda
disponvel para mdicos e enfermeiros responsveis por aquele
usurio. Com a agenda lotada mensalmente, torna-se invivel
o atendimento desse usurio no momento de sua necessida-
de, portanto, este ser atendido por outro profissional que no
possui nenhum vnculo e de forma no integral, como o que
ocorre no municpio de Fortaleza.
Torna-se, portanto, necessrio repensar o acolhimento
para que seja resolutivo e fortalea o vnculo profissional/pa-
ciente a partir do acolhimento pelos profissionais de cada rea
de abrangncia. Acreditamos que esse modelo de acesso, ame-
nizaria, inclusive, a questo da violncia institucional vivencia-
da pelos profissionais de sade, em especial, os enfermeiros, j
que esto mais expostos.
O acolhimento estabelecido por meio de um atendimen-
to de qualidade, de um tratamento baseado no respeito, no di-
logo, na escuta qualificada, na criao de um elo de confiana

e de amizade entre ambos (trabalhadores de sade e usurios/
famlia) (JORGE et al., 2011).Nesse sentido, a reorganizao
do acolhimento necessria a reflexo pelos profissionais da
ESF, gestores e usurios para a sua efetivao de forma resolu-
tiva e que realmente venha a contribuir para o acesso dos que
necessitam, mas o que temos percebido no momento uma
estratgia frustrante, com pouca resposta e transformada em
uma unidade de pronto atendimento, chamada por muito no
municpio de Fortaleza de Upinha.
Outra questo agravante que com a priorizao do mo-
delo de gesto a demanda espontnea, j que das 32 horas
que o profissional tem para o desenvolvimento das aes da
ESF, algumas equipes ocupam 16 horas de sua carga horria
no acolhimento, tornando, portanto, impossvel desenvolver,
de forma efetiva, as demais aes preconizadas para as equipes
da ESF. Desta forma, a ESF tem funcionado com uma maior
valorizao da demanda espontnea, inexistncia de vagas para
agendamento, no momento do encaminhamento para as equi-
pes de referncia por ocasio do acolhimento, e deficincia ou
inexistncia de aes de promoo e preveno no territrio.
Diante de todas as dificuldades enfrentadas pelas equipes
da ESF no municpio de Fortaleza, torna-se necessrio recons-
tituir o processo de trabalho e, principalmente, repensar o mo-
delo de ateno proposto no municpio.
Portanto, o acolhimento, uma das principais diretrizes ti-
cas, estticas e polticas da PNH no Brasil, definido, confor-
me documentos oficiais, como a recepo do usurio no servio
de sade, compreendendo a responsabilizao dos profissionais
pelo usurio, a escuta qualificada de sua queixa e angstias e
a garantia de ateno integral, resolutiva e articulada com ou-

tros servios para a continuidade do cuidado quando necessrio
(BRASIL, 2006).
Para isso, as equipes precisam ter espao para reflexo,
discusso do seu processo de trabalho, para o planejamento e a
avaliao das aes, de forma permanente, em especial, em re-
lao resolubilidade do acolhimento assim como educao
permanente. Ao ser implantado/implementado o acolhimento
nas unidades de sade no municpio, na proposta da gesto
atual, em nenhum momento foi ofertado algum processo de
formao, em especial uma discusso da organizao do ser-
vio a partir do acolhimento ou, pelo menos, uma discusso
a partir do caderno de Ateno Bsica n 28 do Ministrio da
Sade. Necessria, ainda, uma discusso da Portaria Municipal
reeditada para os enfermeiros que atuam na ESF, com a lei do
exerccio profissional e os protocolos, entre eles,o do Ministrio
da Sade sobre o acolhimento.
O Caderno n 28/MS ressalta o acolhimento demanda
espontnea e o atendimento s urgncias em unidade bsicas de
sade, diferenciando-os do atendimento em uma unidade de
pronto-socorro ou pronto-atendimento, devido ao fato de que
a Ateno Bsica trabalha em equipe, tem conhecimento pr-
vio da populao, possui, na maior parte das vezes, registro em
pronturio anterior queixa aguda, possibilita o retorno com
a mesma equipe de sade, o acompanhamento do quadro e o
estabelecimento de vnculo, o que caracteriza a continuidade
do cuidado e no somente umatendimento pontual (BRASIL,
2013). Ressalta-se que esta a proposta do Ministrio da Sa-
de, porm, nem sempre ocorre desta forma.
Percebe-se a inexistncia de dilogo entre as equipes,que

as rodas j no so mais prioridade e quando ocorrem de
forma pontual, no integrando a equipe, o que faz com que o
dilogo seja prejudicado entre os profissionais, entre profissio-
nais e usurios e entre profissionais e gestores. Esse ltimo,
vivenciado no cotidiano, por alguns profissionais e em algumas
unidades de sade, com muitos conflitos, presena de assdio
moral por alguns gestores locais trazendo desgaste, adoecimen-
to e outras questes, situao esta j denunciada s entidades
de classe, uma vez que, de forma arbitrria,gestores tm trans-
ferido servidores.
O planejamento deve gerar, dessa forma, uma atitude de
mudana no fazer o acolhimento em sade que implique no
protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo
de sade. Portanto, o acolhimento deve promover:
a)reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e
problematizao dos processos de trabalho, com possibilidades
de promover interveno por toda a equipe multiprofissional
encarregada da escuta e resoluo dos problemas do usurio;
b)elaborao de projeto teraputico individual e coletivo
com horizontalizao, por linhas de cuidado;
c) mudanas na forma de gesto do servio de sade am-
pliando os espaos democrticos de discusso, escuta, trocas e
decises coletivas, pois a equipe, neste processo, pode garantir
acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus
componentes na acolhida demanda da populao;
d)postura de escuta e compromisso em dar respostas s
necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cul-
tura, saberes e capacidade de avaliar riscos; e
e) construo coletiva de propostas com a equipe local e

com a rede de servios e gerncias centrais e distritais (ABBS;
MASSARO, 2006, p. 25).
No entanto, tais medidas no devem se fixar em um flu-
xo burocrtico na porta de entrada da unidade. A dificuldade
na compreenso do acolhimento pode se dar desde o usurio,
trabalhador at o gestor. Ressaltamos, principalmente, o ges-
tor, uma vez que, em muitos municpios, o acolhimento tem
sido fortalecido em uma perspectiva de queixa/ conduta, com
a supervalorizao do modelo biomdico, como um espao de-
finido que consiste em uma porta de entrada para tudo e para
todos, inviabilizando, desta forma, uma ateno s situaes
complexas em virtude da dificuldade de realizao da escuta
qualificada, a partir do risco e vulnerabilidade.
Alguns autores (GARUZI et al., 2014; TAKEMOTO;
SILVA, 2007) fazem consideraes sobre a mudana do pro-
cesso de trabalho da equipe de enfermagem na realizao do
acolhimento em que afirmam que a enfermagem ficou respon-
svel pelos acolhimentos dos centros de sade investigados, em
sua pesquisa, no entanto, este processo se traduziu em triagem,
refletiu uma lgica mdico-centrada, marcada pela baixa reso-
lubilidade e baixa autonomia da enfermagem.
Nesse captulo, refora-se a importncia do acesso e do
acolhimento como categorias potentes e estratgicas para o pla-
nejamento, reorganizao do processo de trabalho, integrao
da equipe, fortalecimento de vnculos, maior resolubilidade e
outros, porm, no na forma proposta, em virtude da demanda
real existente no territrio e daquilo que a unidade de sade
tem capacidade como disponibilizao de ofertas.
O acolhimento se encontra em construo nas Unidades

de Sade da Famlia de Fortaleza e os profissionais o reconhecem
enquanto potncia para o desenvolvimento de vnculos e a me-
lhora da compreenso das necessidades dos usurios, entretanto,
vivem um momento de reflexo em relao aos seus sentimen-
tos, uma vez que no se sentem acolhidos, sem espao de escuta
para a construo coletiva e sofrem uma desvalorizao do outro.
O que nos chama mais a ateno em relao aos dados en-
contrados no estudo de Leito (2016), que diz respeito s fragi-
lidadesdos processos de trabalho, ajustando com a organizao
de processos internos,incluindo-se aqui o agenciamento de ser-
vios especializadose a cultura organizacionalde implementao
do modelo novo, a dificuldade encontrada no entendimento
do que seja acolhimento demanda espontnea, tanto pelos
profissionais quanto pela prpria comunidade, e na sua implan-
tao. Fazem-se necessrias, portanto, a criao e organizao
dos fluxos dentro das Unidades ainda em construo; a des-
regulamentao da educao permanente pela dificuldade de
implementar o planejamento, que tem como maior barreira a
falta de comunicao, como relatado por todos os articuladores
da educao permanente de todas as Coordenadorias de Sade.
Por fim, o acesso e o acolhimento se constituem como de-
safios na construo do cuidado integral e como elementos de
fundamental importncia para a gesto e avaliao de servios
de sade. O acolhimento um arranjo tecnolgico que busca
garantir acesso aos usurios com o objetivo de escutar todos os
pacientes, resolver os problemas mais simples e/ou referenci
-los, se necessrio (SCHIMITH; LIMA, 2004).
Percebe-se que so vrios os fatores que podem interferir
na prtica do acolhimento, tais como a inadequao da rea fsi-
ca, a maior sobrecarga de trabalho, o pouco apoio institucional

s experincias novas e a reduo/inadequao das atividades de
preveno. Outras dificuldades so relevantes: a demanda ex-
cessiva de usurios; a falta de mdicos nas instituies de sade;
a dificuldade de acesso dos usurios s consultas especializadas
e odontolgicas; a demanda reprimida de usurios; e a falta de
medicamentos e materiais (BECK; MINUZI, 2008).
Teoricamente, acolher deixa de se resumir porta de en-
trada ou triagem e passa a envolver a escuta das necessida-
des do usurio e a responsabilizao do servio de sade pelas
demandas identificadas (OLIVEIRA; TUNIN; SILVA, 2008).
A implantao do acolhimento no Brasil tem sido desen-
volvida em todas as redes de ateno, para fortalecer a defesa do
Sistema nico de Sade enquanto poltica pblica. Acredita-
se que o entendimento do vnculo possa trazer, no mbito do
servio, a concretizao do princpio da integralidade, uma vez
que permite aos usurios exercerem seu papel de cidados, con-
ferindo maior autonomia em relao sua sade tendo garan-
tidos os seus direitos de fala, argumentao e escolha, e permi-
tindo ao profissional conhecer o usurio para que colabore na
manuteno de sua sade e na reduo dos agravos. Portanto,
o vnculo amplia a eficcia das aes em sade e favorece a par-
ticipao do usurio na prestao do servio (MONTEIRO;
FIGUEIREDO; MACHADO, 2009).
Consideraes Finais
A Ateno Bsica enquanto um dos eixos estruturantes do
SUS vive um momento especiale, entre seusdesafios atuais, des-
tacam-se aqueles relativos ao acesso e acolhimento, efetivida-
de e resolutividade das suas prticas, contratao, adequao

dos quadros de profissionais e ao vnculo nas unidades de sa-
de, capacidade de gesto/coordenao do cuidado e, de modo
mais amplo, s suas bases de sustentao e legitimidade social.
O acolhimento nas unidades de Sade da Ateno Prim-
ria identificado pela sua presena no territrio das tecnolo-
gias leves, nas relaes que se estabelecem entre trabalhadores
e usurios, nos modos de escutas e filtros, nas maneiras de li-
dar com o no previsto, nos modos de construo de vncu-
los, nas formas de sensibilidade do trabalhador, em um certo
posicionamento tico situacional que influencia fortemente,
inclusive, o modo de agenciamento de tecnologias leve-duras e
duras. Alm disto, o acolhimento pode facilitar a continuidade
e redefinio dos projetos teraputicos dos usurios, sobretudo
quando eles procuram a unidade de sade fora das consultas ou
atividades agendadas.
A implantao de acolhimento da demanda espontnea
em unidade de sade da Ateno Bsica necessita de refle-
xo e provoca transformaes nos modelos de organizao das
equipes, na cultura organizacional, nas relaes entre os traba-
lhadores e nos modos de cuidar.
Planejar o cotidiano do trabalho das Unidades Bsicas de
Sade a partir do acolhimento dos usurios exige que a equipe
reflita sobre o conjunto de ofertas que ela tem apresentado para
lidar com as necessidades de sade da populao, pois todas as
ofertas devem estar disposio para serem agenciadas, quan-
do necessrio, na realizao da escuta qualificada da demanda.
Para implantar prticas e processos de acolhimento visando
a melhorar a acessibilidade do usurio e o cumprimento dos
princpios do SUS, deve-se investir em educao permanente
elevar em considerao a escuta dos profissionais, pois as aes

normativas, burocrticas no so suficientes.
Ressalta-se, ainda, a necessidade de avaliao permanen-
te da implementao do acolhimento no intuito de garantir o
acesso ao usurio de forma resolutiva e contribuir na reorgani-
zao do processo de trabalho das equipes, de forma tranquila,
participativa e prazerosa. Nesse sentido, poder trazer, de forma
efetiva, a implicao de todos, ou seja, gestores, trabalhadores
e usurios.
REFERNCIAS
ABBS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com avaliao e classifi-

cao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. In:
BRASIL. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Ges-
to do SUS: material de apoio. Braslia, 2006. p. 24-36. Disponvel
em: <http://www.saude.sc.gov.br/hijg/gth/Cartilha%20da%20PNH.
pdf>. Acesso em: 8 mar. 2016.
ARAJO, A.K.; TANAKA, O. Y. Avaliao do processo de acolhi-

mento em Sade Mental na regio centro-oeste do municpio de So
Paulo: a relao entre CAPS E UBS em anlise.Rev Interface, v.16, n.
43, p. 917-928, 2012.
AYRES, J. R. C. M. Cuidado e reconstruo das prticas de sade.

In: MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JR., C. E. A (Org.). Crticas e
atuantes: cincias sociais e humanas em sade na Amrica Latina.Rio
de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 91-108.
AYRES, J. R. C. M. Sobre o risco para compreender a epidemiolo-

gia. So Paulo: Hucitec, 2002.
AYRES, J. R. C. M. Vulnerabilidade e aids: para uma resposta social

epidemia.Boletim Epidemiolgico, ano 15, n. 3, p. 2-4, dez. 1997.
BALLARIN, M. L. G. S. et al. Centro de ateno psicossocial: conver-

gncia entre sade mental e coletiva. Rev Psicologia em Estudo, v.16,
n. 4, p.603-611, 2011.
BECK, C. L. C.; MINUZI, D. O acolhimento como proposta de

reorganizao da assistncia sade: uma anlise bibliogrfica. Sade,
Santa Maria, v. 34a, n. 1-2, p. 37-43, 2008.
BENEVIDES, D. S. et al. Cuidado em sade mental por meio de gru-

pos teraputicos de um hospital-dia: perspectivas dos trabalhadores de
sade.Rev Interface, v.14, n.32, p.127-138, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria Executiva: Ncleo Tcni-

co da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS. Braslia,
Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Poltica nacional de humanizao da ateno e da gesto

do SUS material de apoio. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento demanda espont-

nea.Departamento de Ateno Bsica.Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos.Cadernos de Ateno Bsica, n. 28, Volume I. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-

mento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Secre-
taria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia :
Ministrio da Sade, 2012. 110 p. : il. (Srie E. Legislao em Sade).

partamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea:
queixas mais comuns na Ateno Bsica. Ed. 1. reimp. Braslia:
Ministrio da Sade, 2013. 290 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica

n. 28, Volume II).
CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coleti-

vos: a construo do sujeito, a produo de um valor de uso e a demo-
cracia em instituies; o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM- COFEN. Comis-

so de Business Intelligence. Anlise de dados das inscries dos
profissionais de Enfermagem existentes nos Conselhos Regionais
no ano de 2011. Aacesso em 24 de maro de 2016. Disponvel em:
http://www. Portalcofen. Gov.br/atlas/.
FAGUNDES, S. Apresentao. In: ORTIZ, J. N. et al. (Org.). Aco-

lhimento em Porto Alegre: um SUS de todos para todos. Porto Ale-
gre: Prefeitura Municipal de Porto Alegre; 2004. p. 11-12.
GARUZI, M. et al. Acolhimento na Estratgia Sade da Familia: revi-

so integrativa. Rev Panam Salud Publica, v. 35, n. 2, 2014.
JORGE, M. S. B. et al. Promoo da Sade Mental; Tecnologias do Cui-

dado: vnculo acolhimento, co-responsabilizao e autonomia. Rev Cinc
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3051-3060, jul. 2011.
HOUAISS, A.; VILLAR, M. S. Dicionrio Houaiss da Lngua Por-

tuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2009.
LEITO, I. M. T. A.Adaptao transcultural e validao de ins-

trumento de capital humano e o impacto da medio no contexto
brasileiro. 2016. 271p.Tese (Doutorado em Sade Coletiva) As-
sociao ampla- UECE-UFC-UNIFOR, Universidade Estadual do
MATUMOTO, S. O acolhimento: um estudo sobre seus compo-

nentes e sua produo em uma unidade da rede bsica de servios
de sade. Dissertao (Mestrado em Enfermagem de Sde Pblica)
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo,

Ribeiro Preto, 1998.
MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo de sade:

uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo
de trabalhar a assistncia. In: CAMPOS, C. R. (Org.).Sistema nico
de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo:
Xam,1998. p. 103-120.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. 2. ed. So

Paulo: Hucitec, 2005.

Hucitec, 2002.
MINAYO, M. C. S. (Org.). Pesquisa Social: teoria, mtodo e criati-

vidade.25. ed. Petrpolis, RJ: Vozes, 2007.
MITRE, 2012
MONTEIRO, M. M.; FIGUEIREDO, V. P.; MACHADO, M. F. A.

S. Formao do vnculo na implantao do programa sade da famlia
numa unidade bsica de sade.Rev Esc Enferm USP, v. 43, n. 2, p.
358-364, 2009.
MURRAY, M.; BERWICK, D. Advanced access: reducing waiting

and delays in primary care. Rev. JAMA, v. 289, n. 8, p. 1035-1040,
2003. Disponvel em: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?arti-
cleid=196024>. Acesso em: 8 mar. 2016.
ORTIZ, J. N. et al. (Org.). Acolhimento em Porto Alegre: um SUS

de todos para todos.Porto Alegre: Prefeitura Muinicipal de Porto Ale-
gre, 2004.
OLIVEIRA, L. M. L.; TUNIN, A. S. M.; SILVA, F. C. Acolhimento:

concepes, implicaes no processo de trabalho e na ateno sade.
Rev APS., v. 11, n. 4, p. 362-373, 2008.
SANTOS, S. A. S. et al.The domiciliary visit as a practice of reception

in the medical program of Family/Niteri.R. Pesq.: Cuid. Fundam
(online), Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, p. 3698-3705, 2013.
SANTOS-FILHO, S. B.;BARROS, M. E. B.;GOMES, R. S. A Pol-

tica Nacional de Humanizao como poltica que se faz no processo
de trabalho em sade.Interface Comun Sade Educ., v. 13(Supl.1),
p. 603-613, 2009.
SCHIMITH, M.D.; LIMA, M.A.D.S. Acolhimento e vnculo em

uma equipe do Programa Sade da Famlia.Cad. Sade Pblica, v.
20, n. 6, p. 1487-1494, 2004.
SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no sistema municipal de sade.Rev.

Bras. Saude Mater. Infant. [online],Recife, v.5, n.4, p. 493-503,
out./dez. 2005.
SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na Ateno Bsica: uma

anlise na percepo dos usuriose profissionais de sade.Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, Sup 1, p. S100-S110, 2008.
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de

sade, servios e tecnologia. Traduo Fidelity Translations. Braslia:
Unesco, Ministrio da Sade, 2002.
TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformaes

no processo de trabalho de enfermagem em unidades bsicas de Campi-
nas,So Paulo, Brasil. Cad Saude Publica, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.
Capitulo 25
CuidadoemSadeMental
naEstratgiaSadedaFamlia: avaliando a
experincia do apoio matricial

Introduo/Objetivo e Foco
Os progressos alcanados na assistncia sade mental
com as inovaes oriundas da Reforma Psiquitrica tm se ex-
pandido e possibilitado aes mais concretas de cuidado que
evidenciam a ampliao do acesso ereinsero social dousurio.
Desse modo, a Reforma despertou a conscincia daim-
portncia de ampliar novas articulaes da sade mental, entre
elas, coma Ateno Primria Sade, especificamente no m-
bito das Unidadesde Sade da Famlia, como meio de prfim
aos moldes tradicionais de cuidado e gerar uma nova forma de
intervir frente ao usurio com transtorno mental ou em sofri-
mento psquico (BEZERRA; DIMENSTEIN, 2008).
A Estratgia de Sadeda Famlia (ESF), inicialmente Pro-

grama de Sade da Famlia, foi criada pelo Ministrio da Sa-
de, em 1994, e tem entre seus objetivos bsicos a assistncia
humanizada e acriao de vnculos que possibilitam aos pro-
fissionais intervir na comunidade por meio de aes especficas
que produzem conhecimento sobre apreveno e promoo da
sade (ALVES; AERTS, 2011).
De acordo com os princpios e diretrizes do Sistema nico de
Sade (SUS), a ESF busca reformular o modelo de ateno
sade, enfatizando o cuidado s famlias nas reas em que ha-
bitam e onde so construdas suas relaes sociais. Assim,tendo
por base o trabalho territorial de equipes multidisciplinares,
torna-sepossvel ampliar aviso dos profissionais sobreo proces-
so sade-doena e criar projetos teraputicos condizentes com
a situao familiar e social de cada usurio, sendo um equi-
pamento pujante no que diz respeito ao acompanhamento do
paciente em sofrimento psquico (BRASIL, 2004).
Nesse contexto, objetivou-se avaliar o cuidado em sade-

mental pela equipe de sade da famlia na ateno primria a
partir da prtica do apoio matricial.
Referencial Terico
Para o cuidado em sade mental a finalidade em propor
novas prticas est em proporcionar uma compreenso da lou-
cura e do papel social do indivduo em sofrimento psquico
que se diferencie da anunciada pelo modelo psiquitrico hos-
pitalocntrico.
O Apoio Matricial (AM) surge nesse cenrio como estra-

tgia por meio da qual as equipes responsveis pelo trabalho
no mbito da Ateno Primria so capacitadas para o atendi-
mento e acompanhamento de usurios com transtorno mental,
uma vez que o desconhecimento dos profissionais acerca deste
resulta em prejuzos para a integralidade do cuidado.
Dada sua caracterstica inovadora e sua potencialidade
para aproximar o cuidado em sade mental realidade coti-
diana dos servios de ateno primria, o AM vem recebendo
uma merecida ateno no campo das prticas em sade, sen-
do apontado por diferentes autores como uma estratgia que
potencializa a responsabilizao dos casos de sade mental na
ateno primria e colabora com a efetivao do cuidado inte-
gral em sade (TFOLI, FORTES, 2007; CAMPOS, DO-
MITTI, 2007; DIMENSTEIN et al., 2009; DIMENSTEIN
et al., 2009; LUCCHESE et al., 2009; CAVALCANTE et al.,
2011; SOUSA, 2011; PINTO et al., 2012).
O trabalho no AM fundamentado num apoio terico
pedaggico e assistencial s equipes integrantes da Estratgia
Sade da Famlia (ESF), descrita como equipe de referncia. A
partir disso, inicia-se um processo de responsabilizao em que
a equipe de referencia passa a ser incumbida de conduzir e dar
resoluo casos de transtornos mentais mais leves, isso , um
cuidado longitudinal, fortemente arraigado ao acolhimento e
vnculo (TFOLI, FORTES; 2007).
A construo de uma rede de cuidado em que ESF e ser-
vios substitutivos de sade mental se articulem e pactuem
planos teraputicos e ferramentas de cuidado, fundamental
para superar de modo definitivo as antigas prticas institucio-
nalizantes e fundamentar a assistncia sade mental atravs

de um cuidado integral que emana de prticas psicossociais.
Constri-se desse modo, uma lgica de corresponsabilizao
que substitu a prtica dos encaminhamentos indiscriminados
para os centros de ateno psicossocial (CAPS) (VECCHIA;
MARTINS, 2009).
Assim, a realizao do AM gera ainda subsdios para que
os profissionais da ateno primria se tornem capazes de in-
tervir e conduzir os casos mais simples de sade mental de sua
rea adscrita, possibilitando o acesso aos servios de sade e a
um plano teraputico individualizado e resolutivo.
Metodologia
Estudodenaturezacrtico-analticacomenfoquequalitati-
vo,quepermiteacompreensoeaanlisedofenmenosocialesuas-
relaesnocampodasadementaledaatenobsica.Estetipo-
deestudofacilitaacompreensodasquestessubjetivasinerentes-
satitudes,srelaesesestruturassociais (SOUSA, 2011).
Opresenteartigo faz parte de umapesquisa mais ampla
denominada Produodaatenosadeesuasarticulaesco-
maslinhasdecuidadodo SUS edaredeassistencialdesademen-
tal,financiadapeloMinistriodaSadedoBrasil e Fundao Cea-
rense de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(FUNCAP).
A pesquisa foirealizadaemduasUnidadesdeSadedaFam-
lia,umadelaslocalizadana Secretaria Executiva RegionalV (SER
V) domunicpiodeFortalezaeaoutra na reas de Vigilncia
Sade V (AVISA V) em Maracana, ambos localizados no Es-
tado do Cear. Osparticipantesforam profissionaisdesadeda-

sequipes da ESF e CAPS, usurios dos servios e seus familiares.
No entanto, para anlise apresentada neste artigo, utiliza-
ram-se os discursos de 14 profissionais da ESF e sete familiares.
O processo de amostragem foi finalizado pelasaturaoteri-
co-emprica. Este processo possui usofrequentenaspesquisas-
qualitativasemsade,sendooartifciousadoparafecharotama-
nhodaamostraedessemodo,encerraracaptaodenovosdados.
Acontecequandoasinformaescoletadaspassamaserepetirea-
buscadenovossujeitosnocapazdeaprofundarareflexoterica-
suscitadapelosobjetivosdoestudo (TRAVASSOS, MARTINS,
2004).
Antes da realizao do trabalho de campo, o estudo foi
submetido anlise do Comit de tica em Pesquisa com Seres
Humanos (CEP) da Universidade Estadual do Cear (UECE),
recebendo parecer favorvel com n. 08573214-1.
Paraacoletadedadosfoiutilizadaaentrevistasemiestrutura-
da,comautilizaodeumroteiro, previamenteelaborado,com-
postoporperguntasabertassobreatemtica acesso e resolubi-
lidade do cuidado em sade mental na Ateno Primria.
Estepermitiuaosentrevistadosdiscorreremlivrementesobreote-
maproposto,cabendoaoentrevistadorintervirquandojulgasse-
necessrio,afimdereconduzirdiscussoaotemadeseuinteresse.
Os entrevistados tiveram acesso ao Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE), sendo explicados sobre os riscos
e benefcios da pesquisa, participao voluntria, bem como
a garantia do sigilo e anonimato. Os sujeitos consentiram a
participao na investigao mediante a assinatura do consen-
timento informado.
Para organizao das informaes, seguiram-se trs etapas

estabelecidas por Minayo (2008) e retraduzidas por Assis e Jorge
(2010): ordenao, classificao e anlise final dos dados, que
inclui classificao das falas dos entrevistados, componentes das
categorias empricas, snteses horizontal e vertical, e confronto
entre as informaes, agrupando as ideias convergentes, diver-
gentes e complementares. A seguir, material emprico e referen-
cial terico so contextualizados. Ideias de sentido convergentes
e divergentes so confrontadas bem como aquelas que se comple-
mentam, sendo a anlise feita apartir dasc ategorias emergidas.
Na anlise do material emprico foi usado como base
Minayo (2008) onde o objeto de anlise aprxis social, e o
sentido quese busca a afirmao tica poltica do pensamen-
to, sendo isoladas partes do texto para extrair trechos capazes
de serem usados, permitindo o confronto com outros textos
relacionados ao tema de estudo. Os achados foram classifica-
dos a partir das categorias que emergirem da leitura exaustiva
dos textos e das questes norteadoras e dos objetivos propostos
(ASSIS, 1998).
ResultadoseDiscusso
A partir do exposto, apresentam-se as informaes obtidas
junto aos profissionais e familiares de usurios, categorizadas
em aspectos observados na discusso de acesso ao cuidado em
sade mental na Estratgia Sade da Famlia. Estes aspectos so
descritos como: Acesso e resolubilidade em sade mental: di-
logo entrea Estratgia Sade da Famlia e o Centro de Ateno
Psicossocial, e Acesso e o modo de produo do cuidado em
sade mental.
AcessoeResolubilidadeemSadeMental:dilogoen-
treaEstratgiaSadedaFamliaeoCentrodeAtenoPsi-
cossocial
A questo do acesso e da resolubilidade em sade men-
tal emerge dos principais aspectos da Reforma Psiquitrica no
Brasil, que vieram contestar a institucionalizao dos pacientes
psiquitricos e reorientar os saberese prticas relacionados
assistncia pessoa com transtorno mental ou sofrimento ps-
quico.Como objetivo de formar uma rede assistencial que pro-
porcione cuidado ao usurio em sua comunidade, tendo acesso
interdisciplinaridade e intersetorialidade, veio trazer novas
possibilidades para a resolubilidade nos tratamentos, como
objetivo de proporcionar autonomia ao indivduo e trazer um
novo rumo sade mental. Os avanos proporcionados pela
Reforma Psiquitrica foram fundamentais para a reorientao
da ateno sade mental, como descreve o discursos do pro-
fissional.
[...] ento assim, antigamente qual-

quer caso que entrasse aqui se eu
visse que era algum problema, eu
no me sentia capacitada. [...] mas
porque eu no posso uma vez por
semana mandar ela vir 20 minutos,
10 minutos para conversar comigo?
Ouvir, avaliar, ela j t medicada, a
medicao ajuda junto com essa es-
cuta. (Enfermeira ESF)
Nesse discurso, percebe-se uma ampliao do cuidado ao

sujeito, na medida em que a profissional evidencia que a assis-
tncia reduzida a uma prtica biologizante no suficiente para
suprir as demandas do individuo.
O cuidado sob um olhar ampliado torna os profissio-

naisda ESF imprescindveis na estruturao rede de cuidado
em sade mental, na medida em queesto mais prximos do
usurio e, por isso, conhecem sua situao social, econmica e
familiar, ajudando na elaborao de projetos teraputicos con-
dizentes com ascondies de vida de cada sujeito.
Outra ampliao a se destacar a atuao da equipe
multidisciplinar. Por meio do cuidado realizado pela equipe,
a resolubilidade dos casos de sade mental se torna mais fcil
de ser alcanada uma vez que todos passam a compartilhar do
mesmo objetivo, de contribuir como projeto teraputico do
usurio. Quando se chega a esse entendimento, a lgica de que
somente os profissionais especialistas em sade mental devem
se responsabilizar com um indivduo com transtorno mental
ou sofrimento psquico questionada, e todos passam a ser
coparticipantes do processo de reabilitao psicossocial:
[...] oprocesso de sade-enfermidade

-interveno no monoplio nem
ferramenta exclusiva de nenhuma
especialidade, pertencendo a todo o
campo da sade. Isso torna o AM um
processo de trabalho interdisciplinar
por natureza, com prticas que en-
volvem intercmbio e construo do
conhecimento. (Enfermeira ESF).
Nesse contexto, o apoio matricialem sade mental revela-

se como dispositivo importante na resolubilidade da ateno
em sade mental, na medida em que proporciona um dilogo
efetivo entre os deferentes servios que compem a rede. Por
seu carter pedaggico-teraputico, possibilita que os profissio-
nais da ESF tenham maior segurana na construo de projetos

teraputicos condizentes com as demandas de sade mental
que lhe so apresentadas.
Ficou evidente em grande parte dos discursos que o apoio
matricial foi capaz de causar uma reestruturao de saberes. Tal
situao favorece o acesso, uma vez que osusurios passam a
ter uma nova possibilidade de realizar seu tratamento, inseri-
dos em sua comunidade etendo uma equipe multidisciplinar a
quem recorrer de acordo com suas demandas de sade.
Quando questionados acerca da melhoria no acesso sa-
de, os familiares de usurios com transtornos psquicos rela-
taram sentirem-se satisfeitos por poder contar comum servio
de sade prximo s suas residncias, no caso, as Unidades de
Sade da Famlia. Conviver como adoecimento mental de uma
pessoa da famlia um processo doloroso e que quase sempre
sobre carrega algum, o que todos os entrevistados deixaram
evidenciar. Diante do sofrimento existente na famlia, o sim-
ples fato de saber que existe um servio de sade disposio j
alivia muitas tenses.
[...] cuidar dela no nada fcil, por

que dos filho seu sou a nica que
cuida, os outros no esto nem a.
cansativo demais porque eu tambm
tenho meus filhos pra cuidar, ainda-
bem que pelo menos eu sei que em
alguma dificulda de eu posso trazer
ela pra c [Unidade de Sade da Fa-
mlia].(Familiar).
A garantia do acesso ao servio gerada pelo AM emerge,

assim, como um apoio no s aos usurios, mas aos familiares
cuidadores, na medida em que lhe do a segurana de no es-

tarem sozinhos, na certezada corresponsabilidade pelo cuidado
ao sujeito com transtorno mental ou em sofrimento psquico.
Acesso e o Modo de Produo do Cuidado em Sade Mental
A necessidade de cuidar de perto, acompanhando o su-

jeito e estabelecendo uma relao de corresponsabilizao,
fazendo uso da escuta qualificada, acolhendo e constituindo
vnculos slidos pautados no respeito e partilha so estratgias
que potencializam a melhoria da qualidade do cuidado e conse-
quentemente no acesso aos cuidados demandados,contribuin-
dopara o empoderamento dos sujeitos.
Nesse sentido, o AM surge enquanto ferramenta de
oposio a uma longa construo social em que os sujeitos em
adoecimento psquico eram tidos como seres perigosos e im-
produtivos, que perpetuavam prticas institucionalizante, cro-
nificando esses sujeitos (SOUSA, 2011). Questes como essa
fortificam a construo de uma lgica de corresponsabilizao
que substituia prtica dos encaminhamentos indiscriminados
paraos CAPS (KANTORSKI et al., 2009).
Essa corresponsabilizao, pautada na lgica da interdis-
ciplinaridade, embora tenha seu valor reconhecido, ainda se
mostra frgil, necessitando ser trabalhada e ampliada afim de
que se possa ofertar um cuidado integral.
Eu, particularmente, acho que a di-

ficuldade que eu tenho que eu no
sei dominar [] Eu acompanho
o doente mental, mas geralmente
agente vai como mdico, mais a

questo mesmo da medicao. (En-
fermeira ESF).
Comportamentos como esse acabam por ferir a proposta de

cuidado integral alavancada pela Reforma Psiquitrica uma vez
que o atendimento ao sujeito fica vinculado a uma determinada
classe profissional, o que acaba por priv-lo de uma assistncia
integral e transversalizada por um cuidado interdisciplinar.
Aproposta do apoio matricial colabora com a superao
da lgica fragmentada de trabalho e, nesse sentido, ao contar
com uma equipe multi profissional que trabalha na perspectiva
da interdisciplinaridade, ousurio conta com uma articulao
de saberes, que ir desse modo constituir um saber coletivo ca-
paz de abordar e dar resolutividade s diversas demandas que o
sujeito traz ao servio. Sendo assim, diversos saberes se articu-
lam na perspectiva de proporcionar acesso a um cuidado dito
integral (BRASIL, 2004). Essa lgica de trabalho se sobrepe
fragmentao do cuidado, favorecendo o acesso aos servios
e profissionais.
Concluses
O apoio matricial sem dvida uma estratgia inovado-
ra para expandir conhecimentos a cerca do cuidado em sa-
de mental e contribuir para que haja capacidade resolutiva na
Ateno Primria, evidenciando a importncia de uma respon-
sabilizao dos profissionais desse nvel de ateno para o cui-
dado em sade mental, atravs de uma capacitao que lhes
permita compreender e colocar em prtica aes que vo alm
deprescries.
O acesso dos usurios atravs do apoio matricial, segundo

o olhar de seus familiares, tem sido visto como algo positivo,
pela facilitao que gerada atravs da existncia de uma uni-
dade de sade prxima s suas residncias, porm os familiares
tem sentido a falta de resoluo dos problemas, alm da sobre
carga fsica e emocional que o cuidado lhes proporciona.
Assim, a estratgia de apoio matricial se mostra como um
grande avano no campo da sade mental, haja vista sua po-
tencialidade de produzir um cuidado pautado na corresponsa-
bilizao, onde o foco teraputico desviado da doena para o
sujeito e suas questes.
Assim, o apoio matricial uma importante estratgia de
capacitao das equipes da ateno primria, fortalecendo os
pressupostos da Reforma Psiquitrica e proporcionando aos
usurios maior acessibilidade aos servios de sade. No entanto,
entende-se que h ainda um longo caminho a percorrer para que
os profissionais se responsabilizem pelo cuidado, atravs da mo-
dificao do olhar sobre a sade mental e do desejo de tornar-se
coparticipante da implantao de uma efetiva rede de cuidados.
REFERNCIAS
ALVES, G. G.; AERTS, D. As prticas educativas em sade e a Estra-

tgia Sade da Famlia. Cinc. Sade Coletiva, v. 16, n. 1, p. 319-
325, jan. 2011.
ASSIS, M. M. A. As formas de produo dos servios de sade:

o pblico e o privado.Tese (Doutorado em Enfermagem)Escola de
Preto, 1998.

BEZERRA, E.; DIMENSTEIN, M. Os CAPS e o trabalho em rede:

tecendo o matriciamento na ateno bsica. Psicolciencprof, v. 28, n.
3, p. 632-645, set. 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Sade

Mental e Ateno bsica, o vnculo e o dilogo necessrios. Incluso
das aes de Sade Mental na Ateno Bsica.n01/03. 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental no SUS: Os Centros de

Ateno Psicossocial. Braslia-DF. 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Humaniza-SUS: Equipe de referncia

e matriciamento. Braslia(DF). 2004 [Acesso em 2015 jun 01]. Dis-
ponvelem: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/equipe_refe-
rencia.pdf>.
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de

referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar
em sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-
407, fev. 2007.
CAVALCANTE, C. M. et al. Desafios do cuidado em sade mental

na estratgia sade da famlia. RBPS, Fortaleza, v. 24, n. 2, p. 102-
108, abr./jun. 2011.
DIMENSTEIN, M. et al. O apoio matricial em Unidades de Sade

da Famlia: experimentando inovaes em sade mental.Sade Soc.,
v. 18, n. 1, p. 63-74, jan./mar. 2009.
FONTANELLA, B. J. B.; RICAS, J.; TURATO, E. R. A mostragem

por saturao em pesquisas qualitativas em sade: contribuies te-
ricas. Cad. Sade Pblica, RiodeJaneiro, 24(1): 17-27, jan. 2008.
KANTORSKI,L.P. et al. A integralidade no cotidiano de trabalho na

Estratgia Sade da Famlia. Rev. Gacha Enferm., Porto Alegre, v.
30, n. 4, p.594-601, dez. 2009.
LUCCHESE, R. et al. Sade mental no Programa Sade da Famlia:

caminhos e impasses de uma trajetria necessria. Cad. Sade Pbli-
ca, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9, p. 2033-2042, set. 2009.

PINTO, A. G. A. et al. Apoio matricial como dispositivo do cuidado em

sade mental na ateno primria: olhares mltiplos e dispositivos para
resolubilidade. Cinc. sade coletiva, v. 17, n. 3, p. 653-660, 2012.
SOUSA, F. S. P. Tecendo a rede assistencial em sade mental com a

ferramenta matricial. Physis Rev. de Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 21, n. 4, p. 1579-1599, 2011.
TFOLI, L. F.; FORTES, S. Apoio matricial de sade mental na

ateno primria no municpio de Sobral-CE: o relato de experincia.
Sanare, Sobral, v. 6, n. 2, p. 34-42, 2007.
TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma reviso sobre os conceitos de

acesso e utilizao de servios de sade. Cad. Sade pblica. Rio de
Janeiro, v. 20, n. 2, p. 190-198,2004.
VECCHIA, M. D.; MARTINS, S. T. Concepes dos cuidados em

sade mental por uma equipe de sade da famlia, em perspectiva his-
trico-cultural. Cinc. sade coletiva, v. 14, n. 1, p. 183-193,2009.
Captulo 26
Alimentao Saudvel em Duas Unidades

Bsicas de Sade do Rio de Janeiro
Fernanda Paulina de Souza Alvarado Lima

Marcos Paulo Fonseca Corvino
Introduo
Aproximadamente 35 milhes de pessoas morrem em
todo o mundo, a cada ano, vtimas das doenas crnicas no-
transmissveis (DCNT), gerando um elevado nmero de mor-
tes prematuras, perda de qualidade de vida com alto grau de
limitao nas atividades de trabalho e de lazer, alm de impac-
tos econmicos para as famlias, comunidades e a sociedade
em geral, agravando as iniquidades e aumentando a pobreza
(OMS, 2005).
No Brasil, como nos outros pases, as DCNT constituem
o problema de sade de maior magnitude, sendo responsveis
por 72% das causas de bitos, com destaque para doenas do
aparelho respiratrio (31,3%), cncer (16,3%), diabetes (5,2%)
e doena respiratria crnica (5,8%) (SCHMIDT et al., 2011)
e atingem indivduos de todas as camadas socioeconmicas e,
de forma mais intensa, aqueles pertencentes a grupos vulner-
veis, como os idosos e os de baixa escolaridade e renda.
Os principais fatores de risco para as DCNT so o tabaco,

a alimentao no saudvel, a inatividade fsica e o consumo
nocivo de lcool, responsveis, em grande parte, pela epidemia
de sobrepeso e obesidade, pela elevada prevalncia de hiperten-
so arterial e pelo colesterol alto (MALTA, 2011).
O consumo adequado de frutas, legumes e verduras re-
duz o risco de doenas do aparelho circulatrio, cncer de es-
tmago e cncer colorretal. Estima-se que o excesso de peso e a
obesidade causem 2,8 milhes de mortes a cada ano. (WHO,
2009). Os riscos de doena cardaca, acidente vascular ence-
flico (AVE) e diabetes aumentam consistentemente com o
aumento do peso (BAZZANO; SERDULA; LIU, 2003). O
ndice de massa corporal elevado tambm aumenta os riscos
de certos tipos de cncer (de mama, colorretal, de endomtrio,
rim esfago, pncreas) (RIBOLI; NORAT, 2003).
A epidemia de DCNT tem afetado, sobretudo, pessoas
de baixa renda, mais expostas aos fatores de risco e com me-
nor acesso aos servios de sade. Alm disto, a presena destas
doenas cria um crculo vicioso, levando estas pessoas a um
maior estado de pobreza (MALTA, 2011). No Brasil, mesmo
com a existncia do Sistema nico de Sade (SUS), gratuito
e universal e a quebra de patentes atravs de medicamentos
genricos, o custo per capita de uma doena crnica ainda
bastante alto, em funo dos valores agregados.
O Programa Sade da Famlia (PSF) emerge no cen-
rio nacional, em meados da dcada de 1990, e, desde ento,
vem sendo assumido pelo Ministrio da Sade (MS) como a
principal estratgia de organizao no s da ateno bsica
sade no pas como de todo o sistema sanitrio. O PSF est
presente em 5.468 dos municpios brasileiros, cobrindo 63,4%

(123.005.036) da populao (BRASIL, 2015).
A difuso de equipes de sade da famlia por todo o pas
resulta de experincias municipais exitosas, como no caso do
Programa Mdico de Famlia de Niteri (PMF), iniciado em
1992 (SENNA, 2002), e da forte induo pelo MS, seja por
incentivos financeiros ou por intensa emulao e divulgao de
normas, objetivos e resultados.
As recomendaes que buscam a preveno de determi-
nadas doenas se baseiam em padres alimentares semelhantes
queles utilizados tradicionalmente em muitas regies do mun-
do que possuem uma cultura alimentar consolidada e onde as
pessoas no convivem com situaes de insegurana alimentar
e nutricional. Essas dietas so compostas de fibras alimentares,
gorduras insaturadas, vitaminas, minerais e outros componen-
tes bioativos que lhes atribuem uma caracterstica funcional.
As dietas referidas incluem baixos teores de gorduras saturadas,
acares e sal, um padro alimentar que deveria ser seguido des-
de a infncia, a partir dos seis meses de vida (at esta fase s com
o leite materno) at a fase adulta e a velhice (BRASIL, 2006a).
As dificuldades para se motivar os indivduos a alterarem o
seu consumo alimentar tm sido muito estudadas, devendo-se
considerar a gama de fatores envolvidos neste comportamento.
Uma das maiores barreiras para a prtica de mudanas na dieta
a crena de que no h necessidade de alterao dos hbitos
alimentares, decorrente, na maioria das vezes, de uma interpre-
tao errada do prprio consumo, boa parte incentivada pela
indstria alimentcia e pela mdia. H uma tendncia dos in-
divduos, especialmente entre aqueles com dietas inadequadas,
serem muito otimistas quanto aos aspectos saudveis de sua ali-

mentao (BRUG et al., 1996). Estudo realizado com 14.331
indivduos a partir de 15 anos de idade, da Unio Europeia,
mostrou que mais de 70% destes afirmaram no ser necessrio
alterar seu consumo alimentar, tendo em vista que julgavam
sua alimentao como suficientemente saudvel (KEARNEY
et al., 1997).
Contudo, restam dvidas quanto aos reais meios que a
populao dispe para avaliar sua prpria dieta e se as supostas
alteraes dietticas realizadas para a adoo de hbitos sau-
dveis correspondem s recomendaes dos guias alimentares.
Tal fato sustentado tambm pelo aumento da incidncia e
prevalncia de doenas crnicas no-transmissveis associadas
alimentao, quadro caracterstico da transio nutricional que
ocorre em quase todo o mundo (POPKIN, 2001), excetuando-
se locais de misria e fome.
Contrastes importantes, no que se refere ao acesso aos ali-
mentos, por parte das populaes tm sido observados, nas lti-
mas dcadas, fato que coloca a alimentao na pauta do debate
pblico. Enquanto algumas populaes experimentam novos
produtos, sabores, excessos, prazeres, outras sentem, diariamen-
te, o amargo gosto da fome, a dor do esquecimento e da hu-
milhao. A falta de alimentos para muitos povos a principal
expresso da desigualdade social e tem sido conceituada como
uma condio de insegurana alimentar (MENEZES, 1999).
Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia da des-
nutrio em crianas e adultos em um ritmo bem acelerado,
aumenta a prevalncia de sobrepeso e obesidade na populao
brasileira. A projeo dos resultados de estudos efetuados nas
ltimas trs dcadas indicativa de um comportamento cla-
ramente epidmico do problema. Estabelece-se, dessa forma,

um antagonismo de tendncias temporais entre desnutrio e
obesidade, definindo uma das caractersticas marcantes do pro-
cesso de transio nutricional no pas (BATISTA, 2003).
Esses dados representam um desafio para os profissionais
de sade em relao busca de intervenes de sucesso as quais
sejam capazes de mobilizar os indivduos para a adoo de pr-
ticas alimentares saudveis. Um dos determinantes para que os
indivduos levem em considerao os comportamentos relacio-
nados sade a percepo e a convico do indivduo de que
a ao recomendada reduziria a ameaa sua sade (ASSIS;
NAHAS, 1999). Pode-se inferir, portanto, que reconhecer a
necessidade de alterao dos hbitos alimentares um requisito
fundamental para iniciar-se uma mudana diettica.
Dessa forma neste texto, procura-se identificar a aceita-
bilidade de novos alimentos por parte dos usurios do PSF, re-
conhecendo que a mudana de hbitos alimentares um fator
determinante na preveno das doenas crnicas no transmis-
sveis (DCNT).
Metodologia
Para se entender como os usurios da Estratgia Sade
da Famlia em Niteri percebiam a importncia, ou no, de
uma alimentao saudvel, realizou-se um estudo qualitativo
no qual foi utilizada a tcnica de grupo focal para a coleta de
dados. Elegeu-se uma Unidade de Sade da Famlia, em cada
um de dois municpios da Regio Metropolitana do Estado do
Rio de Janeiro, Niteri e So Gonalo, vizinhos, mas com dife-
rentes perfis sociodemogrficos, o primeiro, com maior renda
individual e familiar, nvel de escolaridade, infraestrutura de

servios pblicos, at por ter sido capital do estado (PNUD/
IPEA/FUND. JOO PINHEIRO/IBGE, 2003; CPS/IBRE/
FGV, 2003).
O Grupo Focal (GF) tem sido utilizado em pesquisas qua-
litativas com o objetivo de coletar dados atravs da interao
grupal. Segundo Charlesworth e Rodwell (1997), o GF , es-
pecialmente, utilizado em delineamento de pesquisas que con-
sideram a viso dos participantes em relao a uma experincia
ou a um eventoem que se busca obter a compreenso de seus
participantes em relao a algum tema, atravs de suas prprias
palavras e comportamentos.
A pesquisa qualitativa responde a questes muito particu-
lares. Ela se preocupa, nas Cincias Sociais, com um nvel de
realidade que no pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha
com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas,
valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais pro-
fundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no
podem ser reduzidos operacionalizao de variveis (MINA-
YO, 1996).
Seleo Dos Participantes e Questes Nor-

teadoras
Como se trata de duas comunidades atendidas pelo Pro-
grama Sade da Famlia, as Agentes Comunitrias de Sade
(ACS) se encarregaram de fazer o convite aos usurios, com
uma semana de antecedncia, os quais foram devidamente es-
clarecidos sobre o tema e os objetivos da pesquisa.
Os dois grupos eram heterogneos em suas composies,

com predominncia de mulheres em idade produtiva, algumas
s donas de casa, mas tambm havia jovens e idosos.
Participaram do grupo focal realizado no municpio de
Niteri (GF1), 9 pessoas, e no grupo de So Gonalo (GF2),
11 pessoas, como recomendado por Krueger (apud CARLINI-
COTRIM, 1996).
Em ambos os grupos, os debates ocorreram nas salas de
reunies das Unidades, sendo um local de fcil acesso para to-
dos, confortvel, claro, sem rudos e afastado da interferncia
de terceiros.
Primeiramente, para estruturar o GF foi importante a de-
finio prvia de que a mediadora seria a prpria pesquisadora,
de como seriam feitas as gravaes e que as falas seriam livres a
fim de gerar discusso, porm, seguindo um roteiro bsico de
questes, conforme abaixo:
O que vocs entendem por sade, em estar saudvel
e o que fazem para se manter saudveis?
Alimentao saudvel custa caro?
Se hoje vocs pudessem escolher entre mudana de
hbitos alimentares ou tomar medicamento, o que
vocs fariam?
Se o mdico passar um alimento que voc no est
acostumado a comer, contanto que no extrapole o
seu oramento, o que fariam?
Tomou-se o cuidado de preparar o Termo de Consenti-
mento Livre e Esclarecido (TCLE) para que as falas pudessem
ser gravadas, uma vez que o projeto foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa da Universidade.
A fim de que fosse criado um ambiente de cordialidade,

antes do incio da sesso, foi preparada uma mesa com alimen-
tos funcionais para serem degustados pelos participantes e ain-
da foi feita uma rodada de apresentao de maneira informal.
Assim que todos estavam acomodados, a mediadora reali-
zou uma breve introduo na qual apresentou a equipe presen-
te, esclareceu os objetivos do estudo e do grupo focal e, ainda,
consultou os participantes sobre a gravao das discusses, lem-
brando que as fitas no seriam divulgadas e serviriam apenas
para facilitar a anlise das informaes com o conhecimento
e a autorizao dos participantes. Neste momento, foi lido o
TCLE e todos os participantes assinaram.Concluda esta etapa
introdutria, a mediadora colocou em pauta a primeira questo
escolhida para dar incio s discusses.
Esgotadas todas as questes e diretivas previstas, a media-
dora pediu aos participantes que fizessem breves comentrios
sobre o que acharam da dinmica e mencionassem possveis
pontos que no foram abordados, mas que julgavam impor-
tantes. Ultrapassada esta etapa, a discusso foi encerrada, agra-
decendo a participao de todos, enfatizando a importncia de
cada opinio.
Com o material transcrito, iniciou-se a anlise dos dados.
Foi realizada a anlise de contedo segundo Bardin (1977) que,
para esta autora, :
Um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visan-
do obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio
do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no)
que permitam a inferncia de conhecimento relativo s condies

de produo/recepo (variveis inferidas destas mensagens).
Tomando como base a comunicao interpessoal e rela-
cionando-a com a anlise das falas do grupo focal, suscitou-se a
questo de como se cotejariam os referenciais, consideradas as ob-
servaes participantes, antes e aps as intervenes nos grupos.
Embora a palavra tenha sido o instrumento-chave para a coleta de
dados e as informaes que seriam produzidas, atentou-se para o
fato de se poder ter, no processo de comunicao, elevado grau de
expresses no-verbais ou indizveis, nos atos de fala, segundo
outras concepes (OESTREICH, 1999; HABERMAS, 1987).
Incluiu-se no estudo 20 participantes. Comparou-se os re-
sultados obtidos quanto s respostas apresentadas pelos distintos
grupos e analisou-se as opinies sobre as facilidades e dificulda-
des para seguir as possveis orientaes do profissional de sade.
Alguns conceitos foram discutidos durante os encontros,
como o que pensavam ser alimentao saudvel, funcional,
procurando-se criar consenso segundo referenciais de docu-
mentos tcnico-normativos e da literatura aqui citados.
Com isso, no processo de anlise das falas do grupo focal
organizou-se 4 categorias, em uma sequncia lgica coinciden-
te com as questes abordadas, considerando as contribuies
de cada participante, da forma que se segue:
Eu no sou saudvel
Quando foram perguntados sobre o que entendem por
estar saudvel, o que foi mais citado pelos participantes foi o
consumo de frutas e verduras, alm de praticar atividade fsica.
Saladinha, franguinho grelhado. Fi-

nal de semana, comer um peixinho,
praticar esporte, porque eu parei um
pouco [alisa a barriga com as mos].
Mas bom! Caminhada, bicicleta...
(Participante 1).
Nessa questo, fica claro que eles tm um padro do que

pensam ser correto, padro este passado, muitas vezes, pela m-
dia e, at mesmo, atravs das consultas com os profissionais de
sade. Todavia, a prtica destas aes que levariam a uma me-
lhor qualidade de vida pode estar cada vez mais distante. Um
dos relatos que despertou a ateno foi dado pela Participante 2:
[...] alimentao saudvel? Nenhu-

ma! A surgiu a oportunidade de
fazer a cirurgia do estmago. Como
minha vida mudou depois da ci-
rurgia! Tanto, que, quando operei e
cheguei em casa a primeira coisa que
fiz foi cheirar o po. Cheirei tanto o
po, e chorava, chorava... porque eu
tinha mania de abrir o po e encher
de caroo de feijo. [...] e agora eu
t vendo como importante voc
ter uma alimentao saudvel. (P. 2).
Em ambos os grupos se evidenciaram as diferentes con-

cepes de sade, para alm da mera ausncia de doena, a ideia
de co-responsabilizao, sem culpabilizar o cidado desprovido
de condies materiais, concretas, de se manter saudvel.
Alimentao saudvel custa caro

Em relao alimentao saudvel ter um alto custo, to-
dos, sem exceo, responderam afirmativamente:
Por exemplo, a senhora vai comprar

essa caixa de suco de soja... muitas
e muitas vezes a gente quer comprar
duas, mas s pode comprar uma,
porque o dinheiro no d. (P 4).
Embora o status socioeconmico no seja sistematica-

mente um preditor independente de adeso ao tratamento de
um agravo pode, em populaes de nvel socioeconmico bai-
xo, colocar os pacientes em posio de ter de escolher entre
prioridades.
Alguns participantes chamaram a ateno para o fato de a
famlia ser grande, o que seria um impedimento maior ainda:
[...] voc ter esses alimentos todos os

dias se torna um custo muito grande,
entendeu? Eu gasto em mdia 50, 60
reais por semana, e isso s pra mim e
minha nenm, e somos s ns duas.
Agora imagina uma alimentao
saudvel pra uma famlia com 5, 6
pessoas... fica puxado! (P 5).
interessante notar que o governo tem elencado priori-

dades nesse setor, como o caso do Plano de Aes Estratgicas
para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No-Transmissveis,
em implantao, e ainda muito no campo da previso. Uma
das estratgias , justamente, a reduo dos preos dos alimen-
tos saudveis, atravs de proposio e fomento adoo de me-
didas fiscais tais como reduo de impostos, taxas e subsdios,

objetivando reduzir os preos dos alimentos saudveis (frutas,
hortalias), a fim de estimular o seu consumo (BRASIL, 2011).
Como resposta ao desafio das DCNT, o Ministrio da
Sade do Brasil tem implementado importantes polticas de
enfrentamento destas doenas, com destaque para a alimenta-
o saudvel, atravs do incentivo ao aleitamento materno ao
lado do Guia de Alimentao Saudvel (BRASIL, 2014), da
rotulagem dos alimentos e dos acordos com as indstrias para a
eliminao das gorduras trans e, recentemente, para a reduo
de sal nos alimentos.
Deve-se considerar, alm da questo de uma cesta bsica
alimentar, os gastos diretos e indiretos com impostos, como
luz, gs, gua, entre outros, e deslocamentos, roupas, gneros
de primeira necessidade.
Prefiro mudar meus hbitos alimentares

Questionados sobre a relao com os medicamentos, par-
ticipantes de ambos os grupos, de Niteri e So Gonalo, res-
ponderam que preferiam mudar os hbitos alimentares a tomar
medicamento. Apenas uma relatou uma realidade diferente dos
demais:
[...] eu estava pesando 135 Kg, a

me passaram uma dieta junto com
remdio e eu emagreci bem, e quan-
do parei eu engordei tudo de novo.
Agora eu fui na Nutricionista e ela
me passou uma dieta e emagreci 37
kg de novo. E agora foi melhor por-
que no tomei remdio nenhum, s

fechei a boca. (P 6).
[...] eu prefiro mudar meus hbitos

alimentares, eu detesto tomar rem-
dio, eu no gosto de nada que me
cause dependncia. [...] (P5).
O conceito de adeso e no-adeso teraputica remonta

a Hipcrates, na Grcia Antiga, onde os pacientes eram vigia-
dos por, frequentemente, mentirem sobre o regime teraputico
prescrito, havendo relatos sobre doentes que no seguiam as
orientaes sobre dieta, estilo de vida e tratamento medica-
mentoso (RAMALHINHO, 1994). No depoimento de uma
participante, ns podemos perceber que ela foi contrria opi-
nio dos demais participantes, mostrando que a realidade ou-
tra; no entanto, deu importncia para a alimentao saudvel:
Eu acho que ns brasileiros, seres

humanos, a gente prefere o mtodo
mais rpido... Ah, se tem o remdio
de graa, ento eu vou tomar o re-
mdio, mas se ns formos pensar no
nosso dia a dia, no nosso amanh,
uma alimentao mais saudvel
muito melhor [...] (P7).
Se eu no gostar, no como
Considerada a questo proposta para responder a um dos
objetivos do estudo, quando questionados se o profissional de
sade indicasse um alimento novo que no fizesse parte da sua
mesa, mas que estivesse dentro do oramento, as respostas mos-
traram que o sabor imperativo ainda nas escolhas preferenciais:
Eu tentaria experimentar e ver se eu

ia gostar e ver se eu podia comprar
aquilo sempre, mas se eu no gostas-
se ia ficar um pouco difcil, n? (P8).
Um depoimento que merece destaque e fez retomar a

questo anterior foi dado por uma participante que afirmou
preferir mudar os hbitos ao invs de tomar medicamentos
enquanto aqui ela se mostra a favor de remdio caso o novo
alimento no seja palatvel:
[...] se no gostar do sabor fogo...

quando um comprimidinho, to-
mou, cabou, agora voc ter que
mastigar o alimento, sentir o gosto,
a tem uns que no d pra descer.
(P9).
Uma questo que mostra a importncia de os profissionais

conhecerem sobre os alimentos est descrita na fala de uma das
participantes:
Eu acho que ns no estamos prepa-

rados pra saber quais so os alimen-
tos que vai fazer bem sade... ter
isso em casa, oh, esse, esse, esse
que voc pode comer. [...] Ns temos
que aprender a nos alimentar. (P10).
Pode-se dizer que nunca os benefcios dos alimentos e

componentes alimentares para a sade mereceram tanta nfase.
A diretriz de que os alimentos podem oferecer sade benef-
cios que vo alm de seu valor nutricional tradicional deveria
ser bastante conhecida entre os cientistas e profissionais de sa-
de (BIDLAK; WANG, 1999).
Dos 20 participantes do grupo focal, 7 responderam que

comeriam mesmo que no gostassem, 9 responderam que o
gosto poderia ser um impedimento e os outros 4 no quiseram
responder. Este foi um trato feito com os participantes e seu
correspondente comportamento de ter a franqueza, a liberda-
de de se omitir, evitando mentir ou seguir a opinio de outro
participante.
Um dado relevante para avaliar essa questo, vem do Por-
tal da Sade que diz que aumentar o acesso informao
uma importante medida para melhorar os hbitos alimentares
do brasileiro. O VIGITEL 2014 revelou que os costumes dos
brasileiros mesa esto diretamente relacionados com sua esco-
laridade: quanto mais anos de estudo, mais saudvel tende a ser
a alimentao (BRASIL, 2015).
Consideraes Finais
Neste estudo, o Grupo Focal mostrou ser uma tcnica
eficaz para a coleta de dados em pesquisas qualitativas. Propor-
cionou riqueza e variedade de dados pela troca de experincias,
pela reflexo e pelo insight promovidos pela dinmica e siner-
gia dos dois grupos. No existem receitas prontas quando se
trata de conduzir um grupo. No entanto, fundamental que o
moderador tenha experincia e preparo terico suficientes para
permitir que o grupo se desenvolva, cresa e reflita, sem per-
der a perspectiva do foco pesquisado. Alm disto, de extrema
importncia a realizao de um planejamento bem elaborado
e adequado necessidade, o que facilita a tarefa de moderao
do grupo, em parte representado no roteiro das perguntas. A
utilizao deste mtodo possibilitou, tambm, pesquisadora,
um maior aprendizado na observao participante e no enten-

dimento da dinmica de grupos.
Quanto ao objeto deste estudo, foi esclarecido que o sabor
ainda o fator determinante na escolha dos alimentos e que,
para ser introduzido algo novo na dieta, este simplesmente no
passaria pelo crivo dos participantes caso no fosse palatvel.
Mostrou-se que a aceitabilidade de um novo alimento est
diretamente ligada ao sabor que este alimento possui.
Foi possvel perceber uma vontade de mudana, desde que
esta seja acompanhada pelos profissionais da equipe de sade.
Faz-se necessrio mais estudos que explorem a aceitabi-
lidade dos alimentos funcionais, tratados aqui nesse estudo
como novos alimentos, para conhecermos de fato a adeso
dos usurios a um novo hbito de vida saudvel.
Apesar do elevado grau de conhecimento ou conscincia
do valor de uma alimentao saudvel, reconheceu-se alguns
fatores limitantes clssicos para esta prtica, como em qual-
quer mudana de hbito, e a estreita relao com uma melhor
qualidade de vida, ainda que parcialmente, posta a imperiosa
necessidade de atendimento em outros setores, como educao,
segurana, transporte.
REFERNCIAS
ASSIS, M. A. A.; NAHAS, M. V. Aspectos motivacionais em progra-

mas de mudana de comportamento alimentar. Rev Nutr, v. 12, n. 1,
p. 33-41, 1999. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v12n1/
v12n1a03.pdf>.
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: 70, 1977.
BAZZANO, L. A.; SERDULA, M. K.; LIU, S. Dietary intake of

fruits and vegetables and risk of cardiovascular disease. Current Athe-
rosclerosis Report., v. 5, n. 6, p. 492-499, 2003.
BIDLACK, W. R.; WANG, W. Designing functional foods. In:

SHILS, M. E. et al. (Ed.). Modern Nutrition in Health and Disea-
se.?????, 1999.
BRASIL. Histrico de Cobertura da Sade da Famlia 2015. Bra-

slia: DAB/Ministrio da Sade, 2015. Disponvel em: <http://dab.
saude.gov.br/dab/historico_cobertura_sf/historico_cobertura_sf_rela-
torio.php>.
BRASIL. Plano de aes estratgicas para o enfrentamento das

doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011-2022. Dispon-
vel em: <http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/05/
cartilha_dcnt_completa_portugues.pdf>.
BRASIL. Construo do Sistema e da Poltica Nacional de Segu-

rana Alimentar e Nutricional: a experincia brasileira. Braslia:
CONSEA, 2009. Disponvel em: <https://www.fao.org.br/download/
Seguranca_Alimentar_Portugues.pdf>.
BRASIL. Plano Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional:

2012/2015. Brasilia: CAISAN, 2011. Disponvel em: <http://www.
mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/Plano_
Caisan.pdf>.
BRASIL. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Bras-

lia: Ministrio da Sade, 2014. Disponvel em: <http://portalsaude.
saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-para-a
-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf>.
BRASIL. VIGITEL Brasil 2014 Saude Suplementar: vigilancia de

fatores de risco e protecao para doencas cronicas por inquerito te-
lefonico. Brasilia: Ministerio da Saude, 2015. Disponvel em: <http://
www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_
por_assunto/2015_vigitel.pdf>.
BRUG, J. et al. The impact of a computer: tailored nutrition interven-

tion. Prev Med, n. 25, p. 236-242, 1996.
CARLINI-COTRIM, B. Potencialidades da tcnica qualitativa: gru-

po focal em investigao sobre o abuso de substncias. Rev Saude
Publica, v. 30, n. 3, p. 285-293, 1996. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/pdf/rsp/v30n3/5075.pdf>.
CHARLESWORTH, L. W.; RODWELL, M. K. Focus group with

children: a resource for sexual abuse prevention program evaluation.
Child Abuse & Neglect, n. 21, p. 1205-1216, 1997.
HABERMAS, J. Teoria de la accion comunicativa. Madrid: Tau-

rus, 1987. Tomo I: Racionalidad de la accion y racionalizacion social;
Tomo II:Critica de la razon funcionalista.
IERVOLINO, S. A.; PELICIONI, M. C. F. A utilizacao do grupo

focal como metodologia qualitativa na promocao da saude. Rev Esc
Enf USP, v. 35, n. 2, p. 115-21, jun. 2001. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n2/v35n2a03.pdf>.
KEARNEY, M. et al. Perceived need to alter eating habits among re-

presentative samples of adults from all member states of the European
Union. Eur J Clin Nutr, v. 51(Suppl. 2), p. S30S35,1997.
LIMA, F. P. S. A. Conhecimentos e prticas dos profissionais de

sade em relao aos alimentos funcionais. Dissertao. (Mestrado
em Sade Coletiva). Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2012.
MALTA, D. C. Apresentao do plano de aes estratgicas para o en-

frentamento das doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011 a
2022. Epidemiol. Serv. Sade, v. 20, n. 4, p. 425-438,2011.
MENEZES, F. O conceito de segurana alimentar. In: ACTIONAID

BRASIL. As faces da pobreza no Brasil: programa de trabalho. Rio
de Janeiro: ActionAid Brasil, 1999. p. 59-112.
MINAYO, M. C. S. (Org.). Pesquisa social: teoria, mtodo e criati-

vidade.5. ed. Petrpolis, RJ: Vozes, 1996.
MORGAN, D. L. Focus groups. Annual Review of Sociology. 22,

pp.129-152, 1996.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE OMS. Preveno de

doenas crnicas: um investimento vital. Braslia: Organizao
Pan-Americana da Sade; 2005.
OESTREICH, H. Lets dump the 55%, 38%, 7% rule. Transitions,

National Transit Institute, v. 7, n. 2, p. 11-14, 1999.Disponvel em:
<http://www.bdrp.nl/documenten/mehrabian_oestreich.pdf>.
PNUD/IPEA/FUND. JOO PINHEIRO/IBGE. Novo Atlas do

Desenvolvimento Humano, 2002. Disponvel em:<www.pnud.org.
br>. Acesso em: set. 2009.
POPKIN, B. M. The nutrition transition and obesity in the develo-

ping world. J Nutr, v. 131, n. 3, p. 871S-873S, 2001.
RAMALHINHO, I. M. P. S. Adeso teraputica anti-hiperten-

siva: contributo para o seu estudo. Dissertao (Mestrado em Sade
Comunitria) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova
de Lisboa, Lisboa, 1994.
RIBOLI, E.; NORAT, T. Epidemiologic evidence of the protective

effect of fruit and vegetables on cancer risk. The American Journal of
Clinical Nutrition, v. 78 (Suppl. 3), p. S559-569, 2003.
ROCHA, S.; ALBUQUERQUE, R. C. Geografia da pobreza extre-

ma e vulnerabilidade fome. 2003 Paper apresentado no Semin-
rio Especial Fome e Pobreza. Rio de Janeiro: INAE. Disponvel em
<http://www.inae.org.br>.
SENNA, M. C. M. Equidade e poltica de sade: algumas reflexes

sobre o Programa Sade da Famlia. Cad Sade Pblica, 18 Suppl.,
p. 203-211, 2002. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/
v18s0/13806.pdf>.
SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non communicable diseases in Bra-

zil: burden and current challenges. Lancet, v. 377, n. 9781, p. 1949-
1961, 2011.
WESTPHAL, M. F.; BOGUS, C. M.; FARIA, M. M. Grupos focais:

experiencias precursoras em programas educativos em saude no Brasil.
Bol Oficina Sanit Panam, v. 120, n. 6,1996. Disponvel em: <http://
hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v120n6p472.pdf>.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global health risks: mor-

tality and burden of disease attributable to selected major risks.
Geneva: WHO, 2009.
Captulo 27
Gesto da Avaliao de Implementao

de Programas e Polticas da Sade: um
desafio compartilhado
Silvia HelenaBastos de Paula

Introduo
Este captulo discute a gesto das avaliaes de polticas
pblicas de sade com nfase nos processos de avaliao de im-
plementao, com a inteno de analisar mtodos de gesto de
avaliaes de polticas pblicas de sade, como meio para se
alcanar uma concepo mnima de tica e Direitos Humanos
e Constitucionais referentes Sade.
A pessoa sadia pode ser produtiva para a sociedade qual
pertence e seu fazer til, em certa medida, aos demais. Se-
gundo Sigerist, o ser humano ente social na essncia e, mesmo
o indivduo mais desvalido, que no tem parentes nem amigos,
um membro de um grupo, um membro da sociedade, dota-
do de deveres perante ela, e de direitos (2011, p. 73).
Sociedades podem rejeitar seus doentes ou assumi-los e
organizar mecanismos de regulao para controlar doenas,
evitar incapacidades e reduzir danos.As formas de organizar o

cuidado com a sade e a doena podem estar destinadas ao pla-
no individual ou coletivo, caracterizadas por estratgias e aes
de promoo, preveno, assistncia e recuperao, oferecidas
de modo episdico, regular ou em redes de cuidados. Esta aten-
o pode ser oferecida por meio de servios pblicos, privados
e organizaes solidrias da sociedade. Cada opo tem sua re-
percusso no grau de sade e na capacidade de produzir riqueza
e bem-estar social em cada sociedade.
Os servios pblicos de sade em geral esto ligados a um
modelo de organizao do Estado e a determinada poltica so-
cial. De acordo com Bobbio (2002), poltica se refere cidade,
ao cidado e atividade humana ligada obteno e manuten-
o de recursos necessrios para o exerccio do poder. Lemieux,
na dcada de 1990, se referiu s polticas pblicas como tenta-
tivas de regular situaes que se apresentam como problemas
pblicos e que afloram no interior de uma sociedade ou entre
sociedades (VIANA, 1997).
As polticas de sade nem sempre provocam as mudanas
desejveis ou atendem s expectativas e necessidades da popu-
lao. Em um contexto de marcantes desigualdades sociais e es-
cassez de recursos pblicos para o financiamento do setor sade,
indispensvel a avaliao e um critrio tico para estabelecer
a capacidade de resposta de polticas, programas e servios s
necessidades de sade da populao. Dentre os principais desa-
fios para a implementao das polticas de sade, destaca-se a
expectativa de concretizao da esperanaprojectual(MALDO-
NADO, 1971) do acesso sade como direito constitucional
e um dos princpios doutrinrios do SUS no Brasil, por meio
de maior equidade no financiamento e da garantia da oferta de
servios de qualidade com cobertura e acesso a toda populao

nas diferentes camadas sociais.
Tendo em vista os investimentos feitos para a expanso e
consolidao de programas e de estratgias caso do Programa
Sade da Famlia, de aes de controle de tuberculose, hanse-
nase, DST-HIV/Aids e hepatites, nas epidemias de dengue,
zika e chikungunha, entre outras, obrigatria a realizao
de pesquisas que avaliem em que medida elas esto associadas a
mudanas na situao de sade da populao, da mesma forma
que necessrio investir em estudos que contribuam para a
melhoria da implementao de programas e polticas de sade.
Baptista (2007) afirma que entre os estudiosos de polticas
pblicas h consenso quanto ao fato de que o processo de im-
plementao constitui um elemento chave da poltica (MMY;
THOENIG, 1992) e de que os governos tm sido muito me-
lhores para fazer legislao do que para efetuar as mudanas
desejadas, havendo brechas de implementao que merecem
ser investigadas (HOGWOOD; GUNN, 1984). Estas bre-
chas de implementao foram percebidas claramente ao longo
de uma experincia de mais de 25 anos, desde o final da dcada
de 1990, quandose experimentou vrios processos de planeja-
mento e avaliao de programas e formulaes de polticas. Os
focos destas experincias estiveram sempre voltados para Sade
da Mulher, Ateno Primria de Sade/Ateno Bsica, Sade
Reprodutiva, DST-HIV/Aids, HIV e Tuberculose.
Em todas essas oportunidades e experincias sempre sur-
giam desafios, no momento de se difundir os resultados e de
compartilh-los com os interessados bem como com aqueles
no to interessados assim em fazer diferena na implementa-
o e, com isto, foi se tornando claro que a Avaliao em si
deve ter previso no seu planejamento para a gesto do proces-

so de melhoria na implementao e utilizao/incorporao de
seus resultados.
Avaliao de Implementao
A avaliao, em geral, envolve uma pergunta acerca do
funcionamento de uma interveno seja poltica, de programa
ou de estratgia. Porm, nem sempre os estudos conseguem
produzir as respostas desejadas e muitos so desprezados e su-
butilizados, representando perdas para a sociedade e para os
beneficirios de determinada poltica.Garcia apresenta sua con-
cepo a respeito de avaliaes da ao de governo:
Evidencia-se, ento, ser de funda-

mental importncia dispor de clara
e precisa viso da finalidade, do va-
lor que se busca alcanar com uma
determinada ao ou realizao,
para que se possa instituir critrios
aceitveis com os quais estas sero
avaliadas. Mas ainda, igualmente
fundamental ter clareza do objetivo
da avaliao, que aspectos do valor,
da ao, da realizao estaro sendo
aferidos, pois as decises que as va-
lidam ou as corrigem podem se dar
em espaos distintos (legal, tcnico,
administrativo, poltico, etc.), e re-
querer informaes e abordagens
tambm distintas (2001, p.2).
Compreende-se, tambm, a avaliao, a partir do sentido

mais convencional, como processo poltico e tcnico composto
pelas etapas de produo de informaes quanto realidade

investigada, pela comparao entre a realidade encontrada e
padres e parmetros predefinidos ou desejveis, e pela emisso
de juzo de valor que permitam apoiar a tomada de deciso,
mas discutindo a gesto da avaliao de implementao em um
processo ampliado de discusso compartilhada com o empre-
go de abordagens qualitativas de pesquisa (CONTANDRIO-
POULOS et al., 1997; GUBA; LINCOLN, 1989).
Viana e Batista(2012) tratam dos cinco estdios de uma
poltica (Quadro 1) e os apresentam de modo sugestivo no qual
situa a sua implementao, destacando que, em cada uma das
fases, existem processos distintos e redes prprias de agentes e
diversas influncias do contexto poltico em meio a um proces-
so constante de tratativas. Destacam que um problema, para se
tornar prioritrio, necessita mobilizar grupos de interesse para
gerar poder de presso e oportunidade de ocupar a agenda so-
cial e de governo, podendo alar condio de nova poltica.
Quadro 1 Cinco estdios do ciclo da poltica com sua aplicao do modelo

de soluo de problema.
Fases da aplicao do modelo de soluo do
Fases do ciclo da poltica
problema
Reconhecimento de um problema Entrada na agenda
Formulao da poltica
Propostas de solues
especifica
Escolha de soluo Tomada de deciso
Pr uma soluo em andamento Implementao da poltica
Monitoramento dos resultados Avaliao da poltica

Fonte: Howlewtt e Ramesh, 1995
No Quadro 1, o ciclo da poltica sugere que a avaliao

seja empreendida logo depois de sua implementao, porm,
preciso compreender e discernir os tipos de estudo de avaliao:
a pesquisa avaliativa e a avaliao em si. No caso de avaliao
aps implementao, como na ltima fase do ciclo de polticas,
seria a utilizao da pesquisa avaliativa, emgeral desenvolvida
por instituies acadmicas, por seu carter de produo de co-
nhecimento cientfico reconhecido pela comunidade s quais
esto vinculadas. O enfoque prioritrio diz respeito identifi-
cao de repercusso, de relaes de causalidade ou aos nexos
entre uma ao e determinadas alteraes observadas na reali-
dade.Ao contrrio, a avaliao para a deciso no envolve, ne-
cessariamente, a comunidade cientfica e apresenta como objeto
primordial a inteno de que a avaliao se torne um elemento
capaz de influir em processos de tomada de deciso. A avalia-
o para gesto produz informaes ao longo do processo e no
apenas no fim da interveno e tem o intuito de contribuir para
o aprimoramento do objeto avaliado e para amelhoria de uma
condio dada e envolve dimenses de estrutura, processos e
repercusso,observando os critrios e padres pr-definidos.
A respeito de realizar a avaliao durante o ciclo da pol-
tica, CoheneFranco (2004) apresentam os passos que sugerem
interao nas diversas etapas da implementao, que com-
preendem: a ideia, o diagnstico, o projeto, a avaliao ex an-
te,a correo, a implementao-avaliao de processo, a corre-
o, a concluso do projeto e as avaliaes ex post e de impacto.
A avaliao apontada no ciclo da poltica como fase es-
pecfica tem sido utilizada nos modelos que adotam esta pers-
pectiva como um instrumento voltado para subsidiar a tomada
de decises nos mais variados momentos que ocorrem nas di-
versas fases do ciclo. Desta forma, no se restringe avaliao

de resultados da poltica nem etapa final do processo. Isto
relevante realar e compreender algumas caractersticas de
avaliaes que definem sua classificao e implicam distintas
abordagens avaliativas, com diferentes instrumentos, recursos e
tempos de operao. Antes de classificar os tipos de avaliao,
porm, convm estabelecer diferenas entre a avaliao norma-
tiva e a pesquisa avaliativa.
Considera-se que a avaliao pode ser resultado direto da
aplicao de critrios e normas bem definidos ou ser elaborada
com base em procedimento cientfico, caracterizando-se como
uma pesquisa. Neste ltimo caso, para Contandriopoulos et al.
(1997), so analisados, tambm, a pertinncia, os fundamentos
tericos e as relaes existentes entre a interveno e o contexto
em que ela se situa. Neste sentido, Aguilar e Ander-Egg (1994)
definem avaliao como forma de pesquisa social aplicada: sis-
temtica, planejada e dirigida, destinada a identificar, obter e
propiciar resultados, de maneira vlida e confivel.
Por implantao se entende a medida pela qual determi-
nada interveno (poltica, programa, servios ou aes) reali-
zada concretamente em dado contexto e os efeitos que produz.
Para aanlise de implantao/implementao das interven-
es, conforme a classificao proposta por Contandriopoulos
(2006), exige-se que se estabelea um julgamento de adequao
e integridade do funcionamento de um programa obtido pe-
los indicadores de cobertura, da qualidade das estruturas e dos
processos envolvidos.
A anlise de implantao, de acordo com Champagne,
Brousselle e Hartz (2011), se apresenta sob quatro tipos:avalia-
o com foco na transformao da interveno; variaes de in-
tegralidade da interveno de carter explicativo ou de impac-

to; e variaes contextuais com foco na coproduo dos efeitos.
As investigaes a respeito da implementao de polticas,
segundo Peters (2012), so um tipo de estudo cientfico utili-
zado para avaliar iniciativas e fatores contextuais que afetam
estes processos. Elas podem investigar a influncia de fatores
contextuais como pobreza, isolamento social e crenas tradi-
cionais e, tambm, os processos de implementao em si mes-
mos, por exemplo, a distribuio gratuita de preservativos ou
campanhas de vacinas em massa comparadas com o isolamento
e a quarentena. Os estudos de implementao podem dirigir
seu foco para a identificao de variveis ou para barreiras e
ameaas ao sucesso do programa ou poltica e dar-lhes rumo
para as estratgias de implementao, com base nas variveis
de aceitabilidade, viabilidade, sustentabilidade, entre outras.
Sua caracterstica a concomitncia com sua execuo, sendo
til para correes de rumos pormeio de estreita relao entre
financiadores, polticos, implementadores e usurios. Dirigem
sua ateno ao escopo das atividades, populao beneficiria,
atividade-meio para execuo do programa e superao de bar-
reiras de implementao e, ainda, se preservada a integridade
terica da interveno.A integridade terica se refere anlise
dos procedimentos operacionais e sua coerncia interna com
os princpios estabelecidos pela poltica e pelo sistema no qual
est inserido.
Investigar para melhorar a implementao implica com-
preender os aspectos de natureza tcnica, tica de estrutura ou
poltica relacionada com o xito ou a aceitao, para analisar os
porqus e o como, se as recomendaes esto sendo adap-
tadas para a realidade local ou, ainda, como as inadequaes de
normas geram resistncias de pessoas ou de organizaes, com-

prometendo o grau de efetividade de uma interveno/estrat-
gia ou programa que, no fim, so o brao operativo da poltica.
Contexto na Avaliao de Implementao

No campo da sade, os modelos so estruturados a partir
de intervenes de profissionais de sade e assemelhados, sob
condies econmicas e polticas da sociedade e da ideologia de
uma sociedade, em determinado tempo e lugar. Estes modelos
so aceitos e adotados pela comunidade cientfica consoante a
rea do conhecimento ou prtica, mas, com o tempo, apresen-
tam mudanas em razo dos problemas da vida humana em
sociedade. Assim, tambm com os modelos de formao e
de ateno em sade que podem assumir diferentes refern-
cias tericas, ideolgicas e formas de organizao e de formao
profissional (BASTOS DE PAULA, 2015).
Os estudos de implementao de polticas ainda so pou-
co reconhecidos com respeito sua potncia e ao que oferecem
em termos da melhor maneira de executar estratgias e progra-
mas de sade e de elementos para compreender como uma pro-
posta terica e poltica funciona no mundo das coisas reais,
entre aqueles que oferecem e os que se beneficiam (PETERS;
TRAN;ADAM, 2013). Neste tipo de estudo, os investigadores
devem interatuar com gestores de programas e os executores
das atividades e demais interessados e usurios.
O processo de implementao de polticas de sade tem
implicaes importantes na institucionalidade dos sistemas de
sade, reproduzindo operao ou modificando as regras que
norteiam o sistema. A definio da funo da produo aca-
dmica e sua articulao com as polticas permitem caminhos

para dar legitimidade e consolidar os processos institucionais
dos sistemas de sade (PABLO-BSCOLO, 2010).
Desde a dcada de 1970, houveiniciativas para se instituir
a avaliao na sade em diversos pases, com o propsito de me-
lhorar o desempenho do sistema de sade e aumentar o grau de
responsabilidade dos gestores, garantindo transparncia na uti-
lizao de recursos, tendo em vista sua potncia para promover
o dilogo entre pesquisa, processo decisrio e servios de sade.
Uma outra abordagem nas avaliaes a de qualidade nos
servios de sade, criada por Donabedian (1980) que d nfase
a estrutura, processo e resultados e que se diferencia da anterior
pela nfase que colocada na posio dos avaliadores. Rojas
(2004) discrimina dois tipos de avaliao tendo como critrio a
posio do avaliador: a avaliao interna (tambm denomina-
da autoavaliao) e a avaliao externa (ou independente). A
primeira seria executada pelos envolvidos e responsveis pelos
programas, enquanto a segunda seria realizada por um profis-
sional ou grupo de profissionais externos ao programa que se
encarrega(m) do delineamento e desenvolvimento do processo
de avaliao.
Em contexto distinto, a posio dos avaliadores focada
propondo-se o envolvimento de todos os membros da equipe
de sade no processo avaliativo. Introduzida nos anos 1980,
esta proposta se originou no ciclo de Walter Shewhart (AZE-
VEDO; KORYCAN, 1999) que estabelece as etapas do Ciclo
PDCA (Plan, Do, Check, Act) que pode ser traduzido por pla-
nejar, experimentar/testar,avaliar e implementar com o prop-
sito de promover a qualidade do servio.
A instituio da avaliao um dos desafios mais impor-

tantes para os sistemas de sade, na atualidade. Segundo Hartz
(2002):
institucionalizar a avaliao deve ter

o sentido de integr-la em um siste-
ma organizacional no qual esta seja
capaz de influenciar o seu compor-
tamento, ou seja, um modelo orien-
tado para a ao ligando necessaria-
mente as atividades analticas s de
gesto das intervenes programti-
cas.
A avaliao, nesse sentido, pode contribuir decisivamente

com o propsito de qualificar a ateno sade, promovendo
a construo de processos estruturados e sistemticos coerentes
com os princpios filosficos e organizativos do SUS (FELIS-
BERTO, 2004).
Com a ReformaSanitria,o Brasiladotouo Sistema nico
deSade(1990), quetemcomo princpios ticos e humansti-
cosa universalidade, a integralidade e a equidade para todos.
Para garantir sade comodireitode todos e dever do Estado,
previsto na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de
1988, o Sistema deve oferecer servios com acesso universal,
cuidados com integralidade programtica, organizacional e in-
terdisciplinar. Entre os principais desafios para a implantao
dos sistemas de sade no pas e na Amrica Latina, destaca-se
a perspectiva de operao do princpio da universalidade por
meio de maior equidade no financiamento e da garantia da
oferta de servios de qualidade com cobertura e acesso a toda
populao, em seus diversos estratos sociais.
No Brasil, a avaliao em sade emergiu, de modo siste-

mtico, no fim dos anos 1990 e ganhou relevncia na dcada
seguinte, com o debate internacional em torno da metodolo-
gia de avaliao do desempenho dos sistemas de sade proposta
pela Organizao Mundial de Sade (BODSTEIN et al., 2006).
Neste contexto, foi criada, no Ministrio da Sade, a Coordena-
o de Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica, do De-
partamento da Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade,
estruturada em torno de um conjunto de iniciativas para o mo-
nitoramento e avaliao das aes e servios de sade e para a
induo e gesto de estudos e pesquisas (FELISBERTO, 2006).
No contexto latino-americano, o foco das polticas de sa-
de tendeu a ser dirigido, na ltima dcada, para a universalida-
de e para modelos de ateno com base em Ateno Primria
de Sade (APS) ntegra, em razo de novos contextos polticos
marcados pela chegada ao poder de partidos de esquerda. No
entanto, a concretizao da APS como estratgia estruturada
dos sistemas de sade nesses pases se mostrou deficiente, como
demonstrado por meio de estudo feito sob anlise comparativa
em quatro pases: Brasil, Venezuela, Uruguai e Bolvia (PEREI-
RA et al., 2012).
As limitaes da APS e sua necessidade de renovao tm
sido analisadas e discutidas em escala global (LABONT et
al., 2009), sendo referenciadas em documentos internacionais
oficiais (OPAS, 2005; WHO, 2008). Este movimento de reno-
vao tem buscado resgatar os objetivos da concepo original
de APS, postulada na Declarao de Alma Ata (OPAS, OMS,
1978) para, a partir deles, propor novas perspectivas visando
reorganizao dos sistemas de sade.(CANADIAN INSTITU-
TE FOR HEALTH INFORMATION, 2006).
No pas, a importncia conferida ao tema da coordenao

do cuidado na APScorrespondeu expanso da Estratgia Sa-
de da Famlia (ESF), modelo adotado no pas para aprofundar
os processos de territorializao e de responsabilidade sanitria
das equipes de sade, definindo-se esta questo como foco em
recentes pesquisas de avaliao deste nvel de ateno sade.
O processo de implantao da ESF passou a ser, ento, um dos
principais aspectos estudados com a inteno de identificar fra-
gilidades, potncias e condies de contexto que favoreceriam
ou dificultariam a sua expanso (ALMEIDA; GIOVANELLA,
2008). Outros aspectos, como porta de entrada, coordenao,
longitudinalidade e efetividade, tambm se tornaram tema de
estudos avaliativos(ALMEIDA; MACINKO, 2006).
Gesto da Avaliao
A utilizao dos resultados das pesquisas nas polticas de
sade um desafio dos sistemas de sade. Na Amrica Lati-
na, as reformas dos sistemas de sade tm implicaes polticas
institucionais relevantes. Grande variedade de modelos concei-
tuais analisa esta problemtica e prope estratgias para melho-
rar a utilizao de provas cientficas nas decises que integram a
formulao e implementao das polticas de sade.
Para Champagne, Brousselle e Hartz (2011), o processo
de avaliao tem quatro funes: adaptao ao meio ambiente
e mobilizao dos recursos; manuteno dos valores, modelos
de produo dos conhecimentos (ontolgico, epistemolgi-
co, metodolgico, teleolgico); alcance de metas e objetos da
avaliao e transferncia de resultados; processo de produo e
prtica de avaliao. Todas estas funes permitem os arranjos
metodolgicos, desde os normativos aos construtivistas, parti-

cipativos, dimenses e categorias que, se investigadas, respon-
dem ao que se perguntou sobre a implementao de uma pol-
tica ou programa.
Os modelos que reconhecem os pesquisadores e toma-
dores de deciso como agentes (e no simplesmente como su-
jeitos passivos e neutros) demonstram utilidade para formular
estratgias colaborativas e com influncia no desenvolvimento
de capacidades tcnicas e polticas necessrias para garantir a
efetividade e a sustentabilidade das polticas de reforma dos
sistemas de sade por meio da sensao de pertencimento e
propriedade de processo avaliativo e sua utilizao.
Para Schneider (2010), alguns princpios so importantes
para a gesto das avaliaes, quais sejam: que se destinem meios
para a gesto dos resultados, com previso de tempo, insumos
e recursos administrativos e metodolgicos para sua difuso e
translao do conhecimento para todos os segmentos envolvi-
dos; que o contedo poltico da avaliao esteja prximo do
gestor e ou tomador de deciso; que o contexto seja considera-
do em seus aspectos a favor ou no, por ocasio de pactos para
a realizao do estudo, ainda que prximo do gestor; neces-
srio garantir certa autonomia para no interferir no crdito
da avaliao, integrar sistemas de informaes de gerncia com
os sistemas de pesquisa avaliativa e de avaliao;ciclo contnuo
de avaliao e insero dos achados nas sesses de tomada de
deciso,como, por exemplo, em meios eletrnicos e reunies de
conselhos gestores em vrios nveis; preservao tica de envol-
vidos no estudo; promover a capacidade de continuar a avalia-
o pelo processo de institucionalidade da avaliao integrada
na gesto; e promover a capacidade de anlise de dados por
integrantes da equipe e por pesquisadores externos.
Heidemann e Salm (2010) apontamquestes crticas so-

bre a avaliao de implementao que podem interferir no seu
crdito e utilizao: as informaes fornecidas so pertinentes
s necessidades dos tomadores de deciso? As informaes res-
pondem s indagaes da avaliao? Os resultados sero teis
para a reformulao do programa ou da poltica? O resultado
da avaliao contribui para a formulao de polticas melhores?
Algumas enfermidades que atingem ampla parcela da po-
pulao ou segmentos com maior capacidade de decidir podem
servir de gatilho para discusso acerca de novos modos de dia-
logar com as polticas e suas prioridades de investimento e for-
mas de avaliao, como foi o caso da participao de segmentos
afetados pela Aids. Nesse caso, manifestou-se a disposio dos
agentes presentes em uma determinada situao ao dar priori-
dade discusso e ao debate coletivo sobre a atribuio de valor
(o que, como, onde, com que, se necessrio etc.) e para buscar
concretizar uma prtica de determinao mltipla ajustada na
qual o poder redistribudo e barreiras de excluso e mecanis-
mos de desigualdade so desmantelados (SPINK, 2006).
Profissionais de sade, muitas vezes, tm a ideia de que
pessoas comuns no possam estar envolvidas no delineamen-
to de uma avaliao, por exemplo, na rea da sade, porque
usurios, familiares ou conselheiros, agentes comunitrios e at
profissionais de reas remotas ou, at mesmo, entre generalistas
e especialistas, podem ser vistas como pessoas com baixo de n-
vel de informao ou pouca conscincia, que no conhecem
seus direitos ou que acham que um bom servio de sade
quando o mdico vem. nestes momentos, nestes incidentes
decisivos da vida diria que profissionais bem intencionados (e
outros menos bem intencionados) produzem e reproduzem os
processos de excluso, fechando portas e recusando o dilogo,

ao colocar a cincia ou a tcnica como juiz da ao profis-
sional, ignorando o outro porque este no sabe o que certo
e, portanto, est sem condies de participar; e assim se cai na
mesma armadilha dos tecnoburocratas de regimes de excluso.
Patton (2002) frisa o desenvolvimento das capacidades
dos utilizadores como uma dimenso de fundamento para
abordar o uso de conhecimento produzido pelaspesquisas.
Aponta recursos para a sua utilizao, que podem ser divididos
em tcnicos e polticos, a contribuio da investigao sobre as
capacidades tcnicas dos tomadores de deciso envolvidos no
processo de implementao da poltica que se reflete em me-
lhorias nas habilidades de interpretao dos resultados e de sua
aplicao em diferentes contextos e situaes. Esta capacida-
de envolve o desenvolvimento do capital cultural do grupo de
agentes principais do processo de implementao de polticas
de sade. Alm disto, as capacidades polticas so reforadas
quando o uso da pesquisa contribui para a legitimidade das po-
lticas de sade e o uso de estratgias de processo participativo
permite alargar os laos e parcerias de agentes que contribuem
de forma colaborativa com os provedores de direitos na imple-
mentao de polticas.
A capacidade de transformar propostas tcnicas e cient-
ficas em mudanas de polticas a serem executadas ou em cur-
so (ou polticas de reforma) um processo que envolve muito
mais do que os agentes vontade ou mesmo a qualidade tcni-
ca da informao cientfica, recomendando tal mudana aques-
to ideolgica, fatores polticos e conjunturais que so decisivos
para a formulao da proposta e das linhas de ao escolhidas
para implement-lo.J a produo de conhecimento cientfico
avana precisamente ao se contestar anteriores verdades cien-

tficas, enquanto demanda realidades concretas diferentes das
direes de qualquer poltica para a mudana ser permanente-
mente revista e reformulada. Alguns autores advertemque pode
ser mais fcil medir a extenso das alteraes produzidas nos
modos de ver dos agentes estratgicos para com o uso que foi
feito realmente dos resultados da investigao, que justificam
as modificaes.Eles tambm propem que a categoria utiliza-
o deva ser substituda por influncia, ou seja, a capacidade
ou o poder dos agentes para produzir efeitos em determinadas
reas (ALMEIDA; BSCOLO, 2006).
Concluses
Nas polticas pblicas em que h definio prvia de fina-
lidades e pacto de distintos agentes sociais, a avaliao mais
til quando empregada para identificar opes para o processo
de implementao que apontem a direo e a velocidade que
seriam as mais pertinentes para se atingir estas finalidades. Para
que esta proposta se concretize, ser necessrio que as avaliaes
se transformem em aproximaes sucessivas deste objeto/proces-
so complexo, levando em conta, claramente, os resultados obti-
dos na sua execuo em campo com todas as suas peculiaridades.
necessrio notar que a produo de polticas do conhe-
cimento e de sade so limitadas a solues tcnicas e mudan-
as de organizao como tambm conhecer os interesses e valo-
res dos envolvidos na produo ou utilizao do conhecimento
para analisar o desempenho do campo acadmico da produo
e do funcionamento das instituies que definem e do legiti-
midade s regras dos sistemas de sade.
REFERNCIAS
AGUILAR, M. J.; ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e pro-

gramas sociais. 2. ed. Petrpolis, RJ: Vozes, 1994.
Almeida, C.; Macinko, J.Validao de uma metodologia de

avaliao rpida das caractersticas organizacionais e do desem-
penho dos servios de ateno bsica do Sistema nico de Sade
(SUS) em nvel local. Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e
Servios de Sade. Braslia: OPAS/Ministrio da Sade,2006.
Almeida, P. F.; Giovanella, L. Avaliao em Ateno Bsica

Sade no Brasil: mapeamento e anlise das pesquisas realizadas e/ou
financiadas pelo Ministrio da Sade entre os anos de 2000 e 2006.
Cad. Sade Pblica, v. 24, n. 8, p. 1727-1742, 2008.
ALMEIDA, C.;BSCOLO, E. Use of research results in policy deci-

sion-making, formulation, and implementation: a review of the litera-
ture. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, Sup: S7-S33, 2006.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v22s0/02.pdf>.
AZEVEDO, A.C.;KORYCAN, T. L. Transformar las organizacio-

nes de salud por la calidad. Santiago: Parnassah, 1999.
BAPTISTA, T. W. F. Anlise das portarias ministeriais da sade e re-

flexes sobre a conduo nacional da poltica de sade. Cad. Sade
Pblica, v. 23, n. 3, p. 615-626, 2007.
BASTOS DE PAULA, S. H. Memrias e histria da Ateno Bsica do

Estado de So Paulo.So Paulo, 2015. (Temas em Sade Coletiva, 17).
BOBBIO, N. Poltica. In: ______.; MATEUCCI, N.; PASQUINO,

G. Dicionrio de Poltica. Traduo Carmen C. Varriale et al. 12. ed.
Braslia: Editora da UNB, 2002. v. 2.
BODSTEIN, R. et al.Estudos de Linha de Base do Projeto de Expan-

so e Consolidao do Sade da Famlia (ELB/Proesf ): consideraes
sobre seu acompanhamento.Cinc.Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
11, n.3, p.725-731, set. 2006.
Canadian Institute for Health Information.

Pan-Canadian primary health indicators, v. I. Ottawa: CIHI; 2006.
(Report No. 1). Disponvel em:<http://secure.cihi.ca/cihiweb/pro-
ducts/PHC_Indicator_Report_1_Volume_1_Final_ E.pdf>. Acesso
em: 14 out. 2009.
CHAMPAGNE, F.; BROUSSELLE, A.; HARTZ, Z. et al. A anlise

de implantao. In: BROUSSELLE, A. et al. (Org.). Avaliao: con-
ceitos e mtodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.p.217-238.
CHAMPAGNE F, CONTANDRIOPOULOS AP, TANON A. Utili-

zar a Avaliao.Em:BROUSSELLE A, CHAMPAGNE F, CONTAN-
DRIOPOULOS AP, HARTZ Z, organizadores. Avaliao: conceitos
e mtodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.p.2417-261.b
COHEN, E.; FRANCO, R.Avaliao de projetos sociais. Petrpo-

lis, RJ: Vozes, 2004.
CONTANDRIOPOULOS, A. P. Avaliando a institucionalizao da

Avaliao. Cincia & Sade Coletiva, v.11, n. 3, p. 705-712, 2006.
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. A avaliao na rea da sade:

conceitos e mtodos. In: HARTZ, Z. M. A. Avaliao em sade: dos
modelos conceituais prtica na anlise da implementao de progra-
mas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 29-47.
DONABEDIAN, A.Basic approaches to assessment: structure, process

and outcome. In: ______. Explorations in quality assessment and mo-
nitoring. Michigan: Health Adiministration Press, 1980. v. I, p. 77-125.
FELISBERTO, E. Da teoria formulao de uma poltica nacional de

avaliao em sade: reabrindo o debate.Cinc. Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 11,n. 3,p. 553-563, set.2006. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/pdf/csc/v11n3/30969.pdf>.
FERNANDES, M; TAVARES, SMG; BASTOS DE PAULA SH;

ROSA T E. Anlise do processo de implantao do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia e sua integrao com os sistemas e servios em Sade
Mental na ateno bsica. Relatrio de Pesquisa. So Paulo, Instituto
de Sade,2011.
FHI. FACT- APROGE: auto-avaliao de processos gerenciais e da

capacidade tcnica de programas e organizaes que atuam no con-
trole, preveno e assistncia s DST e Aids. FACT. Adaptao de
Richard Steen e Silvia Bastos, APROGE de Claudinei do Santos. Bra-
slia. FHI/ MSH, 2000.
GARCIA, R. Subsdios para organizar avaliaes da ao governa-

mental. Texto para Discusso n 776,Braslia: IPEA, 2001.
GUBA, E. G.; LINCOLN, Y. S. Competing paradigms in qualitative re-

search. In:DENZIN, N. K.; LINCOLN, Y. S. (Ed.).Handbook of qua-
litative research 1994. Thousand Oaks, CA: Sage, 1994. p. 105-117.
HEIDEMANN, F. G.; SALM, J. F. (Org.). Polticas pblicas e de-

senvolvimento: bases epistemolgicas e modelos de anlise. 2. ed.
Braslia: Universidade de Braslia, 2010.
Hogwood, B. W.; Gunn, L. A.Policy analysis for the real

world. Oxford: Oxford University Press,1984.
LABONT, R. et al. Aplicacin, efectividad y contexto poltico de

la atencin primaria integral de salud: resultados preliminares de una
revisin de la literatura mundial. Revista Gerencia y Polticas de Sa-
lud, Bogot, v. 8, n. 16, p.14-29, 2009.
Maldonado, T. Meio ambiente e ideologia. Lisboa: Giulio Ei-

naudi, 1971.
Mmy, Y.; Thoenig, J-C. Las polticas pblicas. Barcelona:

Ariel, 1992.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). Re-

novao da Ateno Primria nas Amricas. Documento de posicio-
namento. Washington: Panamerican Health Organization, PAHO/
WHO, 2005.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS).

Declarao de Alma-Ata. Conferncia Internacional sobre Cuidados
Primrios em Sade. 1978. Disponvel em: <http://www.opas.org.br>.
PABLO-BSCOLO, E.La interaccin entre investigacin y los pro-

cesos de implementacin de las Polticas de Salud en Amrica Latina.
Rev.Gerenc.Polit. Salud, Bogot, v. 9, n.19, p.12-19, dez.2010. Dis-
ponvel em: <http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v9n19/v9n19a02.
pdf>.
PATTON, M. Q. Qualitative research & evaluation methods. 2.

ed. Thousand Oaks, Ca: Sage, 2002.
PEREIRA, A. M. M. et al. Primary health care in South America in

comparative perspective: changes and trends. Sade debate, v. 36, n.
94, p. 482-499, set. 2012.
PETERS, D. H.; TRAN, T. T.; ADAM, T. Investigacin sobre la im-

plementacin de Polticas de Salud: gua prctica. Alianza para la
Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud; Organizao Mundial
da Sade, OMS,2013.
ROJAS, E.M. Marco conceptual para la evaluacin de programas de

salud. San Jos: Poblacin y salud en Mesoamrica, Rev electrnica,
v.1, n.2, ene./jun. 2004. Disponvel em: <http://ccp.ucr.ac.cr/revista/
volumenes/1/1-2/1-2-6/1-2-6.pdf>.
SCHNEIDER, A. L. Pesquisa avaliativa e melhoria da deciso polti-

ca:evoluo histrica. In: HEIDEMANN, F. G.; SALM, J. F. (Org.).
Polticas pblicas e desenvolvimento: bases epistemolgicas e mode-
los de anlise. 2.ed. Braslia: Universidade de Braslia, 2010.
SIGERIST, H. E. Civilizao e doena. Traduo Marcos Fernandes

da Silva Moreira e Jose Ruben de Alcntara Bonfim. So Paulo: Hu-
citec-Sobravime; Campinas-SP: Sind Med, 2011. (Coleo Sade em
Debate).
SPINK, P. Avaliao democrtica: propostas e prticas. 2006. Dis-

ponvel em: <http://www.abiaids.org.br/_img/media/colecao%20
fundamentos%20avaliacao%20N3.pdf>.
VIANA, A. Enfoques metodolgicos em polticas pblicas: novos re-

ferenciais para estudos sobre polticas. In: CANESQUI, A. M. Cin-
cias Sociais e Sade. So Paulo: Hucitec, 1997.
VIANA, A. L. A.; BAPTISTA, T. W. V. Anlise de Polticas de Sade.

In: GIOVANELLA, L. (Org.).Polticas e Sistema de Sade no Bra-
sil. 2. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012. p. 65-105.
WHOLEY, J. S. Evaluability assessment: developing program theory.

In Bickman (ed.) Using program theory in evaluation. New Direc-
tions for Program Evaluation, n. 33. San Francisco: Jossey-Bass, 1987.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Ateno primria

sade: mais necessria que nunca.The World Health Report,2008.
Geneva: WHO, 2008.
Posfcio
Polticas e Acesso aos Servios de Sade:

Esta obra ir proporcionar um conhecimento em mat-

ria de polticas e acesso aos servios de sade relacionando as
prticas, os cuidados e os fluxos alm de analisar e refletir pro-
fundamente o cotidiano da gesto e da assistncia sade.
resultante de um esforo cearense e fluminense na produo do
conhecimento. A produo de conhecimentos pela academia
alcana a to buscada e difcil articulao da pesquisa cientfica
com a interveno social na sade coletiva. Os Programas de
Ps-graduao em Sade Coletiva (PPSAC) da Universidade
Estadual do Cear (UECE), Ps Graduao em Sade Coletiva
da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) e Ps-Graduao em
Sade Coletiva da Universidade Federal Fluminense (UFF),
constituem fomento de seara neste panorama. A coordenao
de aperfeioamento de pessoal de nvel superior (CAPES), o
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnol-
gico (CNPq) e a Fundao de Amparo Pesquisa (FUNCAP)
so colaboradores na produo desta competncia. Os temas
tratados nesta obra apresentam, de forma clara, polticas e
acesso aos servios de sade. A leitura dos captulos publica-

dos neste livro permite identificar quatro eixos que compem o
universo do trabalho e da ao do SUS.
O primeiro eixo trata da histria da poltica de sade. Pro-
cura identificar o processo de construo de polticas, gesto do
cuidado, ateno primria de sade. O segundo eixo aborda
itinerrios teraputicos e de autogesto no contexto da sade.
Trata-se de itinerrios teraputicos de famlias, desafios na for-
mao de profissionais de sade, desenvolvimento de objeto de
ensino aprendizagem diante da classificao internacional de
funcionalidade, incapacidade e sade. Concerne, ao estudante
de sade, aprender um universo novo, assimilar novas regras
do trabalho diante da demanda atual de trabalho em sade. O
terceiro eixo alude a avaliao, desafios e pactos para a cons-
truo do SUS. Versa sobre os modelos de gesto em sade no
contexto da ateno pblica sade e avalia o acolhimento rela-
cionado demanda espontnea. Por fim, o ltimo eixo funda-
menta a formao em sade e a construo do conhecimento.
Retrata os conhecimentos e prticas dos profissionais de sade,
a percepo do farmacutico sobre o ensino de farmcia hospi-
talar, as prticas de gesto em enfermagem para humanizao
do pr natal.
Esta obra foi elaborada para contribuir com a formao
de profissionais de sade, professores, pesquisadores, polticos,
estudantes. Desfrutem de uma excelente leitura.
Autores/Organizadores
Maria Salete Bessa Jorge Enfermeira. Ps-doc em Sade

coletiva pela Unicamp. Doutora em Enfermagem pela Uni-
versidade de So Paulo. Atualmente, professora titular da
Universidade Estadual do Cear, Pesquisador bolsista produ-
tividade CNPq 1B. Coordenadora e docente do Programa de
Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual
do Cear e coordenadora do Doutorado em Associao Ampla
UECE,UFC, UNIFOR, Coordenadora e Docente do Mestra-
do Profissional em Gesto em Sade da Universidade Estadual
do Cear (UECE). Lder do Grupo de Pesquisa Sade Mental,
Famlia e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq.
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito Enfermeira. Mestre em

Sade Pblica. Doutora em Sade Coletiva.Docente do Curso
de Graduao em Enfermagem da Universidade Estadual do
Cear (UECE) e do Curso de Mestrado Profissional em Ges-
to em Sade (UECE).Membro do Grupo de Pesquisa Sade
Mental, Famlia e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq.
Raimunda Magalhes da Silva Enfermeira. Mestre e Dou-

tora em Enfermagem. Ps-Doutorado em Sade Coletiva.
Docente da Graduao em Enfermagem e Ps-Graduao em
Sade Coletiva Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Bol-
sista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. Lider do Grupo
de Pesquisa Polticas e Prticas na Promoo da Sade.
Marcia Guimares de Mello Alves

Graduada em Cincias Mdicas. Mestra em Sade Pblica.
Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade P-
blica. Professora Adjunta da Universidade Federal Fluminen-
se do Departamento de Planejamento em Sade (Instituto de
Sade Coletiva-ISC) edos cursos de Graduao de Medicina
e na Ps Graduao em Sade Coletiva onde coordenadora.
Pesquisadora do GEGES-ISC-UFF.
Autores Colaboradores
Adriana Catarina de Souza Oliveira Enfermeira. Doutora

em Sade Coletiva. Prof. Adjunta da Universidade de San An-
tonio de Murcia UCAM-Espanha.
Adriano Rodrigues de Souza Enfermeiro. Doutor em Sade

Coletiva pela UECE-UFC-UNIFOR. Prof. Adjunto da Uni-
versidade de Fortaleza.
Alney Queiroz Cruz Psiclogo. Mestre em Sade Coletiva

pela UFF.
Aline Rodrigues Feitosa Enfermeira. Graduada pela Univer-

sidade de Fortaleza (UNIFOR).
Alusio Gomes da Silva Jnior Mdico. Doutor em Sade

Pblica pela ENSP/FIOCRUZ. Docente do Departamento de
Planejamento em Sade e do Programa de Ps-Graduao em
Sade Coletiva do Instituto de Sade Coletiva da Universidade
Federal Fluminense (ISC/UFF) e do Programa de Ps-Gradua-
o em Biotica, tica Aplicada e Sade Coletiva (UFRJ, FIO-
CRUZ, UERJ, UFF). Lder do GEGES-ISC-UFF e Pesquisa-
dor Associado do LAPPIS-IMS-UERJ.
Amanda Viana de Medeiros Costa Enfermeira. Graduada

pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Ana Carolina Andrade de Oliveira Graduanda em Enfer-

magem pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Membro
do Ncleo de Polticas e Prticas de Promoo em Sade da

Mulher (NUPEM). Monitora da Liga de Sade da Mulher e
Adolescente (LEMA).
Ana Larissa Gomes Machado Doutora em Enfermagem

pela Universidade Federal do Cear (UFC). Mestre em Cuida-
dos Clnicos em Enfermagem e Sade pela Universidade Esta-
dual do Cear (UECE). Docente da Universidade Federal do
Piau (UFPI). Mestranda do Programa de Ps-Graduao Cui-
dados Clnicos em Enfermagem e Sade (PPCCLIS/UECE).
Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhante Mestre em Sa-

de Coletiva pela Universidade Federal do Cear (UFC). Dou-
toranda em Sade Coletiva na Universidade Estadual do Cear
(UECE). Atualmente Assessora Tcnica da Secretaria do Esta-
do da Sade-Cear e Enfermeira da Estratgia Sade da Famlia
da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza.
Ana Zaira da Silva Graduada em Enfermagem pela Uni-

versidade Federal do Piau (UFPI). Especialista em Urgncia e
Emergncia pela Rota Assessoria Educacional.
Antonia Alizandra Gomes dos Santos Enfermeira. Mestre

em Sade Coletiva pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Cole-
tiva da UECE. Docente do Curso de Graduao em Enferma-
gem da Universidade Regional do Cariri (URCA).
Carliene Bezerra da Costa Enfermeira. Mestranda do Pro-

grama de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UECE.
Carlos Bruno Silveira Enfermeiro. Mestrando do Programa

de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UECE.
Christina Cesar Praa Brasil Fonoaudiloga. Doutora em

Sade Coletiva Associao Ampla Universidade Estadual do
Cear/Universidade Federal do Cear/Universidade de Fortale-
za. Docente do Programa de Ps-Graduao em Sade Coleti-
va da Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Cntia de Oliveira Castelo Branco Sales Terapeuta Ocupa-

cional. Mestre em Sade Coletiva pela Universidade de Forta-
leza (UNIFOR).
Clara Maria Moreira de Mesquita Castro Enfermeira. Ps-

graduanda em Sade Coletiva pela Universidade de Fortaleza
(UNIFOR).
Cleoneide Paulo Oliveira Pinheiro Fisioterapeuta. Docente

do Centro Universitrio Estcio de S. Doutoranda em Sade
Coletiva da AA- UECE/UFC/UNIFOR.
Cybelle Faanha Barreto Medeiros Linard Farmacutica.

Doutora em Cincias Farmacuticas. Ps-doutora em Sade
Coletiva pela Universidade Estadual do Cear (UECE).
Daniella Barbosa Campos ou Daniela Barbosa Campos

Enfermeira. Graduada pela Universidade de Fortaleza (UNI-
FOR).
Darcy Mayra Furtado Gondim Biloga. Doutora em Bio-

qumica pela Universidade Federal do Cear (UFC). Assessora
Pedaggica do Centro de Cincias da Sade (CCS). Docente

do Ncleo Comum do Centro de Cincias da Sade da Uni-
versidade de Fortaleza (UNIFOR).
Diego da Silva Medeiros Socilogo. Mestrando do Progra-

ma de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Es-
tadual do Cear (UECE). Membro participante da Pesquisa
Observatrio Nacional da Produo de Cuidado em Diferen-
tes Modalidades Luz do Processo de Implantao das Redes
Temticas de Ateno Sade no Sistema nico de Sade: ava-
lia quem pede, quem faz e quem usa.
Ednaiane Priscila de Andrade Amorim Acadmica de Me-

dicina da Universidade Estadual do Cear (UECE). Membro
do Grupo de Pesquisa Sade Mental, Famlia e Prticas de Sa-
de e Enfermagem do CNPq.
Escolstica Rejane Ferreira Moura Enfermeira. Doutora

em Enfermagem. Professor Adjunto da Universidade Federal
do Cear (UFC) do Programa de Ps Graduao em Enfer-
magem.
Evelyne Viana de Franca Enfermeira. Graduada em enfer-

magem pela Universidade Estadual do Cear-UECE
Fernanda Paulina de Souza Alvarado Lima Nutricionista.

Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Sade Coletiva
(ISC), Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri, Rio
de Janeiro.
Fernando Srgio Pereira de Sousa Enfermeiro. Mestre em

Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear (UECE).
Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Sade Cole-
tiva da UECE. Docente do Curso de Graduao em Enferma-
gem da Universidade Federal do Piau (UFPI).
Fernando Virglio Albuquerque de Oliveira Fisioterapeuta.

Mestrando em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do
Cear (UECE). Membro do Grupo de Pesquisa Sade Mental,
Famlia e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq.
Francisco Anderson Carvalho de Lima Psiclogo. Ps-gra-

duando em Sade Mental. Acadmico de Medicina.
Francisco Herbert Lima Vasconcelos Professor efetivo da

Universidade Federal do Cear (UFC), lotado no Instituto
Universidade Virtual (Instituto UFC Virtual) na rea de Sis-
temas Tecnolgicos Aplicados Educao, com formao em
Telecomunicaes (CEFET-CE), Graduao em Fsica (UFC),
Mestrado em Cincia da Computao (UFC) e Doutorado em
Engenharia de Teleinformtica (UFC), desenvolvendo traba-
lhos de pesquisa em Educao a Distncia, Produo de Mate-
rial Didtico Digital, Ambientes interativos de aprendizagem
voltados a simulao computacional no ensino Fsica, Cincias
e Matemtica. Desenvolve tambm pesquisa em Informtica
Educativa, Modelagem aplicada ao Ensino de Fsica Assistido
por Computador e Avaliao Educacional. Atualmente Pro-
fessor Pesquisador de Nvel I do Programa Universidade Aberta
do Brasil (UAB) atuando como Vice-Coordenador do curso de
Licenciatura em Fsica (UAB/UFC), Coordenador Adjunto do
Comit Gestor Institucional de Formao Inicial e Continuada
de Profissionais da Educao Bsica da Universidade Federal

do Cear (COMFOR/UFC), Coordenador de Cursos da Se-
cretaria de Educao Bsica (SEB) e da Secretaria de Educao
Continuada, Alfabetizao, Diversidade e Incluso (SECADI)
na rea de Formao Continuada de Programas do Minist-
rio da Educao (MEC) pela Universidade Federal do Cear
(UFC), Coordenador Geral do Pacto pelo Fortalecimento do
Ensino Mdio no Estado do Cear, Diretor Geral do Centro
de Educao a Distncia do Estado do Cear (CED) da Secre-
taria Estadual de Educao (SEDUC). consultor ad hoc da
Diretoria de Educao Bsica (DEB) da Coordenao de Aper-
feioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e consultor
do Ministrio da Educao (MEC).
Flvio Lcio Pontes Ibiapina Mdico. Doutorando em Sa-

de Coletiva pela Associao Ampla Universidade Estadual do
Cear/Universidade Federal do Cear/Universidade de Fortale-
za. Diretor do Centro de Cincias da Sade da Universidade de
Fortaleza (UNIFOR).
Gilmara de Melo Santana Farmacutica. Doutora em Far-

macologia pela Universidade Federal do Cear (UFC). Assesso-
ra Pedaggica do Centro de Cincias da Sade (CCS). Docente
do curso de Farmcia e do Ncleo Comum do Centro de Cin-
cias da Sade da Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Gracyelle Alves Remigio Moreira Enfermeira. Doutoranda

em Sade Coletiva pela Associao Ampla UECE/UFC/UNI-
FOR. Cear, Brasil.
Herla Maria Furtado Jorge Mestra em Sade Coletiva.

Doutoranda em Tocoginecologia pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP). Docente do Curso de Graduao
em Enfermagem da Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Ilana Ferreira Cardoso Assuno Enfermeira Graduada em

Enfermagem pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Indara Cavalcante Bezerra Farmaceutica, Mestre em Sade

Pblica e Doutoranda em Sade Coletiva pela Associao Am-
pla UECE/UFC/ UNIFOR. Membro do Grupo de Pesquisa
Sade Mental, Famlia e Prticas de Sade e Enfermagem do
CNPq.
Ismnia de Carvalho Brasileiro Fisioterapeuta, especialista

neurofuncional. Ps-graduada em psicomotricidade. Mestre
em Sade da Criana e Adolescente (UECE). Doutora em
Sade Coletiva (UECE, UFC, UNIFOR). Professora do Curso
de Graduao em Fisioterapia da Universidade Estcio de S.
Coordenadora e docente do Curso de especializao em Avalia-
o e Interveno em Fisioterapia Neurofuncional da Univer-
sidade Estcio de S.
Jamine Borges de Morais Enfermeira. Mestre em Sade

Coletiva pela Universidade Estadual do Cear (UECE). Dou-
toranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da
UECE. Membro do Grupo de Pesquisa Sade Mental, Famlia
e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq.
Jarbas Aryel Nunes Silveira Graduado em engenharia el-

trica (UFC-1995). Mestre em Engenharia de Teleinformtica
(UFC-2006). Possui Doutorado em Engenharia de Teleinfor-
mtica pela UFC com Estgio Doutoral na Pontifcia Universi-
dade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS 2015), atuando
em pesquisa de MPSoCs tolerantes a falha. certificado PMP
(Project Management Professional) pelo PMI (Project Mana-
gement Institute) desde 2005. Tem mais de 15 anos de expe-
rincia na execuo e no gerenciamento de projetos na rea
de engenharia eletrnica, com nfase no desenvolvimento de
hardware para sistemas embarcados. professor adjunto do
Departamento de Engenharia de Teleinformtica (DETI) da
Universidade Federal do Cear desde 2009. Entre 2010 e 2014
foi coordenador adjunto do PAGP Programa Avanado em
Gesto de Projetos, programa de cursos da UFC voltado para a
formao e capacitao de gerentes de projeto.
Jarlideire Soares Freitas Graduada em Enfermagem pela

Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Mestranda em Sade
Coletiva (UFC).
Julyana Almeida Maia Fisioterapeuta.Doutora em Biotec-

nologia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Docente
da Graduao em Fisioterapia (UNIFOR).
Juliana da Fonseca Bezerra Enfermeira. Doutoranda em

Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP). Endereo: Rua Teresa Bonato Signori, 51, Ba-
ro Geraldo Campinas-SP. So Paulo, Brasil.
Kamila Ferreira Lima Enfermeira.Mestranda do Programa

de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do
Cear (PPENF/UFC).
Karla Maria Carneiro Rolim Enfermeira.Ps-Doutora pela

Universidade de Rouen/Frana (CHU-ROUEN). Docente do
Curso de Graduao em Enfermagem, do Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva e do Mestrado Profissional Tec-
nologia e Inovao em Enfermagem da Universidade de Forta-
leza (UNIFOR).
Liana Maria Carvalho Braid Professora de Educao Fsi-

ca. Mestre em Educao pela Universidade Federal do Cear
(UFC). Assessora Pedaggica do Centro de Cincias da Sade
(CCS). Docente do Curso de Educao Fsica da Universidade
de Fortaleza (UNIFOR).
Lilian Koifman Pedagoga. Doutora em Sade Pblica pela

ENSP/FIOCRUZ. Docente do Departamento de Planeja-
mento em Sade do Instituto de Sade Coletiva da UFF; do
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UFF; e do
Programa de Ps-Graduao em Biotica, tica Aplicada e Sa-
de Coletiva (UFRJ, FIOCRUZ, UERJ, UFF).
Lvia de Andrade Marques Enfermeira. Mestranda em Sa-

de Coletiva pela Universidade Federal do Cear (UFC).
Ludmila Fontenele Cavalcanti Assistente Social. Professora

Associada da Escola de Servio Social da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Cincias pelo Instituto
Fernandes Figueira da FIOCRUZ.
Luilma Albuquerque Gurgel Fisioterapeuta. Mestre e Dou-

tora em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear
(UFC). Ps-doutora em Sade Coletiva pela Universidade Fe-
deral Fluminense (UFF). Professora Adjunto da Universidade
Estadual do Cear (UECE).
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira Enfermeira. Doutora em

Sade Coletiva pela Universidade Federal do Cear (UFC).
Professora do Curso de Graduao em Enfermagem e do Pro-
grama de Ps-graduao em Sade Coletiva da UNIFOR e do
Doutorado em Sade Coletiva da UECE/UFC/UNIFOR. Pes-
quisadora CNPq Nvel 2.
Marcos Paulo Fonseca Corvino Sanitarista. Doutor em

Sade Pblica (USP). Professor do Departamento de Planeja-
mento em Sade (ISC/UFF).
Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos Enfermeira. Dou-

tora em Sade Coletiva (UECE/UFC/UNIFOR). Professora
Substituta do Curso de Graduao em Enfermagem da Univer-
sidade Estadual do Cear (UECE).
Maria Raquel Rodrigues Carvalho Especialista em Audi-

toria em Servios de Sade Pblica e Privada pelo Centro de
Qualificao e Ensino Profissional. Mestre em Sade Coletiva
pela Universidade Estadual do Cear (UECE).
Mariana Pomplio Gomes Cabral Psicloga.Mestranda do

Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universida-
de Estadual do Cear (UECE).
Milena Lima de Paula Psicloga. Mestre em Sade Coletiva

(UECE). Doutoranda em Sade Coletiva Associao Ampla
(AA) UECE/UFC/UNIFOR, Bolsista CAPES. Prof. Substitu-
ta do Curso de Graduao em Psicologia da Universidade Esta-
dual do Cear (UECE). Membro do Grupo de Pesquisa Sade
Mental, Famlia e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq.
Mirna Albuquerque Frota Enfermeira. Ps-Doutora pela

Universidade de Rouen/Frana (CHU-ROUEN).Ps-Doutora
pela Universidade Federal da Bahia/Instituto de Sade Coleti-
va (ISC/UFBA). Docente da Graduao em Enfermagem; do
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva; e do Mestrado
Profissional Tecnologia e Inovao em Enfermagem da Univer-
sidade de Fortaleza (UNIFOR).
Paulo Felix de Almeida Pena Farmacutico. Professor da

UNIFOR e UNICHRISTUS; doutorando em Sade Coletiva
da UNIFOR.
Rachel Bicalho de Lima Farmacutica da Secretaria de Sa-

de do Estado do Esprito Santo. Mestre em Sade Coletiva pelo
Programa de Ps-Graduao do Instituto de Sade Coletiva da
Universidade Federal Fluminense (UFF).
Sarah Virginia Amaral Cardoso da Cunha Graduada em

Enfermagem pela Universidade Estadual do Cear (UECE).
Especialista em Auditoria em Servios de Sade Pblica e Pri-
vada no CEQUALE.
Sayonara Oliveira Teixeira Acadmica Enfermagem

(UECE). Membro do Grupo de Pesquisa Sade Mental, Fam-
lia e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq.
Sharmnia de Arajo Soares Nuto Cirurgi-Dentista. Dou-

tora em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN). Assessora Pedaggica do Centro
de Cincias da Sade (CCS). Docente do curso de Odontolo-
gia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Pesquisadora em
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
Silvia Helena Bastos de Paula Enfermeira. Doutora em Sa-

de Coletiva. Pesquisadora Cientfica PqC III do Instituto de
Sade SES-SP Bolsista PNPD. Ps-doutoranda do Programa
de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual
do Cear (UECE).
Talita Leite Ladeira Fisioterapeuta. Doutoranda e Mestre

pelo Programa de Biotica, tica Aplicada e Sade Coletiva
(UFRJ, FIOCRUZ, UERJ, UFF). Docente do Curso de Fisio-
terapia do Centro Universitrio Estcio Juiz de Fora. Bolsista
de doutorado pela CAPES.
Thereza Maria Magalhes Moreira Enfermeira e Advoga-

da. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq-nvel 1D.
Ps-Doutora em Sade Coletiva pela Universidade de So Pau-
lo (USP). Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universida-
de Federal do Cear (UFC). Adjunto da Universidade Estadual
do Cear (UECE). Docente da Ps-Graduao (Mestrado e
Doutorado) da UECE nos Programas: 1) Cuidados Clnicos
em Enfermagem e Sade; e 2) Sade Coletiva. Lder do Grupo
de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e En-
fermagem-GRUPECCE-CNPq. Consultora Ad hoc de vrios
peridicos.
Tlio Batista Franco Professor Associado da Universidade

Federal Fluminense (UFF). Doutor em Sade Coletiva, Ps-
doutor em Cincias da Sade pela Universidade de Bolonha,
Itlia. Orientador em Programas de Mestrado e Doutorado
(Sade Coletiva, Biotica, tica Aplicada Sade Coletiva).
Lder do Grupo de Pesquisa Laboratrio de Estudos do Traba-
lho e Subjetividade em Sade (LETRASS)/CNPq-UFF. Filiado
rede Ibero-Americana de Pesquisa Qualitativa e Association
Latine pour Analyse des Systemes de Sant (ALASS), Barcelona
-Espanha.
Zlia Maria de Sousa Arajo Santos Enfermeira.Ps-Dou-

tora pela Universidade Federal da Bahia/Instituto de Sade
Coletiva (ISC/UFBA). Docente do Curso de Graduao em
Enfermagem; do Programa de Ps-Graduao em Sade Co-
letiva; e do Mestrado Profissional Tecnologia e Inovao em
Enfermagem da Universidade de Fortaleza (UNIFOR).

Politicas e Acesso Aos Servicos de Saude - 907pg

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Politicas e Acesso Aos Servicos de Saude - 907pg

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR

POLTICAS E ACESSO AOS

Efetuado depsito legal na Biblioteca Nacional

TODOS OS DIREITOS RESERVADOS

1. Polticas de sade. 2. Servios de sade. I. Leito, Ilse MariaTigre de

Ilse Maria Tigre de Arruda Leito

Este livro oferece uma gama de contedos quanto s po-

POLTICAS E ACESSO AOS SERVIOS DE SADE:

A Constituio Federal de 1988 determinou, em seu ar-

BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.Regulamenta a

BRASIL. Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as

KOIFMAN, L. A funo da universidade e a formao mdica.Rev.

PAIM, J. S. A Reforma Sanitria e o CEBES. Rio de Janeiro: CE-

SANTOS, B. S. Para alm do pensamento abissal: das linhas globais

Captulo 6 Pacto de Gesto para Construo da Ateno ao 146

Captulo 7 Mulheres Mastectomizadas: narrativas de uma 176

Captulo 8 Aes do Enfermeiro na Ateno Primria em 197

Captulo 9 Prticas da Gesto em Enfermagem para Humaniza- 222

Captulo 11 Itinerrio Teraputico de Mulheres na Ateno 271

Captulo 12 Peregrinao em Busca do Cuidado: itinerrios 293

Captulo 13 Itinerrio Teraputico na Ateno Primria de 318

Captulo 14 Polticas Pblicas, Prticas de Sade e Subjetiva- 342

Captulo 17Desafios na Formao do Profissional de Sade 427

Captulo 18Formao Profissional: aplicao de metodologias 446

Captulo 19 Formao do Fisioterapeuta: razes histricas a 474

Captulo 20Formao em Sade Coletiva: gnero e sexualidade 501

Captulo 21 Desenvolvimento de Objeto de Ensino Aprendi- 524

POLITICAS DE SADE: CONCEITOS E PRTICAS

Ao considerar a poltica de sade como

Sonia Fleury e Assis Mafort Ouverney

Processo de Construo de Polticas,

Maria Salete Bessa Jorge

tratgia de extrema importncia, uma vez que assegura s mu-

Traando o Encontro com as Gestoras para

documentais. As entrevistas foram armazenadas na ntegra em

Esse estudo um recorte de um projeto nacional intitula-

A Rede Cegonha no Contexto das Redes de

A rede de sade, segundo Franco (2013), tem carter ri-

Princpios da cartografia as conexes vo pro-

A sade um direito de todos e de-

As aes e servios pblicos de sade

Percebe-se, portanto, que o texto constitucional j men-

1990, que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento

O segundo nvel de complexidade engloba a ateno se-

Mediante justificativa tcnica e de

A RAS deve se organizar a partir da necessidade de en-

nascidas vivas; e63,9 gestantes mortas por 100.000 nascimen-

Tecendo Cuidados: conformao da Rede

Sade Materna e Infantil que garanta acesso, acolhimento e

caso positivo, dever ser garantido o acompanhamento pr-na-

Ns iniciamos em 2011. A Rede Ce-

da rede materno infantil e a huma-

Em contraponto, a Gestora 2 relata o processo de implan-

O ano de 2012 e 2013 foram bem

No que concerne gesto municipal, a entrevistada relata

[...] e a o plano ficou pronto e saiu a

No Estado, a Rede Cegonha conduzida por uma equipe

[...] toda equipe que compunha o

Rede Cegonha, fizemos oficinas pra

Aps anlise com base em critrios populacionais, de sus-

MUNICPIOS SERVIOS OFERECIDOS

Horizonte Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Ocar Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual

Beberibe Pr-natal de risco habitual e parto de risco habitual