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Infectologia Intensiva

Braslia-DF.

Elaborao
Aliana de Oliveira Alburquerque Padilha

Produo
Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

Sumrio
APRESENTAO................................................................................................................................... 4
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 5
INTRODUO...................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
INFECTOLOGIA INTENSIVA: UMA VISO HOLSTICA.................................................................................. 9
CAPTULO 1
IMPACTO NA ASSISTNCIA SADE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA..................................... 9
UNIDADE II
INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI................................................................. 13
CAPTULO 1
AFECES DO TRATO RESPIRATRIO...................................................................................... 13
CAPTULO 2
AFECES DO TRATO URINRIO............................................................................................ 23
CAPTULO 3
AFECES DE CORRENTE SANGUNEA................................................................................... 29
CAPTULO 4
INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE POR MICRO-ORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES................................................................................................................. 33
UNIDADE III
PREVENO DE INFECO HOSPITALAR.............................................................................................. 40
CAPTULO 1
HIGIENIZAO DAS MOS..................................................................................................... 40
PARA (NO) FINALIZAR....................................................................................................................... 46
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 47

Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem
necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos da rea e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convm ao profissional que busca a formao continuada para
vencer os desafios que a evoluo cientfico-tecnolgica impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial

Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em captulos, de
forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes
para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradvel. Ao
final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faa uma pausa e reflita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
reflexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.

Sugesto de estudo complementar


Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,
discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando
Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer
o processo de aprendizagem do aluno.

Ateno
Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a
sntese/concluso do assunto abordado.

Saiba mais
Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses
sobre o assunto abordado.

Sintetizando
Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exerccio de fixao
Atividades que buscam reforar a assimilao e fixao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).
Avaliao Final
Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,
que visam verificar a aprendizagem do curso (h registro de meno). a nica
atividade do curso que vale nota, ou seja, a atividade que o aluno far para saber
se pode ou no receber a certificao.
Para (no) finalizar
Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem
ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.

Introduo
Desde a Antiguidade o homem tem procurado aliviar ou prolongar a vida de seus semelhantes, como
podemos constatar em textos religiosos antigos e runas de construes prprias para a prestao de
cuidados aos enfermos (LYONS; PETRUCELLI, 1978).
Nos ltimos 300 anos, os hospitais passaram a ter atividades voltadas para a cura dos enfermos.
A preocupao em se aprimorar neste aspecto dirigiu a atividade mdica procura de causas
desencadeantes de doenas e utilizao de tecnologia para diagnstico e tratamento, tornando o
hospital um centro de referncia para tratamento de doenas. (CAVALCANTE; et al., 2000).
A descoberta da microbiologia foi um avano gigantesco para o controle da mortalidade hospitalar.
O cientista Louis Pasteur (1822-1895) foi de fundamental importncia para a teoria da microbiologia
das doenas. Ele conseguiu, por meio de seus estudos e experimentos, provar que s vida origina
vida. Entre 1860 e 1864, realizou vrias experincias e constatou que os micrbios nunca surgiam
num meio de cultura desde que este se conservasse estril (ARROIO, 2006).
Hoje sabemos que a rea que mais oferece riscos de infeco ao doente no ambiente hospitalar
a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). De acordo com Cavalcante (2000), encontramos nas UTIs
uma associao de fatores propcios ao surgimento de infeces hospitalares, tais como pacientes
gravemente enfermos e intervenes invasivas.
Os mtodos invasivos, como a cateterizao urinria, a intubao traqueal, a ventilao mecnica
e os cateteres intravasculares so responsveis por grande nmero das infeces. Embora as UTIs
representem 5% a 10% dos leitos de um hospital, estima-se que nelas ocorram cerca de 25% das
infeces hospitalares (MENEZES; et al., 2007).
Para o combate das infeces hospitalares primordial a participao efetiva da equipe de sade
multidisciplinar, pois por meio da adeso s prticas de controle de infeco que controlaremos
a incidncia de infeces relacionadas assistncia sade e melhoraremos a assistncia
implementada.
Nesta disciplina trataremos destas e de vrias outras questes inerentes ao controle de Infeco
Hospitalar na UTI.

Objetivos
Apresentar os principais conceitos e aprofundar os conhecimentos tericos sobre a
disciplina em pauta.
Apresentar os principais fatores desencadeantes de infeco hospitalar na UTI e
expor as principais prticas de controle de Infeco hospitalar, baseado nos fatores
de risco.

Fornecer embasamento terico para atuao cientfica dos profissionais da sade


frente s infeces relacionadas assistncia sade nas UTIs, no mbito dos
procedimentos mais realizados neste setor e que proporcionam maior risco de
infeco para os pacientes crticos.

INFECTOLOGIA
INTENSIVA:UMA
VISO HOLSTICA

UNIDADE I

CAPTULO 1
Impacto na assistncia sade na
Unidade de Terapia Intensiva
A Infeco Hospitalar (IH) nada mais do que uma infeco adquirida aps a internao hospitalar,
num prazo de 48-72 horas, e que no esteja no seu perodo de incubao. So tambm consideradas
IH aquelas infeces adquiridas no hospital, mas que se manifestaram aps a alta, assim como
todas as infeces em recm nascidos (RN) exceto as transmitidas por via transplacentria.
No so consideradas IH aquelas associadas extenso ou complicaes de infeces j presentes na
admisso hospitalar, exceto se h mudana de patgeno ou forte evidncia de aquisio de nova infeco.
A ocorrncia de processos infecciosos est cada vez mais frequente em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs). A presena de infeces relacionadas assistncia sade tem crescido assustadoramente
nas UTIs e a partir deste princpio que se faz necessria a adeso mais efetiva dos profissionais
da sade s medidas de controle e de preveno de infeces, especialmente nos cuidados com
pacientes internados nessas unidades e que tenham quebra de defesas.
O perfil atual da populao dos hospitais composta de debilitados, pacientes com extremos de
idade e imunossuprimidos, portadores de doenas debilitantes como o cncer, doenas pulmonares,
doenas cardacas cuja abordagem tornou rotineiro o uso de mltiplos procedimentos invasivos,
tratamentos medicamentos agressivos, incluindo a prescrio macia de antimicrobianos e a
execuo de procedimentos cirrgicos de grande porte. Neste contexto denominado pela quebra
de barreiras de defesa com a modificao das interaes ecolgicas entre o homem e os microorganismos de sua microbiota, as infeces nasocomiais representam um grande desafio, pois
formam parte inseparvel dos processos que definem a prtica hospitalar.
Segundo Boas e Ruiz (2004), as topografias mais frequentes de infeco hospitalar so aquelas
relacionadas ao trato urinrio, bem como pneumonia, infeco do stio cirrgico e sepsis; com
distribuio percentual variando, respectivamente, de 40,8% a 42%, 11% a 32,9%, 8% a 24% e
5% a 9,2%. A ocorrncia de infeco hospitalar gera um acrscimo no perodo de internao (em
torno de 4 dias), aumentando os custos e os ndices de mortalidade.

UNIDADE I INFECTOLOGIA INTENSIVA:UMA VISO HOLSTICA


O trabalho do Ncleo de Infeco relacionada Assistncia Sade (NIRAS), mais conhecido
como Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), hoje de fundamental importncia no
tocante implementao de programas de controle de infeco nos hospitais. Tal setor d coeso
aos programas dentro dos hospitais, porm de responsabilidade dos profissionais que assistem o
paciente na UTI a adeso a tais prticas de controle e preveno de infeco. De acordo com Santos
(2003):
... todos os profissionais de sade precisam estar envolvidos no programa de
controle de infeco, para que este se torne efetivo. O envolvimento cada vez
maior do corpo assistencial no desenvolvimento do programa de controle de
infeces da instituio, no planejamento das prioridades, na confeco de
rotinas tcnicas e nos protocolos uma estratgia que vem sendo cada vez
mais frequente nas CCIHs e cada vez mais estimulada pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA).

A CCIH um rgo que regulamenta as atividades de controle e de preveno de infeco nos


hospitais e est diretamente ligada diretoria do hospital, por isso seus membros, alm de aptido
e capacidade, tm de conquistar o apoio do setor administrativo e o corpo clnico, para que suas
polticas de controle, bem como seu poder deliberativo, sejam aprovados e seguidos.Vale a pena
ressaltar que a CCIH deve conhecer o poder de sua autonomia dentro do hospital, para iniciar
medidas de controle que vo desde cultura de vigilncia interdio de uma unidade.
Cabe aqui conceituar vigilncia epidemiolgica para melhor entendimento. Segundo o Guia de
Vigilncia Epidemiolgica (2005), a vigilncia epidemiolgica um mtodo sistemtico de coleta,
de consolidao e de anlise de dados, que observa a distribuio topogrfica e etiolgica das IH,
e os determinantes do processo ou evento infeccioso (uso de dispositivos etc). Sem vigilncia
epidemiolgica no existe controle e (ou) preveno de IH. A vigilncia epidemiolgica um
instrumento que temos para o diagnstico de situao e identificao de onde temos que agir.
A formao e a execuo da CCIH so respaldadas pela legislao descrita a seguir: Portaria no
2.616/1998, Lei no 9.431/1997 e Resoluo RDC 48, de 2 de junho de 2000.
De acordo com a Portaria do Ministrio da Sade no 2.616/1998 de competncia da CCIH as
seguintes aes.
1. Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar
adequado s caractersticas e s necessidades da instituio, contemplando, no
mnimo, aes relativas (ao):
implantao de um sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces
hospitalares, com o acompanhamento das infeces por meio de indicadores
epidemiolgicos das infeces hospitalares;
adaptao, implementao e superviso das normas e das rotinas tcnicooperacionais, visando preveno e ao controle das infeces hospitalares;

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INFECTOLOGIA INTENSIVA:UMA VISO HOLSTICA

UNIDADE I

capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, em relao


preveno e ao controle das infeces hospitalares;
uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares.
2. Avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares e aprovar as medidas de
controle propostas pelos membros executores de CCIH.
3. Realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e
implantar medidas imediatas de controle.
4. Elaborar e divulgar, regularmente, relatrios, e comunicar, periodicamente,
autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a
situao do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na
comunidade hospitalar.
5. Elaborar, impantar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicooperacional, visando a limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces
em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e de isolamento.
6. Adequar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicooperacionais, visando preveno e ao tratamento das infeces hospitalares.
7. Definir, em cooperao com a comisso de farmcia e teraputica, poltica de
utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a
instituio.
8. Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com
vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais, no
que diz respeito ao controle das infeces hospitalares.
9. Elaborar regimento interno para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
10. Cooperar com a ao do rgo de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), bem
como fornecer, prontamente, as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas
autoridades competentes.
11. Notificar, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto
do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia
epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em qualquer dos servios ou
unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva.
12. Notificar ao servio de vigilncia epidemiolgica e sanitria do organismo de gesto
do SUS os casos e os surtos diagnosticados ou suspeitos de infeco associadas
utilizao de insumos e (ou) produtos industrializados.

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UNIDADE I INFECTOLOGIA INTENSIVA:UMA VISO HOLSTICA


Em linhas gerais devem-se implementar em todos os hospitais medidas para controle da resistncia
aos antibiticos na UTI, medidas para melhor adeso higiene das mos, diminuio da invasibidade,
reduo do tempo de internao e, sobretudo, recorrer educao continuada para que a equipe
multidisciplinar apresente uma melhor adeso a todas as atividades listadas, com o intuito de se
prevenir Infeces relacionadas assistncia sade (CASELLAS, 2006).
Portaria no 2.616, de 12 de maio de 1998.
Lei no 9.431/97.
Resoluo RDC 48, de 2 de junho de 2000.

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INFECES RELACIONADAS
ASSISTNCIA UNIDADE II
SADE NA UTI

CAPTULO 1
Afeces do trato respiratrio
Pneumonia conceituada como uma infeco aguda dos pulmes, que pode desencadear sinais e
sintomas respiratrios, como tosse, dispneia, taquipneia, hiperproduo de secreo e desconforto
torcico, alm de sintomas sistmicos no especficos, incluindo febre, fadiga, dores musculares
e inapetncia. As bactrias so as causas mais corriqueiras dessas infeces, e as pneumonias
bacterianas so frequentemente as mais fceis de serem prevenidas e tratadas (AMARAL; CORTES;
PIRES, 2009).
As infeces do trato respiratrio so muito representativas no Brasil e em todo o mundo, sendo
responsveis por alta morbidade e mortalidade. Devido ao alto nmero de germes que acometem
o sistema respiratrio e ao tempo necessrio para se estabelecer um diagnstico microbiolgico
preciso, muitas vezes, o tratamento torna-se emprico (MENDES; et al., 2003).
Os dados epidemiolgicos nacionais sobre as infeces do trato respiratrio, antes do ano de 2009,
eram superficiais e imprecisos, devido a no existncia de critrios epidemiolgicos padronizados
para o fechamento do diagnstico. Hoje temos estes critrios bem-definidos, pois a ANVISA elaborou
os Critrios Nacionais de Infeco do Trato Respiratrio (ARANHA; et al., 2009).
De acordo com Jimenez (2006), entre as infeces na UTI, a pneumonia intra-hospitalar e suas
variantes, a pneumonia associada ventilao mecnica e a pneumonia associada a cuidados mdicos
ocupam lugares de destaque, por sua alta frequncia. Segundo o mesmo autor, a pneumonia intrahospitalar aquela que ocorre dentro de 48 horas ps-internao, e que no estava em incubao no
incio da internao.
A figura a seguir ilustra esquerda um pulmo sadio e direita outro com pneumonia no pulmo
direito (parte esbranquiada).

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UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Figura 1: Ilustra 2 radiografias de trax: esquerda um pulmo sadio e direita um pulmo com pneumonia.

Disponvel em: http://www.mdsaude .com/2009/02/quais-sao-os-sintomas-da-pneumonia.html. Acesso em: 24 nov. 2011.

A pneumonia intra-hospitalar a segunda infeco hospitalar mais frequente nos Estados Unidos, 5
a 10 casos a cada 1.000 internaes. Seu aparecimento aumenta o tempo de internao em 7 a 9 dias
por paciente, alm de aumentar, de forma significativa, os gastos com sade por paciente (mais de
40.000 dlares). As pneumonias intra-hospitalares representam 25% das infeces em UTI e 50%
do uso de antibiticos. Apresenta altos ndices de mortalidade, 33-59% (JIMENEZ, 2006).

Pneumonia associada ventilao mecnica


A pneumonia associada ventilao mecnica ocorre em 9% a 27% dos pacientes intubados. O risco
por dia de 3% nos primeiros 5 dias, 2% entre 5 e 10 dias, e de 1% aps o dcimo dia. Cinquenta
por cento aparecem nos primeiros 4 dias. So divididas em precoces e tardias. As PAVM precoces
ocorrem nos primeiros 4 dias, tm melhor prognstico e, muito provavelmente, so causadas por
micro-organismos sensveis aos antibiticos. As tardias ocorrem aps 5 dias de intubao, so
causadas por micro-organismos multirresistentes e tm alta mortalidade (JIMENEZ, 2006).
No Brasil, entre as infeces que mais acometem pacientes graves, est a infeco pulmonar,
principalmente pneumonias associadas ventilao mecnica (MACHADO, 2003).
A PAV, segundo os critrios nacionais de infeco do trato respiratrio (2009), s pode ser
confirmada aps 48 horas do inicio da ventilao mecnica at a sua suspenso.
Considera-se o paciente em ventilao mecnica quando o mesmo se encontra com uma prtese
ventilatria orotraqueal ou traqueostomia acoplada a um ventilador mecnico, o qual definido
como o dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a respirao de forma contnua, inclusive
no perodo de desmame. Dispositivos utilizados para expanso pulmonar no so considerados
ventiladores (ex.: CPAP), exceto se utilizados na traqueostomia ou pela cnula endotraqueal
(ARANHA; et al., 2009).
As medidas de controle para PAV visam a reduzir a ocorrncia de aspirao, evitar a transmisso
cruzada, utilizar adequadamente os acessrios de terapia ventilatria, garantir o processamento
rigoroso dos equipamentos e promover a educao permanente.

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INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

De acordo com COUTO (2003), os principais fatores de risco para PAV so as seguintes.
1. Fatores que amplificam a colonizao de orofaringe e estmago
Uso de antimicrobianos
Permanncia prolongada da UTI
Presena de doena pulmonar crnica
2. Condies que favorecem a aspirao ou refluxo
Intubao orotraqueal
Sonda nasogstrica ou nasoenteral
Posio dorsal
Alterao do nvel de conscincia (torpor, obnubilao, coma)
Cirurgia de cabea, pescoo, trax e abdmen
3. Ventilao mecnica prolongada
Quebra da tcnica na manuteno da ventilao mecnica
Contato com mos colonizadas/infectadas do pessoal assistencial
4. Fatores do hospedeiro
Extremos de idade
Desnutrio
Doena de base grave
Imunossupresso
A figura, a seguir, disponvel no Manual da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria sobre os
critrios Nacionais de Infeco relacionadas Assistncia Sade, com foco no trato respiratrio
(2009), expe o fluxograma sobre os critrios nacionais para finalizao do diagnstico de PAV nas
Unidades de Sade.

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UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Figura 2: Critrios nacionais para confirmao de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica.

CRITRIOS RADIOLGICOS

CRITRIOS RADIOLGICOS

Paciente com doena de base com 2 ou mais raio x


seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo
Opacificao
Cavitao

Paciente sem doena de base com 1 ou mais raio x


seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo
Opacificao
Cavitao

Sinais e sintomas

Sinais e sintomas

Pelo menos 1 dos critrios abaixo:

Imunossuprimidos

Febre (temperatura axilar acima de 37.8C), sem outra


causa
Leucopenia (abaixo de 4.000 cel/mm3) ou Leucocitose
(acima de 12.000 cel/mm3)

Pelo menos 1 dos critrios abaixo:


Surgimento de secreo purulenta ou mudana das
caractersticas da secreo ou aumento da secreo ou
aumento da necessidade de aspirao.
Piora da troca gasosa (piora da relao PaO2/FiO2 ou
aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos
parmetros ventilatrios

Pelo menos 1 dos critrios abaixo:


Febre (temperatura axilar acima de 37.8C), sem outra
causa
Surgimento de secreo purulenta ou mudana das
caractersticas da secreo ou aumento da secreo ou
aumento da necessidade de aspirao.
Piora da troca gasosa (piora da relao
PaO2/FiO2 ou aumento da necessidade de oxignio ou
aumento dos parmetros ventilatrios).
Imunossuprimidos

Critrios laboratoriais
Pelo menos 1 dos critrios abaixo:

Hemocultura positiva, sem outro foco de infeco


Cultura positiva do lquido pleural
Lavado broncoalveolar maior ou igual a 104 ufc/ml
Exame histopatolgico com evidncia de infeco
pulmonar

Antgeno urinrio ou cultura para legioneta spp.


Outros testes laboratoriais positivos para patgenos
respiratrios (sorologia, pesquisa direta e cultura)

PNEUMONIA DEFINIDA
CLINICAMENTE

PNEUMONIA DEFINIDA
MICROBIOLOGICAMENTE
Fonte: ARANHA; et al., 2009.

De acordo com Lima et al. (2010), existem vrias medidas de preveno de PAV que devem ser
adotadas pela equipe de Sade.
Condutas gerais
Higienizar as mos antes e aps contato com o paciente intubado ou traqueostomizado
e com secrees respiratrias, mesmo que tenham sido usadas luvas.
Elevar a cabeceira da cama do paciente de 30 a 45 para evitar aspirao do
contedo gstrico, caso no exista contraindicao.

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INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

Verificar a posio da sonda gstrica ou enteral antes de infundir a dieta.


Aspirar adequadamente as secrees acima da regio gltica antes de manipular o
cuff da cnula endotraqueal.
Ajustar volume da dieta enteral, baseado no volume gstrico residual.
No ps-operatrio, estimular a respirao profunda e a deambulao o mais precoce
possvel.
No realizar rotineiramente culturas de vigilncia (secreo traqueal, equipamentos
etc.).
No administrar antimicrobianos rotineiramente para preveno de pneumonia.
Entubao
Usar luvas estreis, mscara, culos de proteo e avental.
Evitar a contaminao da cnula antes da introduo na orofaringe.
Traqueostomia.
Traqueostomia convencional deve ser realizada em sala de cirurgia, exceto nos
casos de urgncia.
Traqueostomia percutnea pode ser realizada beira do leito. Para esse
procedimento, o operador deve utilizar paramentao completa, colocar campos
estreis cobrindo todo o paciente e preparar a pele do paciente com clorexidina
degermante seguido de clorexidina alcolico.
Utilizar luvas estreis para trocar a cnula de traqueostomia.
O curativo da traqueostomia deve ser trocado diariamente e/ou quando mido e/
ou sujo.
Aspirao orotraqueal
Usar luvas estreis, mscara cirrgica e culos de proteo.
Utilizar sonda de aspirao estril de uso nico para a aspirao orotraqueal.
Aspirar sempre que houver necessidade e no em intervalos pr-fixados.
Aspirar os pacientes intubados na seguinte ordem: traqueia, nariz e, por ltimo, a
boca.
Trocar sistema fechado de aspirao (trachecare) quando visivelmente sujo ou com
mau funcionamento.
O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior metade do dimetro do
calibre da cnula endotraqueal. O cuff deve ser testado antes do procedimento.
Usar soro fisiolgico estril para fluidificar a secreo espessa (1 a 2 ml criana e 3
a 5 ml adulto).

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UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Ventiladores mecnicos
As peas de extenso, conectores avulsos e circuitos devem ser trocados entre
pacientes e devem ser submetidas desinfeco de alto nvel ou esterilizao.
Os circuitos respiratrios no devem ser trocados rotineiramente. Trocar somente
quando visivelmente sujo ou com mau funcionamento.
At o momento, o uso de filtros no mostrou reduo na incidncia de pneumonias
hospitalares, portanto no esto recomendados para este fim. Se forem utilizados,
no h necessidade de troca rotineira.
O condensado que acumula no circuito deve ser desprezado, a fim de evitar que
retorne ao paciente ou ao umidificador.
A mquina interna dos ventiladores e respiradores no devem ser esterilizados ou
desinfetados rotineiramente entre pacientes.

Pneumonia relacionada assistncia sade


em pacientes sem ventilao mecnica
A pneumonia adquirida no hospital, ou seja, pneumonia nasocomial, nada mais do que uma
infeco pulmonar que ocorre aps 48 horas da internao hospitalar e que frequentemente
tratada na unidade de internao, no se relacionando intubao orotraqueal ou ventilao
mecnica. Ela pode se classificar como precoce (quando seu surgimento ocorre at o quarto dia
de hospitalizao) ou tardia (quando se inicia aps 5 dias de internao hospitalar) (AMARAL;
CORTES; PIRES, 2009).
Os principais fatores de risco listados por Amaral, Cortes e Pires (2009) que proporciona o
desenvolvimento de pneumonias nasocomiais so: pacientes idosos, desnutrio, doenas de
base, rebaixamento do nvel de conscincia, doenas pulmonares e cardiolgicas, manipulao do
paciente pela equipe hospitalar, uso de sondas ou de cnula nasogstrica, traqueostomia, macro
ou microaspirao de secreo traqueobrnquica, uso prvio de antimicrobianos, trauma grave,
broncoaspirao de micro-organismos da orofaringe, administrao de anticidos, permanncia em
posio supina e transporte intra-hospitalar.
Assim como a PAV, a pneumonia relacionada assistncia sade em pacientes que no esto em
VM tambm possui critrios nacionais para confirmao do seu diagnstico. A figura, a seguir, expe
o fluxograma que norteia a concluso do diagnstico de pneumonia em pacientes sem ventilao
mecnica.

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INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

Figura 3: Critrios nacionais para confirmao de Pneumonia Relacionada Assistncia Sade em Pacientes
sem Ventilao Mecnica.

CRITRIOS RADIOLGICOS
Paciente com doena de base com 2 ou mais raio x
seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo
Opacificao
Cavitao

CRITRIOS RADIOLGICOS
Paciente sem doena de base com 1 ou mais raio x
seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo
Opacificao
Cavitao

Sinais e sintomas
Sinais e sintomas

Pelo menos 1 dos critrios abaixo:


Febre (temperatura axilar acima de 37.8C), sem outra
causa ou Leucopenia (abaixo de 4.000 cel/mm3) ou
Leucocitose (acima de 12.000 cel/mm3)
Alterao do nvel de conscincia, sem outra causa, em
pacientes com mais de 70 anos de idade

Pelo menos 2 dos critrios abaixo:


Surgimento de secreo purulenta ou mudana das
caractersticas da secreo ou aumento da secreo
Incio ou piora da tosse, dispneia, taquipneia
Aumento da necessidade de oferta de oxignio
Ausculta com roncos ou estertores

Imunossuprimidos
Pelo menos 1 dos critrios abaixo:
Febre (temperatura axilar acima de 37.8C), sem outra
causa
Surgimento de secreo purulenta ou mudana das
caractesticas da secreo ou aumento da secreo ou
aumento da necessidade de aspirao
Incio ou piora da tosse, dispneia ou taquipneia.
Aumento da necessidade de oferta de oxignio
Ausculta com roncos ou estertores
Hemoptise
Dor Pleurtica
Alterao do nvel de conscincia, sem outra causa em
pacientes com mais de 70 anos de idade

Critrios laboratoriais
Pelo menos 1 dos critrios abaixo:
Hemocultura positiva, sem outro foco de infeco
Cultura positiva do lquido pleural
Lavado broncoalveolar maior ou igual a 104 ufc/
ml ou aspirado traqueal (apenas para pacientes com
traqueostomia) com contagem de colonias maior ou
igual a 104 ufc/ml
Exame histopatolgico com evidncia de infeco
pulmonar
Antgeno urinrio ou cultura para legioneta spp.
Outros testes laboratoriais positivos para patgenos
respiratrios (sorologia, pesquisa direta e cultura)
Imunossuprimidos

PNEUMONIA RELACIONADA
ASSISTNCIA SADE
SEM VENTILAO DEFINIDA
CLINICAMENTE

PNEUMONIA RELACIONADA
ASSISTNCIA SADE
SEM VENTILAO
MECNICA DEFINIDA
MICROBIOLOGICAMENTE

PNEUMONIA RELACIONADA
ASSISTNCIA
SADE EM PACIENTES
IMUNOSSUPRIMIDOS SEM
VENTILAO MECNCIA

Fonte: ARANHA; et al., 2009.

Ocasionalmente, o diagnstico de pneumonia para os pacientes que no esto com suporte


ventilatrio avanado pode ser muito simples, baseando-se apenas em sinais e sintomas e em

19

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


uma nica e definitiva radiografia torcica. Porm, quando o paciente possui uma condio no
infecciosa (por exemplo: edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) fazse necessrio radiografias torcicas seriadas para a devida anlise e separao dos processos
pulmonares infecciosos e no infecciosos. Para auxiliar a sancionar casos complexos, pode ser
benfico considerar as radiografias do dia que foi fechado o diagnstico, 3 dias antes do diagnstico,
e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico (ARANHA; et al., 2009).
Um dos fatores mais importantes que so responsveis pelas pneumonias nasocomiais a higiene
oral inadequada. Os autores Amaral, Cortes e Pires (2009) afirmam que:
A boca sofre colonizao contnua, apresentando praticamente metade de
toda a microbiota presente no corpo humano e, em adio a esse fato, a placa
bacteriana serve de reservatrio permanente de micro-organismos, podendo
determinar infeces distncia. Para o desenvolvimento de pneumonia
adquirida no hospital, h a necessidade de que patgenos alcancem o trato
respiratrio inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do
sistema respiratrio, que incluem os mecnicos (reflexo gltico, reflexo da tosse
e sistema de transporte mucociliar), humorais (anticorpos e complemento)
e celulares (leuccitos polimorfonucleares, macrfagos e linfcitos)... Quase
metade dos adultos sadios apresenta aspirao de secreo da orofaringe em
algum momento durante o sono, e esse nmero aumenta para 70% quando
se trata de pacientes com depresso do nvel de conscincia. A condio de
higiene oral est relacionada com o nmero de espcies de bactrias presentes
na boca.

Partindo deste princpio, chega-se concluso de que a higiene oral realizada de forma adequada
nos pacientes internados na UTI e que apresentam algum comprometimento neurolgico ajuda
na preveno, de forma significativa, do surgimento de pneumonia nasocomial. De acordo com o
mesmo autor supracitado, o uso de antisspticos e antimicrobianos orais como forma de preveno
da pneumonia nasocomial tem sido amplamente estudado e utilizado nos hospitais nacionais e
internacionais.
A higiene oral um dos inmeros mtodos de se adotar para prevenir pneumonia hospitalar. Outras
intervenes simples, mas que tm uma repercusso gigantesca na assistncia preventiva para
pneumonia so: manter a cabeceira elevada entre 30o e 45o, proporcionar acompanhamento pela
fonoaudiologia, orientar a equipe multidisciplinar sobre forma adequada de administrao da dieta,
assim como sua consistncia, checagem diria do posicionamento da sonda nasoenteral (caso o
paciente esteja utilizando), entre outros.

Pneumonia neonatal e peditrica


Rodrigues et al. (2011) relatam que os bitos por pneumonia entre os anos de 1991 a 2007, no Brasil,
diminuram 74% entre bebs e 56% entre crianas de 1 a 4 anos. Axelsson e Silverdal (2011) falam
que a pneumonia o principal causador de morte em crianas, sendo responsvel por cerca de 20%

20

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

das mortes entre menores de 5 anos. Ainda de acordo com Axelsson e Silverdal (2011), h cerca de
4 milhes de novos episdios de pneumonia infantil a cada ano no Brasil.
Para maior conhecimento acerca dos critrios nacionais para confirmao dos casos de pneumonia
neonatal e peditrica, seguem os fluxos descritos pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
No perodo neonatal (crianas com menos de 4 semanas)
Figura 4: Critrios nacionais para confirmao de Pneumonia Relacionada Assistncia
Sade em crianas com menos de 4 semanas.

RAIO X

RAIO X

RN com alguma das doenas de base abaixo:


Sndrome do desconforto respiratrio
Edema pulmonar
Displasia broncopulmonar
Dever ser realizado 2 ou mais raio x seriados com pelo
menos 1 dos achados:

Infiltrado persistente novo ou progressivo


Consolidao
Cavitao
Pneumatocele

Paciente sem doenas de base com 1 ou mais raio x


seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele

Sinais e Sintomas
Piora da troca gasosa (ex.: piora da relao PaO2/FiO2, aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos parmetros
ventilatrios) + 3 dos parmetros abaixo:
Instabilidade trmica (temp. axilar > de 37.5C ou < que 36.0C) sem outra causa conhecida
Leucopenia ou leococitose com desvio a esquerda (considerar leucocitose 25.000 ao nascimento ou 30.000 entre 12 e
24 horas ou acima de 21.000 (tirar ou ) 48 horas e leucopenia 5.000
Mudana do aspecto da secreo traqueal, aumento da secreo respiratria ou aumento da necessidade de aspirao e
surgimento de secreo purulenta
Sibilncia, roncos
Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (> 160 batimentos/min)
Fonte: ARANHA; et al., 2009.

21

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Em crianas com mais de 4 semanas e menos de 12 anos de idade
Figura 5: Critrios nacionais para confirmao de Pneumonia Relacionada Assistncia Sade em crianas
com mais de 4 semanas e menos de 12 anos de idade.

RAIO X

RAIO X
Paciente com doenas de base com 2 ou mais raio x
seriados com um dos seguintes achados:

Paciente sem doenas de base com 1 ou mais raio x


seriados com um dos seguintes achados:

Infiltrado persistente, novo ou progressivo


Consolidao
Cavitao
Pneumatocele em 1 ano

Infiltrado persistente, novo ou progressivo


Consolidao
Cavitao
Pneumatocele em 1 ano

Sinais e sintomas

Sinais e sintomas

Crianas > 4 sem. e 1 ano

Crianas entre 1 e 12 anos

Piora da troca gasosa (ex.: piora da relao PaO2/FiO2,


aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos
parmetros ventilatrios) e 3 dos parmetros abaixo:
Instabilidade trmica (temp. axilar > de 37.5C ou < de
35.0C) sem outra causa conhecida
Leucopenia (< 4.000 cel/mm3) ou leucocitose (
15.000 cel/mm3) e desvio a esquerda ( 10%
bastonetes)
Mudana dos aspecto da secreo traqueal, ou
aumento da necessidade de aspirao ou surgimento de
secreo purulenta
Sibilncia, roncos
Bradicardia (< 100 batimentos po rminuto) ou
taquicardia (> 160 batimentos por minuto)

Pelo menos trs dos critrios abaixo:


Febre (temperatura axilar acima de 37.8C) ou
hipotermia (< 36C) sem outra causa conhecida
Leucopenia (< 4.000 leuc./mm3) ou leucocitose (
15.000 leuc./mm3)
Mudana dos aspecto da secreo traqueal, ou
aumento da necessidade de aspirao ou surgimento de
secreo purulenta
Sibilncia, roncos
Piora da troca gasosa (ex.: piora da relao PaO2/FiO2,
aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos
parmetros ventilatrios)

Fonte: ARANHA; et al., 2009.

22

CAPTULO 2
Afeces do trato urinrio
O trato urinrio representa uma das principais topografias das infeces hospitalares agora
denominadas de infeces relacionadas assistncia sade. J na dcada de 1980, as Infeces do
Trato Urinrio (ITU) correspondiam a cerca de 40% do total de infeces nasocomiais reportadas
ao Center for Diseases Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos da Amrica (EUA), com
prevalncia varivel entre 1% a 10%, sendo maior em UTIs, onde representavam a terceira infeco
mais frequente (MIRANDA; JNIOR; COSTA, 2009).
A maioria dos casos de ITU hospitalar ocorre aps cateterizao do trato urinrio, prtica bastante
comum em pacientes hospitalizados com incapacidades funcionais crnicas: 89% das UTIs
hospitalares so associadas ao uso de cateter vesical e 5% a 10% a outras manipulaes do trato
urinrio. Aproximadamente 10% dos pacientes so cateterizados durante a internao hospitalar,
com uma durao mdia de 4 dias. Entre 10% a 20% dos pacientes cateterizados tem bacteriria e
2% a 6% desenvolvem sintomas de ITU (MIRANDA; JNIOR; COSTA, 2009).
O termo bacteriria refere-se presena de bactria na urina, sem invaso tecidual. Na infeco
do trato urinrio, h a invaso tecidual desses micro-organismos, causando inflamao local, que
desencadeia sinais e sintomas caractersticos desta infeco. O diagnstico da ITU baseia-se na
presena de bacteriria associada a sinais e/ou sintomas que denotem inflamao de segmento do
trato urinrio, tais como: febre, dor lombar ou abdominal, leucocitria, piria, urgncia miccional
ou disria (TURCATO JR., 2009).
Diversos fatores influenciam a ocorrncia de ITU em pacientes hospitalizados: tcnica, durao
da cateterizao, qualidade no manuseio e do cuidado para com o cateter, alm do grau de
susceptibilidade do hospedeiro, particularmente nos casos de pacientes com idade avanada,
debilitados, imunocomprometidos e de purperas.
Devido ao potencial de complicaes, o cateter urinrio deve ser evitado ao mximo, considerandose o uso de alternativas que minimizem o risco de infeco e traumatismo. Quando a cateterizao,
se for realmente necessria, deve-se rever regularmente a necessidade da manuteno do cateter,
removendo-o o mais precocemente possvel (TURCATO JR., 2009).
Segundo Basso (2009), as indicaes do cateterismo so estas.
Medida do dbito urinrio e controle rigoroso de urina em pacientes crticos.
Investigao urodinmica ou diagnstica.
Cirurgias de bexiga ou obstrues urinrias.
Patologias neurolgicas, leses medulares ou bexiga neurognica.
Deficits cognitivos, incontinncia urinria ou deficincia fsica.
Irrigao teraputica da bexiga.

23

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


A imagem abaixo ilustra o posicionamento de um cateter vesical de demora em ambos os sexos.
Figura 6: Posicionamento de cateter vesical de demora, na mulher e no homem.

Disponvel em: http://www.medicinageriatrica.com.br/2008/06/06/estudo-de-caso-retencao-urinaria/. Acesso em: 30 nov. 2011.

Existem vrios cuidados que so importantes na manuteno do cateter vesical de demora, evitando
assim complicaes infecciosas. As mos dos profissionais da sade devem ser higienizadas antes e
aps manipulao do cateter; deve-se realizar higiene perineal e do meato urinrio, no mnimo, uma
vez ao dia, com gua e sabo; a bolsa coletora deve ser mantida sempre abaixo do nvel da bexiga para
manter fluxo contnuo da urina por gravidade (devendo ser esvaziada sempre que cheia); entre outros
(BASSO, 2009).
No h recomendao de troca rotineira do cateter, exceto quando ocorrer obstruo do cateter
ou do tubo coletor; suspeita ou evidncia de incrustaes na superfcie interna do cateter, violao
ou contaminao do cateter; mau funcionamento do cateter; urina com aspecto purulento no saco
coletor e febre sem outra causa reconhecida (TENKE; et al., 2008).
Os profissionais responsveis pelo controle de infeco devem avaliar a qualidade dos procedimentos
de insero e manuteno dos cateteres urinrios de forma sistemtica, no apenas por meio das
taxas, mas realizando observao dos processos. Para que isso ocorra, faz-se necessrio a aplicao
de um check list de processos que incluam os seguintes dados.
1. Insero do cateter
Higiene das mos antes e aps a insero.
Higiene ntima e antissepsia do meato.
Uso de antissptico.
Material estril.
Tcnica assptica.
Lubrificante utilizado.
Uso de coletor fechado.

24

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

2. Manuteno do cateter
Higiene das mos antes e aps manusear o cateter e saco coletor.
Uso de luvas ao manusear o cateter e o sistema de drenagem.
Cuidados na drenagem da urina.
Fixao do cateter.
Fixao do saco coletor.

Infeco do trato urinrio relacionada


assistncia sade no adulto
As infeces do trato urinrio relacionadas Assistncia Sade (RAS) no adulto podem ser
classificadas, segundo Chebabo et al. (2009) assim.
1. ITU relacionada a procedimento urolgico (cateterismo vesical).
2. ITU no relacionada a procedimento urolgico.
3. ITU sintomtica.
4. ITU assintomtica (tambm chamada de bacteriria assintomtica).
Segue o conceito de cada uma das classificaes citadas.
1. ITU RAS: qualquer infeco do trato urinrio relacionada a procedimento
urolgico.
2. ITU RAS: no relacionada a procedimento urolgico diagnosticada aps a admisso
em servio de sade e para a qual no so observadas quaisquer evidncias clnicas
e no est em seu perodo de incubao no momento da admisso.
3. ITU RAS sintomtica: definida pela presena de ao menos um dos seguintes
critrios.
Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas
reconhecidas: febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica
ou lombar e apresenta uma cultura de urina positiva com mais de 105 unidades
formadoras de colnias por ml de urina (UFC/ml) de um uropatgeno (bactrias
Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus ou Enterococcus spp), com at
duas espcies microbianas.

25

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Paciente com pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas
reconhecidas: febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou
lombar e pelo menos um dos seguintes.
a. Presena de esterase leucocitria ou nitrato na anlise da urina.
b. Presena de piria em espcime urinrio com mais de 10 leuccitos/ml ou
mais de 10 leuccitos por campo de imerso na urina no centrifugada.
c. Presena de micro-organismos no Gram da urina no centrifugada.
d. Pelo menos dois urinoculturas com repetido isolamento do mesmo
uropatgeno com mais de 102 UFC/ml em urina no coletada por mico
espontnea.
e. Isolamento de menos de 105 UFC de um nico uropatgeno em urinocultura
obtida de paciente sob tratamento com um agente efetivo para ITU.
f. Diagnstico de ITU pelo mdico assistente.
g. Terapia apropriada para ITU instituda pelo mdico.
4. ITU RAS assintomtica: definida pela presena de ao menos um dos seguintes
critrios.
Paciente est ou esteve com um cateter vesical em at 7 dias antes da urinocultura,
apresenta urinocultura positiva com mais de 105 UFC/ml de at duas espcies
microbianas e no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor
suprapbica ou lombar.
Paciente do sexo feminino que no utilizou cateter vesical nos 7 dias anteriores
coleta de urina e apresenta duas urinoculturas com mais de 105 UFC/ml, com
isolamento repetido do mesmo micro-organismo (at duas espcies microbianas)
em urina colhida por mico espontnea ou apresenta uma urinocultura positiva
com mais de 105 UFC/ml de at duas espcies microbianas, em urina colhida por
cateter vesical, e no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor
suprapbica ou lombar.
Paciente do sexo masculino que no utilizou cateter vesical nos 7 dias anteriores
coleta de urina e apresenta uma urinocultura positiva com mais de 105 UFC/
ml de at duas espcies microbianas em urina colhida por mico espontnea ou
por cateter vesical e no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria,
dor suprapbica ou lombar.

26

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

Infeco do trato urinrio relacionada


assistncia sade na criana
Lactentes (1 ms a 2 anos)
De acordo com Chebabo et al. (2009), a definio de ITU em lactentes de 1 ms a 2 anos de vida
deve preencher um dos seguintes critrios.
Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em mais de 48 horas,
sem causa reconhecida: febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarreia, urina de
odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes
que j tinham controle esfincteriano. Acrescido desse critrio necessrio uma
urocultura positiva para qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de
puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa, em que o ponto de
corte >103 UFC/ml).
Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em mais de 48 horas,
sem causa reconhecida: febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarreia, urina de
odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes
que j tinham controle esfincteriano. Somado a esse critrio necessrio mais dois
dos seguintes: piria ou esterase leucocitria positiva; bacterioscopia positiva pelo
GRAM em urina no centrifugada e nitrito positivo.

Crianas entre 2 e 5 anos


Os sintomas de frequncia urinria, disria e urgncia urinria podem estar ausentes nesse grupo
etrio. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios.
Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em mais de 48 horas sem
causa reconhecida: febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e (ou) em
flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle
esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, e urocultura positiva
para qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica,
exceto Staphylococcus coagulase negativa, em que o ponto de corte >103 UFC/ml);
Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em mais de 48 horas
sem causa reconhecida: febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e (ou)
em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham
controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, e dois dos
seguintes: piria ou estearase leucocitria positiva; bacterioscopia positiva pelo
GRAM em urina no centrifugada e nitrito positivo.

27

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

Crianas maiores que 5 anos


A presena de ITU acompanhada dos sinais e sintomas clssicos deste tipo de infeco. A definio
de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios.
Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em mais de 48 horas
sem causa reconhecida: febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou
em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham
controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria. Acrescido
deste critrio necessrio uma urocultura positiva para qualquer crescimento em
amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase
negativa, em que o ponto de corte >103 UFC/ml.
Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em mais de 48 horas
sem causa reconhecida: febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou
em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham
controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria e dois dos
seguintes: piria ou estearase leucocitria positiva; bacterioscopia positiva pelo
GRAM em urina no centrifugada e nitrito positivo.
A aspirao suprapbica uma tcnica utilizada para a coleta de amostra de urina em crianas.
realizada por meio de uma puno da parede abdominal em direo ao fundo da bexiga, de modo
a transfixar a mesma atravs de uma agulha entre 3,5cm e 4cm de comprimento devidamente
acoplada a uma seringa. O procedimento dever ser precedido de uma antissepsia com clorexidina
alcolica ou PVP-I. O paciente dever estar deitado, com os membros inferiores mantidos fletidos
em posio de sapo e no deve ter urinado na ltima hora antes do procedimento. Ateno para
a realizao de aspirao forte, pois poder desencadear leso de mucosa (CHEBABO et al., 2009).
Trato Urinrio: Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia
Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Set., 2009.
TENKE, P.; et al.. European and asian guidelines on management and
prevention of catheter-associated urinary tract infections. International
Journal of Antimicrobial Agents, v. 31, supplement 1, p. 1 116, Feb, 2008.

28

CAPTULO 3
Afeces de corrente sangunea
O Cateter Venoso Central (CVC) um instrumento amplamente utilizado em Unidade de Terapia
Intensiva. Eles so dispositivos invasivos empregados para infuso de medicamentos e solues
endovenosas em paciente com limitao de acesso venoso perifrico, para infuso de nutrio
parenteral, uso de drogas vasoativas, mensurao de presso venosa central, como tambm para
tratamento hemodialtico (SANTOS; LEAL; CAVALHEIRO, 2006).
A imagem abaixo ilustra um dos locais de insero do CVC, que a veia subclvia. Outros locais
comumente utilizados so: veias jugulares e femorais.
Figura 7: Ilustrao do local de insero de um cateter venoso central.

Disponvel em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19861.htm. Acesso em: 20 nov. 2011.

Os cuidados com cateteres venosos centrais vo desde o momento de sua insero at a diria
manuteno de seu posicionamento e permeabilidade. As recomendaes gerais relacionadas aos
cuidados com os acessos intravasculares so os seguintes.
Restringir ao mximo o uso do cateter e retir-los sempre que o seu uso no for
mais indicado.
Treinar continuamente profissionais de sade nas tcnicas de manuteno de CVC.
Avaliar diariamente o local de insero do cateter atravs do curativo por inspeo
e palpao, a fim de identificar sinais de infeco.
Higienizar as mos antes e aps manipulao dos dispositivos intravasculares.
Fazer a antissepsia no local de insero com antissptico (lcool a 70%, clorexidina
2%, dentre outros).

29

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Utilizar gaze estril ou curativo transparente para cobrir o local de insero do cateter.
Trocar o curativo quando este se apresentar mido, sujo ou solto.
Trocar equipos, conexes, extenses e acessrios a cada 72 horas de uso.
Utilizar linha de infuso (equipos e acessrios) prpria e nica para nutrio
parenteral, hemoderivados e solues lipdicas.
O equipo para infuso de nutrio parenteral dever ser trocado at 24 horas, que
corresponde ao prazo mximo da infuso.
Desinfetar o injetor lateral de medicamentos do equipo com lcool a 70% antes e
aps utiliz-lo.
No h indicao de troca pr-programada de cateteres visando a minimizar
processos infecciosos.
Trocar cateteres inseridos sob condies de urgncia assim que possvel, quando a
adeso s tcnicas asspticas no puder ser assegurada.
De acordo com Santos, Leal e Cavalheiro (2006), a infeco uma importante complicao
relacionada ao uso de Cateter Venoso Central (CVC). A imigrao de bactrias da pele (Pericateter)
para o subcutneo, e posteriormente para o sangue, considerada o principal mecanismo na
patognese da sepse relacionada ao CVC. Outras complicaes citadas pelo autor so: tromboflebite,
dor ou desconforto durante a realizao do procedimento, hematomas, embolia gasosa, embolia
pulmonar, tamponamento cardaco, entre outros.
A infeco associada ao cuidado sade, principalmente relacionada CVC, um srio problema e um
desafio no que tange ao seu controle, em nvel mundial. As consequncias de uma infeco relacionada
cateter so drsticas, na maioria das vezes irreversveis, pois mostra uma alta letalidade nos que
acomete. H etiologia complexa e multifatorial. Estudos destacam a situao clnica do paciente, o
tipo de cateter, sua composio, a tcnica de insero, a localizao, a frequncia de manipulao
do sistema e a durao da cateterizao como aspectos que merecem maior ateno (FERREIRA;
ANDRADE; FERREIRA, 2011).
A contaminao pode advir da prpria flora do paciente ao atravessar o exterior do cateter ou por
contaminao de hemoderivados, solues de nutrio parenteral, medicamentos, como tambm
atravs das mos dos profissionais de sade, que hoje o principal meio de contaminao e de
maior repercusso na infeco hospitalar.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Infectologia (2001), no momento da passagem do acesso
central, o mdico responsvel pelo procedimento deve agir conscientemente, pois um deslize nas
prticas asspticas leva a uma grave complicao para o doente. J ressaltamos que as mos dos
profissionais so o principal meio de infeco e devem ser higienizadas com tcnica adequada e com
produtos antisspticos, como o PVP-I degermante ou clorexidina a 2%. Aps higienizao das mos,
deve-se proceder com a paramentao completa, utilizando-se gorro, mscara, capote, luvas estreis
e culos de proteo. Antes do incio do procedimento, deve-se preparar adequadamente a pele do

30

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

paciente atravs da aplicao de um antissptico degermante, seguido do alcolico; posteriormente,


aplica-se campos estreis para passagem de cateter.
Existem conceitos diferentes quando se fala em infeco por cateter.
Flebite: inflamao, dor e calor ao redor do cateter de insero perifrica, com ou
sem a associao com trombose.
Contaminao do cateter: o cateter pode conter micro-organismos, porm h baixa
probabilidade de ser foco de infeco relacionada a cateter (contagem de colnias pela
tcnica semiquantitativa inferior a 15 unidades formadoras de colnias (ufc/placa).
Colonizao do cateter: cultura semiquantitativa positiva, maior que 15 ufc/placa
pela tcnica semiquantitativa ou quantitativa positiva (mais que 1000ufc/ml) na
ausncia de sinais clnicos de infeco.
Bacteremia relacionada cateter ou infeco primria de corrente sangunea:
a correlao de causa e efeito entre o cateter e a bacteremia difcil. Aqui ser
definido como o isolamento de um mesmo micro-organismo de cultura de sangue
e de cateter positivo pela cultura quantitativa ou semiquantitativa, no havendo
outro foco infeccioso identificvel.
Infeco do stio de insero do cateter (infeco local): sinais locais de infeco sem
evidncia de infeco de corrente sangunea. Na prtica, eritema, calor, edema, ou dor
local podem no refletir uma infeco. Devem estar associados presena de secreo
purulenta e/ou cultura quantitativa ou semiquantititativa do cateter positiva.
Infeco do tnel: termo somente utilizado para cateteres de longa permanncia,
como os de Hickman e Broviac. Caracteriza-se por celulite circundando o trajeto
subcutneo do cateter em 2cm ou mais a partir do stio.
Os agentes infecciosos mais frequentes nas infeces relacionadas a cateteres vasculares dependem do
tipo de procedimento, porm predominam estafilococos, principalmente, coagulase negativa, S. Aureus
e Cndida SPP.

Infeco Primria de Corrente Sangunea


(IPCS)
As Infeces Primrias da Corrente Sangunea (IPCS) so aquelas infeces que decorrem
consequncias sistmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primrio identificvel. As
infeces relacionadas corrente sangunea podem ser divididas naquelas com hemocultura
positiva, e naquelas somente com critrios clnicos, clinicamente confirmadas e laboratorialmente
conformadas.
Segundo os critrios nacionais de Infeco relacionada assistncia sade, pode-se definir IPCS
laboratorialmente confirmada como aquela que preenche um dos seguintes pr-requisitos.
Critrio 1: Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas
preferencialmente de sangue perifrico; o patgeno no est relacionado com
infeco em outro stio.

31

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


Critrio 2: Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C),
tremores, oligria (volume urinrio <20 ml/h), hipotenso (presso sistlica menor
ou igual a 90mmHg), e esses sintomas no esto relacionados com infeco em
outro stio + Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punes com intervalo
mximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difteroides, Bacillus spp,
Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo, micrococos).
Critrio 3: (Para crianas > 30 dias e < 1ano) pelo menos um dos seguintes sinais
ou sintomas: febre (>38C), hipotermia (<36C), bradicardia ou taquicardia (no
relacionados com infeco em outro stio) + duas ou mais hemoculturas (em
diferentes punes com intervalo mximo de 48h) com contaminante comum de
pele (ex.: difteroides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase
negativo, micrococos).
J a IPCS clinicamente confirmada aquela que preenche um dos seguintes critrios.
Critrio 1: Pelo menos de um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38),
tremores, oligria (volume urinrio <20 ml/h), hipotenso (presso sistlica menor
ou igual a 90mmHg) ou (no relacionados com infeco em outro stio) + todos os
seguintes: a) hemocultura negativa ou no realizada; b) nenhuma infeco aparente
em outro stio; c) mdico institui terapia antimicrobiana para sepse.
Critrio 2: (Para crianas > 30 dias e < 1ano) pelo menos um dos seguintes sinais
ou sintomas: febre (>38C), hipotermia (<36C), bradicardia ou taquicardia (no
relacionados com infeco em outro stio) + todos os seguintes: a) hemocultura
negativa ou no realizada; b) nenhuma infeco aparente em outro stio; c) mdico
institui terapia antimicrobiana para sepse
Resumindo tudo que foi mencionado com relao preveno de infeco relacionada cateter,
devemos frisar com mais intensidade os seguintes aspectos: o principal fator de risco para o
desenvolvimento da infeco de corrente sangunea o uso do cateter e o tempo de permanncia
do mesmo, porm existem outros fatores associados ao uso deste dispositivo que merecem
considerao. A tcnica e o cuidado na insero do cateter, local de insero, nmero de lumens,
material de fabricao do cateter, tipo de cateter usado, e cuidado de manipulao da linha venosa
merecem um cuidado adicional. As medidas preventivas recomendadas envolvem a retirada, assim
que possvel, do cateter, tcnica assptica rigorosa na insero do cateter, uso de cateter de uso
nico lmen sempre que possvel, curativo com tcnica assptica protegendo a pele junto ao ponto
de insero durante a permanncia do cateter central, tcnica assptica no preparo de solues
usadas nas linhas venosas centrais, uso de linha ou lmen exclusivo para administrao de nutrio
parenteral total, cuidado na manipulao do sistema, evitando contaminao. Recomenda-se
estabelecer protocolos de cuidados de cateteres centrais de grupos treinados especialmente para
manipulao e manuteno destes dispositivos (SILVA; RAVANELLO, 2009).
Corrente Sangunea: Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia
Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, set. 2009.
PEDROSA, T.; M.; G.; Couto; R.; C. Preveno da infeco relacionada aos
dispositivos Intravasculares. __In: COUTO, R. C.; et al. infeco hospitalar e
outras complicaes no infecciosas da doena: epidemiologia, controle e
tratamento. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

32

CAPTULO 4
Infeces relacionadas assistncia
sade por micro-organismos
multirresistentes
A habilidade das diferentes espcies bacterianas, incluindo aquelas causadoras de doenas em
humanos, para resistir ao dos agentes antibacterianos tornou-se um problema global e de
prevalncia crescente. A grande promessa dos antibiticos, um dos principais avanos mdicos
da segunda metade do sculo XX, dissipou diante do implacvel desenvolvimento de resistncia
pelas bactrias contra as quais a terapia direcionada. No existe uma nica bactria clinicamente
importante que no tenha desenvolvido algum tipo de resistncia aos agentes antimicrobianos,
situao antecipada pelos pesquisadores desde a inaugurao da era antibitica (RICARDO, 2009).
Segundo o mesmo autor citado, a importncia clnica dos micro-organismos resistentes foi
fortemente impulsionada todavia pela presena crescente de indivduos com comprometimento
dos mecanismos de defesa sob tratamento mdico, pelo uso intensivo de novos dispositivos e
procedimentos invasivos, pela escassez de recursos para os programas de controle de infeco
hospitalar e pela baixa acurcia de alguns mtodos laboratoriais rotineiros para detectar os novos
fentipos de resistncia. Alm disso, acumularam-se evidncias de que as infeces por microorganismos resistentes aumentam os custos assistenciais, a permanncia hospitalar e a morbidade
e mortalidade, quando comparadas s infeces causadas por cepas susceptveis da mesma espcie.
Micro-organismos Multirresistentes (MMR) so micro-organismos resistentes a diferentes
classes de antimicrobianos examinados em anlises microbiolgicas. A resistncia aos agentes
antibacterianos pode ser um fenmeno inato a determinada espcie ou adquirido atravs de
um dos mecanismos de transferncia gentica entre bactrias. Alguns pesquisadores tambm
definem micro-organismos pan-resistentes, como aqueles com resistncia comprovada in vitro
a todos os antimicrobianos testados em exame microbiolgico.
A descrio indita do fenmeno da resistncia inata ou natural aos antibiticos atribuda
Fleming, ao descobrir o primeiro antibitico, no ano de 1929 a penicilina. Ele demonstrou que as
bactrias do grupo colitifoide (enterobactrias) e o bacilo piocinico (pseudomonas aeruginosa) no
sofriam a ao inibitria da penicilina. A resistncia natural constitui uma caracterstica biolgica
dos micro-organismos de uma espcie particular. Em contrapartida a resistncia adquirida reflete
uma verdadeira mudana na composio gentica da bactria, tornando resistente um microorganismo que, anteriormente, era susceptvel ao agente antimicrobiano (RICARDO, 2009).
A forma mais importante de aquisio hospitalar de bactrias multirresistentes atravs da
transmisso de um paciente infectado ou colonizado para outro paciente susceptvel, via mos dos
profissionais de sade transitoriamente contaminadas. As UTIs so reservatrios habituais das
bactrias multirresistentes. A transmisso entre os pacientes ampliada no referido setor, pois h
uma menor adeso higienizao das mos que, segundo a Nota Tcnica No 1/2010 da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria est diretamente associada ao trabalho em demasia.

33

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


O sucesso dos programas que visam a diminuir a resistncia bacteriana limitado. Nenhuma
medida isolada mostrou-se capaz de conter o problema, o que justifica a recomendao simultnea
de vrias abordagens. Ainda, assim, o contnuo aumento da prevalncia de resistncia antibitica
nos hospitais expe a fragilidade das diversas medidas adotadas e evidencia a nossa incapacidade
em conter o problema.
compreensvel que pacientes portadores dos fatores de risco clssicos (doena de base grave e
escore de gravidade elevado, complicaes cirrgicas, transplantes de rgos, falncia renal, entre
outros) apresentem maior chance de infeco por MMR. Esse risco aumentado resulta da exposio
desses indivduos aos procedimentos invasivos e dispositivos mdicos, bem como da depresso das
defesas do hospedeiro e exposio macia a antibiticos.
Sabidamente, pouco se pode fazer para modificar a seriedade da doena de base dos pacientes.
Para proteo daqueles mais debilitados e vulnerveis s medidas de preveno, devem ser mais
consistentes, bem como o tratamento com antibiticos mais apropriados.
Existem vrias medidas de controle para se tentar evitar a disseminao dos MMR no ambiente
hospitalar. As precaues bsicas e adicionais destinam-se a interromper as vias de transmisso
dos micro-organismos nos hospitais e so dirigidos a proteger o paciente e o profissional de sade
de adquirir micro-organismos de importncia epidemiolgica. So as medidas mais importantes e
devem ser observadas por todos os profissionais de sade no atendimento de qualquer paciente ou
usurio de sade, independentemente do seu diagnstico ou suspeita de infeco (ARAJO; et al.,
2005).
As precaues bsicas so medidas adotadas preveno de infeco na qual se aplica ao contato com
sangue, lquidos corpreos, secrees e excrees de todos os pacientes, independentemente de sua
condio infecciosa. Portanto independem da presena ou da ausncia de sangue visvel. Tambm
se aplicam pele lesada e s membranas mucosas dos pacientes. A aplicao das precaues bsicas
inclui a utilizao de luvas de procedimento no estril (para proteo do profissional), uso de capotes
e props, uso de mscara cirrgica e culos de proteo e cuidado na utilizao de perfuro cortante
(ARAJO; et al., 2005).
Todos os profissionais da sade devem manter sempre as precaues bsicas para todos
os pacientes. Faz-se necessrio, todas as vezes que entrar no ambiente do paciente,
observar os 5 momentos para realizar a higienizao das mos. De acordo com Jnior
e Costa (2009), a higienizao das mos reconhecida mundialmente como uma medida
primria, mas muito importante no controle de infeces relacionadas assistncia sade.
Por este motivo tem sido considerada como um dos pilares da preveno e do controle
de infeces nos servios de sade, incluindo aquelas decorrentes da transmisso de
micro-organismos multirresistentes.

34

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

A figura, a seguir, mostra os cinco momentos que so primordiais para a realizao da higiene das
mos.

Figura 8: OPAS; ANVISA, 2008b.

QUANDO? Higienize as mos antes de entrar em contato com o paciente.


ANTES DE CONTATO COM
POR
Para a proteo do paciente, evitando a transmio de micro-organismos presentes nas mos
O PACIENTE
QU?
do profissional e que podem causar infeces.

ANTES DA REALIZAO
DE PROCEDIMENTO
ASSPTICO

3
4
5

APS RISCO DE
EXPOSIO A FLUDOS
CORPORAIS

APS CONTATO COM O


PACIENTE

APS CONTATO COM AS


REAS PRXIMAS AO
PACIENTE

QUANDO? Higienize as mos imediatamente antes da realizao de qualquer procedimento assptico.


POR
QU?

Para a proteo do paciente, evitando a transmisso de micro-organismos das mos do


profissional para o paciente, incluindo os micro-organismos do prprio paciente.

QUANDO?

Higienize as mos imediatamente aps risco de exposio a fludos corporais (e aps a


remoo de luvas).

POR
QU?

Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia imediatamente prximo ao


paciente, evitando a transmisso de micro-organismos do paciente a outros profissionais ou
pacientes.

QUANDO?

Higienize as mos aps contato com o paciente, com as superfcies e objetos prximos a ele e
ao sair do ambiente de assistncia ao paciente.

POR
QU?

Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia sade, incluindo as superfcies


e os objetos prximos ao paciente, evitando a transmisso de micro-organismos do prprio
acidente.

QUANDO?

Higienize as mos aps tocar qualquer objeto, mobilia e outras superfcies nas proximidades do
paciente mesmo sem ter tido contato com o paciente.

POR
QU?

Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia sade, incluindo superfcies e


objetos imediatamente prximos ao paciente, evitando a transmisso de micro-organismos do
paciente a outros profissionais ou paciente.

J as precaues adicionais so indicadas como complemento s precaues bsicas durante a


assistncia a pacientes com diagnstico suspeito ou confirmado de infeco ou colonizao por

35

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI


agentes epidemiologicamente importantes. As precaues adicionais so divididas em: precaues por
gotculas, precaues por aerossis e precaues de contato. A seguir, faremos uma breve descrio
de cada uma delas.
A precauo por gotcula est indicada para pacientes com infeco, suspeita ou confirmada, causada
por micro-organismo transmitido por via inalatria atravs de gotculas maiores que 5 (micra) e
que se dissemina em curta distncia (ARAJO; et al., 2005). Nestes casos, faz-se necessrio o uso
de um quarto privativo e da mscara cirrgica.
J a precauo por aerossol mandatrio quando o paciente encontra-se com suspeita ou
diagnstico confirmado de doena causada por agente transmissvel pela via area superior atravs
de partculas infectantes aerossolizadas. As partculas contaminadas exaladas pelas vias areas do
pacientes, nestes casos, so menores que 5 e so filtradas apenas pela mscara N 95 (CUNHA;
JOHNSON, 2009).
A precauo de contato, que a que vamos nos deter mais nos prximos pargrafos, indicada para
pacientes com infeco, suspeita ou confirmada, ou colonizao por micro-organismos transmitidos
por contato direto ou indireto.
A comunidade cientfica internacional considera patgenos multirresistentes causadores de
infeces relacionadas assistncia em sade: Enterococcus spp resistente aos glicopeptdeos,
Staphylococcus spp. resistente ou com sensibilidade intermediria a vancomicina, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, e enterobactrias resistentes aos carbapenmicos
(ertapenem, meropenem ou imipenem) (SOUZA; et al., 2010).
De acordo com o autor citado, tem crescido, de uma forma rpida nos hospitais brasileiros, os
casos de enterobactrias resistentes aos carbapenmicos. Tais bactrias formam uma enzima
(carbapenemase) que inativa todos os antibiticos beta-lactmicos, incluindo os carbapenmicos.
A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) uma enzima que foi identificada inicialmente em
Klebsiella pneumoniae pela primeira vez, em 2001, nos Estados Unidos, mas pode ser produzida
por outras enterobactrias.
De acordo com Ricardo (2009), as principais medidas adotadas pelos profissionais que assistem o
paciente colonizado por MMR so as seguintes.
Manter esses pacientes em quarto privativo ou com pacientes que compartilhem a
mesma situao.
Instituir isolamento de contato, ou seja, uso de luvas e avental toda vez que houver
contato como paciente. Tanto as luvas quanto o avental devem ser desprezados
dentro do prprio quarto do paciente, seguida da lavagem das mos com sabo
antissptico.
O uso de luvas no substitui a lavagem das mos antes e aps a prestao dos
cuidados ao paciente.

36

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

UNIDADE II

Se no for possvel o quarto privativo, manter esse leito prximo da parede e podese at colocar no cho uma fita delimitando o leito. Isto tem apenas efeito de alertar
o profissional da rea da Sade que for manipular o paciente que so necessrias
precaues de contato.
Colocar sinalizao por meio de placas, indicando que equipamento de proteo
individual devem ser utilizados: luvas, aventais etc.
Usar termmetro, estetoscpio, esfigmomanmetro individualizados para esses
pacientes ou promover a desinfeco antes e aps seu uso, friccionando com lcool a
70%.
Se possvel, deixar um funcionrio exclusivo para os cuidados desses pacientes.
Evitar o transporte desnecessrio pelo hospital e se for preciso, faz-lo seguindo as
precaues.
A higiene das superfcies para o controle de bactrias multirresistentes uma maneira muito eficaz
de diminuir a carga microbiana no ambiente hospitalar. A rea ou unidade do paciente o espao
fsico onde o paciente permanece a maior parte do tempo, durante o seu perodo de internao.
Em geral, envolve o leito, o mobilirio e os equipamentos de uso exclusivo do paciente, assim como
o piso e as paredes prximas ao leito. Tal higiene, quando o paciente estiver em isolamento de
contato, deve ser realizada com desinfetante, por exemplo, o lcool a 70%.
A tabela, a seguir, mostra o tipo e durao das precaues de isolamento recomendadas de acordo
com a infeco, condio ou agente etiolgico.
Tabela 1. Precaues de isolamento: Tipo e durao.

INFECO/CONDIO/AGENTE
Abscesso (em drenagem, grande) Obs.: 1
Adenovirose em lactente e pr-escolar

PRECAUES
tipo
durao
C

DD

G, C

DD

Actinomicose

Amebase

Angina de Vicent

Antrax: cutneo e pulmonar

Ascaridase

Aspergilose

Bactrias multirresistentes (colonizao, infeco)

Babesiose

Botulismo

Brucelose

Candidase

Caxumba

Obs.: 2

Celulite (extensa; secreo no contida)

DD

Clostridium difficile (enterocolite)

DD

Citomegalovrus

37

UNIDADE II INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

INFECO/CONDIO/AGENTE
Clera

DD

Conjuntivite hemorrgica aguda

DD

Coqueluche

Obs.: 3

Criptococose

Gastroenterite (paciente incontinente)

Dengue

Dermatofitose

DD

Denovanose (granuloma inguinal)

Difteria cutnea

CN, Obs.: 4

Difteria farngea

CN, Obs.: 4

Endometrite

Enterobase

Enterocolite

Enterovirose em lactente e pr-escolar

DD

Epiglotite por H. Influenzae

T 24 horas

Escabiose

T 24 horas

Estafilococcias furunculose em crianas

DD

Febre amarela

Febre por arranhadura de gato

Febre por mordedura de rato

Febre reumtica

Febre tifoide

Gangrena gasosa

Gonorreia

Guillain barr

Hepatite Viral tipo A (paciente incontinente)

Obs.: 5

Herpes simples mucocutneo disseminado

DD

A, C

Obs.: 6

Herpes Zoster disseminado ou em pacientes imunodeprimidos


Hansenase

38

PRECAUES
tipo
durao

Hantavirose pulmonar

Impetigo

T 24 horas

Infeco de ferida (extensa)

DD

Influenza Obs.: 7

DD

Leptospirose

Malria

Meningite por H. Influenzae (definida ou suspeita)

T 24 horas

Meningite meningoccica (definida ou suspeita)

T 24 horas

Meningococcemia

T 24 horas

Organismos multirresistentes infeco ou colonizao gastrointestinal, respiratria


ou cutnea Obs.: 8

CN

Oxiurase

Pediculose

T 24 horas

Peste pneumnica

T 24 horas

Pneumonia adenovrus

G, C

DD

Pneumonia (crianas)

T 24 horas

Raiva

Rubola - Congnita

Obs.: 09

Rubola outras formas

Obs.: 10

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NA UTI

INFECO/CONDIO/AGENTE

PRECAUES
tipo
durao

Sarampo

Ttano

Tuberculose pulmonar
Varicela
Ulcera de decbito grande com secreo no contida Obs.: 1

UNIDADE II

DD

Obs.: 11

A, C

Obs.: 6

DD

Fonte: ARAJO; et al., 2005.

Na tabela, abaixo, esto expostas algumas observaes complementares relacionadas tabela


anterior.
Tabela 2. Observaes complementares relacionadas Tabela 1.

No

Observao Especial

Sem curativo ou curativo que no contm toda drenagem.

At 9 dias, aps o incio da parotidite.

At 5 dias, aps o incio da teraputica adequada.

At 2 culturas negativas, colhidas em dias diferentes.

Manter precauo para crianas menores de 3 anos durante a hospitalizao. Em crianas de 3 a 14 anos, at 14 dias, aps o incio dos
sintomas. Para os demais, at 7 dias aps o incio dos sintomas.

At que todas as leses estejam na fase de crosta. O perodo de incubao da varicela de 10 a 16 dias, at no mximo de 21 dias.
Aps a exposio de suscetveis, avaliar o uso de imunoglobulina varicela zoster (VZIG) e, se possvel, dar alta. Os expostos suscetveis, se
internados, devem permanecer isolados a partir do 10o dia da exposio at p 21o depois da ltima exposio (ou 28o dia, se fez uso de
VZIG). Pessoas suscetveis no devem entrar no quarto de isolamento. Pessoas no suscetveis no necessitam usar mscara.

Esta recomendao possui dificuldades prticas para aplicao, especialmente em epidemias. Nessas situaes, o corte deve ser realizado
ou, pelo menos, o contato com pacientes de alto risco deve ser evitado.

Patgenos multirresistentes devem ser definidos de acordo com critrios epidemiolgicos de cada hospital ou setor.

Durante qualquer internao at 1 ano de idade, exceto se culturas de nasofaringe e urina sejam negativas para o vrus aps 3 meses de
idade.

10

At 7 dias do incio do exantema.

11

Face possibilidade de bacilos da tuberculose multidrogas-resistentes, os pacientes com tuberculose devem ficar em quartos separados,
sobretudo os casos altamente suspeitos de resistncia (retratamento, paciente inunodeprimido etc.). Suspender as precaues quando o
paciente estiver recebendo teraputica adequada, com melhora clnica e com baciloscopias negativas, em 3 amostras de escarro colhidas
em dias diferentes.
Fonte: ARAJO; et al., 2005.

LOPES; H.; V. Antibiticos, resistncia e novos mecanismos de ao. Rev


Panam Infectol 2009;11(2):67-68.
RICARDO, S.; B. Bactrias multirresistentes. In__ COUTO, R.;C. et al. Infeco
Hospitalar e outras infeces no-infecciosas da doena. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
NOTA TCNICA No 1/2010. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Medidas para
identificao, preveno e controle de infeces relacionadas assistncia
sade por micro-organismos multirresistentes.

39

PREVENO DE
INFECO HOSPITALAR

UNIDADE III

CAPTULO 1
Higienizao das mos

Higiene das mos: qual o impacto na


assistncia?
A higienizao das mos uma medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir
a propagao das infeces no ambiente hospitalar. Recentemente o termo lavagem das mos
foi substitudo por higienizao das mos, englobando a higienizao simples, a higienizao
antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos (CDC, 2002).
Por que fazer?
As mos constituem a principal via de transmisso de micro-organismos durante a assistncia
prestada aos pacientes, pois a pele um possvel reservatrio de diversos micro-organismos que
podem se transferir de uma superfcie para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou
indireto, atravs do contato com objetos e superfcies contaminadas.
A pele das mos apresenta em sua superfcie, principalmente, duas populaes de micro-organismos:
a microbiota transitria e a microbiota residente. A microbiota residente aquela que constituda
por micro-organismos de baixa virulncia como estafilococos, corinebactrias e micrococos, pouco
associados a infeces veiculadas pelas mos. mais difcil de ser removida pela higienizao das
mos, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele.
J a microbiota transitria habita a camada mais superficial da pele, o que consente sua remoo
mecnica pela higienizao das mos com gua e sabo, sendo extinta com mais facilidade quando
se emprega uma soluo antissptica. representada tipicamente pelas bactrias gram-negativas,
como enterobactrias (ex.: Escherichia coli), bactrias no fermentadoras (Ex.: pseudmonas
aeruginosa), alm de fungos e vrus (SOUSA; SANTANA, 2009).

40

PREVENO DE INFECO HOSPITALAR

UNIDADE III

A higienizao das mos oferece as seguintes finalidades: remoo da sujidade, suor, pelos,
oleosidade, clulas descamativas e microbiota da pele, interrompendo a transmisso de infeces
conduzida pelo contato, preveno e diminuio das infeces desencadeadas pelas transmisses
cruzadas.
Um fator que necessita ter um olhar mais crtico o tempo indispensvel para que os profissionais
de sade higienizem as suas mos. Assim, o fcil acesso aos suprimentos utilizados para a higiene
das mos primordial para a adeso dos profissionais da sade tal prtica.
Segundo Sousa e Santana 2009,
...Um estudo conduzido em uma UTI demonstrou que os profissionais de sade
levaram, em mdia, 61 segundos para deixar a beira do leito, caminhar at a
pia, proceder higienizao simples das mos e voltar a cuidar do paciente.
Por outro lado, em cerca de desse tempo, pode-se realizar a frico das mos
com preparaes alcolicas disponibilizadas beira do leito de cada paciente.

O conceito de higiene das mos com agentes antisspticos surgiu provavelmente no incio do sculo
XIX. Em um trabalho publicado em 1825, um farmacutico Francs afirmou que mdicos e outras
pessoas que atendiam pacientes com doenas contagiosas poderiam beneficiar-se do uso de solues
cloradas nas mos. Em 1846, Ignaz Semmelweis observou que as mulheres cujo parto era auxiliado
por estudantes e mdicos apresentavam taxas de mortalidade persistentemente mais elevadas
quando comparadas quelas que eram assistidas por parteiras. Isso porque tais profissionais saam
de salas de autpsias e dirigiam-se s alas de obstetrcias, realizando apenas a lavagem das mos
com gua e sabo.
Essa interveno de Semmelweis representava a primeira evidncia de que a limpeza das mos
grosseiramente contaminadas, entre o contato com paciente, atravs do uso de agentes antisspticos
pode reduzir a transmisso relacionada assistncia sade de doenas contagiosas, de maneira
mais eficaz do que o uso de sabo e gua (CUNHA; JOHNSON, 2009).
Recentes evolues nesse campo estimularam a reviso dos dados cientficos sobre a higiene das
mos e o desenvolvimento de novas orientaes criadas para a melhoria das prticas de higiene das
mos em locais de assistncia sade. A seguir, seguem alguns conceitos relacionados tal prtica.
Soluo base de lcool Preparao alcolica designada para a aplicao nas
mos, a fim de reduzir o nmero de organismos viveis. Nos Estados Unidos esta
preparao contm 60 a 95% de etanol ou isopropanol.
Agente antissptico Substncias antimicrobianas aplicadas s mos, para reduzir
o nmero da flora microbiota. Exemplos incluem: alcois, clorexidinas, cloro,
hexaclorofeno, iodo, entre outros.
Higiene das mos Termo geral que se aplica lavagem das mos, lavagem antissptica
das mos, higiene antissptica das mos, ou anti-sepsia cirrgica das mos.
Lavagem antissptica das mos Lavagem das mos com gua e um detergente que
contenha um agente antissptico.

41

UNIDADE III PREVENO DE INFECO HOSPITALAR


Higiene antissptica das mos Aplicao de produtos desinfetantes das mos em todas
as superfcies da mesma, a fim de reduzir o nmero de micro-organismos presentes.
Antissepsia cirrgica das mos Lavagem ou higiene antissptica realizada no
pr-operatrio pelos componentes da equipe cirrgica, a fim de eliminar a flora
transitria e reduzir a flora residente das mos. As preparaes de detergentes
antisspticos geralmente apresentam atividade antimicrobiana persistente.
Descontaminao das mos Reduzir a contagem bacteriana das mos atravs da
realizao da higiene antissptica das mos ou da lavagem antissptica das mos.
De acordo com Cunha e Johnson (2009), a adeso dos profissionais quanto aos procedimentos
recomendados de higiene das mos tem sido muito baixa, com uma taxa bsica de 5% a 81%. Os
fatores que podem influenciar a adeso higiene das mos incluem o seguinte.
Ser mdico (em vez de enfermeiro).
Ser enfermeiro assistencial.
Sexo masculino.
Trabalhar em Unidade de Terapia Intensiva.
Usar capotes e luvas.
Pias automticas.
Atividade de alto risco para transmisso cruzada.
Grande nmero de oportunidades de higiene das mos por hora durante o cuidado
com o paciente.
Seguem fatores relatados pelos profissionais para a deso precria higiene das mos.
Agentes para a lavagem das mos que causam irritao e secura.
Pias em locais inconvenientes ou em nmero insuficiente.
Falta de sabo e papel toalha.
Frequentemente ocupado demais (tempo insuficiente).
Pessoal insuficiente (superlotao).
A necessidade dos pacientes prioridade.
Higiene das mos interfere na relao profissional da rea de sade/paciente.
Baixo risco de aquisio de infeco dos pacientes.
Uso de luvas/crena de que o uso de luvas dispensa a higiene das mos.
Desconhecimento de Guidelines/ protocolos.
No pensar no assunto (esquecimento).

42

PREVENO DE INFECO HOSPITALAR

UNIDADE III

Ausncia de modelo por parte de superiores e colegas.


No concordar com as recomendaes.
Falta de informao cientfica sobre o impacto na melhoria da higiene das mos nas
taxas de infeco assistncia sade.
Outras barreiras adicionais percebidas adequao higiene das mos
Ausncia da participao ativa na promoo da higiene das mos em nvel individual
ou institucional.
Ausncia de modelo da higiene das mos.
Ausncia de prioridade da instituio higiene das mos.
Ausncia de sanses disciplinares administrativas daqueles que no aderem e falta
de recompensa queles que aderem.
Ausncia de clima de segurana organizacional.
A educao dos profissionais uma das pedras fundamentais para a melhoria das prticas de higiene
das mos. As instituies hospitalares devem abranger, na sua administrao, projetos e programas
educativos, de forma contnua, para que todos os profissionais se conscientizem da importncia e
do impacto da adeso tal prtica. Os principais assuntos que devem ser explanados na abordagem
tais profissionais so: informaes cientficas sobre o impacto da melhoria da higiene das mos
nas taxas de infeces relacionadas assistncia sade, assim como a transmisso de microorganismos multiressitentes; conhecimento dos guidelines para higiene das mos e das indicaes
da higiene durante os cuidados dirios prestados aos pacientes; conhecimento sobre a baixa mdia
de adeso maioria dos profissionais da sade; conhecimento sobre a eficcia, a necessidade e o
entendimento do uso de agentes de higiene das mos e de cuidados com a pele.
Exemplos de possveis alvos para promoo da higiene das mos em nvel grupal incluem
treinamento com retorno sobre a adeso higiene das mos; esforos para prevenir a sobrecarga de
trabalho e a reduo de pessoal disponvel; o encorajamento por parte dos principais membros da
equipe, agindo, como, exemplo, no tocante adeso higiene das mos.
Em nvel institucional podemos citar: guidelines escritos, agentes ou instalaes para a higiene das
mos e produtos para o cuidados com a pele, cultura ou tradio de adeso e liderana administrativa,
sanes disciplinares, suporte e recompensas queles que apresentarem maior adeso.

Tcnica correta para a higiene das mos


A eficcia da higiene das mos depende da durao e da tcnica empregada. Antes de iniciar qualquer
lavagem das mos, seja a higienizao simples, higienizao antissptica, a frico com antissptico
ou at mesmo a antissepsia cirrgica, faz-se necessrio a retirada de anis, pulseiras e relgios, pois
tais objetos podem acumular micro-organismos.

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UNIDADE III PREVENO DE INFECO HOSPITALAR


A figura, a seguir, mostra a tcnica correta para a higiene das mos, que tem uma durao mdia
de 40 a 60 segundos e que tem a finalidade de remover os micro-organismos superficiais da pele,
assim como o suor, a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia e
proliferao de micro-organismos, como falado anteriormente.
Figura 9: Tcnica correta para a higiene das mos no ambiente hospitalar.

Fonte: http://blog.herv.org.br/2010_11_01_archive.html.

Estudos observacionais conduzidos em hospitais revelam que os profissionais da sade higienizam


as mos em mdia de 5 a 30 vezes por turno. A vigilncia da higiene das mos comprova que a
mdia de oportunidades para a lavagem das mos muda assustadoramente de acordo com a rea do
hospital. Por exemplo, as enfermeiras de unidades de internao tm, em mdia, 8 oportunidades
de higiene das mos por hora, enquanto que a enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva tem, em
mdia, 20 oportunidades por hora (CUNHA; JOHNSON, 2009).

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PREVENO DE INFECO HOSPITALAR

UNIDADE III

Ainda quando vemos o resultado dos estudos observacionais, vemos que a durao dos episdios de
higienizao das mos pelos profissionais de sade , em mdia, 6,6 a 24 segundos. Alm do tempo
diminuto, tais profissionais frequentemente no lavam todas as reas das mos, de acordo com a
tcnica correta.
Figura 10: reas das mos onde geralmente, quando aplicada a tcnica de forma errada, ficam mal-lavadas.

Disponvel em: http://enfermagem-sae.blogspot.com/2010/01/tecnica-da-lavagem-das-maos.html. Acesso em: 30 nov. 2011.

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Para (no) Finalizar


Por meio do estudo deste Caderno, vimos que a Infectologia Intensiva um ramo da Terapia
Intensiva que requer muita ateno, no s por parte dos Infectologistas e do Ncleo de Infeco
relacionado assistncia sade, como tambm de todos os integrantes da equipe que prestam
assistncia direta ao paciente gravemente enfermo.
Conscientizao... a palavra correta que norteia a ao de todos da equipe quando falamos em
controle de infeco. Atravs da ao de cada profissional de sade consegue-se chegar ao longe.
No podemos deixar de falar sobre a adeso higiene das mos, pois, principalmente em UTI,
cada detalhe faz a diferena, e este detalhe depende de voc, depende da equipe multidisciplinar,
depende de cada um de ns. O intuito aqui enxergar que o paciente um ser holstico e que est
suscetvel e vulnervel ao de todos os profissionais e ao meio externo em que est inserido.
Sabemos que as prticas de controle de infeco e, principalmente, a adeso higienizao das mos
ainda baixa, devendo ser estimulada para tornar esses profissionais conscientes da importncia de
tal hbito. Agora este o seu papel!!!
Todos os profissionais da sade devem ter sua atuao baseada em conhecimentos tcnicos, como
tambm cientficos. Este Caderno nos fez entender alguns conceitos em Infectologia Intensiva,
como tambm nos norteou sobre as nossas condutas diante do controle de Infeco Hospitalar. No
consumiu todo o contedo... Pelo contrrio, tal disciplina serviu como panorama introdutrio para
posterior aprofundamento no assunto.
O seu crescimento profissional e a busca pelo conhecimento s dependem de voc.
Agradeo pela participao e o comprometimento de todos.

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