Sistematização da

Assistência de
Enfermagem (SAE)

Júlia Cunha Dutra

Enfermeira
Especialista em Saúde da Familia

Bagé/2021
 Lei 7.498/86
Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências.

Art. 1º É livre o exercício da enfermagem em todo o território nacional, observadas as disposições

desta lei.
Art. 2º A enfermagem e suas atividades auxiliares somente podem ser exercidas por pessoas
legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem com jurisdição na área onde
ocorre o exercício.
Parágrafo único. A enfermagem é exercida privativamente pelo Enfermeiro, pelo Técnico de
Enfermagem, pelo Auxiliar de Enfermagem e pela Parteira, respeitados os respectivos graus de
habilitação.
Art. 3º O planejamento e a programação das instituições e serviços de saúde incluem planejamento e
programação de enfermagem.
Art. 4º A programação de enfermagem inclui a prescrição da assistência de enfermagem.
 Art. 6º São enfermeiros:
• I - o titular do diploma de Enfermeiro conferido por instituição de ensino, nos termos da lei;
• II - o titular do diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obstétrica, conferido
nos termos da lei;
• III - o titular do diploma ou certificado de Enfermeira e a titular do diploma ou certificado de
Enfermeira Obstétrica ou de Obstetriz, ou equivalente, conferido por escola estrangeira
segundo as leis do país, registrado em virtude de acordo de intercâmbio cultural ou revalidado
no Brasil como diploma de Enfermeiro, de Enfermeira Obstétrica ou de Obstetriz;
• IV - aqueles que, não abrangidos pelos incisos anteriores, obtiverem título de Enfermeiro
 Art. 7º São Técnicos de Enfermagem:
• I - o titular do diploma ou do certificado de
Técnico de Enfermagem, expedido de acordo
com a legislação e registrado pelo órgão
competente;

• II - o titular do diploma ou do certificado

legalmente conferido por escola ou curso
estrangeiro, registrado em virtude de acordo de
intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil como
diploma de Técnico de Enfermagem.
 Art. 8º São Auxiliares de Enfermagem:
• I - o titular de certificado de Auxiliar de Enfermagem conferido por instituição de ensino, nos termos da lei e
registrado no órgão competente;
• II - o titular de diploma a que se refere a Lei nº 2.822, de 14 de junho de 1956;
• III - o titular do diploma ou certificado a que se refere o inciso III do art. 2º da Lei nº 2.604, de 17 de setembro de
1955, expedido até a publicação da Lei nº 4.024, de 20 de dezembro de 1961;
• IV - o titular de certificado de Enfermeiro Prático ou Prático de Enfermagem, expedido até 1964 pelo Serviço
Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia, do Ministério da Saúde, ou por órgão congênere da Secretaria de
Saúde nas Unidades da Federação, nos termos do Decreto-lei nº 23.774, de 22 de janeiro de 1934, do Decreto-lei nº
8.778, de 22 de janeiro de 1946, e da Lei nº 3.640, de 10 de outubro de 1959;
• V - o pessoal enquadrado como Auxiliar de Enfermagem, nos termos do Decreto-lei nº 299, de 28 de fevereiro de
1967;
• VI - o titular do diploma ou certificado conferido por escola ou curso estrangeiro, segundo as leis do país, registrado
em virtude de acordo de intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil como certificado de Auxiliar de Enfermagem.
 Art. 9º São Parteiras:
• I - a titular do certificado previsto no art. 1º do Decreto-lei
nº 8.778, de 22 de janeiro de 1946, observado o disposto
na Lei nº 3.640, de 10 de outubro de 1959;

• II - a titular do diploma ou certificado de Parteira, ou

equivalente, conferido por escola ou curso estrangeiro,
segundo as leis do país, registrado em virtude de
intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil, até 2 (dois)
anos após a publicação desta lei, como certificado de
Parteira.
Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem,
cabendo-lhe:
I - privativamente:
• a) direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública e privada, e chefia
de serviço e de unidade de enfermagem;
• b) organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas
prestadoras desses serviços;
• c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem;
• h) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem;
• i) consulta de enfermagem;
• j) prescrição da assistência de enfermagem;
• l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
• m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e
capacidade de tomar decisões imediatas;
 II - como integrante da equipe de saúde:
• a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
• b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;
• c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
• d) participação em projetos de construção ou reforma de unidades de internação;
• e) prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar e de doenças transmissíveis em geral;
• f) prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de enfermagem;
• g) assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera;
• h) acompanhamento da evolução e do trabalho de parto;
• i) execução do parto sem distocia;
• j) educação visando à melhoria de saúde da população.
 Parágrafo único. As profissionais referidas no
inciso II do art. 6º desta lei incumbe, ainda:
• a) assistência à parturiente e ao parto normal;
• b) identificação das distocias obstétricas e tomada de providências até a chegada do
médico;
• c) realização de episiotomia e episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando
necessária.
Art. 12. O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio, envolvendo orientação e
acompanhamento do trabalho de enfermagem em grau auxiliar, e participação no planejamento da
assistência de enfermagem, cabendo-lhe especialmente:

• a) participar da programação da assistência de enfermagem;

• b) executar ações assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro,

observado o disposto no parágrafo único do art. 11 desta lei;

• c) participar da orientação e supervisão do trabalho de enfermagem em grau auxiliar;

• d) participar da equipe de saúde.

 Art. 13. O Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível médio, de natureza repetitiva, envolvendo serviços
auxiliares de enfermagem sob supervisão, bem como a participação em nível de execução simples, em processos
de tratamento, cabendo-lhe especialmente:

• a) observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas;

• b) executar ações de tratamento simples;
• c) prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente;
• d) participar da equipe de saúde.

Art. 15. As atividades referidas nos Arts. 12 e 13 desta lei, quando exercidas
em instituições de saúde, públicas e privadas, e em programas de saúde,
somente podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de
Enfermeiro.
• Art. 20. Os órgãos de pessoal da administração pública direta e indireta, federal, estadual, municipal, do
Distrito Federal e dos Territórios observarão, no provimento de cargos e funções e na contratação de
pessoal de enfermagem, de todos os graus, os preceitos desta lei.

• Parágrafo único. Os órgãos a que se refere este artigo promoverão as medidas necessárias à
harmonização das situações já existentes com as disposições desta lei, respeitados os direitos
adquiridos quanto a vencimentos e salários.

• Art. 23. O pessoal que se encontra executando tarefas de enfermagem, em virtude de carência de
recursos humanos de nível médio nessa área, sem possuir formação específica regulada em lei, será
autorizado, pelo Conselho Federal de Enfermagem, a exercer atividades elementares de enfermagem,
observado o disposto no art. 15 desta lei.
• Parágrafo único. É assegurado aos atendentes de enfermagem, admitidos antes da vigência desta lei, o
exercício das atividades elementares da enfermagem, observado o disposto em seu artigo 15.

• Art. 25. O Poder Executivo regulamentará esta lei no prazo de 120 (cento e vinte) dias a contar da data
de sua publicação.
• Art. 26. Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
• Art. 27. Revogam-se as demais disposições em contrário.

Brasília, 25 de junho de 1986; 165º da Independência e 98º da República.

JOSÉ SARNEY
Almir Pazzianotto Pinto
 • CEPE •SAE
Proibições
Processo de
Enfermagem I – Coleta de dados de
Art. 91 Delegar atividades Enfermagem (ou Histórico de
privativas do(a) Resolução Resolução Enfermagem);
Enfermeiro(a) a outro 564/2017 358/2009 II – Diagnóstico de Enfermagem
membro da equipe de III – Planejamento de
Enfermagem, exceto nos Enfermagem
casos de emergência. IV – Implementação
Parágrafo único. Fica
V – Avaliação de Enfermagem
proibido delegar atividades
privativas a outros
membros da equipe de
Lei
I - privativamente:
saúde. 7.498/86 a) direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura
Art. 92 Delegar atribuições •Regulamentação básica da instituição de saúde, pública e privada, e chefia
de serviço e de unidade de enfermagem;
dos(as) profissionais de do exercício
b) organização e direção dos serviços de enfermagem e de
enfermagem, previstas na profissional suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas
prestadoras desses serviços;
legislação, para c) planejamento, organização, coordenação, execução e
acompanhantes e/ou avaliação dos serviços da assistência de enfermagem;
responsáveis pelo paciente. h) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria
de enfermagem;
Parágrafo único. O i) consulta de enfermagem;
dispositivo no caput não se j) prescrição da assistência de enfermagem;
aplica nos casos da l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com
risco de vida;
atenção domiciliar para o m) cuidados de enfermagem de maior complexidade
autocuidado apoiado. técnica e que exijam conhecimentos de base científica e
capacidade de tomar decisões imediatas;
 SAE
Resolução COFEn
358/2009

Método Dimensionamento
Instrumentos
Científico Res. COFEn 293/04

Teorias de Processo/Consulta de Protocolos

Enfermagem Enfermagem Manuais
Impressos

Taxonomias Registros de Enfermagem

NANDA – NOC – Resoluções:

NIC - CIPE 191/96, 311/07,
358/09 e 429/12
 RESOLUÇÃO COFEN 358/2009
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo
de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e dá outras providências.

Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo

deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a
instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições
prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas,
associações comunitárias, fábricas, entre outros.
§ 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais
de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o
Processo de Saúde de Enfermagem corresponde ao usualmente
denominado nesses ambientes como Consulta de Enfermagem.
 Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas
inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
 I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e
contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de
informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento
do processo saúde e doença.
 II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira
etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que
representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções
com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
 III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou
intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de
Enfermagem.
 IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de
Enfermagem.
 V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença,
para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de
verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
 Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num
suporte teórico que oriente a coleta de dados, o
estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o
planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e
que forneça a base para a avaliação dos resultados de
enfermagem alcançados.

 Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498,

de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho
de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderança na execução
e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar
os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe,
privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um
dado momento do processo saúde e doença, bem como a
prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem
realizadas, face a essas respostas.
 Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem,
em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987,
que a regulamenta, participam da execução do Processo de
Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e
orientação do Enfermeiro.

 Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser

registrada formalmente, envolvendo:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos
de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.
 Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos
Conselhos Regionais de Enfermagem, no ato que lhes couber,
promover as condições, entre as quais, firmar convênios ou
estabelecer parcerias, para o cumprimento desta Resolução.

 Art. 8º Esta Resolução entra em vigor na data de sua

publicação, revogando-se as disposições contrárias, em
especial, a Resolução COFEN nº 272/2002.

Brasília-DF, 15 de outubro de 2009.

MANOEL CARLOS NERI DA SILVA

COREN-RO nº 63.592
Presidente

GELSON LUIZ DE ALBUQUERQUE

COREN-SC nº. 25.336
Primeiro-Secretário
 Sugestão de Leitura
 Por que as Anotações de Enfermagem são importantes? O uso do carimbo é
obrigatório?; Por que as Anotações de Enfermagem são importantes? O uso do carimbo é
obrigatório? – Conselho Regional de Enfermagem de Pernambuco (coren-pe.gov.br)

 Artigo: Três instrumentos utilizados na sistematização da assistência de enfermagem

em adultos na atenção básica; (PDF) TRÊS INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM ADULTOS NA ATENÇÃO BÁSICA/ THREE INSTRUMENTS USED IN PRIMARY
SYSTEMATIZATION FOR NURSING CARE WITH ADULTS TRES INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN LA SISTEMATIZACIÓN
PRIMARIA PARA CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON ADULTOS (researchgate.net)

 SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem: Um guia para a prática;

GUIA_PRATICO_148X210_COREN.pdf (portalcofen.gov.br)
Na década de 50, iniciou-se o foco na assistência holística da enfermagem.
A visão dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas
biológicos começa a ser enriquecida com um novo enfoque do ser humano.

Surge então, a ênfase no cuidado de enfermagem como um processo

interpessoal, centralizando a assistência de enfermagem não mais na
patologia, mais na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-
se o doente como uma pessoa com necessidades a serem atendidas pelas
enfermeiras.
Durante muito tempo na maioria das instituições de saúde, ou não havia ou
não era utilizado um método para sistematizar a assistência de enfermagem.
O Processo de Enfermagem (PE) foi criado e considerado uma conquista da
classe, sendo um método de organizar e sistematizar os cuidados prestados,
uma determinação legalizada.
 A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE), é uma atividade
privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de
Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir
da prescrição do enfermeiro.
A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão
holística e é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de
25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional).
É a essência da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da
profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar
consequências.
 Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas,
tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de
pensamento.
A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da
abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua
aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e
teorias apropriados das ciências da Saúde, incluídas aí a própria
Enfermagem, as ciências físicas, biológicas, comportamentais e humanas,
além de desenvolver uma visão holística do ser humano.
Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de
decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.
BASES LEGAIS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA SAE

• Lei 7498/86
• Decreto lei 94406/87
• Resolução COFEN 564/17– Código de Ética
• Resolução COFEN 544/17 – Consulta de Enfermagem
• Resolução COFEN 267/01 – Home Care
• Resolução COFEN 358/09 –SAE.
• Código de Defesa do Consumidor – Princípios do SUS – Políticas de Saúde
 SISTEMATIZAR SIGNIFICA:

ORIENTAR,

ORGANIZAR...
Ė em 1979 com Wanda Horta que se inicia o processo de enfermagem no Brasil.
Define como “dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas que visão a
prestação de assistência ao ser humano”

Segundo IYER 1989: “A necessidade de organizar a ação é algo natural e até pode-se
dizer, intuitivo no ser humano. (...) As pessoas que se dedicam à prestação de serviços à
sociedade têm finalidades e metas a alcançar com o trabalho que efetuam. E para isso
vão organizando seu modo de proceder, criando um método que lhes ofereça
condições propícias para alcançar seu objetivos”.
 PROCESSO
DE ENFERMAGEM

O processo de enfermagem consiste, para vários autores, na organização, a

elaboração de um planejamento de ações terapêuticas, que tem na sua
base o método científico. (HORTA,1979; CHRISTENSEN; GRIFFITH-KENNEY, 1990;
DOENGE; MOORHOUSE, 1992; IYER; TAPTICH BERNOCCHILOSEY, 1993; GEORGE
e col., 1993; GORDON, 1994; BARROS, 1998)

A enfermagem foi descrita desde os seus primórdios, como uma profissão de

ajuda: COMPLEXA e MULTIFACETADA. Possui seu próprio corpo de
conhecimentos, preocupa-se com diversos aspectos do indivíduo e têm
como elemento central: O CUIDADO
 CUIDAR
Cuidar significa zelar pelo bem-estar ou pela saúde de alguém, (MICHAELIS,
1998). Indica uma série de ações dinâmicas e interrelacionadas para a
realização do cuidado.

PROCESSO DE TRABALHO
PROCESSO DE TRABALHO (consciente ou inconsciente). É a adoção de um
determinado modo de fazer, fundamentado em um modo de pensar.
 PROCESSO
DE ENFERMAGEM
É a essência da prática de enfermagem, ou melhor do enfermeiro.

É o “instrumento” e a metodologia da profissão e como tal, ajuda o

enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar as consequências.

Lida com problemas específicos aos enfermeiros e seus clientes.

É uma atividade intelectual, deliberada, na qual é abordada de maneira

liberal (flexível) e sistemática.
 POR QUÊ REALIZAR O PROCESSO?
- Contribui para orientar o pensamento crítico, fornecendo julgamento
clínico e o cuidado de enfermagem;
- Satisfazer as necessidades do cliente, na sua dimensão holística;
- Aperfeiçoamento profissional (aquisição de conhecimento);
- Aumentar a satisfação do profissional, com a visibilidade do tratamento de
enfermagem;
- Responsabilidade com autoridade;
- Qualificação da assistência.
 COMO REALIZAR O PROCESSO?

Para realizar o PE o enfermeiro precisa desenvolver habilidades e

competências que são necessárias à esta atividade.

Estas habilidades serão importantes para responder as seguintes questões:

 O que
deve ser
feito?

Para Por quê

quem deve ser
fazer? feito?

Com Por
quem quem
deve ser deve ser
feito? feito?
-O que deve ser feito?
-Por quê deve ser feito? Como
-Por quem deve ser feito? deve ser
-Como deve ser feito? feito?
-Com quem deve ser feito?
-Para quem fazer?
 ETAPAS DA SAE
- Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem)
- Diagnóstico de Enfermagem;
- Planejamento de Enfermagem ;
- Implementação;
- Avaliação de Enfermagem.

Resolução COFEN 358/2009.

 I - COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de

métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de
informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas
respostas em um dado momento do processo saúde e doença.

Colete e registre toda informação necessária:

a. Prevenir/detectar e controlar os problemas de saúde potenciais ou reais,
visando à promoção da saúde, a independência e o bem estar da
pessoa, família e coletividade;
b. Utilize as técnicas da entrevista e exame físico.
 COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
É a partir da investigação que podemos ter acesso de forma rápida às
informações sobre o indivíduo que está sob os cuidados de enfermagem;
Auditar a prática de enfermagem e com isso identificar os acertos e erros no
processo, qualificando a assistência prestada;
Pesquisar em enfermagem pois, há qualidade e quantidade nos dados
descritos;
É o meio de comunicar as informações sobre o paciente/cliente aos outros
profissionais da saúde.
 COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
• Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola
de Enfermagem da USP, com o título de ANAMNESE de Enfermagem, pois
havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo
docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito,
era a história da enfermagem do paciente, surgiu o nome “Histórico de
Enfermagem”.
• Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de
saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades
passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem.
• O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO,
PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico
eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas
apropriadas.
 COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

MÉTODOS PROPEDÊUTICOS
• Palpação: método em que o profissional de saúde usa as pontas dos dedos ou as
palmas das mãos para examinar o corpo do paciente, geralmente, quando há
suspeita de alguma doença. Isso permite avaliar o tamanho, forma, firmeza,
mobilidade ou localização de determinado órgão ou estrutura;
• Inspeção: avaliação visual sistemática das partes do corpo do paciente submetido
ao exame;
• Percussão: o enfermeiro bate com as pontas dos dedos no corpo do paciente que
produz sons audíveis e vibrações palpáveis que podem ser distinguidas pelo
profissional. Podem ser identificados três tipos de sons: o maciço, o submaciço e o
timpânico;
• Ausculta: também é utilizada para ouvir os sons dos corpo do paciente, geralmente,
com auxílio de um estetoscópio para ampliar o sentido da audição. O método ajuda
a distinguir sons normais dos anormais e identificar quais são indicativos de
determinadas patologias.
 COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE

• Chamar o paciente pelo nome;
• Utilizar tom de voz calmo e em volume normal;
• Olhar para o rosto do paciente e estabelecer contato cortês e
respeitoso;
• Dirigir-lhe a palavra sempre que se aproximar do leito para algum
procedimento;
• Examinar o paciente de maneira atenciosa;
• Utilizar-se do toque cuidadoso.
 DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO
DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
• usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de
chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a
investigação;
• deve ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
• é centrado nas alterações e condições de risco;
• é assinado e leva o número do COREN;
• faz parte do prontuário;
• é feito com a autorização do cliente;
 PARTES DE UM HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM
a. Identificação:
• nome por extenso;
• enfermaria, leito;
• registro;
• sexo e idade;
• estado civil;
• filhos e respectivas idades;
• procedência;
• nacionalidade;
• ocupação com detalhes;
• grau de instrução;
• religião (praticante ou não);
• data de admissão;
• que via foi admitido (ambulatório ou PS)
b. Hábitos:
• Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;
• Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos
(tricotomia);
• Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;
• Alimentação;
• Sono e repouso;
• Exercícios e habilidades físicas;
• Recreação;
• Manutenção da saúde exame médico periódico.
c. Exame Físico:
• Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial,
locomoção, peso altura, fumo, etilismo;
• Sinais vitais: frequência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e
temperatura) e DOR;
• Queixa do paciente;
• Problemas identificados.
d. Problemas de saúde:
• o que o paciente acha da sua doença;
• que doenças já teve e suas experiências com hospitais;
• métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;
• fase da doença: grave, crônica, etc;
• resultados dos exames.
 Histórico de
Enfermagem
RECAPTULANDO

Entrevista Exame Físico

Inspeção Ausculta Percussão Palpação

 II – DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
• Privativo do Enfermeiro
• Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na
primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos
diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a
seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os
resultados esperados.
• O profissional médico diagnostica a doença, e o enfermeiro diagnostica os
riscos, as manifestações das doenças, bem como as necessidades dos
indivíduos. Um diagnóstico de enfermagem aborda a resposta humana aos
problemas de saúde atuais ou potenciais.
 II – DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM

• Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre a resposta

do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde reais
ou potenciais. Ele proporciona a base para a seleção das intervenções de
enfermagem.
• As hipóteses diagnósticas são analisadas ao longo do processo de coleta
de dados e utilizando-se um guia formal de coleta para geração dos dados
necessários aos diagnósticos. Quando as hipóteses diagnósticas são
descartadas, deve-se fazer uma busca focalizada de indícios adicionais.
• Quando o paciente não é cooperativo, os diagnósticos podem ser
validados com familiares ou outros profissionais da saúde.
• Analise os dados coletados, tire conclusões e determine se existem:
a. Problemas de saúde potenciais ou reais que exigem intervenção e
controle de enfermagem;
b. Riscos para a segurança ou transmissão de infecção;
c. Sinais ou sintomas que necessitam de avaliação de outro profissional da
equipe de saúde;
d. Necessidades de aprendizado da pessoa, família e coletividade que
devem ser abordadas;
e. Recursos da pessoa, família e coletividade, pontos fortes e uso de
comportamentos saudáveis;
f. Estados de saúde que são satisfatórios, mas podem ser melhorados.

Realize o julgamento clínico e estabeleça o enunciado Diagnóstico de

Enfermagem que irá subsidiar o Planejamento de Enfermagem.
 III – PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

• determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou

intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da
pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de
Enfermagem;

• Privativo do Enfermeiro.
 DETERMINE AS
INTERVENÇÕES

• Esclareça os resultados esperados, com base nas prioridades e

determine as intervenções/ações (prescrição) de enfermagem:

Intervenções Independentes: não exigem orientações ou prescrições de outros

profissionais, são ações autônomas, com base científica. Estão relacionadas às atividades
da vida diária, educação e promoção da saúde.

Intervenções Interdependentes: são aquelas que envolvem a participação de outros

profissionais, como o fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, nutricionista, dentre outros.

Intervenções Dependentes: são aquelas que requerem a prescrição médica, visando tratar
ou controlar as alterações fisiopatológicas. O enfermeiro executa essas ações de forma
colaborativa, tendo por base as prescrições médicas, como por exemplo, a administração
de medicamentos.
Assim, como todas as ações de enfermagem, tanto as intervenções independentes quanto
as dependentes, o enfermeiro necessita desenvolver competência técnica e
conhecimentos para a sua execução. Sabendo reconhecer os resultados esperados após
a ação, o que influenciará na avaliação do cliente e requer saber identificar os possíveis
efeitos advindos da ação. No momento de selecionar a intervenção, o enfermeiro deve
conhecer as possibilidades de planejá-las, seja através de protocolos, rotinas ou padrões
de orientações.

Resultados esperados: É um componente essencial na fase do Planejamento. Representa condições

favoráveis que possam ser alcançadas por meio de ações prescritas e realizadas pela enfermagem.
Devem apresentar um limite de tempo.

Exemplos:
- DE: Dor aguda relacionada à inflamação do apêndice. RE: O paciente
apresentará diminuição da intensidade da dor em até 1 hora.

- DE: Déficit no autocuidado para banho. RE: O paciente irá adquirir

capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal em até 30 dias.
 IV – IMPLEMENTAÇÃO
• realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de
Planejamento de Enfermagem.

• Coloque seu plano em ação:

a. Realize as intervenções/ações de enfermagem;
b. Registre as intervenções/ações de enfermagem e as respostas da
clientela (pessoa, família ou coletividade) no prontuário.
É a aplicação, pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de
enfermagem), das atividades prescritas pela etapa de Planejamento da
Assistência, sendo o cumprimento pela equipe de enfermagem da Prescrição
de Enfermagem, colocando o plano em ação.
As intervenções/atividades de enfermagem podem ser livres dos demais
profissionais da saúde e relacionadas á diagnósticos de enfermagem. Além
de tudo, podem ser intervenções/atividades de cuidado direto ou indireto.
A intervenções/atividade de cuidado direto se respeitam a aquela realizadas
com a presença do cliente; diretamente a mesma.
As de cuidado indireto são as realizadas sem a presença do cliente, são
intervenções de coordenação e controle do ambiente onde o cuidado é
prestado.
As intervenções/atividades de cuidado indireto devem ser prescritas como as
de cuidado direto, pois não são menos importantes que aquelas de cuidado
direto.
Toda a equipe deve realizar anotações relacionadas as
intervenções/atividades prescritas pelo enfermeiro sejam elas independentes,
dependentes ou interdependentes.

Estas anotações contribuem na revisão da pessoa cuidada a ser realizada

pelo enfermeiro (avaliação/evolução de enfermagem), sendo importante na
reavaliação dos profissionais de saúde.
 V – AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
• processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças
nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou
intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de
verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do
Processo de Enfermagem.

• A avaliação da assistência consiste na ação de acompanhar as respostas

do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de
anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação, da
observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem como
do relato do paciente.
Anotação de Evolução de
Enfermagem Enfermagem
Anotação de Evolução de
Enfermagem Enfermagem

Dados Brutos, subjetivos

Dados Analisados
e objetivos

Equipe de Enfermagem Enfermeiro

Momento da
Período de 24 horas
ocorrência do cuidado

Processada e
Pontual
Contextualizada

Reflexiva – julgamento
Observação
clínico

Resultados de
Enfermagem
• Faça uma investigação
abrangente da clientela (pessoa,
família ou coletividade) para
decidir se os resultados esperados
foram alcançados ou se surgiram
novos problemas:
a. Decida se modifica, mantem ou
encerra o plano de cuidados;
b. Realize investigação contínua
até a alta da clientela (pessoa,
família ou coletividade), sempre
revisando os enunciados de
diagnósticos e intervenções de
enfermagem.
A enfermagem dispõe de vários sistemas de classificação, cujo desenvolvimento está relacionado a alguma
fase do processo de enfermagem. Os sistemas de classificação, também conhecidos como taxonomias, têm
contribuído na promoção da autonomia do enfermeiro no julgamento das necessidades de cuidado do
cliente (pessoa, família ou coletividade), facilitando o uso dos conhecimentos específicos da enfermagem e
possibilitando a realização de estudos sobre a qualidade do cuidado de enfermagem.
 Instrumento de
defesa legal

Refletem o Prontuário
trabalho do Autenticidade
realizado
paciente

Valorização
das atividades
do enfermeiro
O COFEN recomenda o registro formal de todo Processo de
Enfermagem como uma forma de tornar visível o papel do
enfermeiro e sua equipe, contribuindo para o reconhecimento
profissional.
A enfermagem, principalmente os enfermeiros registram muito
pouco do que fazem na assistência direta ao cliente e incorporar
esta atividade no cotidiano pode ser o caminho para sua
visibilidade e reconhecimento, desde que executada sob os pilares
da competência e da qualidade.
 SUGESTÃO DE LEITURA E VÍDEO

PROCESSO DE ENFERMAGEM: DA LITERATURA À PRÁTICA. O QUÊ DE FATO NÓS

ESTAMOS FAZENDO?
Nursing process: from literature to practice. What are we actually doing? (scielo.br)

SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem | Prof.ª Cintia Lobo | 21/02 às 19h – YouTube

Webpalestra - Sistematização da assistência de enfermagem SAE e Cipe – YouTube

GUIA_PRATICO_148X210_COREN.pdf
(portalcofen.gov.br)

Obrigada!
juliacunhadutra@gmail.com
53-99704-1595